Основные виды некрозов. Некрозы, свищи, трофические язвы.

Трофическая язва - это длительно незаживающий дефект покровных тканей на патологической основе (с возможным вовлечением глубжележащих тканей).

Причины развития трофических язв:

1) Нарушения артериального притока:

• Облитерирующий атеросклероз.
• Облитерирующий эндартериит.
• Аортоартериит.
• Тромбозы, эмболии, повреждения сосудов.
• Болезнь Рейно (ангиоспазм).
• Артерио-венозные шунты.

2) Нарушения венозного оттока:

• Варикозная болезнь вен нижних конечностей.
• Острые и хронические поверхностные и глубокие тромбофлебиты.
• Посттромбофлебитический синдром.
• Врожденные аномалии.

3) Нарушения лимфооттока:

• Следствие рецидивирующего рожистого воспаления.
• Слоновость.
• Врожденные аномалии.

4) Заболевания нервной системы:

• ЦНС - сирингомиелия, полиомиелит, опухоли головного и спинного мозга, инсульт.
• ПНС - парезы, параличи, невриты.

5) Специфическая инфекция:

• Туберкулез.
• Лепра (проказа).
• Геликобактерная инфекция.
• Сифилис.
• Актиномикоз.
• Сибирская язва, бруцеллез и др.

6) Распадающиеся опухоли (например, язвенная форма рака и др.)

7) Травматические поражения :

• Ожоги - термические, химические, лучевые, электроожоги.
• Обширные ранения с большим некрозом покровных тканей.

8) Системные заболевания:

• Склеродермия.
• Системная красная волчанка.

9) Нарушения обменных процессов:

• Нарушения гормонального обмена: сахарный диабет, болезнь и синдром Иценко-Кушинга.
• Гипо- и авитаминозы (например: цинга), гипо- и диспротеинемия, алиментарная дистрофия.
• Тяжелая анемия и другие болезни крови.

Клиника

Язвенный процесс характеризуется одновременным наличием в очаге процессов некроза и регенерации тканей.

Кожные язвы отличаются большим полиморфизмом, в меньшей степени осложнены вторичной инфекцией и не подвергаются действию ферментов.

Язвы слизистых оболочек находятся под непрерывным воздействием ферментов и различной микрофлоры, что создает условия к медленному их заживлению.

При осмотре язвы обращают внимание на :

1). Форму язвы: круглые, овальные, звездчатые.

2). Локализацию: кожи или слизистых оболочек, на какой части тела.

3). Размеры (в сантиметрах).

4). Глубину: поверхностные, глубокие, кратерообразные.

5). Края язвы: истонченные, ровные, неровные, подрытые, утолщенные, омозолелые (каллезные).

6). Характер отделяемого: серозное, гнойное, геморрагическое и т.д.

7). Выраженность некротических процессов.

8). Наличие грануляций и эпителизации.

Клиника язв зависит от заболевания, приведшего к образованию язвы:

• При атеросклерозе язвы обычно располагаются на голени и стопе, они небольшие, округлой формы, грануляции бледные, края язвы - плотные, неровные. Клинически при этом определяется ослабление пульсации магистральных сосудов ног.
• При варикозной болезни вен язвы обычно расположены в нижней трети голени, в области внутренней лодыжки, большие, глубокие, малоболезненные при пальпации, кожа вокруг них склерозирована, пигментирована. Клинически при этом обнаруживается варикозно расширенные вены.
• При посттромбофлебитическом синдроме язвы также расположены в нижней трети голени, в области внутренней лодыжки, однако они обычно больше по размеру (могут охватывать всю окружность голени). Язвы обычно поверхностные с плоскими краями, вокруг нее выраженный отек и склероз тканей (индуративный целлюлит).
• Лучевые язвы - глубокие (иногда доходят до костей), округлые, с неровными краями, кожа вокруг них - атрофична. Образованию лучевых язв обычно предшествуют определеные изменения кожи: пигментация, телеангиоэктазии, выпадение колос, постепенная атрофия кожи и склероз пожкожной жировой клетчатки.
• При изъязвлении опухоли - язва имеет плотные, утолщенные, бугристые, неровные края, дно покрыто некротическими тканями. Вокруг язвы часто видны участки разрастания опухоли или плотный, спаянный с окружающими тканями, инфильтрат.

Дифференциальный диагноз

проводят с ранами, т.к. при них также присутствует дефект покровных тканей. Однако раны заживают не более, чем за 2 месяца. Если этого не произошло, то регенерация резко замедляется и процесс принято называть трофической язвой.

Трофическая язва	Рана
Срок - более 2 месяцев.	Срок - менее 2 месяцев.
Отсутствие тенденции к заживлению.	Заживление идет согласно фазам раневого поцесса.
Локализуются в центре трофических расстройств.	Окружающие ткани имеют обычный вид.
Грануляции вялые, серо-коричневого цвета.	Грануляции ярко-красные, “сочные”.
На поверхности - банальная микрофлора.	Наличие микрофлоры не обязательно.
Покрыта некротизированными тканями и налетом фибрина.	Некротические ткани и фибрин обычно отсутствуют.

Кроме этого, длительно существующие язвы с омозолелыми краями (каллезные язвы) склонны к малигнизации, поэтому рекомендуется взять биопсию нескольких кусочков ткани и отправить на гистологическое исследование.

трофических язв должно быть комплексным и состоять из общих и местных мероприятий.

1). Общее лечение :

Направлено на устранение причин, приведших к возникновению и развитию трофической язвы. Если не устранить первопричину причину, то язвы могут образоваться на том же месте уже через 1-2 месяца. Так как причины различны, то единой схемы лечения трофических язв не существует. Однако всегда применяются:

• Постельный режим и иммобилизация пораженой части тела.
• Антибиотикотерапия . Широко применяется внутриартериальное и эндолимфатическое введение.
• Детоксикационная терапия - применяются физраствор и детоксикационные растворы (гемодез).
• Иммуностимулирующая терапия (Т-активин, тималин, продигиозан, левамизол).
• Витаминотерапия, полноценное питание нормализация обменных процессов (ретаболил, метилурацил).
• Улучшение кровообращения в области трофической язвы (реополиглюкин, детралекс и др.).
• И главное - проводится лечение основного заболевания, которое привело к развитию язвы.

2). Местное лечение

состоит из 2 этапов:

• Очищение язвы от некротических тканей и подавление инфекции . Для этого применяют этапные некрэктомии, повязки с антисептиками (хлоргексидин, мирамистин, лавасепт), протеолитическими ферментами (трипсин), сорбентами (полифепан), а также специальные перевязочные салфетки с пропиткой (Активтекс и др.). Кожу вокруг язвы обрабатывают спиртом или йодом (для профилактики попадания инфекции). С успехом применяется физиотерапия (кварц, электрофорез с трипсином, магнитотерапия), ГБО, озонотерапия, вакуум-терапия. Некоторые авторы не рекомендуют использовать мазевые повязки для очищения трофических язв, однако получены хорошие результаты при применении мази Ируксол, которая оказывает аетибактериальное и некролитическое действие.
• Закрытие дефекта . При небольших язвах после ее очищения и развития грануляций происходит самостоятельная эпителизация. В эту фазу можно использовать влажно-высыхащие повязки с антисептиками, а также мази, стимулирующие эпителизацию (актовегин, солкосерил, метилурацил). При небольших язвах (менее 1 см) ее можно “прижечь” раствором бриллиантового зеленого или перманганата калия - тогда язва заживет под струпом. При венозных язвах может применяться окклюзионная цинк-желатиновая повязка с пастой Унна, которую накладывают на 1-2 месяца.

Оперативное лечение применяется при неэффективности попыток закрыть дефект консервативным путем, и включает в себя два момента:

• Иссечение патологически измененных грануляций и рубцов.
• Пластическое закрытие дефекта тканей кожей: используется иссечение язвы с пластикой местными тканями, пластика кожным лоскутом “на ножке” (метод Филатова) или свободная кожная пластика.

Свищ - это патологический ход в тканях, соединяющий орган, естественную или патологическую полость с внешней средой или органы (полости) между собой.

Классификация

1). По происхождению:

• Врожденные (пороки развития) - срединные и боковые свищи шеи, свищи пупка и др.
• Приобретенные :

Вызванные воспалительным процессом (свищи при остеомиелите, парапроктите, туберкулезе и т.д.). При инфицировании инородных тел (лигатур) возникают так называемые лигатурные свищи .

Вызванные травмой.

Вызванные распадом опухоли (например, при язвенной форме рака).

Созданные оперативным путем (искусственные свищи ) - стомы или межорганные анастомозы.

2). По отношению к внешней среде:

• Наружные - сообщают орган, полость или ткани с внешней средой (например, кишечный свищ).
• Внутренние - сообщают 2 полых органа, или орган с полостью (естественной или патологической).

3). По выстилке свищевого хода выделяют:

• Гранулирующие - стенки покрыты грануляционной тканью. Они обычно патологические. Самостоятельному заживлению препятствует наличие “агрессивного” отделяемого (гноя, пищеварительных соков, слизи и т.д.).
• Эпителизированные (трубчатые) - стенки выстланы эпителием. Они обычно врожденные. При этом регенерация завершена и дефект тканей отсутствует. Именно поэтому невозможно самопроизвольное его закрытие.
• Губовидные - эпителий слизистой оболочки полого органа непосредственно переходит на кожу. Они обычно искусственные. Губовидные свищи бывают полными (все содержимое выводится наружу) и неполными (часть содержимого проходит по органу, а другая часть - отводится наружу). Губовидный свищ можно создать или излечить только оперативным путем.

4). По характеру отделяемого:

• Гнойные (при гнойных заболеваниях - остеомиелите, парапроктитите).
• Каловые (цекостома, колостома, трансверзостома, сигмостома, илеостома и т.д.).
• Мочевые (эпицистостома, пиелостома).
• Желчные (холецистостома).
• Слизистые (трахеостома).
• Слюнные, ликворные и др. - встречаются очень редко.

5). По органам и полостям, которые приобретенный свищ соединяет :

• Трахеопищеводные.
• Желчно-плевральные.
• Пузырно-маточные
• Влагалищно-прямокишечные и т.д.

6). Искусственные свищи делят на:

• Стомы , сообщающие орган с внешней средой и служащие для ращгрузки органа при невозможности его нормального опорожнения.
• Межорганные анастомозы - накладывают для восстановления нарушеных анатомических соотношений после резекции органа.

7). В зависимости от причин, заставивших наложить искусственный свищ, выделяют:

• Постоянные свищи - накладывают, если заболевание неизлечимо.
• Временные свищи - их создают гранулирующими с расчетом на то, что они впоследствии самостоятельно заживут.

8). По сложности :

простые и сложные (4 степени сложности строения),

Клиническая картина и отделяемое зависит от вида свища.

1). Наружное отверстие обычно не превышает нескольких сантиметров.

2). Отделяемое бывает различным - гной, кал, моча, слизь, желчь и т.д.

3). Состояние окружающих тканей зависит от вида отделяемого:

• При желудочном и дуоденальном свище - кожа вокруг отверстия воспалена (дерматит).
• При мочевом свище - наблюдается уплотнение и отечность окружающих тканей.

4). Нарушение общего состояния : при гнойных свищах наблюдается повышение температуры и симптомы интоксикации, усиливающаяся при затруднении оттока гноя. Возможно также вторичное инфицирование через свищ.

5). Нарушения функции внутренних органов - например, при гастростоме и илеостоме развивается нарушение водно-солевого и белкового баланса (из-за потери пищеварительных соков). К выраженным нарушениям функции органов приводит затекание в их полость секрета, не свойственного данному органу (например: затекание пищи в бронх, или попадение калав мочевой пузырь).

6). Динамика течения : гранулирующие свищи могут зажить самостоятельно, если прекратится отток отделяемого по ним. Для закрытия эпителизированных и губовидных свищей необходима операция.

7). Дополнительные методы диагностики свищей:

• Зондирование свища - в некоторых случаях дает возможность определить направление его хода.
• Фистулография - в свищ вводят рентгеноконтрастное вещество (верографин, омнипак) и делают рентгеновский снимок в 2 проекциях.
• После введения контраста можно провести УЗИ.
• При подозрении на свищи внутренних органов используют контрастную рентгенографию с бариевой взвесью, которую вводят в просвет нужного органа.
• Исследование отделяемого свища на присутствие некоторых веществ, по которым можно определить пораженный орган (например, присутствие мочевой кислоты характерно для мочевого свища).
• При свищах полых органов можно ввести в свищ краситель (бриллиантовый зеленый, метиленовый синий - в смеси с перекисью водорода). При этом краситель может появиться в содержимом органа.
• Иногда можно применить эндоскопическое исследование (ФГДС, колоноскопия и др.).
• В анализе крови при длительно существующих гнойных свищах можно обнаружить воспалительные изменения; в анализе мочи - признаки амилоидоза (т.е. протеинурию и т.д.).

Однако, несмотря на это, иногда диагноз свищей (особенно внутренних) ставится только во время операции.

Если свищ сочетается с признаками воспаления, проводят общее лечение :

1). Антибиотикотерапия.

2). Детоксикационная терапия - при наличии интоксикации.

3). Общеукрепляющие средства - витамины, метилурацил, ретаболил.

Местное лечение зависит от вида свища:

• При гранулирующих свищах нужно добиться очищения канала и предотвратить истечение содержимого. Для этого дренируют патологический очаг, создавая более короткий и широкий путь оттока. Свищевой ход ежедневно промывают антисептиками, после чего он заживает. В редких случаях, при вялых грануляциях, приходится иссекать их и рубцово-измененные стенки свищевого хода и накладывать швы.
• При эпителизированных свищах единственным методом лечения является операция: после прокрашивания свища смесью метиленового синего с перекисью водорода производят удаление всей эпителиальной выстилки свищевого хода и наложение швов на рану.
• При губовидных свищах производят мобилизацию стенки органа и зашивание отверстия в нем. После этого удаляют свищевой ход и зашивают рану. При рубцовых изменении стенок органа приходится выполнять его резекцию.

Уход на искусственными (губовидными) свищами :

• При каловых свищах - применяются специальные калоприемники, которые крепятся на животе подобно поясу. Иногда (при неполных свищах) используются специальные обтураторы, которые закрывают наружное отверстие, не препятствуя продвижению химуса по кишке.
• При мочевых или желчных свищах (эпицистостомы, холецистостомы) - применяется дренирование свища с отведением отделяемого в бутыль.

Кожу вокруг свищей полых органов, для профилактики ее раздражения, необходимо ежедневно обрабатывать пастой Лассара, силиконовыми пастами, полимеризующей пленкой или индифферентной мазью.

Некроз - это гибель тканей, органов или их частей в живом организме. Некроз - это процесс патологический, его следует отличать от физиологического обновления клеток организма.

Гангрена - это особый вид некроза, для которого характерны определенные признаки:

• Ткани имеют характерный черный цвет с зеленоватым оттенком, что связано с разложением гемоглобина при контакте с воздухом.
• Именно поэтому поражаются только органы, имеющие связь с внешней средой (конечности, легкие, желчный пузырь, кишечник и др.). В связи с этим не бывает гангрены мозга, печени, поджелудочной железы.
• Поражается целый орган или большая его часть. Не бывает гангрены ограниченной части тела (например, тыльной поверхности средней фаланги пальца).

Этиология некрозов

По этиологии все некозы можно разделить на 2 группы:

1). Прямые некрозы - возникают в месте воздействия внешнего фактора (механического, термического, химического и т.д.).

2). Непрямые некрозы (циркуляторные) - возникают в связи с нарушением питания клеток в живом организме. Для их возникновения не обязательно воздействие внешнего фактора на какую-то определенную область тела.

Причины циркуляторных некрозов :

• Нарушение артериального притока (атеросклероз, тромбозы и др.).
• Нарушение венозного оттока или лимфооттока (варикозная болезнь, слоновость и др.).
• Нарушение микроциркуляции (диабетическая микроангиопатия, системные васкулиты, пролежни).
• Нарушение иннервации (повреждение нервов, полинейропатия и др.).

Все некрозы можно разделить на сухие и влажные:

Сухие некрозы формируется при хроническом нарушении кровоснабжения ограниченного участка тканей. Обычно это больные со слаборазвитой подкожной клетчаткой. Некроз развивается по типу коагуляционного.

Влажные некрозы образуются при остром нарушении кровоснабжения большого объема тканей (тромбоз магистрального сосуда). Обычно это больные с хорошо развитой подкожной клетчаткой, страдающие сопутствующими заболеваниями и снижением иммунитета. Важным фактором является присоединение инфекции. Некроз развивается по типу колликвационного, он более глубокий, чем коагуляционный.

Клиника сухого и влажного некрозов сильно отличается:

Сухой некроз	Влажный некроз
Объем тканей уменьшается (за счет высыхания).	Увеличение объема из-за отека тканей.
Коагуляционный характер некроза.	Колликвационный характер некроза.
Наличие четкой демаркационной линии (т.е. границы, отделяющей мертвые ткани от живых).	Отсутствие четкой границы, отделяющие некротизированные ткани от жизнеспособных.
Отсутствие инфекции.	Присоединение гнойной или гнилостной инфекции. Выражена воспалительная реакция: отек, гиперемия, увеличение органа в объеме, имеются пузыри с гнойным или геморрагическим содержимым. Из дефектов кожи выделяется зловонный гнойный экссудат.
Отсутствие интоксикации организма.	Выраженная интоксикация.
Изменения в анализах отсутствуют.	В анализе крови и мочи - “гнойные” изменения.

Сухой некроз может перейти во влажный и наоборот.

Лечение сухих некрозов (гангрены)

направлено на уменьшение зоны некротизированных тканей и максимальное сохранение органа.

1). Общее лечение:

• Этиотропная терапия - необходимо срочно воздействовать на причину некроза: например, при тромбозе артерии необходимо срочно выполнить тромбэктомию или другую операцию и т.д.
• Сосудистая терапия - направлена на улучшение кровообращения в пораженном очаге и “отодвигание” зоны некроза к периферии. Упор деляется на внутриартериальное введение препаратов (реополиглюкин, трентал, гепарин, актовегин и др.)
• Антибиотикотерапия - для профилактики присоединения инфекции и перехода некроза во влажный.

2). Местное лечение:

• Профилактика инфекции : кожу вокруг некроза обрабатывают спиртом, борной кислотой, хлоргексидином, мирамистином или другими антисептиками.
• Высушивание тканей: зону некроза “прижигают” раствором бриллиантового зеленого или перманганата калия.
• После образования черкой демаркационной линии (обычно через 2-3 недели) производят экономную некрэктомию или ампутацию . Линия разреза должна проходить в зоне здоровых тканей, максимально близко к демаркационной линии.

Лечение влажных некрозов (гангрены)

1). Общее лечение :

• Антибиотикотерапия - назначают 2 антибиотика и метрогил, которые вводят, внутривенно, внутримышечно, а также (обязательно) - внутриартериально (путем пункции или катетеризации артерий).
• Интенсивная сосудистая терапия (реополиглюкин, новокаин, актовегин, трентал, гепарин, никотиновая кислота, детралекс и др.).
• Детоксикационная терапия - гемодез, полиглюкин, экстракорпоральные методы детоксикации - гемосорбция, ультрафиолетовое и лазерное облучение крови, электрохимическое окисление крови (внутриартериальное введение гипохлорита натрия). Широко применяется ГБО.
• Коррекция нарушенных фукнций органов .

2). Местное лечение :

На ранних стадиях, при отсутствии непосредственной угрозы жизни, делается попытка перевести влажный некроз в сухой . Для этого на каждой перевязке рану промывают перекисью водорода, вскрывают и дренируют гнойные затеки, производят некрэктомию и накладывают повязки с антисептиками (хлоргексидин диоксидин, мирамистин) и протеолитическими ферментами (трипсин). Можно применять “прижигающие” антисептики (перманганат калия). Использовать мази в этом периоде большинство хирургов не рекомендуют.

При удачном эффекте (что случается довольно редко) осуществляют лечение сухого некроза.

Если на фоне местного и общего лечения в течение 1-2 дней не спадает отек, не стихает воспаление, процесс распространяется дальше, интоксикация сохраняется или прогрессирует, это является показанием к экстренной операции для спасения жизни.

Операция заключается в удалении некротизированных тканей или органов в пределах заведомо здоровых тканей. Ампутации выполняются, отступя некоторое расстояние от зоны некроза. Более точно уровень ампутации можно выбрать, основываясь на данных функциональных проб и инструментальных методов исследования: допплерографии, реовазографии, термографии, ангиосцинтиграфии, полярографии и т.д.

Пролежни

Пролежень - это некроз мягких тканей, который развивается при сдавлении их в результате расстройства кровообращения. При этом мягкие ткани сдавливаются между костными выступами тела и кроватью (экзогенные пролежни ). Пролежни чаще образуются у ослабленных больных (сепсис, рак, хронические истощающие заболевания), которые длительно лежат в постели без движения. Иногда пролежни возникают даже из-за незначительного сдавления в результате тяжелых нейротрофических изменений тканей (эндогенные пролежни ).

Наиболее частая локализация пролежней: на лопатках, крестце, затылке, пятках, большом вертеле, локтях. Иногда пролежни образуются и во внутренних органах (желчном пузыре, кишечнике, трахее) в результате давления на их стенку (камни, дренажи и т.д.). Иногда пролежни образуются от сдавления тканей гипсовой повязкой, транспортной шиной или жгутом.

Предрасполагают к развитию пролежней следующие факторы :

• Расстройство кровообращения в тканях из-за сдавления сосудов.
• Нарушение иннервации (например: при травме спинного мозга).
• Инфекция - часто пролежни образуются при каловых свищах, когда происходит постоянное раздражение и инфицирование кожи.

1). Первыми признаками развития пролежня являются симптомы местного нарушения кровообращения: бледность кожи, а затем - цианоз.

2). Затем появляется отечность кожи, отслойка эпидермиса и образование мелких или крупных пузырей, наполненных геморрагическим содержимым.

3). Вскоре пузырьки лопаются, оставляя после себя язвенные поверхности красного или фиолетового цвета.

4). На месте язв развивается некроз, который распространяется на всю глубину тканей (иногда доходя до кости), а также в ширину. Размер некроза иногда достигает десяти сантиметров. Некроз может быть сухим (при отсутствии инфекции) или влажным (при присоединении инфекции).

Срок развития пролежней может колебаться от 1 до нескольких суток.

1). Общее лечение направлено на ликвидацию предрасполагающих факторов (лечение сепсиса, нормализация кровообращения и иннервации в очаге, витаминотерапия и т.д.).

2). Местное лечение заключается в этапных некрэктомиях, которые производят как оперативным путем, так и химическим (протеолитические ферменты). После удаления всех некротизированных тканей и очищения раневой поверхности рану обрабатывают мазями, ускоряющими регенерацию и эпителизацию (соркосерил, актовегин).

Профилактика

1). Правильный уход за больным:

• Периодически поворачивать больных в постели.
• Под костные выступы подкладывать надувные резиновые круги.
• Устранять складки на постельном белье.
• Кожу в местах наиболее частого образования пролежней 2 р/д протирают раствором камфорного или салицилового спирта, одеколоном и присыпают тальком.
• Необходим тщательный туалет больных с нарушением функции тазовых органов и наружными свищами.

2). Дренажи следует удалять вовремя.

3). При лечении переломов гипсовой повязкой необходимо постоянное наблюдение за больным - при появлении болей повязку следует снять.

4). При необходимости длительной ИВЛ проводят ее не через интубационную трубку, а накладывают трахеостому.

Некроз I Некро́з (necrōsis, греч. nekrōsis омертвение)

омертвение клеток и тканей в живом организме, сопровождающееся необратимым прекращением их функций. Н. не только , но и необходимый компонент нормальной жизнедеятельности клеток и тканей в процессе физиологической регенерации. Н. характеризуется определенными изменениями клетки и межклеточного вещества. В результате активации гидролитических ферментов лизосом клеточное сморщивается, в нем концентрируется (), затем ядро распадается на глыбки () и растворяется (). В цитоплазме клетки наступает и коагуляция белков, которая сменяется распадом цитоплазмы (), а затем ее расплавлением (). Н. может захватывать часть клетки ( Н.), или всю клетку ().

В межклеточном веществе при Н. происходит деполимеризация гликозаминогликанов, оно пропитывается белками плазмы крови, набухает и подвергается лизису. Волокнистые структуры также набухают и пропитываются плазменными белками. В коллагеновых волокнах развивается фибриноидный Н., они распадаются и растворяются. Набухшие эластические волокна распадаются и расплавляются (). Ретикулярные волокна распадаются позже других волокнистых структур, а остатки клеток и межклеточного вещества подвергаются фагоцитозу.

Одни некротизированные ткани становятся дряблыми и расплавляются (), другие уплотняются и высыхают (). При гнилостном расплавлении таких тканей появляется неприятный , изменяется и их . Участки Н. внутренних органов становятся бело-желтыми или пропитываются кровью, приобретая темно-красный цвет. Омертвевшие ткани органов, связанных с внешней средой, в результате взаимодействия пропитывающих их пигментов крови с воздухом приобретают грязно-бурый, черный или серо-зеленый цвет.

Среди сложных механизмов Н. ведущее значение имеет вызывающих Н. факторов и длительность их действия на ткани, структурно-функциональные особенности органов, подвергшихся Н., уровень метаболизма в них, а также . От сочетания этих факторов зависит скорость развития Н. Различают прямой Н., обусловленный непосредственным действием патогенного фактора на клетки и ткани, и непрямой Н., возникающий опосредованно через сосудистую. нервную и эндокринную системы.

Причинами Н. могут быть экзогенные и эндогенные воздействия. Среди экзогенных причин - механическая , высокая или низкая температура, действие различных химических веществ, микроорганизмов, ионизирующего излучения и др. Эндогенными причинами Н. могут быть нарушения сосудистого, трофического, метаболического и аллергического характера. В зависимости причины и условий развития Н., а также от структурно-функциональных особенностей органа, в котором он развивается, выделяют несколько клинико-морфологических форм Н.: коагуляционный (сухой), колликвационный (влажный), гангрену, инфаркт.

В основе коагуляцконного Н. лежат процессы денатурации белка с образованием труднорастворимых соединений. При этом ткани обезвоживаются и уплотняются. Эта форма Н. возникает в тканях, богатых белками и бедных жидкостью, например в почках, селезенке, мышцах. Коагуляционным является творожистый (казеозный) Н. при туберкулезе (рис. 1 ), лепре, фибриноидный Н. при аллергических заболеваниях и др.

Колликвационный Н. развивается в тканях, богатых жидкостью, например в головном мозге. Расплавление омертвевших масс в очаге сухого Н. называется вторичной колликвацией.

Гангрена - некроз тканей, соприкасающихся с внешней средой и приобретающих при этом серо-бурый или черный цвет.

Секвестр - участок некротизированной, обычно костной, ткани, не подвергшейся аутолизу. Вокруг секвестра развивается гнойное .

Инфаркт - один из видов Н., который развивается в результате внезапного нарушения кровообращения в части органа (рис. 2 ).

При благоприятном исходе Н. происходит некротизированных масс либо участок Н. обрастает соединительной тканью и инкапсулируется. При сухом Н. в омертвевшие массы могут откладываться соли кальция (). Иногда на месте очага Н. образуется (). Вокруг очагов колликвационного Н. формируется , мертвые массы рассасываются и возникает . Некротизированные части органов могут отторгаться ().

Исход Н. определяется функциональным значением отмирающей части органа. В одних случаях Н. тканей не оставляет существенных последствий, в других приводит к тяжелым осложнениям.

Библиогр.: Давыдовский И.В. Общая человека, с. 156, М., 1969; Общая патология человека, под ред. А.И. Струкова и др., с. 116, М., 1982.

Окраска гематоксилином и эозином; ×250">

Рис. 1. Микропрепарат туберкулезной гранулемы с казеозным некрозом в центре. Окраска гематоксилином и эозином; ×250.

>

Гибель клеток и тканей в живом организме называется некрозом, или омертвением. Гангреной принято называть форму некроза, при которой омертвение вызвано прекращение кровоснабжения.

Временный спазм сосудов приводит к тяжелым некрозам сердечной мышцы, желчного пузыря, поджелудочной железы, червеобразного отростка. В этих случаях определенную роль играют реактивность организма.

Быстрота и распространение некроза тканей определяются многими причинами. Так, мозговые клетки значительно более чувствительны к нарушению кровообращения, чем малодифференцированные (подкожная клетчатка, соединительная и костная ткань). Острая закупорка сосуда вызывает быстрое наступление некроза. При постепенном закрытии сосуда зона некроза может быть значительно меньше за счет включения коллатерального кровообращения. Особенности кровоснабжения органа также влияют на характер некроза. При слаборазвитой коллатеральной сети, концевом типе кровоснабжения некрозы обширнее и наступают быстрее.

Некроз может произойти под воздействием внешних или внутренних факторов. К внешним воздействиям относятся:

1. случаи тяжелой местной травмы с повреждением тканей (размозжение, сдавление) или питающих кровеносных сосудов. Сдавление может наступить в результате неправильно наложенной гипсовой повязки, длительного нахождения жгута на конечности;
2. ожоги и отморожения III-IV степени;
3. химические ожоги кислотами, щелочами, фосфором;
4. поражение электротоком.

Внутренние причины условно могут быть разделены на две группы - общего и местного нарушения кровообращения. К причинам общего характера следует отнести случаи некроза у больных с тяжелой степенью недостаточности кровообращения при поражении сердечной мышцы или клапанов (например, некроз кончика носа у больных с докомпенсацией кровообращения III степени). Некрозы возможны у больных с декомпенсированным диабетом. Поражения центральной нервной системы сопровождаются быстрым возникновением некрозов (пролежни, пенетрирующая язва стопы).

К местным причинам относятся случаи некроза, возникающие у больных с облитерирующим эндартериитом и атеросклерозом при тромбозе и эмболии артерий и вен.

Анемия, истощение, охлаждение, инфекция способствуют развитию некротического процесса.

Нормальный здоровый организм, сталкиваясь с атакой болезнетворных микробов, запускает всевозможные иммунные реакции, призванные справиться с патологическими частицами и защитить тело от их агрессивного воздействия. Однако в определенных случаях, этот процесс происходит с нарушениями. В этих случаях микробы могут стать причиной серьезных разрушительных реакций и даже отмирания клеток тканей. Такой процесс носит наименование некроза, он может развиваться в результате влияния внешних либо внутренних факторов. Такое состояние является более чем опасным для организма и требует крайне внимательного лечения под присмотром квалифицированных специалистов.

Как проявляется некроз тканей? Симптомы

Основной симптом, который должен насторожить больного, - это чувство онемения, а также отсутствие всяческой чувствительности. Кожные покровы в пораженном месте окрашиваются в бледные тона, фиксируется появление мертвенной бледности и появление как бы восковой кожи. Если на этом этапе не принять никаких мер по терапии патологических процессов, а другими словами по восстановлению полноценного кровообращения, то кожа обретет синюшность. Она начнет довольно быстро чернеть либо зеленеть.

В том случае если некроз, другими словами гангрена, угрожает нижним конечностям, пациенты жалуются на быстро возникающее чувство усталости во время ходьбы. При этом ноги больного постоянно мерзнут, даже если на улице жаркая погода. Со временем к этим симптомам присоединяются судороги, развивающиеся во время ходьбы. Они могут становиться причиной перемежающейся хромоты – поначалу судорога поражает одну конечность, а после переходит на вторую. По мере развития патологических процессов на коже возникают трофические язвенные поражения, которые быстро некротизируются. Именно после этого и развивается непосредственно гангрена.

Общее ухудшение организма пациента объясняется нарушениями функциональной деятельности нервной системы, а также кровообращения. Патологические процессы вне зависимости от локализации некроза отрицательно сказываются на работе дыхательной системы, а также почек и печени. У больного существенно снижается иммунитет, так как процессы отмирания тканей вызывают сопутствующие недуги крови и анемию. Наблюдается расстройство обменных процессов, что приводит к истощению и гиповитаминозу. На фоне всего этого у больного развивается постоянное переутомление.

Существует несколько вариантов некроза, которые отличаются по своим проявлениям. Мы уже упомянули о гангрене, которая сопровождается отмиранием эпидермиса, а также слизистых поверхностей и тканей мышц.

Инфаркт появляется вследствие внезапной остановки кровообращения в районе ткани либо органа. Так ишемический некроз представляет собой отмирание части какого-то внутреннего органа, к примеру, инфаркт мозга, сердца, либо кишечника и других органов.

Если инфаркт был небольшим, возникает аутолитическое расплавление либо рассасывание и восстановление тканей. Однако возможно и неблагоприятное течение инфаркта, при котором жизнедеятельность ткани нарушается, либо возникают осложнения и даже летальный исход.

Некроз также может иметь вид секвестра, когда омертвевшие части костной ткани локализируются внутри секвестральной полости и отделяются от здоровых тканей из-за течения гнойного процесса, при таком недуге, как остеомиелит.

Пролежни также представляют собой разновидность некроза. Они появляются у обездвиженных пациентов, как результат продолжительного сдавливания тканей либо повреждения целостности эпидермиса. При этом наблюдается формирование глубокий и гнойных язвенных поражений.

Что делать, чтобы победить некроз тканей? Лечение

Терапия некрозов зависит от их вида. Если поражение является сухим, то проводится обработка тканей антисептиками, а на место отмирания накладываются повязки на основе хлоргексидина либо этилового спирта. Зону некроза подсушивают пятипроцентным раствором марганцовки либо обычной зеленкой. Далее осуществляется иссечение пораженных нежизнеспособных тканей, которая проводится спустя две-три недели после их четкого обозначения. При этом разрез делается в районе жизнеспособной ткани.

При сухом некрозе лечится основной недуг, что помогает несколько ограничить объемы мертвых тканей. Также осуществляется оперативная оптимизация кровообращения и лекарственное лечение, призванное улучшить кровоснабжения. Чтобы предупредить вторичное инфицирование проводится прием антибактериальных препаратов.

Если некроз является влажным, он сопровождается развитием инфекции и достаточно тяжелой общей интоксикацией, соответственно терапия должна иметь радикальный и энергичный характер. На ранней стадии лечения доктора пытаются перевести его в сухой, но если такие попытки не дают результата, пораженную часть конечности иссекают.

Местное лечение при терапии влажного некроза подразумевает проведение промываний раны раствором перекиси, доктора осуществляют вскрытие затеков, а также карманов и применяют разные методики дренирования. Кроме того практикуется наложение антисептических повязок. Все больные подвергаются обязательной иммобилизации.
Параллельно с местным лечением пациенту вводят антибиотики, детоксикационные растворы и осуществляют сосудистую терапию.

При малейших признаках некроза стоит обращаться за докторской помощью.