Основные положения психопатологии детского возраста классификации детская. Некоторые особенности психопатологии детского возраста Основные положения психопатологии детского возраста

В настоящее время детская психопатология имеет свои определенные задачи. Следует подчеркнуть, что отделение детской психопатологии от общей психопатологии произошло не так давно. В то же время, происходило ее долгое формирование, как области особых знаний, граничащей с детской психиатрией и психологией. Данное определение наделено общими корнями с педагогикой и специальной психологией.

Как предмет детской психопатологии, рассматриваются любые возможные нарушения, встречающиеся в детском развитии. Как известно, причин, обуславливающих нарушения, может быть множество, в связи с этим патопсихолог обязательно принимает во внимание все сведения о ребенке в совокупности. Информация должна охватывать не только биологические факторы развития, но и социальные проявления.

Главной задачей детской психопатологии является своевременная и максимально точная диагностика развития психики ребенка, имеющей отклонения. В этом случае производится диагностика состояния протекающих психических процессов. В том числе, памяти, восприятия, мышления, а также особенность деятельности ребенка и его личности. Патопсихолог занимается тем, что устанавливает уровень детского развития, определяет, насколько этот уровень соответствует имеющимся возрастным нормам. Также врач выявляет патологические особенности развития. Выявление нарушения развития у ребенка имеет связь с психологическим консультированием его родителей, учителей, опекунов, и прочее.

Если работа патопсихолога производится в психоневрологическом санатории, или психиатрической больнице, то результаты обследования сообщаются семье больного через лечащего врача. В этом случае, общение с родственниками пациента происходит в меньшей степени. Нередко консультации родителей ребенка и самого пациента проводится в консультации, или в психологическом центре. И в таком случае для родителей важно не только получить подтверждение того, что ребенок является отстающим в умственном развитии, но и узнать, какие методы лечения эффективны, каким образом можно компенсировать дефект, адаптировать к школе.

Диагностика

Коррекция дефекта непосредственно связана с проведением психологической диагностики. Детские патопсихологи занимаются проведением разнообразных коррекционных занятий, групповых и индивидуальных, с маленькими пациентами, имеющими нарушение в развитии психики. Также в категорию важных задач детской психопатологии входят профилактические меры возникновения нарушений в психике ребенка. В данном случае, этому фактору уделяется мало внимания, так же, как и во взрослой психопатологии. Профилактикой является и популяризация знаний, имеющих отношение к детской психопатологии, консультирование родителей, воспитателей, школьных педагогов. В том числе, в качестве профилактики проводятся специальные игры и тренинги.

Психопатология детского возраста имеет не только практические задачи, но и проводит исследования в научном направлении. Не имея серьезных научных разработок, специалисты не могли бы производить вмешательство в такое сложнейшее явление, как состояние психики ребенка, воздействие по компенсации дефекта, и прочее. Известно, что детский психопатолог не ставит перед собой цель подменить врача. Хотя имеет место теснейшее сотрудничество психопатологов с детскими невропатологами, психиатрами, генетиками, но у каждого свои отдельные задачи, хотя порой они и пересекаются. К тому же, методы воздействия тоже отличны. Работа детского психопатолога имеет некоторое сходство с работой психолога, так как он применяет психологические диагностические методы и способы коррекции развития.

На основании такого положения дел для психопатолога важен не только правильно установленный диагноз, и определение, к примеру, формы , так как этим занимается врач. Имеет огромное значение исследование психологических особенностей пациента. Выяснив все имеющиеся особенности, определив отклонения в мышлении, игровой деятельности, речи, психопатолог способен представить лечащему врачу важный диагностический материал. В то же время, для родителей ребенка может быть подобрана методика эффективного психологического воздействия, даны ценные рекомендации по общению.

Лечение в детской психопатологии

Существуют некоторые виды нарушений развития, которые не могут быть устранены применением медикаментозной терапии, или же, она используется, но не является определяющей. Особенно это относится к детям, имеющим задержку развития психики, умственно отсталым. В подобных случаях огромную роль играет психологическая коррекция нарушения и психопатологическое исследование. Нередко происходит так, что дети с отклонениями попадают на прием к детским психологам. Если специалист не обладает серьезными знаниями в области детской психопатологии, то его выводы могут являться ошибочными, а рекомендации не принесут никакой пользы, а в некоторых случаях они откровенно вредны.

В связи с этим, специалист, дающий рекомендации и советы по воспитанию и общению с трудным ребенком, должен уметь изначально исключить наличие серьезного психического заболевания. Нередко родители, имеющие умственно отсталого или психически больного ребенка, переживают это очень остро, и внутренне не в состоянии принять такой факт. Иногда они просто бояться специалистов, и демонстрируют недоверие. Находясь на приеме у психолога, она могут предъявлять банальные жалобы, которые скрывают достаточно серьезное заболевание. Например, при обращении с жалобами на застенчивость ребенка может выявиться отставание малыша в умственном развитии.

Год выпуска: 2001

Жанр: Психология

Формат: PDF

Качество: OCR

Описание: Учебник профессора Д. Н. Исаева «Психопатология детского возраста» является итогом многократно прочитанных и переработанных лекций, которые предназначены для будущих специальных психологов и педагогов.
Содержание предлагаемого учебника подготовлено в соответствии с Государственным образовательным стандартом профессионального высшего образования по специальностям 031900 - специальная психология, 031300 - социальная педагогика, тифло- и сурдопедагогика, 031700 - олигофренопедагогика, 031800 - логопедия, 032000 - специальная дошкольная педагогика, утвержденным Министерством образования РФ 14 апреля 2000 года.
Образовательный стандарт предопределил название учебника - «Психопатология детского возраста», однако логика изложения материала и сам стандарт потребовали осветить происхождение, распространенность, систематику, динамику и элементы терапии расстройств психики у детей и подростков, в связи с этим автор вынужден был выйти за рамки того, что является в узком смысле содержанием психопатологии. Полагаем, что это увеличение объема учебника улучшает содержание книги, дает возможность автору более углубленно излагать материал, что в конечном итоге сделает более понятным для будущего специалиста значимость этого предмета и расширит его кругозор. Особую ценность книга представляет для тех, кто будет работать с подрастающим поколением, поскольку во всех главах очень подробно излагаются особенности психопатологических симптомов, синдромов и психических болезней в детском возрасте. Более того, для того чтобы показать существующую специфику детской психопатологии, выделено несколько глав, в которых более подробно описаны психические расстройства у детей младенческого, раннего, дошкольного, школьного и подросткового возраста. Следует также подчеркнуть, что, удовлетворяя потребности будущих специальных психологов и педагогов в практических рекомендациях, автор дает указания по коррекционной развивающей педагогической работе при выявленных психопатологических синдромах и приводит патопсихологические характеристики некоторых психических заболеваний. Успешно реализована идея - показать связь возникающих у детей психических расстройств с социальными и психологическими факторами. Это безусловно воспитывает у учащихся стремление во всех случаях организовывать психотерапевтическую, психокоррекционно-педагогическую и социальную помощь.

«Психопатология детского возраста»

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДЕТСКОЙ ПСИХИАТРИИ

1. История изучения психиатрии как науки
2. Формирование зарубежной детской психиатрии
3. Этапы развития детской психиатрии в России

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПСИХОПАТОЛОГИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

1. Классификация психических расстройств
2. Основные направления детской психиатрии и ее связь с дефектологией и другими науками

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ДЕТЕЙ

1. Физиология высшей нервной деятельности
2. Патофизиологические механизмы психических расстройств у детей

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ДЕТСКОЙ ПСИХОПАТОЛОГИИ

1. Возрастные особенности психики детей

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

1. Механизм действия эмоционального стресса и факторы, способствующие возникновению психических и психосоматических расстройств
2. Стресс и эмоциональный стресс. Механизмы их развития
3. Социальное окружение
4. Стрессор
5. Неблагоприятные психосоциальные факторы
6. Индивид
7. Психологическая защита и биологические процессы
8. Соматические изменения в процессе стресса
9. Патогенностъ стресса
10. Соматические этиологические факторы
11. Наследственные факторы, лежащие в основе возникновения некоторых заболеваний или отклонений в развитии

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ ДЕТЕЙ

1. Диагностический опрос ребенка
2. Оборудование для кабинета, где происходит обследование ребенка
3. Возраст и особенности ребенка
4. Диагностическое интервью
5. Основные разделы психического статуса ребенка
6. Методики, используемые для оценки психического развития
7. Обследование детей раннего возраста

РАССТРОЙСТВА ОЩУЩЕНИЙ И ВОСПРИЯТИЯ

1. Негативная роль расстройств восприятия в коррекционно-педагогическом процессе

НАРУШЕНИЯ МЫШЛЕНИЯ

1. Негативная роль нарушений мышления в коррекционно-педагогическом процессе

НАРУШЕНИЯ ПАМЯТИ И ИНТЕЛЛЕКТА

1. Нарушение памяти и коррекционно-педагогический процесс
2. Нарушения интеллекта и коррекционно-педагогический процесс

АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА

1. Расстройства эмоций и коррекционно-педагогический процесс

НАРУШЕНИЯ ВОЛИ И ВНИМАНИЯ

1. Расстройства воли и коррекционно-педагогический процесс
2. Нарушения внимания и коррекционно-педагогический процесс

РАССТРОЙСТВА ВЛЕЧЕНИЙ

1. Расстройства влечений и корреционно-педагогический процесс

РАССТРОЙСТВА СОЗНАНИЯ

1. Расстройства сознания и коррекционно-педагогический процесс

ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ В МЛАДЕНЧЕСКОМ И РАННЕМ ВОЗРАСТЕ

ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
ДЕТСКИЙ АУТИЗМ
РАССТРОЙСТВА ПОВЕДЕНИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

1. Поведенческие реакции, свойственные преимущественно детям
2. Поведенческие реакции, свойственные преимущественно подросткам
3. Акцентуации характера
4. Психогенные патологические формирования личности
5. Гиперкинетический синдром у детей
6. Расстройства поведения
7. Эмоциональные расстройства, специфические для детского возраста
8. Расстройства социального функционирования с началом, специфическим для детского возраста

ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ В ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ (кризис периода взросления)
МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНЫЙ ПСИХОЗ (аффективные расстройства настроения)
ШИЗОФРЕНИЯ

1. Детская шизофрения
2. Патопсихология детской шизофрении

ЭПИЛЕПСИЯ

1. Эпилепсия у детей
2. Патопсихология эпилепсии
3. Психологическая и педагогическая коррекция психический нарушений

ПСИХОГЕННЫЕ РАССТРОЙСТВА (острые кратковременные психогенные реакции)

1. Аффективно-шоковые реакции
2. Острые психогенные реакции (острые истерические реакции)
3. Подострые психогенные расстройства (реактивные состояния)
4. Реактивные депрессии у детей и подростков

НЕВРОЗЫ

1. Неврастения
2. Истерический невроз
3. Невроз навязчивых состояний
4. Общие особенности неврозов у детей

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

1. Особенности психосоматических расстройств у детей разного возраста

СОМАТОГЕННЫЕ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

1. Психические расстройства при общих инфекционных заболеваниях, инфекционных поражениях центральной нервной системы
2. Нервно-психические расстройства при острых инфекционных заболеваниях у детей и подростков
3. Нервно-психические расстройства при хронических инфекционных заболеваниях у детей и подростков
4. Психические расстройства в связи с мозговыми инфекционными болезнями (нейроинфекциями)
5. Психические расстройства при соматических заболеваниях
6. Типы течения и последствия экзогенных психических расстройств

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ ТРАВМАХ
ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ВСЛЕДСТВИЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ (F1)

1. Классификация
2. Распространенность
3. Психологические особенности подростков, способствующие возникновению аддиктивного поведения
4. Аддиктивное поведение
5. Переход аддиктивного поведения в синдром зависимости (болезнь)
6. Синдром зависимости (алкоголизм, наркомания, токсикомания)
7. Признаки интоксикации психоактивными веществами
8. Профилактика зависимости от психоактивных веществ

РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ (психопатии)

1. Психопатоподобные нарушения (патологические развития личности)
2. Параноидное расстройство личности (паранойяльная психопатия)
3. Шизоидное расстройство личности (аутистическая психопатия, патологически замкнутая личность, чудак)
4. Диссоциальное расстройство личности (антисоциальная, неустойчивая-безвольная или анэтическая психопатия)
5. Эмоционально-неустойчивое расстройство личности (импульсивная или эксплозивная психопатия)
6. Истерическое расстройство личности (демонстративная или жаждущая признания психопатия)
7. Психастеническое расстройство личности (ананкастная, тревожно-мнительная психопатия, тревожно-компульсивное расстройство личности)
8. Тревожное расстройство личности (избегающее расстройство личности, сенситивная психопатия)
9. Зависимое расстройство личности (пассивная личность, конформная личность, конституционально-глупая слабовольная психопатия)

ПСИХОСЕКСУАЛЬНОЕ РАЗВИТИЕ И ЕГО ОТКЛОНЕНИЯ

1. Дошкольный возраст
2. Школьный возраст (от 8 до 11-12 лет)
3. Пубертатный возраст (возраст полового созревания)

ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО ПРИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ У ДЕТЕЙ

1. Принципы терапии психических и психосоматических расстройств
2. Клинические концепции терапии психических расстройств
3. Психотерапия психических расстройств
4. Принципы психофармакотерапии
5. Абилитация и реабилитация

Детская психиатрия - клиническая дисциплина, изучающая этиологию, патогенез, клинику, распространенность детских и подростковых психических заболеваний, разрабатывающая методы их клинической и лабораторной диагностики, вопросы прогноза, профилактики, критерии экспертизы, порядок проведения социальной реабилитации.

Детская психопатология - раздел детской психиатрии, изучающий общие закономерности и развитие детских и подрост­ковых психических заболеваний, психопатологических процессов и состояний, а также особенности наблюдаемых при них симптомов и синдромов.

Психическая болезнь - это заболевание всего организма с преимущественным поражением мозга и нарушением мозговой де­ятельности. П. Б. Ганнушкин (1924) уточняет: «Душевная болезнь связывается с состоянием всего организма, с врожденной консти­туцией индивидуума, с состоянием его обмена веществ, с функцио­нированием эндокринной системы, наконец, с состоянием нервной системы, как цереброспинальной, так и вегетативной».

При психической болезни извращается, нарушается отража­тельная деятельность, что ведет к нарушению познания. Она вы­ражается в искаженном, неправильном, неадекватном восприятии и осмыслении объективной действительности, влечет за собой не­правильное поведение больного, затруднение приспособления к среде, в которых чаще всего и проявляется.

Распознавание психических расстройств и последующее их ле­чение, а также реабилитация (абилитация) больных требуют бо­лее точного, дифференцированного подхода к нарушениям психи­ки. С этой целью используются понятия болезни (нозос) и пато­логии (патос).

Болезнь (нозос) - болезненный процесс, динамическое, теку­щее образование. Она в связи с определенным комплексом факто­ров имеет нозологическую специфичность, типичный для нее ме­ханизм возникновения, стереотип развития, течения, склонность к прогредиентности, эволюции или регрессу. От психического здо­ровья к болезни существует скачок, т. е. новая качественная сту­пень. Примерами болезни (нозоса) в психиатрии являются ши­зофрения, соматогеннный и инфекционный психоз.

Патология (патос) - патологическое состояние, стойкое из­менение, результат патологических процессов или порок, отклоне­ние развития. Это состояние — патологическое образование, не склонное к каким-либо существенным трансформациям, не имею­щее определенных этиологических факторов и патогенетических механизмов, а также обладающее устойчивостью, резистентностью по отношению к терапии, стабильностью. От болезни к патологи­ческому состоянию - плавный, иногда незаметный переход от од­ного состояния к другому. Иллюстрацией того, что такое патос (патологическое состояние), могут быть отклонения в развитии (умственная отсталость, общее недоразвитие речи, инфантилизм), психопатия (расстройства формирования личности), дефектные состояния, возникающие как следствие психозов (шизофрении), мозговых инфекционных заболеваний (энцефалитов), травматиче­ских повреждений мозга. Для того чтобы диагностировать психи­ческое состояние, необходимо констатировать, что психопатологи­ческий синдром не развивается и не регрессирует в течение более 6 месяцев.

В описанные понятия «нозос» и «патос» не укладываются все обнаруживаемые расстройства. Так, например, кратковременное, продолжающееся не более 6 месяцев изменение психики называ­ется психической реакцией. К такого рода реакциям относятся эпилептическая реакция, которая может возникнуть у ребенка во время заболевания, протекающего с очень высокой температурой тела, или невротическая реакция, возникшая при столкновении ребенка с трудными жизненными обстоятельствами (разлука с ро­дителями).

Психическое развитие - патологический процесс с внутрен­ними, т. е. определяемыми этим процессом, закономерностями симптомообразования. К этому типу нарушений относится, напри­мер, невротическое (истерическое, ипохондрическое, астениче­ское) развитие, т. е. изменения личности, развивающиеся у инди­вида в процессе длительно протекающего или не поддающегося терапии невроза.

При обнаружении отклонений в психике у ребенка работаю­щий с ним психолог (педагог) может заподозрить различные рас­стройства - психоз, если предполагает серьезные нарушения, или невроз (эмоциональные, поведенческие нарушения), если считает их легкими. Однако для таких диагностических предположений, которые необходимы для оценки социально значимых сторон дея­тельности индивида, требуются твердые знания того, в чем осо­бенности этих расстройств психики.

Лекция 1.
Введение в психопатологию детского возраста.
Психиатрия детского и подросткового возраста - сравнительно мо-лодая область медицины. Однако она имеет особое значение для профилактики психических заболеваний и охраны психического здо-ровья населения. Выражением особого внимания нашего государства к охране психического здоровья подрастающего поколения явилось создание в 1918 г. специального Отдела психопатологии при Наркомздраве бывшего СССР.

В последующие годы в нашей стране была организована развитая система помощи детям и подросткам с психическими нарушениями, которая включает сеть дифференцированных лечебно-профилактичес-ких учреждений: стационаров, санаториев, специализированных каби-нетов в психоневрологических диспансерах и детских поликлиниках, а также специализированных домов ребенка, яслей, детских садов, школ, интернатов для лечения и социальной реабилитации детей и подростков с различными формами психических расстройств. В тесном контакте с педиатрической службой осуществляется психогигиеничес-кая и психопрофилактическая работа среди детей и подростков.

Значительно возросло число врачей - детских психиатров. С 1980 г. создана внебольничная психиатрическая служба (специализированные кабинеты) для подростков. Развивается также сеть подростковых нар-кологических кабинетов.

^ Краткий исторический очерк психиатрии детского и подросткового возраста

История развития психиатрии детского и подросткового возраста в своих основных тенденциях повторяет закономерности эволюции общей психиатрии, которая шла от изучения выраженных форм пси-хических заболеваний - состояний слабоумия, «психического поме-шательства» к стертым, пограничным формам психических рас-стройств.
Вместе с тем следует отметить ряд особенностей исторического пути развитая психиатрии детского и подросткового возраста, кото-рые непосредственно связаны с возрастной физиологической, психо-логической и социальной спецификой этого контингента."

Условно в истории развития психиатрии детского и подросткового возраста можно выделить 5 периодов.

Первый период, включавший конец XVIII - начало XIX в., был основан на моралистической теории происхождения психозов, соглас-но которой в детском возрасте возможно лишь слабоумие, а не поме-шательство, поскольку последнее, по мнению авторов того времени, так или иначе связано с нравственным дефектом [Каннабих Ю. В., 1929]. Исходя из этого, психически больные (слабоумные) дети при-знавались нуждающимися лишь в призрении и специальном воспита-нии.

Второй период, охватывающий первые две трети XIX в., характе-ризовался описанием казуистических случаев психических расстройств у детей, причем наиболее часто сообщалось о разнообразных двига-тельных расстройствах кататонического типа [Данилло С. Н., 1891; Maudsley H., 1871; Emminghaus H., 1887]. Вместе с тем описывались галлюцинации воображения, близкие к онейроидным состояниям, не-лепые бредовые идеи , ночные страхи, сопровож-дающиеся галлюцинациями .

Третий период, который приходится на конец XIX - первую треть XX в., можно назвать синдромологически-донозологаческим. Одним из важных этапов этого периода было описание итальянским психи-атром Sancte de Sanctis (1908, 1912) наиболее ранней формы шизофре-нии детского. Примерно в то же время кататоногебефренные психозы шизофренного типа у детей были описаны русским психиатром М. Брезовским (1909) и ассистентом С. С. Корсакова А. Н. Бернштейном (1912), который впервые высказал предположение о возможности случаев врожденной шизофрении.

Крайне ограниченные лечебные возможности при психических заболеваниях детского возраста в прежнее время привлекали основное внимание к лечебно-коррекционным мероприятиям, с чем было свя-зано развитие многочисленных лечебно-воспитательных учреждений, главным образом для умственно отсталых детей. Это способствовало развитию и широкому внедрению в педагогику, детскую психологию и психиатрию тестов для определения уровня интеллектуального раз-вития, начало применению которых было положено французским пси-хологом и невропатологом A. Binet.

Психолого-тестологическое направление, особенно характерное для первой четверти XX в., определяло специфику четвертого периода развития детской психиатрии.

С конца первой четверти XX в. начинается пятый период в истории детской психиатрии - нозологический, большой вклад в развитие ко-торого внесли W. Strohmayer (1910), A. Homburger (1926), создавшие руководства по психопатологии детского возраста.
^ Вопросы истории отечественной детской психиатрии
Детская отечественная психиатрия как отрасль общей психиатрии прошла уже немалый исторический путь и имеет свои традиции.

Первые зачатки организации помощи детям с психическими заболеваниями, прежде всего слабоумным и детям, страдающим эпилеп-сией, возникли в нашей стране во второй половине XIX в. В частности, в 1854 г. в Риге была открыта первая частная лечебница для слабо-умных детей с эпилепсией. В 60-е годы XIX в. стали появляться первые государственные школы для обучения умственно отсталых детей. К началу XX в. лечебницы для психически больных детей и инвалидов (в основном частные) были организованы не только в Петербурге и Москве, но и в ряде других крупных городов. Появились впервые амбулаторные приемы психически больных детей.

Развитию научных исследований в области детской психиатрии способствовало создание В. М. Бехтеревым в 1907 г. Института по изучению развития ребенка в Петербурге и Г. И. Россолимо в 1914 г. Института детской неврологии и психологии в Москве.

Важная роль в организации помощи детям с психическими нару-шениями принадлежит детскому психиатру А. С. Грибоедову, который в 1890 г. организовал в Петербурге школу для приходящих умственно отсталых детей при приюте для этого контингента, а в 1903 г. - амбулаторию для нервнобольных детей. А. С. Грибоедов, изучая при-чины школьного отставания детей, явился одним из основоположников дефектологии в нашей стране. Он возглавил Детский обследователь-ский институт при Психоневрологической академии, основанной В. М. Бехтеревым.

Однако подлинного и всестороннего развития детская психиатрия достигла лишь после в ходе фундаментальных преобразований после 1917 г. Уже в 1918 г. при Народном комиссариате здравоохранения был организован отдел детской психопатологии, в работе которого приняли участие видные психиатры того времени, в частности П. П. Ка-щенко. Особое внимание в первые десятилетия XX в. уделялось раз-витию дифференцированной внебольничной помощи, чему способст-вовало создание в 20-е годы сети психоневрологических диспансеров в стране. Отделения психиатрии детского и подросткового возраста психоневрологических диспансеров стали основными организацион-но-методическими центрами психиатрической помощи детям и под-росткам в административных территориях и городах страны. В функции этих отделений входили выявление и учет больных, оказание различных видов амбулаторной лечебной помощи детям и подростам с психическими расстройствами, направление больных детей и под-ростков в стационары и различные внебольничные учреждения, про-ведение массовых профилактических осмотров детей в детских садах и школах, а также санитарно-просветительная и психогигиеническая работа с населением, педагогами, врачами-педиатрами.

Перечисленные функции детский психиатр выполнял совместно с психиатрической медицинской сестрой и логопедом. Психиатрическая медицинская сестра осуществляла в значительной мере функции соци-ального работника.

Большой вклад в организацию психиатрической помощи детям и подросткам внесла Е. А. Осипова, которая участвовала (совместно с С. Я. Рабинович) в проведении первой сплошной переписи психически больных детей и подростков в Москве. Е. А. Осиповой и С. Я. Ра-бинович была установлена распространенность пограничных психи-ческих расстройств у детей (22/1000, т. е. 1,7% всех выявленных детей и подростков с психическими заболеваниями), а также умственной отсталости легкой и средней степени (3,3/1000 детско-подросткового - до 19 лет - населения). Таким образом, Е. А. Осипова явилась осново-положником применения эпидемиологического метода исследований психических заболеваний у детей и подростков в нашей стране.

Е. А. Осипова сформулировала положение о необходимости соче-тания медицинской и социальной помощи детям и подросткам с пси-хическими заболеваниями, а также о необходимости развития пси-хогигиенической и психопрофилактической работы среди детей и под-ростков. По инициативе Е. А. Осиповой были созданы психоневроло-гические кабинеты при общих поликлиниках для детей, школы для нервных детей, специализированные детские сады и дома ребенка, логопедические полустационары. Е. А. Осипова явилась организато-ром и первым главным врачом научно-методического центра по детско-подростковой психиатрической помощи в Москве.

Учреждения внебольничной помощи детям с психическими нару-шениями в настоящее время находятся в ведении 3 ведомств: здраво-охранения, образования и социальной помощи. К ведомству здраво-охранения относятся специализированные ясли, санатории и дневные стационары. В ведении органов просвещения находятся специализи-рованные детские сады и школы для разных групп детей - умственно отсталых, с патологией речи, неврозами и астеническими состояниями, расстройствами поведения. К системе социальной помощи относятся интернаты для детей-инвалидов по психическому заболеванию и для глубоко умственно отсталых детей.

Стационары для лечения и диагностики детей с психическими заболеваниями в большинстве случаев находятся в общих психиатри-ческих больницах. Вместе с тем в ряде крупных центров имеются самостоятельные детские психиатрические больницы. Самая большая из них, имеющая около 1000 коек, находится в Москве. Кроме того, в ряде мест психиатрические отделения организованы в детских сома-тических больницах.

Методическое руководство психиатрической помощью детям осуществляют главные детские психиатры республик, краев, областей и крупных городов, назначаемые органами здравоохранения из числа наиболее квалифицированных специалистов.

Для того чтобы врач получил право специализироваться по детской психиатрии, он должен после окончания медицинского высшего учеб-ного заведения проработать не менее 3 лет в качестве врача общего профиля. Как правило, специализацию по детской психиатрии полу-чают врачи, окончившие педиатрические факультеты вузов.

Каждый врач, работающий детским психиатром, имеет право про-ходить двухмесячные курсы усовершенствования каждые 5 лет и более кратковременные (месячные) курсы тематического усовершенствова-ния (по отдельным узким темам, например медикаментозное лечение психозов, психотерапия неврозов у детей, неврозы и расстройства поведения в детском возрасте и т. д.) одни раз каждые 3 года. Курсы усовершенствования для детских психиатров организуются Российской медицинской академией последипломного образования Минздравмедпрома РФ усовершенствования врачей и кафедрами факультетов усо-вершенствования врачей при медицинских вузах. Кроме того, кратко-срочное усовершенствование по отдельным вопросам детской психи-атрии проводится научно-исследовательскими институтами психиат-рии.

Усовершенствование врачей в России проводится с освобождением от работы на время усовершенствования, сохранением заработной платы и предоставлением места в общежитии для иногородних.

Для специалистов отдаленных от центров областей и районов кафедр институтов усовершенствования врачей и факультетов усовер-шенствования врачей медицинских вузов ежегодно проводятся тема-тические выездные курсы усовершенствования на местных базах продолжительностью от 10 дней до 1 мес.

Научные исследования в области детской и юношеской психиатрии в нашей стране берут свое начало со второй половины XIX в. Так, в 1872 г. петербургский психиатр И. П. Мержеевский выполнил ориги-нальную работу по патологической анатомии микроцефалии в связи с патологией внутриутробного периода. В 1892 г. другой петербургский психиатр С. Н. Данилло, сотрудник И. П. Мержеевского, опубликовал первую работу «О детской кататонии».

В дальнейшем внимание исследователей было привлечено в основ-ном к разработке двух проблем: психозам детского возраста и умст-венной отсталости. Представляют интерес работы А. Н. Бернштейна, одного из учеников выдающегося московского психиатра С. С. Кор-сакова. А. Н. Бернштейн в 1912 г. выдвинул положение о возможности врожденных случаев шизофрении, чем положил начало в нашей стране онтогенетическому подходу к изучению шизофрении детского возрас-та. С. С. Корсакову принадлежит известное исследование, посвященное психологии микроцефалов. Видный московский невропатолог Г. И. Россолимо в 1910 г. предложил психологический метод обследования ребенка, получивший название «психологического профиля», который использовался для оценки уровня здоровых и умственно отсталых детей.

Особенно интенсивно научные исследования в детской психиатрии стали развиваться с конца 20-х - начала 30-х годов текущего столетия. В этот- период сложились три научные школы детской психиатрии - в Москве, Ленинграде (ныне С.-Петербург) и на Украине. В Москве исследования в области детской психиатрии в 30-50-е годы возглавили В. А. Гиляровский, М. О. Гуревич, Т. П. Симеон и Г. Е. Сухарева. В Ленинграде ведущими детскими психиатрами были Н. И. Озерецкий и С. С. Мнухин. На Украине, прежде всего в Харькове, в области детской психиатрии работали Т. И. Юдин и Г. Е. Сухарева.

Наиболее продуктивно в указанный период разрабатывались про-блемы психозов, особенно шизофрении, и экзогенно-органических пси-хических расстройств у детей.

Т. И. Юдин высказал мнение, что шизофрения в детском возрасте встречается значительно чаще, чем принято думать, причем течение ее необязательно неблагоприятное и нередко не сопровождается раз-витием выраженного дефекта. Особенно большой вклад в изучение шизофрении у детей и подростков внесли исследования Г. Е. Сухаревой и Т. П. Симеон. Первым итогом наблюдений Г. Е. Сухаревой явилась ее монография «Клиника шизофрении у детей и подростков», изданная в Харькове в 1937 г.

Основной заслугой Г. Е. Сухаревой в изучении шизофрении в детском возрасте является выяснение закономерностей динамики за-болевания, влияния на нее остроты начала и темпа развития процесса. Г. Е. Сухаревой впервые были выделены три типа течения шизофрении: непрерывное вялое, в форме приступов и смешанное. Первый тип течения она считает более характерным для шизофрении, начавшейся и детском возрасте, а течение в форме приступов - более типичным для начала шизофрении в пубертатном возрасте. Г. Е. Сухаревой установлено, что тип течения шизофрении в большей степени отражает особенности ее патогенеза, чем синдромальная форма заболе-вания. Дальнейшими исследованиями Г. Е. Сухаревой и ее учеников (M. Ш. Вроно, В. Н. Мамцева и др.) установлена закономерности взаимосвязи между типом течения и ведущим психопатологическим синдромом, изучена возрастная эволюция проявлений заболевания. Установлено единство основных закономерностей шизофрении у детей и взрослых при наличии значительных возрастных особенностей.

Т. П. Симеон и ее сотрудники (В. П. Кудрявцева, О. П. Юрьева и др.) внесли значительный вклад в изучение шизофрении раннего и младшего детского возраста, В 1948 г. опубликована монография Т. П. Симеон «Шизофрения раннего детского возраста». Были описа-ны катастрофически текущие формы шизофрении с кататонической симптоматикой, формы с олигофреноподобным дефектом у детей ран-него возраста. О. П. Юрьевой изучены особенности психофизического дизоитогенеза, связанного с шизофренией и предшествующего мани-фестации заболевания. С. С. Мнухиным изучались особенности цир-кулярного психоза у подростков. Г. Е. Сухарева, а также С. С. Мнухин и их ученики изучали клиническую картину психозов у олигофренов. Детскими психиатрами Москвы и Ленинграда исследовались раз-личные формы резидуалыю-органических психических расстройств при последствиях мозговых инфекций, травм, интоксикаций. Основное внимание было обращено на изучение проявлений и динамики нерезко выраженных психических расстройств: церебрастенических, неврозоподобных, психопатоподобных состояний. М. О. Гуревичем и Г, Е. Су-харевой разработано положение об органической психопатии в дет-ском возрасте.

В период после второй мировой войны наряду с указанными направлениями исследований усилился интерес к изучению расстройств поведения и нарушений формирования характера у детей и подростков, а также к проблемам неврозов детского возраста. Эти исследования наиболее интенсивно проводились в Москве (В. В. Ковалев, Г. Е. Уша-ков и др.). За последние 10-15 лет активно разрабатывается динами-ческое направление в изучении этих форм пограничной патологии, заложенное в нашей стране П. Б. Ганнушкиным и О. В. Кербиковым. Используя возможности динамического изучения психопатии, пато-логических развитии личности и неврозов у детей и подростков, со-трудники клиник, руководимых О. В. Кербиковым, Г. К. Уша-ковым, Н. Д. Лакосиной, М. В. Коркиной, получили значи-тельное число новых данных в этой области. Установлена возможность возникновения стойких психопатических черт характера у детей под влиянием неправильного воспитания и длительных психотравмирующих ситуаций, разработана классификация психогенных патологичес-ких развитии личности у детей иподростков, описаны этапы их динамики; изучается роль факторов микросреды и«почвы» (т. е. внутренних условий организма) в происхождении и динамике этих форм. Исследованы закономерности динамики неврозов и невротичес-ких развитии у детей и подростков, роль факторов микросреды, экзо-генных органических факторов и особенностей конституции в происхождении и динамике неврозов.

Результаты упомянутых исследований позволили научно обосно-вать ряд методов терапии и предупреждения неврозов, психопатий и патологических развитии личности у детей и подростков, усовершен-ствовать формы организации помощи иреабилитации при этих видах расстройств.

Проблема умственной отсталости на протяжении многих лет ак-тивно разрабатывалась С. С. Мнухиным и его учениками (Д. Н. Исаев и др.) в Ленинграде. Ими предложена клинико-физиологическая клас-сификация олигофрении, изучены особенности развития ряда навыков приумственной отсталости в связи с вопросами социальной адаптации. Оригинальные клинико-патогенетические классификации олигофрении (умственной отсталости) предложены Г. Е. Сухаревой и М. С. Певзнер. Значительные достижения имеются в области научного обоснова-ния методов социального обучения и воспитания детей-олигофренов (Д. И. Азбукин, М. С. Певзнер, В. И. Лубовский и др.). Эти работы ведутся в Институте коррекционной педагогики Российской академии образования (РАО).

Интенсивно изучаются генетические формы умственной отсталости (Г. С. Маринчева и др.). Интересные данные получены на основании изучения динамики психофизического развития детей, страдающих фенилкетонурией, в том числе получающих специальное лечение с первых месяцев жизни. Создаются специальные клинические отделения для таких детей.

Детские психиатры в нашей стране проявляют также значительный интерес к проблеме эпилепсии в детском возрасте. Научная разработка этой проблемы в основном проводилась в Ленинграде, Москве, Тби-лиси и Ереване (С. С.Мнухин, Г. Б. Абрамович, Д. Н. Исаев, Р. А. Харито-нов, П. М. Сараджишвили, А. А. Меграбян). Интенсивно изучаются психопатология фокальной эпилепсии у детей, возрастная динамика психических нарушений при эпилепсии у детей и подростков, роль различных факторов среды в динамике заболевания. В последние годы значительное внимание привлечено к исследованиям терапевтических ремиссий при эпилепсии у детей, вопросам лечения и реабилитации детей и подростков, страдающих эпилепсией (Е. С. Ремезова).

Помимо психиатрических клиник институтов усовершенствования врачей и медицинских вузов, научные исследования проблем детской и юношеской психиатрии ведутся в научно-исследовательских инсти-тутах психиатрии. Почти ежегодно издаются сборники трудов по проблемам психиатрии детского возраста. Только за последние годы издано несколько руководств по детской и подростковой психиатрии (Г. Е. Сухарева, А. Е. Личко, В. В. Ковалев).

Детские психиатры объединены в специальную секцию Всероссий-ского и республиканских обществ психиатров. Периодически (примерно 1 раз в 5 лет) проводятся научные конференции по проблемам детской психиатрии.

Секция детской психиатрии Всероссийского общества психиатров, клиники детской психиатрии нашей страны стремятся к расширению научных и методических контактов с коллегами из других стран.

Наряду с традиционными контактами с коллегами из стран Вос-точной Европы в последнее время активно развиваются связи с дет-скими и подростковыми психиатрами Западной Европы, Америки, Ближнего и Дальнего Востока. Переводятся руководства ведущих зарубежных специалистов. Осуществляются совместные научные про-граммы, эпидемиологические исследования. Расширилось участие оте-чественных ученых в международных симпозиумах и конференциях по детско-подростковой психиатрии и смежным вопросам медицины, пси-хологии и педагогики как представителей от государственных учреж-дений, так и от научных обществ, ассоциаций и фондов.
^ Лекция 2-3.

Симптомы психических расстройств.
Патология ощущений.
Ощущение - это элементарный акт познавательного процес-са, функция отражения отдельных качеств и свойств окружающей действительности. Фило- и онтогенетически ощущение является од-ной из наиболее ранних функций центральной нервной системы.

При ощущении человек осознает цвет, звук, запах, конси-стенцию предмета, но не предмет в целом. Например, про ручку он может сказать лишь, что это что-то плотное, черное, удлинен-ное. Практически любое психическое заболевание в той или иной степени сопровождают сепестопатии - разнообразные неприят-ные, тягостные патологические ощущения покалывания, сдавли-вания, жжения, перекручивания, бульканья, не связанные с со-матическими заболеваниями и возникающие в различных частях тела. Они имеют крайне необычный, часто вычурный характер. При тщательном исследовании современными методами не удает-ся выявить соматическое заболевание, которое могло бы вызвать эти разнообразные и необычные ощущения.

К патологии ощущений с известной долей условности отно-сится агнозия (неузнавание), которая проявляется в неспособно-сти человека узнать и объяснить значение тех или иных сенсорных ощущений. Агнозия может быть зрительной, слуховой, обонятель-ной, тактильной. Этот вид патологии встречается главным образом при органическом поражении головного мозга, однако нередко агнозия бывает и функциональной (чаще всего истерической, когда больной после стресса перестает чувствовать запахи, вкус пищи, «не слышит» неприятную для него информацию.

Потерю чувствительности отдельных участков кожи или отдельных анализаторов называют анестезией. Она встречается часто, особенно в неврологической клинике, является важным симп-томом поражения той или иной структуры головного мозга. Анестезия в психиатрии часто носит истерический характер, она не снизана с каким-либо определенным нейроанатомическим суб-стратом, при ней выключаются все формы ощущений, как поверх-ностных, так и глубоких. Во времена инквизиции анестезия считалась одним из основных признаков «одержимости дьяволом», Что означало, что через потерявший чувствительность участок кожи нечистый вошел в тело человека. Гиперестезия - это снижение чувствительности к внешним раздражителям: яркий свет ощущается как слабое, едва светящееся пятно, громкие звуки - как еле слы-шимые. Отмечается при тяжелой астении и при депрессии. Гипе-рестезия - усиление чувствительности к обычным звукам (гиперакузия), запахам (гиперосмия), прикосновениям (гипертактильность), свету (обычная свеча светит как яркое солнце) и т.д. Встре-чается при гиперстеническом варианте неврастении, маниакаль-ном состоянии и при некоторых интоксикационных психозах.

Болевые ощущения в различных частях тела - алгии - встре-чаются в виде гипералгий (ключевой признак синдрома Мюнхгаузена) или гипоалгий, временами трудно отличимых от сенестопатий. Алгии характерны для депрессии, истерических состояний и связаны со многими психическими заболеваниями, особенно в пожилом и старческом возрасте.

Синестезии, или рефлекторные иллюзии - редкая особенность ощущений, когда раздражение одного анализатора вызывает от-вет нескольких анализаторов одновременно. Отсюда ощущение вкусного запаха какой-либо ноты, звучного цвета желтых подсолнухов В. Ван-Гога, музыкальность прикосновения воротника ру-башки к шее. Синестезии нередко встречаются у психически здо-ровых одаренных художников, поэтов и музыкантов. Выявляются и в патологии при приеме некоторых наркотических средств.
^ Патология восприятия .
Восприятие - это целостное отражение нашим «Я» пред-мета или явления.
Иллюзии.
Иллюзиями называют ошибочное, измененное восприятие ре-ально существующих предметов или явлений, «извращение вос-приятия» (Ж.Эскироль), «заблуждение воображения» (Ф. Пинель), «мнимоощущение» (В. П. Сербский). Иллюзии могут быть как у психически больных, так и у совершенно здоровых людей.

Описания иллюзий приведены в «Лесном царе» И. Гёте и в «Бесах» А. С. Пушкина. В первом случае болезненному воображе-нию мальчика вместо дерева представляется образ страшного, бо-родатого лесного царя, во втором - в разыгравшейся метели ви-дятся кружащиеся фигуры бесов, а в шуме ветра слышатся их голоса.

У здоровых могут возникать физические, физиологические ил-люзии, а также иллюзии невнимания.

Физические иллюзии основаны на законах физики. Например, восприятие преломления предмета на границе различных прозрач-ных сред (ложка в стакане воды кажется преломленной, по этому поводу еще Декарт говорил: «Мой глаз ее преломляет, а мой ра-зум выпрямляет»). Подобной иллюзией является мираж.

Физиологические иллюзии связаны с особенностями функцио-нирования анализаторов. Если человек долго смотрит на движу-щийся поезд, у него появляется ощущение, что состав стоит на месте, а он как бы мчится в противоположную сторону. При вне-запной остановке вращающейся качели у сидящих в ней людей несколько секунд сохраняется ощущение кругового вращения ок-ружающего. По той же причине маленькая комната, оклеенная светлыми обоями, кажется большей по объему. Или полный чело-век, одетый в черное платье, кажется более стройным, чем в ре-альности.

Иллюзии невнимания отмечаются в тех случаях, когда при чрез-мерной заинтересованности фабулой литературного произведения психически здоровый человек не замечает очевидных граммати-ческих ошибок и опечаток в тексте.

Иллюзии, связанные с патологией психической сферы, обыч-но разделяют на аффективные (аффектогенные), вербальные и парейдолические.

Аффективные иллюзии возникают в ситуации аффекта или не-обычного эмоционального состояния (сильный страх, чрезмер-ное желание, напряженное ожидание и т.д.), в ситуации недоста-точной освещенности окружающего пространства. Например, ви-сящий на кресле галстук в полумраке может восприниматься как Готовая к прыжку кобра. Аффективные иллюзии иногда отмеча-ются и у здоровых людей, ибо это искаженное восприятие связа-но с необычным эмоциональным состоянием. Практически любой человек может испытать аффективные иллюзии, если он один посетит кладбище в полночь.

Одинокая религиозная пациентка боялась ночью проходить мимо балкона своей квартиры, так как в домашней утвари, хранящейся на балко-не, постоянно видела «искусителя».

Вербальные, или слуховые, иллюзии появляются также на фоне какого-либо аффекта и выражаются в ошибочном восприятии смысла разговоров окружающих людей, когда нейтральная речь воспринимается больным как угроза его жизни, ругательства, ос-корбления, обвинения.

Больной Н., страдавший алкоголизмом, нередко на фоне включен-ного телевизора слышал (и видел), как его приглашают разделить ком-панию «на троих» совершенно незнакомые ему «волосатые люди с хво-стами», свободно проходящие через стену дома.

Парэйдолические (околообразные) иллюзии связаны с деятель-ностью воображения при фиксации взгляда на предметах, имею-щих нечеткую конфигурацию. При этом расстройстве восприятие носит причудливо-фантастический характер. Например, в калей-доскопе вечно движущихся облаков человек может увидеть боже-ственные картины, в рисунке обоев - миллионы мелких живот-ных, в узорах ковра - свой жизненный путь. Парэйдолические иллюзии всегда возникают при сниженном тонусе сознания на фоне различных интоксикаций и являются важным диагности-ческим признаком. В частности, этот вариант иллюзий может быть одним из первых симптомов начинающегося алкогольного делирия.

Иногда иллюзии разделяют по органам чувств: зрительные, слу-ховые, обонятельные, вкусовые и тактильные. Следует подчеркнуть, что наличие лишь аффективных, вербальных и парэйдолических иллюзий в изолированном виде не является симптомом психического заболевания, а лишь свидетельствует об аффективной на-пряженности или переутомлении человека. Только в сочетании с другими расстройствами психической сферы они становятся симп-томами определенных душевных расстройств.
Галлюцинации.
Галлюцинации - это расстройства восприятия, когда пациент видит, слышит и ощущает то, чего на самом деле в данной ситу-ации не существует. Это так называемое восприятие без объекта. По образному выражению Ласега, иллюзии относятся к галлюци-нациям, как злословие к клевете (т. е. в основе злословия всегда есть реальный факт, передернутый или извращенный, в то время как в клевете нет даже намека на правду).

Выделяют галлюцинации по органам чувств: зрительные, слу-ховые, обонятельные, вкусовые, общего чувства (висцеральные и мы-шечные).

Галлюцинации бывают простыми и сложными. Простые гал-люцинации обычно локализуются в пределах одного анализатора (например, только слуховые или только обонятельные и пр.). Сложные (комбинированные, комплексные) галлюцинации - это сочетание двух и более простых галлюцинаций.

Например, пациент видит лежащего у него на груди огромного удава (зрительные обманы восприятия), который «угрожающе шипит» (слуховые), чувствует его холодное тело и огромную тя-жесть (тактильные галлюцинации).

Кроме того, галлюцинации бывают истинными, более ха-рактерными для экзогенных психических заболеваний, при кото-рых пациент видит отсутствующие в данный момент картины или слышит несуществующие звуки, и ложными (псевдогаллюци-нации), чаще отмечаемыми при эндогенных расстройствах, в ча-стности шизофрении. По существу псевдогаллюцинации включа-ют в себя не только расстройства восприятия, но и патологию ассоциативного процесса, т. е. мышления.

Больная М., преподаватель одного из московских вузов, «внутренним взором» постоянно видела в своей голове две группы физиков, амери-канских и советских. Эти группы воровали друг у друга «атомные секре-ты», испытывали в голове больной атомные бомбы, от которых у нее «закатывались глаза». Больная все время мысленно разговаривала с ними то на русском, то на английском языке.

Для отграничения истинных галлюцинаций от ложных, имею-щих огромное значение для нозологической предположительно-сти заболевания, выделяют дифференциально-диагностические критерии:

1. Критерий проекции. При истинных галлюцинациях отмечается проекция галлюцинаторного образа во вне, т.е. больной слышит голос ушами, видит глазами, чувствует запах носом и т.д.

При псевдогаллюцинациях отмечается проекция образа внутри тела
пациента, т.е. он слышит голос не ушами, а головой и голос рас-полагается внутри головы или другой части тела. Точно также он видит зрительные образы внутри своей головы, груди или другой чисти тела. При этом больной говорит, что внутри тела находится кик бы маленький телевизор. Псевдогаллюцинации достаточно широко представлены и в художественной литературе. Так, например, принц Гамлет видел призрак своего отца «в глазе своего ума».

2. Критерий сделанности. Характерен для псевдогаллюцинаций.
Больной уверен, что демонстрация картинок в голове, вмонтирование в голову телевизора имагнитофона, записывающего его тайные мысли, специально подстроено могущественными орга-низациями или отдельными лицами. При истинных галлюцинациях никогда не бывает чувства сделанности, подстроенности.

3. Критерий объективной реальности и чувственной яркости.
Истинные галлюцинации всегда тесно связаны с реальным окружением и трактуются больными как существующие в реальности. Больной видит небольшого Кинг-Конга, сидящего на реальном стуле, в реальной комнате, в окружении реальных студентов, комментирующего реальную телевизионную программу и пьющего
водку из реального стакана. Псевдогаллюцинации лишены объективной реальности и чувственной живости. Так, слуховые псевдо-галлюцинации негромкие, неотчетливые, как бы отдаленные. Это не то голос, не то шепот, и не женский, и не мужской, и не
детский, и не взрослый. Иногда больные сомневаются, голос ли
это или же звучание собственных мыслей. Зрительные псевдогал-люцинации, нередко яркие, никогда не связаны с реальным ок-ружением, чаще они полупрозрачны, иконоподобны, плоски и лишены формы и объема,

4. Критерий актуальности поведения. Истинные галлюцинации
всегда сопровождаются актуальным поведением, ибо больные
убеждены в реальности галлюцинаторных образов и ведут себя
адекватно их содержанию. При устрашающих образах они испы-тывают панический страх, при голосах угрожающего характера, доносящихся из соседней квартиры, ищут помощи в милиции и готовятся к обороне или прячутся у знакомых, а иногда просто
затыкают себе уши. Для псевдогаллюцинаций актуальность пове-дения не характерна. Больные с голосами неприятного содержания внутри головы продолжают безучастно лежать в постели. Крайне редко возможны «адекватные» псевдогаллюцинациям поступки.
Так, например, больной, длительное время слышавший голоса,
исходящие из большого пальца левой ноги, пытался отсечь последний.

1. 
   Критерий социальной уверенности. Истинные галлюцинации
   всегда сопровождаются чувством социальной уверенности. Так,
   больной, испытывающий комментирующие галлюцинации непри-ятного содержания, убежден, что высказывания о его поведении слышат все жильцы дома. При псевдогаллюцинациях больные уве-рены, что подобные явления носят сугубо личный характер и пе-реживаются исключительно ими.
2. 
   Критерий направленности на психическое или физическое
   «Я». Истинные галлюцинации направлены на физическое «Я» больного, в то время как псевдогаллюцинации всегда адресованы к психическому «Я». Другими словами, в первом случае страдает тело, а во втором - душа.
3. 
   Критерий зависимости от времени суток. Интенсивность ис-тинных галлюцинаций усиливается в вечернее и ночное время.
   Такой закономерности при псевдогаллюцинациях, как правило, не отмечается.

В психиатрической практике чаще всего встречаются слуховые (вербальные) галлюцинации.

Наталия Владимировна Андрущенко

Психопатология в детском возрасте

Регуляторные расстройства в младенческом и раннем детском возрасте

Associating serious psychiatric symptomatology with very young children runs counter to the images we typically generate.

Charles H. Zeanan, 2005

© Санкт-Петербургский государственный университет, 2016

Общая психопатология детского возраста

Введение

Детская психопатология – медицинская дисциплина, занимающаяся исследованием причин, описывающая симптомы, течение и возможности профилактики, лечения и реабилитации психических расстройств у детей.

Представители разных психиатрических школ вкладывают несколько различное содержание в определение самой психопатологии и ее отличия от психиатрии. Например, существует понятие специальной, или общей, психопатологии – научной дисциплины, занимающейся общими вопросами сути и происхождения психических расстройств, основных устойчивых форм их проявления, отражающихся в наиболее распространенных симптомах и их группах (синдромах), в вариантах их течения и в подходах к лечению. Частная психопатология изучает синдромы психических расстройств применительно к отдельным нозологическим единицам.

Последнее определение наиболее близко к психиатрии. Психопатология определяется как наука о развитии психических расстройств; психиатрия определяется как прикладная дисциплина, направленная на помощь конкретному больному. Это понимание отражено в работах теоретика психиатрии Карла Ясперса (1883–1969), считавшего, что психопатология является теорией, а психиатрия – клинической практикой. Вместе с тем приходится встречаться и с узким пониманием психопатологии как проявления психического расстройства.

Несмотря на то, что изучение детской психопатологии началось сравнительно недавно, можно выделить ряд ее особенностей и направлений. Начиная с работ Рене Шпитца, а затем Джона Боулби, психические расстройства, характерные для детей грудного возраста, рассматриваются системно. Так, в работах Р. Шпитца 1967 г. психопатологию грудного ребенка определяет этиологический фактор – отношение матери к ребенку. Случаи полного отвержения младенца могут привести к коме новорожденного; чрезмерная, полная тревоги забота о нем – к коликам третьего месяца жизни. Частые колебания материнского отношения от баловства к враждебности провоцируют возникновение у младенца бесцельной чрезмерной подвижности (раскачивание, яктация), а сознательное контролирование проявлений враждебности к ребенку приводит к появлению у него гиперактивности (агрессивный гипертим по Дж. Боулби). Таким образом, детская психиатрия рассматривала возникновение психопатологии в младенчестве и раннем детстве в системе отношений с близким взрослым. Феномены психических нарушений в раннем детстве являются отражением больших или меньших проблем функционирования эмоциональной системы.

Эмоции при этом рассматриваются не только как фундаментальная возможность самовыражения человека, но и как важная основа для ситуаций выбора, принятия решений. Эмоции определяют внутренний климат для протекания мыслительных процессов и формирования представлений. Они устанавливают ценности и создают значения. Эмоции влияют на коммуникацию с другими людьми благодаря мимическим и другим невербальным сигналам и образуют этим основу для ранних взаимоотношений. При этом эмоциональный диалог представляет собой матрицу для развития самости (более подробно об этих аспектах раннего взаимодействия см. в литературных источниках, указанных в рекомендуемой литературе к разделу 1).

Следующей чертой, характеризующей детскую психопатологию, а особенно психопатологию младенческого и раннего возрастов, является отсутствие известных во взрослой психиатрии четко очерченных расстройств, симптомов и синдромов. Понять проявления психопатологических состояний возможно при изучении соматических жалоб и расстройств, описываемых другими медицинскими дисциплинами – педиатрией, неврологией и т. п.

Психопатологическая симптоматика зависит от возраста ребенка. Детское развитие в первые годы чрезвычайно динамично. При этом необходимо отметить, что в специальной литературе традиционно используются различные определения границ возрастных периодов раннего детства. В рассматриваемом возрастном диапазоне выделяются два периода: первый год жизни – грудной, младенческий возраст; далее до 3-х лет включительно – ранний возраст. Однако это подразделение не является общепринятым. Так, например, в англоязычной литературе принято говорить о младенческом возрасте – infancy , определяя его как период от 0 до 18 месяцев. Согласно корню, латинское действительное причастие наст. вр. infans означает неговорящий , немой , безмолвный , то есть подходит для характеристики ребенка, еще не освоившего речь. Следующий возрастной период обозначается как тоддлеровский . Глагол to toddle имеет общее значение ковылять , в применении же к ребенку – значение учиться ходить , а существительные a toddler и разг. a toddle означают ребенок, начинающий ходить . Возрастной диапазон этого периода от 18 месяцев до 3 лет. Наконец, a preschooler – дошкольник – ребенок в возрасте 4–5 лет. В немецкоязычном профессиональном сообществе в силу традиции закрепилось другое деление по возрастам раннего детства – период новорожденности (1–4 неделя жизни), грудной возраст (1–12 месяц жизни) и ранний детский возраст – возраст от 1 до 5 лет.

Связь психопатологии с возрастом ребенка в отечественной литературе наиболее полно представлена в работах одного из основателей отечественной детской психиатрии В. В. Ковалева (понятие об уровне нервно-психического реагирования). Согласно В. В. Ковалеву, возраст от 0 до 3 лет включительно является возрастом соматовегетативного реагирования. Для него характерны повышенная общая и вегетативная возбудимость с нарушениями сна, аппетита, желудочно-кишечными расстройствами.

Нередко с возрастом ребенка происходит трансформация психических расстройств (рис. 1 ).

В каждом возрастном периоде существуют наиболее уязвимые к возникновению психопатологии области развития и наиболее часто встречающиеся симптомы.

Рис. 1. Зависимость проявления наиболее частой психопатологической симптоматики от возраста ребенка (модиф. по Р. Ларго, 2004)

Представляется важным отдельно обсудить взаимоотношения психопатологии и с неврологией как дисциплиной, занимающейся изучением функционирования, повреждений и заболеваний нервной системы (устаревшее название – невропатология). Необходимо отметить, что предполагаемой основой психической деятельности является нервная система, особенно центральный ее отдел – головной мозг. Во время активного развития дисциплин неврологии и психиатрии они были тесно связаны. Нередко врачи объединяли в себе эти две ипостаси. Например, Жан Мартен Шарко – невролог – известен в психиатрии как один из первых исследователей истерии. Создатель психоанализа Зигмунд Фрейд, начинавший как невролог, предложил название одного из самых известных детских неврологических заболеваний – детского церебрального паралича. В России это целая плеяда выдающихся ученых, внесших вклад в развитие обеих дисциплин, – А. Я. Кожевников, В. М. Бехтерев, Г. И. Россолимо. В настоящее время можно отметить новый виток интереса к неврологической и нейрофизиологической основе психического расстройства, поддерживаемый открытиями последних лет и достижениями в области нейродиагностики. Представляется важным изучение психологических и биологических последствий травмы, общих стрессовых воздействий и негативного опыта взаимодействия в течение всего периода развития [Чиккетти, Валькер, 2001].