Ли врач не увидеть. Право на лечение: может ли врач отказать в приеме, если пациент не с его участка? Выбираем врача самостоятельно

Практика сокрытия от пациента тяжелого диагноза в Россию пришла из СССР. Тогда не говорить страшный диагноз, например, об онкологическом заболевании, входило в понятие «врачебной тайны» — прочесть об этом можно в советских учебниках этики и деонтологии. С тех пор медицина ушла далеко вперед, появились протоколы эффективного лечения онкологии, развивается паллиативная помощь, позволяющая облегчать жизнь самых тяжелых пациентов, а привычка врачей не говорить с пациентом — осталась. В Москве в Марфо-Мариинской обители состоялась дискуссия о праве человека первым узнать новости о своем диагнозе, в которой приняли участие врачи, пациенты, журналисты, психологи, культурологи.

Фонд «Живи сейчас» и сайт «Милосердие.ру» провели опрос в Facebook и среди аудитории «Милосердия» о том, кому в первую очередь нужно говорить о диагнозе. Только 2,6 % участников опроса согласны на то, чтобы об их болезни узнали сначала родственники, а потом бы уже врач, руководствуясь их мнением, сообщил или скрыл диагноз. 80% опрошенных хотели бы узнать о диагнозе напрямую. 17,4% предпочли, чтобы врач сообщил им диагноз в присутствии родных и близких.

Последние четыре месяца моя подруга Света провела на даче. Врачи после девятой химии сказали, что ей нужно «отдохнуть» от химиотерапии и восстановить здоровье перед дальнейшим лечением. Если бы врачи сказали Свете об истинном положении дел, то эти месяцы она могла бы посвятить другим делам, а не просто гулять по дачному участку. 20 дней до смерти Света провела в коме. Но за день до того, как впасть в кому, она мне позвонила и спросила: «За что они со мной так?», - рассказала в ходе дискуссии Вероника Севостьянова, автор книги «Про меня и Свету. Дневник онкологического больного». - У меня самой метастазы в печени. И когда меня спрашивают, довольна ли я тем, что знаю свой диагноз, я отвечаю «Да». Я счастлива, что знаю о том, что моя жизнь конечна. Теперь я понимаю, что каждый день я должна прожить с радостью, что даже если нет солнышка за окном, я должна создать его в своей душе.

Сейчас многие врачи убеждены, что знание о диагнозе принесет больному дополнительные страдания и не каждому такой груз по силам.

На врача, который рискнет сообщить диагноз, ложится огромный груз вины и ответственности. А учитывая то, что он зачастую больше с этим пациентом не встречается и отправляет его «на учет к онкологу в поликлинику», а то и в хоспис, то врач зачастую чувствует, себя так, как будто является виновником болезни. Такие переживания ведут прямиком к выгоранию и не удивительно, что врачи стараются их избегать. Кроме того, непонятно, как воспримет пациент информацию о диагнозе, всякое может случиться: от жалоб на врача который не смог вылечить до суицида. С родственниками врачу говорить проще, поэтому врачи охотно делегируют им эту ответственность.

Но если родственники решат ничего не говорить пациенту, это может создать проблемы. Нежелание родственников говорить пациенту о тяжести диагноза и о прогнозах может осложнить работу специалистам паллиативной помощи - общаясь с пациентом им приходится прибегать ко множеству умолчаний, чтобы не нарушить запрет родственников. Зачем хоспис человеку, который «скоро снова встанет на ноги?» Для чего нужна гастростома, если у пациента «сложный остеохондроз?»

Но кто, если не врач, должен сообщать пациенту диагноз? Могут ли психологи помочь в решении этой задачи? По мнению эксперта фонда «Живи сейчас» паллиативного врача Анны Сонькиной-Дорман сообщать пациенту о тяжелом диагнозе должен именно врач, а психолог должен работать уже после этого, в том числе с родственниками:

Я видела, как в одной больнице создали психологическую службу, чтобы облегчить врачам коммуникации с пациентами, а потом удивились: «Почему это не работает?» Представьте: пациента ведет лечащий врач, и вдруг в решающий момент перед пациентом возникает другой, «специальный», человек чтобы сообщить тяжелый диагноз. Как бы ни был хорош посредник, пациент воспримет это как предательство со стороны врача.

Правил сообщения диагноза у российских врачей не существует, этот вопрос каждый врач решает самостоятельно, руководствуясь своими убеждениями.

Паллиативный врач Анна Сонькина-Дорман вела занятия по медицинской этике для студентов медицинского университета имени Н.И. Пирогова, а сейчас проводит тренинги для врачей по навыкам общения. Она рассказала о том, что врачи, которые приходят на такие тренинги периодически признаются в том, что впервые за много лет они получили возможность поговорить о том, как сообщать трудный диагноз.

— Я считаю, что врач должен сказать то, что знает. При этом в любом случае, он должен спросить человека о том, хочет ли он это знать. И еще очень важно, чтобы инициатором разговора был именно врач, потому что пациент очень редко говорит: «Скажите, что со мной, какие прогнозы?» Я всегда спрашиваю, хочет ли человек знать, что с ним, готов ли он это обсудить? И только один раз встретил пациента, который сказал: «Я не хочу знать», - отметил Лев Брылев, кандидат медицинских наук, врач-невролог, медицинский директор фонда

Почувствовав ежедневное утреннее недомогание, изменение вкусовых пристрастий и упорную тошноту, любая женщина заподозрит у себя «интересное положение». А если все эти признаки сопровождаются задержкой менструации, то сомнений в беременности становится еще меньше.

Как гинеколог определяет беременность, с какого срока и, главное, может ли врач ошибаться? Мы ответим на эти волнующие вопросы.

О «технологии» определения беременности рассказывает опытный :

Акушер-гинеколог должен уметь определять беременность на ранних сроках еще до проведения ультразвукового сканирования матки и придатков (этот метод наряду с анализом на ХГЧ подтверждает наличие беременности и уточняет срок). Во время гинекологического осмотра врач выявляет ряд характерных для малых сроков беременности симптомов:

• Полнокровие вульвы

С момента имплантации оплодотворенной яйцеклетки происходит усиление кровотока в тазовых органах, что вызывает некоторую отечность вульвы, влагалищных стенок и шейки матки. Они приобретают синюшный оттенок и немного увеличиваются в размерах.

• Изменения матки, выявляемые пальпаторно

Матка, в которой находится эмбрион, размягчается, увеличивается в размерах (в 5 недель ее сравнивают с куриным яйцом) и приобретает шаровидную форму. Небеременная матка имеет плотную консистенцию и грушевидную форму. При пальпации беременная матка легко сближается с шейкой за счет размягчения перешейка (признак Русина).

• Признак Снегирева

Определяется с 8-ой недели беременности: матка в ответ на пальпацию отвечает сокращением и уплотнением.

• Признак Гуделла

При беременности шейка матки становится мягкой, как губа. У небеременных ее сравнивают по плотности с носом.

• Признак Пискачека

Пальпаторно выявляется асимметричность матки, которая объясняется имплантацией эмбриона в одном из углов матки (справа или слева).

• Признак Губарева

Шейка матки становится подвижной из-за размягчения перешейка.

• Признак Ноубла

Выявляется с третьего месяца беременности: при пальпации определяется сглаженность и даже выпячивание заднего свода влагалища (иногда и переднего).

Может ли гинеколог определить беременность на раннем сроке

Всем известна эмоциональная женская восприимчивость, когда организм часто «выдает» так сильно желаемые результаты за действительные. Поэтому столь красноречивые, но все-таки косвенные признаки требуют более точного подтверждения. Его можно достигнуть двумя способами: купить домашний тест на беременность или посетить гинеколога.

Так как тесты иногда ошибаются, то визит к врачу будет более достоверным источником необходимой информации. Более того, его нужно будет совершить в любом случае, чтобы встать на учет в женской консультации. Да и просто чтобы убедиться, что с вашим малышом все в порядке.

Почувствовав первые признаки беременности, женщина спешит их подтвердить или опровергнуть. Визит к врачу, как правило, намечается через несколько дней после задержки менструации. Особо нетерпеливые пациентки встречаются с гинекологом и до задержки на основании положительного результата высокочувствительных тестов. Давайте разберемся, сможет ли гинеколог увидеть наступившее зачатие на самых ранних сроках.

Прием у врача начинается с опроса пациентки. Из беседы ему нужно узнать о сроках последней менструации, ее особенностях, регулярности и длительности месячных. Затем гинеколог выясняет наличие симптомов, которые указывают на развитие в утробе матери ребенка на раннем сроке беременности.

Все признаки наступившего зачатия с медицинской точки зрения условно разделяют на три группы:

• Предположительные;
• Возможные;
• Достоверные.

Первые признаки беременности называют предположительными, так как их наличие не гарантирует, что зачатие состоялось. К их числу относятся симптомы, которые пациентка диагностирует у себя сама:

• Утренняя тошнота;
• Изменение вкусовых пристрастий;
• Сонливость;
• Резкая смена настроения и психоэмоционального фона;
• Чрезмерная восприимчивость к запахам;
• Болезненные ощущения в области груди;
• Частые позывы к мочеиспусканию;
• Изменение оттенка кожи в виде пятен.

Те признаки, по которым врач может определить беременность, относятся к возможным симптомам. Их наличие с большей долей вероятности указывает на возможное зачатие:

• Наполняются кровью маточные стенки и влагалище;
• Внешние половые губы отекают и слегка увеличиваются в размерах;
• Увеличивается маточная полость и изменяется ее форма;
• Отсутствует менструальное кровотечение;
• Выявлен положительный результат проведенного домашнего теста на беременность;
• Диагностировано наличие в крови превышенных значений ХГЧ.

Увидеть особенности плода на УЗИ можно на 11-13 неделе беременности. В это время уже можно получить много данных о развитии и внутриутробной жизнедеятельности малыша. Но иногда врач назначает ультразвуковое обследование раньше, чтобы убедиться, что плод есть и что он прикрепился в нужном месте – в матке, а не в маточной трубе.

На каком сроке гинеколог может определить беременность

Если производители высокочувствительных домашних тестов на определение беременности утверждают, что их приспособления с легкостью покажут достоверный результат уже через 10 дней после зачатия, то врачи такие заявления не делают. Дело в том, что определить беременность до задержки путем осмотра на гинекологическом кресле не сможет ни один самый высококвалифицированный врач. Объясним почему.

Как только состоялось зачатие, оплодотворенная яйцеклетка начинает свой тернистый путь к маточной полости, чтобы достигнув ее, надежно туда имплантироваться. На это нужно время: для достижения поставленной цели яйцеклетке понадобится около недели. А учитывая то, что зачатие наступает в период овуляции (это примерно середина цикла), внедрение зиготы в маточную полость состоится незадолго до начала предполагаемых месячных. В это время гормональная перестройка только начинается, она слишком незначительна, чтобы это было заметно.

С того момента, как имплантация состоялась, вся репродуктивная система женщины начинает «работать» в измененном режиме: постепенно меняется форма, размер и цвет половых губ, матки и т.д.

По этим признакам гинеколог и определяет наступившее зачатие, это обычно происходит уже после задержки. Соответственно, чем больше срок беременности, тем большие изменения может увидеть врач. Деликатный осмотр на кресле на раннем сроке беременности, вопреки распространенному мнению, не может навредить будущему эмбриону. Но перед осмотром нужно сказать доктору о своих подозрениях, чтобы он был предельно осторожен!

Какие методы использует врач при осмотре

Врач может определить беременность с помощью нескольких методик:

• Вагинального осмотра;
• Лабораторного анализа крови на уровень ХГЧ;
• УЗИ-диагностики.

Каждая методика имеет свои особенности, которые позволяют «распознать» не только наличие зачатия, но и его срок. Так, превышенные показатели ХГЧ в крови укажут на наличие в матке ребенка на раннем сроке тогда, когда ее не «увидит» ни тест, ни осмотр врача. То есть до задержки.

Вагинальный осмотр подтвердит зачатие на 3-5 неделе от момента оплодотворения по изменениям, которые произошли в маточной полости. А УЗИ- диагностика развеет все сомнения по поводу постановки диагноза. Этот аппаратный метод позволяет наблюдать за развитием плода на протяжении всей беременности. Более того, именно благодаря ему выставляются сроки развития эмбриона со второго триместра.

Вагинальный осмотр

Гинекологический осмотр начинается с оценки врачом состояния покровов кожи и молочных желез. Учитывая то, что после зачатия в репродуктивных органах увеличивается кровоток, они выглядят отечными, увеличенными в размерах. При осмотре отчетливо видно уплотнение наружных половых губ, которые приобретают синеватый оттенок.

Затем врач проводит диагностику влагалища и шейки матки. Для осмотра их состояния применяют исследование с помощью зеркал и бимануальный осмотр.

Зеркалами называют гинекологическое приспособление, которое вводят во влагалище, чтобы оценить состояние внутренних половых органов. Если шейка матки немного меняет свое местоположение по отношению к центральной части органа и выглядит несколько отечной, то вероятность наличия беременности очень высока. Изменения цвета всей слизистой оболочки с розового на синюшный или фиолетовый также свидетельствует в пользу зачатия. При беременности меняется и слизь, которая выделяется цервикальным каналом. Она приобретает вязкость и прозрачность. Матка, постепенно увеличиваясь в размерах, ставится круглее. Осмотр заканчивается обязательным взятием мазка, чтобы исследовать флору.

Размеры матки гинеколог может определить наощупь с помощью бимануального осмотра. Выполняется он в такой последовательности:

• Врач вводит 2 пальца в вагинальное отверстие;
• Ладонь второй руки кладет на низ живота пациентки;
• Аккуратно продвигая руки навстречу друг другу, гинеколог исследует матку с двух сторон.

Анализ крови

Если женщина не может дождаться указанного срока, чтобы узнать о наличии или отсутствии зачатия, она может воспользоваться лабораторным исследованием крови на наличие гормона ХГЧ.

С момента развития зачатия количество жизненно важного для плодного яйца гормона с каждым днем увеличивается. Именно поэтому этот лабораторный анализ – самый надежный способ выявления беременности, ведь он распознает наличие зачатия на самых ранних сроках: еще до задержки менструации.

УЗИ

УЗИ – второй «быстрый» способ диагностики беременности на ранних сроках. Однако в отличие от лабораторных исследований он будет результативен только к третье неделе после зачатия. Более того, после 11 недель это исследование входит в обязательный комплекс диагностики, так как только благодаря ему можно определить развивающуюся внематочную беременность.

Внематочная беременность на ранних сроках своего развития ничем не отличается от обычной. Определить ее с помощью гинекологического обследования не представляется возможным. А вот по результатам анализа крови на уровень ХГЧ врач может заподозрить неладное: концентрация гормона будет значительно больше, чем положено по предполагаемому сроку.

Ультразвуковое исследование полностью безопасно для женщины и ее будущего малыша. К нему не нужно специально готовиться, ведь необходимые сведения врач получит с помощью специального датчика. Его вводят во влагалище женщины и через него наблюдают на мониторе, где расположен плод, как он развивается.

Может ли акушер-гинеколог не заметить беременность

Нетерпеливое желание женщины узнать о наличии зачатия часто приводит ее к гинекологу намного раньше положенного срока. Если визит пациентки произошел в тот момент, когда оплодотворенная яйцеклетка находилась в пути к маточной полости или в стадии внедрения в нее, то врач не сможет увидеть беременность. Ведь факторов, которые бы на нее указывали, еще нет!

Если вероятные признаки не подтвердились, а предположительные выражены ярко, то опытный гинеколог предложит пройти лабораторное исследование на уровень гормона ХГЧ или пройти обследование позже. Результаты анализа крови считаются достоверными, поэтому сомневаться в их правдивости нет смысла.

Для того чтобы исключить диагностическую ошибку, обращаться для обследования к гинекологу лучше через 1-2 недели после задержки. В этом случае факт наличия беременности не сможет остаться не замеченным.