4181 0

Препараты для ингаляционного наркоза.

Фторотан (Phtorothanum).

Синонимы: галотан, наркотан.

Фармакологическое действие: обладает быстро проходящим наркотическим действием, не вызывающим при наркозе возбуждения и напряжения больного. Выключение сознания происходит через 1-2 мин после подачи фторотана, хирургическая стадия наступает через 3-5 мин, пробуждение — через 3-5 мин после прекращения подачи фторотана.

Фторотан снижает саливацию, расширяет трахеобронхиальное дерево, не взрывоопасен.

Побочные действия: угнетение функции сердечно-сосудистой системы, гепатотоксикоз, повышение кровоточивости в области операционного поля. Нельзя применять адреналин, эуфиллин, аминазин.

Противопоказания: гипертиреоз, аритмия, гипотония, нарушение функции печени.

Условия хранения: в сухом, темном месте, список В.

Метоксифлуран (Methoxufluranum).

Синонимы: инхалан, пентран.

Фармакологическое действие: вызывает наркоз, который наступает через 10 мин, выражена стадия возбуждения. Пробуждение — до 60 мин. Наркозная депрессия сохраняется 2-3 ч.

Способ применения: при помощи специально системы «Трингал».

Противопоказания: заболевания почек и печени, не применять с адреналином и норадреналином.

Условия хранения: список В.

Трихлорэтилен (Thrichloraethylenum pro narcosi).

Синонимы: наркоген, трихлорен, трилен.

Фармакологическое действие: является мощным наркотическим средством с быстрым наступлением эффекта, действие препарата заканчивается через 1-3 мин после прекращения подачи.

Способ применения: используют для наркоза при помощи наркозных аппаратов с калиброванным испарителем.

Побочные действия: при передозировке развивается резкое угнетение дыхания с нарушением сердечного ритма. Нельзя применять вместе с адренолитиками.

Противопоказания: болезни почек, печени, аритмия, анемия, заболевание легких.

Ксенон. Сама идея получения из воздуха сильного анестетика звучит сегодня фантастично! Ксенон — без преувеличения уникальный инертный газ. Он оказался самым безопасным и перспективным анестетиком XXI века. Научная разработка ксеноновой анестезии в России началась на базе кафедры анестезиологии и реаниматологии РМАПО в 1990 г.

В 1999 г. ксенон впервые в мире разрешен к медицинскому применению в качестве средства для ингаляционного наркоза (Приказ МЗ РФ № 363 от 8.10.1999).

Анестезия ксеноном — это новое направление в современной анестезиологии, поскольку оно предопределено применением одного из ярких представителей инертных газов в медицине. Как инертный газ, ксенон индифферентен в жидких средах организма, и его применение в остром и хроническом опыте не связано с проблемой токсичности в отличие от большинства существующих анестетиков. И в этом его великое преимущество.

Анестезия ксеноном — это анестезия инертным газом, не вступающим в химические реакции с нейроном, но временно и обратимо изменяющим его функцию в передаче ноцицептивных и неноцицептивных стимулов.

В связи с дефицитом и высокой стоимостью ксенона анестезия должна быть минимально-поточной, поскольку среднепоточная анестезия ксеноном экономически нерентабельна. Высокая стоимость ксенона привела к необходимости разработки технологии ксенонсберегающей анестезии — это сочетание минимально-поточной анестезии с рециклингом выдыхаемого ксенона, включающего в себя процессы утилизации отработанного ксенона путем адсорбции газа на выходе из наркозного аппарата, накопления отработанного газа с последующей десорбцией его из адсорбера, тщательной очистки в производственных условиях и повторного и неоднократного использования. В этом заложена суть «русского» метода рециклинга ксенона.

Анестезия ксеноном — это анестезия экологически чистым природным продуктом, абсолютно безопасным для пациента и окружающей среды. Накопилось много сведений и о токсичности широко распространенной в нашей стране закиси азота, ее тератогенности, канцерогенности и опасности для пациентов и окружающего персонала при длительной анестезии. Согласно международным протоколам (Копенгаген (1992), Лондон, Монреаль, Киото (1997) производство таких анестетиков, как галотан, пентран, энфлюран, изофлюран, содержащих радикалы углерода, хлора и фтора должно быть приостановлено к 2030 г.

Средства для неингаляционного наркоза

Гексенал (Hexenalum).

Синонимы: циклобарбитал, новопан, Ноктиван и др.

Фармакологическое действие: используется для вводного наркоза, угнетает дыхательный и сосудодвигательный центры.

Способ применения: в/в.

Противопоказания: заболевания печени, почек, сепсис, лихорадочные состояния, гипоксия, нарушение кровообращения.

Пропанидид (Propanididum).

Синонимы: сомбревин, фабонтал и др.

Фармакологическое действие: наркотический эффект наступает через 20-40 с, хирургическая стадия продолжается 3-5 мин, наркоз наступает без стадии возбуждения, сознание восстанавливается через 2-3 мин, через 30 мин действие препарата полностью проходит.

Способ применения: в/в.

Противопоказания: поражения печени, почек, недостаточность ССС, гипотония.

Виадрил.

Синонимы: предион, презурен, гидроксидион и др.

Фармакологические свойства: это стероидный препарат, не обладающий гормональным действием, наркотический эффект наступает через 3-5 мин и продолжается обычно 30-40 мин, малотоксичен.

Способ применения: в/в.

Противопоказания: тромбофлебит.

Кетамин (Ketaminum).

Синонимы: калипсол, кеталар, кетанест и др.

Фармакологические свойства: при в/в введении наркоз наступает через 15-20 с, при в/м через 2-3 мин. Продолжительность наркоза 10-30 мин, анальгезия сохраняется в течение 6-8 ч после окончания наркоза.

Способ применения: в/в, в/м.

Противопоказания: нарушение мозгового кровообращения, гипотония.

"Практическое руководство по хирургической стоматологии"
А.В. Вязьмитина

Анестетики общие (синоним: средства для наркоза, наркотические средства) - лекарственные средства, вызывающие состояние наркоза.

Различают ингаляционные и неингаляционные А о. К ингаляционным относят летучие жидкости (эфир для наркоза, фторотан, трихлорэтилен, метоксифлуран, хлорэтил, энфлуран и др.) и газообразные вещества (закись азота, циклопропан). Неингаладионные общие анестетики включают окси- и тиобарбитураты (гексенал, тиопентал-натрий), а также соединения небарбитуровой структуры (пропанидид, предион, альгезин, кетамин, оксибутират натрия).

Считают, что, действуя на липидную матрицу возбудимых мембран, ингаляционные А. о. способствуют изменению вязкостных свойств мембран и тем самым влияют на функцию ионных каналов, свойства связанных с мембранами белков, в частности рецепторных протеинов. Затрудняется также выход медиаторов из гранул, везикул, пресинаптических окончаний. Некоторые общие анестетики (например, закись азота) активируют эндогенную опиоидную систему, что играет роль в их аналгетическом действии.

Неингаляционные общие анестетики имеют, очевидно, иной механизм действия. Так, барбитураты способны связываться с так называемым ГАМК-бензодиазепин-барбитуратным рецепторным комплексом, потенцируют эффект g -аминомасляной кислоты (ГАМК). Эффект кетиока связывают с влиянием на возбуждающие метил-аспартатные рецепторы и на опиоидные рецепторы.

В дозах, вызывающих хирургический наркоз, влияние А. о. на возбудимые мембраны нейронов проявляется нарушением синаптической передачи, изменением основных характеристик рефлекторного ответа (увеличением латентного периода, уменьшением его амплитуды и последействия), блокадой полисинаптических систем мозга (в ретикулярной активирующей системе, коре). Отдельные общие анестетики существенно отличаются по особенностям угнетающего действия на центральную нервную систему. Барбитураты сильнее подавляют стволовую ретикулярную активирующую систему; эфир для наркоза и циклопропан в большей степени влияют на кортикальные проекционные зоны, кетамин нарушает таламокортикальные связи.

Состояние наркоза развивается стадийно. Выраженность стадий наркоза определяется фармакокинетическими свойствами А. о. (скоростью насыщения мозга), путями введения препаратов (при внутривенном введении быстрее создается наркотическая концентрация), техникой введения в наркоз и некоторыми другими факторами. Однако при современном многокомпонентном обезболивании (см. Анестезия общая ) стадийность наркоза не выражена.

Скорость наступления эффекта при ингаляционном наркозе зависит от коэффициента распределения «кровь/газ». При использовании ингаляционных общих анестетиков, хорошо растворимых в крови (эфира для наркоза, метоксифлурана), требуется некоторое время для создания их определенного напряжения в крови, в связи с чем наркоз при их вдыхании развивается медленнее по сравнению с А. о., плохо растворимыми в крови (закисью азота, циклопропаном). У препаратов, хорошо растворимых в воде и жирах, после прекращения ингаляции наблюдается следовое угнетение, обусловленное их освобождением из жировых депо. Сила наркотического действия ингаляционных А. о. коррелирует с липофильностью, определяемой по коэффициенту распределения «масло/газ», и характеризуется минимальной альвеолярной концентрацией, т. е. той концентрацией препарата в альвеолярном воздухе, при которой у 50% больных отсутствует двигательная реакция на сильный ноцицептивный раздражитель (например, на разрез кожи). Наркотическая активность ингаляционных А. о. уменьшается в последовательности: метоксифлуран, фторотан, эфир для наркоза, циклопропан, закись азота. Ингаляционные общие анестетики выводятся из организма в основном в неизмененном виде легкими, однако около 15% фторотана и около 50% метоксифлурана подвергается биотрансформации.

Неингаляционные общие анестетики из группы барбитуратов при внутривенном введении быстро насыщают хорошо васкуляризованные органы, в т.ч. головной мозг, чем обусловлено очень быстрое развитие их эффекта. В последующем происходит перераспределение барбитуратов в менее васкуляризованные ткани, включая жировую, со снижением их концентрации в плазме. Медленное освобождение барбитуратов из жировых депо в кровь является основной причиной длительного следового угнетения центральной нервной системы, возникающего при применении этих общих анестетиков. Барбитураты в значительной мере связываются с белками плазмы, в связи с чем при выраженной гипопротеинемии их действие значительно усиливается вследствие возрастания в крови свободной (активной) фракции этих препаратов. Биотрансформация неингаляционных А. о. происходит в печени, и при нарушении ее функций эффект таких А. о. пролонгируются.

Основным показанием к применению общих анестетиков является обезболивание при оперативных вмешательствах. В зависимости от конкретных клинических задач и с учетом свойств препаратов А. о. используются для мононаркоза или многокомпонентного комбинированного обезболивания. В последнем случае с помощью А. о. достигается выключение сознания и определенный уровень подавления реакций на ноцицептивные раздражители. В современных схемах, используемых для общего обезболивания, общие анестетики, как правило, применяются на фоне премедикации, усиливающей действие препаратов данной группы, предупреждающей и уменьшающей их нежелательные эффекты.

Для мононаркоза А. о. используют при кратковременных операциях (удалении поверхностных опухолей, вскрытии ов), а также при болезненных лечебных и диагностических процедурах (репозиции отломков, обработке овых ран, эндоскопии, катетеризации и др.). Препараты с выраженным аналгетическим действием (закись азота, трилен, метоксифлуран) могут применяться для обезболивания родов, лечебного обезболивания (например, при болевом синдроме, обусловленном инфарктом миокарда, х, неврологических заболеваниях, травмах), в послеоперационном периоде. Барбитураты используют не только в качестве общих анестетиков, но и для купирования психомоторного возбуждения и судорожных состояний.

Основные общие анестетики приводятся в таблице.

Клинико-фармакологическая характеристика основных общих анестетиков

Названия препаратов и их синонимы	Основные особенности действия	Дозы (концентрации) и способы применения	Показания к применению	Противопоказания	Побочное и токсическое действие, осложнения	Формы выпуска и условия хранения
Средства для ингаляционного наркоза
Закись азота , Nitrogenium oxydulatum	Обладает низкой наркотической активностью. Оказывает выраженное аналгетическое действие. Период введения в наркоз - 3-5 мин . Пробуждение быстрое (3-5 мин). Нетоксичен. Вызывает слабую миорелаксацию	Вводят ингаляционно в концентрациях: для поверхностного наркоза 75-80%, для аналгезии - 40-50%	Обезболивание родов, небольшие операции в стоматологии, гинекологии, болезненные лечебные и диагностические процедуры, аутоаналгезия, купирование болевого синдрома. В сочетании с другимиА. о., средствами нейролептаналгезии - для хирургического обезболивания	Выраженные гипоксические состояния	Диффузионная гипоксия в первые минуты после прекращения подачи кислороде (из-за активной диффузии закиси азота из крови и вытеснения кислорода из альвеолярного воздуха), угнетение кроветворения (тромбоцитопения, агранулоцитоз) при длительной экспозиции	В металлических баллонах серого цвета (с надписью «Для медицинского применения»), содержащих по 10 л препарата в сжиженном состоянии. Хранение: в закрытом помещении вдали от огня
Трихлорэтилен для наркоза , Trichloraethylenum pronarcosi (синоним: трилен, наркоген и др.)	Высокоактивный препарат с малой наркотической широтой. Период введения в наркоз - 1-2 мин (без раздражения слизистых оболочек, удушья, стадии возбуждения). В периоде поддержания - недостаточная миорелаксация при допустимых концентрациях. Пробуждение быстрое (3-5 мин ). Сильный аналгетический эффект	Вводят ингаляционно для наркоза (в концентрациях 0,6-1,2 объемных %) по полуоткрытой системе с помощью наркозных аппаратов с калиброванным испарителем без абсорбера. Для аналгезии препарат вводят в концентрациях 0,3-0,6 объемных %	Наркоз. В аналгетических концентрациях - для обезболивания родов, при кратковременных операциях, болезненных диагностических и лечебных процедурах. Для аутоаналгезии препарат применяют с помощью специального аппарата (аналгизера). Купирование болевого синдрома	Заболевания печени, почек, сердечные аритмии, ы беременных	В наркотических дозах может вызывать поверхностное частое дыхание, сердечные аритмии, угнетение сократительной функции миокарда, тахикардию; оказывает гепато- и нефротоксическое действие. В дыхательном контуре с поглотителем СО 2 образует токсичные продукты	Флаконы по 100 мл . Хранение: список Б; в защищенном от света месте. Через каждые 6 мес. подвергается аналитической проверке
Фторотан , Phthorothanum (синоним: галотан, наркотан, флюотан и др.)	Обладает высокой наркотической активностью и небольшой наркотической широтой. Период введения в наркоз - 2-5 мин (без удушья и заметной стадии возбуждения). В периоде поддержания вызывает миорелаксацию и снижение АД (на 10-20%). Вентиляцию легких снижает пропорционально глубине наркоза, повышает тонус вагуса. Период выведения - 5-10 мин, посленаркозная - 40-60 мин. Обладает бронхолитическим действием, уменьшает саливацию, секрецию бронхиальных желез. Оказывает слабое аналгетическое действие	Вводят ингаляционно в концентрациях: в периоде введения - 2-3 объемных %, в периоде поддержания -1-2 объемных %	Мононаркоз, комбинированный наркоз (с закисью азота, эфиром) у больных всех возрастных групп		Ларингоспазм, угнетение дыхания, ацидоз, гиперкапния, сердечные аритмии, сенсибилизация миокарда к катехоламинам, коллапс в посленаркозном периоде («циклопропановый »)	В металлических баллонах оранжевого цвета (с надписью «Осторожно. Циклопропан. Огнеопасно»), содержащих по 1 и 2 л в сжиженном состоянии. Хранение: в закрытом помещении вдали от огня
Эфир для наркоза , Aether pro narcosi	Обладает умеренной наркотической активностью и имеет достаточную наркотическую широту. Взрывоопасен. Период введения 15-20 мин. Вызывает ощущение удушья, стадию возбуждения. Период выведения 15-40 мин (в зависимости от глубины и длительности наркоза). Продолжительная (несколько часов) посленаркозная . Обладает аналгетическими свойствами, в периоде поддержания наркоза вызывает миорелаксацию	Вводят ингаляционно в концентрациях: в периоде введения в наркоз 10-15 объемных %, в периоде поддержания - 3,5-5 объемных %	Поддержание хирургического наркоза в сочетании с другими ингаляционными и неингаляционными анестетиками	Острые воспалительные заболевания органов дыхания, выраженная , сердечная , нарушение функций печени и почек	В периоде введения в наркоз возможны рвота, усиление секреции слюнных желез, ларингоспазм и другие рефлекторные реакции. При длительном и глубоком наркозе вызывает угнетение дыхания и сердечной деятельности, гипоксию, гиперкапнию, ацидоз. В посленаркозном периоде возможны рвота, нарушение функций печени, бронхопневмония	В склянках оранжевого стекла по 100 и 150 мл . Хранение: список Б; в прохладном, защищенном от света месте вдали от огня
Средства для неингаляционного наркоза
Гексенал , Hexenalum (синоним: гексобарбитал натрий, эвипан и др.)	Обладает высокой активностью и малой наркотической широтой. Вызывает быстрое (в течение нескольких секунд) наступление наркоза. Продолжительность наркоза 20-30 мин. В стадии хирургического наркоза вызывает угнетение дыхания, снижение сердечного выброса, тонуса сосудов, АД. Аналгетический эффект и миорелаксация выражены слабо. Чувствительность к препарату возрастает при ацидозе и гипопротеинемии (увеличение активной фракции в плазме)	Вводят внутривенно (медленно) в 1-2% растворах в дозах 8-10 мг/кг . Высшая разовая и суточная дозы для взрослых в вену 1 г . Для купирования психомоторного возбуждения вводят в вену по 2-10 мл 5 или 10% раствора	Мононаркоз при кратковременных неполостных операциях, диагностических манипуляциях, болезненных лечебных процедурах. Вводный наркоз с переходом на ингаляцию эфира, фторотана, закиси азота (основные наркотики). Базисный наркоз в сочетании с другими общими анестетиками. Купирование психомоторного возбуждения	Нарушение функций печени и почек, выраженные нарушения кровообращения, кишечная непроходимость, аллергические реакции, метаболический ацидоз, гипопротеинемия, порфирия	Угнетение вентиляции легких, нарушение сердечной деятельности, аллергические реакции	По 1 г во флаконах. Хранение: список Б; в сухом, прохладном, защищенном от света месте
Кетамин , Ketaminum (синоним калипсол, кеталар и др.)	Вызывает наркоз через 1-2 мин (после внутривенного введения) или 4- 8 мин (после внутримышечного введения). Продолжительность наркоза - соответственно 10-20 мин и 30-40 мин. Увеличивает частоту сердечных сокращений, сердечный выброс, АД; вентиляцию легких не угнетает. После введения препарата мышечный тонус сохраняется, гортанные и глоточные рефлексы повышаются, слюноотделение усиливается. Оказывает выраженный аналгетический эффект, сохраняющийся в посленаркозном периоде	Для достижения хирургической стадии наркоза вводят внутривенно из расчета 0,0015-0,002 мг/кг или внутримышечно из расчета 6-8 мг/кг . Для предупреждения гиперсаливации перед применением препарата вводят м-холиноблокаторы (атропин и др.)	Вводный наркоз, базисный наркоз в сочетании с ингаляционными анестетиками (фторотаном, закисью азота), кратковременная хирургическая анестезия и обезболивание при болезненных процедурах

Оказывая угнетающее влияние на центральную нервную систему, вызывают временную утрату сознания, угнетение всех видов чувствительности, снижение мышечного тонуса и рефлекторной активности при умеренном торможении жизненно важных центров продолговатого мозга. Препараты этой группы имеют важное значение для хирургии, развитие которой тесно связано с усовершенствованием обезболивания. Любая операция сопровождается сильными болевыми ощущениями, которые при недостаточном обезболивании могут вести к развитию болевого шока и гибели пациента. Средства для наркоза позволяют полностью снять болевые ощущения и их негативное влияние на организм, получить наиболее эффективное хирургическое обезболивание.

В стадии хирургического наркоза (третья стадия) угнетение коры, подкорковых образований и спинного мозга приводит к полной утрате сознания, чувствительности, рефлексов, расслаблению скелетной мускулатуры, нормализуется артериальное давление, урежается пульс, дыхание становится ритмичным, поскольку сохраняется функция жизненно важных центров продолговатого мозга. Большинство хирургических вмешательств проводится в этой стадии.

Сразу после прекращения вдыхания наркозного средства начинается стадия пробуждения, при этом функции центральной нервной системы восстанавливаются в обратной последовательности. При передозировке наркозных препаратов наблюдается глубокое угнетение жизненно важных центров продолговатого мозга, нарушается дыхание и кровообращение, резко расширяются зрачки, смерть наступает от паралича дыхательного центра и остановки дыхания.

В чистом виде мононаркоз в настоящее время применяется редко. Для более быстрого введения в наркоз и уменьшения осложнений от применения общих анестетиков используется комбинированный и смешанный наркоз, а для подготовки к операции проводится премедикация - пациенту назначают успокаивающие и болеутоляющие препараты. При смешанном наркозе используют сочетание некоторых средств для наркоза (например, эфир, фторотан и закись азота), что позволяет снизить дозу каждого из них, а следовательно, и токсичность. Комбинированный наркоз основан на сочетании неингаляционного и ингаляционного наркоза. Современный уровень развития анестезиологии (науки, изучающей возможные варианты обезболивания) позволяет подбирать индивидуальную схему премедикации и наркоза для каждого пациента с учетом его общего состояния, характера заболевания и планируемого объема хирургического вмешательства. Наркотизирование проводит врач- анестезиолог, который должен в совершенстве владеть приемами реаниматологии, то есть восстановления утраченных жизненных функций, что может наблюдаться во время наркотизирования и проведения операций. Врач-анестезиолог должен не только снять боль, но и позволить хирургу провести операцию с наименьшими нарушениями функций различных органов и систем, с наименьшими затратами жизненных сил организма пациента. Активность общих анестетиков повышается введением

Средства для наркоза (общие анестетики)

Общие анестетики вызывают обратимое угнетение ЦНС, которое проявляется временной утратой сознания, подавлением чувствительности, рефлексов и снижением тонуса скелетных мышц. Препараты этой группы угнетают межнейронную передачу возбуждения в ЦНС, вызывая функциональную дезинтеграцию различных отделов нервной системы. Хотя средства для наркоза для наркоза угнетают все функциональные элементы ЦНС, полагают, что они ингибируют в основном восходящую активирующую ретикулярную систему, физиологически обусловливающую состояние бодрствования. Единой теории механизма действия средств для наркоза не существует. Структурные различия препаратов свидетельствуют о том, что они не являются средствами, действующими через единый специфический рецептор. Предложено несколько биофизических теорий наркоза: адсорбционная, липидная, гидратированных микрокристаллов. Но эти теории не объясняют всех особенностей развития наркотического эффекта и не являются универсальными. Для отдельных препаратов найдены специфические зоны связывания на мембранах нейронов. Например, средства для неингаляционного наркоза связываются с ГАМК-бензодиазепин-барбитуратовым комплексом и потенцируют действие г-аминомасляной кислоты (ГАМК). Существует тесная взаимосвязь между силой наркотического эффекта вещества и его растворимостью в липидах. Это позволяет предположить, что анестезия наступает, когда определенное количество молекул анестетика занимает функционально важные гидрофобные радикалы в ЦНС, приводя к синаптической или постсинаптической блокаде.

Классификация средств для наркоза:

• 1. Средства для ингаляционного наркоза:
  • а) жидкие летучие вещества (фторотан, эфир для наркоза, метоксифлуран)
  • б) газы (закись азота, циклопропан).
• 2. Средства для неингаляционного наркоза:
  • а) барбитураты - гексенал, тиопентал-натрий;
  • б) небарбитуровые препараты - кетамин, оксибутират натрия.

Средства для ингаляционного наркоза

Ингаляционные анестетики делятся на жидкие и газообразные, а также на галогенсо-держащие (фторотан, метоксифлюран, трихлорзтилен) и негалогеновые (закись азота, эфир, циклопропан).

Применяемый в анестезиологии эфир содержит 96-98% диэтилового эфира. Препарат представляет собой бесцветную летучую жидкость с резким запахом.

Для развития эфирного (классического) наркоза характерно несколько стадий:

• 1. стадия анальгезии;
• 2. стадия возбуждения (нежелательная стадия);
• 3. стадия хирургического наркоза:
  • а). 1 -и уровень - поверхностный наркоз, б). 2-й уровень -- легкий наркоз, в). 3-й уровень - глубокий наркоз, г). 4-й уровень - сверхглубокий наркоз;
• 4. атональная стадия (недопустимая стадия).

Стадия анальгезии характеризуется подавлением болевой чувствительности. Сознание сохранено, но ориентация нарушена. Типична потеря памяти.

Для эфирного наркоза характерна длительная стадия возбуждения, которая объясняется повышением активности подкорковых структур. Сознание частично утрачено, наблюдается двигательное и речевое возбуждение, зрачки расширены. Дыхание учащается, отмечается тахикардия. В связи с раздражающим действием эфира может возникать кашель, гиперсекреция слюнных и бронхиальных желез, рвота.

В стадии хирургического наркоза сознание выключено, болевая чувствительность отсутствует, вегетативные рефлексы угнетены не полностью. Зрачки сужены. Артериальное давление стабильно, дыхание ритмично. Наблюдается расслабление скелетных мышц.

Пробуждение после эфирного наркоза происходит постепенно, в течение 30 минут. При этом полное восстановление функций головного мозга происходит через несколько часов. Длительно сохраняется анестезия.

При передозировке эфира наступает атональная стадия, связанная с резким угнетением дыхательного и сосудодвигательного центров продолговатого мозга. Объем и частота дыханий снижается, артериальное давление падает, зрачки расширены. Гибель наступает от остановки дыхания.

Для наступления анестезии требуется концентрация эфира от 10 до 20%. Поддерживающая анестезия проводится при концентрации от 3 до 5%. Метаболизируется в организме лишь незначительная часть эфира (10-15%). В основном он в неизмененном виде выводится через легкие. Эфир проникает через плацентарный барьер и создает высокие концентрации в организме плода.

Преимущество эфирного наркоза заключается в том, что он является относительно безопасным средством для наркоза и достаточно мощным анестетиком, что позволяет проводить операции при концентрациях, не достигающих полного хирургического наркоза. Эфир оказывает курареподобное действие на скелетную мускулатуру и вызывает при этом достаточную релаксацию мышц. Побочные эффекты эфира:

• - выраженная стадия возбуждения;
• - раздражающее действие паров эфира;
• - активация центральных звеньев симпатоадреналовой системы (тахикардия, аритмии); к
• - нарушение диуреза (связано с высвобождением антидиуретического гормона и сужением почечных сосудов);
• - частые тошнота и рвота в период восстановления.

Фторотан - мощный анестетик, который при комнатной температуре представляет собой бесцветную жидкость. Для введения в наркоз назначается в концентрации паров 2-4%, а для поддержания - 1-2%. 20% фторотана метаболизируется в печени. Терапевтическая широта относительно низкая и поэтому легко возникает передозировка. Осложнения -брадикардия (из-за повышения тонуса блуждающего нерва), гипотензия. Фторотан может вызвать сердечно-сосудистую недостаточность. Фторотан сенсибилизирует миокард к адреналину и увеличивает его электрическую нестабильность, вызывает экстрасистолию, желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков. В связи с этим на фоне фторотанового наркоза введение адреналина противопоказано.

Фармакологическое действие изофлюрана и энфлюрана сходно с фторотаном, но влияние на миокард и токсичность менее выражены.

Закись азота является бесцветным газом, в полтора раза тяжелее воздуха. Полная анестезия достигается при концентрации анестетика от 65 до 70%. Увеличение концентрации более 70% сопровождается развитием гипоксии, а меньшие концентрации не дают необходимой глубины наркоза, поэтому закись азота обычно комбинируют с другими активными препаратами, например, фторотаном. Закись азота оказывает слабое миорелаксирующее действие, поэтому ее использование для общей анестезии должно проводиться совместно с премедикацией и мышечной релаксацией. 25-30% смесь закиси азота с кислородом дает выраженный анальгетический эффект и может с успехом использоваться (эквивалентно морфину) для купирования боли при инфаркте миокарда, аборте, родах, послеоперационном периоде, экстракции зубов.

Закись азота не метаболизируется. Ее распределение в организме происходит благодаря растворению в крови. Закись азота не связывается с гемоглобином и тканями организма и в неизмененном виде элиминируется в основном через легкие. Выведение наступает через 2-5 мин после введения.

Закись азота является одним из самых безопасных средств для наркоза, и ее отрицательные воздействия на сердечно-сосудистую, дыхательную системы, печень и почки незначительны. Редко возникает тошнота и рвота.

Общие анестетики – это группа Л.С., которые при введении в организм различными путями вызывают временную (обратимую) потерю сознания, всех видов чувствительности, снижение мышечного тонуса, рефлекторной активности, при сохранении жизненно-важных функций.
Классификация.

1. Ингаляционные анестетики (вводятся через дыхательные пути).

a. летучие жидкости

• диэтиловый эфир
• фторотан
• метоксифлуран
• изофлуран
• энфлуран

b. газообразные вещества

• закись азота
• циклопропан

2. Неингаляционные анестетики (как правило вводятся внутривенно)

a. производные барбитуровой кислоты – тиопентал натрия.

b. производные прегненалона – предион

• альтезин

c. производные эугенола – пропанидид (сомбревин)

d. производные циклогексанона – кетамин

e. производные ГАМК – оксибутират натрия

Механизм Действия.
Последовательность выключения: головной мозг-спинной мозг-центры продолговатого мозга (дыхательный центр, сосудодвигательный центр).
все липофильные химически инертные соединения обладают свойством анестетиков.

Ингаляционные наркотические средства:
Требования к ингаляционным анестетикам:

1. Высокая наркотическая активность

2. Большая наркотическая широта, т.е. достаточное соотношение концентраций анестетика в крови, вызывающих нужный уровень хирургического наркоза и концентраций, приводящих к параличу жизненно-важных функций (чаще дыхательного центра).

3. Высокая анальгезирующая активность, которая позволила бы использовать анестетик для аналгезии без выключения сознания, потенциировала защитное действие средств премедикации против хирургической «агрессии» и сохранялась в ближайшем посленаркозном периоде.

4. Хорошая управляемость наркозом – быстрое введение, хорошая регулируемость его глубины при изменении концентрации анестетика во вдыхаемой смеси, быстрое пробуждение без выраженной посленаркозной депрессии.

5. Отсутствие стадии возбуждения – при введении в наркоз и выходе из него.

6. Отсутствие раздражающего действия на слизистые дыхательных путей, которое вызывает чувство удушья и на сосудодвигательный центр.

7. Отсутствие токсического влияния на печень и почки.

8. Ряд технических условий – длительность хранения, невоспламеняемость, удобство и простота в применении.

– стадия аналгезии. Обычно продолжается 6-10 минут, характеризуется постепенной утратой болевых ощущений при частичном сохранении тактильной, температурной чувствительности и сознания. Частично развивается амнезия. Несколько повышена ЧСС. Раздражающее действие на слизистые дыхательных путей. Это протекает за счет того, что малые концентрации ЛС избирательно угнетают афферентный вход в активирующую систему ствола мозга. Кроме того, отмечается выброс эндогенных анальгетиков. В эту стадию проводить операцию нельзя.
2 – стадия возбуждения. Продолжается 1-3 минуты, проявляется двигательным беспокойством, речевым возбуждением, нарушением дыхания. Сознание утрачено, все виды рефлексов повышены, любое раздражение усиливает симптомы этой стадии, тонус скелетной мускулатуры повышен. Как свидетельствуют результаты исследований этой стадии И.П. Павлова, это протекает за счет угнетения корковых нейронов – снятия тормозных влияний коры на нижележащие отделы мозга; усиление потока афферентных импульсов с верхних дыхательных путей, сосудов, легких, рецепторы которых раздражаются эфиром. Любое вмешательство противопоказано в эту стадию, а задача анестезиолога – максимально быстро пройти эту стадию (увеличить концентрацию эфира).
3 – стадия хирургического наркоза. Это время проведения оперативного вмешательства. Наступает по мере углубления наркоза. Возбуждение коры ослабевает, и наркотическое угнетение распространяется на кору и нижележащие отделы ЦНС. Наступление этой стадии характеризуется: дыхание ритмичное, глубокое, нормализация АД, пульс урежается, тонус мышц снижен. Различают три уровня наркоза:
– Легкий наркоз – сознание и ощущение боли утрачены. Дыхание активное, при помощи межреберных мыщц и диафрагмы. Зрачки умеренно сужены, (гипоксии нет), АД в норме.
Повышение концентрации наркотического средства – зрачки расширены, реакция на свет вялая (повышается гипоксия), АД в норме, пульс не изменен (несколько снижен), снижена амплитуда дыхательных движений. Тонус мышц передней брюшной стенки понижен. Большинство операций проводятся на данном уровне наркоза.
- Глубокий наркоз - дальнейшая гипоксия, зрачки расширены, АД понижено, амплитуда дыхательных движений снижена, угнетение жизненно важных центров, тонус мышц не определяется. Глубокое угнетение процессов в коре головного мозга. Этот уровень непосредственно граничит с передозировкой. Особое внимание необходимо анестезиологу, т.к. может быть резкое изменение дыхания и снижение АД.
Не рекомендуется его достижение, так как газообмен сильно снижается, ЦНС и рефлексы угнетаются, зрачки сильно расширены.
- Передозировка – максимальное расширение зрачков, дыхание не определяется, тонуса мышц нет, на ЭЭГ – небольшие колебания потенциала, рефлексы отсутствуют
4 – стадия пробуждения. Начинается сразу после прекращения вдыхания анестетика. Длительность 20-40 минут, но бывает (до нескольких часов) посленаркозная депрессия. 92% эфира выводится легкими, а 8% - кожей, почками, кишечником. Восстановление рефлексов – в обратной последовательности их исчезновению.

Недостатки эфирного наркоза:

1. Отрицательное влияние на тонус сосудов и деятельность сердца;

2. Отрицательное влияние на функции печени;

3. Отрицательное влияние на клубочковую фильтрацию в почках;

4. В крови выраженный ацидоз;

5. Ухудшение тканевого кровотока;

6. Сильно выражены тошнота, рвота.

Фторотан – летучая жидкость со сладким запахом и температурой кипения 49-51 0С. Это наиболее сильный анестетик – в 3 раза сильнее эфира и в 50 раз закиси азота, однако лишен анальгезирующих свойств, в связи с чем для ингаляционной анальгезии он не используется. Наркоз наступает при вдыхании 2-2,5 об.% (0,83-1,04 ммоль/л) через 3-5 минут.
Особенность фторотанового наркоза – все стадии, как и у эфирного наркоза, но стадия анальгезии плохо выражена, а стадия возбуждения отсутствует. Пробуждение быстрое, депрессия и рвота отсутствуют. 75% препарата выводится почками, при этом фторотан может оказывать на них неблагоприятное воздействие. Умеренно угнетает дыхательный центр, снижает сократимость миокарда, снижает АД (ганглиоблокирующий, миотропный сосудорасширяющий и адренолитический эффект). В большей степени, чем у эфира выражено гепатотоксическое действие. Однако, фторотан ингибирует симпато-адреналовую систему, в связи с чем отсутствует метаболический ацидоз.

Закись азота (N 2 О) – бесцветный газ, в 1,5 раза тяжелее воздуха.
Особенностью данного наркоза является моментальное наступление наркоза без стадии возбуждения, а также быстрое пробуждение. Обладает слабым общеанестезирующим действием без достаточной релаксации мышц. Оптимальное соотношение в смеси N 2 О и О 2 – 80% к 20%, когда отсутствуют признаки гипоксии. Смесь 90% N 2 О и 10% О 2 обеспечивает поверхностный наркоз с признаками гипоксии. Поэтому N 2 О всегда комбинируют с более сильными анестетиками – эфиром, фторотаном. N 2 О обладает весьма высокой анальгезирующей активностью. Возможность применения N 2 О в родах и не обладает раздражающим действием на слизистые дыхательных путей, не усиливает секрецию слюнных и бронхиальных желез, не оказывает негативного воздействия на сердечно-сосудистую систему и печень, однако имеются сведения о неблагоприятном действии на гемопоэз – тромбоцитопения, агранулоцитоз.

Неингаляционные анестетики.
Преимущества неингаляционного наркоза:

1. быстрое, незаметное для больного, введение в наркоз с максимальным устранением психической травмы;

2. возможность проведения наркоза с помощью простейших технических средств (шприц, система), причем наркотизация может начинаться прямо в палате, что очень важно при вводном наркозе у детей;

3. отсутствие раздражения дыхательных путей, отсутствие неблагоприятного воздействия на паренхиматозные органы, редко тошнота и рвота после наркоза.

Недостатки неингаляционного наркоза: низкая управляемость его глубиной и невозможность быстро прекратить анестезию в нужный момент при использовании длительно действующих препаратов, склонность анестетиков к кумуляции в организме, что ограничивает возможность их повторного применения через небольшие интервалы времени и затрудняет использование при продолжительных операциях.

Виды наркоза:

1. Вводный наркоз – необходим для проведения интубации трахеи, и переход на ингаляционный наркоз с доведением его до нужного уровня хирургической стадии, минуя стадию возбуждения. Длительность вводного наркоза составляет 10-20 минут. В данном случае позитивным качеством неингаляционного анестетика выступает его способность подавлять глоточный и ларингеальный рефлексы.

2. Базисный наркоз – обеспечивает неполный анестетический фон на период основных этапов операции. Нужная глубина хирургического обезболивания достигается наслоением ингаляционной анестезии.

3. Самостоятельный (мононаркоз) – при использовании одного анестетика.

Мононаркоз используют:

1. В амбулаторной хирургии, длительностью на 3-6 минут с возможностью повторного введения анестетика.

2. Для обеспечения средних по объему и длительности оперативных вмешательств (на 60 минут и более) с возможностью повторного введения анестетика без явлений кумуляции.

Таким образом, в медицинской практике необходимо использовать неингаляционные анестетики разной продолжительности действия

• ультракороткого (сомбревин), 3-6 минут действия;
• короткого (тиопентал натрия), 15-30 минут;
• длительного действия (натрия оксибутират), 90 и более минут.

Сомбревин (производное эугенола) – ультракороткого действия. Наркоз развивается через 20 секунд при внутривенном введении в дозе 4-8 мг/кг в зависимости от целей анестезии и статуса больного. Оказывает стабилизирующее действие на мембраны и тормозит входящий натриевый ток, вызывая, тем самым, анестезию. Очень быстро гидролизуется эстеразами крови, поэтому коротко действует. Кумуляция отсутствует, обратимость наркоза полная и быстрая. В отличие от других анестетиков сомбревин прямо действует на кору больших полушарий и «выключает» их функцию.

Недостатки: сомбревин оказывает негативное влияние на сердечно-сосудистую систему (остановка сердца с частотой 2 случая на 5000 наркозов), стимулирует моторные центры. Отмечаются аллергические реакции в виде бронхоспазма и сыпи кожных покровов.

Кетамин – быстрый анестетик с непродолжительным (до 30 минут) действием и высокой анальгезирующей активностью. Вызывает «диссоциированный наркоз», т.к. избирательно блокирует таламо-кортикальные связи с дезорганизацией афферентной чувствительности мозга. Используют при кратковременных операциях, не требующих релаксации. Возможно применение в родах, не угнетает сократимость миометрия. Способ применения внутривенно, 1-3 мг/кг, внутримышечно – 6-10 мг/кг.

Недостатки:

1. повышает тонус симпато-адреналовой системы, в связи с чем противопоказан при повышенном АД.

2. тахипноэ

3. дезориентация в посленаркозном периоде

4. галлюцинации

5. возбуждение.

Тиопентал натрия (производное барбитуровой кислоты) - при внутривенном введении наркоз наступает «на игле». Тиопентал натрия быстро проникает в головной мозг, сердце, печень, почки, и в эту фазу вызывает наркоз. В последующие 20 минут препарат депонируется в коже, подкожно-жировой клетчатке, мышцах – это пробуждение больного, но не за счет инактивации наркозного средства. Переход тиопентала натрия в кровь является результатом развития посленаркозной депрессии. Тиопентал натрия действует на ретикулярную формацию, возрастает порог ее возбудимости, понижается тонус коры больших полушарий, и сознание утрачивается. Препарат прямо угнетает некоторые центры коры (двигательную зону). Потребление кислорода мозгом при этом снижается на 50%, что нередко используется при тяжелых травмах головного мозга.

Показания: вводный наркоз, базис-наркоз в сочетании с этиловым эфиром и закисью азота.
Наркоз достигается при внутривенном введении 1% или 2% раствора 200-350 мг, но не более 1 гр.

Недостатки:

1. сильное угнетение ЦНС;

2. бронхоспазм;

3. угнетает миокард и компенсаторные реакции сосудов.

Противопоказания: заболевания печени, тяжелые интоксикации, сепсис.

Помощь при передозировке: бемегрид – антидот производных барбитуровой кислоты. После введения этого препарата сознание восстанавливается, и уменьшаются явления интоксикации подача кислорода, ИВЛ, кордиамин (внутривенно, внутримышечно 3-5 мл с интервалом 5-10 минут медленно 2-3 раза), норадреналин, кофеин (внутривенно из расчета 2-50 мг/кг), при этом повышается активность дыхательного центра.
Оксибутират натрия – нормальный метаболит мозга, который образуется в ходе деградации ГАМК. Хорошо проникает через гемато-энцефалический барьер. Повышает проницаемость для ионов хлора, выход ионов калия, наблюдается гиперполяризация мембран, задержка выхода медиатора, блокируется межнейронная передача импульсов. Его принципиальное отличие заключается в медиаторном типе действия. Препарат оказывает антигипоксическое действие, повышает резистентность организма к кислороду, улучшает показатели кислотно-основного состояния. Наркоз наступает при внутривенном введении 100-120 мг/кг через 7-10 минут. Длительность наркоза составляет от 40 минут до 2 часов и более.