Мышцы сгибающие ногу в тазобедренном суставе. Коленный сустав

Это основные движения в коленном суставе, и их амплитуду измеряют по отношению к исходному положению, определяемому по следующим критериям: ось голени лежит на одной линии с осью бедра (рис. 9, левая нога), т.е., если смотреть сбоку, ось бедра непосредственно продолжает ось голени. В этом исходном положении длина нижней конечности наибольшая.

Разгибание определяется как движение, отдаляющее заднюю поверхность голени от задней поверхности бедра. Строго говоря, абсолютного разгибания не существует, поскольку в исходном положении голень уже максимально разогнута. Однако можно добиться пассивного разгибания в 5-10° из исходного положения (рис. 11), что ошибочно называют «гиперэкстензией». У некоторых людей эта гиперэкстензия чрезмерно выражена, что приводит к искривлению коленного сустава.


Активное разгибание редко превосходит исходное положение, а если и превосходит, то очень не намного (рис. 9), причем это зависит от тазобедренного сустава. По сути, эффективность функции прямой мышцы бедра как разгибателя коленного сустава увеличивается с экстензией в тазобедренном (см. стр. 164), так что разгибание в тазобедренном суставе (рис. 10, правая конечность, сзади) создает условия для разгибания в коленном.

Относительное разгибание - это движение, обеспечивающее полное разгибание в коленном суставе, начиная из любого положения сгибания (рис. 10, левая конечность, впереди). Оно имеет место при ходьбе, когда неопорная конечность разгибается, чтобы прийти в контакт с плоскостью опоры.

Сгибание - это движение задней поверхности голени по направлению к задней поверхности бедра. Сгибание может быть абсолютным, т.е. из исходного положения, и относительным, т.е. из положения частичного сгибания.

Амплитуда сгибания в коленном суставе варьирует в зависимости от положения тазобедренного сустава и в зависимости от того, является ли сгибание активным или пассивным.

Активное сгибание достигает 140°, если тазобедренный сустав уже согнут (рис. 12), и только 120°, если он разогнут (рис. 13). Различие объясняется тем, что седалищно-бедренные мышцы в какой-то мере утрачивают свою эффективность при разогнутом тазобедренном суставе (см. стр. 166). Тем не менее возможно превысить этот предел в 120° сгибания при разогнутом тазобедренном суставе, воспользовавшись эффектом «продолжения движения» седалищно-бедренных мышц. Когда они резко и мощно сокращаются, коленный сустав приходит в положение сгибания, и за этим следует некоторое пассивное сгибание.

Пассивное сгибание в коленном суставе достигает 160° (рис. 14), что позволяет пятке соприкоснуться с ягодицей. Это важный клинический тест, позволяющий определить свободу сгибания в коленном суставе и объем пассивного сгибания, измерив расстояние между пяткой и ягодицей. Обычно величину сгибания определяют по сближению эластичных мышечных масс бедра и икры. При наличии патологии пассивное сгибание бывает ограничено ретракцией разгибательного аппарата, преимущественно четырехглавой мышцы, или укорочением связок капсулы.

Количественно определить дефицит сгибания можно, измерив разницу между достижимым сгибанием и максимально ожидаемым (160°), или расстояние между пяткой и ягодицей, дефицит разгибания всегда представлен отрицательным числом: например, дефицит сгибания в -60°, измеренный между положением, достигаемым при пассивном разгибании, и нейтральным положением. На рис. 13 голень согнута на 120°, и если ее нельзя разогнуть больше, то дефицит разгибания составит -120°.


"Нижняя конечность. Функциональная анатомия"
А.И. Капанджи

Коленный сустав является одним из самых сложных суставов человеческого тела. В связи с анатомической сложно­стью и большой функциональной на­грузкой он часто подвергается травмам и дегенеративно-воспалительным про­цессам. В большей части случаев на­блюдается нарушение функции колен­ного сустава без заметных патоморфо­логических изменений. Возможна ир­радиация болей в коленный сустав, возникающих в отдаленных от него структурах. Одним из первых проявле­ний коксоартроза является боль в ко­ленном суставе на пораженной сторо­не; боли в коленном суставе возникают и при компрессии корешка Цу. Дегене­ративное поражение коленного сустава в */з случаев сочетается с подобным поражением других суставов человече­ского тела, в том числе и позвоночни­ка. Артроз коленного сустава примерно одинаково часто встречается у мужчин и женщин, но наиболее тяжелые фор­мы и в более раннем возрасте наблю­даются у женщин.

Анатомически коленный сустав об­разован мыщелками бедренной кости, суставной поверхностью большеберцо­вой кости и надколенником. Между мыщелками бедренной кости и больше­берцовой костью находятся суставные хрящи полулунной формы - мениски. Функция менисков заключается в вы­равнивании поверхности суставных плоскостей при движениях в суставе, особенно при сгибании и вращении;

защите синовиальной мембраны от ущемления между суставными плоско­стями; выполнении Н]кЬ буфера, смяг­чающего нагрузку на суставные по­верхности костей при функциональной нагрузке.

Мыщелки бедренной кости и боль­шеберцовая кость соединяются перед­ней и задней крестообразными связка­ми. Функция связок - укрепление суставов в направлении вентродорсаль­ного смещения. Эти связки напрягают­ся при сгибании в суставе и как бы на­кладываются одна на другую при вра­щательных движениях голени.

По бокам коленного сустава имеют­ся медиальная (большеберцовая) и ла­теральная (малоберцовая) связки. Их функция - ограничение движений сус­тавных поверхностей относительно друг друга в вращательных и боковых направлениях. При максимальном сги­бании в коленном суставе боковые связки расслабляются и возможны мак­симальные вращательные движения.

Передняя поверхность коленного сустава защищена надколенником, ко­торый находится внутри суставной кап­сулы и укреплен сверху сухожилием четырехглавой мышцы бедра, а снизу

Собственной связкой надколенника. Его положение удерживается вспомо­гательными боковыми связками, кото­рые вплетены в суставную капсулу. Задняя поверхность коленного сустава укреплена сухожилиями сгибателей. Основными движениями в коленном суставе являются сгибание, разгибание и вращение. Сгибание начинается с небольшого вращения дистального кон­ца бедренной кости в латеральном на­правлении (так называемое начальное вращение), при этом напряженные кре­стообразные связки ослабляются, мы­щелки бедренной кости поворачивают­ся в ямках, образуемых менисками большеберцовой кости (качающиеся движения), а при продолжении сгиба­ния мениски вместе с бедренной ко­стью скользят назад по большеберцо­вой кости. При разгибании все движе­ния происходят в обратном порядке (скольжение менисков вперед, движе­ние качания мыщелков бедренной кос­ти и заключительное вращение бедрен­ной кости кнутри). Амплитуда сгиба­ния в коленном суставе в норме при­мерно составляет 130-160°.

Ротация в коленном суставе проис­ходит за счет вращения большеберцо­вой кости в мениско-большеберцовом суставе. Амплитуда внешней ротации больше внутренней. При максимальном разгибании конечностей вращение практически невозможно, так как боко­вые связки максимально напряжены, а при сгибании в коленном суставе под углом 90° они максимально расслабле­ны, что позволяет осуществлять вра­щение. При вращении в коленном сус­таве происходят движения и в суставе берцовых костей. При внутреннем вра­щении коленного сустава головка ма­лоберцовой кости скользит по больше­берцовой вентрально, при внешнем вращении - дорсально. При функцио­нальных блокадах в коленном суставе происходит функциональное блокиро­вание и в межберцовом суставе.

В начальной стадии заболевания у больных с артрозом коленного сустава отмечаются боли, возникающие при длительной ходьбе, после физической нагрузки. Эти боли обычно бывают не­значительные и кратковременные. Пе­риодически появляются признаки вос­паления (припухлость, повышение ме­стной температуры, болезненность при пальпации), которые обычно сохраня­ются 3-4, реже - 10-15 дней. У не­которых больных воспалительные явле­ния в суставе (вторичный синовит) мо­гут рецидивировать каждые 2-3 меся­ца. Это приводит к развитию склероти­ческих изменений в синовиальной обо­лочке и хрящевой ткани. Постепенно возникают фиброзные изменения в пе- риартикулярных тканях. В поздней ста­дии процесса отдельные фрагменты грубых остеофитов могут отрываться и находиться в свободном состоянии в полости сустава. Попадая в суставную щель, эти образования вызывают рез­кие боли, и больной лишается возмож­ности передвигаться.

Продолжительные боли в поражен­ном суставе, рецидивирующий вторич­ный синовит, смещение оси конечно­сти, ограничение активного и пассив­ного движений в суставах приводит к гипотрофии регионарных мышц, что наряду с утолщением периартикуляр- ных тканей, смещением надколенника и других изменений ведет к деформа­ции сустава. Походка больного стано­вится щадящей, т.к. резкие движения в суставах и широкие шаги вызывают растяжение связок и капсулы, при ко­тором возникает боль.

Поражение мышечно-связочного ап­парата приводит к гипермобильности суставов и к неравномерному распреде­лению физической нагрузки на сустав­ную поверхность. Поражение отдель­ных регионарных мышц или групп спо­собствует асинхронизации мышечной деятельности, что также приводит к неравномерному распределению физи­ческой нагрузки на сустав. Основными клинико-биомеханическими признаками поражения мышечно-связочного аппа­рата коленного сустава при артрозе яв­ляются:

1. Боли в передней нижней трети бедра.

2. Быстрая утомляемость нижних конечностей.

3. Появление чувства неустойчиво­сти в коленных суставах.

4. Развитие боковых деформаций коленных суставов.

5. Смещение надколенника.

6. Гипотрофия мышц бедра.

7. Уменьшение объема активных и пассивных движений.

8. Снижение силы мышц бедра.

9. Удлинение периода сокращения четырехглавой мышцы бедра.

10. Снижение тонуса мышц бедра.

11. Снижение биоэлектрической ак­тивности мышц (на ЭМГ).

12. Гипермобильность коленных сус­тавов.

По классификации Келгрена рентге­нологически артроз коленного сустава подразделяется на четыре стадии: I стадия - кистовидная перестройка ко­стной структуры, появление маленьких боковых остеофитов; II стадия - к вышеуказанным изменениям добавля­ются более выраженный остеосклероз и сужение суставной щели; III стадия

Выраженный субхондральный остео­склероз, большие краевые остеофиты, значительное сужение суставной щели;

IV стадия - грубые, массивные остео­фиты, суставная щель прослеживается с трудом, эпифизы костей, образующих сустав, деформированы. Морфологиче­ски у больных с артрозом коленного сустава определяются уменьшение чис­ла мелких кровеносных сосудов на по­раженных участках синовиальной обо­лочки, признаки атрофии синовиоци- тов, некоторое увеличение фиброзной и жировой ткани в субинтимальных от­делах, мало выраженная лейкоцитарная инфильтрация, появление плазматиче­ских клеток в субинтимальных отделах. Гистологическое исследование хряще­вой ткани выявляет:

1.Уменьшение площади перихонд- ральных лакун в поверхностных слоях.

2.Снижение плотности клеток в глубоких слоях.

3.Уменьшение количества ядер в лакунах среднего слоя.

4.Утолщение кальцифицированного слоя хряща.

Осмотр коленных суставов осуще­ствляют в положении больного на спи­не с выпрямленными и расслабленными нижними конечностями. Врач оценива­ет конфигурацию суставов, осевое по­ложение большеберцовой кости по от­ношению к бедренной, цвет кожи, ме­стную температуру, затем проводит сравнительную оценку обоих коленных суставов. Осмотр может выявить де­формацию: ^епи уа1^ит - угол, от­крытый кнаружи; депи уагит - угол, открытый внутрь. При наличии жидко­сти в полости сустава происходит рас­тяжение капсулы и синовиальной обо­лочки, появляются выпячивания по обе стороны надколенника. При длительном повышении внутрисуставного давления в подколенной ямке может образовы­ваться постоянное выпячивание - киста Беккера (растяжение полупере- пончатой сумки, расположенной на зад- невнутренней поверхности области).

При осмотре врач левой рукой за­хватывает бедро больного на 8-10 см выше коленной чашечки. Для опреде­ления флюктуации, особенно в тех случаях, когда количество экссудата невелико, врач правой рукой проталки­вает его из нижних заворотов в сино­виальную полость, перемещая в надпа- теллярный заворот. Наличие большого количества экссудата приводит к бал­лотированию надколенника. Затрудне­ние скольжения надколенника по бедру указывает на повреждение его сустав­ной поверхности. Крепитацию и хруст можно определить, если держать одну руку на надколеннике, а другой рукой сгибать и разгибать коленный сустав.

Болезненность в местах прикрепле­ния связки над мыщелками свидетель­ствует о поражении боковых связок. Для определения разрыва задней части мениска врач кладет одну руку на ко­лено больного, ощупывая суставную щель, а свободной рукой производит боковые вращения большеберцовой кос­ти. Полное сгибание и разгибание го­лени сопровождается треском. В слу­чае смещения мениска появляются сильные боли. При разрыве латераль­ного мениска активное разгибание мо­жет вызывать внезапное щелканье. При травмах повреждается, в большинстве случаев, внутренний мениск коленного сустава.

Для исследования крестообразных связок врач производит осевую трак­цию в коленном суставе с небольшим сгибанием, смещая большеберцовую кость вентрально и дорсально. Ампли­туда движений ограничена напряжени­ем передней и задней крестообразных связок. Если дорсальное смещение большеберцовой кости увеличено - нарушена задняя крестообразная связ­ка, если увеличено вентральное сме­щение большеберцовой кости - нару­шена передняя крестообразная связка. Повреждение крестообразных связок можно определить по наличию симпто­ма "выдвижного ящика”. Для этого врач укладывает больного на спину и сгибает нижнюю конечность в колен­ном суставе. Врач сидит на кушетке лицом к больному и, фиксируя тулови­щем стопу исследуемой конечности, захватывает кистями обеих рук верх­нюю треть голени так, чтобы большие пальцы располагались несколько ниже суставной щели с обеих сторон от соб­ственной связки надколенника. Врач производит вентродорсальные и дорсо- вентральные движения голенью и опре­деляет амплитуду движений в обоих направлениях, их болезненность. Тест проводится на обеих конечностях.

Для исследования боковых связок коленного сустава врач фиксирует вы­прямленную нижнюю конечность боль­ного так, чтобы одна рука врача распо­лагалась сбоку на уровне суставной щели, а другая - сбоку на противопо­ложной стороне на средней трети голе­ни. В зависимости от исследуемой связки (внутренней или наружной) врач смещает голень кнутри или кна­ружи. Тест проводится на обеих ниж­них конечностях, сравнивается ампли­туда движений, определяется слабость связок и их болезненность. В связи с анатомо-функциональными особенно­стями чаще поражается внутренняя связка коленного сустава.

Активные движения в коленном сус­таве исследуются в положении боль­ного на спине, с выпрямленными нога­ми. Основные направления движений

Сгибание, разгибание, внутреннее и внешнее вращение. Врач просит боль­ного согнуть ноги в коленных суставах (в норме амплитуда сгибания составля­ет 120-150°). Врач оценивает амплиту­ду и болезненность при проведении, в какой фазе болезненность возникает, где локализована и куда распространя­ется. При исследовании разгибания врач обращает внимание на то, прижал ли больной заднюю поверхность колен­ного сустава к плоскости кушетки или нет. При легком сгибании в коленном суставе врач исследует наружнее и внутреннее вращение. Амплитуда вра­щения в норме должна составлять 40- 50°.

Исследование пассивных движений в надколеннике (коленная чашечка) осуществляется в положении больного лежа на спине. Врач захватывает над­коленник большими и указательными пальцами обеих рук и производит сме­щения в краниокаудальном и латеро- латеральном направлениях. Движения повторяются несколько раз.

Исследование пассивных движений в коленном суставе в направлении раз­гибания осуществляют в положении больного лежа на животе. Врач стоит со стороны исследуемой ноги, одной кистью фиксируя бедро, а другой, рас­положенной на нижней трети голени, проводит пассивное разгибание ноги в коленном суставе.

Исследование пассивных движений в коленном суставе в направлении сги­бания осуществляют в положении бо­льного лежа на животе.

Врач стоит сбоку кушетки, одной рукой фиксирует бедро, а другой, расположенной на нижней трети голени, проводит пас­сивное сгибание ноги в коленном сус­таве.

Исследование пассивного дорсаль­ного смещения большеберцовой кости осуществляется на высокой кушетке, в положении больного на спине с вы­прямленными ногами и валиком, под­ложенным под бедро обследуемой ко­нечности. Одной рукой фиксируя бедро пациента, предплечье другой руки врач располагает вертикально к поверхности кушетки так, чтобы большой и указа­тельный пальцы кисти в суставной ще­ли захватывали голень, производя на нее давление в дорсальном направле­нии.

Исследование пассивных движений в направлении внутреннего и наружно­го вращений осуществляют в положе­нии больного на спине с согнутой в ко­ленном суставе ногой под углом 90°. Одной рукой врач фиксирует бедро больного, другой захватывает вилкооб­разно пятку и производит вращатель­ные движения кнутри и кнаружи.

Методы суставной мобилизационной и манипуляционной техники мануаль­ной терапии могут часто и достаточно эффективно применяться в I-II стадиях артроза коленных суставов. В III-IV стадиях они противопоказаны. Но пе­ред направлением на оперативное вме­шательство достигнуть уменьшения бо­левых ощущений и улучшить состояние больного при III-IV стадиях артроза коленного сустава можно путем уменьшения тонического напряжения окружающих сустав мышц.

Мобилизацию большеберцовой кос­ти в коленном суставе в дорсовент­ральном и вентродорсальном направле­ниях осуществляют в положении боль­ного лежа на спине, мобилизируемая нога согнута, стопа на кушетке, другая нога лежит свободно. Врач сидит сбоку на мобилизируемой стопе пациента, лицом к нему, обеими кистями захва­тывает большеберцовую кость на уров­не сустава - большими пальцами спе­реди, остальными со стороны подко­ленной ямки, и осуществляет вентро- дорсальное и дорсовентральное пассив­ные смещения в темпе медленных рит­мических движений.

Мобилизацию при ограничении вен­тродорсального смещения большебер­цовой кости в коленном суставе осуще­ствляют в положении больного лежа на спине, ноги выпрямлены, мобилизируе­мая нога - у края кушетки, под ее бедро на уровне коленного сустава подкладывается плоская подушечка. Врач стоит сбоку, лицом к мобилизи­руемой ноге пациента, одной кистью фиксируя снизу дистальную (сустав­ную) часть бедренной кости. Другую кисть врач располагает сверху на боль­шеберцовой кости в области сустава спереди - большой палец с одной, ос­тальные с другой стороны и смещает большеберцовую кость дорсально в темпе медленных ритмических движе­ний.

Мобилизацию и манипуляцию при ограничении латеролатерального сме­щения в коленном суставе осуществ­ляют в положении больного лежа на спине, под коленным суставом - пло­ская подушечка. Врач стоит сбоку, со стороны мобилизируемого коленного сустава, лицом к пациенту, фиксируя бедренную кость проксимальнее сус­тавной щели кистью одной руки так, чтобы основание ладони располагалось на бедренной кости, а пальцы охваты­вали наружный надмыщелок - боль­шой сверху, остальные - со стороны подколенной ямки. Другой кистью врач вилкой из I-II пальцев охватывает ме­диальный надмыщелок большеберцовой кости - большим пальцем сверху, ос­тальными - снизу, и осуществляет пассивное смещение большеберцовой кости латерально против бедренной кости в темпе медленных ритмических движений. Затем врач меняет руки, од­на кисть фиксирует бедренную кость в области медиального надмыщелка, дру­гая - обхватывает большеберцовую кость в области латерального надмы- шелка и смещает ее в медиальном на­правлении в темпе медленных ритми­ческих движений. При проведении ма­нипуляции рука, расположенная на большеберцовой кости, смещается на среднюю треть голени для увеличения рычага и совершает быстрое движение небольшой амплитуды с применением минимума силы.

Мобилизацию при ограничении ме­диального бокового наклона в коленном суставе осуществляют в положении больного лежа на спине с вытянутыми ногами на высокой кушетке, мобилизи­руемая нога слегка согнута в коленном суставе и опирается пяткой на кушет­ку, под коленом плоская подушечка. Врач сидит у края кушетки лицом к но­ге пациента на стуле так, чтобы его плечи были на уровне ноги пациента. Одной кистью врач обхватывает сверху голеностопный сустав так, чтобы осно­вание ладони располагалось на наруж­ной лодыжке, а пальцы фиксировали внутреннюю лодыжку. Основание су- пинированной ладони другой кисти врача плотно прилегает к наружным надмыщелкам бедренной и больше­берцовой костей так, чтобы пальцы располагались в подколенной ямке. Врач выпрямляет руки и движением,

исходящим из плеча, смещает колено строго в горизонтальной плоскости в медиальном направлении. Далее врач проводит медленные ритмические пас- сивные движения в медиальном на­правлении.

Мобилизацию при ограничении ла­терального бокового наклона в колен­ном суставе осуществляют в положе­нии больного лежа на спине у края ку­шетки с выпрямленными ногами. Врач стоит сбоку кушетки, кистью одной ру­ки обхватывая область лодыжек го­леностопного сустава снаружи внутрь (указательный палец на латеральной, большой - на медиальной лодыжке) и фиксируя голень к своему туловищу. Основание ладони другой кисти врача располагается в подколенной ямке на внутренних надмыщелках бедра и большеберцовой кости так, чтобы большой палец был направлен вперед, а остальные обхватывали подколенную ямку. Врач, удерживая колено пациен­та в положении минимального сгиба­ния приблизительно 10°, отклоняет свое туловище медиально и через свое предплечье с минимальной силой про­водит медленные ритмические пассив­ные движения в направлении лате­рального бокового наклона.

Мобилизацию при ограничении вен­тродорсального смещения головки ма­лоберцовой кости осуществляют в по­ложении больного на спине, одна нога согнута в коленном суставе, стопа сто­ит на кушетке. Врач сидит на стопе пациента лицом к его коленному суста­ву, одна кисть располагается на колене снаружи сверху, большим и указатель­ным пальцами другой кисти врач об­хватывает головку малоберцовой кости (большим пальцем - спереди, указа­тельным сзади) и проводит медленные ритмические движения в вентродор­сальном направлении. Затем врач, для усиления воздействия, большой палец кисти, расположенный на коленном суставе снаружи сверху, накладывает сверху на большой палец кисти, распо­ложенный спереди головки малоберцо­вой кости, достигает преднапряжения капсулы сустава в дорсальном направ- лениии плавно и вращает головку по часовой стрелке и против часовой стрелки медленными ритмическими по­вторяющимися движениями до восста­новления подвижности.

Мобилизацию надколенника при ог­раничениях в дистальном, латероме- диальном и медиальнолатеральном на­правлениях осуществляют в положении больного лежа на спине. Врач стоит у края кушетки лицом к мобилизуемому коленному суставу пациента, 1-И паль­цами одной кисти фиксирует надколен­ник сверху, I-II пальцами другой кисти

Снизу и последовательно смещает надколенник, 1-Н пальцами одной кис­ти дистально, большими пальцами обе­их кистей медиально, указательными пальцами обеих кистей латерально в темпе медленных ритмических движе­ний. Затем врач проводит медленные ритмические круговые движения по ча­совой стрелке и против часовой стрел­ки. При наличии локального препятст­вия указательный палец одной из кис­тей упирается в этот участок и стано­вится осью, вокруг которой проводятся мобилизующие вращательные движе­ния ладонью другой кисти.

Мобилизацию с использованием по­стизометрической релаксации при огра­ничении сгибания и разгибания в ко­ленном суставе осуществляют в поло­жении больного лежа на спине, мобили­зуемая нога согнута, стопа опирается на кушетку, врач сидит на стопе пациента лицом к нему, фиксируя своими кистями большеберцовую кость так, чтобы нало­женные друг на друга большие пальцы располагались сверху, а остальные со стороны подколенной ямки. I фаза - “вдох” с задержкой на 9-11 с, пациент против сопротивления врача пытается согнуть ногу в коленном суставе. II фаза

- “выдох” 6-8 с, расслабление, врач увеличивает амплитуду сгибания. Фазы чередования повторяют 4-6 раз. При ограничении разгибания пациент на вдохе, с задержкой на 9-11 с, пытается против сопротивления врача разогнуть ногу в коленном суставе, а на выдохе, с задержкой 6-8 с, врач увеличивает ам­плитуду разгибания.

Мобилизацию коленного сустава вентродорсальным смещением в на­правлении сгибания осуществляют в положении больного лежа на спине, мобилизуемая нога слегка согнута. Врач стоит сбоку лицом к мобилизуе­мой ноге пациента, кистью одной руки фиксирует проксимальную часть ко­ленного сустава в подколенной ямке, кистью другой - дистальную часть ко­ленного сустава на передней поверхно­сти голени. Кистью руки, расположен­ной на передней поверхности голени, врач осуществляет давление в дорсаль­ном направлении и в направлении сги­бания, проводя медленные ритмические пассивные движения.

Манипуляцию и мобилизацию го­ловки малоберцовой кости в дорсаль­ном направлении осуществляют в по­ложении больного лежа на спине. Врач стоит сбоку кушетки, на стороне моби- лизируемой нижней конечности. Одной кистью врач захватывает голеностоп­ный сустав пациента, сгибает ногу в тазобедренном суставе под углом при­мерно 45°, коленном - 90° и произво­дит наружную ротацию в коленном суставе, фиксируя голень в этом поло­жении. Основание ладони другой кисти врач располагает на головке малобер­цовой кости спереди и смещает ее в дорсальном направлении до предна­пряжения капсулы сустава, после чего на фазе “выдох” осуществляет толчок маленького объема с применением ми­нимума силы или повторные медленные ритмические пассивные движения.