ОПУХОЛИ ЯИЧНИКА: ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Опухоли яичников возникают вследствие воздействия эндогенных и экзогенных факторов. Ведущая роль в проис- хождении опухолей яичников принадлежит нару- шению гормонального равновесия в сторону преоб- ладания гонадотропных гормонов. По некоторым данным, образуются они вслед- ствие нарушения соотношения в системе гипота- ламус-гипофиз-яичники. На завершающем этапе патологической цепи наблюдается пре- обладание эстрогенов в виде длительно суще- ствующей постоянной относительной или аб- солютной гиперэстрогении. Большое значение в этиологии и патогенезе опухолей яичников придается генетическим факторам, нейрогумо paльным и эндокринным нарушениям, воспали- тельным процессам придатков матки и другим факторам.

Морфология опухолей яичников весьма разно- образна. Это обусловлено в первую очередь тем, что яичники, в отличие от других органов, состоят не из двух компонентов паренхимы и стромы, а из многих элементов различного гистогенеза. Выделяют много компонентов, обес- печивающих основные функции этого органа; созревание половых клеток и выработку половых гормонов (покровный эпителий, яйцеклетка и ее эмбриональные н зрелые производные, гранулез- ные клетки, тека-ткань, хилюсные клетки, соеди- нительная ткань, сосуды, нервы и т.д.). Опухоли яичников могут развиваться из любого элемента, и, таким образом, яичник занимает одно из первых мест по разнообразию в строении опухолей. В их происхождении немаловажную роль играют рудиментарные остатки и дистопия, сохранив- шиеся с периода эмбриогенеза. Многие опухоли развиваются из постнатальных участков эпителия, разрастаний, подверженных метаплазии н пара- плазии, в частности из эпителия маточных труб н матки, который способен имплантироваться на поверхности яичника, особенно при воспали- тельных процессах в яичниках и маточных трубах.

Ряд опухолей яичника развивается из эпителия, которй способен к погружному росту. Из него образуются опухоли стромы полового тяжа. Из так называемых гнезд Вальтгарда формируются гранулезонлеточные опухоли, из эмбриональной мезенхимы - текомы и, возможно, некоторые формы гранулезоклеточных опухолей. Из остат- ков мужской части гонады развиваются андро- геипродуцирующие опухоли (андробластомы, гипернефромы и др.).

Изучать гистогенез эпителия, покрывающего стенки эпителиальных опухолей, трудно из-за множественности источников происхождения опу- холей и необычайного разнообразия структуры и функции эпителия.

Серозные опухоли гистогенетически неодно- родны. Они происходят, по-видимому, из корти- кальных микрокист, которые образуются в ре- зультате погружного роста зачаточного эпителия яичников в корковый слой. Не исключена возможность постнатальной дифференцировки «зачаточного» и других вариантов эпителия.

Зачатком серозных опухолей могут стать до- полнительные трубы, о чем свидетельствует нали- чие смешанного трубного эпителия на поверхнос- ти яичника в эмбриональный период. Предпола- гается также возможность постнатального пере- движения эпителия фимбриальной части трубы и имплантационного механизма попадания трубно- го эпителия на поверхность яичника.

Существует также гипотеза о мезонефрогенном происхождении серозных опухолей яичника.

Муцинозные опухоли - односторонние терато- мы, в которых развилась только эндодермальная ткань или сохранился только один эндодермаль- ный компонент. Муци- нозные опухоли также гистогенетически неодно- родны. Они могут развиваться из эпителия para mesonephricus, сети яичника и рудиментов. Наиболее сложное строение имеет опухоль Бреннера, состоящая в основном из ткани типа фибромы яичника н вкрапленных в нес тяжей, островков и кист эпителиального характера. Наибольший интерес представляет эпителиаль- ный компонент опухоли, аналога которого нет в норме. По-видимому, опухоль Бреннера возни- кает из нескольких видов тканей. Между опу- холью Бреннера н опухолями муцинозного типа существует генетическая взаимосвязь. Сочетание компонентов этих опухолей можно встретить довольно часто.

КИСТА ЯИЧНИКА - ретенционное образование, возникшее вследствие накопления секрета в предсуществующей полости яичника. Различают следующие виды кист яичника: фолликулярную, кисту желтого тела, параовариальную кисту, дермоидную кисту, эндометриоидную кисту.

Симптомы, течение: образование не бывает больших размеров, так как отсутствует пролиферация клеточных элементов, а накопление жидкости происходит пассивно; жалоб больные не предъявляют, менструальный цикл не нарушен. При вторичных изменениях кист (перекрут, кровоизлияния) возникают симптомы острого живота. Диагноз ставят на основании гинекологического исследования больной. Нередко диагноз уточняется во время операции и при последующем патоморфологическом исследовании удаленного препарата. Дифференцируют от кистомы яичника и воспалительных изменений придатков матки (гидросальпинкс).

Лечение. Консервативное ведение больных возможно только при небольших размерах кист и отсутствии их роста (динамическое наблюдение). Во всех остальных случаях лечение оперативное (у молодых женщин - резекция яичника, у более пожилых - овариэктомия). Срочную операцию производят при перекруте ножки кисты или кровоизлиянии.

КИСТОМА ЯИЧНИКА - пролиферирующая эпителиальная доброкачественная опухоль. Различают два основных вида кистом - грозные и муцинозные. При серозных кистомах озлокачествление наблюдается в 10-15%, при муцинозных-в 3-5% случаев.

Симптомы, течение. Развитие кистом бессимптомное. Иногда больные жалуются на боль в животе. Менструальная функция не нарушается. При гинекологическом осмотре определяется опухолевидное образование тугоэластической консистенции кзади от матки. Муцинозные кистомы чаще бывают односторонними, серозные - двусторонними, нередко сопровождаются асцитом. Диагноз основывается на данных гинекологического исследования. Окончательный диагноз ставят во время операции и после гистологического исследования удаленного препарата.

Лечение оперативное. Объем операции зависит от возраста больной и характера опухоли. Важны профилактические гинекологические осмотры.

РАК ЯИЧНИКА Среди злокачественных опухолей женских половых органов рак яичников занимает второе место после рака матки и является наиболее часто й причиной смерти больных со злокачественными заболеваниями половых органов. Наиболее часто рак яичников встречается в возрасте от 40 до 60 лет. Различают первичный, вторичный и метастатический рак яичников

Первичный рак яичников составляет около 5% всех раковых опухолей яичника и характеризуется тем, что опухоль с самого начал а имеет злокачественный характер. Обычно возникает у женщин старше 60 лет. Нередко раку яичников предшествуют воспалительные проце ссы придатков матки, дисфункция яичников. По микроскопическому ст- роению первичный рак яичника может быть солидным или железисто-солидным.

Клиника. Наиболее частыми симптомами рака яичника являются бо- оли в животе, спине. При асците, который возникает рано, отмеч ается увеличение размеров живота. В запушенных случаях наблюдаются потеря аппетита, нарушение дефекации и мочеиспускания. - При первичном раке яичников опухоль быстро поражает оба яичника. Величина опухоли может быть различной. При запущенных стадиях опухоли достигают больших размеров, становятся неподвижными - вследствие прорастания в соседние органы. Консистенция опухоли неравномерная. Особенно часто рак метастазирует в сальник.

Вторичный рак яичников представляет собой малиг низированную кистому (рак в кистоме). Встречается наиболее часто; (80 - 85%) по сравнению с другими раковыми опухолями яички Чаще всего злокачественному превращению подвергаются кистомы, особенно папиллярные. В начальной стадии заболевания опухоль ничем не отличается от кистомы, однако вскоре процесс захватывает второй яичник. При этом возникают двусторонние опухолевидные образова ния, нередко больших размеров, спаянные между собой, с маткой и соседними органами. Пальпация этих образований болезненна. Харак терен асцит.

Диагностика. Злокачественное превращение кистом может быть заподозрено на основании быстрого роста опухоли, наличия асцита и двустороннего поражения яичников.

Важное значение имеют влагалищное и ректовагинальное исследования, при которых кзади от матки глубоко в маточно-прямокишечном пространстве обнаруживают бугристую опухоль с характера шиповидными выростами (раковые инфильтраты в позадишеечной клетчатке). Следует также обращать внимание на значительную болез ненность опухоли при пальпации. Почти постоянно наблюдается рефлекторная защитная реакция передней брюшной стенки при производстве двуручного исследования.

Всем больным с подозрением на рак яичников производится рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, груд ной клетки, молочных желез с целью исключения вторичных (метаста тических) опухолей яичников. При метастатической форме рака peнтгенологическое исследование желудка позволяет выявить первичную опухоль.

Ирригоскопия может быть применена с целью исключения опухолевого поражения кишечника, а также для суждения о возможном вовлече нии кишечника в патологический процесс при раке яичника. При низком расположении опухолевых узлов для исключения первичного поражения прямой кишки или прорастания ее показана ректороманоскопия.

Важное значение в диагностике рака яичников имеет цитологическое исследование содержимого брюшной полости, полученного путем пункции брюшной полости через задний свод влагалища или при лапароскопии.

Не меньшую роль играет обзорная рентгенография малого таза с лью обнаружения жидкости в брюшной полости.

С диагностической целью нередко прибегают к пневмопельвиграфии. Увеличение тени яичников с одной или обеих сторон при неизме- нной тени тела матки, наличие прослойки газа между этими тенями свидетельствуют об опухоли яичников.

Для установления локализации опухоли малого таза применяют чрезматочную флебографию. На флебограммах при наличии опухоли яи чников заметны широкие дуги яичниковых вен, которые могут быть см ещены латерально. Развитие коллатерального кровообращения можно - обнаружить при затруднениях оттока по системе нижней полой вены бедствие развития метастатического поражения парааортальных лимфа- тических узлов.

Метод лимфографии может быть использован при установлении степени распространенности ракового процесса. На лимфограммах определяются увеличение лимфатических узлов и возникновение дефектов наполнения.

В сомнительных случаях приходится прибегать к диагностической ла паротомии. Проведение лапароскопии перед оперативным вмеша- тельством позволяет уточнить степень распространения опухолевого процесса, осмотреть печень и сальник, получить материал для гистологич- еского исследования, что позволит решить вопрос о характере первого этапа лечения.

С целью наиболее раннего выявления рака яичников в условиях женс кой консультации выделяется группа лиц с высоким риском возникновения этого заболевания. К ним относятся женщины с отягощенной онкологической наследственностью, получавшие в прошлом лечение по поводу злокачественных новообразований желудочно-кишечного - тракта, молочных желез, перенесшие операции на яичниках, а также женщины с тубоовариальными и воспалительными образованиями, доброкачественными опухолями яичников.

Метастатический рак яичников может развиться при любой форме злокачественной опухоли. Однако наиболее часто метастазы в яичник наблюдаются при раке желудочно-кишечного тракта (опухоль Крукенберга), молочной железы, легкого. Метастатичес- кие опухоли яичников составляют 10 - 30% всех опухолей яичников. Опухоль плотной, иногда хрящевидной консистенции, с узловой пов ерхностью. На разрезе имеет мозговидный характер с большим количеством полостей со старыми и свежими кровоизлияниями. При микроскопическом исследовании отмечают наличие наполненных сли зью крупных круглых клеток с ядром полулунной формы, оттесненным- к периферии. Отмечается также выраженное разрастание стромы (скирр).

Проявления метастатического рака яичника нехарактерны. Обычно поражаются оба яичника.

Лечение. При раке яичников применяют различные виды лечения: хирургическое, химиотерапию (включая гормонотерапию), лучевое и симптоматическое. Нередко прибегают к комбинированному лечению (операция и лучевая терапия, операция и химиотерапия).

Основным методом лечения является хирургический. Необходимо подчеркнуть, что при обнаружении опухоли яичника независимо от распространенности процесса каждая больная должна в обязательном порядке подвергнуться оперативному вмешательству. Это связано с тем, что при опухолях яичника возможны ошибки не только в диаг нозе, но и в определении стадии опухолевого процесса. Поэтому лапаротомия имеет как диагностическое, так и лечебное значение. При наличии злокачественной опухоли яичников производят надвлагалнщную, ампу тацию или экстирпацию матки с удалением придатков и большого сальника. Полное удаление матки осуществляют при наличии патологи ческих изменений влагалищной части шейки матки (гиперпластические предраковые процессы). Удаление придатков матки с обеих сторон является обязательным, так как двустороннее поражение яичников при раке наблюдается у большинства больных.

При хирургическом вмешательстве одним из главных условий является экспресс-биопсия, что определяет характер опухоли и операции.

Опухоли яичников чаще всего метастазируют в большой caльник, поэтому резекция его обязательна. При значительной распространен ности опухолевого процесса (III-IV стадии) начинать лечение следует с химиотерапии, после чего производят операцию.

Лечение метастатических опухолей хирургическое. Опухоль Крукенберга нечувствительна ни к рентгеновскому облучению, ни к воздействию цитостатнческих препаратов.

Злокачественные опухоли яичников чувствительны к химнотерапии. Чаше всего используют следующие препараты: ТиоТЭФ, бензотэф, циклофосфан, этимидин, метотрексат, хлорбутин, лофенал, 5-фторурацил и др. Химиотерапию в таких случаях проводят после радикальной операции с целью профилактики метастазов и рецидивов; после неради кальных операций для ликвидации оставшихся очагов опухолей мелких диссеминатов; после паллиативных вмешательств и пробных лапаротомий для стабилизации роста опухоли и возможности проведе ния в дальнейшем более радикальной операции. Химиотерапию применяют также перед операцией с целью создания более благоприятных условий для ее выполнения. В запушенных стадиях заболевания химиотерапия способствует временной стабилизации опухолевого процесса и продлению жизни больной.

Перед проведением химиотерапии больную необходимо тщательно обследовать, определить функциональное состояние печени, почек и особенно периферической крови. Начинать химиотерапию желательно, если количество лейкоцитов не ниже 5 х 10 3 в 1 мкл и тромбоцитов не ниже 20 х 10 4 в 1 мкл. Исследование крови необходимо производить не реже чем 1 раз в неделю.

При выборе химиотерапевтического препарата необходимо учитывать общее состояние больной, кроветворных органов, массу тела, наличие асцита, гистологический тип опухоли, а также чувствительность ее к тому или иному химиотерапевтическому препарату. Когда эффективность одного препарата низкая, его следует заменять другим, либо применять комбинацию из 2-3 препаратов.

После радикальной операции проводят не менее 1-4 курсов химиотерапии с целью профилактики рецидивов и метастазов. Одновременно начинают гемостимулирующую терапию (переливание крови, эритромассы, лейкоцитарнгй взвеси и др.).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Бохман Я.В. Руководство по онкогеникологии. - М.: Медицина, 1989.

Гинекология. / Под ред. Л.Н.Васильевой – М.: Медицина, 1985.

Популярная медицинская энциклопедия. / Под ред. Б.В.Петровского. – М.: Советская энциклопедия, 1987.

Практическая гинекология. / Под ред. Л.В.Тимошенко – 2-е изд., перераб. и доп. – К.: Здоровья, 1988.

Лекции по гинекологии.

Одна из нередко встречающихся причин обращения пациенток к гинекологу – это симптомы опухоли яичника у женщин. На долю данного вида патологий отводится около 8% всех гинекологических болезней. Есть множество причин, способных спровоцировать развитие онкологического процесса, и протекать эта патология может в разных формах, но главная проблема в том, что заболевание грозит серьёзными последствиями для организма.

Кратко о сути патологии

Опухолью яичника называют новообразование, возникшее в парных половых железах женского организма, расположенных в области малого таза и отвечающих за образование яйцеклетки. Появление его обусловлено ускоренным и бесконтрольным делением клеток, подвергшимся по какой-то причине мутации, сопровождающейся их аномальным размножением. Образованные клетки не успевают пройти процесс созревания, поэтому не способны в полном объёме выполнять возложенные на них функции, между тем они активно вытесняют и замещают собой здоровые, что необратимо приводит к нарушению деятельности пораженного ими органа.

Заболевание может быть первичным (образованным клетками яичника) и вторичным, иначе говоря – метастатическим (в этом случае поражение произошло в результате метастазирования раковых клеток другого органа, например, матки, кишечника и т.д.).

Основные формы недуга

Прежде чем рассмотреть подробно, какими симптомами сопровождается у женщин развитие опухоли яичника, а также диагностику и лечение, следует отметить, что опухолевидные образования могут быть:

• доброкачественными;
• злокачественными.

Первые – растут очень медленно, они не дают метастаз и не поражают другие органы, кровеносную и лимфатическую систему, поэтому, на первый взгляд, не опасны для жизни. В то же время не стоит забывать об их высокой склонности к перерождению в рак. Кроме того, наличие доброкачественных новообразований не проходит для организма без последствий: они нарушают фертильность, часто являются серьёзным препятствием для вынашивания ребёнка, а перекрут ножки опухоли яичника вызывает сильнейший болевой спазм и может привести к кровотечению.

Злокачественные, наоборот, растут довольно быстро, переходят на лимфоузлы и проникают с кровью в другие органы, где заражают здоровые клетки. Распространение метастаз приводит к нарушению деятельности всего организма, что в итоге грозит летальным исходом.

Диагностируют данную патологию преимущественно у женщин детородного возраста. Есть случаи заболеваемости в период менопаузы и даже у девочек, но у них чаще выявляют доброкачественные новообразования.

Классификация опухолевых образований и основные виды

Опухолевидные образования делятся по гистологии (клеточному строению) на три основные группы и подгруппы. Подробное изучение структуры проводится в процессе диагностики недуга для того, чтобы спрогнозировать поведение клеток, развитие заболевания и подобрать адекватную терапию.

1. Эпителиальные. Как понятно из названия, они происходят из эпителиальной ткани железы и встречаются чаще других. В свою очередь они подразделяются на подвиды:

• серозная (содержащая в себе жидкость, секрет);
• эндометриоидная (напоминающая по структуре эндометрий). Её особенность – высокая чувствительность к эстрогенам;
• муцинозная (многокамерная по структуре, наполнена слизью, обычно односторонняя). Она выделяется способностью к быстрому росту с достижением огромных размеров;
• темноклеточная (ей характерно наличие клеток тёмного цвета, и она самая редкая из всех эпителиальных видов);
• опухоль Гремора (односторонняя, плотная по структуре, доброкачественная). Её особенность – выработка эстрогенов.

Среди эпителиальных новообразований есть как носящие доброкачественный характер (описанные выше), так и злокачественные, это: аденокарцинома, плоскоклеточный рак (в том числе все его подвиды).

Интересно! Встречаются некоторые эпителиальные новообразования, которые, имея склонность к росту, состоят из клеток, непохожих при исследовании под микроскопом на типичный рак. Кроме того, они не прорастают внутрь (в строму). Такие опухоли называют пограничными с низким потенциалом злокачественности.

1. Стромальные. Происходят из стромы яичника (соединительной ткани полового тяжа), и являются особенными тем, что они гормонпродуцирующие.

У них есть свои разновидности:

• андробластома, она вирилизирующая, т.е. продуцирующая мужские гормоны (андрогены);
• гранулезоклеточная опухоль яичника, вырабатывающая женские половые гормоны (эстрогены), достаточно распространенная, носящая злокачественный характер;
• текома и фиброма, появление этих доброкачественных новообразований наблюдается в климактерический период (у женщин старше 50 лет).

1. Герминогенные опухоли яичников принято рассматривать как особый вид, «старт» этих опухолевых процессов начинается ещё во время внутриутробного развития плода, и поэтому именно их чаще всего выявляют у детей. Кроме тканей полового тяжа они содержат в своей структуре ряд посторонних включений (зачаточные ткани кожи, зубов, хрящевые фрагменты). Среди разновидностей можно отметить:

• доброкачественные – дисгерминому и тератому;
• злокачественную хорионкарциному.

Киста как отдельная форма доброкачественной природы

Один из самых частых диагнозов, о котором женщины узнают на приеме у гинеколога, – киста. Здесь сразу следует отметить, что она носит доброкачественную природу и представляет собой полое образование, заполненное жидким содержимым. Большинство кист появляются временно, связаны с процессом овуляции и накоплением в фолликуле излишней жидкости, а затем самостоятельно проходят в течение нескольких менструальных циклов.

Регулярное посещение гинеколога – помогает предупредить заболевание

Врач назначает повторный прием после следующих месячных и проверяет тенденцию к уменьшению. Если через 3 месяца киста не исчезает, то она подлежит хирургическому удалению, т.к. чревата серьезными последствиями (болями, разрывом и внутренним кровотечением).

Стадии патологии

Кроме классификации и определения типа опухоли, для назначения правильного лечения основываются на стадии заболевания. Всего у злокачественного процесса их четыре, и на каждой из них патология сопровождается своими признаками, усиливающимися со временем.

Итак, разделение на стадии происходит по следующим принципам:

Какими признаками сопровождается патология

Зачастую опухоли яичника у женщин на раннем этапе своего развития симптомы не проявляют, а обнаруживаются случайным образом при очередном гинекологическом осмотре. Однако во многих случаях уже небольшие новообразования могут вызывать ощущения тяжести и одностороннюю болезненность внизу живота. Проблема в том, что первое время признаки не слишком выраженные, поэтому женщины нередко не обращают на них внимания, объясняя их появление усталостью, поднятием тяжестей, переохлаждением. Это частая причина того, почему онкологию не выявляют своевременно, когда вылечить её проще и быстрее.

С переходом патологии на вторую стадию, боли становятся интенсивнее, могут локализоваться в нижней части живота или же отдавать в поясницу. Обычно усиливаются после поднятия тяжестей и могут возникать во время полового акта.

Основные симптомы опухоли яичника у женщин наблюдаются на второй-третьей стадии процесса, кроме болей, которые могут носить как периодический, так и почти постоянный характер, это:

• нерегулярность менструального цикла;
• появление межменструальных выделений;
• обильные месячные, длительность которых может продлиться больше недели;
• дискомфорт и боль при половом контакте;
• увеличенный объем живота, в котором при прощупывании можно ощутить затвердение.

После начала процесса метастазирования, добавляются симптомы, связанные с функцией пораженного органа. Это могут быть проблемы с пищеварением, запоры (если затронут кишечник), учащенное мочеиспускание (если новообразование давит на мочевой пузырь), желтушность кожи (если затронута печень), кровохарканье и кашель (при поражении легкого). На последней стадии может добавиться неврологическая симптоматика, проявляющаяся головокружениями, проблемами с координацией, головными болями.

К числу признаков некоторых опухолей яичника у женщин, например, гранулезоклеточной, относятся проблемы с зачатием и бесплодие. Если же беременность и настает, то нередко она внематочная либо же возникают сложности с развитием плода и вынашиванием ребёнка. Кроме того, во время беременности при развитии метастатической опухоли может случиться разрыв её капсулы, что сопровождается синдромом «острого живота».

Поздние стадии онкологического заболевания данной локализации сопровождаются неспецифической симптоматикой опухолевой интоксикации. Она проявляется:

• слабостью;
• повышенной утомляемостью;
• недомоганием и общим ухудшением самочувствия;
• отсутствием аппетита;
• резким снижением веса;
• появлением асцита (скопления жидкости в брюшной полости);
• развитием анемии.

Современные методы лечения онкологии яичников

Учитывая то, сколько существует форм и видов заболевания, а также степеней распространенности и запущенности процесса, применяемые методы лечения принципиально отличаются. Кроме того, в учет берется общее состояние и возраст пациентки.

Если выявлены доброкачественные опухоли яичников, то проводится хирургическое удаление либо самого новообразования, либо с одновременной резекцией прилегающих тканей или одного органа. Эти операции малоинвазивные, в современных клиниках проводятся лапароскопическим методом (инструменты вводятся в брюшную полость через небольшие разрезы на животе, а координация хирургических манипуляций происходит благодаря выведению изображения на экран монитора).

Если диагностика подтвердила злокачественную природу новообразования, то проводится комбинированное лечение, включающее:

• хирургическое удаление опухоли и органа, причем, если начался процесс метастазирования, то могут удаляться матка, маточные трубы, придатки и региональные лимфоузлы;
• лучевую терапию;
• химиотерапию;
• биотерапию.

Если злокачественные клетки гормонально активные, то программа лечения всегда включает гормонотерапию.

После основного процесса лечения пациенты проходят курс реабилитации, в процессе которого устраняются последствия заболевания. Упор делается на восстановление иммунитета, витаминотерапию, устранение анемии.

Прогнозы и от чего зависит результат

Прогноз зависит от многих факторов, в первую очередь это природа патологии – доброкачественная или злокачественная. Существенное влияние оказывает стадия процесса: чем запущеннее он, тем сложнее и дольше лечение. Также учитывается характер течения заболевания, состояние организма женщины.

Важно! Современные методы терапии дают высокие шансы полностью побороть недуг. Но следует учесть, что лечение должно быть квалифицированным и адекватным. Никакие обсуждения народных методов лечения на форумах не помогут остановить онкологию.

Особенность онкологических заболеваний и у женщин, и у мужчин, в том, что даже после полного курса терапии, они нередко рецидивируют. Поэтому, чтобы говорить о полном выздоровлении, следует придерживаться ряда рекомендаций:

• отказаться от вредных привычек;
• вести здоровый и активный образ жизни;
• строго контролировать питание, оно должно быть насыщено полезной пищей (наполненной витаминами, минералами, микроэлементами) и полностью исключать вредные продукты (копченые, жирные, содержащие консерванты);
• дважды в год проходить осмотр у гинеколога.

Доброкачественные опухоли яичников - это объемные новообразования, формирующиеся из овариальной ткани на фоне неконтролируемого деления клеток. Эта патология считается самой распространенной среди доброкачественных новообразований у женщин. Симптомы при опухоли яичников у женщин могут быть следующими: интенсивные боли в нижней части живота, сбой менструального цикла. Чаще всего, патология выявляется у женщин репродуктивного возраста.

Виды и подвиды опухолей

Доброкачественные опухоли яичников классифицируются в зависимости от формы и структуры новообразования. Врачи выделяют 4 вида овариальных новообразований: стромальные, эпителиальные, гормонально-активные и герминогенные. Они различаются по этиологическим факторам и особенностям формирования кисты. Чтобы подобрать эффективный метод терапии, важно провести правильную диагностику.

По мнению специалистов, наиболее эффективна гистологическая классификация опухоли яичников. Постановка диагноза осуществляется на основании лабораторного исследования тканей, полученных при проведении биопсии или оперативного вмешательства.

Эпителиальные

Эпителиальное новообразование на яичнике у женщин формируются из внешних овариальных тканей. К основной группе эпителиальных кист яичника относятся цистаденомы. По статистике, у 70% пациентов диагностируют именно этот вид новообразования. Эпителиальные опухоли на яичнике у женщин классифицируются в зависимости от строения выстилки и содержимого новообразования.
Эпителиальные опухоли яичников подразделяются на 6 подвидов:

1. Простая серозная цистоаденома. Внешне представляет собой небольшую однокамерную капсулу со светлой или прозрачной жидкостью - серозой. Размер опухоли варьируется в пределах 5-15 см. Характерной особенностью этой формы новообразования считается плотная и неэластичная оболочка. Этот вид кисты обычно поражает яичник только с одной стороны (например, объемное образование левого яичника). Чаще всего диагностируется у женщин в возрасте 50 лет.
2. Папиллярная серозная цистоаденома. Характерной особенностью этой формы овариального новообразования является наличие сосочков на внутренней поверхности кисты. Наросты локализуются в разных местах. Иногда они формируются не только на внутренней поверхности кисты яичников, но и на внешней.
3. Муцинозная цистоаденома. Представляет собой небольшую многокамерную капсулу, заполненную жидкостью - муцином. Характерной особенностью этой формы кисты является то, что она увеличивается в размерах на фоне разрастания клеток оболочки. Эту форму заболевания невозможно вылечить с помощью медикаментов и народных средств. Может соединяться с ножкой придатка, в связи с чем становится подвижной. Кроме того, она может срастаться с маткой и другими органами, располагающимися в брюшине. Муцинозная киста способна к перерождению в рак. Чаще всего диагностируется у женщин старше 30 лет.
4. Псевдомиксома придатка и брюшины. Это один из подвидов муцинозной кисты, возникающий при распространении муцина на здоровую ткань яичника или брюшины. Обычно диагностируется у женщин старше 50 лет. Характерная симптоматика отсутствует, длительное время может протекать латентно. Для устранения кисты применяется хирургическое лечение. Особенностью кисты является ее склонность к рецидивам.
5. Опухоль Бреннера. Редкий вид овариальных кист, поражающий женщин старше 40 лет. Симптоматика длительное время может отсутствовать, что приводит к позднему выявлению кисты. По клиническим признакам новообразование схоже с фибромой, поэтому при диагностике важно провести гистологическое исследование тканей.
6. Смешанные эпителиальные опухоли яичников. Сопровождаются формированием кист серозного и муцинозного типа. При рассмотрении под микроскопам можно наблюдать несколько многокамерных капсул с различным содержимым (серозой или муцином).

Стромальные

Стромальные кисты обычно формируются у женщин старше 50 лет, но могут развиваться и у маленьких девочек. Среди всех онкологических заболеваний у детей 5% случаев приходится именно на стромальные кисты.
Характерным симптомом патологии является влагалищное кровотечение. Это объясняется тем, что некоторые кисты могут вырабатывать эстрогены. При повышенной выработке этих гормонов у женщин в период менопаузы могут наблюдаться кровотечения, схожие с менструациями. При формировании овариальной кисты у девочек наблюдается набухание молочных желез и появление крови из половых органов.

Иногда стромальная опухоль яичника у женщин вызывает повышенную выработку мужских гормонов (андрогенов). Это приводит к прекращению менструального цикла, гирсутизму, нарушению репродуктивной функции. Также диагностируются увеличенные половые губы. Кроме того, женщине досаждают сильные боли в нижней части живота.

Гормонально-активные

Гормонопродуцирующие опухоли яичников - это кисты, локализующиеся в придатках матки. Новообразования вырабатывают повышенное количество гормонов, тем самым вызывая нарушения в функциональности эндокринной и щитовидной железы, синдром Линча.
На фоне этого у многих женщин наблюдаются проблемы с зачатием и вынашиванием беременности.
В 10% случаев возникновения овариальных новообразований диагностируются именно гормонозависимые опухоли яичников. Известно 4 подвида гормонопродуцирующих кист: фолликулома, текома, андробластома, опухоль Бреннера.
Фолликулома формируется из клеток, выстилающих фолликул изнутри. Образование опухоли яичников у девочек сопровождается несколькими характерными признаками: раннее половое созревание, появление кровянистых выделений, увеличение размеров молочных желез, чрезмерное количество волос в области лобка и подмышечной впадины.
Если же опухоль яичника возникла у женщин в период климакса, то она характеризуется следующими проявлениями:

• кровянистые выделения;
• повышенное сексуальное влечение;
• набухание и боль в области молочной железы (мастопатия).

Читайте также Опасность появления опухоли Бреннера

Существует риск развития рака матки.
Фолликуломы чаще всего локализуются на обеих железах.
Многие пациенты интересуются, что такое текома яичника. Текома яичника - это новообразование, формирующиеся из тека-клеток, которые отвечают за выработку эстрогенов.
Характерной особенностью таких новообразований является:

• стремительный рост кисты;
• одностороннее поражение (например, только опухоль левого яичника или правого);
• в животе есть жидкость с раковыми клетками.

Возможно возникновение как доброкачественных, так и злокачественных новообразований. При текоме симптоматика может быть следующей:

• развитие миомы или мастита;
• преждевременное половое созревание;
• повышенное сексуальное влечение даже в период менопаузы.

При этой патологии лечение может быть только хирургическим, поскольку прогноз при гормонозависимых кистах неблагоприятный.
Андробластома образуется из половых клеток, отвечающих за выработку мужских гормонов (андрогенов). Диагностируется редко и характеризуется негативным влиянием тестостерона на женское здоровье.
Выделяют четыре типа андробластом:

• недифференцированный - характеризуется повышенным уровнем тестостерона в крови;
• дифференцированный - проявления патологии слабовыраженные;
• смешанный.

К симптоматике андробластом можно отнести следующие проявления:

• скудные менструации или полное их отсутствие;
• уменьшение груди в размерах;
• фигура становится похожа на мужскую;
• оволосение по мужскому типу;
• отсутствие сексуального влечения.

При раке придатков у девочек симптоматика более выраженная, нежели в других вариантах развития кисты придатка.
Андробластома - это доброкачественная опухоль яичников у женщин, но при двустороннем поражении может переродиться в злокачественную.
Опухоль Бреннера - наиболее редкий вид гормонозависимой кисты придатка. В объеме такое новообразование достигает 1-2 см. Формируется из клеток, отвечающих за выработку эстрогенов. Симптоматика схожа с текомами и фолликуломами.

Герминогенные

Герминогенные кисты - это доброкачественные (иногда злокачественные) новообразования, формирующиеся из эмбриональных клеток гонад, которые по каким-то причинам прекратили свое развитие и остались в зародышевом состоянии. Кисты, чаще всего, формируются в детском и репродуктивном возрасте (6-40 лет).
Существует два типа герминогенных кист:

• дисгерминомы формируются из первичных половых клеток;
• недисгерминомы образуются из клеток, располагающихся вблизи половых.

Внешне герминогенное образование в яичнике похоже на плотное яйцо или шар. При разрезе можно заметить, что киста имеет бурый или желтой оттенок. Имеются небольшие некротические очаги. Кроме того, могут наблюдаться места кровоизлияния. Доброкачественные герминогенные опухоли могут перерождаться в злокачественные.

Причины появления опухолей

Точные причины того, почему возникают доброкачественные опухолевидные образования яичников,
неизвестны, но существует ряд теорий о гормональной и генетической этиологии заболевания. По мнению специалистов, новообразования возникают на фоне повышенной выработки эстрогенов (в некоторых случаях андрогенов). Повышенная гормональная активность вызывает бесконтрольное деление клеток, из которых в последующем и формируется киста.
Специалисты выделяют и другие возможные причины появления новообразований:

• осложненный генетический фон;
• ранний климактерический синдром;
• хронические патологии яичников (в этих случаях обычно развиваются серозные кисты);
• частые аборты (особенно опасно прерывание беременности в раннем возрасте - до 18 лет);
• раннее половое созревание;
• оперативное вмешательство на органах малого таза и брюшной полости;
• нарушения функциональности эндокринной железы;
• воспалительные процессы в половых органах;
• употребление алкогольных напитков и наркотических средств;
• сахарный диабет.

Симптомы опухоли

По статистическим данным, ежегодно опухолевидные образования яичников диагностируются у 25000 женщин всего мира. Чаще всего они выявляются в запущенной форме, поскольку выраженность ранних симптомов снижена или отсутствует вовсе.
Среди основных признаков патологии на начальной стадии можно выделить следующие симптомы опухоли яичника:

• депрессия и апатия;
• повышенная утомляемость;
• систематическая слабость.

Признаки опухоли яичников у женщин становятся более характерными, когда патология запущена, и начался переход в злокачественную форму (карциному яичника). Среди характерных симптомов злокачественной опухоли яичника врачи выделяют следующие проявления:

• боль в нижней части живота, отдающая в поясницу;
• нарушение менструального цикла;
• увеличение размеров живота, сопровождающееся приступами изжоги и метеоризма;
• стремительная потеря или набор веса;
• общие приступы недомогания, проявляющиеся в утреннее время;
• дискомфорт при интимной близости;
• отсутствие овуляции, многие женщине не могут иметь детей;
• частые позывы к дефекации, вызванные давлением кисты на органы малого таза.

Читайте также Опасные проявления незрелой тератомы правого и левого яичника

Симптомы длительное время могут отсутствовать, но с разрастанием новообразования они становятся более выраженными и препятствуют привычному образу жизни пациентки.

Стадии развития опухоли

Злокачественные опухоли яичников развиваются в 4 этапа. На разных стадиях заболевания характерен свой прогноз выживаемости:

1. 1 стадия. Патологический процесс поражает только один из парных органов (например, опухоль правого яичника). Выживаемость среди женщин со злокачественными новообразованиями составляет 73%.
2. 2 стадия. Образование распространяется на обе железы. Среднестатистическая выживаемость составляет 45%.
3. 3 стадия. Наблюдается распространение метастазов в брюшную полость. Прогноз при опухоли яичников у женщин неутешителен: шанс выжить есть у 21%.
4. 4 стадия. Образование распространяется на соседние органы и метастазирует по всему организму. Выживаемость минимальна - 5%.

Вероятные осложнения

Чаще всего, доброкачественные опухоли яичников диагностируются своевременно, но иногда новообразования подвергаются малигнизации. В зависимости от формы кисты, риск развития вирилизирующей опухоли яичников различен:

1. Эпителиальные. Из всех случаев выживает только 50% девушек и женщин с опухолью яичника.
2. Муцинозные - менее 20%.
3. Гранулезоклеточные - 5-30%.

Определить вирилизирующую опухоль яичника проблематично, поскольку рак яичников 1-2 стадии не отличается симптоматикой от кистом. Приступы слабости и недомогания, чаще всего, свидетельствуют о уже запущенной стадии рака. В случае рака пациент нуждается в проведении операции по удалению опухоли яичника.

К осложнениям опухоли яичника относится перекрут овариальной ножки. Он может быть полным (360 градусов) или частичным. При полном перекруте наблюдается нарушение кровообращения в области локализации кисты. На этом фоне ткани новообразования начинают отмирать. При этой патологии пациентам назначается операция по удалению опухоли яичника.

Среди осложнений опухолей яичников встречается нагноение содержимого опухоли. По восходящему пути патогенные микроорганизмы проникают внутрь новообразования и вызывают нагноение. Под воздействием негативных факторов гнойник может прорваться и вызвать формирование свищей. При этом развитии событий пациент нуждается в срочном удалении кисты.
Также к осложнениям относится разрыв капсулы новообразования. Эта патология возникает редко, но все же шанс ее развития присутствует. Разрыв может произойти неожиданно на фоне отмирания клеток новообразования, тупой травмы живота, повреждения кисты при гинекологическом исследовании. Заболевание сопровождается острой болью в животе и внутрибрюшинным кровотечением. Показана срочная госпитализация и хирургическое удаление опухоли яичника.
Кроме того, при этом нарушается репродуктивная функция, и многие женщины больше не могут иметь детей.

Особенности диагностических мероприятий

Ранняя диагностика особенно важна при выявлении вирилизирующих опухолей яичников, поскольку выявление новообразования на стадии перехода в аденокарциному яичника увеличивает шансы на благоприятный исход. Но как показывает статистика, диагностика злокачественного поражения или вирилизирующей опухоли яичника на начальных стадиях развития затруднена, поскольку характерная симптоматика отсутствует.
Если же женщина обнаружила у себя признаки, схожие с проявлениями кисты яичника, то следует оформить запись на прием к врачу. Специалист выслушает жалобы больной и назначит дополнительное обследование. Симптоматика патологии схожа с клинической картиной многих болезней, поэтому важно провести дифференциальную диагностику.

Осмотр на гинекологическом кресле

На приеме врач проводит опрос и осмотр больной на гинекологическом кресле. Чаще всего, пациентки обращаются с жалобами на ряд симптомов:

1. Боли в нижней части живота.
2. Постоянная слабость и усталость.
3. Нарушения мочеиспускания.
4. Депрессия и апатия, проявляющиеся в потере аппетита, раздражительности.
5. При распространении вирилизирующей опухоли яичников в кишечник могут наблюдаться нарушения функциональности пищеварительного тракта: тошнота, рвотные позывы, диарея.
6. Увеличение размеров живота.
7. Любые нарушения менструального цикла.

На основе полученных данных врач может предположить развитие кисты яичников. После этого проводится гинекологический осмотр. Визуально выявляется объемное образование, сопровождающееся скоплением жидкости в брюшине. Кроме того, можно диагностировать заболевание, если наблюдается поражение матки или сразу двух яичников.

Ультразвуковое исследование органов малого таза

УЗИ применяется в диагностике гинекологических заболеваний довольно часто. При выявлении овариальных образований исследование позволяет установить особенности кисты:

• определить точные объемы новообразования;
• выявить место расположения кисты;
• определить степень распространения патогенных клеток;
• диагностировать, поражены паховые мышцы или нет.

Как показывает статистика, ультразвуковое исследование позволяет диагностировать даже маленькие новообразования.

Допплерография

Структура сосудов в области развития новообразования значительно отличается от показателей нормы. В доброкачественных образованиях изменения едва заметны, а вот при аденокарциноме яичника они значительны. Внешне они становятся похожи на извитые шнуры. При более тщательном осмотре можно заметить недостаток гладкомышечной ткани, который оказывает влияние на эластичность сосудов. Это приводит к резистентности и увеличению скорости кровообращения, которое можно определить с помощью допплерографии.

Гинекология: учебник / Б. И. Баисова и др. ; под ред. Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко. - 4-е изд., перераб. и доп. - 2011. - 432 с. : ил.

Глава 16. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЯИЧНИКОВ

Глава 16. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЯИЧНИКОВ

К наиболее часто встречающимся заболеваниям яичников относятся опухолевидные образования и опухоли, реже встречаются гнойные процессы (см. главу "Воспалительные заболевания женских половых органов").

Опухолевидные образования представляют собой кисты, жидкое содержимое которых растягивает стенки без пролиферации клеточных элементов. При истинных опухолях яичника наблюдается пролиферация клеток.

16.1. Опухолевидные образования придатков матки

К опухолевидным образованиям относятся ретенционные кисты яичников: фолликулярные (73%), кисты желтого тела (5%), текалютеиновые (2%), эндометриоидные (10%), параовариальные (10%).

Кисты не способны к пролиферации, образуются в результате задержки избыточной жидкости в преформированных полостях и обусловливают значительное увеличение яичника. Они могут образовываться из фолликула, желтого тела, параовария (эпиоофорона), эндометриоидных гетеротопий, имгшантированных на поверхность яичника (см. "Эндометриоз").

Кисты наблюдаются в основном в репродуктивном периоде, но возможны в любом возрасте, даже у новорожденных. Частота кист в постменопаузе составляет 15%.

Образованию кист яичника способствуют дисгормональные, воспалительные и другие процессы, приводящие к застойной гиперемии органов малого таза.

Фолликулярные кисты возникают вследствие скопления жидкости в кистозно-атрезирующем фолликуле в результате гормональных нарушений.

Фолликулярные кисты возникают у женщин с эндокринно-обменными нарушениями, способствующими развитию гиперэстрогении и хронической ановуляции (однофазный менструальный цикл). Они встречаются в основном в репродуктивном возрасте, в редких случаях могут возникать в постменопаузе, еще реже - у плодов и новорожденных. Признаком перехода физиологического процесса созревания фолликула в патологическую фолликулярную кисту служит диаметр жидкостного образования более 30 мм. Жидкость накапливается в полости кисты в результате транссудации из кровеносных сосудов либо вследствие продолжающейся секреции ее гранулезным эпителием.

Морфологически фолликулярная киста - тонкостенное жидкостное образование, стенка которого состоит из нескольких слоев фолликулярного эпителия. Кнаружи от фолликулярного эпителия располагается фиброзная соединительная ткань. По мере увеличения кисты фолликулярный эпителий претерпевает дистрофические изменения, истончается, слущивается и подвергается атрофии. Стенка кисты может состоять лишь из соединительной ткани, выстланной изнутри плоскими или кубическими клетками; в большинстве наблюдений эти кисты однокамерные. В яичнике могут возникать одновременно несколько кист, которые, постепенно увеличиваясь, сливаются между собой, в связи с чем создается впечатление многокамерного образования.

Макроскопически фолликулярные кисты представляют собой небольшие (диаметром 50-60 мм), гладко- и тонкостенные образования, содержащие прозрачную светло-желтую жидкость.

Клинически фолликулярные кисты в большинстве наблюдений ничем не проявляются. В ряде случаев отмечается задержка менструации, возможны боли различной интенсивности внизу живота. Обычно боли появляются в период образования кисты.

К осложнениям следует отнести перекрут ножки кисты, разрыв стенки кисты или кровоизлияние в полость образования. Клинически эти осложнения проявляются сильными болями внизу живота, сопровождающимися тошнотой, рвотой. Перекрут ножки кисты приводит к увеличению образования в результате нарушения венозного кровообращения, отека ткани и кровоизлияния (см. главу 17 "Острый живот" в гинекологии").

При гинекологическом исследовании фолликулярная киста пальпируется сбоку или кпереди от матки, эластической консистенции, чаще односторонняя, округлая, с гладкой поверхностью, диаметром 5-6 см, подвижная, малоболезненная. Двусторонние фолликулярные кисты часто бывают следствием гиперстимуляции яичников при лечении бесплодия.

Диагноз кисты яичника устанавливают на основании клинической картины и динамического УЗИ с ЦДК и лапароскопией.

Фолликулярные кисты на эхограммах представляют собой однокамерные образования округлой формы, расположенные в основном сбоку или кзади от матки. Внутренняя поверхность кисты ровная, гладкая, ее стенка тонкая (до 2 мм), содержимое анэхогенное, с высоким уровнем звукопроводимости. Нередко у пациенток активного репродуктивного возраста на стороне фолликулярной кисты визуализируется участок интактной яичниковой ткани. Позади образования всегда отмечается акустический эффект усиления. Диаметр кист варьирует от 2,5 до 6 см (рис. 16.1).

Динамическое УЗИ позволяет дифференцировать фолликулярную кисту от гладкостенной серозной цистаденомы.

При ЦДК в фолликулярной кисте выявляют единичные участки кровотока, располагающиеся исключительно по периферии образования, с невысокой скоростью и средней резистентностью (ИР - 0,4 и выше).

При неосложненной кисте показаны наблюдение больной в течение 6-8 нед и противовоспалительная или (по показаниям) гормональная тера-

Рис. 16.1. Фолликулярная киста яичника. УЗИ

пия. Фолликулярные кисты подвергаются постепенной регрессии и обычно исчезают в течение 1-2, реже - 3 менструальных циклов.

При неэффективности консервативного лечения или возникновении осложнения показано оперативное лечение. При фолликулярных кистах методом выбора является лапароскопический доступ, при котором, если не изменена сохранившаяся ткань яичника, вылущивают кисту или удаляют опухолевидное образование (рис. 16.2).

После оперативного лечения рекомендуются терапия, направленная на нормализацию менструальной функции, циклическая витаминотерапия (фолиевая кислота, аскорбиновая кислота, витамин Е), препараты группы ноотропов (пирацетам) и контрацептивные препараты в течение 3 мес. В перименопаузальном периоде удаляют придатки матки на стороне кисты.

Прогноз благоприятный.

Рис. 16.2. Фолликулярная киста яичника. Лапароскопия

Киста желтого тела возникает вследствие скопления жидкости в месте лопнувшего фолликула, иногда может содержать кровь. Такие кисты возникают только при двухфазном менструальном цикле. Полагают, что эти кисты образуются в результате нарушения лимфо- и кровообращения в желтом теле; встречаются они в возрасте от 16 до 45 лет.

Микроскопически в стенке кисты желтого тела выявляют лютеиновые и текалютеиновые клетки.

Клинически киста обычно ничем себя не проявляет. Редко нарушается менструальный цикл. Специфические клинические признаки отсутствуют. В отдельных наблюдениях в момент возникновения кисты могут отмечаться боли внизу живота.

Наиболее частое осложнение - кровоизлияние в полость кисты, чаще в стадии развития желтого тела. Кровотечение может быть интенсивным и сопровождаться клинической картиной "острого живота".

В большинстве наблюдений кисты желтого тела претерпевают обратное развитие. Слой лютеиновых клеток постепенно замещается соединительной тканью, и образование может превратиться в кисту, внутренняя поверхность которой лишена эпителиальной выстилки.

Диагноз кисты желтого тела устанавливают на основании анамнестических данных, результатов клинического обследования, УЗИ и ЦДК, лапароскопии.

При двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании киста желтого тела располагается в основном сбоку или кзади от матки. Она округлой формы, подвижная, с гладкой поверхностью, эластической консистенции, диаметром от 3 до 8 см, может быть чувствительной при пальпации.

Эхографическая картина кист желтого тела весьма разнообразна. Структура кисты может быть полностью однородной и анэхогенной или иметь мелкоили среднесетчатое строение, причем указанные структуры выполняют всю кисту или незначительную ее часть. В полости кисты определяются множественные перегородки неправильной формы, смещаемые при перкуссии ультразвуковым датчиком образования. В ряде наблюдений в полости кисты визуализируются плотные включения повышенной эхогенно-сти - сгустки крови. На сканограммах определяются пристеночно расположенные включения диаметром до 1 см, неправильной формы, в единичных наблюдениях плотное образование находится во взвешенном состоянии в полости кисты. Иногда вся полость кисты заполнена эхогенным содержимым (кровью), вследствие чего эхографическое изображение напоминает опухоль. Несмотря на существенные различия внутреннего строения кист желтого тела их звукопроводимость всегда высокая (рис. 16.3).

ЦДК позволяет исключить точки васкуляризации во внутренних структурах кист желтого тела и таким образом провести дифференциальную диагностику с опухолями яичников.

В кисте желтого тела имеется интенсивный кровоток по периферии (так называемый коронарный) с низким сосудистым сопротивлением (ИР <0,4), что нередко напоминает злокачественную неоваскуляризацию (рис. 16.4).

Для исключения ошибок необходимо динамическое УЗИ с ЦДК в 1-ю фазу очередного менструального цикла. При кисте желтого тела показано наблюдение в течение 1-3 менструальных циклов, так как не исключено ее обратное развитие. В противном случае показано оперативное лечение -

Рис. 16.3. Киста желтого тела с кровоизлиянием в полость. УЗИ

Рис. 16.4. Киста желтого тела. УЗИ, энергетический допплер

удаление (энуклеация) кисты в пределах здоровой ткани яичника лапароскопическим доступом. Ретенционные кисты обычно небольшие, с тонкой прозрачной стенкой, через которую просвечивает гомогенное содержимое. При лапароскопии может быть видно несколько небольших кист. При боковом освещении ретенционные образования приобретают равномерный голубоватый оттенок.

Данные УЗИ с ЦДК, КТ, МРТ при ретенционных образованиях в описании их формы, величины, структуры и расположения одинаковы. При использовании методик с контрастированием ретенционные образования не накапливают контрастное вещество, и это является дифференциально-диагностическим признаком кисты, свидетельствующим о ретенционном объемном образовании.

Прогноз благоприятный.

Параовариальные кисты располагаются между листками широкой связки матки. Они возникают из зачатков мезонефрального протока, оофорона, также из целомического эпителия. Параовариальные кисты составляют от 8 до 16,4% всех образований яичников. Указанные кисты диагностируются в основном в возрасте от 20 до 40 лет, но могут встречаться у девочек, а также в пубертатном возрасте. В детском и юношеском возрасте параовариальные кисты иногда имеют папиллярные разрастания на внутренней поверхности. Кисты могут быть как небольшими (5-6 см), так и гигантскими, занимающими всю брюшную полость.

Макроскопически параовариальная киста имеет округлую или овальную форму, тугоэластическую консистенцию, с прозрачным жидкостным содержимым. Образование обычно однокамерное, располагается в основном сбоку и выше матки. Стенка параовариальной кисты тонкая (1-2 мм), прозрачная, с сосудистой сетью, состоящей из сосудов брыжейки маточной трубы и стенки кисты. По верхнему полюсу образования, как правило, располагается удлиненная, деформированная маточная труба. Яичник находится у задненижнего полюса кисты, иногда по ее нижней поверхности. Содержимое кисты в основном однородное - прозрачная водянистая жидкость. Стенка состоит из соединительной ткани и мышечных пучков, изнутри киста выстлана цилиндрическим мерцательным, кубическим и плоским однорядным или многорядным эпителием.

Небольших размеров параовариальная киста сначала не имеет "ножки", но при ее росте происходит выпячивание одного из листков широкой связки матки и формируется ножка кисты. В состав такой "ножки" может входить маточная труба, иногда и собственная связка яичника.

Клинически параовариальные кисты часто ничем не проявляются. По мере роста кисты пациентки жалуются на боли внизу живота, увеличение живота. Редко отмечаются нарушение менструального цикла и бесплодие.

Осложнением параовариальной кисты может быть перекрут ее "ножки" с развитием клинической симптоматики "острого живота".

Верификация параовариальной кисты представляет значительные трудности. При двуручном гинекологическом исследовании сбоку и выше матки определяется образование диаметром от 5 до 15 см, эластической консистенции, ограниченно подвижное, безболезненное, с гладкой ровной поверхностью.

Основным и практически единственным ультразвуковым признаком параовариальных кист является визуализация отдельно расположенного яичника (рис. 16.5). Параовариальная киста круглая или овальная, стенка тонкая (около 1 мм). Образование всегда однокамерное. Содержимое кист в основном однородное и анэхогенное, в отдельных наблюдениях может определяться мелкодисперсная взвесь.

В единичных наблюдениях на внутренней поверхности стенки кисты визуализируются пристеночные разрастания. При ЦДК параовариальные кисты аваскулярны.

Поскольку параовариальные кисты наблюдаются у молодых пациенток, для предотвращения спаечного процесса предпочтительна оперативная лапароскопия. При неосложненной кисте операция сводится к ее энуклеации

Рис. 16.5. Параовариаль-ная киста. УЗИ

с рассечением листка широкой связки матки (лучше спереди). При этом яичник и маточная труба сохраняются. Маточная труба сокращается и восстанавливает прежнюю форму. Рецидивов не отмечается. Прогноз благоприятный.

Об эндометриоидных кистах - см. в главе 13 "Эндометриоз".

16.2. Опухоли яичников

Морфология опухолей яичников весьма разнообразна. Это обусловлено в первую очередь тем, что яичники (в отличие от других органов) состоят не из двух компонентов - паренхимы и стромы, а из многих элементов различного гистогенеза. Выделяют много вариантов ткани, обеспечивающих основные функции этого органа: созревание половых клеток и выработку половых гормонов (покровный эпителий, яйцеклетка и ее эмбриональные и зрелые производные, гранулезные клетки, текаткань, хилюсные клетки, соединительная ткань, сосуды, нервы и т.д.). В происхождении опухолей яичников немаловажную роль играют рудименты, сохранившиеся с периода эмбриогенеза. Многие опухоли развиваются из постнатальных участков эпителия, разрастаний, подверженных метаплазии и параплазии, в частности из эпителия маточных труб и матки, который может имплантироваться на поверхности яичника.

Некоторые опухоли яичника развиваются из эпителия, который способен к погружному росту, из него образуются опухоли полового тяжа: грану-лезоклеточные опухоли, текомы, из остатков мужской части гонады андро-генпродуцирующие опухоли (андробластомы).

Факторы риска в отношении возникновения опухолей яичников определяют пути профилактики этого заболевания. К ним относятся: раннее или позднее менархе, позднее (после 50 лет) наступление менопаузы, нарушения менструального цикла. С риском возникновения опухолей яичников

связаны пониженная репродуктивная функция женщины, бесплодие, не-вьнашивание. Хронические воспалительные заболевания придатков матки могут формировать преморбидный фон опухолевого процесса.

Большое значение в этиологии и патогенезе опухолей яичников придается генетическим факторам, нейрогуморальным и эндокринным нарушениям.

В связи с многообразием клеточных элементов опухолей яичников существует множество классификаций, из которых наиболее приемлемы основанные на микроскопии яичникового образования. В современной гинекологии используется гистологическая классификация опухолей яичников (ВОЗ, 1973). В клинической практике можно использовать упрощенную схему наиболее часто встречающихся вариантов яичниковых образований. Схема основана на микроскопической характеристике опухолей с учетом клинического течения заболевания. В зависимости от клеточного состава яичниковые образования делятся на:

Эпителиальные опухоли;

Опухоли стромы полового тяжа;

Герминогенные опухоли;

Редко встречающиеся опухоли;

Опухолевидные процессы.

Все варианты опухолей подразделяются на доброкачественные, пограничные (опухоли яичников низкой степени злокачественности) и злокачественные. В классификации учтена одна из важнейших особенностей опухолей яичника - нередко рак развивается на фоне предшествующих доброкачественных яичниковых опухолей.

Варианты наиболее часто встречающихся опухолей яичников

I. Опухоли поверхностного эпителия и стромы яичников (цистаденомы).

Серозные опухоли:

Простая серозная цистаденома;

Папиллярная (грубососочковая) серозная цистаденома;

Папиллярная цистаденома.

Муцинозные опухоли:

Псевдомуцинозная цистаденома.

Эндометриоидные опухоли (см. главу 13 "Эндометриоз").

Опухоли Бреннера.

Рак яичников.

II. Опухоли полового тяжа и стромы яичника.

Гранулезостромально-клеточные опухоли:

Гранулезоклеточная опухоль;

Текома;

Фиброма.

Андробластомы.

III. Герминогенные опухоли.

Дисгерминома.

Тератомы:

Зрелые;

Незрелые.

Эпителиальные опухоли яичников

Наибольшую группу доброкачественных эпителиальных опухолей яичников представляют цистаденомы (прежнее название - кистомы). В зависимости от строения эпителиальной выстилки и внутреннего содержимого цистаденомы подразделяют на серозные и муцинозные.

Серозные опухоли составляют 70% всех эпителиальных новообразований яичников. Они подразделяются на простые серозные (гладкостенные) и сосочковые (папиллярные).

Простая серозная цистаденома (гладкостенная цилиоэпителиальная ци-стаденома, серозная киста; рис. 16.6) - истинная доброкачественная опухоль яичника. Серозная цистаденома покрыта низким кубическим эпителием, под которым располагается соединительнотканная строма. Внутренняя поверхность выстлана реснитчатым эпителием, напоминающим трубный, способным к пролиферации.

Микроскопически определяется хорошо дифференцированный эпителий, напоминающий таковой в маточной трубе и способный становиться индифферентным, уплощенно-кубическим в растянутых содержимым образованиях. Эпителий на отдельных участках может терять реснички, а местами даже отсутствовать, иногда он подвергается атрофии и слущиванию. В подобных ситуациях морфологически гладкостенные серозные цистаде-номы трудно отличить от функциональных кист. По внешнему виду такая цистаденома напоминает кисту и называется серозной. Макроскопически поверхность опухоли гладкая, опухоль располагается сбоку от матки или

Рис. 16.6. Гладкостенная (простая серозная) цистаденома яичника. Окраска гематоксилином и эозином, χ 400. Фото О.В. Зайратьянца

в заднем своде. Чаще опухоль односторонняя, однокамерная, овоидной формы, тугоэластической консистенции. Цистаденома не достигает больших размеров, подвижная, безболезненная. Обычно содержимое опухоли представлено прозрачной серозной жидкостью соломенного цвета. Простая серозная цистаденома переходит в рак крайне редко.

Папиллярная (грубососочковая) серозная цистаденома - морфологическая разновидность доброкачественных серозных цистаденом, наблюдается реже, чем гладкостенные серозные цистаденомы. Составляет 7-8% всех опухолей яичников и 35% всех цистаденом. Опухоль имеет вид одноили многокамерного кистозного новообразования, на внутренней поверхности которого имеются единичные или многочисленные плотные сосочковые вегетации на широком основании, белесоватого цвета.

Структурную основу сосочков составляет мелкоклеточная фиброзная ткань с малым количеством эпителиальных клеток, нередко с признаками гиалиноза. Покровный эпителий сходен с эпителием гладкостенных ци-лиоэпителиальных цистаденом. Грубые сосочки являются важным диагностическим признаком, так как подобные структуры встречаются в серозных цистаденомах и никогда не отмечаются в неопухолевых кистах яичников. Грубососочковые папиллярные разрастания с большой долей вероятности позволяют исключить возможность злокачественного опухолевого роста уже при внешнем осмотре операционного материала. Дегенеративные изменения стенки могут сочетаться с появлением слоистых петрификатов (псаммомных телец - рис. 16.7).

Рис. 16.7. Папиллярная серозная цистаденома. Окраска гематоксилином и эозином, χ 120. Фото О.В. Зайратьянца

Папиллярная серозная цистаденома имеет наибольшее клиническое значение в связи с выраженным злокачественным потенциалом и высокой частотой развития рака. Частота малигнизации достигает 50%.

Существенным отличием папиллярной серозной цистаденомы от гру-бососочковой является способность покровного эпителия оживленно про-лиферировать, создавая более или менее зрелые структуры. Сосочковые разрастания мягковатой консистенции нередко сливаются между собой и располагаются неравномерно на стенках отдельных камер. Сосочки могут формировать крупные узлы, инвертирующие опухоли. Множественные сосочки могут заполнить всю капсулу опухоли, иногда прорастают через капсулу на наружную поверхность. Опухоль приобретает вид цветной капусты, вызывая подозрение на злокачественный рост.

Папиллярные цистаденомы могут распространяться на большом протяжении, диссеминировать по брюшине, приводить к асциту.

Опухоль ограниченно подвижная, с короткой ножкой, нередко двусторонняя, иногда расположена интралигаментарно. Возникновение асцита связано с разрастанием сосочков по поверхности опухоли, по брюшине и нарушением резорбтивной способности брюшины маточно-прямокишечного пространства. Эвертирующие папиллярные цистаденомы гораздо чаще бывают двусторонними; в этом случае течение заболевания более тяжелое. При данной форме в 2 раза чаще встречается асцит. Все это позволяет считать эвертирующую папиллярную опухоль в клиническом отношении более тяжелой, чем инвертирующую.

Пограничная папиллярная цистаденома (низкой степени злокачественности) имеет более обильные сосочковые разрастания с формированием обширных полей. Микроскопически определяются ядерный атипизм и повышенная митотическая активность. Основной диагностический критерий - отсутствие инвазии в строму, но могут определяться глубокие инва-гинаты без прорастания базальной мембраны и без выраженных признаков атипизма и пролиферации.

Самым серьезным осложнением папиллярной цистаденомы становится ее малигнизация - переход в рак.

Муцинозная цистаденома (псевдомуцинозная цистаденома) занимает второе место по частоте (после цилиоэпителиальных опухолей) и представляет собой доброкачественное новообразование яичника (прежнее название - псевдомуцинозная опухоль)

Опухоль выявляется во все периоды жизни, чаще - в постменопаузаль-ном. Она покрыта низким кубическим эпителием. Подлежащая строма в стенке муцинозных цистаденом образована фиброзной тканью различной клеточной плотности, внутренняя поверхность выстлана высоким призматическим эпителием со светлой цитоплазмой, что в целом очень сходно с эпителием цервикальных желез.

Муцинозные цистаденомы почти всегда многокамерные. Камеры заполнены слизистым содержимым, представляющим собой муцин, содержащий гликопротеиды и гетерогликаны. Истинным муцинозным цистаденомам не свойственны папиллярные структуры. Размеры муцинозной цистаденомы обычно значительные, встречаются и гигантские, диаметром 30-50 см. На-

ружная и внутренняя поверхности стенок гладкие. Стенки большой опухоли истончены и даже могут просвечивать вследствие значительного растяжения. Содержимое камер слизистое или желеобразное, желтоватого, реже - бурого цвета, геморрагическое.

Эпителий, выстилающий пограничные цистаденомы, характеризуется полиморфизмом и гиперхроматозом, а также повышенной митотической активностью ядер (рис. 16.8). Пограничная муцинозная цистаденома отличается от муцинозного рака отсутствием инвазии опухолевого эпителия.

К редко встречающимся эпителиальным яичниковым образованиям относятся псевдомиксома яичника и брюшины, опухоль Бреннера.

Псевдомиксома яичника и брюшины - разновидность муцинозной опухоли, происходящая из муцинозных цистаденом, цистаденокарцином, а также из дивертикулов червеобразного отростка. Развитие псевдомиксомы связано с разрывом стенки муцинозной опухоли яичника либо с пропитыванием всей толщи стенки камеры опухоли без видимого разрыва. В большинстве наблюдений заболевание встречается у женщин старше 50 лет. Характерных симптомов нет, до операции заболевание почти не диагностируется. По сути, говорить о злокачественном или доброкачественном варианте псевдомиксом можно, так как они не инфильтрируют и не прорастают в ткани.

Муцин распространяется в брюшной полости между петлями кишок. При микроскопическом исследовании с трудом находят отдельные эпителиальные клетки. Псевдомиксома нередко приводит к истощению организма и к смерти.

Лечение оперативное, заключается в удалении муцина, но процесс часто рецидивирует, и муцин накапливается снова.

Рис. 16.8. Муцинозная цистаденома яичника. Окраска гематоксилином и эозином, χ 120. Фото О.В. Зайратьянца

Опухоль Бреннера (фиброэпителиома, мукоидная фиброэпителиома) - фи-

броэпителиальная опухоль, включающая клетки стромы яичника.

В последнее время все более обосновывается происхождение опухоли из покровного целомического эпителия яичника и из хилуса. Частота доброкачественной опухоли Бреннера составляет около 2% всех опухолей яичника. Встречается как в раннем детском возрасте, так и у женщин старше 50 лет. Опухоль имеет солидное строение в виде плотного узла, поверхность разреза серовато-белая, с мелкими кистами.

Макроскопически могут быть как кистозные, так и кистозно-солидные структуры. На разрезе кистозная часть опухоли представлена множественными камерами с жидким или слизистым содержимым. Внутренняя поверхность может быть гладкой или с тканью, напоминающей сосочковые разрастания, местами рыхлой.

Микроскопическая картина опухоли Бреннера представлена эпителиальными гнездами, окруженными тяжами веретенообразных клеток. Клеточный атипизм и митозы отсутствуют. Опухоль Бреннера нередко сочетается с другими опухолями яичника, особенно муцинозными цистаденомами и кистозными тератомами. Не исключаются возможность развития проли-феративных форм опухоли Бреннера и малигнизация.

Величина опухоли - от микроскопической до размеров головы взрослого человека. Опухоль односторонняя, чаще левосторонняя, округлой или овальной формы, с гладкой наружной поверхностью. Капсула обычно отсутствует. По внешнему виду и консистенции опухоль нередко напоминает фиброму яичника.

Смешанные эпителиальные опухоли характеризуются сочетанием серозных и муцинозных эпителиальных структур.

Макроскопически смешанные опухоли представляют собой многокамерные образования с различным содержимым. Встречаются серозное, муци-нозное содержимое, реже участки солидного строения, иногда напоминающие фиброму или сосочковые разрастания.

Клиническая симптоматика эпителиальных опухолей яичников. Доброкачественные опухоли яичников независимо от строения в клинических проявлениях имеют много сходных черт. Опухоли яичников чаще возникают бессимптомно у женщин старше 40-45 лет. Специфически достоверных клинических симптомов какой-либо опухоли не существует. Однако при направленном расспросе пациентки можно выявить жалобы на тупые, ноющие боли различной выраженности внизу живота, в поясничной и паховых областях. Боли нередко иррадиируют в нижние конечности и пояснично-крестцовую область, могут сопровождаться дизурическими явлениями, обусловленными, по-видимому, давлением опухоли на мочевой пузырь, увеличением живота. Как правило, боли не связаны с менструальным циклом. Приступообразные или острые боли обусловлены перекрутом ножки опухоли (частичным или полным) или перфорацией капсулы опухоли (см. "Острый живот" в гинекологии").

При папиллярных серозных цистаденомах боли возникают раньше, чем при других формах опухолей яичников. По-видимому, это обусловлено анатомическими особенностями папиллярных опухолей яичника (двусторонний процесс, папиллярные разрастания и спаечный процесс в малом тазу).

При папиллярных цистаденомах, чаще двусторонних, возможен асцит. Самым серьезным осложнением папиллярной цистаденомы остается ма-лигнизация.

При больших опухолях (чаще муцинозных) возникает ощущение тяжести внизу живота, сам живот увеличивается, нарушается функция соседних органов (появляются запор, дизурические явления). Репродуктивная функция нарушена у каждой 5-й обследуемой (первичное или вторичное бесплодие).

Второй по частоте является жалоба на нарушение менструального цикла; оно возможно с момента менархе или возникает позднее.

Диагностика эпителиальных опухолей яичника. Несмотря на технический прогресс, диагностическое мышление на основе влагалищно- и рек-тоабдоминального исследования не утратило важности. При двуручном гинекологическом осмотре можно выявить опухоль и определить ее величину, консистенцию, подвижность, чувствительность, расположение по отношению к органам малого таза, характер поверхности опухоли. Пальпируется опухоль, достигшая определенных размеров (когда за счет опухоли увеличивается объем яичника). При малых размерах опухоли и (или) при гигантских опухолях и нетипичном расположении образования бимануальное исследование малоинформативно. Особенно трудно диагностировать опухоли яичников у тучных женщин и у пациенток со спаечным процессом в брюшной полости после ранее перенесенных чревосечений. Не всегда по данным пальпации можно судить о характере опухолевого процесса. Бимануальное исследование дает лишь общее представление о патологическом образовании в малом тазу. Исключению злокачественности помогает ректо-вагинальное исследование, при котором можно определить отсутствие "шипов" в заднем своде, нависание сводов при асците, прорастание слизистой оболочки прямой кишки.

При двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании у пациенток с простой серозной цистаденомой в области придатков матки определяется объемное образование кзади или сбоку от матки, округлой, чаще овоидной формы, тугоэластической консистенции, с гладкой поверхностью, диаметром от 5 до 10 см, безболезненное, подвижное при пальпации.

Папиллярные цистаденомы чаще бывают двусторонними, располагаются сбоку или кзади от матки, с гладкой и (или) неровной (бугристой) поверхностью, округлой или овоидной формы, тугоэластической консистенции, подвижные или ограниченно подвижные, чувствительные или безболезненные при пальпации. Диаметр новообразований колеблется от 7 до 15 см.

При двуручном гинекологическом исследовании муцинозная цистадено-ма определяется кзади от матки. Образование с бугристой поверхностью, неравномерной, чаще тугоэластической консистенции, округлой формы, ограниченной подвижности, диаметр от 9 до 20 см и более, опухоль чувствительна при пальпации.

При двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании у пациенток с верифицированным диагнозом опухоли Бреннера сбоку и кзади от матки определяется объемное образование овоидной или (чаще) округлой формы, плотной консистенции, с гладкой поверхностью, диаметром 5-7 см, под-

вижное, безболезненное. Опухоль Бреннера нередко напоминает субсерозную миому матки.

Одно из ведущих мест среди методов диагностики опухолей малого таза занимает УЗИ благодаря относительной простоте, доступности, неинвазив-ности и высокой информативности.

Эхографически гладкостенная серозная цистаденома имеет диаметр 6-8 см, округлую форму, толщина капсулы обычно 0,1-0,2 см. Внутренняя поверхность стенки опухоли гладкая, содержимое цистаденом однородное и анэхогенное, могут визуализироваться перегородки, чаще единичные. Иногда определяется мелкодисперсная взвесь, легко смещаемая при перкуссии образования. Опухоль располагается обычно кзади и сбоку от матки

(рис. 16.9).

имеют неравномерно расположенные на внутренней поверхности капсулы сосочковые разрастания в виде пристеночных структур различной величины и повышенной эхогенности. Множественные очень мелкие папиллы придают стенке шероховатость или губчатость. Иногда в сосочках откладывается известь, на сканограммах она повышенной эхогенности. В некоторых опухолях папиллярные разрастания заполняют всю полость, создавая видимость солидного участка. Папиллы могут прорастать на наружную поверхность опухоли. Толщина капсулы папиллярной серозной цистаденомы составляет 0,2-0,3 см. Папиллярные серозные цистаденомы определяются как двусторонние округлые, реже овальные образования диаметром 7-12 см, однокамерные и (или) двухкамерные. Они располагаются сбоку или кзади от матки, иногда визуализируются тонкие линейные перегородки (рис. 16.10).

Муцинозная цистаденома имеет множественные перегородки толщиной 0,2-0,3 см, часто на отдельных участках кистозных полостей. Взвесь визуализируется только в относительно больших образованиях. Муцинозная цистаденома чаще большая, диаметром >20 см, (иногда - до 50 см), почти всегда многокамерная, располагается в основном сбоку и сзади от матки,

Рис. 16.9. Простая серозная цистаденома яичника.

УЗИ

Рис.16.10 .Папиллярнаясе-

розная цистаденома яичника. УЗИ

округлой или овоидной формы. В полости визуализируется мелкодисперсная несмещаемая при перкуссии ультразвуковым датчиком взвесь средней или высокой эхогенности. Содержимое некоторых камер может быть однородным (рис. 16.11).

Опухоль Бреннера, смешанные, недифференцированные опухоли дают неспецифическое изображение в виде образований неоднородного солидного или кистозно-солидного строения.

ЦДК помогает более точно дифференцировать доброкачественные и злокачественные опухоли яичников. По кривым скоростей кровотока в яичниковой артерии, индексу пульсации и ИР можно заподозрить малигнизацию опухолей, особенно на ранних стадиях, поскольку злокачественным опухолям присуща активная васкуляризация, а отсутствие зон васкуляризации более типично для доброкачественных новообразований. При ЦДК добро-

Рис. 16.11. Муцинозная цистаденома яичника. УЗИ, энергетический доп-плер

качественным эпителиальным опухолям яичников свойственна умеренная васкуляризация в капсуле, перегородках и эхогенных включениях. ИР не превышает 0,4.

Использование ультразвуковых сканнеров, обеспечивающих трехмерную реконструкцию (3D) акустической картины, дает возможность более детально визуализировать сосудистое русло яичникового образования, оценить глубину и пространственное соотношение нормальных и патологических структур.

Для диагностики опухолей яичников используют РКТ и МРТ.

Эндоскопические методы исследования (лапароскопия) широко используются для диагностики и лечения опухолей яичников. Хотя лапароскопия не всегда позволяет определить внутреннюю структуру и характер образования, с ее помощью можно диагностировать небольшие опухоли яичника, не приводящие к объемной трансформации яичников, "непальпируемые яичники" (рис. 16.12).

Лапароскопическая интраоперационная диагностика опухолей яичников имеет большую ценность. Точность лапароскопической диагностики опухолей составляет 96,5%. Применение лапароскопического доступа не показано у пациенток со злокачественными яичниковыми образованиями, что определяет необходимость исключения малигнизации до операции. При выявлении злокачественного роста во время лапароскопии целесообразно перейти к лапаротомии (конверсии), так как при лапароскопическом удалении цистаденомы со злокачественным перерождением возможны нарушение целостности капсулы опухоли и обсеменение брюшины, могут возникать сложности при удалении сальника (оментэктомия).

В диагностике опухолей яичников большое место отводят определению специфических биологических веществ биохимическими и иммунологическими методами. Наибольший интерес представляют многочисленные ассоциированные с опухолью маркеры - опухольассоциированные антигены (СА-125, СА-19.9, СА-72.4).

Рис. 16.12. Простая серозная цистаденома. Лапароскопия

Концентрация этих антигенов в крови позволяет судить о процессах в яичнике. СА-125 обнаруживается у 78-100% больных раком яичников, особенно при серозных опухолях. Его уровень превышает норму (35 МЕ/мл) только у 1% женщин без опухолевой патологии яичников и у 6% больных с доброкачественными опухолями. Опухолевые маркеры используют при динамическом наблюдении за больными со злокачественными опухолями яичников (до, в процессе лечения и после его окончания).

При двустороннем поражении яичников для исключения метастатической опухоли (Крукенберга) выполняют рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, при необходимости применяются эндоскопические методы (гастроскопия, колоноскопия).

Дополнительные методы исследования у больных с объемными образованиями яичников позволяют не только определить оперативный доступ, но и составить мнение о характере объемного образования, от чего зависит выбор метода оперативного лечения (лапароскопия-лапаротомия).

Лечение эпителиальных опухолей оперативное. Объем и доступ оперативного вмешательства зависят от возраста больной, величины и злокачественности образования, а также от сопутствующих заболеваний.

Объем оперативного лечения помогает определить срочное гистологическое исследование. При простой серозной цистаденоме в молодом возрасте допустимо вылущивание опухоли с оставлением здоровой ткани яичника. У женщин более старшего возраста удаляют придатки матки на пораженной стороне. При простой серозной цистаденоме пограничного типа (низкой степени злокачественности) у женщин репродуктивного возраста удаляют опухоль на пораженной стороне с биопсией коллатерального яичника и оментэктомией. У пациенток пременопаузального возраста выполняют надвлагалищную ампутацию матки и (или) экстирпацию матки с придатками и оментэктомию.

Папиллярная цистаденома вследствие выраженности пролиферативных процессов требует более радикальной операции. При поражении одного яичника, если папиллярные разрастания располагаются лишь на внутренней поверхности капсулы, у молодой женщины допустимы удаление придатков на пораженной стороне и биопсия другого яичника (рис. 16.13). При поражении обоих яичников производят надвлагалищную ампутацию матки с обоими придатками.

Если папиллярные разрастания обнаруживаются на поверхности капсулы, в любом возрасте осуществляют надвлагалищную ампутацию матки с придатками или экстирпацию матки и удаление сальника.

Можно использовать лапароскопический доступ у пациенток репродуктивного возраста при одностороннем поражении яичника без прорастания капсулы опухоли с применением эвакуирующего мешочка-контейнера.

При пограничной папиллярной цистаденоме односторонней локализации у молодых пациенток, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции, допустимы удаление придатков матки на пораженной стороне, резекция другого яичника и оментэктомия (рис. 16.14).

У пациенток перименопаузального возраста выполняют экстирпацию матки с придатками с обеих сторон и удаляют сальник.

Рис. 16.13. Папиллярная серозная цистаденома яичника. Папиллярные разрастания по внутренней поверхности капсулы

Рис. 16.14. Пограничная опухоль яичника (серозная пограничная цистаденопапил-лома). Окраска гематоксилином и эозином, χ 200. Фото О.В. Зайратьянца

Лечение муцинозной цистаденомы оперативное: удаление придатков пораженного яичника у пациенток репродуктивного возраста. В пре- и пост-менопаузальном периодах необходимо удаление придатков с обеих сторон вместе с маткой.

Небольшие муцинозные цистаденомы можно удалять с помощью хирургической лапароскопии с применением эвакуирующего мешочка. При больших опухолях необходимо предварительно удалить содержимое электроотсосом через небольшое отверстие.

Независимо от морфологической принадлежности опухоли до окончания операции ее следует разрезать и осмотреть внутреннюю поверхность опухоли.

Показаны также ревизия органов брюшной полости (червеобразного отростка, желудка, кишечника, печени), осмотр и пальпация сальника, пара-аортальных лимфатических узлов, как и при опухолях всех видов.

Прогноз при оперативном лечении цистаденом благоприятный.

Лечение опухоли Бреннера оперативное. У молодых пациенток показано удаление придатков матки на пораженной стороне. В перименопаузе выполняют надвлагалищную ампутацию матки с придатками. При пролифе-рирующей опухоли показаны надвлагалищная ампутация матки с придатками и тотальное удаление сальника.

Опухоли полового тяжа яичника и стромы (гормонально-активные)

К опухолям стромы полового тяжа относятся гранулезостромально-клеточные опухоли (гранулезоклеточная опухоль и группа теком-фибром) (рис. 16.15) и андробластомы, опухоли, которые происходят из гранулезных клеток, текаклеток, клеток Сертоли, клеток Лейдига и фибробластов стромы яичников. Гормонально-зависимые опухоли разделяются на феминизирующие (гранулезоклеточные и текома) и маскулинизирующие (андробластома).

Большинство новообразований содержат клетки овариального типа (гранулезостромально-клеточные опухоли). Меньшая часть представлена производными клеток тестикулярного типа (Сертоли - стромально-клеточные опухоли). При невозможности дифференцировать женские и мужские разновидности опухолей можно использовать термин "некласси-фицируемые опухоли полового тяжа и стромы яичника".

Опухоли стромы полового тяжа составляют около 8% всех овариальных образований.

Феминизирующие опухоли встречаются в любом возрасте: гранулезокле-точная - чаще у детей и в молодом возрасте, текома - в пре- и постменопаузе и крайне редко у детей.

Гранулезоклеточная опухоль составляет от 1 до 4% гормонпродуцирующих новообразований яичников, развивается из гранулезной ткани, сходной по строению с зернистым эпителием зреющего фолликула; чаще встречается в подростковом и репродуктивном периодах. Текома состоит из клеток, похожих на текаклетки атретических фолликулов и, как правило, наблюдается в период пери- и менопаузы. Гранулезоклеточные опухоли составляют 1-2% всех новообразований яичника. Текомы встречаются в 3 раза реже.

Рис. 16.15. Гранулезоклеточная опухоль яичников. Окраска гематоксилином и эозином, × 200. Фото О.В. Зайратьянца

Клинические проявления связаны с гормональной активностью феминизирующих опухолей. Гранулезоклеточная опухоль "ювенильного типа" обусловливает преждевременное половое созревание, которое правильнее считать ложным в связи с отсутствием овуляции. У девочек появляются нерегулярные кровянистые выделения из половых путей при незначительном развитии вторичных половых признаков; определяются черты эстрогенного влияния - симптом "зрачка", цианотичность вульвы, складчатость влагалища, увеличение тела матки. Соматическое развитие не ускорено. Костный возраст соответствует календарному. В репродуктивном возрасте возможны дисфункциональные маточные кровотечения.

Феминизирующие опухоли в пожилом возрасте проявляются, как правило, метроррагией, что служит особенно значимым симптомом новообразования. В постменопаузальном периоде повышен уровень эстрогенных гормонов с "омоложением" пациентки. В эндометрии могут выявляться пролиферативные процессы: железисто-кистозная гиперплазия, нередко с атипией различной степени, полипы эндометрия, возможно развитие аде-нокарциномы эндометрия.

Диагноз устанавливают на основании выраженной клинической картины, данных общего осмотра и гинекологического исследования, тестов функциональной диагностики, уровня гормонов, УЗИ с ЦДК, лапароскопии.

Феминизирующие опухоли яичника при двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании определяются как односторонние образования диаметром от 4 до 20 см (в среднем 10-12 см), плотной или тугоэластиче-

ской консистенции (в зависимости от доли фиброзной или текаматозной стромы), подвижные, гладкостенные, безболезненные.

Гранулезоклеточная опухоль имеет четкую капсулу, на разрезе -выраженную дольчатость и желтый цвет, очаговые кровоизлияния и поля некроза. У текомы капсула обычно отсутствует: на разрезе видно солидное строение, ткань с желтоватым оттенком вплоть до интенсивного желтого цвета. Очаги кровоизлияния, кисты не типичны. В большинстве случаев текомы односторонние и редко малигнизируются. Диаметр колеблется от 5 до 10 см.

На эхограммах феминизирующие опухоли визуализируются в виде одностороннего образования округлой формы с преимущественно эхопозитив-ным внутренним строением и эхонегативными включениями, нередко множественными. Диаметр опухоли 10-12 см.

Опухоль может иметь кистозные варианты; в таких случаях она напоминает цистаденому яичников. Звукопроводимость опухолей обычная. Сопоставление анамнестических данных, эхографической картины с визуализируемой патологией эндометрия (особенно в постменопаузальном возрасте) помогает установить правильный диагноз.

При ЦДК визуализируются множественные зоны васкуляризации как в самой опухоли, так и по ее периферии. Внутренние структуры образования имеют вид пестрой мозаики с преобладанием венозного кровотока. В режиме спектрального допплеровского исследования кровоток в опухолях яичника имеет невысокую систолическую скорость и низкую резистентность (ИР <0,4). Точность диагностики при УЗИ с ЦДК составляет 91,3% (рис. 16.16, 16.17)

Феминизирующие опухоли могут быть доброкачественными (80%) и злокачественными. Злокачественность определяется метастазами и рецидивами. Метастазы возникают преимущественно в серозном покрове органов брюшной полости, на париетальной брюшине и в сальнике. Злокачественной чаще бывает гранулезоклеточная опухоль, крайне редко - текома.

Лечение феминизирующих опухолей только оперативное. Объем и доступ (лапаротомия-лапароскопия) зависят от возраста больной, величины

Рис. 16.16. Текома яичника. УЗИ, ЦДК

Рис. 16.17. Гранулезо-клеточная опухоль. УЗИ,

ЦДК

образования, состояния другого яичника и сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии.

Во время операции проводят срочное гистологическое исследование, ревизию брюшной полости, тщательно осматривают коллатеральный яичник. При его увеличении показана биопсия, пытаются определить состояние па-рааортальных лимфатических узлов.

У девочек при доброкачественной гранулезоклеточной опухоли удаляют только пораженный яичник, у пациенток репродуктивного периода показано удаление придатков матки на пораженной стороне. В пери- и пост-менопаузальном возрасте выполняют надвлагалищную ампутацию матки с придатками или экстирпацию матки с придатками (в зависимости от изменений в эндометрии). Небольшие опухоли можно удалить путем хирургической лапароскопии.

При злокачественной опухоли (по результатам срочного гистологического заключения) показаны экстирпация матки с придатками с обеих сторон и удаление сальника.

Фиброма яичника занимает особое место среди фибром-теком и развивается из соединительной ткани. По существу это гормонально-неактивная текома. Структура опухоли представлена переплетающимися пучками веретенообразных клеток, продуцирующих коллаген.

Фиброма яичника - относительно редкая доброкачественная опухоль. Фибромы составляют от 2,5 до 4% всех опухолей, встречаются в любом возрасте (чаще - в 40-60 лет), размеры опухоли - от 3 до 15 см. До периода полового созревания фиброма яичника не встречается. У больных отмечается неблагоприятный преморбидный фон с частыми нарушениями менструальной и генеративной функций. Возможно, эти нарушения обусловлены тем же этиологическим фактором, который вызвал опухоль.

Фиброма яичника нередко сочетается с миомой матки. Не исключаются и фиброма, и киста в одном и том же яичнике. При сочетании с другими заболеваниями клиническая картина определяется совокупностью их симптомов.

Фиброму яичника часто обнаруживают случайно, во время операции. Рост фибромы медленный, но при дистрофических изменениях опухоль может быстро увеличиваться в размерах.

Опухоль не выделяет стероидные гормоны, но в 10% наблюдений может сопровождаться синдромом Мейгса (асцит в сочетании с гидротораксом и анемией). Развитие этих процессов связывают с выделением отечной жидкости из ткани опухоли и попаданием ее из брюшной в плевральные полости через люки диафрагмы. На разрезе ткань фибром обычно плотная, белая, волокнистая, иногда с зонами отека и кистозной дегенерации, возможно обызвествление, иногда диффузное. Опухоль локализуется в одном яичнике в виде четко очерченного узла.

При увеличении митотической активности опухоль относят к пограничным с низким злокачественным потенциалом.

Фиброму яичника диагностируют на основании клинического течения заболевания и данных двуручного влагалищно-абдоминального исследования. Опухоль приходится дифференцировать от субсерозного миоматозного узла на ножке, а также от опухолей другого строения. При гинекологическом исследовании сбоку или позади матки определяется объемное образование диаметром 5-15 см, округлой или овоидной формы, плотной, почти каменистой консистенции, с ровной поверхностью, подвижное, безболезненное. Фиброма яичника нередко сопровождается асцитом, поэтому ее иногда принимают за злокачественное новообразование.

Диагностике помогает УЗИ с ЦДК. На эхограммах видно округлое или овальное образование с четкими ровными контурами. Внутреннее строение преимущественно однородное, эхопозитивное, средней или пониженной эхогенности. Иногда выявляются эхонегативные включения, указывающие на дегенеративные изменения. Непосредственно за опухолью определяется выраженное звукопоглощение. При ЦДК сосуды в фибромах не визуализируются, опухоль аваскулярна. Чувствительность и специфичность МРТ и РКТ в диагностике фибромы яичника равноценны таковым УЗИ.

При лапароскопии фиброма яичника округлая или овоидная, со сглаженным рельефом поверхности и скудной васкуляризацией. Капсула обычно белесоватая, сосуды определяются только в области маточной трубы. Возможен и белесовато-розовый оттенок окраски капсулы. Консистенция опухоли плотная.

Лечение фибромы оперативное. Объем и доступ оперативного вмешательства зависят от величины опухоли, возраста пациентки и сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний. Как правило, удаляют придатки матки на пораженной стороне при отсутствии показаний для удаления матки у пациенток репродуктивного возраста. При небольшой опухоли используют лапароскопический доступ.

Прогноз благоприятный.

Стромально-клеточные опухоли (андробластома, опухоль Сертоли). Ан-

дробластома относится к гормонально-активным маскулинизирующим опухолям и составляет около 1,5-2% всех новообразований яичников. Это маскулинизирующая гормонпродуцирующая опухоль, содержащая клетки Сертоли-Лейдига (хилюсные и стромальные). Образующиеся в избытке ан-

дрогены угнетают функцию гипофиза, и в организме снижается выработка эстрогенов. Опухоль преимущественно доброкачественная. Андробластома встречается у пациенток до 20 лет и у девочек, в этих наблюдениях нередко отмечается изосексуальное преждевременное половое созревание. Диаметр образования от 5 до 20 см. Капсула часто четко выражена, строение нередко дольчатое, на разрезе опухоль солидная, желтоватого, оранжевого или оранжево-серого цвета. Сохранившийся другой яичник всегда атрофичен, фиброзно изменен, как у женщин в постменопаузе.

Основное клиническое проявление опухоли - вирилизация. На фоне общего здоровья возникает аменорея, отмечается бесплодие, уменьшаются молочные железы (дефеминизация), позднее появляются признаки маскулинизации - грубеет голос, развивается оволосение по мужскому типу (гирсутизм), повышается либидо, уменьшается толщина подкожной жировой клетчатки, возникает гипертрофия клитора, контуры тела и лица приобретают мужские черты. Симптомы заболевания обычно развиваются постепенно.

Клинические проявления в основном зависят от возраста. В репродуктивном периоде пациентка обращается к врачу, как правило, по поводу аменореи и бесплодия. В период климактерия и постменопаузы в большинстве наблюдений клинические признаки считают возрастными явлениями и лишь при развитии маскулинизации пациентки обращаются к врачу. Опухоль развивается медленно, поэтому более раннее обращение к врачу обычно связано с болями внизу живота (при осложнениях).

Диагноз устанавливают на основании клинической картины и данных двуручного влагалищно-абдоминального исследования, а также УЗИ с ЦДК.

При гинекологическом исследовании опухоль определяется сбоку от матки, она односторонняя, подвижная, безболезненная, диаметром от 5 до 20 см, овальной формы, плотной консистенции, с гладкой поверхностью. При УЗИ выделяют солидный, кистозный и кистозно-солидный типы. Эхографическая картина показывает неоднородное внутреннее строение с множественными гиперэхогенными участками и гипоэхогенными включениями.

Допплерография не имеет определенного значения в определении морфологической структуры опухоли, но иногда помогает обнаружить опухоль.

Лечение вирилизирующих опухолей яичника оперативное, применяют как лапаротомический, так и лапароскопический доступ. Объем и доступ при оперативном лечении зависят от возраста больной, величины и характера объемного образования. При андробластоме у девочек и пациенток репродуктивного возраста достаточно удалить придатки матки на пораженной стороне. У больных в постменопаузе выполняют надвлагалищную ампутацию матки с придатками. После удаления опухоли функции организма женщины восстанавливаются в такой же последовательности, в какой развивались симптомы заболевания. Облик женщины меняется очень быстро, восстанавливаются менструальная и репродуктивная функции, но огрубение голоса, гипертрофия клитора и гирсутизм могут оставаться на всю жизнь. При подозрении на злокачественную опухоль показаны пангистерэктомия и удаление сальника.

Прогноз при доброкачественной опухоли благоприятный.

Герминогенные опухоли

Герминогенные новообразования возникают из первичных половых клеток эмбриональных гонад и их производных, из трех зародышевых листков - эктодермы, мезодермы и эндодермы.

Дисгерминома (семинома яичника) - злокачественная опухоль яичника, обладает выраженным сходством с соответствующей тестикулярной опухолью. Дисгерминомы составляют около 1-2% опухолей яичников и около 3% всех злокачественных опухолей. Наиболее часто выявляются в возрасте от 10 до 30 лет (примерно в 5% наблюдений до 10 лет и очень редко после 50 лет).

Дисгерминома представляет собой самую частую злокачественную опухоль при беременности. Состоит из клеток, морфологически сходных с примордиальными фолликулами. Считают, что дисгерминомы происходят из первичных герминогенных элементов. В норме к моменту рождения все половые клетки находятся в составе примордиальных фолликулов, половые клетки, не образующие фолликулов, погибают. Если этого не происходит, то половые клетки приобретают способность к бесконтрольной пролиферации и дают начало опухоли. Дисгерминома возникает у подростков и молодых женщин при общем и генитальном инфантилизме с поздним менархе. Часто наблюдаются аномалии наружных половых органов. Опухоль, как правило, односторонняя.

Типичная дисгерминома представлена солидной опухолью округлой или овоидной формы с гладкой белесоватой фиброзной капсулой. Опухоль может достигать значительных размеров, полностью замещая ткань яичника, дисгерминома при небольших узлах имеет различную консистенцию.

На разрезе ткань опухоли желтоватая, бледно-бурая с розовым оттенком. Большие опухоли обычно пестрые из-за кровоизлияний и очагов некроза различной давности.

Клинические проявления не имеют специфических признаков. Гормональная активность дисгерминоме не свойственна.

Жалобы больных неспецифические, иногда появляются тупые тянущие боли внизу живота, общее недомогание, дизурические явления, слабость, сонливость, утомляемость, нередко нарушен менструальный цикл: длительная аменорея может сменяться маточными кровотечениями. Дисгерминома склонна к быстрому росту, метастатическому распространению и прорастанию в соседние органы. Метастазирование обычно происходит лимфо-генным путем с поражением лимфатических узлов общей подвздошной артерии, дистальной части брюшной аорты и надключичных лимфатических узлов. Гематогенные метастазы встречаются в терминальной стадии заболевания, чаще в печени, легких, костях. Проявления метастазов дисгермино-мы сходны с картиной первичной опухоли.

Диагноз устанавливают на основании клинического течения заболевания, данных двуручного гинекологического исследования, УЗИ с ЦДК и морфологического исследования удаленного макропрепарата. При гинекологическом исследовании опухоль располагается обычно позади матки, чаще односторонняя, округлая, с нечеткими контурами, плотная, бугри-

стая, диаметром от 5 до 15 см (чаще достигает больших размеров), в начальной стадии подвижная, безболезненная.

Большую помощь оказывают УЗИ с ЦДК. На эхограммах опухоль имеет эхопозитивное средней эхогенности, часто дольчатое строение. Внутри новообразования нередки участки дегенеративных изменений, контуры неровные, форма неправильная.

При допплерометрическом исследовании определяются множественные участки васкуляризации как по периферии, так и в центральных структурах опухоли: с низким ИР (<0,4).

Лечение дисгерминомы только хирургическое с последующей лучевой терапией. Целесообразно использовать лапаротомический доступ. При односторонней опухоли без признаков распространения за пределы пораженного яичника у молодых женщин, планирующих иметь в дальнейшем детей, можно ограничиться удалением придатков матки на пораженной стороне. У пациенток перименопаузального возраста выполняют экстирпацию матки с придатками, удаляют сальник. Во время операции не следует нарушать целостность капсулы, поскольку это значительно ухудшает прогноз.

При распространении опухоли за пределы яичника показана более радикальная операция - удаление матки с придатками и сальника с последующей рентгенотерапией. Увеличенные лимфатические узлы подлежат удалению, а их область - рентгенотерапии. Как первичная опухоль, так и метастатические узлы хорошо поддаются рентгенотерапии. Чистые формы дисгермином высокочувствительны к лучевой терапии, что и определяет относительно благоприятный прогноз заболевания.

При правильном лечении возможно полное выздоровление. В настоящее время 5-летняя выживаемость больных с односторонней инкапсулированной дисгерминомой без метастазов достигает 90%. В прогностическом плане неблагоприятны метастазы и прорастание за пределы яичника, большие размеры и двусторонняя локализация дисгерминомы.

Тератомы. Зрелая тератома относится к герминогенным опухолям. В зависимости от дифференцировки тканей тератомы делят на зрелые (дер-моидная киста) и незрелые (тератобластома).

Зрелые тератомы подразделяются на солидные (без кист) и кистозные (дермоидная киста). Выделяют и монодермальные тератомы - струму яичника и карциноид яичника; их строение идентично обычной ткани щитовидной железы и кишечным карциноидам.

Зрелая кистозная тератома - одна из наиболее распространенных опухолей в детском и юношеском возрасте; может встречаться даже у новорожденных, что косвенно свидетельствует о ее тератогенном происхождении. Зрелая тератома встречается в репродуктивном возрасте, в постменопаузальном периоде (как случайная находка). Она состоит из хорошо дифференцированных производных всех трех зародышевых листков с преобладанием эктодер-мальных элементов (отсюда термин "дермоидная киста"). Опухоль является однокамерной кистой (многокамерное строение наблюдается редко), всегда доброкачественная и лишь изредка проявляет признаки малигнизации. В структуру дермоидных кист включен так называемый дермоидный бугорок, в котором выявляются зрелые ткани и рудиментарные органы.

Капсула дермоидной кисты плотная, фиброзная, различной толщины, поверхность гладкая, блестящая. Тератома на разрезе напоминает мешок, содержащий густую массу, состоящую из сала и волос, в виде клубков или прядей различной длины, нередко встречаются и хорошо сформированные зубы. Внутренняя поверхность стенки выстлана цилиндрическим или кубическим эпителием. При микроскопическом исследовании определяются ткани эктодермального происхождения - кожа, элементы невральной ткани - глия, нейроциты, ганглии. Мезодермальные производные представлены костной, хрящевой, гладкомышечной, фиброзной и жировой тканью. Производные эндодермы встречаются реже и обычно включают бронхиальный и гастроинтестинальный эпителий, ткань щитовидной и слюнной желез. Объектом особо тщательного гистологического исследования должен быть дермоидный бугорок с целью исключения ма-лигнизации.

Симптоматика дермоидных кист мало отличается от таковой доброкачественных опухолей яичников. Дермоидная киста не обладает гормональной активностью, редко обусловливает жалобы. Общее состояние женщины, как правило, не страдает. Болевой синдром отмечается в небольшом числе наблюдений. Иногда появляются дизурические явления, ощущение тяжести внизу живота. В ряде случаев происходит перекрут ножки дермоидной кисты, возникает симптоматика "острого живота", требующая экстренного оперативного вмешательства.

Дермоидная киста нередко сочетается с другими опухолями и опухолевидными образованиями яичников. Чрезвычайно редко при зрелой тератоме возникает злокачественный процесс, в основном плоскоклеточный рак.

Диагноз устанавливают на основании клинического течения заболевания, двуручного гинекологического исследования, применения УЗИ с ЦДК, лапароскопии.

При гинекологическом исследовании опухоль располагается в основном кпереди от матки; она округлой формы, с гладкой поверхностью, имеет длинную ножку, подвижная, безболезненная, плотной консистенции. Диаметр зрелой тератомы - от 5 до 15 см.

Дермоидная киста с включением костных тканей - единственная опухоль, которую можно определить на обзорном рентгеновском снимке брюшной полости. Эхография способствует уточнению диагноза зрелых тератом (выраженный акустический полиморфизм).

Зрелые тератомы имеют гипоэхогенное строение с солитарным эхо-генным включением, с четкими контурами. Непосредственно за эхоген-ным включением располагается акустическая тень. Зрелые тератомы могут иметь нетипичное внутреннее строение. Внутри опухоли визуализируются множественные небольшие гиперэхогенные включения. В ряде случаев за мелкоштриховыми включениями визуализируется слабый эффект усиления - "хвост кометы". Возможно кистозно-солидное строение с плотным компонентом с высокой эхогенностью, округлой или овальной формы, с ровными контурами. Полиморфизм внутреннего строения опухоли нередко создает сложности в трактовке эхографических картин (рис. 16.18).

Рис. 16.18. Зрелая тератома. УЗИ

При ЦДК в зрелых тератомах практически всегда отсутствует васкуляри-зация, кровоток может визуализироваться в прилегающей к опухоли ткани яичника, ИР - в пределах 0,4.

В качестве дополнительного метода в диагностике зрелых тератом после применения УЗИ возможно использовать КТ.

При лапароскопии дермоидная киста неравномерного желтовато-белесоватого цвета, при пальпации манипулятором консистенция плотная. Определенное дифференциально-диагностическое значение имеет расположение кисты в переднем своде, в отличие от опухолей других видов, обычно располагающихся в маточно-прямокишечном пространстве. Ножка дермоидной кисты обычно длинная, тонкая, на капсуле могут быть мелкие кровоизлияния.

Лечение зрелых тератом хирургическое. Объем и доступ оперативного вмешательства зависят от величины объемного образования, возраста пациентки и сопутствующей генитальной патологии. У молодых женщин и девочек следует по возможности ограничиться частичной резекцией яичника в пределах здоровой ткани (кистэктомия). Предпочтительно использовать лапароскопический доступ с применением эвакуирующего мешочка. У пациенток перименопаузального возраста показана надвлагалищная ампутация матки с придатками с обеих сторон. Допустимо удаление придатков матки с пораженной стороны, если матка не изменена.

Прогноз благоприятный.

Тератобластома (незрелая тератома) относится к злокачественным новообразованиям яичника. Опухоль чрезвычайно незрелая, дифференциров-ка низкая. Незрелая тератома встречается гораздо реже, чем зрелая. Опухоль имеет тенденцию к быстрому росту и может достигать значительных размеров. При микроскопическом исследовании определяется сочетание производных всех 3 зародышевых слоев. Поверхность разреза обычно пестрая, от бледно-серого до темно-бурого цвета. При осмотре определяются кости, хрящи, волосы, опухоль содержит жировые массы.

Опухоль обычно располагается сбоку от матки. Она односторонняя, неправильной формы, неравномерно мягкой, местами плотной консистенции - в зависимости от преобладающего типа тканей и некротических изменений, большого размера, с бугристой поверхностью, малоподвижная, чувствительная при пальпации. При прорастании капсулы имплантируется в брюшину, дает метастазы в забрюшинные лимфатические узлы, легкие, печень, головной мозг. Метастазы незрелой тератомы, как и основная опухоль, обычно состоят из различных тканевых элементов с наиболее незрелыми структурами.

Больные жалуются на боли внизу живота, общую слабость, вялость, повышенную утомляемость, снижение трудоспособности. Менструальная функция чаще не нарушена. В анализе крови отмечаются изменения, присущие злокачественным опухолям. При быстром росте клиническая картина из-за интоксикации, распада и метастазирования опухоли схожа с таковой при общесоматических заболеваниях. Это часто обусловливает неадекватное лечение. К моменту распознавания опухоль уже бывает запущенной.

Применение эхографии с ЦДК способствует уточнению диагностики. Эхографические картины отражают смешанное, кистозно-солидное строение незрелой тератомы с неровными нечеткими контурами. Подобно всем злокачественным вариантам опухолей незрелая тератома имеет хаотическое внутреннее строение с выраженной неоваскуляризацией. При ЦДК визуализируется выраженная мозаичная картина с турбулентным кровотоком и преимущественно центрально расположенными артериовенозными шунтами. Индекс периферического сопротивления снижен (ИР <0,4).

Лечение хирургическое. Допустимы надвлагалищная ампутация матки с придатками и удаление сальника. Незрелые тератомы малочувствительны к лучевой терапии, но иногда могут реагировать на комбинированную химиотерапию. Прогноз неблагоприятный.

16.3. Рак яичников

Ранняя диагностика и лечение рака яичников остается одной из самых сложных проблем онкологии. За последнее 10-летие как в России, так и во всем мире наметилась отчетливая тенденция к росту заболеваемости раком яичников. Он стабильно занимает 2-е место в структуре опухолей гинекологической локализации (после рака шейки матки), а по смертности остается на 1-м месте.

В настоящее время этиологические факторы злокачественных опухолей яичников достоверно не определены. Существуют три основные гипотезы. Согласно первой, опухоли яичников возникают в условиях гиперактивности гипоталамо-гипофизарной системы, результатом чего становится хроническая гиперэстрогения. Эстрогены непосредственно не приводят к опухолевой трансформации клетки, но создают условия, при которых повышается вероятность возникновения рака в эстрогенчувствительных тканях. Другая гипотеза основана на представлениях о "непрекращающейся овуляции" (раннее менархе, поздняя менопауза, малое число беременностей, укорочение лактации). Постоянные овуляции приводят к поврежде-

нию эпителия коркового слоя яичника, что, в свою очередь, увеличивает вероятность возникновения аберрантных повреждений ДНК с одновременной инактивацией опухольсупрессирующих генов. Согласно третьей, генетической гипотезе, к категории лиц высокого риска относятся члены семей с аутосомно-доминантным раком молочной железы и яичников.

По данным мировой литературы, наследственные формы рака яичников обнаруживают только у 5-10% больных. Успехи генной инженерии позволили выявить ряд онкогенов, экспрессия которых ассоциирована с семейными формами рака яичников.

Существует зависимость между частотой опухолей различных морфологических типов и возрастом пациенток. Пик заболеваемости раком яичников отмечается между 60 и 70 годами жизни, но в последнее время он фиксируется на 10-летие раньше.

Рак яичников бывает первичным, вторичным и метастатическим.

Удельная частота первичного рака составляет не более 5%. При первичном раке опухоль формируется из покровного эпителия яичника, следовательно, в ней отсутствует смешение доброкачественных и злокачественных элементов. Первичным раком называют злокачественные опухоли, первично поражающие яичник. По гистологическому строению первичный рак яичников - это злокачественная эпителиальная опухоль железистого или папиллярного строения (рис. 16.19).

Вторичный рак яичников (цистаденокарцинома) встречается наиболее часто и составляет 80-85% всех форм рака яичников; развивается на фоне

Рис. 16.19. Серозный папиллярный рак яичника (серозная цистаденокарцинома). Окраска гематоксилином и эозином, × 200. Фото О.В. Зайратьянца

доброкачественных или пограничных опухолей. Наиболее часто вторичный рак яичников возникает в серозных папиллярных, реже - в муцинозных цистаденомах. К вторичным поражениям яичников относится также эндо-метриоидная цистаденокарцинома.

Метастатический рак яичников (опухоль Крукенберга) представляет собой метастаз из первичного очага, который чаще всего располагается в желудочно-кишечном тракте, желудке, молочной железе, щитовидной железе, матке. Метастазы из злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта распространяются гематогенным, ретроградно-лимфогенным и им-плантационным путями. Метастазы обычно двусторонние. В 60-70% наблюдений возникает асцит. Опухоль растет очень быстро. Макроскопически метастатическая опухоль белесоватая, бугристая, на разрезе нередко волокнистая. Может быть плотной или тестоватой консистенции, что зависит от соотношения стромы и паренхимы опухоли, а также от вторичных изменений в виде отека или некроза. Микроскопически при метастатическом раке определяют перстневидные круглые клетки, наполненные слизью.

В настоящее время принята Единая международная классификация, которая отражает как стадию процесса, так и гистологический тип опухоли.

Стадию опухолевого процесса устанавливают на основании данных клинического обследования и во время операции.

Классификация рака яичников

Стадия I - опухоль ограничена одним яичником.

Стадия II - опухоль поражает один или оба яичника с распространением на область таза.

Стадия III - распространение на один или оба яичника с метастазами по брюшине за пределы таза и (или) метастазы в забрюшинных лимфатических узлах.

Стадия IV - распространение на один или оба яичника с отдаленными метастазами.

Клиническая картина. Многообразие морфологических форм - одна из причин неоднородности клинического течения рака яичников. Патогномо-ничных признаков нет. Локализованные формы рака яичников, как правило, остаются бессимптомными, у молодых пациенток иногда возникает болевой синдром вплоть до выраженной картины "острого живота" (22%) в связи с возможностью перекрута ножки или перфорацией капсулы опухоли. У остальных пациенток симптоматика появляется в связи с распространенностью опухолевого процесса: интоксикация, похудение, общая слабость, недомогание, повышенная утомляемость, снижение и извращение аппетита, повышение температуры, нарушение функции желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, ощущение распирания в подложечной области, тяжесть внизу живота, запор, чередующийся с поносом, дизурические явления). Живот увеличивается из-за асцита. Может быть выпот в одной или обеих плевральных полостях. Появляются признаки сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, отеки на нижних конечностях.

Диагностика злокачественной опухоли может быть затруднена из-за отсутствия патогномоничных симптомов на ранних стадиях заболевания. Злокачественные новообразования не имеют явных клинических признаков,

отличающих их от доброкачественных опухолей. В связи с этим особого внимания требуют пациентки группы высокого риска по развитию опухолей яичника. Это женщины с нарушением функции яичников, длительно наблюдающиеся по поводу тубоовариальных воспалительных образований, рецидивирующих гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузе, ранее оперированные по поводу доброкачественных опухолей яичников, пациентки с нарушением фертильной функции.

При двуручном гинекологическом исследовании чаще определяются двусторонние опухоли овальной или неправильной формы, с бугристой поверхностью, плотной консистенции, различной величины, ограниченно подвижные и (или) неподвижные. За маткой пальпируются плотные безболезненные выступающие в прямую кишку образования - "шипы".

При раке яичников, как правило, выражен асцит. Ректовагинальное исследование необходимо для определения инвазии ракового процесса в па-раректальную и параметральную клетчатку.

Современная диагностика злокачественных опухолей яичников включает трансвагинальную эхографию с применением акустических излучателей, обладающих высокой разрешающей способностью, и ЦДК, которое позволяет визуализировать кровоток органа. Измерение кровотока в систолу и диастолу позволяет судить о резистентности кровотока путем вычисления показателей периферического сосудистого сопротивления.

Эхографически выявляется объемное образование значительных размеров, нередко двустороннее, неправильной формы, с толстой, неровной капсулой, с множественными папиллярными разрастаниями и перегородками (рис. 16.20, 16.21). Перегородки, как правило, неодинаковой величины, в малом тазу и в брюшной полости определяется свободная жидкость (асцит).

При цветовой допплерографии в злокачественных опухолях яичника определяют множество сосудов (зоны неоваскуляризации) как по периферии, так и в центральных структурах опухоли на перегородках и в папиллярных разрастаниях с низкой резистентностью кровотока (ИР <0,4) (рис. 16.22,

16.23).

Рис. 16.20. Рак яичников.

УЗИ

Рис. 16.21. Рак яичников. Разрастания по внутренней стенке. Трехмерная реконструкция

Рис. 16.22. Рак яичников. УЗИ, ЦДК

Рис. 16.23. Рак яичников. Трехмерная реконструкция новообразованного сосудистого русла

КТ и МРТ. На компьютерных томограммах злокачественные новообразования визуализируются как объемные образования, с неровными, бугристыми контурами, неоднородной внутренней структурой (участки жидкостной и мягкотканной плотности), утолщенной капсулой с внутренними перегородками неодинаковой толщины. КТ позволяет определить четкие границы между маткой, мочевым пузырем и кишечником и тем самым выявить спаечный процесс в малом тазу.

Лапароскопия дает возможность произвести биопсию с морфологическим исследованием гистиотипа материала и цитологическое исследование перитонеальной жидкости.

Содержание опухолево-ассоциированных антигенов в сыворотке крови больных коррелирует с течением заболевания. Наибольшее значение имеют маркеры СА-125, СА-19.9, СА-72.4. СА-125, которые обнаруживаются у 78-100% больных раком яичников. Уровень СА-125 превышает норму (35 МЕ/мл). При начальных формах опухолевого процесса специфичность СА-125 невысока, поэтому опухолевый маркер нельзя использовать в качестве скрининг-теста. Большую ценность СА-125 представляет в качестве контроля эффективности лечения распространенных форм заболевания и при последующем мониторинге. У 80-85% пациенток диагноз можно установить с помощью перечисленных методов, хотя в ряде случаев окончательный диагноз возможен во время лапаротомии (рис. 16.24).

Алгоритм обследования пациенток с подозрением на рак яичника:

1) двуручное влагалищное и ректовагинальное исследование;

2) УЗИ органов малого таза с ЦДК;

3) УЗИ яичникового образования в режиме 3D;

4) УЗИ брюшной полости, щитовидной железы, молочной железы;

5) РКТ;

6) МРТ;

7) маммография;

8) рентгеноскопия, гастроскопия, ирригоскопия, колоноскопия;

Рис. 16.24. Рак яичников. Макропрепарат

9) рентгеноскопия органов грудной клетки;

10) хромоцистоскопия.

Целесообразно произвести рентгеноскопию органов грудной клетки для исключения метастазов.

Стадию злокачественного процесса, кроме перечисленных методов, позволяет уточнить хромоцистоскопия (особенно при больших неподвижных опухолях яичника). Больных с диагностированной или подозреваемой опухолью яичника (независимо от стадии) необходимо оперировать.

Лечение. При выборе тактики лечения больных раком яичников следует учитывать стадию процесса, морфологическую структуру опухоли, степень дифференцировки, потенциальную чувствительность данного гистиотипа опухоли к химиотерапии и лучевому лечению, отягощающие факторы, возраст больной, иммунный статус, хронические заболевания как противопоказание к проведению того или иного метода лечения.

Лечение рака яичников всегда комплексное. Ведущим, хотя и не самостоятельным, методом остается хирургический: экстирпация матки и придатков и экстирпация больного сальника. При чревосечении используют нижнесрединную лапаротомию. Это обеспечивает выведение опухоли в рану без нарушения ее капсулы, создает условия для тщательной ревизии органов брюшной полости, дает возможность при необходимости выполнить операцию в полном объеме.

У некоторых больных (ослабленных, пожилых, с выраженной экстраге-нитальной патологией) можно ограничиться надвлагалищной ампутацией матки с придатками и субтотальной резекцией большого сальника. Большой сальник обязательно удаляют и подвергают морфологическому исследованию. Удаление сальника предотвращает развитие в последующем асцита (рис. 16.25).

У больных молодого возраста со злокачественными новообразованиями допустимы удаление придатков матки на пораженной стороне, резекция другого яичника и субтотальная резекция большого сальника. Подобные

Рис. 16.25. Рак яичников. Метастаз в сальник

операции можно выполнять только больным со злокачественной трансформацией яичника I стадии. При II стадии рака яичников производят радикальную операцию, которая предусматривает экстирпацию матки с придатками и резекцию сальника.

Точно установить стадию заболевания можно только при тщательной ревизии брюшной полости. Обязательно исследуют перитонеальную жидкость, производят ревизию парааортальных лимфатических узлов. Увеличенные лимфатические узлы пунктируют или осуществляют их биопсию для цитоморфологического исследования. При сомнении в операбельности больной хирургическое вмешательство целесообразно выполнить на 2-м этапе, после химиотерапии, которая повышает радикальность оперативного лечения в последующем.

Контрольные вопросы

1. Приведите классификацию опухолей яичников.

2. Эпителиальные опухоли яичников. Каковы их диагностика и тактика ведения?