Показания для профилактического назначения антибиотиков. Ошибки антибиотикотерапии. Факторы риска раневой инфекции

Антибиотики используются не только для лечения инфекций, но и чтобы предотвратить их (профилактически). Чтобы быть эффективным и избежать развития резистентности у бактерий, профилактическая антибиотикотерапия должна использоваться только в течение короткого срока, и антибиотик должен быть мощным против определенного типа участвующих бактерий.

Одним из примеров профилактической терапии приём антибиотиков до или во время поездки в зарубежные страны, чтобы предотвратить диарею. Кроме того, профилактические антибиотики часто используются людьми, подвергшимся воздействию больных с менингитом (вызванной менингококка бактерий) из-за риска инфекции.

Антибиотики также используются, чтобы предотвратить инфекции до, во время, и после хирургии. Люди с нарушениями клапанов сердца регулярно принимают антибиотики до операции, в том числе стоматологической хирургии (или даже стоматологических процедур, таких как очистка). Эти люди будут иметь повышенный риск эндокардита от бактерий, обычно найденных во рту и других частях тела. Такие бактерии могут войти в кровоток во время стоматологической операции и поехать в поврежденный сердечный клапан.

Профилактические антибиотики могут также приниматься людьми, иммунная система которых не полностью функциональна, такова как люди с лейкемией, люди получающие химиотерапию от рака или люди со СПИДом. Иначе говоря здоровые люди, подвергающиеся тем типам хирургии, которые несут высокий риск инфекции (ортопедическая хирургия или хирургия кишечника), могут также принимать профилактические антибиотики.

Подбор антибактериальных препаратов для профилактического назначения проводится с учетом предполагаемой области оперативного вмешательства: полусинтетические пенициллины (ампициллин, карбенициллин), цефалоспорины при операциях на желчевыводящих путях, тонком кишечнике.

Комбинации аминогликозидов с метронидазолом при операциях на толстом кишечнике. Предоперационная «стерилизация» толстого кишечника является одним из способов профилактики гнойных осложнений в этой области. Основными антибиотиками, применяемыми с этой целью, являются неомицин и эритромицин, налидиксовая кислота (невиграмон), назначаемые внутрь за сутки до операции. Преимущественное назначение комбинации этих антибиотиков связано с тем, что они при выраженном стерилизующем эффекте не применяются в послеоперационном периоде парентерально или внутрь для лечения или профилактики гнойной инфекции.

В связи с возрастающей ролью грамотрицательных анаэробов в этиологии гнойно-септических осложнений после абдоминальных операций (особенно на толстом кишечнике) обязательным компонентом предоперационной подготовки является применение метронидазола или тинидазола за 16-20 ч. до операции в разовой дозе 500 мг. или 250 мг. соответственно.

Основным показанием к лечебному назначению антибиотиков у хирургических больных являются различные послеоперационные пневмонии, перитонит, раневая инфекция, сепсис и т. д. Диагностика этих состояний при тщательном наблюдении за больным не вызывает больших затруднений. Отметим, что умеренная гипертермия (до 37,5 C) в ближайшем послеоперационном периоде является обычным следствием хирургической травмы и не должна рассматриваться как показание к антибактериальной терапии. Однако длительная и высокая лихорадка настораживающий признак, требующий анализа состояния больного, поскольку источники инфицирования хирургического больного многочисленны, и высокая гипертермия может быть проявлением начинающегося инфекционного осложнения, а нередко и сепсиса. Как и при профилактическом назначении антибиотиков необходимо выделить случаи, когда антибиотикотерапия является абсолютно показанной.

Если пневмонии, холангит, перитонит (отграниченный или разлитой) являются абсолютным показанием к активной антибактериальной терапии, то иначе обстоит дело с поверхностными локализованными инфекционными осложнениями (например, при нагноении раны, поверхностных абсцессах). В этих случаях антибиотики либо вообще не показаны (при ограниченных, сформировавшихся гнойниках), либо играют второстепенную роль, лишь препятствуя генерализации инфекции (антисептический барьер), а основным является эффективное дренирование гнойника и декомпрессия тканей.

При лечебном назначении антибиотиков у хирургических больных преследуются следующие цели:

• Лечение локализованных, отграниченных процессов в ранней стадии диффузного воспаления.
• Лечение воспалительных процессов в поздней стадии с целью отграничения пораженного участка и создания антисептического барьера.
• Предупреждение распространения инфекции и послеоперационных осложнений при оперативном вмешательстве в инфицированной области и создание условий для заживления ран первичным натяжением.
• Лечение инфекционных осложнений, локализованных вне области операции.

Внимание! Перед применением лекарственных препаратов необходимо проконсультироваться с врачом. Информация предоставлена исключительно для ознакомления.

Хирургическая АП - это предупреждение инфекций, возникающих вследствие хирургических или других инвазивных вмешательств или имеющих прямую связь с ними, а не лечение фоновой инфекции, на устранение которой направлено вмешательство. Суть АП заключается в достижении необходимых концентраций антибиотиков в тканях до момента их возможной микробной контаминации и поддержание этого уровня в течение проведения оперативного вмешательства и первых 3-4 часов после него.

Доказано, что профилактическое назначение антибиотиков снижает частоту послеоперационных осложнений с 40-20% до 5-1,5% . При этом имеют значение:

Степень бактериальной контаминации раны, вирулентность и токсичность возбудителя;

Состояние раны (наличие посторонних предметов, дренажей, сгустков крови и омертвевших тканей, недостаточное кровоснабжение)

Состояние больного (сахарный диабет, лечение стероидами, иммунодепрессия, ожирение, опухолевая кахексия, возраст);

Технические факторы (предоперационная подготовка, оперативная техника, продолжительность операции, качество асептики).

Решающими для развития инфекции являются первые 3-6 часов с момента попадания бактерий в рану, в течение которых происходит их размножение и адгезия на компетентных клетках хозяина, что является пусковым механизмом для начала инфекционно-воспалительного процесса в ране. Применение антибиотиков по истечении этого срока является запоздалым, а продолжение их введения после окончания операции в большинстве случаев является лишним и не приводит к дальнейшему снижению процента инфицирования раны, поскольку профилактическая роль этих средств заключается в основном в уменьшении пороговой концентрации бактерий в ране и препятствии их адгезии.

При проведении АП используют классификацию хирургических ран по степени интраоперционной микробной контаминации :

класс I - чистые, незараженные операционные раны, в области которых нет воспаления, без проникновения в грудную, брюшную полости, без контакта с мочевыводящими путями; такие раны закрываются первичным натяжением и в случае необходимости, дренируются закрытым дренажом, к ним можно отнести операционные разрезы по поводу непроникающего травмы, если соблюдены вышеуказанные условия;

класс II - условно чистые раны, операционные раны с определенным доступом к дыхательной, пищеварительной и мочеполовой системам, без значительной контаминации (операции на желчевыводящих путях, влагалище, ротоглотке, если не было признаков инфекции и нарушений правил асептики во время операционного вмешательства);

класс III - контаминированные раны; открытые свежие травматические раны, кроме того, в эту категорию входят операции вскрытия с серьезными нарушениями правил асептики в ходе операции (например, открытый массаж сердца) или значительной утечкой содержимого из пищеварительного тракта, а также разрезы, при которых обнаруживаются признаки острого негнойного воспаления;

класс IV - грязные, инфицированные раны; старые травматические раны с нежизнеспособными тканями, а также послеоперационные раны, в области которых уже была инфекция или произошла перфорация кишки.

Учитывая возможность отрицательного воздействия антибиотиков на организм их профилактическое применение должно ограничиваться только такими ситуациями, при которых обоснованный риск возникновения раневой инфекции. При чистых (асептических) ранах на послеоперационные осложнения приходится не более 1-4% случаев, поэтому антибиотики назначают только тогда, когда развитие инфекции может свести на нет эффект сложного оперативного вмешательства или представлять угрозу для жизни и здоровья больного. К таким вмешательствам, в частности, относятся :

Большие ортопедические операции;

Реконструктивные операции на костях с использованием металлоконструкций;

Восстановительные операции на сосудах кисти, стопы;

Любые чистые операции продолжительностью более 3 часов.

Как показывает анализ, при тщательном соблюдении асептики уже на первой минуте после разреза в 8% случаев чистая рана может стать контаминированной микробами; к концу первого часа операции этот показатель достигает 18%, во время первой перевязки почти у половины (47,8%) больных с раной высевают бактерии.

При условно чистых ранах, связанных с плановыми операциями на органах брюшной, грудной полостей и малого таза, частота послеоперационных осложнений достигает 7-9%, что является показанием к проведению АП.

Все травматические раны относятся к бактериально загрязненным - частота раневой инфекции достигает 25% и более. Введение антибиотиков при травме следует начинать как можно раньше, а продолжительность их применения ограничена 48-72 часами, если течение заболевания не требует продолжения антибиотикотерапии. При этом рекомендуется контролировать степень контаминации раны путем количественного определения содержания в ней микробных тел (критическим считается уровень бактериального загрязнения 100 тыс. микробных клеток на 1 г ткани).

Следует помнить, что профилактическое применение антибиотиков без хирургической обработки травматической раны не гарантирует излечения от раневой инфекции, а удаление некротизированных тканей в первые 6 часов после травмы даже без АП снижает частоту нагноений с 40 до 14,7% .

При травмах с повреждением различных органов доказана целесообразность коротких (3-4 дня) профилактических курсов только в случае:

Проникающей травмы живота, если установлено или предполагается повреждение полых органов, особенно толстой кишки;

Открытых переломов крупных костей.

Профилактическая эффективность антибиотиков не установлена ​​при травмах головного мозга, челюстно-лицевой области, органов грудной клетки (в том числе осложненных пневмо- и гемотораксом), небольших травмах кисти, при травматическом шоке.

При операциях на инфицированных (грязных) ранах с содержанием гноя, перфорированных органах или старых травматических ранах (при которых частота послеоперационных осложнений достигает 40%), необходима АП с назначением препаратов перед хирургическим вмешательством, во время его проведения и в послеоперационный период под бактериологическим контролем состояния раны.

С целью получения максимального эффекта АП следует соблюдать ряд рекомендаций .

1. АП является необходимым для всех операций, при которых в клинических исследованиях доказано снижение частоты инфекционных осложнений в результате ее применения, а также для операций, при которых возникновение осложнений приведет к катастрофическим последствиям.

2. Для АП целесообразно использовать безопасные и недорогие препараты, обладающие бактерицидным действием против большинства наиболее вероятных для данной операции контаминирующих организмов.

3. Время введения начальной дозы антимикробного средства определяется так, чтобы была обеспечена бактерицидная концентрация в сыворотке и тканях до момента разреза кожи.

4. Следует поддерживать терапевтические уровни концентрации антимикробного препарата в сыворотке и тканях во время всей операции и в течение нескольких часов после того, как рана закрыта в операционной; поскольку все хирургические раны содержат свернувшуюся кровь, важна поддержка терапевтической концентрации препарата не только в тканях, но и в сыворотке.

По продолжительности различают 4 схемы АП :

Профилактика одной дозой (во время премедикации; 2-ю дозу вводят только в случае, если операционное вмешательство длится более 3 часов);

Сверхкороткая (во время премедикации, затем 2-3 дозы препарата в течение суток);

Кратковременная (за 1,5-2 часа до операции и в течение 48 часов после операции);

Продолжительная (за 12 часов и более до операции и через несколько дней после операции).

Многочисленные клинические и экспериментальные наблюдения показали превосходство профилактики по схемам одной дозы и сверхкоротких. Такая тактика вполне эффективна, снижает вероятность побочных действий антибиотиков, ограничивает возможность развития устойчивости бактерий к химиопрепаратам, обеспечивает более низкую стоимость лечения. Это объясняется тем, что профилактическое применение антибиотика задолго до операции или более 48 часов в послеоперационный период приводит к нарушению биоценоза пищеварительного тракта и колонизации верхних его отделов микрофлорой толстой кишки с развитием эндогенной инфекции путем бактериальной транслокации условно-патогенной флоры через лимфатическую систему отделов тонкой кишки. Кроме того, возрастает опасность возникновения суперинфекции за счет селекции антибиотикорезистентных штаммов. Поэтому антибиотик следует вводить больному в соответствующей дозе непосредственно за 10-15 минут до начала операции (внутривенно во время наркоза) или за 40-60 минут до вмешательства (внутримышечно) с последующими повторными инъекциями по показаниям.

Результативность АП во многом зависит от правильного выбора антибиотика. Рекомендуется руководствоваться следующими положениями

Не применять без особых показаний антибиотики широкого спектра действия, которые используются для лечения хирургической инфекции (цефалоспорины 4-го поколения, карбопенемы, фторхинолоны, уреидопенициллины: азло-, мезло-и пиперациллин)

Не использовать препараты с бактериостатическим действием (тетрациклины, хлорамфеникол, сульфаниламиды);

Не применять токсичные антибиотики (аминогликозиды, полимиксины)

Следует учитывать, что некоторые антибиотики (цефамандол, цефотетан, цефоперазон, уреидопенициллины) могут влиять на систему свертывания крови и усиливать кровотечение;

Нецелесообразно применять антибиотики с коротким периодом полувыведения (бензилпенициллин, ампициллин);

Нежелательно использовать антибиотики, способствующие быстрому развитию резистентности бактерий (карбенициллин, тикарциллин, пиперациллин, азлоциллин)

При продолжительности операции, которая более чем вдвое превышает период полувыведения препарата, рекомендуется повторное его введение, при продолжительности операции более 6-7 часов целесообразно использовать антибиотики с длительным периодом полувыведения (например, цефтриаксон).

В июне 2004 года опубликованы рекомендации рабочей группы по разработке руководства по предупреждению хирургической инфекции (surgical infection prevention guidelines writers workgroup), основанные на анализе всех ранее опубликованных рекомендаций. Основными их положениями являются

Инфузию антибактериального препарата следует начинаться за 60 минут до операционного разреза;

АП не должна длиться более 24 часов после оперативного вмешательства;

При использовании цефалоспоринов необходимо исключить наличие аллергических реакций на β-лактамные антибиотики в анамнезе. Однако при наличии аллергии на β-лактамы в анамнезе могут быть использованы кожные пробы и другие методы диагностики;

Дозу антибактериального препарата определяют на основании данных о массе тела пациента или индекс массы тела повторную дозу вводят при продолжительности операции, что вдвое превышает период полувыведения;

Препараты, используемые для профилактики раневой инфекции, должны отвечать следующим критериям:

Иметь высокую бактерицидность к микрофлоре, которая может быть в ране;

Доза, фармакокинетика и способ применения должны гарантировать высокую концентрацию в оперированных тканях;

Быть малотоксичными и давать минимум побочных действий;

Иметь активность против стафилококков (наиболее часто встречающихся в операционной ране).

Среди многих групп антибиотиков цефалоспорины наиболее соответствуют перечисленным требованиям, так как имеют широкий спектр бактерицидного действия, который включает пеницилинназопродукуючи стафилококки, значительный интервал между терапевтической и токсической дозами. К числу основных их недостаткам относятся :

Неэффективность при энтерококковых инфекции

Плохое проникновение через гематоэнцефалический барьер (за исключением некоторых цефалоспоринов 3-го поколения);

Возможное увеличение нефротоксичности в комбинации с аминогликозидами.

Для профилактики инфекционных осложнений обычно используют цефалоспорины 1-го (цефазолин) и 2-го (цефуроксим и цефамандол) поколений, из которых цефуроксим имеет преимущества перед цефазолином по спектру действия на грамотрицательные бактерии (E. coli, Klebsiella spp., P. mirabilis) , а перед цефамандолом - за сроком циркуляции в организме (период полувыведения - 1,3 и 0,5 часа соответственно). Цефалоспорины 3-го поколения с этой целью применяют редко (за исключением цефтриаксона - препарата пролонгированного действия, который вводят однократно в дозе), потому что они в 2-4 раза менее активны в отношении стафилококков и в несколько раз дороже препаратов 1-го и 2-го поколений. Однако эти цефалоспорины незаменимы в терапии при тяжелых и смешанных инфекциях, вызванных грамотрицательной флорой.

Профилактику считают неэффективной, если в области первичного разреза происходит развитие инфекции, а также в случае неоправданного применения антибиотиков в течение 4 недель после первичной операции. Инфекцию в отдаленных участках (например, пневмонию, инфекцию мочевыводящих путей и др.) не рассматривают как неэффективность АП.

Следует отметить, что:

Широкое применение антибиотиков с профилактической целью неизбежно приводит к селекции резистентных штаммов и повышает вероятность возникновения суперинфекции у оперированных больных; этот риск можно свести к минимуму, если антибиотик применяется непосредственно перед операцией, а не задолго до ее начала, и используется менее 24 часов в послеоперационный период; такая тактика оправдана и с экономических позиций;

Для профилактики раневой инфекции и антибиотикотерапии желательно избегать применения тех же антибиотиков.

АП не исключает необходимости соблюдения правил асептики во время оперативного вмешательства.

Тактика рациональной антибактериальной терапии предусматривает

Правильный выбор препаратов с учетом природной и приобретенной устойчивости выявленных или предполагаемых (до получения результатов бактериологического исследования) возбудителей;

Применение оптимальных доз для достижения терапевтической концентрации в очаге инфекции;

Оптимальные способы и кратность введения препаратов;

Адекватную длительность курсов лечения;

Обоснованную ритмическую смену антибиотиков или назначения их в допустимых комбинациях, усиливают терапевтический эффект.

Знание этиологической структуры раневой инфекции при различных формах течения и локализации процесса и основных характеристик антибиотиков является основой для проведения эмпирической (в том числе комбинированной) антимикробной терапии до выделения возбудителя. Последующая коррекция лечения осуществляется с учетом характера выделенной микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. Если есть выбор, предпочтение отдают препаратам первого ряда, которые при необходимости заменяют антибиотиками резерва или препаратами второго ряда по показаниям.

Так, например, в случае открытых переломов с признаками нагноения раны назначают комбинированную терапию до выделения возбудителя, исходя из положения о ведущей роли стафилококков и высокий удельный вес микробных ассоциаций при посттравматических инфекциях. В данном случае используют гентамицин (4,5 мг / кг в сутки) вместе с оксациллином (4-6 г / сут), цефазолином (3 г / сут) или линкомицином (1200-1800 мг / сут) - при высоком риске развития анаэробной инфекции.

При инфицировании послеоперационных ран возможны разные варианты эмпирической антибиотикотерапии в зависимости от тяжести течения раневой инфекции и особенностей формирования резистентности бактерий к антибиотикам в условиях конкретного стационара. При инфекциях мягких тканей без признаков сепсиса препаратами выбора могут быть цефазолин, ампициллин с оксациллином, а препаратами резерва - макролиды, ципрофлоксацин отдельно или в сочетании с ампициллином или линкомицином (равно как и комбинация последнего с аминогликозидами). При сепсисе до выделения возбудителя чаще используют комбинированную терапию: оксациллин + аминогликозид (лучше нетилмицин или амикацин, поскольку число резистентных к гентамицину возбудителей раневой инфекции неуклонно растет) ципрофлоксацин + линкомицин (или клиндамицин) или начинают с монотерапии карбопенемы (меропенем или имепенем).

Для правильной трактовки результатов бактериологического анализа необходимо помнить, что :

Пенициллиназопродуцирующие стафилококки (устойчивые к пенициллину) резистентны к аминопенициллину (ампициллин и амоксициллин), карбоксипеницилинам (карбенициллин и тикапцилин), уреидопенициллинам;

Стафилококки, устойчивые к метициллину и оксациллину, резистентны ко всем β-лактамным антибиотикам (включая цефалоспорины) и, как правило, устойчивы к аминогликозидам и линкозаминам;

Если стафилококки устойчивы к одному из аминогликозидов, назначать эти препараты нецелесообразно, так как быстро развивается устойчивость ко всем антибиотикам этой группы;

Для грамотрицательных бактерий устойчивость к аминогликозидам является частично перекрестной: микробы, устойчивые к гентамицину (тобрамицина), чувствительны к метилмицина, амикацина, но не наоборот.

Таким образом, знание спектра антимикробного действия антибиотиков и осуществление мониторинга антибиотикорезистентности возбудителей раневой инфекции является основой правильного применения антимикробных препаратов в клинике, а для прогнозирования клинического эффекта антибиотиков при проведении этиотропной терапии необходимо учитывать их вероятную концентрацию в очаге инфекции и накопленные данные о результатах применения препарата для лечения конкретных инфекций.

Антибиотикопрофилактика в целом широко используется в хирургии органов брюшной полости не только для предупреждения развития раневой инфекции, но и для предупреждения генерализованных воспалительных осложнений (сепсис, перитонит). Под профилактическим использованием антимикробных препаратов в хирургии следует понимать предупреждение послеоперационных инфекционных осложнений путем предоперационного (периоперационного) назначения лекарственных средств, имеющих широкий спектр антимикробного действия, охватывающие ожидаемые возбудители в оперированном органе и операционной ране (по окончании оперативного вмешательства) и обеспечивают концентрацию в тканях, достаточную для подавления микрофлоры. Антибиотикопрофилактика приводит к сокращению количества послеоперационных нагноений, смертности, а также к снижению экономических затрат, связанных с развитием инфекции.

О корректности самого понятия «антибиотикопрофилактика» можно спорить, так как антибиотик, который вводится с профилактической целью, не предупреждает проникновение возбудителя в операционную рану, а только подавляет их размножение во время операции. Наиболее точным ВОЗ считает термин «периоперационная профилактика», что означает инфузию антибиотиков, начатую с момента премедикации и при необходимости продолженную во время и после операции в течение 24-72 часов. Назначение антибиотиков считается профилактическим, если оно практикуется при так называемых «чистых» операциях и при операциях с повышенным риском загрязнения. В более широком смысле антибиотикопрофилактика подразумевает использование антибактериальных средств на фоне возможного попадания бактерий в рану, но при отсутствии клинических проявлений воспаления. В ситуациях, когда есть какие-либо клинические или лабораторные проявления воспалительного процесса, термин «антибиотикопрофилактика» не правомерен, так как при этом состоянии нужны терапевтические режимы назначения антибактериальных средств.

На развитие гнойно-септических осложнений в хирургии органов брюшной полости значительное влияние оказывает целый ряд факторов: длительность заболевания, возраст больного, наличие сопутствующей патологии (хронические заболевания легких, диабет, ожирение, онкоанамнез), тип операции (ургентная, плановая), ее продолжительность, распространенность воспалительных изменений со стороны брюшной полости, адекватная санация и дренирование брюшной полости. В плановой хирургии органов брюшной полости имеют дело как с «умеренно загрязненными» операциями (операции на желчевыводящих путях, езофагогастродуоденальний зоне, поджелудочной железе, печени), так и с «грязными» операциями (операции на тонкой и толстой кишках). В неотложной хирургии преобладает спектр «загрязненных» и «грязных» операций (операции по поводу перфорации гастродуоденальных язв, деструктивного холецистита, панкреатита, аппендицита). Частота развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений после «условно загрязненных» операций при этом составляет 3,9%, после «загрязненных» - 8,5%, «грязных» - 12,6%. Анализируя характер микрофлоры, взятой из брюшной полости, следует отметить, что при всех типах указанных выше операций преобладал ее полимикробный спектр (анаэробы, род Candida, грамотрицательные бактерии). Использование специальных методик исследований позволило выделить большую группу выявленных ранее возбудителей - неклостридиальных анаэробов и свести к минимуму ошибки в этиологической диагностике гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости (наиболее крупный интерес представляют грамотрицательные бактерии - Bacteroides, Fusobacterium, Helicobacter).

Антибиотикопрофилактика в плановой абдоминальной хирургии

Несмотря на улучшение техники оперативных вмешательств и использование систем профилактических мероприятий, частота послеоперационной раневой инфекции при операциях на органах брюшной полости остается высокой. Частота нагноения послеоперационных ран определяется характером заболевания, степенью травматичности оперативного вмешательства и возможностью микробного инфицирования раны.

Наиболее тяжелым осложнением в абдоминальной хирургии является перитонит, частота развития которого колеблется от 3 до 70%, а летальность при этом достигает 20%.

Если раньше вопрос об использовании антибиотиков с профилактической целью в абдоминальной хирургии широко дискутировался, то в настоящее время большинство исследователей пришли к выводу о необходимости и важности использования данного метода. Сегодня антибактериальная профилактика послеоперационных инфекционных болезней - обычная часть хирургических практики при «чистых» и «грязных» операциях, а также при некоторых чистых процедурах.

Следует отметить, что при поступлении в стационар пациент сталкивается с госпитальными штаммами микроорганизмов в. При этом по мере увеличения сроков пребывания в лечебном учреждении увеличивается вероятность замены своей микрофлоры пациента на госпитальную. В связи с этим инфекционные процессы, развивающиеся у госпитализированных пациентов, могут быть вызваны как внегоспитальной, так и госпитальной микрофлорой.

Наиболее часто выделяемыми возбудителями остаются: Staphylococcus aureus, коагулазоотрицательные стафилококки, Enterococcus spp. и Escherichia coli. Все чаще выделяются резистентные к антимикробным препаратам возбудители - метициллинрезистентный S. aureus (MRSA), а также Candida albicans.

Известно, что частое использование антибиотиков широкого спектра действия влияет на бактериальную флору, вызывая селекцию резистентной популяции с локуса инфекции или эндогенной микрофлоры пациента. Штаммы микроорганизмов могут передаваться от пациента к пациенту через руки и окружающую среду при нарушении санитарно-гигиенического режима в хирургическом отделении. Известно, что при нахождении пациента в хирургическом стационаре в течение 48 часов происходит заселение его биологических экониш (кожа, слизистые дыхательных путей и ЖКТ) госпитальными штаммами микроорганизмов.

За последние 20 лет профилактическое использование антибиотиков при хирургических вмешательствах спасло больше человеческих жизней, чем какое-либо другое усовершенствование в этой области.

Оптимальным временем начала антибиотикопрофилактики является преднаркозное введение первой дозы препарата с тем, чтобы оперативное вмешательство выполнялось на фоне максимальной концентрации антибиотика в крови и тканях, которые сохраняются на протяжении всего периода времени оперативного вмешательства.

Главной ошибкой времени введения первой дозы антибиотика является послеоперационное начало профилактического курса, так как во время операции микрофлора, попавшая в рану при наличии «хорошего питательной среды» размножается, а использование антибиотиков становится малоэффективным.

Установлено, что если антибактериальная терапия начинается больше чем за 2 часа до момента разреза, то послеоперационная инфекция развивается в 3,8% случаев по сравнению с 0,5% при введении антибиотика за 1 час до начала операции. Если же антибиотик вводится после начала операции, частота развития инфекции начинает возрастать, достигая 5% до 8-9 часам после разреза, причем, чем позже после начала операции выполнена антибиотикопрофилактика, тем выше вероятность развития инфекции.

Фармакокинетические исследования цефалоспоринов указывают, что после однократного введения препаратов перед операцией при выполнении лапароскопической холецистэктомии их максимальная концентрация в крови достигается через 15 минут. Периоперационная назначения офлоксацина с профилактической целью при очаговых образованиях печени (гемангиома, аденокарцинома, эхинококк) показывает, что при введении первой дозы 200 мг офлоксацина за 15 минут до начала оперативного вмешательства создается достаточная терапевтическая концентрация препарата в крови и тканях печени. Использование метронидазола (Метрогил) как антианаэробного препарата не только позволяет действовать на анаэробную флору, но и потенцирует эффект цефалоспоринов на аэробные бактерии. Благодаря этому создаются условия действия на весь спектр возбудителей интраоперационной инфекции.

По отношению сроков предоперационного использования антибиотиков в плановой абдоминальной хирургии сейчас нет единого мнения, и это является предметом дискуссии. Существует несколько временных интервалов продолжительности назначения антибиотиков в послеоперационном периоде. При чистых операциях используется однократное переднаркозне введение антибиотиков. Ультракороткий курс (в течение 24 часов) с обязательным переднаркозним введением рекомендуется использовать при условно-чистых операциях. Кратковременная профилактика (48-72 часа) чаще используют при грязных операциях и в ряде случаев - при условно-чистых. Длительная антибиотикопрофилактика (более 3 суток) используется при «загрязненных» и «грязных» операцииях. Антибиотикопрофилактика продолжительностью не более, чем 24 часа, рассматривается некоторыми авторами, как оптимальное время. При увеличении временного диапазона назначения антибиотиков рассматривается как антимикробная терапия.

Отимальным периодом профилактического использования антибиотиков при абдоминальных операциях являются 48-72 часа с обязательным переднаркозним введением препарата. В то же время нельзя исключить увеличения этого срока, который проявляется конкретной клинической ситуации.

Важным для целей профилактики является выбор антимикробного препарата. Ориентирами служат характер микрофлоры, которая вегетирует в оперируемом органе, а также полная информация о госпитальных штаммах данного стационара. В этих условиях средством выбора является антибиотики широкого спектра действия, которые способны эффективно действовать на потенциального возбудителя. При выборе антибиотика одним из важных условий является обеспечение достаточной концентрации в крови и тканях оперируемого органа на весь период оперативного вмешательства. Антибиотик должен иметь минимальную токсичность. Препарат должен быть оптимальным с позиции стоимость / эффективность. Важный принцип при назначении антимикробного препарата - знание того, будет ли во время плановой операции осуществлен доступ к тем участкам организма, которые достоверно колонизированы облигатными анаэробами (Bacteroides spp.). Если предполагается наличие анаэробной микрофлоры, то следует использовать антибактериальные препараты, эффективные в отношении Bacteroides spp.

При выборе дозы антибиотика основным условием должно быть обеспечение достаточной концентрации в крови и тканях. Выбор пути введения антибиотика зависит от клинической ситуации. Введение обеспечивает быстрое создание высокой концентрации препарата в крови и тканях.

В то же время при внутримышечном введении антибиотики дольше удерживаются в тканях, создается депо для их постепенного поступления в кровь.

В связи с изложенным возникает вопрос, какие антимикробные препараты следует применять с профилактической целью. В настоящее время не существует универсальных схем. Ни один отдельно взятый антибиотик не может обеспечить профилактики всех видов хирургической инфекции. Каждая из схем антибиотикопрофилактики может оказаться неэффективной, если не учитывать факторы риска развития послеоперационных гнойных осложнений, а также микробиологический пейзаж госпитальной флоры, который индивидуальный для каждого хирургического стационара.

Основным принципом антибиотикопрофилактики является периоперационное назначение препарата широкого спектра в адекватных дозах. При выборе антимикробного препарата необходимо учитывать не только состояние больного, но и факторы хирургической агрессии.

Под профилактическим применением антибиотиков в хирургии понимают их предоперационное введение с целью снижения риска развития послеоперационной раневой инфекции.

Факторы риска раневой инфекции

На развитие раневой инфекции в послеоперационном периоде влияют состояние местного и общего иммунитета, характер предоперационной подготовки, техника выполнения операции, операционная травма тканей, кровопотеря, наличие инородных тел, степень микробной обсемененности раны, вирулентность микрофлоры и резистентность бактерий к АМП . Одним из основных факторов, влияющих на вероятность развития раневой инфекции, является степень микробной обсемененности. В зависимости от нее раны подразделяются на чистые, условночистые, контаминированные и "грязные" .

Рекомендуется, но, к сожалению, не является общепринятым, проведение антибиотикопрофилактики при проведении оперативных вмешательств с формированием условночистых (лобэктомия, пилоропластика, пластика мочеточников и др.) и контаминированных (острый неперфоративный негангренозный аппендицит) ран, что приводит к снижению частоты послеоперационной инфекции с 10% до 1-2% и с 22% до 10%, соответственно. При операциях с образованием чистых ран (грыжесечение, спленэтомия, перевязка маточных труб и др.) антибиотикопрофилактика не показана. Исключение составляют случаи, когда развитие инфекции в послеоперационном периоде представляет серьезную опасность для пациента (например, имплантация искусственного тазобедренного сустава, аорто-коронарное шунтирование). При "грязных" ранах (перфоративный аппендицит и др.), даже если АМП вводились с профилактической целью до операции, в послеоперационном периоде в полном объеме проводится антибактериальная терапия.

Основные возбудители раневой инфекции

Наиболее частые возбудители инфекций послеоперационных ран представлены в . Приведенные данные являются обобщенными, спектр микроорганизмов дополнительно определяется видом оперативного вмешательства, его продолжительностью, длительностью пребывания пациента в стационаре перед операцией, локальной картиной резистентности микрофлоры к АМП .

Таблица 1. Наиболее распространенные возбудители послеоперационных раневых инфекций

Микроорганизм	Частота инфекций, %
S.aureus	17
Энтерококки	13
КНС	12
E.coli	10
P.aeruginosa	8
Enterobacter spp.	8
P.mirabilis	4
K.pneumoniae	3
Streptococcus spp.	3
C.albicans	2
Citrobacter spp.	2
S.marcescens	1
Candida spp.	менее 1

ПРИНЦИПЫ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ

Современная концепция антибиотикопрофилактики базируется на следующих принципах.

• Микробная контаминация операционной раны практически является неизбежной, даже при идеальном соблюдении правил асептики и антисептики. К концу операции в 80-90% случаях раны обсеменены различной микрофлорой, чаще всего стафилококками.
• При проведении антибиотикопрофилактики не следует стремиться к полной эрадикации бактерий. Значительное уменьшение их числа уже облегчает работу иммунной системы и предотвращает развитие гнойной инфекции.
• Эффективная концентрация АМП в операционной ране должна быть достигнута к началу операции и сохраняться до ее окончания.
• В/в введение АМП с профилактической целью, как правило, осуществляется за 30-40 мин до начала операции.
• продолжение введения АМП более чем через 24 ч после операции не приводит к повышению эффективности антибиотикопрофилактики.

КРИТЕРИИ ВЫБОРА ПРЕПАРАТА ДЛЯ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ

Препараты выбора . С точки зрения эффективности и безопасности наиболее приемлемыми для антибиотикопрофилактики в хирургии являются цефалоспорины I-II поколения (цефазолин, цефуроксим) и ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам). Основными осложнениями при использовании β-лактамовявляются аллергические реакции, которые в большинстве случаев можно предупредить при тщательном сборе анамнеза.

Разработаны различные схемы периоперационной антибиотикопрофилактики в зависимости от вида оперативного вмешательства и предполагаемого возбудителя (). Ориентируясь на приведенные режимы следует также учитывать локальные данные о возбудителях раневых инфекций и их чувствительности к АМП , чтобы своевременно вносить изменения в протоколы периоперационной профилактики.

Таблица 2. Режимы антибиотикопрофилактики при хирургических операциях

Вид или локализация операции	Рекомендуемый препарат	Доза для взрослого перед операцией
Операции на конечностях
Искусственный сустав, внутренняя фиксация перелома	Цефазолин Ванкомицин	2,0 г, в/в 1,0 г, в/в
Ампутация ноги по поводу ишемии	Цефазолин Ванкомицин	1,0-2,0 г, в/в 1,0 г, в/в
Операции на голове и шее
Доступ через ротовую полость или глотку	Цефазолин Клиндамицин + гентамицин	1,0-2,0 г, в/в 0,6-0,9 г, в/в 1,5 мг/кг, в/в
Краниотомия	Цефазолин Ванкомицин	1,0-2,0 г, в/в 1,0 г в/в
Офтальмологические операции	Гентамицин или тобрамицин, или неомицин/дексаметазон/ полимиксин В Цефазолин	Многократное местное капельное введениев течение 2-24 ч 0,1 г, субконъюнктивально после процедуры
Операции на сердце и сосудах
Аорто-коронарное шунтирование, имплантация искусственного клапана, искусственный водитель ритма, стентирование	Цефазолин Цефуроксим Ванкомицин	2,0 г, в/в 1,5 г, в/в 1,0 г, в/в
Операции на брюшной аорте и сосудах нижних конечностей, протезирование сосудов, наложение шунта для гемодиализа	Цефуроксим Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам	1,5 г, в/в 1,2 г, в/в 1,5 г, в/в
Операции на легких
Лобэктомия, пневмоэктомия	Цефазолин Цефуроксим Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам	1,0-2,0 г в/в 1,5 г в/в 1,2 г, в/в 1,5 г, в/в
Операции на органах брюшной полости
Пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка, группа высокого риска	Цефуроксим Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам	1,5 г, в/в 1,2 г, в/в 1,5 г, в/в
ЖВП, группа высокого риска	Цефуроксим Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам	1,5 г, в/в 1,2 г, в/в 1,5 г, в/в
Толстый кишечник Плановые операции Экстренные операции	Внутрь: канамицин (или гентамицин) + эритромицин Парентерально:

Профилактическое применение антибиотиков направлено на предупреждение развития инфекции в организме больного. Предупредительная (превентивная) антибиотикотерапия используется для предупреждения генерализации инфекции у больного, борьбы с латентным ее течением, носительством возбудителей.

Показания к профилактическому применению антибиотиков разработаны к настоящему времени недостаточно; по ряду вопросов не имеется единой точки зрения. Однако при назначении антибиотиков в этих целях необходимо строго соблюдать определенные подходы, связанные с характером возбудителя, эпидемиологической ситуацией, активностью препарата и возможностью его побочных влияний.

Антибиотикопрофилактика всегда должна носить этиотропный характер. Ее назначение — предупреждение развития известного или предполагаемого возбудителя в организме. Применение антибиотика может быть составной частью общих профилактических мер, в частности активной и пассивной иммунизации. В отличие от специфической иммунопрофилактики, которая обычно носит массовый (коллективный) характер, антибиотики в профилактических целях, как правило, назначают индивидуально. Ниже перечислены некоторые случаи применения антибиотиков с профилактической целью.

Чума, риккетсиозы, дизентерия, туберкулез, венерические заболевания, скарлатина, коклюш, менингит

При контакте отдельных лиц или групп лиц с больными такими инфекционными заболеваниями антибиотикопрофилактика осуществляется путем назначения препаратов соответствующего спектра действия.

С целью профилактики

С целью профилактики возможных осложнений антибиотики назначают при инфекциях, вызванных стрептококками.

Антибиотикопрофилактика при скарлатине и ангинах стрептококковой этиологии

При скарлатине и ангинах стрептококковой этиологии в целях предупреждения осложнений показана пенициллинопрофилактика. Взрослым вводят 2 раза в сутки по 400 000 ЕД бензилпенициллина или 1 200 000 ЕД бензатинпенициллина (бициллин-1), детям — 20 000—40 000 ЕД/кг. В случае повышенной чувствительности к пенициллину применяют эритромицин (взрослым — в суточной дозе 1 г, детям — 30—40 мг/кг). Продолжительность курса составляет не менее 7 дней.

Важнейшей областью антибиотикопрофилактики является ревматизм, цель которой возможно раннее воздействие на стрептококковую инфекцию.

«Рациональная антибиотикотерапия»,С.М.Навашин, И.П.Фомина

У престарелых лиц с пониженной реактивностью особенно важно быстро начать антибиотикотерапию при угрозе инфекции. В связи с тем, что частой причиной летальности в пожилом возрасте являются заболевания дыхательных путей и особенно пневмония, назначение соответствующего этиологии процесса антибиотика может иметь важное значение для предупреждения развития инфекции. При применении кортикостероидов в больших дозах наблюдается быстрое развитие и…

Антибиотикопрофилактика широко применяется при операциях (в том числе пластических) на сердце и сосудах, на мозге. Во всех этих случаях антибиотики применяют короткими курсами, начиная непосредственно перед операцией или во время операции, при общей продолжительности введения в до- и послеоперационном периоде 3—4 дня. Выбор антибиотика определяется характером микрофлоры поля оперативного вмешательства. Например, наиболее частым возбудителем послеоперационных…

Пенициллинопрофилактика приводит к резкому снижению заболеваемости ревматизмом. Она осуществляется путем назначения бензилпенициллина или бензатинпенициллина (бициллинов) по соответствующим схемам. Продолжительность пенициллинопрофилактики рецидивов при ревматизме зависит от возраста больных и времени, прошедшего после атаки процесса. Обычно она должна продолжаться 3 — 5 лет. Пенициллинопрофилактика при стрептококковых поражениях носоглотки и придаточных полостей может снизить частоту возникновения острых гломерулонефритов….