Краткосрочная терапия. Краткосрочная психотерапия: мифы и реальность. Эриксоновская психотерапия и эриксоновский гипноз

Заведующий кафедрой общей и клинической психологии БГУ, профессор кафедры психиатрии и медицинской психологии БГМУ, доктор медицинских наук В. А. Доморацкий

У каждого времени свои неврозы и каждому

времени необходима своя психотерапия.

В. Франкл

В последние десятилетия в психотерапии отчетливо прослеживаются две тенденции. Во-первых, это стремление к сближению различных методов и возникновение целого ряда интегративно-эклектических подходов, которые завоевывают все большее число сторонников. В. В. Макаров (2000) считает, что эклектизм является магистральным путем развития психотерапии в XXI веке, поскольку огромное, практически необозримое число методов и школ терапии приводит к необходимости заимствования в каждом направлении и школе самого важного и эффективного.

Во-вторых, это развитие краткосрочных, проблемно-ориентированных методов психотерапии. В их числе эриксоновская психотерапия и эриксоновский гипноз, краткосрочная стратегическая психотерапия, нейролингвистическое программирование, десенсибилизация и переработка движениями глаз, позитивная психотерапия и др. На наш взгляд, использование краткосрочного формата психотерапии в большинстве случаев является вполне оправданным. Сфокусированность на основных проблемах, четкая постановка цели, структурированность, терапевтический прагматизм, экономичность и достаточно высокая результативность в работе, которые отличают краткосрочные методы психотерапии - именно то, что наиболее актуально и востребовано при оказании психолого-психотерапевтической помощи в современных условиях. Особенно, когда речь идет о психотерапии, проводимой в условиях городской поликлиники, психоневрологического диспансера или психиатрического стационара. В системе государственного здравоохранения любая другая психотерапия, кроме краткосрочной, будет попросту профанацией, ведь существующие нормативы отнюдь не предполагают проведение длительной терапии. Например, учитывая средние сроки госпитализации и врачебную нагрузку, трудно представить себе, что пациент с невротическим расстройством за время пребывания в стационаре пройдет более 10 сеансов психотерапии. Впрочем, и в условиях частной практики краткосрочные методы психотерапии создают хорошую основу для успешной работы с наиболее распространенными невротическими и психосоматическими расстройствами, а также зависимостями.

Основной целью краткосрочной психотерапии является не выяснение скрытых мотивов или глубокие изменения личностных характеристик и эмоционального реагирования, а конкретная помощь в преодолении актуальных жизненных проблем клиентов, включая коррекцию их дисфункционального поведения и/или мышления и устранение болезненной симптоматики. В конечном итоге все это обеспечивает восстановление душевного и физического самочувствия нуждающихся в психотерапевтической помощи людей, до приемлемого для них уровня, субъективно переживаемого ими как состояние относительного (большего или меньшего) психического комфорта. Такого рода психотерапия ограничена во времени, и максимальное количество психотерапевтических сессий не превышает 20-24 (чаще 6-10). Подчеркнем, что любой краткосрочный подход может быть использован вновь, если пациент впоследствии обращается к психотерапевту для работы над другими проблемами.

Становление краткосрочной психотерапии происходило в жесткой конкурентной борьбе с другими, прежде всего психодинамическими и гуманистическими подходами. К. Граве (1994) относит их к раскрывающим, т. е. ищущим ответы на вопросы, почему и как возникли проблемы у обратившегося за помощью. Напротив, все краткосрочные методы психотерапии являются поддерживающими: они сфокусированы на преодолении пациентом актуальных жизненных проблем, устранении болезненных симптомов, выработке более адаптивных форм поведения. В нашей профессиональной среде существует устойчивый миф о том, что только длительная психотерапия, опирающаяся на тщательно разработанные теории личности и психопатологии, способна обеспечить стабильный терапевтический эффект, поскольку способствует лучшему пониманию клиентами себя, своих мотивов, ценностей, целей своего поведения и устремлений. Обязательным условием является достижение инсайтов. В то же время краткосрочная психотерапия, нередко, трактуется как поверхностная, манипулятивная, не имеющая фундаментальной теоретической основы.

М. Твен говорил: «В руках человека с молотком все вокруг кажется гвоздями». Специалисты, твердо усвоившие, что основная цель психотерапии - реорганизация личности, прежде всего, будут стремиться к тому, чтобы научить клиента доверять своим чувствам, брать на себя ответственность, мыслить более рационально и т. п. Если для психотерапевта симптомы или дисфункциональное поведение - отражение более глубокого, скрытого расстройства, то его будут интересовать не их исчезновение, а изменение личностных характеристик, эмоциональных переживаний, самооценки и познания, что является, по их мнению, несомненным свидетельством глубокой терапевтической проработки.

Альтернативная точка зрения принадлежит М. Эриксону, которого можно считать родоначальником «психотерапии новой волны» краткосрочной и сфокусированной на достижении адаптивных изменений у клиента. Он писал: «Терапевт не должен настолько не уважать своих пациентов, чтобы быть не в состоянии принять естественную человеческую слабость и иррациональность». (М. Erickson, 1980). И ещё определеннее: «Необходимо признать тот факт, что для некоторых пациентов полная и исчерпывающая психотерапия вообще неприемлема. Весь их общий паттерн выживания основан на существовавшем долгое время неумении адаптироваться к окружающей среде, причиной которого является их несовершенство. Следовательно, любые попытки коррекции этой дезадаптации будут нежелательными либо просто невозможными. Поэтому правильная психотерапевтическая цель состоит в том, чтобы помочь пациенту функционировать адекватно и конструктивно в такой степени, в какой это возможно с учетом всех его внутренних и внешних недостатков, составляющих неотъемлемую часть жизненной ситуации и реальных потребностей. (М. Erickson, 1954). Кстати говоря, Эриксон считал инсайт лишь одним из способов достижения душевного здоровья. Его практика изобилует массой примеров, когда позитивные изменения у пациентов происходили в результате использования многоуровневых коммуникаций в гипнотическом трансе, а также выполнения специально разработанных для них домашних заданий без глубокого осознания имеющихся проблем.

Еще раз подчеркнем − то, что психотерапевты считают изменениями, свидетельствующими об эффективности терапии, прежде всего, зависит от их теоретических позиций. Экзистенциальный психотерапевт попытается устранить у клиента первичную тревогу, вызванную сознательными или бессознательными попытками человека справиться с жестокими данностями своего существования. Ибо экзистенциальная тревога часто скрывается за фасадом предъявляемых симптомов. Краткосрочный психотерапевт стратегической ориентации сосредоточит свои усилия на выявлении и трансформации тех когнитивных конструктов и поведенческих шаблонов, которые способствуют возникновению и поддержанию невротической симптоматики и дисфункциональног поведения.

Вопрос о том, что считать позитивными изменениями в психотерапии, далеко не однозначен, поскольку представления по этому вопросу у психотерапевта, клиента и его родственников могут сильно различаться. Например, 22-летний молодой человек обратился на консультацию по настоянию родителей, обеспокоенных отсутствием у него интереса к девушкам. Психотерапевт выяснил, что он испытывает гомосексуальное влечение, которое он, несмотря на сомнения в его «правильности» уже неоднократно реализовывал в компании знакомых мужчин. В свете современных представлений психотерапия в данном случае должна состоять в том, чтобы помочь молодому человеку принять эту особенность своей сексуальности. Но это может совершенно не устроить его родителей, если они достаточно консервативны и придерживаются традиционных взглядов на интимные отношения.

Различные виды психотерапии в зависимости от теоретической концепции сосредоточены на отдельных изменениях личности или поведения. У. Стайлс, Д. Шапиро и Р. Эллиот (1986) утверждают, что психологическая нормальность является гетерогенной и лежит в достаточно широком диапазоне. По их мнению, многочисленные психотерапевтические подходы фактически представляют различные пути к достижению психического здоровья. Каждое направление в психотерапии предлагает своё определение психической нормы, и различные индивиды могут в большей или меньшей степени соответствовать этому определению. Вполне возможно, что существует множество способов быть психически здоровым и каждая из традиционных теорий будет моделью одного из таких способов. М. Эриксон также подчеркивал: «Каждый человек уникален. Поэтому психотерапия должна осуществляться так, чтобы соответствовать потребностям именно этого человека, а не пытаться приспособить индивида к прокрустову ложу той или иной гипотетической теории человеческого существования».

Вместе с тем, чтобы прийти к какому то консенсусу по поводу эффективности психотерапии, по крайней мере, в клинической практике, существует настоятельная потребность определять желательные изменения, ориентируясь на частичное или полное устранение поведенческих проблем и симптомов, которые отражены в соответствующих диагностических рубриках МКБ-10. Из этого не следует, что при построении психотерапевтической тактики мы должны опираться исключительно на «ярлык» психиатрического диагноза, который, не дает ясного представления о психогенезе невротического расстройства и психологических проблемах пациента, требующих своего разрешения. Просто феноменологическая классификация, каковой является МКБ-10, может использоваться для последовательной констатации тех конкретных изменений, которые происходят у пациента в результате психотерапии. Кроме того, это позволяет хотя бы приблизиться к взаимопониманию между ортодоксальным психиатрическим лобби и психотерапевтами, практикующими в клинике.

Другой важной опорой в оценке достигнутых в ходе психотерапии изменений несомненно является сопоставление данных, полученных с помощью валидизированных и стандартизированных психодиагностических методик до и после лечения. И, наконец, работая с очень тонкой, субъективной материей, коей представляется психическая деятельность человека, в оценке результатов своей работы мы не можем полностью игнорировать мнение наших клиентов. Потому что все наши благие намерения останутся лишь намерениями, если за пределами психотерапевтического кабинета сам пациент не ощутит никаких позитивных перемен в своем психическом и физическом состоянии. Люди приходят к нам, не имея ни малейшего представления о тех психологических теориях, которые пытаются объяснить, как и почему возникают их проблемы. Но, испытывая сильный душевный дискомфорт, самые продвинутые из потенциальных клиентов, в какой-то момент приходят к психотерапевту с надеждой, что тот поможет им обрести психологический комфорт и/или улучшить отношения с другими людьми. Причем в наше сложное и динамичное время большинство из них жаждет изменений к лучшему в весьма ограниченные сроки. Это во многом объясняет неизменную популярность альтернативных специалистов, среди которых множество откровенных шарлатанов, всегда готовых взяться за немедленное разрешение практически любой проблемы.

Основной целью краткосрочной психотерапии как раз и является конкретная помощь в преодолении наиболее значимых жизненных проблем пациентов, что в конечном итоге способствует восстановлению их душевного и физического самочувствия, а также улучшению межличностных отношений. Именно краткосрочные методы психотерапии на наш взгляд могут составить реальную конкуренцию краткосрочным альтернативным подходам, которые на постсоветском пространстве в избытке предлагаются потенциальным потребителям психотерапевтических услуг. Пока психотерапевтическое сообщество будет продолжать терпеливо ждать, когда «невежественные» пациенты (среди последних встречается немало достаточно образованных и небедных людей), перестанут толпами идти к экстрасенсам и магам, а, наконец-то, образумятся и выстроятся в очередь к «правильным» психотерапевтам для неспешной, но очень солидной и глубокой терапии, основанной на мудреных научных теориях, количество наших малообразованных, но чрезвычайно вирулентных конкурентов вряд ли уменьшится. Вероятно, мы должны быть гибче и шире предлагать людям наиболее востребованный в настоящее время формат психотерапевтической помощи: проблемно-ориентированный и краткосрочный. При этом, несомненно, что среди наших пациентов всегда будет определенное (не слишком большое) количество лиц, которым в силу их личностных особенностей и характера проблематики более показана длительная инсайториентированная терапия.

На сегодняшний день проведено множество исследований по оценке эффективности тех или иных краткосрочных методов психотерапии.

Так, например, Ф. Шапиро (2002), провела обзор результатов 13 проконтролированных исследований лечения психических травм с помощью десенсибилизации и переработки движениями глаз (ДПДГ), в которых участвовали 300 пациентов. Она выявила, что результаты применения метода достоверно превосходят отсутствие лечения и что его позитивные эффекты не уступают таковым при использовании других психотерапевтических методов, с которыми проводилось сравнение. Во всех, за исключением одного из последних исследований ДПДГ-психотерапии с гражданскими лицами, было зарегистрировано, что от 77 до 100 % жертв однократных травм уже не соответствуют диагностическим критериям посттравматического стрессового расстройства уже после трех 90-минутных сеансов.

Было установлено значительное снижение страхов у абсолютного большинства больных страдающих агорафобией, специфическими и социальными фобиями уже после 2-3 сеансов с использованием техник НЛП (С. Форман и др., 1988).

Изучение результатов терапии в модели краткосрочной стратегической психотерапии показало, что при контроле 97 пациентов, прошедших в среднем по 7 психотерапевтических сессий, 40 % сообщили о полном избавлении от имевшейся проблемы, 32 % - о значительном улучшении и 28 % - об отсутствии прогресса (П. Вацлавик, Дж. Уикленд, Р. Фиш, 1974). В 1987 - 88 годах в Центре стратегической терапии в г. Ареццо Дж. Нардонэ и его сотрудники провели анализ экономичности и эффективности КСП. Ими было установлено, что среднее число психотерапевтических сессий у 119 пациентов с невротическими расстройствами и проблемами взаимоотношений составило от 12 до 17. Исключение составили 13 больных с психотическими состояниями: каждому из них было проведено в среднем около 23 сессий, причем у 2 из них было достигнуто полное, а у 7 - заметное улучшение психического состояния. В группе пациентов с невротическими нарушениями эффективность терапии колебалась от 67 до 95 %, а у лиц с партнерскими проблемами достигала 100 %. Всего положительный исход лечения был зарегистрирован в 83 % случаев, а процент рецидивов на протяжении одного года последующего наблюдения был низок.

Краткосрочная позитивная психотерапия (КПП) широко используется практически при всех поведенческих расстройствах и в любых терапевтических форматах (при работе с индивидом, супружеской парой или семьей). Подчеркивается, что узость фокусировки (нацеленность на решение) особенно ценна при оказании помощи людям с проблемами адаптации (Д. Араоз, 1996). Имеются указания на эффективность КПП при хронических психических расстройствах (К. Мартинес и др., 1994; Дж. Прохазка и Дж. Норкросс, 2005). Определить общую эффективность данного метода довольно затруднительно, но если исходить из постулата КПП о том, что именно клиент и никто другой должен оценить полученные результаты, то, опираясь на мнение лиц, прошедших терапию, можно говорить о достигнутых положительных изменениях примерно в 80 — 90 % случаев.

В период c 1972 по 1988 гг. более чем в 70 исследованиях была изучена эффективность рационально-эмотивной терапии (РЭТ) при лечении различных расстройств и групп населения. Результаты обобщены путем метаанализа (L. Lyons, P.Woods, 1991). Было установлено, что применение РЭТ обеспечивало значительное клиническое улучшение у 73 % пролеченных пациентов по сравнению с теми, кто не получал РЭТ.

Таким образом, краткосрочные методы психотерапии являются востребованными, экономичными и достаточно эффективными, что предполагает дальнейшее увеличение их роли в оказании профессиональной психотерапевтической помощи в Беларуси и других странах СНГ. Это необходимо учитывать при разработке программ последипломной подготовки врачей, специализирующихся в области психотерапии.

В монографии кратко изложены основные положения и практические рекомендации для проведения краткосрочной клинической психотерапии. Предназначена для врачей и психологов, занимающихся на курсах усовершенствования по психотерапии (ТУ) в качестве дополнительной литературы.

* * *

Приведённый ознакомительный фрагмент книги Краткосрочная клиническая психотерапия (Н. А. Дзеружинская, 2012) предоставлен нашим книжным партнёром - компанией ЛитРес .

Глава 1. Основные понятия краткосрочной клинической психотерапии

1.1. Клиническая психотерапия

Понятие «клинической психотерапии» точно отражено замечательным отечественным клиницистом М.Е. Бурно, который пишет: «Клиническая психотерапия, в отличие от психоаналитической, экзистенциально-гуманистической, религиозной, вышла, в основном, из развивающейся клинической психиатрии стран немецкого языка и России, есть её неотъемлемая часть и, естественно, так же проникнута клиническим психиатрическим мироощущением». У России своя душа и своя особенная психотерапия, одухотворённо-клиническая, созвучная ослабевшей классической немецкой, выросшая из клиницизма Гиппократа, Мудрова, Корсакова, Э. Блейлера, Э. Кречмера, Ганнушкина, Консторума, Карвасарского. Сегодняшняя психотерапия – это психотерапия психологов и врачей с неклиническим мышлением. Клиническая психотерапия применяет разнообразные методы, но клинически, т. е. отправляясь от клинической картины, с достаточно строгой системой показаний и противопоказаний. По М.Е. Бурно под «клинической психотерапией» понимается «особая система психотерапевтического воздействия. Суть её в том, что психотерапевт-клиницист врачебно сообразует разнообразное целебное воздействие средствами своей души и особенностями клинической картины, включая в неё и личностную почву во всех подробностях, – независимо от того, насколько здесь выражена патология. При этом психотерапевтический процесс понимается в биологической основе своей «органнизмически» – как душевное отворение биологических аптек пациента, и этими биологическими движениями обусловлены и самые тонкие, возвышенные целебные духовные движения, переживания. Где закрываются кавычки? Лишь обусловлены, но не тождественны им. Клиническая психотерапия в клиническом преломлении использует практически все жизненные психологические, психотерапевтические «механизмы». Клиническая психотерапия показана при всех клинических картинах. Клиническую психотерапию мы, в отличие от М.Е. Бурно, противопоставляем не «психологической психотерапии», а консультативной психотерапии , субъектами которой являются «клинически здоровые» люди с жизненными проблемами. Психологические же знания являются необходимыми для более полного понимания этиологии и патогенеза психических расстройств и «механизмов» психотерапевтического воздействия при патологических состояниях.

1.2 Определение краткосрочной психотерапии

Краткосрочная психотерапия (short-term therapy) представляет собой «естественный» курс психотерапии. Исследования показывают, что 70 % лиц, проходивших курс психотерапии, получили 10 сессий или менее и лишь 15 % пациентов прошли 21 сессию или более. Основателями краткосрочной терапии можно считать Alexander и French. Психодинамическая психотерапия представила первую систематизированную попытку разработки более краткой и эффективной формы психотерапии. Современная эра краткосрочной терапии началась с работ Malan и Sifneos. В настоящее время краткосрочная психоаналитическая психотерапия дополняется несколькими другими, ограниченными во времени методиками, такими, как когнитивная терапия Beck, «экзистенциальная» психотерапия Mann и интерперсональная терапия депрессии Klerman.

В.А. Доморацкий выделяет следующие краткосрочные методы психотерапии: 1) эриксоновская психотерапия и эриксоновский гипноз; 2) краткосрочная стратегическая психотерапия (КСП); 3) краткосрочная позитивная психотерапия (КПП); 4) нейролингвистическое программирование (НЛП); 5) когнитивная психотерапия; 6) рационально-эмотивная психотерапия; 7) поведенческая психотерапия; 8) краткосрочная мультимодальная психотерапия; 9) десенсибилизация и переработка движениями глаз (ДПДГ).

1.3 Отличие краткосрочной психотерапии от долгосрочной психотерапии

Существует четыре отличия краткосрочной от более традиционной долгосрочной психотерапии. Эти отличия характерны для всех форм краткосрочной психотерапии: 1) установка на терапию временного лимита; 2) критерии терапии устанавливаются пациентом; 3) фокус лечения ограничен рамками терапии; 4) требуется повышенная активность со стороны врача.

1.4 Критерии исключения и включения пациентов для краткосрочной психотерапии

Важной и характерной частью краткосрочной психотерапии является отбор пациентов. По существу, отбор представляет собой искусство обнаружения пригодных пациентов, имеющих подходящие для краткосрочной психотерапии проблемы. Рекомендуется проводить две сессии; это смягчает временной лимит и позволяет клиницисту проводить полное психиатрическое обследование и, в то же время, оценивать пригодность пациента для краткосрочной психотерапии.

Критерии исключения:

♦ Наличие психоза.

♦ Злоупотребление психоактивными веществами.

♦ Высокий риск самоповреждения.

Критерии включения пациентов в краткосрочную терапию.

♦ Умеренный эмоциональный дистресс.

♦ Желание облегчить боль.

♦ Способность формулировать или принимать конкретную причину или очерчивать проблему как фокус терапии.

♦ Наличие в анамнезе, как минимум, одного случая установления позитивных обоюдных взаимоотношений.

♦ Функционирование как минимум в одной из сфер жизни.

♦ Способность соблюдать условия терапевтического контракта.

1.5 “Фокус” психотерапии

Разработка фокуса лечения представляет собой, вероятно, наименее понятный аспект краткосрочной психотерапии. Многие клиницисты пишут о “фокусе” таинственным и непрямым образом. Вследствие этого кажется, что полный успех лечения базируется на обнаружении одного правильного фокуса. Для успешного проведения краткосрочной терапии необходимо, скорее, установление функционального фокуса, т. е. фокуса, с которым согласен работать как врач, так и пациент.

Типы фокуса психотерапии : 1) кризис и копинг; 2) очень узкий эдипов комплекс и горе; 3) сопротивление и подавленный гнев; 4) центральная проблема; 5) автоматические мысли; 6) опыт межличностных взаимоотношений пациента; 7) проблемы, связанные с развитием, межличностные и экзистенциальные проблемы; 8) одна пограничная черта.

Устанавление функциональный фокус психотерапии.

Мощную и простую методику предложили Budman и Gurman, состоящую в вопросе: «Почему сейчас?». Она применяется в виде повторного задавания пациенту вопросов следующего типа: «Почему Вы сейчас пришли на лечение?», «Что привело Вас сюда?» Внимание направлено, скорее, на текущую проблему, чем на проблемы прошлого или будущего. (Для испытания эффективности попробуйте данную методику несколько раз.)

Например, у пациента мужского пола (П), пришедшего на приём к врачу (В) в клинику, принимающую больных без предварительной записи, отмечаются выраженные депрессивные симптомы.

В. «Я слышу, Вы говорите о том, что Вы подавлены и чувствуете себя ужасно, но мне хотелось бы знать, что привело Вас сюда сегодня?»

П: «Я не могу больше это переносить, я знаю, что мне необходима помощь».

В: «Вы не можете это переносить. Почему Вы не можете переносить это сейчас?»

П: «Мне совсем плохо. Я просто не могу больше это терпеть».

В: «Это звучит так, словно недавно случилось что-то, заставившее Вас осознать всю тяжесть ситуации. Что заставило Вас подумать о том, что Вам сейчас необходима помощь?»

П: «Просто я чувствовал себя настолько плохо, что вчера не смог пойти на работу. Весь день я провёл дома, в постели. Я никогда не прогуливал работу. Меня, должно быть, уволят».

Данные вопросы привели к установлению фокуса лечения – уровень физической активности пациента. В результате, депрессия пациента была успешно излечена посредством повышения его физической активности.

Типичные функциональные фокусы психотерапии.

Budman и Gurman описывают пять обычных фокусов терапии:

♦ Прошлые, настоящие или предстоящие утраты.

♦ Асинхронность развития; пациент находится вне ожидаемой стадии развития (врач должен выявить это, поскольку годы, потраченные на образование и обучение, обычно задерживают такие жизненные события, как вступление в брак и рождение детей.)

♦ Межличностные конфликты (как правило, повторные разочарования в важных межличностных взаимоотношениях).

♦ Симптоматические проявления и желание редукции симптома.

♦ Тяжёлые личностные нарушения (в краткосрочной психотерапии в качестве фокуса может быть избран какой-либо аспект расстройства личности).

Начиная краткосрочную психотерапию, врачу следует использовать данные типы фокусов. Они помогают организовать жалобы и проблемы пациента. Особенно важно помнить, что вы не ищете фокус вообще, а ищете конкретный фокус для терапии.

1.6 “Лечебный контракт”

Краткосрочная психотерапия предъявляет много требований как к врачу, так и к пациенту. Помимо проведения полного психотерапевтического опроса, в завершении второй оценочной сессии вам необходимо: 1) определить, подходит ли данный пациент для краткосрочной терапии; 2) определить функциональный фокус; 3) сформулировать чёткий лечебный контракт.

Пациент и психотерапевт заключают лечебный контракт. В контракте определяется фокус терапии и обстоятельно излагаются детали, такие, как число сессий, меры при пропуске встреч и договорённость о контактах после окончания лечения. Краткосрочная психотерапия состоит, как правило, из 10–24 сессий, но может включать и до 50 сессий. Начинающему психотерапевту лучше начинать с 15 сессий, не включая оценочные. К пропущенным сессиям рекомендуется подходить гибко, и, если у пациента имеется уважительная причина, время сессии можно переназначить. Если уважительной причины для пропущенной сессии нет, ей следует включать в счёт. В этом случае следует также изучить мотивацию пациента, так как подобное поведение отражает сопротивление терапии.

1.7 Три подхода, используемые в краткосрочной психотерапии

Большинство психодинамических методик ограничены по спектру применения и подходят лишь незначительному числу пациентов. Эти пациенты, как правило, страдают реактивной или невротической депрессией (неспособность пережить горе, страх успеха и конкуренции и трёхсторонние конфликтные любовные отношения – “любовные треугольники”). Подобные типы лечения требуют, чтобы врач принимал на себя определённые обязательства; кроме того, пациент должен быть способен переносить значительное аффективное возбуждение.

Краткосрочная интерперсональная психотерапия (КИП) была разработана Klerman с соавт. специально для лечения депрессии. Она представляет собой высоко формализованное лечение, которое часто используется в исследовательских целях. Её можно рассматривать как сочетание психообучающей и поддерживающей терапии. При КИП объясняются симптомы пациента (психообучение) и исследуются межличностные взаимодействия, ожидания и опыт. КИП пытается прояснить, что пациент желает получить от взаимоотношений и помогает пациенту выработать необходимые социально-межличностные навыки. Для понимания более глубоких бессознательных значений социальных взаимодействий или желаний пациента никаких действий не предпринимается.

Когнитивно-бихевиоральная терапия (КБТ), например по Beak, применяется более широко, как в плане свободного подбора пациентов, так и в диапазоне проблем, при которых КБТ может оказаться эффективной. Цель таких методик состоит в том, чтобы довести до сознания пациента «автономные» (предсознательные) мысли и продемонстрировать, каким образом эти мысли поддерживают негативное поведение и чувства.

При краткосрочной психотерапии требуется активность психотерапевта, которая подразумевает следующее: 1) структурирование каждой сессии; 2) домашние задания для пациента; 3) рабочий альянс; 4) ограничения молчания и неопределённости; 5) использование сравнения и пояснения; 6) быстрое направление негативного и чрезмерно позитивного переноса; 7) ограничение регрессии; 8) использование контроля.

Начало каждой сессии с суммирования важных аспектов прошлой сессии и напоминания о терапевтическом фокусе организует терапию и сохраняет направление лечения. Выполнение пациентом домашней работы между сессиями помогает повысить влияние терапии на текущую жизнь пациента и контролировать изменения мотивации. Если пациент не выполняет домашнюю работу, следует рассмотреть возможность изменения мотивации.

Рабочий альянс между врачом и пациентом позволяет вернуть пациента к фокусу лечения. Пациент может избегать тревоги, свойственной краткосрочной терапии, посредством представления интересного (забавного) материала. В ответ на подобную тактику врач должен напомнить о согласованном фокусе и спрашивать о том, каким образом излагаемые пациентом сведения касаются фокуса терапии. Продолжительное молчание, как со стороны врача, так и со стороны пациента в краткосрочной психотерапии считается непродуктивным; кроме того, оно быстро вызывает конфронтацию и резистентность.

Врач, проводящий краткосрочную терапию, должен знать, каким образом можно ограничить регрессию. Существует две эффективных методики: 1) интерпретация событий в стиле «здесь и сейчас», с использованием терапевтических взаимоотношений или ситуаций из текущей жизни пациента, а не с привлечением воспоминаний о травмах, пережитых в раннем детстве; 2) «перемещение» пациентов от чувств к мыслям. Лучше спрашивать: «Что Вы думаете?», чем «Что Вы чувствуете?». В некоторых методиках краткосрочной терапии регрессия в рамках сессии разрешается и даже поощряется.

Инструменты краткосрочной терапии.

Врач может активно использовать сравнение и разъяснение. Сравнение помогает пациенту распознать, когда он избегает терапевтического фокуса или сопротивляется ему под влиянием тревоги. Техника разъяснения используется всякий раз, когда пациент выражается неопределённо или незаконченно. Психотерапевт обычно просит привести конкретные примеры неясных ситуаций и чувств. При краткосрочной психотерапии необходимо быстро исследовать и истолковывать негативный и позитивный перенос. Внимание психотерапевта может помочь сохранить перенос пациента под контролем и уменьшить вероятность развития значительного сопротивления к лечению.

1.8 Фазы краткосрочной психотерапии

Начальная фаза включает определение пригодности пациента для краткосрочной психотерапии, выбор терапевтического фокуса и основного направления лечения. Для пациента эта фаза обычно сопровождается мягкой редукцией симптомов и слабо положительным переносом. Оба этих фактора помогают быстрому установлению рабочего альянса.

В ходе средней фазы работа становится более трудной. Обычно пациент начинает беспокоится о временном лимите и, помимо терапевтического фокуса, приобретает важность проблемы, связанные с зависимостью. Пациент часто чувствует ухудшение; тем самым проверяется вера психотерапевта в лечебный процесс. Начало средней фазы может быть особенно трудным для психотерапевта, который должен активно поддерживать терапевтический фокус, стимулировать работу и противодействовать скептицизму пациента, одновременно вселяя оптимизм. В течение этой фазы начинающему специалисту необходима супервизия.

В конечной фазе терапии, как правило, появляется равновесие. Пациент осознаёт, что лечение будет закончено, как и было запланировано, и симптомы уменьшатся. Помимо терапевтического фокуса прорабатываются планы по окончанию терапии и чувства пациента по отношению к завершению лечения. Одной из наиболее частых проблем, присущих окончанию лечения, является сообщение пациентом новой информации. Врач может поддаться искушению изучить новую информацию и расширить терапию. Как правило, это является ошибкой, так как пациент скорее всего пытается избежать терапевтического фокуса и, в большинстве случаев, лечение следует завершать, как и было запланировано.

При окончании лечения следует ободрить пациента и дать ему понять, что при возникновении новых трудностей он может обратиться за помощью к психотерапевту.

Тема 11. Методы краткосрочной психотерапии в психокоррекции

o Ахола Т., Фурман Б. Краткосрочная позитивная психотерапия – СПб.: Изд-во «Речь» 2000. – 220 с.

o Гордеев М. Н. Классический и эриксоновский гипноз: Практическое руководство – М.: Изд-во Ин-та психотерапии, 2001 – 240 с.

o Доморацкий В. А. Краткосрочные методы психотерапии / В. А. Доморацкий. – М.: Издательство Института психотерапии, 2007. – 221 с.

o Кейд Б., О"Хэнлон В. Краткосрочная психотерапия. Методическое пособие для слушателей курса психотерапии. М., – 148 с.

o Лазарус A. Краткосрочная мультимодальная психотерапия. – СПб.: Речь, 2001. – 256 с.

o Нардонэ Дж., Вацлавик П. Искусство быстрых изменениий: Краткосрочная стратегическая терапия. – М.: Изд. Ин-та психотерапии, 2006. – 192 с.

o Хейли Д. О Милтоне Эриксоне. – М.: Нез. фирма «Класс», 1998. – 240 с.

o Эриксон M. Стратегии психотерапии – СПб.: ЗАО ИТД «Летний сад», 1999. – 512 с.

1. Особенности краткосрочных методов.

В последние 20–25 лет в психотерапии отчетливо прослеживаются две тенденции. Во-первых, это стремление к сближению различных методов и возникновение целого ряда интегративно-эклектических подходов, которые завоевывают все большее число сторонников. Во-вторых, развитие краткосрочных, проблемно-ориентированных методов психотерапии.

Результаты проведенных в США опросов практикующих психотерапевтов показали, что от 45 до 68 % из них придерживаются эклектической ориентации (С. Гарфилд, 2000). Эклектизм – метод или практика выбора из различных систем того, что представляется лучшим. Сторонники эклектически-синтетического подхода полагают, что его несомненным преимуществом является возможность использования всего объема психотерапевтического инструментария, накопленного в профессиональном сообществе, вместо того, чтобы работать с заведомо более бедным набором схем и методов, ограниченных одним каким-нибудь направлением психотерапии (А. И. Сосланд, 1999). В. В. Макаров (2000) считает, что эклектизм является магистральным путем развития психотерапии в XXI веке, поскольку огромное, практически необозримое число методов и школ терапии приводит к необходимости заимствования в каждом направлении и школе самого важного и эффективного.
Именно краткосрочные подходы в наибольшей степени отвечают реалиям сегодняшнего времени. Сфокусированность на основных проблемах, четкая постановка цели, структурированность, терапевтический прагматизм, экономичность и высокая результативность в работе, которые отличают большинство из рассматриваемых методов, – именно то, что наиболее актуально и востребовано при оказании психотерапевтической помощи в современных условиях.

Краткосрочные направления психотерапии отличаются своей экономичностью и, в известном смысле, технологичностью в сочетании с индивидуальным подходом, что обеспечивает восстановление душевного и физического самочувствия нуждающихся в психотерапевтической помощи людей, до приемлемого для них уровня. Краткосрочные методы психотерапии относят к поддерживающим, основной целью которых является не выяснение скрытых мотивов, а преодоление актуальных жизненных проблем клиентов, включая коррекцию их дисфункционального поведения и/или мышления, а также устранение имеющейся болезненной симптоматики. Все это предполагает, что такого рода терапия ограничена во времени, а максимальное количество психотерапевтических сессий не превышает 20–24 (чаще 8–12).

2. Эриксоновская психотерапия и эриксоновский гипноз.

Метод обязан своим возникновением выдающемуся американскому психотерапевту и гипнологу с мировым именем – Милтону Эриксону (1901–1980 гг.). В детстве он заболел тяжелой формой полиомиелита. Позднее Эриксон вспоминал, что доктор, осмотревший его, высказал сомнение в том, что он доживет до восхода солнца. И его это поразило: «Как же так, я больше не увижу восхода солнца?» Он попросил мать передвинуть его кровать к окну, и ждал момента, когда солнце взойдет, связывая с восходом надежды на жизнь. И Эриксон поборол болезнь, но еще долгие месяцы почти полностью был обездвижен. Постепенно явления паралича стали исчезать. Мальчик учился заново подниматься, ходить, держать ложку. Будучи взрослым, он рассказывал: «Я делал то же самое, что делала моя маленькая сестренка, которой был год. Я наблюдал, как она встает, как она подтягивает ножки, чтобы опереться на них, и делал то же самое». Может быть, именно тогда зародилась особая наблюдательность Эриксона, которая фактически стала основой его психотерапии. Потому что мальчик, который длительное время оставался практически не­движимым, мог только наблюдать и слушать. В дальнейшем он практически выздоровел. После окончания медицинского колледжа М. Эриксон специализировался в психиатрии, а затем стал практиковать как гипнотерапевт. Это было рискованным занятием для времени, когда гипноз считался ненаучным методом. Спустя годы, благодаря Эриксону гипноз получил признание в США как клинический метод. М. Эриксон – автор 140 научных работ, посвященных различным аспектам гипнотерапии, под его руководством начал выходить «Журнал клинического гипноза». Имея большую психотерапевтическую практику, Эриксон много времени посвящал своим ученикам, которые, творчески развивают его идеи (Д. Зейг, Э. Росси, Дж. Хейли С. Гиллиген, С. Лэнктон, С. Кэлеген, Г. Ластиг и др.). В 54-летнем возрасте Эриксон перенес повторный приступ полиомиелита, последние годы своей жизни он был прикован к инвалидному креслу, и практически уже не покидал города Феникса, в котором жил. Но люди продолжали приезжать к нему. У него до конца жизни было много пациентов и учеников. Эриксон прожил почти 80 лет и за это время успел создать новую школу психотерапии, которая названа его именем.

Милтон Г. Эриксон получил мировое признание как крупнейший психотерапевт-практик. Его подход к изменённым состояниям сознания лёг в основу целого направления, известного как эриксоновский гипноз и психотерапия, дающая быстрый стратегический результат. Один из людей, чья психотерапевтическая модель легла в основу нейролингвистического программирования.

Милтон Эриксон - доктор медицины, основатель и 1-й президент Американского Общества клинического гипноза (American Society for Clinical Hypnosis), адъюнкт-профессор Университета Уэйна. Являлся руководителем Американской психиатрической ассоциации (American Psychiatric Association), Американской ассоциации психологии (American Psychological Association) и Американской ассоциации психопатологии (American Psychopathological Association), был членом Американской ассоциации психиатров. С его именем связано основание Фонда обучения и исследований при Американском обществе клинического гипноза.

Многочисленные статьи и книги Эриксона вызывают интерес не только в среде профессионалов, но и среди новичков в области гипноза и НЛП. Записи его лекций и видеокассеты семинаров переиздаются из года в год и привлекают в «школу доктора Эриксона» новых и новых учеников.

Милтон Эриксон не был вполне здоровым человеком с медицинской точки зрения. От рождения был лишен правильного цветоощущения, не различал звуки по высоте и был не способен воспроизвести музыкальную мелодию. В детстве страдал от нарушения процесса чтения, а в семнадцатилетнем возрасте Милтон перенёс приступ полиомиелита и выздоровел полностью благодаря единственно лишь разработанной им самим программе реабилитации. Однако в пятьдесят лет Милтон вновь ощутил приступ полиомиелита и на этот раз ему удалось выздороветь лишь частично, так что последние годы жизни Милтон был прикован к инвалидному креслу, его мучили постоянные сильные боли и он был частично парализован.

В 1936 году Милтон Эриксон написал статью, в которой изложил результаты своего эксперимента с тестом словесных ассоциаций, суть которого состоит в том, что человек бессознательно дает ассоциативную связь на стимульное слово теми словами, которые описывают его проблему. Например, на стимульное слово «живот» испытуемая дала такие слова: большой, беспокойство, младенец, бояться, операция, болезнь, забыто. И это была информация о ее нежелательной беременности, которую она не помнила. Используя некоторую обратную логику, Эриксон понял, что психотерапевт мог бы обратить весь процесс и послать замаскированное сообщение клиенту в виде рассказа. Именно тогда у него возникла идея создания особого языка гипноза, в котором внушение проводится мягко, без насилия минуя сознание пациента. Составляющими этого гипнотического языка является поэтичность и образность, разноплановость подаваемой информации для сознания и подсознания, бережность и уважение желаний пациента.

Милтон Эриксон практиковал состояние транса, которое позже в его честь назвали «эриксоновским гипнозом». Идеи Эриксона были оценены учеными разных стран и в настоящее время эти идеи и методы начинают доминировать в современной психотерапии.

Широчайшие возможности открывает эриксоновский гипноз в психотерапевтической медицине. Обычные психотехники повышают свою эффективность во много раз, если они проведены в состоянии транса. Это становится возможным потому, что в таком состоянии отсутствует контролирующая роль сознания, тормозящая или даже блокирующая процесс. Основываясь на этом феномене, появляется возможным работать с психосоматическими расстройствами, в основе которых лежит тяжелое невротическое расстройство и с которыми в нормальном состоянии сознания больной просто не в силах справиться. Состояние транса дает возможность выборочно работать со здоровыми слоями психики, не затрагивая поврежденные, тем самым постепенно «выращивая» необходимые ресурсы здоровья. Использование гипноза как усилителя терапевтического действия помогает врачу работать во много раз эффективнее.

Милтон Эриксон написал несколько книг, самой известной из которых является книга «Мой голос останется с вами», которая по существу представляет собой сборник психотерапевтических историй. Широко известны и некоторые другие книги - «Стратегия психотерапии» и «Человек из Февраля. Гипнотерапия и развитие самосознания личности», написанная совместно с Э. Росси, а также «Гипнотические реальности: Наведение клинического гипноза и формы косвенного внушения».

Эриксоновская психотерапия – технология обеспечения доступа к внутренним ресурсам человека, необходимым для адаптивного разрешения имеющихся у него психологических проблем и/или устранения болезненных симптомов. Ее важнейшей составной частью является эриксоновский гипноз – недирективно-разрешительная, гибкая, косвенная модель наведения и использования гипнотического транса, основанная на сотрудничестве и многоуровневом межличностном взаимодействии терапевта и пациента.

В основе метода лежат две предпосылки: 1) бессознательная часть психики пациента, в принципе, готова работать в интересах пациента и искать пути к здоровью; 2) в бессознательном содержатся ресурсы, необходимые для решения практически любых человеческих проблем, и психотерапия позволяет получить к ним доступ. Поэтому основной задачей психотерапии является активизация и целенаправленное использование внутренних ресурсов необходимых для позитивных изменений в жизни человека и обретения им психологического комфорта. Одной из характерных особенностей эриксоновского подхода является стремление избегать сложных теоретических построений при рассмотрении конкретных проблем конкретного субъекта. Сам Эриксон высказался по этому поводу вполне определенно: «Каждый человек уникален. Поэтому психотерапия должна осуществляться так, чтобы соответствовать потребностям именно этого человека, а не пытаться приспособить индивида к прокрустову ложу той или иной гипотетической теории человеческого существования». По мнениюБ. Эриксон (2002), «нельзя говорить о существовании эриксоновской теории, так как невозможно создать теорию, охватывающую все типы людей. Есть некоторые конструкции, есть опыт и некоторые положения, но не существует единой теории. Есть только одно правило, из которого нет исключений. Оно гласит: “Из всех правил есть исключения”».

Тем не менее, с известными оговорками, к теоретическим основам эриксоновской психотерапии могут быть отнесены:

Общие теории психологии и патопсихологии;

Теория интерактивно-системного подхода в психологии и психиатрии исследовательской группы Г. Бейтсона;

Непротиворечивые базовые теоретические положения ряда психотерапевтических подходов (стратегического, психоаналитического, системного семейного, когнитивно-бихевиорального, мультимодального – концепция технического эклектизма А. Лазаруса).

Метод носит стратегический характер, т. е. психотерапевт определяет основные проблемы пациента, намечает цели психотерапии и предлагает определенные подходы для их достижения. Он является краткосрочным и, прежде всего, ориентирован на восстановление душевного и физического самочувствия, нуждающихся в психотерапевтической помощи людей, до приемлемого для них уровня. Психотерапевтические интервенции во многом выполняют роль рычага, необходимого для запуска процесса изменений. Работая с симптомом, эриксоновские психотерапевты ожидают эффекта «снежного кома», полагая, что изменения какого то элемента в системе могут привести к изменениям всей системы. М. Эриксон говорил, что «психотерапия часто напоминает толчок первой костяшки домино». Научившись справляться с симптомами, пациенты часто избавляются от ригидных психических установок. Затем благотворные изменения могут затронуть и другие стороны их жизни. Достижение позитивных результатов считается важнее прояснение прошлого или понимания значения и функции симптома. По наблюдениям Эриксона решение проблемы может быть вообще не связано с тем, что послужило ее причиной. Иногда даже допустимо позволить симптому существовать и далее, но по иному, переработав его.

Эриксоновская модель психотерапии предполагает широкое использование многоуровневой речи. Словесная формулировка может содержать в себе множество смыслов. Тогда на сознательном уровне обрабатывается лишь одно из возможных значений слова, а на бессознательном – все значения слова. Анекдот – типичный пример использования двух уровней языка. Одно значение занимает сознание, а другое значение обрабатывается на бессознательном уровне и осознается с некоторым запозданием («доходит»). Разница в значениях и заставляет смеяться. В психотерапии для передачи нескольких смыслов одновременно используют метафоры, юмор и контекстуальные внушения. В последнем случае речь идет об интонационном выделении некоторых слов в предложении, которые бессознательно улавливаются пациентом и воспринимаются как вставленные команды. Сам Эриксон рассматривал многоуровневую речь как способ активизации бессознательных процессов. Она позволяет предложить пациенту новое решение либо иной взгляд на проблему, которые не распознаются сознательно, как внушенные другим лицом. Предложенные таким образом идеи могут быть приняты или отвергнуты, но в случае принятия они осознаются как свои собственные, а не навязанные извне.

Утилизация – отличительный признак эриксоновского подхода и важнейший источник успешной терапии. Это готовность психотерапевта стратегически реагировать на абсолютно любые аспекты пациента и окружающей среды. Психотерапевт улавливает и использует (утилизирует) все, что происходит с пациентом и вокруг него во время терапии. М. Эриксон (1976) описывал утилизацию следующим образом: «Психотерапевты, желающие помочь своим пациентам, никогда не должны ругать, осуждать или отвергать любую составляющую поведения пациента просто потому, что это является неконструктивным и неразумным. Поведение пациента является частью его проблемы… Все то, с чем пациенты приходят в кабинет психотерапевта, является в некотором смысле частью их проблемы. На пациента следует смотреть с сочувствием, ценя ту целостность, которая предстает перед терапевтом. Поступая так, терапевты не должны ограничивать себя тем, что они ценят лишь хорошее или разумное с точки зрения возможного основания для терапевтических процедур. На самом деле гораздо чаще, чем это осознается, терапия может иметь прочное основание лишь при утилизации глупых, абсурдных, иррациональных и противоречивых проявлений. Профессиональное достоинство терапевта не затрагивается, а профессиональная компетентность – повышается».

Для эриксоновского подхода характерна депатологизация проблем пациента. Человеческие проблемы понимают как следствие попыток людей адаптироваться к изменяющимся потребностям их семейной и социальной среды. Симптомы часто рассматриваются в качестве естественных механизмов структурирования той или иной системы (например, семьи). Психотерапевт играет весьма активную роль в лечении, на нем лежит ответственность за приведение в действие механизма психотерапии. Он намечает и реализует основные стратегические шаги психотерапии с целью перевода конкретных проблем в плоскость их конструктивного решения. Лечение направлено на то, чтобы пациенты смогли изменить свою жизнь за пределами психотерапевтического кабинета. От них ждут действий, их всячески побуждают к конкретным поступкам, связанным с желательными изменениями. Причем позитивные изменения часто происходят в результате наущения при выполнении упражнений на сеансах и домашних заданий, а не под влиянием глубокого осознания пациентом имеющихся проблем (инсайта). Иногда ошибочно считают, что инсайт вообще несовместим с эриксоновским подходом, который стимулирует бессознательное пациента, для того чтобы обойти понимание на уровне сознания. На самом же деле инсайт вполне допустим в рамках эриксоновской методологии, но это всего лишь один из способов достижения душевного здоровья. Если инсайт мог способствовать ускорению позитивных изменений, Эриксон использовал его.
Типичен косвенный подход, который заключается в том, что помощь в открытии ресурсов, новых возможностей и ответов, осуществляется незаметно. Пациенты далеко не всегда замечают и осознают, что эта помощь исходит от психотерапевта. Терапевтическое воздействие осуществляется как в обычном, так и в трансовом состоянии.Гипнотерапия – один из лучших способов создания условий, благоприятствующих необходимым изменениям. Эриксоновская модель гипнотизации отличается от классической, которая использует технику программирования пассивного пациента. В эриксоновском гипнозе между пациентом и психотерапевтом устанавливаются отношения, основанные на взаимодействии и сотрудничестве. При этом психотерапевт постоянно отслеживает сигналы, исходящие от пациента, и дает ему понять, что воспринимает их, чем побуждает к сотрудничеству и углублению гипнотического функционирования. В трансе происходит взаимодействие двух бессознательных, их диалог и обмен информацией. По словам Жака Паласи, «пациент использует психику терапевта, чтобы совершить работу, которую он не смог бы проделать в одиночестве».Применяются гибкие, адаптивные стратегии достижения состояния измененного сознания: психотерапевт вначале следует за текущим поведением пациента (присоединяется к его позе, дыханию, особенностям речи), а затем незаметно все больше начинает им руководить, постепенно вводя в гипнотический транс. Эриксоновский подход повышает восприимчивость пациентов к гипнозу и эффективность работы в трансе, позволяет избежать или мягко обойти сопротивление, которое нередко возникает у субъекта при использовании директивных и шаблонных методов гипнотизации, а также императивных суггестий, ориентированных на снятие симптомов или изменение нежелательного поведения. Такой гипноз позволяет психике пациента выйти за рамки привычных ограничений, обусловленных прошлым опытом, преодолеть их и получить доступ к новым ресурсам а, в конечном итоге, к новым, адаптивным моделям личностного функционирования.

В рамках метода разработан и широко используется обширный технический инструментарий. Это – множество способов наведения транса, диссоциация сознательных и бессознательных процессов в психике, различного рода косвенные и открытые внушения, включая терапевтические метафоры и истории, рефрейминг, домашние задания по развитию тех или иных навыков и умений, парадоксальные техники, неопределенные задания и т. п. Все они используются для побуждения пациентов к активному участию в изменении их способа сосуществования. Эриксоновский подход отличает строго индивидуальный характер работы с каждым пациентом. Механическое осуществление стандартных процедур отвергается. Эриксон говорил, что для каждого пациента он разрабатывает свою психотерапию. Например, применение метафорических сообщений требует очень хорошего понимания потребностей того человека, которому они адресованы. Одна и та же метафора может быть воспринята двумя людьми совершенно по-разному. Кроме того, характер психотерапевтических интервенций слегка меняется в работе с каждым индивидом, чтобы максимально соответствовать его особенностям. Очевидно, что высокая эффективность данного направления психотерапии обусловлена его прагматизмом и ориентацией на достижение реальных целей, богатым психотерапевтическим инструментарием и чрезвычайно гибким, индивидуальным подходом к использованию тех или иных технических приемов у конкретного пациента.
Дж. Зейг (1990) выделяет следующие основные аспекты эффективного воздействия на пациента в эриксоновской терапии:

1. Обращение к пациенту через его систему ценностей.
2. Подчёркивание позитивного.
3. Использование косвенного воздействия. Причём объем косвенного воздействия прямо пропорционален сопротивлению пациента.
4. Конструирование будущих внушений и реакций шаг за шагом.
5. Использование алогичных замечаний и замешательства.
6. Активизация конструктивных эмоций через драматизм, юмор и неожиданность.
7. Использование амнезии.
8. Домашние (терапевтические) задания.
9. Использование социальных систем.

10.Ориентация на достижение лучшего будущего

Метод может использоваться в индивидуальном психологическом консультировании, психокоррекции и психотерапии.
Показания к применению делятся на две группы:1)клинические: невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства, психогенные и смешанные сексуальные дисфункции, зависимости от психоактивных веществ, расстройства личности (например, тревожное, ананкастное), психосоматические заболевания и 2) консультативные: проблемы межличностных отношений, включая созависимости, переживание вины, утраты; низкая самооценка, мотивация к деятельности, повышение креативности, стресс-менеджмент и т. п.
Эриксоновский подход относится к поддерживающим видам психотерапии, поэтому он не ориентирован на выяснение скрытых мотивов или глубокие изменения личностных характеристик и эмоционального реагирования. Метод прагматично сфокусирован на преодолении актуальных жизненных проблем клиентов, включая коррекцию их дисфункционального поведения и устранение болезненной симптоматики. Это предполагает, что терапия носит краткосрочный характер (чаще 10 - 12 сессий). При ее адекватном применении понекоторым оценкам (Ж. Беккио, Г. Ластик,Э. Росси), терапевтический эффект регистрируется, по меньшей мере, в 70 % случаев. Как и любой другой краткосрочный подход, он может быть использован вновь, если пациенты впоследствии обращаются к психотерапевту для работы над другими проблемами.

3. Краткосрочная стратегическая психотерапия (КСП)

Стратегический подход является плодом эволюционного синтеза психотерапии Эриксона, теории систем, а также исследований семьи и коммуникаций. В 50-60-е годы прошлого века в США исследовательская группа Г. Бейтсона, Д. Джексона, Дж. Хейли и Дж. Уикленда подвергла тщательному изучению способы терапевтического воздействия известного психотерапевта Милтона Эриксона. Р. Рабкин (1977) попытался отразить суть КСП в одной фразе: «Пациент пытается решить свою проблему при помощи стратегии, которая ему не помогает, поэтому психотерапевт ее изменяет». В основе стратегического подхода лежит представление, что человеческие проблемы возникают и существуют благодаря двум основным вещам: 1) конструктам, которые определяют, как мы оцениваем наш прошлый опыт и предвидим будущее, т.е. это набор стереотипов, неких интерпретаций реальности, 2) повторяющимся последовательностям (шаблонам) поведения как индивидуального, так и при коммуникациях.

Дж Нардонэ и П. Вацлавик (2005) приводят основные характеристики КСП:
1. Стратегический подход прямо обращается к современной конструктивистской философии. Он основывается на констатации невозможности любой отрасли науки предложить какое-то одно абсолютно верное и окончательное объяснение реальности. Напротив, эта реальность в значительной степени определяется пунктом наблюдения исследователя и используемых инструментов. По словам К. Поппера (1983), никакая теория не может найти подтверждение внутри самой себя с помощью своих собственных инструментов и избежать при этом «невозможности фальсификации». В фокусе внимания стратегического психотерапевта находятся отношения, которые каждый человек переживает с собой, другими людьми и с окружающим миром. Заданной целью является хорошее функционирование людей не в общих терминах нормальности, а в категориях их индивидуальной реальности и личного опыта.

2. Задача психотерапевта заключается не в анализе глубинных причин проблемы с целью выявления скрытых истин, а в том, чтобы понять, как действует проблема и как можно изменить затруднительную для субъекта, пары или семьи ситуацию. Терапевтическое вмешательство состоит в сдвиге точки зрения субъекта с ее изначально ригидной и дисфункциональной позиции на позицию более гибкую и адаптивную.
3. На уровне терапевтических процедур и процессов стратегический подход является результатом применения в области клинической практики математической теории логических типов (К. Рассел и др.,1913); теории систем и кибернетики (Р. Виннер, 1947; Г. Бейтсон, 1967; К. Форстерс, 1974). Он также основан на концепции круговой причинности, обратной связи между причиной и следствием и принципе прерывистости изменений и роста. За основу берется убеждение, что система не может найти решения проблемы, потому что производит внутри себя изменения, которые не затрагивают саму систему (изменения первого типа). Решением проблемы являются только изменения второго типа, связанные с выходом из системы, скачком на другой уровень, что неминуемо приводит к изменению самой системы.
4. Большая часть психотерапевтических направлений исходит из предпосылки, что действие следует за мыслью, а, следовательно, чтобы изменить неправильное поведение или проблемную ситуацию, нужно сначала изменить мышление пациента, и только после этого можно изменить его действия. Со стратегической точки зрения, которая является позицией радикального конструктивизма, для изменения проблемной ситуации следует сначала изменить действие и, как результат этого, мышление пациента, а точнее его точку зрения или «рамку» восприятия реальности. Труды Ж. Пиаже убедительно показывают, что обучение происходит в процессе, который направлен от опыта к его осознанию. Таким образом, стратегический психотерапевт прагматически ориентируется на действия и на приоритетную ломку системы дисфункционального взаимодействия, которую пациент переживает в отношениях с самим собой, с другими людьми и окружающим миром. Считается, что понимание истинных причин проблемы на начальных этапах терапии нежелательно, поскольку повышает сопротивление пациента изменениям. Любая система подчиняется принципу гомеостаза, а значит, сопротивляется изменениям. Поэтому осознание изменений прежде, чем они произойдут, препятствует необходимым для разрешения проблемы системным сдвигам. К позитивным изменениям ведут действия, которые потом укрепляются и осознаются.

Показания к использованию метода и его эффективность

Показания: обсессивные расстройства; фобические расстройства (включая агорафобию и приступы паники); сексуальные дисфункции; тревожно-депрессивные расстройства; нарушения пищевого поведения; проблемы партнёрства и взаимоотношений.
Следует отметить, что стратегический равно как и системный подход в психотерапии избегает диагностических оценок, принятых в современных психиатрических классификациях, справедливо полагая, что они слишком ограничивают многосторонность, свойственную человеческим системам. Например, Дж. Нардонэ и П. Вацлавик (2005), предпочитают говорить о типологии проблем, которые подлежат решению в рамках КСР.
Изучение результатов терапии в модели КСП свидетельствует о ее высокой эффективности (Б. Кейд, В. О’Хенлон, 1993). Так, при контроле 97 пациентов, прошедших в среднем по 7 психотерапевтических сессий, 40 % сообщили о полном избавлении от имевшейся проблемы, 32 % – о значительном улучшении и 28 % – об отсутствии прогресса (П. Вацлавик, Дж. Уикленд, Р. Фиш, 1974). В 1987 – 88 годах в Центре стратегической терапии в г. Ареццо Дж. Нардонэ и его сотрудники провели анализ экономичности и эффективности КСП. Ими было установлено, что среднее число психотерапевтических сессий у 119 пациентов с невротическими расстройствами и проблемами взаимоотношений составило от 12 до 17. Исключение составили 13 больных с психотическими состояниями: каждому из них было проведено в среднем около 23 сессий, причем у 2 из них было достигнуто полное, а у 7 – заметное улучшение психического состояния. В группе пациентов с невротическими нарушениями эффективность терапии колебалась от 67 до 95 %, а у лиц с партнерскими проблемами достигала 100 %. Всего положительный исход лечения был зарегистрирован в 83 % случаев, а процент рецидивов на протяжении одного года последующего наблюдения был низок.

4. Краткосрочная позитивная психотерапия (КПП)

Начало методу краткосрочной позитивной психотерапии (КПП) положила деятельность Центра краткосрочной семейной терапии в г. Милуокки (США) под руководством уроженки Кореи, магистра наук в области социальной защиты Инсоо Ким Берг, которая с середины 80-х гг. прошлого века опубликовала восемь книг и выпустила множество видеофильмов, посвященных «терапии, ориентированной на решение», или SFT, как называют ее в США. Она кратко сформулировала три «философских» правила SFT: 1) не чините то, что не сломано (ориентация психотерапии на конкретный заказ пациента); 2) узнав, что работает, делайте это еще (увеличить период достигаемого успеха намного легче, чем овладевать новыми и непривычными формами поведения); 3) если что-то не работает, то не повторяйте это опять, а делайте что-нибудь другое.

Позитивной, в широком смысле этого слова можно назвать всю «новую волну» в развитии мировой психотерапии, связанную с именем выдающегося американского психотерапевта М. Эриксона (1901–1980). К ней относятся эриксоновский гипноз, НЛП, КСП и КПП. В противовес классическим направлениям (психоанализу, поведенческой и гуманистической психотерапии), центрированных на патологии и негативных моментах в жизни клиента, методы «новой волны» сосредоточиваются, главным образом, на позитивных аспектах его существования, имеющихся ресурсах для разрешения проблемной ситуации. Но если в эриксоновской модели, НЛП или КСП существенная роль принадлежит разнообразным гипнотическим стратегиям, которые нацелены на работу с бессознательными структурами, то в КПП обращаются прежде всего к сознанию клиентов.

Опираясь на работы Б. А. Бараша (1993) и А. М. Ялова (1997), приведем базовые постулаты КПП:

1. Качество жизни является производным мировоззрения человека, его отношения к событиям. Психотерапевт, как правило, не может изменить реальную жизнь пациента, но может изменить его мировоззрение. Человек не волен освободиться от всех болезней и проблем, но у него есть возможность сменить «черное» видение своей жизненной ситуации на другое, более оптимистичное и жизнеутверждающее.

2. Конфронтация, т. е. открытая борьба с проблемой, в большинстве случаев неэффективна. Каждая проблема имеет и позитивный (адаптивный) аспект. Принятие этих аспектов, поиск компромисса – вот реальный путь к решению.

3. Рамки любой психотерапевтической концепции всегда уже, чем индивидуальные особенности и опыт конкретных пациентов, супружеских пар или семей. Жесткое следование догмам концепции может привести к навязыванию клиентам нереалистичных и неэффективных решений. Опыт и интуиция психотерапевта и его клиентов подсказывают наиболее верные пути решения. Нет сопротивляющихся пациентов, есть концептуально или технически ригидные психотерапевты.

4. Анализ причин проблемы сопровождается самообвинительными переживаниями пациента и его обвинениями близких людей, что не способствует терапевтическому сотрудничеству. Гораздо конструктивнее выявлять и активизировать ресурсы для решения проблемы, которыми располагают клиенты и их окружение.

Показания к использованию метода и его эффективность

Краткосрочная позитивная психотерапия используется практически при всех поведенческих расстройствах и в любых терапевтических форматах (при работе с отдельными субъектами, супружеской парой или семьей). Подчеркивается, что узость фокусировки (нацеленность на решение) особенно ценна при оказании помощи людям с проблемами адаптации (Д. Араоз, 1996). Имеются указания на эффективность КПП даже при хронических психических расстройствах (К. Мартинес и др., 1994). Дж. Прохазка и Дж. Норкросс (2005) отмечают, что фундаментальные концепции метода (использование того, что уже помогает, акцент на существующих плюсах, выслушивание убеждений клиента, разговор на языке решений) все шире применяются в психиатрических стационарах к пациентам, которые традиционно считались некурабельными. Определить общую эффективность данного метода довольно затруднительно, но если исходить из постулата КПП о том, что именно клиент и никто другой должен оценить полученные результаты, то, опираясь на мнение лиц, прошедших терапию, можно говорить о достигнутых положительных изменениях примерно в 80 - 90 % случаев.

5. Краткосрочная мультимодальная психотерапия

Основоположником метода является Арнольд Лазарус (родился в 1932 г.) – почетный профессор психологии в университете Рутгерса (США). А. Лазарус был президентом Ассоциации развития бихевиоральной терапии, а также получил награду «За особые заслуги в области психологии», присуждаемую американским Комитетом профессиональной психологии. Он является автором 16 книг и свыше 200 научных статей. Помимо академической и научной деятельности, с 1959 г. Лазарус ведет обширную психотерапевтическую практику. Уже в конце 50-х гг. прошлого века он выдвинул тезис, что к проблемам лучше всего подходить в расширенной системе координат, и призвал к синтезу различных психообразовательных, психотерапевтических и фармакологических подходов. В 1967 г. Лазарус изложил достоинства технического эклектизма в психотерапии: «Я давно убежден, что психотерапевт, который хочет, чтобы его работа с широким кругом проблем была эффективной, должен обладать гибкостью, быть разносторонне образованным и использовать техническиэклектичный подход. Психотерапевт, не забывающий в своей деятельности об этике, может пользоваться разными техниками, которые кажутся ему полезными, независимо от их происхождения. Но одновременно с этим он должен с большой осторожностью подходить к использованию породивших эти техники теорий. Психотерапевтические процедуры могут быть эффективными по причинам, не имеющим ничего общего с их теоретической подоплекой. Полезные техники можно почерпнуть из любого источника. Таким образом, психотерапевт, придерживающийся технического эклектизма, использует большое количество разнообразных методов воздействия, оставаясь при этом, приверженцем определенной теоретической структуры, правильность которой может быть подвергнута проверке или опровергнута».

Воплощая в жизнь идеи технического эклектизма, Лазарус дополнил поведенческую терапию когнитивными вмешательствами, а позднее значительно расширил спектр используемых психотерапевтических вмешательств. В результате в 1973 г. он предложил подход, получивший название мультимодальной терапии. В 1981 г. был опубликован его классический труд «Практика мультимодальной терапии». На протяжении десятилетий А. Лазарус выступал активным пропагандистом своего метода, проводя по всему миру множество обучающих семинаров, постоянно публикуя статьи и книги, а также выступая с докладами на конференциях и симпозиумах. Его высочайший профессионализм и невероятная харизматичность привели к тому, что в ходе национальных опросов коллеги неизменно включают Лазаруса в число наиболее известных и влиятельных психотерапевтов. В странах Северной и Южной Америки, Европы имеется множество институтов и тренинговых центров мультимодальной терапии, где проводится обучение методу. Средняя продолжительность мультимодальной терапии составляла около 40 еженедельных сессий (примерно 7–8 месяцев). Позднее Лазарус стал развивать краткосрочную модель мультимодальной психотерапии, которой посвятил ряд специальных работ. В своей книге он спрашивает: «Краткосрочную терапию может предложить кто угодно, но возможно ли провести курс непродолжительной, но всесторонней психотерапии? На это я однозначно отвечаю – зачастую можно» (А. Лазарус, 1997). Эффективная краткосрочная терапия гораздо меньше зависит от того, сколько часов работы затрачено психотерапевтом, нежели от того, чем он их заполнил. Попытка добиться скорого результата минимальными средствами предъявляет серьезные требования к мультимодальному психотерапевту, стоящему на позициях технического эклектизма. Он должен стремительно и последовательно идентифицировать проблемы пациента, установить терапевтические отношения и умело использовать разнообразный технический инструментарий, выбирая то, что лучше подходит конкретному человеку с конкретными проблемами.

Мультимодальная психотерапия представляет собой применение принципов и техник (основывающихся главным образом на данных социальной, когнитивной и экспериментальной психологии, а так­же на клиническом опыте) для уменьшения страданий людей и увеличения жизненной адаптивности. Задачи, решаемые данным направлением психотерапии, могут быть охарактеризованы как обучающие, а основное внимание уделяется внутриличностному функционированию и межличностным взаимодействиям в социальных и семейных системах. Для достижения устойчивых положительных изменений необходим широкий спектр навыков, позволяющих справляться с жизненными трудностями. Индивид должен обладать ощущаемой им самим эффективностью «Я». Тщательная оценка предполагает изучение BASIC I.D. клиента.

Мы – существа, которые движутся, чувствуют, ощущают, воображают, думают и общаются друг с другом. В основе своей мы – биохимические и нейрофизиологические единицы. Следовательно, полноценное лечение заключается в коррекции дезадаптивного и девиантного поведения, неприятных чувств, негативных ощущений, нежелательных фантазий, дисфункциональных убеждений и биохимического дисбаланса. Результаты лечения оказываются позитивными и долговременными, если при определении проблемы (постановке диагноза) принимается во внимание каждая из этих модальностей и уже на основании такого широкого диагноза осуществляется терапевтическое вмешательство (Лазарус, 1981).

Для обозначения семи отдельных, но связанных друг с другом столпов, на которые опираются человеческий темперамент и личность, Лазарус ввел акроним BASIC I.D., где В (англ. behavior) – поведение, A (англ. affect) – эмоции, S (англ. sensation) – ощущения, I (англ. Imagery)- воображение, C (англ. Cognition) – мышление, I (англ. interpersonal relationships) межличностные отношения, D (англ. drugs/biology) – медикаменты/биология (Basic I.D. в США также обозначает удостоверение личности). При взаимодействии клиента с психотерапевтом всегда имеет место поведение(например, лежание на психоаналитической кушетке и свободное ассоциирование или активное участие в ролевой игре), эмоции(радость от того, что тебя принимают не оценивая, или высвобождение подавленного гнева), ощущения(осознание телесного дискомфорта или же целенаправленное вызывание у себя приятных ощущений), воображение (промелькнувшее в памяти детское воспоминание или воспроизведение успокаивающих образов) и мысли(догадки, идеи и суждения, из которых состоят наши фундаментальные установки, ценности и убеждения). Все это происходит в контексте межличностныхотношений. Кроме того, многим пациентам требуется еще и медикаментозная терапия (нейролептики, антидепрессанты или транквилизаторы).

Для того чтобы понять, каковы основные составляющие BASIC I.D., необходимо многое знать о человеке и о социальной среде, в которой он живет. Далее следует уделять пристальное внимание взаимодействию всех семи модальностей – тому, как определенное поведение влияет на эмоции, ощущения, воображение, мышление и значимые взаимоотношения и как они, в свою очередь, влияют на поведение. Это необходимо, чтобы достичь такого уровня точности предсказаний и контроля, при котором не останется места случайностям. В мультимодальной психотерапии исходят из того, что, чем большему количеству способов реагирования человек научится во время терапии, тем меньшей будет вероятность возникновения у него рецидивов.
Поскольку основное внимание уделяется обучению и формированию навыков совладания с трудными жизненными ситуациями, выяснению символических значений или предполагаемых вытесненных комплексов отводится мало времени. Теория социального научения в еe наиболее полном и наиболее разработанном варианте (А. Бандура, 1986) составляет теоретическую базу, в основе которой лежат психологические исследования в нескольких областях. Предпочтение отдается техникам, хорошо зарекомендовавшим себя на практике (например, тренировке навыков социального поведения, методу «захлестывающей экспозиции», десенсибилизации, методам саморегуляции, когнитивного реструктурирования, методам релаксации), но эффективная психотерапия требует, кроме того, запаса клинической мудрости.

Уже многие годы ведется дискуссия о том, сколько времени должно уходить на эффективную психотерапию. Хотя Фрейд был несколько категоричен, считая, что психоанализ должен проводиться шесть месяцев в год, в перспективе, по мере усовершенствования метода, можно было бы ожидать, что время, необходимое для психотерапии, будет уменьшаться. Некоторые из первых последователей Фрейда (Ferenczi & Rank, 1925) даже экспериментировали, пытаясь сократить продолжительность психотерапии. Однако большинство психоаналитиков относились к этим попыткам не слишком одобрительно. Фактически с ростом популярности и усовершенствованием психоанализа продолжительность психотерапии даже увеличивалась, особенно в США. Еще 40 лет назад было отмечено: «В течение последних 50 лет психоанализ становится все более массовым; продолжительность индивидуального лечения все увеличивается, достигая иногда 5, 10, а то и 15 лет» (Schmideberg, 1958).

Только совсем недавно краткосрочная психотерапия заняла подобающее ей место. Этому способствовали несколько факторов. Доминирование психоанализа и родственных ему психодинамических взглядов сформировало представление о том, что эффективная психотерапия должна быть продолжительной. Поскольку личные проблемы пациента, как считалось, развиваются в течение многих лет, на достижение ощутимых позитивных результатов требуется достаточно продолжительный период времени. Этому представлению сопутствовала убежденность в том, что пациенту можно помочь, лишь способствуя постижению неосознанных конфликтов, явившихся причиной его трудностей. Такая психотерапевтическая работа не терпела спешки; это был длительный процесс, который могло прервать лишь безнадежное положение пациента и его самостоятельный уход. Преждевременная попытка раскрытия вытесненного материала могла также привести к прорыву защит пациента и дезинтеграции личности. Кроме того, отказ от поиска источников невротических трудностей и исключительно симптоматическое лечение, в конечном счете, могли привести к возникновению замещающих симптомов. Последнее часто служило поводом для критики поведенческой психотерапии со стороны аналитически ориентированных психотерапевтов, хотя в дальнейшем критика звучала все реже.

Иными словами, эффективная психотерапия должна была быть интенсивной, реконструктивной и продолжительной. Под краткосрочной психотерапией, напротив, подразумевалась директивная психотерапия, которая считалась менее эффективной, показанной слабо мотивированным клиентам. С традиционной психодинамической точки зрения подобная психотерапия дает лишь временное облегчение.

Несмотря на эти общепринятые представления об эффективности именно продолжительной психотерапии, предпринимались попытки сократить ее длительность. Ференци и Ранк в 1920-х годах были первыми, кто стал разрабатывать сокращенную форму психотерапии (Ferenczi & Rank, 1925). Затем наиболее значимой была аналогичная попытка двух выдающихся психоаналитиков Франца Александера и Томаса Френча (Franz Alexander & Thomas M. French, 19469) -- директора и заместителя директора Чикагского института психоанализа. Александер, в частности, поддерживал стремление сократить продолжительность психотерапии и повысить ее эффективность. Однако коллеги Александера не приветствовали его работу в этом направлении. По всей видимости, мало кто из психоаналитиков желал снижать «высшую пробу чистейшего золота» психоанализа, примешивая к нему «низкопробный металл» краткосрочной психотерапии. Многие аналитики предпочитали не слышать откровенные критические замечания Александера.

В последнее время многие психоаналитики, озадаченные заметным несоответствием между продолжительностью лечения, частотой сеансов и психотерапевтическими результатами, почувствовали необходимость тщательного критического пересмотра психотерапевтических факторов.

Иногда одна-две психотерапевтические беседы, полные эмоционального опыта и глубинной проработки, могут стать для пациента большим откровением, чем многомесячный анализ. Видели не одного пациента, который, под влиянием нескольких бесед, приобретал способность самостоятельно преодолевать жизненные трудности и получать опыт, ранее ему недоступный; и этот новый опыт оказывал на его личность такое влияние, какое во многих случаях оказывал продолжительный психоанализ (Alexander, 1944).

Два года спустя, во введении к книге «Психоаналитическая психотерапия. Принципы и применение» (Psychoanalytic Therapy. Principles and Application), Александер писал: «Некоторые психоаналитики заявляют, что быстрые психотерапевтические результаты не могут свидетельствовать о глубоких изменениях в динамической структуре личности, что для достижения фундаментальных изменений требуются годы. Другие объясняют отсутствие психотерапевтических результатов длительного анализа “сопротивлением” пациента. Они удовлетворяются заявлением о том, что пациент “проанализирован не полностью”, и убеждены, что дальнейшее лечение, в конце концов, принесет желаемые плоды. А затем, если изменения все-таки не происходят, оправдывают себя тем, что называют пациента “скрытым шизофреником”» (Alexander & French, 1946).

В 1940-е годы были опубликованы еще несколько работ, в которых были отражены попытки модифицировать психотерапию с целью сокращения ее продолжительности. Фроман (Frohman, 1948), к примеру, описал использованные им в клинике методы в книге, которую он назвал «Краткосрочная психотерапия» (Brief Psychotherapy). Он придерживался в некотором отношении эклектического подхода, который адаптировал в соответствии с требованиями конкретного случая. Фроман утверждал, что обычно бывает достаточно 20-30 часов психотерапии. Однако его работа не оказала существенного влияния на теорию и практику в этой области.

Еще один вариант был предложен Херцбергом (Herzberg) в 1946 году. Херцберг назвал свой подход активной психотерапией. Одной из особенностей данного метода было то, что психотерапевт предлагал пациенту определенные задания. Хотя психотерапевт был призван играть активную роль, утверждалось, что независимость пациента развивалась благодаря выполнению им разнообразных заданий. Нетрудно уловить сходство этого метода с такими разработанными позже приемами поведенческой психотерапии, как репетиция, выполнение домашних заданий. Согласно Херцбергу, необходимость выполнять задания не позволяет пациенту попусту тратить психотерапевтическое время и испытывать такой же комфорт, как при психоанализе. По сравнению с последним, длительность психотерапии была значительно сокращена. Несмотря на свежесть и смелость идей Херцберга, еще очень долгое время его работы нигде не упоминались. Ганс Айзенк (Hans Eysenck) указывал, что находился под большим влиянием взглядов Херцберга, но «тщетно пытался найти какие-либо упоминания [его работ] в американской литературе».

Есть и другие примеры модификаций и новых подходов в психотерапии, оставшихся практически незамеченными или получивших определенное признание только спустя годы. Отчеты об использовании методов обусловливания можно было найти в 1920-х (Franks, 1969; Yates, 1970) и в 1940-х годах (Salter, 1949), однако, по-видимому, тогда дух времени не благоприятствовал положительным отзывам о них. Только в последние 30 лет поведенческие методы стали занимать подобающее им место; кроме того, в последние годы растет популярность когнитивно-поведенческих методов.

Несмотря на описанные выше новаторские попытки, краткосрочная психотерапия до сих пор считается скорее поверхностной. Однако за последние 30 лет отношение к ней существенно изменилось. Нельзя точно сказать, что именно послужило причиной этого изменения: оказал влияние целый ряд факторов. Кратко охарактеризуем их.

В целом можно сказать, что последние годы в области психотерапии происходит популяризация и демократизация. Однако интенсивная долгосрочная психотерапия -- дорогое предприятие, доступное далеко не каждому. Фактически ее может себе позволить лишь избранное меньшинство. Однако в связи с ростом потребности в психологической помощи, особенно в период после Второй мировой войны, стали предприниматься попытки модификации и модернизации психологического обслуживания с целью удовлетворения нужд не охваченных до сих пор слоев населения. В отчете Объединенной комиссии по психическим болезням и психическому здоровью (Joint Commission on Mental Illness and Health, 1961) отмечался ряд недостатков нашей системы профилактики психических заболеваний и кадров, работающих в этой сфере. Отдельно упоминался психоанализ в связи с необходимостью длительной подготовки психотерапевтов и длительностью лечения, которые существенно ограничивали его реальный и потенциальный вклад в удовлетворение потребностей общества. «Он эффективен главным образом для лечения ограниченного числа тщательно отобранных дееспособных, не требующих госпитализации пациентов» (Joint Commission on Mental Illness and Health, 1961, р. 80). Несомненно, для районных центров по профилактике психических заболеваний, созданных в соответствии с рекомендациями комиссии для разработки более эффективных методов лечения, необходимо подготовить новые кадры.

Развитие системы профилактики психических заболеваний, начавшееся в 1960-х годах, принесло с собой ряд свежих идей, таких как кризисное вмешательство, круглосуточная служба экстренной помощи, работа консультантов из числа местного населения и лиц со средним специальным образованием и т. д. Вместе с этими попытками инновации возрос интерес к сравнительно непродолжительной психотерапии.

С развитием сети служб профилактики психических заболеваний и с увеличением масштабов подготовки работников разного профиля клиентура психотерапевтических учреждений не только расширилась, но и изменилась. Психотерапия больше не считалась чем-то, предназначенным для «богатеев или сумасбродов», если цитировать один популярный журнал. Она стала рассматриваться как метод лечения, доступный практически любому человеку, и перспективы ее развития связывались с непродолжительными психотерапевтическими встречами. В ряде форм психотерапии, разработанных в 1960-е годы, использовался психоаналитический подход; здесь можно упомянуть некоторые из них.

Беллак и Смолл (Bellak & Small, 1965) разработали краткосрочную психотерапию, представляющую собой неотложную круглосуточную помощь. Человек, находившийся в кризисном состоянии, мог незамедлительно получить помощь, не будучи включенным в списки ожидания. Для оказания психотерапевтической поддержки в момент кризиса имеется несколько оснований.

1. Некоторые люди не склонны обращаться за помощью по окончании острого кризиса.

2. Человек, получающий поддержку в период кризиса, способен быстрее вернуться к прежнему уровню адаптации.

3. Вмешательство в момент кризиса может также выполнять превентивную функцию, предотвращая закрепление или усугубление дезадаптации.

Количество сеансов, которое использовали Беллак и Смолл, колебалось от одного до шести. Поскольку такая психотерапия крайне непродолжительна, психотерапевт должен быть особенно бдительным во взаимодействии с клиентом. Он должен быстро оценивать сильные и слабые стороны, жизненную ситуацию, а также формулировать проблему. Активная роль психотерапевта описывается следующим образом:

При краткосрочной психотерапии у психотерапевта нет времени на ожидание инсайта; он должен сам стимулировать инсайт. У него нет времени ждать прогресса, он сам должен способствовать прогрессу. А там, где эти базовые аспекты психотерапевтического процесса не обнаруживаются, он должен изобрести альтернативы (Bellak & Small, 1965).

Еще одна форма краткосрочной психотерапии была разработана группой специалистов из Психоневрологического института Лэнгли Портер (Langley Porter Neuropsychiatric Institute) в Сан-Франциско (Harris, Kalis, & Freeman, 1963, 1964; Kalis, Freeman, & Harris, 1964). Как и при других видах краткосрочной психотерапии, акцент здесь делался на узкую направленность психотерапевтического процесса. Хотя различные формы краткосрочной психотерапии предполагают разную направленность, для всех характерна эта избирательность. Харрис и его коллеги (Harris, Kalis, & Freeman, 1963, 1964) подчеркивали, что необходимо выяснить, почему именно сейчас пациент обратился за помощью. Таким образом, психотерапевтические усилия концентрировались на актуальном кризисе, препятствующем нормальному течению жизни пациента. Психотерапия должна была проводиться в период кризиса; при этом акцентировалась активная роль психотерапевта. Хотя авторы не рассматривали краткосрочную психотерапию как метод лечения, подходящий для всех пациентов, они полагали, что семи или менее сеансов вполне достаточно по крайней мере для двух третей обратившихся к ним.

Можно упомянуть и еще одну форму краткосрочной аналитически ориентированной психотерапии, поскольку она несколько отличается от двух подходов, описанных выше. Эту форму психотерапии разработал Сифнеос (Sifneos, 1965, 1981). Данный метод создавался для ускоренной работы с лицами, имеющими неярко выраженную невротическую симптоматику. Продолжительность лечения колебалась от 2 до 12 месяцев при еженедельных встречах с психотерапевтом, в задачи которого входило сосредоточение внимания на конфликтах пациента, лежащих в основе его симптомов. Характерологические проблемы, имеющие глубокие корни (например, пассивность или зависимость), не затрагивались. Хотя роль психотерапевта сравнивалась с ролью «неэмоционально вовлеченного учителя», трудно представить, как психотерапевт может оставаться эмоционально отстраненным, если психотерапия длится целый год. Сифнеос также делает акцент на соответствующем подборе пациентов, что ограничивает практическую ценность его подхода. Кроме того, психотерапию, которая может длиться целый год, можно назвать краткосрочной только в сравнении с длительной психотерапией, а многие вообще не считают ее таковой.

В 1960-е годы появились и другие публикации, посвященные краткосрочной психотерапии, что свидетельствовало о возрастающем интересе к этому направлению (Haskell, Pugatch, & McNair, 1969; G. Jacobson, 1965; Malan, 1963; Rosenbaum, 1964; Swartz, 1969). Во многих работах указывалось, что точкой сосредоточения психотерапевтических усилий должна являться актуальная проблема или кризис. Авторы некоторых публикаций устанавливали определенные ограничения на продолжительность психотерапии или на количество психотерапевтических сеансов, что позволило выделить такие виды лечения, как психотерапия, ограниченная во времени, и краткосрочная психотерапия.

В целом психотерапия, ограниченная во времени, -- это, как правило, краткосрочная психотерапия, с определенными ограничениями, наложенными на время или количество психотерапевтических сеансов. Например, клиенту с самого начала сообщают, что терапия завершится в определенный момент (например, на десятой встрече) или, что продолжительность психотерапии не превысит четырех месяцев. Так обычно происходит в исследованиях, направленных на сравнение эффективности различных форм психотерапии, однако в некоторых клинических и консультативных центрах также используются конкретные временные ограничения, и, по всей видимости, довольно успешно (G. Jacobson, 1965; Leventhal & Weinberger, 1975; Muench, 1965; Swartz, 1969). Манн (Mann, 1973, 1981) в своей работе также применяет лимит в 12 сеансов. Главное преимущество использования временных рамок заключается в том, что с самого начала оба участника знают об ограниченности запаса времени, в течение которого необходимо достичь как можно большего. Поэтому в их интересах использовать отведенное время конструктивно. Очевидно, что затягивания и бесцельные отклонения от главного при этом типе психотерапии непродуктивны.

В то же время многие психотерапевты практикуют краткосрочную психотерапию, не придерживаясь жестких временных рамок. В начале психотерапии они могут сообщить о возможном количестве сеансов или о наиболее вероятном моменте завершения работы. При этом представления пациента о продолжительности психотерапии остаются довольно туманными, но неопределенность этого вопроса все же уменьшается. Другие психотерапевты практикуют краткосрочную психотерапию, вообще не упоминая о временных ограничениях, поскольку психотерапия естественно завершается достаточно быстро или пациент сам принимает решение о ее завершении.

В описываемый нами период проводилось несколько исследований, направленных на сравнение краткосрочной психотерапии, ограниченной во времени, и психотерапии, не ограниченной во времени. В одной серии исследований было обнаружено, что психотерапия, ограниченная во времени, не менее эффективна двух других типов психотерапии, не имеющих временных рамок (Schlien, 1957; Schlien, Mosak, & Dreikurs, 1962). В другом исследовании были получены аналогичные результаты (Muench, 1965). Таким образом, в этот отрезок времени имели место, по крайней мере, несколько исследований, обеспечивших эмпирическое подтверждение эффективности краткосрочной психотерапии, хотя этим работам и не было уделено должного внимания.

Отчет Эвнета - исследование, отчет о котором был опубликован в 1965 году, поскольку оно отражает сложившееся к тому времени отношение психотерапевтов к краткосрочной психотерапии и служит подтверждением ее эффективности. Отчет Эвнета посвящен проекту, который был осуществлен в рамках коллективного страхования здоровья в Нью-Йорке (Group Health Insurance) и заключался в попытке предложить краткосрочную психиатрическую помощь 76 тысячам людей, имеющих медицинские страховки для получения помощи другого вида. Проект поддерживался Национальным институтом психического здоровья (National Institute of Mental Health) и финансировался Американской психиатрической ассоциацией (American Psychiatric Association) совместно с Национальной ассоциацией профилактики психических заболеваний (National Association for Mental Health). Поскольку традиционно психиатрическое лечение требует больших затрат, в пилотажном проекте лечение было ограничено 15 сеансами, хотя психиатры не получали никаких предписаний относительно типа лечения, подбора пациентов и т.д.

Для участия в исследовании были приглашены 2100 членов американской психиатрической ассоциации Нью-Йорка. Около 900 из них отказались. Большинство объясняли свой отказ следующими причинами: «Я не занимаюсь краткосрочной психотерапией», «Я занимаюсь только долгосрочной психотерапией», «Я занимаюсь только теми случаями, когда могу оказать реальную психотерапевтическую помощь, а четырехмесячное лечение не может принести ощутимых результатов» (Avnet, 1965). Другие указывали на свою убежденность в том, что в такие короткие сроки невозможно достигнуть психотерапевтического эффекта.

В проекте участвовали более 1200 психиатров, которые, по-видимому, руководствовались желанием проводить лечение, предусмотренное медицинской страховкой. Однако большинство из них были сторонниками долгосрочной психотерапии и скептически относились к краткосрочному лечению. Еще одно свидетельство недоверия психиатров к краткосрочной психотерапии -- их рекомендации по поводу продолжения лечения: «Практически всем пациентам, проходившим психотерапию в течение предписанного времени (94 %), было рекомендовано продолжение лечения» (Avnet, 1965).

В свете вышесказанного интересно отметить другие результаты этого исследования. Почти 30 % участвовавших в проекте психиатров в целях быстрого получения позитивных результатов адаптировали применяемые ими методы психотерапии. Они быстрее определяли свои цели, изменяли задачи, направляли свои усилия непосредственно на симптомы и в целом были более активны и директивны. Некоторые даже рассматривали это как опыт обучения и получали от него удовольствие. Таким образом, при определенных мотивирующих обстоятельствах некоторые психотерапевты могут использовать более гибкие и рациональные методы. То есть если в процессе обучения можно внести в практику психотерапевтов большую гибкость, новаторские приемы, социальную информированность и т. п., то появляется перспектива определенного прогресса.

Еще один интересный вывод из исследования Эвнета связан с оценками эффективности психотерапии, производимыми психиатрами, и с результатами заполнения опросников 740 пациентами примерно 2,5 года спустя после завершения психотерапии. Хотя субъективные оценки обладают сомнительной ценностью, они нередко использовались в прошлом и продолжают применяться в настоящее время (Seligman, 1996); поэтому о них стоит упомянуть. 80% пациентов заявили, что ощущают некоторое улучшение своего состояния, в том числе 17% пациентов указали на полное выздоровление. Оценки психиатров в этом отношении отличались незначительно. У 76% пациентов они обнаружили улучшение, в том числе у 10,5% -- полное выздоровление. Эти результаты, несомненно, свидетельствуют о том, что эффективность данного подхода оказалась ничуть не меньше эффективности долгосрочного лечения, и удивляют еще больше, если учесть явную предубежденность психотерапевтов против краткосрочных методов психотерапии. Таким образом, несмотря на то что критерии позитивных изменений оставляли желать лучшего результаты отразили, по крайней мере, некоторую удовлетворенность динамикой со стороны участников.

Психодинамическая терапия может быть как длительной, так и краткосрочной. Длительное лечение, как отмечают Р. Урсано, С. Зонненберг и С. Лазар, «по сути дела, не имеет фиксированного конца» (Урсано, Зонненберг, Лазар, с. 123), дату окончания трудно установить в начале терапевтического процесса. По отношению к нему можно сказать, что его продолжительность зависит от числа конфликтных зон, которые должны быть проработаны в ходе терапии.

Краткий курс психодинамической терапии призван внести поведенческие изменения, связанные с проработкой какой-либо определенной области внутреннего конфликта. Он отличается от долговременного курса психодинамической терапии временными рамками прохождения такого лечения (от 6 до 20 сессий). Ограниченное время придает этому виду психотерапии свою специфику, проявляющуюся в особенностях целей лечения, отборе пациентов и технических приемах.

Краткосрочная психотерапия занимается преимущественно относительно «свежими» психодинамическими конфликтами, тормозящими или искажающими личностный рост клиента. В то время как долговременная психотерапия обращается к прошлому пациента, краткосрочная терапия целиком полагается на те конфликты, которые стали критичными для жизни пациента именно сейчас. При этом краткосрочная психодинамическая терапия опирается на способности самого пациента к применению навыков, полученных в психотерапии, в повседневной жизни.

Первоначальные психоаналитические курсы Фрейда были весьма краткими и длились от 3 до 6 месяцев, но с течением времени психодинамическая терапия стала значительно более длительной процедурой. Впервые краткосрочный вариант психодинамической терапии разработал Франц Александер, а окончательно ее принципы были выработаны Дэвидом Маланом, Питером Сифнеосом, Джеймсом Манном и Хабибом Даванлоо. Концепции этих авторов несколько различаются, но ниже будут описаны общие принципы, единые для всех моделей.

Говоря об отборе пациентов для краткосрочной психодинамической терапии, отметим, что прежде всего пациент должен быть способен к терапевтическому расщеплению Эго и иметь высокую мотивацию к изменениям. Кроме того, чем более просты и понятны основные жалобы, тем больше вероятность выявления конфликтной области за короткое время. Соответственно сложные проблемы требуют значительно большего времени. Так, например, пациент, сообщающий, что в жизни у него имелись близкие отношения хотя бы с одним человеком, является более подходящим кандидатом для краткосрочной психотерапии, чем человек, никогда не имевший опыта таких отношений, так как последний обладает лучшими способностями к объектным взаимоотношениям и будет легче переносить фрустрации, неизбежно возникающие в ходе терапии.

Еще один положительный дифференциальный признак - хорошая реакция на пробную интерпретацию. В связи с этим Малан подчеркивает, что если терапевту не удается установить эмоциональный контакт с пациентом, то ему будет чрезвычайно трудно создать за короткое время терапевтический альянс, столь необходимый для краткосрочной психотерапии.

При работе с серьезными глубинными нарушениями необходимо учитывать, что если от пациента можно ожидать проявлений тяжелой депрессии или эпизодических психотических обострений или же если пациент обнаруживает тенденцию к отреагированию своей патологии в действиях, нарко- и токсикомании, суицидном поведении, то этот пациент непригоден для краткосрочного лечения.

Как показывает опыт, большинство психотерапевтов не берут пациента на краткосрочную терапию, если в ходе первичного интервью не будет выявлен основной очаг конфликта (фокуса). В качестве маркеров главного очага чаще всего выступают ранние психотравмы и повторяющиеся паттерны поведения. Впрочем, иногда отправной точкой для изучения главного конфликта может послужить сновидение пациента. Таким образом, в ходе первичного интервью терапевт усиленно ищет соответствие текущего жизненного конфликта пациента и какого-то детского конфликта. Чем очевиднее такое соответствие, тем больше вероятность последующего выявления конфликта и его проработки в трансфере и соответственно тем выше эффективность терапии.

Отметим, что нередко выявляется не один, а несколько конфликтов. В этих случаях только опыт и интуиция терапевта могут подсказать ему, какая из выявленных областей является в данный момент критической и наиболее доступной, т. е. какую область удастся «отсечь» от прочих аспектов личности пациента.

Критериями для определения главного конфликта в краткосрочной психодинамической терапии служат:

1) ранние значимые травмы в жизни и повторяющиеся паттерны поведения пациента;

2) активное проявление фокального конфликта в жизни пациента;

3) эмоциональные ответы пациента на пробную интерпретацию главного конфликта.

Особое внимание следует обратить на конфликты, связанные как с успехом, так и с утратой. Для работы выбирается один главный конфликт, связанный с какой-либо трансферентной фигурой.

Обычно фокальный конфликт представляется пациенту в конце первичного интервью в виде предложения о начале краткого курса психодинамической терапии. Манн описывает сердцевинный конфликт как «постоянно присутствующую, хронически испытываемую пациентом боль» (здесь и далее цит. по: Урсано, Зонненберг, Лазар), которая исходит от предсознательной области. Она чаще всего включает чувства «радости, грусти, безумия, страха или вины». Основная проблема определяет характер терапевтического контакта и цель лечения.

В литературе по краткосрочной психотерапии существует единодушное мнение, что краткосрочная психодинамическая терапия обычно должна ограничиваться 6-20 сессиями, при обычном проведении одной сессии в неделю. Однако в некоторых случаях может потребоваться до 40 сессий. Если психотерапевт превышает это число, то он должен перейти к долгосрочному курсу. Заметим, что продолжительность психотерапии сильно зависит от поддержания направленности на фокус, поэтому когда количество сессий переходит отметку 20, терапевт должен осознавать, что он вторгается в более широкий анализ личности и теряет эту направленность.

Окончание краткосрочной терапии имеет очень большое значение. Из-за краткости лечения его окончание постоянно присутствует в сознании как терапевта, так и пациента. Поэтому к завершению терапии необходимо подходить с помощью прямых, но осторожных действий, с тем чтобы трансфер переживался как нечто реальное и главное в нынешней жизни пациента.

Психодинамические терапевты обычно выражают различное мнение по поводу того, следует ли называть дату окончания лечения в его начале. Некоторые называют такую дату и объясняют в это время свои требования в отношении пропущенных сеансов; другие просто называют число сеансов. Некоторые оставляют дату окончания лечения открытой и обычно сообщают пациенту, что они будут встречаться с ним в течение определенного короткого времени. Установление такой даты может побудить тех пациентов, которые опасаются своей зависимости (например, пациенты с обсессивным типом организации личности), начать лечение, а также может ограничить регрессию при более сложных случаях.

Модель краткосрочной психодинамической терапии была разработана в 1966 г. Р. Маклеодом и Дж. Тинненом и имеет следующие характеристики:

1) необходима ранняя формулировка проблемы пациента;

2) психотерапия должна быть сосредоточена на последнем стрессе;

3) следует избегать интерпретаций переноса, поскольку пациент никогда не начинает лечения из-за проблем, связанных с психотерапевтом; главный фокус внимания при работе с трансфером должен быть сосредоточен на том, что происходит здесь и сейчас;

4) следует выявлять и использовать влияние окружения;

5) схемы должны быть гибкими;

6) проблемы контрпереноса следует обсуждать на супервизиях;

7) психотерапия должна быть приспособлена к нуждам конкретного пациента.

Все обычные технические приемы, применяемые в психодинамической терапии (анализ защитных механизмов, интерпретация и т. п.), используются и в краткосрочной терапии. При работе со многими пациентами могут быть использованы и сновидения, но в строго фокусированном плане. Интерпретации трансфера, если они случаются, как правило, происходят максимально «привязанно» к ситуации и на протяжении 6-20 сессий к ним прибегают не более одного-двух раз. Если таких интерпретаций слишком много, то они утрачивают свою действенность и становятся чем-то весьма тривиальным. Соответственно пациент уже не улавливает их смысла и не испытывает эмоционального переживания своего прошлого в настоящем.

Большое значение для успешности краткосрочной психотерапии имеет «некоторое мягкое игнорирование». Его суть состоит в том, что в ходе краткосрочной терапии выявляются многие области, которые вызывают психодинамический интерес, однако терапевт сосредоточивает все свое внимание исключительно на главном очаге, игнорируя все прочее без комментариев.

Динамика краткосрочной психодинамической терапии включает в себя следующие фазы и возникающие на них проблемы. В самом начале пациент обычно испытывает прилив магических ожиданий, связанных с фигурой психотерапевта, поэтому на протяжении этой фазы терапевт должен быть сдержан в своих комментариях. При подходе к средней стадии курса пациент может расширить свои ассоциации за рамки фокального конфликта. Вопрос удержания конфликтного очага в центре внимания или его расширения в этом случае решается терапевтом исходя из того, хочет ли он, чтобы краткосрочная терапия оставалась краткосрочной или нет. На средней стадии лечения непременно появляется сопротивление, что предоставляет терапевту возможность интерпретировать защитный стиль пациента, включающий в себя компоненты как прошлого, так и настоящего. К концу средней стадии или в начале завершения лечения может стать заметной тема трансфера, т. е. появляется возможность интерпретировать его в прямой, поддерживающей и эмпатической манере, что выкристаллизовывает главный конфликт в том его виде, в котором он проявился в прошлом и живет в настоящем.

Окончание лечения всегда требует анализа переживаний пациента, связанных с утратой своего объекта трансфера (оживающего детского желания разрешить какую-либо прошлую травму) и реального психотерапевта. Довольно часто терапевты начинают чувствовать, что «покидают» своего пациента. Во время супервизий они делятся своими внутренними сомнениями: «Достаточно ли этого? Может быть, ему требуется что-то еще? Может, стоит продолжать?» В этом случае следует проанализировать реальность ситуации пациента и контртрансфера терапевта. Если пациент правильно отобран, терапевт реагирует на трансфер.

Если пациент требует дополнительных сеансов, то нужно внимательно его выслушать, прислушаться к его просьбам, но вовсе не обязательно соглашаться. Психотерапевту нужно решить, являются ли такие просьбы частью трансфера или же это проявление нового фокуса, над которым, возможно, придется работать в будущем. Разумеется, терапевт не должен стремиться к завершению лечения во что бы то ни стало, если это может быть связано с серьезными испытаниями для пациента.

В случае, если терапевт считает, что проведенных сессий достаточно, он может поступить несколькими способами. Зачастую достаточно просто выслушать пациента и объяснить ему, что его нежелание расставаться с терапевтом вполне понятно, но он готов двигаться дальше самостоятельно. Кроме того, пациенту можно напомнить, что если возникнут проблемы, с терапевтом можно связаться вновь. Наконец пациенту можно объяснить, что расставание полезно, так как позволяет ему воспользоваться новыми навыками и знаниями (даже если планируется дальнейший курс психотерапии).