Парез эрба у новорожденных. Лечение акушерского пареза у новорожденных. Симптомы акушерских параличей

Тотальный тип акушерского пареза руки возникает в результате повреждения верхнего и нижпего первичных пучков плечевого сплетения или спиппого мозга па уровпе С5-D1, отрыва соответствующих корешков от спиппого мозга. Это наиболее тяжелый тип поражения. В паретичной руке мышечная гипотония резко выражена. Рука пассивно свисает вдоль туловища, ее можно легко обвить вокруг шеи («симптом шарфа»). Активные движения отсутствуют, могут быть сохранены очень легкие движения в облегченном положении. Кожа паретичной руки бледна, холодна на ощупь. Рано развиваются мышечные атрофии, особенно в дистальных отделах. Снижена болевая и температурная чувствительность в области нижней трети плеча, предплечья и кисти. Сухожильные рефлексы не вызываются. Рука не принимает участия в рефлексе Моро, отсутствуют хватательный и ладоино-ротовой рефлексы. В связи с тем, что при тотальном параличе поражаются все мышцы, отсутствует патологическая установка руки, особенно характерная для верхнего типа, реже формируются мышечные контрактуры. При тяжелых формах поражения плечевого сплетения иногда наблюдается снижение мышечного тонуса в ноге на стороне паретичной руки. Нога может несколько отставать при спонтанных движениях. Эти нарушения трудно улавливаются в острый период и быстро нивелируются. Они, вероятно, являются результатом реперкуссии на соответствующую сторону спинного мозга. Подобный феномен наблюдается и у взрослых при травматическом периферическом парезе руки, особенно при сильной тракции плечевого сплетения.

Следует отметить, что в клинике чаще наблюдаются сочетанные поражения с преобладанием того или иного типа пареза. Так, при верхнем типе акушерского пареза можно обнаружить изменения в дистальных отделах и наоборот. Это является результатом анатомической близости пораженных отделов. Встречаются также атипичные и двусторонние парезы.

У новорожденных с акушерскими парезами нередко наблюдаются церебральные нарушения: повышенная возбудимость, тремор, изменения «мышечного тонуса, угнетение безусловных рефлексов. Это связано с комплексным воздействием на организм ребенка асфиксии и родовой травмы. Эти изменения носят преходящий характер и быстро нивелируются, что указывает на их связь с динамическим нарушением мозгового кровообращения и ликвороциркуляции.

В литературе имеются указания на частые изменения шейного отдела позвоночника (смещения, трещины, переломы позвонков) у детей с акушерскими парезами. При рентгенологическом исследовании шейного отдела позвоночника, проведенном нами у 46 новорожденных с акушерскими парезами, каких-либо нарушений не выявлено.

Течение акушерских парезов и параличей зависит от тяжести поражения. При легком поражении восстановление функции руки начинается с первых дней жизни и в течение 3-5 мес объем активных движений становится полным. Однако в некоторых случаях длительно может оставаться мышечная слабость. Она становится более заметной, когда ребенок переходит в вертикальное положение. Недостаточность функции выявляется при поднимании руки выше горизонтального уровня, отведении ее назад. Снижение силы мышц у грудных детей можно отметить, когда они начинают тянуться к игрушке. В случаях средней тяжести и при тяжелых поражениях восстановление идет медленно и часто бывает неполным из-за дегенерации нервных волокон, мышечных атрофии и контрактур.

По мере восстановления функции пораженных мышц изменяются мышечный тонус и соответственно положение руки. Если вначале плечо опущено, рука приведена, лежит вдоль туловища в состоянии разгибания в локтевом суставе, пронирована, кисть в ладонном сгибании, то при появлении движений рука несколько отведена, согнута в локте, плечо приподнято, ярко выражены внутренняя ротация и пронация. Рука и плечевой пояс отстают в росте, выражены атрофии. Из-за ретракции двуглавой мышцы рука подтягивается и находится в полусогнутом положении, уже начиная со 2-го полугодия жизни. Контрактура двуглавой мышцы - одна из наиболее частых при акушерских парезах проксимального типа. Асимметричное положение плечевого пояса приводит к сколиозу шейно-грудного отдела позвоночника.

Если не проводится регулярная восстановительная терапия , то развившиеся мышечные контрактуры дельтовидпой мышцы, большой грудной, над- и подостных затрудняют отведение плеча, наружную ротацию (внутриротаторная контрактура). Лопатка на стороне пареза подтянута вверх, а при поднимании руки вперед и вверх уходит кнаружи к подмышечной впадине. Внутриротаторная контрактура в плече препятствует заведению руки за голову и прикосновению ладонной стороной к затылку. При пронаторной контрактуре в предплечье ребенок не может коснуться ладонью губ. Если попросить ребенка поднести руку ко рту, он отводит локоть кнаружи до уровня плеча и подносит ее тыльной стороной - положение «охотничьего рожка». В дальнейшем нарушения движений в плечевом и локтевом суставах значительно затрудняют самообслуживание ребенка (одевание, причесывание). При грубой травме спинного мозга, отрыве корешков от спинного мозга, разрыве плечевого сплетения восстановление минимальное, рано развиваются мышечные контрактуры, атрофии, отмечается тенденция к подвывиху в плечевом суставе.

Мышечные контрактуры, трофические нарушения вызывают костные изменения. Они развиваются уже после 8-12 мес и с гозрастом становятся более выраженными. Рентгенологически находят замедление окостенения, остеопороз, гипоплазию плечевой кости, деформацию акромиального отростка, укорочение шейки лопатки, сморщивание суставной сумки. Отмечен параллелизм между костными изменениями и степенью пареза.

При параличе человек не может произвольно двигать пораженными частями тела. Возникает такое явление из-за нарушения иннервации определенных мышечных тканей. Одним из таких патологических процессов является акушерский паралич (парез). Его также называют синдром Дюшена Эрба и для него свойственна амиотрофия верхних конечностей вследствие полученной травмы плечевого нервного пучка.

Болезнь обычно проявляется в виде паралича или пареза руки. Встречается такое отклонение, как у взрослых из-за травмы или воздействия инфекции, так и у детей. У новорожденного акушерский паралич руки возникает из-за повреждения плеча, полученного во время родов.

Впервые увидел такое отклонение известный французский врач Г. Дюшен в конце XIX века. Он описал акушерский парез руки у ребенка, который возник из-за травмы, полученной при рождении. Не прошло и 5 лет, как талантливый немецкий врач В. Эрб диагностировал паралич Эрба у взрослого человека. Получен он был из-за обычной травмы плевого сплетения. По решению медицинского сообщества болезнь была названа в честь обоих авторов, а именно паралич или парез Эрба Дюшена. Ведь они в одинаковой мере помогли открыть эту болезнь.

В наше время опытный педиатр сможет предугадать развитие этой патологии, ориентируясь на следующие факторы:

• Неправильное положение плода;
• Крупный вес (свыше 4-4,5 кг);
• Непростые роды с применением специальных инструментов.

Основная причина появление пареза Эрба Дюшена – это чересчур крупный плод. Чаще всего малыш просто не подходит по размерам, поэтому увеличиваются шансы на получение травмы во время родов. Врачи стараются вытащить застрявшего ребенка наружу, и чтобы упростить потуги матери используют специальные щипцы. Они применяются чтобы ухватить плод за руку, но при любом резком движения рвутся нервные волокна из-за чего и возникает паралич Эрба. В такой ситуации зачастую проблема касается правой стороны.

Похожие повреждения малыш может получить при кесаревом сечении. В более редких случаях паралич Дюшена и Эрба возникает из-за травмы шеи или спинного мозга полученной при рождении.

В более старшем возрасте патология в основном является следствием травмы, которая чаще всего возникает из-за таких факторов:

• Травма в районе шейного отдела и плечевого сустава;
• Растяжение, полученное из-за резкого запрокидывания руки назад;
• Сильное вытяжение руки вперед;

Нередко врачи наблюдали случаи появления паралича Дюшена и Эрба после пережитой автомобильной аварии. Во время столкновения ремень безопасности удерживает человека на одном месте, но конечности при этом резко отбрасывает.

Токсины и инфекции также могут вызвать патологию, но происходит это явление очень редко. Интоксикация возникает преимущественно из-за запущенного сахарного диабета или отравления различными химическими соединениями. В свою очередь, инфекция поражает нервные волокна при туберкулезе, тифе, малярии, ревматизме и т. д.

Симптомы

По мере развития паралича Дюшена и Эрба постепенно ухудшается иннервация отдельных мышц, а именно плечевой, надостной, двуглавой и дельтовидной. Реже всего страдает подлопаточная мускулатура. Проявляется болезнь в зависимости от тяжести полученных повреждений. Этот же критерий влияет и на дальнейшее восстановление. Ведь вернуть нервную проводимость крайне сложно, особенно при получении тяжелой травмы.

У грудничков заболевание проявляется достаточно ярко, поэтому родители без труда заметят возникшие отклонения. Ребенок становится очень беспокойным из-за сильной боли и у него наблюдаются такие признаки паралича:

• Ухудшается тонус мышечной ткани;
• Отсутствие возможности согнуть руку. Конечность постоянно находится в разогнутом положении;
• Ухудшение чувствительности кожного покрова;
• Выворачивание травмированной конечности в другую сторону;
• Слабое дыхание;
• Принятие поврежденной кистью формы кулачка и при этом внутри зажимается большой палец;
• Побледнение и уменьшение температуры травмированной руки.

При параличе Дюшена и Эрба травмированная конечность сильно прижата к телу и несмотря на ослабление ее мышечной ткани кисть и пальцы чаще всего двигаются. Подобные симптомы свойственны как детям, так и взрослым людям.

Для такого патологического процесса характерны определенные последствия даже при своевременном обнаружении проблемы и правильно составленном курсе лечения. У малышей одна конечность может отставать в развитии от другой и то же самое относится к формированию лопатки.

Зачастую у детей, которые пережили акушерский паралич, с возрастом появляется сколиоз. Он затрагивает в основном шейный отдел, но иногда вместе с грудным. Помимо искривления позвоночника, могут наблюдаться признаки ослабления мускулатуры в поврежденной конечности, которые часто остаются на всю жизнь.

Врачи много раз упоминали и о более редком симптоме заболевания, а именно о малозаметном сужении глаза на поврежденной стороне. Такое отклонение встречается нечасто и в основном самостоятельно пропадает после лечения.

Течения болезни

Акушерский паралич постепенно прогрессирует, поэтому рекомендуется начать курс терапии сразу же после обнаружения первых признаков травмы. Для заболевания свойственны такие этапы:

• Острая стадия. Она длится от 4-5 часов до 2-3 дней после получения повреждения. В этот период времени больной не может согнуть руку в локтевом суставе или делает это с трудом. Поврежденное плечо при этом замирает в одном положении, а пальцы на этой же конечности становятся малоактивными;
• Стадия восстановления. Длится она крайне долго и даже при грамотно составленном лечении этот период занимает около 3 лет. За это время отек будет постепенно уменьшаться и по мере возможности будет восстанавливаться кровообращение в поврежденной конечности. Со временем человек постепенно начинает двигать парализованными мышцами, а то в какой степени вернется эта способность зависит от полученных увечий;
• Стадия остаточных явлений. Она свойственна большинству неврологических патологий. У людей, страдавших ранее от паралича Дюшена и Эрба, может наблюдаться остаточная контрактура (стягивание) плеча. Для этого этапа также свойственна деформация лопатки, которая проявляется в виде изменения формы и расположения. Иногда возникают аномальные ротационные (круговые) движения в предплечье и контрактура при сгибании руки в локте. В более редких случаях у больного остаются незначительные трудности при сгибании пальцев и кисти на травмированной конечности.

По статистике больше всего остаточных явлений остается в таких случаях:

• При серьезном разрыве нервного сплетения;
• Из-за интоксикации;
• При инфекционном поражении.

Если проблема коснулась взрослого человека, то полностью восстановить утраченную чувствительность зачастую не представляется возможным. У детей в этом плане ситуация лучше, так как заживление тканей у них происходит значительно быстрее, но есть шанс на то, что одна рука будет короче другой.

Диагностика

Первоначально ребенка необходимо показать педиатру, а в случае со взрослым человеком терапевту, который уже направит к невропатологу. Далее, специалист осмотрит пациента и задаст несколько вопросов, но для постановки точного диагноза потребуется воспользоваться инструментальными методами обследования:

• УЗИ области шеи и плечевого сплетения;
• Электронейромиография;
• Динамометрия;
• Реовазография;
• Рентгенография;
• Компьютерная миелография;
• УЗДГ сосудов головного и спинного мозга.

Ориентируясь лишь на внешние симптомы, врач сможет поставить диагноз и без дополнительных методов обследования. Однако, для точного дифференцирования патологического процесса, а также для составления прогноза дальнейшего течения болезни они потребуются. Ведь без этих моментов нельзя будет составить эффективный курс терапии.

Курс терапии

От таких патологических процессов невозможно полностью уберечь себя, поэтому из мер профилактики можно выделить лишь избегания травм и выбор профессионального врача для принятия родов. Курс терапии врач подбирает строго индивидуально, так как он преимущественно зависит от тяжести полученных повреждений, а также от возраста пациента.

Когда болезнь находится в острой стадии врачи стараются ограничить движения руки насколько это возможно с помощью специальной шины. Если плечевой сустав смещен в сторону, то в этом случае ее используют 1 год. Снимать шину разрешается только лишь для выполнения мероприятий, направленных на устранение проблемы и с целью осуществления гигиенических процедур. В особо тяжелых случаях ограничивать движения поврежденный руки придется на протяжении 2-3 лет.

Несмотря на повреждение, потребуется поддерживать тонус мышечных тканей и для этого необходимо посещать лечебный массаж и выполнять специальные упражнения. Если лечение не приносит результатов, то врач может посоветовать сделать оперативное вмешательство. Обычно оно крайне эффективно, но после него потребуется длительный курс восстановления. Он обычно состоит из таких методов:

• Рефлексотерапия;
• Лечебная физкультура;
• Электростимуляция мышечной ткани верхних конечностей;
• Иглотерапия;
• Массаж.

В курс терапии также должны входить медикаменты с обезболивающим и противовоспалительным эффектом для уменьшения дискомфорта и ускорения регенерации тканей. Улучшить проводимость нервных тканей и общее состояние пациента должны витаминные комплексы. Среди них лучше выбирать препараты с большой концентрацией витаминов из группы В.

Если инфекция является основной причиной повреждения нервных волокон, то потребуется пропить антибиотики. Зачастую их совмещают с мазями, обладающими обезболивающим эффектом.

Прогноз

Продолжительность жизни не уменьшается из-за акушерского паралича, но он часто оставляет после себя определенные последствия. В целом прогноз достаточно положительный и у малышей улучшение состояния наступает уже через год после начала курса терапии. Примерно в 4 года может возникнуть неприятное последствие, а именно отставание в развитии одной руки от другой. Исправить ситуацию можно продолжением курса терапии, но иногда помогает лишь оперативное вмешательство.

Операции для малышей до 3 лет обычно малоинвазивные (не требуют сильного вмешательства) и выполняются преимущественно с использованием оптического волокна. Артроскопия в такой ситуации выполняется чаще всего и по статистике она дает отличные результаты фактически во всех случаях.

У взрослого человека болезнь часто оставляет свои следы в виде частичной потери чувствительности в поврежденной конечности. Полное восстановление наблюдается крайне редко.

Акушерский паралич не является смертельный патологическим процессом, но он оставляет свои неприятные последствия. Если не начать лечение сразу же, то избежать их будет фактически невозможно.

Эпидемиология. Встречается у 0,5-2,6 на 1000 живорожденных доношенных.

Этиология и патогенез. Повреждения плечевого сплетения у новорожденных, как правило, связаны с травмой во время патологически протекающих родов. В одних случаях это чрезмерная тяга за голову плода, сдавление шеи или неправильное наложение щипцов. В других случаях причиной повреждения могут быть неправильное положение плода в матке и связанные с этим акушерские манипуляции (извлечение плода при узком тазе, при тазовом предлежании и др.). Если насилие было незначительным, то все ограничивается мелкими кровоизлияниями и отеком вокруг нервного ствола и внутри влагалища нерва.

При более грубых воздействиях на плод может наступить разрыв нервов, надрыв и даже полный отрыв корешков спинного мозга. Чаще всего поражение плечевого сплетения бывает односторонним и реже поражает обе конечности. Клиническая картина заболевания зависит от локализации повреждения. Существуют три вида паралича плечевого сплетения.

Клиника

1. Верхний паралич плечевого сплетения (паралич Эрба-Дюшенна) - наиболее распространенный вид паралича. При нем бывают повреждены нервные волокна, идущие от V-VI шейного сегмента. В патологический процесс обычно вовлекаются следующие нервы и мышцы: n. axillaris (m. deltoideus), n. musculocutaneus (mm. biceps et brachialis), n. radialis (mm. brachioradialis, supinator brevis), n. suprascapularis (m. infrascapularis). Это приводит к атрофии мышц плеча и предплечья, к невозможности подъема плеча до горизонтальной линии, сгибания предплечья, супинации предплечья и кисти. Пораженная конечность новорожденного вяло свисает вдоль туловища и ротирована несколько внутрь, плечо опущено книзу. Рефлексы с двуглавой мышцы не вызываются, парализованная конечность не участвует в рефлексе Моро, но хватательный рефлекс частично бывает сохранен. Иногда в патологический процесс вовлекаются IV-III шейные корешки, что сопровождается поражением диафрагмального нерва (n. phrenicus). В таких случаях помимо паралича конечности наблюдаются респираторные расстройства (учащенное дыхание, цианоз, икота, одышка), особенно при беспокойстве и крике.

2. Нижний паралич плечевого сплетения (паралич Дежерина-Клюмпке) встречается достаточно редко и обусловлен вовлечением в патологический процесс VII-VIII шейного и I-II грудного корешков. Имеет место поражение локтевого нерва, внутренних костных нервов плеча и предплечья, а также срединного нерва. Рука новорожденного свисает, отсутствуют движения в мышцах кисти и предплечья, не вызываются сухожильные рефлексы, хватательный рефлекс, но рефлекс Моро вызывается. У большинства детей обнаруживается симптом Горнера (опущение века, сужение зрачка и западение глазного яблока на пораженной стороне). Это происходит при травме шейного симпатического нерва, берущего начало от боковых рогов спинного мозга на уровне сегментов С8-D12.

3. Общий паралич плечевого сплетения развивается в результате сочетанного повреждения всех отделов плечевого сплетения и встречается редко. В патологический процесс вовлекается спинной мозг. Наблюдается полная обездвиженность пораженной руки, потеря болевой чувствительности в средней и нижней ее части. На парализованной стороне не удается вызвать сухожильные рефлексы, рефлексы Моро и Робинзона.

Диагноз носит клинико- инструментальный характер.

Электронейромиография – спонтанная биоэлектрическая активность в режиме покоя отсутствует, при активном мышечном усилии регистрируется интерференционный тип кривой со сниженной амплитудой колебаний в паретичных мышцах.

Дифференциальный диагноз параличей верхних конечностей проводят с: переломом ключицы, эпифизиолизом, остеомиелитом плеча, врожденными миопатиями.

Табл. 2.15. Дифференциальный диагноз паралича Дюшена-Эрба с остеомиелитом плеча

Признак	Паралич Дюшена-Эрба	Остеомиелит плеча
Припухлость, гиперемия сустава	Нет	Характерна
Лихорадка	Отсутствует	Характерна
Болезненность при пассивных движениях	Не характерна	Характерна
Признаки кривошеи	Характерны	Не характерны
Положение конечности	Приведена к туловищу, разогнута в локтевом суставе, повернута внутрь	Характерное изменение положения отсутствует
Воспалительные изменения в крови	Отсутствуют	Характерны
Рентгенография плечевого сустава	Изменения в суставе отсутствуют. Возможны травматические позвоночника	Расширение суставной щели. В дальнейшем деструкция кости

Лечение. При травматических повреждениях плечевого сплетения лечение назначается рано. Необходима иммобилизация конечности на 7-10 суток с приданием ей физиологического положения. Спустя 2 недели назначается легкий массаж и разрешаются осторожные пассивные движения.

Часто назначают электрофорез по Ратнеру с эуфиллин-папаверином. В тяжелых случаях можно использовать вазотропную терапию (трентал, кавинтон, оксибрал). К электрофорезу с йодом, хлористым кальцием прибегают через месяц. В реабилитации используется также витамин В 1 , дибазол, актовегин.

Наиболее эффективным считается комбинированное лечение (медикаментозное, физиотерапевтическое, ортопедическое). К хирургическому лечению показано при тяжелых нарушениях функции конечности. Исход заболевания наиболее благоприятен при верхнем параличе плечевого сплетения. У большинства детей восстановление функции начинается через несколько дней, и паралич исчезает быстро. При параличе Дежерина-Клюмпке выздоровление не наступает или же бывает частичным. Мышцы руки подвергаются атрофии, возникают трофические изменения и пр.

Вопросы к экзамену. Родовая травма периферической нервной системы. Клиническая картина. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение.