Проявление апластической анемии крови – аплазия костного мозга. Апластическая анемия – причины, симптомы, лечение Лабораторные показатели парциальной красноклеточной аплазии

Аплазия костного мозга (или аплазия кроветворения) – это синдромы недостаточности костного мозга, которые включают группу расстройств, при которых резко подавляется функция кроветворения, которую выполняет костный мозг. Следствием данного нарушения является развитие панцитопении (наблюдается дефицит всех кровяных клеток: лейкоцитов, эритроцитов, а также тромбоцитов). Глубокая панцитопения является опасным для жизни состоянием.

, , , , ,

Код по МКБ-10

D60-D64 Апластические и другие анемии

Эпидемиология

Факторы риска

Среди факторов риска аплазии костного мозга выделяются описанные ниже.

• химические соединения: цитостатики – они способствуют прекращению деления клеток, их обычно используют для терапии опухолей. Определённая дозировка таких препаратов может повредить костный мозг, нарушив образование кровяных клеток; иммунодепрессанты – подавляют иммунную систему организма, их используют, когда наблюдается избыточная активация иммунитета, при которой повреждаются собственные здоровые ткани. Если отменить их приём, кроветворение зачастую восстанавливается;
• вещества, которые воздействуют на организм, если у больного имеется к ним индивидуальная гиперчувствительность. Это антибиотики (антибактериальные лекарства), бензин, ртуть, различные красители, хлорамфеникол, а также препараты золота. Такие вещества способны вызвать и обратимое, и необратимое разрушение функции костного мозга. Они могут попасть в организм через кожный покров, при дыхании аэрозольным способом, перорально - вместе с водой и едой;
• облучение ионными частицами (радиация) – к примеру, если нарушены правила техники безопасности на АЭС или в медучреждениях, где проводится лечение опухолей при помощи лучевой терапии;
• вирусные инфекции – такие, как грипп, вирус гепатита и пр.

, , , , , , , , ,

Патогенез

Патогенез аплазии костного мозга пока не изучен полностью. В наши дни рассматривается несколько различных механизмов его развития:

• Костный мозг поражается через полипотентную стволовую клетку;
• Кроветворный процесс подавляется из-за воздействия на него гуморальных или клеточных иммунных механизмов;
• Компоненты микроокружения начинают функционировать неправильно;
• Развитие дефицита факторов, которые способствуют кроветворному процессу.
• Мутации в генах, вызывающие наследственные синдромы недостаточности костного мозга.

При данном заболевании содержание компонентов (это витамин B12, железо, а также протопорфирин), которые непосредственно участвуют кроветворении, не уменьшается, но в то же время кроветворная ткань не может их использовать.

Симптомы аплазии костного мозга

Аплазия костного мозга проявляется в зависимости от того, какой клеточный элемент крови был поражён:

• Если наблюдается понижение уровня эритроцитов, появляется одышка и общая слабость и другие симптомы анемии;
• Если понижается уровень лейкоцитов, возникает лихорадка и повышается восприимчивость организма к инфекциям;
• Если снижен уровень тромбоцитов, появляется склонность к развитию геморрагического синдрома, возникновению петехий, а также к кровотечениям.

При парциальной красноклеточной аплазии костного мозга наблюдаются резкое снижение выработки эритроцитов, глубокая ретикулоцитопения, а также изолированная нормохромная анемия.

Существует врождённая и приобретённая формы данного заболевания. Вторая проявляется под видом приобретённого первичного эритробластофтиза, а также синдрома, возникающего при иных заболеваниях (это может быть рак лёгких, гепатит, лейкоз, инфекционный мононуклеоз или пневмония, а также серповидноклеточная анемия, паротит или язвенный колит и пр.).

Осложнения и последствия

Среди осложнений аплазии костного мозга:

• Анемическая кома, при которой происходит потеря сознания, развитие коматозного состояния. Отсутствует реакция на любые внешние раздражители, так как кислород не поступает в головной мозг в нужных количествах – это происходит из-за того, что уровень эритроцитов в крови быстро и значительно уменьшается;
• Начинаются разнообразные кровотечения (геморрагические осложнения). Наихудшим вариантом в этом случае является геморрагический инсульт (некоторая часть головного мозга пропитывается кровью и вследствие этого погибает);
• Инфекции – микроорганизмы (разнообразные грибки, бактерии или вирусы) становятся причиной возникновения инфекционных болезней;
• Нарушение функционального состояния некоторых внутренних органов (таких, как почки или сердце), особенно при сопуствующей хронической патологии.

Диагностика аплазии костного мозга

При диагностике аплазии костного мозга проводится изучение анамнеза болезни, а также жалоб пациента: насколько давно появились симптомы заболевания, и с чем больной связывает их появление.

• Наличие у пациента сопутствующих хронических болезней.
• Наличие наследственных болезней.
• Есть ли у больного вредные привычки.
• Уточняется, проводился ли недавно длительный приём каких-либо лекарств.
• Наличие у пациента опухолей.
• Был ли контакт с различными токсическими элементами.
• Оказывалось ли на больного воздействие лучевого облучения или иных радиационных факторов.

После этого проводится физикальный осмотр. Определяется цвет кожи (при аплазии костного мозга наблюдается бледность), определяется частота пульса (чаще всего он учащён) и показатели АД (оно пониженное). Обследуются слизистые оболочки и кожные покровы на предмет наличия кровоизлияний и гнойных пузырьков и пр.

Анализы

В процессе диагностики заболевания проводятся и некоторые лабораторные исследования.

Выполняется анализ крови – если у пациента аплазия костного мозга, будет выявлено понижение уровня гемоглобина, а также количества эритроцитов. Цветовой показатель кровипри этом остаётся в норме. Уменьшается число тромбоцитов с лейкоцитами, а помимо этого нарушается правильное соотношение лейкоцитов, потому как уменьшается содержание гранулоцитов.

Проводится также анализ мочи, чтобы определить наличие эритроцитов в моче – это является признаком геморрагического синдрома, либо наличие лейкоцитов и микроорганизмов, что является симптомом развития в организме инфекционных осложнений.

Проводится также и биохимический анализ крови. Благодаря нему выясняются показатели глюкозы, холестерина, мочевой кислоты (чтобы выявить сопутствующее поражение каких-либо органов), креатинина, а также электролитов (натрия, калия и кальция).

, , , , , , , ,

Инструментальная диагностика

При инструментальной диагностике проводятся следующие процедуры.

С целью обследования костного мозга выполняется пункция (прокалывание, при котором извлекается внутреннее содержимое) какой-либо кости, обычно таковой является грудина или тазобедренная кость. С помощью микроскопического обследования определяется замещения кроветворной ткани на рубцовую либо жировую.

Трепанобиопсия, при которой обследуется костный мозг, а также его соотношение с находящимися рядом тканями. Во время данной процедуры используется специальный аппарат, который называется трепан – с его помощью из подвздошной кости берётся столбик костного мозга вместе с надкостницей, а также костью.

Электрокардиография, которая позволяет выявить проблемы с питанием сердечной мышцы, сердечным ритмом.

Лечение аплазии костного мозга

Устранить болезнь при помощи этиотропного лечения (воздействовав на его причину) почти невозможно. Может помочь устранение провоцирующего фактора (например, отмена принимаемого лекарственного препарата, выезд из зоны радиации и пр.), но в этом случае лишь снижается скорость гибели костного мозга, а вот стабильное кроветворение этим способом восстановить не удаётся.

Иммуносупрессивное лечение проводится, если нельзя провести трансплантацию (нет подходящего больному донора). В этом случае используются лекарства из групп циклоспорина А либо антилимфоцитарного глобулина. Иногда их применяют совместно.

Применение ГМ-КСФ (лекарства, которые стимулируют выработку лейкоцитов). Это лечение используют, если количество лейкоцитов падает до уровня менее 2х109 г/л. Также в этом случае могут применяться кортикостероидные лекарственные средства.

Применяются анаболические стероиды, которые стимулируют образование белка.

В процессе лечения аплазии костного мозга применяются такие методы:

• Переливание элементов крови.

Выполняется переливание отмытыми эритроцитами (это донорские эритроциты, которые освобождают от белков) – этот метод уменьшает выраженность и количество негативных реакций на процедуру переливания. Делают такое переливание только, если существует угроза жизни больного. Таковыми являются следующие состояния:

• пациент впадает в анемическую кому;
• анемия тяжёлой степени тяжести (в этом случае показатель уровня гемоглобина падает ниже отметки 70 г/л).

Переливание донорских тромбоцитов осуществляют, если у пациента наблюдаются кровотечения и явно выраженное уменьшение числа тромбоцитов.

Кровоостанавливающую терапию проводят в зависимости от области, в которой началось кровотечение.

При возникновении инфекционных осложнений проводятся таки методы терапии:

• антибактериальное лечение. Его выполняют после того, как взяты мазки из носоглотки, а также моча и кровь на посев, чтобы определить, какой микроорганизм стал причиной возникновения инфекции, а также выявить его чувствительность к антибиотикам;
• обязательно выполняется системное противогрибковое лечение;
• местная обработка антисептиком участков, которые могут стать входными воротами инфекции (это те места, через которые бактерии, грибки или вирусы попадают в организм). Под такими процедурами обычно подразумевают полоскание рта с использованием по очереди разных лекарств.

Лекарства

При аплазии костного мозга обязательно используется медикаментозное лечение. Чаще всего применяют препараты, относящиеся к 3 лекарственным группам: это цитостатики (6-меркаптопурил, циклофосфан, метотрексат, циклоспорин А, а также имуран), иммунодепрессанты (дексаметазон, а также метилпреднизолон) и антибиотики (макролиды, цефалоспорины, хлорхинолоны, а также азалиды). Иногда могут применяться лекарства, корректирующие нарушения кишечной микрофлоры и проблемы с АД, ферментные лекарства и пр.

Метилпреднизолон прописывают внутрь. При пересадке органов – в дозировке не более 0,007 г/сут.

Побочные эффекты лекарственного препарата: вода, а также натрий могут задерживаться в организме, повышается АД, может наблюдаться потеря калия, остеопороз, мышечная слабость, лекарственный гастрит; может снижаться сопротивляемость разным инфекциям; подавление деятельности надпочечников, некоторые психические расстройства, проблемы с менструальным циклом.

Лекарство противопоказано при тяжёлой стадии гипертонической болезни; при 3 стадии недостаточности кровообращения, а кроме этого при беременности и остром эндокардите, а также нефритах, различных психозах, остеопорозе, язвах 12перстной кишки или желудка; после недавней операции; при активной стадии туберкулёза, сифилисе; людям пожилого возраста, а также детям младше 12 лет.

Метилпреднизолон с осторожностью назначают при наличии сахарного диабета, только если имеются абсолютные показания либо для лечения у пациентов с резистентностью к инсулину, с высокими титрами антиинсулиновых антител. При туберкулёзе или инфекционных болезнях использовать лекарство можно, лишь комбинируя его с антибиотиками либо препаратами, лечащими туберкулёз.

Имуран – в первый день разрешено применять дозу не более 5 мг на 1 кг веса человека в сутки (необходимо употребить в 2-3 приёма), но дозировка в целом зависит от режима иммуносупрессии. Размер поддерживающей дозы – 1-4 мг/кг веса в сутки. Её устанавливают в зависимости от толерантности организма пациента и его клинического состояния. Исследования указывают, что лечение с применением Имурана нужно проводить длительным курсом, даже применяя маленькие дозы.

При передозировке могут появиться язвы в горле, кровотечения и синяки, а также инфекции. Такие признаки более характерны при хронической передозировке.

Побочные эффекты – после пересадки костного мозга при лечении азатиоприном в сочетании с другими иммуносупрессорами у пациентов часто наблюдаются бактериальные, грибковые или вирусные инфекции. Среди прочих побочных реакций – аритмия, признаки менингизма, головные боли, поражение губ и ротовой полости, парестезии и пр.

Циклоспорин А применяют внутривенно – суточная доза разделяется на 2 приёма и вводится за 2-6 ч. Для начальной суточной дозы достаточно 3-5 мг/кг. Внутривенное применение является оптимальным в процессе лечения пациентов, которым была совершена трансплантация костного мозга. Перед пересадкой (4-12 час. однократно перед операцией) пациенту дают внутрь дозу 10-15 мг/кг, и далее такую же суточную дозу применяют последующие 1-2 нед. Позже дозу снижают до обычной поддерживающей (примерно 2-6 мг/кг).

Симптомами передозировки являются сонливость, сильная рвота, тахикардия, головные боли, развитие тяжёлой почечной недостаточности.

При приёме Циклоспорина необходимо следовать следующим мерам предосторожности. Терапию должны проводить в стационаре врачами, которые обладают большим опытом в лечении пациентов иммунодепрессантами. Нужно помнить, что вследствие приёма Циклоспорина предрасположенность к развитию злокачественных лимфопролиферативных опухолей возрастает. Именно поэтому нужно перед началом приёма решить, оправдывает ли положительный эффект от его лечения все сопряжённые с этим риски. При беременности препарат разрешается использовать лишь ввиду строгих показаний. Так как существует риск появления анафилактоидных реакций в результате внутривенного приёма, следует в целях профилактики принимать антигистаминные препараты, а также максимально быстро перевести пациента на пероральный способ введения лекарства.

Витамины

Если у больного наблюдаются кровотечения, помимо гемотерапии следует принимать 10% раствор хлористого кальция (внутрь), а также витамин К (в сутки по 15-20 мг). Кроме того, назначается аскорбиновая кислота в больших количествах (0,5-1 г/сут.) и витамин Р (в дозировке 0,15-0,3 г/сут.). Рекомендовано принимать фолиевую кислоту в больших дозах (максимум 200 мг/сут.), а также витамин В6, желательно в форме инъекций (по 50 мг пиридоксина ежедневно).

Физиотерапевтическое лечение

Чтобы активизировать работу костного мозга, применяется физиотерапевтическое лечение – диатермия трубчатых костей в области голеней либо грудины. Процедуру нужно проводить каждый день в течение 20 мин. Следует отметить, что этот вариант возможен только, если отсутствует выраженная кровоточивость.

Оперативное лечение

Пересадку костного мозга проводят в случае тяжёлой стадии аплазии. Результативность подобной операции повышается, если пациент находится в молодом возрасте, а также ему было выполнено малое количество переливаний элементов донорской крови (не больше 10-ти).

При таком лечении проводится извлечение у донора костного мозга и дальнейшая его пересадка реципиенту. Прежде, чем взвесь стволовых клеток будет введена, их обрабатывают при помощи цитостатиков.

Апластическая анемия (АА) или гипопластическая анемия (синоним, хотя при ГА костномозговое кроветворение угнетено не столь глубоко) представляет собой такое патологическое (угнетенное) состояние костного мозга (КМ), когда «он отказывается» воспроизводить клетки всех линий при отсутствии признаков опухолевого процесса (гемобластоза). Прекращение производства клеток всех ростков в костном мозге – на периферии дает катастрофическое падение численности циркулирующих форменных элементов крови (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов), что, естественно, угрожает не только здоровью, но и жизни пациента.

Апластическая анемия – состояние сложное и тяжелое, плохо отзывающееся на лечение, поэтому многие больные умирают в течение нескольких недель. Особенно, это касается идиопатической апластической анемии, которая протекает в острой сверхтяжелой форме .

Анемия – апластическая и гипопластическая

Апластические анемии чаще всего формируются на каком-то этапе жизни и составляют первую группу данных патологических состояний (приобретенная АА), причем конкретная причина развития болезни называется редко (идиопатическая апластическая анемия), в большинстве случаев она остается только предполагаемой (см. ниже). Вторую группу АА представляет врожденная и наследственная патология, которая также будет описана ниже.

Что касается различий между двумя понятиями «апластическая» и «гипопластическая анемия» , то они все-таки есть, однако, не глядя на это, диагноз в случае «гипо» формулируется как «апластическая анемия».

Суть неполного сходства состоит в том, что эти патологические состояния отличаются:

• Происхождением (АА – ведущим звеном выступает дефект стволовой клетки, ГА – аутоиммунный компонент);
• Степенью поражения гемопоэза (АА – аплазия костного мозга, он ничего не может производить, ГА – гипоплазия, при которой угнетение кроветворения не столь ярко выражено);
• Механизмом развития болезни (патогенозом);
• Эффективностью лечебных мероприятий (правильно подобранная терапия при гипопластической анемии может обеспечивать длительную ремиссию, которую при АА достигнуть очень сложно);
• Прогнозом на будущую жизнь (в случае АА он, конечно, менее обнадеживающий).

Раньше эти два состояния (апластическая и гипопластическая анемия) считали разными стадиями одного процесса, однако дифференцировать их – дело специалистов, поэтому в дальнейшем описании патологии читатель будет встречать и тот, и другой термин.

Лечение АА сложно и, к сожалению, не всегда успешно. Ведущими направлениями лечебной тактики выступают: пересадка костного мозга и применение иммуносупрессоров . Но обо всем по порядку…

Классификация апластических анемий

Болезнь, описанная еще в конце 19 века, не хочет сбавлять обороты, ведь стремительное движение человечества к новым познаниям и изобретениям подталкивает людей к очень тесному контакту с факторами, способными привести к аномальному состоянию стволовой клетки. В итоге – частота заболеваемости только растет, смертность от данной патологии хоть и падает, благодаря развитию трансплантологии и лечению новейшими иммуносупрессивными препаратами, но не в той мере, как хотелось бы.

В настоящее время выделено два типа АА, содержащие по несколько видов, каждый из которых имеет свои подвиды, исходя из причин и клинических проявлений. Следует отметить, что классификация в разных источниках, хоть и не существенно, но отличается, к тому же классификация, используемая для установления диагноза и лечения взрослых, не совсем подходит для детского и подросткового периода (например, у детей часто встречается такая форма, как транзиторная АА – о ней также будет упомянуто ниже).

Итак, выделяют:

а) Приобретенные формы:

1. Истинная АА, которая ≈ в 50% случаев представлена идиопатической апластической анемией (для нее характерно подавление всех линий кроветворения без видимых причин), имеет три формы течения:
   • острую , которая продолжается до 2 месяцев и заканчивается 100-процентной гибелью больных;
   • подострую (гипо- и апластическая анемия с кратковременной стабилизацией при АА и с чередованием ремиссий и обострений при ГА, длительность болезни от 2 месяцев и дольше);
   • хроническую гипо- и апластическую анемию, имеющую относительно спокойное течение, страдания костного мозга и организма больного продолжаются от года до 3 – 5 лет, иногда процесс затягивается до 10 лет и более и в отдельных случаях приводит к выздоровлению.
2. Парциальная красноклеточная аплазия костного мозга (ПККА) – анемия аутоиммунного характера, обусловленная воздействием аутоантител на антигены эритрокариоцитов КМ, в результате чего сильно угнетается продукция красных клеток крови. Наиболее часто встречаемая форма – идиопатическая, иногда развитие ПККА обусловлено формированием опухоли вилочковой железы (тимомы). Отдельные авторы напоминают о существовании еще одного вида такой анемии, которая проявляется у детей старшего возраста – подростковой ПККА , имеющей благоприятное течение;
3. Гипопластическая анемия с гемолитическим компонентом – в отношении этой формы существуют постоянные разногласия, поскольку отдельные авторы утверждают, что данная патология выступает в качестве определенной стадии пароксизмальной ночной гемоглобинурии. Хроническая гипопластическая анемия с гемолитическим компонентом при рецидивах болезни сопровождается гемолитическими кризами , что является ее особенностью.

б) Врожденные и наследственные формы:

1. Конституциальная анемия Фанкони (аутосомно-рецессивный тип наследования, проявляется у гомозигот в возрасте 4-10 лет), представлена двумя типами: 1) анемия с грубыми аномалиями развития органов, 2) анемия с малыми (незначительными) дефектами развития;
2. Анемия Джозефа-Даймонда-Блекфена (красноклеточная аплазия КМ, тип наследования – не выяснен, предположительно – аутосомно-доминантный, но другие утверждают, что аутосомно-рецессивный), болезнь проявляет себя очень рано, уже к 4 месяцам у 2/3 детей дебютируют первые признаки, у остальной трети они появятся к году. Анемия Даймонда-Блекфена имеет две разновидности: 1) анемия с аномалиями развития органов, 2) анемия без аномалий;
3. Семейная гипопластическая анемия Эстрена-Дамешека (семейная гипопластическая анемия у детей, которая характеризуется общим поражением кроветворения при отсутствии дефектов развития).

Поскольку гипопластическая анемия в случае врожденных форм выступает, как один из симптомов основной патологии, к тому же, болезнь становится видимой с раннего детства, нет смысла останавливаться на ней в данной работе. Читателей, скорее всего, больше волнует та форма, которая в течение жизни может настигнуть любого человека, даже если он родился вполне себе здоровым.

Приобретенная АА

Приобретенная апластическая анемия – такое состояние кроветворного органа, которое взялось как бы ниоткуда: семейный анамнез ничего плохого не предполагал, среди близких (да и дальних тоже) родственников больных нет, каких-то врожденных дефектов и аномалий у пациента не отмечается. Но в главном органе кроветворной системы производство клеток всех линий, циркулирующих в кровеносном русле и обеспечивающих нормальную жизнедеятельность организма, почему-то приостановилось. Возникшая в процессе жизни апластическая анемия, может быть представлена 4 видами:

Для приобретенных АА также обозначены три формы течения с характерными для каждой из них четкими клинико-гематологическими особенностями:

1. Сверхтяжелая форма (как правило, это острая апластическая анемия, которая развивается стремительно и дает практически 100% летальность);
2. Тяжелая;
3. Легкая форма, если можно так назвать, скорее, нетяжелая , что несколько меняет смысл, подразумевая удовлетворительное состояние кроветворения и самочувствие пациента.

Приобретенные аномалии стволовых клеток, дающих жизнь всему сообществу форменных элементов, могут возникать по разным причинам, основные из которых будет нелишним рассмотреть.

Причинные факторы

Приобретенную форму апластической и гипопластической анемии считают полифакторной (полиэтиологичной) болезнью, вызванной многими причинами (экзогенными и эндогенными факторами ). Это значит, что она могла возникнуть в силу любых обстоятельств, которые оказались для костного мозга неблагоприятными.

Экзогенные факторы:

• Любой инфекционный агент, начиная с детских инфекций и заканчивая теми, которые постоянно живут в человеке или окружают его даже от случая к случаю. Возбудители кори и краснухи, ветрянки, туберкулеза, скарлатины, эпидемического паротита, называемого в народе «свинкой», стафилококковая инфекция, вирус Эпштейн-Барра, гепатита, гриппа, герпеса, который носит около 90% населения земного шара, цитомегаловирус, парвовирус В 19 – все эти инфекции являются потенциальными провокаторами запуска патологического процесса в костном мозге;
• Вакцинация, воздействие аллергенов и токсинов, случайно попавших в организм;
• Медикаментозные средства периодически или постоянно принимаемые пациентом для лечения хронических заболеваний (препараты золота, многие антибиотики, ненаркотические обезболивающие, в том числе, производные ацетилсалициловой кислоты, противотуберкулезные средства психотропные и успокаивающие лекарства, противоопухолевые препараты – цитостатики и многие другие);
• Химические вещества, используемые в производстве, сельском хозяйстве и выделяемые транспортом (легкие (бензин) и ароматические (бензол) углеводороды, инсекти- и пестициды, пары ртути и азотной кислоты, свинец и пр.);
• Ионизирующее излучение, которое нарушает пролиферацию и созревание клеток в КМ причем, частота заболеваемости коррелирует с полученной дозой облучения;
• В иных случаях – постоянная работа с вибрирующими приборами, в зоне высоких частот и при искусственном освещении;
• Тяжелые физические травмы (особенно, ЧМТ);
• Психотравмирующие ситуации (постоянные, характеризуемые как хронический стресс).

Эндогенные причины:

• Нарушение функции отдельных эндокринных желез («щитовидки», яичников, тимуса);
• Иммунопатологические процессы, затрагивающие соединительную ткань (системная красная волчанка – СКВ, синдром Шегрена, ревматоидный артрит);
• Иногда – беременность (правда, после родов обычно признаки болезни исчезают).

Кроме этого, уже имеются сведения о формировании костномозговой аплазии при грибковых поражениях и глистных инвазиях.

Основой патогенеза служат повреждения самой стволовой клетки (анатомические или функциональные, наследственные либо полученные под воздействием экзо- или эндогенных факторов), нарушения кроветворных ростовых факторов, аномалии стромального микроокружения, которые не позволяет клетке нормально жить и функционировать.

Симптомы

Угнетение костномозгового кроветворения, безусловно, изменит положение на периферии. Анализ крови будет показывать панцитопению (резкое снижение всех популяций форменных элементов), что, несомненно, рано или поздно скажется на самочувствии пациента. Идиопатическая апластическая анемия иной раз протекает в острой форме: болезнь начинается внезапно, стремительно прогрессирует и на лечение практически не реагирует. Но все же чаще она приходит мало-помалу, потихоньку меняя картину крови. Пациент долгое время ничего не замечает, поскольку процесс идет плавно, адаптируется к снижению клеток крови. Но до поры до времени, ведь когда-то наступает критический момент, заставляющий обратиться за помощью.

Когда панцитопения достигает большой глубины, оставшееся количество форменных элементов, которое еще продолжает циркулировать в крови, не может справляться с задачами нормального сообщества, депрессия гемопоэза начинает проявлять себя симптомами:

Острая анемия – это обычно приобретенный вариант болезни. Следует заметить, что острая сверхтяжелая форма быстро прогрессирует, бороться с ней трудно, в течение нескольких недель, не глядя на принятые интенсивные меры, больной погибает. Сверхтяжелая анемия нередко (в 10 раз чаще, чем у остальных) развивается у людей, которые лечились хлорамфениколом, известным под названием – левомицетин.

При врожденных и наследственных формах болезнь имеет преимущественно хроническое течение. Хроническая анемия продолжается длительно – то затихая, то обостряясь, оставляя больному шансы на жизнь, поскольку все же иной раз приводит к полному избавлению от недуга, то есть, выздоровлению.

Лечение

Лечение разных типов анемий, в принципе, не особо отличается. Однако, коль существует подозрение в отношении лекарственных средств и токсических агентов, то первым шагом терапии будет исключение всякого контакта с названными факторами. В противном случае – после дебюта аплазии последует второй приступ и тогда, по причине развития анафилактического шока, спасти пациента, скорее всего, не получится.

Хотя первые успехи терапии андрогенами и кортикостероидами при апластической анемии очень впечатляли и шли как самостоятельное лечение, сейчас эти группы препаратов в подобном ракурсе не рассматриваются. Клиницисты все больше склоняются к лечению андрогенами (оксиметалон) и кортикостероидами (преднизолон) в комплексе с таким иммуносупрессорами, как циклоспорин-А и АЛГ (антилимфоцитарный глобулин).

Удаление селезенки в течение длительного времени тоже воспринималось как один из главных способов регуляции костномозгового кроветворения при АА. Сейчас на этот счет сформировались другие взгляды: спленэктомия хоть и имеет место быть, но уже выступает в качестве вспомогательного лечения (показания к операции: глубокая, не поддающаяся терапии, тромбоцитопения, геморрагический синдром, необходимость частых трансфузий тромбомассы).

Терапия гемопоэтинами (интерлейкины – ИЛ, колониестимулирующие факторы – КСФ), необходимыми для размножения и дифференцировки кроветворных клеток, тоже как-то проблему не решила. Применение КСФ дает временное повышение элементов лейкоцитарного звена, но, в целом, не изменяет само течение патологического процесса.

Трансплантация костного мозга при апластической анемии, имеющей тяжелую форму течения, остается методом выбора. Кроме этого, она сопряжена с определенными трудностями до и после пересадки: подбор идентичного донора по системе гистосовместимости HLA (до) и возникновение иммунологических реакций, когда организм больного не принимает чужой КМ или костный мозг «не желает знать» нового хозяина (после).

Чтобы в отношении диагноза не было вопросов

Панцитопения, обнаруженная при микроскопическом исследовании мазка (общеклинический анализ крови), дает основания заподозрить апластическую анемию и предполагает комплекс мероприятий, позволяющих установить диагноз:

• Повторный анализ крови с подсчетом тромбоцитов и ;
• Биохимический анализ крови (БАК);
• Пункцию костного мозга для последующей оценки состояния всех ростков кроветворения;
• Трепанобиопсию, которая позволяет выделить 2 варианта: присутствие небольших очагов, осуществляющих гемопоэз или же – жировое перерождение кроветворных клеток с образованием инфильтратов воспалительного характера.

Возможно, диагностические мероприятия на этом не закончатся и для уточнения предварительного диагноза потребуются дополнительные тесты:

1. Цитогенетический анализ КМ и лимфоцитов, циркулирующих на периферии, – для выявления хромосомных аберраций, если они есть;
2. Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени, селезенки, вилочковой железы (у детей, поскольку у взрослых она уже завершила свою деятельность), лимфатических узлов;
3. Определение наличия вирусов в организме (Эпштейн-Барр, цитомегаловирус, маркеры гепатитов, ВИЧ, ВПГ и др.);
4. Компьютерная томография – КТ (проводится с целью исключить вторичную гипоплазию КМ)
5. Иммунологическое исследование (определение состояния иммунитета на клеточном и гуморальном уровнях);
6. Типирование антигенов HLA II класса (ПЦР), если предполагается пересадка костного мозга.

Разумеется, перед тем как приступить к обследованию, врач тщательно собирает и изучает семейную историю, анамнез жизни и болезни пациента. Диагностические мероприятия, предусматривающие использование инструментальных методов (пункция КМ), а также проведение операций после установления диагноза (спленэктомия, пересадка костного мозга) требуют письменного согласия больного или его родителей (если подобные процедуры осуществляются у детей).

Видео: лекция о лечении апластической анемии у детей

И еще пару слов о прогнозе…

Хоть прогноза апластической анемии вскользь и касались в ходе описания болезни, но хотелось бы добавить еще несколько слов.

Главной причиной смерти больных при АА являются инфекции и кровотечения. Некоторые авторы считают, что весьма нехорошими прогностическими признаками являются: прием левомицетина (пусть и короткими курсами) и развитие болезни после инфекционного гепатита (тяжелая костномозговая аплазия рассматривается, как показание к пересадке КМ в самом начале болезни).

Однако не стоит сразу отчаиваться и воспринимать АА как смертельный приговор. Использование современных методов лечения, в целом, улучшает ситуацию и позволяют многим пациентам заметно увеличить продолжительность жизни, а то и вообще избавиться от тяжелого заболевания.

Более половины больных АА после применения иммуносупрессивных препаратов живут 10 лет и дольше. Шансы заметно возрастают у людей (их до 75%), которым был успешно пересажен донорский костный мозг.

А вообще, прогноз строится в первую очередь, исходя из формы заболевания. Например, идиопатическая АА, если она не протекает в острой сверхтяжелой форме, дает больше надежд на многолетнюю выживаемость или выздоровление. Но прогнозировать что-то наперед может только лечащий врач (да и то с большой осторожностью), наша задача лишь дать общие сведения о таком патологическом состоянии, как апластическая анемия.

На ваш вопрос ответит один из ведущих .

В данный момент на вопросы отвечает: А. Олеся Валерьевна , к.м.н., преподаватель медицинского вуза

Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным .

Апластическая анемия - это заболевание, которое включает в себя расстройства функции костного мозга и уменьшение количества элементов крови. Апластическая анемия может повлиять на людей всех возрастов, у некоторых она врожденная, у других - приобретенная.

Анемия иногда появляется внезапно или развивается постепенно, в течение длительного времени, даже в течение нескольких месяцев. Болезнь бывает кратковременная или хроническая. Апластическая анемия может иметь тяжелую форму и привести к смерти.

Причины аплазии костного мозга

На развитие апластической анемии влияние оказывают следующие факторы:

• лучевая терапия и химиотерапия;
• контакт с инсектицидами и гербицидами;
• аутоиммунные расстройства;
• условия труда;
• вирусные инфекции;
• прием некоторых лекарственных препаратов, например, некоторых антибиотиков и средств от ревматоидного артрита ;
• гемолитическая анемия;
• заболевания соединительной ткани;
• ночная гемоглобинурия ;
• беременность - иногда у женщин, ожидающих ребенка, иммунная система поражает костный мозг.

Симптомы апластической анемии

Симптомы апластической анемии зависят от того, какой компонент крови поврежден.

• слабость и одышка появляются при снижении уровня эритроцитов;
• повышенная восприимчивость к инфекциям и лихорадочное состояние имеет место при снижении уровня лейкоцитов в крови ;
• склонность к кровотечению, а также образованию петехий присутствует при пониженном уровне тромбоцитов в крови .

Диагноз ставится при появлении двух из трех изменений в крови. Развитие аплазии костного мозга проходит по-разному, у некоторых пациентов болезнь протекает быстрее, у других медленнее. Иногда наступает период улучшения.

У людей с тяжелой формой заболевания смертность высокая, особенно перед началом лечения. К смерти приводит, как правило, сепсис или грибковая инфекция. Апластическая анемия может перерасти в рак.

Диагностика и лечение аплазии костного мозга

Для диагностики апластической анемии , как правило, требуется исследование крови, а также биопсия костного мозга. После установления диагноза анемии, как правило, проводят дальнейшие исследования, чтобы определить причину анемии.

Основными методами лечения апластической анемии являются: пересадка костного мозга и лечение андрогенами и иммуносупрессивными препаратами. Кроме того, лечение включает в себя переливание тромбоцитов и концентрата эритроцитов. Больным назначают также антибиотики и противогрибковые препараты.

Человек, страдающий от анемии , должен о себе заботиться. Рекомендуется избегать контакта с больными людьми и часто мыть руки в целях профилактики инфицирования.

Больные с анемией чувствуют усталость и трудности с дыханием, даже после минимальных усилий, поэтому они должны отдыхать, как только почувствуют такую необходимость. Следует также избегать занятий спортом, чтобы не допустить риска получения травм или падения.

аплазия костного мозга, вызванная бензолом

депрессия костного мозга, вызванная бензолом - rus нарушение (с) гемопоэза, вызванное бензолом, депрессия (ж) костного мозга, вызванная бензолом; аплазия (ж) костного мозга, вызванная бензолом eng benzene myelopathy, benzene induced bone marrow damage fra myélopathie (f) benzénique,… … Безопасность и гигиена труда. Перевод на английский, французский, немецкий, испанский языки

АНЕМИИ АПЛАСТИЧЕСКИЕ - мед. Апластические анемии группа патологических состояний, характеризующихся панцитопенией в периферической крови вследствие угнетения кроветворной функции костного мозга. Классификация Врождённые (анемия Фанкдни) Приобретённые (результат… … Справочник по болезням

МИЕЛОЛЕЙКОЗ ХРОНИЧЕСКИЙ - мед. Хронический миелолейкоз (ХМЛ) характеризуется пролиферацией клеток моноцитарного и гранулоцитарного происхождения при повышении количества лейкоцитов в периферической крови до 50х109/ли выше. Кроме сегментированных ней трофилов мазки… … Справочник по болезням

ТРОМБОПЕНИЯ - ТРОМБОПЕНИЯ, уменьшение тромбоцитов в циркулирующей крови. Циркулирующая кровь в норме содержит определенное количество кровяных пластинок или тромбоцитов (бляшки Биццоцеро). Различные методы подсчета дают различные цифры; так, по методу Фонио… …

- (panmyelophthisis; пан + греч. myelos костный мозг + phthisis истощение, угасание; син.: аплазия костного мозга, чахотка костного мозга) состояние костного мозга, характеризующееся резким уменьшением объема кроветворной ткани, которая замещается… … Большой медицинский словарь

- (panmyelophthisis; Пан + греч. myelos костный мозг + phthisis истощение, угасание; син.: аплазия костного мозга, чахотка костного мозга) состояние костного мозга, характеризующееся резким уменьшением объема кроветворной ткани, которая замещается… … Медицинская энциклопедия

Действующее вещество ›› Тиогуанин* (Tioguanine*) Латинское название Lanvis АТХ: ›› L01BB03 Тиогуанин Фармакологическая группа: Антиметаболиты Нозологическая классификация (МКБ 10) ›› C91 Лимфоидный лейкоз [лимфолейкоз] ›› C92 Миелоидный лейкоз… … Словарь медицинских препаратов

Бусульфан цитостатический препарат алкилирующего действия. Производное метансульфоновой кислоты. Содержание 1 Фармакологическое действие 2 Фармакокинетика … Википедия

БЕНЗОЛ - БЕНЗОЛ, Benzolum, основной углеводород ароматического ряда, СвН6. Открыт Фарадеем (Faraday, 1825 г.); Митчерлих (Mitsciierlich, 1833 г.) получил Б. сухой перегонкой бензойной к ты с известью, назвал его Benzinum и определил его формулу СвНв;… … Большая медицинская энциклопедия

ПККА по клиническим признакам и патофизиологическим механизмам во многом сходна с апластической анемией.

Эпидемиология

Встречаемость . Редко (имеются сообщения только о нескольких сотнях случаев).

Женщины предрасположены больше, чем мужчины - 2:1. Средний возраст начала болезни - около 60 лет.

Причины

Среди многочисленных причин развития цитопении чаще всего упоминается тимома. Несмотря на преобладание подобных сообщений, в действительности доля сопровождаемых тимомой ПККА, вероятно, низка. К другим причинам относятся злокачественные опухоли лимфоидной ткани, хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ), миелодиспластический синдром, миелофиброз, сосудистые коллагенозы, беременность, паранеопластические синдромы, вирусы и действие лекарственных препаратов. Перечень лекарств, применение которых вызывает ПККА, сходен с таковым для АА, но более ограничен. Причинная связь между приемом дифенилгидантоина и возникновением ПККА была установлена после регистрации рецидива симптомов заболевания у пациента в результате повторного назначения данного препарата. Однако, как и при АА, большинство случаев ПККА являются идиопатическими.

Патофизиология

Наиболее понятен механизм селективной красноклеточной аплазии на фоне персистирующей инфекции парвовируса В 19 . Организм в состоянии хронической врожденной (синдром Незелоффа), ятрогенной (химиотерапия) или приобретенной (СПИД) иммунодепрессии не способен элиминировать цитотоксический вирус В 19 . Наличие тропности вируса к предшественникам эритроидного ряда приводит к селективному угнетению эритропоэза. Механизмы поражения костного мозга при ПККА, не связанных с В 19 , включают как гуморальную, так и клеточную иммунную элиминацию гемопоэтических клеток эритроидного ростка, находящихся на разных стадиях развития.

Диагностика

Отличительными для ПККА признаками являются анемия, ретикулоцитопения и изолированный дефицит эритробластов в костном мозге. Иногда в малых количествах обнаруживаются проэритробласты аномально гигантских размеров (пронормобласты с диаметром вдвое больше, чем у типичного пронормобласта, с наличием ядерных включений, цитоплазматических пузырьков или без них). Это подтверждает инфицирование парвовирусом В 19 . Лимфоциты распределяются/диффузно или образуют небольшие агрегаты. В отличие от апластической анемии общий цитоз не изменен.

Дополнительное обследование должно включать тестирование на наличие вируса В 19 , сероконверсию (по антителам класса IgM) и КТ средостения для обнаружения возможной тимомы.

Дифференциальный диагноз

1. Наследственная ПККА: АДБ.
2. Неиммунная гидроцефалия плода: внутриутробное инфицирование парвовирусом В 19 .
3. Транзиторные синдромы:
   • транзиторная детская эритробластопения (ТДЭ);
   • транзиторный апластический гемолитический криз. У пациентов с гемолитической анемией при острой инфекции вирусом В 19 ретикулоцитопения способна возникнуть раньше, чем будет достигнут достаточный уровень вируснейтрализующих антител. Инфицирование здоровых лиц парвовирусом В 19 хотя и может вызвать преходящую ретикулоцитопению, редко привлекает внимание врачей, поскольку продолжительность циркуляции эритроцитов сравнима по времени с развитием адекватного иммунного ответа.

Лечение

Необходимо црекратить прием лекарств, воздействие которых увеличивает риск развития цитопении. При выявлении новообразований назначаются противоопухолевые средства с минимальными системными эффектами. Если ПККА сохраняется после исключения всех возможных этиологических факторов, проводится лечение, как при аутоиммунной ПККА.

Парвовирус В 19 . Эффективно назначение иммуноглобулинов внутривенно, поскольку они содержат нейтрализующие антитела.

Тимома . Проводится хирургическое лечение. Если оно безрезультатно, пациент должен получать терапию как при аутоиммунной ПККА.

Аутоиммунная ПККА . Назначается поэтапная иммуносупрессивная терапия до достижения ремиссии или до исчерпывания терапевтических возможностей. Лечение начинают с наиболее щадящих (низкотоксичных) режимов.

1. Преднизолон.
2. Азатиоприн или циклофосфамид (перорально) ± преднизолон; постепенно увеличивать дозы азатиоприна или циклофосфамида, до тех пор пока:
   • количество ретикулоцитов не возрастет (ремиссия);
   • количество лейкоцитов не снизится менее 2000/мкл;
   • количество тромбоцитов не снизится менее 80 000/мкл.
3. Антитимоцитарный глобулин + преднизолон; при отсутствии эффекта может быть назначен второй курс АТГ.
4. Циклоспорин +преднизолон.

Стандартный курс терапии продолжается 4-8 недель. Самый ранний индикатор ответа - изменение количества ретикулоцитов. Должен проводиться тщательный мониторинг возможных токсических эффектов применяемых лекарственных средств, дозы которых после достижения ремиссии нужно медленно снижать до полной отмены. При рефрактерности пациента используют андрогены, плазмаферез, внутривенные препараты IgG, лимфоцитоферез и в конечном счете спленэктомию. Пациентам, зависимым от постоянных трансфузий эритроцитов, со временем потребуется проведение терапии хелатирующими препаратами (дефероксамин). Их начинают вводить после переливания приблизительно 50 доз.

Прогноз

В конце концов большинство пациентов становятся независимыми от трансфузий либо спонтанно (приблизительно 15 %), либо после иммуносупрессивной терапии. Впоследствии у 50 % пациентов развивается рецидив; из них около 80 % реагируют на второй курс иммуносупрессии. Средний срок выживания пациентов с приобретенной ПККА составляет 14 лет. Трансформация ПККА в другие заболевания, такие как апластическая анемия или лейкоз, происходит редко, однако в одном исследовании было зарегистрировано, что у 2 из 58 больных развился острый миелобластный лейкоз.