Практическое применение концепции «damage control» при лечении переломов длинных костей конечностей у пострадавших с политравмой. Современные проблемы науки и образования Этапы и элементы хирургической тактики «damage control»

DAMAGE CONTROL SURGERY

"Современная операция безопасна для пациента. Современный хирург должен сделать пациента безопасным для современной операции." - Lord Moynihan

ВВЕДЕНИЕ. Хирургическая тактика - одно из больших усовершенствований в хирургии за последние 20 лет. Принципы принимаются хирургами всего мира медленно, т.к. они нарушают стандартную хирургическую практику - что лучшим для пациента является одна, окончательная операция. Однако в настоящее время хорошо известно, что пациент со множественной травмой имеет больше шансов умереть от интраоперационных метаболических расстройств, чем от невозможности полностью устранить повреждения. Пациенты с большими повреждениями, сопровождающимися массивной кровопотерей не переносят большие сложные операции, такие как анатомическую резекцию печени или панкреатодуоденальную резекцию. Операционная бригада должна полностью перестраивать свое мышление, чтобы пациент выживал после большой разрушительной травмы.

Стандартный хирургический подход: Реанимация - Операция – Смерть

Damage control: Реанимация - Операция - ИТ - Операция – ИТ

Центральным принципом тактики является то, что пациент умирает от триады <Коагулопатия + Гипотермия + Метаболический ацидоз>.

Если метаболическая недостаточность уже установлена, то чрезвычайно трудно остановить кровотечение и корригировать расстройства. Для того, чтобы пациент выжил, необходимо так спланировать операцию, чтобы пациент мог быть переведен в ОИТ, где он может быть согрет и проведена коррекция гипотермии и ацидоза. Только после этой коррекции может быть выполнена необходимая окончательная хирургическая операция, т.е. <этапная операция>.

ЭТАПНАЯ ЛАПАРОТОМИЯ.

Принципами первой операции являются: 1) остановка кровотечения, 2) профилактика инфицирования и 3) защита от дальнейших повреждений.

Хирургия является наиболее технически требовательной и напряженной хирургией, с которой сталкивается хирург-травматолог. Здесь нет места для ошибок и для легкомысленной хирургии. МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.

Три расстройства - гипотермия, ацидоз и коагулопатия - быстро развиваются у пациента с массивной травматической кровопотерей и создают порочный круг, который иногда невозможно разорвать. 1. ГИПОТЕРМИЯ

У большинства пациентов с массивной травмой при поступлении в реанимацию имеется гипотермия в связи с погодными условиями на месте происшествия. Неадекватная защита, внутривенная инфузионная терапия и продолжающаяся кровопотеря ухудшают состояние гипотермии. Геморрагический шок ведет к снижению клеточной перфузии и оксигенации, и к неадекватной выработке тепла. Гипотермия обладает впечатляющими системными эффектами на функции организма, но что наиболее важно в нашем контексте, усиливает коагулопатию и действует на механизмы гемостаза.

Некорригированный геморрагический шок приводит к неадекватной перфузии клеток, анаэробному метаболизму и продукции молочной кислоты. Это ведет к глубокому метаболическому ацидозу, который действует на механизмы свертывания крови и усиливает коагулопатию и кровопотерю. 3. КОАГУЛОПАТИЯ

К развитию коагулопатии ведут гипотермия, ацидоз и последствия массивной гемотрансфузии. Даже если достигнута механическая остановка кровотечения, у пациента может продолжаться кровотечение из всех поверхностей разрезов. Это ведет к усилению геморрагического шока, углублению гипотермии и ацидоза, укрепляя порочный круг.

В некоторых работах предприняты попытки определить <пороговые уровни> параметров для перехода на операцию "damage control". Упоминаются такие критерии как pH<7.2, температура <ядра> менее 32C, трансфузия пациенту объема, превышающего ОЦК. Однако если эти уровни достигнуты, то уже слишком поздно. Хирург-травматолог должен принять решение о переходе на тактику в течение 5 минут от начала операции. Это решение основывается на первичном физиологическом статусе пациента и быстрой первичной оценке внутренних повреждений. Нельзя ждать, когда запустятся метаболические расстройства. Это раннее решение необходимо для выживания пациента. ЛАПАРОТОМИЯ .

Итак, принципами первичной операции являются:

1. Остановка кровотечения

2. Профилактика инфицирования

3. Защита от дальнейших повреждений

ПОДГОТОВКА. Время доставки таких пациентов в стационар и пребывания в отделении реанимации должны быть минимальными. Все ненужные и излишние исследования, которые немедленно не изменят тактику лечения пациента, должны быть отложены. Циклическая инфузионная терапия до операции является бесполезной и только углубляет гипотермию и коагулопатию. Коллоидные растворы также влияют на качество кровяного сгустка. Пациент должен быть быстро доставлен в операционную без попыток восстановления ОЦК. Требуется операционная остановка кровотечения и одновременная энергичная терапия кровью и факторами свертывания. Индукция анестезии выполняется на операционном столе пока пациент обрабатывается и обкладывается, а хирурги моются. Пациенту в шоке обычно требуется минимальное обезболивание и должен использоваться бережный, гемодинамически нейтральный метод индукции. Ценно использование катетеризации артерии для интраоперационного мониторирования, а венозный центральный катетер малого диаметра имеет малую пользу. Должны быть наготове кровь, свежезамороженная плазма, криопреципитат и тромбоциты, однако факторы свертывания должны назначаться быстро только после остановки кровотечения. Все растворы должны быть теплыми, пациент должен быть обложен и по возможности, интенсивно обогреваем. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ И ФИЛОСОФИЯ.

Пациент быстро обрабатывается от шеи до колен большими тампонами, смоченными антисептическим раствором для обработки кожи. Разрез должен быть от мечевидного отростка до лобка. Этот разрез может потребовать расширения как на правую половину грудной клетки или как срединная стернотомия в зависимости от повреждений. Уменьшение внутрибрюшного давления за счет паралича мускулатуры и открытия брюшной полости может привести к сильному кровотечению и гипотензии. Необходима немедленная остановка кровотечения. Первоначально выполняется тампонирование 4-х квадрантов большими тампонами. На этом этапе может понадобиться пережатие аорты. Обычно лучше всего выполнять его на уровне аортального отверстия диафрагмы тупой дигитальной диссекцией, прижатием пальцем ассистента с последующим наложением зажима (dc1). Иногда трудно найти аорту при тяжелой гиповолемии и может потребоваться прямая визуализация после разделения правой ножки диафрагмы. Некоторые хирурги предпочитают выполнять левостороннюю переднебоковую торакотомию для пережатия нисходящей грудной аорты в плевральной полости. Однако это требует открытия второй полости тела, сопровождается дополнительной потерей тепла и редко необходимо. Следующим этапом является поиск основного источника кровотечения. Выполняется тщательная ревизия 4-х квадрантов живота. Момент молчания может помочь услышать кровотечение. Экстренная остановка кровотечения выполняется прямым тупым давлением, используя руку хирурга, тупфер или тампон. Техника проксимального и дистального контроля редко используется в ургентных условиях. Кровотечение из печени, селезенки, почки обычно можно остановить сдавлением несколькими большими тампонами. Исследование живота должно быть полным. Оно при необходимости включает мобилизацию ретроперитонеальных структур используя некоторые приемы ротации внутренних органов (рис dc2 - правая медиальная ротация, dc3 – левая медиальная ротация по Mattox). Все внутрибрюшные и большинство забрюшинных гематом требуют эксплорации и эвакуации. Даже маленькая параколическая или парапанкреатическая гематома может маскировать сосудистую или кишечную травму. Ревизия должна выполняться независимо от того, пульсирует ли гематома, увеличивается или нет, вследствие тупой травмы или ранения. Ненарастающие периренальные и ретропеченочные гематомы, а также гематомы таза при тупой травме не должны быть ревизованы и могут быть тампонированы. Иногда может потребоваться одновременная ангиографическая эмболизация. Профилактика инфицирования достигается быстрым ушиванием повреждений полых органов. Это может быть окончательным вмешательством, когда есть только несколько ранений тонкой кишки, требующих первичного ушивания. Более сложные вмешательства, такие как резекция с первичным анастомозом должны быть отложены, а концы кишки обработаны степлером, ушиты или перевязаны (dc4). Оценка концов и анастомоз выполняются на второй операции.

ЗАКРЫТИЕ ЖИВОТА.

Выполняется быстрое временное закрытие живота. По возможности зашивается только кожа быстрым непрерывным швом или даже клипированием. Абдоминальный компартмент-синдром част у таких пациентов и при любом сомнении живот должен быть оставлен открытым как при лапаростомии по или технике.

ОСОБЕННОСТИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ.

ПЕЧЕНЬ. Основным приемом для остановки кровотечения из печени является околопеченочное тампонирование. Этот прием при правильном выполнении останавливает большинство кровотечений, за исключением кровотечения из магистральных артерий. Массивное кровотечение из печени может быть временно остановлено наложением мягкого сосудистого зажима на портальную триаду (прием Прингла). Дальнейшая изоляция сосудов (нижняя полая вена выше и ниже печени) может быть рискованным и обычно ненужным в условиях . Для выполнения этого может потребоваться полная мобилизация печени и расширение разреза на грудную клетку путем срединной стернотомии или левосторонней торакотомии. Паренхима печени сжимается сначала руками, а затем упорядоченно тампонируется. Для адекватного тампонирования печени необходимо сдавление в переднезаднем направлении. Это может быть достигнуто только мобилизацией правой печеночной связки и попеременным тампонированием кзади и кпереди от нее, а также тампонированием гепаторенального пространства. Этим приемом может быть остановлено даже ретропеченочное венозное кровотечение и кровотечение из нижней полой вены. Только интенсивное артериальное кровотечение из паренхимы печени требует дальнейших действий. В этом случае повреждение печени необходимо расширить используя <пальцевую> технику с идентификацией кровоточащего сосуда, его перевязкой или клипированием. В некоторых случаях, при неглубокой травме, быстрая резекция краев возможна наложением больших зажимов вдоль краев раны с прошиванием под зажимом всей раневой поверхности. Пациент после тампонирования печени должен быть доставлен в ангиографию сразу после операции для идентификации любого продолжающегося артериального кровотечения, которое останавливается селективной ангиографической эмболизацией.

СЕЛЕЗЕНКА. При больших повреждениях селезенки методом выбора является спленэктомия, за исключением небольших повреждений, которые могут быть ушиты. Попытки сохранить селезенку обычно занимают много времени и склонны к неудаче, чтобы рекомендовать их при .

СОСУДЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ.

Доступ к абдоминальной аорте лучше всего достигается приемом полной медиальной левой ротации внутренних органов по Mattox (рис dc5). Мобилизуются левая половина ободочной кишки, селезенка и почка и ротируются медиально, при этом открывается экспозиция всей длины абдоминальной аорты. В руках опытного сосудистого хирурга аорта должна быть быстро ушита или протезирована PTFE. Однако в крайнем случае, или когда подобного опыта нет, можно рассматривать возможность внутрисосудистого шунтирования. Для абдоминальной аорты используется большой отрезок плеврального дренажа. Также шунты можно применять при травме подвздошных сосудов, верхней брыжеечной артерии. Повреждения нижней полой вены на доступных участках ушиваются, при травме в ретропеченочном пространстве проводится тампонирование. Временная остановка кровотечения лучше всего осуществляется прямым прижатием тупферами выше и ниже места повреждения. Все другие венозные травмы в условиях должны быть перевязаны. Открытие тазовой забрюшинной гематомы при наличии перелома таза практически всегда фатально, даже когда успешно перевязаны внутренние подвздошные артерии. В этом случае забрюшинное пространство не открывается, проводится тампонирование таза большими тампонами. До этого таз должен быть стабилизирован (достаточна простыня, туго обвязанная вокруг больших трохантеров и лона), для предотвращения открытия перелома таза притампонировании с усилением кровотечения. ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ.

После остановки кровотечения внимание переключается на профилактику последующего инфицирования, прекращая поступление кишечного содержимого. Маленькие ранения желудка и онкой кишки могут быть быстро ушиты однорядным непрерывным швом. При обширном повреждении требуется резекция кишки с первичным анастомозом. Это может потребовать времени, а состоятельность анастомоза подвергается риску на фоне генерализованной гипоперфузии. Кроме того часто в этих условиях трудно определиться с краями резекции. В этом случае, особенно при травме толстой кишки или множественных ранениях тонкой кишки, более мудро резецировать нежизнеспособную кишку и закрыть концы, оставив их в животе для анастомозирования во время второй операции. При этом используется линейный стаплер или непрерывный шов, или даже пуповинная тесемка. Илеостомы и колостомы не должны выполняться при тактике , особенно если живот остается открытым.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА.

Травма ПЖ редко требует или позволяет выполнить окончательное вмешательство в условиях . Малые повреждения, не затрагивающие проток (AAST I,II,IV) не требуют лечения. По возможности дренаж для аспирации может быть поставлен к месту травмы, но это не надо делать, если живот тампонируется и оставляется открытым. При дистальной травме ПЖ (дистальнее верхней брыжеечной вены - AAST III) с большим разрушением тканей, включая панкреатический проток, возможно быстро выполнить дистальную резекцию ПЖ. Массивная травма панкреатодуоденального комплекса (AAST V) практически всегда сопровождается травмой окружающих структур. Пациенты не переносят больших операций, таких как ПДР. Должна быть выполнена только некрэктомия. Небольшие повреждения 12-перстной кишки ушиваются однорядным швом, но большие повреждения должны быть резецированы и края закрыты временно швами или тесемкой с восстановлением на второй операции. ЛЕГКОЕ. Резекция легкого может быть необходимой для остановки кровотечения или при массивном сбросе воздуха и для удаления нежизнеспособной ткани. Типичная лобэктомия или сегментэктомия трудна и не нужна у пациента со множественной травмой. Должен быть использован самый простой возможный метод. Обычно это применение линейного стаплера, как при сосудистой, так и при бронхиальной травме. Этот неанатомический подход также сохраняет максимальное количество функционирующей легочной ткани. При необходимости линия стаплера может быть подкреплена непрерывным швом. Нужна осторожность при ушивании поверхностных травм простым швом. Часто это останавливает только наружное кровотечение, а кровотечение продолжается в глубокие ткани. При травме корня легкого кровотечение первично лучше всего останавливается прижатием пальцами. В большинстве случаев повреждения находятся после этого более дистально от корня и могут быть соответствующе восстановлены. Для пережатия корня легкого можно использовать сосудистый зажим Сатинского или пуповинную тесемку в экстренных условиях. До 50% пациентов умирают от острой правожелудочковой недостаточности после наложения зажима на корень легкого, так что это решение должно основываться на абсолютной необходимости. Легочная трактотомия может быть полезна при глубоких ранениях легкого. Два длинных зажима проводятся через раневой тракт. Стенка канала открывается, открывается экспозиция внутренней поверхности, все кровоточащие сосуды и бронхи перевязываются, края под зажимами обшиваются.

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ.

Смыслом фазы интенсивной терапии является быстрая и полная коррекция метаболических расстройств. Операция только борется с жизнеугрожающей травмой, а далее пациенту требуется последующая операция для удаления тампонов и/или окончательного выполнения операции. Последующие 24-48 часов являются решающими для пациента в смысле подготовки к второй операции. После этого времени полиорганная недостаточность, особенно РДСВ и сердечно-сосудистая недостаточность, могут сделать вторую операцию неадекватной. ОИТ должно действовать агрессивно для устранения метаболической недостаточности. Пациент должен быть интенсивно согрет с помощью одеял, нагревателей воздуха или даже с помощью артериовенозной методики. Это необходимо для обеспечения коррекции коагулопатии и ацидоза. Ацидоз является отражением нарушений транспорта и утилизации кислорода. Перфузия к тканям должна быть восстановлена внутривенной инфузией теплых кристаллоидов и при необходимости, крови. Массивный отек тканей и кишечника может возникать вследствие активации и высвобождения медиаторов воспаления, при этом требуются большие объемы инфузии. Катетеризация правых отделов сердца должна применяться при необходимости для мониторирования давлений наполнения сердца и определения доставки кислорода. Вазодилататоры, такие как добутамин, или ингибиторы фосфодиэстеразы, могут быть необходимыми для открытия сосудистого русла. При отсутствии аппаратуры для мониторирования перфузии мышц и кишечника, как руководство для интенсивной терапии должны использоваться дефицит оснований и уровень лактата. Коагулопатию лечат назначением свежезамороженной плазмы, криопреципитата и при необходимости, тромбоцитов, а также коррекцией гипотермии и ацидоза. Для успешной коррекции метаболической недостаточности все три расстройства должны корригироваться одновременно и агрессивно. Нельзя упустить пациента, у которого опять началось активное кровотечение. Большие потери по плевральным дренажам, вздутие живота, потеря контроля над открытым животом, повторяющиеся эпизоды гипотензии, позволяют предполагать рецидив кровотечения, что требует хирургической остановки. АБДОМИНАЛЬНЫЙ КОМПАРТМЕНТ-СИНДРОМ.

Массивный отек кишечника часто наблюдается после лапаротомии по поводу массивной травмы, особенно когда был длительный шок. К этому тканевому отеку приводят применение кристаллоидов, капиллярные нарушения вследствие активации медиаторов воспаления, реперфузионная травма. При сочетании с тампонированием живота или забрюшинной гематомой может оказаться трудным или невозможным закрыть живот. Если живот закрыт, то внутрибрюшное давление может превышать уровень 25 см.вод.ст., что ведет к значительным сердечно-сосудистым, дыхательным, почечным и церебральным расстройствам.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ РАССТРОЙСТВА

Повышение ВБД ведет к снижению сердечного выброса, в основном в связи со сдавлением нижней полой вены и уменьшения венозного возврата к сердцу. Сердечный выброс снижается несмотря на очевидное повышение ЦВД, давления заклинивания легочной артерии и системного сосудистого сопротивления. Это искажение стандартных показателей мониторирования делает сложной адекватную интенсивную терапию.

ДЫХАТЕЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА.

Повышение ВБД эффективно фиксирует диафрагму, что ведет к повышению пикового давления в дыхательных путях и внутриплеврального давления, что также уменьшает венозный возврат к сердцу. Повышение давления в дыхательных путях может также провоцировать баротравму и ведет к развитию острого РДСВ.

ПОЧЕЧНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Острое повышение ВБД ведет к олигурии и анурии вероятно вследствие компрессии почечной вены и паренхимы почки. Снижаются почечный кровоток, гломерулярная фильтрация, повышается почечное сосудистое сопротивление.

ЦЕРЕБРАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА.

Повышение ВБД и внутригрудного давления ведет к повышению ЦВД, что мешает адекватному венозному оттоку от головного мозга, ведет к повышению ВЧД и усилению отека головного мозга. ДИАГНОСТИКА АКС

АКС необходимо подозревать и искать у каждого пациента с множественной травмой, кто перенес период глубокого шока. Клинически АКС характеризуется снижением диуреза в сочетании с повышением ЦВД. Диагноз подтверждается измерением ВБД. Это выполняется либо катетером Фолея в мочевом пузыре, либо назогастральным зондом в желудке. Простая манометрия водным столбом используется с интервалом в 2-4 часа, хотя возможно соединение датчика давления с катетером. Нормальным ВБД является 0 или субатмосферное. Давление выше 25 см.вод.ст. подозрительно, а выше 30 см.вод.ст. однозначно говорит об АКС.

ЛЕЧЕНИЕ АКС.

Лучше предупреждать развитие АКС и использовать альтернативную технику закрытия живота. Если живот трудно закрыть, необходимо применять альтернативную технику. Хорошим правилом является следующее - если смотреть на живот горизонтально и при этом кишки видны над уровнем раны, живот всегда должен быть оставлен открытым и использоваться временное закрытие. Самым простым методом открытого живота является закрытие . Трехлитровый пластиковый пакет для ирригации открывается и разрезается. Края подрезаются и подшиваются к коже, вдали от края кожи, используя непрерывный шов шелком-1. Полезно положить стерильную абсорбирующую ткань в живот для впитывания части жидкости и более удобным контролем за лапаростомой. Альтернативной техникой является метод. При этом трехлитровый пакет разрезается и кладется под апоневроз в живот, защищая кишечник. Два дренажа большого диаметра для аспирации кладется на него и большой адгезивный steridrape кладется на весь живот. Дренажи подсоединяются к системе аспирации для контроля за потерями жидкости и создания эффекта. Не надо подшивать материал к апоневрозу. Повторные прошивания апоневроза повреждают его и делают окончательное закрытие невозможным. Если апоневроз не может быть сведен на последующей операции, дефект может быть закрыт с помощью рассасывающейся сетки. Внезапное разрешение АКС может вести к ишемически-реперфузионной травме, вызывающей ацидоз, вазодилатацию, нарушение работы сердца вплоть до его остановки. До разрешения АКС пациент должен быть подготовлен кристаллоидными растворами. Могут понадобиться маннитол, вазодилататоры (добутамин) или ингибиторы фосфодиэстеразы.

ПОВТОРНАЯ ОПЕРАЦИЯ.

Принципами повторной операции являются удаление тампонов и сгустков крови, полная ревизия живота для выявления пропущенных повреждений, гемостаз, восстановление кишечной непрерывности, закрытие живота. Решающим являются сроки операции. Обычно существует удобное <окно> между коррекцией метаболической недостаточности и началом синдрома системного воспалительного ответа (SIRS) и полиорганной недостаточности (MOF). Это окно обычно наблюдается в течение 24-48 часов после первой операции. Нужен выбор между ранней реоперацией, когда пациент может быть менее стабильным, а отек стенки кишки еще выраженным, и поздней реоперацией, когда сердечнососудистая, дыхательная и почечная недостаточность делают операцию рискованной. Сосудистые шунты должны быть удалены и выполнено протезирование как только появится возможность, т.к. они могут сместиться или затромбироваться, когда будет корригирована коагулопатия. Если в животе были оставлены тампоны, то обычно рекомендуется удалять их в течение 48-72 часов, хотя нет никаких данных, что более долгое их стояние приносит вред. Тампоны, особенно от печени и селезенки, необходимо удалять аккуратно, т.к.они могут слипаться с паренхимой и удаление может привести к кровотечению. Смачивание тампонов может помочь при этом. Кровотечение однако редко сильное, оно останавливается аргоновой диатермией или фибринным клеем. Редко бывает необходимым повторное тампонирование. Все ушивания кишечника, выполненные при первой операции, должны быть проверены для определения их состоятельности. Концы кишки, которые были обработаны стаплером или перевязаны, осматриваются, при необходимости резецируются и кладется первичный анастомоз конец-в-конец. У гемодинамически стабильного пациента без гипотермии колостома редко оказывается необходимой. Проводится обильное промывание брюшной полости и живот закрывается стандартным ушиванием через все слои, ушивается кожа. Если апоневроз не может быть сопоставлен, используется или рассасывающийся PDS или викриловая сетка, на которых позднее можно выполнить кожную пластику. Послеоперационная грыжа может быть закрыта позднее.

ЛИТЕРАТУРА. 1. Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD et al. Damage Control - an approachfor improved survival in exsanguinating penetrating abdminal injury J Trauma 1993;35:375-382 2. Hirshberg A, Mattox KL. Planned reoperation for severe trauma Ann Surg1995;222:3-8 3. Moore EE. Staged laparotomy for the hypothermia, acidosis andcoagulopathy syndrome Am J Surg 1996;172:405-410 4. Cue JI, Cryer HG, Miller FB et al. Packing and planned reexploration forhepatic and retroperitoneal hemorrhage - critical refinements of a useful technique J Trauma 1990;30:1007-1013

5. Carvillo C, Fogler RJ, Shafton GW. "Delayed gastrointestinal reconstruction following massive abdominal trauma" J Trauma 1993;34:233-235 6. Richardson JD; Bergamini TM; Spain DA et al. "Operative strategies formanagement of abdominal aortic gunshot wounds" Surgery 1996; 120:667-671 7. Reilly PM, Rotondo MF, Carpenter JP et al. "Temporary vascular continuity during damage control - intraluminal shunting for proximal superior mesenteric artery injury" J Trauma 1995;39:757-760

8. Velmahos GC; Baker C; Demetriades D et al. "Lung-sparing surgery after penetrating trauma using tractotomy, partial lobectomy, and pneumonorrhaphy" Arch Surg 1999;134:86-9

9. Wall MJ Jr; Villavicencio RT; Miller CC et al. "Pulmonary tractotomy as an abbreviated thoracotomy technique" J Trauma 1998;45:1015-23 10. Schein M, Wittman DH, Aprahamian CC, Condon RE. The abdominal compartment syndrome - the physiological and clinical consequences of raised intra-abdominal pressure J Am Coll Surg 1995;180:745-753

11. Morris JA, Eddy VA, Blinman TA. "The staged celiotomy for trauma -issues in unpacking and reconstruction" Ann Surg 1993;217:576-586

Из различных предложенных тактических схем лечения тяжелых политравм наиболее признанной в настоящее время является принцип «контроля повреждений», суть которого состоит в разделении оперативного лечения на фазы, от простого к сложному, в зависимости от общей тяжести политравмы.

Мы работаем по этой тактической схеме с 1998 по 2005 год и располагаем опытом лечения 482 пострадавших с политравмой , имевших помимо повреждений внутренних органов переломы длинных трубчатых костей (бедро, голень, плечо). Аналогичные пациенты, находившиеся на лечении в 1995-1997 гг. (164), составили контрольную группу. Из методов остеосинтеза в контрольной группе использованы внеочаговый и погружной остеосинтез пластинами АО и штифтами с рассверливанием по Кюнчеру.

В основной группе методом выбора стал малоинвазивный остеосинтез блокируемыми штифтами без рассверливания костно-мозгового канала и внеочаговый остеосинтез стержневыми аппаратами наружной фиксации АНФ. Для оценки тяжести полученных повреждений нами использованы балльная оценка тяжести политравм по шкале ISS, тяжести черепно-мозговой травмы - шкала комы Глазго (CGS). Тяжелопострадавшие были разделены на 2 группы - нестабильные (Балл ISS 26-40. Балл CGS 7-10) и критические (Балл ISS>40, Балл CGS
Результаты погружного остеосинтеза штифтом при простых диафизарных переломах бедра были еще хуже (11 операций с летальностью 100%). Непосредственной причиной летальных исходов были тяжелые повреждения внутренних органов, однако нельзя отрицать значение погружного остеосинтеза как фактора дополнительной кровопотери, поскольку все летальные исходы наступили в течение первых 24 часов после операции. На основании результатов лечения переломов в контрольной группе мы стали ставить показания к тому или иному виду остеосинтеза более строго в соответствии с градацией пациентов по тяжести повреждений и тяжести их состояния. Поэтому у критических больных из-за неопределенности прогноза и особой «ранимости» этих больных, когда даже простое перекладывание на операционный стол вызывает падение артериального давления, мы ограничивались наложением скелетного вытяжения при переломах бедра и гипсовых лонгет при переломах голени и плеча. Общая летальность составила 58,4%. Остальные были переведены в ОМСТ в сроки свыше 7 суток с момента травмы, и погружной остеосинтез переломов бедра и голени этим пациентам был выполнен в сроки от 14 до 36 суток с момента травмы с хорошими непосредственными и отдаленными исходами.

Благодаря использованию «damage control» значительный прогресс достигнут в профилактике и лечении общих и местных осложнений у больных с сочетанной травмой после раннего остеосинтеза. Так, количество флеботромбозов сократилось с 73,8 до 31,9%, количество пневмоний с 25 до 14,4%, циститов - с 43,9 до 25,6%, пролежней - с 15,2 до 4,2%. Уменьшилось количество местных инфекционных осложнений. Так, количество глубоких нагноений ран при открытых переломах сократилось с 21,4 до 17,7%, при закрытых переломах - с 4,7% до 2,1%. Время пребывания тяжелопострадавших в стационаре сократилось с 58,53±18,81 к/дней в контрольной группе до 41,17±18,27 дня в основной группе.

Таким образом, использование «damage control» при раннем оперативном лечении открытых и закрытых переломов длинных костей конечностей у пострадавших с сочетанной травмой доказало свою эффективность и позволило получить в основной группе 85,3% хороших и удовлетворительных исходов лечения, что на 14,8% больше, чем в контрольной группе, снизить летальность и уменьшить количество осложнений.

Соколов В.Л., Бялик Е.И., Гараев Д.А.
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, г. Москва

• Маделунга болезнь (О.W. Madelung, нем. хирург, 1846-1926; синоним: деформация Маделунга, хронический подвывих кисти) - локальная физарная дисплазия, характеризующаяся укорочением лучевой кости и вывихом (подвывихом) локтевой кости, что внешне проявляется выстоянном головки л...

Новости о Практическое применение концепции «damage control» при лечении переломов длинных костей конечностей у пострадавших с политравмой

• Агентство Ananova сообщает о любопытном исследовании, проведенном группой врачей из Дании. Группа экспертов из Биспебьергской университетской клиники (Копенгаген), возглавляемая Энн Моллер, установила, что среди пациентов, перенесших операцию на ноге, некурящие или воздерживавш
• Как сообщают 10 декабря израильские СМИ, в ходе сложнейшей 24-часовой (!) операции хирургам удалось спасти жизнь израильскому солдату, получившего на прошлой неделе тяжелое ранение головы в результате перестрелки с палестинскими террористов у еврейского поселения Кадим. Согласно по

Обсуждение Практическое применение концепции «damage control» при лечении переломов длинных костей конечностей у пострадавших с политравмой

• В январе был перелом мышелка большой берцовой кости, операция - остеосинтез 3- мя болтами, осложнение стафилококк в коленном суставе. В апереле начала реабилитацию, все идет по плану, но в щиколодке нога опухает к вечеру, колено еще не вернулось к своему размеру. Когда, по - Вашему мнению, нога при
• В апреле 2000 года мне сделана операция остеосинтеза переломов шейки плеча и средней трети бедра. До сей поры нет полного срастания бедра. Является ли это задержкой сращивания, если да, то каковы возможные причины. Мне 38 лет, травма получена в результате ДТП.

5092 0

Усовершенствование оказания помощи при политравме является одним из наиболее актуальных вопросов современной травматологии, поскольку они являются основной причиной смертности среди лиц молодого и среднего возраста и способствуют депопуляции населения России.

Вторая половина XX века была периодом значительных успехов в лечении тяжелых повреждений прежде всего в развитых странах Запада. Количество смертельных случаев от политравм снизилось в 2 раза и более с таким же уменьшением числа стойких инвалидов; сроки лечения были сокращены в 4 раза.

В начале 80-х годов XX века была предложена концепция ближайшей (немедленной) тотальной помощи (early total care — ETC), которая подразумевала хирургическое лечение всех повреждений, как полостных, так и ортопедических, в первые 24 ч. Она применялась универсально у всех пациентов независимо от тяжести и распространенности повреждений. Успеху способствовала разработка новых методов остеосинтеза - вначале стабильного остеосинтеза по принципам AO-ASIF, а затем малоинвазивного блокируемого остеосинтеза длинных костей. Пациенты после остеосинтеза становились мобильными, прекращалась болевая импульсация из зоны переломов, останавливалось кровотечение. Налицо был экономический эффект, поскольку сроки лечения сокращались в несколько раз.

Однако в конце 80-х годов XX века стало ясно, что ETC не является универсальной и эффективна только у пациентов, не имеющих критических повреждений, хотя они и составляют большинство. Длительные оперативные процедуры в раннем периоде политравмы приводили к летальному исходу, особенно у пациентов со значительнойторакальной, абдоминальной и черепно-мозговой травмами. Смерть пациентов наступала как в первые часы после травмы во время этих операций, так и на 5-7-е сутки от развившихся тяжелых осложнений - респираторного дистресс-синдрома взрослых, полиорганной недостаточности, пневмонии, сепсиса.

Для улучшения исходов наиболее тяжелых политравм Ганноверской школой в 1990 г. был предложен так называемый damage control (контроль повреждений ), согласно которому оперативное лечение повреждений как внутренних органов, так и ОДА разделяли на 2 этапа: в 1-е сутки проводили минимальные жизнеспасающие непродолжительные операции типа декомпрессионной трифинации или минитрепанации черепа по поводу эпи- и субдуральных гематом, лапаротомии с наложением зажимов на ножку селезенки и тампонадой разрыва печени, пункционной эпицистомии и т.п., а переломы крупных костей, прежде всего бедра, иммобилизовали аппаратами наружной фиксации. Пациенту затем проводили интенсивную терапию до полной стабилизации гемодинамических и других показателей гомеостаза и через 1- 2 сут проводили восстановительные операции на внутренних органах, а через 5-7 сут - малоинвазивныи остеосинтез переломов длинных костей. Такая тактика значительно улучшила исходы тяжелых политравм и позволила сохранять жизнь и здоровье ранее безнадежным пострадавшим с плохим прогнозом. Были выделены отдельные протоколы контроля повреждений для абдоминальной, торакальной, черепно-мозговой, спинальной и ортопедической травм с соответствующей аббревиатурой. Например, DCA обозначает damage control abdomen, т.е. контроль повреждений брюшной полости, DCO - damage control orthopedics, т.е. контроль повреждений ОДА.

Термин «контроль повреждений» пока мало известен большинству отечественных травматологов и до сих пор существуют рекомендации оперировать пострадавших с политравмой 2 и 3 бригадами, выполнять ампутации при низком АД, делать открытый остеосинтез бедра при крайне тяжелой травме головного мозга и т.п. Заблуждением следует считать мнение, что хирургические вмешательства представляют собой противошоковые мероприятия, несмотря на наносимую дополнительную травму. На самом деле любая операция является агрессией и в той или иной степени ухудшает состояние пациента.

У обескровленного пострадавшего с политравмой даже малая операционная кровопотеря может оказаться фатальной.

Согласно балльной оценке тяжести повреждений по AIS, которая является в настоящее время общепринятой в большинстве стран, кри тическими повреждениями считаются травмы, свыше 25% которых заканчиваются летально. К ним относят внутричерепные гематомы объемом 80 см3, двусторонний большой гемоторакс, множественные разрывы печени с гемоперитонеумом более 1500 мл, множественные нестабильные переломы таза с разрывом сочленений и аналогичные повреждения в каждой из 7 анатомических областей человеческого тела. Этим повреждениям соответствует балл 5 по AIS. Такая же ситуация возникает, если у пациента имеется одновременно 2 и более повреждений с баллом 4 по AIS, т.е. опасные для жизни повреждения.

Основанием для введения системы «контроль повреждений» были иммунологические исследования пострадавших с политравмой, проведенные в 80-90 годах XX века (Dehuven К., Evarts V., 1971; Copeland С. et al, 1998; Nast-Kolb D., 1997; Arazi M. et al., 2001; Henry S. et al., 2002). Согласно этим исследованиям, повреждение, т.е. разрушение тканей, вызывает местный воспалительный ответ с повышением общей концентрации провоспалительных цитокинов. Уровень цитокинов коррелирует со степенью повреждения мягких тканей и костей. Местный воспалительный ответ активирует полиморфоядерные лейкоциты, которые прикрепляются к капиллярным эндотелиальным клеткам и стимулируют освобождение свободных кислородных радикалов и протеаз, результатом чего является повреждение стенки сосуда, что ведет к интерстициальному отеку. Все эти процессы известны за рубежом как синдром множественной органной дисфункции, а в нашей стране - как ДВС синдром, всесторонне изученный акад. А.П. Воробьевым и его школой. Освобождение воспалительных индикаторов и продуктов поврежденных клеток формирует системные воспалительные изменения, чему способствуют ишемизированные, мертвые и инфицированные ткани. Этим объясняется высокая частота инфекционных осложнений (прежде всего пневмонии) у пострадавших и специфических осложнений типа РДСВ, ранняя ПОН и т.п.

Для того чтобы применять систему «контроль повреждений» на практике, необходима тщательная оценка 3 факторов.

. Тяжесть исходной травмы (первый удар).

Биологическая конституция пациента (возраст, масса тела, сопутствующие заболевания).

Количество необходимых травматологических операций, их ожидаемая продолжительность и травматичность (кровопотеря). Эти операции являются вторым ударом для тяжелопострадавшего.

Глубокие механизмы фатального действия второго удара до конца не исследованы, но ясно, что они характеризуются системным вое палением в сочетании с микроваскулярными повреждениями, увеличивающимся интерстициальным отеком, прежде всего легких, и полиорганной недостаточностью. Этим можно объяснить случаи смерти тяжелопострадавших, которым сделано несколько операций, кровопотеря формально восполнена переливанием донорской крови, нормализованы кислотно-щелочной и электролитный баланс, а тем не менее через 1- 2 сут развиваются тяжелые осложнения.

С прогрессом лабораторной техники становится возможным количественно оценить воспалительный ответ на травму и оперативные процедуры. Маркерами воспаления являются интерлептины. Наиболее надежным маркером оказался интерлептин-6, который может быть использован для прогнозирования развития ДВС-синдрома (Muhr О., Ostermann P., 1997).

Система контроля повреждений в ортопедии применяется только при переломах бедра, таза с повреждением переднего и заднего полуколец, множественных переломах длинных костей нижних конечностей, отрывах бедра, голени. Большое значение имеет то, с повреждением каких областей сочетается травма ОДА. Более всего на исход травмы и развитие осложнений влияет закрытая травма груди и ЧМТ. Тяжелая закрытая травма груди всегда сопровождается повреждением паренхимы, которое далеко не всегда может быть выявлено при рентгенологическом исследовании (Burgess А., 1992; Brundage S. et al, 2002). Переломы бедра и голени сопровождаются жировой эмболией малого круга кровообращения, что усугубляет легочные расстройства. Кричевский А.Л. (1994) показал, что внутрикостный остеосинтез бедра с рассверливанием костномозгового канала в 1-е сутки редко усиливает жировую эмболизацию, поэтому респираторный дистресс-синдром взрослых и пневмония развиваются чаще, чем у неоперированных больных.

Если у пациента наряду с переломами бедра и голени имеется тяжелая ЧМТ, то при раннем остеосинтезе снижается церебральная перфузия и может быть добавочный инсульт поврежденного мозга. Этим можно объяснить невозможность перевода пациента на спонтанное дыхание после остеосинтеза бедра, в то время как до операции он дышал самостоятельно.

Для эффективного применения системы контроля повреждений необходимо определить соответствующую группу пострадавших. Клинический опыт подсказывает, что в следующих так называемых пограничных случаях следует придерживаться тактики контроля тяжести повреждений.

Политравма с ISS > 20 при наличии торакальной травмы с A1S > 2.

Политравма при наличии повреждения органов брюшной полости либо таза (по шкале AIS i 3) и наличии шока с АД < 90 мм рт.ст.

Политравма с ISS > 40 без торакальной травмы.

Двусторонний ушиб легких по данным рентгенологического исследования.

Кроме того, следующие клинические варианты могут помочь выявить пациентов, при лечении которых тактика одномоментного полного хирургического пособия (ETC) является не лучшим выбором.

Сложности при реанимации и стабилизации состояния пострадавших, когда период нестабильной гемодинамики продолжается более 2 ч.

Коагулопатия с тромбоцитопенией < 90 тыс.

Гипотермия (<32°).

ЧМТ < 8 по шкале комы Глазго либо внутримозговая гематома.

Ожидаемое время операций более 6 ч.

Повреждение магистральной артерии и нестабильность гемодинамики.

Системный воспалительный ответ (интерлептин-6 > 80 пг/мм в третьей степени).

Конкретные действия травматолога при проведении контроля тяжести повреждений заключаются в следующем. При поступлении тяжелопострадавшего приоритет по-прежнему принадлежит операциям на внутренних органах живота, малого таза, груди, головного мозга. Однако эту операцию также разделяют на 2 и в исключительных случаях на 3 фазы. В первую фазу при минимальной стабилизации состояния (АД 90 мм рт.ст., пульс 120 в минуту) выполняют дренирование плевральной полости для устранения пневмо- или гемоторакса, затем лапаротомию с пережатием кровоточащих сосудов (ножки селезенки, почки) временными зажимами (клипсами), разрывы печени тампонируют, поврежденную кишку выводят и изолируют от свободной брюшной полости. В ране зашивают только кожу непрерывным швом. После этого продолжают реанимационные мероприятия. Если удается стабилизировать состояние пациента, через 24-36 ч его берут вновь в операционную, раскрывают рану и осуществляют вторую фазу оперативного лечения - спленэктомию, ушивание ран печени, кишечника с полным ушиванием лапаротомной раны.

Повреждения ОДА в первую фазу фиксируют гипсовыми лонгетами, переломы бедра и голени - стержневыми аппаратами наружной фиксации. Раны и открытые переломы у крайне тяжелобольных необрабатывают хирургически, а только промывают антисептиками, удаляют видимые инородные тела, края обкалывают антибиотиками и закрывают повязками с антисептиками. При травматических отрывах конечностей накладывают зажимы на магистральные сосуды, обрабатывают раны перекисью водорода и антисептиками, обкалывают антибиотиками и накладывают повязки с антисептиками. После этого продолжают интенсивную терапию. Хирургическую обработку открытых переломов, ампутации производят также через 24-36 ч после второй фазы операций по поводу повреждений живота с перерывом 2-3 ч между этими операциями, особенно если наблюдалось падение давления в течение лапаротомии. Никаких одномоментных операций 2 и 3 бригадами не допускается.

Погружной остеосинтез по поводу закрытых переломов откладывают на 6-8 сут, допускается малоинвазивный интрамедуллярный остеосинтез бедра и голени на 3-5-е сутки с целью облегчения ухода за пострадавшим и придания ему большей мобильности.

Раре и соавт. (2002) предложили относительно простую диаграмму, на которой отражен алгоритм лечения переломов длинных костей у пострадавших с политравмой (рис. 3-1).



Рис. 3-1. Алгоритм оказания помощи пациентам с политравмой в зависимости от тяжести состояния (по Раре и соавт., 2002, с изменениями).


Применение такого гибкого подхода к лечению больших переломов у пострадавших с политравмой привело к существенному снижению общих осложнений. Так, случаи РДСВ уменьшились с 40 до 15- 20%, пневмонии и сепсиса - более чем в 2 раза. Соответственно снизилась и летальность.

Следует отметить, что контроль ортопедических повреждений не является принципиально новым положением. Индивидуальный подход к пострадавшим отечественными учеными пропагандируется в течение последних 15-20 лет. Большой вклад внесли ученые Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. Ю.Ю. Джанелидзе (Ю.Н. Цибин, Ю.Б. Шапот, М.В. Гринев, С.Ф. Багненко) и кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии (Ю.А. Ерюхин, Е.К. Гуманенко), которые создали различные лечебно-тактические схемы оказания помощи пострадавшим с сочетанной травмой в зависимости от тяжести их состояния. Аналогичные разработки ведутся в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с 1975 г. (В.П. Охотский, Л.Г.Клопов, В.А. Соколов, Е.И. Бялик).

Заслугой ганноверской школы политравмы, предположившей понятие «контроль повреждений» в 1990 г., является обоснование тактики контроля на основе не только клинического опыта, но и глубокого изучения иммунологических, биохимических, морфологических изменений в легких, что позволило объективно обосновать выбор тактики лечения в зависимости от различных сочетаний повреждений и тяжести состояния пациента.

В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы

Реанимационная стратегия damage control направлена на борьбу с компонентами «летальной триады» — коагулопатией, гипотермией и ацидозом, возникающими на фоне травматической кровопотери и способствующими ее продолжению. Развивающаяся гипоперфузия приводит к снижению доставки кислорода, переходу на анаэробный метаболизм, накоплению лактата, метаболическому ацидозу. Анаэробный метаболизм ограничивает образование эндогенного тепла, усиливая гипотермию. Возникает порочный патогенетический круг. Температура ядра тела менее 35 °С является независимым предиктором смерти при тяжелой травме (R.S. Martin et al., 2005).

Основными компонентами реанимационной стратегии damage control являются:

1) допустимая (преднамеренная) гипотензия с ограничением объема инфузии до формирования надежного гемостаза;

2) гемостатическая реанимационная стратегия, включающая максимально раннее использование компонентов крови в качестве первичной инфузионной терапии и назначение гемостатических фармакологических средств;

3) хирургический контроль повреждений.

Гипотензивная реанимационная стратегия (с учетом субоптимальных потребностей в перфузии органов-мишеней) предполагает отсрочку или ограничение объема инфузии коллоидов и кристаллоидов до обеспечения надежного гемостаза и направлена на предотвращение коагулопатии разведения. Так, в исследовании было показано, что среднее артериальное давление (САД), равное 40 мм рт.ст. на протяжении 2 часов, приводило к развитию фатальной гипоперфузии, и наоборот, гипертензия, когда САД было более чем на 80 % выше нормы, приводила к развитию фатального повторного кровотечения (T. Li et al., 2011). В другом исследовании было отмечено, что систолическое АД (АДсист.) на уровне 80 мм рт.ст. в сравнении с группой пациентов с АДсист. > 100 мм рт.ст. обеспечивало эффективный контроль над кровотечением. В связи с чем у пациентов с активным кровотечением рекомендуется поддержание целевого АДсист. менее чем 100 мм рт.ст. Эффективность такого подхода подтверждена также рядом других исследований (R.P. Dutton et al., 2012), хотя все еще остается предметом дискуссий. Рекомендации по допустимой гипотензии включены в военно-медицинскую доктрину США (T.J. Hodgetts et al., 2007) и в 8-е издание Advanced Trauma Life Support (ATLS, 2008). Допустимая гипотензия противопоказана при ЧМТ в связи с необходимостью поддержания церебрального перфузионного давления.

Гемостатическая реанимационная стратегия направлена на быстрое и активное лечение острой посттравматической коагулопатии и признается в качестве важного фактора улучшения исхода терапии (E. Kirkman et al., 2008). Она включает в себя использование свежезамороженной плазмы, тромбоцитов, криопреципитата, фибриногена, рекомбинантного фактора VIIa, транексамовой кислоты, концентрата протромбинового комплекса, восполнение дефицита кальция. Для контроля состояния системы гемостаза не достаточно использования только общедоступных диагностических тестов (протромбинового времени, активированного частичного тромбопластинового времени) из-за их низкой чувствительности и длительности получения результатов, а рекомендуется методика «прикроватной» тромбоэластографии.

Принятие решения о необходимости проведения массивной гемотрансфузии основано на клинической оценке (визуально массивное кровотечение; двухсторонние проксимальные травматические ампутации конечностей; кровотечение в области туловища и односторонняя проксимальная травматическая ампутация), а также наличии таких клинических признаков, как снижение температуры тела ниже 35 °C, АДсист. менее 90 мм рт.ст. и лабораторных сдвигов (МНО > 1,5; дефицит оснований (BЕ > -6); гемоглобин < 110 г/л). При этом необходимо отметить, что лабораторные данные не являются обязательным требованием для активации протокола массивной трансфузии (J. Mark et al., 2011). В случае использования протокола массивной гемотрансфузии рекомендуется соблюдение соотношения свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы 1: 1, которое способствует снижению летальности (M.A. Borgman, 2007; J.C. Duchesne et al., 2008), а также трансфузия тромбоцитов в соотношении 1: 1 с препаратами крови (O.L. Gunter et al., 2008; J.B. Holcomb et al., 2008) или по крайней мере одной дозы тромбоцитов на каждые пять доз эритроцитарной массы. Не рекомендуют применение эритроцитарной массы со сроком хранения более двух недель, так как это связано с увеличением частоты инфекционных осложнений и полиорганной недостаточности.

Коррекция метаболического ацидоза требует восстановления нормальной перфузии органов и лишь изредка — использование буферных растворов (Boyd J.H. et al., 2008).

Хирургический контроль повреждений является важным компонентом противошоковой терапии и предполагает первоочередное восстановление нормальных физиологических параметров, а не анатомической целостности: остановку кровотечения, первичную хирургическую обработку ран, предотвращение компартмент-синдрома, первичный (чаще внеочаговый) металлоостеосинтез переломов костей. Восстановительные и реконструктивные операции проводятся после восстановления у пациента нормальных физиологических показателей (Shapiro M.B. et al., 2000).

Таким образом, формирование и продолжающееся развитие стратегии «damage control» при проведении интенсивной терапии пациентам с политравмой, позволяет воздействовать на компоненты «летальной триады» и является основой улучшения результатов лечения и повышения выживаемости пациентов как в мирное время, так и во время военных действий (Holcomb J.B., 2007; Jansen J.O. et al., 2009).