Распространенность умственной отсталости кратко. Основы олигофренопедагогики. распространенность умственной отсталости по данным всемирной организации здравоохранения (воз), умственная отсталость широко. Распространенность умственной отсталости

· психолого-педагогические: стойкое необратимое нарушение познавательной деятельности и ранние этапы индивидуального развития;

· клинические: органическое поражение головного мозга (ЦНС).

В случае отсутствия в картине развития ребенка одного из вышеперечисленных критериев речь уже не может идти об умственной отсталости.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ УМСТВЕННОЙ ОТСТАЛОСТИ

Изучение данного вопроса является важным моментом в практике специальной психологии и педагогики. Основной целью данного направления работы можно считать выявление случаев умственной отсталости в популяции для создания необходимых служб и учреждений. Выявление причин и условий возникновения психического недоразвития помогает создать оптимальные условия для профилактики и лечения лиц с умственной отсталостью. По мнению ряда ученых, точная оценка истинной распространенности зависит от различных диагностических подходов, неравномерного развития психиатрических и других служб, которые выявляют умственную отсталость, а также культурных и этнических особенностей общества, влияющих на этот процесс (Д.Н. Исаев). Различная распространенность в разных регионах во многом определяется медико-географическими условиями (например, недостатком йода в питьевой воде).

Распространенность умственной отсталости в разных странах в середине XX века, по материалам ВОЗ составляла примерно 1— 3%. Такие же цифры (0,39-2,7%) приводят в разных странах и в настоящее время.

В СССР эпидемиологическое исследование в нескольких городах обнаружило от 4,89 до 2,38 «олигофренов» на 1000 населения (ГольдовскаяТ. И., Тимофеева А. И., 1970).

В населении наибольшее число составляют легко умственно отсталые лица (по данным А. А. Чуркина (1997), в нашей стране их не более 0,47%.

Среди всего контингента умственно отсталых лиц число легко умственно отсталых, по разным данным, колеблется от 68,9% до 88,9%.

Умственная отсталость широко распространена среди населения Земного шара. По данным ВОЗ, она выявляется у 1-3 % населения всех возрастов и этот по­казатель незначительно варьирует в различных странах [Ковалев В. В., Марини-чева Г. С, 1988; Клименко Т. В., 1998; Вроно М. Н., 1999]. На настоящий момент считается, что умственной отсталостью страдают больше мужчины, чем женщины. Различия в выявляемости умственной отсталости между мужчинами и женщи­нами могут быть связаны с тем, что юноши чаще, чем девушки, направляются на обследование, например в связи с призывом на военную службу. Установленным является также тот факт, случаи умственной отсталости более распространены среди социальных групп с низким социально-экономическим статусом. Это каса­ется в основном детей с легкой умственной отсталостью; более тяжелые степени умственной отсталости распространены практически одинаково в различных ре­гионах и социальных группах.

В США насчитывается 2,5 млн лиц с умственной отсталостью. По данным А. А. Чуркина, в России насчитывается 608 лиц с умственной отсталостью на 100 тыс. населения, при этом они составляют значительную часть (31,3 %) психически боль­ных, признанных инвалидами по психическому заболеванию [Чуркин А. А., 1998]. В последние годы рост числа лиц с умственной отсталостью характеризуется уве­личением ее легких форм. Среди причин роста заболеваемости умственной отста­лостью отмечается злоупотребление ПАВ, ухудшение социальной и экологической ситуаций.

С учетом степени тяжести и выраженности общего психического недоразвития в диагностике умственной отсталости можно отметить несколько пиков выявляе­мости.

Первый пик относится к периоду раннего детства и связан с диагностикой тя­желых форм умственной отсталости. При этом всегда обнаруживаются сложные формы физических и соматических дефектов с признаками общего психического недоразвития, что отражено в медицинской документации и данных индивидуаль­ного развития ребенка.

Второй пик выявления относится к возрасту 6-7 лет, когда проводится оценка готовности ребенка к школьному обучению. С учетом медицинских данных об инди­видуальном развитии ребенка и психолого-педагогической характеристики делается вывод о готовности ребенка к обучению или о необходимости дифференцирован­ной формы его обучения, например в школе для детей с нарушениями интеллекта. Как правило, при этом выявляются формы умственной отсталости умеренной и частично легкой степени общего психического недоразвития. При этом могут от­сутствовать тяжелые формы физических, соматических дефектов, признаки общего недоразвития речи и наблюдаются сформированные навыки общения и регуляции поведения.

604 Часть II. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

Третий пик выявления относится к подростково-юношескому периоду. Наиболее актуален этот вариант для мальчиков-подростков и юношей призывного возраста. Выявляются случаи умственной отсталости в легкой степени, так как определяется возможность усвоения несовершеннолетним учебно-профессиональных навыков или способность юноши к такой социальной деятельности, как военная служба.

В клиническом аспекте наибольшее значение имеет оценка лиц с умственной отсталостью преимущественно легкой и частично умеренной степени выражен­ности. При этом оценка форм и вариантов общего психического недоразвития или умственной отсталости легкой и умеренной степени проводится на основании со­циально-клинического анализа психического состояния с использованием психо­патологического метода исследования и экспериментально-психологической диаг­ностики.

Общие психопатологические признаки в диагностике умственной от­сталости

Лица с умственной отсталостью после рождения часто обнаруживают заметные патологические признаки физического и соматического состояния: непропорцио­нальное телосложение, уменьшенная или увеличенная форма черепа (микро- или макроцефалия), деформированные уши, полуоткрытый рот с выступающей нижней челюстью, расщелины губы и нёба, короткие верхние и нижние конечности с на­рушениями координации движений. Часто наблюдаются дефекты слуха, зрения, речи, пороки развития внутренних органов. Это связано с тем, что многие формы умственной отсталости связаны с патологическим генетическим, наследственным фактором или повреждающим воздействием многочисленных органических, ток­сических, инфекционных воздействий на плод и организм ребенка в первые 3 года его жизни.

Характерным для умственной отсталости является недоразвитие речи, что может быть выражением недостаточного развития моторики и сочетаться с нарушениями артикуляции. В таких случаях понимание речи может быть более сформированным, чем способность говорить. В большинстве случаев умственной отсталости легкой степени недостаточность речи преимущественно связана с дефектом высших, преж­де всего когнитивных, функций. Речь при этом бедна запасом слов, отмечается не­правильное согласование между отдельными частями предложения, аграмматичное построение фраз. Такая речь дополняется неправильным произношением отдельных звуков, бедностью интонаций. При достаточно развитой устной речи, как правило, наблюдается замедленное формирование способностей к чтению и письму.

Для умственной отсталости также характерна недостаточность развития таких предпосылок интеллекта, как внимание и память, а также высших функций: способ­ность к обобщениям, анализу и синтезу, к творческому или креативному мышлению и самостоятельности суждений.

Процесс восприятия часто ограничен различными дефектами органов чувств, но и при хорошем зрении и слухе восприятие внешних впечатлений затрудняется из-за недостаточности активного внимания. Обычно при выраженном психическом напряжении лица с умственной отсталостью значительно быстрее, чем их здоровые в психическом отношении сверстники, устают и теряют интерес к занятиям.

Глава 19. Судебно-психиатрическая оценка умственной отсталости

Нарушения памяти у лиц с умственной отсталостью могут быть обусловлены неспособностью удержать в памяти воспринятые образы или устанавливать связь с прошлым опытом. Даже при хорошей механической памяти, что в виде исключения может отмечаться у пациентов с умственной отсталостью, они проявляют способ­ность только к фрагментарному восстановлению отдельных деталей, испытывают затруднения при необходимости воспроизвести целостную и сложную картину со­бытий или сложный комплекс впечатлений, что связано с недостаточностью ассо­циативных процессов и возможности к обобщениям.

Для эмоционально-волевых процессов лиц с умственной отсталостью характер­ны бедность и малая дифференцированность эмоционально-чувственных реакций, недостаточность их мимического сопровождения, преобладание не столько тонких дифференцированных чувств, сколько аффектов. Эмоциональные переживания от­личаются выраженной эгоцентричностью, ограниченностью личных интересов. Чем сильнее выражено общее психическое недоразвитие, тем менее дифференцирован­ными и более интенсивными являются желания, направленные на удовлетворение элементарных потребностей (утолить голод, сексуальное влечение). При этом они редко испытывают недовольство собой и сознание вины за содеянное. Недоразви­тие и несовершенство волевых процессов проявляются в сочетании внушаемости, пассивной подчиняемости с упрямством, импульсивностью действий.

Вследствие недоразвития высших психических функций, связанных с форми­рованием когнитивных процессов, у лиц с умственной отсталостью отмечается не­развитость процессов обобщения, доминирует неспособность отделять второсте­пенное от главного, делать умозаключения и выводы и, следовательно, приобретать новые знания, умения и навыки. Запас общеобразовательных знаний и социальных представлений у них всегда ограничен. Вследствие трудностей в переходе от кон­кретно-наглядных к представлениям и суждениям отвлеченного характера лицам с умственной отсталостью всегда сложно улавливать переносный смысл пословиц и простых или сложных понятий. Их неспособность к обобщениям и отвлеченным представлениям в элементарной форме может проявляться уже в том, что такие операции, как счет, они стараются производить с опорой на наглядные предметы, например пальцы рук. Слабо выражена и возможность фантазировать, так как они не могут создавать новые образы из материала старых представлений. Если такие фантазии наблюдаются, то они поражают бедностью и элементарностью, случайным и необдуманным содержанием.

К существенным нарушениям психической деятельности у лиц с умственной отсталостью следует отнести недостаточность критического отношения к себе и ситуации, неспособность понимать и давать объяснение своим поступкам, предви­деть их последствия, что имеет существенное значение при оценке их способности понимать значение своих действий и руководить ими.

Динамика умственной отсталости. При общем психическом недоразвитии отсутствует динамика, типичная для болезни как патологического процесса, с вы­здоровлением или различным типом исхода, например в дефект.

Для умственной отсталости, особенно легкой и умеренной степени, характер­на динамика, связанная с процессами компенсации и декомпенсации. Компенса-

606 Часть II. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

ция при легких степенях умственной отсталости может быть связана с действием социальных факторов, например развивающего обучения или устойчивой и по­ложительной семейной поддержки. Как правило, обучение в специальных школах для детей с нарушениями интеллекта дает им возможность усвоить элементар­ные общеобразовательные знания и навыки, освоить отдельные поведенческие нормы.

Причины декомпенсаций могут быть экзогенными (инфекционные болезни, ин­токсикации, травмы, переутомление, различного рода психогении) и эндогенными (возрастная гормональная перестройка, вегетативные нарушения).

Наиболее частыми проявлениями декомпенсаций являются:

Усиление церебрастенической симптоматики (головная боль, повышенная утомляемость, непереносимость вестибулярных нагрузок и метеоколеба­ний);

Появление и усиление аномально-личностных, психопатоподобных поведен­ческих реакций;

Появление и учащение аффективных колебаний, чаще дисфорического ха­рактера (злобность, гневливость на фоне пониженного настроения с раздра­жительностью, недовольством окружающим);

Появление или возобновление судорожных состояний.

После употребления алкоголя, наркотических и токсичных веществ, при за­болеваниях, сопровождающихся высокой температурой тела, у лиц с умственной отсталостью могут также возникать быстро проходящие психотические расстрой­ства. Психозы могут протекать с галлюцинациями в виде зрительных или, реже, слуховых обманов восприятия, с двигательным возбуждением, страхами, депрес­сиями. В условиях психотравмирующей ситуации, например после ареста, в ходе следствия, может наблюдаться усугубление признаков интеллектуальной недоста­точности с нарастанием проявлений психической беспомощности и совершением импульсивных действий, иногда в виде самоповреждений.

Судебно-психиатрическая оценка. Лица, страдающие умственной отсталос­тью, составляют 22-29 % от числа прошедших СПЭ по уголовным делам, в том чис­ле: из лиц, признанных невменяемыми, - 29 %; из лиц, подпадающих под действие ст. 22 УК РФ, - 41,1 %; из лиц, имеющих психические расстройства и признанных вменяемыми, - 23,7 %. По гражданским делам лица с умственной отсталостью, преимущественно умеренно выраженной и тяжелой форм, составляют около 40 % случаев. Этот высокий показатель частично связан с тем, что по группе гражданских дел наибольший процент случаев составляют СПЭ в связи с оценкой дееспособ­ности/недееспособности.

Противоправное поведение характерно преимущественно для лиц с легкой и умеренной формами умственной отсталости. Наиболее часто они склонны совер­шать преступления с корыстной целью. Обычно это мелкие кражи, чаще продуктов питания, спиртного, сигарет из ларьков, магазинов розничной торговли, реже кражи из автомашин личных вещей или радиоаппаратуры, еще реже квартирные кражи. Как правило, эти кражи совершаются ситуационно («шел мимо, увидел во дворе стоит машина... дверь ее была полуоткрыта, я открыл дверь, вытащил сумку с про-

Глава 19. Судебно-психиатрическая оценка умственной отсталости 607

дуктами, магнитофон.... продукты решил оставить себе, а магнитофон продать со­седу») или под влиянием малозначимых внешних стимулов («я приехал из деревни в город... весь день ходил по городу, устал, проголодался... зашел в поликлинику... один кабинет был открыт, на столе увидел сумку.... взял ее себе, нашел в ней деньги... когда осматривал сумку, был задержан»).

В ряде случаев кражи лицами с умственной отсталостью совершаются при их пассивном участии в группе с криминальной активностью. Вовлечение в группу и преступные действия достаточно часто у лиц с умственной отсталостью носит слу­чайный или ситуационный характер, а также может определяться предложением друзей с более высокой личностной активностью и самостоятельностью («сидел дома... ко мне пришел мой друг - несовершеннолетний К. Я., предложил забраться в магазин и обещал за это деньги... я пошел вместе с ним, мы забрались в магазин, он собирал в сумку водку и искал деньги, а я увидел зажигалку и батарейки... мне надо было батарейку для часов, и я взял ее.... После кражи К. Я. денег мне не дал, через несколько дней нас задержали»).

Противоправные действия с насильственной направленностью (грабеж, разбой) совершаются чаще всего теми лицами с умственной отсталостью, у которых допол­нительно отмечаются стойкие нарушения поведения в связи со злоупотреблением алкоголем, повышенной конфликтностью при общении. Насильственные действия причиняются обычно при ситуациях внешнего конфликта, ссоры или в состоянии опьянения. При этом, как правило, наблюдается несоответствие между провоциру­ющим поводом, который может носить малозначимый, с точки зрения окружающих, характер, и тяжестью последствий.

Обвиняемый Б. А. В., 17 лет, имеет вторую группу инвалидности с детства; после 2-го класса не учится, время проводит бесцельно, не работает, с 14 лет постоянно злоупотребляет алкоголем. Дома ведет себя агрессивно по отношению к матери, отличается неуравновешенным, вспыльчи­вым характером и возбудимостью, которая усиливается в состоянии опьянения. Относительно правонарушения пояснил следующее: «Ко мне пришел друг, вместе с ним мы выпили... он мне рассказал, что в соседний дом переехала хорошая девчонка... мы пошли с ней знакомиться... я по­дошел к калитке и стал звать Наталью... во двор вышел ее отец и стал нас ругать.... друг убежал, а я взял палку и стал бить этого мужчину... потом приехала милиция». Потерпевшему были нанесены множественные удары палкой, ногами и руками в жизненно-важные части тела с причинением тяжкого вреда здоровью.

В ряде случаев насильственные действия, в том числе и с сексуальной направ­ленностью, а также преступления против личности могут совершаться лицами с умственной отсталостью вне связи с каким-либо мотивом, т.е. протекать по типу импульсивных действий, неожиданно развивающихся для окружающих.

Необходимо выделить следующие психопатологические особенности психи­ческого состояния лиц с умственной отсталостью, обусловливающие возможность совершения ООД.

1. Личностные психологические особенности, связанные с чертами внушаемости и повышенной подчиняемости лиц с умственной отсталостью. Наиболее часто этот вариант наблюдается при так называемой астенической форме общего психического недоразвития, которая сочетается с признаками утомляемости, медлительности пси-

608 Часть II. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

хических процессов и затруднениями в целостной оценке ситуации. Лица с такими чертами характеризуются невыносливостью к психическому напряжению, поэтому в новой ситуации, или при настойчивом предложении, или если это предложение поступает от эмоционально значимых для них лиц, им трудно и даже невозможно сформулировать свой отказ и они пассивно соглашаются на совершение противо­правных действий, даже если понимают их недопустимость.

2. Другой вариант психопатологических особенностей больше связан с харак­тером влияния эмоционально-волевых процессов на поведение лиц с умственной отсталостью. При этом варианте для больных с умственной отсталостью более типичны аффективно-личностные особенности реагирования. Часто они имеют дисфорический характер, т.е. отличаются постоянным напряженным фоном на­строения с признаками повышенного недовольства окружающими, чертами вы­раженной аффективной возбудимости, которая проявляется по незначительным ситуационным поводам. У этих больных наблюдаются стойкие нарушения пове­дения с конфликтностью, сопровождающейся двигательной расторможенностью и повышенной поведенческой активностью. Достаточно часто в их поведении повы­шенная аффективная возбудимость может сменяться проявлениями нелепой или чрезмерно выраженной дурашливости, бездумности поступков, усиливающихся в состояниях алкогольного опьянения.

3. Следующий вариант психопатологических особенностей, определяющих со­вершение ООД, больше связан с тяжестью признаков интеллектуальной дефици-тарности и нарушением способности критически оценивать ситуацию и прогнози­ровать последствия своих действий. В этих случаях, оказавшись в сложной для себя обстановке или перед необходимостью делать выбор, больные с умственной отста­лостью могут совершить действия, представляющие общественную опасность.

Больной с умственной отсталостью, характеризующийся признаками медлительности, асгюн-танным и малосамостоятельным поведением, не имевший асоциальных установок, занимавший­ся бродяжничеством, проник в ночное время в помещение детского сада. Пытаясь согреться, не включив обогревательного устройства, которое там было, разжег в виде костра на полу найденную бумагу. Из-за задымленности в помещении пришел сторож и начал свистеть в свисток. В ответ на это испытуемый нанес ему удар бутылкой по голове, а потом осколком бутылочного стекла удар в область шеи с причинением тяжких телесных повреждений. В ходе следствия свои действия по­яснил тем, что «забрался в помещение детского сада, чтобы переночевать... костер развел, так как ночью стало холодно... когда услышал свисток, испугался и ударил бутылкой по голове того, кто вошел в комнату». Почему нанес множество ударов пояснить не смог.

Больные с легкой и умеренной умственной отсталостью, в психическом со­стоянии которых ведущее значение имеют признаки такой степени интеллектуаль­ной дефицитарности, при которой у них нарушена способность к планированию действий, страдает целостная оценка ситуации, отсутствует прогноз последствий совершенных действий и динамики развития ситуации, как правило, в судебно-пси-хиатрическом аспекте оцениваются как лица, не способные осознавать фактический характер, общественную опасность своих действий и/или руководить ими. В су­дебном порядке они признаются невменяемыми. При СПЭ таких патологических состояний ведущим является оценка интеллектуального критерия невменяемости.

Глава 19. Судебно-психиатрическая оценка умственной отсталости 609

В других случаях легкой умственной отсталости с нарушениями поведения и умеренной умственной отсталости ведущими в судебно-психиатрической оценке могут быть критерии эмоционально-волевых расстройств, сочетающихся с различ­ной степенью выраженности интеллектуальной дефицитарности. Здесь ведущи­ми психопатологическими признаками наряду с интеллектуальным дефектом вы­ступают неадекватный по интенсивности характер эмоционального реагирования, стойкость аффективных расстройств с измененным настроением, ситуационная обусловленность аффективных реакций и импульсивность совершенных действий. При СПЭ патологических состояний общего психического недоразвития с домини­рованием эмоционально-волевых и поведенческих нарушений ведущей может стать оценка степени выраженности эмоционально-волевых расстройств и особенностей их патологического воздействия на нарушение способности руководить своими дей­ствиями. При судебно-психиатрическом анализе таких патологических состояний основное значение приобретает оценка волевого критерия невменяемости.

В случаях, когда лицо, страдающее умственной отсталостью, в судебном по­рядке признается невменяемым, ему определяются меры медицинского характе­ра. В зависимости от общественной опасности эти меры могут осуществляться в принудительном порядке в условиях психиатрического стационара общего или специализированного типа, реже в условиях амбулаторного наблюдения и лечения у психиатра.

В случаях легкой умственной отсталости для обоснования судебно-психиатри­ческой оценки нарушения или сохранности способности осознавать фактический характер, общественную опасность своих действий и/или руководить ими в пол­ной мере интеллектуальный и волевой критерии используются в ином контексте. В данном случае в соответствии с методическими основаниями оценки психических расстройств применительно к ст. 22 УК РФ анализ интеллектуального и волевого критериев осуществляется в триаде понятий «ситуация - личность - состояние».

При этом в одних случаях особенности развития ситуации преступления при­водят к тому, что лицо с легкой умственной отсталостью, несмотря на сохранность способностей осознавать фактический характер, общественную опасность своих действий и/или руководить ими, не может в полной мере оценить ситуацию в целом и связанные с ней обстоятельства, планировать и осуществлять выбор действий, со­ответствующих развивающейся ситуации, прогнозировать их последствия. Следова­тельно, интеллектуальная способность в рамках общего психического недоразвития в условиях быстроты развития событий, связанных с преступными действиями, их сложности становится несостоятельной при ограниченных интеллектуальных ресурсах личности. В этой ситуации опосредованные, сложные действия упроща­ются, принимают характер ригидных, повторяющихся или импульсивноподобных, теряют свою мотивацию.

Другой вариант нарушений способности в полной мере осознавать фактиче­ский характер, общественную опасность своих действий и/или руководить ими связан с нарастанием интенсивности эмоционально-волевых нарушений и степени их влияния на направленность поведения. Ведущее значение при этом имеют такие факторы, как конфликтность ситуации, усиление интенсивности эмоционального

610Часть II. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

реагирования в случаях состояний декомпенсации, при алкогольном, наркотиче­ском опьянении, которые в силу патологической почвы определяют большую вы­раженность эмоциональных нарушений и интеллектуальных затруднений. Оценка патологических состояний при рассмотренных вариантах осуществляется приме­нительно к положениям ст. 22 УК РФ.

Экспертиза потерпевших и свидетелей с умственной отсталостью. Роль потерпевшего и свидетеля в ходе расследования уголовного дела чрезвычай­но велика. В соответствии с законом они наделяются определенными правами и обязанностями, которые у потерпевших гораздо шире, чем у свидетелей. Для того что реализовать свои процессуальные права, потерпевший и свидетель должны об­ладать определенной психической сохранностью. При судебно-психиатрической оценке потерпевших с умственной отсталостью необходимо определить глубину интеллектуального дефекта, особенности эмоционально-волевых расстройств, в том числе наличие патологии влечений, выраженность нарушений поведения.

Вопросы, которые решаются в рамках КСППЭ в отношении потерпевших и свидетелей, страдающих умственной отсталостью, сводятся к следующим:

1. Определение способности воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них показания.

2. Определение способности понимать характер и значение совершаемых в от­ношении потерпевшего противоправных действий.

3. Определение способности оказывать сопротивление, что наряду с предыду­щим вопросом входит в оценку беспомощного состояния.

4. Определение психических расстройств, нарушающих уголовно-процессуаль­ную дееспособность.

Достаточно часто лица, страдающие умственной отсталостью, становятся жерт­вами различных форм насилия, и прежде всего сексуального,. При грубом психиче­ском дефекте, каковым является общее психическое недоразвитие, выделяется «па­топсихологический комплекс виктимности» (Н. Б. Морозова). Он характеризуется тем, что у несовершеннолетних лиц с умственной отсталостью, пострадавших от сексуального насилия, в результате взаимодействия возрастного, дизонтогенетиче-ского и психопатологического факторов страдает способность понимать характер и значение совершаемых по отношению к ним сексуально-насильственных действий, способность регулировать свое поведение в соответствии со сложившейся ситуа­цией. Виктимное или способствующее насилию поведение несовершеннолетних в данных случаях обусловлено, прежде всего, степенью выраженности интеллекту­альной недостаточности в сочетании с эмоционально-волевыми расстройствами. Наиболее постоянно в этих ситуациях у несовершеннолетних лиц с умственной отсталостью отмечается пассивно-подчиняемый тип виктимного поведения или, что отмечается реже, псевдопровоцирующий тип. Псевдопровоцирующие действия могут наблюдаться при легкой умственной отсталости с нарушениями поведения, включая раннее начало злоупотребления алкоголем или расторможенность сек­суального влечения (совместное распитие с насильником спиртных напитков, по­ощрение сексуальных действий).

В судебной практике по делам об изнасилованиях применительно к оценке пси­хического состояния потерпевших важным является также понятие беспомощного

Глава 19. Судебно-психиатрическая оценка умственной отсталости 611

состояния. Состояние признается беспомощным, если потерпевшее лицо в силу физического или психического состояния (физические недостатки, малолетний возраст, расстройства психической деятельности и иное болезненное или бессозна­тельное состояние) не может понимать характер и значение совершаемых с ним действий или оказывать сопротивление. Констатация беспомощного состояния от­носится к компетенции суда, выявление и оценка психических расстройств и психо­логических особенностей, которые в момент сексуального насилия обусловливают нарушения, определяющие данную категорию, относятся к задаче КСППЭ.

Врожденные причины умственной отсталости Хронические заболевания матерей Несовместимость по Rh-фактору Внутриутробные инфекции (краснуха, врожденный сифилис, грипп, токсоплазмоз и др.) Химические вредности (свинец, алкоголь, лекарственные препараты, никотин, наркотические вещества)

Специальная (коррекционная) образовательная школа VIII вида Срок обучения: 9 (10-12) лет. Прием в школу осуществляется только на основании заключения ПМПК. Основной контингент СКОШ VIII вида: дети с легкой степенью умственной отсталости. СКОШ VIII вида не дает цензового образования.

Специальная (коррекционная) образовательная школа VIII вида Цель школы: подготовка учащихся к самостоятельной взрослой жизни. Основные задачи школы: 1.общеобразовательная и трудовая подготовка; 2.формирование положительных качеств личности; 3.преодоление (коррекция) имеющихся нарушений в развитии; 4.социально-психологическая реабилитация для последующей интеграции в обществе.

Специальные образовательные условия: 1.Специальные образовательные программы. 2.Адекватная среда жизнедеятельности. 3.Проведение коррекционно-педагогического процесса олигофренопедагогами, логопедами. 4.Предоставление медицинских, психологических и социальных услуг. 5.Обязательный учет особенностей развития каждого ребенка. 6.Применение специальных методов и средств обучения и воспитания.

Содержание образования: Общеобразовательные предметы (не изучаются химия, физика, иностранный язык). Специальные предметы: Развитие устной речи на основе изучения предметов и явлений окружающей действительности; Логопедические занятия; Ритмика; ЛФК; Социально-бытовая ориентировка (5-9 классы). Профессионально-трудовая подготовка. Младшие классы

Литература Основы олигофренопедагогики / В.М. Мозговой, И.М. Яковлева, А.А. Еремина. – М.: Академия, Олигофренопедагогика/Т.В. Алышева, Г.В. Васенков, В.В. Воронкова и др. – М.: Дрофа, 2009.

3 9 ..

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ УМСТВЕННОЙ ОТСТАЛОСТИ

Эпидемиологический анализ умственной отсталости важен для выявления случаев умственной отсталости в популяции с целью создания необходимых служб и учреждений. Кроме того, он нужен для выявления причин и условий возникновения случаев умственной отсталости, что необходимо для профилактики и лечения. Точная оценка истинной распространенности может зависеть от учета различных диагностических подходов, неравномерного развития психиатрических и других служб, которые должны выявлять умственную отсталость, а также культурных и этнических особенностей общества, влияющих на этот процесс. Различная распространенность в разных регионах во многом определяется медико-географическими условиями (например, недостатком йода в питьевой воде).

Распространенность умственной отсталости в разных странах в середине XX века, судя по исследованиям A. Kushlick (1968); J. Tizard (1953); L. Wing (1970), составляет около 1% популяции. По материалам ВОЗ того же времени, чило лиц, отстающих в развитии, больше - 1- 3%. Примерно эти же цифры (0,39-2,7%) приводят в разных странах и в настоящее время. Фактическое число выявляемых умственно отсталых индивидов в Дании составляет - 0,43%; в Швеции - 0,32% (Grunewald К., 1969).

В СССР эпидемиологическое исследование в нескольких городах обнаружило от 4,89 до 2,38 «олигофренов» на 1000 населения (Голь-довская Т. И., Тимофеева А. И., 1970).

В 1997 году А. А. Чуркин приводит цифры распространенности в России - 608,1 на 100 000 (0,6%) и заболеваемости - 0,39%. Количество лиц с умственной отсталостью постоянно растет. Так, с 1991 по 1995 год произошло их увеличение в абсолютных цифрах на 17,2% и в интенсивных - на 14,7%. В основном этот рост происходил за счет наименее легких форм (на 23,7% и на 23,8% соответственно).

В населении наибольшее число составляют легко умственно отсталые субъекты - 0,7-1,2%, согласно К. Gustavson (1977), и 2,1% - по результатам М. Rutter (1970). По данным А. А. Чуркина (1997), в нашей стране их не более 0,47%.

Среди всего контингента умственно отсталых лиц число легко умственно отсталых, по разным данным, колеблется от 68,9% до 88,9%.

Процент умеренно, тяжело и глубоко отсталых индивидов в населении - 0,39%-0,28% (Rutter М., 1970; Gustavson К., 1977). В СССР в

60-70-х годах было - от 11,1% до 31,1% (Гольдовская Т. И., 1970), а в 90-х годах - 0,13% (Чуркин А. А., 1997).

За период с 1991 до 2000 года число впервые выявленных умственно отсталых детей и подростков возросло с 77,6 до 139,8 на 100 тыс. населения, т. е. увеличилось на 80,2%. Амбулаторный контингент умственно отсталых детей и подростков за это же время увеличился на 18,1% (Гурович И. Я., Волошин В. М., Голланд В. Б., 2002).

В структуре психической патологии у детей, получающих помощь в психиатрических учреждениях, умственная отсталость встречается в 28,65%, а у подростков - в 50,71%. Такой рост объясняется выявлением этой патологии в основном в детском возрасте. Значение умственной отсталости - в социальной дезадаптации, к которой она приводит детей и подростков. Около 60% всех молодых инвалидов по психическому заболеванию составляют лица с умственной отсталостью. Она оказывается тесно связанной с молодежной преступностью, ранним алкоголизмом и наркоманией. Доля легкой умственной отсталости в общей массе данной патологии - 80% (Миронов Н. Б., 2000).

Инвалиды составляют 24,9% среди всех психических больных. На третьем месте (13,3%) среди причин инвалидности - олигофрения (Анашкина JI. М. с сотр., 1995). По мнению А. А. Чуркина (2001), их число больше - 31,3%. За 10 лет (1985-1995) число инвалидов вследствие умственной отсталости возросло на 39%. Умственно отсталых - инвалидов 1-й группы - почти в 3 раза больше, чем больных шизофренией.

По данным J1. А. Прокопенко (1995) среди инвалидов детства группа умственно отсталых - на первом месте (53,7%). Число детей-инва-лидов увеличилось в 4,8 раза за 15 лет, причем среди них 99,4% - дети-олигофрены. Из них легко умственно отсталые - 32,9%, тяжело и глубоко отсталые - 67,1% (Свинцов А. А., Мотора И. В., 1995). В сравнении с инвалидами вследствие психических заболеваний умственно отсталые инвалиды отличаются наиболее низкими уровнями социальной адаптации.

Причины явного роста распространенности умственной отсталости разнообразны: улучшение условий родовспоможения, работы служб охраны здоровья матери и ребенка, что обеспечивает лучшую выживаемость даже детей с тяжелыми пороками развития. Большое значение имеют также алкоголизация, наркотизация и курение будущих матерей, ухудшение экологической ситуации в стране, приводящее к возрастанию мутагенных факторов и вместе с тем к увеличению числа наследственных форм умственной отсталости. 3. Н. Нургалиев (1995), сравнив один из благоприятных по экологическим показателям район

с неблагоприятным районом, показал, что во втором выявляется большее число пороков развития, психически больных детей, а с ним и умственно отсталых (32 ребенка на 30 000 населения, в сравнении с 22 - в первом). Это особенно хорошо видно в регионах, пострадавших от техногенных катастроф (например, от последствий Чернобыля). Г. С. Маринчева (1999) указывает на генетические факторы, приводящие к увеличению популяции умственно отсталых детей в связи с тем, что, например, 36,1% из них рождается от матерей с психическим недоразвитием.

Распространенность умственной отсталости зависит и от частоты пороков развития. Так, увеличение числа пороков у новорожденных с 1,23% в 1986-1990 годах до 1,50% в 1997 году в Санкт-Петербурге сказалось в появлении большего случаев умственной отсталости (Буто-мо И. В., Ковалева Н. В., 2000).

Несмотря на указанную распространенность и большой процент тяжелых форм, выявляется только часть от всего контингента, что ухудшает возможности по организации своевременных коррекционных и лечебных мер. Так, в одной из областей выявляется 19 умственно отсталых на 1000 подростков (Брызгин М. Б., 1995). В другой области среди детей с психическими расстройствами - 20,9% детей с умственной отсталостью. При этом затри года произошло увеличение выявляемых больных в полтора раза, что связывают с интеграцией психиатрической службы с педиатрической (Шалиткина J1. А. с сотр., 1995).

Число умственно отсталых детей и подростков в популяции увеличивается с возрастом, достигая максимума к 12 годам, а затем уменьшается к 22-34 годам. В результате на учете в диспансерах среди взрослых умственно отсталых свыше 60% молодых людей (18-25 лет), 12,5% взрослых и 0,75% отсталых старше 55 лет. Эти цифры не отражают истинного количества умственно отсталых, так как одна значительная часть, будучи компенсированными, снимается с учета, а другая - кодифицируется под иными диагнозами: органическое поражение ЦНС - 6,8%, шизофрения - 7,6% (Сухотина Н. К., 1982).

Среди умственно отсталых преобладают лица мужского пола. Это соотношение различно в разных возрастных группах. Минимальная разница - в младенчестве, но уже в дошкольном возрасте она составляет 1,5:1 и выше. В коррекционной школе обучаются 80,6% учеников и 75,8% учениц. Максимальное различие по половому признаку - в 18-24 года. Соотношение числа умственно отсталых мужского и женского полов зависит от степени выраженности интеллектуального дефекта, при самых тяжелых степенях оно наименьшее, при легких - наибольшее.

Содержание статьи

УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ, недоразвитие интеллекта или – в более широком смысле – нижняя часть спектра распределения интеллекта в популяции. Умственная отсталость не является отдельным заболеванием или особым состоянием, скорее это общее название многих отклонений, различных по своей природе и степени выраженности. На практике, например при госпитализации в психиатрическую больницу или решении юридических проблем умственно отсталым принято считать человека, который в силу врожденного или проявившегося в раннем возрасте снижения интеллекта не способен к независимому существованию и нуждается в посторонней помощи. Умственную отсталость следует отличать от нарушений интеллекта, возникающих в пожилом возрасте, а также в результате психических или неврологических заболеваний. В таких случаях интеллект снижается от предшествующего более высокого уровня, тогда как при умственной отсталости он никогда нормального уровня не достигает. Два указанных типа интеллектуальных нарушений различаются также по характеру дефекта и по наличию или отсутствию сопутствующих эмоциональных расстройств. Труднее всего дифференцировать их в детском возрасте. Умственная отсталость иногда ошибочно приписывается детям с психотическими расстройствами.

Для диагностики умственной отсталости часто применяют стандартизированные тесты, позволяющие вычислить т.н. коэффициент интеллектуального развития (IQ). Показателем умственной отсталости считается IQ ниже 70. Однако этот психометрический критерий должен быть обязательно дополнен данными о социальной зрелости детей, т.е. об их бытовых навыках, способности к самостоятельным действиям, а также сведениями о психическом развитии, наличии физических заболеваний, способности к обучению. У умственно отсталых детей обычно нарушается и речевое развитие, что еще больше затрудняет как обучение, так и оценку их интеллекта. Данные о распространенности умственной отсталости весьма различны, однако наиболее тщательные исследования показывают, что частота этого состояния среди населения достигает 2%. Противоречивость данных обусловлена различиями в критериях (психометрических, социальных и т.п.), в выборе границы нормального развития и умственной отсталости, а также спецификой исследуемых регионов и другими факторами. Некоторые тяжелые формы умственной отсталости сопряжены со сниженной продолжительностью жизни, поэтому при обследовании детей обычно выявляется более высокая распространенность умственной отсталости, чем при обследовании взрослых.

Степени умственного отсталости.

В обычной популяции представлены лица с различным уровнем интеллекта, от низкого до высокого, и четкой естественной границы между нормальным и низким интеллектом не существует. Пограничные случаи, когда IQ колеблется от 65 до 85, в зависимости от тех или иных обстоятельств могут быть отнесены как к норме, так и к умственной отсталости. Традиционное деление отсталости на степени, имеющее важное практическое значение, также является условным. В соответствии с наиболее распространенной классификацией различают три уровня или степени отсталости: легкую (IQ 50–69), умеренную (IQ 20–49), тяжелую (IQ ниже 20). Это деление приблизительно и зависит от тех тестов, которые используются для оценки интеллекта. Американская ассоциация по изучению умственной недостаточности предложила другую классификацию с пятью уровнями отсталости, от пограничной до глубокой.

Хотя степень умственной отсталости условно определяют величиной IQ, в каждом конкретном случае необходимо учитывать и другие характеристики, в частности социальную компетентность. Так, согласно английскому законодательству, тяжело отсталыми считаются лица, неспособные заботиться о безопасности своего тела, умеренно отсталыми – неспособные поддерживать свое существование, а в легкой степени отсталыми – неспособные планировать и устраивать свою жизнь и нуждающиеся в опеке.

Начиная с 1950-х годов, все больше внимания уделяется обучению умственно отсталых детей. В связи с этим возникла необходимость дифференцировать таких детей на обучаемых и тех, кто способен лишь к приобретению некоторых навыков. Первые могут усваивать простую учебную программу в специальных классах, тогда как у вторых можно лишь развить с помощью специальных занятий (тренинга) бытовые, двигательные и, в весьма ограниченном объеме, речевые навыки. Считается, что детям как первой, так и второй группы полезно, живя дома, посещать занятия в школе. Границы IQ обеих групп заметно перекрывают друг друга, однако у тех, кто способен учиться, IQ в среднем 50, тогда как у способных лишь к приобретению навыков – около 30. В более тяжелых случаях, когда больные не поддаются научению в ходе групповых занятий, необходимы лишь уход и надзор.

Клинические формы.

Другие формы умственной отсталости сравнительно редки: они встречаются не более чем у 1% лиц, госпитализированных в психиатрические стационары. Для микроцефалии характерен маленький клиновидный череп со скошенным лбом. При гидроцефалии происходит накопление спинномозговой жидкости в желудочках мозга вследствие нарушения ее всасывания или блокады путей оттока; в результате мозг растягивается, его извилины сглаживаются, а размеры черепа увеличиваются. При недостаточности гормонов щитовидной железы развивается кретинизм, который легко диагностировать по таким признакам, как уплощенное, широкое лицо, грубая толстая кожа, короткие кривые ноги, низкорослость. При т.н. врожденных эктодермозах (факоматозах) умственная отсталость сочетается с опухолями нервной системы и кожными изменениями. Фенилкетонурия приводит к умственной отсталости, обусловленной наследственным нарушением обмена веществ . Другим примером наследственного метаболического заболевания может служить болезнь Тея – Сакса, характеризующаяся прогрессирующей слепотой, худобой конечностей и задержкой умственного развития.

Однако самую значительную часть умственно отсталых составляют те, у которых не выявляется признаков какой-либо специфической клинической формы и которые внешне неотличимы от здоровых людей. Эту форму называют простой, или субклинической. Снижение интеллекта у таких лиц обычно бывает легким или пограничным между умеренной и легкой умственной отсталостью. В то же время у больных со специфическими клиническими формами чаще выявляется тяжелое или умеренное снижение интеллекта.

Причины.

К причинам умственной отсталости относятся в основном те повреждающие факторы, которые действуют внутриутробно (пренатальные факторы), во время родов (перинатальные) и сразу после родов (ранние постнатальные). К числу пренатальных факторов относятся недостаточное питание, эндокринные нарушения, интоксикации, радиоактивное облучение, а также инфекции, которыми мать переболела во время беременности (например, краснуха). Перинатальные факторы включают кровоизлияния в мозг, аноксию (кислородное голодание), механическое повреждение головного мозга во время родов. Самые распространенные постнатальные причины – тяжелые инфекционные заболевания новорожденных, преимущественно менингиты и энцефалиты, сопровождающиеся воспалением головного мозга. Следует заметить, что далеко не у всех больных, которые подвергались действию этих факторов, развивается умственная отсталость. Кроме того, ее развитие в большей степени зависит от времени, когда действовал фактор, нежели от его природы. Другими словами, любой из ряда совершенно разных факторов, действуя в определенный период индивидуального развития, может приводить к развитию одной и той же формы умственной отсталости, а тот же самый фактор, действуя в разные периоды, может вызывать различные ее формы.

Не исключено, что к числу причин умственной отсталости относится также резус-конфликт матери и плода. Поскольку во время беременности некоторое количество плазмы крови матери проникает в организм плода, при несовместимости по резус-фактору или другим факторам крови может происходить массивное разрушение его кровяных клеток (эритроцитов) с тяжелыми последствиями для развивающегося организма. Полагают, что даже в отсутствие явных признаков патологии повреждение кровяных клеток может быть достаточно выраженным, чтобы нарушить развитие мозга и вызвать впоследствии умственную отсталость. Рядом исследований установлено, что среди лиц с простой ее формой чаще встречаются резус-положительные дети, рожденные от резус-отрицательных матерей, чем среди здоровых или больных со специфическими формами умственной отсталости. В то же время другими исследованиями эти данные подтверждены не были, поэтому окончательное заключение выносить пока нельзя.

Наследственность в настоящее время считается не столь частой причиной отсталости, как предполагалось раньше. К числу наследственных относятся такие редкие ее формы, как, например, фенилкетонурия и болезнь Тея – Сакса. Они связаны с метаболическими расстройствами, в основе которых лежит один рецессивный ген. Полагают, что и некоторые случаи микроцефалии обусловлены генетическим дефектом. Синдром Дауна, хотя и вызывается хромосомной аномалией, не является наследственным заболеванием; причина его – ошибка (нерасхождение одной из пар хромосом), возникающая в процессе формирования половых клеток у матери и приводящая к тому, что ребенок получает дополнительный хромосомный материал, обычно в виде третьей 21-й хромосомы (в норме их должно быть только две).

По-прежнему идут споры о роли наследственности и органической патологии в развитии простой формы умственной отсталости. Некоторые исследователи предлагают разделить эту форму на экзогенную и эндогенную – в зависимости от того, выявляется или нет органическое повреждение мозга. Существование этих двух вариантов подтверждается данными историй болезни и психологическими исследованиями. Экзогенный вариант более четко связан с внешними факторами, тогда как при эндогенном решающую роль, по-видимому, играют неизвестные пока наследственные факторы. В пользу последнего предположения свидетельствуют, в частности, результаты патологоанатомических исследований, часто выявляющих признаки общего недоразвития нервной системы. С другой стороны, имеются данные о возможной роли семейных условий, по крайней мере в некоторых случаях. В отличие от больных со специфическими формами умственной отсталости, лица с простой формой чаще воспитываются в плохих социально-экономических условиях или неблагополучных семьях. Поэтому сейчас все большее внимание уделяется методам воспитания и другим семейным факторам, которые могут способствовать развитию умственной отсталости у детей без органической патологии.

Лечение.

Медикаментозные средства.

Возможности медикаментозной терапии в предупреждении или лечении умственной отсталости весьма ограниченны. Хорошо изучена эффективность гормонов щитовидной железы при кретинизме: назначение их в раннем возрасте обычно предупреждает развитие как физических аномалий, так и интеллектуальных нарушений. По некоторым данным, гормоны щитовидной железы оказывают благоприятный эффект и при синдроме Дауна. В настоящее время исследуются и другие варианты гормональной терапии, однако все они находятся в стадии разработки. При фенилкетонурии определенное улучшение может быть достигнуто длительным соблюдением диеты, основанной на исключении фенилаланина. Проводимые биохимические исследования открывают все бóльшие возможности для предупреждения последствий подобных метаболических расстройств, например путем своевременного назначения веществ, не синтезирующихся в организме из-за генетического дефекта.

Проведены испытания препарата глутаминовой кислоты, предложенного для лечения детей с умственной отсталостью. Полагают, что эта кислота – одна из незаменимых аминокислот, входящих в состав белков, – может улучшать интеллектуальные функции, влияя на метаболизм мозга. Некоторые экспериментаторы отмечают значительное увеличение среднего IQ умственно отсталых детей, длительно принимавших глутаминовую кислоту. Однако другие исследователи не подтверждают эти результаты. Но даже при положительном результате не ясно, связан ли он со специфическим биохимическим действием глутаминовой кислоты на мозг или с неспецифическим эффектом общего оздоровления организма и повышением активности детей. Значительный долгосрочный эффект удается получить, предупреждая развитие дефицита питательных веществ во внутриутробном периоде. В одном из исследований матерям, страдавшим в силу социально-экономических причин хронической недостаточностью питания, назначались во время беременности и кормления тиамин и другие витамины. Это улучшало интеллектуальное развитие их детей: в возрасте трех и четырех лет они имели существенно более высокий IQ по данным теста Станфорд–Бине, чем дети матерей, не получавших витамины.

Тренинг (научение) – важная часть программ лечения умственно отсталых, и его значение постоянно возрастает. Научение может проводиться в психиатрических учреждениях, специализированных школах, в домашних условиях – под контролем специально подготовленных учителей. При тяжелой умственной отсталости ребенку прививают умение обслуживать себя, координировать движения, распознавать внешние стимулы, а также прочие простые навыки, необходимые в повседневной жизни. Ввиду частых речевых расстройств большое внимание в таких программах уделяется речевому обучению. В менее тяжелых случаях детям преподают элементарные знания и обучают трудовым навыкам. Некоторые специализированные школы имеют дошкольные отделения для подготовки умственно отсталых детей к поступлению в обычную или специализированную школу.

Длительное наблюдение за умственно отсталыми лицами, получившими образование в специализированных школах или прошедшими реабилитацию в психиатрических учреждениях, выявляет неплохие результаты: большинство этих лиц в профессиональном и социальном плане адаптированы к жизни; многие приобретают бытовую самостоятельность и находят стабильную работу; повторные тестирования показывают значительный рост IQ по сравнению с первоначальным значением. Кроме того, по данным обследования, у детей таких лиц разброс результатов IQ оказался примерно таким же, как и среди остального населения, а средняя величина лишь ненамного ниже 100.

Психотерапия.

Все большее внимание привлекают возможности психотерапии умственно отсталых лиц. Хотя эта отсталость сама по себе не связана с неврозами или психозами, страдающие ею подвержены психологическим расстройствам в неменьшей степени, чем здоровые. Более того, у некоторых больных разочарование, связанное со их ограниченными возможностями, порождает тревогу и агрессивное поведение. Попытки использования некоторых форм психотерапии в стационарах для умственно отсталых дали обнадеживающие результаты. С учетом плохого речевого развития большинства умственно отсталых лиц могут быть полезны невербальные методы общения, включая рисование пальцами (смывающимися красками) и моделирование. Трудовая терапия – обязательная часть образовательных программ. Групповая психотерапия с ролевыми играми и совместным обсуждением проблем также находит некоторое применение в стационарных условиях.