Болевые точки неврология. Боль в грудной клетке

Болевые точки при поражении пояснично-крестцового отдела позвоночника:

Шюделя точка: местная локальная болезненность при пальпации остистых отростков L1-L5

Гара (Gara) болевые точки:
верхняя (передняя) точка – данная точка находится на средней линии живота, несколько ниже пупка (соответствует передней поверхности диска L4-L5, а на 3-4 см ниже – L5-S1)
задние точки – точки, находящиеся под поперечными отростками L4-S1 позвонков (соответствуют межостистым связкам L4-L5, L5-S1), точки паравертебрально на уровне L3-L5, а также точки по ходу седалищного нерва
подвздошно-крестцовая точка – данная точка находится над одноименным сочленением
подвздошная точка – данная точка находится над верхней задней подвздошной остью

Гаром описана также болезненность :
при боковом давлении на остистые отростки L4-L5 позвонков
при сдавлении ахиллова сухожилия
постукивании молоточком по пяточной кости (пяточная точка Гара )

Валле (Valleix) болевые точки. Располагаются там, где периферические нервы ближе всего подходят к поверхности тела и могут быть прижаты к кости. Практическое значение имеют (описаны в 1841 году):
паравертебральные точка
крестцово-подвздошная точка – у гребешка задней верхней ости подвздошной кости
подвздошная точка – у середины гребешка подвздошной кости
крестцово-ягодичная точка – в верхней части седалищной ямки, над местом выхода седалищного нерва (посредине между седалищным бугром и большим вертелом)
верхняя бедренная точка – посередине задней поверхности бедра
нижняя бедренная точка – кнутри от сухожилия двуглавой мышцы бедра, в нижней его трети
подколенная точка – в наружной части подколенной ямки
позади головки малоберцовой кости точка
посередине икроножной мышцы точки
у наружнего края малоберцовой кости точки
позади наруднего мыщелка точка
подошвенная точка

Бехтерева медиоплантарная болевая точка – болевая точка на середине подошвы. Отмечается при ишиорадикулите.

Также исследуют следующие болевые точки в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и нижних конечностях :
Точка на середине расстояния между крестцово-подвздошным сочленением и задне-верхней подвздошной остью.
Сосудисто-нервного пучка бедра точка – по передне-внутренней поверхности бедра.
Гребня подвздошной кости точка.
Капсулы крестцово-подвздошного сочленения точка.
Большого вертела бедра точка.
Грушевидной мышцы точка. Из верхнего угла треугольника, вершины углов которого соответствуют верхне-задней ости, седалищному бугру и большому вертелу бедра, опускают биссектрису до основания и делят ее на три части. Точка находится на границе нижней и средней 1/3 этой линии.
Обтураторная точка – между седалищным бугром и краем нижней части крестца.
Выхода бокового кожного нерва бедра точка – на 10 см ниже передней верхней ости подвздошной кости.
Переднего отдела капсулы тазобедренного сустава точка– на 2 пальца ниже передней нижней ости подвздошной кости.
Длинной приводящей мышцы бедра точка – в середине или в верхней третьи мышцы.
Внутреннего края средней 1/3 двуглавой мышцы бедра точка.
Наружной и внутренней головок трехглавой мышцы голени точки – в подколенной ямке.
Передней большеберцовой мышцы точка – на середине верхней 1/3 передне-наружной поверхности голени.
Внутреннего края камбаловидной мышцы точка – кпереди от внутренней головки икроножной мышцы, в верхней ее половине.
Бирбраира ахиллова точка – в месте перехода трехглавой мышцы голени в указанное сухожилие (часто болезненна при поражении S1 корешка).

Болевые точки при поражении шейного отдела позвоночника

Реберно-лестничная точка – данная точка определяется при наличии вертеброгенном синдроме Наффцигера в мессе фиксации передней и средней лестничных мышц к ребру.

Эрба надключичная (верхняя) точка – данная точка определяется в точке, находящейся на расстоянии в один поперечный палец латеральнее грудинно-ключично-сосцевидной мышцы на уровне C5-C7 позвонков – примерно на два сантиметра выше ключицы(впервые точка описана при параличе Дюшена-Эрба и плечевой плекопатии).

Лазарева точка (лопаточная) – данная точка находится на середине внутреннего края лопатки.

Малого затылочного нерва точка – точка у сосцевидного отростка по заднему краю места прирепления грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.

Большого затылочного нерва точка – точка на середине линии. соединяющей сосцевидный отросток и атлас.

Также в области шейного отдела позвоночника, плечевого пояса и рук исследуют следующие основные болевые точки :
Шейных межпозвонковых дисков точки. Врач кладет руку на переднебоковую поверхность шеи больного, погружает II-III пальцы между передней поверхностью грудино-ключично-сосцевидной мышцы и гортанью, отодвигает гортань и глубокие мягкие ткани медиально, нащупывая переднюю поверхность позвоночника.
Надэрбовские точки– это уровень поперечных отростков позвонков. Они расположены выше точки Эрба. Врач стоит лицом к исследуемому, кладет большой палец кисти на передне-боковую поверхность шеи латеральнее грудино-ключично-сосцевидной мышцы выше точки Эрба. Радиальный край пальца передвигается медиально между указанной мышцей и передними бугорками поперечных отростков шейных позвонков.
Передней лестничной мышцы точка. Пальпируют над ключицей латеральнее и позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Пациент наклоняет голову в больную сторону. Врач отодвигает средним или указательным пальцем ключичную порцию грудино-ключично-сосцевидной мышцы внутрь. Больной производит глубокий вдох и поворачивает голову в здоровую сторону. Средний и указательный пальцы врач углубляет вниз и медиально, охватывая мышцу. Если ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы расставлены широко, то нижний конец лестничной мышцы прощупывается между ними.
Верхнего внутреннего угла лопатки точка.
Области гребня лопатки точка.
Прикрепления дельтовидной мышцы к плечу точка – на границе верхней и средней третьи плеча по наружной поверхности, между двуглавой и трехглавной мышцами.
Области четырехстороннего отверстия точка – место выхода подмышечного нерв (по задней поверхности плеча).
Области кубитального канала точка– место наиболее доступное для пальпации локтевого нерва (n. ulnaris).
Области пронатора предплечья (m. pronator teres) точка, между двумя ножками которого проходит срединный нерв .
Области запястья (карпальный канал) точка, путем пальпации и перкуссии.

Болевые (диагностические) точки при синдроме позвоночной артерии :
Повоночной артерии точка (описана Я.Ю. Попелянским ) – она пальпируется на линии. соединяющей верхушку сосцевидного отростка с остистым отростком второго шейного позвонка. У лиц с хорошо видимыми мышцами ее можно прощупать между задним краем грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и наружным краем длинных мышц шеи. топографически эта точка соответствует месту, где повоночная артерияпокидает отверстие в поперечном отростке позвонка С2 и направляется к отверстию в боковой массе атланта. здесь на некотором протяжении позоночная артерия не прикрыта сзади костными образованиями и расположена под мягкими тканями, в частности под нижней косой мышцей головы.
Бирбраира височная точка – определяется скользящей пальпациейнаруной височной артерии, проводится также поколачивание по ней для определения реактивности сосудистой стенки (феномен Вермеля).
Гринштейна орбитальная точка – пальпируется в области верхневнутреннего угла орбиты, она соответствует выходу веточки глазничной артерии и описана А.М.Гринштейном при заболеваниях в средней черепной ямке и при раздражении на любом отрезке шейного вегетативного аппарата.

Другие болевые точки

Раймиста точки – боль при боковом давлении на остистые отростки позвонков независимо от топографического уровня (впервые точка описана при пораении плечевого сплетения).

Боаса точка – точки расположенные паравертебрально на уровне Th10- Th12 позвонков – проявляют свою активность при пальпации при наличии язвенной болезни желудка, гастродуодените.

Опенховского точка – болезненность остистых отростков на уровне C8 – Th9 при наличии язвенной болезни желудка, остеохондрозе позвоночника и спондилезе.

Кроме болевых зон, более или менее индивидуальных для каждого больного, существует группа типичных «болевых точек». Они локализуются в конкретных зонах, которые врач должен проверить в определенной последовательности. Остановимся на имеющихся материалах по природе этих «точек».

В 1841 г. F.Valleix описал следующие болевые точки: нижняя часть ягодичной области на середине между седалищным буфом и большим вертелом - место выхода седалищного нерва из малого таза; ниже под ягодичными мышцами, в середине бедра; в подколенной ямке, в середине икры; позади наружного мыщелка бедра, позади головки малоберцовой кости; на подошве. Уточнение этих и других зон и их трактовка приводятся ниже. Полтора столетия назад вышеуказанный автор считал, что точки эти соответствуют местам выхода на поверхность пораженного нерва из костного канала, мышцы или фасции. В паравертебральной области болевые точки связывали с поражением задних ветвей спинальных нервов (Ramus Р., 1908; Maigne R., 1981). Предполагается, что болевое раздражение в области нервного ствола воспринимают безмиелиновые «нервы нервов», описанные Ph.Sappey в 1876 г. Об этом писал W.Erb еще в 1886 г. Кроме того, в эпиневрии по ходу нервных стволов находили чувствительные фатерпачиниевы тельца (Елецкий А. Г., 1923).

A.Hovelaeque (1955) описал миелиновые волокна, иннервирующие эпиневрии. Возможность болевых ощущений при раздражении всех этих образований вряд ли может вызывать сомнения. Однако при так называемом пояснично-крестцовом радикулите, при котором процесс локализуется не в указанных нервных стволах, болезненность в этих зонах требует иного объяснения.
После того как C.Buckley (1904) обратил внимание на миальгии при невритах, многие клиницисты стали склоняться к тому, что миальгические точки и являются источником болей при брахиальгии и ишиальгии. Особенно подкрепляла эту точку зрения эффективность новокаиновых инфильтраций соответствующих мышечных точек (SteindlerA., Luck J., 1938). W.Alexander (1922), признавая существование как невральгических, так и миальгических точек, писал, что последние встречаются значительно чаще. В том же году была опубликована работа Н.М.Рудницкого (1922), считавшего, что большинство болевых точек - это места болезненного периоста, чувствительных и симпатических волокон в нем. Этим, по мнению автора, объясняется тот факт, что болезненность отмечается лишь в отдельных частях нерва, тогда как другие части его безболезненны. Те авторы, которые и в наше время охотно связывают любые сенсорные нарушения с поражением заднекорешковых волокон, относят болезненность тканей к признакам корешковой компрессии. Так, R.Maigne (1988) находит утолщения кожи, «целлюлит», якобы в зоне дерматома, связывая этот признак, как и люмбальгию, с теми же нервными стволами.

С развитием учения о склеротомах и с изучением вопросов нейроостеофиброза стало ясно, что большинство болевых точек имеют своим источником рецепторы соединительнотканных образований: в местах прикрепления их к надкостнице у костных выступов, а также в самих сухожилиях, связках, суставных капсулах, мышечных фасциях, апоневрозах и в других фиброзных образованиях. Напомним, что пальпация зон нейроостеофиброза - это второй этап их исследования, этап окончательного уточнения зоны. Первый этап - растяжение соответствующих тканей. Пальпация сначала легкая, адаптирующая, должна быть затем глубокой, интенсивной. Т.к. степень нормальной чувствительности глубоких тканей неодинакова у различных субъектов, приходится оценивать не только словесный отчет больного («больно», «очень больно», «чувствительно, как и должно быть при давлении»), но и сравнительную болезненность на здоровой и больной сторонах, а также ориентировочную мимическую и пантомимическую реакции.

Рис. 3.20. Тензальгиметр В.П.Веселовского: 1 - корпус; 2 - подвижный стержень; 3 - пружина, которая крепится к стержню; 4 - стрелка указателя, прикрепленная к пружине; 5 - градуированная шкала, показывающая применяемое усилие в граммах; 6 - резиновая подушечка, предохраняющая ткани от травматизации.

Может быть принята следующая градация болезненности: 1) резко выраженная болезненность, сопровождающаяся генерализованной двигательной реакцией; 2) выраженная болезненность, сопровождающаяся мимической реакцией; 3) умеренная болезненность; 4) нормальная, физиологическая болезненность (Попелянский Я.Ю., 1969). Нашим сотрудником В.П.Веселовским предложен тензальгиметр. Степень давления стержня на болевую точку определяется в граммах (рис. 3.20).

Фиксируется усилие, при котором появляется боль, более выраженная, чем в симметричной точке при том же давлении. Я.М.Найзберг (1971) для той же цели «баральгезиметрии» предложил переоборудованный сфигмоманометр.

Перед исследованием болевых точек больного следует предупредить, что он должен запомнить, куда отдает боль. Ведь при повторных пробах она может уже исчезнуть - адаптация наступает быстро. Это касается в особенности исследования точек при вызывании феномена вибрационной отдачи (Попелянский Я.Ю., 1965). Оценивается болезненность, а также зона и интенсивность отдачи боли при ритмическом поколачивании по данной точке кончиками пальцев с частотой 3-4 раза в секунду.

Для исследования феномена вибрационной отдачи можно пользоваться также специальным вибратором. Мы использовали для этих целей прибор для массажа лица, вмонтировав в него вибрирующий боек. Наиболее целесообразной оказалась частота 12,5 Гц при амплитуде 2 мм и длительности раздражения до 30 с (Попелянский А.Я., 1978).
Не следует смешивать феномен вибрационной отдачи с так называемым вибрационным тестом. Последний заключается в передаче ощущения вибрации от камертона С128, приложенного к пальцу, вдоль конечности до места пораженного корешка (Шафер Ю.И., 1969).

Наиболее часто при вертеброгенной патологии встречаются следующие болевые точки.

В нижнем квадранте тела (по направлению сверху вниз).

Передняя поверхность нижнепоясничных дисков (передняя точка Gara S., 1907, 1911) - около средней линии живота, несколько ниже пупка. E.Platte (1911) связывал ее с болезненностью подвздошно-поясничной мышцы. W.Alexander (1922), присоединяясь к этой трактовке, отметил болезненность в тех случаях, в которых имеются нарушения статики. Л.Г.Школьников и А.И.Осна (1962) установили отношение этой точки к патологии позвоночника. IV поясничный диск пальпируется на уровне пупка, а при отвислом животе ориентиром служит линия, соединяющая высшие точки гребней подвздошных костей. V поясничный диск прощупывается на 3-4 см ниже. Пальпация удается лишь у худых субъектов и у лиц с дряблой брюшной стенкой. Боль испытывается в позвоночнике, часто отдает в поясницу.

Остистые отростки . Чаще всего болезненны остистые отростки Liv и Lv поясничных позвонков и верхняя часть гребня крестца. R.Maigne (1988) часто выявлял болезненность остистых отростков Txi-L]. Исследуются как постукиванием, так и интенсивной пальпацией. Я.М.Раймист 1909) предложил определение болезненности при боковом давлении на отростки. Согласно данным Г.А.Янковского 1982), остеорецептивные поля остистых отростков позвонков наименее чувствительны сравнительно с другими костными полями. Не следует путать местную болезненность остистого отростка с «симптомами остистого отростка» Раздольского (передача механических колебаний через.:нквор на задние канатики с соответствующими парестезиями).

Согласно данным A.Steindler (1929), иррадиация болей возможна при раздражении остистого отростка V поясничного позвонка: боли отдают в живот и грудь.
Межостистые связки. Частота поражения межостистых связок при пояснично-крестцовом радикулите была подчеркнута С.М.Блинковым еще в 1938 г.
Чаще всего их приходится прощупывать между IV и V позвонками и между V позвонком и крестцом. Следует энергично скользить подушечкой большого пальца снизу вверх по гребню крестца, пока палец не погрузится в первое углубление - зону связки между V позвонком и крестцом. Этот и вышележащий межостистые промежутки можно также прощупать боковым краем последней фаланги большого пальца. Они плохо прощупываются у тучных пациентов, у субъектов с плотной и тугонатянутой торако-люмбальной фасцией. В таких случаях следует на ощупывающий палец давить пальцем другой руки. Если имеется надрыв связки, она болезненна и при сдавливании ее сближающимися остистыми отростками (Risanen P., I960; Мовшович И.А., 1963), при гиперфлексии (Adams M.A., Hutton W.C., 1982). Для этого резко поднимают вверх ноги лежащего на животе больного. Поражение связки и его границы хорошо выявляются ультрасонографически (Епифанов В.А. и соавт., 2001). По мнению R.Risanen, боли в области межостистой связки бывают лишь местными. По наблюдениям D.Newman (1946), G.Hacket, T.Huang (1961), Я.К.Асса (1971), боль из этой области не отдает в какие-либо зоны, но поражение связок может способствовать патологической подвижности позвонка, нарушению нормальных давления в диске и напряжения суставной капсулы и, соответственно, отраженным болям.

Точки межпозвонковых суставов . На уровне четвертого поясничного и пресакрального суставов капсулы прощупываются латеральнее межостистых связок на расстоянии 2-3 см от них. Проводить ощупывание имеет смысл только после полного расслабления паравертебральных мышц. Следует начинать со слабого надавливания, после чего исследование завершается очень сильным нажатием подушечки большого пальца (Попелянский Я.Ю., 1966). R.Maigne (1981) рекомендует проводить пальпацию по бокам остистых отростков на расстоянии 1 см от них вторым и третьим пальцами врача. Пальцы совершают интенсивные, как бы вибрирующие, скользящие нажатия вверх и вниз на уровне каждого позвонка. Кроме местной болезненности, обусловленной состоянием рецепторов капсулы «расшатанного» сустава и желтой связки Lv-Si, мы нередко отмечали отдачу боли в большой палец. Т.к. таких склеротомных зон нет, отдача эта может быть обусловлена лишь одним - воздействием пресакрального сустава на проходящий впереди него в межпозвонковом отверстии 5 поясничный корешок. Поданным G.Hackett (1956, 1961), имеется непосредственная связь капсул межпозвонковых суставов и «футляра» проходящих впереди них корешков. Отмечается отдача в склеротомные зоны ягодицы, подколенной ямки, лодыжек. Интересно, что поясничная ротация, которая за счет межпозвонковых суставов незначительна уже в норме, при остеохондрозе ограничена еще в большей степени. При этом такое ограничение больше, чем ограниченная поясничная флексия или экстензия. Эти движения сопровождаются усиленными мышечно-тоническими реакциями в тазобедренном суставе (Melling G., 1988).

Если болезненность остистого отростка не имеет значительной локализующей ценности, точки суставов с большим постоянством прощупываются на уровне пораженного диска. Особенно часто мы обнаруживали их при латеральном, включая фораминальное, расположении грыжи. По мнению Я.К.Асса (1971), интенсивность иррадиирующих болей определяется выраженностью эпидуральных воспалительных изменений или величиной грыжи. Описанные точки с характерными для данного больного зонами отдачи боли локализуются обычно только в области межпозвонковых суставов. При попытке вызвать те же боли надавливанием на соседний сустав или в межсуставном участке паравертебрально, или с симметричного сустава мы иррадиации боли, как правило, не встречали. Ввиду определенной связи точек с определенными анатомическими структурами их не следует называть расплывчато «паравертебральными», хотя у части больных на стороне напряженной многораздельной мышцы определяется некоторая болезненность по всей ее зоне. Если здесь обнаруживаются мышечные узелки, боли могут отдавать по всему склеротому. Задняя точка Gara на уровне V поясничного позвонка должна рассматриваться как одна из описанных здесь точек межпозвонковых суставов. Здесь уместно упомянуть о поперечных отростках поясничных позвонков. Эти отростки, расположенные глубоко и близко к суставным отросткам, прощупываются иногда как триггерные пункты квадратной мышцы поясницы (Sola A., Williams R., 1956). Эти, как и другие англосакские авторы, не были знакомы с работой Г.Г.Смыслова от 1935 г. Болевые точки находят редко у места прикрепления мышцы к XII ребру, чаще их обнаруживают в зонах поперечных отростков первых трех поясничных позвонков. Боль нередко распространяется на область передней брюшной стенки, на переднюю и внутреннюю зоны бедра.

Если из триггерных пунктов квадратной мышцы поясницы боли отдают по передней поверхности бедра, это, по мнению Г.Г.Смыслова, никогда не случается при раздражении средней или малой ягодичной мышц, прикрепляющихся к задним отделам подвздошных костей.

Первое дорзальное крестцовое отверстие - место выхода задней ветви первого крестцового нерва. Мы пользуемся интенсивной пальпацией этого углубления в среднем в 4 см латеральнее и чуть ниже межостистой связки Lv-S|. Точка бывает болезненной при варикозе в данной зоне и при наличии грыжевого секвестра, при его давлении на корешок Si.
Капсула крестцово-подвздошного сочленения. На эту зону обратили внимание J.Barre и P.Duprey в 1920 г. Прощупывается по линии, спускающейся вниз и кнутри от задней верхней ости подвздошной кости. По мнению A.Schmitt и G.Kienie (1966), болевые точки верхней порции задней крестцово-подвздошной связки, равно как подвздошно-поясничной и межостистой поясничнокрестцовой связок, лучше исследовать в положении больного стоя. Нижнюю же порцию задней крестцово-подвздошной связки, а также крестцовобугорную и крестцово-остистую пальпируют предпочтительно в положении больного лежа на животе. Авторы связывают с патологией упомянутых двух связок точку в месте выхода седалищного нерва под грушевидной мышцей. Т.к. на уровне верхних трех крестцовых отверстий от передних отделов капсулы крестцово-подвздошного сочленения начинается грушевидная мышца, болезненность на этом уровне имеет место у больных с одноименным синдромом. Согласно G.Hackett и T.Huang (1961), болезненные точки и направления иррадиации из соответствующих курковых зон располагаются следующим образом (рис. 3.21).

Гребешковая точка подвздошно-поясничной связки располагается сантиметров на 6-7 кнаружи, выше и кпереди задней верхней ости подвздошной кости у перехода к верхним отделам гребня. Так как связка прикрепляется не к дорзальным отделам, а к средней или даже внутренней губе гребня подвздошной кости, пальпация должна быть глубокой (Кадырова Л.А., Изосимова Ш.С., 1977). Боли при пальпации этой точки, равно как и задней верхней ости, отдают в ягодицу и в задние отделы бедра. Согласно G.Hackett, T.Huang (1961), отдача ограничивается областью паха и передней поверхностью бедра.

Задние верхние ости подвздошной кости - зона связки, скрепляющей с дорзальной стороны крестцово-подвздошное сочленение. О болезненности паравертебральной точки вблизи верхней задней ости писал еще W.Alexander (1922). A.Schmitt, G.Kienie (1966) указывают на болезненность данной точки при мультифидус-синдроме.

Седалищная ость (Попелянский Я.Ю., Ризаматова СР., 1983) - место прикрепления крестцово-остистой связки, зона прохождения полового нерва. Больной лежит на животе, расслабив ягодичные мышцы. Врач подушечкой большого пальца, нащупавшего седалищный бугор, скользит по его медиальному краю, пока не наткнется на ость. Мы ни разу не выявляли ее болезненность у больных без признаков вовлечения срамного нерва и неизменно отмечали резкую болезненность при наличии других признаков пудендонейропатии.

Обтураторная точка . Имеет, видимо, отношение к зоне, где внутренняя запирательная мышца, перегнувшись почти под прямым углом через малую седалищную вырезку, выходит из полости малого таза. Здесь, латеральнее седалищного буфа, между ним и краем нижней части крестца сквозь толщу большой ягодичной мышцы нередко прощупывается болезненный участок. Он соответствует как месту указанного перегиба мышцы, так и крестцово-бугорной связке.

Для прощупывания этой точки требуется полное расслабление ягодичных мышц.

Большой вертел . При вертеброгенных синдромах часто выявляется болезненность верхне-внутренней зоны большого вертела. Здесь под прямым углом прикрепляется грушевидная мышца. Между сухожилием мышцы и вертелом располагается слизистая сумка. К внутренней поверхности вертела, к вертельной ямке прикрепляются и другие мышцы, поворачивающие бедро кнаружи: близнецовые, запирательные. Для пальпации верхне-внутренних отделов вертела, нащупав самую выступающую часть его, следует скользящими движениями подушечки большого пальца достичь верхнего края вертела. Затем через него энергичным нажатием перекатывают палец, поставленный на ребро, с тем, чтобы подушечкой пальца ощущать сквозь мышечную массу медиальную часть вертела.

Значение этой зоны как источника отраженных болей невелико. При давлении на нее боли испытываются преимущественно в месте раздражения. Впрочем, боль в зоне грушевидной мышцы связана с нейроостеофиброзом не только в области вертела, но и в области другого края этой мышцы, со стороны крестца, крестцово-подвздошной связки. Из последних, по мнению G.Hassett, T.Huang (1961), отраженная боль распространяется по ягодице, особенно на малую ягодичную мышцу, а отсюда - на наружную часть стопы позади лодыжки или на заднюю часть стопы. Из мест прикрепления малой ягодичной мышцы к подвздошной кости боль иррадиирует также в пах и медиальный отдел бедра, а порою, по их мнению, возникает даже болезненность яичка или вагины и дисфункция кишечника. Несмотря на глубокое расположение грушевидной мышцы под большой ягодичной, она нередко при давлении на вертельную точку обнаруживает тоническое напряжение: появляется как бы волна соответственно расположению этой мышцы. Наблюдение это в нашей клинике впервые было сделано в 1971 г. ассистентом В.П.Третьяковым. Еще чаще мы наблюдали миоритмии в данной области: при напряжении ягодиц появлялись молниеносные непродолжительные ритмические подергивания в зоне грушевидной мышцы, передающиеся через большую ягодичную мышцу.

Малый вертел . Мы убедились, что при синдроме подвздошно-поясничной мышцы место ее прикрепления к малому вертелу бедра, несмотря на глубокое его залегание, прощупывается как болезненная зона. Подушечку большого пальца врач проводит в медиальном направлении и несколько ниже, как бы обкатывая заднюю поверхность бедра, где палец через мышечную толщу ощупывает в глубине болезненный костный выступ.

Паховая связка и подвздошно-поясничная мышца . Болезненность определяется в латеральном мышечном пространстве паховой области, т.е. в месте прохождения подвздошно-поясничной мышцы (Попелянский Я.Ю., 1969) или в области прохождения сосудисто-нервного пучка. В отдельных случаях артроза коленного сустава мы наблюдали при пальпации этой точки отдачу боли в данный сустав, усиление спонтанных болей. И, наоборот, новокаинизация зоны сосудисто-нервного пучка под пупартовой связкой приводила к уменьшению болей в суставе. K.Lewit (1972) указывает на возможность прощупывания болезненной мышцы через брюшную стенку выше пупка у больных с поражением позвоночника. Тот же автор (1973), рекомендуя пальпацию болезненно спазмированной подвздошной мышцы, указывает, что при пальпации ее чуть ниже передней нижней ости она напрягается, контурируясь как «желвак».

Место выхода бокового кожного нерва бедра. Нерв этот, прободая широкую фасцию, выходит под кожу двумя-тремя стволиками приблизительно в 10 см ниже передней верхней ости подвздошной кости.

Передний отдел капсулы тазобедренного сустава, подвздошно-бедренная связка . Особенно часто бывает болезненной точка на 2 пальца ниже передней нижней ости подвздошной кости. Прощупывается сквозь мышцу, натягивающую широкую фасцию. Болезненность определяется при интенсивной пальпации сквозь мышцу, натягивающую широкую фасцию, при слегка согнутом и расслабленном бедре. В работе A.Sola, R.Williams (1956) подчеркивается, что при пальпации этой области курковые зоны находятся в мышце, напрягающей широкую фасцию, а боли распространяются до поясницы по передне-наружной поверхности бедра.

Нам представляется, что исследование данной точки весьма важно в связи со следующими соображениями. Проекция общего центра тяжести проходит близко от оси тазобедренного сустава кзади от нее на 10-30 мм. Поэтому фиксация сустава осуществляется преимущественно пассивно подвздошно-бедренной связкой. Естественно, что нагрузка на эту самую мощную связку тела усиливается при откидывании туловища назад, в частности, в условиях поясничного гиперлордоза и перенапряжения мышц-разгибателей сустава, в первую очередь средней ягодичной. Согласно наблюдениям G.Hackett (1956), при введении иглы в подвздошно-бедренную связку боль распространяется в дистальном направлении до колена и лишь изредка - до наружной лодыжки.

Средняя и наружная подгребешковые точки (Смыслов Г.Г., 1935). Первая располагается в середине подгребешковой зоны на 1-2 см ниже гребешка подвздошной кости, где средняя ягодичная мышца лежит на кости, прикрытая только фасцией и кожей. От этой точки боли отдают в икру и пятку. Вторая, т.е. наружная, подгребешковая точка находится
у наружных отделов той же зоны и чуть позади передней верхней ости. Здесь располагается малая ягодичная мышца между подвздошной костью и средней ягодичной мышцей. Т.к. она лежит глубже средней ягодичной, определение ее болезненности требует соответственно более глубокой пальпации. Отсюда боли иррадиируют по задней или наружно-задней поверхности бедра.

Длинная приводящая мышца бедра . Соответствующие точки обнаруживаются в середине или верхней трети мышцы, и тогда боли отдают в пах. Если же они обнаруживаются в нижней трети мышцы, происходит отдача вниз по передне-внутренней поверхности бедра и колена, а иногда и по передней болыпеберцовой области до внутренней лодыжки (Налбандов С.С., 1937; TravellJ., 1950; Lewit К., 1973). Сюда же следует относить точку М.Н.Лапинского (1913). Последняя прощупывается на внутренней поверхности бедра и соответствующей, по мнению автора, зоне, где от большого кожного нерва бедра отходит ветвь к коже внутренней поверхности бедра. Располагаясь на 20 см выше коленного сустава, участок, отнюдь не «точка», является, по всей видимости, зоной нейроостеофиброза в месте прикрепления аддукторов бедра.

Внутренний край средней трети двуглавой мышцы бедра . Согласно нашим наблюдениям, на середине задней поверхности бедра болезненность определяется не в соответствующей части седалищного нерва. Раздвинуть мышцы и проникнуть пальцами до места расположения нерва на кости здесь удается не всегда. Болезненность же определяется наиболее часто на внутренней поверхности двуглавой мышцы. Здесь в некоторых случаях прощупываются и гипертонусы Мюллера с отдачей боли до подколенной ямки, иногда до наружной лодыжки.
Наружная и внутренняя головки трехглавой мышцы голени в подколенной ямке. Если в положении больного на животе подложить под голень подушку, предложив расслабить ногу в полусогнутом положении, интенсивная пальпация позволяет четко прощупывать указанные головки трехглавой мышцы. Их можно прощупывать и в положении больного на спине при полусогнутой в коленном суставе ноге.

Для исследования проходящих в подколенной ямке ветвей седалищного нерва A.Schmitt, G.Kienie (1966) рекомендуют лежащему на животе больному согнуть ногу в коленном суставе под прямым углом, а стопой упираться в левую ладонь исследующего.

Внутренняя головка трехглавой мышцы голени прощупывается кнутри от сухожилия полуостистой и полуперепончатой мышц, наружная - кнутри от сухожилия двуглавой мышцы бедра. В этих головках прощупываются различной величины уплотнения. Болезненность здесь определяется не только во время обострения, но и в период ремиссии, особенно у тех больных, которые жалуются на судорожные стягивания икроножной мышцы (Попелян-ский Я.Ю., Веселовский В.П., 1972). Если у здоровых при тензальгиметрии в указанных зонах для появления боли требовалось усилие в 1015+53 г, то у больных остеохондрозом в период ремиссии, сопровождающейся приступами крам-пи, боль появлялась уже при усилии от 150±29 до 312+62 г.
Передняя большеберцовая точка в соответствующей мышце на середине верхней трети передне-наружной поверхности голени. Боли могут отдавать в наружную лодыжку и стопу (Sola A., Williams R., 1956).

Малоберцовая точка . Этот триггерный пункт соответствует одной из точек Балле. Его местоположение тотчас позади головки малоберцовой кости и в нескольких сантиметрах ниже ее. Специальное исследование Г.М.Раппопорт (1973) в нашей клинике выявило уменьшение скорости проведения импульсов по малоберцовому нерву ниже указанной точки в случаях ее болезненности. Можно думать, что болезненность является одним из проявлений остеофибро-за в области проксимального конца длинной малоберцовой мышцы, через который и проходит малоберцовый нерв.

Внутренний край камбаловидной мышцы . Обратив внимание на эту зону, мы (1966) отметили, что она значительно более часто болезненна, чем икроножная. Внутренние края обеих ее головок также бывают болезненны, чем объясняются, видимо, обычно описываемые в учебниках точки «по ходу нервных стволов» на голени. Болезненность здесь сопровождается значительной эмоциональной реакцией. Этому может способствовать анатомическое положение мышцы, на широком пространстве как бы зажатой между сгибателями глубокого слоя и икроножной мышцей, гистологическая, гистохимическая и функциональная структура этой типичной «медленной» мышцы (сравнительно с типичной «быстрой» икроножной мышцей - Denni Brown D., 1929; BullerA. etai, 1959; Engel W. etal, 1966 и др.). Край камбаловидной мышцы прощупывается кпереди от внутренней головки икроножной. Наибольшую болезненность мы выявляли в верхней ее половине. Нижние отделы мышцы можно прощупать и ниже головок икроножной.

Ахиллова точка Л.Б.Бирбраира (1931) в месте перехода трехглавой мышцы голени в указанное сухожилие. По данным М.К.Бротмана (1970), точка эта чаще бывает болезненной при поражении 1 крестцового корешка. Важную роль играет, видимо, состояние рецепторов пояснично-крестцового сегмента, при поражении которого возникает как компрессия 1 крестцового корешка, так и рефлекторно-дистрофическая патология в зоне стопы.

В области голеностопного сустава болевые точки нейроостеофиброза распространены мало. Возможно, причиной этому является особенность фиксации сустава преимущественно благодаря активной мышечнотонической деятельности. Детальнее на болевых зонах стопы мы остановимся при изложении пельвиомембральных синдромов. В связи с отраженными болями в области живота у больных поясничным и грудным остеохондрозом нередко возникает необходимость пальпации брюшной стенки. При этом на возможность аппендицита указывает болезненность соответствующих областей, прощупываемых через мягкую брюшную стенку. Для ограничения же отраженных болей, локализованных в самой брюшной стенке, по мнению М.М.Писарева (1933), следует пользоваться приемом Гусмана: защитить висцеральные структуры напряжением мышц брюшной стенки: лежащий больной скрещивает руки на груди и затем слегка приподнимает голову и плечевой пояс. Пальпация в такой позе не вызывает боли внутренних органов и проявляет или усиливает мышечные боли. Чтобы исключить боль за счет кожи, последняя берется в складку и сжимается. При пальпации брюшной стенки некоторые авторы обращают внимание на болезненность лонного сочленения (симфизальная точка - Опокин А.А., Ласкарев А.А., 1935; Briigger A., 1967; Lewit К., 1973). Говорят о «стерносимфизальном синдроме» - о напряжении прямой мышцы живота, обеспечивающей вынужденный наклон туловища вперед, о «тендомиозе» этой мышцы.

В верхнем квадранте тела в области головы, кроме известных из учебников супра- и инфраорбитальных точек, описана орбитальная точка (Гринштейн A.M., 1947) - верхне-внутренний угол глазницы - ветвь глазничной артерии. По мнению автора, эта точка болезненна при наличии очага в средней черепной ямке. Этот же симптом, как мы убедились, может иметь место и при поражении шейно-затылочной области, откуда болевые импульсы, возможно, тоже распространяются по нервным волокнам, окутывающим сосуды. На стороне брахиальгии или других синдромов шейного остеохондроза нередко отмечается болезненность и другого сосуда - височной артерии.

Височная альгическая точка Л.Б.Бирбраира (1931). Пальпация должна быть интенсивной и скользящей. До ощупывания височной точки мы обычно вызываем темпоральный рефлекс С.Вермеля (1929, 1931) постукиванием пальцами по области височной артерии. При этом может выявиться асимметрия в выраженности извитых контуров артерии.

Остистые отростки шейных позвонков на уровне Сць Qv, Су залегают глубоко под мышцами и выйной связкой. Однако при разгибании шеи они пальпируются и удается сравнить болезненность каждого из них. Отростки Cvi и Суп позвонков можно исследовать и перкуссией.

Некоторые авторы, как, например, E.Fenz (1941), F.Bradford, R.Spurling (1945), B.Judowich, W.Bates (1954), G.Exner (1954), H.Mathiash (1956), придают этой болезненности значение решающего симптома при установлении уровня корешкового поражения. Мы, как и большинство авторов, не можем согласиться с этим. У 90 из 300 обследованных нами больных шейным остеохондрозом отмечена болезненность в области одного остистого отростка, у 88 человек - в области двух и более позвонков. Чаще всего наиболее болезненным оказывается остистый отросток Сц, т.к. к нему прикрепляется значительная масса мышц.

Капсулы межпозвонковых суставов . Ниже будет приведено описание точки позвоночной артерии. Эта точка располагается в проекции сустава Cj-ii. По паравертебральным линиям могут быть прощупаны капсулы и других суставов. А.Я.Попелянский (1978), описавший эти точки в связи с их болезненностью при цервикоспондилопериартрозе, предлагает следующую методику их нахождения и ощупывания. Пальпирующие пальцы плавно углубляются в расслабленные мышцы при соответствующем наклоне головы в сторону и назад. Следующим за точкой позвоночной артерии на уровне угла нижней челюсти прощупывается сустав Сц-щ. Ниже прощупывается сустав Сцму и т.д. У худых субъектов, хорошо расслабляющих мышцы, легко прощупывается бугристость каждого сустава.

Точки шейных межпозвонковых дисков . Сравнительно легко могут быть пропальпированы передние отделы шейных дисков. Врач кладет руку на передне-боковую поверхность шеи больного и погружает подушечки второго и третьего пальцев между внутренней поверхностью грудино-ключично-сосковой мышцы и гортанью. Продвигая пальцы вперед и медиально, т.е. отодвигая гортань и расположенные глубже мягкие ткани, он нащупывает плотную переднюю поверхность позвоночника.

Пальпация шейных дисков часто воспроизводит у больного те ощущения, которые он испытывает спонтанно. Отмечается отдача боли в шею, надплечье, плечо, под лопатку, в заушную, затылочную и височную области. Таким образом, представляется возможным судить непосредственно о состоянии диска и зонах склеротомных отдач из него (рис. 3.22).

Точки затылочных нервов . Территориально соответствуют местам выхода малого и большого затылочных нервов. Первый прощупывается у сосцевидного отростка по заднему краю ключично-сосковой мышцы, второй - на середине линии, соединяющей сосцевидный отросток с I шейным позвонком. Нередко болезненной оказывается также кость в широкой области, захватывающей весь сосцевидный отросток, затылочную или даже теменную кости. Это и не удивительно, если учесть, что тут к кости прикрепляются мышцы и апоневрозы. Поэтому и боль в таких случаях ощущается не в тканях, иннервируемых большим или малым затылочным нервами, а местно. Иногда боль отдает в висок, лоб или глазницу, что согласуется в какой-то степени с картой склеротомов головы по D.Cammpbell и С. Parsons (1944).

Болезненность обоих затылочных нервов на стороне поражения при шейном остеохондрозе отмечена нами в 45%.

Болезненными являются места прикрепления мышц и фиброзной ткани к кости. Что касается точки большого затылочного нерва, то она связана не только с поражением мест прикрепления мышц к черепу. Как и позвоночная артерия, нерв как бы зажат в этой области между нижней косой мышцей головы и костью (рис. 3.23).

Точка позвоночной артерии . У больных шейным остеохондрозом целесообразно исследовать также пальпаторно зону, которую мы в 1961 г. описали как точку позвоночной артерии. Она расположена медиальнее заднего края грудино-ключично-сосковой мышцы, ниже затылочных точек на линии, соединяющей вершину сосцевидного отростка и остистый отросток аксиса. Если эту линию разделить на три части, точка позвоночной артерии окажется на границе между наружной и средней третями или чуть медиальнее. Эта точка соответствует той части артерии, где она по выходе из поперечного отростка аксиса направляется вверх и латерально в отверстие поперечного отростка атланта (участок V2 по артериографической классификации - см. гл. 5). Тут артерия прикрыта только мягкими тканями подзатылочной области. Нижерасположенные промежутки между поперечными отростками очень малы, и на пути к ним пальпирующий палец встречает не только большие мышечные массы, но и костный барьер - суставные отростки. В проекции же описываемой точки суставные отростки Q и Сц расположены не сзади, а кпереди (чуть медиально) от артерии. Ничто не препятствует прощупыванию области прохождения артерии. Пользуясь критериями, применяемыми в топографической анатомии, следует локализовать описываемую нами точку в нижнем выйном треугольнике, который сверху ограничен нижней косой мышцей головы, снаружи - длинной мышцей головы и изнутри - полуостистой мышцей шеи (см. рис. 3.23). Прощупыванию артерии не препятствуют ни костные образования, ни массы мышц поверхностного слоя: трапециевидная расположена кнутри, а грудино-ключично-сосковая - кнаружи. Таким образом, между артерией и прощупывающим ее пальцем находится лишь тонкий слой ременной и полуостистой мышц. В зоне прощупываемой точки оказывается нижняя косая мышца головы.

Описываемая точка, располагающаяся ниже и латеральнее места выхода большого затылочного нерва, более чем у половины больных шейным остеохондрозом болезненна при отсутствии болезненности точек затылочных нервов. Эмоциональный оттенок боли неприятнее при давлении на точку позвоночной артерии, чем на участки нейроостеофиброза.

Интересно, что, в отличие от различных корешковых синдромов, преобладающих справа, данный симптом проявляется чаще слева. Не исключено, что это связано с более богатой вегетативной иннервацией артерий, расположенных слева (Огнев Б.В., 1950). В тех случаях, когда болезненность артерии сочетается с монорадикулярным шейным синдромом, боли также преобладают слева. Частота выявления данного симптома у больных с различными клиническими синдромами шейного остеохондроза приведена в табл. 3.2.

Как следует из приведенных данных, болезненность точки позвоночной артерии чаще отмечается при вегетативных синдромах: болевом синдроме в области сердца и синдроме позвоночной артерии и, реже, при компрессии корешков. Подобные данные были получены и в последующем (Шмидт И.Р., 1956). То же подтвердилось в нашей клинике при изучении больных холециститом (Петров Б.Г., 1966): точка позвоночной артерии выявляется справа раньше других точек, а при лечении холецистита становится безболезненной в числе последних. Болезненность данной точки обнаруживала значительно большую зависимость от висцеральной патологии, чем от корешковой компрессии, выявляясь и в случаях незначительно выраженного остеохондроза.

Отраженная боль чаще появляется не при давлении на точку позвоночной артерии, а при ее вибрационном раздражении (Попелянский А.Я., 1975). При этом кроме отражения в голову регистрируются отдача боли в область сердца и, нередко, в обе ноги. Отмечаются сдвиги кровенаполнения в области рук, чаще у здоровых, и в вертебробазилярной системе, чаще у больных с синдромом позвоночной артерии.

Верхняя точка Эрба (Erb W., 1876-1886). Названа автором надключичной. Она прощупывается на 2-3 см выше ключицы у наружного края грудино-ключично-сосковой мышцы. Автор объяснял болезненность в этом месте воздействием nervi nervorum плечевого сплетения соответственно корешкам Cs-Сб. При электрическом раздражении этой точки сокращаются дельтовидная, двуглавая, плечевая и плечелучевая мышцы. Поражение сплетения в этом месте приводит к атрофии и слабости перечисленных мышц - параличу Дюшена-Эрба. В мирное время этот паралич встречается сравнительно редко.

Если бы точка Эрба действительно была связана с процессом в верхнем первичном стволе плечевого сплетения, вслед за явлениями раздражения наступали бы симптомы выпадения, чего, как правило, не наблюдается. Следовательно, верхняя точка Эрба, хотя и проецируется на место расположения сплетения, в большинстве случаев болезненна не из-за его раздражения. Палец врача, надавливая на точку Эрба, деформирует кожу, переднюю лестничную мышцу, в зависимости от индивидуальных особенностей расположения ее, с проходящим впереди диафрагмальным нервом, глубокую фасцию и длинные мышцы шеи. Кпереди от этой мышцы и позади глубокой фасции расположена симпатическая цепочка. Сдавливаются также сосуды с их преваскулярными симпатическими волокнами. И, наконец, при глубоком давлении палец ощущает плотное образование - поперечный отросток Су или Cvi позвонков. Выходящий на этом уровне корешок защищен от давящего пальца передним бугорком отростка. Таким образом, перечисленные выше образования и ткани, а не сами корешки болезненны при прощупывании данной точки. Связанные с этими корешками стволы сплетения, расположенные в зоне пальпации, - лишь одна из многих ощупываемых здесь структур.
В единичных случаях отмечается отдача болей в подмышечную область или в верхний внутренний угол лопатки. Мы считаем, что точка Эрба - это практически «точка» болезненных лестничных мышц.

Надэрбовские точки . Название это нами дано потому, что зона прощупывания располагается выше той, которая была известна как точка Эрба. Исходя из изложенного выше анализа возникновения болей при давлении в точке Эрба, мы пришли к заключению, что подобные точки могут быть обнаружены при исследовании больных шейным остеохондрозом и в области поперечных отростков других шейных позвонков (1959). Болезненность надэрбовских точек отмечается не только при шейном остеохондрозе, но и при других видах патологии в шейном отделе спинного мозга и позвоночника. Так, В.А.Федоровой (1959) обнаружена болезненность надэрбовских точек в острой стадии клещевого энцефалита. Среди наших 300 больных шейным остеохондрозом болезненность точек Эрба отмечена у 72% больных, надэрбовских - у 69%. У 185 наблюдалась одновременно болезненность как эрбовских, так и надэрбовских точек на стороне болевого синдрома, как правило, на уровне не одного, а нескольких поперечных отростков.

Ощупывание надэрбовских точек не представляет затруднений. Врач, стоя лицом к исследуемому, кладет палец руки на передне-боковую поверхность шеи больного латеральнее грудино-ключично-сосковой мышцы. Затем радиальный край пальца продвигается в медиальном направлении. Палец все глубже проникает между грудино-ключично-сосковой мышцей и передними бугорками поперечных отростков шейных позвонков, пока последние не начинают ощущаться подушечкой большого пальца.

Тотчас ниже сосцевидного отростка палец исследующего при продвижении к надэрбовской точке встречает на своем пути ременную мышцу и анастомозы добавочного нерва с ветвями шейного сплетения. При оценке болевых ощущений в момент ощупывания краниовертебральных зон, возможно, следует учесть и роль вторично формирующихся оболочечных спаек в связи с патологией шейных дисков - кольцо дуральной удавки по W.Haynes (1942). Кроме аутоиммунного асептико-воспалительного генеза имеет значение и описанный выше компрессионный механизм в связи с натяжением зубовидных связок (Иргер ИМ., 1972). Приближаясь к поперечным отросткам, палец деформирует места прикрепления передней лестничной мышцы, а также длинные мышцы шеи и головы. На уровне Сц-Cni позвонков медиальнее прощупываемых точек на передне-боковой поверхности тел расположен верхний шейный симпатический узел. До него, как и до сосудистого пучка, палец не доходит. По мере того, как ощупывают указанные точки на более низких уровнях, палец оказывается все ближе к симпатической цепочке.
Боли, появляющиеся при давлении на верхнюю точку Эрба и надэрбовские точки, по характеру своему не являются невральгическими и обычно не иррадиируют по ходу определенного нерва.
Точка передней лестничной мышцы. Надэрбовские точки имеют отношение к местам начала верхних концов передней лестничной мышцы - к поперечным отросткам Сщ-Civ позвонков. Нижним своим концом короткое сухожилие мышцы прикрепляется к бугорку Лисфранка I ребра. При глубоком вдохе, когда I ребро поднимается, ощупывание нижнего края мышцы облегчается. Его нащупывают над ключицей латеральнее и позади грудино-ключично-сосковой мышцы (рис. 3.24). Для этого врач отодвигает краем среднего или указательного пальца левой руки ключичную порцию грудино-ключично-сосковой мышцы внутрь. В целях ее расслабления голову предварительно наклоняют в больную сторону. Затем предлагают больному сделать глубокий вдох и, не выдыхая, повернуть голову в здоровую сторону. В этот момент средний и указательный пальцы углубляют вниз и медиально, как бы охватывая мышцу. У некоторых субъектов ее выпуклость видна при этом и на глаз. В тех случаях, когда обе ножки грудино-ключично-сосковой мышцы расставлены очень широко, нижний конец передней лестничной мышцы может быть прощупан и между ними. При пальпации следует учитывать болезненность, а также толщину и консистенцию мышцы.

Верхне-внутренняя лопаточная точка (Рудницкий Н.М., 1922; Michele A. etai, 1950, 1968; Заславский Е.С., 1976; Марков О.Н., 1999). Прощупывается в месте прикрепления мышцы, поднимающей лопатку, к ее верхне-внутреннему углу.

Рис. 3.24. Прощупывание и инфильтрация раствором новокаина передней лестничной мышцы.

Данная зона характеризуется значительной автономностью. Здесь верхняя порция мышцы от средней порции отделена мощным фиброзным листком. Эта порция кровоснабжается здесь, в месте кустиковидного ветвления поперечной артерии шеи самой крупной ветвью для верхней порции мышцы. Кровоснабжение почти автономное - часто нет ветвей для коллатерального кровообращения (Попелянский Я.Ю., Марков О.Н., 2000). Эта болевая зона защищена со стороны спины углом лопатки, сверху - мышцами, поднимающими лопатку. Спереди при напряжении трапециевидной мышцы ее волокна закрывают место кустиковидного ветвления. Для пальпации данной точки врач просит поместить кисть больной стороны на противоположное надплечье (лопатка поднимается). Врач давит на локоть согнутой руки больного снизу вверх, он большим пальцем другой руки давит на верхний угол лопатки. Другой рукой можно обхватить лопатку сзади. Так прощупывается и задняя лестничная мышца. Отраженные боли при пальпации точки отмечаются в лопаточно-плечевой зоне. В целях провоцирования этих болей пациенту предлагают заложить кисть больной стороны в позе напряженной пронации за поясницу.

Точка клювовидного отростка . Болезненность в области углубления под латеральным краем ключицы в нижней точке Эрба связывали с раздражением плечевого сплетения. Однако мы обратили внимание на то, что опытные невропатологи поликлиник ощупывают эту точку не в названной ямке, а латеральнее, ближе к плечевому суставу и клюво-ключично-реберной фасции, представляющей собою редуцированную мышцу. При проверке расположения болезненной точки у больных и при определении соответствующих ориентиров на трупах пришли к заключению, что она соответствует области клювовидного отростка лопатки. Болезненность этой точки особенно часто отмечается у больных с плечелопаточным периартрозом.

Для прощупывания точки клювовидного отростка следует встать лицом к больному и положить свою ладонь на область его плечевого сустава, охватываемого снаружи четырьмя последними пальцами. Далее мякоть первого пальца врача скользит вверх и кнаружи по области головки плеча исследуемого, пока не натолкнется на костное сопротивление клювовидного отростка.
К клювовидному отростку прикрепляются сухожилия короткой головки двуглавой, малой грудной и клювовидноплечевой мышц. Для прощупывания последней в передне-медиальных отделах верхней трети плеча больной должен согнуть руку в локте, чтобы выключить напряжение двуглавой мышцы, слегка супинировать кисть, чтобы ротировать плечо кнаружи. В этих условиях мышца напрягается при попытке сопротивления подниманию плеча. Болезненность точки клювовидного отростка обнаружена нами у 46% больных шейным остеохондрозом.
Область гребня лопатки. При интенсивном давлении на гребень лопатки или при поколачивании по ней мы у 12% больных шейным остеохондрозом обнаруживали болезненность. Этот симптом чаще отмечался у лиц с синдромами передней лестничной мышцы, лопаточно-реберного и плече-лопаточного периартроза.

Реберно-лестничная точка (Wartenberg R., 1954, 1961). Прощупывается тотчас ниже ключицы в месте прикрепления передней лестничной мышцы к I ребру. Мы полагаем, что в реализации боли, иррадиирующей иногда отсюда вниз по передней грудной стенке, может участвовать и симпатическое сплетение a. thoracicae internae.

Точка прикрепления грудино-ключично-сосковой мышцы к грудине и ключице («френикус-феномен» Мюсси). Болезненность определяется между ножками грудино-ключично-сосковой мышцы, особенно при пальпации этой области, когда врач совершает пальцем боковые движения. Известно, что болезненность данной точки связывали с раздражением чувствительных элементов диафрагмального нерва, принимающего участие в иннервации легких, плевры, желчного пузыря и некоторых других внутренних органов. Интересно, что к раздражению диафрагмального нерва относят и другие болевые точки: край грудины в первом-втором межреберьях; точки, соответствующие месту прикрепления диафрагмы к грудной клетке; остистые отростки шейных позвонков; точку между мечевидным отростком и реберной дугой; пара-вертебральные точки на уровне Тхь место пересечения XI ребра и парастернальной линии (Меерович Ф.И., 1927). Естественно, что в этих областях мы не можем пальпировать диафрагмальный нерв. Френикус-феномен обнаруживается при поражении желчного пузыря и других органов брюшной и грудной полости (Шершевский М.М., 1890; Neuman А., 1920; Георгиевский К.Н., 1926; Березкин O.K., 1927, 1929 и др.), особенно расположенных справа. Соответствующие связи с солнечным сплетением детально изучены Е.А.Дыскиным (1953). Но при этом их вьшвление, как показали наши наблюдения (1961) и исследования наших сотрудников Е.С.Заславского и Р.Л.Зайцевой (1969), происходит чаще и легче при сочетании висцерального заболевания с шейным остеохондрозом.

При этом у больных обнаруживают и другие описанные выше болевые точки нейроостеофиброза. Не следует поэтому связывать верхнюю точку Мюсси исключительно с диафрагмальным нервом, как было принято в прошлом (Каминский Я., 1928; Брусиловский Е.С., 1958).

Стернальный триггерный пункт (рис. 3.25) описан J.Travell (1952) как образец «миофасциальной боли». Пальпаторную констатацию дистрофических изменений грудино-ключично-сосковой мышцы при заболеваниях легких и плевры приводят О.Глезер и В.Далихо (1965). Что болезненность относится, видимо, к мышце, а не к диафрагмальному нерву, было показано Е.С.Заславским (1969) путем послойного препарирования на 10 трупах. Оказалось, что в нижних отделах шеи нерв реконструируется позади ключичной части грудино-ключично-сосковой мышцы или, значительно реже, по ее внутреннему краю. Он покидает шею между подключичной артерией и веной, не прилегает к какому-либо плотному образованию и недоступен пальпации. Гистологические исследования мест прикрепления грудино-ключично-сосковой мышцы у 10 трупов показали, что после 30 лет здесь выявляются очаговые дистрофические изменения. Наблюдается менее компактное расположение волокон, в сухожильных пучках появляются участки неравномерного окрашивания волокон, гомогенизации. После 40 лет дистрофические изменения волокон нарастают. Рыхлое расположение последних придает некоторым пучкам вид «расчесанных». Отложения липидов, будучи вначале очаговыми, с возрастом увеличиваются. Становятся все более выраженными обызвествления сухожилий грудино-ключично-сосковой мышцы в местах прикрепления их к кости.

Таким образом, верхняя точка Мюсси не является «точкой диафрагмального нерва». Она обнаруживается у больных с патологией органов грудной и брюшной полости, являясь одним из симптомов френикус-феномена или, чаще, неврологических нарушений в более широкой зоне - верхнеквадрантного отраженного синдрома. Особенно часто она обнаруживается при сочетании висцеральной и цервикальной патологии.

Точка прикрепления дельтовидной мышцы к плечу (Попелянский Я.Ю., I960). Прощупывается на границе верхней и средней третей плеча, по наружной его поверхности, где между двуглавой и трехглавой мышцами расположена область прикрепления дельтовидной мышцы. Эта область оказалась болезненной у 21% больных с синдромами шейного остеохондроза.
Область наружного надмыщелка плеча. Проксимальнее наружного надмыщелка плеча начинается плечелучевая мышца, или длинный супинатор. Массивное брюшко этой мышцы хорошо выделяется на наружной стороне предплечья. Боль в этой области у некоторых больных возникает при прощупывании, а также в случае, если врач оказывает сопротивление супинации или сгибанию предплечья больного. Область прикрепления плечелучевой мышцы к наружному надмыщелку плеча у наблюдавшихся нами больных шейным остеохондрозом оказалась болезненной в 39%, нередко у тех же пациентов, у которых было болезненно место прикрепления дельтовидной мышцы.

Сухожильно-апоневротическое растяжение двуглавой мышцы плеча (Котенка Б.В., Ланшаков В.А., 1987).

Болезненность и припухлость находили чаще всего у больных с переломом луча в типичном месте и связывали с перенапряжением двуглавой мышцы.

У некоторых больных отмечается болезненность мест прикрепления мышц к внутреннему надмыщелку плеча, шиловидному отростку луча. Значимость и частота выявления указанных болевых точек подтверждается тем обстоятельством, что болезненность области сосудисто-нервного пучка на плече была обнаружена только в 18% случаев.

Болевые точки грудной клетки : остистые отростки, капсулы суставов бугорков ребер, реберного края и др. будут описаны ниже при изложении соответствующих синдромов.
Особую ценность представляют сдвиги различных объективных показателей, возникающие в момент провоцирования болевых ощущений: при давлении на типичные болевые точки, при вызывании симптомов растяжения и пр.

В последние годы пальпаторное исследование обогатилось приемами, позволяющими оценивать «игру» покровных и миофасциальных тканей: кожи, жировой клетчатки, фасций, мышц, сухожилий, связок, суставных сумок, суставных площадок, включая и позвонково-дисковый контакт локального биомеханического региона. Это приемы продольного растяжения упомянутых слоев тканей (traction), поперечного перемещения - скручивания кожи, «протяжения» («twist»). Определяется барьер, интенсивность преднапряжения, возникающего при разнонаправленных смещениях указанных слоев. При патологических состояниях ткань ощущается пальцами как более жесткая и барьер (препятствие) ощущается раньше, чем в норме.

Я.Ю.Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)

Если поместить руку на область, где длинная плечевая кость руки соединяется с туловищем, то можно коснуться плечевого сустава. Если повращать руку, то можно ощутить движение головки плечевой кости в суставе. Но плечо охватывает намного большую область. Оно соединяет в единое целое 12 мускулов; мускулы верхней части груди и верхней части спины, а также мускулы, которые формируют подмышечную впадину (подмышку). Плечевой сустав формируют части ключицы, лопатки и плечевой кости. Необычная конструкция плечевого сустава обеспечивает обширный диапазон движения, не типичный для любого другого сустава, и в то же время делает его одним из самых нестабильных - и легко травмируемых.

Травмы плеча случаются как у спортсменов, так и у людей, далеких от спорта. Источники этих повреждений многочисленны и могут произойти от самых казалось бы безобидных действий, таких как поворот назад за ремнем безопасности в автомобиле или выключение света около кровати. Предотвращение неожиданного падения приземлением на руку часто становится причиной травмы плеча. Растянуть плечевую мышцу может натянутый поводок во время выгуливания большой собаки. Эти мышцы новреждаются и при переносе тяжелой сумки на плече. Часто путешественники тяну сзади тяжелый багаж по длинным залам аэропорта, который затем на борту самолета поднимают, стараясь поместить в багажный отсек. Так они провоцируют повреждение мышц плеча.

Предостережение

Если вы испытываете какие-либо симптомы из перечисленных ниже, пожалуйста, проконсультируйтесь с вашим враном до начала самолечения:

Давление или боль в груди, которая переходит в плечо, руку, челюсть и шею;

Острая травма или интенсивная боль с кровотечением или серьезным ушибом;

Лихорадка, опухоль, краснота и неспособность двигать суставом без боли

Ощущение, что рука должным образом не вошла в сустав.

Во время спортивных состязаний или танцев (на паркете, на льду, на сцене) нередко случаются травмы плеча. Другими частыми причинами подобных повреждений являются хроническая перегрузка, внезапное мышечное напряжение или неправильная техника призаничения движения в плечевом суставе. Каждый из мускулов прикреплен к лопатке и головке плечевой кости. Вместе они обеспечивают вращательное движение плеча вовнутрь и наружу и поддерживают стабильное положение плечевого сустава во время движения руки.

Подостная и малая круглая мышцы вращают плечо и ладони наружу. Подостная мышца лежит на лопатке - плоской кости, расположенной в верхней части спины и плеча. Нащупайте плоский, костистый край на верхушке своего плеча. Это - акромион, внешний край лопатки. Следуйте за этой костью к позвоночнику, и вы окажетесь с той стороны лопатки, которая называется остью лопатки. Ниже нее прикреплена подостная мышца.

Если вы проследите внешний край лопатки к плечу, а затем будете вращать руку назад, то сможете почувствовать движение головки плечевой кости - длинной кости верхней части руки. Именно к плечевой кости прикрепляются все мускулы, входящие в группу, вращающую плечо. Подостная мышца, покрывающая плоскую внешнюю поверхность лопатки, прикреплена на плече к головке плечевой кости. Точки напряжения в подостной мышце лежат на 2,5 см ниже ости лопатки. Самая частая точка напряжения располагается приблизительно на расстоянии 2,5 см от внутреннего края лопатки.

Ахиллова точка Л.Б.Бирбраира (1931) в месте перехода трехглавой мышцы голени в указанное сухожилие. По дан­ным М.К.Бротмана (1970), точка эта чаще бывает болезнен­ной при поражении 1 крестцового корешка. Важную роль играет, видимо, состояние рецепторов пояснично-крестцо-вого сегмента, при поражении которого возникает как ком­прессия 1 крестцового корешка, так и рефлекторно-дистро-фическая патология в зоне стопы.

В области голеностопного сустава болевые точки нейро­остеофиброза распространены мало. Возможно, причиной этому является особенность фиксации сустава преимущест­венно благодаря активной мышечно-тонической деятель­ности. Детальнее на болевых зонах стопы мы остановимся при изложении пельвиомембральных синдромов. В связи с отраженными болями в области живота у больных пояс­ничным и грудным остеохондрозом нередко возникает не­обходимость пальпации брюшной стенки. При этом на воз­можность аппендицита указывает болезненность соответст­вующих областей, прощупываемых через мягкую брюшную стенку. Для ограничения же отраженных болей, локализо­ванных в самой брюшной стенке, по мнению М.М.Писаре­ва (1933), следует пользоваться приемом Гусмана: защитить висцеральные структуры напряжением мышц брюшной стенки: лежащий больной скрещивает руки на груди и затем слегка приподнимает голову и плечевой пояс. Пальпация в такой позе не вызывает боли внутренних органов и прояв­ляет или усиливает мышечные боли. Чтобы исключить боль за счет кожи, последняя берется в складку и сжимается. При пальпации брюшной стенки некоторые авторы обра­щают внимание на болезненность лонного сочленения (симфизальная точка - Опокин А.А., Ласкарев А.А., 1935; Briigger A., 1967; Lewit К., 1973). Говорят о «стерносимфи-зальном синдроме» - о напряжении прямой мышцы живо-

Рис. 3.22. Зоны отраженной боли при раздражении ре­цепторов различных шейных межпозвонковых дисков (по А.Я.Попелянскому и Н.А.Чудновскому). Жирными стрелками обозначены зоны наиболее частой иррадиа­ции боли.

та, обеспечивающей вынужденный наклон туловища впе­ред, о «тендомиозе» этой мышцы.

В верхнем квадранте тела в области головы, кроме изве­стных из учебников супра- и инфраорбитальных точек, описана орбитальная точка (Гринштейн A.M., 1947) - верх-не-внутренний угол глазницы - ветвь глазничной артерии. По мнению автора, эта точка болезненна при наличии оча­га в средней черепной ямке. Этот же симптом, как мы убе­дились, может иметь место и при поражении шейно-заты-лочной области, откуда болевые импульсы, возможно, тоже распространяются по нервным волокнам, окутывающим сосуды. На стороне брахиальгии или других синдромов шейного остеохондроза нередко отмечается болезненность и другого сосуда - височной артерии.

^ Височная альгическая точка Л.Б.Бирбраира (1931). Паль­пация должна быть интенсивной и скользящей. До ощупы­вания височной точки мы обычно вызываем темпоральный рефлекс С.Вермеля (1929, 1931) постукиванием пальцами по области височной артерии. При этом может выявиться асимметрия в выраженности извитых контуров артерии.

^ Остистые отростки шейных позвонков на уровне Сць Qv, Су залегают глубоко под мышцами и выйной связкой. Однако при разгибании шеи они пальпируются и удается сравнить болезненность каждого из них. Отростки Cvi и Суп позвонков можно исследовать и перкуссией.

Некоторые авторы, как, например, E.Fenz (1941), F.Bradford, R.Spurling (1945), B.Judowich, W.Bates (1954), G.Exner (1954), H.Mathiash (1956), придают этой болезнен­ности значение решающего симптома при установлении уровня корешкового поражения. Мы, как и большинство авторов, не можем согласиться с этим. У 90 из 300 обследо­ванных нами больных шейным остеохондрозом отмечена болезненность в области одного остистого отростка, у 88 че­ловек - в области двух и более позвонков. Чаще всего наи­более болезненным оказывается остистый отросток Сц, т.к. к нему прикрепляется значительная масса мышц.

^ Капсулы межпозвонковых суставов. Ниже будет приведе­но описание точки позвоночной артерии. Эта точка распо­лагается в проекции сустава Cj-ii. По паравертебральным линиям могут быть прощупаны капсулы и других суставов. А.Я.Попелянский (1978), описавший эти точки в связи с их

Болезненностью при цервикоспондилопериартрозе, пред­лагает следующую методику их нахождения и ощупывания. Пальпирующие пальцы плавно углубляются в расслаблен­ные мышцы при соответствующем наклоне головы в сторо­ну и назад. Следующим за точкой позвоночной артерии на уровне угла нижней челюсти прощупывается сустав Сц-щ. Ниже прощупывается сустав Сцму и т.д. У худых субъектов, хорошо расслабляющих мышцы, легко прощупывается буг­ристость каждого сустава.

^ Точки шейных межпозвонковых дисков. Сравнительно легко могут быть пропальпированы передние отделы шей­ных дисков. Врач кладет руку на передне-боковую поверх­ность шеи больного и погружает подушечки второго и тре­тьего пальцев между внутренней поверхностью грудино-ключично-сосковой мышцы и гортанью. Продвигая пальцы вперед и медиально, т.е. отодвигая гортань и расположен­ные глубже мягкие ткани, он нащупывает плотную перед­нюю поверхность позвоночника.

Пальпация шейных дисков часто воспроизводит у боль­ного те ощущения, которые он испытывает спонтанно. От­мечается отдача боли в шею, надплечье, плечо, под лопатку, в заушную, затылочную и височную области. Таким обра­зом, представляется возможным судить непосредственно о состоянии диска и зонах склеротомных отдач из него (рис. 3.22).

^ Точки затылочных нервов. Территориально соответствуют местам выхода малого и большого затылочных нервов. Пер­вый прощупывается у сосцевидного отростка по заднему краю ключично-сосковой мышцы, второй - на середине линии, соединяющей сосцевидный отросток с I шейным позвонком. Нередко болезненной оказывается также кость в широкой области, захватывающей весь сосцевидный от­росток, затылочную или даже теменную кости. Это и не удивительно, если учесть, что тут к кости прикрепляются мышцы и апоневрозы. Поэтому и боль в таких случаях ощу­щается не в тканях, иннервируемых большим или малым за­тылочным нервами, а местно. Иногда боль отдает в висок, лоб или глазницу, что согласуется в какой-то степени с кар­той склеротомов головы по D.Cammpbell и С. Parsons (1944).

Болезненность обоих затылочных нервов на стороне по­ражения при шейном остеохондрозе отмечена нами в 45%.

^

Рис. 3.23. Топографо-анатомические отношения в точке позвоночной артерии: 1 - большой затылочный нерв; 2 - верхняя косая мышца головы; 3 - задняя большая прямая мышца головы; 4 - позвоночная артерия; 5 - нижняя ко­сая мышца головы; 6 - нижний выйный треугольник; 7 - полуостистая мышца шеи; 8 -длинная мышца головы; 9 - затылочная артерия; 10 - точка позвоночной артерии; 11 - ременная мышца; 12 - грудино-ключично-сосковая мыш­ца; 13 - трапециевидная мышца.

Болезненными являются места прикрепления мышц и фиб­розной ткани к кости. Что касается точки большого заты­лочного нерва, то она связана не только с поражением мест прикрепления мышц к черепу. Как и позвоночная артерия, нерв как бы зажат в этой области между нижней косой мышцей головы и костью (рис. 3.23).

^ Точка позвоночной артерии. У больных шейным остеохон­дрозом целесообразно исследовать также пальпаторно зону, которую мы в 1961 г. описали как точку позвоночной арте­рии. Она расположена медиальнее заднего края грудино-ключично-сосковой мышцы, ниже затылочных точек на ли­нии, соединяющей вершину сосцевидного отростка и ости­стый отросток аксиса. Если эту линию разделить на три час­ти, точка позвоночной артерии окажется на границе между наружной и средней третями или чуть медиальнее. Эта точка соответствует той части артерии, где она по выходе из попе­речного отростка аксиса направляется вверх и латерально в отверстие поперечного отростка атланта (участок V 2 по ар-териографической классификации - см. гл. 5). Тут артерия прикрыта только мягкими тканями подзатылочной области. Нижерасположенные промежутки между поперечными от­ростками очень малы, и на пути к ним пальпирующий палец встречает не только большие мышечные массы, но и кост­ный барьер - суставные отростки. В проекции же описыва­емой точки суставные отростки Q и Сц расположены не сза­ди, а кпереди (чуть медиально) от артерии. Ничто не препят­ствует прощупыванию области прохождения артерии. Поль­зуясь критериями, применяемыми в топографической ана­томии, следует локализовать описываемую нами точку в ни­жнем выйном треугольнике, который сверху ограничен ни­жней косой мышцей головы, снаружи - длинной мышцей головы и изнутри - полуостистой мышцей шеи (см. рис. 3.23). Прощупыванию артерии не препятствуют ни ко­стные образования, ни массы мышц поверхностного слоя: трапециевидная расположена кнутри, а грудино-ключично-сосковая - кнаружи. Таким образом, между артерией и про­щупывающим ее пальцем находится лишь тонкий слой ре­менной и полуостистой мышц 1 . В зоне прощупываемой точ­ки оказывается нижняя косая мышца головы.

Описываемая точка, располагающаяся ниже и латераль-нее места выхода большого затылочного нерва, более чем у половины больных шейным остеохондрозом болезненна

1 В работе J.Travell и S.Rinzler (1952) данная зона представлена ю

При отсутствии болезненности точек затылочных нервов. Эмоциональный оттенок боли неприятнее при давлении на точку позвоночной артерии, чем на участки нейроостеофи-броза.

Интересно, что, в отличие от различных корешковых синдромов, преобладающих справа, данный симптом про­является чаще слева. Не исключено, что это связано с более богатой вегетативной иннервацией артерий, расположен­ных слева (Огнев Б.В., 1950). В тех случаях, когда болезнен­ность артерии сочетается с монорадикулярным шейным синдромом, боли также преобладают слева. Частота выявле­ния данного симптома у больных с различными клиничес­кими синдромами шейного остеохондроза приведена в табл. 3.2.

^ Таблица 3.2

Частота болезненности точки позвоночной артерии при

некоторых клинических синдромах шейного остеохондроза

Как следует из приведенных данных, болезненность точки позвоночной артерии чаще отмечается при вегетативных синдромах: болевом синдроме в области сердца и синдроме позвоночной артерии и, реже, при компрессии корешков. Подобные данные были получены и в последующем (Шмидт И.Р., 1956). То же подтвердилось в нашей клинике при изучении больных холециститом (Петров Б.Г., 1966): точка позвоночной артерии выявляется справа раньше дру­гих точек, а при лечении холецистита становится безболез­ненной в числе последних. Болезненность данной точки об­наруживала значительно большую зависимость от висце­ральной патологии, чем от корешковой компрессии, выявля­ясь и в случаях незначительно выраженного остеохондроза.

: триггерная точка ременной мышцы.

^ Глава III. Методики вертеброневрологического обследования

Отраженная боль чаще появляется не при давлении на точку позвоночной артерии, а при ее вибрационном раздра­жении (Попелянский А.Я., 1975). При этом кроме отражения в голову регистрируются отдача боли в область сердца и, не­редко, в обе ноги. Отмечаются сдвиги кровенаполнения в области рук, чаще у здоровых, и в вертебробазилярной си­стеме, чаще у больных с синдромом позвоночной артерии.

^ Верхняя точка Эрба (Erb W., 1876-1886). Названа автором надключичной. Она прощупывается на 2-3 см выше ключи­цы у наружного края грудино-ключично-сосковой мышцы. Автор объяснял болезненность в этом месте воздействием nervi nervorum плечевого сплетения соответственно кореш­кам Cs-Сб. При электрическом раздражении этой точки со­кращаются дельтовидная, двуглавая, плечевая и плечелуче-вая мышцы. Поражение сплетения в этом месте приводит к атрофии и слабости перечисленных мышц - параличу Дюшена-Эрба. В мирное время этот паралич встречается сравнительно редко.

Если бы точка Эрба действительно была связана с про­цессом в верхнем первичном стволе плечевого сплетения, вслед за явлениями раздражения наступали бы симптомы выпадения, чего, как правило, не наблюдается. Следова­тельно, верхняя точка Эрба, хотя и проецируется на место расположения сплетения, в большинстве случаев болезнен­на не из-за его раздражения. Палец врача, надавливая на точку Эрба, деформирует кожу, переднюю лестничную мышцу, в зависимости от индивидуальных особенностей расположения ее, с проходящим впереди диафрагмальным нервом, глубокую фасцию и длинные мышцы шеи. Кпере­ди от этой мышцы и позади глубокой фасции расположена симпатическая цепочка. Сдавливаются также сосуды с их преваскулярными симпатическими волокнами. И, нако­нец, при глубоком давлении палец ощущает плотное обра­зование - поперечный отросток Су или Cvi позвонков. Вы­ходящий на этом уровне корешок защищен от давящего пальца передним бугорком отростка. Таким образом, пере­численные выше образования и ткани, а не сами корешки болезненны при прощупывании данной точки. Связанные с этими корешками стволы сплетения, расположенные в зо­не пальпации, - лишь одна из многих ощупываемых здесь структур.

В единичных случаях отмечается отдача болей в подмы­шечную область или в верхний внутренний угол лопатки. Мы считаем, что точка Эрба - это практически «точка» бо­лезненных лестничных мышц.

^ Надэрбовские точки. Название это нами дано потому, что зона прощупывания располагается выше той, которая была известна как точка Эрба. Исходя из изложенного выше ана­лиза возникновения болей при давлении в точке Эрба, мы пришли к заключению, что подобные точки могут быть об­наружены при исследовании больных шейным остеохонд­розом и в области поперечных отростков других шейных позвонков (1959). Болезненность надэрбовских точек отме­чается не только при шейном остеохондрозе, но и при дру­гих видах патологии в шейном отделе спинного мозга и по­звоночника. Так, В.А.Федоровой (1959) обнаружена болез­ненность надэрбовских точек в острой стадии клещевого энцефалита. Среди наших 300 больных шейным остеохонд­розом болезненность точек Эрба отмечена у 72% больных, надэрбовских - у 69%. У 185 наблюдалась одновременно болезненность как эрбовских, так и надэрбовских точек на

Стороне болевого синдрома, как правило, на уровне не од­ного, а нескольких поперечных отростков.

Ощупывание надэрбовских точек не представляет за­труднений. Врач, стоя лицом к исследуемому, кладет палец руки на передне-боковую поверхность шеи больного лате-ральнее грудино-ключично-сосковой мышцы. Затем ради­альный край пальца продвигается в медиальном направле­нии. Палец все глубже проникает между грудино-ключич­но-сосковой мышцей и передними бугорками поперечных отростков шейных позвонков, пока последние не начинают ощущаться подушечкой большого пальца.

Тотчас ниже сосцевидного отростка палец исследующего при продвижении к надэрбовской точке встречает на своем пути ременную мышцу и анастомозы добавочного нерва с ветвями шейного сплетения. При оценке болевых ощуще­ний в момент ощупывания краниовертебральных зон, воз­можно, следует учесть и роль вторично формирующихся оболочечных спаек в связи с патологией шейных дисков - кольцо дуральной удавки по W.Haynes (1942). Кроме ауто­иммунного асептико-воспалительного генеза имеет значе­ние и описанный выше компрессионный механизм в связи с натяжением зубовидных связок (Иргер ИМ., 1972). При­ближаясь к поперечным отросткам, палец деформирует ме­ста прикрепления передней лестничной мышцы, а также длинные мышцы шеи и головы. На уровне Сц-Cni позвон­ков медиальнее прощупываемых точек на передне-боковой поверхности тел расположен верхний шейный симпатичес­кий узел. До него, как и до сосудистого пучка, палец не до­ходит. По мере того, как ощупывают указанные точки на бо­лее низких уровнях, палец оказывается все ближе к симпа­тической цепочке.

Боли, появляющиеся при давлении на верхнюю точку Эрба и надэрбовские точки, по характеру своему не являют­ся невральгическими и обычно не иррадиируют по ходу оп­ределенного нерва.

^ Точка передней лестничной мышцы. Надэрбовские точки имеют отношение к местам начала верхних концов перед­ней лестничной мышцы - к поперечным отросткам Сщ-Civ позвонков. Нижним своим концом короткое сухо­жилие мышцы прикрепляется к бугорку Лисфранка I ребра. При глубоком вдохе, когда I ребро поднимается, ощупыва­ние нижнего края мышцы облегчается. Его нащупывают над ключицей латеральнее и позади грудино-ключично-со­сковой мышцы (рис. 3.24). Для этого врач отодвигает краем среднего или указательного пальца левой руки ключичную порцию грудино-ключично-сосковой мышцы внутрь. В це­лях ее расслабления голову предварительно наклоняют в больную сторону. Затем предлагают больному сделать глу­бокий вдох и, не выдыхая, повернуть голову в здоровую сто­рону. В этот момент средний и указательный пальцы углуб­ляют вниз и медиально, как бы охватывая мышцу. У некото­рых субъектов ее выпуклость видна при этом и на глаз. В тех случаях, когда обе ножки грудино-ключично-сосковой мышцы расставлены очень широко, нижний конец перед­ней лестничной мышцы может быть прощупан и между ни­ми. При пальпации следует учитывать болезненность, а так­же толщину и консистенцию мышцы.

^ Верхне-внутренняя лопаточная точка (Рудницкий Н.М., 1922; Michele A. etai, 1950, 1968; Заславский Е.С., 1976; Мар­ков О.Н., 1999). Прощупывается в месте прикрепления мышцы, поднимающей лопатку, к ее верхне-внутреннему

98

^ Ортопедическая неврология. Синдромология

Рис. 3.24. Прощупывание и инфильтрация раствором новокаина передней лестничной мышцы.

Углу. Данная зона характеризуется значительной автоном­ностью. Здесь верхняя порция мышцы от средней порции отделена мощным фиброзным листком. Эта порция крово-снабжается здесь, в месте кустиковидного ветвления попе­речной артерии шеи самой крупной ветвью для верхней порции мышцы. Кровоснабжение почти автономное - час­то нет ветвей для коллатерального кровообращения (Попе-лянский Я.Ю., Марков О.Н., 2000). Эта болевая зона защище­на со стороны спины углом лопатки, сверху - мышцами, поднимающими лопатку. Спереди при напряжении трапе­циевидной мышцы ее волокна закрывают место кустико­видного ветвления. Для пальпации данной точки врач про­сит поместить кисть больной стороны на противоположное надплечье (лопатка поднимается). Врач давит на локоть со­гнутой руки больного снизу вверх, он большим пальцем другой руки давит на верхний угол лопатки. Другой рукой можно обхватить лопатку сзади. Так прощупывается и зад­няя лестничная мышца. Отраженные боли при пальпации точки отмечаются в лопаточно-плечевой зоне. В целях про­воцирования этих болей пациенту предлагают заложить кисть больной стороны в позе напряженной пронации за поясницу.

^ Точка клювовидного отростка. Болезненность в области углубления под латеральным краем ключицы в нижней точ­ке Эрба связывали с раздражением плечевого сплетения. Однако мы обратили внимание на то, что опытные невропа­тологи поликлиник ощупывают эту точку не в названной ямке, а латеральнее, ближе к плечевому суставу и клюво-ключично-реберной фасции, представляющей собою реду­цированную мышцу. При проверке расположения болез­ненной точки у больных и при определении соответствую­щих ориентиров на трупах пришли к заключению, что она соответствует области клювовидного отростка лопатки. Бо­лезненность этой точки особенно часто отмечается у боль­ных с плече-лопаточным периартрозом.

Для прощупывания точки клювовидного отростка следу­ет встать лицом к больному и положить свою ладонь на об­ласть его плечевого сустава, охватываемого снаружи че­тырьмя последними пальцами. Далее мякоть первого паль­ца врача скользит вверх и кнаружи по области головки пле­ча исследуемого, пока не натолкнется на костное сопротив­ление клювовидного отростка.

К клювовидному отростку прикрепляются сухожилия короткой головки двуглавой, малой грудной и клювовидно-плечевой мышц. Для прощупывания последней в передне-медиальных отделах верхней трети плеча больной должен согнуть руку в локте, чтобы выключить напряжение двугла­вой мышцы, слегка супинировать кисть, чтобы ротировать плечо кнаружи. В этих условиях мышца напрягается при по­пытке сопротивления подниманию плеча. Болезненность точки клювовидного отростка обнаружена нами у 46% боль­ных шейным остеохондрозом.