Патогенез поражения почек при системной красной волчанке. Поражение почек при скв Аллергия волчанка патология почек мочекаменная

Нефропатия при системной красной волчанке

Системная красная волчанка - одно из наиболее распространенных системных заболеваний соединительной ткани, имеющей генетическую обусловленность несовершенства иммунорегуляторных процессов. В результате происходит образование антител к собственным клеткам, приводящее к их поражению и гибели. Исходом является вовлечение в патологический процесс многих органов и тканей.

Распространенность. В последние годы отмечается учащение выявления этого заболевания, в результате заболевание диагностируется у 500-600 пациентов на 1 млн. населения. Вероятно, такое кажущееся учащение обусловлено улучшением диагностических возможностей, прежде всего за счет разработки новых иммунологических критериев. При этом женщины заболевают приблизительно в 10 раз чаще мужчин

Этиология. Этиологические факторы, ведущие к развитию патологии, не ясны. Не исключается, в частности, роль ретровирусов, подтверждением чего является обнаружение антител к ДНК - и РНК-содержащим вирусам, наличие парамиксовирусных цитоплазматических включений в сосудах эндотелия и внутри лимфоцитов, обнаружение С-онкорнавируса в биоптате почек и кожи. Кроме того, обнаружены лимфоцитотоксические антитела у членов семей больных, а также медицинского персонала. Правда, необходимо отметить, что даже со временными методами не удается выделить вирус из крови и тканей больных системной красной волчанкой.

Необходимо отметить также роль генетических факторов в развитии данной патологии. В частности, отмечена большая частота этот заболевания в определенных семьях. Подтверждением этого положения является тот факт, что системная красная волчанка в 24-57% случаев встречается у однояйцевых близнецов, тогда как у разнояйцевых только в 2% .

нефропатия системная красная волчанка

При исследовании главного комплекса гистосовместимости выявлены четыре группы генов, которые являются наиболее презентативными при развитии СКВ:

гены II класса HLA;

гены, локализованные в области II класса HLA, продуцируемые в период влияния антигена;

гены, ответственные за продукцию комплемента, локализованные в области III класса;

другие гены, локализуемые в области III класса, задействованы в иммунных и воспалительных реакциях, часть из этих генов ответственны за продукцию фактора некроза опухоли-альфа (TNF-альфа).

В большинстве исследований указывается на частоту встречаемости определенного набора антигенов Н LA, в частности, HLA - B8, DR-3 и DR2. По данным М. J. Walport и соавт. (1982), у больных определенных южных национальностей может превалировать набор антигенов 111A-A1,-B8-DR3. Тем не менее, по другим литературным источникам отмечается полиморфизм набора генов HLA. Информацию по этому вопросу можно суммировать следующим образом:

1. Главный комплекс гистосовместимости HLAII класс разделяется на две группы:

гены, ассоциированные с СКВ;

ассоциированные даже не столько с самим заболеванием, сколько с присутствием аутоантител.

В европейских странах у больных с СКВ доминирует галотип 111 АА1, - В8, DR3, DQw2 и HLA-DR2,-DQwl. Однако в разных популяциях доминируют разные наборы антигенов в системе HLA. Например, сочетание HLA-DR2, которое редко совмещается с аллелей С4А, является фактором риска развития СКВ. Присутствие HLA-DR2 характерно для китайской и японской популяций.

Показано, что II класс HLA характеризуется полиморфизмом, что соответствует повышению аутоантител таких, как HLA-DR3 с анти-Ro и анти-L-антителами , а также HLA-DR4 c анти-RNР-антителами . Изменение титра анти-Ro и анти-La антител может быть сугубо индивидуальным для гетерозиготных близнецов с HLA-DQwl/-DQw2, причем это увеличение возможно за счет изменения количества молекулы DQ (DQwla/DQw2 или I ><. >wl/DQw2a). Эти исследования показали, что гены II класса играми существенную роль в иммунном ответе.

2. Обнаружение полиморфизма одного гена, не связанного с СКВ, но, тем не менее, вовлеченного в антигенный процесс (ТАР2 - транспортный ген) .

3. Взаимодействие между аллелями, ответственными за комплемент С4A и развитие СКВ, были идентифицированы во многих популяциях.

4. Генетический полиморфизм разного уровня экспрессии фактора некроза опухоли-альфа, который ассоциируется с различными вариантами заболевания СКВ. L. Jocob и соавт. (1990) показали полиморфизм генов TNF-a, выявленный только у человека (но это не имеет отношения к TNF-P), который коррелирует и варьирует у больных СКВ.

У пациентов с HLA-DR-3 или DR4 была выявлена высокая продукция TNF-a, в то время как у больных HLA-DR-2 уровень концентрации TNF-a был существенно ниже .

Велика роль гормонального фона в развитии системной красной волчанки, что прежде всего подтверждается большей частотой развитии заболевания у женщин, особенно во время беременности и в послеродовом периоде. Интересно отметить, что М.Ю. Фоломеев (1986) выявил у больных женщин большую эстрогенную активность, а в случае развития данной патологии у мужчин у них выявлялся более низкий уровень тестостерона и относительное повышение уровня эстрадиола.

Среди факторов окружающей среды общепризнана отрицательная роль чрезмерной солнечной инсоляции.

Патогенез. В настоящее время в механизме понимания патогенеза СКВ и продукции аутоантител существуют два основных вопроса:

Какую роль в продукции аутоантител играют Т-лимфоциты?

Какие пептиды участвуют в постоянной Т-клеточной стимуляции, которая обусловливает секрецию антител и участие в этом процессе Т-лимфоцитов? Приобретают ли эндогенные пептиды антигенную структуру?

При обсуждении первого вопроса нет сомнений в участии роли Т-лимфоцитов в процессе образования аутоантител . В связи с этим встает другой вопрос: какой антиген может провоцировать продукцию аутоантител?

В 60% случаев аутоантитела (ауто-АТ) продуцируются на нативную ДНК при СКВ, являясь высокоспецифичными, и, как правило, относятся к классу IgG. Продуцируются они всегда при участии Т-хелперной фракции. В этом процессе запуска продукции AT и участия Т-хелперов могут принимать участие следующие пептиды:

гистоновые белки, нуклеосомные белки;

белки, которые возникают при продукции антител и которые включают в себя аутологичные протеины, такие как фактор транскрипции, или вирусные пептиды;

идиопептиды, которые образуются за счет формирования анти- DHK антител.

Однако не только нативная ДНК может играть роль АГ, вызывающего стимуляцию Т-клеток. Имеет место ряд других пептидов, в том числе денатурированная ДНК (60%), в 30% в роли АГ выступают гистоновые белки, в 30-40% случаев - это ядерные антигены Sm и Ко (SSA). Несмотря на то, что на эти АГ отсутствует толерантность со стороны Т-лимфоцитов, они способствуют формированию "негативной" фракции Т-лимфоцитов, несущих на своей мембране один из этих пептидов.

Существует гипотеза, высказанная D.М. Кlinman А. D. Steinberg (1995), суть которой сводится к поликлональной активации В-лимфоцитов, включая усиленную продукцию аутоантител. При этом наблюдается стимуляция лимфоцитов, осуществляемая, например, вирусами или другими механизмами, которые способны изменять функцию и Т-супрессоров опосредованно. Ранее в других исследованиях показано, что продукция антител направлена на определенный антиген и поликлональная активация В-лимфоцитов отсутствует.

Воздействие вирусов может осуществляться следующим путем:

инфицированные лимфоидные клетки способны активировать Т - и В-лимфоциты;

взаимодействие вируса с клеткой для репликации нуклеиновых i и ел от и развития выраженной иммунологической толерантности;

прямая перекрестная реакция между вирусом и антигеном хозяина;

стимуляция продукции антиидиопатических антител с возможной экспрессией вирусных рецепторов на мембране клетки;

инфекция нелимфоидных клеток, в случае персистенции пролонгированного свободного антигена.

Не исключается роль ретровируса. Известно, что продукция антител (AT) к нативной (ds) ДНК играет существенную роль в патогенезе СКВ. Эти антитела выявляются в 60% случаев . Еще и 1967 г.К. J. Koffler и соавт. доказали наличие у больных СКВ AT к ДНК почечной ткани (клубочка) и коже . Невысокий титр антител Kds ДНК в сыворотке является показателем активности заболевания.

Среди различных теорий развития СКВ существует точка зрения о развитии перекрестной реакции в момент продукции антител на ds ДНК между протеогликаном гепаран сульфатом и ds DHK . Протеогликан гепаран сульфат является компонентом нормальной гломерулярной базальной мембраны. Также в роли перекрестно-реагирующего антигена могут выступать люпус-ассоциироиаиные протеины мембраны .

Таким образом, основа заболевания лежит в продукции антител в (юльшей степени к нативной ДНК с последующим формированием иммунных комплексов.

В развитии СКВ большое значение играет дефицит комплемента. В части случаев имеет значение дефект гена, как причина гомозиготного дефицита белкового компонента комплемента, хотя эта группа больных представлена наименьшим количеством. Только специфический дефицит в системе комплемента ассоциируется с развитием СКВ.

При этом характерен классический путь активации. Clq, Clr, Cls | Keid R. E., 1989; Bowness W. V. et al., 1994] и дефицит С4 ассоциируется с повышением этих фракций в 75% случаев при СКВ, в особенности при тяжелом течении. В то время как дефицит С2 ассоциируется с более легким течением болезни .

Приобретение дефицита комплемента, который ассоциируется со снижением С1 ингибитора и СЗ нефритического фактора, также сочетаются с усилением процесса аутоиммунизации при СКВ .

Описанное выше наводит на мысль, что патофизиологические причины связи дефицита комплемента и развитие СКВ связаны с классическим путем активации комплемента. СКВ сочетается с дефицитом системы комплемента и наличием иммунных комплексов, что связано, по-видимому, с кодированием различных частей генома.

Образованные иммунные комплексы принимают участие в активации системы комплемента посредством взаимодействия с экспрессируемыми рецепторами к фракциям комплемента на мембране различных клеток, в том числе и на эритроцитах. Комплементарные рецепторы 1-го типа (CR1), а также рецепторы к фракциям комплемента СЗв, 1СЗв, С4в, играют активную роль в переносе иммунных комплексов. Локализуются эти рецепторы в крови на эритроцитах. В циркулирующем русле иммунные комплексы взаимодействуют с фракциями комплемента, при участии в этом процессе рецепторов на мембране эритроцитов CR1, в дальнейшем происходит фагоцитирование системой нейтрофильных гранулоцитов с процессами катаболизма . У больных СКВ рецепторы CR1 резко активированы, также отмечается генетический полиморфизм CR1 гена с различной степенью экспрессии CR1 на эритроцитах .

В 1994 г. A.I. Blakemore и соавт. в своих исследованиях показали, что большое значение придается вариабельности гена TNF-a и полиморфизму антагониста гена рецептора IL-1 у больных СКВ.

Помимо перечисленных механизмов в последние годы большое значение придается развитию депрессии апоптоза у больных СКВ . Появление снижения активации апоптоза, возможно, является одной из причин тех изменений в почечной ткани, которые имеются при СКВ . В экспериментальных работах выявлено, что анти-ДНК моноклональные антитела могут блокировать ДНК-азу и вызывать ингибицию апоптоза .

У больных СКВ за депрессию апоптоза могут отвечать следующие механизмы:

сывороточный уровень растворимых Fas-молекул (APO-1. CD95), который ингибирует апоптоз и повышен у больных СКВ ;

экспрессия онкогена Bcl-2, способного ингибировать апоптоз, резко выражена у больных СКВ ;

выявлена повышенная экспрессия Bcl-2 в клубочках больных с люпус-нефритом 4-го типа .

Описанные механизмы могут играть определенную роль в развитии супрессии апоптоза при пролиферативном нефрите у больных СКВ. Таким образом, при тщательном анализе можно высказать предположение о снижении активности апоптоза в развитии пролиферации гломерулярных клеток у больных СКВ. При этом степень хронизации по данным клинико-морфологического исследования имеет отрицательную корреляционную связь с числом клеток клубочка в состоянии апоптоза .

Соответственно выявлена положительная корреляционная связь между выраженностью склероза клубочков и количеством гломерулярних клеток в состоянии апоптоза. Причины, которые вызывают депрессию апоптоза у больных СКВ, в настоящее время не изучены до нища, поэтому объяснения этого феномена пока не существует.

Классификация системной красной волчанки включает определение характера течения болезни (острое, подострое, хроническое), клинических симптомов и активности процесса (I - минимальная, 11 - умеренная и III - высокая) [Насонова В.А., 1989; Иванова M. M., 1994].

Морфология волчаночной нефропатии характеризуется выраженным полиморфизмом. Патогномотические изменения в виде "проволочных петель", фибриноидного некроза капиллярных петель и н карнопикноза встречаются относительно редко. Считается, что при системной красной волчанке встречаются все морфологические варианты гломерулонефритов. Согласно классификации ВОЗ, морфологически выделяется VI классов:

I. Отсутствие изменений в биоптате (при световой микроскопии).

II. Мезангиальный гломерулонефрит с умеренной (Па) и средней (IIb) гиперклеточностью.

III. Фокальный и сегментарный пролиферативный гломерулонефрит с подразделением:

IIIA - с очагами острого некротического повреждения;

IIIB - с наличием очагов активности и склероза;

IIIC - при наличии очагов склероза.

IV. Диффузный пролиферативный гломерулонефрит с подразделением:

IVA - без сегментарных очагов;

IVB - с активными очагами некроза;

IVC - с активными и склерозирующими очагами;

IVD - с очагами склероза.

V. Мембранозный гломерулонефрит с подразделением:

VA - чистый мембранозный гломерулонефрит;

VB - ассоциированный с очагами класса ПА или В;

VC - ассоциированный с очагами класса ПА, В или С;

VD - ассоциированный с очагами класса IV (А, В, С или D). VI. Склерозирующий гломерулонефрит.

При иммуногистохимическом исследовании в клубочках чаще всего обнаруживается отложение иммуноглобулинов G, фракции комплемента и фибрина.

Клиническая картина заболевания характеризуется полиморфностью. Для системной красной волчанки характерна множественность поражения. Наиболее часто первым проявлением заболевания является повышение температуры тела, носящее иногда гектический (септический) характер. Поражение кожи бывает весьма разнообразно, хотя у 10% больных кожные изменения вообще могут отсутствовать. В случае же наличия поражения кожи они могут проявляться кожными высыпаниями дискоидного характера с гиперемией, инфильтрацией, фолликулярным гиперкератозом. Однако наиболее типичным является наличие изолированных или сливных эритематозных пятен различной величины. Считается наиболее типичным расположение их на носу и щеках в форме "бабочки". Характерно усиление кожных проявлений в весенне-летний период, особенно в случаях прямой солнечной инсоляции.

Типично поражение сердца, что проявляется прежде всего наличием тахикардии. Почти у четверти больных определяется выпотной перикардит. Еще более часто выявляется миокардит, что проявляется глухостью тонов и выраженной тахикардией.

В последние годы все чаще диагностируются признаки эндокардита. Поэтому наряду с ЭКГ и ФКГ необходимо проводить ультразвуковое исследование сердца. Достаточно часто выявляется поражение сосудов, что может проявляться появлением признаков синдрома Рейно. Почти у четверти больных часты тромбофлебиты.

Вследствие поражения сосудов головного мозга выделяются характерные изменения. При этом выявляют большие критерии, для которых характерно наличие судорожных признаков и очаговые изменения. Возможны психические нарушения, а также умеренные головные боли, парестезии и реактивная депрессия.

Наконец, у половины больных отмечается реакция со стороны легких, что проявляется выпотным плевритом и реже люпус-пневмонитом. Почти у половины больных отмечается увеличение печени, что связано с развитием волчаночного гепатита. Это характеризуется повышением трансаминаз в сыворотке крови.

Поражение почек наиболее типично для системной красной волчанки. При этом установлено, что морфологические изменения со стороны почек выявляются значительно чаще, чем развивается клиническая картина. В частности, в случае гибели больных патологоанатомы устанавливают патологические изменения у всех исследованных.

Картина волчаночного нефрита крайне разнообразна - от умеренной протеинурии до выраженного НС.

При наличии изолированного мочевого синдрома выявляется преходящая умеренная протеинурия (до 0,5 г/с), небольшая лейкоцит - и эритроцитурия. Обычно у этих больных преобладают жалобы на боли в суставах. И только суммарная оценка клинико-лабораторных данных позволяет поставить правильный диагноз и начать адекватное лечение. Артериальное давление у этой категории больных обычно не изменено.

При развитии НС, который выявляется приблизительно у третьей части больных с волчаночной нефропатией, характерно наличие выраженных отеков, плохо поддающихся лечению. У подавляющего числа больных выявляется также повышение артериального давления и вовлечение в патологический процесс сердца, что проявляется в увеличении размеров сердца, наличии тахикардии и одышки. Обычно эта форма выявляется у молодых женщин и трудно поддается лечению. Кроме изменений со стороны мочи в виде высокой протеинурии (до 10-20 г/с), отмечается изменение мочевого осадка (эритроцитурия и цилиндрурия), хотя гиперхолстеринемия обычно не выражена.

Быстро прогрессирующий нефрит характеризуется теми же симптомами - НС с выраженной гипертонией и быстрым ухудшением функции почек.

Течение. Прогноз. Исходы. Прогноз при системной красной волжанке в значительной мере связан с поражением почек, что всегда указывает на не очень благоприятное течение заболевания. Считается, что из критических признаков наиболее неблагоприятно для исхода заболевания повышение артериального давления и в меньшей степени наличие НС. Поданным Института ревматизма, 10-летняя выживаемость среди лиц с гипертонией составляет 16% [ИвановаМ.М., 1994]. По данным J. Cameron (1979), 10-летняя выживаемость среди лиц с НС составляет 70%. Wallace D. и соавт. (1981) установили, что для прогноза имеют значение сроки развития НС - он ухудшается при выявлении его в самом начале болезни. Как показали клинико-морфологические исследования, большое значение для исхода заболевания имеет морфологический вариант гломерулонефрита при системной красной волчанке. Установлено, что повышение уровня холестерина у больных системной красной волчанкой с НС также ухудшает исход болезни. Плохим прогностическим признаком является повышение артериального давления, особенно у больных с НС. Но в целом необходимо отметить, что для заболевания характерно прогрессирующее течение с исходом в хроническую почечную недостаточность.

Лабораторная диагностика. При постановке диагноза прежде всего надо ориентироваться на состав периферической крови. Для больных системной красной волчанкой характерна нормохромная анемия, лейкопения и резкое увеличение СОЭ.

В анализах мочи - протеинурия разной степени выраженности, лейкоцит-, эритроцит - и цилиндрурия. Характерно, что среди белков мочи превалируют грубодисперсные фракции, то есть протеинурия не селективна.

Типичным считается обнаружение LE-клеток. Однако в настоящее время показано, что этот феномен характерен не только для красной волчанки и встречается к тому же относительно редко. Наибольшее значение имеет определение антител к нативной ДНК и антинуклеарного фактора (то есть антител к денатурированной ДНК в сыворотке крови). Уровень общей гемолитической активности комплемента в сыворотке снижен за счет активации его по классическому пути.

Морфологическая диагностика не имеет большого значения. В случае вовлечения в патологический процесс почек исследование биоптата практически не позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз.

Состав белков сыворотки крови характеризуется повышением а 2 -и |3-глобулинов.

Диагноз. Дифференциальный диагноз. При установлении диагноза прежде всего приходится ориентироваться на характерную клиническую симптоматику, в частности, полиморфизм, свойственный данной патологии - наличие артралгий, полисерозитов, поражение сердца и почек. Решающее значение имеет лабораторная, в частности иммунологическая диагностика, о чем указывалось выше. Дифференциальный диагноз прежде всего приходится проводить с другими коллагенозами, при этом необходимо учитывать более частое поражение почек при системной красной волчанке.

Лечение. Основным препаратом, используемым в терапии больных системной красной волчанкой, особенно при поражении почек, являются глюкокортикоиды. Желательно сразу начинать лечение с преднизолона или метилпреднизолона, которые назначаются в дозе не менее 1 мг/ (кг с). Первые 3-6 нед. в случае активности процесса целесообразно начинать лечение с внутривенного введения стероидов в указанной дозе с последующим переходом на пероральную схему приема. Доза фактически подбирается эмпирически, при этом необходимо помнить, что в случае адекватной дозы уже в первые двое суток нормализуется температура тела. В последующие дни желательно перейти на прием препарата per os в дозе 60-80мг в течение 1-2мес. В случае успешного лечения после этого дозу можно постепенно снижать до поддерживающей - обычно 40, а позднее и 20 мг ежедневно. В случае побочных эффектов можно прибегать к приему препарата через день или дробно, то есть суточную дозу делить на 6-8 порций. Важно отметить, что лечение должно проводиться длительно - не менее 2 лет. Только в случае длительной ремиссии можно обсуждать вопрос об еще большем уменьшении дозы или крайне редко о полной отмене. Иногда прием препарата приходится продолжать в течение 10-20 лет. Важно отметить, что по данным института ревматизма проведение многолетнего поддерживающего лечения позволяет добиться развития ремиссии у большинства больных с люпус-нефритом [Иванова М.М., 1994].

В последние годы, в случае поражения почек у больных системной красной волчанкой, особенно при быстром ухудшении функции почек прибегают к кратковременному назначению сверхвысоких доз преднизолона, до 1000 мг/с. Эту дозу вводят до 3 дней, после чего переходят на прием препарата per os по выше описанной схеме. Эта схема позволяет добиться восстановления функции почек у 87% больных, с сохранением эффекта в течение 18-60 мес. у 70% пациентов. При

В последнее время появились сообщения об использовании циклоспорина А при лечении активных форм волчаночной нефропатии. В частности, P. Yin и X. Yang (1995) сообщают, что применение низких доз ЦсА позволило добиться погашения активности волчаночного нефрита, что привело к снижению дозы стероидов. В настоящее время рекомендуется использовать новую форму препарата - Сандимун Неорал.

В случае активности процесса широко используются плазмаферез и гемосорбция.

Плазмаферез при системной красной волчанке обычно назначается с удалением небольших порций крови (до 500 мл с последующим возвращением эритроцитов). Целесообразно проведение 3-5 сеансов еще в начале лечения, что позволяет оборвать активность процесса к повышает чувствительность к препаратам.

В случае многолетнего использования стероидов и цитостатиков может развиться резистентность к ним. В этом случае рекомендуется проведение нескольких сеансов плазмафереза, которые восстанавливают чувствительность к лекарственным препаратам. В последние годы появилась возможность использовать специальные плазмофильтры, что позволяет применять плазмаферез без удаления крови. Метод обладает той же эффективностью, хотя и более дорогой.

Гемосорбция также достаточно эффективна, но только в случае использования адекватных сорбентов. Наилучшим образом зарекомендовали себя сорбенты типа СКН (различные их модификации). В то же время сорбенты типа СКТ не эффективны при системных заболеваниях. Волокнистые сорбенты типа полипефана также совершенно не эффективны при этих заболеваниях.

Список литературы

1. "Нефрология", под редакцией И.Е. Тареевой, 1995г.

2. "Нефрология. Современное состояние проблемы". Б.И. Шулутко, 2002г.

3. "Нефрология", С.И. Рябов 2000г.

4. "Практическое руководство по нефрологии", под редакцией А.С. Чиж, 2001г.

5. "Диффузные болезни соединительной ткани", под редакцией А.А. Сигидина, М.М. Ивановой, 1994г.

6. "Системная красная волчанка", В.А. Насонова, 1989г.

Люпус-нефрит – это наиболее частое и серьезное органное поражение при СКВ, обнаруживаемое у 60% взрослых пациентов и 80% детей . Люпус-нефрит у детей и молодых пациентов, как правило, присутствует с начала заболевания. Иногда поражение почек бывает первым признаком заболевания, предшествующим ее экстраренальным проявлениям. СКВ крайне маловероятна у детей младше 5 лет и частота у детей увеличивается после 10 лет. Более 70% пациентов заболевают в возрасте 14-40 лет, пик заболевания приходится на 14-25 лет, чаще у лиц женского пола.

Этиология, патогенез . СКВ – многофакторное заболевание, в его развитии играют роль генетические факторы и факторы окружающей среды. В настоящее время интенсивно изучаются патогенетические механизмы заболевания, что соответвенно позволит предложить новые методы лечения. При СКВ происходит поликлональная активация В-лимфоцитов, приводящая к выработке антител ко многим клеткам и белкам организма и потере толерантности к аутоантигенам. Сопровождается формированием иммунных комплексов. Наибольшее значение в патогенезе ЛН имеют антитела к двухспиральной (нативной) ДНК.

Морфология. Биопсия необходима для оценки степени поражения почек и активности заболевания. Волчаночный нефрит не имеет специфических морфологических признаков на световой микроскопии. Наблюдается большое разнообразие возможных повреждений, сходных с минимальными изменениями, IgA-нефропатией, мембранопролиферативным гломеруло-нефритом I типа, мембранозной нефропатией. Современная гистологическая классификация люпус-нефрита основана на критериях Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (2003), модифицированных Международным обществом нефрологов/ Обществом почечных патологов (табл.6.1) . В добавление к классификации, как правило, указывается соотношение между активными (потенциально обратимыми) и хроническими (необратимыми) изменениями в клубочках.

Таблица 6.1.Краткая классификация люпус нефрита (Международное общество нефрологов/ Общество почечных патологов, 2003)

*Необходимо указать долю клубочков с активными и хроническими (склеротическими) изменениями

Рисунок 6.1. Девочка Е., 11 лет, нефротический синдром + гематурия. Люпус-нефрит, III класс. Сегмент эндокапиллярной пролиферации на фоне в целом неизмененного клубочка – характерная черта люпус-нефрита. Световая микроскопия, PAS х400. (Микрофотография – А.Н.Цыгин, Москва, 2006 г.)

Плохой клинический прогноз, как правило, связан с гиалинозом клубочков, атрофией канальцев и другими хроническими повреждениями, такими как гломерулярный склероз и фиброзные полулуния. Наиболее тяжелый вариант – диффузно-пролиферативный волчаночный нефрит (класс IV) наблюдается часто у детей и подростков. Однако необходимо отметить, что иногда не обнаруживают прямой корреляции между гистологическими изменениями и клиническими проявлениями заболевания. Клиническими факторами прогноза являются степень протеинурии и функция почек.

Клиника. СKB может поражать многие органы и системы. Как правило, в начале у больных возникают общие симптомы: повышенная температура, слабость, потеря аппетита и веса. Симптомы вовлечения отдельных органов включают в себя гломерулонефрит, неэрозивный артрит, светочувствительность и сыпь в форме бабочки на лице, феномен Рейно, перикардит, мигрень, АГ, плеврит, выпадение волос. Самые острые и активные формы нефрита развиваются преимущественно у молодых пациентов.

Клиническая картина нефрита крайне разнообразна, от минимальной протеинурии (0.3 г/л или 1 г на диагностической полоске) до развития НС. Может быть повышение АД, протеинурия в сочетании с микрогематурией. Макрогематурия встречается реже. Возможно начало с БПГН. Признаки поражения почек могут быть без развернутой клинической картины СКВ. Однако наличие его на фоне неясной артралгии или эритемы позволяет заподозрить СКВ.

В 40-60% случаев СКВ развивается антифосфолипидный синдром (АФС). АФС впервые описан у пациентов с СКВ, но встречается и при других состояниях. Патогенез связан с появлением антител к фосфолипидам, что приводит к артериальному и венозному тромбозу. Обычно первым признаком развивающегося синдрома является повышение АЧТВ. На более поздних стадиях может развиться инсульт, ливедо, ишемия пальцев, хорея и другие симптомы

Лабораторные признаки. Для СКВ характерно наличие анемии, лейкопении, тромбоцитопении. Описано большое количество иммунных нарушений, встречающихся при СКВ. У большинства пациентов, не получавших терапию, наблюдаются низкие уровни комплемента (С3 и С4, общая активность СН50). Циркулирующие иммунокомплексы могут повышаться и снижаться параллельно тяжести заболевания, но не обладают диагностической значимостью. Антитела к ДНК (в основном к двухспиральной ДНК) являются одним из главных признаков заболевания. Они часто повышены при активном волчаночном нефрите и реже, когда другие органы являются основным местом поражения. Хотя СОЭ не является специфическим признаком болезни, она значительно повышена при волчанке. В то же время уровень CPБ находится в норме при условии отсутствия сопутствующей инфекции. Также определяют гипергаммаглобулинемию, ЛЕ-клетки. Об активности ЛН судят по выраженности протеинурии и морфологическим признакам.

Течение заболевания. При отсутствии лечения заболевание часто носит нарастающий характер с прогрессивным вовлечением органов и систем. Самым тяжелым проявлением и возможной причиной смерти является люпус-нефрит. Применение ГКС и цитостатиков в лечении, а также множественных серологических тестов в мониторировании заболевания привело к значительному повышению выживаемости. Тем не менее СКВ является хроническим заболеванием с периодическими обострениями, которые бывает непросто контролировать. В настоящее время основной причиной смерти являются инфекции, возникающие либо вследствие недостаточности иммунной системы, которая вызвана самим заболеванием, либо интенсивной иммуносупрессии. Другими возможными причинами смерти являются поздние осложнения, такие как терминальная почечная недостаточность, инфаркт миокарда или заболевание легких.

Лечение ЛН – трудная задача, но при применении современных методов лечения с постоянным мониторингом клинических и морфологических проявлений заболевания в большинстве случаев удается достичь контроля за течением ЛН. Следует помнить, что в настоящее время на основе проводимых интенсивных исследований молекулярных механизмов развития СКВ, разрабатываются новые лекарственные препараты. Лечение пациентов с ЛН должно по возможности осуществяться в центрах, располагающих опытом в этой области.

Общие принципы лечения ЛН:

· Иммуносупрессивная терапия проводится с учетом клинических и морфологических признаков активности заболевания и выраженности активных (пролиферативных) и хронических (склерозирующих) изменений в клубочках.

· В настоящее время у пациентов с ЛН любого класса рекомендуется применение гидроксихлорохина (6-6.5 мг/кг) при отсутствии противопоказаний к его применению. Исследования показали более лучшее результаты лечения ЛН при его использовании.

· Индукционная иммуносупрессивная терапия проводится максимальными дозами ГКС и циклофосфамида, целью которой является достижение максимальной ремиссии. В качестве поддерживающей терапии используются азатиоприн (АЗА) или ММФ (см. ниже).

· В качестве индукционной терапии альтернативным препаратом является ММФ, который в большинстве случаев ЛН III-IV класса по результатом 6 месячного лечения не уступает циклофосфамиду («пульсы») .

· Одинаково могут применяться оба препарата – ММФ и МФК.

· Для лечения рефрактерных форм заболевания могут использоваться:

Ритуксимаб

В/в иммуноглобулины

Ингибиторы кальцинейрина

· Лечение АФС у пациентов с ЛН и без него проводится с помощью антикоагулянтов (целевое МНО 2-3)

· При ЛН, сопровождающемся тромботической микроангиопатией и БПГН, иммуносупрессия сочетается с плазмообменом

· У беременных с СКВ рекомендуется лечение кортикостероидами в зависимости от тяжести, азатиоприном. Необходимо отменить и не использовать ММФ, ЦФ, иАПФ и БРА во время беременности. Рекомендуется применять малые дозы аспирина для снижения риска потери плода. Предлагается продолжить терапию гидроксихлорохином во время беременности.

· На всех этапах ведения пациентов ЛН следует сотрудничать с ревматологом.

· В зависимости от активности СКВ и ЛН, начиная с I класса по VI класс, лечение различается . При этом нужно руководствоваться международными рекомендациями (KDIGO 2012) :

У пациентов с ЛН I класса (минимальный мезангиальный ЛН) предлагается проведение лечения в зависимости от выраженности внепочечных проявлений СКВ.

При ЛН II класса (мезангио-пролиферативный ЛН) с протеинурией <1 г/сут лечение такое же. У таких пациентов, когда активность нефрита и самой СКВ мало выражена, обычно проводится монотерапия преднизолоном в дозе 1 мг/кг/сут или комбинация его с гидроксихлорином или азатиоприном.

У пациентов с активным нефритом II класса с протеинурией >3 г/сут проводится лечение ГКС или ингибиторами кальцийнейрина, как описано для БМИ.

У пациентов с III (фокальный ЛН) и IV (диффузный ЛН) классами ЛН лечение проводится по следующей схеме:

- Индукционная терапия проводится ГКС в сочетании с ЦФ или ММФ. Пульсовое введение ЦФ (внутривенно 500-1000 мг один раз в месяц) необходимо сочетать с препаратом Месна для профилактики поражения мочевого пузыря. При лечении в/в пульсами ЦФ они должны проводиться однократно в месяц в течение 6 месяцев и далее 1 раз в 3 месяца в течение последующих 6-18 месяцев. По режиму Euro-Lupus ЦФ вводится по 500мг каждые 2 недели в течение 3 месяцев.

При БПГН и наличии ЭКГН ИСТ проводится в высоких дозах в виде пульс-терапии. Алтернативой ЦФ в/в может быть ЦФ внутрь в дозе 1,0-1,5 мг/кг/сут/ макс – 150мг/сут, в течение 2-4 мес.

При отсутствии эффекта в течение первых 3 месяцев лечения с повышением уровня креатинина в крови, нарастанием протеинурии, можно заменить ЦФ на ММФ или наоборот, либо выбрать альтернативную терапию (ритуксимаб и др.) после повторной биопсии (выяснение выраженности пролиферативных и склеротических процессов в почках).

При достижении улучшения после индукционной терапии пациентам с вышеуказанными классами ЛН продолжают поддерживающую терапию азатиоприном (1.5-2.5 мг/кг/сут) или ММФ (1-2 г/сут в два приема) в сочетании с низкими дозами ГКС внутрь (<16мг/сут преднизолона). При непереносимости АЗА и ММФ применяют низкие дозы ГКС вместе с ингибиторами кальцинейрина. Поддерживающую терапию следует продолжать после достижения полной ремиссии в течение как минимум 1 года, прежде чем рассматривать вопрос о дальнейшем постепенном снижении объема иммуносупрессии.

При отсутствии полной ремиссии в течение 12 месяцев можно рассмотреть вопрос об изменении лечения после повторной биопсии почки. При ухудшении (повышение креатинина и/или нарастание протеинурии) необходимо усилить терапию вплоть до уровня, который позволял бы контролировать проявления ЛН. В связи с токсичностью ЦФ рекомендуется еженедельный контроль числа лейкоцитов в крови (должно быть не ниже 3000/мкл). Доза ЦФ должна быть уменьшена на 20-30% у пациентов с СКФ ниже 50-25 мл/мин соответственно.

- V класс ЛН (мембранозная НП). При нормальной функции почек и субнефротической протеинурии и отсутствии активности самой СКВ можно назначить антипротеинурические и антигипертензивные препараты. Иммуносупрессия показана тогда, когда имеются показания со стороны внепочечных проявлений СКВ. В качестве иммуносупрессивных препаратов рекомендуются ГКС в сочетании больше с ингибиторами кальцинейрина – ЦсА или такролимус. Альтернативой является ЦФ или в меньшей степени – ММФ или азатиоприн.

- VI класс ЛН (склерозирующий ЛН). Проводится лечение иАПФ или БРА, гипотензивными средствами. ГКС и иммуносупрессанты применяются, если только имеются показания со стороны внепочечных проявлений СКВ.

Лечение ЛН у детей проводится по тем же схемам, что и у взрослых, а препараты дозируются в зависимости от площади поверхности тела и СКФ.

Проводим клинический случай из нашей практики.

ДевочкаБ., 14 лет, девочка, больна 3 месяца, в дебюте заболевания – одновременное проявление нефрита и кардита, длительная лихорадка, анемия 2 степени, выраженная лейкопения (до 1,3х10 9 /л), ЛЕ-клетки в большом количестве. Нефрит проявлялся нефротическим синдромом: анасарка, протеинурия 9,2 г/л - 2,8 г/сут. Проведена биопсия почки. Биоптаты исследованы в Германии.

На световой микроскопии 20 клубочков, в 13 – мезангиальная пролиферация. Капиллярная стенка утолщена за счет утолщения ГБМ, просветы капилляров сужены (рисунок 6.2). Множественные отверстия и шипики на субэпителиальной поверхности ГБМ. Подоциты с отечной цитоплазмой, вакуолизированы. Многие подоциты свободно лежат в мочевом пространстве. Пенистые клетки в клубочке. Острое выраженное повреждение канальцевого эпителия с потерей щеточной каймы и расширением просветов канальцев. Признаков интерстициального фиброза или атрофии канальцев нет. Маленькая артерия выглядит нормальной. Иммунофлюоресценция демонстрирует умеренное гранулярное свечение IgA, IgM и сильное свечение IgG, C1q, C3 вдоль стенок капилляров клубочка .

А В

Рисунок 6.2. Класс V люпус-нефрита – мембранозный гломерулонефрит (J.Becker, Hannover, 2008). А – клубочек с минимальной мезангиальной пролиферацией, выраженным утолщением капиллярных петель и сужением просветов капилляров. Некоторые подоциты выглядят набухшими. Г-Э х 200. В – тот же клубочек, утолщение ГБМ, в которой видны пустоты и шипики. Серебрение по Джонсу х 400.

Электронная микроскопия: диффузное расплавление ножек подоцитов, выраженная вакуолизация подоцитов с микровиллезной трансформацией, отек их цитоплазмы. Диффузные крупные субэпителиальные электронно-плотные депозиты, полностью погруженные в утолщенную ГБМ, множество мезангиальных депозитов, умеренная пролиферация мезангиальных клеток. Субэндотелиальных депозитов нет.

Заключение: Люпус-нефрит, класс V, мембранозный гломерулонефрит, 2-3 стадии. Диффузное острое повреждение канальцев.

Клинико-морфологический диагноз: Люпус-нефрит с нефротическим синдромом, артериальной гипертензией и гематурией, V класс, мембранозный гломерулонефрит, 2-3 стадии. Хроническая болезнь почек, I стадия.

Ребенку проведена индукционная терапия: преднизолон 60 мг/м2/с 6 недель, пульс-терапия метилпреднизолоном по 1 г через день, пульс-терапия циклофосфаном 600 мг № 4, циклофосфан был отменен в связи с побочными явлениями: лейкопения с агранулоцитозом, прогрессирование анемии, инфекционные осложнения (кандидозный стоматит, кандидозный эзофагит, инфекция мочевой системы, язва 12 п.к.,). Подключен ЦсА 150мг/м2/сут, иАПФ. На фоне лечения достигнута полная ремиссия нефротического синдрома. СОЭ 22 мм/ч, анемия 1 ст., ЛЕ-клетки – не обнаружены, антинулкеарные антитела не обнаружены. В моче белка нет.

При развернутой клинической картине СКВ диагноз волчаночного нефрита редко представляет трудности. Это случаи, когда заболевание начинается у молодых женщин лихорадочно-кожно-суставным синдромом с повышенной СОЭ, лейкопенией, протекает с периодическими обострениями, иногда связанными с инсоляцией или беременностью. На высоте одного из обострений присоединяется плеврит (или перикардит); одновременно или через 1-2 года появляется протеинурия.

Важными диагностическими пунктами являются следующие:

Поражение суставов - чаще мигрирующие полиартралгии или полиартрит с преимущественным поражением мелких суставов кистей, реже - коленных, локтевых, плечевых суставов; деформация развивается редко;

Поражение кожи - наличие «бабочки» говорит бесспорно в пользу СКВ, однако типичная волчаночная эритема может быть эфемерной и в настоящее время встречается реже;

Полисерозиты - плеврит, перикардит, часто с развивающимся спаечным процессом;

Поражение легких - хронический интерстициальный пневмонит, дисковидные ателектазы, высокое стояние диафрагмы;

Поражение ЦНС - судороги, психозы, эпилептиформные припадки;

Периферические васкулиты - капилляриты кончиков пальцев, волчаночная эритема ладоней, хейлит (васкулиты вокруг красной каймы губ);

Синдром Рейно (чаще, правда, у больных СКВ без поражения почек);

Трофические расстройства - быстрая потеря массы тела, облысение;

Лабораторные показатели - резкое повышение СОЭ, лейкопения с лимфопенией и анэозинофилией, анемия, тромбоцитопения, гипергаммаглобулинемия, гипокомплементемия (снижение С3 и С4).

В 90 % случаев в крови находят LE-клетки и антинуклеарный фактор (которые могут наблюдаться в отдельных случаях и при ревматоидном артрите, склеродермии, хроническом активном гепатите) и более специфичные антитела к нативной ДНК. Достоверными гистологическими признаками являются фибриноидный некроз, гематоксилиновые тельца, карио-рексис.

Дифференциальный диагноз следует проводить с другими системными заболеваниями, протекающими с поражением почек, - с узелковым периартериитом, геморрагическим вас-кулитом, с лекарственной болезнью, хроническим активным гепатитом, ревматоидным артритом, миеломой, первичным и генетическим амилоидозом, с инфекциями - затяжным септическим эндокардитом, туберкулезом, с опухолями. При стертости системных признаков следует дифференцировать BH с хроническим гломерулонефритом. С особой осторожностью следует ставить диагноз люпус-нефрита при атипичных клинико-лабораторных данных - при развитии заболевания у мужчин, при отсутствии артралгий, при рефрактерности лихорадки к средневысоким дозам стероидов (50- 60 мг/сут), при гематурическом нефрите с макрогематурией, при отсутствии LE-клеток и антител к ДНК и т. д.

Узелковый периартериит поражает преимущественно мужчин, протекает с периферическими полиневритами, артралгиями, абдоминальными кризами, лейкоцитозом, иногда (у женщин) - с бронхиальной астмой и гиперэозинофилией. Поражение почек характеризуется васкулитом почечных сосудов с развитием стойкой (часто злокачественной) гипертонии при умеренно выраженном мочевом синдроме, часто с гематурией; нефротический синдром редок.

Нефрит при геморрагическом васкулите часто протекает с поражением суставов, кожи, лихорадкой, исхуданием. Заболевают чаще дети, нередко после респираторной инфекции; характерны симметричные высыпания на голенях, редко встречающиеся при СКВ; нефрит чаще носит характер гематурического, с необычной для СКВ макрогематурией.

Иногда очень трудно дифференцировать СКВ от поражения почек и лекарственной болезни с нефритом, а также поражение почек при хроническом активном гепатите. Для первичного АФС поражение почек нехарактерно.

Близкая клиническая картина может наблюдаться при ревматоидном артрите с поражением почек, особенно с учетом возможности развития при ревматоидном артрите и других системных поражений (лимфаденопатии, поражения сердца, легких) и обнаружения в отдельных случаях LE-клеток. Для ревматоидного артрита характерно многолетнее течение болезни, с развитием стойких деформаций суставов с атрофией межкостных мышц, ульнарной девиации кисти, выраженные рентгенологические изменения суставов, высокие титры ревматоидного фактора в сыворотке (при СКВ ревматоидный фактор выявляется нечасто, в низких титрах). Биопсия почки почти в половине случаев ревматоидной нефропатии выявляет амилоид, который при СКВ практически не встречается.

В наших наблюдениях амилоидоз выявлен лишь у одной больной - 42-летней женщины с выраженным артритом, которая в течение 12 лет постоянно принимала кортикостероиды. В мировой литературе описано лишь несколько подобных случаев.

В отдельных случаях приходится проводить дифференциальный диагноз с поражением почек при миеломной болезни, протекающей обычно у женщин старшего возраста, с болями в костях, резким повышением СОЭ, анемией, протеинурией. Диагноз удается уточнить с помощью иммуноэлектрофореза белковых фракций сыворотки крови и мочи, стернальной пункции, рентгенологического исследования костей; биопсия почки при миеломной болезни нежелательна из-за опасности кровотечения.

Еще важнее исключение возможности инфекций, требующих массивной терапии антибиотиками; в первую очередь подострого инфекционного эндокардита или туберкулеза почек с параспецифическими реакциями.

Подострый инфекционный эндокардит протекает с лихорадкой, лейкопенией, анемией, повышением СОЭ, поражением сердца, иногда - с нефритом. Нефрит чаще гематурический, но может развиваться и нефротический синдром. Следует помнить, что развитие аортальной недостаточности при СКВ встречается редко. Сохраняют дифференциально-диагностическое значение и такие малые признаки инфекционного эндокардита, как «барабанные пальцы», ногти в виде «часовых стекол», пятна Лукина, положительный симптом щипка. В сомнительных случаях необходим посев крови и пробное лечение высокими дозами антибиотиков.

Так же важно исключение туберкулеза (который может присоединиться к волчаночному нефриту после массивной иммунодепресии) и опухоли - особенно гипернефромы с частыми параспецифическими реакциями.

4896 0

Поражение почек

Механизм развития волчаночного нефрита отражает патогенез СКВ в целом. Это классическое иммунокомплексное заболевание, для которого характерна неконтролируемая продукция антител, образующих иммунные комплексы, обусловли­вающие поражение почек.

Изучение патогенеза нефрита в эксперименте наглядно пока­зало патогенетическую обусловленность различных типов пораже­ния почек в зависимости от характера иммунного ответа. Так, у гибрида новозеландских мышей B/W развивается прогрессирую­щий иммунокомплексный гломерулонефрит, как правило, со смер­тельным исходом. Подобный злокачественный нефрит, рано при­водящий к смерти развивается у мышей линии MRL/MPlpr/lpr (близкой к MRL/I).

В то же время у другой линии мышей — MRL/n, отличающейся по единственному генетическому локусу от указанных животных, развивается умеренное поражение почек, не влияющее на продолжительность жизни животных. У мышей линии BXSB развиваются тяжелый нефрит и аутоиммунная гемолитическая анемия. Гистопатологические изменения в почках при аутоиммунном нефрите у мышей аналогичны таковым при люпус-нефрите у людей, хотя имеются некоторые особенности.

Так, у мышей линии NZB гистологические проявления в почках огра­ничиваются мембранозным типом нефрита, а у других линий мы­шей развивается в основном диффузный пролиферативный не­фрит. Моделью, почти абсолютно близкой к человеческой, явля­ется нефрит у гибридов NZB/NZW f|, что дало возможность де­тально изучить гистологические изменения и выделить морфоло­гические типы нефрита, доказать его иммунокомплексную приро­ду, выделив из гломерул иммунные комплексы, содержащие ДНК, антиДНК, IgG, C3 и другие компоненты иммунного ответа.

Морфологические изменения в почках при СКВ встречаются значительно чаще, чем клинические проявления неф­рита. Иммунофлюоресцентное исследование биоптата или патологоанатомического материала почки практически у всех больных позволяет выявить депозиты иммуноглобулинов или фракций комплемента в базальной мембране гломерул . Гистологические изменения в биоптате находят более чем у по­ловины больных СКВ без клинических признаков нефрита.

Морфология волчаночного нефрита отличается полиморфиз­мом. Помимо гистологических изменений, свойственных гломерулонефриту вообще (пролиферация мезангиальных и эпителиаль­ных клеток, расширение мезангиума, изменения базальных мемб­ран капилляров и др.), отмечают и изменения, достаточно специ­фичные именно для СКВ, — фибриноидный некроз капиллярных петель, кариопикноз и кариорексис, гематоксилиновые тельца, гиалиновые тромбы, «проволочные петли» (рис. 4.14 и 4.15). В биоптатах почек эти признаки встречаются с различной часто­той, при этом картина варьирует . Выра­женность и распространенность изменений в интерстиции, канальцах, сосудах четко коррелируют с тяжестью поражения гломерул. Изолированные тубулоинтерстициальные изменения казуистически редки.

Рис. 4.14. Биоптат почки больной системной красной волчанкой острого течения. Диффузный гломерулонефрит. Фибриноидный некроз петель с признаками ядерной патологии, начало образований полулуний. Лимфоидный инфильтрат в окружности клубочка. Ув.Х200.

Рис. 4.15. Отложение IgG в капиллярных петлях клубочка почки (та же больная).

С 1982 г. за рубежом используется в основном классифи­кация волчаночного нефрита, предложенная ВОЗ, с небольшими модификациями каждого из исследователей . Эта классификация включает б классов: I — отсутствие изменений в биоптате; II — мезангиальный нефрит; III — очаговый пролиферативный гломерулонефрит; IV — диффузный пролиферативный гломерулонефрит; V — мембранозный гломерулонефрит; VI — склерозирующий гломерулонефрит.

В основе отечественной классификации волчаночного нефрита [Серов В. В. и др., 1980] лежат характер морфологических изме­нений и распространенность процесса. Выделяют следующие типы гломерулонефрита:

1) очаговый волчаночный пролиферативный;

2) диффузный волчаночный пролиферативный;

3) мембранозный;

4) мезангиомембранозный;

5) мезангиопролиферативный;

6) мезангиокапиллярный;

7) фибропластический.

Имеются определенные параллели между этими двумя класси­фикациями: II класс ВОЗ близок мезангиомембранозному гломерулонефриту по классификации В. В. Серова и соавт., III класс включает в себя лишь часть случаев, описываемых В. В. Серовым и соавт. под названием «очаговый пролиферативный гломеруло­нефрит», так как «очаговость» и «диффузность» по классификации ВОЗ определяются степенью распространенности всех гистологи­ческих изменений, а по классификации В. В. Серова — степенью распространенности лишь специфических волчаночных признаков.

Соответственно класс IV включает в себя не только «диффузный пролиферативный волчаночный нефрит» В. В. Серова и соавт., но и часть случаев «очагового пролиферативного волчаночного нефри­та», а также случаи мезангиопролиферативного, мезангиокапиллярного и, очевидно, фибропластического нефрита. Наконец, V класс ВОЗ полностью соответствует мембранозному нефриту в классификации В. В. Серова и соавт. Данные о частоте различ­ных морфологических типов волчаночного нефрита представлены в табл. 4.3.

При иммуногистохимическом исследовании в клубочках чаще выявляются IgG, C3, фибрин; несколько реже — IgM и IgA, от­дельно или в сочетании.

При электронномикроскопическом исследовании находят субэндотелиальные, иногда одновременно субэпителиальные и/или интрамембранозные, мезангиальные отложения иммунных комп­лексов.

Таблица 4.3. Частота различных морфологических типов гломерулонефрита при системной красной волчанке по данным биоптата почек (собственные наблюдения и данные литературы)

Тип гломеруло­ нефрита по В. В.Серову и соавт., 1980	Класс	им. И.М.Се ченова; ­	Институт ревматоло­ АМН СССР,	Leaker B. et al., 1986;	Appel G. В. et al., 1987;
		124 биопсии	54 биопсии	135 биопсий	56 биопсий
Мезангиомембра
Очаговый волча
ночный проли
феративный
Диффузный волча
ночный пролй				(слабо вы­
феративный				раженный)
				(тяжелый)
Мезангиопролифе
ративный
Мезангиокапилляр
Фибропластиче
Мембранозный

Депозиты являются маркером волчаночного нефрита и опреде­ляют тяжесть гистологических изменений . При СКВ эти отложения нередко имеют характерную зернистую структуру и выглядят как отпечатки пальцев. Именно такого вида депозиты, расположенные в мезангиуме или субэндотелиально, характерны для волчаночного нефрита.

Патогномоничным признаком нефрита волчаночной природы являются внутриэндотелиальные вирусоподобные включения в капиллярах клубочка, напоминающие миксовирусы.

Помимо изменений клубочков, в половине случаев выражены тубулоинтерстициальные изменения — гиалиново-капельная и ва­куольная дистрофия эпителия канальцев, субатрофия и атрофия эпителия, мононуклеарные инфильтраты в интерстиции, нейтрофилы и эозинофилы, очаги склероза, часто с отложением иммунных комплексов и комплемента в интерстиции и на тубулярной базальной мембране.

Повторные исследования биоптата в динамике показывают, что выделенные морфологические типы гломерулонефрита не ка­кая-то постоянная клинико--патологическая сущность, а различные стадии динамического процесса. Известны случаи, когда по биоптату невозможно четко определить морфологический тип согласно классификации ВОЗ, что возможно объясняется проведением биопсии в момент перехода одной формы в другую .

Определение морфологического типа гломерулонефрита весьма полезно при выборе схемы терапии. Для оценки прогноза по дан­ным биопсии почки используют индекс хронизации, который включает такие признаки, как гломерулосклероз, фиброзные полулуния, атрофию канальцев и интерстициальный фиброз .

Индекс хронизации дает возможность предсказать сроки развития почечной недостаточ­ности. Так, при наличии хотя бы одного из этих признаков вероят­ность развития почечной недостаточности к 5-му году составляет 25%, к 10му у 40%, в то время как при отсутствии подобных изменений риск возникновения почечной недостаточности к 5-му го­ду болезни равен нулю, а к 10му — примерно 10% .

Системная красная волчанка (СКВ) – хроническое аутоиммунное заболевание, вызванное нарушением работы иммунных механизмов с образованием повреждающих антител к собственным клеткам и тканям. Для СКВ характерно поражение суставов, кожи, сосудов и различных органов (почки, сердце и др.).

Причина и механизмы развития заболевания

Причина заболевания не выяснена. Предполагается, что пусковым механизмом развития болезни служат вирусы (РНК и ретровирусы). Кроме того у людей имеется генетическая предрасположенность к СКВ. Женщины болеют в 10 раз чаще, что связано с особенностями их гормональной системы (высокая концентрация в крови эстрогенов). Доказана защитное действие относительно СКВ мужских половых гормонов (андрогенов). Факторами способные вызвать развитие болезни могут быть вирусная, бактериальная инфекция, медикаменты.

В основе механизмов заболевания лежит нарушение функций иммунных клеток (Т и В - лимфоцитов), что сопровождается чрезмерным образованием антител к собственным клеткам организма. В результате избыточного и не контролируемого производства антител формируются специфические комплексы, циркулирующие по всему организму. Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) оседают в коже, почках, на серозных мембранах внутренних органов (сердце, легкие и др.) вызывая воспалительные реакции.

Симптомы заболевания

СКВ характеризуется широким спектром симптомов. Заболевание протекает с обострениями и ремиссиями. Начало заболевания может быть как молниеносным, так и постепенным.
Общие симптомы

• Усталость
• Снижение веса
• Температура
• Снижение работоспособности
• Быстрая утомляемость

Поражение скелетно-мышечного аппарата

• Артрит – воспаление суставов
  • Встречается в 90% случаев, неэрозивный, недеформирующий, чаще поражаются суставы пальцев рук, запястья, коленные суставы.
• Остеопороз – снижение плотности кости
  • Как результат воспаления или лечения гормональными препаратами (кортикостероиды).

• Боли в мышцах (15-64% случаев), воспаление мышц (5-11%), мышечная слабость (5-10%)

Поражение слизистых и кожи

• Поражения кожи в начале заболевания проявляются лишь у 20-25% больных, у 60-70% больных они возникают позже, у 10-15% кожные проявления болезни и вовсе не возникают. Кожные изменения проявляются на открытых для солнца участках тела: лицо, шея, плечи. Поражения имеют вид эритемы (красноватые бляшки с шелушением), по краям расширенные капилляры, участки с избытком или недостатком пигмента. На лице такие изменения напоминают вид бабочки, так как поражается спинка носа и щеки.
• Выпадение волос (алопеция), проявляется редко, обычно поражая височные области. Волосы выпадают на ограниченном участке.
• Повышенная чувствительность кожи к солнечным лучам (фотосенсибилизация), возникает у 30-60% больных.
• Поражение слизистых происходит в 25% случаев.
  • Покраснение, снижение пигментации, нарушение питания тканей губ (хейлит)
  • Мелкоточечные кровоизлияния, язвенные поражения слизистой полости рта

Поражение дыхательной системы

Поражения со стороны дыхательной системы при СКВ диагностируются в 65% случаев. Легочная патология может развиваться как остро, так и постепенно с различными осложнениями. Наиболее частым проявлением поражения легочной системы это воспаление оболочки покрывающей легкие (плеврит). Характеризуется болями в грудной клетке, одышкой. Так же СКВ может стать причиной развития волчаночного воспаления легких (волчаночный пневмонит), характеризуется: одышкой, кашлем с кровянистой мокротой. Часто СКВ поражает сосуды легких, что приводит к легочной гипертензии. На фоне СКВ часто развиваются инфекционные процессы в легких, а так же возможно развития тяжелого состояния как закупорка легочной артерии тромбом (тромбоэмболия легочной артерии).

Поражение сердечно-сосудистой системы

СКВ способна поражать все структуры сердца, наружную оболочку (перикард), внутренний слой (эндокард), непосредственно сердечную мышцу (миокард), клапаны и коронарные сосуды. Наиболее часто происходит поражение перикарда (перикардит).

• Перикардит – воспаление серозных оболочек покрывающих сердечную мышцу.

Проявления: основной симптом - тупые боли в области грудины. Перикардит (экссудативный) характеризуется образованием жидкости в перикардиальной полости, при СКВ скопление жидкости небольшое, и весь процесс воспаления обычно длится не более 1-2 недель.

• Миокардит – воспаление сердечной мышцы.

Проявления: нарушения ритма сердца, нарушение проведения нервного импульса, острая или хроническая сердечная недостаточность.

• Поражение клапанов сердца, чаще поражаются митральный и аортальный клапаны.
• Поражение коронарных сосудов, может привести к инфаркту миокарда, который может развиться и у молодых больных СКВ.
• Поражение внутренней оболочки сосудов (эндотелий), повышает риск развития атеросклероза. Поражение периферических сосудов проявляется:
  • Ливедо ретикуларис (синие пятна на кожи создающие рисунок сетки)
  • Волчаночный панникулит (подкожные узлы, часто болезненны, могут изъязвляться)
  • Тромбоз сосудов конечностей и внутренних органов

Поражение почек

Наиболее часто при СКВ поражаются почки, у 50% больных определяются поражения почечного аппарата. Частый симптом это наличие белка в моче (протеинурия), эритроциты и цилиндры обычно не выявляются в начале заболевания. Основными проявлениями поражения почек при СКВ являются: пролиферативный гломерулонефрит и мебранозный нефрит, который проявляется нефротическим синдромом (белки в моче больше 3,5 г/сут, снижение белка в крови, отеки).

Поражение центральной нервной системы

Предполагается, что нарушения со стороны ЦНС вызваны поражением сосудов головного мозга, а так же образованием антител к нейронам, к клеткам отвечающих за защиту и питание нейронов (глиальные клетки), и к иммунным клеткам (лимфоцитам).
Основные проявления поражения нервных структур и сосудов головного мозга:

• Головная боль и мигрень , наиболее частые симптомы при СКВ
• Раздражительность, депрессия – редко
• Психозы : паранойя или галлюцинации
• Инсульт головного мозга
• Хорея , паркинсонизм – редко
• Миелопатии , нейропатии и другие нарушения образования оболочек нервов (миелина)
• Мононевриты, полиневриты, асептические менингиты

Поражение пищеварительного тракта

Клинические поражение пищеварительного тракта диагностируются у 20 % больных СКВ.

• Поражение пищевода, нарушение акта глотания, расширение пищевода встречается в 5% случаев
• Язвы желудка и 12-ой кишки вызваны как самой болезнью, так и побочными эффектами лечения
• Боли в животе как проявление СКВ, а же может быть вызваны панкреатитом, воспалением сосудов кишечника, инфарктом кишечника
• Тошнота, дискомфорт в животе, нарушение пищеварения

• Анемия гипохромная нормоцитарная встречается у 50% пациентов, тяжесть зависит от активности СКВ. Гемолитическая анемия при СКВ встречается редко.
• Лейкопения – снижение лейкоцитов в крови. Обусловлена снижением лимфоцитов и гранулоцитов (нейтрофилы, эозинофилы, базофилы).
• Тромбоцитопения – снижение тромбоцитов в крови. Встречается в 25% случаев, вызванная образованием антител против тромбоцитов, а так же антител к фосфолипидам (жиры входящие в состав клеточных мембран).

Так же у 50% больных СКВ определяются увеличенные лимфатические узлы, у 90% пациентов диагностируется увлеченные в размерах селезенка (спленомегалия).

Диагностика СКВ

Диагностика СКВ основывается на данных клинических проявлений заболевания, а так же на данных лабораторных и инструментальных исследований. Американским Колледжем Ревматологии были разработаны специальные критерии, по которым можно поставить диагноз - системная красная волчанка .

Критерии диагноза системной красной волчанки

Диагноз СКВ ставится в том случае, если присутствуют хотя бы 4 критерия из 11-ти.

Артрит	Характеристика: без эрозий, периферический, проявляется болью, припухлостью, скоплением незначительной жидкости в полости сустава
Дискоидные высыпания	Красного цвета, форма овальная, округлая или кольцевидная, бляшки с неровными контурами на их поверхности чешуйки, рядом расширенные капилляры, чешуйки отделяются с трудом. Не леченые очаги оставляют рубцы.
Поражение слизистых	Поражается слизистая ротовой полости или носоглоточная слизистая в виде изъязвлений. Обычно безболезненные.
Фотосенсибилизация	Повышенная чувствительность к солнечным лучам. В результате воздействия солнечных лучей на коже проявляется сыпь.
Сыпь на спинке носа и щеках	Специфическая сыпь в форме бабочки
Поражение почек	Постоянная потеря белка с мочой 0,5г/сутки, выделение клеточных цилиндров
Поражение серозных оболочек	Плеврит – воспаление оболочек легких. Проявляется болью в грудной клетке, усиливающейся на вдохе. Перикардит – воспаление сердечной оболочки
Поражение ЦНС	Судороги, Психоз – при отсутствии лекарств способных их спровоцировать или метаболических нарушений (уремия, и др.)
Изменения со стороны системы крови	Гемолитическая анемия Снижение лейкоцитов менее 4000 кл/мл Снижение лимфоцитов менее 1500 кл/мл Снижение тромбоцитов менее 150 ·10 9 /л
Изменения со стороны иммунной системы	Измененное количество антител анти - ДНК Наличие кардиолипиновых антител Антинуклеарные антитела анти- Sm
Повышение количества специфических антител	Повышенное количество противоядерных антител (ANA)

Степень активности болезни определяется по специальным индексам SLEDAI (Systemic lupus erythematosus Disease Activity Index). Индекс активности болезни включает 24 параметра и отражает состояние 9-ти систем и органов, выражается в пунктах, которые суммируются. Максимально 105 пунктов, что соответствует очень высокой активности заболевания.

Индексы активности болезни по SLEDAI

Проявления	Описание	Пунктаж
Псевдоэпилептический припадок (развитие судорог без потери сознания)	Необходимо исключить метаболические нарушения, инфекции, медикаменты, которые могли бы его спровоцировать.	8
Психозы	Нарушение способности выполнять действия в обычном режиме, нарушено восприятие реальности, галлюцинации, снижение ассоциативного мышления, дезорганизованное поведение.	8
Органические изменения в головном мозге	Изменения логического мышления, нарушена ориентация в пространстве, снижена память, интеллект, концентрация, бессвязная речь, бессонница или сонливость.	8
Нарушения со стороны глаз	Воспаление зрительного нерва, исключая артериальную гипертензию.	8
Поражение черепно-мозговых нервов	Поражение черепно-мозговых нервов выявленное впервые.
Головная боль	Выраженная, постоянная, может быть мигренозная, не отвечающая на наркотические анальгетики	8
Нарушение кровообращения головного мозга	Впервые выявленное, исключая последствия атеросклероза	8
Васкулиты- (поражение сосудов)	Язвы, гангрены конечностей, болезненные узлы на пальцах	8
Артриты -(воспаление суставов)	Поражение более 2-х суставов с признаками воспаления и припухлости.	4
Миозиты -(воспаление скелетных мышц)	Боли в мышцах, слабость с подтверждением инструментальных исследований	4
Цилиндры в моче	Гиалиновые, гранулярные, эритроцитарные	4
Эритроциты в моче	Более 5 эритроцитов в поле зрения, исключить другие патологии	4
Белок в моче	Больше 150 мг в день	4
Лейкоциты в моче	Более 5 лейкоцитов в поле зрения, исключая инфекции	4
Кожные повреждения	Повреждения воспалительного характера	2
Выпадение волос	Увеличение очагов или полное выпадение волос	2
Язвы слизистых	Язвы на слизистых оболочка и на носу	2
Плеврит -(воспаление оболочек легких)	Боль в грудной клетке, утолщение плевры	2
Перикардит-(воспаление оболочки сердца)	Выявленное на ЭКГ, ЭхоКГ	2
Снижение комплимента	Снижение С3 или С4	2
АнтиДНК	Положительно	2
Температура	Более 38 градусов С, исключая инфекции	1
Снижение тромбоцитов в крови	Менее 150 ·10 9 /л, исключая медикаменты	1
Снижение лейкоцитов	Менее 4,0·10 9 /л, исключая медикаменты	1

• Легкая активность: 1-5 балла
• Умеренная активность: 6-10 баллов
• Высокая активность: 11-20 баллов
• Очень высокая активность: более 20 баллов

Диагностические тесты, используемые для выявления СКВ

1. ANA- тест скрининг, определяются специфические антитела к ядрам клеток, определяется у 95% пациентов, не подтверждает диагноз при отсутствии клинических проявлений системной красной волчанки
2. Анти ДНК – антитела к ДНК, определяется у 50% пациентов, уровень данных антител отражает активность болезни
3. Анти- Sm – специфические антитела к антигену Смита, входящий в состав коротких РНК, выявляются в 30-40% случаев
4. Анти – SSA или Анти- SSB , антитела к специфическим белкам расположенных в ядре клетки, присутствуют у 55% пациентов с системной красной волчанкой, не специфичны для СКВ, определяются и при других заболеваниях соединительной ткани
5. Антикардиолипин - антитела к мембранам митохондрий (энергетическая станция клеток)
6. Антигистоны – антитела против белков необходимых для упаковки ДНК в хромосомы, характерны для СКВ вызванной медикаментами.

Другие лабораторные тесты

• Маркеры воспаления
  • СОЭ – повышена
  • С – реактивный белок, повышен

• Уровень комплимента снижен
  • С3 и С4 снижены, как результат избыточного образования иммунных комплексов
  • У некоторых людей с рождения снижен уровень комплимента, это предрасполагающий фактор к развитию СКВ.

Система комплимента это группа белков (С1,С3,С4 и др.) участвующих в иммунном ответе организма.

• Общий анализ крови
  • Возможное снижение эритроцитов, лейкоцитов, лимфоцитов, тромбоцитов

• Анализ мочи
  • Белок в моче (протеинурия)
  • Эритроциты в моче (гематурия)
  • Цилиндры в моче (цилиндрурия)
  • Лейкоциты в моче (пиурия)

• Биохимический анализ крови
  • Креатинин – повышение указывает на поражение почек
  • АЛАТ, АСАТ – повышение указывает на поражение печени
  • Креатинкиназа – повышается при поражении мышечного аппарата

Инструментальные методы исследования

• Рентгенограмма суставов

Выявляются незначительные изменения, без эрозий

• Рентген и компьютерная томография грудной клетки

Выявляют: поражение плевры (плеврит), волчаночную пневмонию, эмболию легочной артерии.

• Ядерно- магнитный резонанс и ангиография

Выявляют поражение ЦНС, васкулиты, инсульт и другие неспецифические изменения.

• Эхокардиография

Позволят определить жидкость в перикардиальной полости, поражение перикарда, поражение клапанов сердца и др.
Специфические процедуры

• Спинномозговая пункция позволяет исключить инфекционные причины неврологических симптомов.
• Биопсия (анализ ткани органа) почек, позволяет определить тип гломерулонефрита и облегчить выбор тактики лечения.
• Биопсия кожи позволяет уточнить диагноз и исключить схожие дерматологические заболевания.

Лечение системной волчанки

Несмотря на значительные успехи в современном лечении системной красной волчанки, эта задача остаётся весьма трудной. Лечение, направленное на устранение главной причины заболевания не найдено, как и не найдена сама причина. Таким образом, принцип лечения направлен на устранения механизмов развития заболевания, снижение провоцирующих факторов и предотвращение осложнений.

• Исключить физические и психические стрессовые состояния
• Снизить пребывание на солнце, пользоваться солнцезащитными средствами

Медикаментозное лечение

1. Глюкокортикостероиды наиболее эффективные препараты в лечении СКВ.

Доказано, что долговременная терапия глюкокортикостероидами пациентам с СКВ поддерживает хорошее качество жизни и увеличивает её продолжительность.
Режимы приема препаратов:

• Внутрь:
  • Начальная доза преднизолона 0,5 – 1 мг/кг
  • Поддерживающая доза 5-10 мг
  • Принимать преднизолон следует с утра, снижение дозы производят по 5 мг каждые 2-3 недели

• Внутривенное ведение метилпреднизолона в больших дозах (пульс терапия)
  • Доза 500-1000 мг/сутки, в течении 3-5 дней
  • Или 15-20 мг/кг массы тела

Данный режим назначения препарата в первые несколько дней значительно снижает избыточную активность иммунной системы и снимает проявления заболевания.

Показания к пульс терапии: молодой возраст, молниеносный волчаночный нефрит, высокая иммунологическая активность, поражение нервной системы.

• 1000 мг метилпреднизолон и 1000 мг циклофосфан в первый день

1. Цитостатики: циклофосфамид (циклофосфан), азатиоприн, метотрексат, применяются в комплексном лечении СКВ.

Показания:

• Острый волчаночный нефрит
• Васкулиты
• Формы неподдающиеся лечению кортикостероидами
• Необходимость снижения доз кортикостероидов
• Высокая активность СКВ
• Прогрессивное или молниеносное течение СКВ

Дозы и пути введения препаратов:

• Циклофосфан при пульс терапии 1000 мг, затем каждый день по 200 мг до достижения суммарной дозы 5000 мг.
• Азатиоприн 2-2,5 мг/кг/день
• Метотрексат 7,5-10 мг/в неделю, внутрь

1. Противовоспалительные средства

Используются при высокой температуре, при поражении суставов, и серозитов.

• Наклофен, нимесил, аэртал, катафаст и др.

1. Препараты аминохинолинового ряда

Имеют противовоспалительный и иммуноподавляющий эффект, используются при повышенной чувствительности к солнечным лучам и поражениях кожи.

• делагил, плаквенил и др.

1. Биологические препараты являются перспективным методом лечения СКВ

Данные препараты имеют гораздо меньше побочных эффектов, чем гормональные препараты. Имеют узконаправленное действие на механизмы развития иммунных заболеваний. Эффективны, но дорогостоящи.

• Анти CD 20 – Ритуксимаб
• Фактор некроза опухолей альфа – Ремикаде, Гумира, Ембрел

1. Другие препараты

• Антикоагулянты (гепарин, варфарин и др.)
• Антиагреганты (аспирин, клопидогрел и др.)
• Диуретики (фуросемид, гидрохлортиазид и др.)
• Препараты кальция и калия

1. Методы экстракорпорального лечения

• Плазмаферез – метод очистки крови вне организма, при котором удаляется часть плазмы крови, а с ней и антитела вызывающие заболевание СКВ.
• Гемосорбция - метод очистки крови вне организма с помощью специфических сорбентов (ионообменные смолы, активированный уголь и др.).

Данные методы применяют в случае тяжелого течения СКВ или при отсутствии эффекта от классического лечения.

Каковы осложнения и прогнозы для жизни при системной красной волчанке?

Риск развития осложнений системной красной волчанки напрямую зависит от течения заболевания.

Варианты течения системной красной волчанки:

1. Острое течение – характеризуется молниеносным началом, бурным течением и быстрым одновременным развитием симптомов поражения многих внутренних органов (легких, сердца , центральной нервной системы и так далее). Острое течение системной красной волчанки, к счастью, встречается редко, так как такой вариант быстро и практически всегда приводит к осложнениям и может стать причиной смерти пациента.
2. Подострое течение – характеризуется постепенным началом, сменой периодов обострений и ремиссий, преобладанием общих симптомов (слабость, похудение , субфебрильная температура (до 38 0

С) и прочие), поражение внутренних органов и осложнения наступают постепенно, не ранее, чем через 2-4 года после начала заболевания.
3. Хроническое течение – наиболее благоприятное течение СКВ, отмечается постепенное начало, поражение в основном кожи и суставов, более длительные периоды ремиссии, поражение внутренних органов и осложнения наступают через десятки лет.

Поражение таких органов, как сердце, почки , легкие, центральная нервная система, и крови , которые описываются как симптомы заболевания, по сути, и являются осложнениями системной красной волчанки.

Но можно выделить осложнения, которые приводят к необратимым последствиям и могут привести к смерти пациента:

1. Системная красная волчанка – поражает соединительную ткань кожи, суставов, почек, сосудов и других структур организма.

2. Лекарственная красная волчанка – в отличие от системного вида красной волчанки, полностью обратимый процесс. Лекарственная волчанка развивается в результате воздействия некоторых лекарственных препаратов:

• Лекарственные препараты для лечения сердечно-сосудистых заболеваний : группы фенотиазина (Апрессин, Аминазин), Гидралазин, Индерал, Метопролол, Бисопролол, Пропранолол и некоторые другие;
• антиаритмическое средство – Новокаинамид ;
• сульфаниламиды: Бисептол и другие;
• противотуберкулезный препарат Изониазид ;
• оральные контрацептивы;
• препараты растительного происхождения для лечения заболеваний вен (тромбофлебит , расширение вен нижних конечностей и так далее): конский каштан, венотоник Доппельгерц, Детралекс и некоторые другие.

Клиническая картина при лекарственной красной волчанке не отличается от системной красной волчанки. Все проявления волчанки проходят после отмены лекарственных препаратов , очень редко приходится назначать короткие курсы гормональной терапии (Преднизолон). Диагноз ставится методом исключения: если симптомы красной волчанки начались сразу после начала приема медикаментов и прошли после их отмены, и снова проявились после повторного приема этих лекарств, то речь идет о лекарственной красной волчанке.

3. Дискоидная (или кожная) красная волчанка может предшествовать развитию системной красной волчанки. При этом виде заболевания поражается в большей степени кожа лица. Изменения на лице схожи с таковыми при системной красной волчанке, но показатели анализов крови (биохимические и иммунологические) при этом не имеют изменений, характерных для СКВ, и это и будет основным критерием дифференциальной диагностики с другими видами красной волчанки. Для уточнения диагноза необходимо провести гистологическое исследование кожи, что поможет дифференцировать от схожих по внешнему виду заболеваний (экзема , псориаз , кожная форма саркоидоза и другие).

4. Неонатальная красная волчанка бывает у новорожденных деток, матери которых страдают системной красной волчанкой или другими системными аутоиммунными заболеваниями. При этом у матери симптомов СКВ может и не быть, но при их обследовании выявляют аутоиммунные антитела.

Симптомы неонатальной красной волчанки у ребенка обычно проявляются в возрасте до 3-х месяцев:

• изменения на коже лица (часто имеют вид бабочки);
• врожденная аритмия , которая часто определяется на УЗИ плода еще во II-III триместрах беременности;
• недостаток кровяных клеток в общем анализе крови (снижение уровня эритроцитов, гемоглобина , лейкоцитов, тромбоцитов);
• выявление аутоиммунных антител, специфических для СКВ.

Все эти проявления неонатальной красной волчанки проходят через 3-6 месяцев и без особого лечения после того, как материнские антитела перестают циркулировать в крови ребенка. Но необходимо придерживаться некоторого режима (избегать воздействия солнечных и других ультрафиолетовых лучей), при выраженных проявлениях на коже возможно использование 1% мази Гидрокортизона.

5. Также термин «волчанка» используется при туберкулезе кожи лица – туберкулезная волчанка . Туберкулез кожи внешне очень схож с бабочкой системной красной волчанки. Диагноз поможет установить гистологическое исследование кожи и микроскопическое и бактериологическое исследование соскоба – выявляются микобактерии туберкулеза (кислотоустойчивые бактерии).

Фото: так выглядит туберкулез кожи лица или туберкулезная волчанка.

Системная красная волчанка и другие системные заболевания соединительной ткани, как дифференцировать?

Группа системных заболеваний соединительной ткани:

• Системная красная волчанка .
• Идиопатический дерматомиозит (полимиозит, болезнь Вагнера) – поражение аутоиммунными антителами гладких и скелетных мышц.
• Системная склеродермия – это заболевание, при котором происходит замещение нормальной ткани соединительной тканью (не несущей функциональных свойств), включая кровеносные сосуды.
• Диффузный фасциит (эозинофильный) – поражение фасций – структур, которые являются футлярами для скелетных мышц, при этом в крови у большинства больных наблюдается повышенное количество эозинофилов (клетки крови, отвечающие за аллергию).
• Синдром Шегрена – поражение различных желез (слезных, слюнных, потовых и так далее), за что этот синдром также называют сухим.
• Другие системные заболевания .

Системную красную волчанку приходится дифференцировать с системной склеродермией и дерматомиозитом, схожими по своему патогенезу и клиническим проявлениям.

Дифференциальный диагноз системных заболеваний соединительной ткани.

Критерии диагностики	Системная красная волчанка	Системная склеродермия	Идиопатический дерматомиозит
Начало болезни	слабость, утомляемость; повышение температуры тела; потеря массы тела; нарушение чувствительности кожи; периодические боли в суставах .	слабость, утомляемость; повышение температуры тела; нарушение чувствительности кожи, ощущение жжения кожи и слизистых оболочек; онемение конечностей; похудание; боли в суставах; синдром Рейно – резкое нарушение циркуляции крови в конечностях, особенно в кистях и стопах. Фото: Синдром Рейно	выраженная слабость; повышение температуры тела; боли в мышцах; могут быть боли и в суставах; скованность движений в конечностях; уплотнения скелетных мышц, их увеличение в объеме за счет отека ; отек, синюшность век; синдром Рейно.
Температура	Длительная лихорадка, температура тела выше 38-39 0 С.	Длительный субфебрилитет (до 38 0 С).	Умеренная длительная лихорадка (до 39 0 С).
Внешний вид больного (в начале болезни и при некоторых ее формах внешний вид больного может быть не изменен при всех этих заболеваниях)	Поражение кожи, в большей степени лица, «бабочка» (покраснение, чешуйки, рубцы). Высыпания могут быть по всему телу и на слизистых оболочках. Кожа сухая, выпадение волос, ногтей. Ногти деформируются, исчерченные ногтевые пластинки. Также по всему телу могут быть геморрагические высыпания (синяки и петехии).	Лицо может приобрести «маскообразное» выражение без мимики, натянутое, кожа блестит, вокруг рта появляются глубокие складки, кожа неподвижна, плотно спаяна с глубоко лежащими тканями. Часто наблюдается нарушение работы желез (сухость слизистых, как при синдроме Шегрена). Волосы и ногти выпадают. На коже конечностей и шеи темные пятна на фоне «бронзовой кожи».	Специфичным симптомом является отек век, цвет их может быть красным или фиолетовым, на лице и в зоне декольте разнообразная сыпь с покраснением кожи, чешуйками, кровоизлияниями, рубцами. С прогрессированием болезни лицо приобретает «маскообразный вид», без мимики, натянутое, может быть перекошенным, часто выявляют опущение верхнего века (птоз).
Основные симптомы в период активности заболевания	поражение кожи; фотосенсибилизация - чувствительность кожи при воздействии солнечных лучей (по типу ожогов); боли в суставах, скованность движений, нарушение сгибание и разгибания пальцев; изменения в костях; нефрит (отеки, белок в моче, повышение артериального давления, задержка мочи и прочие симптомы); аритмии, стенокардии , инфаркт и другие сердечные и сосудистые симптомы; одышка, кровянистая мокрота (отек легких); нарушение моторики кишечника и другие симптомы; поражение центральной нервной системы.	изменения на коже; синдром Рейно; боли и скованность движений в суставах; затрудненное разгибание и сгибание пальцев; дистрофические изменения костей, видны на рентгене (особенно фаланг пальцев, челюсти); мышечная слабость (атрофия мышц); тяжелые нарушения работы кишечного тракта (моторика и всасываемость); нарушение сердечного ритма (разрастание рубцовой ткани в сердечной мышце); одышка (разрастание соединительной ткани в легких и плевре) и прочие симптомы; поражение периферической нервной системы.	изменения на коже; выраженные боли в мышцах, их слабость (иногда больному не под силу поднять маленькую чашку); синдром Рейно; нарушение движений, со временем больной полностью обездвиживается; при поражении дыхательных мышц – одышка, вплоть до полного паралича мышц и остановки дыхания ; при поражении жевательных мышц и мышц глотки – нарушение акта глотания; при поражении сердца – нарушение ритма, вплоть до остановки сердца; при поражении гладкой мускулатуры кишечника – его парез; нарушение акта дефекации, мочеиспускания и многие другие проявления.
Прогноз	Хроническое течение, со временем поражается все больше и больше органов. Без лечения происходит развитие осложнений, угрожающих жизни пациента. При адекватном и регулярном лечении – возможно достижение длительной, стойкой ремиссии.
Лабораторные показатели	повышение гаммаглобулинов; ускорение СОЭ ; положительный С-реактивный белок; снижение уровня иммунных клеток комплементарной системы (С3,С4); низкое количество форменных элементов крови; значительно повышен уровень LE-клеток; положительный ANA-тест; анти-ДНК и выявление других аутоиммунных антител.		повышение гаммаглобулинов, а также миоглобина, фибриногена, АлТ, АсТ, креатинина – из-за распада мышечной ткани; положительный тест на LE-клетки; редко анти-ДНК.
Принципы лечения	Длительная гормональная терапия (Преднизолон) + цитостатики + симптоматическая терапия и другие препараты (смотрите в разделе статьи «Лечение системной волчанки» ).

Как видно, нет ни одного анализа, который позволил бы полностью дифференцировать системную красную волчанку от других системных заболеваний, да и симптомы очень схожи, особенно на ранних стадиях. Опытным ревматологам часто достаточно оценить кожные проявления болезни для проведения диагностики системной красной волчанки (при их наличии).

Системная красная волчанка у детей, каковы особенности симптомов и лечения?

У детей системная красная волчанка встречается реже, чем у взрослых людей. В детском возрасте из аутоиммунных заболеваний чаще выявляют ревматоидный артрит . СКВ преимущественно (в 90% случаев) болеют девочки. Системная красная волчанка может быть у детей грудного и раннего возраста, правда редко, наибольшее количество случаев этой болезни приходится на период полового созревания, а именно на возраст 11-15 лет.

Учитывая особенность иммунитета, гормональный фон, интенсивность роста, системная красная волчанка у детей протекает со своими особенностями.

Особенности течения системной красной волчанки в детском возрасте:

• более тяжелое течение заболевания , большая активность аутоиммунного процесса;
• хроническое течение болезни у детей встречается лишь в трети случаев;
• чаще встречается острое или подострое течение заболевания с быстрым поражением внутренних органов;
• также только у детей выделяют острейшее или молниеносное течение СКВ – практически одновременное поражение всех органов, включая центральную нервную систему, что может привести к гибели маленького пациента в первые полгода от начала заболевания;
• частое развитие осложнений и высокая смертность;
• наиболее частое осложнение – нарушение свертываемости крови в виде внутренних кровотечений , геморрагических высыпаний (синяки, кровоизлияния на коже), как результат – развитие шокового состояния ДВС-синдрома – диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови;
• системная красная волчанка у детей часто протекает в виде васкулита – воспаления кровеносных сосудов, что и обуславливает тяжесть процесса;
• дети с СКВ обычно истощены , имеют выраженный дефицит массы тела, вплоть до кахексии (крайняя степень дистрофии).

Основные симптомы системной красной волчанки у детей:

1. Начало болезни острое, с повышением температуры тела до высоких цифр (свыше 38-39 0 С), с болями в суставах и выраженной слабостью, резкой потерей массы тела.
2. Изменения кожи в виде «бабочки» у детей встречаются относительно редко. Но, учитывая развитие недостатка тромбоцитов крови, чаще встречается геморрагическая сыпь по всему телу (синяки без причины, петехии или точечные кровоизлияния). Также одним из характерных признаков системных заболеваний является выпадение волос , ресниц, бровей, вплоть до полного облысения. Кожа становится мраморной, очень чувствительной к солнечным лучам. На коже могут быть различные высыпания, характерные для аллергических дерматитов . В некоторых случаях развивается синдром Рейно – нарушение кровообращения кистей рук. В ротовой полости могут быть длительно не заживающие язвочки – стоматит .
3. Боли в суставах – типичный синдром активной системной красной волчанки, боль носит периодический характер. Артрит сопровождается скоплением жидкости в полости суставов. Боль в суставах со временем сочетается болями в мышцах и скованностью движений, начиная с мелких суставов пальцев.
4. Для детей характерно образование экссудативного плеврита (жидкость в плевральной полости), перикардита (жидкость в перикарде, оболочке сердца), асцита и других экссудативных реакций (водянка).
5. Поражение сердца у детей обычно проявляется в виде миокардита (воспаление сердечной мышцы).
6. Поражение почек или нефрит намного чаще развивается в детском возрасте, чем во взрослом. Такой нефрит относительно быстро приводит к развитию острой почечной недостаточности (требующей интенсивной терапии и гемодиализа).
7. Поражение легких у детей встречается редко.
8. В раннем периоде болезни у подростков в большинстве случаев наблюдается поражение желудочно-кишечного тракта (гепатит , перитонит и так далее).
9. Поражение центральной нервной системы у детей характеризуется капризностью, раздражительностью, в тяжелых случаях могут развиться судороги .

То есть у детей системная красная волчанка также характеризуется разнообразием симптомов. И многие эти симптомы маскируются под видом других патологий, диагноз системной красной волчанки предполагается не сразу. К сожалению, ведь вовремя начатое лечение – залог успеха в переходе активного процесса в период стойкой ремиссии.

Принципы диагностики системной красной волчанки такие же, как и взрослых, основываются в основном на иммунологических исследованиях (выявление аутоиммунных антител).
В общем анализе крови во всех случаях и с самого начала болезни определяются снижение количества всех форменных элементов крови (эритроцитов , лейкоцитов , тромбоцитов), нарушена свертываемость крови.

Лечение системной красной волчанки у детей , как и у взрослых, подразумевает длительный прием глюкокортикоидов, а именно Преднизолона, цитостатиков и противовоспалительных препаратов. Системная красная волчанка – это диагноз, который требует срочной госпитализации ребенка в больницу (ревматологическое отделение, при развитии тяжелых осложнений – в отделение интенсивной терапии или реанимацию).
В условиях стационара проводят полное обследование пациента и подбирают необходимую терапию. В зависимости от наличия осложнений проводится симптоматическая и интенсивная терапия. Учитывая наличие у таких больных нарушения свертываемости крови, часто назначают инъекции Гепарина.
В случае вовремя начатого и регулярного лечения можно достичь стойкой ремиссии , при этом дети растут и развиваются соответственно возрасту, в том числе происходит нормальное половое созревание. У девочек устанавливается нормальный цикл менструации и в будущем возможна беременность. В таком случае прогноз на жизнь благоприятный.

Системная красная волчанка и беременность, каковы риски и особенности лечения?

Как уже было сказано, системной красной волчанкой чаще болеют молодые женщины, и для любой женщины вопрос материнства очень важен. Но СКВ и беременность – это всегда большой риск как для матери, так и для будущего малыша.

Риски беременности женщины с системной красной волчанкой:

1. Системная красная волчанка в большинстве случаев не влияет на возможность забеременеть , так же как и длительный прием Преднизолона.
2. При приеме цитостатиков (Метотрексат, Циклофосфан и другие) беременеть категорически нельзя , так как эти препараты будут влиять на половые клетки и клетки эмбриона; беременность возможна лишь не ранее, чем через полгода после отмены этих препаратов.
3. Половина случаев беременности при СКВ заканчивается рождением здорового, доношенного малыша . В 25% случаев такие детки рождаются недоношенными , а в четверти случаев наблюдается невынашивание беременности .
4. Возможные осложнения беременности при системной красной волчанке, в большинстве случаев связанные с поражением сосудов плаценты:

• гибель плода;
• . Так, в трети случаев развивается усугубление течения заболевания. Риск такого ухудшения максимальный в первые недели I, или в III триместре беременности. А в других случаях наблюдается временное отступление болезни, но при этом большей части стоит ожидать сильного обострения системной красной волчанки через 1-3 месяца после родов . Никто не знает, по какому пути пойдет аутоиммунный процесс.
  6. Беременность может стать пусковым механизмом в развитии начала системной красной волчанки. Также беременность способна спровоцировать переход дискоидной (кожной) красной волчанки в СКВ.
  7. Мать с системной красной волчанкой может передать гены своему малышу , предрасполагающие развитие у него системного аутоиммунного заболевания в течение жизни.
  8. У ребенка может развиться неонатальная красная волчанка , связанная с циркуляцией материнских аутоиммунных антител в крови малыша; это состояние временное и обратимое.
  • Планировать беременность необходимо под контролем квалифицированных врачей , а именно ревматолога и гинеколога.
  • Желательно планировать беременность в период стойкой ремиссии хронического течения СКВ.
  • При остром течении системной красной волчанки с развитием осложнений беременность может пагубно отразиться не только на здоровье, но и привести к летальному исходу женщины.
  • А если все же беременность наступила в период обострения, то вопрос о возможном ее сохранении решается врачами, совместно с пациенткой. Ведь обострение СКВ требует длительного приема препаратов, некоторые из которых абсолютно противопоказаны во время беременности.
  • Беременеть рекомендовано не ранее, чем через 6 месяцев после отмены цитотоксических препаратов (Метотрексат и другие).
  • При волчаночном поражении почек и сердца о беременности речи идти не может, это может привести к летальному исходу женщины от почечной и/или сердечной недостаточности , ведь именно на эти органы идет огромная нагрузка при вынашивании малыша.
  Ведение беременности при системной красной волчанке:

  1. Необходимо на протяжении всей беременности наблюдаться врачом ревматологом и акушером-гинекологом , подход к каждой пациентке только индивидуальный.
  2. Обязательно соблюдение режима: не перетруждаться, не нервничать, нормально питаться.
  3. Внимательно относиться к любым изменениям своего здоровья.
  4. Недопустимо родоразрешение вне родильного дома , так как есть риск развития тяжелых осложнений во время и после родов.
  7. Еще в самом начале беременности доктор ревматолог назначает или корректирует терапию. Преднизолон – основной препарат для лечения СКВ, не противопоказан в период беременности. Доза препарата подбирается индивидуально.
  8. Также беременным с СКВ рекомендован прием витаминов , препаратов калия, аспирина (до 35-й недели беременности) и других симптоматических и противовоспалительных средств.
  9. Обязательное лечение позднего токсикоза и других патологических состояний беременности в условиях родильного дома.
  10. После родов ревматолог увеличивает дозу гормонов; в некоторых случаях рекомендовано прекращение грудного вскармливания , а также назначение цитостатиков и других препаратов для лечения СКВ – пульс -терапия, так как именно послеродовый период опасен для развития тяжелых обострений заболевания.

  Ранее всем женщинам с системной красной волчанкой не рекомендовали беременеть, а в случае зачатия всем рекомендовали искусственное прерывание беременности (медицинский аборт). Сейчас же мнение по этому поводу медики поменяли, нельзя лишать женщину материнства, тем более есть немалые шансы родить нормального здорового малыша. Но необходимо все сделать для того, чтобы максимально снизить риск для матери и малыша.

  Красная волчанка это заразно?

  Конечно любой человек, который видит странные высыпания на лице, задумываются: «А может это заразно?». Тем более люди с этими высыпаниями ходят так долго, чувствуют себя нехорошо и постоянно принимают какие-то лекарства. Более того, раньше и медики предполагали, что системная красная волчанка передается половым путем , контактно или даже воздушно-капельным путем. Но детальнее изучив механизм заболевания, ученые полностью развеяли эти мифы, ведь это аутоиммунный процесс.

  Точной причины развития системной красной волчанки не установлено до сих пор, есть только теории и предположения. Все сводятся к одному, что основной причиной является наличие определенных генов. Но все же не все носители этих генов страдают системными аутоиммунными заболеваниями.

  Пусковым механизмом развития системной красной волчанки могут быть:

  • различные вирусные инфекции ;
  • бактериальные инфекции (особенно бета-гемолитический стрептококк);
  • стрессовые факторы;
  • гормональные перестройки (беременность, подростковый возраст);
  • факторы окружающей среды (например, ультрафиолетовое облучение).
  Но инфекции не являются возбудителями заболевания, поэтому системная красная волчанка абсолютно не заразна для окружающих.

  Заразной может быть только туберкулезная волчанка (туберкулез кожи лица), так как на коже выявляется большое количество палочек туберкулеза, при этом выделяют контактный путь передачи возбудителя.

  Красная волчанка, какая рекомендована диета и есть ли методы лечения народными средствами?

  Как и при любом заболевании, при красной волчанке важное место занимает питание . Тем более, при этом заболевании практически всегда есть дефицит, или на фоне гормональной терапии – избыток массы тела, нехватка витаминов, микроэлементов и биологических активных веществ.

  Основная характеристика диеты при СКВ – сбалансированное и правильное питание.

  1. продукты, содержащие ненасыщенные жирные кислоты (Омега-3):

  • морская рыба;
  • многие орехи и семена;
  • растительное масло в небольшом количестве;
  2. фрукты и овощи содержат больше количество витаминов и микроэлементов, многие из которых содержат природные антиоксиданты, необходимые кальций и фолиевая кислота есть в большом количестве в овощах зеленого цвета и в травах;
  3. соки, морсы;
  4. нежирное мясо птицы : куриное, индюшиное филе;
  5. нежирные молочные , особенно кисломолочные продукты (нежирный сыр, творог, йогурт);
  6. злаки и растительная клетчатка (зерновой хлеб, гречка, овсянка, зародыши пшеницы и многие другие).

  1. Продукты с насыщенными жирными кислотами плохо действуют на сосуды, что может усугубить течение СКВ:

  • животные жиры;
  • жареная еда;
  • жирные сорта мяса (красное мясо);
  • молочные продукты с высокой жирностью и так далее.
  2. Семена и ростки люцерны (бобовая культура).
  
  Фото: трава люцерна.
  3. Чеснок – мощно стимулирует иммунитет .
  4. Соленые, острые, копченые блюда , задерживающие жидкость в организме.

  Если на фоне СКВ или приема лекарственных препаратов возникают заболевания желудочно-кишечного тракта, то больному рекомендуют частое дробное питание согласно лечебной диете – стол №1 . Все противовоспалительные средства лучше принимать во время еды или сразу после нее.

  Лечение системной красной волчанки в домашних условиях возможно только после подбора индивидуальной схемы терапии в условиях стационара и коррекции состояний, угрожающих жизни больного. Самостоятельно тяжелые препараты, используемые в лечении СКВ, назначаться не могут, самолечение ни к чему хорошему не приведет. Гормоны, цитостатики, нестероидные противовоспалительные препараты и прочие лекарства имеют свои особенности и кучу побочных реакций, да и доза этих препаратов очень индивидуальна. Подобранную докторами терапию принимают дома, строго придерживаясь рекомендаций. Пропуски и нерегулярность приема лекарств недопустимы.

  Что касается рецептов народной медицины , то системная красная волчанка не терпит экспериментов. Ни одно из этих средств не предотвратит аутоиммунный процесс, можно просто потерять драгоценное время. Народные средства могут дать свою эффективность, если они используются в комплексе с традиционными методами лечения, но только после консультации с ревматологом.

  Некоторые средства народной медицины для лечения системной красной волчанки:

  
  
  Меры предосторожности! Все народные средства, содержащие ядовитые травы или вещества, должны быть в недоступном для детей месте. С такими средствами надо быть осторожными, любой яд – это лекарство, пока он используется в маленьких дозах.

  Фото, как выглядят симптомы красной волчанки?

  
  Фото: изменения на коже лица в виде бабочки при СКВ.
  
  Фото: поражение кожи ладоней при системной красной волчанке. Кроме кожных изменений, у этой пациентки видны утолщения суставов фаланг пальцев – признаки артрита .
  
  Дистрофические изменения ногтей при системной красной волчанке: ломкость, изменение цвета, продольная исчерченность ногтевой пластинки.
  
  Волчаночные поражения слизистой оболочки ротовой полости . По клинической картине очень схожи с инфекционными стоматитами, которые длительно не заживают.
  
  А так могут выглядеть первые симптомы дискоидной или кожной формы красной волчанки.
  
  А так может выглядеть неонатальная красная волчанка, эти изменения, к счастью, обратимы и в будущем малыш будет абсолютно здоровым.
  
  Изменения кожи при системной красной волчанке, характерные детскому возрасту. Сыпь носит геморрагический характер, напоминает коревые высыпания, оставляет длительно не проходящие пигментные пятна.