Основные составляющие лечебно-диагностического или оздоровительно-профилактического процесса. Типичные диагностические процедуры Диагностические процедуры

• Клиническое обследование
• Содержание газов в крови
• Бронхоскопия
• Открытая биопсия легкого

Ниже описаны инвазивные и неинвазивные методы в том порядке, в котором они обычно применяются после клинического обследования.

Рентгенография грудной клетки

Начальная рентгенографическая картина при пневмонии, вызванной P. carinii, - перихилярное помутнение; позже развивается диффузное симметричное затемнение средних и нижних зон с ослаблением интенсивности к периферии. Диагностических рентгенографических признаков не существует, однако в недавней серии исследований в Великобритании во всех случаях, кроме двух, где диагноз был иным, отмечались атипические рентгенологические признаки. На ранних стадиях болезни рентгенограмма может выглядеть вполне нормальной. Цитомегаловирусный пульмонит может приводить к сходным изменениям картины. При саркоме Капоши возможны обширные изменения, но обычно они бывают более «узелкового» типа, чем при инфекции P. carinii. Плевральные экссудаты чаще всего бывают связаны с саркомой Капоши. Бактериальные инфекции, как правило, дают локализованные рентгенографические изменения в виде очагов уплотнения.

Парциальное давление газов в артериальной крови обычно отклоняется от нормы, наблюдаются гипоксия и гипокапния. Определение газов крови существенно для раннего выявления гипоксии и ее лечения кислородом.

Индуцированное отделение мокроты

Многие больные, особенно с пневмонией, вызванной P. carinii, кашляют без выделения мокроты. Применение 3%-ного солевого раствора, распыляемого со скоростью 8 л в минуту в течение 5-20 минут, помогает вызвать откашливание мокроты. Как сообщают, исследование мокроты позволило выявить до половины случаев пневмонии с P. carinii, позже диагностированной с помощью бронхоскопии. В мокроте преобладают трофозоиты и прецистные формы (выявляемые окрашиванием по Гимза), превышая числом цистные формы (выявляемые при окрашивании метенамином с серебром). Путем посева из мокроты можно также выделять бактерии, микобактерии и грибы.

Бронхоскопия

Бронхоальвеолярный лаваж и трансбронхиальная биопсия дают высокий процент правильных диагнозов - 88 и 85% соответственно, а в комбинации более 90%. Бронхоскопии незамедлительно подвергают тех, у кого замечены локальные рентгенографические изменения, а анализ мокроты не позволяет поставить диагноз. Бронхоскопия позволяет выявить такие внутрибронхиальные изменения, какие бывают при саркоме Капоши, однако это не сильно коррелирует с поражением паренхимы. Лаваж успешно проводится под флюороскопическим контролем, особенно если рентгенографические изменения носят очаговый характер.

Бронхоскопия - болезненная процедура, требующая от врача большого умения, и она может, хотя и редко, приводить к осложнениям в виде кровотечения или пневмоторакса. Перед этой процедурой необходимо определить артериальную концентрацию кислорода и свертываемость крови. Обычно бронхоскопию применяют для постановки окончательного диагноза. Однако в будущем, с увеличением числа больных и совершенствованием клинической диагностики, в большинстве случаев это может стать невозможным или даже нежелательным.

Бронхоскопист должен надеть маску, защитные очки и перчатки, а в идеале - также непромокаемый защитный костюм. Бронхоскоп следует тщательно очистить в установленном порядке, а затем на один час замочить в глутаральдегиде. После этого прибор можно использовать для любого пациента без.риска передать инфекцию. Если бронхоскоп не приспособлен для погружения в жидкость, его следует стерилизовать с помощью газа - окиси этилена. Для биологического контроля, применяемого в этом случае, требуются пять дней, прежде чем стерильность можно будет считать гарантированной.

Тесты на функцию легких

Фактор переноса при пневмонии, вызванной P. carinii, обычно снижен: в одном исследовании лишь у 7 из 91 больного этот показатель был в пределах нормы. Данные спирометрии и объем легких неспецифичны, но часто аномальны. Мы не проводим систематического тестирования функции легких.

Сканирование с галлием при обследовании больных СПИДом широко применялось в Соединенных Штатах и гораздо реже - в Великобритании. При инфекции P. carinii сканограммы обычно несут отклонения, но такого же рода неспецифические отклонения от нормы наблюдаются и при других респираторных проявлениях СПИДа, поэтому мы не применяем этого метода.

Открытая биопсия легкого

Эта процедура часто может быть единственным способом диагностировать паренхимальную саркому Калоши или лимфоидную интерсти-циальную пневмонию.

Механическая вентиляция легких

Каким бы ни был диагноз и метод, использованный для его постановки, у некоторых больных - иногда довольно быстро - возникнут серьезные проблемы с дыханием, и встанет вопрос о вентиляции. Опыт применения механической вентиляции показывает, что она малоэффективна. В одной большой серии больных ни один из них после искусственной вентиляции не прожил года. Больные с не поддающейся лечению пневмонией, вызванной P. carinii, и затрудненным дыханием редко получают облегчение от механической вентиляции. Разумеется, не может быть единого подхода, но, по всей видимости, случаи, когда этот метод полезен, составляют исключение, а не правило.

Бронхоальвеолярный лаваж

• - Цитология
• - Микробиология
• - Вирусология (цитомегаловирус, цитопатогенный эффект в клеточной культуре; в некоторых центрах выявляют а- и /3-белки - ранние белки, образующиеся в ходе размножения цитомегаловируса через 4-6 ч после проникновения его в клетку)

Трансбронхиальная биопсия

• - Гистология
• - Микробиология (грибы, спирта- и кислотоустойчивые бактерии, другие бактерии)
• - Вирусология

Понятие латентной и явной переменных. Реконструкция типа как задача диагностики. Три типа диагностической процедуры: а) редукция конструкта к операциональным определениям; б) установление симптомов латентного признака; в) концептуализация синдромов.

Описание человеческих действий - их мотивов, целей и внешних контекстов - нацелено на постижение внутренних черт, которые недоступны непосредственному наблюдению. Иначе говоря, эти черты являются латентными. Действительно, «политические убеждения» можно с большим или меньшим успехом распознать в высказываниях, манере поведения, членстве в партиях, в некоторых внешних знаках (например, в свастике). Но сами «убеждения» себя не обнаруживают. «Интеллигентность», «предприимчивость», «рассудительность» также имеют латентную природу.

Латентны не только личностные, но и социетальные характеристики, описывающие группы, сообщества, социальные институты, образцы культуры и «ментальности». Некоторые страны принято называть «развитыми», другие относятся к «развивающимся» или «традиционным». Несомненно, «уровень развития» относится к латентным характеристикам - здесь требуется указать признаки, свидетельствующие о значении скрытой переменной. В итоге может обнаружиться, что под «уровнем развития» имеется в виду количество долларов на душу населения, производимое в стране за год, а культура во внимание не принимается.

Латентная переменная образует смысловую оппозицию явной переменной. Она требует выражения внешними признаками, одновременно оставаясь невидимой. Ситуация становится буквально «двусмысленной»: один смысл не может найти успокоение в себе и стремится к самовыражению в ином, но и видимости существуют лишь благодаря тому, что имеют латентный смысл.

Если бы для каждого латентного признака существовало одно его явное выражение, проблема распознавания решалась бы путем подстановки явного признака вместо латентного. Явный и латентный языки в этом случае были бы эквивалентными. На самом деле латентные признаки обладают неисчислимым количеством проявлений, каждое из которых характеризуется разной релевантностью - степенью смысловой близости к латентному признаку. Поэтому исследователь вынужден выбирать из явных переменных наиболее релевантные.

Задача, для решения которой используется диагностическая процедура, состоит как раз в том, чтобы определить значение латентной переменной путем манипуляции с универсумом видимостей. Иными словами, требуется осуществить перевод с языка явного на язык латентный. Сама возможность такого перевода не очевидна и ставит перед исследователем вопросы, выходящие за рамки научного метода в область воли и представления.

Эпистемологические проблемы, возникающие при анализе оснований диагностической процедуры, можно разделить на три группы. Во-первых, если латентные переменные не обнаруживают себя непосредственно, не являются ли они искусственно сконструированными собирательными понятиями - этикетками для несуществующих вещей? Если да, то нельзя ли произвести санитарную очистку языка науки от вымышленных идей и оперировать только «реальными» терминами? Позитивистское направление в методологии науки XX в. фокусировало свою проблематику именно на разграничении «реальных» и «нереальных» идей, однако в современной эпистемологии считается общепринятым мнение о том, что полная редукция ненаблюдаемых конструктов к наблюдаемым невозможна.

Во-вторых, само разграничение признаков на явные и латентные условно и относительно, поскольку при ближайшем рассмотрении любая явная переменная оказывается латентной, т. е. обнаруживает себя опосредованно, в своих «видимостях». Строго говоря, явных переменных как таковых вообще не существует. Например, признаки пола, возраста, образования и иные элементарные показатели, используемые для идентификации «статуса» (латентный признак), сами предполагают поиск неких «явных» свидетельств: записей в метрике, диплома и т. п. Переменные становятся явными лишь при операциональной интерпретации.

В-третьих, явные переменные, казалось бы вполне реальные, не обладают собственным существованием, а светят отраженным светом глубинных сущностей. Так же как язык предназначен не столько для обнаружения, сколько для сокрытия мыслей, явные признаки способны на обман и иногда специально создаются для защиты от познающих субъектов. Например, ученые звания являют миру латентную переменную, которую можно обозначить как «компетентность». Но при определенных контекстах «компетентность» может обходиться без «ученого звания».

Выдающийся биолог Н.В. Тимофеев-Ресовский не только не был профессором, но не имел высшего образования. С другой стороны, профессура и членство в академиях не означают, что субъект способен решать научные проблемы.

Таким образом, сама диагностическая процедура - не просто терминологическая транспозиция внешнего языка на язык внутренний, но искусное оперирование внешними измерениями с целью вызвать наружу дух действительности. Иногда этот дух называют «конструктом», находя основание в том, что он конструируется из данных, а не обнаруживается в «естественном» виде. Вместе с тем процедура агрегирования не содержит достаточных оснований для типологии и может порождать произвольные конструкты, происхождение которых сомнительно. Например, некоторых людей называют высокоинтеллектуальными только на том основании, что они хорошо решают задачки на сообразительность.

На самом деле процедура конструирования «конструкта» не произвольна, а подчинена задаче рационального оформления типа. Эта задача включает в себя процедурный, эвристический и оценочный компоненты. В социологии тип часто артикулируется в метафорических терминах. «Капитализм», «социализм», «социальный статус», «роль», «профессия» сначала предстают в качестве образов, а потом формулируются как дефиниции. Но и естественные науки не избавлены от беллетристики в своих глубинных основаниях.

Традиционная эпистемологическая драма заключается в отсутствии критериев объективного существования типа. Релятивизм находит здесь аргументы для отказа от стремления нормальной науки постичь истинное состояние вещей. Реализм настаивает на существовании объективных «порождающих структур». Феноменология ищет непосредственно «усматриваемые» смыслы социального взаимодействия в «жизненном мире». Неокантианство занято реконструкцией априорно «должного» в хаотическом мелькании «сущего».

При всех методологических подходах сохраняется главное требование диагностической процедуры - она должна быть подчинена задаче обнаружения объективного типа. Построение шкал и диагностических методик в чем-то похоже на шаманство: выбор релевантных переменных, исполнение операций и исчисления предполагают предварительное знакомство с «духом», которого надо вызвать наружу. Для его появления необходимы также тщательность и упорство в исполнении аналитического ритуала. Как и всякий научный ритуал, диагностическая процедура подчинена технической схеме и, коль скоро схема начала работать, она перестает зависеть от исследователя. Латентный «дух» возникает сам из глубины признакового пространства, а не создается творческим воображением.

Природа латентных переменных связана со специфической функцией, которую они выполняют в системе социального взаимодействия. Как правило, латентные переменные не осознаются в качестве мотивов и целей социального действия, скрываясь за явными переменными. Например, явная функция высшего учебного заведения заключается в обучении студентов, а латентная функция - оптимизировать выбор брачного партнера 8 .

Каким же образом выйти из «двусмысленности» явного и латентного языков? Первый путь - это выведение переменных из теоретических допущений - в этом случае исследователь знает замысел происходящего и может отделить существенные и релевантные признаки от несущественных и нерелевантных. В знаменитом диалоге о демоне Сократа Плутарх пишет о некоем смысле, передаваемом демоном без посредства голоса. Этот смысл соприкасается с разумением воспринимающего как само обозначаемое: «В сущности, мы воспринимаем мысли друг друга через посредство голоса и слов, как бы на ощупь в темноте: а мысли демонов сияют своим светом тому, кто может видеть и не нуждается в речах и именах, пользуясь которыми как символами в своем взаимном общении, люди видят образы и подобия мыслей, но самих мыслей не познают - за исключением тех людей, которым присущ какой-то особый, божественный, как сказано, свет... Речи демонов, разносясь повсюду, встречают отголосок только у людей со спокойным нравом и чистой душой; таких мы называем святыми и праведниками» 9 .

«Особый» свет присущ не только демоническому откровению святых и гениев. Любая сильная теория порождает систему критериев и средств описания действительности. В медицине хорошо разработанная теоретическая концепция заболевания включает систему клинических симптомов, позволяющих распознать патологию, т. е. поставить диагноз. В социологии, оперирующей в основном внешними описаниями, возможность выведения явных релевантных переменных из теории открывается редко. Релевантность зависит здесь не столько от теории, сколько от «точки зрения».

Поэтому приходится идти вторым путем - выводить переменные из статистических регулярностей, которые, как предполагается, отображают возможную теорию. Трудность заключается в том, что каждому сочетанию событий может быть поставлено в соответствие неограниченное число теорий.

Диагностическая процедура заключается в установлении соответствия между двумя системами значений: одна из них задана явно - в терминах измерений, другая имеет латентную природу - представляет собой «конструкт», «смутный образ», «идею».

Первый тип диагностической процедуры основан на редукции «конструкта» к операциональным определениям. Такого рода решения присущи дисциплинам, содержание которых определяется преимущественно возможностями экспериментально-измерительного инструментария. Корпус переменных формируется здесь в значительной степени благодаря лабораторному оборудованию. Что касается неоперационализируемых конструктов, то, как правило, они фигурируют в популярных публикациях. При научном анализе «конструктов» их содержание фактически сводится к измерительным процедурам. «Возраст» редуцируется к ответу на вопрос «Сколько вам лет?», образование - к официальному свидетельству об образовании, а национальность - к «пятому пункту». Все, что не укладывается в рамки измерения, считается несущественным. Здесь действуют мощные культурно-эпистемические стандарты, институционализированные образцы действия, принуждающие «акторов», в том числе социологов, объективировать формы знания. В феноменологической критике этот процесс называют реификацией.

Нетрудно показать, что операциональная переменная «Сколько вам лет?» не исчерпывает «возраста» - многие люди задерживаются в возрасте недоросля до 50 лет и более; что диплом о высшем образовании вовсе не означает умения писать без грамматических ошибок, а многие евреи при ближайшем рассмотрении оказываются русскими.

Измерения представляют собой результат абстрагирования от многообразного содержания социологических категорий, но у них есть одно важное преимущество - ясность и отчетливость, без которых невозможны объективные суждения о действительности.

В результате подгонки концепта под измерительный инструментарий операциональные определения приобретают видимость постоянства и универсальности. Предполагается, что при одних и тех же условиях применение операции даст близкие значения. На самом деле обеспечить постоянство условий можно лишь в лаборатории, а при массовых социологических обследованиях волей-неволей приходится приписывать операциональным определениям несвойственные им универсальность и воспроизводимость.

Второй тип диагностической процедуры предполагает сохранение дистанции между операциональными определениями и «истинными» концептуальными характеристиками объекта. В данном случае наблюдения и операции интерпретируются как симптомы латентного свойства, обнаруживающего себя и иным образом. Изменение цвета лакмусовой бумажки означает наличие щелочи в растворе; скорость оседания эритроцитов - симптом воспалительного процесса; количество публикаций - показатель продуктивности ученого. Все эти соотношения имеют вероятностный характер, и даже в том случае, когда симптом позволяет практически безошибочно предсказать значение латентного признака, элементы этого бинарного отношения сохраняют свою автономность и концепт не редуцируется к операции.

После проведения замеров результат интерпретируется не в операциональных, а в концептуальных терминах. Симптом сам по себе не имеет значения. Температура больного обретает смысл только в контексте диагноза, сопряженного с повышением или понижением температуры. Аттестат профессора релевантен только в контексте концептуальной переменной, которая обозначается как «квалификация». Суждения избирателей о политических лидерах осмыслены только применительно к «мнениям» и «установкам».

Латентная переменная отображается бесконечным множеством операциональных определений. Каждое из них обладает некоей мерой близости к порождающей их идее. Эта неуловимая инструментальными средствами мера иногда обозначается как релевантность. Операциональные определения взаимозаменяемы в той степени, в которой все они связаны с концептом вероятностными соотношениями. Это обстоятельство дает возможность строить диагностическую процедуру на батареях переменных и, тем самым, добиваться высокой надежности итоговых измерений. Даже очень аккуратный человек может один раз опоздать на поезд, но если он опаздывает постоянно, теряет рукописи, забывает о своих обязанностях, вероятность высокого значения «аккуратности» становится невысокой.

Третий тип диагностической процедуры предполагает концептуализацию некоторых синдромов - устойчивых комплексов или групп переменных. Типичный пример подобной диагностики - интерпретация факторов в процедуре факторного анализа. Синдром объединяет некоторое количество взаимосвязанных переменных и требует объяснения. Правда, остается не вполне ясным, насколько в данном типе диагностики доминирует метафорическое именование.

В исследовании социальной идентификации взрослого населения России В.А. Ядов получил несколько групп признаков, каждая из которых содержала всебе латентную переменную. Первый фактор объединяет показатели идентификации с группами ближайшего окружения личности - семьей, друзьями, сверстниками, жителями того же города или поселка, а также людьми одной национальности, теми, кто разделяет убеждения и взгляды. Ключевым понятием для обозначения латентной переменной выступает здесь «идентификация с ближайшим окружением». Второй фактор включает следование принципу «жить как все», политическую неангажированность, надеждой на судьбу, солидарностью с людьми такого же материального достатка, «российской» идентификацией. Что объединяет столь разнородные признаки? В.А. Ядов называет данный фактор «конформноадаптивной идентификацией». Третий фактор интерпретируется как идентификация с символическими общностями - человечеством, «советским народом», гражданами СНГ, россиянами. Четвертый фактор - «активная жизненная позиция» - включает стремление самостоятельно определять свою судьбу и вовлеченностью в политическую жизнь 10 .

Очевидно, в качестве методического правила третьего типа диагностики выступает артикуляция признака или подгруппы признаков с максимальными факторными нагрузками.

Диагностическая методика отличается от любой исследовательской тем, что она стандартизирована. Стандартизация - это единообразие процедуры проведения и оценки выполнения теста. Рассматривается она в двух планах:

Как выработка единых требований к процедуре эксперимента;

Как определение единого критерия оценки результатов диагностических испытаний.

Стандартизация процедуры эксперимента подразумевает унификацию инструкций, бланков обследования, способов регистрации результатов, условий проведения обследования.

К числу требований, которые необходимо соблюдать при проведении эксперимента, можно, например, отнести такие:

1) инструкции следует сообщать испытуемым одинаковым образом, как правило, письменно; в случае устных указаний они даются в разных группах одними и теми же словами, понятными для всех, в одинаковой манере;

2) ни одному испытуемому не следует давать никаких преимуществ перед другими;

3) в процессе эксперимента не следует давать отдельным испытуемым дополнительные пояснения;

4) эксперимент с разными группами следует проводить в одинаковое, по возможности, время дня, в сходных условиях;

5) временные ограничения в выполнении заданий для всех испытуемых должны быть одинаковыми и т. д.

Обычно авторы методики в руководстве приводят точные и подробные указания по процедуре ее проведения. Формулирование таких указаний составляет основную часть стандартизации новой методики, так как только строгое их соблюдение дает возможность сравнить между собой показатели, полученные разными испытуемыми.

Другим наиболее важным этапом в стандартизации методики является выбор критерия, по которому следует проводить сравнение результатов диагностических испытаний, поскольку диагностические методики не имеют заранее определенных стандартов успешности или неудачи в их выполнении.

Количественная обработка и психологическая интерпретация результатов для родительской и детской подсистем, а также особенностей межличностных отношений родителей и детей на различных этапах жизненного цикла семьи.

Семья – это в первую очередь социальная система, находящаяся в постоянном взаимообмене с окружающей средой. Функционирование семьи подчиняется двум основным взаимодополняющим законам – закону гомеостаза (направленности на сохранение постоянства и стабильности) и закону развития. Закон развития означает, что семья, как и любая система, может быть охарактеризована в историческом аспекте в терминах генезиса, развития и ликвидации (прекращения существования). Поэтому можно говорить о жизненном цикле семьи и определенной периодичности и последовательности стадий ее трансформации от возникновения до прекращения жизнедеятельности.

Жизненный цикл семьи– это история жизни семьи, ее протяженность во времени, собственная динамика; жизнь семьи, отражающая повторяемость, регулярность семейных событий.

Семейные события – наиболее значимые для жизни семьи события, существенно влияющие на изменение семейной структуры. Совокупности семейных событий образуют основные этапы семейного цикла.

Как известно, молодые люди, только вступившие в брак, и супруги, прожившие вместе не одно десятилетие, по-разному относятся друг к другу, сталкиваются с различными проблемами и трудностями, что не может не сказаться на семейной атмосфере.

Э. Дюваль в жизненном цикле были выделены 8 стадий на основе такого критерия, как репродуктивная и воспитательная функции семьи (наличие или отсутствие детей в семье и их возраст).

Первая стадия. Формирующаяся семья (0–5 лет), детей нет.

Вторая стадия. Детородящая семья, возраст старшего ребенка до 3-х лет.

Третья стадия. Семья с детьми-дошкольниками, старшему ребенку 3–6 лет.

Четвертая стадия. Семья с детьми-школьниками, старшему ребенку 6-13 лет.

Пятая стадия. Семья с детьми-подростками, старшему ребенку 13–21 год.

Шестая стадия. Семья, «отправляющая» детей в жизнь.

Седьмая стадия. Супруги зрелого возраста.

Восьмая стадия. Стареющая семья.

Естественно, не любую семью можно рассматривать через призму этой классификации; существуют многочисленные семейные группы, которые «не вписываются» ни в одну классификацию. Например, семьи с детьми, сильно отличающимися по возрасту, много раз вступавшие в брак и имеющие детей от предыдущих браков, неполные (с одним из родителей) семьи, проживающие с родителями одного из супругов, и т. д. Однако какова бы ни была структура семьи, какие бы специфические задачи она ни решала, на определенной стадии жизненного цикла она сталкивается с типичными для этого этапа развития трудностями, знание которых поможет справиться с ними гораздо успешнее.

Молодая семья с маленькими детьми.

Принципиально важную особенность данной стадии жизненного цикла семьи составляет переход супругов к началу реализации родительской функции. Формирование родительской позиции – процесс во многих отношениях переломный, кризисный для обоих родителей, в значительной мере предопределяющий судьбу развития детей в семье, характер детско-родительских отношений и развитие личности самого родителя.

Ряд важных вопросов на этой стадии связан с тем, кто будет ухаживать за ребенком. Появляются новые роли матери и отца; их родители становятся бабушками и дедушками (прабабушками и прадедушками). Происходит своеобразный возрастной сдвиг: стареющим родителям приходится видеть в своих детях уже взрослых людей. Для многих это сложный переход. То, что не было проработано между двумя супругами, должно быть проработано в присутствии третьего человека: например, кто-то из родителей (чаще всего мать) вынужден оставаться дома и ухаживать за ребенком, в то время как другой (преимущественно отец) старается сохранить связи с внешним миром.

Происходит сужение зоны общения жены. Материальное снабжение ложится на мужа, поэтому он «освобождает» себя от ухода за ребенком. На этой почве могут возникать конфликты из-за перегруженности жены домашними заботами и стремлением мужа «отдохнуть» за пределами семьи.

Довольно важной проблемой этого периода может стать проблема самореализации матери, деятельность которой ограничена лишь семьей. У нее могут возникнуть чувства неудовлетворенности и зависти по отношению к активной жизни мужа. Брак может начать разрушаться по мере того, как у жены будут возрастать требования относительно помощи по уходу за ребенком, а у мужа будет возникать чувство, что жена и ребенок мешают его работе и карьере.

Кроме того, во всех семьях может появиться проблема единства требований к ребенку и контроля его поведения: бабушка балует, мать во всем потворствует, а отец устанавливает слишком много правил и запретов; ребенок это чувствует и манипулирует ими. Наряду с этим в семье встает вопрос подготовки ребенка к школе, а выбор соответствующего образовательного заведения также может привести к появлению разногласий между взрослыми членами семьи.

Семья с детьми-школьниками (семья среднего возраста)Время поступления ребенка в школу часто сопровождается наступлением кризиса в семье. Конфликт между родителями становится более явным, так как продукт их воспитательной деятельности оказывается объектом всеобщего обозрения. Они впервые переживают тот факт, что ребенок когда-то вырастет и покинет дом, а они останутся наедине друг с другом.

Возможны некоторые проблемы, связанные со школьной жизнью ребенка, – решается вопрос об интеллектуальной полноценности отстающего в учебе сына или дочери (тогда придется перевести ребенка в специальную школу или организовать индивидуальное обучение на дому); могут быть проблемы с отклонениями в поведении.

На этой стадии родители решают вопрос всестороннего развития ребенка (одновременные занятия спортом, музыкой, иностранным языком) или выбора занятия по интересам и склонностям. Наряду с этим приучают ребенка (подростка) к домашним обязанностям, их распределению, совмещению с учебой. Возможен перевод в другую школу (либо в связи с переездом, либо для углубленного изучения какого-либо учебного предмета). Даже при достижении детьми подросткового возраста родители по-прежнему опекают их, не доверяя им самостоятельно принимать решения и не обращая внимания на то, что подростки ищут свободы и стремятся к самореализации.

В этот период родители все еще много времени и сил уделяют собственной карьере, поэтому духовному и душевному миру ребенка уделяется мало внимания. Иногда ради интересов ребенка родители жертвуют своими собственными (в том числе профессиональными). Тогда в более позднем возрасте родители могут высказать обвинение ребенку в том, что он помешал их карьере. Пожилые родители склонны перекладывать на ребенка свои проблемы, их жизненный пессимизм может передаваться и подростку.

В некоторых семьях возникает проблема потери авторитета родителей (родители все время ограждали ребенка от «правды жизни», а при столкновении с действительностью подросток понял, что его учили не тому). Еще одна важная проблема – несоответствие надежд, прогнозов родителей реальному, выросшему ребенку. Подростки выходят из-под контроля, проявляют активный интерес к занятиям вне школы и семьи. На этом фоне у супругов могут появиться проблемы с их собственными родителями, которые, старея, начинают все чаще испытывать недомогание и требуют ухода. На среднее поколение, таким образом, обрушивается большое давление и сверху и снизу, что может значительно усугублять внутрисемейные отношения, приобретающие характер затяжного кризиса.

Основная психологическая характеристика семьи на данной стадии жизненного цикла – совпадение или значительное пересечение кризисных возрастных стадий каждого поколения семейной системы. Старшее поколение прародителей сталкивается с необходимостью прекращения активной производственной и социальной деятельности (выход на пенсию) и перестройки образа жизни в связи с возникновением проблем утраты физических сил и возможностей.

Среднее поколение супругов-родителей вступает в кризис середины жизни, требующий переосмысления жизненного пути и подведения итогов. Наконец, младшее поколение – подростки – заявляет права на признание их нового статуса – статуса взрослого, что с необходимостью приводит к перестройке системы детско-родительских отношений.

Пересечение трех возрастных кризисов – пожилого возраста (для прародителей), середины жизни (для родителей) и подросткового (для детей), – переживаемых тремя поколениями расширенной семьи, создает особую уязвимость семейной системы на данной стадии жизненного цикла. Именно на этой стадии наблюдается максимальная тревожность членов семьи, переживание чувства утраты безопасности, незащищенность.

Семья зрелого возраста, которую покидают дети.

Обычно эта фаза развития семьи соответствует кризису середины жизни супругов. Часто в этот период жизни муж осознает, что выше по карьерной лестнице ему уже не подняться, а в юности мечталось совершенно о другом. Это разочарование может выплескиваться на всю семью и особенно на жену.

Один из распространенных конфликтов состоит в том, что когда мужчина достигает среднего возраста и приобретает высокий социальный статус, он становится более привлекательным для молодых женщин, в то время как его жена, для которой физическая привлекательность гораздо более важна, чувствует, что стала менее интересной для мужчин. Дети все реже бывают дома, и оказывается, что именно они играли в семье особо важную роль. Возможно, именно посредством детей родители общались друг с другом, либо забота о них и любовь к ним сплачивали супругов. Родители вдруг могут обнаружить, что им не о чем говорить друг с другом. Или неожиданно обостряются старые разногласия и проблемы, решение которых было отложено из-за рождения детей.

В семьях, где имеется только один родитель, он может ощутить уход ребенка как начало одинокой старости. В полных семьях в этот период возрастает число разводов. Если конфликт очень глубок, случаются попытки убийства и самоубийства. Разрешить проблему, возникающую на зрелых стадиях брака, гораздо труднее, чем в ранние годы, когда молодая пара еще не стабильна и находится в процессе создания новых стереотипов взаимодействия. Чаще наработанные семьей к этому времени стереотипы, как решения проблем, так и ухода от них, становятся неадекватными. Иногда это приводит к интенсификации проблемного поведения – такого, например, как пьянство или жестокое обращение с супругом, – и постепенно это достигает нетерпимого уровня.

Данная стадия жизненного цикла семьи, как уже говорилось, характеризуется высокой степенью тревоги. Специфическими для супружеских отношений становятся переживания утраты любви, разочарование, «обесценивание» партнера и снижение чувства субъективной удовлетворенности браком. Супружеские измены, нередкие на этой стадии, отражают стремление супругов пересмотреть итоги жизненного пути и найти новые возможности самореализации через поиск другого партнера, с которым связываются новые жизненные цели и новые возможности личностного роста, установление эмоционально-близких отношений, свободных от прежнего груза ошибок, чувства вины и горечи переживаний.

Как правило, поиск другого партнера отражает не столько разочарование в старом, сколько негативное переосмысление жизненных итогов и попытку «начать жизнь с чистого листа». Неадекватность подобного разрешения кризиса середины жизни обусловлена личностной незрелостью и неспособностью к конструктивному разрешению возрастных задач развития на основе мобилизации ресурсов прежней семейной системы.

Безусловно, достаточно часто этот кризис, диктующий необходимость определения личностью новых жизненных целей, приоритетов и ценностей, лишь обнажает и обостряет давно назревшие противоречия семейной системы, обнаруживая ее дисгармоничный и деструктогенный характер, приводит к естественному завершению функционирования семьи, ее ликвидации в плане прекращения супружеских отношений. Однако даже в этом случае сохраняются детско-родительские отношения и распавшаяся семья по-прежнему реализует функцию воспитания детей.

Дети должны ощущать себя взрослыми людьми (то есть они приближаются к первой стадии): у них возникают долговременные связи, возможна женитьба (замужество), в семейную группу включаются новые члены. На этой стадии возникают новые проблемы: соответствует ли выбор детей ожиданиям родителей; где проводят время молодые люди? Встает вопрос обмена квартиры с целью выделения собственного жилья молодоженам. Довольно распространенным является вариант, когда бабушка (дедушка) съезжается с родителями одного из молодоженов, а они переезжают в ее (его) квартиру (ситуация «ожидания смерти бабушки или дедушки»).

Еще одна проблема – вынужденное проживание молодых с родителями. Появляются внуки, и встает вопрос о том, что бабушка должна оставить работу. Однако сделать это сложно, так как современным бабушкам часто бывает далеко до выхода на пенсию по возрасту.

Стареющая семья.

На этой стадии старшие члены семьи выходят на пенсию или работают неполный рабочий день. Происходит финансовый сдвиг: старики получают денег меньше, чем молодежь, поэтому зачастую становятся финансово зависимыми от детей. Возможен переезд на новое место жительства в другую местность или на более скромную квартиру (в России иногда возможен отъезд в деревню, на дачу и т. п.).

На данном этапе возобновляются супружеские отношения, придается новое содержание семейным функциям (например, воспитательная функция выражается участием в воспитании внуков). Уход на пенсию может сделать проблему пребывания наедине друг с другом еще более острой. Кроме того, недостаток в самореализации может привести к возникновению симптомов. Вместе с тем симптомы одного из супругов помогают другому приспособиться к жизни на пенсии. Например, уйдя с работы, муж может почувствовать, что если он раньше жил активной жизнью, помогал другим, то теперь он оказался никому не нужным и не знает, чем заполнить свое свободное время. Когда его жена заболевает, у него вновь появляется полезная функция: он должен теперь помочь ей выздороветь. Болезнь жены защищает его от депрессии, в которую он впадет, когда ей становится лучше. Если у жены случается рецидив, он снова оживает и может предпринять активные действия.

Последняя фаза жизненного цикла семьи.

В отличие от предшествующих стадий жизненного цикла семьи необходимость изменения ее ролевой структуры определяется неравномерностью процессов старения супругов и утраты их прежних возможностей. Большое значение имеет также фактор прекращения профессиональной деятельности, влияющий на распределение ролей «кормильца» и «хозяйки (хозяина) дома» между супругами.

Женщины гораздо успешнее и быстрее адаптируются к положению пенсионера. Они обычно сохраняют в семье свой прежний статус хозяйки дома, домоправительницы, ответственной за бюджет семьи, организатора ее досуга. Роль мужа в семье достаточно часто ограничивается ролью «кормильца». В случае прекращения трудовой деятельности он утрачивает эту роль и нередко даже ощущает свою невостребованность в семье, поскольку в связи с выходом на пенсию вклад каждого из супругов в семейный бюджет уравнивается.

В большинстве случаев в семье происходит «тихая бархатная революция», результатом которой является переход всей полноты власти к жене. К сожалению, такой вариант развития событий обедняет и схематизирует супружеские отношения, замыкая их в пределах рутинной обыденности ценностей повседневного бытового функционирования, нарушаемого лишь просмотром сериалов, переживания и чувства героев которых компенсируют пожилым супругам заурядность их собственной жизни, уводят из мира реальности в мир грез и иллюзий.

Противоположный путь развития семейной системы связан с поиском новых значимых и доступных сфер самореализации, с уважением выбранных партнером целей, помощью и поддержкой партнера в их достижении.

Еще один вариант перестройки ролевой структуры семьи связан с резким ухудшением здоровья одного из супругов и концентрацией усилий семьи в направлении решения главной задачи – сохранения жизни, здоровья и создания удовлетворительного качества жизни больного супруга.

Особенно важную роль на этой стадии жизненного цикла семьи начинает играть ее среднее поколение, от которого зависят эмоциональная поддержка и уход за больными и нуждающимися в помощи пожилыми родителями. Исследователями обнаружено, что дочери значительно чаще помогают своим престарелым родителям, чем сыновья. Помощь включает покупку продуктов, уборку, приготовление еды, уход за больными прародителями. Достаточно часто дочери бывают вынуждены сменить место работы для разрешения проблем ухода за тяжелобольными родственниками.

Так же как это происходило после рождения детей, женщина, отвечая социальным ожиданиям, разрешает ценностный выбор в пользу заботы о недееспособных членах расширенной семьи, реализация которого, однако, зависит от ее участия в трудовой деятельности, наличия детей и их возраста, собственного возраста женщины и ее здоровья. Интересен тот факт, что женщины, имеющие детей, оказываются более толерантны к ролевой напряженности и перегрузкам, сопровождающим выполнение ими многообразных семейных ролей.

Взаимопонимание и сотрудничество.

Отношения с родителями характеризуются двухсторонней заботой и взаимопомощью. Это общение «на равных». И дети беспокоятся не из-за проблем и напряженности в отношениях, а из-за недостатка времени для общения.

Три другие типа, которые будут описаны ниже, объединяет отсутствие равенства в отношениях. Они представляют собой описание различных попыток руководить друг другом.

Насилие со стороны родителей, подавляющее стремление руководить детьми.

Сверхопека и сверхконтроль. В естественной опеке дети уже не нуждаются, и родители навязывают ее силой. Источники такого отношения могут быть разными – от полной уверенности, что дети все равно ни на что не способны, до «кричащей» жертвенности: «Я всю жизнь на тебя положила, теперь ты должен…»

В отношениях нет понимания и близости, родители подвергают своих детей унижающему контролю во всех областях жизни от хозяйственных мелочей до личной жизни, используя крик, приказы, нотации, взывания к чувству вины и стыда.

Подавленные таким отношением дети вряд ли обратятся за помощью к психологу, предпочитая жаловаться подругам, или начнут увлекаться спиртным и т. д. В консультацию скорее придут родители с жалобами на то, что их дети не слушаются.

Недоверие или скрытое руководство.

Крайний вариант такого отношения – полный физический и эмоциональный разрыв, когда люди не общаются годами. В обычном варианте открытое насилие отсутствует, но со стороны родителей постоянно делаются попытки частичного контроля в различных аспектах жизни: в воспитании внуков, в отношениях между супругами, стремлении скорее выдать дочь замуж и т.д. Родителями часто используются замаскированные, завуалированные средства давления (взгляд, мимика, как бы невзначай сказанные слова…)

Зависимость детей от родителей.

Дети пытаются руководить родителями либо через зависимость, когда инфантильные взрослые дети ждут, просят, требуют заботы и помощи от родителей, и в своем поведении стремятся угодить, не обидеть, подчиниться, чтобы получить поддержку или совет. Либо осуществляют открытое руководство через команды и указания. Безусловно, данная типология не исчерпывает всего многообразия жизни, которое трудно поместить в какую-либо схему. Интересно отметить, что все 4 типа встречаются вне зависимости от того, есть ли у взрослых детей свои семьи или нет, живут дети вместе с родителями под одной крышей или нет. Эти факторы не являются определяющими в отношениях поколений.

ОПРОСНИК "ИЗМЕРЕНИЕ РОДИТЕЛЬСКИХ УСТАНОВОК И РЕАКЦИЙ" (PARI)

(Е.С. Шефер и Р. К. Белл)

Цель методики

Методика PARI (parental attitude research instrument) предназначена для изучения отношения родителей (прежде всего, матерей) к разным сторонам семейной жизни (семейной роли). Методика позволяет оценить специфику внутрисемейных отношений, особенности организации семейной жизни.

Методика адаптирована кандидатом психологических наук Т.В. Нещерет.

ОПРОСНИК «ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ РОДИТЕЛЬ – РЕБЕНОК»(Марковская И.М.)¹ Назначение методики Методика предназначена для диагностики особенностей взаимодействия родителей и детей. Опросник позволяет выяснить не только оценку одной стороны - родителей, но и видение взаимодействия с другой стороны - с позиции детей. Описание методики Опросник «Взаимодействие родитель – ребенок» является «зеркальным» и содержит две параллельных формы: для родителей и для детей. Кроме того, имеется два варианта опросника: Вариант для подростков и их родителей; Вариант для родителей дошкольников и младших школьников

Ю.Б. Гиппенрейтер рассматривает детско-родительские отношения с точки зрения специфики общения. Автор отмечает также чрезвычайную значимость стиля общения с ребенком для развития его личности, удовлетворение насущных жизненных потребностей ребенка сильно зависит от стиля родительского общения, которое может быть как здоровым, так вредоносным

Гинекологический осмотр - обязательный этап в системе диспансеризации, позволяющий своевременно установить какое-либо заболевание половой сферы и вместе с тем предотвратить тяжелые осложнения. Женщины должны подвергаться гинекологическому обследованию не менее двух раз в год. В случае установления доктором гинекологического заболевания медицинская сестра оформляет карту амбулаторного больного и осуществляет систематический контроль выполнения пациенткой назначений врача-гинеколога.

Гинекологический осмотр является основным методом диагностики морфофункциональных особенностей органов половой сферы и их патологии. Данный вид исследования врач или медицинская сестра осуществляют в стерильных перчатках на специализированном гинекологическом кресле. Больная при этом располагается на спине с согнутыми и разведенными в стороны нижними конечностями. Для удобства под крестец кладут валик. Предварительно пациентке необходимо произвести туалет наружных половых органов с применением антисептических средств (например, некрепкого раствора марганцовокислого калия) с последующим осушением стерильной салфеткой. Одной из функциональных обязанностей медицинской сестры гинекологического профиля является информирование больной о том, что обследование осуществляется только после опорожненного кишечника и мочевого пузыря.

Осмотр с применением зеркал осуществляется следом за исследованием наружных половых органов перед проведением влагалищного и бимануального обследования. Данный порядок диагностических процедур обязателен, поскольку проведение пальцевых исследований в начале местного осмотра способствует изменениям в характере половых выделений, опухолевых образований и эрозий. Для этого I и II пальцами левой руки разводят большие и малые половые губы и исследуют вульву, нижний отдел уретры и протоки, в которые открываются железы преддверия влагалища и промежности.

Затем переходят к осмотру влагалища и шейки матки. Для этого створчатое или ложкообразное гинекологическое зеркало вводят в сомкнутом положении до свода влагалища. Потом зеркало раскрывают, что позволяет тщательно рассмотреть шейку матки. Слизистая оболочка влагалища становится доступна осмотру по мере постепенного выведения зеркала из влагалища. Наиболее удобным и информативным способом исследования шейки матки является осмотр с помощью ложкообразных зеркал. При этом сначала необходимо ввести заднее зеркало, установив его на задней стенке влагалища, и немного нажать на область промежности. Затем нужно ввести переднее зеркало, подняв с его помощью переднюю стенку влагалища.

Вышеперечисленные методы исследования, как правило, позволяют выявить многочисленные воспалительные заболевания наружных половых органов, влагалища и шейки матки.

Затем производится пальцевое обследование, при помощи которого врач выявляет мышечное состояние свода, стенок влагалища и шейки матки, а также исследует наружный зев. Для этого большие и малые половые губы разводят II и III пальцами левой руки, а II и III пальцы правовой руки вводят во влагалище, причем I палец должен быть направлен кверху а IV и V нужно прижать к ладони.

После исследования влагалища врач переходит к бимануальному (двуручному) осмотру. При этом пальцы, которые введены во влагалище, должны быть в его переднем своде, оттесняя шейку матки в направление кзади. В это время пальцы левой руки осторожно прижимают живот к малому тазу по направлению к пальцам, располагающимся в переднем своде влагалища. С помощью данного метода исследования врач устанавливает расположение, размер и плотность матки.

Затем доктор переходит к осмотру маточных труб и яичников. При этом пальцы рук врача передвигаются от области боковых сводов матки к стенкам полости таза. Завершая обследование, доктор должен произвести пальпацию костей тазовой области (симфиза и т.д.).

Следующим этапом обследования больной является исследование ректальным способом. Данный вид осмотра показан только при наличии у пациентки стеноза влагалища, различных опухолей, а также при воспалительном процессе во внутренних половых органах и присутствии выделяющихся крови и гноя из прямой кишки. При этом исследовании врач надевает перчатки и смазывает исследующий палец вазелином, затем вводит его в момент натуживания больной. Данный вид обследования позволяет определить наличие опухолей в прямой кишке.

Затем необходимо пропальпировать шейку матки, связочный аппарат и клетчатку области таза. Существует ректально-абдоминальное исследование, в котором к осмотру добавляется левая рука, прижимающая переднюю брюшную стенку по направлению к тазовой области. Этот вид обследования позволяет осмотреть маточное тело и придаточные органы. Также имеется ректальное и вагинальное исследования, которые используется для диагностики патологических процессов влагалища и прямой кишки. При этом указательный палец вводится во влагалище, а средний - в анальное отверстие. Данное исследование позволяет диагностировать опухолевые заболевания влагалища и прямой кишки.

Вышеперечисленные способы обследования гинекологических больных являются основными.

К одному из дополнительных методов осмотра относится зондирование матки, осуществляемое гинекологическим инструментом - маточным зондом. Он представляет собой гибкий стержень с пуговкой на одном конце и специальной ручкой на другом. Данный инструмент применяют с измерительной целью, что достигается использованием располагающейся на стержне сантиметровой шкалы. Обследование с помощью маточного зонда осуществляют только в гинекологическом стационаре, строго следуя мероприятиям но профилактике возникновения и распространения инфекционных заболеваний. Непосредственному зондированию матки предшествуют введение ложкообразных зеркал и фиксация пулевыми щипцами шейки матки. При выполнении процедуры необходимо помнить о возможной перфорации матки, для чего маточной зонд должен вводиться специфично: при положении матки антефлексио пуговичный конец его направляется вперед, при ретрофлексио - кзади. Данный вид обследования позволяет определить патологию канала маточной шейки (стенозирование, непроходимость и т.д.), уточняются величина, расположение и пороки развития матки. Проведение маточного зондирования запрещается при воспалительных процессах в матке и ее придатках и подозрении на беременность.

Вторым дополнительным методом гинекологической диагностики является осмотр с помощью пулевых щипцов, дополняющий двуручный способ исследования в случае обнаружения опухолевого образования и уточнения его происхождения. Сначала вводятся зеркала, шейка матки смазывается спиртовым раствором, а затем йодом. Передняя и задняя губа фиксируются пулевыми щипцами, зеркала извлекаются, и медицинская сестра, осторожно потягивая пулевые щипцы, постепенно перемещает область матки вниз. При этом палец правой руки врача вводится во влагалище, а пальцы левой руки посредством пальпирования брюшной стенки смещают нижнюю часть опухолевого образования вверх. В этом случае патологический очаг доступен для пальпации. Данный вид обследования позволяет проводить точную дифференциальную диагностику опухолей внутренних половых органов.

Следующим видом диагностической процедуры является пробное выскабливание маточной оболочки, которое играет значительную роль в диагностике раковой патологии матки. Данный вид исследования проводится при наличии остатков плодного яйца, подозрении на инфекционное заболевание матки. Также этот метод применяется для установления этиологических причин нарушений менструальной функции. Диагностическое выскабливание в этом случае целесообразно проводить с обследованием слизистой оболочки матки на гистологию. Для данной процедуры медицинская сестра должна приготовить гинекологические инструменты: гинекологические зеркала, маточный зонд, пулевые щипцы, набор кюреток и расширителей Гегара. Предварительно необходимо провести обработку наружных половых органов и влагалища антисептическими растворами. Сначала вводят гинекологические зеркала, затем пулевыми щипцами, фиксируя шейку матки, производят обезболивание введением анестезирующего средства. Далее устанавливают точное расположение матки и ее размеры методом зондирования. Затем осуществляется открытие шеечного канала с помощью расширителей Гегара (№ 3-10). Врач держит данный инструмент, как ручку при письме и так, чтобы его изворот соответствовал положению матки пациентки антефлексио или ретрофлексно. Расширитель вводится бережно и так, чтобы его небольшая часть оказалась в маточной полости. В таком положении инструмент должен находиться не более 10 с, а потом он удаляется, и немедленно вводится расширитель с большим номером. Затем осуществляют непосредственное выскабливание кюреткой в направлении от дна маточной полости к цервикальному каналу. В зависимости от степени доступности к тому или иному отделу матки применяют ложечки разных размеров. Собранный биоматериал помещают в емкость, производят тщательный осмотр, а затем заливают спиртовым раствором и транспортируют в лабораторное отделение на гистологию. Медицинская сестра пишет направление с обязательным указанием основных данных о пациентке и ее предварительном диагнозе.

Одним из наиболее распространенных дополнительных методов гинекологического исследования является биопсия, осуществляемая, как правило, при подозрении на раковую патологию половых органов. Данная процедура производится в условиях строгого следования правилам асептики. Медицинская сестра готовит пулевые щипцы, ложкообразные зеркала, скальпель, кетгут, антисептические растворы. Наиболее часто прибегают к биопсии шейки матки. Сначала внедряют гинекологические зеркала, а затем, выбрав участок на шейке матки, подходящий для исследования, фиксируют его с двух сторон пулевыми щипцами. Далее клиновидно отрезают поврежденную ткань с захватом здоровой с последующей обработкой дезинфицирующими средствами и при необходимости остановкой кровотечения, наложением швов или диатермокоагуляцией.

В современных условиях значительно распространен метод прицельной биопсии с помощью кольпоскопа. Пункция как дополнительный метод исследования используется в случае дифференциальной диагностики прорвавшейся внематочной беременности с воспалительным выпотом в маточных углублениях. Данную процедуру проводят сквозь задний свод. Если врач подозревает опухолевое образование гнойного содержания в маточных трубах, прокол необходимо осуществлять лишь в том случае, если патологические очаги прочно прикреплены. Вслед за удалением гнойного содержимого следует немедленно применить местно антибактериальные препараты. Предварительно производят обработку наружных половых органов и шейки матки антисептическими препаратами. Затем вводят ложкообразные гинекологические зеркала и, зафиксировав пулевыми щипцами шейку матки, немного оттягивают ее вперед. Медицинская сестра надевает на шприц специальную пункционную иглу с большим просветом. Пункцию осуществляют в центральной части заднего маточного свода не более чем на 2 см. Продувание маточных труб является методом диагностики их проходимости, применяющимся с целью уточнения этиологии бесплодия у женщины. Трубы становятся непроходимыми вследствие воспалительных заболеваний половых органов, после чего в них образуются многочисленные спайки и рубцы. Данная процедура осуществляется с помощью специального аппарата, с помощью которого в матку внедряют незначительный объем воздуха под малым давлением. О непроходимости маточных труб свидетельствует отсутствие воздуха в полости брюшины, который в норме должен туда поступить.

На сегодняшний день более распространенным является метод гистеросальпингографии. В целях установления той же патологии широко используется гидротубация - внедрение в полость матки 0,9%-го раствора хлорида натрия с добавлением антибиотика и анестетика с помощью прибора для продувания маточных груб. Данный диагностический способ широко используется в терапии гинекологических заболеваний.

К инструментальным процедурам гинекологической диагностики относятся рентгенологический и эндоскопический методы. Сальпингография используется при подозрении на непроходимость маточных труб, а метрография - с целью определения патологических очагов и уточнения пороков развития матки. Для этого в матку специальным шприцем внедряют контрастное средство. Затем больная укладывается на спину, и осуществляется серия снимков. Врач определяет непроходимость маточных труб в случае отсутствия введенного препарата в области малого таза и его задержке в маточных придатках. Данные процедуры осуществляются на 15-й день менструального цикла и не используются при обострении хронических заболеваний гинекологической сферы, остром воспалении и беременности.

Пневмопельвиография - метод, основанный на введении в полость брюшины небольшого объема газа, который применяется с целью определения опухолей внутренних половых органов. Данный метод не используется при патологии нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной систем, а также при рецидиве хронических гинекологических заболеваний. Медицинская сестра должна проинформировать пациентку об осуществлении соответствующих подготовительных мероприятий. Накануне и в день исследования больной производится очищение кишечника, опорожняется мочевой пузырь. В течение 3 дней до обследования пациентка должна соблюдать соответствующую диету. Пневмопельвиография осуществляется проколом внешней стенки живота и введением кислорода с последующей серией снимков.

Одним из редко применяемых диагностических методов является лимфография тазовой области, используемая для установления фазы злокачественного образования. Для этого врач вводит контрастный препарат в лимфоток через сосуды стопы. Данный метод противопоказан при тяжелой патологии дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Катетеризация мочевого пузыря осуществляется специальным инструментом - катетером. Предварительно производят обработку наружных половых органов антисептическими растворами. Вслед за окончанием процедуры необходимо осуществить тщательное промывание полости мочевого пузыря дезинфицирующими средствами. Данный метод используют с целью определения величины и точной локализации влагалищных фистул, а также для установления емкости мочевого пузыря.

Одним из широко применяемых методов дополнительного исследования в гинекологии являются эндоскопические процедуры. Кольпоскопия производится с помощью специального аппарата - кольпоскопа, основными элементами которого являются луна, благодаря которой обеспечивается усиление видимости объекта в десятки раз, штатив и прибор для освещения. Данный метод позволяет, как правило, точно и правильно диагностировать злокачественное образование шейки матки и влагалища. Используя кольпоскопию, врач может точно выбрать нужный участок ткани для диагностической биопсии и гистологического исследования.

Гистероскопия - метод, обеспечивающий обследование и выявление патологических образований и заболеваний маточной области изнутри с помощью гистероскопа.

Цистоскопия - способ обследования, выявляющий главным образом патологию мочевого пузыря. Предварительно его полость заполняют препаратом кислоты брома. В случаях, если в мочевом пузыре имеются фистулы значительной величины, необходимо ввести тампон во влагалище для профилактики попадания сюда антисептического раствора.

Ректоскопия - метод, применяемый, как правило, при подозрении на патологию прямой кишки, а также злокачественного образования шейки матки и яичника большого размера. Этот вид обследования также имеет место при воспалительном заболевании внутренней оболочки матки, фистулах влагалища и прямой кишки.

Одним из наиболее информативных и одновременно редко применяемых в гинекологии обследований является лапароскопия. Данный вид инструментального осмотра используется с целью дифференциальной диагностики заболеваний внутренних половых органов посредством специального прибора оптики. Этот инструмент может вводиться как через полость брюшины, так и через влагалищную полость (кульдоскопия).

Вышеперечисленные методы не применяются при рецидиве хронических воспалительных заболеваний полости брюшины, беременности и наличии пороков сердечно-сосудистой системы. Для проведения данных процедур медицинская сестра должна приготовить лапароскоп (кульдоскоп), троакар, гинекологические зеркала, антисептические и анестезирующие препараты.

Наиболее часто применяемым методом диагностики в гинекологии является ультразвуковое обследование, основанное на способности плотных тканей различно впитывать и распределять по своей поверхности ультразвуковые волны. Данный метод позволяет определить точные размеры, расположение внутренних половых органов, а также наличие в них различных патологий. Медицинская сестра гинекологического профиля обязана проинформировать пациентку о подготовительных мероприятиях к ультразвуковому обследованию. Женщина должна соблюсти за три дня до исследования бесшлаковую диету и прийти на прием с наполненным мочевым пузырем, что обусловливает прием негазированной жидкости за час до этого.

Следующей группой диагностических гинекологических мероприятий являются цитологические методы обследования. Так, например, с целью определения функционального состояния яичников в отношении гормонов прибегают к последовательно связанным методам функциональной диагностики. Сначала исследуют соскоб с внутренней оболочки матки, затем устанавливают уровень гормонов в крови и моче. Следующий этап - это тщательное обследование цитологии влагалищного соскоба. В настоящее время прибегают к современным методам функциональной диагностики вышеперечисленных этапов, таким как фазово-контрастное и люминесцентное исследование. Биоматериалом для цитологического обследования являются выделения из обследуемых половых органов. Так, например, материал маточной полости и патологических новообразований набирают специальным шприцем; влагалищные выделения и содержимое брюшной полости - пипеткой со встроенной резиновой грушей. Полученные мазки погружаются в спиртовой раствор и отправляются в цитологическую лабораторию.

Эндокринологическое исследование - дополнительный метод, применяемый в гинекологии с целью определения нарушения гормональной функции яичников. К гормонам, которые часто подвергаются исследованию, относятся прогестерон (определяется в крови), прегнандиол (определяется в моче), эстроген, фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и глюкокортикостероиды.

В настоящее время широко распространен метод компьютерной томографии, в основе которого лежит действие рентгенологического излучения. Данный тип инструментальной диагностики позволяет получить рентгенологическую картину поперечной плоскости исследуемого объекта. Томография используется в гинекологии главным образом с целью установления патологических новообразований внутренних половых органов (яичников, маточных труб и т.д.). Большое диагностическое значение при нарушениях менструальной функции имеет температурный тест. Данная процедура заключается в измерении ректальной температурной реакции ежедневно в утренние часы, не вставая с кровати и в уравновешенном эмоциональном состоянии. Этот метод диагностики должен проводиться в течение нескольких месяцев, с тем чтобы установить правильность или патологическое течение менструального цикла. Для этого по полученным результатам измерения строится график.

К основным лечебным процедурам, осуществляемым медицинской сестрой, относятся: спринцевание, тампонада влагалища, обеспечение сидячих ванночек. Влагалищное спринцевание является главным методом терапии при аднексите, бартолините, параметриозе и других инфекционно-воспалительных гинекологических заболеваниях. Для осуществления процедуры необходимо использовать кружку Эсмарха, имеющую стеклянный наконечник. Предварительно медицинская сестра производит подмывание пациентки с применением теплого дезинфицирующего раствора. При этом необходимо соблюдать определенную последовательность и направление: сначала обрабатывается лобок и наружные половые органы, а затем - область промежности и анального отверстия. Далее медицинская сестра осуществляет высушивание кожи стерильной салфеткой в том же направлении и этапности действий с последующим смазыванием наружных половых органов вазелином. Кружка Эсмарха с антисептической жидкостью подвешивается на штативе на высоту не более 1,5 м над койкой пациентки. Стеклянный наконечник изделия Эсмарха вводят во влагалище синхронно с извлечением антисептического раствора из области заднего свода. По окончании данной терапии больная должна соблюдать строгий постельный режим не менее 1 ч. Влагалищная ванночка показана в основном при воспалительных заболеваниях наружных половых органов (например, вульвите). Предварительно необходимо осуществить влагалищное спринцевание с использованием антисептического раствора с последующим введением гинекологического зеркала и извлечением остаточного раствора. Одновременно с этим медицинская сестра вводит с помощью зеркала дезинфицирующий раствор до тех пор, пока им не будет заполнена область шейки матки. Спустя 20 минут, осторожно вращая, гинекологическое зеркало извлекают из влагалища. Данная процедура осуществляется каждые три дня. Тампонирование влагалища производится чаще всего в случаях повреждения половых органов. Данную процедуру осуществляют при помощи ватного тампона, представляющего собой комок ваты размером со средний апельсин и перевязанный длинными нитками. Ватный тампон должен подвергаться систематической смене не менее чем через 2 ч. Тампонирование, которому предшествует влагалищное спринцевание, производится введением тампона в задний влагалищный свод, обозреваемый посредством гинекологических зеркал, где находится не более 10 ч, а затем посредством оставленной нитки удаляется.

Диатермокоагуляция - вид терапии в гинекологической практике, в основе которого лежит действие тепловой энергии, возникающей вследствие прохождения высокочастотного электрического тока, на органы, содержащие жировые субстанции. Данный способ лечения используется в случаях эрозивного поражения влагалища и шейки матки. Эта процедура осуществляется женщине на 15-й день ее менструального цикла в положении пациентки, как при гинекологическом осмотре. По окончании диатермокоагуляции больная должна соблюдать строгий постельный режим в течение часа во избежание возможного кровотечения. Медицинская сестра обязана проинформировать пациентку о воздержании от половой жизни на 2 месяца.

Инсуффляция - метод внедрения разных раздробленных медицинских препаратов посредством инсуффлятора. Одной из основных функциональных обязанностей медицинской сестры гинекологического стационара является тщательная подготовка пациентки к оперативному вмешательству. К данным манипуляциям относятся: катетеризация мочевого пузыря, постановка очистительной клизмы, обработка наружных половых органов с помощью антисептических растворов и бритье волос лобковой области. Одним из важных моментов подготовительных процедур является осушение ватными тампонами с последующей обработкой спиртовым раствором йода операционного поля и ближайших к нему тканей. Необходимо извлечь из ротовой полости пациентки снимаемые протезы, если таковые имеются. В послеоперационном периоде медицинская сестра должна осуществлять систематический контроль чистоты операционных швов и регулярно менять прокладки. С целью предупреждения расхождения операционных швов больным не производят очищение кишечника и пытаются вызвать запор на несколько дней. Стойкое сращение тканей промежности происходит в среднем на 7-й день после операции.

Постановка согревающего компресса и применение грелки на область проекции внутренних половых органов часто используются в случае альгодисменореи (это менструации, сопровождающиеся сильным болевым синдромом). При этом медицинская сестра обязана помнить о необходимой последовательности данных процедур. Согревающий компресс оказывает свое лечебное воздействие не менее 6 ч, после чего кожа пациентки должна быть сухой и теплой. Медицинская сестра заполняет грелку 2 л горячей воды (не ниже 60 °С) и кладет на область низа живота с последующим повторением данного мероприятия несколько раз.

При синдроме острого воспаления, кровотечения из половых органов и гинекологических заболеваниях инфекционной природы широко применяется пузырь со льдом. Медицинская сестра ставит пузырь, завернутый в пеленку, не более чем на 2 ч, делая получасовые интервалы.

С целью получения хорошего результата лечения пациентке должны быть обеспечены максимально комфортные условия пребывания в гинекологическом стационаре. Палата должна систематически проветриваться, иметь достаточное количество света, тепла, подвергаться регулярной санитарно-гигиенической обработке с применением дезинфицирующих средств. Состояние нервной системы большинства гинекологических больных неустойчивое, как правило, наблюдаются признаки повышенной возбудимости, что обусловливает длительное лечение и неблагоприятный исход заболевания. В таких случаях врач назначает транквилизаторы, успокоительные средства и снотворные препараты, прием которых обязана контролировать медицинская сестра. Пациенткам же с пониженным тонусом центральной нервной системы целесообразно принимать препараты, оказывающие тонизирующее (возбуждающее) действие. Одной из основных обязанностей медицинской сестры является выполнение независимой от назначений врача деятельности - ухода за больной. Сестре необходимо уделять внимание гигиеническому состоянию полости рта больной: следует дважды в день чистить зубы, для предотвращения образования трещин осуществлять протирание губ и языка глицерином. Тяжелобольным женщинам систематически проводится спиртовое протирание кожных покровов с целью профилактики пролежней. Большинство инфекционно-воспалительных вторичных гинекологических заболеваний, таких как параметрит, воспаление тазовой брюшины, сопровождается симптомами интенсивной интоксикации организма. Терапия в этих случаях имеет комплексный характер, что соответствует клиническому проявлению и патофизиологическим изменениям органов и тканей при данных заболеваниях: антибактериальное, симптоматическое, дезинтоксикационное, физиотерапевтическое, а также при необходимости и хирургическое лечение. В целях восстановления нарушенного водно-солевого гомеостаза в организме показана интенсивная дезинтоксикационная терапия, осуществляемая, как правило, парентеральным введением значительных объемов жидкости. Пациентка также должна употреблять больше витаминизированных напитков (соков, морсов), что значительно повысит иммунитет. Важными являются мероприятия но профилактике запоров у больной ввиду опасности застоя крови в брюшной полости. Для этого пациентке рекомендуется прием высокоминерализованных вод, свежих фруктов, а также кисломолочных продуктов. При отсутствии эффекта врач назначает слабительные препараты, а также масляную и очистительную клизму. У большинства больных вследствие гинекологического заболевания развивается анемия, что обусловливает назначение железосодержащих препаратов, а также фолиевой кислоты и витаминов группы В. Значительное место в успешном лечении гинекологического заболевания и скорейшем восстановлении нарушенных функций отводится питанию пациентки. Как правило, при патологии гинекологической сферы в случаях отсутствия заболеваний и повреждений органов пищеварительной системы назначается общий диетический стол (№ 15). Данная диета обеспечивает организм больной достаточным количеством белков, жиров и углеводов в их сбалансированном соотношении. Пища должна быть высоковитаминизированной, состоять из разнообразных продуктов, иметь хорошие вкусовые качества. Питание пациентки четырехразовое, дробное и систематическое. При наличии у больной диарейного синдрома показан диетический стол № 4, при запорах - стол № 5. Пища должна содержать большое количество белка, обеспечивающего скорейшие процессы эпителизации при воспалительном повреждении внутренних половых органов.

Одним из важнейших этапов лечения гинекологических заболеваний является применение антибиотиков. В последние годы имеет место тенденция к увеличению резистентности многих микроорганизмов к некоторым видам антибактериальных препаратов. В этом случае целесообразным является применение теста на чувствительность к антибиотикам, который производит медицинская сестра отделения. Терапия с помощью физиотерапевтических средств должна назначаться на этапе восстановления, когда отсутствуют проявление острого воспалительного процесса. Данные процедуры проводятся при кровотечениях, нормализации менструальной функции, устранении болевого синдрома, воздействии на многочисленные спайки, образовавшиеся в результате воспалительной реакции, а также с целью предупреждения возможных послеоперационных осложнений. Как правило, физиотерапевтические манипуляции целесообразно рекомендовать на 6-й день менструального цикла в целях профилактики нежелательных реакций со стороны органов и систем больной. Медицинская сестра должна систематически контролировать ежедневное и правильное осуществление данных процедур. Физиотерапевтические процедуры используются при наличии у женщины менструации только в соответствующем виде, заменяющем внутривлагалищное воздействие (например, прямокишечном). Женщинам, которым назначаются данные процедуры, на время лечения показан прием контрацептивных лекарственных средств. Пациентки, страдающие нарушением менструальной функции, должны проходить курс физиотерапевтических процедур перед курсом гормонотерапии. Пациенткам пубертатного возраста с синдромом патологической кровопотери производят физиолечение методом электрофореза с кальцием. В случаях нарушения менструальной функции с лабораторно установленным повышенным уровнем эстрогенов врач рекомендует воздействие гальванического тока с новокаином. В гинекологии широко применяется вибромассаж области спины, как правило, девушкам пубертатного возраста, имеющим постоянные кровопотери.

В настоящее время среди заболеваний у женщин значительно распространена мастопатия, при которой ведущим элементом терапии является воздействие гальваническим током низкого напряжения и малой силы. Больным с кровопотечением матки, этиологически обусловленной нарушением функций яичников с соответствующим повышенным уровнем эстрогенов, назначаются электрофорез с новокаином или гальванизация. Пациенткам, имеющим невротические расстройства, рекомендованы аэроионо-лечение, массаж воротниковой зоны, а также различные виды душа, обладающие как тонизирующим, так и успокаивающим действием. Если в анамнезе больной фигурируют воспалительные заболевания головного мозга, врач назначает разнообразные виды ванн, чаще всего с йодобромным и хвойным экстрактами, а также воздействие на лицевую зону гальваническим током. Пациенткам с пониженным уровнем эстрогенов в крови, связанным с поражением желез внутренней секреции, рекомендуются ванны с сероводородным, углекислым, скипидарным компонентом, а также гальванические токи с медью. В случае установления нарушения лютеиновой стадии менструального цикла широко используется йодный электрофорез. Женщинам в период менопаузы и постменопаузы показаны аэроионолечение и различные варианты водотерапии, оказывающие седативное действие. Пациенткам с выраженным недоразвитием органов половой сферы врач назначает терапию с помощью гелия, а также стимулирующие виды водотерапии (например, контрастный душ). Интенсивность воздействия физиотерапевтических методов при этом прямо пропорциональна выраженности патологии. Так, в случаях небольшого отклонения величины матки от нормы и наличии сохраненной функциональной активности половых желез целесообразно назначать различные варианты лечебных грязей, озокерит, прием минеральных вод с сероводородным компонентом, а также индуктотермию. Физиотерапевтические методы наиболее распространены при воспалительных заболеваниях половой сферы. В этом случае назначаются УВЧ-, СВЧ-, УФ-, КУФ-облучения и электрофорез с аспирином, магнием и т.д. Выбор того или иного метода определяют стадия заболевания, степень повреждения и состояние пациентки. Успешный лечебный эффект в случае перенесенного сальпингоофорита с формированием спаечного процесса достигается проведением УЗИ, электрофореза с йодным компонентом, а также озокеритовых процедур. Важным этапом в восстановлении нарушенных функций в послеоперационном периоде являются магнитотерапия и УВЧ-лечение. Данные мероприятия необходимо осуществлять на четвертые сутки после перенесенной операции.

Одним из редко применяемых методов терапии гинекологических заболеваний является гинекологический массаж. Данная процедура оказывает хорошее лечебное воздействие, особенно в сочетании с физиотерапевтическими процедурами. Гинекологический массаж способствует усилению крово- и лимфотока, протеканию метаболических процессов в половых органах. При проведении данной манипуляции размягчаются и истончаются спайки в маточной трубе, что обусловливает применение ее после перенесенного сальпингоофорита. Гинекологический массаж также показан после воспалительного повреждения оболочек матки, а также пельвиоперитонита, вследствие аномального месторасположения маточной области и ее значительной подвижности. Проведение данной процедуры запрещается при беременности, острой фазе воспалительного заболевания, а также патологическом новообразовании внутренних половых органов. Продолжительность массажа составляет не более 5 минут, что обусловлено сильной болевой реакцией со стороны организма с возможным развитием болевого шока. Курс терапии составляет 15 процедур. Манипуляция проводится по определенным этапам. Медицинская сестра должна контролировать в процессе лечения методом гинекологического массажа показатели анализа крови, а также общее состояние больной.

В настоящее время еще более редко в терапии гинекологических заболеваний применяется метод лечебной физкультуры. Данный вид лечения используется в целях укрепления мышечного аппарата органов брюшной и тазовой полости, обеспечения правильного положения матки, а также в послеоперационном периоде для скорейшего восстановления нарушенных функций. Показаниями для проведения лечебной физкультуры больной являются положение матки ретрофлексно, небольшое спадение стенки матки, а также энурез. Назначение лечебной физкультуры в послеоперационный период способствует предупреждению тромбоэмболических, бронхолегочных, желудочно-кишечных, мочеполовых и других видов осложнений.

Одним из наиболее распространенных методов лечения гинекологических заболеваний является хирургическое лечение. Назначается данный вид терапии только в случаях отсутствия эффекта от применения других методов, таких как гормоно- и симптоматическая терапия. Так, в случае эндометриоза матки с сопутствующим болевым синдромом показана ее ампутация без маточных придатков, при эндометриозе шейки матки - электрокоагуляция, перешейка - экстирпация маточной области. Тактика лечения онкологических гинекологических заболеваний имеет свои особенности. Терапия в этом случае обусловливается тяжестью состояния больной, стадией заболевания и распространенностью ракового поражения. Врачу необходимо обращать внимание на функциональное состояние сердечнососудистой, дыхательной, эндокринной систем, а также на показатели анализов крови и мочи. Диагностическое исследование онкологических больных должно составлять не более двух недель. Пациенткам, имеющим декомпенсационные формы патологии сердечно-сосудистой деятельности, сначала производится ее коррекция кардиотониками, сердечными гликозидами и др. Если имеет место анемия, больным назначается курс приема железосодержащих препаратов. Пациенткам, имеющим раковую опухоль, не распространяющуюся на другие органы и ткани, рекомендуются ампутация или электроконизация пораженного органа. После осуществления данных мероприятий необходимо тщательное гистологическое исследование удаленных тканей. В случае установления распространенной на прилежащие органы и ткани опухоли назначается радикальная операция - удаление матки с придатками и периферическими лимфатическими узлами.

Гинекологическим больным, перенесшим оперативное вмешательство по поводу злокачественного новообразования, показан курс лучевой терапии. Данный вид лечения осуществляется наружным способом одновременно с внутриполостным воздействием, которые чередуют друг с другом. Важнейшим мероприятием в лечении онкологических больных является эффективное обезболивание, требующее подчас введения значительных доз наркотических препаратов. Медицинская сестра, работающая с такими пациентками, должна быть максимально внимательной, чуткой, терпеливой и доброжелательной.

В гинекологии часто встречаются случаи повреждения женских половых органов, требующие подчас экстренных мероприятий от медицинских работников. В терапии подобных случаев в первую очередь стоит борьба с шоковым состоянием травматического генеза. При поражениях открытого типа осуществляется введение противостолбнячной сыворотки с последующим сшиванием раны. В случаях образования прогрессирующей гематомы показаны ее вскрытие, перевязка поврежденных кровеносных сосудов, остановка кровотечения с последующим установлением дренажа. Большую опасность для жизни пациентки представляет повреждение клитора, сопровождающееся массивной кровопотерей. При этом по периферии места повреждения производится инъекция анальгезирующего средства. При отсутствии положительного результата прибегают к тампонаде области кровотечения с последующим наложением Т-образной повязки.

В гинекологической практике часто встречается образование фистул вследствие нарушенной тактики при родах, хирургического вмешательства, раковых новообразованиях органов половой сферы, а также осложнении инфекционных заболеваний. Тактика лечения данной патологии зависит от этиологии и локализации фистул, а также интенсивности поражения и других факторов. Так, при туберкулезной этиологии свища необходим прежде всего курс соответствующих антибактериальных препаратов, а затем закрытие патологического отверстия.

Одним из наиболее часто встречающихся неотложных состояний в гинекологии является внематочная беременность. Установив данный диагноз, врач должен немедленно госпитализировать больную в гинекологический стационар. Здесь пациентке проводится экстренное оперативное вмешательство во избежание возможного разрыва маточной трубы. Медицинская сестра «Скорой помощи» или отделения до предстоящей операции постоянно контролирует состояние больной. Если женщина испытывает сильный болевой синдром в области живота, ей противопоказаны применение пузыря со льдом и грелки, а также постановка очистительной клизмы.

Важной особенностью деятельности медицинской сестры гинекологического отделения является проведение санитарно-просветительной работы, что несет в себе профилактику гинекологических заболеваний и их осложнений. Данная обязанность включает проведение бесед и лекций среди пациенток по актуальным в настоящее время медицинским вопросам, а также создание познавательных плакатов и бюллетеней, содержащих основополагающую информацию в сфере гинекологии. В настоящее время имеется тенденция к снижению уровня гинекологических операций по поводу аборта. Это сознательное прерывание беременности не позднее 30 недель. В нашей стране ввиду проведения активных мероприятий по охране матери и ребенка вопрос о прерывании беременности целиком и полностью возлагается на женщину. Данная операция производится только в условиях больничного отделения гинекологического стационара с соблюдением мер по предупреждению распространения инфекции. Искусственный аборт противопоказан при воспалительных заболеваниях половых органов, эрозии шейки матки, а также при гинекологической патологии гонорейной этиологии.

ЗОНДИРОВАНИЕ

Зондирование (франц. sender - зондировать, исследовать) - инструментальное исследование полых и трубчатых органов, каналов, свищевых ходов и ран с помощью зондов. Зонд - инструмент в виде эластичной трубки или комбинации трубок, предназначенный для извлечения содержимого органов ЖКТ и/или для введения в них жидкостей (табл. 8-1).

Таблица 8-1. Виды желудочных и дуоденальных зондов

Зондирование желудка

Зондирование желудка применяют при следующих лечебно-диагностических процедурах:

Промывание желудка;

Исследование желудочного сока;

Искусственное питание.

В зависимости от цели процедуры при зондировании желудка применяют толстый или тонкий зонды (см. табл. 8-1), причём тонкий зонд можно вводить через нос - в этом случае вследствие меньшего раздражения мягкого нёба происходит меньшая стимуляция рвотного рефлекса.

Необходимое оснащение:

Зонд (вид зонда зависит от цели процедуры) и резиновая трубка для удлинения зонда;

Жидкое вазелиновое масло;

Резиновые перчатки, клеёнчатые фартуки;

Ведро с чистой водой комнатной температуры, литровая кружка, воронка ёмкостью 1 л, таз для промывных вод (для процедуры промывания желудка);

Раздражители энтеральные или парентеральные, штатив с пробирками для порций желудочного сока, шприцы, спирт, ватные шарики, часы-таймер (для исследования секреторной функции желудка).

Порядок выполнения процедуры:

Если у больного имеются съёмные зубные протезы, перед проведением процедуры их нужно обязательно снять.

2. Определить расстояние 1, на которое пациент должен проглотить зонд (или медсестра должна продвинуть зонд) по формуле:

1 = L - 100 (см),

где L - рост пациента, см.

3. Надеть перчатки и клеёнчатый фартук; шею и грудь пациента укрыть пелёнкой или надеть на него клеёнчатый фартук.

4. Достать из пакета стерильный зонд.

5. Смочить слепой конец зонда водой или смазать вазелином.

6. Встать сзади или сбоку от больного, предложить открыть ему рот (при необходимости - ввести роторасширитель или указательный палец левой руки в напальчнике между коренными зубами).

7. Осторожно поместить слепой конец зонда на корень языка больного, попросить пациента делать глотательные движения и глубоко дышать через нос.

8. По мере глотательных движений медленно продвигать зонд до нужной отметки.

Промывание желудка

Цели: диагностическая, лечебная, профилактическая.

Показания: острые пищевые (недоброкачественная пища, грибы, алкоголь) и лекарственные (суицид*, случайный приём) отравления.

Противопоказания: кровотечение из ЖКТ, ожоги пищевода и желудка, бронхиальная астма, инфаркт миокарда, нарушения мозгового кровообращения.

Необходимое оснащение:

Толстый желудочный зонд;

Жидкое вазелиновое масло;

Роторасширитель, языкодержатель, металлический напальчник;

Резиновые перчатки, клеён- чатые фартуки;

Ведро с чистой водой комнатной температуры, литровая кружка, воронка ёмкостью 1 л, таз для промывных вод.

Порядок выполнения процедуры (рис. 8-1):

1. Ввести толстый желудочный зонд до определённой метки (см. выше раздел «Зондирование желудка»).

Рис. 8-1. Промывание желудка

* Суицид (лат. sui - себя, caedo - убивать) - самоубийство, умышленное лишение себя жизни.

Рис. 8-2. Последовательность расположения воронки при промывании желудка

2. Подсоединить воронку к зонду и опустить её, слегка наклонив, до уровня колен больного, чтобы вылилось содержимое желудка.

Количество промывных вод в тазу должно примерно соответствовать объёму введённой через воронку жидкости.

6. Отсоединить воронку от зонда, осторожно извлечь зонд из желудка пациента.

7. Дать пациенту прополоскать ротовую полость водой, обеспечить ему покой.

8. Поместить зонд с воронкой на 1 ч в ёмкость с дезинфицирующим раствором (3% раствором хлорамина Б).

9. При необходимости отправить первую порцию промывных вод в лабораторию (бактериологическую, токсикологическую и пр.).

Методика фракционного исследования желудочного содержимого

Цель: исследование секреторной и двигательной функций желудка. Противопоказания: гипертоническая болезнь, хроническая сердечная недостаточность выраженных стадий, аневризма аорты, острое отравление, ожог слизистой оболочки пищевода и желудка.

При фракционном исследовании желудочного содержимого применяют два типа раздражителей.

Энтеральные: 300 мл капустного отвара, 300 мл мясного бульона, хлебный завтрак - 50 г белых сухарей с двумя стаканами воды, 300 мл 5% раствора алкоголя, раствор кофеина - 0,2 г на 300 мл воды.

Парентеральные: 0,025% раствор пентагастрина из расчёта 0,6 мл раствора на 10 кг массы тела больного, 0,1% раствор гистамина из расчёта 0,01 мл раствора на 1 кг массы тела больного.

При проведении процедуры следует обязательно иметь под рукой антигистаминный препарат (хлоропирамин, дифенгидрамин и пр.) и лекарства для оказания помощи при анафилактическом шоке. При появлении аллергической реакции на раздражитель - затруднения дыхания, чувства жара, тошноты, головокружения, понижения АД, сердцебиения - необходимо срочно вызвать врача.

Порядок выполнения процедуры (рис. 8-3):

1. Ввести тонкий желудочный зонд (см. выше раздел «Зондирование желудка»).

2. При применении энтерального раздражителя:

В течение 5 мин извлечь шприцем содержимое желудка (порция 1) и поместить эту порцию в подготовленную пронумерованную ёмкость;

Ввести через зонд 300 мл подогретого энтерального раздражителя;

Через 10 мин извлечь 10 мл желудочного содержимого (порция 2) и поместить в подготовленную ёмкость;

Через 15 мин извлечь остаток пробного завтрака (порция 3) и поместить в подготовленную ёмкость;

В течение последующего часа извлечь желудочное содержимое, меняя подготовленные пронумерованные ёмкости каждые 15 мин (порции 4, 5, 6, 7).

3. При применении парентерального раздражителя:

В течение 5 мин извлечь шприцем содержимое желудка натощак (порция 1) в подготовленную пронумерованную ёмкость;

Рис. 8-3. Фракционное исследование желудочного содержимого

На протяжении 1 ч каждые 15 мин извлекать желудочное содержимое (порции 2, 3, 4, 5) в подготовленные пронумерованные ёмкости;

Ввести подкожно парентеральный раздражитель (гистамин) и в течение следующего часа каждые 15 мин извлекать желудочное содержимое (порции 6, 7, 8, 9) в подготовленные пронумерованные ёмкости.

4. Осторожно извлечь зонд из желудка, дать больному прополоскать ротовую полость.

5. Отправить пробирки с полученным желудочным содержимым в лабораторию (следует обязательно указать применённый стимулятор).

Зондирование двенадцатиперстной кишки

Цели: лечебная (стимуляция оттока жёлчи, введение лечебных препаратов), диагностическая (заболевания жёлчного пузыря и желчевыводящих путей).

Противопоказания: острый холецистит, обострение хронического холецистита и желчнокаменной болезни, опухоль ЖКТ, желудочнокишечное кровотечение.

Для стимуляции сокращения жёлчного пузыря применяют одно из следующих веществ-стимуляторов:

Сульфат магния (25% раствор - 40-50 мл, 33% раствор - 25- 40 мл);

Глюкоза (40% раствор - 30-40 мл);

Растительное масло (40 мл).

За 3 дня до проведения процедуры следует начать подготовку пациента к дуоденальному зондированию: на ночь давать больному стакан тёплого сладкого чая и ставить грелку на область правого подреберья.

Необходимое оснащение:

Дуоденальный зонд;

Вещество-стимулятор;

Штатив с пронумерованными пробирками, шприц Жане, зажим;

Мягкий валик или подушка, полотенце, салфетка;

Резиновые перчатки.

Порядок выполнения процедуры (рис. 8-4):

1. Усадить больного на стул таким образом, чтобы спина плотно прилегала к спинке стула, голову пациента слегка наклонить вперёд.

Рис. 8-4. Дуоденальное зондирование

2. Осторожно поместить слепой конец зонда на корень языка больного и попросить его делать глотательные движения.

3. При достижении зондом желудка на его свободный конец наложить зажим.

4. Уложить больного на кушетку без подушки на правый бок, предложив ему согнуть ноги в коленях; под правый бок (на область печени) подложить тёплую грелку.

5. Попросить пациента продолжить заглатывание зонда в течение 20-60 мин до метки 70 см.

6. Опустить в пробирку конец зонда, снять зажим; если олива зонда находится в начальной части двенадцатиперстной кишки, в пробирку начинается поступление золотисто-жёлтой жидкости.

7. Собрать 2-3 пробирки поступаемой жидкости (порция А жёлчи), наложить на конец зонда зажим.

8. Уложить пациента на спину, снять зажим и ввести через зонд шприцем Жане вещество-стимулятор, наложить зажим.

9. Через 10-15 мин попросить больного опять лечь на правый бок, опустить зонд в следующую пробирку и снять зажим: должна поступать густая жидкость тёмно-оливкового цвета (порция В) - в течение 20-30 мин выделяется до 60 мл жёлчи из жёлчного пузыря (пузырная жёлчь).

Если порция В жёлчи не поступает, вероятно, имеется спазм сфинктера Одди. Для его снятия следует ввести больному подкожно 1 мл 0,1% раствора атропина (по назначению врача!).

10. Когда начнёт выделяться прозрачная жидкость золотисто-жёл- того цвета (порция С), опустить зонд в следующую пробирку - в течение 20-30 мин выделяется 15-20 мл жёлчи из жёлчных протоков печени (печёночная жёлчь).

11. Осторожно извлечь зонд и погрузить его в ёмкость с дезинфицирующим раствором.

12. Отправить полученные порции жёлчи в лабораторию.

Клизма (греч. klysma - промывание) - процедура введения в прямую кишку различных жидкостей с лечебной или диагностической целью.

К лечебным относятся следующие клизмы.

Очистительная клизма: её назначают при запорах (очищение нижнего отдела кишечника от каловых масс и газов), по показаниям - перед операцией и для подготовки к рентгенологическому и ультразвуковому исследованию органов брюшной полости.

Сифонная клизма: её применяют в случае неэффективности очистительной клизмы, а также при необходимости многократного промывания толстой кишки.

Послабляющая клизма: её назначают как вспомогательное очистительное средство при запорах с формированием плотных каловых масс. В зависимости от вида вводимого препарата различают гипертонические, масляные и эмульсионные послабляющие клизмы.

Лекарственная клизма: её назначают с целью введения через прямую кишку лекарственных средств местного и общего действия.

Питательная клизма: её применяют для введения в организм водных, солевых растворов и глюкозы. Другие питательные вещества с помощью клизмы не вводят, так как в прямой и сигмовидной кишке не происходят переваривание и всасывание белков, жиров и витаминов.

Диагностическую клизму (контрастную) используют для определения ёмкости толстой кишки и введения в кишечник рентгено-контрастного препарата (взвеси сульфата бария) при некоторых методах рентгенологического исследования. Наиболее информативна контрастная клизма с двойным контрастированием - введением небольшого количества взвеси сульфата бария и последующим раздуванием кишки воздухом. Эту клизму применяют для диагностики болезней толстой кишки (рака, полипов, дивертикулёза, неспецифического язвенного колита* и др.).

* Показания для диагностической клизмы при неспецифическом язвенном колите должны быть тщательно взвешены, поскольку она может вызвать обострение процесса.

Различают также понятия «микроклизма» (при которой вводят небольшое количество жидкости - от 50 до 200 мл) и «макроклизма» (вводят от 1,5 до 12 л жидкости).

Применяют два способа введения жидкости в прямую кишку:

Гидравлический (например, при постановке очистительной клизмы) - жидкость поступает из резервуара, расположенного выше уровня тела пациента;

Нагнетательный (например, при постановке масляной клизмы) - жидкость вводят в кишечник специальным резиновым баллоном (грушей) ёмкостью 200-250 мл, шприцем Жане или с помощью сложного нагнетательного прибора «Colongidromat».

Абсолютные противопоказания для всех видов клизм: желудочнокишечные кровотечения, острые воспалительные процессы в толстой кишке, острые воспалительные или язвенновоспалительные процессы в области заднего прохода, злокачественные новообразования прямой кишки, острый аппендицит, перитонит, первые дни после операций на органах пищеварения, кровотечение из геморроидальных узлов, выпадение прямой кишки.

Очистительная клизма

Очистительная - опорожнение нижнего отдела толстой кишки путём разрыхления каловых масс и усиления перистальтики;

Диагностическая - как этап подготовки к операциям, родам и инструментальным методам исследования органов брюшной полости;

Лечебная - как этап подготовки к проведению лекарственных клизм.

Показания: запоры, отравления, уремия, клизмы перед операциями или родами, для подготовки к рентгенологическому, эндоскопическому или ультразвуковому исследованию органов брюшной полости, перед постановкой лекарственной клизмы.

Для постановки очистительной клизмы применяют специальный прибор (прибор для очистительной клизмы), состоящий из следующих элементов.

1. Кружка Эсмарха (стеклянный, резиновый или металлический сосуд ёмкостью до 2 л).

Рис. 8-5. Постановка очистительной клизмы (гидравлический способ)

2. Толстостенная резиновая трубка диаметром просвета 1 см, длиной 1,5 м, которую соединяют с тубусом кружки Эсмарха.

3. Соединительная трубка с краном (вентилем) для регуляции тока жидкости.

4. Наконечник стеклянный, эбонитовый или резиновый.

Необходимое оснащение: тёп- лая вода в объёме 1-2 л, прибор для очистительной клизмы, штатив для подвешивания кружки, термометр для измерения температуры жидкости, клеёнка, пелёнка, таз, судно, маркированные ёмкости для «чистых» и «грязных» кишечных наконечников, шпатель, вазелин, спецодежда (маска, медицинский халат, фартук и одноразовые перчатки), ёмкос- ти с дезинфицирующим раствором.

Порядок выполнения процедуры (рис. 8-5):

2. Налить в кружку Эсмарха кипячёную воду или жидкость назначенного состава*, объёма (как правило, 1-1,5 л) и температуры.

4. Открыть кран, заполнить трубки (длинную резиновую и соединительную), выпустить несколько миллилитров воды для вытеснения из трубок воздуха и закрыть кран.

5. Поставить на пол около кушетки таз; на кушетку положить клеёнку (её свободный конец опустить в таз на случай, если больной не сможет удержать воду) и сверху неё - пелёнку.

* Возможно применение клизм с отваром ромашки (отвар готовят из расчёта 1 ст.л. сухой ромашки на 1 стакан воды), с мылом (в воде растворяют 1 ст.л. мелко наструганного детского мыла), с растительным маслом (2 ст.л.). Ромашка оказывает умеренно вяжущее действие (что показано при метеоризме), а мыло и растительное масло способствуют более активному вымыванию шлаков.

6. Предложить больному лечь на край кушетки на бок (предпочтительно на левый), согнув колени и приведя их к животу для расслабления брюшного пресса (если больному противопоказано движение, клизму можно поставить и в положении пациента на спине, подложив под него судно); пациент должен максимально расслабиться и дышать глубоко, ртом, не напрягаясь.

7. Набрать шпателем небольшое количество вазелина и смазать им наконечник.

8. Большим и указательным пальцами левой руки раздвинуть ягодицы, а правой рукой лёгкими вращательными движениями осторожно ввести в анальное отверстие наконечник, продвигая его вначале по направлению к пупку на 3-4 см, затем параллельно позвоночнику до общей глубины 7-8 см.

Если у больного появилась боль в животе, необходимо немедленно приостановить процедуру и подождать, пока боль не пройдёт. Если боль не утихает, нужно сообщить врачу.

10. Если вода не идёт, поднять кружку выше и/или изменить положение наконечника, выдвинув его назад на 1-2 см; если вода попрежнему не поступает в кишечник, извлечь наконечник и заменить его (так как он может быть забит каловыми массами).

11. По окончании процедуры закрыть кран и извлечь наконечник, прижав правую ягодицу больного к левой, чтобы не вытекла жидкость из прямой кишки.

12. Предложить больному самому сжать анальный сфинктер и задержать воду как можно дольше (не менее 5-10 мин).

13. Если через 5-10 мин пациент почувствует позыв к дефекации, подать ему судно или проводить до унитаза, предупредив, чтобы он по возможности выпускал воду не сразу, а порциями.

14. Убедиться, что процедура прошла эффективно; если больной опорожнился только водой с небольшим количеством каловых масс, после осмотра пациента врачом клизму необходимо повторить.

15. Разобрать систему, поместить в ёмкость с дезинфицирующим раствором.

16. Снять фартук, маску, перчатки, вымыть руки.

Жидкость, вводимая с помощью клизмы, оказывает на кишечник механическое и температурное воздействия, которые можно в определённой степени регулировать. Механическое воздействие можно увеличивать или уменьшать, корригируя количество вводимой жидкости (в среднем 1-1,5 л), давление (чем выше подвешена кружка, тем больше давление вводимой жидкости) и скорость введения (регулируется краном прибора для очистительной клизмы). Соблюдая определённый температурный режим вводимой жидкости, можно усиливать перистальтику: чем ниже температура вводимой жидкости, тем сильнее сокращения кишечника. Обычно рекомендуют температуру воды для клизмы 37-39 °C, но при атоническом запоре* применяют холодные клизмы (до 12 °C), при спастическом - тёплые или горячие, уменьшающие спазм (37-42 °C).

Сифонная клизма

Сифонная клизма - многократное промывание кишечника по принципу сообщающихся сосудов: один из этих сосудов - кишечник, второй - воронка, вставленная в свободный конец резиновой трубки, другой конец которой введён в прямую кишку (рис. 8-6, а). Сначала воронку, наполненную жидкостью, приподнимают на 0,5 м над уровнем тела пациента, затем, по мере поступления жидкости в кишечник (когда уровень убывающей воды достигает сужения воронки), воронку опускают ниже уровня тела больного и ждут, пока из неё не начнёт поступать содержимое кишечника (рис. 8-6, б). Поднимание и опускание воронки чередуют, причём при каждом подъёме воронки в неё добавляют жидкость. Сифонное промывание кишечника проводят до тех пор, пока из воронки не будет выходить чистая вода. Вводят обычно 10-12 л воды. Количество выделяемой жидкости должно быть больше введённого объёма жидкости.

Очистительная - достичь эффективного очищения кишечника от каловых масс и газов;

Лечебная;

Дезинтоксикационная;

Как этап подготовки к операции.

* Отличия атонического запора от спастического: при атоническом запоре каловые массы имеют колбасовидную форму, но стул бывает 1 раз в 2-4 дня; при спастическом запоре кал выделяется отдельными твёрдыми кусочками («овечий кал»).

Рис. 8-6. Постановка сифонной клизмы: а - в воронку наливают воду, поступающую в кишечник; б - после опускания воронки через неё начинает выделяться содержимое кишечника

Показания: отсутствие эффекта от очистительной клизмы (вследствие длительных запоров), отравление некоторыми ядами, подготовка к операции на кишечнике, иногда - при подозрении на толстокишечную непроходимость (при толстокишечной непроходимости отсутствуют газы в промывных водах).

Противопоказания: общие (см. выше - абсолютные противопоказания для всех видов клизм), тяжёлое состояние больного.

Для постановки сифонной клизмы используют специальную систему, состоящую из следующих элементов:

Стеклянная воронка ёмкостью 1-2 л;

Резиновая трубка длиной 1,5 м и диаметром просвета 1-1,5 см;

Соединительная стеклянная трубка (для контроля прохождения содержимого);

Толстый желудочный зонд (или резиновая трубка, снабжённая наконечником для введения в кишечник).

Стеклянной трубкой соединяют резиновую трубку с толстым желудочным зондом, на свободный конец резиновой трубки надевают воронку.

Необходимое оснащение: система для сифонной клизмы, ёмкость с 10-12 л чистой тёплой (37 °C) воды, ковш ёмкостью 1 л, таз для промывных вод, клеёнка, пелёнка, шпатель, вазелин, спецодежда

(маска, медицинский халат, фартук, одноразовые перчатки), ёмкости с дезинфицирующим раствором. Порядок выполнения процедуры:

1. Подготовиться к проведению процедуры: тщательно вымыть руки с мылом тёплой проточной водой, надеть маску, фартук и перчатки.

2. Поставить на пол около кушетки таз; на кушетку положить клеёнку (свободный конец которой опустить в таз) и сверху неё - пелёнку.

3. Попросить больного лечь на край кушетки, на левый бок, согнув колени и приведя их к животу для расслабления брюшного пресса.

4. Приготовить систему, набрать шпателем небольшое количество вазелина и смазать им конец зонда.

5. Большим и указательным пальцами левой руки раздвинуть ягодицы, а правой рукой лёгкими вращательными движениями осторожно ввести в анальное отверстие зонд на глубину 30-40 см.

6. Расположить воронку в наклонённом положении чуть выше уровня тела больного и наполнить её с помощью ковша водой в количестве 1 л.

Нельзя допускать убывания воды ниже устья воронки во избежание попадания в трубку воздуха. Попадание в систему воздуха нарушает реализацию принципа сифона; в этом случае следует начать процедуру заново.

10. Повторить промывание (пп. 6-9) до появления в воронке чистых промывных вод.

11. Медленно извлечь зонд и погрузить его вместе с воронкой в ёмкость с дезинфицирующим раствором.

12. Провести туалет анального отверстия.

13. Снять фартук, маску, перчатки, вымыть руки.

Следует внимательно следить за состоянием больного во время проведения процедуры, поскольку большинство пациентов плохо переносят сифонную клизму.

Послабляющая клизма

Послабляющую клизму применяют при упорных запорах, а также при парезе кишечника, когда введение больному большого количества жидкости неэффективно или противопоказано.

Гипертоническая клизма обеспечивает эффективное очищение кишечника, способствуя обильной транссудации воды из капилляров кишечной стенки в просвет кишки и выведению из организма большого количества жидкости. Кроме того, гипертоническая клизма стимулирует выделение обильного жидкого стула, мягко усиливая перистальтику кишечника.

Показания: неэффективность очистительной клизмы, массивные отёки.

Противопоказания: общие (см. выше - абсолютные противопоказания для всех видов клизм).

Для гипертонической клизмы, как правило, применяют один из следующих растворов:

10% раствор натрия хлорида;

20-30% раствор магния сульфата;

20-30% раствор натрия сульфата.

Для постановки гипертонической клизмы назначенный раствор (50-100 мл) подогревают до температуры 37-38 °C. Необходимо предупредить больного, чтобы он не вставал сразу после клизмы и постарался задержать раствор в кишечнике на 20-30 мин.

Масляная клизма способствует лёгкому отхождению обильного стула даже в тех случаях, когда введение в кишечник воды неэффективно.

Действие масла в кишечнике обусловлено следующими эффектами:

Механический - масло проникает между кишечной стенкой и каловыми массами, размягчает кал и облегчает выведение его из кишечника;

Химический - масло не всасывается в кишечнике, но частично омыляется и расщепляется под воздействием ферментов, снимая спазм и восстанавливая нормальную перистальтику.

Показания: неэффективность очистительной клизмы, спастический запор, длительные запоры, когда нежелательно напряжение мышц брюшной стенки и промежности; хронические воспалительные заболевания толстой кишки.

Противопоказания: общие (см. выше - абсолютные противопоказания для всех видов клизм).

Для постановки масляной клизмы, как правило, применяют растительные масла (подсолнечное, льняное, конопляное) или вазелиновое масло. Назначенное масло (100-200 мл) подогревают до температуры 37-38 °C. Масляную клизму обычно ставят на ночь, причём больного необходимо предупредить, что после клизмы он не должен вставать с постели до тех пор, пока не подействует клизма (обычно через 10-12 ч).

Эмульсионная клизма: её назначают тяжелобольным, при ней полное опорожнение кишечника обычно наступает через 20-30 мин. Для постановки эмульсионной клизмы применяют эмульсионный раствор, состоящий из 2 стаканов настоя ромашки, взбитого желтка одного яйца, 1 ч.л. натрия гидрокарбоната и 2 ст.л. вазелинового масла или глицерина.

Методика проведения послабляющей клизмы. Необходимое оснащение: специальный резиновый грушевидный баллон (груша) или шприц Жане с резиновой трубкой, 50-100 мл назначенного вещества (гипертонический раствор, масло или эмульсия), подогретого на водяной бане, термометр, таз, клеёнка с пелёнкой, салфетка, шпатель, вазелин, маска, перчатки, ёмкости с дезинфицирующими растворами.

Порядок выполнения процедуры:

2. Набрать в грушу (или шприц Жане) подготовленное вещество, удалить из ёмкости с раствором остатки воздуха.

3. Предложить больному лечь на край кровати на левый бок, согнув колени и приведя их к животу для расслабления брюшного пресса.

4. Подложить под больного клеёнку с пелёнкой.

5. Узкий конец груши смазать вазелином, пользуясь шпателем.

6. Большим и указательным пальцами левой руки раздвинуть ягодицы, а правой рукой лёгкими вращательными движениями осторожно ввести в анальное отверстие грушу на глубину 10-12 см.

7. Медленно сдавливая резиновую грушу, ввести её содержимое.

8. Придерживая грушу левой рукой, правой сдавить её в направлении «сверху вниз», выдавливая остатки раствора в прямую кишку.

9. Придерживая у анального отверстия салфетку, осторожно вывести грушу из прямой кишки, вытереть салфеткой кожу в направлении спереди назад (от промежности к анальному отверстию).

10. Плотно сомкнуть ягодицы больного, убрать клеёнку и пелёнку.

11. Поместить грушевидный баллон (шприц Жане) в ёмкость с дезинфицирующим раствором.

12. Снять маску, перчатки, вымыть руки.

Если для постановки послабляющей клизмы применяют резиновую трубку, следует смазать её вазелином на протяжении 15 см, ввести в анальное отверстие на глубину 10-12 см и, присоединив к трубке заполненный грушевидный баллон (или шприц Жане), медленно ввести его содержимое. Затем необходимо отсоединить, не разжимая, грушевидный баллон от трубки и, придерживая трубку левой рукой, правой сдавить её в направлении «сверху вниз», выдавливая остатки раствора в прямую кишку.

Лекарственная клизма

Лекарственную клизму назначают в двух случаях.

С целью непосредственного (местного) воздействия на кишечник: введение лекарственного препарата непосредственно в кишечник способствует уменьшению явлений раздражения, воспаления и заживлению эрозий в толстой кишке, может снять спазм определённого участка кишечника. Для местного воздействия обычно ставят лекарственные клизмы с отваром ромашки, маслом облепихи или шиповника, антисептическими растворами.

С целью общего (резорбтивного) воздействия на организм: лекарственные препараты хорошо всасываются в прямой кишке через геморроидальные вены и поступают в нижнюю полую вену, минуя печень. Чаще всего в прямую кишку вводят обезболивающие, успокаивающие, снотворные и противосудорожные средства, нестероидные противовоспалительные препараты.

Показания: местное воздействие на прямую кишку, введение лекарств с целью резорбтивного эффекта; судороги, резкое возбуждение.

Противопоказания: острые воспалительные процессы в области анального отверстия.

За 30 мин до процедуры больному ставят очистительную клизму. В основном лекарственные клизмы являются микроклизмами - количество вводимого вещества не превышает, как правило, 50-100 мл. Лекарственный раствор должен быть подогрет на водяной бане до 39-40 °C; в противном случае более холодная температура вызовет позывы на дефекацию, и лекарство в кишечнике не удержится. Для профилактики раздражения кишечника лекарственный препарат следует вводить с раствором натрия хлорида или обволакивающим веществом (отваром крахмала) для подавления позывов на дефекацию. Необходимо предупредить больного, что после лекарственной клизмы он должен лежать в течение часа.

Лекарственную клизму ставят таким же способом, как и послабляющую (см. выше раздел «Послабляющая клизма»).

Питательная клизма (капельная клизма)

Применение питательных клизм ограничено, поскольку в нижнем отрезке кишечника всасываются только вода, физиологический раствор, раствор глюкозы, спирт и в минимальной степени аминокислоты. Питательная клизма - лишь дополнительный метод введения питательных веществ.

Показания: нарушение акта глотания, непроходимость пищевода, тяжёлые острые инфекции, интоксикации и отравления.

Противопоказания: общие (см. выше - абсолютные противопоказания для всех видов клизм).

Если вводят небольшое количество раствора (до 200 мл), питательную клизму ставят 1-2 раза в сутки. Раствор должен быть подогрет до температуры 39-40 °C. Порядок выполнения процедуры не отличается от постановки лекарственной клизмы (см. выше).

Для введения большого количества жидкости в организм применяют капельную клизму как наиболее щадящий и достаточно эффективный способ. Поступая по капле и постепенно всасываясь, большой объём вводимого раствора не растягивает кишечник и не повышает внутрибрюшное давление. В связи с этим не возникают усиление перистальтики и позывы на дефекацию.

Как правило, капельную клизму ставят с 0,85% раствором натрия хлорида, 15% раствором аминокислот или 5% раствором глюкозы. Лекарственный раствор должен быть подогрет до температуры 39-40 ° C. За 30 мин перед постановкой капельной питательной клизмы необходимо поставить очистительную клизму.

Для постановки питательной капельной клизмы используют специальную систему, состоящую из следующих элементов:

Кружка Эсмарха;

Две резиновые трубки, соединённые капельницей;

Винтовой зажим (его укрепляют на резиновой трубке выше капельницы);

Толстый желудочный зонд.

Необходимое оснащение: раствор назначенного состава и температуры, система для капельной питательной клизмы, штатив для подвешивания кружки, термометр для измерения температуры жидкости, клеёнка, таз, судно, маркированные ёмкости для «чистых» и «грязных» кишечных наконечников, шпатель, вазелин, спецодежда (маска, медицинский халат, фартук и одноразовые перчатки), ёмкос- ти с дезинфицирующим раствором.

Порядок выполнения процедуры:

1. Подготовиться к проведению процедуры: тщательно вымыть руки с мылом тёплой проточной водой, надеть маску, фартук и перчатки.

2. Налить в кружку Эсмарха подготовленный раствор.

3. Подвесить кружку на штатив на высоту 1 м над уровнем тела больного.

4. Открыть зажим и заполнить систему.

5. Закрыть зажим, когда из зонда появится раствор.

6. Помочь больному принять удобное для него положение.

7. Набрать шпателем небольшое количество вазелина и смазать им конец зонда.

8. Большим и указательным пальцами левой руки раздвинуть ягодицы, а правой рукой лёгкими вращательными движениями осторожно ввести в анальное отверстие толстый желудочный зонд на глубину 20-30 см.

9. Отрегулировать зажимом скорость поступления капель (60- 80 капель в минуту).

10. По окончании процедуры закрыть кран и извлечь зонд, прижав правую ягодицу больного к левой, чтобы не вытекла жидкость из прямой кишки.

11. Разобрать систему, поместить в ёмкость с дезинфицирующим раствором.

12. Снять маску, фартук, перчатки, вымыть руки.

ГАЗООТВОДНАЯ ТРУБКА

Газоотводную трубку используют с целью выведения газов из кишечника при метеоризме*. Газоотводная трубка представляет собой резиновую трубку длиной 40 см с внутренним диаметром просвета 5-10 мм. Наружный конец трубки слегка расширен, внутренний (который вводят в анальное отверстие) - закруглён. На закруглённом конце трубки на боковой стенке имеются два отверстия.

Показания: метеоризм, атония кишечника.

Необходимое оснащение: стерильная газоотводная трубка, шпатель, вазелин, лоток, судно, клеёнка, пелёнка, салфетки, перчатки, ёмкость с дезинфицирующим раствором.

Порядок выполнения процедуры (рис. 8-7):

1. Подготовиться к процедуре: тщательно вымыть руки с мылом тёплой проточной водой, надеть маску, перчатки.

2. Попросить пациента лечь на левый бок ближе к краю кровати и подтянуть ноги к животу.

3. Подложить под ягодицы больного клеёнку, сверху клеёнки постелить пелёнку.

4. Поставить на стул рядом с больным судно, заполненное на треть водой.

5. Смазать вазелином закруглённый конец трубки на протяжении 20-30 см, пользуясь шпателем.

* Метеоризм (греч. meteorismos - поднятие вверх) - вздутие живота в результате избыточного скопления газов в пищеварительном тракте.

Рис. 8-7. Применение газоотводной трубки: а - вид газоотводной трубки; б - введение газоотводной трубки; в - отведение газов с помощью газоотводной трубки

6. Перегнуть трубку посередине, зажав свободный конец безымянным пальцем и мизинцем правой руки и захватив закруглённый конец как пишущую ручку.

7. Большим и указательным пальцами левой руки раздвинуть ягодицы, а правой рукой лёгкими вращательными движениями осторожно ввести в анальное отверстие газоотводную трубку на глубину 20-30 см.

8. Опустить свободный конец трубки в судно, накрыть больного одеялом.

9. Через час осторожно извлечь газоотводную трубку из анального отверстия.

10. Поместить газоотводную трубку в ёмкость с дезинфицирующим раствором.

11. Провести туалет анального отверстия (протереть влажной салфеткой).

12. Снять перчатки, маску, вымыть руки.

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

В связи с анатомическими особенностями катетеризация мочевого пузыря у мужчин и женщин значительно отличается. Мочеиспускательный канал (уретра) у мужчин длинный, имеет изгибы. Большие сложности возникают при наличии у больного аденомы или рака предстательной железы - в этом случае мочеиспускательный канал может быть пережат или полностью перекрыт. При отсутствии навыка выполнения процедуры мочеиспускательный канал можно сильно повредить. Поэтому катетеризацию мочевого пузыря у мужчин проводит врач-уролог, тем не менее мягкий катетер (резиновый) может вводить медицинская сестра.

Различают три вида катетеров:

Мягкий катетер (резиновый);

Полужёсткий катетер (эластичный полиэтиленовый);

Жёсткий катетер (металлический).

Выбор вида катетера зависит от состояния мочеиспускательного канала и предстательной железы у мужчин.

Для катетеризации мочевого пузыря у мужчин используют длинный катетер (до 25 см), у женщин - короткий прямой катетер (женский) длиной до 15 см. Диаметр просвета катетера может быть различным. В настоящее время применяют одноразовые катетеры. Если необходимо оставить катетер в мочевом пузыре для проведения многократных манипуляций, применяют двухходовой катетер Фолея, изготовленный из специального материала, позволяющего держать катетер в полости мочевого пузыря до 7 дней. В таком катетере имеется баллончик для подачи в него воздуха, при этом он раздувается и тем самым обеспечивает фиксацию катетера в мочевом пузыре.

При катетеризации мочевого пузыря необходимо проводить профилактику мочевой инфекции. Перед катетеризацией и в течение 2 дней после неё с профилактической и лечебной целями по назначению врача больному дают антибактериальные препараты. Все предметы, соприкасающиеся при катетеризации с мочевыводящими путями, должны быть стерильными. Металлические и резиновые катетеры стерилизуют кипячением в течение 30-40 мин после их

предварительного мытья тёплой водой с мылом, а непосредственно перед введением катетеры смазывают стерильным вазелиновым маслом или глицерином. Катетеризацию проводят после осмотра уретральной области и тщательного туалета наружных половых органов обязательно в стерильных перчатках с соблюдением правил асептики и антисептики.

Показания: острая задержка мочи*, промывание мочевого пузыря, введение в мочевой пузырь лекарственных средств, взятие мочи для исследования у женщин.

Введение катетера может быть затруднено (иногда невозможно) из-за стриктуры (сужения) мочеиспускательного канала вследствие перенесённых травм, гонореи и др. Важное значение имеет своевременный сбор анамнеза!

Возможные осложнения: кровотечение, гематомы, разрыв стенки мочеиспускательного канала.

Необходимое оснащение: стерильный катетер (или стерильный одноразовый набор для катетеризации), пинцеты в стерильном лотке, корнцанг**, антисептический раствор для обработки наружного отверстия мочеиспускательного канала (например, 0,02% раствор нитрофурала), стерильное вазелиновое масло, стерильные салфетки, ватные тампоны, ёмкость для мочи, клеёнка, стерильные перчатки.

Катетеризация мочевого пузыря у мужчин мягким катетером (рис. 8-8) Порядок выполнения процедуры:

1. Подложить под больного клеёнку, сверху неё постелить пелёнку.

2. Попросить больного принять положение лёжа (на столе, кушетке, кровати и пр.), ноги согнуть в коленях, развести бёдра и упереть ступни в матрас.

* Острая задержка мочи - невозможность акта мочеиспускания при переполненном мочевом пузыре.

** Корнцанг (нем. die Kornzange) - хирургический инструмент (зажим) для захвата и подачи стерильных инструментов и перевязочного материала.

Рис. 8-8. Катетеризация мочевого пузыря у мужчин

4. Подготовиться к процедуре: тщательно вымыть руки с мылом тёплой проточной водой, надеть стерильные перчатки.

5. Удерживая половой член в вертикальном положении, сдвинуть крайнюю плоть и обнажить головку полового члена, левой рукой зафиксировать её средним и безымянным пальцами и раздвинуть наружное отверстие мочеиспускательного канала

большим и указательным пальцами.

6. Правой рукой взяв корнцангом марлевый тампон, смочить его в антисептическом растворе и обработать головку полового члена вокруг наружного отверстия мочеиспускательного канала в направлении сверху вниз (от мочеиспускательного канала к периферии), меняя тампоны.

7. Влить 3-4 капли стерильного вазелинового масла в открытое наружное отверстие мочеиспускательного канала и нанести на катетер (на длину 15-20 см) стерильное вазелиновое масло (для облегчения введения катетера и предупреждения неприятных ощущений у больного).

8. Правой рукой взять стерильным пинцетом катетер на расстоянии 5-7 см от его конца («клюва»), ввести конец катетера в наружное отверстие мочеиспускательного канала.

9. Постепенно, легко надавливая на катетер, передвигать катетер глубже по мочеиспускательному каналу на глубину 15-20 см, заново перехватывая катетер пинцетом каждые 3-5 см (при этом следует левой рукой постепенно опускать половой член в сторону мошонки, что способствует продвижению катетера по мочеиспускательному каналу с учётом анатомических особенностей).

10. При появлении мочи опустить наружный конец катетера в лоток для сбора мочи.

Катетер следует извлечь ещё до полного опорожнения мочевого пузыря, чтобы оставшаяся моча промыла мочеиспускательный канал.

Катетеризация мочевого пузыря у женщин (рис. 8-9) Порядок выполнения процедуры:

1. Подложить под больную клеёнку, сверху неё постелить пелёнку.

2. Попросить женщину принять положение лёжа (на столе, кушетке, кровати и пр.), ноги согнуть в коленях, развести бёдра и упереть ступни в матрас.

3. Между ногами поставить ёмкость для мочи.

4. Подготовиться к процедуре (тщательно вымыть руки с мылом тёплой проточной водой, надеть стерильные перчатки).

5. Большим и указательным пальцами левой руки раздвинуть половые губы, чтобы обнажить наружное отверстие мочеиспускательного канала.

6. Правой рукой взяв корнцангом марлевый тампон, смочить его в антисептическом растворе и обработать им область между малыми половыми губами в направлении сверху вниз.

7. Нанести на конец («клюв») катетера стерильное вазелиновое масло (для облегчения введения катетера и минимизации неприятных ощущений больной).

8. Правой рукой взять стерильным пинцетом катетер на расстоянии 7-8 см от его конца («клюва»).

Рис. 8-9. Катетеризация мочевого пузыря у женщин

9. Вновь раздвинуть левой рукой половые губы; правой рукой осторожно ввести катетер в мочеиспускательный канал на глубину 4-5 см до появления мочи.

10. Опустить свободный конец катетера в ёмкость для сбора мочи.

11. По окончании процедуры (когда сила струи мочи начинает значительно ослабевать) осторожно извлечь катетер из мочеиспускательного канала.

12. Поместить катетер (если использовался многоразовый набор для катетеризации) в ёмкость с дезинфицирующим раствором.

13. Снять перчатки, вымыть руки.

ПЛЕВРАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ

Пункция (лат. punctio - укол, прокол), или парацентез (греч. parakentesis - прокалывание сбоку), - диагностическая или лечебная манипуляция: прокол тканей, патологического образования, стенки сосуда, органа или полости тела полой иглой или троакаром*.

Плевральной пункцией, или плевроцентезом (греч. pleura - бок, ребро, kentesis - прокол), или торакоцентезом (греч. thorakos - грудь, kentesis - прокол), называют прокол грудной клетки с введением иглы или троакара в плевральную полость для извлечения из неё жидкости. У здорового человека в плевральной полости находится очень небольшое количество жидкости - до 50 мл.

Цели: удаление скопившейся в плевральной полости жидкости, определение её характера (выпот воспалительного или невоспалительного генеза) для уточнения диагноза, а также введение в плевральную полость лекарств.

* Троакар (франц. trocart) - хирургический инструмент в виде стального остроконечного стилета с надетой на него трубкой.

Необходимое оснащение: стерильный шприц ёмкостью 20 мл с тонкой иглой длиной 5-6 см для анестезии (обезболивания); стерильная игла для пункции с просветом 1-1,5 мм длиной 12-14 см, соединённая с резиновой трубкой длиной около 15 см; стерильный лоток, электроотсос, 5% спиртовой раствор йода, 70% раствор спирта, стерильная повязка, стерильные пробирки, 0,25% раствор прокаина, подушка, клеёнка, стул, маска, стерильные перчатки, ёмкость с дезинфицирующим раствором.

Порядок выполнения процедуры:

1. За 15-20 мин до пункции по назначению врача сделать больному подкожную инъекцию сульфокамфорной кислоты + прокаина («Сульфокамфокаина») или никетамида.

2. Усадить раздетого по пояс больного на стул лицом к спинке, попросить его одной рукой опереться на спинку стула, а другую (со стороны локализации патологического процесса) завести за голову.

3. Попросить больного слегка наклонить туловище в сторону, противоположную той, где врач будет проводить пункцию.

4. Вымыть руки с мылом проточной водой и обработать их дезинфицирующим раствором.

5. Надеть стерильные маску, халат, перчатки.

6. Обработать предполагаемое место прокола 5% спиртовым раствором йода, затем - 70% раствором спирта и снова йодом.

7. Сделать местную анестезию 0,25% раствором прокаина (медсестра подаёт врачу шприц с раствором прокаина) в седьмом или восьмом межрёберном промежутке по лопаточной или задней подмышечной линии.

8. Пункцию проводит врач в зоне максимальной тупости перкуторного звука (обычно в седьмом-восьмом межреберьях); прокол делают в межреберье по верхнему краю нижележащего ребра (рис. 8-10, а), так как по нижнему краю ребра проходит сосудистонервный пучок и можно повредить межрёберные сосуды. При попадании иглы в плевральную полость появляется ощущение «провала» в свободное пространство (рис. 8-10, б).

9. Для пробной пункции применяют шприц ёмкостью 10-20 мл с толстой иглой, а для удаления большого количества жидкости - шприц Жане или электроотсос (медицинская сестра должна подать шприц, включить электроотсос).

10. С диагностической целью в шприц набирают 50-100 мл жидкости, медсестра выливает её в предварительно подписанные про-

Рис. 8-10. Плевральная пункция: а - проведение прокола грудной клетки по верхнему краю нижележащего ребра; б - попадание иглы в плевральную полость (в этот момент возникает ощущение «провала»)

бирки и направляет по назначению врача на физико-химическое, цитологическое или бактериологическое исследование.

11. После извлечения иглы место прокола смазать 5% спиртовым раствором йода и наложить стерильную повязку.

12. Поместить использованные предметы в ёмкость с дезинфицирующим раствором.

АБДОМИНАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ

Абдоминальной пункцией, или лапароцентезом (греч. lapara - живот, чрево, поясница, kentesis - прокол), называют прокол брюшной стенки с помощью троакара для извлечения патологического содержимого из брюшной полости.

Цели: удаление скопившейся в брюшной полости жидкости при асците, лабораторное исследование асцитической жидкости.

Абдоминальную пункцию проводит только врач, медицинская сестра ему ассистирует.

Необходимое оснащение: стерильные троакар, шприц с иглой для анестезии, хирургическая игла и шовный материал; 5% спиртовой раствор йода, 70% раствор спирта, стерильные пробирки, стерильный перевязочный материал, стерильная простыня, ёмкость для сбора асцитической жидкости, маска, стерильные перчатки, ёмкости для дезинфицирующего раствора.

Порядок выполнения процедуры:

1. Усадить больного на стул и попросить его плотно придвинуться к спинке стула спиной, ноги пациента покрыть клеёнкой.

2. Поставить перед больным ёмкость для сбора асцитической жидкости.

3. Вымыть руки с мылом проточной водой и обработать их дезинфицирующим раствором; надеть стерильные маску, халат, перчатки.

4. Подать врачу шприц с 0,25% раствором прокаина («Новокаина») для проведения местной анестезии, скальпель, троакар для пункции передней брюшной стенки.

5. Подвести под низ живота больного стерильную простыню, концы которой должна держать медсестра; по мере удаления жидкости она должна подтягивать простыню на себя во избежание коллапса у больного.

6. Подать врачу стерильные пробирки для сбора асцитической жидкости на анализ.

7. После медленной эвакуации асцитической жидкости подать хирургическую иглу и шовный материал для наложения шва.

8. Подать врачу всё необходимое для обработки послеоперационного шва.

9. Наложить асептическую повязку.

10. Поместить использованный материал в ёмкости с дезинфицирующим раствором.

11. Палатная медицинская сестра должна проконтролировать пульс и АД больного; транспортировать больного в палату следует на кресле-каталке.