Изменения в организме при смерти мозга. Патофизиологические механизмы смерти мозга. Особенности и критерии констатации мозговой смерти

Работа мозга определяет само существование и все качества человеческой личности, поэтому смерть мозга - это рубеж, отделяющий бытие от небытия.

Как происходит смерть человека?

Умирание - не одномоментное событие, а целый процесс, в ходе которого все органы и системы прекращают свое функционирование. Длительность этого процесса зависит от многих факторов: исходного уровня здоровья, температуры окружающей среды, тяжести травмы, наследственных факторов. На практике требуется точно знать, наступила ли смерть мозга как органа.

Человека с умершим мозгом уже нельзя в полной мере считать живым, хотя его сердце, легкие и другие органы могут быть здоровы и прекрасно функционировать. Личность такого полутрупа прекращает существование. Вместе с тем неповрежденные органы могут быть использованы для донорства, спасения нескольких других жизней. Это сложный юридический и этический вопрос, в котором все должно быть предельно ясно. У каждого человека есть родственники, и вопрос жизни и смерти для них крайне важен.

Понятие клинической и биологической смерти

Смерть считается клинической тогда, когда человека еще можно вернуть к жизни. Причем возвращение должно произойти в полном объеме, с сохранением всех личностных свойств. Клиническая смерть - пограничная форма существования между двумя мирами, когда одинаково возможно перемещение как в одну, так и в другую сторону.

Клиническая смерть начинается с момента остановки дыхания и биения сердца. Человек уже не дышит и сердце его не бьется, но патологические процессы еще не стали необратимыми. Еще не успели пройти метаболические процессы разрушения, и оживление без потерь возможно. Если в течение 5-6 минут удается восстановить жизненно важные функции, то человек просто просыпается, как ото сна. Но оставление без помощи в состоянии клинической смерти приводит к смерти истинной или биологической, когда организм становится открытой экосистемой для развития бактерий. У окружающих людей есть не более 5 минут на то, чтобы не дать человеку умереть. При этом смерть мозга выделяется как отдельный вид потому, что после этого события человек может продолжать жизнь вегетативную, но не личностную.

Признаки смерти мозга

Хотя критерии, определяющие смерть мозга, изучены достаточно, после констатации этого факта человека оставляют под наблюдением в условиях реанимационного отделения как минимум в течение 24 часов. При этом продолжается и поддержание сердечной деятельности. Случаи возвращения к нормальной жизни после гибели мозга неизвестны, но решение об отключении от аппаратуры для поддержания жизнедеятельности слишком ответственное, и спешка здесь недопустима.

Во всем мире приняты следующие критерии гибели мозга:

• отсутствие сознания и самостоятельных движений;
• отсутствие любых рефлексов, в том числе таких древних, как глазодвигательный и глотательный;
• отсутствие самостоятельного дыхания, для проверки выполняются особые тесты с гипервентиляцией;
• изолиния (нулевая ось) на электроэнцефалограмме;
• дополнительные признаки в виде резкого снижения мышечного тонуса, подъема и тому подобного.

Наличие самостоятельных сердечных сокращений - только подтверждение того, что в сердце есть автономные нервные узлы или водители ритма. Однако центральная регуляция сердечного ритма утрачена, и кровообращение не может быть эффективным. Частота сердечных сокращений обычно колеблется в пределах 40-60 ударов в минуту, и длится это очень короткое время.

Можно ли жить без мозга?

Жизнь и смерть - состояния, непрерывно следующие друг за другом. Полная гибель мозга означает начало хронического вегетативного состояния - такого, которое в народе называют «овощ» или жизнь на аппаратах. Внешне человек может никак не измениться, но все, что было в нем человеческого - мысли, характер, живая речь, симпатии, знания и память - утрачиваются навсегда. По сути, продление вегетативного состояния зависит от напряжения тока в электрической сети. Как только прекращают работать аппараты, вегетативное существование человека с погибшим мозгом заканчивается тоже.

Очень важной является причина разрушения мозга, без ее выяснения невозможна констатация смерти. Это может быть травма, геморрагический инсульт, водянка или глубокий отек мозга, несовместимое с жизнью отравление и другие не подлежащие сомнению состояния. Во всех случаях, когда есть хотя бы малейшие сомнения относительно причины смерти мозга, состояние человека считается коматозным и требуется продолжение реанимационных мероприятий.

Всегда ли кома заканчивается смертью?

Нет, так заканчивается только запредельная кома. Врачи различают 4 стадии комы, последняя стадия и есть запредельная. В состоянии комы жизнь и смерть балансируют на грани, есть возможность выздоровления или ухудшения состояния.

Кома - это резкое угнетение функций всех отделов мозга, отчаянная попытка выжить за счет изменения метаболизма. В процессы развития комы вовлекаются кора, подкорка и стволовые структуры.

Причин комы огромное количество: диабет, тяжелые болезни почек, обезвоживание и потеря электролитов, цирроз печени, токсический зоб, интоксикация внешними ядами, глубокое кислородное голодание, перегревание и другие грубые расстройства жизнедеятельности.

Врачи древности называли кому «сном разума», потому что в состоянии даже неглубокой и обратимой комы человек недоступен контакту, общение с ним невозможно. К счастью, современная медицина имеет много возможностей для лечения комы.

Как происходит констатация смерти?

В РФ констатация смерти и прекращение реанимационных мероприятий регламентируются Постановлением правительства № 950 от 20.09.2012 года. В Постановлении подробно описаны все медицинские критерии. Констатировать смерть в лечебном учреждении может консилиум из 3 врачей, имеющих стаж работы не менее 5 лет. Никто из консилиума не может иметь отношение к трансплантации органов. Обязательно присутствие невролога и анестезиолога.

Смерть, наступившую дома или в общественном месте, констатируют сотрудники скорой помощи. Во всех случаях, когда смерть наступила без свидетелей, вызываются сотрудники полиции для осмотра тела. Во всех спорных ситуациях, когда причина смерти неизвестна, производится судебно-медицинская экспертиза. Это необходимо для установления категории смерти - насильственная или нет. По окончании всех действий родственникам выдается основной официальный документ - свидетельство о смерти.

Можно ли отсрочить день смерти?

Ученые отвечают на этот вопрос положительно или отрицательно с примерно равной частотой. В многочисленных прогнозах день смерти связывают с образом жизни, вредными привычками и типом питания. Во многих религиозных течениях смерть рассматривается как этап перехода к новому виду бытия души без отягощения телесной оболочкой.

Буддизм и индуизм неразрывно связаны с реинкарнацией или воплощением души в новом теле. При этом выбор нового тела зависит от того, какой образ жизни вел человек в своем земном воплощении.

Христианство рассматривает день смерти как начало духовной жизни, небесное вознаграждение за праведность. Наличие загробной духовной жизни - лучшей, чем земная - наполняет жизнь верующего высоким смыслом.

На практике большую роль играет интуиция, позволяющая избежать смертельной опасности. Именно интуицией объясняются многочисленные случаи опозданий на самолеты и водные суда, терпящие впоследствии фатальные крушения. Люди слишком мало знают о своей природе для того, чтобы суметь объяснить, как и почему они уходят со смертельного места за секунды до трагедии.

Какие бывают роды смерти?

Медики выделяют 3 рода ненасильственной смерти:

• физиологическая или от старости;
• патологическая или от болезни;
• скоропостижная или от внезапных острых состояний.

Скоропостижная смерть - одна из наиболее трагических, когда человек перестает жить среди полного благополучия. Чаще всего к такому концу приводит внезапная остановка сердца, которая может произойти как у взрослого, так и у ребенка.

Сердце - очень сложный орган, сравнение его с простым насосом некорректно. Помимо особым образом организованных клеток - кардиоцитов, образующих полости, - в нем есть автономная нервная система. Все это управляется головным и спинным мозгом, а также реагирует на содержащиеся в крови гормоны и электролиты. Сбой любого из компонентов может привести к внезапной остановке.

По сути, внезапная остановка сердца - это крах всех систем жизнеобеспечения. Кровь перестает переносить кислород и удалять продукты обмена, жизнь просто останавливается.

Любой человек, оказавшийся рядом, должен начать ручную Усилиями окружающих можно поддерживать жизнь до получаса. Этого времени достаточно для прибытия медиков, которые окажут специализированную помощь.

Прекращение функционирования головного мозга - отдельный вид смерти

У медиков смерть головного мозга считается отдельным диагнозом, фатальным для человека. Дело в том, что состоит из двух главных отделов: полушарий и мозгового ствола. Полушария отвечают за высшие нервные функции: речь, мышление, память, логику и эмоции. Выпадение этих функций можно видеть у людей, перенесших инсульт: отсутствие речи и плаксивость - последствия разрушения полушарий излившейся кровью. Жить с поврежденными полушариями можно, и довольно долго.

В отличие от полушарий ствол мозга - более древнее образование. Он сформировался тогда, когда люди еще не знали не только письменности, но связной речи. Ствол мозга контролирует жизненно важные функции, а именно дыхание, сердцебиение, и рефлексы. Любое, самое незначительное повреждение ствола мозга вызывает состояние клинической смерти. Однако и выживают люди именно благодаря мозговому стволу. Все структуры его наиболее устойчивы к внешнему воздействию и повреждаются в последнюю очередь.

Так когда же наступает смерть мозга?

Тогда, когда погибает ствол мозга. Мозг умирает тоже не в одно мгновение. Есть общее правило для всего организма: то, что в процессе эволюции образовалось позже, умирает первым. Это правило применимо и к - более молодые образования - оказываются более уязвимы в минуту смертельной опасности. Они погибают первыми от недостатка кислорода. Если тяжесть состояния слишком глубока и неэффективны, полная смерть мозга наступает в течение считаных минут.

Все ли тайны раскрыли ученые?

Ежедневно в специализированных изданиях появляется хотя бы одна публикация о новых открытиях, сопровождающих процесс умирания. Так, ученые утверждают, что время смерти мозга можно зафиксировать на ЭЭГ как всплеск электрической активности, характерный для интенсивных процессов обучения. Другие ученые характеризуют такую активность, как запись биоэлектрических волн от разрушающихся нейронов. Однозначного ответа все еще нет.

Утешением всем живущим могут служить слова древнегреческого философа Эпикура о том, что мы никогда не встретимся со смертью: когда есть мы, смерти нет, а когда она приходит, то нет уже нас.

Смерть мозга впервые описали в 1959 г. Молларе и Гулон (P. Mollaret, M. Goulon). Они проследили прекращение всех функций головного мозга в условиях длительной искусственной вентиляции легких и назвали такое состояние запредельной комой. В дальнейшем были предложены такие термины, как «диссоциированная смерть», «состояние деанимации», «сердечно-легочный препарат», «искусственно продолженная агония» и др. Патологоанатомы используют также термин «респираторный мозг».

Достоверным морфологическим признаком смерти мозга является некроз полушарий головного мозга, мозжечка, мозгового ствола, С I-II сегментов спинного мозга, не сопровождающийся глиальной реакцией и завершающийся лизисом ткани мозга. В условиях сохраняющейся сердечной деятельности и непрерывной искусственной вентиляции легких вначале нарастает отек мозга. При этом увеличивается его вес, ткань становится дряблой, появляются субарахноидальные кровоизлияния. Ущемленные вследствие отека отделы мозга, например миндалины мозжечка, крючки парагиппокампальных извилин, подвергаются распаду и аутолизу. Повсеместно отмечается некроз нейронов, пропитывание плазмой ткани мозга, распад стенок сосудов. В субарахноидальном пространстве спинного мозга обнаруживаются оторвавшиеся частицы некротизированной коры мозжечка, которые с током цереброспинальной жидкости смещаются иногда до конского хвоста. Некроз C I-II сегментов происходит в результате прекращения кровотока в позвоночных артериях, ветви которых обеспечивают кровоснабжение этих сегментов. Иногда в указанных сегментах спинного мозга наблюдается картина геморрагического инфаркта.

Клиническая, картина характеризуется устойчивым и полным выключением всех функций центральной нервной системы. При этом отсутствует сознание и собственное дыхание, исчезают все двигательные реакции на внешние раздражения, сухожильные, периостальные, кожные рефлексы, отмечается атония мускулатуры, отсутствует реакция зрачков на сильный прямой свет (зрачки сохраняют одинаковый диаметр, превышающий 5 мм), не определяются корнеальные, околовестибулярные рефлексы - не наблюдается калорического нистагма, не выявляются движения в ответ на раздражение мышц глаз, лица, языка, иннервируемых черепно-мозговыми (черепными) нервами. Сильное продвижение эндотрахеальной трубки в трахее, продвижение катетера в бронхах при отсасывании слизи не вызывают глоточного рефлекса, рефлексов со слизистой оболочки носоглотки и кашлевых движений. Сильное давление на глазные яблоки не сопро¬вождается брадикардией, атропиновый тест отрицателен (после внутривенного введения 2 мл 0,1% раствора атропина сульфата не наступает учащения пульса). Также отсутствует спонтанная и вызванная электрическая активность мозга. В момент смерти мозга и выключения функций мозгового ствола наряду с прекращением собственного дыхания развивается коллапс с падением артериального давления до нуля. Прекратившееся собственное дыхание в условиях смерти мозга никогда не восстанавливается, но артериальное давление можно поддержать на нормальном уровне под влиянием прессорных аминов. В редких случаях происходит спонтанное восстановление артериального давления на низких цифрах (80⁄50 мм рт. ст.), что объясняется сохранением спинальной регуляции гемодинамики.

Через 6-48 часов после наступления смерти мозга восстанавливается рефлекторная деятельность спинного мозга, которая сохраняется вплоть до остановки сердца. При этом появляются моносинаптические рефлексы растяжения сухожилий трехглавой, двуглавой мышц, ахилловы и коленные рефлексы. При штриховом раздражении кожи передней поверхности грудной клетки и живота наблюдаются глобальные сокращения мышц туловища, а иногда и конечностей с включением мышц, противоположных по функции. Характерно распространенное сокращение мышц брюшного пресса при штриховом раздражении кожи живота. После восстановления автономных функций спинного мозга несколько повышается АД и температура тела, что обусловлено частичной их регуляцией на спинальном уровне.

В большинстве стран нет юридического определения смерти, и на практике руководствуются публикуемыми сводами правил (например «Свод правил диагностики смерти» Академии Королевского медицинского колледжа, 2008). В других государствах законы могут отличаться, и нужно внимательно их изучить, прежде чем использовать приведенную ниже информацию.

Смерть подразумевает необратимую потерю важнейших характеристик, необходимых для существования живого человека. Понятие смерти включает в себя необратимую утрату способности поддерживать:
сознание
самостоятельное дыхание.

Необратимое прекращение функции ствола мозга равнозначно вышеприведенному определению, и таким образом смерть ствола подразумевает смерть человека.

Смерть ствола мозга или полная смерть мозга

В некоторых странах (США, Австралия, Канада, Нидерланды) используют термин «полная смерть мозга» либо в качестве аналога смерти ствола мозга, или же при попытке определения произошедшего необратимого прекращения всех функций мозга, включая функцию ствола, до того, как будет объявлена смерть, Это может потребовать использования дополнительных контрольных тестов для оценки электрической активности мозга (например, ЭЭГ) и/или мозгового кровотока (например, ангиография или ТКДГ) и/или чувствительных или двигательных проводящих путей (вызванные потенциалы).

На практике многие страны , использующие термин «полная смерть мозга», все еще проводят только клиническое тестирование ствола и под этим подразумевают полную смерть мозга. Дополнительные контрольные тесты требуют времени, нуждаются в серьезной местной экспертизе, но без клинического тестирования ствола мозга возможна постановка ошибочного диагноза.
Персистирующее вегетативное состояние . У пациента в хроническом вегетативном состоянии смерти ствола мозга не происходит, так как сохранено самостоятельное дыхание и другие функции ствола.

Констатация смерти ствола мозга в большинстве стран :
В процедуре участвуют два врача, один проводит исследования, другой наблюдает.
- Оба врача должны иметь лицензию на врачебную деятельность не менее чем на пять лет.
- Оба должны иметь навыки выполнения исследования и интерпретирования функций ствола мозга.
- Не должно возникнуть конфликта интересов (например, хирург-трансплантолог не может участвовать в экспертизе).
- Один из врачей должен быть врачом-консультантом.

Всего выполняется две полных серии тестов:
- Между тестами должно пройти небольшое количество времени, чтобы газы крови вернулись к норме и был проведен повторный анализ уровня глюкозы крови.
- Время между сериями тестов не ограничено.
Время смерти устанавливается после подтверждения первой серии тестов.

Предпосылки смерти ствола мозга

Причина смерти :
Необратимое повреждение мозга известной этиологии, согласуется с возникающей в результате смертью ствола.

Отсутствие сознания :
Исключить другие причины отсутствия сознания, включая:
- медикаментозные
- наркотические
- гипотермию (температура должна быть >34°С)
- циркуляторные, метаболические и эндокринные (глюкоза крови между 3 и 20 ммоль/л).

Возможно, потребуется проверка концентрации седативных препаратов в плазме (например, уровень мидазолама в плазме должен быть <10 мкг/л) и/или назначение их антагонистов.

Вентиляция :
Отсутствие (или предполагаемое отсутствие) самостоятельного дыхания.
Не вводились препараты (миорелаксанты), вызывающие апноэ.

Диагностика смерти ствола мозга

Необходимо наличие всех перечисленных выше предпосылок и отсутствие всех рефлексов ствола мозга :
Неподвижные зрачки, отсутствует реакция на свет.
Корнеальные рефлексы отсутствуют.
Вестибулярно-глазиичпый рефлекс отсутствует
- Не наблюдается реакции глазного яблока на струйное введение 50 мл ледяной воды через шприц на каждую барабанную перепонку, при этом голова согнута на 30 градусов. В норме возникает нистагм, с быстрым компонентом в сторону от тестируемого уха.

Отсутствует двигательная реакция (конечностей или мышц лица) на болевой раздражитель в области иннервации черепных нервов.
Отсутствуют глоточный и кашлевой рефлексы.
Нет реакции на аспирацию бронхиального содержимого или стимуляцию глотки.

Тест апноэ:
- После преоксигенации 100% О2, настраивается минутная вентиляция для достижения РаСО2 >6 кПа и рН <7,40.
- Отключить пациента от аппарата вентиляции и наблюдать за ним в течение пяти минут. Часто требуется дополнительная кислородная поддержка, и тест должен быть прекращен при возникновении гипоксии, гипотензии и аритмии.
- Не должно наблюдаться самостоятельного дыхания. Убедитесь, что РаС02 увеличилось минимум на 0,5 кПа.
- После постановки заключения по первому тесту апноэ нужно продолжить вентиляцию для нормализации параметров.

Вспомогательные тесты , которые не требуются во многих странах мира:
Окулоцефалический рефлекс (симптом кукольных глаз).
- При поворотах головы глазные яблоки остаются неподвижными.

Электрическая активность мозга
- Отсутствие ЭЭГ активности-необходимое условие в некоторых странах. При проведении в отделениях интенсивной терапии часто наблюдается ложно-положительный результат.
Мозговой кровоток/метаболизм
Ангиография с контрастом, изотопное сканирование Tc-I IMPAO1), ТКДГ или ПЭГ для установления прекращения кровотока и метаболизма.
Мозговые вызванные потенциалы (чувствительные и двигательные вызванные потенциалы).

Сложные ситуации констатации вегетативного состояния

Спинальные рефлексы . Спипальные рефлексы могут сохраняться в период после смерти мозга. Рефлекторные движения конечностей и туловища могут возникать в ответ на периферическую стимуляцию (=как реакция на периферическую стимуляцию). Перед проведением тестирования необходимо объяснить это членам семьи.

Дети . У детей возраст которых меньше 37 недель гестации + минимум два месяца обычно требуется дополнительное исследование (например, ангиография сосудов мозга).

Тест апноэ :
При хронических обструктивных заболеваниях легких, при которых наблюдается хроническая гиперкапния, необходима консультация пульмонолога.
Если во время апноэ теста у пациента развивается гипоксия, необходимо положительное постоянное давление в дыхательных путях ± маневр раскрытия альвеол, что позволяет продолжить тест.

Травма лица/глаз, препятствующая полной проверке черепных нервов :
В таких нестандартных ситуациях старший специалист может принять решение об установлении диагноза или отказаться от тестирования.
При двусторонней травме или заболевании возможно проведение дополнительных тестов.

Коррекция физиологических последствий смерти ствола мозга

У пациентов со смертью ствола мозга часто возникают осложнения.

Сердечно-сосудистые последствия смерти ствола мозга :
После вспышки гипертензии, часто наблюдаемой во время «вклинения», обычно следует период гипотензии и аритмии из-за утраты симпатического тонуса. Это может привести к субэндокардиалыюй ишемии.
Терапия, направленная на поддержку функций органов, включает инфузионную терапию (ЦВД 4-10 мм рт. ст.), норадреналин (целевое САД 60 80 мм рт.ст.) вазопрессин (агрипрессин болюсно 1 ME, затем инфузия 1-5 МЕ/час).

Респираторные последствия смерти ствола мозга . Частым последствием смерти ствола является нейрогенный отек легких, требующий ингаляции высокой концентрации О2, и положительного давления в конце выдоха.

Эндокринные последствия смерти ствола мозга :
Нарушение функций передней и задней долей гипофиза может потребовать заместительной терапии тиреоидными гормонами (лиотиронин болюс 4 мкг/ч, затем 3 мкг/ч), гидрокортизоном (50 мг каждые 6 часов) и вазопрессином.
Снижение секреции инсулина приводит к гипергликемии.

Температурные последствия смерти ствола мозга . У пациента развивается пойкилотермия и его температура приближается к комнатной (требуется активное согревание).

Долгосрочные последствия смерти ствола мозга . Даже при проведении полной сердечно-сосудистой и эндокринной поддержки через несколько дней или недель наступает асистолия. Ни один из пациентов со смертью ствола мозга не «проснулся».

Если ближайшие родственники пациента дали согласие на донорство органов, необходимо проводить интенсивную терапию, направленную на поддержку органных функций, чтобы возможно было изъять как можно больше материала и обеспечить лучшее функционирование органов после трансплантации. Многие отделения трансплантации разработали свои протоколы поддержания жизнедеятельности доноров, которые включают трехкомпонентную гормональную поддержку донора (кортикостероиды, Т З/"Г 4 и вазопрессин) и поддержание целевых значений САД и оксигенации.

Смерть мозга (респираторный мозг) – состояние необратимой утраты функции головного мозга при сохранении кровообращения и дыхания, которые могут искусственно поддерживаться в течение длительного времени.

Проблема смерти, составляющая противоположную сторону бытия человека (проблема жизни) – одна из краеугольных камней философии, религии, естествознания, в том числе медицины. Констатация смерти человека как задача имела место во все времена, но особенно важной она стала в эпоху развития реаниматологии и трансплантологии. В проблеме констатации момента смерти важную роль играют этические, религиозные, правовые и медицинские вопросы.

Начиная с XVI века, в медицинской и юридической литературе описывается множество случаев ошибочной диагностики смерти и даже похорон мнимо умерших людей. В медицине не раз обсуждалась достоверность традиционных признаков смерти: - прекращение дыхания и сердцебиения, - нечувствительность к электрическим импульсам, - окоченение мышц, - бледность и цианоз, - гипостаз, - трупные пятна и др. Несмотря на развитие медицинской науки и практики, на сегодняшний день вопрос о критериях смерти остается дискуссионным. На это указывает хотя бы немалое число международных конференций, симпозиумов по проблеме критериев смерти человека.

Всплеск интереса к проблеме критериев смерти связан с бурным развитием реаниматологии и трансплантологии, с острой потребностью в донорских органах. Возникает дилемма: если раньше о моменте смерти судили по прекращению жизненно важных функций (пульс, сердцебиение, дыхание, рефлексы), то сейчас такие технологии как искусственная вентиляция легких, электростимуляция, искусственное кровообращение позволяют при отсутствии этих признаков искусственно поддерживать функционирование человеческого организма, т.е. смерть можно сделать управляемым процессом.

Но всегда ли это целесообразно с точки зрения этики, медицины, религии, права? Реаниматология ставит острые вопросы: - применять ли реанимацию у заведомо неизлечимых больных; - как долго следует продолжать искусственное поддержание жизни при травме, несовместимой с жизнью; - что же все-таки считать объективным критерием смерти человека?

На сегодняшний день законодательства многих стран юридически уравнивают термины «смерть мозга» и «смерть человека». В 70-80-е годы XX века многочисленные медицинские организации во всем мире разработали специфические критерии для диагноза смерти мозга. Такие критерии появились в Великобритании, Канаде, США, Швеции, Японии и в некоторых странах Азии. Все эти стандарты, по существу, пришли к согласию по трем клиническим заключениям: - кома, - отсутствие дыхания (потеря спонтанного дыхания), - отсутствие рефлексов ствола мозга. Организм в состоянии смерти мозга обречен на смерть в традиционном понимании (на остановку сердца) в пределах ближайших дней или (редко) двух недель, очень редко – в течение большего времени.

Смерть мозга как синоним констатации смерти всего организма была сначала описана в медицинской литературе в 1959 г. На пути выработки приемлемых критериев смерти мозга принимались и отвергались: запредельная кома, необратимая кома, апаллическое состояние, смерть неокортекса и др.

В конце концов, к 1994 г. сложились две правовые позиции относительно того, что означает быть мертвым в терминах функций мозга: - «смерть мозга» - необратимая потеря всех функций мозга, включая и ствол мозга, «постоянное вегетативное состояние»; - необратимая потеря более высоких функций мозга, ствол мозга в значительной степени не поврежден. Однако последняя позиция не имеет юридического статуса.

Смерть мозга следует отличать от постоянного вегетативного состояния. Постоянное вегетативное состояние (ПВС) происходит в результате повреждения коры головного мозга, которая управляет познавательными функциями. Однако тело не является мертвым, все еще может иметь место самопроизвольное дыхание и сердечное сокращение. Но отсутствует сознательное взаимодействие со средой. Диагноз ПВС можно подтвердить при наблюдении от 3 до 6 мес. Люди в этом состоянии требуют сострадательного и уважительного отношения, быть свободными от боли и дискомфорта, но они не нуждаются в технологической поддержке или лечении, которое не принесет никакого улучшения их статуса. В связи с подобным состоянием возникают серьезные проблемы с выделением ресурсов на их обслуживание, питание, гидратацию.

В СССР соответствующие документы были утверждены Минздравом СССР в 1984 г. (временная инструкция) и в 1987 г. (постоянная инструкция), а в Российской Федерации – в 1993г. (Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга. Приказ Минздрава РФ №100/30 от 02.04.2001г.). Констатация наступления смерти проводится комиссией врачей, в которую входят реаниматолог-анестезиолог с опытом работы не менее 5 лет, невролог, специалисты по дополнительным методам исследований. В состав комиссии не могут включаться специалисты, принимающие участие в заборе и трансплантации органов. Действие Инструкции не распространяется на установление смерти мозга у детей.

При обсуждении этических, правовых, религиозных и медицинских аспектов критерия «смерть мозга» важным является вопрос о надежности этого критерия. Мировой 40-летний опыт свидетельствует о том, что диагностика смерти мозга, если она выполняется без нарушения инструкций, абсолютно надежна. Ни один больной в мире в этом состоянии не выжил более указанного срока, все такие больные обречены на остановку сердца.

Диагностика смерти мозга обязательно должна включать следующие условия: - действующий персонал, прошедший специальную подготовку; - вся процедура строго документируется; - решение о прекращении жизнеподдерживающих мероприятий принимается коллегиально; - информирование родственников необязательно, ибо родственникам важно знать то, что были приняты все меры для сохранения жизни и излечения больного, но они оказались безрезультатными. Важной этической проблемой остается отношение всего общества к критерию «смерть мозга». Ведь для многих людей смерть знаменуется остановкой сердца. Это еще раз свидетельствует о том, что биоэтическая культура – весьма востребованная задача.

СМЕРТЬ МОЗГА (респираторный мозг) - состояние необратимой утраты функции головного мозга при сохранении кровообращения и дыхания, которые могут искусственно поддерживаться в течение длительного времени; следовательно, традиционное понимание биологической смерти как необратимого прекращения кровообращения к См. неприменимо. Диагностика См. приобрела практическое значение в связи с развитием трасплантологии и потребностью в жизнеспособных донорских органах. Диагноз См. устанавливают клинически. Осн. критерий - отсутствие признаков функционирования ствола мозга ("смерть ствола мозга"). См. можно устанавливать только при строго определённых условиях. Должна быть исключена возможность влияния лекарственных средств, угнетающих центр, нервную систему, миорелаксантов, гипотермии (температура тела должна быть не менее 35 °С), тяжёлых метаболических и эндокринных расстройств. Больной должен находиться на искусственной вентиляции лёгких (вследствие недостаточности спонтанного дыхания или остановки дыхания). Должна быть точно установлена причина заболевания, повлёкшего за собой необратимое повреждение мозга.

О прекращении функционирования ствола мозга свидетельствует отсутствие: реакций зрачков на яркий свет; роговичного рефлекса; вестибуло-окулярного рефлекса (движений глаз при введении в наружный слуховой проход 50 мл ледяной воды); глоточного и кашлевого рефлексов (при стимуляции трахеи отсасывающей трубкой или катетером); реакции мышц, иннервируемых черепными нервами (например, сокращения мимических мышц при давлении на точку выхода надглазничного нерва); дыхательных движений при отключении от респиратора, т. е. реакции дыхательного центра на накопление наиболее сильного его раздражителя - углекислого газа (необходим контроль содержания углекислоты в крови, во избежание аноксии через эндотрахеальную трубку во время этого теста подаётся чистый кислород). Движения в конечностях (в ответ на болевое раздражение конечностей или туловища), сухожильные и подошвенные рефлексы могут вызываться, т.к. зависят от целостности спинного мозга, а не ствола. Чтобы констатировать См., указанные результаты должны быть получены при двух исследованиях, проводимых с интервалом 12-24 ч. В качестве дополнительных исследований, подтверждающих диагноз С. м., используют электроэнцефалографию, ангиографию или ультразвуковое исследование сосудов, с помощью которых можно зарегистрировать прекращение мозгового кровообращения. Констатация смерти человека на основе смерти его мозга регламентируется соответствующими законодательными или подзаконными актами и проводится специально подготовленной бригадой врачей.