Метастатические поражения спинного мозга. Метастазы в позвоночнике. Неврологические осложнения химиотерапии
Метастазы в позвоночнике - неутешительный диагноз. Попытки понять причины этого недуга в большинстве случаев приводят к выводу о вторичной природе его возникновения. Первичные злокачественные образования в этой области встречаются значительно реже. Как правило, в позвоночный столб метастазирует рак других (порой довольно отдалённо расположенных) органов - простаты, лёгких, молочной железы, реже - щитовидной железы, органов пищеварения или почек.
В 90% случаев метастатическое поражение позвоночника является множественным. Течение болезни длится от 2 месяцев до нескольких лет. Раковые клетки имеют свойство выделять ряд белков, разрушающих костную ткань Следствием этого является остеолиз.
2. Симптомы метастатического поражения позвоночника
Основным клиническим признаком рака позвоночника является боль в спине. В отличие от болей, связанных с грыжей или травмами позвоночника, при злокачестенных образованиях боль очень стойкая и продолжительная . Её интенсивность не меняется в разных положениях тела. Ночной отдых не приносит облегчения. Болевые ощущения со временем нарастают и превращают существование в очень мучительное.
Предположить метастазы в позвоночнике позволяют специфика болевых ощущений:
- конкретная локализация больной области
- усиление боли в лежачем положении
- нарастание боли во время напряжения, кашля, чихания
- отсутствие сзязи болевых ощущений с физическими нагрузками
- чёткая тенденция к нарастанию интенсивности боли
- слабое действие анальгетиков
- вынужденное положение тела больного
- осложнения со стороны неврологии (парезы, параличи)
- нарушение тазовых функций
3. Диагностика злокачественных образований в позвоночнике
Чаще всего метастазы в позвоночном столбе выявляются при обращении пациента с жалобами на уже достаточно сильные боли в спине. Точный диагноз не сложно поставить с помощью МРТ исследования, рентгена, сцинтиграфии, УЗИ внутренних органов.
Характерный симптом метастазов в позвоночнике - патологический перелом тела позвонка . Это компрессионное разрушение поражённого позвонка в результате изменения структуры костной ткани.
На этапе диагностики для уточнения характера злокачественных образований показана чрескожная биопсия позвоночника.
4. Лечение больных с метастатическими поражениями позвоночника
Поскольку у этой группы больных прогноз в далёкой перспективе не слишком оптимистичен, медицинская помощь может быть направлена на достижение определённых результатов в поддержании приемлемого качества жизни. Существуют методики оценки состояния онкологических больных, стадии заболевания и прогноза на ближайшее время. По результатам таких тестирований принимается решение о том, на достижении каких результатов стоит акцентировать проводимое лечение.
Методики лечения, поддержания и сопровождения больных с метастатическими поражениями позвоночника:
- Радиотерапия
- Химиотерапия
- Хирургическое удаление опухоли, при необходимости, вместе с поражённым позвонком
- Вертебропластика замедляет снижение качества жизни у 80 процентов больных. Это малоинвазивная методика, предотвращающая патологический перелом позвонков и купирующая болевой синдром.
- Лучевая и гормональная терапия дают облегчение болей в спине
- Фиксация позвоночника металлическими конструкциями и корсетами позволяет самостоятельно передвигаться и осуществлять самообслуживание более длительное время
- Социально-психологическое сопровождение
Современные методы лечения метастатических поражений в позвоночнике показывают следующую статистику:
- Больные без хирургического вмешательства лишь в 14% случаев проживают 5 лет
- При оперативном нейрохирургическом лечении 44% пациентов могут рассчитывать прожить больше 5 лет
Неврологические расстройства встречаются у 15-30% больных злокачественными опухолями. В ряде случаев это первые клинические проявления заболевания. Например, около 10% больных раком легкого впервые обращаются к врачу в связи с неврологическими нарушениями.
В последние годы частота встречаемости неврологических расстройств у больных злокачественными опухолями возросла. Это связано с несколькими причинами:
- увеличилась частота выявления метастазов в различные отделы нервной системы, так как улучшилась их диагностика ввиду широкого использования КТ и МРТ;
- в результате повышения эффективности противоопухолевого лечения и увеличения продолжительности жизни больные стали доживать до развития метастазов в нервную систему;
- участились ятрогенные неврологические нарушения, связанные с интенсификацией противоопухолевого лечения и широким использованием новых цитостатиков, обладающих нейрото-ксичностью. Кроме того, с увеличением продолжительности жизни онкологических больных начали проявляться поздние токсические эффекты противоопухолевой терапии, например, снижение когнитивной функции после облучения всего головного мозга.
Основные причины неврологических нарушений у больных злокачественными опухолями следующие:
- злокачественные опухоли любой локализации (кроме нервной системы) - метастатические опухоли головного и спинного мозга, карциноматоз мозговых оболочек, компрессия и инвазия опухолью или ее метастазами различных структур нервной системы, паранеопластические синдромы, метаболические нарушения, обусловленные опухолью (например, гиперкальцемическая энцефалопатия), и др.;
- ятрогенные осложнения - нейротоксичность химиотерапии, неврологические осложнения лучевой терапии, иммуно- и гормонотерапии; осложнения со стороны нервной системы, вызванные приемом наркотических анальгетиков, гипнотиков, антиэметиков, глюкокортикоидов и др.;
- причины, не связанные с опухолью или ее лечением - сопутствующие опухоли неврологические заболевания (например, энцефалопатия различного генеза, сосудистые заболевания головного и спинного мозга и др.); инфекции и др.;
- первичные опухоли нервной системы (головного и спинного мозга и периферических нервов).
Метастатические поражения. Метастатические опухоли головного мозга. Метастазы в головной мозг возникают у 10- 30% больных злокачественными опухолями. Источником метастазов может стать практически любое новообразование, у взрослых это преимущественно рак легкого (40-50%), молочной железы (15-20%), меланома (10-11%), опухоли без выявленного первичного очага (5-15%), рак почки (6%), опухоли желудочно-кишечного тракта (5%), матки (5%), яичников (2%).Следует помнить, что метастатическое поражение головного мозга встречается в 5 -10 раз чаще, чем первичные опухоли ЦНС. Поэтому всем пациентам, у которых впервые выявлено объемное образование головного мозга, нужно провести тщательное обследование, включающее рентгенографию или КТ грудной клетки, УЗИ или КТ органов брюшной полости, эндоскопическое исследование ЖКТ, так как велика вероятность, что опухоль в головном мозге является метастатической (вторичной).Основной путь метастазирования злокачественных опухолей в головной мозг гематогенный, кроме того, возможно распространение по лимфатическим и ликворным путям. Частота поражения того или иного отдела головного мозга приблизительно соответствует интенсивности его кровоснабжения. Так, 80-85% метастазов выявляются в полушариях головного мозга, 10-15% - в мозжечке, 3-5% - в стволе. По неясным причинам рак предстательной железы, опухоли матки и ЖКТ чаще метастазируют в заднюю черепную ямку.Примерно в 40-50% случаев обнаруживают одиночные (солитарные) метастазы, в 50-60% - множественные. Солитарные метастазы характерны для светлоклеточного рака почки и аденокарциномы ЖКТ, множественные - для меланомы, рака легкого и молочной железы.Основной метод диагностики метастатических опухолей головного мозга - МРТ, которая обладает наиболее высокой чувствительностью и позволяет обнаружить множественные метастазы даже в тех случаях, когда при КТ виден только один очаг.
Дебют неврологических нарушений может быть различным: опухолеподобный вариант, когда общемозговые и очаговые симптомы нарастают на протяжении нескольких дней или недель; апоплексический вариант, имитирующий инсульт, когда очаговые симптомы (афазия, гемипа-рез, фокальные эпиприпадки и др.) возникают остро и, как правило, обусловлены кровоизлиянием в метастаз или окклюзией мозгового сосуда метастатическим эмболом (такое течение характерно для метастазов хорионкарциномы, мелано-мы, рака легкого); ремиттирующий вариант, когда общемозговые и очаговые симптомы имеют волнообразное течение, напоминающее сосудистый или воспалительный процесс.
Клиническая картина чаще обусловлена сочетанием очаговых и общемозговых симптомов и зависит от локализации метастазов в головном мозге, их размеров и степени выраженности пе-рифокального отека. У 40-50% больных возникает головная боль, у 20% - гемипарез, у 14% - нарушения когнитивной функции и поведения, у 12% - фокальные или генерализованные судорожные припадки, у 7% - атаксия, у 16% - другие симптомы. У 3-7% пациентов наблюдается бессимптомное течение, особенно характерное для рака легкого, когда метастазы выявляют лишь при выполнении контрольного КТ- или МРТ-исследования.Перифокальный отек нередко увеличивает объем мозга гораздо сильнее, чем сама метастатическая опухоль, и вместе с ней приводит к повышению внутричерепного давления, которое проявляется следующими общемозговыми симптомами: головная боль, нередко диффузная, усиливающаяся при перемене положения головы и туловища и сочетающаяся с головокружением; тошнота и рвота, которые нередки на высоте головной боли и могут быть ранним признаком метастатического поражения головного мозга; застойные диски зрительных нервов при исследовании глазного дна (на ранней стадии острой внутричерепной гипертензии этот симптом может отсутствовать). Наряду с этими тремя основными проявлениями внутричерепной гипертензии могут отмечаться сонливость, угнетенное сознание, двоение в глазах, преходящие эпизоды нарушения зрения, стойкая икота. На критическое повышение внутричерепного давления указывает триада Кушинга: увеличение систолического АД, брадикардия и урежение дыхания. Внутричерепная гипертензия может привести к диффузной ишемии мозга и ущемлению или вклинению мозговой ткани в вырезку намета мозжечка (транстенториальное вклинение), в большое затылочное отверстие или под мозговой серп. Чаще всего это и является непосредственной причиной смерти больных.
Лечение больных с метастазами в головной мозг зависит от количества и локализации метастазов, характера и распространенности первичной опухоли. Проводят поддерживающую терапию (кортикостероиды, противосудорожные препараты, психотропные средства и др.) и специфическое противоопухолевое лечение - хирургическое, лучевое, химиотерапию.Кортикостероиды назначают больным с клиническими признаками внутричерепной гипертензии, а также при обнаружении на КТ или МРТ отека головного мозга или смещения его структур. Стандартные дозы дексаметазона составляют 4-6 мг каждые 6-8 ч. При недостаточной эффективности доза увеличивается до сверхвысокой, иногда достигающей 25 мг каждые 6 ч. Учитывая высокую частоту побочных эффектов, доза кор-тикостероидов должна быть по возможности минимальной, кроме того, с профилактической целью необходимо использовать препараты, защищающие слизистую желудка. Кортикостероиды позволяют контролировать неврологические симптомы от нескольких недель до нескольких месяцев, при их назначении медиана выживаемости больных с клиническими проявлениями метастазов в головной мозг, не получающих противоопухолевого лечения, увеличивается с 1 до 2 мес. Противосудорожные препараты назначают только при фокальных или генерализованных судорожных припадках.Хирургическое лечение проводят преимущественно больным с солитарным метастазом в головной мозг при контролируемом первичном очаге. Чаще оперируют метастазы, расположенные в относительно безопасных для нейрохирургического вмешательства областях мозга, например, в лобной доле, мозжечке, височной доле недоминантного полушария. После операции для подавления микрометастазов проводят облучение всего головного мозга в суммарной дозе порядка 25-40 Гр. Такое комбинированное лечение позволяет увеличить медиану выживаемости больных до 10-16 мес, 2-летняя выживаемость пациентов, подвергнутых хирургическому лечению, может достигать 15-20%, 5-летняя - 10%, встречаются отдельные случаи излечения. При метастазах в головной мозг, размеры которых не превышают 3-4 см, иногда используют радиохирургический метод (вживление радиоактивных источников в ложе удаленной опухоли).
Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения показана при множественных метастазах в головной мозг и солитарных неоперабельных метастазах. Суммарная доза облучения всего головного мозга составляет 25-50 Гр в течение 2-4 нед. Эффективность лечения метастазов во многом зависит от радиочувствительности опухоли (при раке молочной железы и легких обычно выше, чем при меланоме или саркомах). Медиана выживаемости больных колеблется от 3 до 6 мес, как правило, после эффективного лечения причиной смерти пациентов является прогрессиро-вание первичной опухоли, а не поражение мозга. Если после стандартного курса лучевой терапии возникает рецидив, то повторное облучение головного мозга малоэффективно.
Химиотерапия метастазов в головной мозг у большинства больных малоэффективна и целесообразна только в тех случаях, когда первичная опухоль чувствительна к проводимому лечению, а противоопухолевый препарат способен проникнуть через гематоэнцефалический барьер (герминогенные опухоли, мелкоклеточный рак легкого, хорионкарцинома, лимфомы).
Опухоли, поражающие спинной мозг
Метастатические опухоли, вызывающие компрессию спинного мозга, наиболее часто (3-7,4%) встречаются у больных раком молочной железы, легких, предстательной железы. Источником метастазов также могут стать лимфомы, саркомы, опухоли яичка, рак почки, желудка, кишки, миелом-ная болезнь. При аутопсии такие метастазы находят у 5-10% умерших от рака.
Пути поражения спинного мозга различны. Прямое гематогенное метастазирование в спинной мозг и распространение по ликворным путям встречается редко. Интрамедуллярная компрессия возникает лишь в 1-4% случаев, обычно это солитарный метастаз, сочетающийся с метастатическим поражением паренхимы головного мозга. Обычно опухоль, сдавливающая спинной мозг, прорастает из позвонков, пораженных метастазами, или через межпозвонковые отверстия и почти всегда располагается в экстрадуральном пространстве. Компрессия спинного мозга может быть следствием перелома позвонка, пораженного метастазом.Опухоли, вызывающие компрессию спинного мозга, находят в грудном отделе позвоночника у 59-78% больных, пояснично-крестцовом - у 16-33%, шейном - у 4-15%, примерное соотношение отделов составляет 4:2:1. У 25-49% пациентов встречаются множественные поражения позвонков.В отдельных случаях спинальная симптоматика может быть обусловлена сосудистыми нарушениями ишемического типа вследствие сдавления опухолью корешковых и передней спинальной артерий.
Первым клиническим проявлением компрессии спинного мозга в продромальную фазу у 70-97% пациентов является боль в спине и/или корешковые боли. Локальная боль в спине обычно тупая, ноющая и локализируется в пределах 1-2 сегментов. Корешковая боль может быть постоянной или возникать при движении. Болевой синдром часто усиливается при кашле, напряжении, поворотах шеи, в положении на спине, поэтому многие спят полусидя. Дальнейшее непосредственное сдавление спинного мозга обычно проявляется слабостью (74%) преимущественно в проксимальных отделах ног и/или нарушением чувствительности в виде парестезий (53%) - ненормальных ощущений, испытываемых без получения раздражения извне (чувство онемения, ползания мурашек, жара или холода, покалывания, жжения и т.д.), сенситивной атаксии (4%), которые возникают через недели или месяцы после начала болей. Пациент начинает жаловаться на трудности при вставании с низкого стула, унитаза или при ходьбе по лестнице. На данном этапе неврологические нарушения, как правило, нарастают быстро: в течение нескольких суток может развиться параплегия. Тазовые нарушения (52%) обычно присоединяются позднее, однако при компрессии conus medullaris (метастазы в позвонки ТX-LI) нарушения мочеиспускания могут быть первым и единственным симптомом.При подозрении на компрессию спинного мозга необходимо немедленно выполнить КТ или МРТ позвоночника и спинного мозга, по показаниям - миелографию, сканирование скелета, так как ранняя диагностика и эффективное лечение улучшают прогноз.Дифференциальный диагноз метастатического поражения спинного мозга проводят, в первую очередь, с грыжей межпозвоночного диска, эпидуральной гематомой, абсцессом, нарушением кровообращения, первичной опухолью позвоночника и спинного мозга.Компрессия спинного мозга требует неотложного вмешательства. Лечение начинают при первых признаках сдавления. Назначают корти-костероиды, проводят лучевое и хирургическое лечение, химио- и гормонотерапию.
Кортикостероиды облегчают болевой синдром у 85% больных, при необходимости используют высокие и сверхвысокие дозы, например доза дексаметазона может достигать 100 мг/сут. Пациентам, у которых компрессия спинного мозга подтверждена при МРТ или КТ, но нет неврологических симптомов, назначают стандартные дозы дексаметазона (16 мг/сут), корректируя их в зависимости от течения заболевания.Лучевая терапия показана при опухолях, чувствительных к облучению (например, лимфо-ма), множественном метастатическом поражении позвонков, отсутствии или незначительной выраженности неврологических нарушений, неконтролируемом прогрессировании первичной опухоли. После лучевой терапии у 70% пациентов уменьшается болевой синдром, у 45-60% улучшается двигательная активность. В зону облучения (суммарная доза порядка 30 Гр) включают место сдавления спинного мозга и два позвонка выше и ниже этого уровня.Хирургическое лечение проводят в тех случаях, когда ожидаемая продолжительность жизни пациента превышает 2 мес. Показаниями к операции являются сдавление спинного мозга костным фрагментом, метастазы опухолей, нечувствительных к лучевой терапии (например, рак почки), компрессия в области, облученной ранее, прогрессирование неврологических нарушений во время облучения. Выполняют ламинэктомию или переднюю декомпрессию. Последняя имеет явные преимущества и подразумевает резекцию тела позвонка вместе с опухолью и последующую фиксацию позвоночника. После ламинэктомии, как правило, проводится локальное облучение. Комбинированное лечение способствует улучшению состояния у 30-50% больных, примерно у 40% неврологические расстройства сохраняются и у 20% продолжают нарастать. Важно раннее начало лечения - в первые 7-14 дней компрессии спинного мозга.
Химио- и гормонотерапия показана в случае, когда высок шанс на быстрое развитие их эффекта (при лимфомах, герминогенных опухолях, раке предстательной и молочной железы, миеломной болезни).Несмотря на проведенное лечение, у 7-16% больных возникают повторные эпизоды метастатической компрессии спинного мозга.
Карциноматоз мозговых оболочек
Карциноматоз оболочек мозга обнаруживают примерно у 5% больных злокачественными опухолями. Причиной могут стать лимфомы, острый лейкоз, мелкоклеточный рак легкого, рак молочной железы, желудка, яичников, меланома.Клинические проявления включают общемозговые симптомы в виде диффузной или локальной головной боли (особенно по утрам или в какой-то определенной позе), тошноты, рвоты, нарушений памяти, спутанности сознания, судорожных припадков; ригидность и болезненность мышц шеи; поражение черепных нервов, преимущественно глазодвигательных; вовлечение спинномозговых корешков с развитием болевого синдрома, парестезий, слабости в конечностях; необоснованный запор, задержку или недержание мочи (задержка может быть ранним признаком карциноматоза). Примерно у трети больных с метастатическим поражением оболочек мозга имеются и внутримозговые метастазы.Диагностика карциноматоза оболочек мозга трудна, так как вышеперечисленные симптомы неспецифичны. Диагноз обычно считают доказанным при обнаружении злокачественных клеток в спинномозговой жидкости, однако в ряде случаев их выявляют только при повторных цитологических исследованиях или аутопсии. До люмбальной пункции необходимо сделать МРТ или КТ головного и спинного мозга с контрастированием, диагностическое значение имеет накопление контраста в субарахноидальных цистернах основания мозга, возможно обнаружение опухолевых узелков на корешках конского хвоста. В ряде клиник проводят исследование ликво-ра на наличие опухолевых маркеров.
В настоящее время лечение карциноматоза оболочек мозга включает локальное облучение очагов поражения (например, конского хвоста) в сочетании с частыми интратекальными введениями метотрексата, цитарабина и их комбинаций. Улучшение наблюдается приблизительно у 80% больных лимфомами и лейкозом, 50% - раком молочной железы, 30% - раком легких, 20% - меланомой. Выживаемость таких пациентов увеличивается в среднем до 4-6 мес по сравнению с 1-2 мес у тех, кто не реагирует на проводимую терапию. Без лечения неизбежны усиление неврологических нарушений и смерть больного в течение нескольких недель.
Метастатические и компрессионные поражения черепных и периферических нервов
Поражение черепных и периферических нервов у больных злокачественными опухолями, как правило, связано с двумя причинами:
- компрессией опухолью или ее метастазами. Основной клинический симптом - локальная (в месте сдавления) или отдаленная (в зоне иннервации пораженного нерва) боль, обычно опережающая другие неврологические нарушения на недели или месяцы;
- распространением опухолевого процесса по периневральным или эндоневральным пространствам. Такая метастатическая или карциноматозная инфильтрация встречается при злокачественных опухолях головы и шеи, раке предстательной и молочной железы, меланоме и характеризуется одновременным развитием боли и неврологическими нарушениями.
Дифференциальный диагноз метастатических поражений черепных и периферических нервов проводят, в первую очередь, с ятрогенными нейропатиями, обусловленными лучевой или химиотерапией, и паранеопластическими синдромами. Отличительными признаками метастатических поражений являются болевой синдром, асимметричные, чаще односторонние, неврологические расстройства. Не следует забывать и о других причинах нейро- и плексопатии: грыже межпозвоночного диска, гематоме, абсцессе и др.
Для купирования болевого синдрома используют различные средства, начиная с противосудорожных препаратов (карбамазепин, габапентин) и заканчивая наркотическими анальгетиками (морфин, фентанил). Основными методами лечения являются лучевая и химиотерапия. Хирургические вмешательства проводят по показаниям (например, удаление опухоли верхушки легкого).Черепные нервы могут быть повреждены в любом месте от уровня ядра до корешка или ствола нерва. Причиной являются преимущественно опухоли головы и шеи, лимфома, метастазы злокачественной опухоли в головной мозг, его оболочки и кости черепа. Чаще других страдают отводящий и лицевой нервы, а также каудальная группа. Так, парез лицевого нерва возникает у 5-25% больных злокачественными опухолями, расположенными в околоушной области.Плексопатия плечевого сплетения в большинстве случаев имеет компрессионный характер и связана с метастазами опухоли (рак молочной железы, лимфома, саркома, меланома и др.) в регионарные (подмышечные, надключичные, подключичные и шейные) лимфатические узлы, ключицу, I и II ребра, а также с первичной или метастатической опухолью верхушки легкого (синдром Панкоста). Возможна и карциноматоз-ная инфильтрация сплетения. Основное клиническое проявление - сильная боль в области плечевого пояса, иррадиирующая в локоть, по внутреннему краю предплечья, в IV-V пальцы, в последующем возникают объективные чувствительные и двигательные нарушения, атрофия мышц кисти и синдром Горнера (сужение глазной щели, энофтальм, миоз) на стороне поражения. Страдает преимущественно нижняя часть сплетения (СVII-CVIII-TI). При диагностике плексопатии целесообразно провести рентгенографию или КТ грудной клетки и шейного отдела позвоночника, УЗИ регионарных лимфатических узлов.
Пояснично-крестцовое сплетение может быть поражено в любом месте при местном распространении опухоли таза или брюшной полости. Так, бедренный нерв бывает сдавлен в области бедренного канала метастазом в лимфатическом узле, седалищный нерв поражает опухоль, распространяющаяся в седалищную вырезку, крестцовое сплетение страдает при метастазах в крестец или при опухоли мягких тканей, расположенной спереди от крестца. Клинические проявления пояснично-крестцовой плексопатии также различны: слабость мышц тазового пояса и нижних конечностей, нарушение чувствительности и выпадение рефлексов с ног, обычно возникающие на фоне боли в пояснице, ягодице, тазобедренном суставе, иррадиирующей в ногу. В одних случаях страдает преимущественно функция бедренного нерва с развитием слабости в разгибателях голени, в других - запирательного нерва со слабостью приводящих мышц или бокового кожного нерва бедра с парестезиями в иннервируемой области. При диагностике следует провести КТ, МРТ и УЗИ брюшной полости, таза и регионарных лимфатических узлов, при необходимости выполнить биопсию.
Лечение только паллиативное.
- В первую очередь назначают дексаметазон, затем проводят облучение всего спинного мозга.
- Приблизительно в 75% случаев метастазы в спинной мозг происходят из опухолей легкого, молочной железы или лимфомы, которые достаточно чувствительны к лучевой терапии. Поэтому можно ожидать клинического эффекта лечения, особенно если оно начато до развития миелопатии.
- Методы хирургической декомпрессии не играют большой роли, т. к. опухоль расположена внутри вещества спинного мозга, и ее невозможно иссечь.
Метастазы в периферическую нервную систему (ПНС)
Клинические признаки
1. Боль, онемение, парестезии или слабость мышц.
2. Проводят дифференциальный диагноз с радиационной плексопатией.
3. Боль, парестезии и мышечная слабость чаще отмечаются при метастатическом поражении ПНС, чем при радиационной плексопатии.
4. При метастазировании опухоли в плечевое сплетение нередко наблюдается синдром Горнера.
Лечение метастазов в периферическую нервную систему
1. Обязательно назначение сильнодействующих анальгетиков.
2. Эффективность ненаркотических анальгетиков обычно невелика, поэтому уже на ранних этапах часто приходится прибегать к наркотическим средствам в адекватных дозах.
3. Если наркотические анальгетики неэффективны, прибегают к другим методам обезболивания или нейрохирургическому вмешательству.
4. Лучевая терапия или химиотерапия считаются приемлемыми методами лечения.
Неврологические осложнения химиотерапии
Большинство цитотоксических препаратов оказывают токсическое воздействие на нервную систему.
Своевременное выявление ятрогенной токсичности необходимо по следующим причинам:
1. Осложнения
лечения могут клинически напоминать проявления метастазов, паранеопластических синдромов или первичного неврологического заболевания.
2. может значительно ухудшить состояние больного, привести к тяжелой инвалидизации и даже к летальному исходу.
3. Нейротоксический эффект лечения
может быть следствием нарушений метаболизма при воздействии препаратов или органной недостаточности, обусловленной основным опухолевым процессом.
4. Выявление ятрогенной интоксикации
требует отмены лечения или уменьшения дозировки препарата, если пациент одновременно принимает несколько средств.
Частые осложнения химиотерапии
Периферическая нейропатия
- Периферическая нейропатия
наблюдается почти у всех больных, получающих лечение винкристином, винбластином, цисплатином или паклитакселом (таксолом).
- Периферическая нейропатия
при лечении винкристином требует ограничения его дозы, т. к. является следствием его кумулятивного действия.
(1) Наблюдается угасание дистальных миопатических рефлексов. Иногда развиваются симптомы свисающей кисти и шлепающей стопы.
(2) Частыми жалобами являются парестезии в кистях или стопах с минимальным объективным дефицитом.
(3) Может наблюдаться поражение черепных нервов в виде дисфункции возвратного гортанного нерва, двустороннего поражения лицевого нерва и диплопии и/или птоза в результате поражения глазодвигательного нерва.
(4) Иногда через несколько часов после приема винкристина наблюдается боль в области челюсти или бедер.
(5) Полный или частичный регресс симптомов, обусловленных приемом винкристина, отмечается через несколько месяцев после отмены препарата.
Прием винкристина
может осложниться вегетативной нейропатией, симптомами которой являются ортостатическая гипотензия и запоры.
Дозозависимые
преходящие миалгии наблюдаются через несколько дней после начала лечения паклитакселом.
Осложнения со стороны ЦНС
- Препарат, наиболее часто вызывающий осложнения со стороны ЦНС - метотрексат.
- Токсическое воздействие метотрексата на ЦНС определяется способом введения препарата, его дозой и одновременным применением других нейротоксических агентов, например, облучения. В последнем случае нередко наблюдается аддитивное или синергическое токсическое воздействие.
- Метотрексат, назначаемый интратекально, через несколько часов после введения может вызывать асептический менингит, который длится не более недели и разрешается без последствий. Возможно развитие преходящей или постоянной миелопатии.
- Лейкоэнцефалопатия - это отдаленное осложнение интратекального или внутривенного введения метотрексата в высоких дозах. Осложнение наблюдается примерно у 45% больных, получающих метотрексат одновременно с облучением черепа или другими средствами, обладающими нейротоксическим эффектом.
- Введение метотрексата в высоких дозах может привести к развитию острого, самоограничивающегося неврологического синдрома, который характеризуется энцефалопатией (припадки, делирий, спутанность сознания) и иногда инсультоподобным синдромом.
Токсическое воздействие на мозжечок
Клетки Пуркинье очень чувствительны к химиотерапии.
- У 8-50% больных, получающих более 48 г/м2 Ара-С (цитозин-арабинозида) развивается мозжечковая дисфункция.
Через 24-48 ч после начала лечения появляется нистагм и легкая атаксия.
Затем развиваются выраженная энцефалопатия
и атаксия.
Через неделю может отмечаться улучшение, полный регресс симптоматики может наступить еще через 2 недели.
В основе патогенеза данного синдрома лежит недостаточность цитидин-дезаминазы, которая инактивирует ара-С в ЦНС.
5-Фторурацил
вызывает острую дисфункцию мозжечка у 7% больных через несколько дней или месяцев от начала лечения. Симптомы регрессирует после прекращения лечения. Наиболее вероятно нарушение функции мозжечка при еженедельном болюсном дозировании более 15 мг/кг 5-фторурацила.
5. Полезны некоторые простые лечебные мероприятия
:
- ЛФК, физиотерапия и трудотерапия позволяют определить степень дисфункции и инвалидизации, а также провести соответствующую коррекцию.
- Голеностопный ортоз при шлепающей стопе может помочь больному сохранить способность к безопасной ходьбе.
- При выраженных когнитивных нарушениях вследствие лейкоэнцефалопатии назначают консультацию нейропсихолога.
По самым скромным оценкам, у 8 - 10% больных злокачественными опухолями развиваются симптоматические в головной мозг (МГМ). Среди злокачественных опухолей наиболее высокий метастатический потенциал имеют меланома и мелкоклеточный рак легкого, при которых метастазы в головной мозг развиваются ко второму году наблюдения у 80% пациентов с диссеминированным процессом. При этом метастазы меланомы имеют худший прогноз опухолевого контроля и выживаемости. По данным аутопсии установлено, что у 25 - 40% онкологических пациентов имеются не диагностированные при жизни МГМ. 60% всех метастатических опухолей диагностируются у пациентов 50 - 70 лет, что совпадает с пиком заболеваемости злокачественными новообразованиями.
Подавляющее большинство МГМ обусловлено гематогенным распространением опухолевых клеток из первичного очага (около 20% сердечного выброса попадает в сосуды головного мозга, объясняя факт, что наиболее часто в головной мозг метастазируют опухоли легких). МГМ проявляется либо в виде солитарного очага, либо имеют множественный характер. Метастазы могут локализоваться в различных анатомических внутричерепных образованиях: в паренхиме, в твердой или в мягкой мозговых оболочках, в субарахноидальном пространстве и желудочках мозга (в головном мозге метастазы преимущественно локализуются на границе между серым и белым веществом, а также на стыке бассейнов средней мозговой и задней мозговой артерий). Супратенториальные метастазы составляют 80 - 85%, в мозжечке - 10 - 15%, в стволе мозга – 3 - 5%, в мозговых оболочках - 1 - 2% (такое распределение, вероятно, зависит от кровоснабжения мозга: мозговой кровоток омывает преимущественно гемисферы, затем - мозжечок и ствол мозга). Крайне редко метастазы обнаруживаются в сосудистых сплетениях, шишковидной железе, гипофизе, зрительном нерве. Отдельной проблемой является карциноматоз мозговых оболочек, когда метастазы развиваются в мозговых оболочках, обнаруживаются при рутинном или проточном исследовании ликвора и метастазируют внутри центральной нервной системы.
читайте также статью: Метастатическое поражение мозговых оболочек (на сайт)
МГМ наиболее часто встречаются у больных раком легкого, молочной железы, сигмовидной кишки, почки, предстательной железы, лимфомой, меланомой. У большинства больных с МГМ неврологические симптомы постепенно прогрессируют. Лишь у 5 - 10% пациентов неврологическая симптоматика возникает остро («инсультоподобное» начало). Это связано с кровоизлиянием в опухоль или мозговым инсультом вследствие эмболии или компрессионной окклюзии кровеносных сосудов, что особенно характерно для метастазов меланомы, хорионкарциномы и рака почки.
читайте также статью «Метастазы рака легкого в головной мозг - роль нейрохирургического этапа лечения» Алешин В.А., Карахан В.Б., Бекяшев А.Х., Белов Д.М.; ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России (журнал «Опухоли головы и шеи» №2, 2016) [читать ]
Головная боль является ведущим симптомом у половины больных и наиболее характерна для множественных МГМ и МГМ задней черепной ямки. Отек диска зрительного нерва сочетается с головной болью в 1/4 случаев. У 40% больных уже в начале заболевания имеется легкая очаговая неврологическая симптоматика, которая впоследствии прогрессирует. Парциальные и генерализованные судорожные припадки относительно редко (около 10% случаев) являются первым симптомом МГМ. Психические расстройства и нарушения когнитивных функций встречаются у 75% пациентов, особенно у больных с множественными МГМ и/или повышенным внутричерепным давлением. Среди осложнений, развивающихся при наличии МГМ, встречается таже синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона. При бессимптомном течении заболевания возникают трудности в диагностике и лечении МГМ.
Обратите внимание ! Наиболее часто (до 80%) МГМ обнаруживают после выявления первичного очага (метахронная диагностика) или одновременно с выявлением первичной опухоли (синхронная диагностика). В 15% случаев МГМ выявляются до обнаружения первичного очага, а у 5% больных МГМ остаются единственным признаком заболевания с невыявленным первичным очагом.
Диагноз подтверждается при магнитно-резонансной томографии (МРТ), причем стандартом для визуализации метастазов в головной мозг является исследование только с контрастным усилением препаратами гадолиния. Выполнение компьютерной томографии (КТ) необходимо либо при поражении костных структур (в том числе для последующих 3D-планирований стереолитографических моделей при обширных очагах), либо в случаях отсутствия возможности проведения МРТ (в этом случае при поиске интракраниальных метастазов используют КТ с контрастным усилением). КТ-перфузия у онкологических больных применяется при дифференциальной диагностике с ишемическими изменениями головного мозга, лимфомами, менингиомами, гемангиобластомами и некоторыми другими процессами, обладающими специфическими гемодинамическими свойствами, которые возможно дифференцировать при КТ-перфузии.
МГМ обычно развиваются в виде четко отграниченных округлых узлов. Активированные клетки микроглии - тканевые макрофаги, формируют четкую границу в виде вала между опухолью и веществом мозга. МГМ часто окружен зоной отека в результате нарушения гемато-энцефалического барьера в опухоли (МГМ). Белки проникают из опухолевой ткани в окружающее вещество мозга и увеличивают в нем содержание воды. Отеку способствует повышенная проницаемость сосудов в результате действия VEGF (vascular endothelial growth factor - фактор роста эндотелия сосудов)
Обратите внимание ! Периферическое расположение в мозге, сферическая форма, кольцевидное усиление сигнала с выраженным перитуморальным отеком или округлая контрастируемая структура с центральным некрозом на МРТ и множественность очагов позволяют предположить МГМ. Однако данные признаки не являются патогномоничными даже у пациентов со злокачественной опухолью в анамнезе.
Нейровизуализация МГМ на RADIOPAEDIA .org
читайте также статью «Лучевая диагностика нейрометастазов головного мозга» Е.М. Захарова, Е.В. Цапурина, ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» (журнал «Медицинский альманах» №1 (14), март, 2011) [читать ]
Дифференциальная диагностика проводится с первичными опухолями головного мозга (особенно злокачественные глиомы и лимфомы) и состояниями, не относящиеся к неопластическим: абсцессы, инфекции, кровоизлияния демиелинизация (уточнение диагноза возможно только после гистологического анализа удаленных тканей). Основой дифференциального диагноза является анамнез (так, одиночное объемное образование в головном мозге у больного с онкологическим анамнезом в 95% случаев является метастазом, и лишь в 5% случаев - первичным новообразованием) и МР-картина.
Исследование цереброспинальной жидости проводят в случае обнаружения признаков карциноматоза мозговых оболочек (при нейровизуализации и клинически). Карциноматозный менингит у больных с раком молочной железы и МГМ встречается чаще, чем у пациентов с первичными опухолями других локализаций.
При невыявленном первичном очаге проводят КТ грудной клетки, брюшной полости, малого таза (либо МР-диффузия всего тела или всего тела); колоноскопию, гастроскопию; исследование крови на опухолевые маркеры.
Целью лечения МГМ является предотвращение смерти пациента от интракраниальной прогрессии заболевания, снижение неврологической симптоматики или предупреждение ее возникновения при сохранении на максимально возможный срок качества жизни пациента. Алгоритмы лечения пациентов с МГМ :
Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и методы наблюдения после проведения лечения по поводу МГМ: в первые 1 - 2 года физикальный осмотр и сбор жалоб рекомендуется проводить каждые 3 месяца, на сроке 3 - 5 лет - 1 раз в 6 месяцев. У пациентов с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями может быть сокращен. Объем обследования: анамнез и физикальное обследование, МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием каждые 3 месяца. Обследование на наличие экстракраниальных метастазов проводится в соответствии с первичным очагом - источником МГМ.
ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ
Клинико-диагностические данные далеко не всегда позволяют достоверно отличить первичное и вторичное злокачественное новообразование (ЗНО) головного мозга: метастаз часто представлен единичным очагом (до 50% случаев) без специфических признаков при лучевой диагностике. Однако морфологическое исследование операционного материала, как правило, позволяет определить вторичную природу опухоли, особенно при ее эпителиальном происхождении. В то же время дифференциация первичной локализации карциномы может вызывать значительные трудности. Так, часто метастатические опухоли могут отличаться от первичного очага гистологическим паттерном, стирая границы между различными видами аденокарцином, уротелиальным и плоскоклеточным раком и представляя собой инвазивный солидный рост атипических эпителиальных клеток без специфических признаков. В таких случаях также необходимо учитывать возможность принадлежности опухоли к меланоме, мезотелиоме и другим видам ЗНО. В то же время в метастазе иногда могут встречаться фокусы кератинизации, не свойственной первичной опухоли. Наиболее распространенным и удобным для определения источника ЗНО является иммуногистохимический (ИГХ) метод. Демяшкин Г.А. и соавт. (2018) разработали алгоритм дифференциально-диагностического иммунофенотипирования рака головного мозга данными, в т.ч. для верификации первичного очага опухоли в случае верификазии ЗНО головного мозга как «метастаз (mts)» (см. алгоритм-схему ниже).
статья «Иммунофенотипическая характеристика метастазов головного мозга» Демяшкин Г.А., Шаламова Е.А., Никитин П.В., Богомолов С.Н.; ФГБУ «9 Лечебно-диагностический центр» МО РФ, Москва; ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» МЗ РФ, Москва; ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» МЗ РФ, Москва (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» №4, 2018) [читать ]
Литература :
статья «Метастазы опухолей в головной мозг» Е. А. Мельникова, Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова (журнал «Нейрохирургия» №3, 2005) [читать ];
статья «Лечение пациентов с метастатическим поражением головного мозга» А.В. Голанов, С.М. Банов, С.Р. Ильялов, Е.Р. Ветлова, А.В. Смолин, А.Х. Бекяшев, М.Б. Долгушин, Д.Р. Насхлеташвили, А.В. Назаренко, С.В. Медведев; 1 ФГАУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Центр «Гамма-нож», ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко» Минобороны России, ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Москва, Россия (журнал «Вопросы нейрохирургии» №4, 2016) [читать ];
клинические рекомендации «Лечение пациентов с метастатическим поражением головного мозга» Ассоциация нейрохирургов России; 2015 год [читать ], 2016 год [читать ];
проект «Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных с метастатическими опухолями головного мозга» Ассоциация онкологов России, Москва 2014 [читать ];
статья (обзор литературы) «Хирургическое лечение метастазов опухолей в головной мозг» Е.В. Гормолысова, С.В. Чернов, А.Б. Дмитриев, А.В. Калиновский, Д.А. Рзаев; ФГБУ «Федеральный центр нейрохирургии», Новосибирск (журнал «Нейрохирургия» №4, 2014) [читать ];
статья «Современные подходы к лучевому лечению метастатического поражения головного мозга» Голанов А. В., Банов С. М., Ильялов С. Р., Ветлова Е. Р., Костюченко В. В. (журнал «Злокачественные опухоли», №3 (10), 2014) [читать ];
диссертация «Стереотаксическая радиохирургия внутримозговых метастазов рака с применением установки гамма-нож» С.Р., Российская академия медицинских наук Научно - исследовательский институт нейрохирургии имени акад. Н.Н. Бурденко, Москва, 2008 [читать ]
© Laesus De Liro
– вторичные очаги, возникающие вследствие местного агрессивного роста, гематогенного и лимфогенного метастазирования злокачественных новообразований других локализаций. У 30% больных протекают бессимптомно. В остальных случаях опухоли головного мозга проявляются головными болями, головокружениями, тошнотой, рвотой, очаговой симптоматикой, психическими и эмоциональными нарушениями. При поражении спинного мозга возникают боли, чувствительные и двигательные расстройства. Диагноз выставляется с учетом анамнеза, симптомов, КТ, МРТ и других исследований. Лечение – радиотерапия, реже оперативное удаление или химиотерапия.
Общие сведения
Метастатические опухоли мозга – группа злокачественных новообразований различного происхождения, возникших в спинном либо головном мозге в результате распространения клеток первичной опухоли. Метастазы в головной мозг выявляются у каждого пятого онкологического больного. Метастатическое поражение спинного мозга по различным данным наблюдается у 30-70% пациентов. По данным исследователей, вторичные поражения ЦНС встречаются примерно в 10 раз чаще первичных.
Пик заболеваемости приходится на 50-70 лет, мужчины и женщины страдают одинаково часто. Иногда симптомы метастатической опухоли мозга становятся первым сигналом о появлении другого новообразования. К примеру, 10% пациентов с раком легких впервые обращаются за помощью из-за возникновения неврологических расстройств. Прогноз обычно неблагоприятный, вторичное поражение мозга является одной из ведущих причин смертности при злокачественных опухолях. Лечение осуществляют специалисты в сфере онкологии и неврологии .
Причины
Метастазы в ЦНС могут возникать при злокачественных новообразованиях любой локализации. От 30 до 60% от общего количества метастатических опухолей мозга появляются при раке легких, от 20 до 30% - при новообразованиях молочной железы. Третье место по распространенности занимают метастазы при меланомах (10%), четвертое – при раке толстого кишечника (5%). Реже метастатические опухоли мозга встречаются при лимфомах , саркоме и новообразованиях щитовидной железы.
Иногда причиной вторичных процессов в головном мозге становится инфильтративный рост новообразований назофарингеальной области. Вторичное поражение спинного мозга в результате агрессивного роста первичного очага может выявляться при новообразованиях позвонков, абдоминальной форме лимфомы Беркитта и других объемных процессах, локализующихся рядом со спинномозговым каналом. В числе редких онкологических заболеваний, иногда осложняющихся метастатическими опухолями мозга – тератома яичка и хориокарцинома . По неизвестным причинам в мозг редко метастазируют злокачественные опухоли яичников, шейки матки и мочевого пузыря.
Прогноз
Прогноз при метастатических опухолях мозга обычно неблагоприятный. Средняя продолжительность жизни с момента выявления вторичного очага составляет 6-8 недель. При солитарных метастазах и одиночных метастазах в сочетании с первичными новообразованиями, хорошо реагирующими на терапию, своевременно начатое лечение позволяет продлить среднюю продолжительность жизни больных с метастатическими опухолями мозга до 10 месяцев с момента постановки диагноза.
Похожие статьи
-
Английский - часы, время
Всем кто интересуется изучением английского языка, приходилось сталкиваться со странными обозначениями p. m. и a. m , и вообще, везде, где упоминается о времени, почему-то используется всего 12 часовой формат . Наверное, для нас живущих...
-
"Алхимия на бумаге": рецепты
Doodle Alchemy или Алхимия на бумаге на Андроид — интересная головоломка с красивой графикой и эффектами. Узнайте как играть в эту удивительную игру, а также найдите комбинации элементов для прохождения игры Алхимия на бумаге. Игра...
-
Не запускается Batman: Arkham City (Batman: Аркхем Сити)?
Если вы столкнулись с тем, что Batman: Arkham City тормозит, вылетает, Batman: Arkham City не запускается, Batman: Arkham City не устанавливается, в Batman: Arkham City не работает управление, нет звука, выскакивают ошибки, в Batman:...
-
Как отучить от игровых автоматов человека Как отучить играть в азартные игры
Вместе с психотерапевтом московской клиники Rehab Family и специалистом в терапии игромании Романом Герасимовым «Рейтинг Букмекеров» проследил путь игромана в ставках на спорт – от формирования зависимости до обращения к врачу,...
-
Ребусы Занимательные ребусы головоломки загадки
Игра "Загадки Ребусы Шарады": ответ к разделу "ЗАГАДКИ" Уровень 1 и 2 ● Не мышь, не птица - в лесу резвится, на деревьях живёт и орешки грызёт. ● Три глаза - три приказа, красный - самый опасный. Уровень 3 и 4 ● Две антенны на...
-
Сроки поступления средств на ЯД
СКОЛЬКО ИДУТ ДЕНЬГИ НА СЧЕТ КАРТЫ СБЕРБАНКА Важные параметры платежных операций – сроки и тарифы зачисления денежных средств. Эти критерии прежде всего зависят от выбранного способа перевода. Какие условия перечисления денег между счетам