Проведение инъекций. Рецепты народной медицины

При внутримышечном введении лекарственный препарат оказывается в хорошо перфузируемой мышце, что обеспечивает его быстрое системное воздействие, и всасывание достаточно больших доз, от 1 мл из дельтовидной мышцы до 5 мл в других мышцах у взрослых (для детей эти значения следует делить пополам). Выбор места для инъекции должен быть основан на общем состоянии пациента, его возрасте и объеме раствора лекарственного препарата, который нужно ввести. Предполагаемое место инъекции следует осмотреть на предмет признаков воспаления, отека и инфекции, следует избегать введения препарата в участки повреждений кожи. Аналогичным образом через 2-4 часа после манипуляции место проведения инъекции следует осмотреть, чтобы убедиться, что нет никаких нежелательных явлений. Если инъекции часто повторяются, то надо отмечать места введения, чтобы менять их. Это снижает дискомфорт у пациента и уменьшает вероятность развития осложнений, например, атрофии мышц или стерильных абсцессов вследствие плохого всасывания препаратов (Springhouse Corporation 1993).

Рис. 2. Анатомические области для внутрикожных и подкожных инъекций. Красные точки - места подкожных и внутрикожных инъекций, черные крестики - места выполнения только внутрикожных инъекций.

Рис. 3. Захват складки кожи при выполнении подкожной инъекции.

У пожилых и истощенных людей мышечная масса меньше, чем у молодых, более активных людей, поэтому перед выполнением внутримышечной инъекции надо оценить, достаточна ли для этого мышечная масса. Если у пациента мало мышц, то можно взять мышцу в складку до того, как проводить инъекцию (Рис. 4).

Рис. 4. Как взять мышцу в складку у истощенных или пожилых пациентов.

Существует пять анатомических областей, пригодных для выполнения внутримышечных инъекций. На Рис.5 (a-d) подробно показано, как определить анатомические ориентиры всех этих областей. Вот эти анатомические области:

1. Дельтовидная мышца на плече, эта область используется в основном для введения вакцин, в частности вакцины от гепатита В и АДС-анатоксина.

2. Ягодичная область, большая ягодичная мышца (верхний наружный квадрант ягодицы) - это традиционная область для проведения внутримышечных инъекций (Campbell 1995). К сожалению, существуют осложнения, при использовании данной анатомической области возможно повреждение седалищного нерва или верхней ягодичной артерии при неправильном определении точки введения иглы. Beyea и Nicholl (1995) в своей публикации приводят данные нескольких исследователей, которые использовали компьютерную томографию и подтвердили тот факт, что даже у пациентов с умеренным ожирением, инъекции в ягодичную область чаще приводят к тому, что препарат оказывается в жировой ткани, а не в мышечной, что безусловно замедляет всасывание лекарственного препарата.

3. Передне-ягодичная область, средняя ягодичная мышца - это более безопасный способ выполнения внутримышечных инъекций. Он рекомендуется потому, что здесь нет крупных нервов и сосудов, и нет сообщений об осложнениях вследствие их повреждения (Beyea и Nicholl 1995). Вдобавок, толщина жировой ткани здесь более или менее постоянна, и составляет 3.75 см по сравнению с 1-9 см в области большой ягодичной мышцы, что позволяет утверждать, что стандартная внутримышечная игла калибра 21G (зеленая) окажется в средней ягодичной мышце.

4. Латеральная головка четырехглавой мышцы бедра. Эта анатомическая область чаще всего используется для инъекций у детей, при ней есть риск непреднамеренного повреждения бедренного нерва с дальнейшим развитием атрофии мышц (Springhouse Corporation 1993). Beyea и Nicholl (1995) предположили, что эта область безопасна у детей до семимесячного возраста, затем лучше всего пользоваться верхним наружным квадрантом ягодицы.

Рис. 5a. Определение положения дельтовидной мышцы.

Самая плотная часть мышцы определяется так: от акромиального отростка проводится линия до точки на плече на уровне подмышки. Игла вводится примерно на 2.5 см ниже акромиального отростка на глубину 90º. Следует избегать лучевого нерва и плечевой артерии (Springhouse Corporation 1993). Можно попросить пациента положить кисть на бедро (как это делают модели во время показов), что облегчает поиск мышцы. Для определения большой ягодичной мышцы: пациент может лежать на боку со слегка согнутыми коленями, или направив большие пальцы ног вовнутрь. Если ноги слегка согнуты, то мышцы более расслаблены и инъекция менее болезненная (Covington и Trattler 1997).

Рис. 5b. Определение наружного верхнего квадранта ягодицы.

Проведите воображаемую горизонтальную линию от места начала межъягодичной щели до большого вертела бедра. Затем нарисуйте другую воображаемую линию вертикально в середине предыдущей, и вверху латерально будет верхний наружный квадрант ягодицы (Campbell 1995). Мышца, которая в нем лежит - это большая ягодичная мышца. При ошибке во время выполнения инъекции можно повредить верхнюю ягодичную артерию и седалищный нерв. Типичный объем жидкости для введения в этой области составляет 2-4 мл.

Рис. 5c. Определение переднее-ягодичной области.

Положите ладонь правой руки на большой вертел левого бедра пациента (и наоборот). Указательным пальцем нащупайте верхний передний гребень подвздошной кости и отодвиньте средний палец, чтобы образовалась буква V (Beyea и Nicholl 1995). Если у вас маленькие руки, то это получается сделать не всегда, поэтому просто сдвиньте руку в сторону гребня (Covington и Trattler 1997). Иглу вводят в среднюю ягодичную мышцу в середине буквы V под углом 90º. Типичный объем раствора препарата для введения в этой области составляет 1-4 мл.

Рис. 5d. Определение латеральной головки четырехглавой мышцы бедра и прямой мышцы бедра.

У взрослых латеральную головку четырехглавой мышцы бедра можно определить на ладонь ниже и латеральнее большого вертела, и на ладонь выше колена, в средней трети четырехглавой мышцы бедра. Прямая мышца бедра находится в средней трети передней поверхности бедра. У детей и пожилых, или у истощенных взрослых, иногда эту мышцу приходится брать в складку, чтобы обеспечить достаточную глубину введения препарата (Springhouse Corporation 1993). Ого раствора препарата составляет 1-5 мл, для младенцев - 1-3 мл. Прямая мышца бедра - это часть передней четырехглавой мышцы бедра, это место редко используется для инъекций медсестрами, но нередко используется при самостоятельном введении лекарственных препаратов, или у младенцев (Springhouse Corporation 1993).

O 2.4 Методика

От угла введения иглы зависит боль от инъекции. Иглу при внутримышечной инъекции следует вводить под углом 90° и убедиться, что игла достигла мышцы - это позволяет уменьшить боль от инъекции. Исследование Katsma и Smith (1997) выявило, что не все медсестры вводят иглу под углом 90°, считая, что именно такая методика делает инъекцию более болезненной, так как игла быстро проходит сквозь ткани. Растягивание кожи уменьшает вероятность повреждений от иглы и улучшает точность введения препарата. Чтобы правильно ввести иглу, положите кисть нерабочей руки и натяните кожу над местом вкола указательным и средним пальцем, а запястье рабочей руки положите на большой палец нерабочей. Держите шприц между подушечками большого и указательного пальцев, именно так удается ввести иглу точно и под нужным углом (Рис. 6).

Рис. 6. Методика выполнения внутримышечной инъекции, угол вкола иглы 90º, переднее-ягодичная область.

В Великобритании проводилось мало исследований на эту тему, поэтому у медсестер могут быть совершенно разные навыки и технологии выполнения инъекций (Mac Gabhann 1998). Традиционная методика выполнения внутримышечных инъекций заключалась в растяжении кожи над местом ее прокола, чтобы снизить чувствительность нервных окончаний (Stilwell 1992) и быстрый укол иглой под углом в 90° к коже. Однако в обзоре литературы, подготовленном Beyea и Nicholls’ (1995) указано, что использование Z-методики дает меньший дискофморт и сниженное количество осложнений по сравнению с традиционной методикой.

§ Z-методика

Эта методика изначальна была предложена для введения лекарственных препаратов, которые окрашивают кожу или являются сильными раздражителями. Сейчас она рекомендуется для внутримышечного введения любых медикаментов (Beyea и Nicholl 1995), так как считается, что ее применение уменьшает болезненность, и вероятность вытекания препарата (Keen 1986). В этом случае кожу на месте инъекции оттягивают вниз или в сторону (Рис. 7). Это сдвигает кожу и подкожную клетчатку примерно на 1-2 см. Очень важно помнить, что при этом направление иглы меняется и можно не попасть в нужное место. Поэтому, после определения места инъекции, нужно выяснить, какая мышца находится под поверхностными тканями, а не какие кожные ориентиры вы видите. После введения препарата подождите 10 секунд до удаления иглы, чтобы препарат всосался в мышцу. После удаления иглы, отпустите кожу. Ткани над местом инъекции закроют депозит раствора лекарственного средства и предотвратят его утечку. Считается, что если конечность после инъекции будет двигаться, то всасывание препарата ускорится, так как в месте инъекции увеличится кровоток (Beyea и Nicholl 1995).

Рис. 7. Z-методика.

§ Методика воздушного пузырька

Эта методика была очень популярна в США. Исторически она была разработана во времена использования стеклянных шприцев, в которых требовалось использовать пузырек воздуха для того, чтобы убедиться, что доза препарата правильная. Сейчас «мертвое пространство» в шприце не считается необходимым, так как пластиковые шприцы откалиброваны более точно, чем стеклянные и эта методика больше не рекомендуется производителями (Beyea and Nicholl 1995). Недавно в Великобритании были проведены два исследования на муляжах (масляный раствор с медленным высвобождением препарата) (MacGabhann 1998, Quartermaine и Taylor 1995), в которых сравнивалась Z-методика и методика воздушного пузырька, предназначеная для предупреждения утечки раствора после инъекции. Quartermaine и Taylor (1995) предположили, что методика воздушного пузырька более эффективна для предупреждения утечки по сравнению с Z-методикой, но результаты MacGabhann (1998) не позволили сделать каких-то определенных выводов. Существуют вопросы, связанные с точностью дозировки при использовании данной методики, так как доза препарата в данном случае может существенно повышаться (Chaplin et al 1985). Требуются дальнейшие исследования данной методики, так как для Великобритании она считается относительно новой. Однако, если она используется, медицинская сестра должна убедиться, что она вводит пациенту правильную дозу препарата, и что методика используется строго в соответствии с рекомендациями.

§ Методика аспирации

Хотя в настоящее время методика аспирации не рекомендована для контроля при проведении подкожных инъекций, ее следует использовать при внутримышечных инъекциях. Если игла по ошибке попала в кровеносный сосуд, то препарат можно непреднамеренно ввести внутривенно, что иногда приводит к эмболии вследствие специфических химических свойств лекарств. При внутримышечном введении препарата, в течение нескольких секунд следует проводить аспирацию содержимого иглы, особенно если используются тонкие длинные иглы (Torrance 1989a). Если в шприце видно кровь, то его вынимают, и готовят свежий препарат для инъекции в другом месте. Если крови нет, то препарат можно вводить, со скоростью примерно 1 мл за 10 секунд, это кажется немного медленным, но позволяет мышечным волокнам раздвинуться для правильного распределения раствора. Перед тем, как удалять шприц, надо подождать еще 10 секунд, а потом убрать шприц и прижать место введения салфеткой со спиртом. Массировать место инъекции не нужно, так как в этом случае может возникнуть утечка препарата из места введения и раздражение кожи (Beyea и Nicholl 1995).

Обработка кожи

Хотя известно, что очистка кожи салфеткой со спиртом до проведения парентеральных манипуляций снижает число бактерий, на практике имеются противоречия. Протирание кожи для подкожного введения инсулина предрасполагает к уплотнению кожи под действием алкоголя. Ранее проведенные исследования позволяют предположить, что такое протирание не является необходимым, и что отсутствие подготовки кожи не приводит к инфекционным осложнениям (Dann 1969, Koivisto и Felig 1978). Некоторые специалисты сейчас считают, что если пациент соблюдает чистоту, а медсестра четко выполняет все стандарты гигиены и асептику во время выполнения процедуры, то дезинфекция кожи при выполнении внутримышечной инъекции не является необходимой. Если практикуется дезинфекция кожи, то кожу нужно протирать не менее 30 секунд, потом давать ей высохнуть в течение еще 30 секунд, в противном случае вся процедура неэффективна (Simmonds 1983). Вдобавок, выполнение инъекции до высыхания кожи, не только увеличивается ее болезненность, но и в толщу тканей могут попасть еще живые бактерии с кожи (Springhouse Corporation 1993).

Оборудование

Иглы для внутримышечных инъекций должны быть такой длины, чтобы они достигли мышцы, и при этом не менее четверти иглы должны оставаться над кожей. Чаще всего для внутримышечных инъекций используются иглы калибра 21G (зеленые) или 23 (синие), длиной от 3 до 5 см. Если у пациента много жировой ткани, то для выполнения внутримышечных инъекций требуются более длинные иглы, чтобы они достигли мышцы. Cockshott et al (1982) обнаружили, что толщина подкожно-жировой клетчатки у женщин в ягодичной области может быть на 2.5 см больше, чем у мужчин, поэтому стандартная инъекционная игла 21 G длиной 5 см достигает большой ягодичной мышцы только у 5% женщин и 15% мужчин! Beyea и Nicholl (1995) рекомендовали смену иглы при выполнении внутримышечной инъекции после набора препарата из ампулы или флакона, чтобы быть уверенными в том, что игла чистая, сухая и острая. Если иглой уже прокалывали резиновую крышку флакона, то она тупится, и в этом случае инъекция будет более болезненной, так как кожу приходится прокалывать с большим усилием. Размер шприца определяется объемом вводимого раствора. Для внутримышечного введения растворов в объеме менее 1 мл, применяются только шприцы малого объема, чтобы точно отмерить нужную дозу препарата (Beyea и Nicholl 1995). Для введения растворов объемом 5 мл и более, лучше разделить раствор на 2 шприца и вводить в разные участки (Springhouse Corporation 1993). Обратите внимание на наконечники шприцов - они имеют разное предназначение.

Методика проведения внутримышечных инъекций.

При любом серьезном заболевании рекомендуется вызов врача на дом . При температуре, слабости, головокружении и других неприятных симптомах начинающегося заболевания не рекомендуется самостоятельно посещать лечебное учреждение. При острых заболеваниях необходимо вызвать скорую помощь.
При уходе за тяжелобольным желательно самим научиться делать необходимые медицинские процедуры, в том числе и уколы.

Как делать внутримышечные инъекции

Препараты, введенные внутримышечно, начинают свое действие намного быстрее, чем те же препараты, если их ввели подкожно или внутрикожно (повышенный кровоток в месте проведения инъекции ускоряет интенсивность абсорбции лекарства). При таком способе введения, объем медикаментозного препарата может быть большим, чем при подкожной инъекции, вплоть до 3 мл для взрослых больных (кроме тех случаев, когда инъекция проводится в дельтовидные мышцы, где 2 мл максимально допустимый объем препарата).

Внимание! Некоторым больным внутримышечные инъекции бывают противопоказаны (например, людям с плохой свертываемостью крови).
Если препараты совместимы между собой, их можно смешать в одном шприце и ввести в одной инъекции.
Если вы не уверены в совместимости вводимых препаратов, то сначала введите пациенту необходимые лекарства по отдельности - несколькими инъекциями и в разное место.

Длину иглы для инъекции подбирают индивидуально, в зависимости от толщины слоя подкожной клетчатки. Грудным и маленьким детям длинными иглами можно травмировать кости.
Если набирать медикамент из ампулы или флакона с толстой резиновой пробкой, рекомендуется использовать специальную иглу с фильтром, которая отфильтрует стекло или резину. Затем снимите ее и присоедините другую, более тонкую иглу. Если использовать одноразовый шприц, то надо прочитайте указания производителя. Каждый вид шприцев может иметь свои характерные особенности.

Набор медикамента в шприц.

Если медикаментозные препараты можно смешивать, сначала примите решение о том, какой из препаратов необходимо набирать в первую очередь. Наркотик всегда нужно набирать из ампулы, которая содержит лишь одну дозу, первым - с тем чтобы любой его излишек можно было всегда израсходовать. Никогда не выбрасывайте частично наполненный флакон или ампулу с наркотическим средством в корзину для мусора.
Для того чтобы набрать препарат из ампулы, легонько сбейте пальцем раствор на дно ампулы. Потрясите ампулой более сильно, если часть препарата все еще будет в ее верхней части.
Перед тем как отпилить шейку ампулы, прикройте ее стерильной марлевой салфеткой, чтобы защитить себя от осколков. Уверенным движением отломайте шейку ампулы. После этого присоедините иглу к шприцу, введите ее в жидкость и наберите нужное количество препарата. Не переворачивайте ампулу кверху дном, чтобы не пролить раствор.
Для того чтобы набрать медикаментозный препарат из флакона, в него надо ввести столько воздуха,сколько медикаментозного препарата вам необходимо. Если после введения определенной части воздуха вы ощутите сопротивление, ослабьте его, набрав немного препарата. Тогда, прежде чем набрать остаток нужного лекарства, следует ввести остаток воздуха. В процессе набора препарата иглу из ампулы вынимать не следует, чтобы не обрызгать себя лекарством, которое будет выходить из ампулы под давлением вместе с воздухом.
При растворении порошковидных медикаментозных форм важно в точности выполнять инструкции и использовать соответствующие растворители. В противном случае может возникнуть осадок.
На этикетке любого разбавленного вами препарата, который сохраняется в холодильнике, обязательно надо поставить дату, время и свои инициалы.
Любые медикаменты, срок действия которых уже вышел, необходимо выбросить. Разбавленные растворы следует вынуть из холодильника задолго до того, как вы будете их вводить пациентам, чтобы они приобрели комнатную температуру.

Выбор места проведения внутримышечной инъекции .

Внутримышечные инъекции можно производить в нескольких местах. Перед началом процедуры вы должны быть абсолютно уверены в том, что, выбирая место введения, при пальпации ощутили под рукой правильные ориентиры. Если у вас нет полной уверенности в том, что вы правильно выбрали место проведения инъекции, лучшее не рискуйте и не травмируйте пациента - выберите другое место.
Несмотря на то что ягодицы наиболее часто являются местом проведения инъекций детям старшего возраста и взрослым, оно считается очень опасным. Инъекция, произведенная низко или близко к седалищной складке, может бесповоротно повредить седалищный нерв или проколоть верхнюю седалищную артерию. У тучных пациентов трудно найти на теле (ощутить под рукой) правильные ориентиры; то же касается и пациентов, которым тяжело переворачиваться на кровати. Однако для проведения многократных инъекций на протяжении длительного периода времени верхний наружный квадрант ягодицы является наилучшим местом, так как размеры его велики, а в случае образования гематомы она не будет сильно беспокоить пациента.
Если пациент может переворачиваться и двигаться, попросите его лечь на живот так, чтобы кончики пальцев ног были направлены к середине. В таком положении он не будет ощущать значительного дискомфорта. Осмотрите ягодицы, чтобы обнаружить, нет ли на них какой- либо патологии. Если во время осмотра вы заметили какую- то ненормальность, для проведения инъекции выберите другое место; если же нет - приступайте к пальпации.
Определите заднюю верхнюю ость седалищной кости - там, где искривленный конец крыла (гребня) седалищной кости входит в позвоночный столб. На расстоянии нескольких пальцев от этого места находится верхняя седалищная артерия. Иногда на коже над ней заметна маленькая ямочка. Теперь на бедренной кости найдите большой вертел (трохантер). Для этого следуйте по изгибу ягодицы к тому месту, где, по вашему мнению, начинается бедро. Там вы ощутите углубления - место соединения бедра и тазовой кости. На некотором расстоянии вниз от места их соединения расположен большой вертел. Вы можете легко найти углубления, проводя и слегка нажимая пальцами от линии талии вниз по боковому краю ягодицы, пока его не ощутите. Теперь вообразите себе треугольник, который можно образовать, проведя линию от задней ости седалищной кости к верхнему краю трохантера. От этой линии опуститесь к точке, размещенной на 5 см ниже от гребня седалищной кости. Этот треугольник в верхнем наружном квадранте ягодиц безопасен для проведения инъекций. Инъекция в верхний наружный квадрант ягодицы позволяет избежать повреждения седалищного нерва и верхних ягодичных артерий.

Широкая латеральная мышца бедра - еще одно место, пригодное для проведения инъекций. На этом участке нет крупных нервов и кровеносных сосудов; она обычно хорошо развита и у взрослых, и детей, которые начали ходить; ее легко найти. Однако именно на ней находится много мелких нервных окончаний, поэтому некоторые пациенты жалуются на боль после введения инъекции. Ступни (пальцы ног) пациента должны быть направлены к середине, так чтобы бедро было развернуто внутрь. Наилучшими являются позы лежа навзничь и сидячая. Условно разделите бедро на три части, начиная с большого трохантера и заканчивая латеральным отростком бедра на коленном суставе. Средняя треть - именно та часть, которая подходит для проведения инъекции. Вводите медикаментозный препарат в латеральную часть мышцы, а не в переднюю часть бедра. Если во время процедуры пациент сжимает и разжимает пальцы ног, это помогает ему отвлечься. Поощряйте такие упражнения и после инъекции - это способствует лучшему всасыванию лекарства.

Участок дельтовидной мышцы. Учитывая небольшой размер мышцы, в данный участок можно вводить не более 2 мл препарата. Она находится близко и к радиальному нерву, и к глубокой плечевой артерии, поэтому существует потенциальная опасность травмировать пациента. Этот участок оптимален для инъекции столбнячного анатоксина. Кроме того, препарат, введенный в дельтовидную мышцу, абсорбируется быстрее.
Попросите больного согнуть руку в локте, поддерживая ее нижнюю часть таким образом, чтобы дельтовидная мышца была расслабленной. Обнажите руку больного вплоть до плеча. Иногда можно без труда рассмотреть дельтовидную мышцу, если пациент стиснет руку в кулак или слегка поднимет локоть. Для того чтобы избежать попадания иглы в радиальный нерв или глубокую плечевую артерию, не проводите инъекцию в границах 2,5 см от края дельтовидной мышцы.