Что такое одонтогенный сепсис после удаления зуба. Одонтогенная инфекция. Сепсис Одонтогенная инфекция сепсис

Если раньше при развитии периодонтита зуб приходилось удалять, то сейчас это заболевание успешно лечится нехирургическим путём. Спасти зуб можно даже в запущенных случаях: проблема лишь в том, что далеко не все врачи хотят заниматься сложным лечением, предлагая в качестве альтернативы удаление и дорогостоящее протезирование. Поэтому пациенты должны хотя бы в общих чертах представлять, как происходит грамотное лечение периодонтита.

Как возникает периодонтит

Периодонтит представляет собой воспаление периодонта - тонкой прослойки соединительной ткани, которая находится между костью челюсти и верхушкой корня зуба. Основными причинами патологического процесса являются:

• инфицирование периодонта через зубные каналы (осложнение );
• аллергические реакции на медикаменты во время лечения либо протезирования;
• механические травмы: трещины и переломы корня зуба, несоответствующие размеры коронки, повреждения стоматологическими инструментами, чрезмерная нагрузка на зубы.

Периодонтит поражает как живые зубы, так и те, из которых удалили нервы. Последние обычно покрыты коронками, а это вводит в заблуждение пациентов: многие люди считают, что «мёртвый» зуб болеть не может. Однако периодонт может воспалиться даже при отсутствии пульпы, поэтому в зону риска входят не только поражённые кариесом, но и скрытые под коронками зубы.

В зависимости от локализации очага воспаления периодонтит бывает следующих видов:

• верхушечный (апикальный) – развивается возле верхушки корня зуба (апекса);
• боковой - возникает около боковой поверхности корня;
• маргинальный - прилегает к десне, граничащей с корнем зуба.

Если периодонтит не лечить, инфекция может распространиться на весь организм, став причиной тяжёлых заболеваний и даже смерти. Самыми опасными формами этого заболевания считаются некротический и генерализованный типы. В первом случае патологический процесс затрагивает костную ткань, а во втором - воспаление развивается сразу в нескольких местах, затрагивая большинство зубов и прилегающие к ним дёсны. Поэтому при первых же симптомах периодонтита нужно немедленно обратиться к специалисту для правильной диагностики и адекватного лечения.

Видео. Строение зубов и развитие периодонтита

Виды периодонтита

Как и другие заболевания, периодонтит может быть острым и хроническим. Начальная стадия характеризуется острой болью. Если заглушить этот симптом болеутоляющими препаратами, заболевание переходит в хроническую фазу. На данном этапе диагностировать периодонтит очень тяжело, поскольку часто он протекает бессимптомно. Заподозрить болезнь можно только во время периодических обострений, симптомы которых сходны с проявлениями острой стадии.

Острый периодонтит

Характерным симптомом острого периодонтита является сильная боль. Неприятные ощущения усиливаются при жевании, а также контакте с горячей и холодной пищей. У человека возникает чувство распирания зуба: кажется, будто он увеличился в размерах и стал гораздо больше своих соседей. Дёсна при этом краснеют, отекают и часто кровоточат. Может возникнуть общее ухудшение самочувствия: озноб, повышение температуры, слабость и . Иногда увеличиваются лимфоузлы и появляется флюс.

Патологический секрет, который скапливается у корней зуба, стремится найти выход наружу через зубные каналы. В зависимости от его вида острый периодонтит делится на такие виды:

• серозный, когда в роли патологического секрета выступает межклеточная жидкость;
• гнойный, когда в тканях скапливается гной.

Если заболевание сразу же не диагностировать, оно переходит в хроническую форму.

Хронический периодонтит

При вялотекущей форме заболевания зуб приобретает сероватую окраску, а на дёснах периодически появляются свищи, через которые выходит наружу гной, скапливающийся у корня зуба. Человека периодически мучают головные боли, у него появляется неприятный запах изо рта.

Различают 3 вида хронического периодонтита.

1. Фиброзный. Этот тип хорошо поддаётся лечению и характеризуется разрастанием ткани, без появления патологических образований.
2. Гранулирующий. При этой форме в соединительной ткани образуются гранулы, которые растут и разрушают близлежащие ткани, в том числе костные. Характерным признаком гранулирующего периодонтита является симптом вазопареза: при надавливании на проблемную десну образуется углубление, не исчезающее после прекращения физического воздействия.
3. Гранулематозный. Отличительной чертой этого вида периодонтита считается образование гранулём - наполненных гноем капсул около верхушки корня зуба. Со временем они преобразуются в кисты, которые при отсутствии лечения приводят к серьёзным проблемам со здоровьем, вплоть до заражения крови.

Отсутствие ярких симптомов приводит к тому, что хронический периодонтит заходит слишком далеко. Распознать его можно только во время обострений, которые сопровождаются зубной болью, невысокой температурой и подвижностью больного зуба. Если оставить эти признаки без внимания, возникают такие осложнения, как либо сепсис.

Лечение периодонтита

Вылечить периодонтит достаточно сложно. Процесс это очень длительный: от некоторых форм можно избавляться не один месяц без гарантии отсутствия рецидивов и осложнений. Если лечение начато сразу же, вероятность полной компенсации функций зуба составляет около 60%, причём результат ощущается непосредственно после окончания стоматологических манипуляций.

Если процесс запустить, прогноз восстановления будет менее благоприятным. При консервативном лечении вероятность компенсации функций больного зуба составляет не более 20% с возможностью частых рецидивов. В большинстве случаев необходимо хирургическое вмешательство и удаление проблемного органа. Поэтому обращаться к врачу нужно при первых же симптомах периодонтита, не заметить которые просто невозможно.

Консервативное лечение

На основании результатов рентгенографии врач разрабатывает схему лечения. Она зависит не только от состояния зуба, но и от вида заболевания.

Лечение острого периодонтита совершается в следующей последовательности.

1. Проблемная область обезболивается, поражённые кариесом ткани и погибшая пульпа удаляются, корневые каналы расширяются и обрабатываются антисептиками.
2. Обеспечивается беспрепятственное отхождение гноя путём расширения отверстия корневого канала. В случае флюса обычно проводится разрез десны.
3. Для улучшения общего самочувствия пациенту назначается приём антибиотиков, а также жаропонижающих, противовоспалительных и антигистаминных препаратов.
4. Через 2–3 дня корневые каналы промываются, заполняются антисептиками и стоматолог ставит временную пломбу.
5. Если к следующему посещению пациент перестаёт чувствовать боль и исчезают гнойные выделения, временная пломба снимается, каналы вновь промываются антисептическим раствором и пломбируются.
6. Пациент направляется на рентген, и если стоматолог удовлетворён качеством пломбировки каналов, ставится постоянная пломба.

Длительность лечения хронического периодонтита зависит от его формы. В случае фиброзного типа корневые каналы пломбируются уже во время второго визита к врачу, после удаления поражённых тканей и обработки зуба антисептиками. Гранулирующая и гранулематозная формы обычно требуют более основательного лечения, длительность которого может составлять 2–4 месяца.

1. Первый этап устранения хронического периодонтита аналогичен лечению острой формы: выполняется обезболивание, пульпа и поражённые твёрдые ткани удаляются, а если зуб был неживым - из корневых каналов извлекается пломбировочный материал.
2. Корневые каналы зуба расширяются, дезинфицируются и наполняются антисептиком, а после этого ставится временная пломба.
3. Если пациент плохо себя чувствует, ему назначаются антибиотики и противовоспалительные препараты.
4. При отсутствии жалоб на самочувствие временную пломбу удаляют, а каналы промывают и пломбируют материалом на основе гидроксида кальция для восстановления костной ткани (Калосепт, Metapex). После этого устанавливается временная пломба на срок от 3 недель до 3 месяцев.
5. Проводится рентгенограмма, на основании которой врач делает вывод о состоянии костной ткани. Если она начала восстанавливаться и отсутствуют болевые ощущения, корневые каналы обрабатываются антисептиком и пломбируются. После этого необходимо сделать контрольный рентген: если каналы будут заполнены не до конца, велика вероятность рецидива периодонтита.
6. Устанавливается постоянная пломба на коронковую часть зуба.

В качестве антисептических средств для промывания каналов могут использоваться следующие препараты:

• Хлоргексидин;
• Мирамистин;
• Йодопирон;
• Ваготил.

Если врач решает, что закрывать каналы временной пломбой нецелесообразно, он назначает пациенту средства для антисептической обработки в домашних условиях: ополаскиватели Colgate Plax, Лесной бальзам, LACALUT и т. д. При гнойном периодонтите стоматолог может порекомендовать приём антибиотиков. Как правило, назначаются следующие препараты:

• Офлоксацин;
• Доксициклин;
• Ципрофлоксацин;
• Линкомицин;
• Метронидазол;
• препараты тетрациклиновой группы;
• препараты пенициллиновой группы.

Выбор лекарства в каждом конкретном случае зависит от состояния здоровья пациента и вида периодонтита.

При фиброзном периодонтите стоматолог может назначить применение физиотерапевтических методов:

• магнитотерапии;
• лазеротерапии;
• магниторезонансной терапии;
• аппликаций из парафина;
• электрофореза с раствором йодистого калия.

При гранулирующем периодонтите обычно назначаются противовоспалительные препараты в виде паст и аппликаций. Гранулематозный вид заболевания наряду с консервативным лечением часто требует хирургического вмешательства.

Видео. Консервативное лечение хронического периодонтита

Хирургическое лечение

К операционному лечению периодонтита квалифицированные стоматологи прибегают только в самых запущенных случаях, стараясь максимально сохранить зуб и его корни. Существуют следующие виды врачебных манипуляций:

• цистомия - удаление кисты;
• цистоэктомия - удаление повреждённой части периодонта и апекса;
• коронорадикулярная сепарация - рассечение многокорневого зуба и удаление поражённого корня;
• резекция верхушки корня - удаление повреждённой части апекса с кистами и гранулёмами;
• экстракция - удаление зуба.

К хирургическим методам лечения относится также гингивотомия - разрез десны. Эта операция проводится, если стоматолог не может добраться до очага воспаления через каналы зуба. Такая ситуация часто возникает при краевом воспалении, поражении зубов мудрости, слишком глубоком и узком кармане десны. После рассечения проводится удаление гноя и поражённых тканей, антисептическая обработка, а также наложение на рану швов.

Удаление поражённого зуба совершается только в самых крайних случаях. В частности, показаниями к этой процедуре являются:

• безрезультатность консервативного лечения;
• потеря устойчивости зуба;
• отсутствие альвеолярного отростка;
• отсутствие более 60% зуба;
• изогнутая верхушка корня;
• плохая проходимость корневых каналов;
• слишком большие размеры зубодесневого кармана;
• реактивное течение болезни;
• инородный предмет в канале зуба;
• некротическая форма периодонтита.

Противопоказаниями к хирургическому лечению являются общее плохое самочувствие, спровоцированное интоксикацией организма, обострения сопутствующих заболеваний, а также резорбция альвеолярной кости.

Народные рецепты

Вылечить заболевание народными методами невозможно, однако рецепты на основе натуральных средств незаменимы во время стоматологического лечения и в период реабилитации после врачебных манипуляций. С помощью лекарственных трав также можно обезболить зуб на ранних стадиях заболевания, снять воспаление дёсен, а в случае необходимости - провести эффективную профилактику периодонтита. Для предупреждения инфицирования периодонта применяют следующие рецепты.

1. Мёд и соль. Смешайте 1 столовую ложку морской соли и 2 столовые ложки мёда. Полученное средство нужно аккуратно втирать в дёсны - это позволит укрепить их и не допустить кровоточивости. После процедуры рот нужно прополоскать отваром ромашки и подождать как минимум полчаса до еды.
2. Отвар шалфея. Залейте 2 столовые ложки шалфея стаканом горячей воды и готовьте средство на водяной бане около получаса. Полученным отваром полощите рот после каждой еды.
3. Настойка календулы. Залейте 3 столовых ложки соцветий календулы двумя стаканами кипятка и настаивайте в течение пары часов. Затем процедите и остудите настой. Полоскать им рот нужно 3 раза в день. Курс лечения - 3 недели. Это средство хорошо обеззараживает зубы и снимает воспаление тканей.
4. Настойка коры дуба. Положите в эмалированную посуду 2 столовых ложки измельчённой дубовой коры, залейте стаканом кипятка и настаивайте жидкость около получаса. Процеженной настойкой комнатной температуры нужно полоскать рот после каждой еды 3–6 раз в день. Это поможет укрепить дёсны и устранить их кровоточивость.
5. Настойка тысячелистника и крапивы. Залейте 1 столовую ложку крапивы и такое же количество тысячелистника двумя стаканами кипятка. Дайте жидкости настояться около часа, после чего процедите, остудите и полощите рот 3–4 раза в день.
6. Настойка прополиса. Залейте 30 г измельчённого прополиса 200 мл спирта, хорошо взболтайте и оставьте на 2 недели настаиваться в тёмном месте. Далее растворите 1 чайную ложку настойки в 100 мл кипячёной воды и полощите рот 3 раза в день после еды. Настойку прополиса можно купить в аптеке в уже готовом виде.
7. Рябиновая настойка. Добавьте в стакан спирта 100 мл сока красной рябины и настаивайте средство в течение 14 дней. Чтобы приготовить жидкость для полоскания, смешайте чайную ложку настойки с 1 столовой ложкой любого растительного масла. Полоскать рот нужно утром и вечером, интенсивно перемешивая средство во рту на протяжении 3–5 минут.

Жидкости для полоскания должны иметь комнатную температуру: тёплые растворы могут ускорить развитие воспалительного процесса и спровоцировать распространение гноя по организму.

Фотогалерея. Народные средства для лечения периодонтита

Особенности лечения детей

Периодонтит поражает не только постоянные, но и молочные зубы. Методика лечения коренных зубов у детей практически не отличается от стандартной процедуры устранения воспалительного процесса консервативными методами. Если от периодонтита страдает временный зуб, велика вероятность того, что врач предложит его удаление. На принятие окончательного решения влияет множество факторов: от возраста и общего состояния ребёнка до степени резорбции (рассасывания) корня зуба.

Показаниями к удалению являются следующие состояния:

• хронические заболевания почек, печени, крови и сердца;
• потеря корнем зуба более половины своей длины (это свидетельствует о том, что он скоро выпадет);
• угроза охвата воспалительным процессом зачатков постоянных зубов;
• если до планируемой смены зубов остаётся менее полутора лет.

Ранняя потеря зуба может негативно повлиять на формирование зубного ряда, поэтому если прямых показаний к удалению нет, проводится консервативное лечение: удаление воспалённой пульпы, дезинфекция и пломбировка корневых каналов, приём внутрь антибиотиков, противовоспалительных средств, а также витаминов.

Особенности лечения беременных женщин

При беременности иммунитет сильно снижается и повышается вероятность развития периодонтита. Не стоит бояться посещения стоматолога в этот период: современные анестезирующие и антисептические препараты не оказывают негативного влияния на плод, а вот осложнения периодонтита окажутся гораздо опаснее для будущего малыша.

Лечение запущенных форм заболевания требует постоянного рентген-контроля. При беременности это обследование производится с максимальной защитой живота, причём снимок следует делать с помощью цифрового аппарата, доза облучения которого намного слабее, чем у плёночных устройств.

Также необходимо внимательно отнестись к назначениям врача, проверяя все медикаменты на предмет совместимости с беременностью. Кроме того, женщинам в положении противопоказаны некоторые народные рецепты: к примеру, шалфей категорически нельзя применять в период ожидания ребёнка.

Возможные осложнения

Если после пломбирования каналов ноющая боль не проходит 5 и более суток, либо появляются неприятные дёргающие ощущения, необходимо снова сделать рентген. Скорее всего, произошёл рецидив заболевания из-за недостаточного уровня дезинфекции или некачественного пломбирования. В этом случае лечение начинается заново, с соблюдением всех норм стерильности и поэтапным рентген-контролем.

Если необходимые меры не были предприняты, неправильно пролеченный периодонтит способен дать следующие осложнения:

• распространение воспаления на периодонт соседних зубов;
• развитие гнойной формы заболевания;
• остеомиелит;
• периостит (воспаление надкостницы);
• флегмона;
• сепсис.

Осложнения после лечения периодонтита - явление нечастое, поскольку современные стоматологические клиники оснащены точным диагностическим оборудованием, позволяющим обнаружить все погрешности непосредственно во время манипуляций. Причиной ошибок чаще всего становится неверная диагностика вида периодонтита, спровоцированная симптомами, нетипичными для данного заболевания. Однако грамотный специалист способен вовремя распознать свою оплошность и принять адекватные меры по её устранению.

Лечение периодонтита - дело сложное, длительное и затратное. Даже если «поймать» болезнь на начальном этапе, придётся совершить несколько визитов к стоматологу, а последствия запущенных форм можно устранять месяцами и даже годами. Поэтому периодонтит проще предупредить, чем лечить. Не пропускайте профилактических осмотров у врача, вовремя санируйте полость рта, остерегайтесь чрезмерной нагрузки на зубы, ведите здоровый образ жизни - и у вас появятся хорошие шансы никогда не встретиться с периодонтитом, а также его последствиями.

И ложем. Заболевание может наблюдаться даже у маленьких детей, поэтому очень важно регулярно обследоваться и при необходимости своевременно начать лечение.

Виды

Если говорить о характере протекания, то существует 2 формы: хроническая и острая . Стоит отметить, что первая разновидность встречается очень часто, поскольку ее симптомы не всегда ярко выражены. Острый периодонтит делится на гнойный и серозный, а хронический – на гранулематозный, гранулирующий и фиброзный.

Существует и другая классификация, в основе которой лежит происхождение заболевания:

Основные причины

Периодонтит, симптомы которого могут быть слабо выражены, иногда развивается из-за общих факторов, то есть при болезнях сердечно-сосудистой, эндокринной и нервной системы .

Среди местных факторов выделяют такие:

Распространенные симптомы

Главным признаком считается боль, которая усиливается при прикосновении к зубам или смыкании челюстей . Главное отличие периодонтита от других заболеваний состоит в том, что человек может точно определить зуб, который вызывает неприятные ощущения. Пациент чувствует распирание или давление в кость.

При развитии воспалительного процесса в тканях образуется гной, а боль приобретает пульсирующий характер и может отдавать в висок и ухо . На этой стадии часто отмечается покраснение мягких тканей и отечность.

Если гной по каким-то причинам не выходит наружу, состояние больного ухудшается. Так, отмечается повышение температуры и образование отека. Если не начать лечение, возможно развитие серьезных осложнений, включая остеомиелит, сепсис и флегмону.

В большинстве случаев при этой форме нет выраженных симптомов. Чаще всего на зубе имеется кариозная полость, которая может быть спрятана под пломбой. Пациент помнит, что раньше этот зуб болел, а после приема лекарств неприятные ощущения ушли, поэтому он просто не обращает особого внимания на такой симптом.

На десне рядом с зубом в некоторых случаях появляется свищ . Также иногда наблюдается гнилостный запах. Во время тщательного обследования стоматолог простукивает зубы и при наличии хронического периодонтита слышен глухой звук.

Если начинается обострение хронической формы, симптомы будут напоминать острый периодонтит. Однако есть определенные отличия. Хроническое заболевание отличается длительностью, значительным потемнением коронки и образованием свища. Помимо этого, больной зуб может стать подвижным .

Лечение

Главная задача лечения периодонтита – устранение воспалительного процесса. При этом необходимо учитывать степень развития заболевания, возраст пациента и особенности анатомического строения зуба и его корней.

В любом случае назначается обработка корневых каналов. Если лечение зуба проводилось ранее, и пломбу нельзя удалить, назначается хирургическое лечение. Так, апикальную часть корня разрезают, а затем с применением местной анестезии проводится удаление измененных тканей. После этого происходит вскрытие полости зуба с последующим удалением отмирающих тканей. Если нерв воспален, его полностью удаляют.

Обязательно проводится аккуратное промывание и очищение каналов . Это поможет избежать выталкивания гноя в кость. Для выполнения такой процедуры используются специальные инструменты, которые отличаются своей формой и размерами.

Для промывания каналов подходят различные антисептики. Это может быть раствор хлоргексидина, хлорамина, перекиси водорода. Также назначаются лекарственные препараты, которые улучшают очистку инфицированных и поврежденных стенок каналов.

В целом лечение проводится поэтапно. Сначала удаляются некротизированные ткани , затем проводится очищение с последующим промыванием и высушивание корневых каналов. Если из полости выходит много гноя, назначаются ванночки с содой. При этом зуб остается открытым на 1-2 дня.

Чтобы снять воспаление и улучшить состояние, используются специальные противовоспалительные пасты. Их наносят на поврежденный участок и закрывают временной пломбой на 10 дней. Благодаря такой методике удается определить, стихает ли воспалительный процесс. При этом необходимо помнить о возможности аллергической реакции . Так, перед введением пасты нужно уточнить, есть ли у пациента аллергия на компоненты. Через 7-10 дней ставят постоянную пломбу, после чего проводится рентгенологическое обследование для определения состояния кости. Его выполняют несколько раз с интервалом в 3 месяца.

Возможные осложнения

При воспалении кости лечение зубов значительно осложняется, поскольку добиться угасания воспалительного процесса не так просто. Даже если канал был аккуратно запломбирован, это не всегда помогает избежать осложнений.

Чаще всего после заполнения каналов отмечается боль, причиной которой бывает травмирование . Речь идет о грубом воздействии профессиональных инструментов в процессе обработки каналов, а также выведении в кость пломбировочного материала.

В некоторых случаях определить точную причину боли невозможно. Если других неприятных симптомов нет, а отек и повышение температуры проходит через пару дней, то боль также постепенно стихнет.

Если через несколько недель после лечения периодонтита неприятные ощущения сохранятся, то рекомендуется снизить нагрузку на зуб . В особенности это касается жевания. Когда боль постоянно нарастает, а также отмечается ухудшение состояния и образование отеков, назначается противомикробная терапия.

Одним из возможных осложнений является увеличение патологического очага без клинических проявлений. В данной ситуации проводится резекция части корня, то есть его верхушку иссекают, после чего аккуратно удаляют воспалительный очаг. Пустое место заполняется специальными препаратами. Чтобы процедура прошла успешно, необходимо учитывать степень воспаления, особенности анатомического строения зуба, возраст и состояние иммунитета пациента.

Если лечение периодонтита оказалось неэффективным и при этом наблюдается развитие патологического очага, то следует удалить зуб.

Если при периодонтите наблюдается увеличение отека либо повышение температуры тела, необходимо срочно обратиться к стоматологу. Это поможет избежать серьезных осложнений и сберечь проблемный зуб.

Общие сведения. Сепсис - наиболее тяжелая форма общей гной­ной инфекции, вызванная разнообразными возбудителями, проника­ющими в кровоток. По мнению большинства современных исследова­телей, хирургический сепсис - это тяжелый неспецифический инфек­ционный процесс, протекающий на фоне измененной реактивности организма (Козлов В. А., 1988; Кузин М. И. и соавт., 1990; Шевченко Ю. Л., Шихвердиев H. H., 1996; Лещенко И. Г., 2001).

По данным В. А. Козлова (1988), среди стационарных больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области сепсис диагностирован г, 2,4% клинических наблюдений, а летальность составила 10%.

В настоящее время положение о независимости общих явлений при сепсисе от первичного гнойного очага подверглось критическому пе­ресмотру (Кузин М. И. и соавт., 1986, 1990; Лещенко И. Г., 1989). Дело в том, что эта зависимость ослабевает лишь в терминальной стадии. Поэтому хирург должен стремиться в комплексном лечении к макси­мальному воздействию и на первичный гнойный очаг. По данным оте­чественных и зарубежных исследователей, из крови чаще всего высе­вают стафилококк - 60%, стрептококк - 25%, протей и кишечную па­лочку - до 6-10%, синегнойную палочку - 2%; гораздо реже - пневмо­кокк, менингококк, гонококк - 0,1%, грибы - 7%. С другой стороны, в 20-40% случаев отмечено отсутствие роста микробов в крови. С со­временных позиций, этот факт можно расценить как использование несовершенных микробиологических методик. Чаще речь идет об аэробных посевах крови, что не позволяет идентифицировать анаэ­робную неклостридиальную инфекцию.

Патогенез сепсиса определяется тремя взаимообусловливающими факторами:

А) наличием первичного и вторичных гнойных очагов;

Б) возбудителем инфекции, его патогенностью и вирулентностью;

В) иммунологической и неспецифической реактивностью организ-

В челюстно-лицевой хирургии в зависимости от локализации пер­вичного гнойного очага принято дифференцировать Стоматогенный

Сепсис При нахождении его в полости рта, Кожный сепсис - В виде фурункула кожи лица и шеи, Хирургический сепсис - как осложнение флегмоны или карбункула лица и шеи, а также остеомиелита челюсти.

В последнее время увеличилось число внутрибольничных (нозо-комиальных) или ятрогенных факторов сепсиса, что обусловлено хи­рургической и диагностической "агрессивностью" при выполнении сложных операций и современных методов исследования. Это застав­ляет еще раз подчеркнуть роль тщательного соблюдения комплекса мер асептики для снижения случаев возникновения внутригоспиталь-ного сепсиса, который в настоящее время отмечается в 10% клиничес­ких наблюдений.

По данным ряда авторов, критической оценки заслуживает суще­ствование так называемого первичного или криптогенного сепсиса, когда он возникает без наличия видимых входных ворот (Лыткин М. И., 1981; Напалков П. Н., 1985; Костюченок Б. М., Свитухин A. M., 1990). По их мнению, при постановке такого диагноза врач не использовал или не имел возможности использовать более совершенные методы диагностики.

В патогенезе формирования вторичных гнойных очагов в настоя­щее время получила научное подтверждение ферментативная теория Н. И. Пирогова. Так, вследствие возрастания протеолитической актив­ности крови страдает капиллярная сеть выводящих органов (почки, легкие). В них возникают участки некроза, в которые вследствие бак-теремии попадают и развиваются микробы. С. Попкиров (1979) выде­ляет три основных источника интоксикации при сепсисе: миграция в кровь субстанций жизнедеятельности и распада микробов, фермен­тов и токсических продуктов нарушенного метаболизма.

Вид микрофлоры при сепсисе, как правило, определяет характер его клинического течения. При этом грамположительная микрофлора (стафилококки, стрептококки) вызывает септикопиемию (сепсис с метастазами), а грамотрицательная (кишечная и синегнойная палоч­ка, протей) - септицемию (сепсис без метастазов). Следует отметить, что в настоящее время идет изучение сепсиса, вызываемого анаэроб­ной неклостридиальной микрофлорой, что позволит получить прак­тические рекомендации по его диагностике и лечению. Так, установ­лено, что у 20% больных сепсисом из крови высеваются анаэробы (Wachington J., 1974). А. П. Колесов и соавт. (1989) подчеркивают, что истинную частоту анаэробных бактеремий установить трудно. Она обусловлена контингентом обследуемых больных и используемой в работе с гемокультурами методикой. В немногочисленных сообщени­ях подчеркивается, что из крови при сепсисе чаще высевается смешан­ная аэробно-анаэробная микрофлора (Колесов А. П. и соавт., 1989; Weinstein М. Et al., 1983).

Изменения иммунологической и неспецифической реактивности организма - главное звено в патогенезе септического состояния. По-видимому, в связи с этим сепсис чаще наблюдается у детей, стариков, беременных женщин, а также у больных с эндокринными заболевани­ями и нарушенным обменом веществ. С позиций современных воззре­ний сепсис - это прежде всего проблема реактивности макроорганиз­ма. Изучены Три вида реактивности организма При сепсисе. Первый, Гиперергический, характеризуется острым, а также острейшим тече­нием и сопровождается клинико-анатомической картиной деструкции пораженных органов и тканей на фоне невыраженной воспалительной реакции. Второй, Гипоергический, проявляется чаще всего на фоне вторичного иммунодефицита и подавления факторов естественной ре­зистентности. Третий, Нормергический вид, характеризуется преобла­данием воспалительных явлений над деструктивно-некротическими.

Необходимо подчеркнуть, что современное обследование больных сепсисом должно учитывать состояние факторов иммунологической и неспецифической реактивности организма и требует дифференци­рованного подхода в его лечении.

В настоящее время принята следующая Классификация сепсиса:

1. По этиологическому фактору (стафилококковый, анаэробный, смешанный и др.).

2. По клинико-морфологической форме (септицемия - сепсис без метастазов, септикопиемия - сепсис с метастазами).

3. По характеру клинического течения (молниеносный, острый, подострый, рецидивирующий, хронический).

4. По характеру реакции организма (гиперергическая, нормерги-ческая, гипоергическая).

5. По времени развития (ранний - развивающийся в первые 10-14 дней заболевания, поздний - позже 2 недель с момента заболе­вания).

Клиника и диагностика. При Молниеносном сепсисе Клиника про­является бурно, приводя к проявлению всего симптомокомплекса в течение короткого промежутка времени - от нескольких часов до 1-2 суток.

У больного М., 19 лет, в области подбородка появился болезненный вос­палительный инфильтрат. Самостоятельно пытался выдавить фурункул. В последующие двое суток выполнял тяжелую работу, подвергался охлаждению. На третьи сутки госпитализирован с диагнозом "фурункул нижней губы, флег­мона подбородочной и подчелюстной областей, гнойный хейлит обеих губ, двусторонняя пневмония". Во время оперативного вскрытия фурункула ниж­ней губы эвакуировано 2 мл гноя. В последующие два дня повторно вскрыва­ли флегмоны подбородочной области. Из крови и гнойных очагов высеян ге­молитический стафилококк. Через пять дней от начала заболевания достав­лен вертолетом в областную больницу с диагнозом "стафилококковый сеп­сис, септикопиемия, множественные флегмоны лица и подчелюстной облас­ти, двусторонняя септическая пневмония". В день поступления под общей ане­стезией дополнительно вскрыты гнойные затеки и произведена ревизия ран на левой половине лица и шеи. Начата интенсивная терапия сепсиса. На восьмой день заболевания больной внезапно скончался от тромбоэмболии легочной артерии.

При Остром сепсисе Клиническая картина проявляется за несколь­ко дней. При Подострой форме Генерализованной инфекции симпто­матика развивается более медленно на протяжении 1-2 месяцев, ^хро­нический сепсис Вообще отличается вялым течением (месяцы и годы) и стертой клинической картиной. Рецидивирующий сепсис Характери­зуется сменой периодов обострения и ремиссией.

Острое развитие сепсиса, по данным Б. М. Костюченок и A. M. Све-тухина (1990), чаще встречается после острых гнойных заболеваний, а подострое - при нагноившихся посттравматических гнойных оча­гах. Авторы полностью отрицают существование хронического сепси­са и считают, что в клинике под этим диагнозом чаще лечатся боль­ные с нераспознанным коллагенозом (узелковый полиартрит, болезнь Крисчена-Вебера), заболеванием крови (острый лейкоз, лимфограну­лематоз, миеломная болезнь, злокачественная лимфома), туберкуле­зом, эндометриозом, патомимией.

Для клиники истинного сепсиса характерно возникновение мно­жественных гнойников в органах и тканях, накладывающих специфи­ческий отпечаток на общее течение заболевания. Вскрытие метаста­тических гнойников ведет к уменьшению общих симптомов, падению температуры. Однако при возникновении нового гнойника симпто­матика опять нарастает. В целом клинические проявления генерали­зованной гнойной инфекции принято разделять на Общие, Связанные с нарушением функции различных органов и систем, и Местные, Оп­ределяемые существованием первичного очага.

Для септической раны характерны бледность, отечность, вялость и кровоточивость грануляций, сухость и скудность раневого отделяе­мого, приобретающего грязновато-мутный цвет и гнилостный запах. К числу общих признаков относятся головная боль, раздражитель­ность, бессонница, угнетение нервной системы, в тяжелых случаях -помрачение и полная утрата сознания. Постоянно высокая темпера­тура (39-40°С) при возникновении метастазов приобретает значитель­ные суточные размахи. Весьма патогномоничны потрясающие ознобы и проливной пот. Состояние больного быстро ухудшается, несмотря на энергичное лечение. Масса тела прогрессивно падает, развивается крайняя степень алиментарного истощения. Частота пульса намного опережает температуру, отражая нарастающую интоксикацию организ­ма. Наполнение пульса снижается по мере падения артериального и венозного давления. Сосудистые и трофические нарушения приводят к возникновению отеков, тромбофлебитов, пролежней.

Септические изменения в морфологической картине крови харак­теризуются нарастающим лейкоцитозом, выраженным нейтрофиль-ным сдвигом при отсутствии или небольшом количестве лимфоцитов. Значительно увеличиваются показатели фибриногена, сиаловых кис­лот, С-реактивного белка; нарушается соотношение иммуноглобули­нов. Одновременно нарастает анемия, падает протромбин крови (до 45-50%), нарушается ее свертываемость, что может стать причиной септических кровотечений. Источником кровотечений могут быть ар­розии крупных сосудов, гнойное расплавление тромбов, пролежни в месте прохождения дренажных трубок. Нередким осложнением сеп­сиса является тромбоэмболия крупных артерий, приводящая к инфар­кту внутренних органов и омертвлению конечностей. Сопутствующий сепсису эндокардит, как правило, поражает двухстворчатый клапан. Весьма часто развивается пневмония и появляются пролежни.

При сепсисе прогрессирует гиперкоагуляция, что трансформиру­ется в диссеменированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром), вызывая блокирование микроциркуляции. В этих услови­ях происходят тромбоз сосудов легких, почек, печени, функциональ­ное расстройство жизненно важных систем. В клинике это выражает­ся в отеке легких, печеночной и почечной недостаточности. Так, глу­бокие нарушения функциональной активности внутренних органов проявляются в виде токсических изменений почек (полиорганная не­достаточность, снижение удельного веса мочи, появление белка и фор­менных элементов), развития инфекционно-токсического гепатита

(желтуха), увеличения селезенки (септическая селезенка). Почти пол­ностью исчезает аппетит; язык обложен бурым налетом, сухой. Боль­ного изнуряют упорные поносы, тошнота, рвота. Местные симптомы могут не соответствовать тяжести общих проявлений.

Диагноз Сепсиса ставят на основании повторного осмотра больно­го, тщательного исследования кожи, слизистых оболочек, лимфати­ческих узлов, сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Особую ценность приобретает характер температурной кривой: "септические размахи" в течение суток, сопровождающиеся сильным ознобом. Уве­личение печени и селезенки подтверждает диагноз. Большую диагно­стическую ценность имеет выявление гнойных метастатических оча­гов. Исследования крови обязательны не только для подтверждения факта генерализации инфекции, но и для построения целенаправлен­ного лечения. Микробиологическое исследование крови на гемокуль-туру выполняют не менее трех раз. Ее забор осуществляют либо на высоте лихорадки, либо в утренние часы перед началом введения ан­тибиотиков. Необходимо отметить, что результаты этих исследований в 40-50% случаев бывают отрицательными, указывая на "стерильность" крови. Такой высокий процент отсутствия роста микроорганизмов обусловлен невозможностью идентификации анаэробных микробов из-за отсутствия соответствующего оборудования в лечебных учрежде­ниях (Колесов А. П. и соавт., 1989; Кузин М. И., Костюченок Б. М., 1990; Лещенко ИТ., 2001). Контроль за факторами иммунологической и не­специфической реактивности организма также подтверждает наличие сепсиса и помогает в рациональном построении лечения.

В ходе дифференциальной диагностики важно четко разграничить сепсис и токсико-резорбтивную лихорадку.

В связи с тем, что токсико-резорбтивная лихорадка не наблюдает­ся при небольших повреждениях, по сути дела, речь идет об адекват­ной реакции организма в ответ на значительное по масштабам разру­шение и последующее нагноение. Когда отток отделяемого из обшир­ной раны осуществляется беспрепятственно, клинические симптомы токсико-резорбтивной лихорадки выражены минимально. В случае задержки оттока, тем более замкнутого скопления гноя (затек), ток­сико-резорбтивная лихорадка проявляется в полной мере. Тогда су­точные размахи температуры достигают 2-3 градусов, нарастает лей­коцитоз со сдвигом формулы "белой крови" влево, резко возрастает СОЭ. Быстро прогрессирует алиментарное истощение: у больного воз­никают пролежни, которые, в свою очередь, превращаются в допол­

Признаки Заболе­вание Частота среди больных Сущ­ность процес­са Взаимо­связь мест­ного очага и общих явлений Реактив­ность организ­ма Бактере-мия Характер изменений во внут­ренних органах Влияние Ради­кальных хирурги­ческих операций Является Син - Связь абсо - Как пра - Транзи - Преиму - Симпто - Постоян - Дром, Лютная, Вило, Торная Щественно Мы сни - Токси - Ным Обуслов - Тесная. При Нор - Вследст - Воспали - Маются Ко-ре-зорб-тивная лихо­радка Призна­ком ин­фициро­вания раны Ленный инток­сикаци­ей из местно­го очага Ликвидации инфекцион­ного очага исчезает токсико-резорбтив-ная лихо­радка Мальная, реже пони­женная или по­вышен­ная Вие пас­сивной резорб­ции мик­робов из раны Тельные и дистрофи­ческие в границах компенса­ции Наблю - Общее Вначале Чаще Постоян - Переход в Эффек - Дается Инфек - Связь тес - Снижена, Ный при - Истощение Тивны Редко Ционное Ная, затем Приобре - Знак И дистро - Лишь в Сепсис Заболе - Теряется Тает ал - Фию с Ранней Вание орга­низма Лергиче­ский характер Явлениями декомпен­сации Стадии, в поздней - неэффек­тивны

нительный источник всасывания токсических продуктов. Симптома­тика токсико-резорбтивной лихорадки по внешним чертам сходна с истинным сепсисом. Дифференциальная диагностика сепсиса с ток­сико-резорбтивной лихорадкой представлена в табл. 16. Принципи­альное отличие состоит в том, что в первом случае в силу сохранив­шейся реактивности организма патологический процесс не утрачива­ет связи с первичным очагом инфекции, когда правильное местное лечение приводит к быстрому исчезновению всех симптомов токси­ко-резорбтивной лихорадки. С этой целью повторно проводят хирур­гическую обработку ран с тщательным иссечением некротизированных тканей и созданием беспрепятственного оттока гнойного экссудата.

Новые взгляды на проблему диагностики сепсиса были высказаны на Согласительной конференции общества пульмонологов и реани­матологов США, которая состоялась в 1991 г. (Bone R. C. et al, 1992). В ходе конференции были обсуждены положения о современном по­нимании сепсиса и рекомендации по его диагностике. При этом было принято положение о том, что сепсис (генерализованная инфекция) - это универсальный процесс, законы его развития не зависят от вида воз­будителя и причины, вызвавшей процесс. В терминологию и понятия, используемые в клинической практике, было рекомендовано ввести:

1) Синдром системной воспалительной реакции (ССВР). Это пато-

логическое состояние, обусловленное одной из форм хирургической

инфекции или альтерацией тканей неинфекционной природы (ожог,

травма, ишемия, аутоиммунное повреждение тканей и др.) и характе-

ризующееся наличием, как минимум, 2 из 4 ниже приведенных кли-

нических признаков:

Частота сердечных сокращений более 90/мин;

Температура тела, превышающая 38°С, или ниже 36°С;

Частота дыхания более 20 дыханий в 1 мин (при ИВЛ - рС02 меньше 32 мм рт. ст.);

Количество лейкоцитов свыше 12х109 или ниже 4х109 и количе­ство незрелых форм, превышающая 10%.

2) Под Сепсисом Предполагается понимать наличие четко установ­ленного инфекционного начала, послужившего причиной возникно­вения и прогрессирования ССВР.

3) Инфекция - Микробиологический феномен, характеризующий­ся воспалительным ответом на присутствие микроорганизмов или на их инвазию в поврежденные ткани организма хозяина.

Участники конференции предложили отказаться от термина "сеп­тицемия ", А для диагноза сепсиса определяющим считать на фоне ин­фекционной природы прогрессирование ССРВ:

Наличие обширного очага воспалительной альтерации;

Устойчивую бактеремию (с наличием идентичной флоры). Диагноз Тяжелого сепсиса Ставится при развитии одной из форм

Органно-системной недостаточности (кардиогенная недостаточность кровообращения, респираторный дистресс синдром взрослых, коагу-лопатия и др.) при наличии установленного инфекционного очага и

Двух признаков ССРВ и более (Ерюхин И. А., 1998; Шляпников С. А., 2001; Bone R. C. et al., 1992). Приведенные материалы конференции пока не приобрели форму официальных методических рекомендаций в отечественной медицине.

Лечение Сепсиса подразумевает одновременное воздействие на ме­стный очаг инфекции параллельно с осуществлением мероприятий об­щего плана, имеющими цель изменить реактивный фон.

Местное лечение включает в себя безотлагательное вскрытие пер­вичного гнойного очага и вторичных (метастатических) гнойников, эвакуацию содержимого, промывание и методически правильное дре­нирование.

Тщательно проведенная хирургическая обработка первичного гной­ного очага начинается с выполнения достаточно широкого послойно­го рассечения тканей, затем проводится полноценная некроэктомия, вскрытие затеков и пальцевая ревизия возможных карманов. При ло­кализации гнойников в височной области, на боковой поверхности лица и шеи для эффективного дренирования раны прибегают к допол­нительным разрезам - контрапертурам. Операцию завершают дрени­рованием гнойной полости силиконовыми двухпросветными трубка­ми, через которые осуществляется проточно-аспирационное ее промы­вание антисептическими растворами: 0,1-0,2% раствор хлоргексиди-на, диоксидин, 0,5% раствор фурацилина. Для неполитического эф­фекта в антисептический раствор добавляют протеолитические фер­менты (химопсин, трипсин, химотрипсин, террилитин, гигролитин).

Лечебные мероприятия общего плана включают в себя обеспече­ние наиболее благоприятных санитарно-гигиенических условий для больного, усиленное питание (пища должна быть богатой белками, ви­таминами, энергетическими веществами - алкоголь); уход за полос­тью рта; профилактику пролежней. Перечисленные мероприятия со­ставляют комплекс интенсивной терапии любого тяжелого состояния, но при сепсисе они должны выполняться с особой тщательностью и методической последовательностью. При нахождении септических больных на территории отделения реанимации необходимо принять меры к их изоляции, чтобы не допустить передачи особо вирулентной инфекции прооперированным больным и пострадавшим с открыты­ми повреждениями.

Первый курс антибактериальной терапии назначают эмпиричес­ки. При этом оценивают следующие признаки: анатомическую лока­лизацию очага инфекции; состояние иммунологической реактивнос­ти больного; аллергический анамнез; функцию почек. Целесообразно использовать комбинацию из 2-х антибиотиков.

Если сепсис развился в условиях стационара (нозокомиальный сеп­сис), то во внимание берутся эпидемиологические данные о структуре возбудителей и их чувствительности к антибиотикам. Так, если при этом преобладает метициллин-резистентный S. aureus, то назначают Ванкомицин. При устойчивости грамотрицательной нозокомиальной микрофлоры к Генталшцину Добавляют Амикацин, В комплексе с на­званными антибиотиками назначают Метронидазол.

Принципиальная схема первого эмпирического (стартового) курса антибактериальной терапии сепсиса наиболее четко отражена в рабо­тах В. Б. Белобородова, В. А. Руднова (2002) и представлена в табл. 17.

Таблица 17

Стартовая антибактериальная терапия одонтогенного сепсиса

(Белобородов В. Б., Руднов В. А., 2002)

Предполагаемый источник сепсиса	Антибиотик
Амбулаторные инфекции у пациентов без нейтропении	Цефалоспорины III поколения либо фторхинолоны Или антисинегнойные пенициллины. Все +- аминогликозиды П-Ш поколений Метронидазол или ингибиторозащищенные Пенициллины +-аминогликозиды П-Ш поколений
Нозокомиальные инфекции у пациентов без нейтропении	Цефалоспорины III-IV поколений +- метронидазол или ингибиторозащищенные пенициллины + аминогликозиды И-Ш поколений или карбапенемы +аминогликозиды П-Ш поколения
Нозокомиальные инфекции у пациентов с нейтропенией	Пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат -(-аминогликозиды П-Ш поколений или карбапенемы +- аминогликозиды П-Ш поколений или цефтазидим + аминогликозиды П-Ш поколений

Если эмпирическая антибактериальная терапия достигла клини­ческого эффекта, то ее продолжают не менее 7 суток. В противном случае назначают второй и последующие курсы антибактериальной терапии после идентификации возбудителя из крови, гнойного очага и мочи. Из-за нарушения всасывания антибиотиков из желудочно-ки­шечного тракта, при сепсисе их обычно вводят внутривенно в высо­ких дозах. Больным с иммунодефицитом антибиотики назначают на более длительный срок по сравнению с больными, имеющими нор­мальный иммунный статус. Отменяют антибиотики не ранее чем че­рез 4-7 дней после нормализации температуры тела.

Когда течение сепсиса осложняет острая почечная недостаточность, дозировка антибиотиков должна быть уменьшена по крайней мере вдвое. Учитывая возможность суперинфекции, параллельно назнача­ют внутривенно растворимые сульфаниламиды - норсульфазол, спо-фодазин, сульфазол (по 5-10 мл 2 раза в сутки 6-8 дней), а также нис­татин или леворин внутрь (по 500 мг 4 раза в сутки) в течение всей антибактериальной терапии и один из аубиотиков (мексазе, мекса-форм).

Генерализованное протекание стафилококковой, синегнойной или колибациллярной инфекции, помимо энергичного применения анти­бактериальных средств, требует раннего подключения методов специ­фической защиты. В первую очередь переливают антистафилококко­вую, антисинегнойную или антиколибациллярную плазму по 125 мл, с интервалом 1-2 дня, не менее 5-6 раз на курс. Дополнительно назна­чают еще более эффективный препарат - гамма-глобулин но 4-6 мл, который применяют однократно или несколько дней подряд в зависи­мости от тяжести септического процесса. При стафилококковом сеп­сисе одновременно с пассивной иммунизацией показано введение ад­сорбированного стафилококкового анатоксина по схеме, приведенной ранее. Немаловажную роль в целенаправленном лечении сепсиса мо­гут сыграть результаты тестов, определяющих тип реактивности орга­низма. При гипоергической реакции показаны методы и средства, по­вышающие неспецифическую резистентность организма: переливание свежегепаринизированной крови, парентеральное введение белковых препаратов и кристаллических аминокислот (альбумин, протеин, ами-нозол, альвезин, аминофузин), большие дозы аскорбиновой кислоты (5%, 50 мл/сут), витамины группы В, внутримышечные инъекции ре-таболила (по 1,0 через 3-5 дней, 5 инъекций на курс), при лейкопении - пентоксил, метилурацил, левамизол. Напротив, при гиперергичес-кой реакции показана неспецифическая гипосенсибилизируюшая те­рапия: антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрас-тин), препараты кальция, тиосульфат натрия.

Немаловажное значение приобретает рациональная инфузионная терапия, предназначенная для поддержания нормального объема цир­кулирующей крови, баланса воды и электролитов, а также для воспол­нения энергетических затрат организма. Соответственно, в схему ин-фузионной терапии включают электролиты, препараты расщепленно­го (альвезин) и гомологического (альбумин) белка, аминокислоты, ощелачивающие среды (бикарбонат или лактат натрия), а также ве­

Щества, обладающие дезинтоксикационными и реологическими свой­ствами (гемодез, реополиглюкин). Количество и качество инфузион-ных сред определяются в процессе непрерывного наблюдения за боль­ным с учетом показателей повторных исследований ОЦК, монограм­мы, протеинограммы, водного баланса, необходимой калорийности. Ка­лорийность рассчитывается исходя из необходимости ежедневной до­ставки больному не менее 2-2,5 тыс. ккал, для чего требуются концен­трированные растворы глюкозы (10-20%), специальные жировые эмульсии (липофундин, интралипид). Применение растворов глюко­зы повышенной концентрации предполагает одновременное введение инсулина (из расчета 1 ед на 2-3 г сухого вещества). Дезинтоксикация организма, помимо полноценной инфузионной терапии, включает в себя введение средств, адсорбирующих токсические субстанции (ге­модез), применение ингибиторов протеолитических ферментов (тра-силол, контрикал, цалол), использование методики форсированного диуреза (лазикс по 200-400 мг после введения 4,5-5 л жидкости).

В интенсивной комплексной терапии сепсиса хорошо себя зареко­мендовали методы эфферентного лечения: плазмоферез, ультрафио­летовое облучение крови, озонотерапия. Эффективна и гипероксиба-ротерапия, нормализующая обменные процессы, уменьшающая фун­кциональные напряжения важных систем организма, усиливающая бактерицидное действие антибиотиков, а в ряде случаев непостред-ственно воздействующая на микрофлору.

Непосредственными причинами смерти больных сепсисом явля­ются плевропневмония, септический шок, гнойный миокардит, ост­рая почечная недостаточность, эмболия легочной артерии.

Описание:

Одонтогенный - генерализованное инфекционное заболевание, при котором входными воротами для возбудителя инфекции служит дефект твердых тканей зуба или зубодесневого прикрепления.

Причины одонтогенного сепсиса:

При наличии в полости рта больных зубов, особенно с проявлениями хронического воспалительного процесса (пульпитов и периодонтитов, множественного ), продукты жизнедеятельности бактерий, распада тканей и токсины проникают в организм, отравляют его и делают более чувствительным ко многим факторам (инфекции, охлаждению, травме, переутомлению и пр.).

Симптомы одонтогенного сепсиса:

При одонтогенном сепсисе человек на протяжении длительного времени ощущает недомогание, быструю утомляемость, повышенную потливость, снижение аппетита, . Могут возникать болевые ощущения в области сердца, учащенный пульс, повышенная нервозность, и пр.
Различают несколько фаз развития сепсиса:
гнойно-резорбтивная лихорадка, которая является адекватной реакцией на местный инфекционно-воспалительный процесс.
начальная фаза сепсиса. Гнойно-резорбтивная лихорадка сохраняется. Из крови могут высеваться патогенные микроорганизмы. - сохраняется резко выраженная гнойно-резорбтивная лихорадка, не соответствующая гнойно-воспалительному процессу в челюстно-лицевой области. Из крови высеваются патогенные микроорганизмы. - длительное сохранение гнойно-резорбтивной лихорадки. Из крови и метастатических гнойных очагов высеваются патогенные микроорганизмы, которые обуславливают специфику течения и исход заболевания.

Лечение одонтогенного сепсиса:

Для лечения назначают:

Лечение одонтогенного сепсиса подразумевает одновременное воздействие на местный очаг инфекции параллельно с осуществлением мероприятий общего плана, имеющими цель изменить реактивный фон.

Местное лечение включает в себя безотлагательное вскрытие первичного гнойного очага и вторичных (метастатических) гнойников, эвакуацию содержимого, промывание и методически правильное дренирование.

Тщательно проведенная хирургическая обработка первичного гнойного очага начинается с выполнения достаточно широкого послойного рассечения тканей, затем проводится полноценная некроэктомия, вскрытие затеков и пальцевая ревизия возможных карманов. При ло­кализации гнойников в височной области, на боковой поверхности лица и шеи для эффективного дренирования раны прибегают к дополнительным разрезам - контрапертурам. Операцию завершают дренированием гнойной полости силиконовыми двухпросветными трубками, через которые осуществляется проточно-аспирационное ее промывание антисептическими растворами: 0,1-0,2% раствор хлоргексиди-на, диоксидин, 0,5% раствор фурацилина. Для неполитического эффекта в антисептический раствор добавляют протеолитические ферменты (химопсин, трипсин, химотрипсин, террилитин, гигролитин).

Лечебные мероприятия общего плана включают в себя обеспечение наиболее благоприятных санитарно-гигиенических условий для больного, усиленное питание (пища должна быть богатой белками, витаминами, энергетическими веществами - алкоголь); уход за полостью рта; профилактику . Перечисленные мероприятия составляют комплекс интенсивной терапии любого тяжелого состояния, но при сепсисе они должны выполняться с особой тщательностью и методической последовательностью. При нахождении септических больных на территории отделения реанимации необходимо принять меры к их изоляции, чтобы не допустить передачи особо вирулентной инфекции прооперированным больным и пострадавшим с открытыми повреждениями.

Первый курс антибактериальной терапии назначают эмпирически. При этом оценивают следующие признаки: анатомическую локализацию очага инфекции; состояние иммунологической реактивности больного; аллергический анамнез; функцию почек. Целесообразно использовать комбинацию из 2-х антибиотиков.

Если сепсис развился в условиях стационара (нозокомиальный сепсис), то во внимание берутся эпидемиологические данные о структуре возбудителей и их чувствительности к антибиотикам. Так, если при этом преобладает метициллин-резистентный S. aureus, то назначают Ванкомицин. При устойчивости грамотрицательной нозокомиальной микрофлоры к Гентамицину добавляют Амикацин, В комплексе с названными антибиотиками назначают Метронидазол.

Одонтогенный сепсис

В связи с нерациональным или поздно начатым лечением острая одонтогенная инфекция может принять генерализованный характер и осложниться сепсисом. Больной становится вялым, исчезает аппетит, температура тела повышается до 39-40°С, нередко принимает гектический характер; СОЭ повышается до 50-60 мм/ч, количество лейкоцитов - до 2-2,2 104 в 1 мкл. Нарушается сон, появляются головные боли, озноб, кожа становится влажной, при тяжелом течении сепсиса ночью наблюдается холодный липкий пот.

Диагностика сепсиса в ранние сроки затрудняется тем, что все описанные изменения могут быть отнесены за счет тяжело протекающего первичного гнойного одонтогенного процесса. Однако при ухудшении общего состояния при начинающемся сепсисе особых перемен в течении местного гнойного процесса отметить не удается. Указанное несоответствие («ножницы») между течением раневого воспаления и общим состоянием должно навести на мысль об отдаленном метастазировании инфекции (септикопиемия), что требует немедленного обследования больного.

Наиболее часто септикомиемия проявляется в виде стафилококковой пневмонии, особенно у детей. Среди наших больных с острой одонтогенной инфекцией сепсис наблюдался у 9, из них у 7 человек он был выявлен в виде стафилококковой пневмонии, у 1 - менингоэнцефалита и у 1 - в форме генерализованной пиодермии, причем все эти осложнения наблюдались за последние 6 лет.

Диагностика сепсиса затруднена тем, что бактериологическое исследование крови (посев) нередко дает отрицательный результат, а общее тяжелое состояние больного может быть отнесено за счет интоксикации организма в связи с первичным гнойным процессом.

В поздней фазе клиническая картина сепсиса меняется: в связи со снижением реактивности организма вместо лейкоцитоза развивается лейкопения, по этой же причине температура тела может снизиться до субфебрильной, но остается высокая СОЭ, нарастает слабость, кожа становится сухой, развивается анемия. На фоне описанной общей клинической картины сепсиса изменяется и течение гнойного первичного очага: гнойный экссудат становится более жидким, инфильтрация краев раны уменьшается, в связи со снижением сопротивляемости организма при развившемся сепсисе местный раневой процесс принимает характер вялого, «ползущего», с тенденцией к распространению некроза на соседние ткани.

Лечение одонтогенного сепсиса производят по общепринятым принципам интенсивной комплексной терапии. Сразу при поступлении больного в стационар производят тщательный анализ местного раневого процесса для исключения гнойных затеков, проверки полноценности разрезов и дренирования гнойников и т. д.

Одновременно после соответствующей лечебной премедикации удаляют первоисточник инфекции, если это не было произведено раньше. Назначают антибиотики широкого спектра, как правило, их сочетания в комбинации с препаратами сульфаниламидного или нитрофуранового ряда.

В зависимости от степени угнетения неспецифического иммунитета, о чем можно судить по срокам болезни, динамике местного воспалительного процесса, а наиболее точно на основании лабораторных данных (лизоцим, титр комплемента, фагоцитоз и т. д.), назначают неспецифическую или специфическую иммунотерапию, особенно гипериммунную плазму, а также переливание свежецитратной крови на фоне предварительного введения гепарина.

Особое значение в лечении сепсиса придается дезинтоксикационной терапии, т. е. переливанию жидкостей (гемодез, полиглюкин, желатиноль и т. д.), под контролем ЭКГ, функции почек и печени.

В процесе лечения сепсиса необходимы систематическое изучение состояния функции жизненно важных органов и систем, особенно паренхиматозных органов, а также ежедневный контроль за возможностью появления как во внутренних органах, так и на коже симптомов септикопиемии.