Как делают операцию на сосудах ног. Операция шунтирования сосудов нижних конечностей. Микрохирургические пластические операции

Шунтирование – это хирургическое вмешательство, при котором искусственно создают обходные пути (анастомозы), минуя пораженный сосуд, для восстановления кровоснабжения органов и тканей. Для этого используют шунты (англ. shunt - ответвление), представляющие собой сосудистые аутотрансплантанты, которые берут у пациентов перед операцией. В современной медицинской практике наиболее часто применяют участок внутренней грудной артерии, большой подкожной вены ноги, лучевой артерии внутренней поверхности предплечья.

Операции назначают пациентам, страдающим сосудистой патологией, связанной с атеросклеротическим поражением, стенозом, аневризмой. Хирургическое вмешательство по поводу шунтирования сосудов значительно улучшает качество жизни больных и предупреждает развитие таких серьезных осложнений, как инфаркт миокарда, инсульт головного мозга, гангрена нижних конечностей.

Операция на сердце

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) проводится при высоком риске развития инфаркта миокарда и недостаточной эффективности медикаментозной терапии.

Главной целью оперативного вмешательства является восстановление полноценного кровотока по венечным артериям, питающим сердечную мышцу. В результате нормализуется транспортировка кислорода и нутриентов в миокард, что улучшает его функциональные способности и нормализует общее состояние больных.

Показания к операции включают:

• стенокардия высокофункционального класса (частые приступы, нарушение толерантности к низким физическим нагрузкам);
• тяжелые нарушения ритма, связанные с ишемической болезнью сердца (мерцательная аритмия, групповые экстрасистолы, фибрилляция желудочков);
• патологический процесс трех и более венечных артерий;
• аневризма миокарда на фоне атеросклероза сердечных сосудов.

Шунтирование коронарных артерий можно проводить как на работающем сердце, так и при использовании системы искусственного кровообращения. Современная сосудистая хирургия применяет оба метода оперативного вмешательства. Однако существует мнение, что операция на работающем сердце имеет менее благоприятные отдаленные последствия (снижение срока эксплуатации шунта), а «выключение» сердца из кровообращения чаще вызывает ранние послеоперационные осложнения.

Коронарное шунтирование сосудов сердца проводят под общим наркозом, при этом подшивают трансплантат выше и ниже пораженной части коронарной артерии, что возобновляет полноценный кровоток участка миокарда. Перед операцией пациенты проходят диагностическое обследование, которое включает:

• электрокардиографию (ЭКГ);
• эхокардиографию (ЭхоКГ);
• рентгенографию органов грудной клетки;
• коронарографию;
• ультразвуковое исследование (УЗИ) сосудов головного мозга, органов брюшной полости;
• фиброгастродуоденоскопию (ФГДС) для исследования пищевода, желудка, 12-перстной кишки;
• общий анализ крови, мочи, коагулограмму.

Диагностика необходима для выяснения особенностей кровотока в пораженных коронарных сосудах, функциональных способностей сердца, свертывания крови, распространенности атеросклеротического процесса на другие артерии. После оперативного вмешательства значительно снижается вероятность возникновения инфаркта миокарда, нормализуется сердечная деятельность, повышается устойчивость к физическим нагрузкам.

Схема операции шунтирования венечных артерий

Операция на головном мозге

Шунтирование сосудов головного мозга проводится при недостаточном церебральном кровообращении, которое возникает при закупорке левой или правой позвоночной и сонной артерии. В результате окклюзии или стеноза указанных сосудов в мозговую ткань поступает недостаточное количество кислорода и питательных веществ. Это вызывает гипоксию нейронов и приводит к их гибели. Патологический процесс обуславливает появление следующих состояний:

• – временное нарушение мозгового кровообращения, сопровождающееся преходящей неврологической симптоматикой (нарушение зрения, речи, движения конечностей);
• ишемический инсульт головного мозга – полная стойкая окклюзия кровоснабжающей участок мозга артерии, которая обуславливает появление инфаркта (гибели) мозговой ткани и нарастающие неврологические симптомы (параличи, парезы, нарушение речевой и ментальной функции).

Последствия инсульта головного мозга приводят к инвалидности, снижению социальной адаптации больных и качества жизни. Для предупреждения развития тяжелых осложнений проводят шунтирование артерий, участвующих в кровоснабжении мозга. Показаниями для хирургического вмешательства являются:

• частые транзиторные атаки, не поддающиеся медикаментозной терапии;
• стойкие признаки с тенденцией к прогрессированию;
• нестабильный атеросклероз внутренней сонной и позвоночных артерий;
• мозговые аневризмы и опухоли основания черепа, не поддающиеся другим методам лечения;
• гидроцефалия.

Перед хирургическим вмешательством пациент должен пройти обследование для решения вопроса об объеме и методике операции, а также предотвращения возможных рисков во время и после процедуры. К обязательной диагностике относится:

• ультразвуковое дуплексное исследование – позволяет определить характер и скорость магистрального кровотока головного мозга и его нарушение, проверить функциональную способность сосудов, которые будут задействованы в операции;
• магнитно-резонансная, томографическая, внутриартериальная ангиография церебральных сосудов – помогает выбрать подходящий вид хирургического вмешательства;
• балонный тест – временная , которая будет участвовать в операции, для проверки реакции головного мозга на прекращение кровотока во время процедуры.

Схема операции по удалению атеросклеротической бляшки из сонной артерии

Операция шунтирования направлена на восстановление нормального кровотока в участке ишемии мозговых тканей и проводится несколькими способами. Первый вариант применяется в случае поражения сосуда крупного диаметра с высокой скоростью движения крови. При этом используют шунт из локтевой артерии или большой подкожной вены ноги. Один край аутотрансплантата пришивают ниже места закупорки, а другой выше его через трепанационное отверстие в височной кости, тем самым создавая обходной путь кровоснабжения участка мозга. Второй вариант назначают при малом диаметре и скорости кровотока пораженной артерии по аналогичной методике, используя мелкий сосуд из кожи волосистой части головы.

Операция на брюшной части аорты

Аорто-бедренное шунтирование применяется при закупорке нижних отделов аорты в области бифуркации (раздвоения) или атеросклеротическом поражении подвздошных артерий. Наиболее часто хирургическое вмешательство проводят при синдроме Лериша, который характеризуется стойкой окклюзией указанных артерий с развитием нарушения кровотока по сосудам ног и возникновением гангрены. Каждый пятый больной с патологическим процессом подвергается ампутации конечности и теряет трудоспособность.

Аорто-бедренное шунтирование назначается в следующих случаях:

• закупорка подвздошных артерий при невозможности применения других методов лечения;
• нарушение проходимости брюшной части аорты, ведущее к хронической артериальной недостаточности ног;
• в нижней части брюшного отдела.

Хирургическое вмешательство заключается в выделении участка аорты и подшивание шунта выше места поражения через боковой разрез в брюшной стенке (доступ по Робу). Такой подход выгодно отличается от лапаротомии (продольный срединный разрез брюшной стенки), так как не вызывает пересечение поясничных нервов и травмирование кишечника, что значительно облегчает период реабилитации. Второй конец трансплантата вшивают в бедренную артерию в области верхней части бедра.

Схематичное изображение аорто-бедренного шунта

Если поражена одна конечность, то проводят одностороннее оперативное вмешательство. Однако чаще в патологический процесс вовлекаются обе ноги, что вызывает необходимость применения методики бифуркационного шунтирования, которая заключается в проведении анастомозов к правой и левой бедренным артериям. В результате шунтирования аорты улучшаются трофические процессы в тканях нижних конечностей, нормализуется кровоток, восстанавливается двигательная активность и работоспособность. Больным удается избежать ампутации и вернуться к обычной жизни без значительных социальных и физических ограничений.

Перед операцией назначаются такие же виды обследования, как и при коронарном шунтировании. Кроме этого, проверяют проходимость и характер патологического процесса аорты, подвздошных и бедренных сосудов методом ангиографии и трехмерного ультразвукового сканирования. При обнаружении атеросклеротического поражения коронарных и церебральных артерий решают вопрос об улучшении кровотока в этих сосудистых бассейнах до хирургического вмешательства.

Период реабилитации

После шунтирования пациент находится в хирургическом стационаре в течение недели до момента снятия швов. В послеоперационный период медицинский персонал следит за состоянием больного и возможными осложнениями. Через несколько дней после процедуры назначают ультразвуковое исследование сосудов для контроля эффективности оперативного вмешательства и восстановления кровотока в пораженных органах и тканях. Следят за показателями сердечной деятельности (артериальное давление, пульс, ЭКГ), головного мозга (неврологические симптомы, рефлексы, энцефалография), двигательной активностью и состоянием ног, заживлением тканей в области послеоперационной раны.

Следует помнить, что проведенное хирургическое вмешательство направлено на устранение критической ишемии органов, но не исключает причину заболевания, приведшего к сосудистой патологии. Поэтому в период реабилитации и последующие годы больные должны придерживаться здорового образа жизни и принимать лекарственные препараты для предупреждения прогрессирования атеросклероза.

1. Отказаться от курения и приема алкоголя, которые пагубно влияют на артериальное давление и способствуют образованию атеросклеротических бляшек в шунте и других артериях.
2. Придерживаться рационального питания для снижения веса и нормализации обмена холестерина. Снизить употребление продуктов животного происхождения и насыщенных жиров: жирное мясо, сливочное масло, сыр, сливки. В рацион включать крупы, овощи, фрукты, мясо птицы, рыбу, морепродукты, растительное масло.
3. Занятия физкультурой и спортом без превышения допустимых физических нагрузок (ходьба, плавание, бег трусцой).
4. Борьба со стрессовыми ситуациями (аутотренинги, медитация, хобби).
5. Постоянное наблюдение врача и выполнение его рекомендаций.

По назначению доктора следует принимать медикаменты для профилактики атеросклероза – статины, которые восстанавливают холестериновый обмен в организме (лескол, зокор, липримар). Обязательным лекарственным веществом является аспирин, который предупреждает образование тромбов в шунтах и других сосудах. Для пациентов после операции на венечных артериях рекомендуют прием ингибиторов АПФ (эналоприл) для нормализации артериального давления и антиаритмических средств (небилет), способствующих «экономной» работе миокарда.

Шунтирование артерий проводится в случае запущенных форм заболевания сосудов при неэффективности других методов лечения и зачастую является последним шансом больного на восстановление здоровья. Цена оперативного вмешательства в России варьирует в пределах 15000-80000 рублей. Стоимость операции в Израиле, Германии и других странах Европы в несколько раз выше. Отечественная и зарубежная медицина отличаются по тактике ведения пациентов и хирургической методике. Различны также и сроки реабилитации. Однако результат всегда одинаковый – восстановление проходимости сосудов и нормализация кровоснабжения органов.

Необходимо большинству больных. В ряде случаев при опасности возникновения тромбоза в области сосудистого шва, особенно у пожилых больных, назначают антикоагулянты - гепарин, по 5000 ЕД через каждые 4-5 часов. Введение антикоагулянтов допускается через 12- 20 часов после операции. Конечность больного помещают между подушками или фиксируют гипсовой лонгетой и укладывают в постели в горизонтальном положении.

Необходимо, чтобы больные после операций на сосудах в первые дни находились в специальных послеоперационных палатах, где были бы предусмотрены все мероприятия на случай возникновения опасных осложнений. Персонал этих палат, а также больные должны быть обучены методике временной остановки кровотечения (прижатие сосуда на протяжении, наложение жгута). В этих палатах должны быть жгуты; при операциях на конечностях незатянутый жгут укрепляют на проксимальном отделе конечности.

Кроме того, в стерильном биксе приготавливают материал и стерильные резиновые перчатки на случай прижатия кровоточащего сосуда в ране. Помимо этого, в палатах находится стерильная аппаратура для трансфузии крови, кровозамещающие и сердечные средства.

После операции на сосудах можно рекомендовать согревание и легкий дистальных отделов конечности при небольшом похолодании кожи, парестезии. Легкие движения рекомендуется начинать со 2-3-го дня после операции. На 10-11-е сутки в зависимости от характера операции, возраста больного и послеоперационного течения разрешают обычно передвижения по палате. Кожные швы снимают в обычные сроки, на 7-е сутки. В течение всего этого периода применяются общепризнанные мероприятия диетического и медикаментозного характера, как и у других больных, перенесших сложные операции.

Из послеоперационных осложнений после операций на сосудах следует назвать следующие:

• недостаточность периферического кровообращения (ишемические явления);
• кровотечения;
• инфекция раны.

Недостаточность периферического кровообращения (ишемические явления) - наиболее частые и специфические после операций на сосудах осложнения; они связаны с выключением артериальной магистрали лигатурой, тромбом или с обширным сосудистым спазмом.

Лигатура магистральных сосудов в большинстве случаев не приводит к тяжелым ишемическим нарушениям благодаря развитию коллатерального кровообращения. При этом большое значение имеет возраст больного, характер изменений сосудистого русла, ветвления артерий, методика выключения сосуда и другие моменты. Спазм артерии и главное обширной коллатеральной сети, связанный с травмой адвентиции артерии при ранении или лигатуре, несомненно, влияет на развитие ишемии. Данное обстоятельство позволило предложить методы рассечения артерии между лигатурами и артериэктомию, о которых говорилось выше. Эти операции направлены на предупреждение спазма артерий и развитие ишемий.

Быстро наступивший тромбоз или эмболия артерии приводит к еще более выраженному спазму сосудов, который нередко обусловливает гангрену конечности. Медленный, постепенно увеличивающийся, пристеночный тромбоз ведет к менее заметным проявлениям ишемии, так как в данном случае создаются условия для постепенного расширения коллатерального русла.

В легких случаях ишемии имеется небольшая цианотическая окраска кожи дистальных отделов конечности с отдельными островками белого цвета и багровыми пятнами, главным образом на стопе или кисти. Температура кожи несколько понижается, наблюдается небольшое снижение болевой и тактильной чувствительности, движения пальцев сохраняются.

При более тяжелых степенях нарушения кровообращения отмечается резкая постоянная бледность конечности, кожа которой имеет мраморный вид. При сдавлении ногтя или кожи не наблюдается игры капилляров. Температура кожи на этой конечности снижается на 10-15° по сравнению со здоровой стороной. Отмечается отсутствие чувствительности и движений в конечности. При тромбозе и эмболии появляются сильные болевые ощущения на периферии конечности. В дальнейшем при неблагоприятном течении все эти явления нарастают и наступает ишемическая гангрена конечности. Последняя бывает сухой или влажной, в зависимости от различных условий (инфекция, венозный застой). При закупорке общей или внутренней сонной артерии могут иметь место ишемические явления со стороны головного мозга, проявляющиеся различными расстройствами (гемипарез, расстройство зрения).

Правильная организация послеоперационного ухода за больными после операции на сосудах, способствует снижению этих осложнений и смертности. При возникновении кровотечения конечность выше места операции перетягивают жгутом. В случае кровотечения из сосудов шеи, над- и подключичного пространства, таза требуется, чтобы соседи по койке или сам больной прижал рукой кровоточащее место или сдавил сосуд на протяжении. Быстро вызванная медицинская сестра должна надеть стерильную перчатку, разрезать и снять повязку и закрыть пальцами кровоточащий сосуд в глубине раны. Одновременно больному необходимо наладить в палате массивное струйное внутривенное переливание крови, введение противоболевых и сердечных средств. После этого больной поступает в операционную и там выполняют ревизию раны, дополнительно накладывают шов или перевязывают артерию или вену.

Инфекция раны после операций на сосудах представляет большую опасность, особенно при лигатуре магистральной артерии. В этом случае наблюдается выраженная в той или иной степени или ишемия периферических отделов конечности, кислородный дефицит в мышечной ткани, нарушения трофики. При лигатуре вены и венозном застое в условиях загрязнения раны может наступить тромбоз венозных коллатералей и основной вены с последующим инфицированием тромбов.

Особенно часто раневая инфекция возникает после операций по поводу ранений сосудов мирного и военного времени. Процент нагноений после операций по поводу огнестрельных ранений сосудов составлял 23%. Наиболее опасной в этих случаях нужно считать анаэробную инфекцию, которая являлась причиной смерти после операции на сосудах у 12,6% раненых.

Период широкого внедрения в практику антибиотиков, несомненно, уменьшил частоту этого осложнения. Однако и в настоящее время рекомендуется проводить сосудистые операции в особо асептичных условиях (в ряде случаев после предварительного профилактического введения антибиотиков). В конце операции на сосудах используют местно антисептические растворы. После операции на сосудах в течение 3-5 дней назначают инъекции антибиотиков. Требуется также хорошее раны и наблюдение за ней с целью выявления инфекции. При развитии этого осложнения рекомендуется широкое раскрытие и дренирование раны.