Сложный сосудистый гиалин характерен для заболевания. Гиалиноз и гиалиновая дистрофия. Классификация гиалиновой дистрофии, виды гиалина. Причины, морфогенез и значение гиалиноза артериол и соединительной ткани. Заболевания со схожими симптомами

Под гиалинозом понимают один из видов нарушений белкового обмена, при котором структурные нарушения затрагивают строму органов и стенки кровеносных сосудов. В ходе этой дистрофии происходит накопление плотных белковых депозитов, которые свои видом похожи на гиалиновый хрящ, с чем и связано ее название.

Гиалиноз характерен для соединительной ткани, составляющей поддерживающий каркас паренхиматозных органов и сосудистых стенок, поэтому его относят к разновидности так называемых стромально-сосудистых дистрофий. Появление гиалиноза знаменует собой серьезную, необратимую стадию морфологических изменений, так или иначе сказывающихся на функционировании органов.

Ежеминутно в нашем организме протекают миллиарды биохимических процессов, направленных на правильное функционирование клеток, тканей и органов, а важнейший механизм жизнеобеспечения - питание - выполняют кровь, лимфа, межклеточная жидкость, обеспечивающие взаимодействие структурных элементов ткани друг с другом и с внешней средой.

Действие неблагоприятных факторов способно нарушить четкую регуляцию процессов жизнедеятельности на субклеточном, клеточном, тканевом уровнях, что приведет к специфическим структурным нарушениям, которые можно зафиксировать при помощи микроскопа и глаз специалиста. Если таковые имеют место быть - речь идет о дистрофии.

Дистрофическим изменениям подвержены как клетки паренхиматозных органов, выполняющие строго определенную сложную функцию, так и внеклеточные структуры, то есть соединительнотканные элементы. В ряде случаев дистрофия проявляется и там, и там, при этом страдает обмен как белков, так и жиров с углеводами и минералами.

Иными словами, говоря о каком-то конкретном виде дистрофии, мы должны понимать, что это не изолированный процесс, развивающийся сам по себе. Параллельно могут происходить другие изменения в клетках и во внеклеточном веществе, особенно, если речь идет о системных заболеваниях соединительной ткани, гипертонии, диабете, которые накладывают отпечаток на весь организм в целом.

рис.: гилианоз почечных сосудов

Как уже было сказано, гиалиноз – это разновидность стромально-сосудистых дистрофий, происходящих в пределах волокнистой ткани. Чтобы лучше представлять себе сущность этого нарушения, нужно немного вспомнить, из чего соединительная ткань состоит и какие ее элементы способны стать источником патологических изменений.

Упрощенно соединительную ткань можно представить как комплекс, состоящий из клеток, волокон и внеклеточного аморфного субстрата. Главными клетками считаются фибробласты, вырабатывающие коллаген, образующий волокнистую основу стенок сосудов и основного вещества. Кроме коллагеновых и эластических волокон, имеющих важное значение в морфогенезе дистрофии, значимую роль играют гликозаминогликаны, тоже синтезирующиеся фибробластами и образующие основное вещество, в которое погружены клетки и волокна.

На пути к гиалинозу волокнистая ткань претерпевает сначала обратимые изменения - раскручивание и частичное разволокнение коллагена, увеличение концентрации в межклеточном пространстве гиалуроновой кислоты, притягивающей воду и усиливающей отек межклеточной массы (мукоидное набухание), а затем необратимую перестройку с разрушением волокон, расстройством микроциркуляции, выходом элементов плазмы крови в ткань. На этапе выраженной деструкции тканевых компонентов и происходит отложение гиалиноподобных масс - гиалиноз, заканчивающееся в конечном итоге склерозированием.

Таким образом, основу гиалиноза составляют увеличение проницаемости сосудистых стенок с выходом из сосудов элементов плазмы и разрушение соединительнотканных компонентов с появлением сложных белково-углеводных соединений, откладывающихся в стенках сосудов и основном веществе соединительной ткани.

Гиалиноз не рассматривается в качестве отдельного заболевания. Это универсальный процесс, отражающий самые разные воздействия и, соответственно, сопровождающий самую разную патологию. В редких случаях, он может расцениваться даже как вариант нормы, но чаще - это структурное выражение болезни, которое предопределяет нарушение функции органов.

Гиалиноз не фигурирует в диагнозе, поэтому обывателю даже сам термин может быть незнаком, однако его обнаружение в биопсийном материале или посмертно в органах дает возможность постановки правильного диагноза, определения стадии заболевания, его длительности, объяснения симптоматики.

Как и почему развивается гиалиноз?

Белок, образующийся при гиалинозе, представляет собой многокомпонентное соединение плазменных протеинов, фибрина, иммуноглобулинов, жиров, фрагментов разрушенных соединительнотканных волокон, гликозаминогликанов. Дистрофический процесс развивается на фоне сложного нарушения метаболических процессов, деструктивных изменений, расстройств кровоснабжения и питания:

• Разволокнение и распад волокон коллагена и эластина;
• Увеличение проницаемости стенок сосудов с выходом кровяных протеинов в межклеточное пространство и инфильтрация ими распавшихся волокон;
• Расстройства микроциркуляции, метаболизма, местные иммуннопатологические реакции.

Плотность гиалиновых отложений обусловлена наличием в их составе хондроитинсульфата, в норме обеспечивающего консистенцию хрящей, костей, содержащегося в склере, плотной фиброзной ткани, а при патологии обнаруживаемого в очагах дистрофии. Хонроитинсульфат представляет собой сложный полисахарид. Ввиду значительного нарастания его концентрации при гиалинозе некоторые источники рекомендуют относить эту дистрофию к расстройствам углеводного метаболизма, тогда как классическое представление о гиалинозе как о процессе разрушения протеинов, сопровождающемся плазматическим пропитыванием, определяет его в группу диспротеинозов.

Гиалиноз сопровождает воспалительные и некротические изменения, расстройства и сосудистой проницаемости, склероз и т. д., а причинами его считаются:

1. Увеличение артериального давления при любой форме гипертензии;
2. Сахарный диабет;
3. Иммунные нарушения; аллергические реакции;
4. Воспалительные процессы (как локальные, так и общего характера) - каллезная язва желудка, воспаление аппендикса, системные и др.;
5. Рубцевание;
6. Коллагенозы - ревматическая лихорадка, ревматоидный артрит, и др.
7. Некротические процессы.

В качестве физиологической нормы рассматривается гиалиноз селезеночной капсулы и артерий, нередко встречающийся у людей зрелого и пожилого возраста как отражение депонирующей кровь функции органа.

рис.: гилианоз сосудов (слева) и капсулы (права) селезенки

Структурные изменения при гиалинозе

По локализации характерных изменений выделяют две формы диспротеиноза:

• Гиалиноз сосудов;
• Гиалиноз собственно соединительной ткани.

Каждая разновидность бывает очаговой и распространенной, но чаще имеет место комбинация и васкулярных, и стромальных изменений, то есть дистрофический процесс затрагивает все элементы ткани.

Сосудистый гиалиноз характерен для сосудов артериального типа и небольшого диаметра - артерий и артериол. Начальным его этапом является повреждение эндотелиальной выстилки сосуда и инфильтрация его стенки плазмой крови, при этом заметные глазом изменения могут отсутствовать, а единственным «намеком» на гиалиноз будет уплотнение ткани или органа.

Гиалиноз артерий и артериол хорошо прослеживается при микроскопической оценке состояния ткани, причем в запущенной стадии сосуды так характерно изменены, что наличие гиалиноза не вызывает никаких сомнений даже без использования специальных методов окраски.

этапы гилианоза артерии

Микроскопически депозиты белка на ранних стадиях выявляют под внутренним слоем сосудистой стенки (под эндотелием), откуда они начинают сдавливать средний слой, вызывая его атрофию. Со временем вся толща стенки артерии замещается патологическим белком, а сосуды становятся похожими на стеклянные микротрубочки с толстыми уплотненными стенками и резко уменьшенным просветом вплоть до полного его исчезновения.

Гиалиноз артериол и мелких артерий обычно носит распространенный характер и может выявляться во многих органах. Очень показателен он в почечной паренхиме, головном мозге, дерме, сетчатке глаза, поджелудочной железе, надпочечниках, где описанные изменения разворачиваются на фоне гипертонии, диабета, иммунопатологических состояний.

гилианоз мелких сосудов мозга

В почках происходит поражение не только собственно артериальных сосудов (1 – на рис. ниже), но и клубочков (2), которые гомогенизируются, уплотняются и, соответственно, теряют способность к фильтрации жидкости. Гиалиноз идет “в ногу” со склерозом, итогом которых становится нефросклероз и цирроз органа с уремией.

гилианоз артерий (1) и артериол (2) почки

Протеин, откладывающийся в артериальном русле при гиалинозе, имеет сложное и многообразное строение, поэтому различают:

1. Простой гиалин - состоит из близких к нормальным или нормальных составляющих плазмы и патогномоничен для гипертонии, атеросклероза;
2. Сложный - имеет в составе фибрин, иммуноглобулины, продукты деградации белков сосудистой стенки и встречается при системной дезорганизации фиброзной ткани;
3. Липогиалин - из названия видно, что он содержит липиды и жиро-белковые комплексы, а встречается в сосудах пациентов-диабетиков.

Видео: о процессе артериосклероза

Гиалиноз в волокнистой ткани происходит как следствие предшествующих стадий ее дезорганизации - разрушение коллагена до простых составляющих, инфильтрация образовавшихся масс компонентами крови и полимерами углеводов. В исходе обнаруживаются отложения гиалина в виде уплотненных стекловидных розовых депозитов в основном веществе.

При микроскопическом анализе в ткани видны отек, гомогенизация основного вещества, отложения хрящеподобных белковых скоплений. Клетки подвергаются сдавлению и атрофируются, сосуды расширяются, стенки их пропитываются плазменными белками.

Описанные процессы ярко прослеживаются при ревматических заболеваниях, в длительно существующих желудочных язвах, при аппендиците на фоне хронической воспалительной реакции, в фокусах рубцевания. Склероз и гиалиноз сопутствуют друг другу при рубцевании, в пораженных при гипертонии клубочках почек, при формировании сращений в серозных оболочках, атеросклеротическом поражении артерий, фиброзировании тромботических масс, разрешении очагов некроза, в стромальном компоненте неоплазий и капсулах внутренних органов.

Внешние проявления гиалиноза становятся заметными при выраженной степени диспротеиноза: меняется плотность, цвет, объем органа или ткани. При поражении артериального русла кровотока нарастает гипоксия, усиливается продукция соединительнотканных волокон, паренхиматозные элементы атрофируются и гибнут, орган деформируется и уменьшается в объеме, становясь плотным, бугристым и приобретая белесоватый оттенок.

Эти изменения хорошо прослеживаются при артериальной гипертензии, когда гиалиноз артерий и артериол носит генерализованный характер и выражен в почках, сетчатке, мозге, надпочечниках и поджелудочной железе. Склероз и гиалиноз почки на фоне гипертонии и диабета представляет основу для дальнейшего нефросклероза с хронической почечной недостаточностью.

Локальный гиалиноз при ревматизме вызывает уплотнение, деформацию, утолщение и укорочение клапанных створок, сращение их между собой, формируя приобретенный порок по типу стеноза или недостаточности, влекущий хроническую сердечную недостаточность. В рубцах этот вид дистрофии может обернуться образованием келоида - плотного, болезненного рубца, в котором микроскопически обнаруживаются не только поля плотной соединительной ткани, но и очаги гиалиноза, что требует хирургической помощи ввиду болезненности и косметического дефекта.

В некоторых случаях гиалиноз может не нести вредоносного воздействия, отражая лишь процесс инволюции. Например, после лактации в молочной железе иногда обнаруживаются депозиты гиалина, никак не сказывающиеся на дальнейшей функции и анатомии органа.

Гиалиноз желтого тела яичника развивается после регрессии желтого тела беременности, в белых телах, оставшихся после некогда активных желтых. Эти изменения заметны в период менопаузы, когда происходит возрастная дегенерация и сморщивание яичника. Диспротеиноз означает инволюцию яичника и выявляется в виде микроскопически видимых отложений уплотненных масс белка в строме и артериях, которые суживаются и склерозируются.

гилианоз артерий и стромы яичника

При гиалинозе селезенки могут быть поражены и пульпа, и сосуды, однако это явление тоже вряд ли отразится на здоровье и самочувствии носителя диспротеиноза. Пропитывание гиалиноподобным белком капсулы сопровождается ее уплотнением и изменением цвета до белесовато-розового, поэтому такую селезенку патоморфологи именуют глазурной.

Видео: пример гилианоза капсулы селезенки

Значение гиалиноза и его последствия

Исход и функциональное значение гиалиноза определяются его распространенностью, локализацией и первопричиной развития. При гипертензии, ревматической патологии, у диабетиков прогноз дистрофии неблагоприятный из-за необратимого повреждения жизненно важных органов, прежде всего - почек, клапанов сердца, головного мозга.

Симптоматика, связанная с гиалинозом, определяется пораженным органом:

• Падение зрения вследствие гиалиноза артерий сетчатки при гипертензии, у диабетиков;
• Прогрессирование гипертонии, которую все труднее корректировать медикаментами, из-за вовлечения почек;
• Отечный синдром, который бывает вызван поражением почечной паренхимы, повышенным давлением, пороком сердца;
• Признаки застойной сердечной недостаточности при гиалинозе клапанного аппарата сердца;
• Гиалиноз мелких артерий мозга ведет к хронической ишемии, которая проявляется дисциркуляторной энцефалопатией, а разрыв их чреват кровоизлиянием и симптомами инсульта.

В случае келоидных рубцов, гиалиноза молочной железы или яичников не исключается возможность рассасывания белка без последствий для здоровья, но и сама по себе дистрофия может не приносить никаких негативных ощущений. В молочной железе и яичниках она не рассматривается как патология. В участках длительно существующего воспаления, дне язвы гиалиноз не доставляет вообще никаких беспокойств, а жалобы пациентов связаны не с дистрофией, а с воспалением, местным отеком, метаболическими нарушениями.

На ваш вопрос ответит один из ведущих .

В данный момент на вопросы отвечает: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., преподаватель медицинского вуза

Рис. 11. Фибриноидное набухание.

а - фибриноидное набухание и фибриноидный некроз капилляров почечных клубочков (системная красная
волчанка); б - электронограмма: в фибриноиде среди набухших, потерявших поперечную исчерченность
коллагеновых волокон (КлВ), массы фибрина (Ф). х 35000 (по Гизекингу).

ные (фибриноидные изменения соединительной ткани при ревматических болез-
нях; капилляров почечных клубочков при гломерулонефрите), ангионевроти-
ческие (фибриноид артериол при гипертонической болезни и артериальных ги-
пергензиях). В таких случаях фибриноидное набухание имеет распростра-
ненный (системный) характер. В качестве проявления воспаления, особенно
хронического, фибриноидное набухание возникает местно (фибриноид
в червеобразном отростке при аппендиците, в дне хронической язвы желудка,
трофических язв кожи и т. д.).

В исходе фибриноидных изменений развивается некроз, замещение очага
деструкции соединительной тканью (склероз) или гиалиноз.

Значение фибриноидного набухания огромно. Оно ведет к нарушению,
а нередко и прекращению функции органа (например, острая почечная недо-
статочность при злокачественной гипертонии, характеризующейся фибри-
ноидным некрозом артериол клубочков).

При гиалинозе (от греч. hyalos - прозрачный, стекловидный), или
гиалиновой дистрофии, в соединительной ткани образуются одно-
родные полупрозрачные плотные массы (гиалин) 2 напоминающие гиалиновый
хрящ. Появление в цитоплазме гиалиновых капель (гиалиново-капельная ди-
строфия) к гиалинозу отношения не имеет.

Гиалин - это фибриллярный белок, в образовании которого большая роль
принадлежит белкам плазмы, в частности фибрину. При иммуногистохимиче-
ском исследовании в гиалине обнаруживают не только фибрин, но и компо-
ненты иммунных комплексов (иммуноглобулины, фракции комплемента),
а также липиды. Гиалиновые массы устойчивы по отношению к кислотам,

щелочам, ферментам, хорошо окрашиваются кислыми красителями (эозин,
кислый фуксин), пикрофуксином окрашиваются в желтый или красный цвет,
ШИК-положительны.

Механизм гиалиноза сложен. Ведущими в его развитии являются деструк-
ция волокнистых структур и повышение тканево-сосудистой проницаемости
(плазморрагия) в связи с ангионевротическими (дисциркуляторными), метабо-
лическими и иммунопатолотическими процессами. С плазморрагией связаны
пропитывание ткани белками плазмы и адсорбция их на измененных волок-
нистых структурах с последующей преципитацией и образованием белка -
гиалина. Гиалиноз может развиваться в исходе разных процессов: плазмати-
ческого пропитывания, фибриноидного набухания (фибриноида), воспаления,
некроза, склероза.

Классификация гиалиноза. Различают гиалиноз сосудов и гиалиноз соб-
ственно соединительной ткани. Каждый из них может быть распростра-
ненным(системным) и местным.

Гиалиноз сосудов. Гиалинозу подвергаются преимущественно мел-
кие артерии и артериолы. Ему предшествует повреждение эндотелия, аргиро-
фильных мембран и гладкомышечных клеток стенки и пропитывание ее плаз-
мой крови.

Микроскопическая картина: гиалин выпадает в субэндотелиальном про-
странстве, гиалиновые массы оттесняют кнаружи и разрушают эластическую
пластинку, ведут к истончению средней оболочки, в результате чего арте-
риолы превращаются в утолщенные плотные стекловидные трубочки с резко
суженным или полностью закрытым просветом (рис. 12).

Гиалиноз мелких артерий и артериол носит системный характер, но наибо-
лее выражен в почках, головном мозге, сетчатке глаза, полжелудочной желе-
зе, коже. Он особенно характерен для гипертонической болезни и гипертони-
ческих состояний (гипертонический артериологиалиноз), диабетической ми-
кроангиопатии (диабетический артериологиалиноз) и заболеваний с наруше-
ниями иммунитета. Как физиологическое явление местный гиалиноз артерий
наблюдается в селезенке взрослых и пожилых людей, отражая функцио-
нально-морфологические особенности селезенки как органа депонирования
крови.

Сосудистый гиалин - вещество гематогенной природы. В его образовании
играют роль не только гемодинамические и метаболические, но и иммунные
механизмы. Руководствуясь особенностями патогенеза гиалиноза сосудов, вы-
деляют 3 вида сосудистого гиалина: 1) простой, возникающий
вследствие инсудации неизмененных или малоизмененных компонентов плазмы
крови; встречается чаще при гипертонической болезни доброкачественного те-
чения, атеросклерозе и у здоровых людей; 2) л и п о г и а л и н, содержащий
липиды и В-липопротеиды; обнаруживается чаще всего при сахарном диабете;
3) сложный гиалин, строящийся из иммунных комплексов, фибрина
и разрушающихся структур сосудистой стенки (см. рис. 12), характерен для
болезней с иммунопатологическими нарушениями, например для ревматиче-
ских заболеваний.

Гиалиноз собственно соединительной ткани. Развивается
обычно в исходе фибриноидного набухания, ведущего к деструкции коллагена
и пропитыванию ткани белками плазмы и полисахаридами.

Микроскопическая картина: соединительнотканные пучки разбухают, те-
ряют фибриллярность и сливаются в однородную плотную хрящеподобную
массу; клеточные элементы сдавливаются и подвергаются атрофии.

Подобный механизм развития системного гиалиноза соединительной ткани
особенно часто встречается при заболеваниях с иммунными нарушениями (рев-
матические болезни). Гиалиноз может завершать фибриноидные изменения

Рис. 12. Гиалиноз сосудов селезенки.

а - стенка центральной артерии фолликула селезенки представлена гомогенными гиалиноподобными
массами; 6 - фибрин среди гиалиновых масс при окраске по методу Вейгерта; в - фиксация в гиалине
иммуноглобулина класса G (антитело) иммунных комплексов; люминесцентный микроскоп; г - электро-
нограмма: массы гиалина (Г) в стенке аргериолы; Эn - эндотелий; Пр - просвет артериолы. х 15000.

в дне хронической язвы желудка, в червеобразном отростке при аппенди-
ците; подобен механизму местного гиалиноза в очаге хронического вос-
паления.

В качестве своеобразного исхода склероза гиалиноз имеет в основном так-
же местный характер: он развивается в рубцах, фиброзных спайках серозных
полостей, сосудистой стенке при атеросклерозе, инволюционном склерозе ар-
терий, при организации тромба,в капсулах(рис. 13), строме опухоли и т. д.
В основе гиалиноза в этих случаях лежат нарушения обмена в соединительной
ткани. Подобный механизм имеет гиалиноз некротизированных тканей и фи-
бринозных наложений.

Внешний вид органов при гиалинозе обычно сохранен. Однако в тех слу-
чаях, когда процесс выражен резко, ткань становится бледной, плотной и по-
лупрозрачной. Гиалиноз может вести к деформации и сморщиванию органа
(например, развитие артериолосклеротического нефроцирроза, клапанного по-
рока сердца).

Рис. 13. Гиалиноз капсулы печени -
глазурная печень (вид сверху).

Исход в большинстве слу-
чаев гиалиноза неблагоприят-
ный, но возможно и рассасы-
вание гиалиновых масс. Так,
гиалин в рубцах, так называе-
мых келоидах, может подвер-
гаться разрыхлению и рассасы-
ванию. Обратим гиалиноз мо-
лочной железы,причем расса-
сывание гиалиновых масс про-
исходит в условиях гиперфунк-
ции желез. Иногда гиалинизи-
рованная ткань ослизняется..

Функциональное значение гиалиноза различно в зависимости от его локали-
зации, степени и распространенности. Например, в рубцах он может не причи-
нять особых расстройств. Распространенный гиалиноз, напротив, ведет к зна-
чительным функциональным нарушениям и может иметь тяжелые послед-
ствия, как это наблюдается, например, при ревматизме, склеродермии,
гипертонической болезни, диабете и других болезнях.

Определение. Гиалиноз - это сосудисто-стромальная дистрофия, характеризующаяся внеклеточным накоплением в тканях несуществующего в норме белкового вещества - гиалина1.

Гиалиноз - не химическое понятие, а лишь удобное условное обозначение любых белковых отложений определенного внешнего вида.

Встречаемость. Гиалиноз сосудов - явление чрезвычайно распространенное из-за высокой заболеваемости населения гипертонической болезнью и вторичными гипертензиями, при которых он чаще всего и наблюдается. Другие формы гиалиноза встречаются реже.

Классификация. Выделяют три формы гиалиноза, отличающихся по механизму возникновения, морфологическим проявлениям и клиническому значению:

1) гиалиноз сосудов ;

2) гиалиноз соединительной ткани ;

3) гиалиноз серозных оболочек.

Гиалиноз сосудов и соединительной ткани может быть распространенным или местным, гиалиноз серозных оболочек - только местным.

Условия возникновения. Гиалиноз в сосудах развивается при условиях повышения в них давления крови и/или повышения их проницаемости. Дополнительным условием может быть длительный спазм сосуда.

Гиалинозу соединительной ткани должно предшествовать ее предварительное повреждение и дезорганизация под действием иммунных комплексов или иных факторов.

Гиалиноз серозных оболочек развивается как один из вариантов исхода экссудативного фибринозного воспаления - перитонита, перикардита, плеврита, при которых фибрин откладывается местно на оболочке.

Механизмы возникновения. Для гиалиноза сосудов основным механизмом является инфильтрация . Гиалиноз развивается в мелких артериях и артериолах. При артериальной гипертензии белки плазмы крови под давлением просачиваются в стенку сосуда, что называется плазматическим пропитыванием . Стенка сосуда при этом утолщается и окрашивается базофильно. В дальнейшем проникшие в стенку сосуда компоненты плазмы соединяются с компонентами межуточного вещества в сосуде, образуя гиалин. В состав гиалина могут входить и продукты разрушения гладкомышечных клеток медии сосуда, хотя это не обязательно. Процесс этот носит многоэтапный характер, при этом выраженность гиалиноза постепенно нарастает.

Помимо артерий и артериол гилинозу могут подвергаться почечные клубочки. При повышенном давлении крови в приносящей артериоле компоненты плазмы проникают в мезангий почечного клубочка (рис.14.1) и, соединяясь с компонентами мезангиального матрикса почечного клубочка, превращаются в гиалин. Вероятно, в реализации этого механизма определенную роль играет местное повышение проницаемости капилляров клубочка, так как гиалиноз обычно первоначально развивается только в каком-то сегменте клубочка (рис.14.2.) и лишь потом пораженным оказывается весь клубочек. По мере накопления в мезангии гиалина капиллярные петли клубочка сдавливаются и запустевают, и клубочек из сосудистого образования превращается в комок гомогенного белка. Этому способствует развивающийся параллельно гиалиноз приносящей и выносящей артериол и их сужение, способствующее местному повышению давления крови в капиллярах клубочка и более интенсивной инфильтрации.

При васкулитах и гломерулонефритах инфильтрации стенок сосудов и мезангия почечных клубочков способствует, в первую очередь, повышенная проницаемость стенок артериол и/или капилляров под действием иммунных комплексов и биологически активных веществ, выделяемых клетками воспалительного инфильтрата и макрофагами мезангия. За счет повторяющихся эпизодов алкогольной интоксикации, сопровождающихся повышением проницаемости артериол и плазматическим пропитыванием их стенок, развивается гиалиноз сосудов при хроническом алкоголизме.

Причины и механизмы часто наблюдающегося в секционном материале гиалиноза артериол селезенки не ясны (рис.14.3а).

В основе гиалиноза соединительной ткани лежат инфильтрация и декомпозиция . Наиболее изученными являются механизмы развития гиалиноза при ревматизме, при котором иммуноглобулины, представляющие собой антитела против антигенов гемолитического стрептококка, начинают перекрестно реагировать с антигенами соединительной ткани, приводя к ее дезорганизации в виде мукоидного и фибриноидного набухания1. К измененным компонентам соединительнотканного матрикса присоединяются белки плазмы крови, в том числе фибриноген, что связывают с повышенной проницаемостью микрососудов или, как частный случай, створок, питающихся омывающей их кровью клапанов сердца. Соединение этих веществ приводит к образованию гиалина.

Механизм гиалиноза рубцов в целом остается неясным (рис.14.4а). Можно предположить инфильтрацию из незрелых вновь формирующихся сосудов, но неясно, почему это наблюдается не во всех случаях. Нельзя также исключить роль избыточного или извращенного синтеза: известно, например, что высокое содержание в организме витамина С способствует формированию гиалиноза в рубце, а подавление функции тучных клеток - препятствует.

Практические не изучен механизм формирования гиалиноза в опухолях, встречающегося в ряде как доброкачественных, так и злокачественных опухолей.

Гиалиноз серозных оболочек связан с трансформацией фибрина, не рассосавшегося после выхода фибриногена из сосудов при воспалении. В развитии такой трансформации играют роль какие-то невыясненные местные факторы, поскольку в большинстве случаев (в том числе и на серозных оболочках) нерассосавшийся фибрин подвергается прорастанию соединительной тканью или обызвествлению.

Макроскопическая картина. Гиалиноз сосудов виден только при офтальмоскопии, да и то с использованием лупы. Артериолы глазного дна при гипертонической болезни или сахарном диабете выглядят утолщенными, извитыми - такая картина офтальмологами обозначается как гипертоническая или, соответственно, диабетическая ретинопатия.

Гиалиноз соединительной ткани наиболее демонстративен при ревматическом поражении створок (заслонок) клапанов сердца: вместо того, чтобы быть тонкими и полупрозрачными, они выглядят молочно-белыми, непрозрачными, утолщенными, плотными, почти не смещаемыми (рис.14.5).

Гиалиноз серозных оболочек невозможно с чем-либо спутать. Чаще всего он наблюдается на поверхности печени или селезенки в виде локального молочно-белого утолщения капсулы. При обширном гиалинозе оболочек этих органов их описывают как «глазурную селезенку» или «глазурную печень» за их сходство с булочкой, покрытой застывшей на ее поверхности сахарной глазурью (рис.14.6, 14.7а). Очаговый гиалиноз нередко наблюдается на передней поверхности болезненно увеличенного сердца в области его верхушки, что связывают с ударами сердца о внутреннюю поверхность грудины (рис.14.8а). Округлые или округло-звездчатой формы молочно-белые бляшки диаметром до 1–10 см встречаются как случайная находка на вскрытии на поверхности плевры, реже, брюшины. Толщина очагов гиалиноза серозных оболочек обычно не более 0,5 см, но иногда может достигать 1 см и более (рис.14.9а).

Микроскопическая картина. При гиалинозе мелких артерий и артериол стенки их выглядят утолщенными за счет накопления в них гомогенных эозинофильных масс, интенсивно окрашивающихся кислыми красителями, в частности, эозином (рис.14.10а). Ядра гладкомышечных клеток среди этих масс редки. В почечных клубочках отложение масс гиалина наблюдается в каком-то секторе клубочка, затем весь клубочек оказывается замещенным гиалином и, утратив капсулу, приобретает вид округлого, меньшего по размерам, чем диаметр нормального клубочка, эозинофильного гомогенного включения в интерстиции почки с единичными ядрами сохранившихся в нем клеток (рис.14.11а). Гиалиноз развивается не во всех клубочках одновременно: постепенно дистрофически измененными становится все большее число клубочков. Откладывающийся в сосудах при гипертонической болезни гиалин является простым, при сахарном диабете - липогиалином.

При гиалинозе соединительной ткани расстояние между образующими ее клетками увеличено за счет накопления между ними гомогенного вещества, не всегда окрашивающегося эозином так интенсивно, как гиалин в стенках сосудов. Аналогичная картина наблюдается и при гиалинозе серозных оболочек (рис.14.12а).

Клиническое значение. Поскольку гиалинозу подвергаются резистивные сосуды, их поражение играет неблагоприятную роль в прогрессировании артериальной гипертензии. Гиалиноз почечных клубочков на определенном этапе компенсируется увеличением в объеме и усилением функции еще неизмененных клубочков, однако при субтотальном поражении клубочков развивается хроническая почечная недостаточность, которая при сахарном диабете может быть одной из непосредственных причин смерти больных. Гиалиноз артериол глазного дна у гипертоников и диабетиков ведет к нарушениям зрения вплоть до полной слепоты. Гиалиноз мелких артерий конечностей при некоторых системных васкулитах сопровождается выраженными, иногда нестерпимыми болями в недостаточно кровоснабжающихся конечностях и в итоге - омертвением пальцев. Сходные изменения в конечностях наблюдаются и при сахарном диабете, при этом за счет гиалиноза артериол кожи может развиваться ее локальное патологическое истончение, при котором сквозь образовавшееся «окошко» становятся видны сосуды и подкожная жировая клетчатка. Чаще же исходом такого поражения оказывается формирование плохо заживающих кожных язв.

Гиалиноз створок (заслонок) клапанов сердца приводит к их сморщиванию, неполному смыканию и развитию порока сердца в форме недостаточности соответствующего клапана, что в итоге заканчивается смертью от хронической сердечной недостаточности. Гиалиноз суставных тканей и околосуставных рубцов сопровождается нарушением движений в этих суставах.

Небольшой по объему гиалиноз серозных оболочек никакого клинического значения не имеет и лишь свидетельствует о предшествовавшем когда-то фибринозном воспалении. Если селезенка или печень оказываются в своеобразном панцире, препятствующем их расширению при увеличении кровенаполнения, это может сопровождаться болями при физической нагрузке.

Гиалиноз необратим за исключением гиалиноза рубцов, которые со временем или в результате некоторых лечебных воздействий, например, электрофоретического введения в них лидазы, могут становиться более эластичными, хотя и в этом случае гиалин из них полностью не исчезает.

Гиалиноз – вид диспротеиноза, при котором в ткани образуются однородные полупрозрачные плотные массы (гиалин), напоминающие гиалиновый хрящ. Гиалин состоит из 1. фибриллярный белок; 2. белки плазмы; 3. иммунные комплексы; 4. липиды. Окраски: 1. кислые красители (эозин, кислый фуксин); 2. пикрофуксин по ван Гизон – красный или желтый цвет; 3. положительная ШИК-реакция. Виды гиалиноза: 1. внутриклеточный (русселевские тельца при хроническом воспалении, образуются из плазматических клеток в слизистых оболочках); 2. физиологический (сосуды матки после родов, ткань яичников в старческом возрасте); 3. мертвых материалов (гиалиновые тромбы, гиалиновые цилиндры в канальцах почки) 4. гиалиноз (гиалиновая дистрофия) стенок сосудов (наибольшее значение имеет гиалиноз артериол при гипертонической болезни) и соединительной ткани. Виды гиалина: 1. простой (при гипертонической болезни); 2. сложный (при ревматизме); 3. липогиалин (при сахарном диабете). Причины: развивается в исходе 1. плазматического пропитывания; 2. фибриноидного набухания; 3. склероза и некроза.

Морфогенез и значение: артериол 1. нейрогенный спазм артериол; 2. повреждение эндотелия, аргирофильных мембран(вид соединительнотканных волокон, способных связывать соли серебра) и гладкомышечных волокон; 3. повышение проницаемости стенки сосуда; 4. плазморрагия – пропитывание стенки сосуда плазменными белками; 5. коагуляция и уплотнение белка с образованием плотного гиалиноподобного вещества. Значение- Вызывает значительные нарушения функции почек – развитие хронической почечной недостаточности, уремии. Соед.тк: 1. деструкция коллагена; 2. пропитывание ткани плазмен–ными белками и полисахаридами; 3. превращение соединительно–тканных пучков в однородную плотную хрящеподобную массу. Значение- Значительное функциональное нарушение, потеря эластичности, деформация.

Гиалиноз может явиться проявлением общих нарушений белкового обмена, однако чаще всего это местный очаговый или же системный (в сосудах) дистрофический процесс; Гиалиноз проявляется как в физиол., так и в патологический условиях.

Понятие «гиалиноз» объединяет различные по происхождению, механизму развития и биол. сущности процессы. Основное в развитии гиалиноз - деструкция волокнистых структур соединительной ткани и повышение тканево-сосудистой проницаемости в связи с ангионевротическими (дисциркуляторными), метаболическими, воспалительными и иммунопатологический процессами (смотри Плазморрагия). В результате нарушения проницаемости происходит пропитывание ткани плазменными белками и адсорбция их неизменённых волокнистых структур с последующей преципитацией. Образующийся гиалин имеет различный, в зависимости от характера заболевания, хим. состав (например., гиалин при диабетической микроангиопатии и гиалин при так называемый иммунокомплексных заболеваниях).

Гиалиноз относится к внеклеточным (мезенхимальным) диспротеинозам. Появление в цитоплазме гиалиновых капель (гиалиново-капельная дистрофия) или шаров (гиалиновые шары) не связано с Гиалиноз. Гиалин является фибриллярным белком (рисунок 1), в построении которого принимают участие плазменные белки, в частности фибрин. При иммуно-гистохимические исследовании в гиалине обнаруживают не только фибрин, но и компоненты иммунных комплексов (иммунные глобулины, фракции комплемента). Гиалиновые массы стойки к действию кислот, щелочей, ферментов, хорошо окрашиваются кислыми красками (эозин, кислый фуксин), пикрофуксином красятся в жёлтый или красный цвет; в массах гиалина могут откладываться липиды, соли кальция. Внешний вид органов и тканей при Гиалиноз зависит от стадии процесса; чаще Гиалиноз ничем не проявляется и обнаруживается лишь при микроскопическом исследовании. В тех случаях, когда процесс выражен резко, ткани становятся бледными, плотными, полупрозрачными. Гиалиноз, в частности артериол, может привести к деформации и сморщиванию органов (например, развитие артериолосклеротического нефроцирроза, клапанного порока сердца).

Гиалиноз наблюдается в соединительной ткани, строме органов и стенке сосудов (рисунок 2) в исходе плазматического пропитывания, фибриноидного набухания, склероза, хронический воспаления, некроза. В исходе плазматического пропитывания возникает Гиалиноз сосудов, чаще в артериальной системе. Наиболее распространён Гиалиноз мелких артерий и артериол (смотри Артериолосклероз). Гиалиноз артериол возникает в результате повреждения эндотелия, аргирофильных мембран и гладкомышечных волокон и пропитывания стенок сосуда белками плазмы крови, которые затем подвергаются ферментативным воздействиям, коагулируются и уплотняются, превращаясь в гиалиноподобное плотное вещество. Гиалиновые массы оттесняют кнаружи и разрушают эластическую пластинку, что ведёт к истончению средней оболочки; в результате артериолы превращаются в утолщённые плотные трубочки с резко суженным или полностью закрытым просветом. Гиалиноз мелких артерий и артериол, носящий системный характер, но наиболее выраженный в почках (рисунок 3 и 4), головном мозге, сетчатке глаза, поджелудочной железе, коже (рисунок 5), особенно характерен для гипертонической болезни (гипертонический артериологиалиноз). Нередко системный Гиалиноз артериол и мелких артерий наблюдается при хронический васкулярном гломерулонефрите и симптоматической артериальной гипертензии любого генеза. Распространённый Гиалиноз артерий эластического и эластическо-мышечного типов постоянно наблюдается при атеросклерозе, диабете и отражает процессы плазморрагии и инсудации, характерные для этих заболеваний. Местный Гиалиноз артерий как физиологическое явление встречается в селезёнке взрослых и пожилых людей, отражая функционально-морфологически особенности селезёнки как органа депонирования крови.

В исходе фибриноидного набухания, ведущего к деструкции коллагена и пропитыванию ткани плазменными белками и полисахаридами, соединительнотканные пучки разбухают, теряют фибриллярность и сливаются в однородную плотную хрящеподобную массу; клеточные элементы сдавливаются и подвергаются атрофии. Подобный механизм развития Гиалиноз собственно соединительной ткани и сосудистой стенки особенно часто наблюдается при заболеваниях с иммунными нарушениями. Так, системный Гиалиноз соединительной ткани и стенок сосудов выражен при коллагеновых болезнях: Гиалиноз клапанов сердца, стромы миокарда - при ревматизме, Гиалиноз синовиальных оболочек - при ревматоидном артрите, Гиалиноз кожи - при склеродермии, Гиалиноз стенок сосудов - при узелковом артериите и системной красной волчанке. Таков же механизм распространённого Гиалиноз почечных клубочков при иммунокомплексном гломерулонефрите. В этих случаях гиалин строится на иммунных комплексах, что подтверждает роль иммунологический механизмов в развитии Гиалиноз. Местный Гиалиноз может завершать фибриноидные изменения в дне хронический язвы желудка, в ткани червеобразного отростка при аппендиците, а также в очаге хронический воспаления.

Гиалиноз в исходе склероза имеет в основном местный характер. Таков Гиалиноз в рубцах (рисунок 6), фиброзных спайках серозных полостей, Гиалиноз сосудистой стенки при атеросклерозе, инволюционном склерозе артерий, при организации тромба, Гиалиноз капсулы, окружающей какой-либо патологический очаг, стромы опухоли. В основе Гиалиноз в этих случаях лежат местные метаболические нарушения соединительной ткани; подобный механизм имеет Гиалиноз некротизированных тканей, фибринозных наложений и других органических субстанций.

В большинстве случаев процесс необратим, но возможно и рассасывание гиалиновых масс. Так, гиалин в рубцах, так называемый келоидах (смотри), может подвергаться разрыхлению и рассасыванию. Обратим Гиалиноз молочной железы, причём рассасывание гиалиновых масс происходит в условиях гиперфункции железы. В ряде случаев гиалинизированная ткань ослизняется.

Функциональное значение Гиалиноз различно в зависимости от локализации, степени и распространённости процесса. Например, Гиалиноз в небольших кожных рубцах обычно не вызывает особых расстройств. Распространённый же Гиалиноз ведёт к значительным функциональным нарушениям, как это наблюдается, например, при ревматизме, склеродермии, гипертонической болезни, диабете.

Подробности

Мезенхимальные дистрофии развиваются в результате нарушений обмена в соединительной ткани и выявляются в строе органов и стенках сосудов. При нарушениях обмена в соединительной ткани, преимущественно, в ее межклеточном веществе, накапливаются продукты метаболизма, которые могут приноситься с кровью и лимфой, быть результатом извращенного синтеза или появляться в результате дезорганизации основного вещества и волокон соединительной ткани.

1. Стромально-сосудистые диспротеинозы

С дистрофиям такого типа относят мукоидное набухание, фибриноидное набухание, гиалиноз, амилоидоз.

Нередко мукоидное набухание, фибриноидное набухание и гиалиноз являются последовательными стадиями дезорганизации соединительной ткани. В основе этого процесса лежат накопление продуктов плазмы крови в основном веществе в результате повышения тканево-сосудистой проницаемости (плазморрагия ), деструкция элементов соединительной ткани и образование белково-полисахаридных комплексов. Амилоидоз отличается тем, что в состав образующихся комплексом входит аномальный белок, который синтезируют амилоидобласты.

1) Мукоидное набухание

Поверхностная и обратимая дезорганизация соединительной ткани. При этом в основном веществе происходят накопление и перераспределение гликозаминогликанов за счет увеличения содержания прежде всего глюкуроновой кислоты. Так как гликозаминогликаны обладают повышенными гидрофильными свойствами, их накопление обуславливает повышение тканевой и сосудистой проницаемости. В результате к ГАГ примешиваются белки плазмы (в основном, глобулины) и гликопротеиды. Развиваются гидратация и набухание основного межуточного вещества.

Микроскопия : основное вещество базофильное. Возникает феномен метахромазии – изменение состояния основного межуточного вещества из-за изменения рН с накоплением хромотропных веществ. Коллагеновые волокна набухают, обычно сохраняют пучковое строение. Становятся малоустойчивыми к действию коллагеназы.

Изменения могут сопровождаться появлением лимфоцитарных, плазмоклеточных и гистиоцитарных инфильтратов.

Такой тип набухания встречается в различных органах и тканях, но чаще в стенках артерий, клапанах сердца, эндокарде, эпикарде, то есть там, где хромотропные вещества встречаются и в норме (однако при патологии их количество резко возрастает).

Внешний вид: ткань или орган сохранены.

Причины : гипоксия, инфекционные и аллергические заболевания, ревматические болезни, атеросклероз, эндокринопатия и т.д.

Исход : двоякий. Либо полное восстановление ткани, либо переход в фибриноидное набухание.

2) Фибриноидное набухание.

Глубока и необратимая дезорганизация соединительной ткани, в основе которой лежит деструкция ее основного вещества и волокон, сопровождающаяся резким повышением сосудистой проницаемости и образование фибриноида. Фибриноид – сложное вещество, в состав входят белки и полисахариды распадающихся коллагеновых волокон, основного вещества и плазмы крови, а также клеточные нуклеопротеиды. Обязательным компонентом является фибрин.

Микроскопия : пучки коллагеновых волокон, пропитанные плазмой, становятся гомогенными, образуя с фибрином нерастворимые прочные эозинофильные соединения. Метахромазия тканей не выражена или выражена слабо (так как ГАГ основного вещества деполимеризованы).

Внешний вид : внешне органы и ткани мало изменяются.

Причины : чаще всего это проявление инфекционно-аллергических, аутоиммунных и ангионевротических реакций. В таких случаях набухание носит системный характер. Местно фибриноидное набухание может возникать при воспалении, особенно, хроническом.

Исход: характеризируется развитием фибриноидного некроза, замещением очага деструкции соединительной тканью (склероз) или гиалинозом.

Такое набухание ведет к нарушению, иногда к прекращению функции органа.

3) Гиалиноз

В соединительной ткани образуются однородные полупрозрачные плотные массы, напоминающие гиалиновый хрящ. Ткань при этом уплотняется.

В развитии гиалиноза ведущую роль играют деструкция волокнистых структур и повышение тканево-сосудистой проницаемости. С плазморрагией связаны пропитывание ткани белками плазмы и адсорбция их на измененных волокнистых структурах с последующей преципитацией и образованием гиалина. В образовании сосудистого гиалина принимают участие гладкомышечные клетки. Гиалиноз может развиваться в исходе различных процессов: плазматического пропитывания, фибриноидного набухания, воспаления.

Различают:

А) гиалиноз сосудов

Гиалинозу подвергаются преимущественно мелкие артерии и артериолы. Ему предшествуют повреждения эндотелия, его мембраны и гладкомышечных клеток стенки и пропитывание ее плазмой крови.

Микроскопия : гиалин обнаруживается в субэндотелиальном пространстве6 он оттесняет кнаружи и разрушает эластическую пластинку, средняя оболочка истончается, в фиале артериолы превращаются в утолщенные стеклянные трубки с резко суженным или полностью закрытым просветом.

Такой гиалиноз носит системный характер, однако6 наиболее выражен в почках, головном мозге, сетчатке глаза, поджелудочной железе., коже. Характерен для гипертонической болезни, диабетической микроангиопатии и заболеваний с нарушениями иммунитета. Как физиологическое явление местный гиалиноз артерий наблюдается в селезенке взрослых и пожилых людей (отражает функционально-морфологические особенности этого органа – депонирование крови).

Сосудистый гиалин – вещество преимущественно гематогенной природы. Руководствуясь особенностями патогенеза гиалиноза сосудов, выделяют:

- простой сосудистый гиалин

Возникает вследствие инсудации неизмененных или малоизмененных компонентов плазмы крови, Такой тип гиалина чаще встречается у пациентов с доброкачественной гипертензией, атеросклерозе, а также у здоровых людей.

- липогиалин

Содержит липиды и бета-липопротеиды. Такой тип гиалина часто обнаруживается при сахарном диабете.

- сложный гиалин

Строится из иммунных комплексов, фибрина и разрушающихся структур сосудистой стенки. Такой гиалин характерен для пациентов с иммунопатологиями, например, с ревматическими заболеваниями.

Б) гиалиноз собственно соединительной ткани

Развивается, как правило, в исходе фибриноидного набухания, ведущего к деструкции коллагена и пропитыванию ткани белками плазмы и полисахаридами.

Имеет большое клиническое значение гиалиноз миометрия. После выполнения Кесарево сечения на матке остается рубец, на границе с мышцей в клетках откладывается гиалин. Если женщина будет рожать второго ребенка естественным путем, то произойдет разрыв.

Микроскопия : соединительнотканные пучки теряют фибриллярность, а клеточные элементы превращаются в хрящеподобную массу.

Гиалиноз может завершать фибриноидные изменения в очаге хронического воспаления. Гиалиноз как исход склероза имеет, в основном, местный характер: он развивается в рубцах, фиброзных спайках серозных полостей, сосудистой стенке при атеросклерозе.

Внешний вид : при выраженном гиалинозе внешний вид органов изменяется. Гиалиноз артериол и мелких артерий ведет к атрофии, деформации и сморщиванию органа. При гиалинозе собственно соединительной ткани она становится плотной, белесоватой, полупрозрачной.

Исход : в большинстве случаев неблагоприятный, однако, возможно и рассасывание гиалиновых масс.

4) Амилоидоз

Сопровождается глубоким нарушением белкового обмена, появлением аномального фибриллярного белка и образованием в межуточной ткани и стенках сосудов амилоида.

Амилоид представляет собой гликопротеид, основным компонентном которого являются фибриллярные белки (F-компонент, синтезируется амилоидобластами). Они образуют фибриллы. Фибриллярные белки амилоида неоднородны:

а) AA белок: неассоциированный с иммуноглобулинами, образующийся из своего сывороточного аналога – белка SAA

б) AL белок: ассоциированный с иммуноглобулинами, его предшественником являются легкие цепи иммуноглобулинов

в) AF белок: в его образовании участвует преальбумин

г) ASC 1 белок – белок, предшественником которого также является преальбумин

Эти фибриллярные белки входят в сложные соединения с глюкопротеидами плазмы крови. Этот плазменный компонент (Р-компонент) амилоида представлен палочковидными структурами.

И F, и P-компоненты обладают антигенными свойствами. Фибриллы амилоида и плазменный компонент вступают в соединения в хондроитин-сульфатами ткани, а к образующемуся комплексу присоединяются «гематогенные добавки», среди которых основное значение имеют фибрин и иммунные комплексы. Все связи в амилоиде очень прочные, поэтому на него не действуют ферменты организма.

Классификация амилоидоза основывается на возможных причинах, специфике фибриллярных белков, распространенности, клинических проявлениях.

А. По причинам возникновения:

Первичный (идиопатический) амилоидоз

Для него характерно: отсутствие предшествующего или сопутствующего «причинного» заболевания; поражение преимущественно мезодермальных тканей – ССС, скелетных и гладких мышц, нервов и кожи; склонность к образованию узловатых отложений, непостоянство красочных реакций амилоидного вещества

Наследственный (генетический, семейный) амилоидоз

Наследственный амилоидоз с преимущественным поражением почек характерен для периодической болезни (семейная средиземноморская лихорадка), которая чаще наблюдается у представителей древних народов (евреи, армяне, арабы).

Вторичный (приобретенный) амилоидоз

В отличие от других форм развивается как осложнение, а не как самостоятельная болезни. К такому амилоидозу приводят хронические неспецифические воспалительные заболевания легких, туберкулез, остеомиелит, злокачественные новообразования, ревматические болезни.

Такой амилоидоз, как правило, генерализован и встречается наиболее часто.

Старческий амилоидоз

Типичны поражения сердца, артерий, головного мозга, островков Лангерганса. Эти изменения обуславливают физическую и психическую старческую деградацию. При старческом амилоидозе наиболее часты локальные формы, хотя встречается и генерализованный старческий амилоидоз.

Б. По специфике фибриллярных белков:

AL­-амилоидоз

Включает первичный (идиопатический) амилоидоз и амилоидоз при «плазмоклеточной дискразии», которая объединяет парапротеинемические лейкозы, злокачественные лимфомы и др.

Всегда генерализованный с поражением сердца, легких и сосудов.

AA-амилоидоз

Охватывает вторичный амилоидоз и болезни Маккла и Уэльса. Также генерализован, но преимущественно поражает почки.

AF-амилоидоз

Наследственный, представлен семейной амилоидной нефропатией. Поражаются, главным образом, периферические нервы.

ASC 1 -амилоидоз

Старческий генерализованный или системный с преимущественным поражением сердца и сосудов.

В. По распространенности

- генерализованная форма

Первичный амилоидоз, амилоидоз при “плазмоклеточной дискразии” (AL), вторичный амилоидоз и некоторые типы наследственного (AA), старческий системный амилоидз (ASC 1).

Локальный амилоидоз

Объединяет ряд форм наследственного и старческого амилоидоза, а также локальный опухолевидный амилоидоз.

Г. По клиническим проявлениям

- кардиопатический

Чаще встречается при первичном и старческом системном амилоидозе.

- нефропатический

При вторичном амилоидозе, периодической болезни и болезни Маккла и Уэллса.

- нейропатический

Как правило, имеет наследственный характер.

Гепатопатический

Эпинефропатический

- смешанный

Вторичный амилоидоз.

APUD-амилоидоз

Развивается в органах APUD системы при развитии в них опухолей (апудом), а также в островках поджелудочной железы при старческом амилоидозе.

Морфо- и патогенез амилоидоза

Иногда функцию амилоидобластов выполняют макрофаги, плазматические клетки, фибробласты и т.д. При локальных формах в роли амилоидобластов могут выступать кардиомиоциты, гладкомышечные клетки, кератиноциты.

При вторичном амилоидозе (исключая амилоидоз при «плазмоклеточной дискразии») мутации и появление амилоидобластов можно связать длительной антигенной стимуляции.

Клеточные мутации при «плазмоклеточной дискразии» и при амилоидозе опухолей обусловлено опухолевыми мутагенами.

При генетическом амилоидозе речь идет о мутации гена, которая может произойти в различных локусах, чем и различаются составы амилоидных белков. Вероятно, имеют место подобные механизмы и при старческом амилоидозе.

Поскольку антигены белка амилоидных фибрилл являются чрезвычайно слабыми иммуногенами, мутирующие клетки не распознаются и не элиминируются. Развивается иммунологическая толерантность к белкам амилоида, что приводит к прогрессированию амилоидоза.

Образование амилоидного белка может быть связано с:

Ретикулярными волокнами (периретикулярный амилоидоз)

Амилоид выпадает по ходу мембран сосудов и желез, а также ретикулярной стромы паренхиматозных органов. Характерно преимущественное поражение селезенки, печени, почек, надпочечников, кишечника, интимы сосудов мелкого и среднего калибра (паренхиматозный амилоидоз).

Коллагеновыми волокнами (периколлагеновый)

Амилоид выпадает по ходу коллагеновых волокон, свойственно преимущественное поражение адвентиции сосудов среднего и крупного калибра, миокарда, поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры, нервов, кожи (мезенхимальный амилоидоз).

Патогенез амилоидоза сложен и неоднозначен. Лучше всего изучен патогенез AA – и AL-амилоидоза.

При АА-амилоидозе фибриллы амилоида образуются из поступающего в макрофаг предшественника фибриллярного белка амилоида – белка SAA, который синтезируется в печени. Синтез SAA стимулирует макрофагальный медиатор интерлейкин-1, что приводит к резкому увеличению SAA в крови. В этих условиях макрофаги не осуществляют полную деградацию SAA, и из его фрагментов и инвагинатах плазматической мембраны амилоидобласта происходит сборка фибрилл амилоида. Эту сборку стимулирует амилоидстимулярующий фактор – АСФ, который обнаруживается в тканях в предамилоидной стадии.

Итак, ведущую роль в патогенезе АА-амилоидоза играет магрофагальная система: она стимулирует усиленный синтез SAA,она же участвует в образовании фибрилл амилоида из деградирующих фрагментов белка.

При AL-амилоидозе сывороточным предшественником белка амилоидных фибрилл являются L-цепи иммуноглобулинов. Возможны два механизма образования AL-фибрилл: 1) нарушение деградации легких цепей с образованием фрагментов, способных к агрегации а фибриллы; 2) появление легких цепей с особыми вторичными и третичными структурами при аминокислотных заменах.

Синтез амилоидных фибрилл может происходить не только в макрофагах, но и в плазматических и миеломных клетках, синтезирующих парапротеины.

Соответственно, с извращенной функцией лимфоидной системы связано появление амилоидогенных легких цепей иммуноглобулинов – предшественника амилоидных фибрилл.

Макро- и микроскопия

Внешний вид органов зависит от степени процесса, Если отложения небольшие, внешний вид органа мало изменен. При выраженном амилоидозе орган увеличивается, становится очень плотным и ломким, а на разрезе имеет восковидный, сальный вид.

В селезенке амилоид откладывается в лимфатических фолликулах (саговая селезенка - плотная, увеличена, на разрезе полупрозрачные зерна) или равномерно по всей пульпе (сальная селезенка - увеличена, плотная, коричнево-красная, гладкая, имеет сальный блеск на разрезе).

В почках амилоид откладывается в стенке сосудов, в капиллярных петлях и мезангии клубочков, в базальных мембранах канальцев и в стреме. Почки становятся плотными, большими, сальными. По мере нарастания процесса клубочки и пирамиды полностью замещаются амилоидом, разрастается соединительная ткань и развивается амилоидное сморщивание.

В печени отложение амилоида наблюдается по ходу ретикулярной стромы долек. В стенках сосудов, протоков, соединительной ткани портальных трактов. Гепатоциты сморщиваются и погибают. Печень увеличена, плотная, выглядит сальной.

В кишечнике амилоид выпадает по ходу ретикулярной стромы слизистой, а также в стенках сосудов как слизистой оболочки, так и подслизистого слоя. При резко выраженном амилоидозе железистый аппарат кишечника атрофируется.

В сердце амилоид обнаруживается под эндокардом, в строме и сосудах миокарда, а также в эпикарде по ходу вен. Отложение ведет к амилоидной кардиомегалии. Сердце становится плотным, сальным.

Исход амилоидоза неблагоприятный.

2. Стромально-сосудистые липидозы

Возникают при нарушениях обмена нейтральных жиров или холестерина и его эфиров.

Нейтральные жиры – лабильные жиры, обеспечивающие энергетические запас организма.

Ожирение – увеличение количества нейтральных жиров в жировых депо, имеющее общий характер. Оно выражается в обильном отложении жиров в подкожной клетчатке, сальнике, брыжейке. средостении, эпикарде. Жировая ткань появляется также там, где она в норме отсутствует, например, в строме миокарда, поджелудочной железе.

Классификация основывается на различных принципах:

А. По этиологическому признаку:

Первичная форма

Его причина неизвестна, поэтому его называют идиопатическим.

Вторичная форма

Представлено следующими видами:

Алиментарное, причина которого – гиподинамия и несбалансированное питание

Церебральное, развивающееся при травме, опухолях, ряде нейротропных инфекций

Эндокринное-синдромы Иценко-Кушинга, Фрелиха

Наследственное – синдром Лоренса-Муна-Бидля, болезнь Гирке

Б. По внешним проявлениям:

Симметричный тип

Жиры откладываются равномерно в разных частях тела.

Накопление в подкожной клетчатке лица, затылка, шеи, верхнего плечевого пояса, молочных желез.

Жир откладывается в подкожной клетчатке живота в виде фартука

В области бедер и голеней

В. По превышению массы тела:

I степень – 20-29% избыточной массы тела

II степень – 30-49%

III степень - 50-99%

IV степень – 100% и более

Г. По характеристике морфологических изменений

Учитывают число адипоцитов и их размер.

Гипертрофический тип

Жировые клетки увеличены и содержат в несколько раз больше триглицеридов, чем обычные. Число адипоцитов не меняется. Адипоциты малочувствительны к инсулину, но высокочувствительны к липолитическим гормонам.

Гиперпластический тип

Число адипоцитов увеличивается. Функция адипоцитов не нарушена, метаболические изменения отсутствуют, течение болезни доброкачественное.

Причины и механизмы развития

Большое значение имеют несбалансированное питание, гиподинамия, нарушение ЦНС, эндокринной регуляции, наследственные факторы.

Непосредственный механизм ожирения лежит в нарушении равновесия липогенеза и липолиза в жировой клетке в пользу липогенеза.

Исход : редко бывает благоприятным.

Нарушения обмена холестерина и его эфиров.

Такие нарушения лежат в основе атеросклероза. При этом в интиме артерий накапливаются и холестерин и его эфиры, но и бета-липопротеиды низкой плотности, и белки плазмы крови, чему способствует повышение сосудистой проницаемости.

Накопление ведет к деструкции интимы.

В результате в интиме образуется жиробелковый детрит, разрастается соединительная ткань, формируется фиброзная бляшка, сужающая просвет сосуда.

3. Стромально-сосудистые углеводные дистрофии

Могут быть связаны с нарушением баланса гликопротеидов и гликозаминогликанов.

Ослизнение тканей – дистрофия, связанная с нарушением обмена гликопротеидов. Хромотропные вещества высвобождаются из связей с белками и накапливаются в межуточном веществе. В отличие от мукоидного набухания при этом происходит замещение коллагеновых волокон слизеподобной массой. Соединительная ткань, строма органов, жировая ткань, хрящ становятся полупрозрачными, слизеподобными, а клетки их – звездчатыми.

Причина : чаще всего вследствие дисфункции эндокринных желе, истощения (например, микседема, слизистый отек, ослизнение соединительных тканей при кахексии).

Исход : процесс может быть обратимым, однако его прогрессирование приводит к колликвации и некрозу.