Острый живот у ребенка симптомы. Особенности клинического течения острых заболеваний живота у детей Острый живот у детей

Острые (хирургические) заболевания органов брюшной полости.

Наиболее частые заболевания, сопровождающиеся синдромом «острого живота», приведены ниже.

• Аппендицит.
• Острый холецистит.
• Острый панкреатит.
• Кишечная непроходимость.
• Почечная колика.
• Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Острый аппендицит (Appendicitis acuta). В анамнезе у больного возможны приступы болей. Боль вначале имеет разлитой характер, локализуясь затем в правой подвздошной области. Больного беспокоят однократная или многократная рвота, тошнота. Часто развивается задержка стула. Язык обложен, при перитоните сухой. При пальпации живота определяют напряжение мышц в правой подвздошной области, симптомы раздражения брюшины. Общее состояние пациента средней тяжести, при перитоните - тяжёлое.
• Острый холецистит (Cholecystitis acuta). В анамнезе отмечают боли в правом подреберье, тошнота, горечь во рту. Пациент жалуется на острую боль в правом подреберье, связанную с погрешностью в диете, многократную рвоту, задержку стула. При физикальном обследовании общее состояние средней степени тяжести, язык обложен, живот вздут, отмечают болезненность при пальпации в правом подреберье и при поколачивании по правой рёберной дуге.
• Острый панкреатит (Pancreatitis acuta). В анамнезе приступы почечной колики, холецистита, хронические заболевания ЖКТ, вирусная инфекция. Беспокоит боль в верхней части живота опоясывающего характера, начавшаяся внезапно, имеющая связь с обильным приёмом пищи, иррадиирущая в лопатку, левое предплечье, в область сердца. Больной жалуется на повторную неукротимую рвоту, иногда с примесью крови, задержку стула, газов или обильный стул. При физикальном обследовании обшее состояние тяжёлое. Отмечают беспокойство, крик, стоны, бледность, акроцианоз кожных покровов, иктеричность склер, одышку. Язык сухой, обложен жёлтым или бурым налётом. Живот вздут, болезненный при пальпации в эпигастрии, в рёберно-позвоночном углу. Выявляют симптомы раздражения брюшины, слабую перистальтику ЖКТ. Возможно развитие шока.
• Кишечная непроходимость (Ileus). В анамнезе запоры, сопровождавшиеся болями в животе, грыжи. Характерна внезапная острая, схваткообразная боль. Возможен болевой шок. Беспокоят многократная рвота, в начале пищей, затем с каловым запахом рвотных масс, задержка стула, газов.
  При физикальном обследовании общее состояние тяжёлое. Язык сухой, обложен. АД снижено, пульс нитевидный, частый. Живот вздут, асимметричен, отмечают грыжевое выпячивание, при пальпации выявляют «шум плеска», отсутствие перистальтики.
• Почечная колика (Colica renalis). Приступ начинается внезапно, связан с физическим напряжением. Боль резкая, режущая, вначале в поясничной области, иррадиирует в пах, бедро. Беспокоят тошнота, часто рвота. Стул обычный или с задержкой. Характерны дизурия и поллакиурия. Общее состояние средне степени тяжести. Пациент беспокоен, возбужден, АД повышено.
Язык обычной влажности или сухой. Живот напряжён, отмечают положительный симптом Пастернацкого.
• Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки (Ulcus duodeni perforativum). В анамнезе язвенная болезнь, диспептические расстройства. Беспокоит резкая интенсивная («удар кинжалом») боль в эпигастрии, с иррадиацией в лопатку, распространяющаяся по всему животу. Рвота появляется поздно, при развитии перитонита. Характерна задержка стула, газов. Общее состояние тяжёлое, ребёнок лежит на боку с подтянутыми ногами. Язык сухой. Выявляют тахипноэ, тахикардию, гипотонию, шок. Живот втянут, не участвует в дыхании, отмечают доскообразный» живот, отсутствие перистальтики, симптомы раздражения брюшины.

Действия на вызове

Показана экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

При выраженных токсикозе и эксикозе, симптомах шока показано назначение инфузионной терапии и противошоковых мероприятий, изложенных в соответствующих разделах.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

Острый аппендицит - воспаление червеобразного отростка. Заболевание встречается во всех возрастных групп, даже у новорождённых.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

• Боли в животе. Заболевание начинается с болей в животе, обычно среди полного благополучия. Локализацию боли в животе указывают дети старшего возраста. Младшие дети с появлением болей в животе становятся беспокойными, стараются отвести руки от своего живота. Чаще сначала боль локализуется в области пупка, спустя несколько часов ощущается в правой подвздошной области. Боли носят постоянный, схваткообразный характер, полностью не исчезают, усиливаются при движении. Ночные боли - характерный признак острого аппендицита у детей. Наивысшая интенсивность боли отмечается вначале заболевания, затем она уменьшается. Боль вновь усиливается при перфорации червеобразного отростка.
• Рвота. Однократная рвота наблюдается в начале заболевания. Частая рвота с примесью жёлчи характерна для поздних стадий, при развитии перитонита.
• Температура тела вначале заболевания у детей старшего возраста может быть нормальной или субфебрильной, у детей младшего возраста - чаще достигает 38-39 °С.
• Состояние пульса - объективный показатель, отражающий состояние в брюшной полости. Вначале заболевания частота пульса соответствует температуре тела. При нарастании деструктивных изменений червеобразном отростке прогрессирующая тахикардия не соответствует температуре тела.
• Язык обычно обложен беловатым налётом, сухой. При развитии перитонита язык становится обложенный серым налётом.
• Функция кишечника у детей с аппендицитом чаще всего нормальная, возможен предшествующий запор.
• Общее состояние страдает мало, ухудшается с наступлением перфорации: резкое обострение боли, распространяющейся на весь живот, глаза ребёнка впалые, заостряются черты лица.
• Напряжение мышц и болезненность при пальпации в правой подвздошной области является достоверным признаком острого аппендицита у детей.
• Положительные симптомы Щёткина-Блюмберга, Воскресенского и симптом кашлевого толчка.

Могут встречаться разнообразные отклонения клинической картины при тазовом, ретроцекальном, подпеченочном расположениях червеобразного отростка.

Острый аппендицит у детей первого года жизни встречается редко. Характерно острое начало, отказ от груди, ребёнок сучит ножками, рвота многократная, температура тела повышается до 38-39 оС, отмечается диспептический стул. Во время естественного сна или медикаментозного определяется пассивное мышечное напряжение при поверхностной пальпации; при проведении глубокой - ребёнок пробуждается, отталкивая руку врача, беспокоится.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРИ КОТОРЫХ ВСТРЕЧАЕТСЯ СИНДРОМ

Дифференциальную диагностику следует проводить с:

• пневмонией;
• плевритом;
• копростазом;
• глистной инвазией;
• почечной коликой;
• предменструальными болями у девочек;
• острыми кишечными заболеваниями.

Действия на вызове

При подозрении на острый аппендицит у ребёнка показана госпитализация в хирургическое отделение. Введение обезболивающих средств недопустимо!

Из всех общехирургических заболеваний у детей острая патология живота относится к наиболее трудной для диагностики, отличается тяжёлым клиническим течением, даёт самую высокую летальность и инвалидизацию. Своевременное распознавание и лечение острых процессов брюшной полости (и забрюшинного пространства), а также их осложнений, является одной из повседневных и в то же время самых ответственных задач, решаемых хирургом и педиатром. Трудности, возникающие при лечении этой категории больных, обычно усугубляются дефицитом времени. Значительное количество нозологических единиц, проявляющихся чаще всего неожиданно в виде "острого живота", привело к их условной классификационной интеграции в виде воспалительных, механических и травматических острых приобретенных процессов живота. Несмотря на многообразие клинических форм, все они в конечном итоге сопровождаются однотипными грозными осложнениями - гнойным перитонитом, кишечной непроходимостью, кровотечением в брюшную полость (забрюшинное пространство) или их сочетанием. Несмотря на определённую условность такого деления (многие заболевания сочетают элементы воспаления, непроходимости и травмы), в настоящий момент оно удовлетворяет большинство практических врачей.

Острые воспалительные заболевания живота.

Острый гнойный перитонит - одно из тяжелейших осложнений разнообразных заболеваний и повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей. Несмотря на то, что в настоящее время достигнут значительный прогресс в общехирургическом и медикаментозном пособии, методах обезболивания и экстракорпоральной детоксикации, проблема лечения перитонита и его осложнений остаётся весьма актуальной. Наиболее частой причиной развития острого гнойного перитонита у детей является острый аппендицит, который составляет 75% экстренных хирургических вмешательств. Другие воспалительные процессы брюшной полости, потенциально способные осложниться перитонитом (дивертикулит, холецистит, панкреатит и т.д.), встречаются у детей крайне редко и составляют не более 0,5% патологии. Летальность при перитоните аппендикулярного генеза по статистике различных клиник колеблется в значительных пределах - от 0,7% до 22,9%. Многочисленные микробиологические исследования последних лет убедительно доказали, что перитонит чаще всего представляет собой полимикробную аэробно-анаэробную инфекцию. Основное значение при этом придаётся микробной контаминации и нарушению соотношения аэробов и анаэробов при патологических состояниях. Гораздо реже, чем острый аппендицит, причиной перитонита могут быть острый неспецифический мезоаденит и гинекологические заболевания у девочек – острый и хронический вульвовагинит, сальпингоофорит.

В генезе эндотоксикоза при перитоните у детей большое значение придаётся парезу кишечника, как одному из проявлений тяжёлых функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта. При нарушении сократительной активности кишечной стенки резко нарушается пристеночное пищеварение, в кишечной стенке нарушаются процессы всасывания, что сопряжено с поступлением в кровоток продуктов гидролиза белков. В это время токсины и бактерии способны проникать через кишечную стенку и поступать в брюшную полость, за счёт чего значительно увеличивается токсичность воспалительного экссудата. Брюшина обладает выраженной способностью к резорбции экссудата, что усиливает интоксикацию организма.

Все острые воспалительные (хирургические) заболевания живота сопровождаются как частными, так и общими клиническими проявлениями. К основным общим симптомам относятся: постоянная боль в животе, диспепсические (диарея, запор) и дисфагические (тошнота, рвота) симптомы .

Основные симптомы острого аппендицита – постоянная боль и резистентность мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области. Симптомы аппендикулярного перитонита – Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Раздольского, Ситковского, Воскресенского, Думбадзе, Бартомье-Михельсона, Москаленко-Весёлого.

Основные симптомы первичного перитонита – постоянная боль и резистентность мышц передней брюшной стенки в надлобковой области и подвздошных областях, генитальный дискомфорт, положительные симптомы "раздражения брюшины".

Основные симптомы острого неспецифического мезоаденита – перемещающаяся боль (симптом Klein, симптом Ткаченко), зона максимальной боли по ходу брыжейки тонкой кишки (симптом Штернберга или Ochsner-Murray), симптом McFadden (точка максимальной болезненности ниже и правее от пупка на 2-4 см).

Синдром кишечной непроходимости.

Непроходимость кишечника представляет собой синдром, возникающий при разнообразных патологических процессах, проявляющийся нарушениями перистальтики и эвакуаторной функции кишечника, характеризующийся различным клиническим течением и морфологическими изменениями поражённой части кишечника. Ещё в первой половине прошлого столетия выделили 2 вида непроходимости кишечника - механическую и динамическую. Wahl (1889) разделил механическую кишечную непроходимость в зависимости от степени нарушения кровообращения кишечника на странгуляционную и обтурационную. Среди множества классификаций, основанных на принципе Wahl, наиболее удобной для практического применения оказалась классификация Д.П.Чухриенко (1958), который все виды непроходимости подразделяет по происхождению (врождённая и приобретенная), по механизмам возникновения (механическая и динамическая), по наличию или отсутствию расстройства кровообращения в кишечнике (обтурационная, странгуляционная и сочетанные формы), по клиническому течению (частичная и полная, последняя делится на острую, подострую, хроническую и рецидивирующую). Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости непроходимость кишечника по частоте занимает второе место, уступая лишь острому аппендициту, в то же время число летальных исходов при ней больше, чем при остальных острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости, вместе взятых. Наиболее часто у детей встречается инвагинация кишечника и спаечная кишечная непроходимость; гораздо реже - непроходимость на почве дивертикула Меккеля, завороты и узлообразования тонкой кишки, ущемлённые внутренние грыжи. Согласно современным данным, в основе патогенеза острой механической непроходимости кишечника лежат явления шока. Поступление и скопление больших количеств жидкости и электролитов в просвете кишечника выше уровня непроходимости с одновременным резким угнетением обратного всасывания приводит к растяжению кишечной стенки и усиленной секреции ею жидкости. Развивающийся одновременно с увеличением секреции и уменьшением реабсорбции стаз кишечного содержимого благоприятствует росту микроорганизмов и метеоризму. Развивающаяся при непроходимости многократная рвота приводит к эксикозу, гипоэлектролитемии; снижение содержания натрия вызывает гиперпродукцию альдостерона, что приводит к задержке натрия и хлора в организме и одновременному увеличению выделения калия с мочой с последующим развитием гипокалиемии. В более поздних стадиях механической непроходимости развиваются более глубокие нарушения водно-электролитного баланса и обмена веществ. Распад клеточной массы сопровождается освобождением больших количеств калия и вследствие олигурии возникает гиперкалиемия. Организм больного теряет значительные количества как внеклеточного, так и клеточного белка, изменяется его качественный состав. При странгуляционной непроходимости кроме потерь белка имеются также потери и выключение из циркуляции эритроцитов. Ю.М.Дедерер (1971) и Welch (1958) установили, что при обширных странгуляциях такие потери могут превышать 50% общего количества эритроцитов. Возникающая в результате потерь жидкости гиповолемия и прогрессирующая гипоксия тканей приводят к переключению обмена веществ на анаэробный гликолиз, что ведёт к метаболическому ацидозу. Гипоксия и ишемия кишечника, возрастание протеолитической активности сыворотки крови приводят к образованию и попаданию в ток крови мощных вазоактивных полипептидов, лизосомальных ферментов, которые вызывают падение артериального давления, уменьшение минутного объёма сердца, снижение коронарной перфузии.

Основные клинические симптомы кишечной непроходимости – острая схваткообразная (периодическая) боль в животе, диспепсические (различные варианты нарушения отхождения стула и газов, вплоть до полного отсутствия их) и дисфагические (тошнота, рвота, отрыжка, икота) симптомы. Симптомы Валя, Склярова, Вильмса, Кивуля, Лотейзен, Обуховской больницы.

Инвагинацией называют внедрение какого-либо отрезка кишки в просвет соседнего участка кишечника. Инвагинация является самой частой формой непроходимости у детей. Основные симптомы кишечной инвагинации – периодическое беспокойство ребенка, пальпация подвижного болезненного опухолевидного образования, симптомы Данса, Аляпи, Руша, Крувейлье.

Спаечная кишечная непроходимость обусловлена возникновением в брюшной полости спаек, которые являются закономерным следствием любых операций, реже – травм органов живота. Очень редко спайки возникают пренатально, в результате внутриутробного перитонита или незавершенного редуктогенеза персистирующих эмбриональных сосудов. Различают острую, подострую, хроническую и рецидивирующую спаечную кишечную непроходимость.В зависимости от времени, прошедшего после оперативного вмешательства, различают раннюю (простую и отсроченную) и позднюю спаечную непроходимость. Клинические симптомы спаечной непроходимости в полной мере соответствуют общим симптомам, характерным для синдрома кишечной непроходимости. При наличии таковых основным диагностическим прецедентом является наличие послеоперационного рубца на передней брюшной стенке и анамнестические данные.

Основные симптомы перивисцерита (хронической спаечной кишечной непроходимости) – Розенгейма (появление боли в животе при оттягивании левой реберной дуги книзу), Карно (усиление боли в животе при резком разгибании туловища), Леотта (усиление боли в животе при оттягивании и смещении кожной складки живота), Бондаренко (возникновение боли при смещении пальпируемого органа перпендикулярно его оси).

Травма живота.

Особое место среди острой патологии живота составляет травма. Абдоминальная травма чаще встречается в возрасте от 5 до 13 лет, причём в большинстве случаев страдают мальчики. Выделяют следующие виды детского травматизма: бытовой (55,7%), транспортный (33,3%), спортивный (7,8%), прочий (3,2%). Особенную сложность представляют сочетанные повреждения, когда на фоне шока и доминирования травмы опорно-двигательного аппарата или центральной нервной системы симптомы абдоминального повреждения выражены слабо. При этом важен не собственно топический диагноз, а ранняя констатация кровотечения в брюшную полость (забрюшинно) или перфоративного перитонита.

Наиболее часто у детей наблюдаются повреждения селезёнки. Их подразделяют по клиническому течению на одно- и двухмоментные, а патологоанатомически - на ушиб селезёнки (без подкапсульной гематомы и с образованием последней), поверхностные надрывы капсулы, единичные и множественные разрывы капсулы и паренхимы, размозжение селезёнки и отрыв от сосудистой ножки. У детей с травматическим разрывом селезенки можно определить положительный симптом Вейнерта – при проведении бимануальной пальпации живота, причем первые пальцы кистей должны располагаться в подреберьях, отмечается усиление боли в левом подреберье. Клинически тяжесть состояния больного с разрывом селезёнки определяется выраженностью внутрибрюшного кровотечения. Реже у детей отмечаются повреждения печени - частота их составляет 5,0-24,4% всех закрытых травм живота. Иногда достаточно минимального травматического воздействия, чтобы произошёл разрыв печени при родовспоможении или т.н. "спонтанный" разрыв (гемангиома, рак печени, эхинококкоз и т.д.). Наиболее приемлемой для практики оказалась классификация Г.А.Баирова с соавт. (1976), который закрытые повреждения печени разделил на подкапсульные гематомы, разрывы печени с повреждением капсулы и центральные разрывы органа. Тяжесть состояния ребенка с повреждением печени определяется собственно характером деструкции, выраженностью внутрибрюшного кровотечения и билиарного перитонита.

У пациентов с геморрагическим перитонитом определяются симптомы Куленкампфа и Розанова. Симптом Куленкампфа – при пальпации живота в момент отнятия руки происходит усиление болезненности, при этом резистентность передней брюшной стенки отсутствует. Симптом Розанова (Ваньки-встаньки) – при перемещении больного с гемоперитонитом в горизонтальное положение он стремится принять сидячее положение в связи с усилением боли в животе.

Изолированные повреждения поджелудочной железы встречаются достаточно редко, достигая 15% от всех видов травмы живота. Тяжелые панкреатиты и травматические (псевдо-) кисты - частый исход травмы этого органа. Закрытые повреждения полых органов желудочно-кишечного тракта составляют 9,0-19,8%. По данным А.Г.Пугачёва и Е.И.Финкельсона (1981), разрывы желудка, двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишки у детей чаще всего происходят в результате раздавливания или гидродинамического воздействия содержимого полого органа на его стенку. По данным различных авторов, частота повреждения желудка составляет 1,3%, тонкой кишки - 15,3-20,8%, двенадцатиперстной кишки - 1,3-1,6%, толстой кишки - около 4,5%. Летальность при закрытых повреждениях желудочно-кишечного тракта высока, при травме тонкой кишки и желудка - до 11,6%, двенадцатиперстной - до 54%, толстой кишки - до 40%. Довольно часто встречающимся видом травмы являются повреждения органов забрюшинного пространства. Так, травма почек составляет 14,8% среди всех закрытых и 2,2% - среди открытых повреждений живота. Очень часто закрытую травму живота сопровождают забрюшинные гематомы. Как правило, при этом разрываются венозные сосуды почек, диафрагмы, поясницы, мочепузырного и прямокишечного сплетений. Обширные забрюшинные кровоизлияния образуются при переломах костей таза, позвоночника, повреждениях почек и надпочечников. Мочевой пузырь повреждается редко из-за анатомического расположения в полости малого таза - до 12,4%, при этом гораздо чаще встречаются внебрюшинные разрывы его стенки. Летальность при повреждениях органов забрюшинного пространства зависит от очень многих факторов, колеблясь от 3% до 34%.

ОСТРЫЙ ЖИВОТ У ДЕТЕЙ
Острый
живот
–
клиническое
понятие,
объединяющее ряд острых заболеваний органов брюшной
полости,
подлежащих
срочному
хирургическому
вмешательству (Энциклопедический словарь медицинских
терминов, 1982)

Большое значение в постановке диагноза имеет последовательность
выявления симптомов и определение их специфических свойств.
Симптомы при остром животе у детей следует не считать, а взвешивать. (Г.
Мондор, 1937).
S. Waldschidt (1990) в его книге «Острый живот у детей» все возможные
симптомы в зависимости от их значения в постановке диагноза разделил на
четыре группы.
Ключевые или ведущие симптомы: боль, рвота, напряжение мышц
передней брюшной стенки, расстройство функции кишечника.
Сопутствующие общие (системные) симптомы, сами по себе не
имеющие специфичности, но обладающие диагностической ценностью,
когда дополняют общую клиническую картину. Они включают лихорадку,
недомогание, измененное сознание, бледность, гематурию и т. д.
Сопутствующие
орган-специфические
симптомы (кожные
проявления, дыхательная недостаточность, кашель, боль в спине, плече,
суставе, желтуха) помогают далее сосредоточить диагностический
процесс на перечисленных симптомах.
Поздние симптомы или последствия (осложнения) острого
абдоминального состояния, свидетельствующие о его тяжести: сепсис,
полиорганная недостаточность, спленомегалия, тромбоз и т. д.

Боль в животе относится к первостепенным симптомам, без
которого не может проявляться острое хирургическое заболевание органов
брюшной полости.
Характеристики: начало, локализация, иррадиация, периодичность,
интенсивность.
Начало: острое, внезапное или постепенное.
Острое начало- инвагинация или заворотом кишок, перекрутом
яичника. Постепенное- характерно для острого аппендицита.
При остром аппендиците отмечается постепенное развитие
заболевания от воспаления в слизистой оболочке с формированием язв,
флегмонозного воспаления, тромбоза сосудов, гангренозного воспаления до
перфорации червеобразного отростка с развитием перитонита.
В начале заболевания с растяжением червеобразного отростка
время от времени отмечается неопределенная колика или эпигастральная
боль. По прошествии нескольких часов воспалительный процесс поражает
всю стенку червеобразного отростка, достигая серозной оболочки. С этого
момента боль становится локализованной и анатомически соответствует
расположению червеобразного отростка. Постоянная, нарастающая
локальная боль в правой подвздошной области является единственным
наиболее важным основанием в диагностике острого аппендицита

В связи с постоянным характером боли в животе, дети не спят
ночью и не дают спать другим, особенно в первую ночь от начала
заболевания
Наиболее существенной характеристикой боли при остром
аппендиците является ее смещение с эпигастральной или околопупочной
области в правую подвздошную область. Смещение боли из одной
анатомической области в другую не встречается при других хирургических
заболеваниях.
Важное практическое значение имеет иррадиация боли. Следует
помнить, что в педиатрической практике могут быть иррадиирущие боли в
живот, симулирующие острую хирургическую патологию брюшной полости.
Например, воспалительные заболевания легких и плевры у детей, при
которых дети младшего возраста очень часто жалуются на боли в животе
Периодичность боли. Классическим примером может служить боль
в животе при инвагинации кишок у детей грудного возраста.
Приступообразные боли в животе со светлыми промежутками встречаются
только при данном заболевании, когда период сильной боли в животе
вследствие ущемления и натяжения брыжейки в инвагинате сменяется
периодом спокойствия и кажущегося благополучия.

Перитонеальные
боли
являются
следствием
поражения
висцеральной и париетальной брюшины и характеризуются отчетливой
локализацией в квадранте живота, соответствующего месту поражения. Эта
боль носит постоянный, без нарастания и стихания, характер.
Перитонеальная боль всегда усиливается при движении, смене
положения, при пальпации живота. Она часто сопровождается
сопутствующими общими симптомами повышения температуры тела,
недомогания, лейкоцитозом и т. Д
Рвота относится к ключевым и ведущим симптомам острого живота у
детей. В дифференциальной диагностике рвоты следует придавать значение
следующим ее характеристикам: количество, частота, цвет и характер
рвотных масс, наличие различных примесей.
При инвагинации кишок у детей грудного возраста рвота является
постоянным клиническим симптомом. Однако в начале заболевания она носит
рефлекторный характер и появляется одновременно с болью или через
небольшой промежуток времени. Если в начале заболевания рвотные массы
состоят из пищи, то затем появляется примесь желчи, а в запущенных случаях
рвотные массы состоят из тонкокишечного содержимого. Особенностью рвоты
при остром аппендиците является ее одно- или двукратный характер у детей
школьного возраста и, как правило, многократный – у детей до трех лет.
Врожденная кишечная непроходимость

Расстройство функции кишечника является постоянно присутствующим
симптомом острого живота, особенно у детей дошкольного возраста.
Задержка отхождения стула и газов - острая кишечной непроходимости.
Если в первые часы заболевания нарушение отхождения стула носит
динамический характер, то в более поздние сроки – механический характер. У
детей грудного возраста с инвагинацией кишок, наоборот, через 4-8 часов от
начала заболевания отмечается поступление слизи, окрашенной кровью, или
«стул без каловых масс» типа «малинового желе». Именно данный
патогномоничный симптом инвагинации часто бывает причиной диагностической
ошибки среди врачей. Неправильная оценка этого симптома при инвагинации
связана с прочно сложившимся стереотипом в педиатрическом мышлении:
кровянистый стул – дизентерия.
Врожденная КН - Нарушение отхождения стула в первые сутки после
рождения отмечается у 65% новорожденных с атрезией тощей кишки и у 71% – с
атрезией подвздошной кишки (Grosfeld S.L.,1998).
Наличие осложненного дивертикула Меккеля у детей дошкольного возраста
можно предположить по ключевому симптому, связанному с кровотечением.
Особенность этого симптома состоит в том, что при дивертикуле Меккеля
кровотечение безболезненное, обычно проявляется у детей младше 5 лет, может
быть представлено в виде дегтеобразного стула или наличием неизмененной
крови в испражнениях (кровянистый стул).

Следует помнить, что у детей до 3х лет острый аппендицит может
сопровождаться частым жидким стулом, что часто является причиной
диагностических ошибок среди педиатров.
«На первый взгляд, парадоксально и претенциозно звучит утверждение о
том, что для острого аппендицита у маленьких детей типично атипичное
течение, однако это действительно так. Гипертермия до 40Сº, понос,
многократная рвота, вялость, апатия, прогрессирующее обезвоживание,
менингиальные знаки - согласитесь, все это мало напоминает
классическую клиническую картину острого аппендицита! Не случайно
именно в младшей возрастной группе допускается наибольшее число
ошибок, именно здесь особенно часты запущенные, осложненные случаи
острого аппендицита и разлитого перитонита» (Рокицкий М.Р. 1986 г.).

Обследование ребенка с острым животом включает комплекс
исследований, проводимых для установления диагноза. Правильный диагноз и
соответствующее лечение невозможно без физикального исследования
(повторное- новые симптомы)
Физикальное
исследование,
которое
состоит
из
осмотра,
аускультации, перкуссии и пальпации, впервые было введено в клиническую
практику врачами Парижского госпиталя и затем распространено по всей
Европе во второй половине 19-го века
Осмотр ребенка позволяет оценить его состояние и самочувствие.
Острый живот, обусловленный воспалительным процессом, всегда
будет сопровождаться интоксикацией, признаками которой будут вялость,
адинамия, бледность кожных покровов
Вынужденное положение ребенка - высокоинформативный
симптом при ряде хирургических заболеваний органов брюшной полости.
Положение на правом боку с поджатыми к животу ногами является наиболее
типичным для ребенка с острым аппендицитом, т. к. именно в таком положении
уменьшается боль в животе. Боль в животе при инвагинации кишок у детей
грудного возраста заставляет их принимать коленно-локтевое положение, лежа
на спине сучить ножками, отказываясь от рук матери.

Большое значение в постановке диагноза имеет осмотр живота
форма живота
симметричность
размеры
наличие видимой перистальтики
степень активного участия в акте дыхания.
Осмотра живота у мальчиков всегда надо начинать с наружных
половых органов. Перекрут яичка или ущемленная паховая грыжа могут
симулировать острый живот и быть причиной диагностических ошибок и
неверной тактики лечения.
Пальпация живота позволяет определить патогномоничные
симптомы.(Теплые Руки, отвлекать внимание ребенка)
Поверхностная пальпация- чувствительность передней брюшной
стенки, защитное мышечное напряжение.
Глубокая пальпация позволяет четко локализовать боль в животе,
определить наличие опухолевидного образования.
Синдром пальпируемой «опухоли» имеет высокую диагностическую
ценность, т. к. является одним из наиболее объективных признаком острого
живота. Пальпируемое образование может быть представлено инвагинатом у
детей грудного возраста, перекрученной кистой яичника у девочек,
аппендикулярным инфильтратом или абсцессом и т д.

Перкуссия живота имеет большое значение для обнаружения
свободного газа или жидкости в брюшной полости
Аускультация живота основана на высушивании звуковых явлений,
связанных с функциональной деятельностью кишечника
При острой кишечной непроходимости выше препятствия можно
услышать частые и звонкие перистальтические звуки. Полное исчезновение
перистальтических звуков наблюдается у детей с перитонитом и
паралитическим илеусом
Пальцевое ректальное исследование является завершающей и
обязательной частью обследования ребенка с острым животом
Пренебрежение пальцевым ректальным исследованием является
причиной диагностических ошибок при остром животе. Например, при
инвагинации кишок это исследование позволяет обнаружить симптом
«малинового желе» еще до появления кровянистых выделений из заднего
прохода.

ОСТРЫЙ НЕОСЛОЖНЕННЫЙ АППЕНДИЦИТ
Аппендицит – воспаление червеобразного отростка слепой кишки.
Аппендицит острый – аппендицит, проявляющийся приступом
острых болей в животе с признаками раздражения брюшины и нарушения
общего состояния организма (Энциклопедический словарь медицинских
терминов, 1983).
Классификация. Выделяют 3 клинико-морфологические формы
острого неосложненного аппендицита: катаральную, флегмонозную,
гангренозную
Катаральный аппендицит – острый аппендицит, протекающий без
разрушения тканей аппендикса.
Флегмонозный аппендицит – характеризуется изъязвлением
слизистой оболочки и распространением воспалительного процесса в
подлежащие слои стенки аппендикса с их гнойным расплавлением.
Гангренозный аппендицит – характеризуется некрозом всех слоев
стенки аппендикса на всем ее протяжении или на ограниченном участке
(Энциклопедический словарь медицинских терминов, 1983).

Симптомы
Частота, %
Анорексия
83
Тошнота и рвота
86
Перемещение болей в животе
61
Напряжение мышц передней брюшной стенки
99
Симптом Щеткина-Блюмберга
40
Температура тела выше 37,3 Сº
54
Лейкоцитоз
88
Частота симптомов острого неосложненного аппендицита
Davidson P.M., Douglas C.D., Hosking C.S. Grated cjmpression ultrasonography in the assessment of the
“tough decision” acute abdomen in childhool. Pediatr Surg int, 1999. – vol.15. – pp.32-35.

Особенности анамнеза и клинических проявлений острого аппендицита у детей старше 3 лет и младше
3 лет
1.
Анамнез
Возраст ребенка старше 3 лет
Постепенное начало заболевания
с появления болей в животе.
Нарушения общего состояния не
выражены.
1. Клиническая картина
Боли в животе
Характерным является появление
нелокализованных болей в животе,
которые возникают постепенно и
носят постоянный характер.
Первоначально они отмечаются по
всему животу или в
эпигастральной области,
иррадиируя в область пупка. Затем
болезненность более четко
определяется в правой
подвздошной области, усиливаясь
при движении, смехе, кашле и т.д.
Дети хуже всего спят в первую
ночь после начала заболевания.
Рвота
Температура тела
Изменения характера
стула
1. Осмотр
Осмотр ротоглотки
Осмотр живота
Поверхностная
пальпация живота
Глубокая пальпация
живота
Носит рефлекторный характер
(обычно одно- или двухкратная).
Субфебрильная. Симптом
расхождения пульса и
температуры (симптом «ножниц»)
не встречается.

задержка стула.
Возраст ребенка младше 3 лет
С самого начала заболевания
преобладают значительные
нарушения общего состояния:
ребенок становится вялым,
капризным, нарушается сон и
аппетит.
Чаще в области пупка. Ребенок
может не жаловаться на боли в
животе, но всегда существуют
эквиваленты боли, которые
выявляются при перемене
положения тела ребенка, одевании,
случайном прикосновении к животу.
Многократная (3–5 раз)
Фебрильная.
Чаще нормальный, но может быть
диарея.
Язык влажный, чистый, может
Язык влажный, но может быть сухой,
быть слегка обложен.
обложен.
Живот правильной формы и величины, не вздут, активно участвует в акте
дыхания, симметричен, видимой перистальтики нет.
Определяется пассивное мышечное Определить пассивное
напряжение в правой подвздошной
напряжение мышц и локальную
области.
болезненность чрезвычайно
трудно.
Локализованная болезненность при
Положительные симптомы
пальпации справа, ниже пупка.
«правой ручки» и «правой ножки» Положительный симптом Щеткинапри пальпации во время сна
Блюмберга.
ребенок пытается отодвинуть руку
врача или подтягивает ногу к
животу.

Ультразвуковое исследование брюшной полости.
прямые
и
червеобразного
косвенные
отростка
и
признаки
воспаления
исключить
заболевания,
протекающие под маской острого аппендицита.
Прямые
признаки
аппендицита:
трубчатая
в
острого
продольном
структура,
сечении
заполненная
неосложненного
визуализируется
жидкостью,
не
сжимаемая при компрессии, с одним слепым концом,
диаметром более 6мм. Просвет аппендикса может быть
обтурирован только жидкостью или жидкостью с каловым
камнем. В поперечном сечении аппендикс представлен в
виде «мишени» с жидкостным компонентом в центре,
окруженный
гипоэхогенной
внутренней
эхогенной
подслизистой
мышечной
эхогенной
оболочкой.
выстилки,
оболочкой
и
Истончение
представленной
подслизистой оболочкой, указывает на раннюю стадию
неосложненного аппендицита. Фокальное или циркулярное
уменьшение внутреннего слоя подтверждает гангренозный
аппендицит. Увеличение брыжеечных лимфатических узлов
до 5-30 мм наблюдается у 40% детей с аппендицитом
(Stefanutti G. et al., 2007).

Динамическое наблюдение.
Все дети с болями в животе до 3 лет подлежат обязательной госпитализации.
При сомнении в диагнозе дети госпитализируются и за ними осуществляется
динамическое
наблюдение
с
повторными
осмотрами
через
каждые
3-4
часа.
Продолжительность динамического наблюдения составляет 12 часов, после чего диагноз
исключается или принимается решение о выполнении диагностической лапароскопии.

Лечение.
Цель лечения: устранение очага воспалительного процесса в брюшной
полости, профилактика осложнений
Консервативное лечение.
Консервативное лечение заключается в назначении антибиотиков
широкого спектра действия, которые вводятся внутривенно до клинического
улучшения (в среднем 4-5 суток).
Показания: клинически и ультрасонографически установленный диагноз
неосложненного аппендицита, без признаков свободной жидкости в
брюшной полости. Эффективность консервативного лечения острого
неосложненного аппендицита составляет 93,7 – 100%, а частота рецидива
аппендицита в сроки от 1 до 12 месяцев колеблется от 13,3% до 27,3%
(Kaneko K. et al., 2004; Abes M. et al., 2007).
Хирургическое лечение.
Существует два метода хирургического лечения острого неосложненного
аппендицита: аппендэктомия через доступ Волковича-Дьяконова и
лапароскопическая аппендэктомия

Понятие «острый живот у детей» объединяет в себе целый комплекс симптомов, которые характерных для различных заболеваний, требующие хирургического вмешательства или медикаментозного лечения. Чаще всего причинами становятся воспалительные процессы различного характера, развивающие в полости живота. Метод терапии зависит от того, что спровоцировало появление симптомов.

Острый живот у ребенка в первую очередь проявляется сильной и резкой болью. Она носит различный характер и может быть выраженной или незначительной, в зависимости от степени развития патологического процесса. Зачастую она постепенно нарастает, затем слабеет и приобретает постоянный характер. При покашливании, движении болезненные ощущения усиливаются. Они не проходят даже во время сна, приема пищи.

Боль также сопровождается напряжением мышечной ткани стенки брюшной полости. Это является защитным механизмом организма. К сопутствующим симптомам относятся запор или диарея, тошнота и рвота.

При синдроме острого живота у ребенка чаще всего состояние тяжелое, требующее незамедлительной госпитализации. Но в случае, если причиной появления неприятных симптомов стали аппендицит или холецистит, состояние малыша стабильное. В зависимости от того, что спровоцировало появление боли, могут наблюдаться побледнение кожных покровов, жар или озноб, признаки интоксикации.

Причины

Острый живот является целым комплексом различных симптомов, которые возникают в результате развития множества заболеваний желудочно-кишечного тракта и брюшной полости. Синдром у маленьких детей обычно возникает на фоне непроходимости кишечника или аппендицита.

В медицине принято разделять причины синдрома острого живота на две категории:

1. Хирургические. Они требуют незамедлительной госпитализации и проведение хирургического вмешательства. К ним относятся:

• непроходимость кишечника;
• острый аппендицит;
• повреждение слизистой ЖКТ или внутренних органов, на фоне которого возникло внутреннее кровотечение;
• патологии, характеризующиеся нарушением кровообращения в органах.

1. Нехирургические. Заболевания не требуют срочного оперативного вмешательство, а лечение может проходить при помощи лекарственных препаратов. Спровоцировать появление острой боли в животе у ребенка могут:

• заболевания, развитие которых спровоцировано инфекцией;
• нарушения метаболизма;
• плеврит или легочная пневмония.

Установление причины появления сильных болей в животе является важным этапом в лечении. В зависимости от того, что стало провокатором их возникновения, врач назначает лечение. Несвоевременная медицинская помощь может стать причиной серьезных последствий, в том числе и летального исхода.

Наличие синдрома острого живота у детей требует дифференциальной диагностики, так как симптомы не специфичны. Специалист устанавливает предварительный диагноз по имеющимся симптомам и локализации болевых ощущений.

При наличии боли справа в нижней части живота устанавливаются патологии почек, печени и мочевыделительной системы.

О наличии грыж, повреждении желудка, заболеваний селезенки и поджелудочной железы говорят боли в верней левой части живота. Если очаг боли располагается в нижней правой части, то это говорит о воспалении почек, нарушении пищеварения, аппендиците.

Патологический процесс, распространяющийся в левой нижней части живота, говорит о наличии проблем с мочевыделительной системой и заболеваний кишечника или желудка.

Для установления точного диагноза назначается целый комплекс методов диагностики:

1. Сбор анамнеза. Изучение симптомов, сопутствующих заболеваний и перенесенных патологий помогает исключить некоторые нарушения, в результате которых возникают боли.
2. Внешний осмотр. Врач тщательно изучает внешние признаки и симптомы острого живота. При помощи осмотра удается установить общее состояние пациента и необходимость срочной госпитализации.
3. Пальпация. Проводится с целью выявления очага болевых ощущений и их интенсивности.
4. Рентгенологическое исследование с применением контрастных веществ. Метод инструментальной диагностики позволяет выявить нарушения кровообращения в органах брюшной полости.
5. Ультразвуковое исследование органов малого таза и брюшной области. Визуализация помогает установить очаг патологического процесс и степень изменений.

Также назначаются биохимические и общие лабораторные исследования крови, мочи и кала. Необходимы для установления инфекции и контроля за показателями содержания лейкоцитов, сахара, холестерина и других веществ.

Результаты исследований позволяют врачу дифференцировать заболевание от других, установить точный диагноз и определить необходимость хирургического вмешательства.

Лечение

При наличии синдрома острого живота ребенок госпитализируется в детское хирургическое отделение. Если состояние пациента тяжелое, все необходимые диагностические мероприятия проводятся в стационаре.

В случае, когда возникновение болей спровоцировано хирургическими причинами, врач старается провести операцию как можно скорее. Это обусловлено тем, что в некоторых случаях промедление может стоить жизни ребенка.

Но если причиной появления болевых ощущений стали нехирургические причины, ребенка переводят в терапевтическое отделение для прохождения дальнейшего лечения. В первую очередь назначаются обезболивающие препараты для снятия симптомов. В дальнейшем курс терапии зависит оттого, что спровоцировало боли. Продолжительность лечения составляет чаще всего от 14 до 21 дня. После выписки из больницы родителям малыша в зависимости от причины и тактики терапии следует соблюдать все рекомендации врача и при необходимости продолжать давать ребенку лекарственные средства.

Возможные осложнения

Последствия и осложнения острого живота у детей зависит от основной патологии. При этом часто наблюдаются тяжелые для ребенка последствия, высока вероятность летального исхода в случае неоказания малышу медицинской помощи.

Также могут возникать хронические патологии, которые характеризуется периодами ремиссии и обострения. Вылечить их полностью достаточно затруднительно.

Но при своевременном лечении прогноз при синдроме острого живота у детей благоприятный и возможно полное выздоровление, без развития тяжелых последствий.

Меры профилактики

Специальных профилактических мер от возникновения синдрома острого живота не существует, так как он развивается при различных патологиях. Специалисты рекомендуют поддерживать иммунитет ребенка при помощи свежих овощей, фруктов и ягод, а также поливитаминных комплексов.

С целью исключения развития патологий также следует регулярно проходить медицинские комиссии. Родители должны уделять особое внимание жалобам ребенка, особенно при болях в животе.

Понятие острый живот не относится к определенному заболеванию. Это комплекс различных симптомов, возникающих при развитии определенных патологий. В случае, когда ребенка мучают сильные боли в животе, следует незамедлительно вызвать скорую помощь.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет им. В.И.Разумовского федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава)

кафедра хирургии детского возраста им. проф. Н.В. Захарова

Реферат

Синдром острого живота у детей

Выполнила: студентка 6 курса 13 группы

лечебного факультета

Романова М. А.

Зав.каф.- д.м.н., профессорГоремыкин Игорь Владимирович

Преподаватель- Краснова Елена Ивановна

1. Острый аппендицит у детей (классификация, клиника, особенности.)

2. Дивертикул Меккеля

3. Кишечная непроходимость

Список литературы

1. Острый аппендицит

1. Актуальность проблемы.

а) Наиболее частая хирургическая патология брюшной полости у детей, при которой время определяет результат.

б) Количество диагностических ошибок на догоспитальном этапе составляет свыше 50-70%.

2. Морфофункциональные особенности органов брюшной полости у детей.

а) «Пик» заболеваемости приходится на возраст от 7 до 12 лет (80 %), а у детей от 0 до 3-х лет заболевание встречается только в 3 % случаев. Это связано с воронкообразной формой червеобразного отростка (до 2-х лет); незначительным количеством лимфоидной ткани в стенке отростка (до 1 мес. фолликулов нет, первые 3 года - количество их небольшое, только в 3 года появляются реактивные центры); V. GERLACHI не выраженна или отсутствует в этом возрасте;стенка отростка тонкая, крипты не выражены; нервный аппарат не зрелый

б) Особенности илеоцекального угла - только в 60 % случаев слепая кишка находится в подвздошной ямке, в других 40 % может быть: высокорасположенной, гипермобильной, расположенной слева.

в) Брюшная полость имеет относительно малые размеры, брюшине присущи слабые пластические качества, сальник короткий (только к 3 годам достигает уровня пупка).

Кроме того, у маленьких детей имеет место незрелость центральной нервной системы, что в совокупности обусловливает быстрое распространение гнойного процесса по брюшной полости и превалирование общих симптомов над локальными у детей младшего возраста.

Клинические формы (классификация Sprengel А. В. Русакова):

І) Простой - острый катаральный аппендицит - отросток выглядит гиперемированным, отечным.

ІІ) Деструктивный - флегмонозный аппендицит - отросток покрыт фибринозно-гнойным пластом, в брюшной полости есть гнойное содержимое; гангренозный аппендицит - на стенке отростка есть участки гангрены.

ІІІ) Перфоративный аппендицит - стенка отростка имеет перфоративное отверстие, содержимое в полости брюшины гнойный.

ІV) Осложненный: аппендикулярный инфильтрат, перитонит.

Этапы неотложных мероприятий при остром аппендиците:

Осмотр на догоспитальном этапе. Определение локальных симптомов: Филатова, Ситковского, Кохера, Щоткина-Блюмберга, Образцова, Москаленко).

Направление в хирургический стационар.

Дополнительные методы диагностики. Пальцевое ректальное исследование, термометрия, измерение пульса, анализы крови, мочи. При необходимости УЗ-исследования.

Общее обезболивание. Лапароскопическая или открытая аппендектомия: осмотр брюшной полости, исключение дивертикула Меккеля и патологии органов малого таза у девочек.

Клиническая картина.

В типичных случаях острый аппендицит начинается постепенно. Вначале появляется боль, которая в течение первых часов заболевания локализуется в надчревной области или около пупка, а затем перемещается в правую подвздошную область - боль окончательной локализации (Г. П. Краснобаев). Локализация боли зависит от расположения отростка: ретроцекально - боль в поясничной области, при подпеченочном - в области печени. В связи с болями дети старшего возраста нередко принимают вынужденное положение: на правом боку, на спине, так как при этом уменьшается натяжение брыжейки и воспаленной брюшины; в положении на левом боку боль усиливается (симптом М. Б. Ситковского).

Чаще всего боль носит постоянный, ноющий характер. Боль - симптом субъективный и если дети старшего возраста указывают на боль, то маленькие дети капризничают (эквивалент боли - нарушение поведения), беспокойны, дети отказываются от еды, нарушается сон. Характеризуя поведение маленьких детей, Т. П. Краснобаев указывает: “Ребенок с острым аппендицитом сам не спит и другим спать не дает”.

Частым симптомом острого аппендицита является рвота в первые часы заболевания, которая носит рефлекторный характер. Рвота у детей старшего возраста 1-2 кратная, наблюдается в 80 % случаев, в 20 % случаев может быть только тошнота. Если отросток расположен у корня брыжейки, наблюдается многократная рвота. У маленьких детей в 85 % случаев рвота многократная.

Для типичной картины острого аппендицита характерны субфебрильная температура, но у маленьких детей и при осложненном аппендиците - высокая. Симптом “ножниц” (несоответствие пульса и температуры) характерный только для детей старшей возрастной группы.

При катаральном аппендиците язык обычно влажный, но обложенный налетом у корня, при флегмонозном - влажный, обложен весь; гангренозные изменения сопровождаются сухостью и обложенностъю всего языка; при перитоните налет становится массивным. В 35 % случаев имеет место задержка стула, но у маленьких детей стул жидкий, частый, в связи, с чем Fevre вводит такой термин как “диарейный аппендицит”. Частый стул иногда может наблюдаться и у старших детей при условиях медиального расположения отростка. Мочевыделение, как правило, не нарушено, но при тазовом расположении аппендикса может быть поллакиурия, что связано с раздражением мочевого пузыря и может сопровождаться леикоцитурией.

Учитывая вышеизложенное, боль в животе - главный, ведущий симптом, но у маленьких детей превалируют общие проявления, (нарушение поведения, беспокойство ребенка, высокая температура, многократная рвота, частый стул), которые могут неправильно ориентировать врача, заставляя думать об инфекционной патологии. Что же касается новорожденных, то трудности диагностики здесь настолько большие, что диагноз аппендицита ставится, как правило, уже во время хирургического вмешательства по поводу перитонита, а не в дооперационном периоде.

При объективном исследовании распознание острого аппендицита у детей базируется на выявлении трех главных симптомов:

1. Спровоцированная боль;

2. defence musculaire;

3. Симптомы раздражения брюшины.

При осмотре форма живота не изменена, в начальных стадиях заболевания он участвует в акте дыхания. Поверхностная пальпация живота начинается с левой подвздошной области и производится в направлении против часовой стрелки. Боль буде усиливаться при глубокой пальпации (Ф. Ф. Филатов). При переходе на правую половину живота необходимо следить за реакцией ребенка, выражением лица и отвлекать его внимание разговором. У маленьких пациентов о спровоцированной боли свидетельствуют симптом “отталкивания руки” врача и подтягивание правой ноги ребенка.

При пальпации живота выявляется напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области (пассивное мышечное напряжение) - один из ведущих объективных симптомов острого аппендицита. Б. П. Вознесенский, С. Д. Терновский, Т. П. Краснобаев, подчеркивая его значимость, пишут: “Там, где нет defence musculaire, нет острого аппендицита”. Для более четкого его выявления необходимо одновременно проводить пальпацию живота с обеих сторон - обе руки врача параллельно плоскостями ладоней накладывают на переднюю брюшную стенку ребенка (левая - на правую половину, правая ~ на левую) и, наподобие “играющих весов” врач поочередно нажимает направо налево, определяя разницу мускульного тонуса. У детей редко определяется доскообразный живот, отмечается лишь весьма умеренная, но постоянная ригидность напряжение «тестоватой» консистенции.

Диагностическое значение имеет симптом Щеткина-Блюмберга, который выявляют традиционно или пользуясь щадящими методами: локальная боль при перкуссии (симптом Меndel); дозированная перкуссия (при перкуссии с явно интактных участков в направлении к очагу по А. Р. Шуринку боль усиливается).

Большинство симптомов в детской практике не используется. Меndel писал: “Симптомы при аппендиците должны не подсчитываться, а взвешиваться”, и важнейшим из них есть боль и defence. С.Я. Долецкий “диагностическим ключом” острого аппендицита считает боль (самостоятельную и спровоцированную) и defence. Симптомов раздражения брюшины может и не быть (ретроцекальный, ретроперитонеальный аппендицит, плотное окружение отростка сальником).

С. Я. Долецкий ввел понятие об «отрицательных симптомах» на этапе диагностики: головная боль, мышечная боль, урчание в животе, жидкий и зловонный стул, гипертермия, гиперлейкоцитоз.Первые пять симптомов свидетельствуют против острого аппендицита, а два последние - об осложнении перитонитом.

Учитывая трудность сбора анамнеза, контакта с маленьким ребенком, определение “диагностического ключа” у малышей имеет первоочередную значимость и с этой целью прибегают к вспомогательным методам обследования:

1. Пальпация рукой ребенка (ребенок, будет сопротивляться глубокому нажатию);

2. Пальпация на руках у матери (врач находится за спиной малыша., который сидит на руках у матери);

3. Осмотр во время физиологического сна;

4. Осмотр во время медикаментозного сна (клизма с 3 % хлоралгидратом, наркоз; во сне нивелируется активное мускульное напряжение, обусловленное беспокойством ребенка, а спровоцированная боль и пассивный defence musculaire остаются);

5. Ректо-абдоминальное бимануальное исследование (верифицирует тазовый аппендицит и инфильтрацию в нижних отделах брюшной полости).

Диагностика острого аппендицита у детей разного возраста.

	Дети старшего возраста	Дети младшего возраста.
	Боль - появляется в бласти эпигастрия или пупка и смещается в правую подвздошную область, носит постоянный ноющий характер, однократная рвота, отказ от еды	Изменение поведения, беспокойство ребенка, отказ от еды, многократная рвота, жидкий стул.
Объективное исследование	Субфебрильная температура, тахикардия, локальная боль и напряжение мышц в правой подвздошной области, положительный симптом Щеткина-Блюмберга.	Усиление крика, подтягивание правой ноги, отталкивание руки хирурга при пальпации правой подвздошной области. Осмотр во время сна - «тестообразное» напряжение мышц в правой повздошной области. Ректальное исследование - боль, отечность, нависание стенки прямой кишки, наличие инфильтрата.
Лабораторные исследования	Лейкоцитоз - 9 - 14 Г/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево	Лейкоцитоз - 12 - 25 Г/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Анализ мочи - белок, лейкоцитурия, единичные эритроциты. Копрограмма - слизь, единичные лейкоциты и эритроциты.

Клиническая картина при атипичном расположении аппендикса.

Острый аппендицит может протекать с умеренным болями в правом подреберье, без рвоты и с нормальной температурой или частым жидким стулом и дизурическими явлениями, без мышечного напряжения. Атипичное течение острого аппендицита зависит в первую очередь от расположения червеобразного отростка в брюшной полости.

При ретроцекальном внутрибрюшном аппендиците мышечное напряжение и боль при пальпации будут меньше, чем при типичном расположении. При забрюшинном расположении отростка живот может быть мягким на всем протяжении, малоболезненным, симптом Щеткина-Блюмберга, как правило, отрицательным. В подобных случаях болезненность и мышечное напряжение выявляются в правой поясничной области, а боли иррадиируют в половые органы или по ходу мочеточника.

При тазовом расположении боли локализуются внизу живота, над лобком, мышечное напряжение отсутствует либо слабо выражено. Боли могут иррадиировать в половые органы, отмечаются дизурические явления, жидкий стул со слизью. При вовлечении в воспалительный процесс мочевого пузыря в анализах мочи выявляются лейкоциты, эритроциты, плоский эпителий. При подпеченочном расположении червеобразного отростка его воспаление начинается с болей в правом подреберье, здесь же определяется мышечное напряжение и болезненность при пальпации и при поколачивании по правой реберной дуге. При обратном расположении внутренних органов, подвижной слепой кишке или длинном червеобразном отростке все клинические проявления аппендицита будут локализоваться в левой половине живота. При гангренозном аппендиците своеобразие клинической картины обусловлено поражением нервного аппарата червеобразного отростка, что проявляется стиханием болей в животе. Живот участвует в акте дыхания, мягкий на всем протяжении, отмечается незначительная болезненность при глубокой пальпации. Относительное благополучие отмечается до развития картины перитонита. У таких детей можно выявить тахикардию, не соответствующую степени гипертермии, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Клиническая картина у детей младшего возраста. Клиническая картина острого аппендицита у детей до 3 лет характеризуется бурным началом. Ребенок становится беспокойным, отказывается от еды, отмечается многократная рвота и подъем температуры до 38-40 градусов. Часто появляется жидкий стул, мочеиспускания частые и болезненные. При пальпации правой подвздошной области ребенок сопротивляется осмотру, отталкивает руку хирурга, подтягивает правую ногу, крик ребенка значительно усиливается. Желательно осматривать детей младшего возраста с подозрением на острый аппендицит во время медикаментозного или физиологического сна, когда исчезает активное мышечное напряжение, а пассивное напряжение, обусловленное воспалением, сохраняется.

У детей с подозрением на острый аппендицит производят пальцевое исследование прямой кишки. При этом можно выявить резко болезненное нависание и пастозность стенки прямой кишки, при позднем поступлении ребенка выявляется инфильтрат. Дать объективную оценку мышечному напряжению позволяет электромиографическое исследование передней брюшной стенки. Лапароскопическое исследование в сомнительных случаях позволяет визуально практически безошибочно подтвердить или отвергнуть деструктивный процесс в червеобразном отростке. При отсутствии острого аппендицита лапароскопия позволяет в 1/3 случаев выявить истинную причину болевого абдоминального синдрома.

Диагностика атипичных форм острого аппендицита.

	Ретроцекальное расположение	Тазовое расположение	Подпеченочное расположение	Левостороннее расположение
	Боль в правом фланке, поясничной области справа, иррадиация в половые органы, дизурические явления	Боль внизу живота над лобком, иррадиация в половые органы дизурические явления, частый жидкий стул	Боль в правом подреберье, многократная рвота, симптом Ортнера	Боль в левой половине живота, однократная рвота
Объективное исследование	Резкая боль и напряжение мышц в поясничной области справа	Ректальное исследование - боль, нависание, отечность стенки прямой кишки	Боль и напряжение мышц в правом подреберье, положительный симптом Щеткина-Блюмберга.	Боль, напряжение мышц в левой половине живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга.
Лабораторные исследования	Анализ мочи - лейкоцитурия	Анализ мочи - лейкоциты, эритроциты, плоский эпителий. Копрограмма-слизь, эритроциты лейкоциты

Осложнения острого аппендицита. При поздней диагностике острого аппендицита приходится встречаться с его осложнениями: перитонитом и аппендикулярным инфильтратом. Перфорация червеобразного отростка проявляется усилением болей в животе и ухудшением состояния больного.

Появляется многократная рвота, повышается температура до 39 - 40 градусов. Кожные покровы становятся бледными и сухими, черты лица заостряются. Для перитонита характерен симптом расхождения частоты пульса и температуры. Живот не участвует в акте дыхания, при пальпации определяется резкая болезненность и мышечное напряжение во всех отделах живота, больше в правой подвздошной области. Симптом Щеткина-

Блюмберга также положителен во всех отделах. По мере нарастания интоксикации ребенок становится адинамичным, вялым, сонливым, интенсивность болей в животе уменьшается. Лабораторные исследования подтверждают наличие тяжелого воспалительного процесса.

Аппендикулярный инфильтрат может образовываться у детей старшего возраста на 3 - 5 сутки от начала заболевания. У детей младшего возраста возможности ограничения воспалительного процесса в брюшной полости недостаточны из-за слабых пластических свойств брюшины и недоразвития сальника. При образовании инфильтрата интенсивность болей уменьшается, но сохраняются явления интоксикации, высокая температура. В правой половине живота определяется плотное, резко болезненное, опухолевидное образование без четких границ. При атипичном расположении аппендикса инфильтрат может быть выявлен в малом тазу, левой половине живота, правой поясничной области. Часто отмечаются дизурические явления и жидкий стул. В крови выявляются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличенное СОЭ.

С учетом трудности диагностики, и в первую очередь у малышей, следует придерживаться тактики, закрепленной приказом МОЗ Украины:

“Дети до трех лет с неясными болями в животе должны быть госпитализированы в хирургический стационар”, где врачи - хирурги могут правильно оценить весь комплекс клинической симптоматики, обнаружить “диагностический ключ” и действовать адекватно.

При несвоевременной диагностике развиваются осложнения острого аппендицита, обусловленные деструкцией отростка и, в первую очередь- это перфоративный перитонит, который в зависимости от распространенности процесса может быть разлитым и местным (неограниченный и отграниченный - инфильтрат, абсцесс). В течении перитонита различают три фазы (реактивная, токсическая, терминальная по К. С. Симоняну), длительность и выраженность которых главным образом зависят от возраста ребенка и распространенности патологического процесса - чем меньше ребенок, тем быстрее развивается перитонит и тем более выраженным будет нарушение общего и локального состояния, основой чего являются прогрессирующий токсикоз и, дисметаболизм на фоне морфо-функциональной незрелости систем, органов и тканей. При развитии разлитого аппендикулярного перитонита состояние ребенка тяжелое, значительно повышается температура, рвота многократная с примесью желчи, кожные покровы бледные, глаза запавшие, нос заострен (facies Hippocrates), язык сухой с налетом, выражены тахипноэ и тахикардия, живот не принимает участия в дыхании, болезненный и напряженный на всем протяжении, выражены симптомы раздражения брюшины, отмечается олигурия, у маленьких детей может быть жидкий стул. Для местного перитонита также характерны высокая температура, интоксикация, но течение более мягкое, боль, defence musculaire и раздражение брюшины ограничены, а при аппендикулярном инфильтрате последний определяется как болезненная опухоль в правой подвздошной области.

Лечение. Основным принципом лечения острого аппендицита остается раннее оперативное вмешательство. Аппендекгомию проводят типично с погружением культи отростка под кисетный шов, у младенцев - без погружения культи (чтобы предотвратшъ деформации v.Bauhini и перфорации кишки швами). Дети с выраженными явлениями интоксикации, метаболическими нарушениями нуждаются в краткосрочной и интенсивной предоперационной подготовке. Единственным показанием к консервативному лечению является наличие плотного неподвижного инфильтрата. Лечение заключается в назначении антибиотиков широкого спектра действия, забрюшинном введении антибиотиков через микроирригатор по методике кафедры, физиотерапевтических процедур с противовоспалительным действием, активной общеукрепляющей терапией.

При активном лечении отмечается обратное развитие инфильтрата. Ребенка, перенесшего аппендикулярный инфильтрат, через 1 месяц после завершения лечения необходимо госпитализировать для выполнения аппендэктомии. При нагноении аппендикулярного инфильтрата необходимо произвести его вскрытие. В послеоперационном периоде проводится активная антибактериальная, противовоспалительная и дезинтоксикационная терапия.

Через 2-3 месяца в плановом порядке выполняется аппендэктомия.

При перитоните проводят 2-3 часовую предоперационную подготовку, направленную на дезинтоксикацию и коррекцию нарушенных функций, а потом осуществляют лапаротомию и санацию брюшной, полости (удаление червеобразного отростка, промывание).

Дифференциальная диагностика.

Заболевания, с которыми наиболее часто приходится дифференцировать острый аппендицит у детей до 3-х лет:

Кишечная колика, копростаз.

ОРВИ, острый бронхит, пневмония, плеврит.

Кишечная инфекция (сальмонеллез, дизентерия, иерсиниоз, амебиаз), дисбактериоз, глистная инвазия.

Детские инфекции - корь, краснуха, скарлатина, ветряная оспа.

У старших детей:

Заболевания желчевыделительной системы - дискинезия желчевыводящих путей, острый холецистит.

Заболевания мочевыделительной системы - пиелонефрит, гломерулонефрит, цистит, мочекаменная болезнь.

Заболевания половой сферы у девочек - вульвовагинит, аднексит, апоплексия и перекрут яичника, гематокольпос.

Первичный перитонит.

Мезаденит.

Болезнь Крона.

Воспаление дивертикула Меккеля.

Ревматизм, коллагенозы.

Абдоминальная форма болезни Шенлейна - Геноха. Пороки развития илеоцекального угла - мембрана Джексона, спайка

Лейна, подвижная слепая кишка.

Психогенные боли в животе.

2. Дивертикул Меккеля

Дивертикул Меккеля (дивертикул подвздошной кишки) является врождённой аномалией тонкой кишки, связанной с нарушением обратного развития проксимального отдела желточного протока (протока между пупком и кишечником), когда остается необлитерированной (незакрытой) его проксимальная часть.

В первые недели внутриутробного развития человека функционируют эмбриональные протоки - желточный (ductus omphaloentericus) и мочевой (urachus), которые входят в состав пупочного канатика. Первый служит для питания плода, соединяя кишечник с желточным мешком, по второму осуществляется отток мочи в околоплодные воды. На 3-5 месяце внутриутробной жизни наблюдается обратное развитие протоков: желточный полностью атрофируется, превращаясь в среднюю связку, располагаясь с внутренней поверхности передней брюшной стенки. В зависимости от того, в какой степени и на каком уровне сохранился необлитерированный желточный проток, различают:

1. Свищи пупка полные и неполные;

2. Меккелев дивертикул;

3. Энтерокистому.

Эту аномалию открыл Иоганн Фридрих Меккель младший (1781 - 1833 гг.), немецкий анатом из Халле. Он определил различие между двумя видами дивертикулов тонкой кишки:

1) приобретенный на мезентериальной стороне тонкой кишки, состоящий только из мукозы;

2) врожденный настоящий дивертикул, захватывающий все слои стенки и отходящий антимезентериально.

В работах, опубликованных в период с 1808 по 1820 г., он указывал, что второй из названных дивертикулов должен рассматриваться как остаток ductus omphaloentericus (ductus omphalomesentericus, ductus vitellinus), аргументировал это следующим образом:

У одного индивидуума никогда не обнаруживается более одного дивертикула со структурой, напоминающей таковую тонкой кишки;

Дивертикул располагается всегда в дистальном отделе тонкой кишки на антимезентериальной стороне;

Наличие дивертикула часто сопровождается другими врожденными нарушениями;

Он встречается также и у животных, которые в своем эмбриональном развитии имеют желточный мешок;

Зафиксирован случай, когда дивертикул персистировал до пупка.

Дивертикул возникает из эмбрионального сообщения между желточным мешком и средней кишкой, поэтому возможны различные формы тотальной или частичной персистенции с наличием или отсутствием просвета. Их можно подразделить следующим образом.

1. Персистирование всего протока:

* полностью открыт;

* частично открыт:

а) с кишечной стороны - дивертикул Меккеля,

b) с пупочной стороны - омфалоцеле,

с) посередине - энтерокистома;

* полностью закрыт.

2. Персистирование части протока:

* открыт с пупочной стороны - омфалоцеле

* открыт с кишечной стороны - дивертикул Меккеля

Дивертикул Меккеля, с соединением или без, встречается наиболее часто (70% случаев). Частота дивертикула Меккеля, по данным разных авторов, составляет 1 - 4%, соотношение мужчин и женщин примерно 2:1, в случае осложнений даже 5:1. 50% случаев - дети до 10 лет, остальные манифестируют в возрасте до 30 лет. Частота сочетания с другими врожденными пороками развития - до 12%. Указаний на семейную встречаемость нет.

Длина дивертикула составляет в среднем 2 - 3 см (от 1 до 26 см), он может быть толщиной в палец или узким, как аппендикс, имеет коническую или цилиндрическую форму. Обычно дивертикул располагается на стороне подвздошной кишки, противоположной брыжейке (по свободному краю кишки, антимезентериально), в среднем на расстоянии 40 - 50 см (от 3 до 150 см) от баугиниевой заслонки. Он может припаиваться соединительнотканным тяжем (остаток желточного протока) к брыжейке, передней брюшной стенке или кишечным петлям.

Дивертикул Меккеля считают истинным дивертикулом, т.к. при гистологическом исследовании в его стенке находят все слои кишки. Но уже 100 лет известно, что также там могут встречаться гетеротопно расположенная слизистая желудка (1882 г., Тимманс) - эпителий примерно одной трети дивертикулов относят к эпителию железистого типа, способных вырабатывать соляную кислоту; а также ткань поджелудочной железы (1861 г., Зенкер). Это является причиной одного из осложнений - эрозии его стенки и кишечного кровотечения. аппендицит дивертикул меккель инвагинация

Неосложненный дивертикул (95% случаев) протекает бессимптомно. Дивертикул подвздошной кишки чаще всего обнаруживают случайно при лапаротомии (операции на органах брюшной полости), предпринятой по другому поводу или в связи с развитием осложнений.

К осложнениям дивертикула Меккеля относятся:

* пептическая язва с возможным кровотечением и перфорацией - 43%;

* кишечная обструкция из-за тяжа, обтурации, заворота кишок и инвагинации - 25,3%;

* дивертикулит - 14%;

* грыжеобразование (часто грыжа Литтре - 11%);

* пупочная фистула - 3,4%;

* опухоли - 3%.

У детей возникает пептическое изъязвление островков эктопированной слизистой оболочки желудка (близлежащей слизистой оболочки подвздошной кишки), что нередко является причиной массивного кишечного кровотечения. Кровотечение может возникать остро и быть обильным, но наблюдается и хроническое кровотечение малыми порциями. Эти кровотечения возникают среди полного здоровья, повторяются с интервалом 3-4 мес, что приводит к анемизации, бледности, тахикардии, коллапсу. Первые испражнения обычно темного цвета, в последующих появляется темная (алая) кровь без сгустков и слизи. В отличие от желудочно-кишечного кровотечения другого происхождения при дивертикуле Меккеля не бывает кровавой рвоты. К редким осложнениям дивертикула Меккеля относится перфорация инородными телами (в частности, рыбьими костями).

Диагностика. Дифференциальный диагноз

Основной метод - рентгенологическое исследование с контрастированием кишечника взвесью сульфата бария. Как вспомогательный метод применяется ультразвуковое исследование. Диагноз дивертикула Меккеля может быть установлен с помощью радиоизотопной сцинтиграфии с гехнецием-99т (так называемое "меккелево сканирование"). При этом можно обнаружить гетеротопическую слизистую оболочку желудка (технеций имеет сродство с париетальными клетками желудка). Чувствительность этого теста у детей достигает 75-100 % и несколько ниже у взрослых. В 15 % случаев получают ложноположительные и в 25 % -- ложноотрицательные результаты.

При продолжающемся кровотечении из дивертикула Меккеля диагноз можно установить с помощью артериографии.

Дифференциальный диагноз.

Одним из важнейших клинических проявлений дивертикула Меккеля является рецидивирующая абдоминальная боль (РАБ). Она характерна также для других органических заболеваний, а также различных функциональных и психогенных расстройств.

Бессимптомные дивертикулы удалять не следует. Дивертикул Меккеля подлежит удалению при дивертикулитах, язвах дивертикула, кишечной непроходимости, вызванной дивертикулом, свищах пупка, а также, по мнению ряда специалистов, при случайном обнаружении его во время операции. Производится резекция дивертикула с ушиванием стенки кишки (resectio diverticuli Meckelii).

Техника операции. После вскрытия брюшной полости извлекают подвздошную кишку вместе с дивертикулом. Если диаметр дивертикула небольшой, то техника удаления его ничем не отличается от обычной аппендэктомии. В тех случаях, когда дивертикул широкий и имеет брыжейку, последнюю перевязывают и пересекают, освобождая основание дивертикула. Затем на кишку накладывают мягкий кишечный жом и производят отсечение дивертикула у его основания.Рану кишки ушивают в поперечном направлении к ее оси двухрядным швом). Брюшную полость зашивают наглухо.

В последнее время во всем мире наибольшее распространение получают лапароскопическая диагностика и лапароскопическое лечение дивертикула Меккеля.

При лапароскопии Меккелев дивертикул, не имеющий патологических изменений, обнаруживается в виде выпячивания стенки подвздошной кишки различной длины и формы. Дивертикул обычно располагается на противобрыжеечном крае кишки. Основание его может быть довольно широким, и в этих случаях дивертикул обычно короткий. При узком основании дивертикул чаще бывает более протяженным.

Важным диагностическим признаком дивертикула является наличие хорошо выраженного питающего сосудистого пучка или небольшой брыжейки. Сосуд обнаруживается на одной из сторон дивертикула и расположен в его центральной части. Он как бы распластан на дивертикуле и, отдавая небольшие ветви, постепенно уменьшается к верхушке. При наличии небольшой брыжеечки дивертикул может располагаться вдоль тонкой кишки, тесно прилегая к ней.

Рядом с дивертикулом иногда обнаруживается тонкий плотный фиброзный тяж, отходящий от брыжейки тонкой кишки к париетальной брюшине в области пупочного кольца. По-видимому, он представляет собой остатки эмбриональных пупочных коммуникаций. При инструментальной пальпации дивертикул мягкий, легко смещается и не представляет никаких отличий от стенки тонкой кишки.

При патологических состояниях дивертикул часто подвергается существенным изменениям. Кровоточащий дивертикул представляется достаточно плотным выпячиванием, иногда беловатого цвета. Часто дивертикул располагается у брыжеечного края. Тонкая кишка может быть деформирована и как бы подтянута к дивертикулу.

Степень патологических изменений, видимо, связана с длительностью кровоточащей язвы дивертикула и её обширностью. Во всяком случае, при длительной истории предшествующих кишечных кровотечений следует ожидать более явных изменений дивертикула. Глубокое поражение кишечной стенки язвенным процессом приводит к выраженной перифокальной реакции. К дивертикулу подпаивается сальник и окружающие кишечные петли. Все это приводит к образованию конгломерата с грубыми сращениями, внутри которого располагается сильно деформированный дивертикул с истонченными стенками.

При дивертикулите патологические изменения чрезвычайно сходны с таковыми при аппендиците. В связи с воспалительной инфильтрацией стенки дивертикул выглядит утолщенным, гиперемированным и может иметь налет фибрина. При воспалении дивертикула довольно быстро наступает его сращение с окружающими петлями тонкой кишки и сальником, что обнаруживается внешне в виде воспалительного инфильтрата.

Дивертикул, вовлеченный в тонко-тонкокишечный инвагинат, при лапароскопии обычно не обнаруживается. В редких случаях при небольшой давности инвагината и неглубоком внедрении дивертикула может быть обнаружено его основание. Однако инвагинация может также начинаться с самого дивертикула, и в этом случае он полностью выворачивается в просвет тонкой кишки и бесследно исчезает в глубине инвагината.

Частота дивертикула Меккеля и его осложнений весьма вариабельна, поскольку иногда определяется на основании результатов больших серий вскрытий, а также находок во время лапаротомий, причем дивертикул Меккеля может быть обнаружен и случайно. Вопрос в том, перевешивают ли возможные осложнения резекции случайно найденного дивертикула Меккеля 4-5%-ный риск возникновения осложнений. Считается, что необходимо 800 резекций для предотвращения смертельных осложнений у одного (!) пациента.

Ранее обычно проводилась так называемая открытая резекция с закрытием дефекта стенки двумя слоями рассасывающихся швов. В последние годы резекцию обычно проводят с использованием "сшивающего аппарата". Иногда необходимо выполнять блок-резекцию дивертикула с частью тонкой кишки.

Нет данных об осложнениях резекций случайно выявленных дивертикулов. При идеальных обстоятельствах такая резекция может производиться без риска, и тем самым возможно предотвращение повторной операции из-за осложнений в будущем. С другой стороны, необходима осторожность у больных с перитонитом, болезнью Крона или кишечной обструкцией, при которой дивертикул расположен в расширенной части. Использование "сшивающего аппарата" снижает и без того малый риск, благодаря тому, что просвет кишки не вскрывается. Удалять ли случайно обнаруженный дивертикул или нет - по-прежнему зависит от личного мнения хирурга.

3. Кишечная непроходимость

У детей, как и у взрослых, приобретенную кишечную непроходимость разделяют на два основных вида - механическую и динамическую. В детском возрасте в группе механической непроходимости выделяют обтурационную, странгуляционную и инвагинацию кишечника. В свою очередь причиной обтурационной непроходимости нередко является копростаз при врожденном стенозе прямой кишки, болезни Гиршпрунга, мегаколоне или свищевой форме атрезии прямой кишки. Странгуляционная непроходимость иногда вызывается нарушением обратного развития желточного протока или следствием других пороков развития. Тем не менее в детской хирургии чаще всего приходится сталкиваться со спаечной кишечной непроходимостью, инвагинацией кишечника, динамической непроходимостью.

Острая спаечная кишечная непроходимость у детей - одно из наиболее тяжелых и распространенных заболеваний в абдоминальной хирургии. Важно всегда помнить: если у ребенка возникла боль в животе, а в анамнезе имело место любое оперативное вмешательство на органах брюшной полости, необходимо в первую очередь думать об острой спаечной кишечной непроходимости. Наиболее часто спаечная кишечнаянепроходимость возникает после операции по поводу острого аппендицита (около 80 %), значительно реже - после лапаротомии при пороках развития кишечника, кишечной инвагинации и травматических повреждениях органов брюшной полости.

К общепринятой классификации острой спаечной кишечной непроходимости (ранняя и поздняя с разграничением обеих на острую и подострую формы) целесообразно в поздней спаечной непроходимости выделить еще и сверхострую форму заболевания.

Разделение кишечной непроходимости по остроте клинических проявлений в значительной степени определяет диагностическую и лечебную тактику.

Показания к оперативному вмешательству определяются не столько стадией заболевания (ранняя, поздняя), сколько его остротой.

Клиника и диагностика. Сверхострая форма спаечной кишечной непроходимости проявляется клинической картиной, подобной шоковому состоянию. В ранние сроки отмечаются токсикоз, быстрое нарастание явлений эксикоза, возникает резкая, схваткообразная боль в животе, во время которой больной временами не находит себе места, появляются неукротимая рвота, выраженное усиление перистальтики. При позднем поступлении резко выражена интоксикация, отмечаются обильная, застойного характера рвота (каловая рвота), "перитонеальный" живот; перистальтика кишечника резко ослаблена или отсутствует. Такая картина наиболее характерна для странгуляционной непроходимости.

Рентгенологически определяются четкие горизонтальные уровни (чаши Клойбера), "арки" в резко растянутых петлях тонкой кишки.

При острой и подострой формах симптомы заболевания менее выражены, но дети также жалуются на приступообразную боль в животе; возникает рвота, усиливается перистальтика кишечника. Клинические проявления зависят от длительности заболевания. В поздние сроки клиническая картина характеризуется явлениями эксикоза, многократной рвотой застойного характера, умеренным вздутием и асимметрией живота, более редкими, но усиленными перистальтическими сокращениями. Рентгенологически выявляются множественные горизонтальные уровни и газовые пузыри в умеренно растянутых петлях кишечника. Традиционный рентгенологический метод диагностики острой спаечной кишечной непроходимости в среднем требует не менее 8 - 9 ч и позволяет лишь подтвердить или исключить факт механической непроходимости кишечника. Диагностические ошибки в этих случаях приводят к несвоевременным или напрасным оперативным вмешательствам. В этом плане перспективным и высокоинформативным методом диагностики является лапароскопия

Больных со сверхострой формой заболевания оперируют в экстренном порядке после кратковременной дооперационной подготовки.

При подострой или острой формах лечение необходимо начинать с комплекса консервативных мероприятий, включающих:

1) опорожнение желудка (постоянный зонд) с периодическим его промыванием через 2 - 3 ч;

2) ганглионарную блокаду;

3) внутривенную стимуляцию кишечника: 10% раствор хлорида натрия по 2 мл на 1 год жизни; 0,05% раствор прозерина по 0,1 мл на 1 год жизни;

4) сифонную клизму через 30 - 40 мин после стимуляции.

Одновременно рентгенологически контролируют пассаж взвеси сульфата бария по кишечнику. Эти мероприятия проводят на фоне коррекции нарушений гомеостаза, стабилизации гемодинамики, восстановления микроциркуляции. Применение указанной тактики в подострой и острой формах позволяет купировать спаечную кишечную непроходимость консервативными мероприятиями более чем у 50% больных.

Хирургическое лечение при безуспешности консервативных мероприятий заключается в устранении препятствия (рассечение спаек).

При тотальном спаечном процессе даже в остром периоде возможно выполнение полного висцеролиза и горизонтальной интестинопликации (операция Нобля) с помощью медицинского клея без наложения шов.

В последние годы в диагностике и лечении острой спаечной кишечной непроходимости во многих клиниках с успехом применяется лапароскопия.

Разработанная методика пункционной лапароскопии позволяет в максимально сжатые сроки с высокой точностью подтвердить или исключить диагноз острой спаечной непроходимости. Выполнение лапароскопических операций с использованием эндовидеосистемы дает возможность купировать кишечную обструкцию и избегать лапаротомии более чем у 90% больных с острой спаечной кишечной непроходимостью, что свидетельствует о высоких лечебных возможностях метода.

Инвагинация

Инвагинация - внедрение одного отдела кишечника в просвет другого - наиболее частый вид приобретенной кишечной непроходимости. Этот вариант кишечной непроходимости встречается преимущественно у детей грудного возраста (85 - 90%), особенно часто в период с 4 до 9 мес.

Мальчики заболевают почти в 2 раза чаще девочек. У детей старше 1 года инвагинация наблюдается редко и в большинстве случаев бывает связана с органической природой (дивертикул подвздошной кишки, гиперплазия лимфоидной ткани, полип, злокачественное новообразование и др.).

Имеет значение и расстройство правильного ритма перистальтики, заключающееся в нарушении координации сокращения продольных и круговых мышц с преобладанием сократительной способности последних. К некоординированному сокращению мышечных слоев могут привести изменения режима питания, введение прикорма, воспалительные заболевания кишечника, в том числе энтеровирусная инфекция.

Инвагинация относится к смешанному, или комбинированному, виду механической непроходимости, поскольку в ней сочетаются элементы странгуляции (ущемление брыжейки внедренной кишки) и обтурации (закрытие просвета кишки инвагинатом). В зависимости от локализации различают илеоцекальную (более 95%) тонкокишечную и толстокишечную инвагинацию.

Термин "илеоцекальная инвагинация" является собирательным и применяется для обозначения всех видов инвагинации в илеоцекальном углу.

Из всех форм инвагинации этой области чаще всего встречается подвздошно-ободочная, когда тонкая кишка внедряется через илеоцекальный клапан (баугиниеву заслонку) в восходящую кишку.

Причины такой топической и возрастной частоты заключаются в ряде фоновых факторов:

1.Незрелость нервной системы кишечника (производящая за счет дисфункции продольной и циркулярной мускулатуры дискоординацию перистальтики);

2. Незрелость v.Bauhini;

3.Длинная брыжейка, мобильная слепая кишка;

4.Существенная разница в диаметре толстого и тонкого кишечника. Реже возникает слепоободочная инвагинация, при которой дно слепой кишки инвагинируется в восходящий отдел толстой кишки вместе с червеобразным отростком. Изолированное внедрение тонкой кишки в тонкую (тонкокишечная инвагинация) и толстой в толстую (толстокишечная инвагинация) в общей сложности отмечается не более чем у 2 - 3 % всех больных с инвагинацией кишечника. При инвагинации различают наружную трубку (влагалище) и внутреннюю (инвагинат). Начальный отдел внедрившейся кишки носит название головки инвагината.

Непосредственные факторов (пусковые) следующие:

А. Функциональные:

1.Алиментарные (неправильное введение прикорма, нарушение режима питания);

2.Воспалительные заболевания (энтероколит, дизентерия),

Б. Органические:

1.Опухоли кишечника;

2.Пороки развития кишечника (дивертикул, удвоение).

Функциональные причины (95 %) являются пусковыми факторами в основном в критическом возрасте (у младенцев), органические (5 %) - у детей после одного года жизни.

Клиника и диагностика. Клинические проявления инвагинации зависят от ее вида и длительности. В результате внедрения стенки кишки возникает ущемление; при перистальтике увеличивается длина тела инвагината, головка остается неизменной. Продвижение инвагината вследствие перистальтики все больше натягивает и сдавливает сосуды и нервы брыжейки. Нарушается венозный отток, возникает стаз, отек, а за ними диапедезное кровотечение, отек кишечной стенки, воспалительные изменения в ней, отложение фибрина между внешним и внутренним цилиндрами, их склеивание.

Инвагинат мигрирует по ходу кишечника, вследствие чего может выпасть через прямую кишку - prolapsus invaginati. Циркуляторные нарушения приводят к некрозу кишки (в первую очередь в головке инвагината - зоне наибольшего ущемления), что может привести к перитониту. Таким образом, как писал Моndor, “... заболевание летит галопом и нам, клиницистам, не следует плестись за ним черепашьим шагом”.

Типичными симптомами являются:

Приступообразное беспокойство (эквивалент боли в животе);

Одно- или двукратная рвота,

Задержка стула и газов,

Темные кровянистые выделения из прямой кишки,

Пальпируемая "опухоль" в животе.

В большинстве случаев заболевание начинается внезапно, среди полного здоровья и возникает, как правило, у хорошо упитанных детей.

Внезапно ребенок начинает резко беспокоиться, кричит, тужится, сучит ножками. “... Ребенок в огромном ужасе, крик его разносится по всему дому. Это похоже на крики роженицы, но женщина при этом краснеет, а ребенок бледнеет” (Наrris). Моndor пишет, что “ущемление - внутрибрюшная драма, на которую ребенок реагирует с такой силой, что приводит родителей в ужас”. Дети более старшего возраста пытаются занять колено-локтевое положение, которое является патогномоничным признаком.

Приступ беспокойства заканчивается так же внезапно, как и начинается, но через короткий промежуток времени повторяется вновь. Обычно такие яркие клинические проявления наблюдаются у детей, страдающих подвздошно-ободочным внедрением.

Приступы боли в начале заболевания бывают частыми с небольшими интервалами затишья (3 - 5 мин). Это связано с волнами кишечной перистальтики и продвижением инвагината внутри кишки. В светлый промежуток ребенок обычно успокаивается на 5 - 10 мин, а затем возникает новый приступ боли. Вскоре после начала заболевания появляется рвота, которая имеет рефлекторный характер и связана с ущемлением брыжейки инвагинированного участка кишки. В более поздние сроки развития инвагинации возникновение рвоты обусловлено полной непроходимостью кишечника.

Температура чаще всего остается нормальной. Лишь при запущенных формах инвагинации отмечается повышение температуры. В первые часы может быть нормальный стул за счет опорожнения дистального отдела кишечника. Спустя некоторое время из прямой кишки вместо каловых масс отходит кровь, перемешанная со слизью. Это объясняется выраженным нарушением кровообращения в инвагинированном участке кишки; чаще всего симптом появляется не менее чем через 5 - 6 ч от начала первого приступа боли в животе.

В ряде случаев выделение крови отсутствует на протяжении всего периода заболевания и в основном наблюдается при слепоободочной форме инвагинации. Это связано с тем, что у таких больных практически не возникает странгуляции, а преобладают явления обтурации. Соответственно клинические проявления при слепоободочной и толстокишечной формах инвагинации менее выражены: не отмечается резкого беспокойства ребенка, приступы боли в животе значительно реже и менее интенсивны. При этих формах инвагинации в начальных стадиях заболевания рвота наблюдается лишь у 20 - 25 % больных.

Обследование брюшной полости при подозрении на кишечную инвагинацию необходимо производить между приступами боли. В отличие от всех других форм непроходимости кишечника при инвагинации не наблюдается вздутия живота, особенно в первые 8 - 12 ч заболевания. Это объясняется тем, что газы кишечника некоторое время проникают в просвет инвагината. В этот период живот бывает мягким, доступным глубокой пальпации во всех отделах. Справа от пупка, чаще к области правого подреберья, можно обнаружить опухолевидное образование мягкоэластической консистенции, малоболезненное при пальпации. В 60 % случаев находят “валик” (умерено подвижный и болезненный) по ходу толстого кишечника, чаще в правом подреберье.

Выявляется симптом Dance (запустение в правой подвздошной области). Поскольку кровь, “спасительный признак”, появляется в первые З-б часов только у 40 % детей, как пишет Моndor ее “... не нужно ждать, а нужно идти навстречу”. Дчя этого производят ректальное исследование или клизму (изотоническим раствором, 0, 5 л).

Сроки манифестации этих симптомов зависят от уровня непроходимости, давности заболевания (чем ниже непроходимость, тем позднее рвота становится многократной и тем раньше нарушается отхождение стула и газов; с течением времени появляется метеоризм).

Оmbredane пишет: “Распознавание можно сделать с точностью алгебраического уравнения: признаки непроходимости + кровь из ануса (кишечный эпистаксис) = ущемлению кишок. Это основное уравнение”. Клиническая картина инвагинадии настолько типичная, что Мопdor говорит, что “... диагноз можно поставить по телефону”, т. е. диагноз можно поставить даже по анамнезу.

Количество крови небольшое, она может быть только на пеленках. Как правило, кровь смешана со слизью, имеет характер “смородинового желе” (Моndor). Выделения не содержат желчи, гноя. Моndor пишет: “Кровь на пеленках указывает врачу и диагноз и терапию”, а что касается важности этого признака тот же автор подчеркивает: “Кишечное кровотечение при инвагинации - главный симптом. Это угрожающий симптом, грозный симптом, но это и прекрасный, наиболее ценный, наиболее существенный, спасительный симптом”.

Большое значение для ранней диагностики инвагинации имеет рентгенологическое исследование. В первых 12 часов заболевания на обзорной рентгенограмме можно увидеть некоторое снижение пневматизации кишечника, в более поздние сроки - признаки механической непроходимости (разнокалиберные чаши Kloiber).

Контрастное исследование - пневмоирригографию - проводят в ранние сроки следующим образом. В прямую кишку под рентгенологическим контролем с помощью баллона Ричардсона осторожно нагнетают воздух (40 мм. рт. ст.) и следят за постепенным его распространением по толстой кишке до выявления головки инвагината - находят блок прохождению воздуха и тень инвагината в виде “кокарды”, “серпа”, “трезубца” и т.п.. Инвагинат хорошо виден на фоне газа в виде округлой тени с четкими контурами, чаще в области печеночного угла толстой кишки.

Дифференциальный диагноз. Кишечную инвагинацию часто принимают за дизентерию. Однако при дизентерии заболеванию предшествует продрома (слабость, снижение аппетита, иногда повышение общей температуры тела), в период развернутой клинической картины имеется 2-3-дневная лихорадка, урчание в животе, стул в виде “ректального плевка” (содержит кал, гной, слизь), “малинового желе” (слизь с кровью светло-красного цвета вследствие haemorrhagia per diabrosin), тогда как при инвагинации заболевания разворачивается среди полного здоровья, температура в первые 12 часов не повышена, а стул темно-красного цвета (“смородиновое желе” вследствие haemorrhagia per diabrosin), кал и гной не содержит.

Лечение. Инвагинацию можно устранить как консервативным, так и хирургическим лечением. Консервативное расправление показано при раннем поступлении ребенка в клинику (в первые 12 часов от начала заболевания). Во время диагностического рентгенологического исследования продолжают нагнетание воздуха с целью расправления инвагината - пневмодезивагинация (под давлением 120 мм. рт. ст.). По окончании исследования в прямую кишку вводят газоотводную трубку для удаления избыточного газа из толстой кишки. После расправления инвагината ребенок обычно успокаивается и засыпает.

Клиническими критериями эффективности дезивагинацни будут:

1. Исчезновение симптома Dance;

2. Феномен “хлопка”;

3. Падение давления на тонометре;

4. Отхождение газов;

5. Срыгивание воздухом или выход последнего через желудочный зонд.

Рентгенологический критерий эффективности пневмодезивагинадии -симптом “пчелиных сот” (“мелкие пузырьки воздуха”), который обусловлен прохождением воздуха в тонкий кишечник.

Чтобы окончательно удостовериться в полном расправлении инвагината, ребенка обязательно госпитализируют для динамического наблюдения и исследования желудочно-кишечного тракта с бариевой взвесью, которую дают в киселе и следят за ее пассажем по кишечнику.

Обычно при отсутствии тонкокишечной инвагинации контрастное вещество через 3 - 4 ч обнаруживается в начальных отделах толстой кишки, а спустя некоторое время бариевая взвесь появляется со стулом. Метод консервативного расправления инвагинации эффективен в среднем до 65 %.

...

Подобные документы

Понятие дивертикула Меккеля. Классификация. Клиника, осложнения. Диагностика, дифференциальный диагноз. Лечение. Лапароскопические методы в диагностике и лечении дивертикула Меккеля. Грыжа Литтре.

реферат , добавлен 04.05.2005


Клиническая картина острого аппендицита, основные синдромы и возрастные особенности. Особенности острого аппендицита у детей. Дифдиагностика с острым циститом и шигеллёзом. Влияние расположения отростка на клинику. Подходы к лечению острого аппендицита.

презентация , добавлен 06.04.2015


Определение и распространенность острого аппендицита - воспаления червеобразного отростка слепой кишки. Клиническая картина и диагностика заболевания, выраженные симптомы. Особенности течения заболевания, лечение. Осложнения острого аппендицита.

презентация , добавлен 04.11.2014


Клиническая характеристика острого аппендицита у пациентов разного возраста: диагностика, симптоматика, возможные осложнения. Особенности дигностирования и протекания аппендицита у беременных женщин. Возможность установления ошибочного диагноза.

реферат , добавлен 06.05.2009


Общая характеристика острого аппендицита, основные причины и факторы развития воспалительного процесса в червеобразном отростке. Клиническая картина и диагностика заболевания, выраженные симптомы. Дифференциальная диагностика острого аппендицита у детей.

контрольная работа , добавлен 25.06.2011


Анатомия и физиология, определение понятия "острый аппендицит", типичная клиническая картина заболевания. Клиническая характеристика острого аппендицита: диагностика, симптоматика и возможные осложнения. Особенности диагностирования и протекания болезни.

презентация , добавлен 08.11.2013


Установление диагноза "Острый гангренозно-перфоративный аппендицит, местный перитонит" на основании анамнеза, расспросов по симптомамм, объективного исследования. Этиология и патогенез острого аппендицита. Лечение острого аппендицита. План операции.

история болезни , добавлен 04.01.2008


Характерные симптомы, клиника, обследование и лечение острого аппендицита, холецистита, панкреатита, прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечная непроходимость. Описание основных видов кровотечения. Причины заболевания перитонитом.

реферат , добавлен 15.09.2014


Анатомия и физиология, определение понятия "острый аппендицит". Эпидемиология заболевания. Патогенез и классификация острого аппендицита. Типичная клиническая картина. Данные общего осмотра. Симптомы раздражения брюшины. Диагностика и осложнения.

презентация , добавлен 17.10.2011


Острый аппендицит у детей как самое распространенное хирургическое заболевание в этом возрасте, анализ его частоты в различных возрастных группах. Анатомо-физиологические особенности детей до трех лет. Морфологические формы аппендицита и его лечение.