Цитомегаловирусная инфекция в клинике внутренних болезней. Цитомегаловирусная инфекция человека - цич Клиника лечение цитомегаловируса

Цитомегалия

Общие сведения

Цитомегалия – инфекционное заболевание вирусного генеза, передающееся половым, трансплацентарным, бытовым, гемотрансфузионным путем. Симптоматически протекает в форме упорной простуды. Отмечается слабость, недомогание, головные и суставные боли, насморк, увеличение и воспаление слюнных желез, обильное слюноотделение. Часто протекает бессимптомно. Тяжесть течения заболевания обусловлена общим состоянием иммунитета. При генерализованной форме тяжелые очаги воспаления возникают во всем организме. Опасна цитомегалия беременных: она может вызывать самопроизвольный выкидыш, врожденные пороки развития, внутриутробную гибель плода, врожденную цитомегалию.

Другие названия цитомегалии, встречающиеся в медицинских источниках, - цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ), инклюзионная цитомегалия, вирусная болезнь слюнных желез, болезнь с включениями. Возбудитель цитомегаловирусной инфекции – цитомегаловирус - относится к семейству герпесвирусов человека. Клетки, пораженные цитомегаловирусом, многократно увеличиваются в размерах, поэтому название заболевания «цитомегалия» переводится как «клетки-гиганты».

Цитомегалия является широко распространенной инфекцией, и многие люди, являясь носителями цитомегаловируса, даже не подозревают об этом. Наличие антител к цитомегаловирусу выявляется у 10-15% населения в подростковом возрасте и у 50% взрослых людей. По некоторым источникам, носительство цитомегаловируса определяется у 80% женщин детородного периода. В первую очередь это относится к бессимптомному и малосимптомному течению цитомегаловирусной инфекции.

Не все люди-носители цитомегаловируса являются больными. Нередко цитомегаловирус находится в организме многие годы и может ни разу не проявить себя и не нанести вреда человеку. Проявление скрытой инфекции происходит, как правило, при ослаблении иммунитета. Угрожающую по своим последствиям опасность цитомегаловирус представляет у лиц со сниженным иммунитетом (ВИЧ-инфицированных , перенесших трансплантацию костного мозга или внутренних органов, принимающих иммунодепрессанты), при врожденной форме цитомегалии, у беременных.

Пути передачи цитомегаловируса

Цитомегалия не является высоко заразной инфекцией. Обычно заражение происходит при тесных, длительных контактах с носителями цитомегаловируса. Цитомегаловирус передается следующими путями:

• воздушно-капельным: при чихании, кашле, разговоре, поцелуях и т.д.;
• половым путем: при сексуальных контактах через сперму, влагалищную и шеечную слизь;
• гемотрансфузионным: при переливании крови, лейкоцитарной массы, иногда - при пересадке органов и тканей;
• трансплацентарным: во время беременности от матери плоду.

Механизм развития цитомегалии

Попадая в кровь, цитомегаловирус вызывает выраженную иммунную реакцию, проявляющуюся в выработке защитных белковых антител – иммуноглобулинов М и G (IgM и IgG) и противовирусной клеточной реакцией - образованием лимфоцитов CD 4 и CD 8. Угнетение клеточного иммунитета при ВИЧ-инфекции приводит к активному развитию цитомегаловируса и вызываемой им инфекции.

Образование иммуноглобулинов М, свидетельствующих о первичной инфекции, происходит спустя 1-2 месяца после заражения цитомегаловирусом. Через 4-5 месяцев IgM заменяются на IgG, обнаруживающиеся в крови в течение всей последующей жизни. При крепком иммунитете цитомегаловирус не вызывает клинических проявлений, течение инфекции происходит бессимптомно, скрыто, хотя наличие вируса определяется во многих тканях и органах. Поражая клетки, цитомегаловирус, вызывает увеличение их размера, под микроскопом пораженные клетки похожи на «глаз совы». Цитомегаловирус определяется в организме пожизненно.

Даже при бессимптомном течении инфекции носитель цитомегаловируса является потенциально заразным для неинфицированных лиц. Исключение составляет внутриутробный путь передачи цитомегаловируса от беременной женщины плоду, который происходит в основном при активном течении процесса, и лишь в 5% случаев вызывает врожденную цитомегалию, в остальных же носит бессимптомный характер.

Формы цитомегалии

Врожденная цитомегалия

В 95% случаев внутриутробное инфицирование плода цитомегаловирусом не вызывает развития заболевания, а протекает бессимптомно. Врожденная цитомегаловирусная инфекция развивается у новорожденных, матери которых перенесли первичную цитомегалию. Врожденная цитомегалия может проявляться у новорожденных в различных формах:

• петехиальная сыпь – мелкие кожные кровоизлияния - встречается у 60-80% новорожденных;
• недоношенность и задержка внутриутробного развития плода - встречается у 30% новорожденных;
• хориоретинит – острый воспалительный процесс в сетчатке глаза, часто вызывающий снижение и полную потерю зрения.

Летальность при внутриутробном инфицировании цитомегаловирусом достигает 20-30%. Из выживших детей большая часть имеет отставание в умственном развитии или инвалидность по слуху и зрению.

Приобретенная цитомегалия у новорожденных

При инфицировании цитомегаловирусом в процессе родов (при прохождении плода по родовым путям) или в послеродовом периоде (при бытовом контакте с инфицированной матерью или грудном вскармливании) в большинстве случаев развивается бессимптомное течение цитомегаловирусной инфекции. Однако у недоношенных младенцев цитомегаловирус может вызывать затяжную пневмонию , к которой часто присоединяется сопутствующая бактериальная инфекция. Часто при поражении цитомегаловирусом у детей отмечается замедление в физическом развитии, увеличение лимфоузлов , гепатит, сыпь.

Мононуклеозоподобный синдром

У лиц, вышедших из периода новорожденности и имеющих нормальный иммунитет, цитомегаловирус может вызывать развитие мононуклеозоподобного синдрома. Течение мононуклеазоподобного синдрома по клинике не отличается от инфекционного мононуклеоза , вызываемого другой разновидностью герпесвируса – вирусом Эбштейна-Барр. Течение мононуклеозоподобного синдрома напоминает упорную простудную инфекцию. При этом отмечается:

• длительная (до 1 месяца и более) лихорадка с высокой температурой тела и ознобами;
• ломота в суставах и мышцах, головная боль;
• выраженные слабость, недомогание, утомляемость ;
• боли в горле;
• увеличение лимфоузлов и слюнных желез;
• кожные высыпания, напоминающие сыпь при краснухе (обычно встречается при лечении ампициллином).

В отдельных случаях мононуклеозоподобный синдром сопровождается развитием гепатита – желтухой и повышением в крови печеночных ферментов. Еще реже (до 6% случаев) осложнением мононуклеозоподобного синдрома служит пневмония. Однако у лиц с нормальной иммунной реактивностью она протекает без клинических проявлений, выявляясь лишь при проведении рентгенографии легких .

Длительность течения мононуклеозоподобного синдрома составляет от 9 до 60 дней. Затем обычно наступает полное выздоровление, хотя на протяжении нескольких месяцев могут сохраняться остаточные явления в виде недомогания, слабости, увеличенных лимфоузлов. В редких случаях активизация цитомегаловируса вызывает рецидивы инфекции с лихорадкой, потливостью, приливами и недомоганием.

Цитомегаловирусная инфекция у лиц с ослабленным иммунитетом

Ослабление иммунитета наблюдается у лиц, страдающих синдромом врожденного и приобретенного (СПИД) иммунодефицита, а также у пациентов, перенесших пересадку внутренних органов и тканей: сердца, легкого, почки, печени, костного мозга. После пересадки органов пациенты вынуждены постоянно принимать иммунодепрессанты, ведущие к выраженному подавлению иммунных реакций, что вызывает активность цитомегаловируса в организме.

У пациентов, перенесших трансплантацию органов, цитомегаловирус вызывает поражение донорских тканей и органов (гепатит – при пересадке печени, пневмонию при пересадке легкого и т. д.). После трансплантации костного мозга у 15-20% пациентов цитомегаловирус может привести к развитию пневмонии с высокой летальностью (84-88%). Наибольшую опасность представляет ситуация, когда инфицированный цитомегаловирусом донорский материал пересажен неинфицированному реципиенту.

Цитомегаловирус поражает практически всех ВИЧ-инфицированных. В начале заболевания отмечаются недомогание, суставные и мышечные боли, лихорадка, ночная потливость. В дальнейшем к этим признакам могут присоединяться поражения цитомегаловирусом легких (пневмония), печени (гепатит), мозга (энцефалит), сетчатки глаза (ретинит), язвенные поражения и желудочно-кишечные кровотечения .

У мужчин цитомегаловирусом могут поражаться яички , простата , у женщин – шейка матки , внутренний слой матки , влагалище , яичники . Осложнениями цитомегаловирусной инфекции у ВИЧ-инфицированных могут стать внутренние кровотечения из пораженных органов, потеря зрения. Множественное поражение органов цитомегаловирусом может привести к их дисфункции и гибели пациента.

Диагностика цитомегалии

С целью диагностики цитомегаловирусной инфекции проводится лабораторное определение в крови специфических антител к цитомегаловирусу - иммуноглобулинов М и G. Наличие иммуноглобулинов М может свидетельствовать о первичном заражении цитомегаловирусом либо о реактивации хронической цитомегаловирусной инфекции. Определение высоких титров IgМ у беременных может угрожать инфицированию плода. Повышение IgМ выявляется в крови спустя 4-7 недель после заражения цитомегаловирусом и наблюдается на протяжении 16-20 недель. Повышение иммуноглобулинов G развивается в период затухания активности цитомегаловирусной инфекции. Их наличие в крови говорит о присутствии цитомегаловируса в организме, но не отражает активности инфекционного процесса.

Для определения ДНК цитомегаловируса в клетках крови и слизистых (в материалах соскобов из уретры и цервикального канала, в мокроте, слюне и т. д.) используется метод ПЦР-диагностики (полимеразной цепной реакции). Особенно информативно проведение количественной ПЦР, дающей представление об активности цитомегаловируса и вызываемого им инфекционного процесса. Постановка диагноза цитомегаловирусной инфекции основана на выделении цитомегаловируса в клиническом материале или при четырехкратном повышении титра антител.Лечение цитомегаловирусной инфекции у лиц, входящих в группу риска, проводится противовирусным препаратом ганцикловиром. В случаях тяжелого течения цитомегалии ганцикловир вводится внутривенно, т. к. таблетированные формы препарата обладают лишь профилактическим эффектом в отношении цитомегаловируса. Поскольку ганцикловир обладает выраженными побочными эффектами (вызывает угнетение кроветворения - анемию, нейтропению, тромбоцитопению , кожные реакции, желудочно-кишечные расстройства, повышение температуры и ознобы и др.), его применение ограничено у беременных, детей и у людей, страдающих почечной недостаточностью (только по жизненным показаниям), он не используется у пациентов без нарушения иммунитета.

Для лечения цитомегаловируса у ВИЧ-инфицированных наиболее эффективен препарат фоскарнет, также обладающий рядом побочных эффектов. Фоскарнет может вызывать нарушение электролитного обмена (снижение в плазме крови магния и калия), изъязвление половых органов, нарушение мочеиспускания, тошноту, поражение почек. Данные побочные реакции требуют осторожного применения и своевременной корректировки дозы препарата.

Профилактика

Особенно остро вопрос профилактики цитомегаловирусной инфекции стоит у лиц, входящих в группу риска. Наиболее подвержены инфицированию цитомегаловирусом и развитию заболевания ВИЧ-инфицированные (особенно больные СПИДом), пациенты после трансплантации органов и лица с иммунодефицитом иного генеза.

Неспецифические методы профилактики (например, соблюдение личной гигиены) неэффективны в отношении цитомегаловируса, так как заражение им возможно даже воздушно-капельным путем. Специфическая профилактика цитомегаловирусной инфекции проводится ганцикловиром, ацикловиром, фоскарнетом среди пациентов, входящих в группы риска. Также для исключения возможности инфицирования цитомегаловирусом реципиентов при пересадке органов и тканей необходим тщательный подбор доноров и контроль донорского материала на наличие цитомегаловирусной инфекции.

Особую опасность цитомегаловирус представляет при беременности , так как может провоцировать выкидыш, мертворождение или вызывать тяжелые врожденные уродства у ребенка. Поэтому цитомегаловирус, наряду с герпесом, токсоплазмозом и краснухой , относится к числу тех инфекций, обследоваться на которые женщины должны профилактически, еще на этапе планирования беременности.

В Клиническом госпитале на Яузе для диагностики цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) у взрослых и детей применяют метод ПЦР (полимеразной цепной реакции), а также иммуноферментный анализ. Наша клиника обладает техническими возможностями для достоверного обследования женщин до и во время беременности на предмет наличия ЦМВИ у неё или у плода. После изучения данных лабораторной диагностики, клинического осмотра пациентки гинеколог разрабатывает индивидуальную схему терапии выявленной патологии.

• Частота диагностики цитомегаловирусной инфекции у новорожденных детей колеблется в диапазоне 0,2-2,5%.
• При первичной ЦМВИ у матери риск инфицирования плода достигает 50%.
• Метод ПЦР позволяет со 100% вероятностью диагностировать наличие (или отсутствие) цитомегаловируса в организме человека.

О развитии заболевания

Пути передачи возбудителя ЦМВИ - Cytomegalovirus hominis - разнообразны: половой, воздушно-капельный, контактно-бытовой, трансплацентарный, алиментарный (с материнским молоком), гемотрансфузионный. Если первичная ЦМВИ развивается у беременных женщин, их могут настигнуть следующие осложнения:

• преждевременные роды;
• самопроизвольный выкидыш;
• многоводие;
• замершая беременность;
• внутриутробное инфицирование плода;
• гибель плода.

В случае беременности при хроническом течении данной патологии вероятность заражения плода не превышает 10%. Вот почему еще на этапе планирования зачатия необходимо обследоваться на наличие TORCH-инфекции (токсоплазмоз, краснуха, ЦМВ, герпес, другие инфекции)

Если произошло внутриутробное инфицирование плода, высок риск смерти новорожденных. У выживших часто диагностируют серьезные отклонения:

• отсутствие зрения и/или слуха;
• микроцефалию;
• кальцификация головного мозга;
• нарушение роста и формирования костно-мышечного аппарата;
• гепато- и спленомегалию;
• пневмонию;
• частые кровоизлияние в паренхиматозные и полые органы;
• задержку психического и физического развития;
• заболевания сердца.

Диагностические критерии ЦМВИ

В Клиническом госпитале на Яузе для верификации наличия ЦМВИ у взрослых и детей применяются следующие виды лабораторной диагностики:

• ПЦР: с ее помощью выявляют ДНК вируса в организме человека и его количество (определяют вирусную нагрузку).
• ИФА: данный метод обследования позволяет установить тип инфекции (первичная или хроническая) за счет количества специфических антител - иммуноглобулинов (IgM и IgG).
• Общеклинические анализы крови и мочи;
• Биохимическое исследование крови;
• УЗИ органов брюшной полости (у младенцев и детей);
• УЗИ плода;
• Определение иммунного статуса.

Также в нашей клинике вы можете обследоваться на предмет внутриутробного заражения плода ЦМВИ.

• Пренатальная диагностика ЦМВИ позволяет в 75% случаях установить врожденную цитомегаловирусную патологию у плода.
• Использование противовирусных препаратов в 80% случаев способствует купированию обострения - вирус и антитела, свидетельствующие о его активности (IgM) исчезают из крови пациенток.
• Применение человеческого иммуноглобулина для лечения манифестной формы ЦМВИ у беременных женщин вызывает прекращение размножения вируса и его выведение из организма в 75% случаев.

Лечение цитомегаловирусной инфекции

В Клиническом госпитале на Яузе лечение ЦМВИ проводится по индивидуально подобранным схемам, учитывающим тяжесть патологии, ее форму, состояние пациента и его пожелания. Комплекс фармакотерапии разрабатывается профильными специалистами (гинекологом, иммунологом, инфекционистом) и зачастую состоит из 3 групп препаратов:

• Противовирусные средства (фоскарнет, ганцикловир).
• Интерфероны (Виферон, Лейкинферон и др.).
• Антицитомегаловирусный иммуноглобулин (Цитотект, НеоЦитотект) - назначается преимущественно детям при манифестных формах патологии.

По окончании терапии пациенту проводят контрольное обследование методами ИФА и ПЦР. Также существует возможность диспансерного наблюдения в нашей клинике - в таком случае после выздоровления вы еще 4 раза сдаете анализы на наличие ЦМВИ (в 1, 3, 6 и 12 месяцы).

Почему мы?

Обратившись в Клинический госпиталь на Яузе, вы гарантированно получаете:

• Комплексное обследование : наша клиника оборудована аппаратурой экспертного класса, а также клинической лабораторией для диагностики патологий всех органов и систем человеческого организма.
• Профессиональное консультирование и лечение: специалисты клиники отслеживают мировые тренды терапии цитомегаловирусной инфекции и применяют наиболее эффективные и безопасные схемы их лечения.
• Индивидуальный подход и конфиденциальность: ваш лечащий врач подробно и доступно разъяснит особенности вашего состояния, учтет ваши пожелания относительно диагностики и лечения заболевания. Все наши сотрудники строго соблюдают принцип врачебной тайны.
• Возможность консультации смежных специалистов: если вы планируете беременность, наши генетик и репродуктолог разработают схему подготовки вашего организма к вынашиванию малыша, устранив возможные риски этого периода.

Позаботьтесь о здоровье вашего ребенка еще до его появления на свет - запишитесь на прием к гинекологу в Клиническом госпитале на Яузе!

Цены на услуги Вы можете посмотреть в или уточнить по телефону, указанному на сайте.

Цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция - вирусное заболевание, которое связано с заражением человека цитомегаловирусом. Этот возбудитель относят к герпесвирусам 5 типа, он широко распространен в популяции. 50–80% всех людей в мире инфицированы ЦМВ. Однажды заразившись, человек инфицирован навсегда, но для здоровых это не опасно. Вирус повышает свою активность, только если происходит снижение иммунитета. Это частая ситуация при ВИЧ-инфекции или при приеме иммунодепрессивных (снижающих иммунитет) препаратов.

Если женщина впервые заразилась цитомегаловирусной инфекцией во время беременности, это может привести к серьезной патологии плода.

Причины и факторы риска

Цитомегаловирус передается через близкий физический контакт человека с человеком. Это может происходить через жидкости организма:

• слюну
• кровь (в том числе при переливании крови и трансплантации органов)
• грудное молоко
• семенную жидкость и вагинальный секрет.

Во время беременности заражение происходит через плаценту или непосредственно во время родов.

Инфицирование возможно при поцелуе или при контакте с предметами, на которых есть частички слюны или мочи больного человека. Основная часть людей заражается в детстве, обычно в яслях или детском саду, т.е. там, где есть много контактов между детьми. Реже инфицирование происходит в возрасте 10-35 лет.

Что происходит при ЦМВ

Первая встреча с вирусом чаще всего протекает бессимптомно. Только в 2% случаев отмечают симптомы, похожие на ОРВИ (повышение температуры тела, лихорадка, боль в горле, боли в суставах и мышцах, увеличение лимфатических узлов). У людей с нормальным иммунитетом инфекция обычно не вызывает серьезных осложнений.

Гораздо опаснее врожденная цитомегаловирусная инфекция. Чаще всего беременные женщины получают ЦМВ от больных детей младшего возраста. Различные врожденные патологии диагностируют у 10% детей, инфицированных во время внутриутробного развития. Вирус существенно увеличивает риск преждевременных родов, задержки внутриутробного развития, спонтанного прерывания беременности.

ЦМВ относят к группе так называемых TORCH-инфекций, чаще всего связываемых с аномалиями развития плода и патологией беременности. Заражение вирусом может произойти до беременности или непосредственно во время внутриутробного развития ребенка. В первом случае нет клинических проявлений, а в крови выявляются только специфические «поздние» антитела. Такая ситуация не опасна ни для плода, ни для женщины, риск осложнений не превышает 1%.

Первичное инфицирование матери во время беременности связано с большим риском для плода (30–50%). В результате 10–15% детей могут иметь нарушения слуха или зрения, судороги, замедление внутриутробного развития, микроцефалию (уменьшение размера мозга). После рождения возможны неврологические симптомы, задержка умственного и физического развития, поражение печени, которое чаще всего проявляется желтухой, увеличение селезенки.

Симптомы ЦМВ

Существует несколько видов патологий, которые вызывает цитомегаловирусная инфекция. У здоровых людей заболевание может себя вообще ничем себя не проявлять и человек может даже не узнать, что заразился. Реже болезнь протекает в виде острой цитомегаловирусной инфекции, по симптомам напоминающей инфекционный мононуклеоз:

• увеличение лимфатических узлов
• температура тела выше 38 градусов
• слабость, утомляемость, отсутствие аппетита
• боль в мышцах и суставах
• сильная боль в горле, воспаление миндалин
• головная боль.

Как правило, выздоровление наступает за 2 недели.

В тяжелых случаях возможны поражение печени, желтуха, боли в грудной клетке, кашель, одышка, диарея, боли в животе.

У больных с иммунодефицитом цитомегаловирусная инфекция протекает более тяжело, так как вирус быстро распространяется по организму и вызывает:

• поражение центральной нервной системы с возможными судорогами, возникновением комы
• тяжелую диарею
• пневмонию, затруднения дыхания
• ретинит (поражение сетчатки)
• гепатит (поражение печени).

У новорожденных, которые внутриутробно заразились ЦМВ, могут быть:

• желтуха
• пневмония
• мелкоточечная пурпурная сыпь
• увеличение печени и селезенки
• низкий вес при рождении
• маленький размер головы.

Диагностика ЦМВ

Заподозрить инфекцию можно по общему анализу крови, где уровень лимфоцитов превышает 50%, и атипичные лимфоциты составляют до десятой части всех этих клеток крови.

Точную диагностику цитомегаловирусной инфекции обычно проводят с помощью анализа биологических жидкостей методом ПЦР (полимеразной цепной реакции) или ИФА (иммуноферментного анализа). Другие способы диагностики, как, например, выращивание культуры ЦМВ, в настоящее время почти не применяют. ПЦР определяет наличие специфических для ЦМВ участков ДНК в образцах слюны, грудного молока и т.д. ИФА позволяет определить антитела к цитомегаловирусу в сыворотке крови. Как правило, оценивают наличие иммуноглобулинов - IgG и IgM. Высокий уровень IgM (иммуноглобулинов класса М) в крови больного обычно свидетельствует о первичном инфицировании. При реактивации вируса количество IgM также может расти, но не так сильно, как в первый раз. Если определяют иммуноглобулины класса G (IgG), то встреча организма с ЦМВ уже не первая; эти антитела остаются на всю жизнь. Их количество может расти при активации вируса. Расшифровка результатов анализов ведется врачом, так как появление специфичных антител к вирусу может отставать от заражения до 4 недель.

Цитомегаловирус относят к группе герпесвирусов, и, если в организме присутствует вирус Эпштейна-Барр (тоже из семейства герпесвирусов), результат может быть ложноположительным.

Для диагностики поражения печени проводят определение уровня билирубина, АСТ, АЛТ.

Лечение

Пациенты с нормальным иммунитетом специфического лечения не требуют. Болезнь проходит самостоятельно, как и ОРВИ, в течение нескольких недель.

Если беспокоит высокая температура, сильная боль в мышцах, то применяют противовоспалительные препараты: парацетамол или ибупрофен. Важно пить большое количество жидкости, это не только уменьшит симптомы болезни, но и позволит избежать обезвоживания.

Пациентам с иммунодефицитами назначают противовирусные препараты. Эти лекарства не могут полностью удалить ЦМВ из организма и вылечить от инфекции, но способны замедлить размножение вируса. Схема лечения цитомегаловирусной инфекции у больных с ослабленной иммунной системой может включать в себя:

• ганцикловир
• валганцикловир
• фоскарнет
• цидофовир (не зарегистрирован в РФ).

Противовирусные препараты имеют побочные эффекты, поэтому лечение требует медицинского контроля. Принимают противовирусные средства не менее 14 дней.

Новорожденных с ЦМВ-инфекцией лечат в специализированных отделениях перинатальных центров, где проводят противовирусную терапию ганцикловиром или валганцикловиром. После выписки таким малышам нужен постоянный контроль зрения и слуха, наблюдение у невролога.

Профилактика ЦМВ

Специфическая профилактика цитомегаловирусной инфекции отсутствует. Эффективной и безопасной вакцины против ЦМВ пока не существует. Вирус передается при половых контактах, поцелуях, совместном использовании столовых приборов, игрушек, зубных щеток. Поэтому соблюдение общих правил гигиены, мытье рук с мылом перед приготовлением еды, после похода в туалет или смены подгузника поможет предотвратить заражение. При контакте с биологическими жидкостями (спермой, мочой) необходимо использовать резиновые перчатки.

Уязвимым группам пациентов - например, принимающим иммунодепрессанты после пересадки органов или беременным - нужно более тщательно соблюдать гигиенические правила. По возможности нужно избегать контакта с маленькими детьми (особенно до 5 лет) и тем более не целовать их, не есть с ними из одной посуды.

Перед трансплантацией органов или переливанием крови проводят исследование ЦМВ-статуса потенциального донора.

Осложнения

Первичное заражение при беременности приводит к нарушению внутриутробного развития, микроцефалии, поражению печени, легких, центральной нервной системы плода. У новорожденных детей с симптомами поражения органов и систем в 30% случаев возможен летальный исход. У 40–90% из них имеются неврологические нарушения (задержка умственного развития, потеря слуха, нарушения зрения, эпилепсия).

У больных с ВИЧ-инфекцией цитомегаловирус может быть причиной следующих осложнений:

• хориоретинит (сочетанное воспаление сосудистой оболочки и сетчатки глаза)
• панкреатит, гепатит, колит
• синдром Гийена-Барре
• энцефалиты
• поражение периферических нервов
• воспаление легких вирусной природы
• поражение сердечной мышцы
• поражение кожи.

Редко осложнения бывают и у здоровых людей. Чаще всего это диарея, боль в животе и мышцах.

Цитомегаловирусная инфекция - это острая или хроническая антрапонозная вирусная инфекция, характеризующаяся многообразием клинической картины с различной степенью выраженности от латентных форм, до клинической манифестации на фоне снижения иммунной защиты, часто протекает под маской других заболеваний.

Возбудитель принадлежит к семейству Herpesviridae (ВГЧ 5 – вирус герпеса человека 5 типа), подсемейству β, роду Cytomegalovirus. У возбудителя есть некоторые составляющие, обуславливающие клиническую картину, они будут представлены в причинно-следственной последовательности:

• Возбудитель ДНК-содержащий, он встраивает свой геном в геном клетки макроорганизма, что вызывает её изменения – инфицированная клетка увеличивается в размерах и становится цитомегальной клеткой, которая продуцирует вирус цитомегалии, и репликация этого вируса нарушает синтетические процессы и энергетический обмен в заражённых клетках.
• Этот вирус имеет тропность к нейронам и нейроглии, но также и к другим тканям: эпителиальные клетки слюнных желёз, почечных канальцев и других тканей, эндотелий сосудов, лейкоциты (лимфоциты, макрофаги,нейтрофилы), мегакариоциты, фибробласты; Такая расширенная тропность объясняет полиморфность клиники и развитие иммунодепрессии, поэтому стоит на втором месте от СПИДа по развитию ИДС (иммунодефицитного состояния); Также, тропность к клеткам формирует основание для развития аутоимунных заболеваний (системная красная волчанка, гломерулонефрит, аутоиммунные гепатиты, рассеянный склероз и др.)
• Сильное повреждающее действие ЦМВИ оказывает на Т и В-клетки (именно это объясняет иммунодепрессию), вызывая Т-клеточный иммунодефицит, поликлональную активацию В-лимфоцитов, нарушение функционирования макрофагов и выработки интерферонов с цитокинами.
• Особенности этого возбудителя заключаются в низкой цитопатогенности и вирулентности.
• Как и все герпесвирусы, цитомегалия вызывает длительную персистенцию и латентное течение при достаточном иммунном ответе, и реактивироваться вызывая генерализацию при ослаблении иммунитета.
• В отличии от других герпес-вирусов, этот имеет более длительную репликацию, что не позволяет сформироваться иммунитету; Иными словами информация об этом вирусе для клеток иммунной системы формируется слишком длительно.

Устойчивость

неустойчив во внешней среде и на него губительно действуют высокие температуры (при 56⁰С гибнет в течении 10-20 минут), замораживание, высушивание, действие стандартных дезинфектантов.

Восприимчивость и распространённость

Восприимчивость и распространенность повсеместная, но в странах с низким социально-экономическим уровнем отмечается тенденция заражения детского населения, а в странах более развитых эта цифра сведена к минимуму. Но чем старше человек, тем больше вероятность его заражения и, достигая 50 летнего возраста количество инфицированных достигает 99%.

Причины заражения

Источник – больной или вирусоноситель. Пути передачи инфекции: контактный и контактно-бытовой, воздушно-капельный, фекально-оральный, парентеральный (гемотрансфузионный), половой, вертикальный (трансплацентарный).

Симптомы цитомегаловирусной инфекции

Инкубационный период практически не определяется, т.к зависит от возраста инфицированного и от состояния его иммунной системы, но принято считать от 2-12 недель. В этот период происходит проникновение возбудителя в организм через слизистые или повреждённую кожу с последующим заражением лейкоцитов и размножением в них, в дальнейшем наступает вирусемия (как только концентрация возбудителя достигает предельного уровня, наступает период клинических проявлений). Период клинических проявлений начинается на фоне ослабленного иммунитета и характеризуется гематогенной диссеминацией в различные органы, в противном случае наступает длительная персистенция с последующей активацией при иммунодепрессии. Клинические проявления зависят от формы инфекции (первичное заражение, реинфекция, реактивация латентного вируса), но на первый план выступает симптомы интоксикации, лихорадки и полиорганных поражений (мононуклеозоподобный синдром, поражение лёгких, почек, ЦНС, печени и других ораганов). Т.к инфицироваться может любой орган, то ниже будут описаны наиболее часто встречающиеся случаи:

• При поражении эпителия слюнных желёз, возникает ЦМВ-сиалоаденит, который проявляется повышением температуры тела, увеличением и болезненностью слюнных желёз (чаще околоушных), в последующем возможно фиброзирование железы с дальнейшем прикрощением её функционирования, что приводит к постоянной сухости во рту.
• При поражении лимфоцитов возникает мононуклеозоподобный синдром, который развивается преимущественно у детей младше 3 лет жизни и характеризуется повышением температуры и появлением симптомов интоксикации длительностью до 2 недель, также отмечают генерализованный лимфаденит и гепатоспленомегалию, аденоидит и катаральный тонзиллит, полиморфная экзантема и увеличение слюнных желёз, в крови – лимфоцитоз и атипичные мононуклеары.
• ЦМВ-пневмония чаще бывает интерстициальной и характризуется повышением температуры, малопродуктивным коклюшеподобным кашлем, одышкой и цианозом.
• При поражении ЦНС возникают менингиальные симптомы, нарушение сознания, психические расстройства, судороги, спастические парезы.
• При поражении мочевыделительной системы, в ОАМ – протеинурия, цилиндрурия и большое количество эпителия.
• При поражении печени, появляются симптомы простого гепатита с холестатическим синдромом, отмечается желтуха, гепатоспленомегалия, возможны боли в правой подвздошной области, в крови – повышение прямой фракции билирубина, повышение активности трансаминаз и щелочной фосфотазы, а также увеличение холистерина.
• При поражении ЖКТ – тошнота, рвота, метеоризм, диарея без патологических примесей. Какой бы орган не был поражён, в нём развивается серозное воспаление, т.е в поражённых клетках начинает размножаться вирус и при его иннактивации, которое осуществляется лимфацитами и в результате выделяется белково-слизистый секрет, обволакивающий вирус – это «маскирует» вирус и делает его незаметным для клеток иммунной системы. Таким образом, делая возбудитель недоступным для иммунитета и блокируя сам иммунитет (заражая лейкоциты), создаются благоприятные условия для формирования микст-инфекции (наслоение двух инфекций), и часто развиваются бактериальные, грибковые и/или дополнительные вирусные инфекции.

Период формирования специфического иммунитета: формируется поздно, на 28 день болезни, из-за медленной репликации, «маскировкой» вируса и нарушений со стороны иммунного ответа. Не смотря на это, выручает клеточный иммунитет и в места скопления вируса, прибывают макрофаги, формируя лимфогистоцитарные инфильтраты - формируются фибробласты -это приводит к фиброзу и кистозу в поражённых тканях и/или органах. К сожалению, гуморальный иммунитет имеет меньшее значение и практически малозначим, т.к комплексы антитела уничтожают возбудителя находящегося вне клеток (а основная его численность расположена внутриклеточно), а формирующиеся ЦИК (циркулирующие иммунные комплексы) антиген-антитело длительно находятся в крови и в дальнейшем откладываются в различных тканях и органах, вызывая их повреждение и формирование аутоиммунных заболеваний.

Особенность течения врождённой ЦМВИ будет зависеть от сроков гестации, т.к на ранних сроках это может привести к выкидышу или тяжёлым порокам развития, так в первые 28 недель беременности, ребёнок рождается с множественными пороками развития и задержкой внутриутробного развития, и на этом фоне возникают микст-инфекции с дальнейшим летальным исходом. Также при внутриутробном заражении, обмен веществ приобретает катаболическую направленность и поэтому часто регистрируется метаболический синдром.

У большей части детей поражается ЦНС и возникают энцефалиты и менингоэнцефалиты, возникают продуктивно-некротические изменения в веществе головного мозга, в результате чего развиваются кисты и кальцинаты. У новорожденных клиника полиморфна: нарушение сознания от возбужджения до сопорозного состояния, мышечная гипо- или гипертония, угнетение или отсутствие рефлексов характерных для новорожденных, судороги, менингиальные знаки и др. Также из-за тропности к нервной ткани, отмечают нейросенсорную глухоту с двухсторонним снижением слуха и нарушением восприятия речи, также страдает и зрительный анализатор.

С первых дней жизни появляется желтуха, которая связана с ЦМВ-гепатитом в результате которого происходит усиленный гемолиз эритроцитов, а в последующем быстро развивается холестатический синдром; Поражение печение помимо желтушности кожных покровов и эктеричности склер, будет сопровождаться болями в правой подвздошной области, а при дополнительной диагностике будет отмечаться гепатоспленомегалия, изменение цвета мочи и кала, отмечается гипербилирубинемия за счёт прямой фракции билирубина (т.к функция печени нарушается, то нарушается и конъюгация билирубина, не происходит его тансформации и он остаётся токсичным), увеличивается активность трансаминаз/щелочной фосфотазы (ЩФ)/холестирина.

Также желтушный синдром может быть вызван поражением костного мозга, что также приводит к усиленному гемолизу эритроцитов, но в этом случае моча и кал не изменяют цвета, умеренное увеличение ЩФ и трансаминаз, а гипербилирубинемия возникает за счёт непрямой фракции; Но помимо желтушного синдрома наблюдается и геморрагический синдром, т.к при поражении костного мозга, под удар попадают и его мегакариоциты, что приводит к тромбоцитопениям и как следствие ДВС-синдрому; Геморрагичекий синдром проявляется в виде кровоизлияний в кожу и появлением пятнисто-папулёзной сыпи на слизистых, а также кровоизлияний в головной мозг и надпочечники, открываются желудочно-кишечные кровотечения в виде мелены и рвоты «кофейной гущей», также кровотечения из носа и пупочной ранки;

Эти желтухи нужно дифференцировать с затянувшейся физиологической желтухой новорожденных, конъюгационной желтухой и гемолитической болезни новорожденных.

При поражении ЦМВ лёгких, появляются одышка, диспноэ, тахипноэ, апноэ, и при рентгенологическом обследовании – двусторонние интерстициальные инфильтраты и эмфизема, все эти признаки говорят о интерстициальной пневмонии.

При поражении почек развивается гломерулонефрит или нефрит, проявляющийся положительным симптомом Пастернацкого, цитомегалическими клетками в моче, а также цилиндрами, эритрацитами, лейкоцитами, а в крови увеличен остаточный азот и мочевина.

При поражении ЖКТ, возникают симптомы гастроэнтерита: тошнота, рвота, жидкий стул, метеоризм, изъязвления толстого отдела кишечника приводит к возникновению патологических примесей в стуле и дальнейшим развитием перитонита; Также возможно развитие панкреатита; Все вышеперечисленные формы возникают при остром начале, а при хроническом течении отмечаются стёртые малоинформативные признаки: субфебрилитет, плохая прибавка в массе, отставание в психомоторном развитии, генерализованная лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия и другие проявления описанные выше с преобладанием какоего-либо признака.

Хроническая форма рассматривается как латентная инфекция, с дальнейшими обострениями. Первое время, до 6 месяцев в среднем, у детей не отмечается никаких явных проявлений из-за антител матери получаемых с молоком, поэтому этот период называют «светлым промежутком».

Диагностика цитомегаловирусной инфекции

• Серологический метод направлен на обнаружение специфических антител в крови, но результаты нельзя считать стандартными как при других инфекционных заболеваниях, так при обнаружении специфических IgG невозможно точно сказать, есть ли заражение, т.к эти антитела передаются от матери ребёнку трансплацентарно. Опровергнуть или подтвердить заражение можно только путём определения степени авидности (прочность связывания антитела и антигена) и чем она меньше тем недавнее произошло заражение (если менее 30%). Если в крови определяются только IgM, без IgG, говорит об острой инфекции. При исследовании крови на наличие специфических антител, используют парные сыворотки с интервалом 14-21 суток.
• Вирусологический метод заключается в обнаружении возбудителя в биологических материалах с помощью культурального метода и молекулярного, последний метод наиболее информативен и позволяет установить наличие инфицирования в ранние сроки. Но наличие возбудителя в слюне ещё не говорит о активном заражении, а вот обнаружение возбудителя в крови/ ликворе/ моче /амниотической жидкости – диагностически неблагоприятные показатели.

Лечение цитомегаловирусной инфекции

Особого режима и диеты при заболевании ЦМВИ не требуется, а вот этиотропная терапия включает в себя ряд медикаментозных препаратов: ганцикловир, валганцикловир, фоскарнет натрия, цидовир. Считатеся, что интерфероновый ряд и иммунокорректоры не эффективны, но в повседневной практике этого утверждать нельзя.
При обнаружении возбудителя в крови беременной, назначают неоцитотек (иммуноглобулин человека антицитомегаловирусный), этот препарат назначают и новорожденным но в других концентрациях.
При врождённой ЦМВИ, помимо неоцитотека, назначают пентаглобин. Длительность терапии зависит от доминирующей клиники, так при поражении ЦНС длительность лечения может превышать 6 недель.

Реабилитация заключается в контроле участковыми педиатрами или терапевтами. Для детей первых лет жизни эти осмотры осуществляются в 1,3,6 и 12 месяцев, а потом 1 раз в пол года, а дополнительные осмотры специалистов – по показаниям. Параллельно с осмотрами, проводят и контроль лабораторных данных: ОАК, мочи, маркёры ЦМВИ методом ИФА и ПЦР, моча и слюна ЦМК, иммунограмма, и остальные лабораторные анализы – по показаниям. В реабилитационную терапию входит охранительный режим, сбалансированное витаминизированное питание, обогащённое витаминами и микроэлементами.

Осложнения цитомегаловирусной инфекции

Осложнения также многообразны, как и клиника. Со стороны ЖКТ: гепатит, эзофагит, язвы, панкреатит, может привести к формируванию сахарного диабета 2 типа. Со стороны органов зрения – ретинит, который может привести к полной потери зрения. При поражении надпочечников может сформироваться надпочечниковая недостаточность. Которая проявляется стойкой гипотонией, гиперпигментацией кожи, анорексия, психоневрологические нарушения и т.д (в зависимости от того, какой слой поражён в наибольшей степени). При поражении слухового нерва, возникает сенсорноневральная глухота, возникающая у 60% больных активными формами. При поражении сердца возникает миокардит и/или дилатационная кардипатия. Это только часть возможных осложнений, и невозможно предугадать, какой орган будет поражён в той или иной степени, и какая клиника будет доминирующая.

Профилактика цитомегаловирусной инфекции

Вакцина против ЦМВИ не прошли лицензирования в отношении безопасности, поэтому основное значение имеет неспецифическая профилактика, которая заключается только в соблюдении личной гигиены и санитарно-профилактического режима при контакте с больным манифестной формой. Так для профилактики реактивации ЦМВИ у реципиентов трансплантантов, используют цитотек, ганцикловир, фоскарнет и ванцикловир.