Состояние ЛОР - органов (Lor status). Шаблон написания истории болезни по лор-болезням

Начинают обследование с больного органа, при патологии уха начинают со здорового уха, при отсутствии жалоб обследование начинают с носа, затем осматривают глотку, гортань, уши.

1) Наружный осмотр лица, шеи, ушей (заушной области) - оценивают цвет кожи, форму носа, ушных раковин, гортани.

2)Пальпация лицевых стенок околоносовых пазух, сосцевидных отростков, хрящей гортани, лимфатических узлов (зачелюстных и подчелюстных, шейных и околоушных).

4)Осмотр ЛОР - органов:

а) передняя риноскопия: цвет слизистой оболочки полости носа, объем носовых раковин, форма перегородки носа, содержание носовых ходов

(пример описания нормы : Форма носа не изменена. Носовое дыхание свободное. Обоняние не нарушено. Преддверие носа свободно. Носовая перегородка по средней линии. Носовые раковины не увеличены. Носовые ходы свободны. Слизистая оболочка розового цвета, влажная. Выделения умеренные, слизистые).

б) фарингоскопия: цвет, влажность слизистой оболочки рта, ротоглотки, состояние десен, зубов, языка, выводных протоков слюнных желез, твердого неба, состояние небных миндалин: содержимое лакун, наличие спаек, степень подвижности мягкого неба

(пример описания нормы : Слизистая оболочка обычного цвета. Зубы санированы. Язык чистый влажный. Твердое небо без особенностей. Мягкое небо не изменено, подвижно. Небные миндалины не увеличены (I степени). Лакуны свободные. Дужки розовые, с миндалинами не спаяны. Задняя стенка глотки не изменена).

в) задняя риноскопия производится преподавателем: полость носоглотки, хоаны, задние концы носовых раковин, состояние глоточной и трубной миндалин, устьев слуховых труб

(пример описания нормы хоаны, устья евстахиевых труб и свод свободны. Сошник по средней линии).

г) непрямая ларингоскопия проводится преподавателем: цвет,
влажность слизистой оболочки гортани и гортаноглотки, состояние
грушевидных ямок, язычной миндалины, надгортанника, цвет, влажность
преддверных и голосовых складок, форма голосовой щели, состояние
подскладкового пространства

(пример описания нормы : дыхание свободное. Голос
сохранен, не изменен. Грушевидные синусы свободны. Надгортанник
обычной формы. Черпалонадгортанные складки контурируются. Черпала не
изменены, подвижны, межчерпаловидное пространство свободно.
Преддверные и голосовые складки не изменены, в подвижности не ограничены. Голосовые складки при фонации смыкаются по средней линии. Подскладковое пространство свободно).

д) Отоскопия : состояние кожи наружного слухового прохода, его
ширина, цвет барабанной перепонки, наличие и локализация перфорации, ее
опознавательные элементы перепонки (рукоятка, световой рефлекс, складки,
короткий отросток молоточка);

(пример описания нормы : кожа сосцевидных отростков не изменена, пальпация и перкуссия безболезненна. Наружные слуховые проходы свободны. Барабанная перепонка перламутрового цвета, опознавательные пункты хорошо выражены).

АКУМЕТРИЯ

ВЕСТИБУЛОМЕТРИЯ:

Нистагм спонтанный

Нистагм прессорный

Нистагм поствращательный

О.Р. (зд. I, II, III ст.)

В.Р. (0, I, II, III ст.)

Фамилия И.О. __________________________________________________ И/Б № _______________ Б/Лист __________________ Дата рождения:_______ ___________ ______________возраст_______________________________ Место работы, должность_______________________________________________________________ Место жительства______________________________________________________________________ Дата обращения в стационар_____________________________________________________________ Диагноз при поступлении:_______________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Жалобы:

- при поступлении:

- на момент курации:

История жизни ( anamnesis vitae ) : - перенесенные заболевания:______________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - хронические заболевания:________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

- б-нь Боткина(), венерич. заболевания (), tbcs () - гемотрансфузии:_________________________________________________________________________ - травмы, операции:_______________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - наследственный анамнез:_________________________________________________________________ - аллергологический анамнез:______________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

Вредные привычки:______________________________________________________________________ - гинекологический анамнез:_______________________________________________________________ История заболевания ( anamnesis morbi ) : - начало болезни: считает себя больным с ___________________________________________________ когда появились симптомы________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - течение болезни:_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ - причина болезни: связывает своё заболевание с_____________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - обращение к врачу (дата, место):__________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - проведённое лечение, в т.ч. и самостоятельное (дата, место, его эффективность):_______________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Общее состояние:

Общее состояние:__________________________________________________________________________

Телосложение:____________________________________________________________________________

Рост:_______________Вес:______________________

Состояние питание-________________________________________________________________________

Кожный покров, видимые слизистые оболочки-________________________________________________

Подкожная жировая клетчатка-______________________________________________________________

Периферические отёки-_____________________________________________________________________

Лимфатические узлы-______________________________________________________________________

Мышечная система-________________________________________________________________________

Костно-суставная система-__________________________________________________________________

ЛОР-статус:

- Нос (наружный осмотр, пальпация наружного носа и области околоносовых пазух):_________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Риноскопия (преддверие носа, перегородка, цвет слизистой оболочки, состояние носовых ходов, носовых раковин, характер отделяемого и его локализация):_______________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Глотка. Полость рта; состояние слизистой оболочки, зубов. Ротовая часть глотки (фарингоскопия): мягкое небо, небные дужки, небные миндалины - величина, цвет, консистенция, треугольная складка, лакуны и их содержимое при надавливании на область передних дужек, налеты:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Состояние слизистой оболочки задней стенки глотки:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Шейные лимфатические узлы_____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Носовая часть глотки (задняя риноскопия): свод носовой части глотки, состояние хоан, глоточной миндалины, устьев слуховых труб:_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Гортанная часть глотки (гипофарингоскопия); состояние язычной миндалины, валлекул, надгортанника, грушевидных синусов_____________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Гортань - голос, дыхание: наружный осмотр, состояние хрящей гортани, их смещаемость, симптом крепитации:____________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Непрямая ларингоскопия - состояние черпаловидных хрящей и межчерпаловидного пространства, черпало-надгортанных складок, преддверных и голосовых складок, цвет, симметричность движений, степень подвижности, ширина голосовой щели, смыкание при фонации. Подскладочное пространство, видимый отдел трахеи:__________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Уши (правое и левое отдельно); состояние ушной раковины, области сосцевидного отростка. Ширина наружного слухового прохода, барабанная перепонка - опознавательные пункты, цвет. Отделяемое - характер. Перфорация перепонки - место, размеры. Полипы, грануляции, проходимость слуховых труб:__________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Слуховой паспорт

Правое ухо	Показатель	Левое ухо
	Шум в ухе
С 6 метров	Шепотная речь	С 6 метров
	Разговорная речь
	Громкая речь
	Опыт Вебера
Пол – Отр	Опыт Ринне	Пол – Отр
Укор – Удл	Опыт Швабаха	Укор – Удл
Пол – Отр	Опыт Желе	Пол – Отр
Пол – Отр	Опыт Федерике	Пол – Отр
	Звукопроводимость
	С128 воздушная
	С128 тканевая
	С2048 воздушная

Заключение о состоянии звукового анализатора:

Вестибулометрия:

Характер головокружения.

Спонтанный нистагм (+) (-), его характеристика.

Спонтанное отклонение рук.

Пальценосовая проба.

Пальце-пальцевая проба.

Устойчивость в позе Ромберга.

Проба на адиадохокинез.

Прямая походка.

Фланговая походка.

Фистульная проба. Заключение о состоянии вестибулярной функции:

Состояние ЛОР-органов:

Диагноз:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

План обследования и лечения:_________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Лечащий врач:_____________________________/___________________________/

Работая врачом в районной больнице очень часто не хватает времени для более полного первичного осмотра врача и его документирования. Поэтому я попытался создать шаблон, используя который, практически невозможно пропустить ту или иную систему организма, плюс занимает меньше времени на заполнение.

Первичный осмотр врача________________________

ЖАЛОБЫ:__________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________
ANAMNESIS MORBI.

Заболел(а) остро,постепенно. Начало заболевания с_______________________________________

За мед.помощью (не)обращался в ЦРП,ВА____________к врачу_________________.Амбулаторное лечение: нет,да:______________________________________________________________________
Эффект лечения:есть,нет,умеренный. Обращение в СМП:нет,да___раз(а).Доставлен в пр.покой по
экстренным показаниям(да,нет) с места ДТП,улицы,дома,работы,общественного места через____
мин,час,дн.СМП сделано:______________________________________________________________
Госпитализируется в_________________________отделение ЦРБ.

ANAMNESIS VITAE.
ВЗР/ДЕТ: от___бер,___родов(естест,опер). Течение беременности: б/патол., осложненное _______________________________________________________________в сроке________нед.
Родился (лась) доношенным (ой) (да,нет),в сроке____нед, весом______гр,
рост____см. Грудное вскармливание(да,нет,смешанное) до___года(лет).Вакцинации в срок,мед-
отвод по причине_________________________Осмотр педиатра регулярен(да,нет). Общее развитие соответствует возрасту(да,нет),полу(да,нет),развитие по муж/женскому типу.
Состоит на”Д”(да,нет) врача____________________с ДЗ:___________________________________
Регулярность лечения(да,нет,амб,стац).Последняя госпит.____________где__________________
Перенесенные заб:ТБС нет,да______г. Вир.Гепатит нет,да_______г.Бруцеллез нет,да__________г
Операции:нет,да___________________________осложнения_________________________________
Гемотрансфузии: нет,да_________г,осложнения__________________________________________
Аллергоанамнез:спокоен,отягощен_____________________________________________________
Жил-быт.условия: (не) удовл.Питание (не) достаточное.
Наследственность (не)отягощена_______________________________________________________
Эпид,анамнез:контакт с инф.больным с симптомами:_____________________________(да,нет),
где:________________________________когда____________________________________________
Вредные привычки: курение нет,да____лет,алкоголь нет,да____лет,наркотики нет,да_____лет.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
Общее состояние (средней,тяжелой крайне-тяжелой,терминальной) степени тяжести,(не)стабиль-
ное,обусловленное___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Сознание(ясное,заторможенное,сомнолентное,ступорозное,сопорозное,кома___ст)
По шк.Глазго_____баллов.Поведение: (дез)ориентирован,возбужден,спокоен.Реакция
на осмотр:спокойная,негативная,плаксивая.Положение больного: активное,пассивное,вынужденное
____________________________________________________________________________________
Конституция: астеничная,нормостеничная,гиперстеничная.Пропорциональное да,нет__________
______________________________Симметричное да,нет___________________________________
Кожа: чистая,высыпания______________________________________________________________
Обычного цвета,бледная,(суб)иктеричная,землистая,гиперемирована________________________
Цианоз: нет,да,диффузный,локальный___________________________________________________
Влажность: сухая,нормальная,повышенная,гипергидроз.Видимые слизистые:бледные,розовые, гиперемированны_____________________________________________________________________ Влажность:сухие,снижена,нормальная,повышенная.Особенности____________________________
Жировая клетчатка: слабо,умеренно,чрезмерно выражена,(не)равномерна___________________
Перифер.отеки: нет,да,генерализованные,локальные______________________________________
Перифер.л/узлы увеличены:нет,да_________________________________________Т_________*С_
Мышцы:гипо,нормо,гипер тонус.Развиты:слабо,умеренно,выражено. Рост_____см, вес_____кг.
Судороги: нет,да.Тонические,клонические,смешанные._____________________________________
Органы дыхания: дыхание ч/з рот и нос свободное да,нет__________________________________
Гр.клетка: симметрична да,нет________________деформации нет,да_________________________
При дыхании подвижность обеих половин симметрична да,нет______________________________
Патологическое втяжение податливых участков грудной клетки:нет,да_____________
Участие доп..группы мышц в акте дыхания: нет,да_____________________________________
Пальпаторно: болезненность: нет,да справа по___________________линии,на ур_____________ребра,
слева по_________________________________линии,на ур__________________ребра.
Голосовое дрожание проводится равномерно да,нет___________________________________________
Перкуторно: нормальный легочной звук да,нет____________________________________________
Нижние границы легких смещены нет,да,верх,вниз,справа,слева.____________________________
Аускультативно дыхание: везикулярное,пуэрильное,жесткое,бронхиальное,ларинготрахеальное,
саккадированое,амфорическое,ослабленное, по типу Куссмауля,Биота,Чейна-Стокса,Грокка Над
всеми легкими,справа,слева,верхних,средних,нижних отделах________________________Хрипы:
нет,да;сухие(высокого,низкого,среднего тембра),влажные(мелко,средне,крупно пузырчатые,крепитация),
над всеми легкими,справа,слева,верхних,средних,нижних отделах.
Шум трения плевры: нет,да, с обеих сторон,справа,слева___________________________________
Одышка: нет,да,инспираторная,экспираторная,смешанная. ЧДД_______ в минуту.
Сердечно-сосудистая с-ма.
При осмотре: Яремные вены набухшие да,нет. С-м *пляски каротид*отр,пол.С-м Мюссе отр,пол.
Верхушечный толчок определяется нет,да в______м/р. Сердечный толчок нет,да,разлитой.
Эпигастральная пульсация нет,да________________________________________________________
Пальпаторно: С-м*Кошачьего мурлыкания* отр,пол,над аортой,на верхушке,___________________
Перкуторно: Границы сердца в норме,смещены-вправо,верх,влево___________________________
Аускультативно: Тоны-ясные,приглушены,ослаблены,звучные за счет искусственного клапана,
особенности тонов_____________________________________________________________________
Сердечные шумы-функциональные,органические.Особенности:______________________________
_
____________________________________________________________________________________
Ритм sin-да,нет.Тахикардия,брадикардия,тахиаритмия,брадиаритмия. ЧСС_____ в минуту.
Пульс наполнение и напряжение: малое,слабое,полное,напряженное,удовл.свойств,пустое,ните-
видное,отсутствует. Частота Ps____в мин. Дефицит пульса: нет, да____________в минуту
АД____________________________________мм.Hg. ЦВД___________________см H2O.
Органы ЖКТ.
Язык: влажен,суховат,сухой. Чистый,обложен______________________налетом________________
Глотание нарушено нет,да______________________________________________________________
Пищевод проходим: да,затруднено,нет___________________________________________________
Живот: правильной формы да,нет________________________________________________________

Грыжевые выпячивания: нет,да__________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Величина: впалый,норм,увеличен за счет-ожирения,асцита,пневматоза к-ка,опухоли,непроход-ти.
Пальпаторно: мягкий,мышечный дефанс,напряжен. Болезненный нет,да в_____________________
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________обл.
С-м Кохера пол,отр. С-м Воскресенского пол,отр. С-м Ровзинга пол,отр. С-м Ситковского пол,отр.
С-м Крымова пол,отр. С-м Волковича 1-2 пол, отр. С-м Ортнера пол,отр. С-м Захарьина пол,отр.
С-м Мюсси-Георгиевского пол,отр. С-м Керте пол,отр. С-м Мейо-Робсона пол,отр.
Флюктуация свободной жидкости в бр.полости:нет,да______________________________________
Аускультативно: перистальтика кишечника: активная,вялая,отсутствует. Печень: увеличена нет,да
на____см ниже реберной дуги,сморщена,уменьшена,болезненна да,нет
Консистенция:пл-эласт,мягкая,твердая. Край: острый,закруглен. Чувствителен: нет,да___________
Желчн.пузырь: пальпируется-нет,да___________________________________,болезненный: нет,да.
Селезенка: пальпируется нет,да. Увеличена: нет,да,плотная,мягкая.Перкуторно длинник______см.
Стул:регулярен,запоры,частый.Консистенция: водянистая,слизеобразная,жидкая,кашицеобразная,
нормально-оформленная,твердая. Цвет: обычный,желтый,зеленый,ахоличный,черный.
Примеси: нет,слизь,гной,кровь. Запах: обычный,зловонен. Гельминты нет,да___________________
Мочевыделительная система.
Область почек визуально изменена: нет,да,справа,слева____________________________________
_____________________________________________________________________________________
С-м Пастернацкого отр,пол,справа,слева. Пальпируются: нет,да,справа,слева___________________
Диурез: сохранен,регулярен,снижен,частый,малыми порциями,ишурия(острая,хрон,пародоксаль,
полная,неполная),никтурия,олигоурия_______мл/сут,анурия______мл/сут.
Болезненность: нет,да,вначале,в конце,в течении всего мочеиспускания.
Выделения из уретры: нет,слизистые,гнойные,сукровичные,кровянистые,др.___________________
Половая система.
Наружние половые органы развиты по муж,жен,смешанному типу. Правильно: да,нет___________
_____________________________________________________________________________________
Муж: визуально мошонка увеличена нет,да,слева,справа. Варикоз вен нет,да,слева____степени.
Пальпаторно болезненна нет,да,справа,слева. Грыж.выпячивания нет,да,справа,слева. Характер__
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Жен: Выделения из влагалища скудные,умеренные,обильные. Характер: слизистый,творожистый,
кровянистый,кровь. Цвет: прозрачный,желтый,зеленоватый. Зловонный нет,да_________________
Видимые повреждения: нет,да,характер__________________________________________________
STATUS NERVOSUS.
Лицо симметричное: да,нет. Сглаженность носогубного треугольника: слева,справа.
Глазн.щели D S. Гл.яблоки: по центру,конвергированы,дивергированы,синхр.влево,синхр.вправо.
Зрачки D S. Фотореакция: живая,вялая,отсутствует. Диаметр зрачка: OD сужен,средний,расширен.
OS сужен,средний,расширен. Движения гл.яблок: сохранены,ограничены______________________
_____________________________________________________________________________________

Нистагм нет, да: горизонт., вертик., ротацион; крупно-, средне-, мелко-размашыстый; постоянный,
в краевых отведениях. Парезы: нет,да. Гемипарез: слева, справа. Парапарез: нижний, верхний.
Тетрапарез. Девиация языка: нет вправо, влево. Глотание нарушено: нет, да____________________
_____________________________________________________________________________________
Пальпация нерв.стволов и точек выхода болезненна: нет,да_________________________________
_____________________________________________________________________________________
Тонус мышц D S. Гипо-, а-,нормо-,тония (слева, справа). Сухожильные рефлексы: справа оживлены,
снижены, отсутствуют, слева оживлены, снижены, отсутствуют.______________________
Менингеальные знаки: Ригидность затыл.мышц на_____пальца. С-м Кернига отр,пол.___________
С-м Брудзинского отр,пол. Корешковые знаки: С-м Ласега отр,пол._______Дополнитель.данные:
STATUS LOCALIS:_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
1 ОАК(развернутый),ОАМ. 5 УЗИ.
2 БХК, КОАГУЛОГРАММА,Гр.крови и Rh. 6 ЭКГ.
3 М/Р,RW. 7 ФЛ.ОРГ.ГР.КЛЕТКИ.
4 Кал на я/г,копрология,бак.посев кала. 8 ФГДС

9 R-графия в двух проекциях____________________________________________________________
10 Консультация врача-________________________________________________________________

ПЛАН ВЕДЕНИЯ:

РЕЖИМ____ СТОЛ №____
1
2
3
4
5

Ибраимов Н.Ж.
Врач анестизиолог-реаниматолог
Жамбылской ЦРБ.

Компания MedElement предлагает комплексные решения для управления медицинской практикой: от регистрации пациентов до учета финансовых средств.

Система автоматизации "Электронная клиника MedElement" основана на применении облачных технологий. Облачная система работает через интернет, а подключение клиники к системе немногим сложнее, чем создание ящика электронной почты. Для работы системы не нужны никакие программы кроме веб-браузера.

Электронный кабинет оториноларинголога

Для удобства работы, в системе MedElement созданы электронные кабинеты врачей различных специальностей.

Основные возможности электронного кабинета оториноларинголога:

• Управление расписанием приемов - электронный календарь записи на прием.
• Сокращение "бумажной" работы - электронные медицинские карты пациентов.
• Внесение данных по приему в несколько кликов мышью - удобные шаблоны ввода данных.
• Специализированные шаблоны объективного осмотра оториноларинголога (нос, области пазух, носоглотка, риноскопия, полость рта, миндалины, гортань, глотка, ларингоскопия, ушные раковины, нервы).
• Создание своих текстовых шаблонов осмотра, диагнозов, направлений, назначений, рекомендаций.
• Интерпретация результатов лабораторных исследований.
• Архив результатов инструментальных исследований (прикрепление снимков и файлов к истории болезни).
• Распечатка информации по приему в виде стандартных форм.

Что говорят наши клиенты

Директор ЛОР-центров "Сезiм" Эльза Алихановна Махамбетова:
Система делает прозрачной нагрузку каждого врача

"В первую очередь, хотелось бы отметить упорядоченность работы регистратора. Система записи пациента на месяц вперед для каждого врача ведется индивидуально. Проводится электронное архивирование посещений пациентов. Имеется хорошая возможность использования электронных рассылок.
Образовавшаяся база данных, экономит работу регистратора и врача на внесение данных и оформление выписок для пациента. Решена проблема бумажной рутинной работы.

Доктора имеют доступ к контролю всего процесса движения пациента в клинике, включая осуществление оплаты и сдачу анализов.

Подача развертки отчетов по всем желаемым показателям очень удобна для проведения итогов работы дня или месяца. Система делает прозрачной нагрузку каждого врача, помогает отслеживать цикличность прохождения пациентов, уровень спада или подъема посещений нашей клиники.

Ещё один вариант шаблона (бланка) осмотра терапевтом:

Осмотр терапевта ​

Дата осмотра: ______________________
Ф.И.О. пациента :_______________________________________________________________
Дата рождения :____________________________
Жалобы на боль за грудиной, в области сердца, одышку, учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца, отеки нижних конечностей, лица, головную боль, головокружение, шум в голове, в ушах___________________________________________________________________

_
_______________________________________________________________________________

Анамнез заболевания :___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Сведения о заболеваниях, травмах, операциях (ВИЧ, гепатит, сифилис, туберкулез, эпилепсия, диабет и др.): __________________________________________________________________

Аллергологический анамнез: не отягощён, отягощён________________________________
_______________________________________________________________________________

Общее состояние удовлетворительное, относительно удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое. Положение тела активное, пассивное, вынужденное
Телосложение: астеническое, нормостеническое, гиперстеническое_____________________
Рост__________см., вес__________кг., ИМТ____________(вес, кг/рост, м²)
Температура тела: ________°С

Кожные покровы : окраска бледная, бледно-розовая, мраморная, желтушная, покраснение,
гиперемия, цианоз, акроцианоз, бронзовая, землистая, пигментация_____________________
_______________________________________________________________________________
Кожа влажная, сухая_____________________________________________________________
Сыпь, рубцы, стрии, расчёсы, ссадины, сосудистые звездочки, геморрагии, отёчность _______________________________________________________________________________

Слизистая ротовой полости : розовая, гиперемия____________________________________

Конъюнктива : бледно-розовая, гиперемирована, желтушна, бело-фарфоровая, отёчна,
поверхность гладкая, разрыхлена___________________________________________________

Подкожно-жироваяклетчатка выражена избыточно, скудно, умеренно.

Подкожные лимфатические узлы : не пальпируются, не увеличены, увеличены__________
_______________________________________________________________________________

Сердечно-сосудистая система . Тоны ясные, громкие, приглушены, глухие, ритмичные, аритмичные, экстрасистолия. Шумы: нет, систолический (функциональный, органический), локализуется на верхушке, в т. Боткина, над грудиной, справа от грудины ________________
_______________________________________________________________________________
Артериальное давление ________и ________ мм.рт.ст. ЧСС ________ в 1 минуту.

Дыхательная система . Одышка отсутствует, инспираторная, экспираторная, возникает при_________________________________________________________. Частота дыхательных движений: ________ в 1 минуту. Перкуторный звук ясный лёгочный, притуплённый, укороченный, тимпанический, коробочный, металлический ___________________________
____________________________. Границы лёгких: одностороннее, двустороннее опущение, смещение вверх нижних границ ______________________________ В лёгких при аускультации дыхание везикулярное, жёсткое, ослаблено слева, справа, в верхних, нижних отделах, по передней, задней, боковой поверхности____________________________. Хрипы отсутствуют, единичные, множественные, мелко- средне- крупнопузырчатые, сухие, влажные, свистящие, крепитирующие, застойного характера слева, справа, по передней, задней, боковой поверхности, в верхних, средних, нижних отделах _____________________
_________________________________. Мокрота_____________________________________.

Пищеварительная система . Запах изо рта ____________________________________. Язык влажный, сухой, чистый, обложен налётом __________________________________________
Живот ____ увеличен за счёт п/жировой клетчатки, отёков, грыжевых выпячиваний ___________________________________________________________, при пальпации мягкий, безболезненный, болезненный_____________________________________________________
Симптом раздражения брюшины есть, нет___________________________________________
Печень по краю рёберной дуги, увеличена___________________________________________,
____болезненная, плотная, мягкая, поверхность гладкая, бугристая _____________________
_______________________________________________________________________________
Селезёнка ____увеличена______________________________________, ____болезненная. Перистальтика ____нарушена _________________________________________________.
Дефекация ______ раз в сутки/неделю, безболезненная, болезненная, кал оформленный, жидкий, коричневого цвета, без примеси слизи и крови ____________________________
____________________________________________________________________________

Мочевыделительная система . Симптом поколачивания по пояснице: отрицательный, положительный слева, справа, с обеих сторон. Мочеиспускание 4-6 раз в сутки, безболезненное, болезненное, учащённое, редкое, никтурия, олигурия, анурия, моча светло-соломенного цвета_______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Диагноз :_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Диагноз установлен на основании сведений полученных во время расспроса пациента, данных анамнеза жизни и заболевания, результатов физикального обследования, результатов инструментальных и лабораторных исследований.

План обследования (консультации специалистов, ЭКГ, УЗИ, ФГ, ОАМ, ОАК, глюкоза крови, биохимический анализ крови): ______________________________________________
_______________________________________________________________________________

План лечения :__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Подпись_______________________Ф.И.О.

Полный вариант документа см. в приложении к сообщению