Противошоковая терапия пошаговая инструкция. Основы противошоковой терапии и реанимации при травмах. Врач приемного отделения

Основы противошоковой терапии и реанимации при травмах

Лечение травматического шока и связанных с ним терминальных состояний определяется порой не столько наличием эффективных противошоковых средств , которых в общем-то достаточно, сколько нередкой необходимостью оказания помощи пострадавшим в крайне сложных и необычных условиях (улица, производство, квартира и т. п.). Тем не менее, несмотря на сказанное, всегда следует стремиться к тому, чтобы противошоковая терапия и реанимация были проведены на самом высоком современном уровне. Для этого в первую очередь особенно важен такой подбор мероприятий и средств, которые технически будут наиболее доступными и в своем влиянии на организм пострадавшего оказывали бы наиболее быстрое и эффективное действие.
Прежде всего считаем необходимым остановиться на некоторых спорных вопросах, имеющих отношение к проблеме лечения травматического шока. Так, в частности, по сей день не прекращаются дискуссии о том, в какой мере лечение травматического шока должно индивидуализироваться в зависимости от локализации и тяжести травмы, сочетанности повреждений, возраста пострадавшего и пр.
Частично мы уже останавливались на подобного рода вопросах, но тем не менее полагаем полезным еще раз подчеркнуть, что говорить о сочетании травматического шока с различного рода повреждениями методически не совсем правильно. Такое положение можно было бы обсуждать только в том случае , если бы повреждения и травматический шок развивались независимо одно от другого, т. е. были бы полностью самостоятельными. В действительности же травматический шок является не самостоятельным заболеванием, а только одним из наиболее тяжелых вариантов течения травматической болезни. Но поскольку различные механизмы и локализации повреждений имеют далеко не одинаковые клинические проявления, тактическая маневренность (известная индивидуализация диагностических и лечебных мероприятий), несомненно, необходима.
Так, например, при церебральном шоке, помимо общепринятой противошоковой терапии, зачастую показаны ультразвуковая эхолокация, декомпрессивная трепанация черепа с опорожнением эпи- и субдуральных гематом, разгрузка ликворной системы методом люмбальных пункций, краниоцеребральная гипотермия и др. При обширных переломах костей таза - новокаиновые блокады, оперативные вмешательства на мочевыводящих путях, ликвидация дефицита объема циркулирующей крови, борьба с вторичной дисфункцией кишечника и пр. При ушибах сердца-ЭКГ, терапия, аналогичная таковой при инфарктах миокарда. При острой кровопотере - определение величины кровопотери, активная борьба с анемией и т. д.
Что же касается принятия соответствующего тактического решения в каждом конкретном случае , то это становится возможным только через какой-то сравнительно значительный промежуток времени после первичного осмотра и на фоне уже проводимых реанимационных пособий. При этом следует отметить, что индивидуальный принцип лечения является идеальным, но в условиях проведения противошоковой терапии и реанимации, особенно в первые часы на догоспитальных этапах, не говоря уже о случаях массового травматизма, он малодоступен. Таким, образом, обсуждая вопрос о возможности индивидуальных терапевтических решений при травматическом шоке и терминальных состояниях, следует в первую очередь учитывать время, прошедшее от момента травмы, место происшествия и тактическую обстановку. Так, в условиях оказания помощи бригадой скорой медицинской помощи, при единичных случаях травматического шока терапевтическая маневренность значительно шире, чем при массовом травматизме и выраженном дефиците сил и средств медицинской помощи. Но и в первом случае в самом начале организации помощи пострадавшему индивидуализировать терапию практически невозможно , так как для этого необходимы дополнительные достаточно обстоятельные сведения, сбор которых может потребовать большой и совершенно недопустимой затраты времени.
Исходя из сказанного, мы считаем, что приступая к оказанию медицинской помощи пострадавшим, находящимся в состоянии травматического шока, следует отдавать предпочтение известным стандартизированным терапевтическим мероприятиям и уже на фоне проводимого интенсивного лечения по мере поступления соответствующей информации вносить определенные коррективы.
Поскольку тяжесть шока может быть определена клинически, то принципиально становится возможна определенная стандартизация лечебных средств с учетом фазы и степени тяжести шока.
Менее сложно индивидуализировать решение тактических и лечебных вопросов в зависимости от возраста пострадавших. Следует только помнить, что у детей разовые дозы лекарственных веществ должны быть соответственно в несколько раз уменьшены. У лиц старше 60 лет лечение следует начинать с половинной дозы и только потом при необходимости увеличивать их.
Очевидно также, что объем противошоковой терапии определяется локализацией и характером имеющихся анатомических повреждений и тяжестью шока. Причем, сроки, прошедшие с момента травмы или возникновения шока, не должны оказывать влияния на объем лечебных мероприятий. Что же касается эффективности противошоковых мероприятий, то она, несомненно, находится в прямой связи с величиной потерянного времени, так как легкий шок при нерациональном лечении и потере времени может перейти в тяжелый, а тяжелый шок сменится агонией и клинической смертью. Следовательно, чем тяжелее больной, чем труднее вывести его из шока, тем более опасна потеря времени - более вероятно развитие не только функциональных , но и необратимых морфологических изменений в жизненно важных органах и системах.
Принципиальная схема лечения рефлекторно-болевого шока представлена в табл. 10.

Таблица 10. Принципиальная схема лечения рефлекторно-болевого шока
Мероприятия и средства	Эректильная фаза шока	Торпидная фаза шока
		легкий шок	тяжелый шок
1. Остановка кровотечения	Да	Да	Да
2. Иммобилизация	»	»	»
3. Местное обезболивание и новокаиновые блокады	»	»	»
4. Закрытие ран асептическими повязками	»	»	»
5. Местная гипотермия	»	»	»
6. Ингаляция кислорода	Необязательны		»
7. Переливание крови и плазмозаменителей	Только при массивной кровопотере
9. Глюкоза - 40% раствор до 60 мл + инсулин 3-4 ед. внутривенно	Желательно	Да	Да
10. Аскорбиновая кислота 5% раствор 5 мл внутривенно	Желательно	Да	Да
11. Витамины РР, B1, B6 по 1 мл внутривенно	То же	»	»
12. Кордиамин 2 мл внутривенно	Да	»	»
13. Эфедрин 5% раствор 1 мл внутривенно	Нет	Нет	»
14. Промедол 2% раствор 2 мл	Внутримышечно	Внутривенно
15. Димедрол 2% раствор или пипольфен 2,5% раствор 1 мл	То же	»	»
16. Хлорид кальция 10% раствор 10 мл внутривенно	Нет	Да	Да
17. Гидрокортизон 25 мг или преднизолон 30 мг	»	»	»
18. Хирургические вмешательства	По жизненным показаниям

Примечание. При оказании первой медицинской , само- и взаимопомощи могут выполняться только пп. 1-5, 12 и 14.

Ниже представлена принципиальная схема лечения торакального (плевропульмонального) шока

Положение полусидя
1. Освобождение шеи, груди и живота от стягивающей одежды, обеспечение доступа свежего воздуха
2. Закрытие ран асептическими повязками
3. Лекарственный комплекс: внутрь 0,02 г оксилидина (0,3 г андаксина), 0,025 г промедола, 0,25 г анальгина и 0,05 г димедрола
4. Межреберные и вагосимпатические новокаиновые блокады
5. Пункция или дренирование плевральных полостей при напряженном пневмотораксе
6. Ингаляция кислорода
7. Внутривенное введение 60 мл 40% раствора глюкозы + 3 ед. инсулина, 1 мл 1 % раствора димедрола, 2 мл кордиамина, 2 мл 2% раствора промедола, 1 мл 0,1% раствора атропина, по 1 мл витаминов РР, Bi, В6, 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 10 мл 10% раствора хлорида кальция.
8. Санация верхних дыхательных путей, при дыхательной недостаточности - трахеостомия, искусственная или вспомогательная вентиляция легких
9. При прогрессирующем гемотораксе и напряженном пневмотораксе - торакотомия.
Примечание

Принципиальная схема лечения церебрального шока сводится к следующему
1. Строгий постельный режим.
2. Длительная краниоцеребральная гипотермия.
3. Оксилидин 0,02 г (андаксин 0,3 г), промедол 0,025 г, анальгин 0,25 г и димедрол 0,05 г перорально (при отсутствии сознания можно вводить внутримышечно).
4. Подкожное введение кордиамина 2 мл, 10% раствора кофеина 1 мл.
5. а) При гипертензивном синдроме - внутривенное введение 10% раствора хлорида кальция 10 мл, 40% раствора глюкозы 40- 60 мл, 2,4% раствора эуфиллина 5-10 мл, 10% раствора маннитола до 300 мл, внутримышечное введение 25% раствора сернокислой магнезии 5 мл, 1% раствора викасола 1 мл. б) при гипотензивном синдроме внутривенное введение изотонического раствора хлорида натрия и 5% раствора глюкозы до 500-1000 мл, гидрокортизон 25 мг.
6. Спинномозговые пункции - лечебные и диагностические.
7. При дыхательной недостаточности - трахеостомия, искусственная или вспомогательная вентиляция легких.
8. Антибактериальная терапия - антибиотики широкого спектра действия.
9. Хирургическая обработка и ревизия ран, декомпрессивная трепанация черепа, удаление костных осколков, инородных тел и т. п.
Примечание . При оказании первой медицинской, само- и взаимопомощи могут выполняться только пп. 1-3.

Как организовать и сонастить противошоковую палату в лечебном учреждении

В первые десятилетия 20-го столетия основной причиной смерти у пациентов с тяжелой травмой был, прежде всего, травматический шок. После Второй мировой войны судьбу больных с политравмами, в основном, определяли заболевания, являющиеся следствием шока. Во время войны в Корее это была, прежде всего, шоковая почка, позднее - шоковое легкое или респираторный дистресс-синдром у взрослых и, наконец, в наши дни - полиорганная недостаточность. Эти изменения причин смерти от несчастных случаев, произошедшие за последние 50 лет, связаны с прогрессом медицины, в первую очередь с новыми возможностями лечения шока, в связи с чем в клиниках передовых стран основной причиной смерти является недостаточность отдельных органов и систем или полиорганная недостаточность.

Анализ летальности пострадавших от политравмы свидетельствует о том, что основными причинами смерти от травм в отечественных лечебных учреждениях по-прежнему являются шок и кровопотеря, а меры, принимаемые для эффективного лечения шока, недостаточны. Часть пациентов можно было спасти, если бы в первые часы после госпитализации были организованы своевременная диагностика и лечение пациентов.

К основным причинам летальности следует отнести: неадекватное оборудование противошоковой палаты, слабую подготовку и организацию работы медицинского персонала в первый "золотой час" после госпитализации. Cowley еще в 1971 году выделил "золотой час в шоке" (Golden Hour in Shock) как период времени, которое требуется для первичных диагностических и терапевтических мер. Первичная диагностика, а также стабилизация жизненно важных функций как начальная мера, должны быть произведены в течение этого часа, чтобы избежать продления шока и, таким образом, позднейших осложнений. Это может быть осуществлено только при взаимодействии эффективной бригады специалистов и при малой затрате времени на лечение, в хорошо оснащенной противошоковой палате.

Противошоковые палаты всегда являлись обязательной составной частью передовых полевых военно-медицинских лечебных учреждений, что подтверждает значимость этих подразделений для успешного лечения пострадавших от травм.

В современных клиниках передовых стран организации работы противошоковых палат также уделяется первостепенное значение (Vecei, 1992; H. Tscherne, 1997). Даже в больницах скорой медицинской помощи, занимающихся круглосуточным оказанием ургентной медицинской помощи, противошоковые палаты не отвечают современным требованиям, предъявляемым к подобным подразделениям.

Некоторые наши специалисты считают, что такие палаты не нужны, поскольку пациентов в тяжелом состоянии следует направлять в операционную или в реанимационное отделение, но это исключает возможность современной диагностики, которая в таких случаях проводится примитивно, на уровне органов чувств дежурного хирурга. Кроме того, в реанимационном отделении всегда много тяжелых больных, и госпитализация туда еще одного больного в состоянии шока не дает возможности персоналу уделить ему максимальное внимание.

В передовых странах в каждой клинике травматологии (Unfallchirurgie) для госпитализируемых в состоянии шока открыта противошоковая палата, врачи которой решают задачи:

1. Сохранения или восстановления жизненно важных функций (контроль сердечно-сосудистой деятельности, искусственное дыхание, инфузионная и трансфузионная терапия).

2. Первичная диагностика (рентгенография, компьютерная томография, сонография, ангиография, лабораторная диагностика).

3. Проведение сохраняющих жизнь операций (интубация, дренирование плевральной полости, венесекция, экстренная торакотомия, трахеостомия).

Необходимо учитывать, что все мероприятия могут проводиться одновременно, что, в свою очередь, выдвигает особые требования к противошоковой палате. Например, из 300 больных, лечившихся в Венской клинике Unfallchiruigie в 1995-1998 гг., рентгенография грудной клетки в противошоковой палате была сделана всем 300 пациентам, сонография - 259, компьютерная томография черепа - 227, грудной клетки - 120, таза - 78, живота - 119, позвоночника - 58, ангиография - 59 больным.

В противошоковой палате наших лечебных учреждений первичная диагностика, кроме лабораторной, невозможна, из-за отсутствия соответствующего оборудования, поэтому для диагностических исследований тяжелобольного надо вести по этажам и кабинетам, в которых может закончиться его жизненный путь. Для снижения досуточной летальности нам также необходимо принимать меры по улучшению диагностики и лечения пациентов в "первый золотой час в шоке" , а значит, улучшить оснащение и организацию работы противошоковых палат.

Противошоковая палата должна быть расположена недалеко от входа в больницу, рядом с местом регистрации больных и приемным отделением, недалеко от ургентной операционной. Это обеспечивает немедленное начало лечения и предупреждает длительную транспортировку пациента по всей больнице. Здесь в любое время можно осуществить реанимационные мероприятия, при необходимости можно доставить пациента в рядом расположенную операционную, а затем вновь продолжить интенсивную терапию для стабилизации состояния больного.

Противошоковая палата - это центральное помещение, к которому примыкают кабинеты для расширенной диагностики (например, рентген, компьютерная томография) и для специального лечения.

Само помещение должно иметь минимальную площадь 30 м2 и минимальную высоту 3 м, при этом пациент с тяжелыми повреждениями лежит в центре этого помещения на каталке с освобожденными руками. Это необходимо для того, чтобы его могли осматривать сразу несколько врачей различных специальностей. Помещение должно быть хорошо освещено и обладать независимой системой контроля температуры или нагревательными элементами. Должно быть обеспечено правильное хранение одежды, ценностей и биосодержащих материалов, принадлежащих пациенту.

Материалы и оборудование, необходимые для различных процедур членов команды, должны быть открыто размещены, хорошо обозначены и содержаться в непосредственной близости от тех членов команды, которым оно может понадобиться.

Оптимальное оснащение противошоковой палаты

1. Рентгенаппарат, с помощью которого можно в любое время суток произвести исследование, в том числе ангиографию и катетерэмболизацию. Рентгенаппарат легко движется во всех плоскостях и после использования вывозится в нерабочем положении за пределы зоны деятельности реаниматоров, чтобы не мешать их работе. Поскольку требуется одновременно диагностика и экстренная терапия, то в основную оснастку входит и достаточное количество всегда имеющихся под рукой защитных фартуков. Во время оказания помощи пациенту каждый член бригады должен работать в таком фартуке. Рентгенограммы больному с травмой груди должны быть сделаны в течение первых 5 мин; еще до поступления больного, на столе в противошоковой палате, куда он поступает, должна лежать рентгеновская пленка.

2. Передвижной ультразвуковой аппарат расположен так, чтобы его можно было подвезти к пациенту. В отличие от многих других стран Европы, в Германии в больших травматологических центрах проводится ультразвуковое диагностическое травматологическое обследование. Преимущество его состоит в том, что этот диагностический метод возможен в любое время даже в противошоковой палате.

3. Ультразвуковая диагностика облегчает одновременную диагностику и имеет преимущество, прежде всего в том, что можно производить повторные исследования в противошоковой палате и в течение операции.

4. Переносный аппарат для доплеровской эхографии с аккумуляторным питанием. Доплеровская эхография применяется во всех случаях, когда у пациента с политравмой не определяется пульс. Это может быть связано с ослаблением пульса при геморрагическом шоке или при повреждении сосудов. Если при этом не образуется однозначный сигнал, то требуется ангиография.

5. Наркозный аппарат и монитор.

6. Система отсасывания.

7. Холодильник для медикаментов и депо крови, которое должно содержать большое количество консервированных эритроцитов.

8. Термошкаф для подогрева растворов и крови. Наготове всегда должно быть достаточное количество теплых растворов для инфузионной терапии, необходимое количество систем для переливания крови и кровезаменителей. Термошкаф, как холодильник для хранения медикаментов, должен находиться в каждой противошоковой палате.

9. Тележка со всеми самыми важными медикаментами и всем необходимым для интубации. Все медикаменты и перевязочный материал находятся в легко доступных ящиках в защитных упаковках.

10. Стеллаж с ящиками для медикаментов.

11. Операционная лампа.

12. Компьютер должен быть в противошоковом блоке, так как больным с ЧМТ на ИВЛ необходимы периодически контрольные исследования. Компьютерный томограф может находиться вблизи противошоковой палаты, но это затрудняет неотложную диагностику.

Противошоковая палата должна быть обеспечена кислородом, наборами стерильных инструментов для венесекции, дренирования по Бюллау, пункции подключичной вены, интубации, коникотомии (трахеотомии), лапароцентеза.

Для эффективного лечения шока и предупреждения поздних осложнений следует обучить персонал травматологических бригад проводить первичную диагностику и стабилизацию жизненно важных функций в течение 1-го часа.

Бригада дежурных специалистов должна встречать тяжело пострадавшего от травмы у входа в приемное отделение, при этом пациентом занимаются одновременно, несколько врачей и сестер, не дублируя друг друга, для чего должна быть до мелочей отработана методология оказания помощи.

Таким образом, для снижения досуточной летальности от травм необходимо открыть и на современном уровне оснастить противошоковые палаты, систематически тренировать дежурные бригады по приему больных с тяжелыми сочетанными травмами, перевести их на горизонтальный уровень работы. H. Tscherne (1998) рекомендует такое распределение обязанностей дежурных специалистов в Гановерской клинике Unfallchiruigie при приеме тяжело пострадавшего с травмой.

Полезная статья? Поделитесь с друзьями из соцсетей!

При изучении уголовного дела, поступившего в суд для рассмотрения в особом порядке, судья проконсультировался с практикующими хирургами. Ими было обращено внимание на то, что на возникновение и развитие анафилактического шока количество и путь введения препарата влияния не оказывают. В удовлетворении ходатайства обвиняемой и защитника о постановлении приговора без проведения судебного разбирательства судья отказал и назначил рассмотрение уголовного дела в общем порядке. В ходе судебного следствия была назначена и проведена в Москве комиссионная комплексная судебно-медицинская экспертиза с привлечением выдающихся экспертов и врачей России (3 д.м.н., профессора, 2 к.м.н.). По окончанию экспертизы для допроса экспертов судебное заседание в течение двух дней проводилось в Москве. Эксперты и суд пришли к выводу, что смерть потерпевшего наступила не в результате нарушения подсудимой Инструкции, как об этом указывалось в предшествующих заключениях, а вследствие чрезвычайно высокого уровня сенсибилизации организма пациента.

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

о прекращении уголовного дела

г. Екатеринбург (Дата изъята)

Екатеринбургский гарнизонный военный суд под председательством судьи Шаргородского И.Г., при секретарях Губаревой К.В. и Планковой Н.А., с участием государственного обвинителя – помощника военного прокурора Екатеринбургского гарнизона майора юстиции Сагдеева С.М., подсудимой Б., защитника – адвоката Меньшикова А.М., а также потерпевшей М., в открытом судебном заседании рассмотрев уголовное дело по обвинению майора медицинской службы войсковой части 00000 Б. в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст. 293 УК РФ,

У С Т А Н О В И Л:

Органами предварительного следствия Б. обвиняется в том, что, будучи начальником медицинской службы – начальником медицинского пункта войсковой части 00000, она нарушила требования инструкции по применению сыворотки противостолбнячной лошадиной очищенной концентрированной жидкой, утвержденной Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 27 августа 2004 года (далее Инструкция), что привело к смерти капитана М. Согласно предъявленному обвинению Б. в целях экстренной профилактики столбняка без выполнения пробы около 16 часов (дата изъята) в помещении вверенного ей медицинского пункта внутримышечно ввела покусанному собакой М. 3000 МЕ упомянутой сыворотки. Этим, по мнению стороны обвинения, основанному, в числе прочих доказательств, на заключении комиссии экспертов 111 Главного государственного центра судебно-медицинских и криминалистических экспертиз от (дата изъята), Б. нарушила положения вышеуказанной инструкции, поскольку введение сыворотки не было показано М. как военнослужащему, а при применении препарата ей предварительно не было выполнено внутрикожной пробы. Вследствие введения препарата, указано в обвинении, у М. развился анафилактический шок, сопровождавшийся острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью (о чем указывают геморрагическая сыпь пятнистого характера, гистоморфологические изменения в легких, синюшность лица и верхней половины туловища, выраженное острое венозное полнокровие внутренних органов, жидкая, темная кровь в полостях сердца и крупных сосудах, очаговый отек стромы миокарда, отек головного мозга с единичными внутристволовыми кровоизлияниями), что явилось причиной смерти названного лица, наступившей в течение нескольких минут.

Выступая в прениях по окончанию судебного следствия, государственный обвинитель заявил об отказе от предъявленного Б. обвинения, констатировав отсутствие в ее действиях состава преступления. Обосновывая такую позицию, прокурор указал, что полученные в ходе досудебного и судебного производств заключения судебно-медицинских экспертов по вопросам соблюдения Б. требований Инструкции и причинах смерти М. содержат противоречия как внутренние, так и относительно друг друга. Эти противоречия, по выраженному государственным обвинителем мнению, касаются выводов о необходимости применения сыворотки в данном конкретном случае и возможности развития и наступления у М. фатальных последствий в случае выполнения Б. предписаний Инструкции. Кроме того, государственный обвинитель обратил внимание сторон и суда на то обстоятельство, что по данному делу, как он полагает, не был установлен механизм формирования имевшей место реакции на введение препарата, что также не позволяет сделать вывод о возможности наступления смерти М. в случае выполнения установленным порядком пробы. Отметив противоречия в добытых заключениях комиссий экспертов, государственный обвинитель подчеркнул, что суд отказал в удовлетворении его ходатайства о допросе экспертов Шмарова и Костинова, а также в ходатайстве о назначении повторной комплексной судебно-медицинской экспертизы с привлечением специалистов НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Н.Ф. Гамалеи РАМН. Именно наличие существенных противоречий, как указал в своем выступлении прокурор, не позволило сделать ему бесспорный вывод о виновности Б., что и обусловило принятие им решения об отказе от обвинения за отсутствием состава преступления.

Потерпевшая М. по окончанию судебного следствия в суд для участия в прениях не явилась.

Подсудимая Б. и защитник Меньшиков, не разделяя доводов государственного обвинителя относительно мотивов отказа от обвинения, заявили, что по делу установлено невиновное причинение смерти М. По мнению стороны защиты, состав преступления в действиях Б. отсутствует, а поэтому решение прокурора об отказе от обвинения, на их взгляд, по существу является правильным.

Заслушав стороны, исследовав добытые по делу доказательства, суд пришел к выводу о необходимости прекращения уголовного дела в отношении Б. в связи с отказом государственного обвинителя от обвинения за отсутствием в действиях подсудимой состава преступления.

Совокупностью сведений, содержащихся в показаниях подсудимой Б., потерпевшей М., свидетелей Л., Т., С., О. и Х., учетно-послужных документах Б., копии графика дежурств, справке начальника 1026 Центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора и медицинской книжке М. суд установил, что около 16 часов (дата изъята) к Б., являвшейся начальником медицинской службы – начальником медицинского пункта войсковой части 00000 и дежурившей в тот день, на прием обратился военнослужащий той же части капитан М., покусанный несколькими часами ранее сторожевой собакой на складской территории. Выяснив, со слов М. и проверкой имевшейся медицинской документации, что пациент против столбняка привит не был, а также то, что ранее каких-либо аллергических реакций у него не наблюдалось, Б. с целью экстренной специфической профилактики столбняка ввела ему через шприц внутримышечно в ягодицу сыворотку противостолбнячную лошадиную очищенную концентрированную жидкую в дозе 3000 международных единиц. В течение первой минуты с момента введения препарата М. обильно покрылся потом, потерял сознание, а затем, несмотря на проведенные Б. мероприятия противошоковой терапии, скончался.

Данные обстоятельства подтверждены совокупностью перечисленных доказательств, которые сторонами не оспариваются и в своей достоверности каких-либо сомнений у суда не вызывают.

Выясняя причины смерти М. в ходе досудебного производства, следователь поручил ФГУ «111 Главный государственный центр судебно-медицинских и криминалистических экспертиз» Минобороны России производство комиссионной судебно-медицинской экспертизы. Экспертная комиссия в составе: врача судебно-медицинского эксперта отделения сложных экспертиз отдела судебно-медицинской экспертизы Центра Беляева Л.В., судебно-медицинского эксперта судебно-гистологического отделения того же отдела Васильева В.В., начальника инспекторского отдела – судебно-медицинского эксперта Центра Шмарова Л.А., а также заведующей лабораторией анатоксинов и антитоксических препаратов ФГУН ГИСК имени Л.А. Тарасевича Роспотребнадзора России Перелыгиной О.В. пришла к выводам о нарушении Б. Инструкции и наступлении смерти М. в связи с введением сыворотки. В заключении от (дата изъята) эксперты указали, что вводившийся М. препарат являлся пригодной для использования сывороткой противостолбнячной лошадиной очищенной концентрированной жидкой, причиной смерти М. явился анафилактический шок на введение сыворотки, сопровождавшийся острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью. Также эксперты заключили, что в соответствии с требованиями Инструкции М., как военнослужащему, не требовалось введение сыворотки и, в этом случае, у него не возникла бы аллергическая реакция. Кроме того, эксперты указали, что вопреки той же инструкции Б. предварительно не выявила у М. наличие или отсутствие аллергической реакции к чужеродному белку путем выполнения пробы введением внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья сыворотки разведенной 1:100 в объеме 0,1 мл. Проведенные Б. в последующем противошоковые мероприятия в целом комиссия признала правильными, указав лишь, что введение адреналина следовало проводить сразу же с началом развития анафилактического шока. Констатировав наличие у М. чувствительности к чужеродному (лошадиному) белку, комиссия не могла дать ответ на вопрос в какой конкретно форме проявилась бы у названного пациента эта чувствительность при внутрикожном введении сыворотки, разведенной 1:100, предназначенной для выполнения пробы. Скорее всего, предположили эксперты, реакция на ее введение была бы положительной.

Что же касается имевшихся у М. повреждений, вызванных укусами собаки, то экспертам на разрешение такой вопрос в рамках досудебного производства не ставился и, соответственно, этой комиссией не разрешался.

Положив указанное заключение в основу обвинения, следователь составил обвинительное заключение, направил уголовное дело прокурору, утвердившему заключение без замечаний и представившему дело в суд для рассмотрения по существу.

Принимая решение по поступившему уголовному делу, судья счел необходимым проверить обоснованность предъявленного Б. обвинения непосредственным исследованием собранных доказательств и, в связи с этим, отказал в удовлетворении ходатайства обвиняемой о постановлении приговора без проведения судебного разбирательства. Рассмотрение дела было назначено в общем порядке. Поводом к тому послужили те обстоятельства, что материалы дела содержали мнение ряда специалистов, высказавшихся о том, что аллергическая реакция могла возникнуть у М. и при выполнении самой пробы. Именно поэтому (дата изъята) следователь военного следственного отдела Нелюбин отказал в возбуждении уголовного дела. Между тем, при последовавшими затем возбуждении уголовного дела и его расследовании данное мнение учтено не было, суждения сведущих лиц остались без должных проверки и оценки.

В ходе судебного заседания Б. показала, что, прибыв в медицинский пункт, М. рассказал о нападении на него несколькими часами ранее сторожевой собаки. Осмотрев раны пациента, она сочла их первично инфицированными. М. сообщил ей, что прививок против столбняка не делал. Исходя из отсутствия документального подтверждения сведений о противостолбнячной профилактике, а также пункта 6 примечания к Инструкции, она пришла к выводу о необходимости экстренной профилактики столбняка. Согласно имеющемуся в ее распоряжении анамнезу, М. никогда не имел аллергических реакций в связи с применением многочисленных медицинских препаратов. В связи с этим она ввела ему внутримышечно (в ягодицу) 3000 МЕ сыворотки без предварительного выполнения пробы. Спустя 30 секунд М. покрылся «градом» пота, прижал руку к груди в области сердца, его дыхание нарушилось, он потерял сознание и упал на кушетку. Она немедленно приступила к выполнению противошоковой терапии, которая успеха не имела.

К разбирательству дела судом были привлечены в качестве специалистов начальник отделения гнойной хирургии 354 окружного военного клинического госпиталя Григорьев Н.Н. и главный аллерголог Свердловской области Лебедева М.К. Григорьев показал, что имевшиеся у М. повреждения левого предплечья и плеча, возникшие в результате укусов собаки, следует считать первично инфицированными ранами, что в соответствии с п. 6 Инструкции требовало экстренной профилактики столбняка. Кроме того, специалисты обратили внимание суда на то, что документального подтверждения о выполненных М. противостолбнячных прививках у врача части не имелось. В этой связи, полагают специалисты, введение М. сыворотки было показано.

Кроме того, в судебном заседании Лебедева пояснила, что современный медицинский опыт показывает, что возникновение анафилактического шока не зависит о количества введенного препарата и пути его введения. Возникновение анафилактического шока в связи с введением чужеродного белка указывает на высокий уровень сенсибилизации человека и «запуск реакции» происходит при введении в организм минимального количества препарата, в том числе и при выполнении внутрикожной пробы с сывороткой лошадиной очищенной разведенной 1:100 в количестве 0,1 мл, как это предписывает Инструкция. В рассматриваемом случае, по мнению Лебедевой, имел место высокий уровень сенсибилизации М., что и обусловило развитие анафилактического шока, который мог наступить при введении любым путем в организм сыворотки в минимальной дозе.

В связи с этим защитником было заявлено ходатайство о назначении судебно-медицинской экспертизы для выяснения обстоятельств, имеющих значение для правильного разрешения данного дела.

Обсудив предложенные сторонами вопросы и приняв во внимание мнение названных специалистов, суд счел необходимым сформулировать экспертное задание следующим образом:

Какие повреждения имелись у М. (дата изъята) к моменту обращения к майору медицинской службы Б. за медицинской помощью и каков механизм их образования;

Имелись ли у военнослужащего М. показания для экстренной специфической профилактики столбняка (введения ПСС) с учетом отсутствия документального подтверждения выполнения прививок в течение последних лет, иных данных анамнеза (заявления М. о том, что ранее он привит не был, данных медицинской книжки) и пункта 6 примечания к Инструкции по применению ПСС, утвержденной ГГСВ РФ 27 августа 2004 года;

Чем определяется порядок экстренной профилактики столбняка, соблюден ли Б. этот порядок и если нет, то в чем заключалось нарушение;

Когда наступила смерть М. (спустя какое время после введения ПСС) и какова причина смерти;

Что явилось причиной возникновения анафилактического шока;

Имеется ли причинная связь между допущенным Б. нарушением инструкции по введению ПСС и смертью М.;

Как следует оценивать уровень сенсибилизации М. и как повлиял такой уровень на возникновение анафилактического шока;

Возможно ли отсроченное развитие анафилактического шока или это будет являться проявлением иных аллергических реакций (сывороточной болезни);

Какие известны науке формы анафилактического шока и явилась ли она в случае с М. молниеносной;

Влияет ли доза и путь введения препарата (ПСС) на развитее анафилактического шока или возникновение иных аллергических реакций (сывороточной болезни);

Если доза и путь введения ПСС не оказывают влияние на развитие анафилактического шока, то была бы достаточной для возникновения у М. анафилактического шока внутрикожная проба с сывороткой лошадиной очищенной разведенной 1:100 с учетом уровня его сенсибилизации;

Что предупреждает выполнение предусмотренных инструкцией внутрикожной и подкожной проб: развитие анафилактического шока или развитие иных аллергических реакций (сывороточной болезни);

Требует ли инструкция применения ПСС изменений в части порядка применения препарата, а также необходимости разъяснения пациенту возможных реакций на введение и получения его письменного согласия;

Могла ли и должна ли Б. исходя из собранного анамнеза (заявлений М. об отсутствии в прошлом аллергических реакций, применении в период его наблюдения, лечения и профилактики иных препаратов (для профилактики гипертонической болезни, клещевого энцефалита и др.) предвидеть возникновение анафилактического шока при применении ПСС;

Выполнила ли Б. необходимые действия противошоковой терапии.

Такое заключение было дано (дата изъята) комиссией экспертов в следующем составе: Колкутина В.В. – начальника ФГУ «Главный государственный центр судебно-медицинских и криминалистических экспертиз» Минобороны, Главного судебно-медицинского эксперта Минобороны России, судебно-медицинского эксперта высшей квалификационной категории, доктора медицинских наук, профессора, Заслуженного врача Российской Федерации, Ковалева А.В. – консультанта-врача, судебно-медицинского эксперта Центра, судебно-медицинского эксперта высшей квалификационной категории, доктора медицинских наук, Русаковой Т.И. – заведующей гистологическим отделением Центра, судебно-медицинского эксперта высшей квалификационной категории, кандидата медицинских наук, а также Горячкиной Л.А. – заведующей кафедрой клинической аллергологии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» (РМАПО), главного аллерголога Управления делами Президента Российской Федерации, доктора медицинских наук, профессора, врача-терапевта аллерголога-иммунолога высшей квалификационной категории и Костинова М.П. – заведующего лабораторией вакцинопрофилактики и иммунотерапии аллергических заболеваний отдела аллергологии ГУ «Научно исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова РАМН», доктора медицинских наук, профессора, Заслуженного деятеля науки Российской Федерации, врача аллерголога-иммунолога высшей квалификационной категории.

Согласно выводам указанной комиссии на момент обращения за медицинской помощью у М. имелись следующие повреждения: рана на наружной (лучевой) поверхности и два очаговых внутрикожных кровоизлияния на задней (разгибательной) поверхности средней трети левого предплечья, раны и две ссадины на заднебоковой поверхности средней трети левого плеча. Указанные повреждения, по мнению комиссии, могли возникнуть в результате воздействия зубов собаки («укусов собакой») на что указывают количество и локализация повреждений, их взаимное расположение, морфологические характеристики, форма и размеры. Данные раны, заключила комиссия, были инфицированы микрофлорой полости рта собаки, а также микрофлорой поверхности кожи М. и его одежды. Таким образом, следует вывод, эти раны были первично инфицированными.

Отвечая на вопрос о том, чем определяется порядок экстренной профилактики столбняка, комиссия указала, что такой порядок определен Инструкцией по применению сыворотки противостолбнячной лошадиной очищенной концентрированной жидкой, раствора для внутримышечного и подкожного введения, утвержденной Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 27 августа 2004 года № 01-11/27-04 (нарушение которой инкриминировано Бурда), а также приложением № 6 действующей в медицинских учреждения Минобороны Инструкции по неотложной помощи при острых заболеваниях, травмах, отравлениях: Часть 2, утвержденной в 1993 году начальником Главного военно-медицинского управления.

В соответствии с данными инструкциями у М. имелись следующие показания для проведения ему экстренной профилактики столбняка с использованием указанной сыворотки: наличие травмы с нарушением целостности кожных покровов, эта травма возникла в результате укусов собакой, образовавшиеся раны были первично инфицированными, М. являлся военнослужащим, в его медицинской книжке и журналах учета медицинского пункта части отсутствовало документальное подтверждение о прививках, выполненных ему с целью специфической профилактики столбняка, в медицинском пункте части отсутствовал противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ), также используемый для экстренной специфической профилактики столбняка. Противопоказаний для введения М. сыворотки не имелось.

Комиссией отмечено, что при проведении экстренной специфической профилактики столбняка Б. нарушила следующий порядок введения сыворотки, предписанный Инструкцией:

Перед введением сыворотки не провела внутрикожную пробу с сывороткой лошадиной очищенной разведенной 1:100 для выявления чувствительности к чужеродному белку и ввела всю дозу препарата одномоментно;

Ввела сыворотку внутримышечно, а не подкожно.

Причиной смерти М. комиссия определила тяжелую форму аллергической реакции немедленного типа – анафилактический шок (Т78.2 Анафилактический шок неуточненный – в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра МКБ-10). Анафилактический шок развился у М., считает комиссия, в результате поступления в его организм сыворотки противостолбнячной очищенной концентрированной жидкой, раствора для внутримышечного и подкожного введения, к компонентам которой у него имелась повышенная чувствительность на момент парентерального (внутримышечного) введения. Это привело к возникновению у М. первого типа реакции гиперчувствительности – немедленного, анафилактического. Анафилактический шок протекал у М. в тяжелой генерализованной форме на что указывают: типичная клиническая картина его возникновения и развития в течение первой минуты после внутримышечного введения сыворотки, морфологические макроскопические и микроскопические признаки быстро наступившей смерти и шока, отсутствие при судебно-медицинском исследовании трупа и гистологическом исследовании его внутренних органов каких-либо морфологических признаков других заболеваний, травм и отравлений, которые могли бы послужить причиной наступления смерти. Исходя из этого, уровень сенсибилизации М. к компонентам сыворотки оценен экспертами как чрезвычайно высокий. Согласно записям в медицинской книжке картина клинической смерти развилась у М. в 16 часов 15 минут (дата изъята), приблизительно через 5 минут после введения ему сыворотки.

Поскольку у М. имелся чрезвычайно высокий уровень сенсибилизации к компонентам сыворотки комиссия, основывая свой вывод на современных научно-практических медицинских данных, заключила, что для возникновения у него тяжелой формы генерализованного («молниеносного») анафилактического шока могло быть достаточно введения ему 0,1 мл сыворотки лошадиной очищенной разведенной 1:100, предназначенной, согласно Инструкции, для выявления чувствительности к чужеродному белку. При этом в данном конкретном случае, сочли эксперты, не имели бы никакого значения ни количество введенного препарата (количество его могло быть еще меньшим), ни путь его введения (внутрикожный, подкожный, внутримышечный).

Мероприятия противошоковой терапии, по мнению комиссии, Б. выполнила в объеме, предписываемом руководящими документами.

На вопросы о назначении выполнения внутрикожной и подкожной проб, необходимости корректирования Инструкции, получения информированного согласия пациента на введение сыворотки и возможности врача предвидеть возникновение у М. аллергической реакции комиссия в прямой постановке не ответила, сочтя одни теоретическими, другие организационными и третьи гипотетическими.

Усмотрев противоречия в полученных заключениях, государственный обвинитель заявил ходатайство о допросе экспертов, которое судом было удовлетворено.

Допрошенный в судебном заседании эксперт Беляев, выступивший экспертом-организатором при производстве экспертизы в ходе досудебного производства, показал, что, по мнению экспертной группы, в состав которой он входил, в соответствии с Приложением 1 (Схема выбора профилактических средств при проведении экстренной специфической профилактики столбняка) к Инструкции М. не было показано введение сыворотки, поскольку тот являлся военнослужащим и должен был быть вакцинирован по действующим в войсках стандартам. Данных, по мнению Беляева, об инфицировании ран М. столбнячными бактериями у Б. не имелось и, следовательно, необходимости вводить пациенту сыворотку необходимости не было. Невыполнение Б. предписываемой Инструкцией пробы, по мнению Беляеева, явилось еще одним нарушением, повлекшем, в совокупности с предшествующим, смерть М. Также Беляев показал, что в составе указанной комиссии врача-аллерголога не было. Эксперт Васильев при производстве экспертизы выполнил гистологическую часть исследования, Перелыгина – выясняла вопросы качества использованного Б. препарата, эксперт Шмаров, как и он, занимался общими вопросами исследования и дачи заключения. На вопрос суда, почему в исследовательской части заключения в последней графе строки «В анамнезе не было противопоказаний к прививкам» Схемы выбора профилактических средств при проведении экстренной специфической профилактики столбняка после слов «не вводят» стоит цифра «8» (ссылка к пункту примечания к Схеме), в то время как в самой Инструкции указана цифра «6», эксперт Беляев ответить не смог.

Эксперты Ковалев и Колкутин (последний к моменту рассмотрения дела судом возглавил ФГУ «Государственный центр судебно-медицинской экспертизы Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию) показали, что имевшиеся у М. раны от укусов собакой следует считать первично инфицированными, как это указано в их заключении. В соответствии с примечанием 6 к Схеме военнослужащим при инфицированных ранах введение сыворотки показано. Документальное подтверждение о выполненных М. противостолбнячных прививках отсутствовало, сам пациент сообщил врачу, что таких прививок не получал. В этой связи, полагают названные эксперты, Б. правильно выбрала средство экстренной специфической профилактики столбняка. Касательно порядка применения Б. сыворотки эксперты отметили, что, не выполнив предварительно пробы, врач нарушила требования Инструкции. Между тем, исходя из оценки уровня сенсибилизации М. к компонентам сыворотки как чрезвычайно высокого, что подтверждается молниеносностью наступления и развития анафилактической реакции, эксперты пришли к выводу о том, что для наступления у данного пациента шока было достаточно и меньшего количества препарата, нежели предписано для выполнения пробы.

Эксперт Горячкина в суде показала, что современный научно-практический опыт свидетельствует о том, что ни путь введения препарата, ни его количество, не оказывают никакого влияния на возможность возникновения анафилактического шока и форму его протекания. Единственным фактором, оказывающим такое влияние, является уровень сенсибилизации организма к компонентам конкретного препарата. Уровень сенсибилизации М. к лошадиному белку, являющемуся для человека чужеродным, был чрезвычайно высоким. Однако данными анамнеза названного пациента это не подтверждалось и у врача части не было оснований полагать, что у М. имеются противопоказания к введению сыворотки. Подвергнув критике предписанную Инструкцией последовательность выполнения пробы, Горячкина показала, что внутрикожный путь введения препарата является наиболее алергенным из всех возможных, так как тучные клетки, участвующие в иммунном ответе на введение чужеродного белка, расположены именно в тканях кожи человека. Предписываемое инструкцией для выполнения пробы введение сыворотки разведенной 1:100 в объеме 0,1 мл является крайне рискованным. В случае с М. такое количество препарата было более чем достаточным для возникновения аллергической реакции.

В ходе судебного заседания государственный обвинитель, ссылаясь на приведенный в последнем заключении труд Емельянова А.В. Анафилактический шок: Пособие для врачей.-СПб, 2001.-24с., неоднократно обращал внимание суда, сторон и экспертов, что в развитии шока могут принимать участие и не иммунные механизмы и в этом случае шок следует считать анафилактоидным. Анафилактоидный шок, продолжал прокурор со ссылкой на труд Емельянова, может развиваться уже при первом введении антигенов. Его развитие зависит от их дозы, скорости и пути введения. Выбранный Б. парентеральный (внутримышечный) путь введения препарата является наиболее аллергенным, что отметили эксперты в последнем заключении, утверждал государственный обвинитель. Следовательно, заключал прокурор, внутримышечное введение полной дозы сыворотки (3000 МЕ) без выполнения пробы и могло вызвать фатальные последствия – анафилактоидный шок, предупреждению которого служит предписываемое выполнение пробы. По мнению того же государственного обвинителя, эксперты, давшие последнее заключение, были недостаточно компетентны и не могли ответить на вопрос о механизме возникновения шока у М.

Отвечая на вопросы государственного обвинителя, эксперт Ковалев показал, что каких-либо объективных данных, свидетельствующих о наступлении смерти М. вследствие развития анафилактоидного шока, комиссия не установила. Смерть этого пациента, по мнению Ковалева, наступила вследствие развития анафилактического шока, что и отражено в данном с его участием заключении.

Отнеся профессора Емельянова к числу наиболее талантливых своих учеников, эксперт Горячкина высказалась о том, что выраженное при ее допросе государственным обвинителем мнение основано на неполном уяснении содержания упоминавшегося труда и недостаточном понимании природы возникновения анафилактического и анафилактоидного шоков. Анафилактический и анафилактоидный шок, продолжила Горячкина, объединены одинаковой клинической картиной протекания и общей методикой вывода из угрожающего для жизни состояния. Механизм возникновения шока в этих двух случаях кардинально различается. Анафилактический шок - это истинно аллергическая реакция, то есть иммунный ответ организма на введенный антиген. В ответ на введение аллергена в организме образуются реагины, которые фиксируются на тучных клетках и базофилах, расположенных в ткани кожи человека (внутрикожный путь введения считается более аллергенным). Это лежит в основе сенсибилизации. При повторном поступлении антигена он связывается с двумя молекулами реагинов, что приводит к выделению первичных и вторичных медиаторов из тучных клеток и базофилов. Медиаторы вызывают падение сосудистого тонуса, сокращение гладких мышц бронхов, кишечника, повышение проницаемости сосудов, перераспределение крови и нарушение ее свертывания. Гистами уменьшает коронарный кровоток и повышает частоту сердечных сокращений. В том же труде Емельянова, подчеркнула Горячкина, указано, что лекарственный анафилактический шок не зависит от дозы препарата. Утверждение Емельянова о том, что наиболее часто и быстро анафилактический шок развивается при парентеральном введении лекарств, Горячкина назвала правильным, поскольку в медицине под парентеральным введением понимается любое введение вещества, выполненное через шприц, а не только внутримышечное, как это считает государственный обвинитель. Внутрикожный путь, указала Горячкина, оценивается как наиболее аллергенный. Анафилактоидный шок, продолжила Горячкина, - это подобный (псевдо) ответ, ничего общего с аллергией по механизму возникновения не имеющий. Такой шок развивается и при первом введении препарата. В данном случае вводимое вещество выступает не в роли аллергена, поскольку в организме человека отсутствуют антитела к этому веществу. Препарат непосредственно действует на клетки и ткани, активирует их, что приводит к угрожающему для жизни состоянию. Для возникновения и развития анафилактоидного шока доза препарата имеет существенное значение.

Вместе с тем, Горячкина отметила, что предлагаемый в Инструкции метод выполнения пробы при наличии в организме пациента соответствующих аллергену антител является крайне опасным и в случае с М., привел бы к трагическому исходу. При отсутствии в организме человека антител выполнение пробы никоим образом не предотвратит возможное возникновение анафилактоидного шока, предвидеть который невозможно, ввиду отсутствия положительной реакции на эту пробу. При отрицательных результатах проб Инструкция предписывает вводить основную дозу препарата, что и вызывает в крайне редких случаях анафилактоидную реакцию.

В ходе проведенного разбирательства, полагает суд, были тщательно исследованы собранные по делу доказательства (показания подсудимой, потерпевшей, свидетелей, документы и заключения экспертов) которые в своей совокупности при надлежащей оценке позволяют суду разрешить рассматриваемое уголовное дело по существу. Суд не усмотрел какой-либо необходимости в удовлетворении ходатайства государственного обвинителя о допросе экспертов Шмарова и Костинова. Мнение этих экспертов изложено в подписанных ими же заключениях и позиция каждого из них понимается однозначно. Об этом, кстати, заявил и сам государственный обвинитель, настаивая на допросе названных экспертов только лишь для того, чтобы выяснить, почему эти эксперты пришли к противоположным выводам. По делу были допрошены эксперты-организаторы и позиция каждой из комиссий сторонам и суду была достаточно объяснена.

Никакой необходимости не усмотрел суд и в удовлетворении ходатайства государственного обвинителя о назначении повторной экспертизы и поручении ее проведения Центру судебной экспертизы Минюста России с привлечением специалистов НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Н.Ф. Гамалеи РАМН для очередного получения ответов на уже ставившиеся на разрешение двум комиссиям вопросы.

Оценивая полученные заключения судебно-медицинских экспертных комиссий, суд приходит к следующим выводам.

По делу бесспорно установлено, что М. обратился за медицинской помощью к Б. по поводу укусов собакой, имея на теле раны с нарушением целостности кожных покровов. Согласно Инструкции экстренная специфическая профилактика столбняка проводится, в числе прочих показаний, при травмах с нарушением кожных покровов и укусах животными. Согласно примечанию к таблице 6 (Схема классификации ран для их разграничения на потенциально подверженные инфицированию («Инфицированная» рана) и менее подверженные инфицированию («Неинфицированная» рана) приложения № 2 (Методические указания по специфической профилактике столбняка) к приказу Министра здравоохранения Российской Федерации от 17 мая 1999 года № 174 к «инфицированным» ранам относят укусы. Следовательно, имевшиеся у Москвина раны следует считать первично инфицированным, о чем и указали эксперты в последнем заключении. Данные собранного врачом анамнеза, основанные на сообщенных пациентом сведениях, сведениях его медицинской книжки и журналов учета части, не подтверждали выполнения М. в прошлом противостолбнячной профилактики. В связи с этим, считает суд, при выборе средства проведения экстренной профилактики столбняка Б. должна была руководствоваться разделом «Нет документального подтверждения о прививках» Схемы, являющейся приложением к Инструкции. Согласно строке «В анамнезе не было противопоказаний к прививкам» Схемы и примечания к Схеме 6 военнослужащим при «инфицированных» ранах при отсутствии противостолбнячного человеческого иммуноглобулина (ПСЧИ) вводят сыворотку противостолбнячную очищенную концентрированную жидкую (ПСС) в дозе 3000 МЕ. ПСЧИ в войсковой части 00000, как это видно из материалов уголовного дела и показаний Б., отсутствовал и, что следует из справки начальника 1026 центра Государственного санитарно-эпидемиологического надзора, по нормам довольствия в указанную часть поставлялась только ПСС. Об отсутствии в подчиненных частях, в том числе и в войсковой части 00000, ПСЧИ показал и свидетель Х. – начальник медицинской службы войсковой части 00001.

Суд считает, что эксперты Колкутин, Ковалев, Русакова, Горячкина и Костинов в своем заключении пришли к правильному выводу о том, что введение сыворотки М. было показано. Ввод экспертов Беляева, Васильева, Перелыгиной и Шмарова об отсутствии необходимости введения М. сыворотки, отраженный в заключении от (дата изъята), суд считает ошибочным. Допрос в судебном заседании эксперта Беляева показал, что собранная им комиссия не расценивала раны М. как «инфицированные», что противоречит, по мнению суда, приведенной выше нормативной документации и основанной на этих документах позиции второй комиссии, а также мнению специалистов Григорьева и Лебедевой, которые судом полностью разделяются. Более того, комиссия Беляеева в своем заключении ссылкой примечания к Схеме Инструкции указала цифру «8», касающуюся детей до 6 лет, а не «6», как это указано в самой Схеме, предписывающей введение военнослужащим ПСЧИ или ПСС при «инфицированных» ранах, что, само по себе, могло привести к неправильному пониманию инструктивного документа и ошибочному выводу комиссии.

С учетом изложенного суд считает, что Б. не допустила нарушения Инструкции в части выбора М. средства экстренной специфической профилактики столбняка.

Невыполнение Б. внутрикожной и подкожной проб перед введением ПСС в дозе 3000 МЕ и введение препарата внутримышечно, а не подкожно действительно не соответствует предписаниям Инструкции, о чем указано в заключениях обеих комиссий экспертов. Именно введение в организм М. ПСС в дозе 3000 МЕ вызвало развитие у него анафилактического шока, как это указано и в том и другом заключениях, что привело к смерти пациента.

Между тем, основываясь на заключении экспертов Колкутина, Ковалева Русаковой, Горячкиной и Костинова, суд считает, что в данном конкретном случае с учетом чрезвычайно высокого уровня сенсибилизации М. к компонентам препарата выполнение пробы в предписываемом Инструкцией порядке никоим образом не предотвратило бы терминальных последствий для организма пациента и его жизни. Трагический исход, полагает суд, был предопределен исключительно крайне редко встречающимися в популяции индивидуальными особенностями организма и отсутствием в арсенале медицинских работников известных науке и практике более безопасных средств профилактики опасных инфекций.

Суд отмечает, что по данному делу под руководством Колкутина работала группа высоко признанных научно-медицинской общественностью экспертов, обладающих глубокими познаниями в специальных отраслях медицины. Составленное этой комиссией заключение основано на анализе современного научно-практического опыта и, по мнению суда, последовательно-логично. Именно это заключение суд кладет в основу настоящего постановления, а заключение предшествующей комиссии судебно-медицинских экспертов отвергает.

Суд установил, что причинная связь между допущенным Б. нарушением Инструкции (невыполнением пробы и введением сыворотки в дозе 3000 МЕ внутримышечно, а не подкожно) и возникновением у М. анафилактического шока приведшего к смерти последнего отсутствует.

Указанный вывод суда не колеблют рассуждения государственного обвинителя о недостаточной утонченности механизма развития у М. шока.

В соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра МКБ-10, к нозологической группе Т78.2 Анафилактический шок неуточненный отнесены синонимы нозологической группы: анафилактический шок на лекарства, анафилактоидная реакция, анафилактоидный шок, анафилактический шок, анафилактические реакции и шок анафилактический. В судебном заседании эксперт Горячкина показала, что в случае с М. предварительное выполнение пробы не могло предотвратить терминальных последствий для организма названного пациента. При наличии у него антител смерть наступила бы и при выполнении пробы в предписываемом Инструкцией порядке. При отсутствии соответствующих аллергену (лошадиному белку) антител выполнение пробы было бы отрицательным, что не препятствует введению сыворотки в дозе 3000 МЕ, которая может вызвать анафилактоидный шок.

Констатируя отсутствие причинной связи между допущенным Б. нарушением Инструкции и наступившей смертью М., суд приходит к выводу об отсутствии в действиях подсудимой состава преступления. Вина Б. отсутствует. Независимо от мотивов отказа прокурора от обвинения, суд считает, что уголовное дело в отношении Б. должно быть прекращено в связи с отказом государственного обвинителя от обвинения.

Руководствуясь ч.7 ст. 246, ст. 254 и ст. 256 УПК РФ, военный суд

П О С Т А Н О В И Л:

Прекратить уголовное дело в отношении Б., обвиняемой в совершении преступления, предусмотренного частью 2 статьи 293 УК РФ, на основании п.2 ч.1 ст. 24 УПК РФ, за отсутствием в деянии состава преступления.

Признать за Б. право на реабилитацию.

Меру пресечения в отношении Б. – подписку о невыезде и надлежащем поведении отменить.

По вступлению постановления в законную силу вещественные доказательства:

Коробку с ампулами – передать в 1026 Государственный центр санитарно-эпидемиологического надзора;

Медицинскую книжку М. и инструкцию хранить при деле;

- «мокрый» архив возвратить в 97 Государственный центр судебно-медицинских и криминалистических экспертиз.

Процессуальные издержки, связанные с возмещением расходов по явке потерпевшей М. в судебное заседание, в сумме (изъято) рублей возместить за счет средств федерального бюджета.

Настоящее постановление может быть обжаловано в Уральский окружной военный суд через Екатеринбургский гарнизонный военный суд в течение 10 суток со дня вынесения.

Судья Екатеринбургского

гарнизонного военного суда И.Г. Шаргородский

Шок представляет значительную опасность для жизни пациента, поэтому его профилактика и лечение должны быть начаты как можно раньше. Сам характер повреждения еще до постановки диагноза «шок» может и должен подвигнуть к немедленному началу противошоковых мероприятий. При этом можно ориентироваться на такое понятие, как «шокогенная травма» - повреждения, с большой степенью вероятности приводящие к развитию шока. К ним относятся, например, огнестрельные ранения, открытые и закрытые повреждения бедра, таза, множественные и сочетанные повреждения, ранения, проникающие в грудную и брюшную полости, продолжающееся кровотечение, массивная кровопотеря, обширные ожоги. При шокогенной травме активная противошоковая терапия должна быть начата даже при отсутствии в первые часы выраженных клинических проявлений шока.

В катастрофах мирного времени шок развивается по разным оценкам у 15-20% пострадавших, при этом летальность может достигать 40 %. Из наиболее частых причин, приводящих к развитию шока, можно назвать острую кровопотерю, дыхательную недостаточность, нарушения функции жизненно важных органов. Около 50% случаев шока вызваны комбинацией двух или нескольких факторов. Однако каждая конкретная ЧС вносит в эти цифры свои коррективы. Так, характер повреждений, частота и причины развития шока будут значительно отличаться, например при пожаре, землетрясении или ведении боевых действий.

Дыхательная недостаточность развивается в той или иной степени у 56 % пострадавших, причем в тяжелой степени - у 12 %. При развившемся синдроме дыхательных расстройств летальность превышает 50 %.

В связи с многообразием факторов, определяющих развитие и клиническое течение шока, лечение таких пострадавших должно быть направлено как на ликвидацию воздействия на организм патогенных факторов, так и на коррекцию вызванных ими нарушений. В некоторых случаях сочетают патогенетиче­скую и симптоматическую терапию, например внутривенные инфузии для компенсации гиповолемии (патогенетическая терапия) и введение вазопрессоров при падении АД ниже критического уровня (симптоматическая терапия).

Поддержание функции сердечной деятельности и дыхания , в сущности, является задачей не столько противошоковых, сколько реанимационных меро­приятий: восстановив сердечную и дыхательную деятельность, необходимо ее поддерживать.

Для коррекции нарушенного гомеостаза при шоке требуется определенное время, тогда как критическое падение уровня АД и угнетение функции дыхания, характерные для декомпенсированного шока, могут быстро привести к смерти. Терапия, непосредственно направленная на поддержание дыхания и сердечной деятельности, являясь, по сути, симптоматической, позволяет выиграть время для патогенетического лечения. С этой целью проводят инъекции вазопрессоров, кардиотоников (при падении АД ниже критического уровня), дыхательных аналептиков (при угнетении функции внешнего дыхания).

Необходимость коррекции сосудистого тонуса связана с тем, что он в большой мере определяется не только сердечным выбросом и АД, но и распределением потоков крови на периферии, существенно влияя на степень оксигенации тканей. В то же время, не компенсировав гиповолемические расстройства, нельзя ожидать длительного эффекта от введения вазопрессоров. Вводить любые медикаментозные препараты, активно влияющие на сосудистый тонус, можно только после восстановления ОЦК! Недопустимо рассматривать введение сосудосуживающих средств как альтернативу инфузионным методам восстановления ОЦК. Таким образом, применение вазопрессоров (адреналина, норадреналина) оправдано лишь при полной остановке кровотечения или критическом уровне снижения систолического давления (менее 60 мм рт. ст.).

Введение больших доз глюкокортикоидов, особенно в первые минуты лечения, оказывает положительное инотропное влияние на сердце, уменьшает спазм почечных сосудов и проницаемость капилляров, снижает адгезивные свойства форменных элементов крови, восстанавливает сниженную осмолярность внутри- и внеклеточного жидкостных пространств. К этой же группе следует отнести мероприятия по нормализации функции внешнего дыхания: профилактику и борьбу с асфиксией, наложение окклюзионной повязки при проникающем ранении грудной стенки, эвакуацию воздуха или крови из плевральной полости при массивном гемопневмотораксе.

Поскольку дыхательная недостаточность, как правило, сопровождается гипокапнией, оксигенотерапия кажется на первый взгляд достаточно простым способом лечения при этом состоянии. Однако она показана не при всех видах острой дыхательной недостаточности. Кислород полезен лишь при гипоксии в сочетании с гиперкапнией (наличие цианоза). При необходимости используют ИВЛ с подбором оптимального объема вентиляции и состава газовой смеси.

При массовом поступлении пострадавших целесообразно воспользоваться унифицированным подходом к оказанию медицинской помощи при шоке, что позволит сэкономить время и не упустить каких-либо важных аспектов терапии в первые часы после повреждения, а в дальнейшем может оказать определяющее влияние на прогноз. К настоящему времени сформирован так называемый комплекс противошоковых мероприятий, выполнение которого является обязательным при оказании всех видов медицинской помощи

Устранение непосредственного воздействия шокогенного фактора. К этой группе мероприятий относят освобождение пострадавших из-под завалов, тушение пламени, прекращение воздействия электрического тока и прочие подобные действия, не нуждающиеся в отдельном пояснении и обосновании их необходимости.

При массивных травмах и разрушениях конечностей кровообращение часто не удается нормализовать до тех пор, пока не будет ампутирован размозженный сегмент, удалена основная масса нежизнеспособных тканей, остановлено кровотечение. Учитывая это обстоятельство, показания к ампутации конечности и некрэктомии в отдельных случаях выставляют, невзирая на наличие шока, рассматривая их как элемент противошоковых мероприятий.

Остановка кровотечения.Продолжающееся кровотечение приводит к угрожающему прогрессированию гиповолемии, и восполнить этот дефицит без полноценного гемостаза невозможно. При оказании каждого вида помощи в рамках имеющихся возможностей гемостатические мероприятия должны быть выполнены максимально быстро и полноценно. Без этого вся противошоковая терапия не может быть эффективной.

Обезболивание. Афферентная болевая импульсация является одним из важных звеньев в патогенезе развития шока. Адекватное обезболивание, устраняя одну из главных причин шока, создает предпосылки для успешной коррекции гомеостаза при развившемся шоке, а выполненное в ранние сроки после повреждения - для его профилактики. Медикаментозное обезболивание в догоспитальном периоде, как правило, ограничивается введением наркотических анальгетиков и выполнением новокаиновых блокад при переломах, однако эти действия должен выполнять врач.

Иммобилизация повреждений. Сохранение подвижности в обла­сти повреждений приводит к усилению как болевого синдрома, так и кровотечения из поврежденных тканей, что способно вызвать шок или усугубить его течение. Помимо непосредственной фиксации поврежденной зоны целью иммобилизации является также бережная транспортировка пострадавших при эвакуации. Такая иммобилизация практически не имеет противопоказаний. Она называется транспортной, является временной и осуществляется с помощью табельных транспортных шин, а при их отсутствии - с помощью подручных средств.

Инфузионно-трансфузионная терапия. Такая терапия является патогенетической и выходит на первое место по значимости в комплексном лечении шока. Она должна быть начата как можно раньше и продолжаться вплоть до полного выведения пациента из шока.

С целью компенсации гиповолемии широко применяют кристаллоидные и коллоидные растворы, а также компоненты крови. Однако для современной трансфузиологии характерно научно обоснованное ограничение гемотрансфузии. В условиях декомпенсации обычно необходимо контролировать кислотно-основное состояние крови (pH и щелочной резерв), так как вместо ожидаемого метаболического ацидоза при шоке нередко развивается метаболический алкалоз, особенно через 6-8 ч после травмы. При этом алкалоз возникает тем чаще, чем позже восполнен дефицит объема циркулирующей крови.

Действия на месте происшествия (первая помощь)

Начинать оказывать помощь пострадавшим с угрожающими жизни нарушениями нужно как можно раньше, желательно еще до прибытия врачебной бригады. Важнейшая роль отводится первой и первичной доврачебной помощи. От грамотных и своевременных действий сразу же после происшествия во многом зависит жизнь пострадавших.

Осмотр места происшествия. Вначале необходимо определить, случилось ли вообще что-нибудь, что именно случилось, есть ли пострадавшие, сколько их и нуждаются ли они в помощи. При этом можно опираться как на собственные наблюдения, так и на информацию, полученную от очевидцев. Далее нельзя предпринимать никаких действий, пока не будут получены ответы на два важнейших вопроса.

1.«Что угрожает мне?» Если невозможно без серьезного риска для себя приступить к оказанию помощи, то следует направить усилия на вызов профессиональных спасателей, а не гибнуть вместе с пострадавшим. Так, не следует лезть в воду, не умея плавать, идти в горящий дом, не имея соответствующих навыков и экипировки и т.д.

Угрозу собственной безопасности может представлять также риск заражения при контакте с пострадавшим (при проведении ИВЛ, при контакте с его кровью и др.), который также следует учитывать и по возможности избегать. При наличии аптечек первой помощи или других специальных укладок обязательным является использование резиновых перчаток, а для проведения ИВЛ – специального устройства, исключающего такой риск.

2.«Что угрожает пострадавшему?» Если ситуация, в которой находится пострадавший, угрожает его жизни, необходимо экстренно транспортировать его за пределы опасной зоны.

Немедленные действия. Существует две ситуации, требующие немедленных действий, без которых пострадавший может умереть в ближайшие минуты или даже секунды.

1. Продолжающееся обильное наружное кровотечение (пульсирующая струя или быстро увеличивающаяся лужа крови). Если кровотечение продолжается, то пострадавший пока еще жив, и нужно немедленно всеми доступными средствами, выполнить временную остановку этого кровотечения (пальцевое прижатие, давящая повязка, жгут).

2. Асфиксия. Пострадавший задыхается – лицо синюшное, возбужден, пытается делать судорожные короткие вдохи, хватается руками за горло. В любой момент может наступить остановка дыхания и сердечной деятельности, необходимо немедленно устранить непроходимость дыхательных путей (действия в рамках пункта «А» реанимационного алфавита П.Сафара).

В обеих приведенных ситуациях не требуется специальных дополнительных действий по определению признаков жизни. В остальных случаях проводят первичный осмотр пострадавшего.

Первичный осмотр: определение признаков жизни. Последовательность действий: вначале определяем сознание (окликнуть, пошевелить, получить ответную реакцию). При отсутствии сознания определяем дыхание по признакам: дыхание видим, слышим, ощущаем. Параллельно в качестве вспомогательного приема определяем пульс на сонной артерии. При отсутствии дыхания немедленно приступаем к сердечно-легочной реанимации.

Восстановление жизненно важных функций.

По итогам первичного осмотра могут быть выявлены три ситуации.

1. Сознание есть. Если пострадавший находится в сознании, у него всегда сохранены дыхание и кровообращение, поэтому он, безусловно, жив. Однако дыхание может быть затруднено, что представляет угрозу для жизни.

Опасность западения языка с развитием асфиксии при наличии сознания отсутствует, поэтому необязательно придавать пострадавшему «восстановительное» положение. Ему следует разрешить принять наиболее удобную позу. Если непосредственной угрозы жизни пострадавшего нет, следует вначале вызвать «скорую помощь», и только после этого переходить к вторичному осмотру (выявлению каких-либо повреждений) и противошоковым манипуляциям.

Процедура вызова «скорой помощи» не столь проста, как это может показаться. Необходимо четко и быстро (порой дорога бывает каждая минута) передать диспетчеру информацию в следующей последовательности:

· адрес (или точное место) происшествия;

· количество пострадавших (в одну машину «скорой помощи» нельзя поместить двух пострадавших, поэтому ошибиться в их количестве лучше в большую сторону);

· возраст (ориентировочно: младенец, ребенок, старик) и прочие особенности (например, беременность на поздних сроках)

· что случилось (только саму суть происшествия без попытки определения диагноза: упал с высоты, сбит машиной, плохо с сердцем, потерял сознание, загорелась одежда и т.д.)

· кто вызвал, контактный телефон.

После передачи информации нужно ответить на возможные уточняющие вопросы и ни в коем случае не прерывать связь до тех пор, пока диспетчер не скажет: «вызов принят». Диспетчер должен также назвать вам номер наряда бригады «скорой помощи», отправленной по вызову. Этот номер желательно записать, так как в случае возникновения каких-то недоразумений позволит быстро детально восстановить все разговоры с диспетчером и действия бригады.

2. Сознания нет, дыхание и пульс есть. Основной задачей является предотвращение развития механической асфиксии вследствие западения языка, затекания в дыхательные пути крови или рвотных масс. Поэтому пострадавшему придают «восстановительное» положение, а при наличии противопоказаний (подозрение на переломы таза, бедра, позвоночника) удерживают ему челюсть

Дыхание и пульс у пострадавших, находящихся без сознания, нужно контролировать постоянно!

3. Сознания и дыхания нет. Не имеет существенного значения, есть ли при этом пульс. Наличие пульса при сохраненном дыхании (состояние достаточно кратковременное) может встретиться при непроходимости дыхательных путей (асфиксии), на устранение которой и должны быть немедленно направлены соответствующие действия. В любом случае отсутствие дыхания служит основанием для начала проведения сердечно-легочной реанимации в полном объёме по единому алгоритму «С-А-В».

Даже если основанием для начала реанимации послужила остановка дыхания, в реанимационном цикле всегда 30 сердечных толчков предшествуют двум вдуваниям воздуха в легкие.

Если сердечно-легочная реанимация увенчалась успехом, пострадавшего после проведения вторичного осмотра и необходимых противошоковых мероприятий укладывают в «восстановительное» положение и постоянно контролируют его пульс и дыхание.

Даже при успешно проведенной сердечно-легочной реанимации остановка сердца и дыхания может в любой момент наступить вновь.

Прекращение сердечно-легочной реанимации до прибытия специально оснащенной врачебной бригады может быть обусловлено только следующими причинами:

· что-то угрожает вашей личной безопасности;

· у пострадавшего появился пульс и восстановилось самостоятельное дыхание;

· вас могут сменить;

· вы устали и физически не в состоянии продолжать эффективные манипуляции.

Пострадавший жив до тех пор, пока в его легкие поступает воздух, а в сосуды - кровь, т.е. пока продолжается сердечно-легочная реанимация.

Вторичный осмотр и противошоковые мероприятия. Вторичный осмотр проводят, когда пострадавший не требует реанимационного пособия. Продолжая контролировать сознание, пульс и дыхание (не реже, чем 1 раз в 5 мин), выявляют наличие кровотечения (при остановке сердечной деятельности кровотечения не будет, а при восстановлении кровообращения оно может возникнуть), механических и термических поражений (ран, переломов, ожогов, отморожений).

Следует помнить, что первую помощь оказывают, не устанавливая диагноза. Ориентироваться следует на наличие или отсутствие сознания, дыхания и пульса, затруднение дыхания и видимые повреждения.

В ходе вторичного осмотра выясняют также, по возможности, обстоятельства происшествия, механизм травмы, а также жалобы пострадавшего (если он в сознании). На основании вторичного осмотра определяют необходимость проведения мероприятий противошоковой терапии (остановка кровотечения, обезболивание, иммобилизация, компенсация гиповолемических расстройств), а также возможные противопоказания к приданию пострадавшему, находящемуся без сознания, «восстановительного» положения (нельзя поворачивать на бок при подозрении на переломы таза, бедра, позвоночника). Содержание комплекса противошоковых мероприятий и техника выполнения необходимых манипуляций подробно описаны в гл. 5.

При развитии шока на фоне расстройств гемодинамики и включения механизма централизации кровообращения запустевают капилляры кожи и подкожной клетчатки, нарушается терморегуляция, поэтому пострадавший даже при достаточно комфортной для здорового человека температуре окружающей среды ощущает озноб, холод. Пострадавшего укутывают имеющимися в наличии куртками, одеялами, дают ему теплое питье (если нет подозрения на повреждение органов живота).

При оказании первой помощи пострадавшего обязательно следует согреть.

Если пострадавший в сознании, наиболее эффективный контроль его состояния можно осуществлять, поддерживая с ним беседу. Пострадавший начнет терять нить разговора, речь его станет заплетающейся и бессвязной раньше, чем можно будет определить нарушения пульса и дыхания. Кроме того, беседа помогает пострадавшему отвлечься от трагической ситуации, в которую он попал, и хоть немного успокоиться, что также крайне важно при оказании первой помощи.

Таким образом, алгоритм оказания первой помощи пострадавшим последовательно включает в себя:

· осмотр места происшествия (определение наличия пострадавших и степени опасности),

· первичный осмотр (определение признаков жизни)

· вторичный осмотр (определение явных повреждений и нарушений).

Выполняемые основные действия при оказании первой помощи включают в себя:

· экстренную транспортировку пострадавшего за пределы опасной зоны (при необходимости);

· вызов «скорой помощи» (при первой же возможности)

· профилактику асфиксии (при отсутствии сознания);

· сердечно-легочную реанимацию по схеме САВ (при отсутствии дыхания)

Осмотр места происшествия: · что угрожает вам? · что угрожает пострадавшему?

При необходимости - немедленные действия: · устранение асфиксии; · временная остановка массивного наружного кровотечения

При наличии опасности – экстренная транспортировка за пределы опасной зоны

Первичный осмотр (определение признаков жизни)

сознание есть

Проверить сознание

сознания нет

Открыть дыхательные пути, проверить дыхание

дыхание есть

дыхания нет

Вызвать «скорую помощь»

Вторичный осмотр, противошоковые мероприятия

пульс и дыхание восстановились

Сердечно-легочная реанимация (5 реанимационных циклов)

пульс и дыхание не восстановились

При отсутствии сознания – профилактика асфиксии: · придать «восстановительное» положение; · запрокинуть голову и выдвинуть подбородок; · выдвинуть нижнюю челюсть

Если вы один – через 5 реанимационных циклов – перерыв (не более 5 мин!): · проверить состояние пострадавшего; · вызвать «скорую помощь»; Если вы не один – только проверить состояние, а «скорую помощь» вызовет другой.

Контролировать состояние пострадавшего до приезда врача

Продолжать сердечно-легочную реанимацию до приезда врача

Общий алгоритм действий при оказании первой помощи пострадавшим.

При оказании всех видов помощи в догоспитальном периоде нужно следовать именно этому алгоритму действий вне зависимости от медицинской квалификации с поправкой на то, что медицинские работники в силу своей подготовки и оснащенности выполняют комплекс противошоковых мероприятий в более широком объеме

	Первичный осмотр – определение признаков жизни (пульс, дыхание)
Реанимационные мероприятия по системе АСВ:			Противошоковые мероприятия
	· восстановление проходимости дыхательных путей; · восстановление дыхания; · закрытый массаж сердца		Остановка кровотечения	Временная остановка наружного кровотечения
Обезболивание	При длительном периоде изоляции дать выпить 50-80 г разбавленного этилового спирта (если нет признаков травмы живота)
			Иммобилизация	Аутоиммобилизация; транспортная иммобилизация подручными средствами
При отсутствии сознания – придание пострадавшему «восстановительного» положения
		Компенсация гиповолемии	Щелочное питье при отсутствии травмы живота

Реанимационные и противошоковые мероприятия при оказании первой помощи.

После выполнения противошоковых мероприятий пострадавший должен быть доставлен в медицинское учреждение. Такая транспортировка должна осуществляться максимально щадящим способом.

Похожая информация.

Лечение травматического шока и связанных с ним терминальных состояний определяется порой не столько наличием эффективных противошоковых средств, которых в общем-то достаточно, сколько нередкой необходимостью оказания помощи пострадавшим в крайне сложных и необычных условиях (улица, производство, квартира и т. п.). Тем не менее, несмотря на сказанное, всегда следует стремиться к тому, чтобы противошоковая терапия и реанимация были проведены на самом высоком современном уровне. Для этого в первую очередь особенно важен такой подбор мероприятий и средств, которые технически будут наиболее доступными и в своем влиянии на организм пострадавшего оказывали бы наиболее быстрое и эффективное действие.

Прежде всего считаем необходимым остановиться на некоторых спорных вопросах, имеющих отношение к проблеме лечения травматического шока. Так, в частности, по сей день не прекращаются дискуссии о том, в какой мере лечение травматического шока должно индивидуализироваться в зависимости от локализации и тяжести травмы, сочетанности повреждений, возраста пострадавшего и пр.

Частично мы уже останавливались на подобного рода вопросах, но тем не менее полагаем полезным еще раз подчеркнуть, что говорить о сочетании травматического шока с различного рода повреждениями методически не совсем правильно. Такое положение можно было бы обсуждать только в том случае, если бы повреждения и травматический шок развивались независимо одно от другого, т. е. были бы полностью самостоятельными. В действительности же травматический шок является не самостоятельным заболеванием, а только одним из наиболее тяжелых вариантов течения травматической болезни. Но поскольку различные механизмы и локализации повреждений имеют далеко не одинаковые клинические проявления, тактическая маневренность (известная индивидуализация диагностических и лечебных мероприятий), несомненно, необходима.

Так, например, при церебральном шоке, помимо общепринятой противошоковой терапии, зачастую показаны ультразвуковая эхолокация, декомпрессивная трепанация черепа с опорожнением эпи- и субдуральных гематом, разгрузка ликворной системы методом люмбальных пункций, краниоцеребральная гипотермия и др. При обширных переломах костей таза - новокаиновые блокады, оперативные вмешательства на мочевыводящих путях, ликвидация дефицита объема циркулирующей крови, борьба с вторичной дисфункцией кишечника и пр. При ушибах сердца-ЭКГ, терапия, аналогичная таковой при инфарктах миокарда. При острой кровопотере - определение величины кровопотери, активная борьба с анемией и т. д.

Что же касается принятия соответствующего тактического решения в каждом конкретном случае, то это становится возможным только через какой-то сравнительно значительный промежуток времени после первичного осмотра и на фоне уже проводимых реанимационных пособий. При этом следует отметить, что индивидуальный принцип лечения является идеальным, но в условиях проведения противошоковой терапии и реанимации, особенно в первые часы на догоспитальных этапах, не говоря уже о случаях массового травматизма, он малодоступен. Таким, образом, обсуждая вопрос о возможности индивидуальных терапевтических решений при травматическом шоке и терминальных состояниях, следует в первую очередь учитывать время, прошедшее от момента травмы, место происшествия и тактическую обстановку. Так, в условиях оказания помощи бригадой скорой медицинской помощи, при единичных случаях травматического шока терапевтическая маневренность значительно шире, чем при массовом травматизме и выраженном дефиците сил и средств медицинской помощи. Но и в первом случае в самом начале организации помощи пострадавшему индивидуализировать терапию практически невозможно, так как для этого необходимы дополнительные достаточно обстоятельные сведения, сбор которых может потребовать большой и совершенно недопустимой затраты времени.

Исходя из сказанного, мы считаем, что приступая к оказанию медицинской помощи пострадавшим, находящимся в состоянии травматического шока, следует отдавать предпочтение известным стандартизированным терапевтическим мероприятиям и уже на фоне проводимого интенсивного лечения по мере поступления соответствующей информации вносить определенные коррективы.

Поскольку тяжесть шока может быть определена клинически, то принципиально становится возможна определенная стандартизация лечебных средств с учетом фазы и степени тяжести шока.

Менее сложно индивидуализировать решение тактических и лечебных вопросов в зависимости от возраста пострадавших. Следует только помнить, что у детей разовые дозы лекарственных веществ должны быть соответственно в несколько раз уменьшены. У лиц старше 60 лет лечение следует начинать с половинной дозы и только потом при необходимости увеличивать их.

Очевидно также, что объем противошоковой терапии определяется локализацией и характером имеющихся анатомических повреждений и тяжестью шока. Причем, сроки, прошедшие с момента травмы или возникновения шока, не должны оказывать влияния на объем лечебных мероприятий. Что же касается эффективности противошоковых мероприятий, то она, несомненно, находится в прямой связи с величиной потерянного времени, так как легкий шок при нерациональном лечении и потере времени может перейти в тяжелый, а тяжелый шок сменится агонией и клинической смертью. Следовательно, чем тяжелее больной, чем труднее вывести его из шока, тем более опасна потеря времени - более вероятно развитие не только функциональных, но и необратимых морфологических изменений в жизненно важных органах и системах.

Принципиальная схема лечения рефлекторно-болевого шока представлена в таблице 10.

Таблица 10. Принципиальная схема лечения рефлекторно-болевого шока

Мероприятия и средства	Эректильная фаза шока	Торпидная фаза шока
		легкий шок	тяжелый шок
1. Остановка кровотечения	Да	Да	Да
2. Иммобилизация	»	»	»
3. Местное обезболивание и новокаиновые блокады	»	»	»
4. Закрытие ран асептическими повязками	»	»	»
5. Местная гипотермия	»	»	»
6. Ингаляция кислорода	Необязательны		»
7. Переливание крови и плазмозаменителей	Только при массивной кровопотере
9. Глюкоза - 40% раствор до 60 мл + инсулин 3-4 ед. внутривенно	Желательно	Да	Да
10. Аскорбиновая кислота 5% раствор 5 мл внутривенно	Желательно	Да	Да
11. Витамины РР, B1, B6 по 1 мл внутривенно	То же	»	»
12. Кордиамин 2 мл внутривенно	Да	»	»
13. Эфедрин 5% раствор 1 мл внутривенно	Нет	Нет	»
14. Промедол 2% раствор 2 мл	Внутримышечно	Внутривенно
15. Димедрол 2% раствор или пипольфен 2,5% раствор 1 мл	То же	»	»
16. Хлорид кальция 10% раствор 10 мл внутривенно	Нет	Да	Да
17. 25 мг или преднизолон 30 мг	»	»	»
18. Хирургические вмешательства	По жизненным показаниям

Примечание. При оказании первой медицинской, само- и взаимопомощи могут выполняться только пп. 1-5, 12 и 14.

Ниже представлена принципиальная схема лечения торакального (плевропульмонального) шока

Положение полусидя
1. Освобождение шеи, груди и живота от стягивающей одежды, обеспечение доступа свежего воздуха
2. Закрытие ран асептическими повязками
3. Лекарственный комплекс: внутрь 0,02 г оксилидина (0,3 г андаксина), 0,025 г промедола, 0,25 г анальгина и 0,05 г димедрола
4. Межреберные и вагосимпатические новокаиновые блокады
5. Пункция или дренирование плевральных полостей при напряженном пневмотораксе
6. Ингаляция кислорода
7. Внутривенное введение 60 мл 40% раствора глюкозы + 3 ед. инсулина, 1 мл 1 % раствора димедрола, 2 мл кордиамина, 2 мл 2% раствора промедола, 1 мл 0,1% раствора атропина, по 1 мл витаминов РР, Bi, В6, 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 10 мл 10% раствора хлорида кальция.
8. Санация верхних дыхательных путей, при дыхательной недостаточности - трахеостомия, искусственная или вспомогательная вентиляция легких
9. При прогрессирующем гемотораксе и напряженном пневмотораксе - торакотомия.

Примечание

Принципиальная схема лечения церебрального шока сводится к следующему
1. Строгий постельный режим.
2. Длительная краниоцеребральная гипотермия.
3. Оксилидин 0,02 г (андаксин 0,3 г), промедол 0,025 г, анальгин 0,25 г и димедрол 0,05 г перорально (при отсутствии сознания можно вводить внутримышечно).
4. Подкожное введение кордиамина 2 мл, 10% раствора кофеина 1 мл.
5. а) При гипертензивном синдроме - внутривенное введение 10% раствора хлорида кальция 10 мл, 40% раствора глюкозы 40- 60 мл, 2,4% раствора эуфиллина 5-10 мл, 10% раствора маннитола до 300 мл, внутримышечное введение 25% раствора сернокислой магнезии 5 мл, 1% раствора викасола 1 мл. б) при гипотензивном синдроме внутривенное введение изотонического раствора хлорида натрия и 5% раствора глюкозы до 500-1000 мл, гидрокортизон 25 мг.
6. Спинномозговые пункции - лечебные и диагностические.
7. При дыхательной недостаточности - трахеостомия, искусственная или вспомогательная вентиляция легких.
8. Антибактериальная терапия - антибиотики широкого спектра действия.
9. Хирургическая обработка и ревизия ран, декомпрессивная трепанация черепа, удаление костных осколков, инородных тел и т. п.

Примечание . При оказании первой медицинской, само- и взаимопомощи могут выполняться только пп. 1-3.