Кожный зуд контакты. Дифференциальный диагноз кожного зуда. Дифференциация зуда

Кожный зуд - это потребность в механическом воздействии на кожу, зачастую очень острая. Как правило, первое, что происходит при возникновении зуда - непроизвольное расчесывание. Специфических рецепторов, отвечающих за зуд кожи, не существует. Неприятные кожные ощущения, именуемые «зудом», обычно представляют собой очень слабую боль, чувство прикосновения или перемещения по коже. Тактильных и болевых рецепторов достаточно для возникновения потребности почесаться. Замечено, что зудеть могут лишь участки, покрытые эпителием. Это доказывает, что только нервные окончания кожи способны продуцировать зуд.

Рассматривается несколько медиаторов (веществ, транслирующих ощущение в мозг) кожного зуда , хотя практика показывает, что ни один из них не является определяющим и необходимым на фоне других.

Гистамин. Выделение гистамина, как посредника кожного зуда, что называется, «лежит на поверхности», поскольку это вещество тесно связано со всевозможными аллергическими реакциями, в т.ч. с компонентом зуда. Однако, замечено, что не все больные с высоким уровнем гистамина испытывают потребность в расчёсывании. И наоборот, антигистаминные препараты в ряде случаев не помогают при кожном зуде.

Желчные кислоты. Повышенная концентрация в коже желчных кислот нередко сопровождает кожный зуд. Но и она не является необходимым и достаточным условием кожных раздражений.

Также в потребности чесаться предполагается участие серотонина, опиатов, цитокинов.

Зуд - это всегда симптом . Даже если кожа чешется просто потому, что пересушена, это указывает на нарушения в её водно-липидном обмене. Расчёсывание в результате укусов насекомых - следствие нарушения целостности эпителия или введённых под кожу веществ. Так или иначе, зуд всегда является следствием нарушений в работе организма или механико-химических повреждений самой кожи.

В нашей клинике есть профильные специалисты по данному вопросу.

(2 специалиста)

2. Виды зуда

Зуд бывает локализованный (ограниченный) или генерализованный (общий).

Наиболее часто локальный зуд проявляется в области ануса, мошонки и вульвы. Также при некоторых вегетоневрозах соматические нарушения выражены зудом на участках с чёткой локализацией - там, где нарушено кровообращение.

Генерализованный зуд не относится к определённым зонам кожи тела. Он может проявляться беспорядочным расположением определённых расчёсываемых точек на теле (как, например, при крапивнице) или же общим зудом без кожных изменений. Вторая разновидность общего зуда возникает по самым разным причинам. Обстоятельства, запускающие потребность чесаться, могут быть весьма неожиданными. Генерализованный зуд бывает:

• сезонный;
• старческий;
• высотный (возникает при подъёме на большую высоту);
• аутотоксический (как следствие холестаза);
• химический (проявляется при вдыхании или контакте с некоторыми веществами).

Особого внимания заслуживает кожный зуд неясного происхождения, когда исключается вероятность дерматологического заболевания. Если зуд беспокоит длительно, - когда возможные факторы его возникновения отпадают, а потребность к расчёсыванию остаётся, - необходимо тщательное обследование, поскольку зуд кожи может сопровождать тяжелые соматические заболевания:

• уремию;
• глистные инвазии;
• сахарный диабет;
• патологии печени;
• панкреатит;
• болезни ЖКТ;
• гематологические заболевания;
• эндокринные нарушения;
• онкологические болезни.

Notice : Access to undefined property Med\Frontend\Models\Actions::html in /var/www/html/app/frontend/cache/templ/_var_www_html_app_frontend_views_articles_one.volt.php on line 261

3. Лечение кожного зуда

Лечение кожного зуда как симптома малоэффективно, если не выявлена причина его возникновения. Тщательная диагностика позволяет понять, какие нарушения в организме провоцируют раздражение кожи. Лечение соматических заболеваний, побуждающих к расчёсыванию кожи, может быть длительным. В таких случаях параллельно с терапией основной болезни применяется симптоматическое лечение, устраняющее зуд: таблетированные и инвазивные лекарства, местные препараты наружного действия, средства народной медицины. Иногда показана диета. Если кожный зуд обусловлен неврологическими нарушениями, назначаются седативные средства, успокаивающие ванны, психокоррекционные методики.

Кроме того, нужно помнить, что необходимое условие для избавления от кожного зуда любого происхождения - строгое соблюдение правил личной гигиены.

При дифференциальной диагностике зуда следует учесть, что мастоцитоз, пемфигоид или герпетиформный дерматоз Дюринга могут вначале проявляться зудом на клинически здоровой коже, а себостаз у кожных больных едва ли поддается объективизации.

В тех случаях, когда невозможно связать зуд с каким-либо дерматологическим заболеванием, следует искать другие причины. Генерализованный зуд, в отсутствие первичного кожного заболевания, может быть важным признаком внутреннего заболевания: уремический зуд (заболевания почек); холестатический зуд (механическая желтуха, холестатический гепатит, первичный билиарный цирроз); эндокринопатический зуд (сахарный диабет, зуд беременных); паранеопластический зуд (болезнь Ходжкина, висцеральная карцинома); неврогенный зуд (неврологические заболевания); психогенный зуд (психические заболевания); медикаментозный зуд (прием некоторых препаратов).

При осмотре тела пациента с жалобами на зуд следует далее различать зуд с кожными проявлениями и без них. Однако прежде чем заключить, что кожных проявлений нет, необходимо провести самый тщательный осмотр тела пациента, начиная от кожи ступней до волосистой части головы, включая полость носа и наружный слуховой проход, области ануса, мошонки и вульвы, а также ногти и межпальцевые пространства. И только когда все эти участки тела оказываются без изменений, мы говорим о зуде без кожных проявлений. Далее следует обратить внимание, имеется ли увеличение лимфоузлов, селезенки, экзофтальм или признаки сахарного диабета и, конечно, ксероз.

Верная оценка зуда - наиболее трудная задача, требующая тщательного обследования пациента. Подробный сбор анамнеза о времени начала, течении и интенсивности зуда обязателен. Следует всегда проводить опрос о следующих характеристиках зуда: генерализованный - локализованный; непрерывный - пароксизмальный; прогредиентный - затухающий; зависящий от температуры, ситуации, времени суток.

Следует выяснить, провоцируют ли зуд или усиливают его такие факторы, как вода, жара, сухость или влажность, физическая нагрузка, охлаждение кожи. Всегда следует осведомиться о пребывании в тропиках, контакте с животными, о приеме медикаментов, а также об особенностях питания и любимых лакомствах (красители, добавки, консерванты). Тщательный анамнез относительно атопии, а также профессии, социального статуса, вплоть до сексуальной жизни, также должен присутствовать. Даже без осмотра кожи пациента, простой вопрос о том, страдают ли зудом другие члены семьи или партнеры, уже может указать на инфекционный ге-нез. Зуд, который успокаивается с засыпанием, не приводит к нарушению сна и заметно возрастает в интенсивности при вставании, указывает на напряжение, которое может быть психически обусловлено. Зуд, который не дает пациентам уснуть, или же вследствие которого они просыпаются по ночам, скорее вызван системным заболеванием. Различные кожные заболевания характеризуются непрерывным зудом, как например атопический дерматит, при котором только наступивший от истощения сон «прикрывает» приступы зуда. Ночное потение и субфебрильные температуры, связанные с зудом, почти патогномоничны для болезни Ходжкина и часто провоцируются вечерним приемом алкоголя. Эти немногие примеры заостряют внимание врача на правильной постановке вопросов при сборе анамнеза у пациента с зудом, прежде всего без типичных кожных проявлений.

Анамнез заболевания при кожном зуде

• Начало (резкое, постепенное)
• Течение (непрерывное, перемежающееся)
• Характер (колющий, жгучий)
• Продолжительность (дни, месяцы)
• Время (циклический, в течение дня, ночью)
• Степень страдания (влияние на повседневную жизнь)
• Локализация (генерализованный, ограниченный)
• Провоцирующие факторы (вода, температура, трение)
• Прием лекарственных средств
• Факторы окружающей среды (профессия, гигиена, домашние животные)
• Психотравмирующие ситуации в недавнем прошлом
• Аллергии, атопия
• Анамнез поездок (места командировок, отдыха)
• Половой анамнез
• Предшествующая терапия

Зуд редко бывает непрерывным. Иногда он зависит от смены температуры, например, при входе в теплое помещение после пребывания на холодном воздухе. Зуд может наступать в форме кризов днем, но чаще усиливается ночью. При некоторых дерматозах (например, простое подострое пруриго) ограниченное воспаление кожи расчесывается до тех пор, пока не пойдет кровь, только тогда зуд прекращается. Часто при экземах зуд усиливается при расчесах и отступает, когда пациент истощается после расчесов. Известен зуд, отсутствующий днем и оживающий ночью: типичный анамнез для чесотки.

Определение зуда неясного генеза - это большая проблема дифференциального диагноза. Именно в более позднем возрасте следует думать об одновременном наличии нескольких заболеваний, которые могут дать повод для зуда (возрастной себостаз в комбинации с гормональными нарушениями, дефицит питания или злокачественные опухоли). На практике целесообразно проведение пробного местного лечения индифферентными мазями на жировой основе. Иногда трудно отграничить вторичные эффекты зуда на коже от первичных дерматозов. Воздействие продолжительного зуда на психику пациента, вызывающее длительную бессонницу или неврастению, не должно вести к ошибочному диагнозу психиатрического заболевания. Важно установить, нет ли у больного лимфаденопатии или гепатоспленомегалии, так как лимфомы могут сопровождаться зудом. Зуд без высыпаний на коже иногда служит показателем ВИЧ-инфекции, часто сопровождающейся кандидозом полости рта и лимфаденопатией. Иногда при осмотре кожных покровов ошибочно расценивают высыпания как причину зуда, хотя на самом деле они представляют собой его результат.

Следующие вспомогательные средства помогут поставить диагноз при зуде кожи: увеличительное стекло (возможно, микроскоп), стеклянная линейка, пара маленьких щипцов, инструмент с тупым концом (шпатель), зонд, малый анатомический пинцет. Дополнительно к визуальному осмотру врачу понадобится его чувство осязания (пальпация, общий осмотр), и в некоторых случаях - его ноготь. До клинического осмотра следует как можно более детально собрать анамнез у пациента. Для самого осмотра пациента просят полностью раздеться. В случае зудящих состояний важно проверить каждый сантиметр кожи больного, даже если он и отрицает наличие каких-либо видимых кожных поражений.

Помимо сбора анамнеза и физического осмотра следует проводить целенаправленную индивидуальную программу обследования, так как зуд может предшествовать проявлению системного заболевания. Пациентов следует внимательно контролировать и в дальнейшем.

План осмотра пациента с кожным зудом

• Общий осмотр (температура, потливость, утомляемость, потеря веса)
• Кожа (пигментация, сухость, иктеричность, следы экскориаций)
• Ногти (изменение окраски, дистрофии, онихоли-зис)
• Глаза (экзофтальм, изменение окраски склер)
• Эндокринная система (тремор, нарушение терморегуляции, полидипсия, полиурия)
• Система крови (анемия, кровоточивость, лимфа-денопатия)
• Желудочно-кишечный тракт (тошнота, рвота, стул, недержание капа и цвет)
• Урогенитальная система (цвет мочи, недержание мочи, менструация, беременность)
• Нервная система (головные боли, парестезии, зрительные расстройства)
• Психический статус (настроение, нарушения сна, галлюцинации, бред)

План обследования пациента с кожным зудом

• Общий анализ крови
• Биохимический анализ крови (щелочная фосфатаза, билирубин, мочевина, креатинин)
• Т4 (тироксин), ТСГ (тироксинсвязывающий глобулин)
• Анализ крови на железо, ферритин
• Анализ крови на общий белок и белковые фракции (а1, а2, бета, гамма)
• ВИЧ-серология (ИФА-ВИЧ)
• Анализ кала на скрытую кровь
• Анализ кала на яйца гельминтов
• Анализ мочи (5-гидроксииндолуксусная кислота, 17-кетостероиды)
• Биопсия кожи (гистология, иммунофлуоресценция, электронная микроскопия)
• Рентгенологическое и ультразвуковое исследование
• Эндоскопия (фиброэзофагогастродуоденоскопия, ректороманоскопия, колоноскопия, лапароскопия)

При подозрении на зуд, ассоциированный с паранеоплазиями, следует провести соответствующие исследования с использованием опухолевых маркеров, а также минимально инвазивные исследования, такие как рентген грудной клетки и УЗИ.

Иногда помогает определение уровня гистамина, серотонина и триптазы (диффузный мастоцитоз, нефропатия, гепатопатия). При лихено-идных поражениях биопсия позволит исключить гранулематозные дерматозы. Исследования, ассоциированные с инфекциями, должны всегда проводиться целенаправленно.

При дифференциальной диагностике зуда следует учесть, что мастоцитоз, пемфигоид или герпетиформный дерматоз Дюринга могут вначале проявляться зудом на клинически здоровой коже, а себостаз у кожных больных едва ли поддается объективизации.

В тех случаях, когда невозможно связать зуд с каким-либо дерматологическим заболеванием , следует искать другие причины. Генерализованный зуд, в отсутствие первичного кожного заболевания, может быть важным признаком внутреннего заболевания: уремический зуд (заболевания почек); холестатический зуд (механическая желтуха, холестатический гепатит, первичный билиарный цирроз); эндокринопатический зуд (сахарный диабет, зуд беременных); паранеопластический зуд (болезнь Ходжкина, висцеральная карцинома); неврогенный зуд (неврологические заболевания); психогенный зуд (психические заболевания); медикаментозный зуд (прием некоторых препаратов).

При осмотре тела пациента с жалобами на зуд следует далее различать зуд с кожными проявлениями и без них. Однако прежде чем заключить, что кожных проявлений нет, необходимо провести самый тщательный осмотр тела пациента, начиная от кожи ступней до волосистой части головы, включая полость носа и наружный слуховой проход, области ануса, мошонки и вульвы, а также ногти и межпальцевые пространства. И только когда все эти участки тела оказываются без изменений, мы говорим о зуде без кожных проявлений. Далее следует обратить внимание, имеется ли увеличение лимфоузлов, селезенки, экзофтальм или признаки сахарного диабета и, конечно, ксероз.

Верная оценка зуда - наиболее трудная задача, требующая тщательного обследования пациента. Подробный сбор анамнеза о времени начала, течении и интенсивности зуда обязателен. Следует всегда проводить опрос о следующих характеристиках зуда: генерализованный - локализованный; непрерывный - пароксизмальный; прогредиентный - затухающий; зависящий от температуры, ситуации, времени суток.

Следует выяснить, провоцируют ли зуд или усиливают его такие факторы, как вода, жара, сухость или влажность, физическая нагрузка, охлаждение кожи. Всегда следует осведомиться о пребывании в тропиках, контакте с животными, о приеме медикаментов, а также об особенностях питания и любимых лакомствах (красители, добавки, консерванты). Тщательный анамнез относительно атопии, а также профессии, социального статуса, вплоть до сексуальной жизни, также должен присутствовать. Даже без осмотра кожи пациента, простой вопрос о том, страдают ли зудом другие члены семьи или партнеры, уже может указать на инфекционный генез.

Зуд , который успокаивается с засыпанием, не приводит к нарушению сна и заметно возрастает в интенсивности при вставании, указывает на напряжение, которое может быть психически обусловлено. Зуд, который не дает пациентам уснуть, или же вследствие которого они просыпаются по ночам, скорее вызван системным заболеванием. Различные кожные заболевания характеризуются непрерывным зудом, как например атопический дерматит, при котором только наступивший от истощения сон «прикрывает» приступы зуда. Ночное потение и субфебрильные температуры, связанные с зудом, почти патогномоничны для болезни Ходжкина и часто провоцируются вечерним приемом алкоголя.

Эти немногие примеры заостряют внимание врача на правильной постановке вопросов при сборе анамнеза у пациента с зудом, прежде всего без типичных кожных проявлений.

Зуд редко бывает непрерывным. Иногда он зависит от смены температуры, например, при входе в теплое помещение после пребывания на холодном воздухе. Зуд может наступать в форме кризов днем, но чаще усиливается ночью. При некоторых дерматозах (например, простое подострое пруриго) ограниченное воспаление кожи расчесывается до тех пор, пока не пойдет кровь, только тогда зуд прекращается. Часто при экземах зуд усиливается при расчесах и отступает, когда пациент истощается после расчесов. Известен зуд, отсутствующий днем и оживающий ночью: типичный анамнез для чесотки.

Определение зуда неясного генеза - это большая проблема дифференциального диагноза. Именно в более позднем возрасте следует думать об одновременном наличии нескольких заболеваний, которые могут дать повод для зуда (возрастной себостаз в комбинации с гормональными нарушениями, дефицит питания или злокачественные опухоли). На практике целесообразно проведение пробного местного лечения индифферентными мазями на жировой основе. Иногда трудно отграничить вторичные эффекты зуда на коже от первичных дерматозов. Воздействие продолжительного зуда на психику пациента, вызывающее длительную бессонницу или неврастению, не должно вести к ошибочному диагнозу психиатрического заболевания. Важно установить, нет ли у больного лимфаденопатии или гепатоспленомегалии, так как лимфомы могут сопровождаться зудом.

Зуд без высыпаний на коже иногда служит показателем ВИЧ-инфекции, часто сопровождающейся кандидозом полости рта и лимфаденопатией. Иногда при осмотре кожных покровов ошибочно расценивают высыпания как причину зуда, хотя на самом деле они представляют собой его результат.

Следующие вспомогательные средства помогут поставить диагноз при зуде кожи: увеличительное стекло (возможно, микроскоп), стеклянная линейка, пара маленьких щипцов, инструмент с тупым концом (шпатель), зонд, малый анатомический пинцет. Дополнительно к визуальному осмотру врачу понадобится его чувство осязания (пальпация, общий осмотр), и в некоторых случаях - его ноготь. До клинического осмотра следует как можно более детально собрать анамнез у пациента. Для самого осмотра пациента просят полностью раздеться. В случае зудящих состояний важно проверить каждый сантиметр кожи больного, даже если он и отрицает наличие каких-либо видимых кожных поражений.

Помимо сбора анамнеза и физического осмотра следует проводить целенаправленную индивидуальную программу обследования, так как зуд может предшествовать проявлению системного заболевания. Пациентов следует внимательно контролировать и в дальнейшем.

При подозрении на зуд , ассоциированный с паранеоплазиями, следует провести соответствующие исследования с использованием опухолевых маркеров, а также минимально инвазивные исследования, такие как рентген грудной клетки и УЗИ.

Часто причину генерализованного зуда помогают выяснить следующие вопросы:

1. Наличие серьёзного хронического заболевания? Чаще всего причиной генерализованного зуда бывают первичный билиарный цирроз печени, эритремия, лимфогранулематоз, уремия.

2. Приём лекарств или наркотиков? Лекарственная аллергия может иногда проявляться в виде кожного зуда без кожный сыпи, ряд препаратов вызывают кожный зуд за счёт холестаза.

3. Связь зуда кожи с менструальным циклом, использованием пероральных контрацептивов, беременностью? Умеренный печёночный холестаз, вызванный повышением уровня эстрогенов и прогестина, может вызывать кожный зуд.

4. Непереносимость тепла, повышенная возбудимость, сердцебиения, потеря массы тела? Иногда гипертиреоз сочетается с генерализованным зудом.

5. Реакция на горячий душ? Полагают, что этот признак является типичным для зуда, вызванного эритремией, но он может также встречаться при кожном зуде любой этиологии.

6. Резкая сухость кожи? Ксеродермия сама по себе способна вызывать или усиливать зуд. Симптом «сухой кожи» может указывать на раздражение кожи или другие дерматозы.

7. Контакты со стекловолокном? Частицы стекловолокна при проникновении в кожу могут вызывать интенсивный зуд, не вызывая серьёзных местных изменений.

8. С чем вы сами связывает зуд? Больные с психозом и галлюцинациями очень детально описывают свои ощущения и находят объяснения.

Физикальное обследование

Физикальное обследование при генерализованном зуде неясного происхождения должно быть направлено на:

• исключение дерматологического заболевания (прежде всего педикулёза и чесотки),
• выявление системного заболевания, которое может быть причиной зуда.

Больного необходимо полностью раздеть для того, чтобы подробно осмотреть кожу. Подворачивание рукавов или штанин, подъём рубашки на животе полностью или частично одетого больного ухудшает качество осмотра и не делает чести врачу.

Кожные элементы, лежащие в основе зуда, иногда настолько незначительны, что больной их просто не замечает. Очень часто наблюдаются расчёсы, обычно они указывают на места наиболее интенсивного зуда. В результате расчёсывания может появляться пигментация кожи или развиваться пиодермия. Отсутствие расчёсов не свидетельствует об отсутствии зуда, а только о том, что больной не расчёсывает зудящие места.

В нижеследующей таблице указаны возможные кожные симптомы и их диагностическое значение.

Диагностические исследования

Скрытые системные заболевания при наличии генерализованного кожного зуда обнаруживаются у 10-30% больных. Лабораторные анализы, необходимые для выявления этих заболеваний, перечислены в нижеследующей таблице.

Если после проведения этих скрининг-тестов обнаружена патология, то необходимо продолжить исследование в соответствующем направлении. Если обнаружить общее заболевание у больного с кожным зудом не удаётся, то следует предположить аллергическую природу, особенно если зуд не постоянный. Такое предположение подкрепляется появлением крапивницы, эозинофилии, суставных болей.