Симптом домбровской. Шум трения плевры

Выслушиваются тоны сердца в области левого соска, а затем фонендоскоп переносится в правую аксиллярную область. В норме тоны здесь практически не слышны (симптом отрицательный). При уплотнении лёгочной ткани они сюда хорошо проводятся (симптом положительный).

Виды нормального дыхания: везикулярное, пуэрильное, бронхиальное.

В норме над лёгкими выслушивается везикулярное дыхание, обусловленное колебанием стенок альвеол и наличием в них воздуха. У детей до 5-7 лет везикулярное дыхание более громкое и называется пуэрильным . При этом выслушивается весь вдох и весь выдох.

В дошкольном периоде дыхание становится более тихим, и в младшем школьном возрасте у ребёнка выслушивается весь вдох и незначительная часть выдоха - везикулярное дыхание. У старших детей выдох может не выслушиваться.

В норме у человека над гортанью и трахеей, а также спереди над рукояткой грудины и позади в межлопаточном пространстве до III-IV грудного позвонка аускультативно определяется бронхиальное дыхание – выслушивание всего вдоха и более сильного и продолжительного всего выдоха.

Семиотика нарушений, определяемая аускультативно

При заболеваниях дыхательной системы, иногда патологии рядом распо­ложенных органов, аускультативно определяются следующие нарушения:

1) патологические типы дыхания - жесткое, ослабленное, бронхиальное, амфорическое, сакадированное;

2) дополнительные патологические шумы – хрипы, крепи­тация, шум трения плевры.

Жесткое дыхание , по сравнению с везикулярным дыханием, громкое, грубое , может быть дребезжащим ; а также при нем выслушиваются весь вдох и весь выдох. У малыша жесткое дыхание отлича­ется от пуэрильного дыхания только повышенной громкостью . У старших детей, кроме этого признака, дополнительным аускультативным показате­лем является выслушивание всего выдоха.

В основе жесткого дыхания лежит сужение просвета мелких бронхов . Возникает оно при бронхите, пневмонии (часто при пневмонии одновре­менно возникает поражение бронхов), когда на воспаленной, отекшей стенке бронхов накапливается экссудат.

Причиной ослабленного дыхания могут быть как заболевания дыхатель­ной системы, так и рядом расположенных органов. В основе его лежит:

1) нарушение поступления в альвеолы необходимого количества. воздуха - через верхние дыхательные пути или непосредственно в альвеолы (зна­чительный спазм дыхательных путей - обструктивный синдром, накопле­ние большого количества слизи и отек бронхов, инородное тело в бронхах, опухоль);

2) сдавление легочной ткани, препятствующее расправлению альвеол (экссудативный плеврит, гемо- , пневмоторакс);

3) высокое расположение диафрагмы и сдавление лёгочной ткани при метеоризме и асците (асцит – значительное накопление свободной жидкости в брюшной полости, обычно транссудата);

4) недостаточность экскурсии легких (ателектаз, эмфизема, опухоль больших размеров);

5) недостаточность дыхательных движений, главным образом при болевом синдроме (миозит, межреберная невралгия, сухой плеврит)

Бронхиальное дыхание патологического генеза возникает над участками уплотнения легочной т кани и обязательно при удовлетворительной проходимости бронхов. Выслушивается при пневмонии и туберкулезе со зна­чительной инфильтрацией.

Если при обследовании ребенка вы услы­шите неясное дыхание на уровне, например, нижних долей легких и запо­дозрите, что оно бронхиальное, но в связи с небольшим опытом не будете уверены в этом, то для выяснения этого вопроса существует простой способ подтверждения или исключения вашей мысли. Приложите фонендоскоп над трахеей. Если звук при этом будет аналогичен звуку, который вызвал сомнение, значит над легкими у больного тоже выслушивается бронхиальное дыхание, однако патологического генеза.

В редчайших случаях (бронхоэктазы, каверны) в легких могут быть круп­ных размеров полости, связанные с бронхами. Резонанс поступающего в них воздуха создает еще более громкий звук, по­хожий на тот, который можно услышать, подув в амфору. Такое дыхание называется амфорическим .

Тоже редчайшим является так называемое сакадированное дыхание, в ос­нове которого лежит неравномерное сокращение диафрагмы. Проявляется оно прерывистым вдохом . В норме такое дыхание может быть при охлажде­нии ребенка и его дрожании, а также при плаче малыша.

Хрипы - это дополнительные патологические звуки, выслу­шиваемые над легкими во время вдоха и выдоха и обусловленные накопле­нием в дыхательных путях жидкости, секрета, слизи, крови, гноя и др. Хри­пы бывают влажные и сухие.

Влажные хрипы образуются при наличии жидкости в бронхах и лопании её пузырьков под влиянием движущегося по дыхательным путям воздуха. Различают мелко-, сред­не- и крупнопузырчатые хрипы.

Влажные мелкопузырчатые хрипы возникают в мелких бронхах и бронхиолах.

При патологических процессах (бронхит, бронхиолит, пневмония) на слизистой оболочке накапливается экссудат (слизь воспалительного генеза). В случае отёка лёгких в дыхательные пути из сосудистого русла пропотевает транссудат (содержимое невоспалительного характера –плазма крови и форменные элементы). Та или иная жидкость имеет вид пузырьков, лопающихся под влиянием движущегося воздуха, который аускультативно определяется в виде влажных мелкопузырчатых хрипов.

Как и мелких бронхов, по количеству мелкопузырчатых влажных хрипов много, они не подлежат подсчету, их звучание переплетается. Такие хрипы больше выражены во время вдоха, меньше - выдоха. Звук при этом можно сравнить со звуками из открытой бутылки, наполненной минеральной водой.

После кашля количество мелкопузырчатых влажных хрипов может уменьшиться (если жидкость поднялась в бронхи больших размеров) или увеличиться (часть содержимого альвеол передвинулась в мелкие бронхи).

Влажные среднепузырчатые хрипы возникают в бронхах среднего калиб­ра и выслушиваются во время вдоха и выдоха. По звуковым размерам они больше, чем мелкопузырчатые. По количеству их меньше (иногда можно сосчитать). При продуктивном кашле жидкость часто передвигается вверх, что может способствовать уменьшению среднепузырчатых влажных хрипов и появлению крупнопузырчатых.

Влажные крупнопузырчатые хрипы возникают в крупных бронхах, трахее. При аускультации они единичные, часто исчезают по­сле продуктивного кашля.

Этиология и патогенез образования средне- и крупнопузырчатых влаж­ных хрипов аналогичны мелкопузырчатым.

Кроме использования указанного деления, при аускультации необходи­мо оценить звучность хрипов, так как они бывают звучные и незвучные . Звучные , с высоким тоном, иногда с металлическим оттенком, хрипы определяются в таких случаях:

Если рядом с бронхом расположена уплотненная легочная ткань, поражённая выраженной инфильтрацией при тяжелом воспалительном процессе (пневмония). Это приобретает большое значение у детей неонатального периода, особенно недоношенных, когда крепитация
возникает редко, и предшествующий диагноз пневмонии ставится главным образом на основании выраженной звучности влажных хрипов;

В полостях с гладкими стенками (каверна, бронхоэктазы больших размеров);

Звучные хрипы с характерным звуком треска возникают при хронической пневмонии.

Хрипы без приведенных признаков (высокий тон, металлический отте­нок звука) называются незвучными .

Сухие хрипы возникают при накоплении в дыхательных пу­тях густой, вязкой мокроты, свисающей со слизистой оболочки бронхов в виде пленок или нитей, протягивающихся меж­ду стенками. Движение воздуха приводит к их дрожанию. Аускультативно это определяется как сухие хрипы. Их возникновению способствует также неравномерная отечность слизистой оболочки бронхов, вдоль которой воз­дух проходит с завихрениями.

Сухие хрипы бывают гудящие, жужжащие и свистящие.

Сухие гудящие хрипы возникают в крупных бронхах. Выслушиваются во время вдоха и меньше во время выдоха.

По количеству гудящих хрипов может быть как несколько, так и много. После кашля они могут на некоторое время исчезнуть или уменьшиться в количестве.

Выслушиваются при бронхите, пневмонии, бронхиальной астме.

Сухие жужжащие хрипы возникают в бронхах среднего порядка в фазе вдоха и выдоха. Так как таких бронхов много, то жужжа­щих хрипов по количеству тоже много. Обычно они выслушиваются над всей поверхностью легких. Иногда после кашля количество их может уменьшиться. Этиология аналогичная гудящим хрипам.

Сухие свистящие хрипы возникают в мелких бронхах и бронхиолах. Их звучание похоже на писк комара, свист. Выслушиваются во время вдоха и выдоха. Наличие свистящих хрипов является одним из главных, можно сказать, патогномоничным признаком спазма узких дыхательных путей (обструктивный синд­ром при бронхите, пневмонии и бронхиальной астме).

Сухие и влажные хрипы являются аускультативным признаком по­ражения бронхов.

При заболеваниях легочной ткани возникает еще один вид патологичес­кого звука - крепитация . Вспомните значение сурфактанта (не позволяет стенкам альвеолы во время выдоха спадаться). Пневмо­ния и отек легких характеризуются неполным накоплением соответст­венно экссудата или транссудата в альвеолах. При выдохе, когда объем аль­веолы уменьшается, стенки ее благодаря жидкости соединяются. А в конце вдоха или, как часто говорят, на высоте его, когда воздух дохо­дит до альвеолы, она расширяется, и разлипание (рассоединение) ее соеди­ненных стенок выслушивается в виде крепитации . Звуки наиболее мелкие, по количеству - не сосчитать (альвеол же много).

Выслушали крепитацию над легкими - значит, в альвеолах есть жид­кость. Крепитацию можно назвать патогномоничным признаком пневмонии .

Характерные проявления крепитации при так называемой крупозной пневмонии :

Она появляется в первые дни патологического процесса;

Затем несколько дней не выслушивается;

А в дальнейшем её повторное возникновение является показателем конца заболевания.

Шум трения плевры – это звуки, выслушиваемые аускультативно над поражённой плеврой (сухой плеврит, начальная и конечная стадия экссудативного плеврита, туберкулёз, значительная дегидратация).

При указанных заболеваниях возникают отёк и фибринозное наслоение на листках, а при дегидратации они становятся сухими и шероховатыми. Трение таких поверхностей плевры друг о друга при дыхании, и является шумом трения плевры. По звуку шум напоминает шелест листков бумаги при аналогичном трении.

Шум трения плевры аускультативно похож на крепитацию. Для их дифференциации существует несколько признаков и дополнительных методов.

Правила топографической перкуссии:

Палец-плессиметр располагается параллельно искомой границе и пере­двигается от ясного легочного звука до тупого: при первом выслуши­вании тупого звука перкуссия прекращается;

Граница отмечается с той стороны плессиметра, которая направлена к ясному звуку - это и будет граница легких (палец-плессиметр при этом уже находится на рядом расположенном органе - печени, серд­це и др.).

1. Определение верхних границ лёгких спереди и сзади, ширины полей Кренига

Верхняя граница легких спереди и сзади, а также ширина полей Кренигаопределяется т олько у детей старшего школьного возраста.

1) Определение верхней границы легких спереди

Врач стоит сбоку от ребенка;

Плесси­метр располагается над ключицей параллельно ей так, что средняя фаланга пальца соответствует середине ключицы;

При перкутор­ных ударах плессиметр передвигается снизу вверх от ясного легочного до притупленно­го звука; граница определяется по нижнему краю плессиметра; в норме она находится на 2-4 см выше ключицы.

2) Определение верхней границы легких сзади :

Врач стоит сзади от больного;

Палец-плес­симетр располагается над осью лопатки параллельно ей и постепенно при перкуссии передвигается по направлению к остистому отростку VII шейно­го позвонка (от ясного легочного звука до притупления;

Грани­ца верхушки легких отмечается по нижнему краю пальца; в норме она на­ходится на уровне указанного остистого отростка VII шейного позвонка.

3) Определение ширины полей Кренига

Ширина полей Кренига - это ширина участка ясного легочного звука, за­нимающего площадь от ключицы до оси лопатки. Этот участок трапециевид­ной мышцей делится на передний и задний отделы. Обычно определя­ется ширина полей Кренига спереди, при этом врач находится позади ре­ бенка.

- плессиметр укладывается в надключичной ямке перпендикулярно ключице на уровне ее середины концом пальца вниз;

- проводится перкуссия по направлению кнаружи от ясного легочного звука до притуп­ления;

- граница отмечается с внутренней стороны пальца;

- расположив плессиметр по середине надключичной ямки, продолжается перкуссия по направлению внутрь от ясного легочного звука до притупле­ния. Граница отмечается со стороны ясного легочного звука, т.е. с наружной стороны пальца; расстояние между 2 указанными границами - ширина по­лей Кренига; в норме она равна 3-5 см.

2. Определение нижних границ легких

Нижние границы лёгких определяются по 3 линиям: средне-ключичной (только справа), средним подмышечным и лопаточным (с обеих сторон). Палец-плессиметр передвигается сверху вниз по межреберным про­межуткам, начиная примерно на 3-4 ребра выше предполагаемой границы.

Таблица 11

Нижние границы легких у детей

Перкуссия проводится от ясного легоч­ного до тупого звука (или притупления). Граница определяется над верхним краем плессиметра. Нижние границы легких зависят от возраста ребенка (таблица 11).

Как видно из таблицы, у ребенка до 10 лет нижние границы правого лег­кого по средним подмышечным и ло­паточным линиям могут быть располо­жены выше аналогичных границ левого легкого. С возрастом нижние границы обоих легких одинаковы и отвечают аналогичным данным взрослого чело­века.

3. Определение экскурсии легких

Экскурсия лёгких - это длина смещения нижней границы легких во время глубокого вдоха и выдо­хаустанавливаемая лишь у детей старше 10 лет. Она определяется по средне- или заднеподмышечным линиям.

Устанавливается нижняя граница легкого по одной из указанных линий;

Ребенок делает глубокий вдох и задерживает дыхание; в это время проводится перкуссия сверху вниз до тупого звука. Пометка ставится со стороны ясного легочного звука (над плессиметром).

После равномерного дыхания ребенок делает глубокий выдох и снова задерживает дыхание; в это время повторно быстро определяется нижняя граница легкого; определяется она со стороны ясного легочного звука (если перкуссия проводилась сверху вниз, то пометка ставится над пальцем, снизу вверх - под ним).

Расстояние между двумя пометками - это показатель экскурсии легких, который в норме равен 2-6 см.

Аускультация лёгких

Аускультация – методвыслушивания с помощью фонендоскопа звуков, возникающих в лёгких и лёгочной ткани при дыхании.

Правила аускультации :

• полная тишина в комнате;
• широко открыть места аускультации;
• положение врача: аускультируя спереди , врач находится у правой стороны больного; сзади – у левой стороны пациента; положение должно быть удобным для врача;
• положение больного зависит от возраста и тяжести состояния:

ребёнок со 2 года жизни должен стоять, что лучше, или сидеть; перкуссия ребёнка в тяжёлом состоянии проводится в том положении, в котором он находится;

• выслушивать лёгкие с обеих сторон;
• выслушивание проводится на симметричных участках, сравнивая полученные данные;
• фонендоскоп желательно прикладывать на участки межрёберных промежутков;
• выслушивание начинается при дыхании ребёнка через нос, после чего необходимо попросить его сделать несколько глубоких вдохов через рот (усилить дополнительные звуки).

Симптом Смита

Появление дующих шумов при запрокинутой назад голове, в то время как раструб стетоскопа установлен на коже рукоятки грудины.

Симптом Д’ Эспина

Проводится аускультация над остистыми отростками, начиная с 7-8 грудных позвонков, снизу вверх во время шепота ребёнка (слово «кис-кис», «чашка чая»). В норме наблюдается резкое усиление проведения звука в области первого-второго грудных позвонков (симптом отрицательный). В случае увеличения лимфатических узлов в области бифуркации трахеи проведение голоса наблюдается ниже указанных позвонков (симптом положительный).

Симптом Домбровской

Выслушиваются тоны сердца в области левого соска, а затем фонендоскоп переносится в правую аксиллярную область. В норме тоны здесь практически не слышны (симптом отрицательный). При уплотнении лёгочной ткани они сюда хорошо проводятся (симптом положительный).

Виды нормального дыхания: везикулярное, пуэрильное, бронхиальное.

В норме над лёгкими выслушивается везикулярное дыхание, обусловленное колебанием стенок альвеол и наличием в них воздуха. У детей до 5-7 лет везикулярное дыхание более громкое и называется пуэрильным . При этом выслушивается весь вдох и весь выдох.

В дошкольном периоде дыхание становится более тихим, и в младшем школьном возрасте у ребёнка выслушивается весь вдох и незначительная часть выдоха - везикулярное дыхание. У старших детей выдох может не выслушиваться.

В норме у человека над гортанью и трахеей, а также спереди над рукояткой грудины и позади в межлопаточном пространстве до III-IV грудного позвонка аускультативно определяется бронхиальное дыхание – выслушивание всего вдоха и более сильного и продолжительного всего выдоха.

Аускультация лёгких выполняется в тех же точках, где проводилась сравнительная перкуссия лёгких. При этом раструб стетоскопа также поочерёдно переставляют на симметричные участки. При исследовании по средне-ключичной линии, аускльтацию правого лёгкого можно продолжить и ниже II ребра. В каждой точке необходимо выслушивать не менее 2 дыхательных циклов.

При аускультации лёгких оценивают:
• характер дыхания (везикулярное, жёсткое, пуэрильное и другие)
• наличие хрипов в лёгких (нет / есть - описать характер)

Характер дыхания

В описании характера дыхания в медицинской литературе нет единого мнения о том, какие виды дыхания существует и что они собой представляют. Так большинство авторов сходится во мнении, что в норме, над большей частью поверхностей лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Однако на основании чего дыхание может быть охарактеризовано как везикулярное, чётких указаний нет. Часть авторов говорит, что отличительная черта этого типа - вдох, равный 1/3 выдоха. Другие уверяют, что везикулярное дыхание - это в первую очередь совоебразный дыхательный шум - непрерывный, равномерный, мягкий, напоминающий звук "ф". Вероятно правы и те и другие, однако что считать основополагающим - соотношение вдоха и выдоха или сам дыхательный шум - не понятно. Поэтому далее характер дыхания описывается с учётом всех возможных характеристик.

Соотношение вдоха и выдоха может для простоты отображен при помощи аускультограммы.

Пуэрильное дыхание - норма для детей в возрасте до 5 лет. Вдох равен выдоху. Звук сравнительно более громкий и чёткий, чем при везикулярном дыхании (в связи с анатомическими особенностями детей - более тонкая грудная клетка). У детей старше 5 лет и взрослых - патология.

Жёсткое дыхание - сопровождает любой бронхит, любое ОРВИ. Жёсткое дыхание сигнализирует о воспалении бронхов или лёгочной ткани. Вдох равен выдоху. Дыхательные шумы - достаточно громкие, грубые.

Пуэрильное и жёсткое дыхание нередко достаточно трудно отличить друг от друга. Для этого исследуется его распространённость. Пуэрильное дыхание, как правило, выслушивается равномерно над всех поверхностью лёгких, жёсткое - обычно, локально (соответствует локализации воспалительного очага).

Бронхиальное дыхание также является следствием некоторых заболеваний и представляет собой проведение дыхательных шумов с гортани и трахеи, вследствие определённого изменения лёгочной ткани. Выдох - 1/3 вдоха. Аускультативно - это самый грубый, громкий тип дыхания.

Выделяют также ещё один, более редкий тип - амфорическое дыхание. Оно выслушивается над полостными образованиями лёгких, соединённых с просветом бронха. По звуку оно напоминает звук воздуха, проходящего через узкое горлышко (например, амфоры).

Кроме того, выделяют несколько так называемых патологических типов дыхания (это сложившийся термин и в него не включают жёсткое, пуэрильное и бронхиальное, хотя они и не выслушиваются в норме). К патологическим типам относят:
• Дыхание Чейн-Стокса - глубина дыхания постепенно нарастает, но спустя около 10 дыхательных циклов начинает убывать и в конце концов переходит в апное (до 1 минуты). Затем цикл повторяется.
• Дыхание Грокко (диссоциированный тип дыхания) - глубина дыхания постепенно нарастает, но спустя около 10 дыхательных циклов начинает убывать, однако цикл повторяется без перехода в апное.
• Дыхание Биота (агонирующий тип дыхания) - несколько обычных дыхательных движений прерываются апоное (до 30 секунд).

Все патологические типы дыхания свидетельствуют о тяжёлом поражении головного мозга (разной этиологии). Прогноз при их выявлении - сомнительный.

Хрипы

При выслушивании хрипов в лёгких, оцениваю их:
• характер (сухие / влажные)
• калибр (крупно- / средне- / мелкопузырчатые)

Сухие хрипы характерны для бронхита. Принципиально выделяют 2 типа сухих хрипов - свистящие и жужжащие. Свистящие свидетельствуют о сужении просвета (бронхобструктивный синдром, например при астме). Жужжащие возникают при вибрации мокроты в просвете бронха (считается, что она, подобно гитарным струнам пересекает просвет в разных местах и вибрирует при прохождении воздуха).

Влажные хрипы - характерны для бронхита или пневмонии (для последней также характерно укорочение перкуторного звука над очагом).

Крепитация

Крепитация - специфический звуковой феномен, строго говоря, не относящийся к хрипам. Крепитация напоминает "хруст снега под ногами", некоторые авторы сравнивают её с "шуршанием полиэтилена". Она возникает при поражении терминальных бронхов, бронхиол и альвеол, когда на выдохе происходит слипание альвеол, а на вдохе большое их число расправляется с характерным звуком. Непосредственная причина - нарушение выработки сурфактанта. Крепитация лучше выявляется при глубоком дыхании.

Шум трения плевры

Выявляется, чаще всего, при сухом (фибринозном) плеврите. Аускультативно напоминает трение друг о друга двух листков бумаги или материи. В отличие от хрипов, выслушивается в обе фазы дыхания.

Бронхофония

Исследование аналогично определению голосового дрожания и является как бы его "аускультативным аналогом". Выслушивание проводится в тех же точках, где определялось голосовое дрожание. Пациента при этом просят произносить шёпотом слова, содержащие много шипящих звуков (например чашка чая). В норме отчётливо расслышать слова не удаётся. Если же звуки слышны чётко, значит имеется уплотнение лёгочной ткани (как при положительном симптоме голосового дрожания).

В норме симптом бронхофонии отрицательный.

Симптом Домбровской

Устанавливают раструб фонендоскопа в области верхушечного толчка и выслушивают сердечные тоны. Затем переносят его в симметричную область справа. В норме сердечные удары здесь практически не выслушиваются (симптом Домбровской отрицательный). Если они слышны достаточно чётко, значит имеется уплотнение лёгочной ткани - по аналогии с бронхофонией (симптом Домбровской положительный).

Симптом Д. Эспина

Раструб фонендоскопа устанавливают над остистым отростком VII грудного позвонка. Аускультацию проводят, смещая раструб в направлении снизу вверх. Ребёнка просят произносить шёпотом "кис-кис". В норме наблюдается резкое усиление проведения звука в области остистых отростков I - II грудных позвонков. В патологических случаях (при увеличении бифуркационных лимфоузлов) наблюдается усиление проведения звука ниже указанной в норме границы.

1) Симптом Филатова - прощупывание резко увеличенных трахеобронхиальных лимфоузлов непосредственно пальцем, введенным глубоко за яремную вырезку рукоятки грудной кости.

III . Перкуссия:

1. СИМПТОМ КОРАНЬИ ДЕ ля КАМПА (МЕДОВИКОВА ) - ПРОВОДИТСЯ

непосредственная перкуссия по остистым отросткам, начиная с 7-8 грудных позвонков снизу вверх. В норме получается притупление перкуторного звука на втором грудном позвонке у маленьких детей, на четвертом грудном позвонке у старших детей (притупление ниже IV позвонка говорит об увеличении бифуркационных или трахеобронхиальных лимфоузлов (ниже II).

2. Симптом чаши фипософова: проводится громкая перкуссия в первом и втором межреберье с обеих сторон по направлению к грудине (увеличение паратрахеальных лимфоузлов).

3. Симптом АРКАВИНА : перкуссия по передним подмышечным линиям снизу вверх по направлению к подмышечным впадинам (лимфоузлы корня легкого- бронхопупьмональные).

4. Симптом филатова: притупление в области рукоятки грудины (и бронхиальное дыхание) - увеличение перибронхиальных лимфоузлов. Притупление по обеим сторонам позвоночника III и IV грудных позвонков - бронхопульмональные).

IV. Аускультация:

1. Симптом смита: появление дующих шумов при запрокинутой назад голове, в то время как раструб стетоскопа установлен на коже рукоятки грудины.

2. Симптом Д"ЭСПИНА ". проводится аускультация над остистыми отростками, начиная с 7-8 грудных позвонков, снизу вверх во время шепота ребенка (слова "кис-кис", "чашка чаю"). В норме наблюдается резкое усиление проведения звука в области первого-второго грудных позвонков (симптом отрицательный). В случае увеличения лимфатических узлов в области бифуркации трахеи проведение голоса наблюдается ниже указанных позвонков (симптом положительный).

3. Симптом домбровской; выслушиваются тоны сердца в области левого соска, а затем фонендоскоп переносится в правую аксиллярную область. В норме тоны здесь практически не слышны (симптом отрицательный). При уплотнении легочной ткани они отсюда хорошо проводятся (симптом положительный)

Занятие № 8-9.

Тема: МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ Методика объективного исследования сердечно­сосудистой системы у детей.

/. Расспрос; 1. Жалобы

2. История настоящего заболевания,

3. История жизни больного

//. Осмотр: 1. Общий осмотр.

2. Осмотр области сердца и периферичес­ких сосудов

///. Пальпация области сердца, сосудов. Определение сердечного толчка и его свойств (сила, распространенность, болезненность, наличие систолического и диастолического дрожания (fremissement cataire), шум трения перикарда, верхушечного толчка.

IV. Перкуссия сердца:

1. Определение относительной тупости сердца (правая, левая, верхняя граница сердца).

2. Определение абсолютной тупости сердца.

3. Определение конфигурации сердца и границ сосудистого пучка, поперечника, длинника. ширины сердца.

V. Аускультация сердца:

1. Основные дыхательные шумы

а) в области верхушки сердца (митральный клапан),

б) в области второго межреберья справа (аорта),

в) в области второго межреберья слева (легочная артерия),

г) у основания мечевидного отростка (трехстворчатый клапан),

д) у места прикрепления III-IV ребер к грудине слева (точка Боткина.)

2. Оценка данных аускультации сердца. а) тоны сердца, б) шумы сердца.

VI. Аускультации артерий и вон.

VII. Исследование свойств пульса. (частота, ритм, напряжение, наполнение, величина, форма, симметричность).

VIII. Функциональные пробы:

1. Проба Шалкова.

2. Проба Кушелевского.

3. Проба Фольгардта.

4. Проба Штанге, Генча.

IX. Инструментальные и аппаратные методы исследования:

1) определение артериального и венозного давления,

2) электрокардиография,

3) фонокардиография,

4) эхография сердца,

5) ультразвуковая диагностика,

6) капилляроскопия,

7) определение скорости тока крови,

8) определение массы циркулирующей крови,

9) поликардиография.

X. Рентгенологическое исследование по показаниям:

а) рентгеноскопия, рентгенография;

б) рентгенокимография;

в) ангиокардиография.

XI. Лабораторные методы исследования:

анализ крови, биохимические показатели, КЩС.

Методика исследования границ сердца.

Определение относительной тупости сердца проводится перкуссией по межреберьям. Для определения правой границы сердца предварительно находят нижнюю границу правого легкого по средне-ключичной линии,

поднимаются на одно ребро выше и устанавливают палец параллельно определяемой правой границе.

Прежде чем перкутировать левую границу сердца, необходимо определить, в каком межреберье находится верхушечный толчок, и далее перкутировать от передней подмышечной линии по направлению к грудине.

Верхнюю границу перкутируют, отступя 1 см левее левой грудинной линии.

абсолютная тупость сердца определяется в той же последовательности:

1) правая, 2) левая, 3) верхняя.

В таблице 3 представлены положения верхушечного толчка сердца и границы сердечной тупости.

		1-2см кнаружи от левой сос-ковой линии	1см. кнаружи от левой сос-ковой линии		По сосковой линии или на 0,5 -1 см. кнутри от нее
Относительная тупость	1.Правый край	Правая парастернальная линия		Немного кнутри от правой парастернальной линии	Середина расстояния между правой парастернальной линией и правым краем грудины или немного ближе к краю грудины
	2.Левый край	1-2 см кнаружи от левой сосковой линии			Сосковая линия
	3.верхний край		Второе межреберье
Абсолютная тупость	Правый(внутренний) край	Левый край грудины
	Левый (наружний) край	Между левой сосковой и парастернальной линией
		Ближе к сосковой линии	посередине		Ближе к парастернальной линии
	Верхний край		Третье межреберье

Методика определения поперечника, длинника, ширины сердца

Путем перкуссии по всем межреберьям справа (II, III. IV) и слева (II, 111. IV, V) определяем конфигурацию сердца (Рис. 6). Проводим вспомогательную линию посередине грудины (linia mediana), на эту вспомогательную линию опускаются перпендикуляры с самых удаленных точек сердца.

1. Длинник сердца - линия от

правого сердечно-

сосудистого угла до

верхушки сердца (АВ).

2. ширина сердца - сумма двух перпендикуляров, опущенных с левого сердечно-сосудистого угла на длинник (ДЕ) и сердечно-печеночного угла на длинник (Д, Е,) ДЕ+ (Д, Е,).

3. поперечник сердца - сумма двух перпендикуляров, опущенных на средин­ную линию тела с наиболее удаленных точек {СК + C 1 K 1}. Справа - от правой границы относительной тупости в IV межреберье до срединной линии, слева -в пятом межреберье.

Таблица 4. Размеры сердца в зависимости от возраста

таблица 5.

Средние размеры сердца в зависимости от возраста (А. Ф. Листов. 1937)

Функциональные пробы сердца

Функциональная проба по Шалкову применяется при ревматизме для

перевода ребенка из одного режима на другой. Первые 3 пробы осуществляются при постельном режиме.

проба № 1 - переход ребенка из положения лежа в сидячее - 3 раза

проба № 2 - переход ребенка из положения лежа в сидячее - 5 раз

проба № 3 - переход ребенка из положения лежа в сидячее - 10 раз

ПРОБА № 4 - 5 приседаний за 10 сек

ПРОБА № 5-10 приседаний за 20 сек проба № 6 - 20 приседаний за 30 сек

Назначение проб:

1 и II пробы проводятся при переводе на постельный режим (комплекс №1). -назначается на 2 недели.

III проба - назначение комплекса № 2 при постельном режиме сроком на 1 неделю.

IV проба - перевод на полупостельный режим, комплекс № 1 - на 1 неделю.

V проба - перевод на комплекс № 2 при полупостельном режиме.

VI проба - проводится для перевода на общий режим при выписке.

Проба Шалкова оформляется для удобства в виде таблицы, например

Проба Шалкова № 4

Заключение: Функциональная проба по Шалкову удовлетворительная (или неудовлетворительная).

Благоприятной реакцией на нагрузку считается умеренное учащение пульса в пределах 50-70% по сравнению с исходным уровнем в каждой возрастной-половой группе, увеличение систолического кровяного давления в пределах 10-20 мм рт. ст.. понижение диастолического давления на 10-15 мм рт. ст., умеренное увеличение пульсового давления и восстановление всех показателей в течений 2-3 мин.

Неблагоприятной реакцией является значительное учащение пульса, уменьшение систолического кровяного и пульсового давления по сравнению с исходным уровнем, увеличение диастолического давления и замедленный восстановительный период (до 5-10 мин).

Проба Кушелевского. Б. П. Кушелевский предложил показатель качества реакции (ПКР), который позволяет судить о функциональном состоянии сенрдечно-сосудистой системы. Этот показатель определяют по формуле:

ПКР= (ПД2-ПД1)/(П2-П1),

где ПД1 и ПД2 - пульсовое давление до и после нагрузки;

П1 и П2 - частота сердечных сокращений в мин до и после нагрузки.

Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы оценивается как хорошее, если ПКР находится в пределах 0, 5-1. При неблагоприятной реакции системы кровообращения ПНР отклоняется от показателей нормы в ту или другую сторону.

Проба Вальдфогеля. Ребенок 5 -10 мин находится в горизонтальном положении, у него определяют частоту сердечных сокращений и измеряют АД. Затем АД и частоту пульса определяют в положении ребенка стоя, ребенку предлагают снова лечь и через 3 минуты спокойного лежания определяют пульс и АД. В норме пульс учащается на 10-14 ударов в минуту, АД повышается на 5-8 мм рт. ст., через 3 минуты возвращается к исходным цифрам.

Также выполняется ортостатическая проба, только без повторного лежания. Дыхательная проба Штанге, Генча.

Занятие № 10-11.

Тема: МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ У

ДЕТЕЙ

Расспрос (анамнез): 1. Жалобы.

2. История настоящего заболевания

3. История жизни больного

Осмотр.

1. Общий осмотр.

2. Осмотр полости рта.

3. Осмотр живота.

Пальпация живота. 1. Поверхностная ориентировочная.

2. Методическая, глубокая, скользящая по Образцову - Стражеско.

Перкуссии живота. Определение свободной жидкости в брюшной полости.

Аускультация живота, выслушивание перистальтики.

Лабораторные методы исследования. 1. Анализ желудочного сока.

2. Анализ дуоденального содержимого.

3. Анализ кала.

4. Анализ промывных вод желудка.

Рентгенологическое исследование.

Инструментальные методы исследования. 1. Эзофагоскопия.

2. Лапароскопия.

3. Гастроскопия, гастробиопсия.

4. Ректороманоскопия.

Исследование желудочно-кишечного тракта.

1. Анамнез. Жалобы: 1. Боли в животе, локализация: область эпигастрия, пилородуоденальная зона, в правом и левом подреберьях, около пупка, по всему животу, опоясывающие боли с локализацией слева и выше пупка; в правой и левой подвздошной области, области ануса. Интенсивность, характер, связь с приемом пищи. Срок возникновения болей в животе после приема пищи: ранние (во время приема пищи или в течение получаса, или чувство быстрого насыщения во время еды); поздние (возникают натощак днем через 1-2 часа после приема еды или ночью), постоянные боли, от каких вмешательств исчезают или уменьшаются боли.

II. Диспепсические расстройства: желудочные - отрыжка, тошнота, изжога, рвота (привычная, фонтаном), срыгивания. Кишечная диспепсия: жидкий стул, неустойчивый стул;характер стула: водянистый, кашицеобразный, полифекальный, запах, примеси слизи, крови. Цвет стула, объем стула, запоры, урчание, метеоризм. Метеоризм: вздутие живота, распирание, полнота в животе, частые отхождения газов (после приема молока и молочных продуктов, после углеводной пищи, овощей, фруктов, независимо от характера пищи. Урчание в животе, снижение аппетита, повышение аппетита. Отвращение к определенной пище, насыщаемость пищей, жажда, слюнотечение, необычный привкус во рту, горький вкус во рту, кожный зуд, желтуха, увеличение живота

III. Общие жалобы: 1. Слабость, вялость, утомляемость;

2. Нарушение сна

3 Голодные боли;

4. Головокружение;

5. Повышение температуры

IV. Анамнез болезни: 1. Давность, длительность болевого симптома о период обострения;

2. Факторы, способствующие обострению;

3. Частота обострении;

4. Сезонность;

5. Лечение заболевания (амбулаторно, в стационаре, не лечили)

6.Эффективность терапии.

V. Анамнез жизни.

VI. Объективное исследование.

Полость рта - слизистая, окраска гиперемия, влажность, афты, молочница, кровоточивость десен и т. д. Язык (глоссит, макроглоссия, налеты, сосочки, географический язык). Зубы - количество, постоянные, молочные, кариес, налет на зубах. Миндалины.

Живот - осмотр проводится в горизонтальном и вертикальном положении:

форма, размеры, симметричность, видимая перистальтика, участие в дыхании, вид, напряжение, цвет, сосудистая сеть, блеск, состояние пупка (втянут, сглажен, выпячен). Осмотр ануса.

Области живота представлены на рис. 7.

Рис. 7. Области живота

1- эпигастральная,

2- подреберья (правое и левое),

3- пупочная область,

4-боковые фланки (правый и левый),

5- надлобковая область,

6- подвздошная область (правая и левая).

2. ПАЛЬПАЦИЯ.

Поверхностная или ориентировочная пальпация осуществляется путем легкого поглаживания и незначительного надавливания брюшной стенки, для этого обе или одна рука кладется ладонной поверхностью на брюшную стенку, надавливание осуществляется 2-3-4-5 пальцами пальпирующей руки. Этим методом пальпации выявляют локализацию болей и зоны кожной гиперестезии Захарьина-Геда:

1. Холедоходуоденальная зона - правый верхний квадрант живота;

2. Эпигастральная зона;

3. Зона Шоффара - между белой линией живота и биссектрисой правого верхнего квадранта;

4. Панкреатическая зона -мезогастриум от пупка до позвоночника;

5. Болевая зона тела и хвоста поджелудочной железы - весь верхний

левый квадрант;

6. Аппендикулярная зона -правый нижний квадрант;

7. Сигмальная зона – левый нижний квадрант.

Рис. 8. Зоны кожной гиперестезии Захарьина - Геда.

Определяют дефанс и асимметрию толщины подкожной клетчатки. На уровне пупка, симметрично кожа и подкожная клетчатка первым и вторым пальцами собираются в складки. Затем переходят к глубокой топографической пальпации.

Глубокая топографическая пальпация начинается с пальпации толстого кишечника - сигмовидной, слепой, поперечно-ободочной (восходящий отдел, поперечный, нисходящий), тонкий кишечник, желудок, 12-перстная кишка, печень, селезенка, мезентеральные узлы - зона Штернберга (по биссектрисе левого верхнего и правого нижнего квадрантов живота).

Пальпация печени: 1) скользящая по Н. Д. Стражеско;

2) бимануальная по В. П. Образцову; пальпация селезенки так же.

Пальпация поджелудочной железы по Гротту: левую руку под поясницу, правую - по наружному краю левой прямой мышцы живота в левом верхнем квадранте, пальпируют в сторону позвоночника.

С целью выявления патологии органов брюшной полости существует болевая пальпация, определение болевых точек:

1. Точка Кера (пузырная точка) - место пересечения наружного края прямой мышцы живота с правой реберной дугой,

2. Точка Мейо-Робсона, или панкреатическая точка - болевая точка тела и хвоста поджелудочной железы на биссектрисе левого верхнего квадранта на 1/3 не доходя до реберной дуги;

3. Точка Дежардена (болевая точка головки поджелудочной железы) - на биссектрисе правого верхнего квадранта на расстоянии 5 см от пупка:

4. Точка Боаса - надавливание в области поперечных отростков 10, 11, 12 грудных позвонков;

5. Точка Оппенховского (надавливание в области остистых отростков тех же позвонков) - характерны для язвы 12-перстной кишки и желудка:

6. Пилородуодональная зона - серединная область между грудиной и пупком;

7. Нижняя горизонтальная ветвь 12-перстной кишки - пальпируется вправо от пупка на 2-3 см;

8. Верхняя горизонтальная ветвь - кверху от пупка на 2 см.

Существует ряд болевых симптомов:

1. Симптом ГЕОРГИЕВСКОГО-МЮССИ (Frenicus - симптом) - надавливание между ножками m. Stemocleidomastoideus.

2. Симптом мерфи (при патологии желчного пузыря) - пальцы правой руки врача входят в правое подреберье - больной сидит и наклон вперед - при вдохе болезненность.

3. Симптом ортнера - грекова - поколачивание ребром ладони по правой реберной дуге - болезненность.

Пальпаторное определение свободной жидкости в брюшной полости с помощью индуляции.

Перкуссия границ печени - сверху по трем линиям: среднеподмышечной, среднеключичной и срединной: - снизу по двум линиям: среднеключичной и срединной.

Измерение печени по Курлову: а) среднеключичная, б) по срединной, в) по косой (расстояние от верхней границы печени по срединной до боковой границы). Боковая граница определяется перкуссией по 7-8 межреберью or среднеключичной линии слева по направлению к грудине (11х9х7 см) (рис. 9).

Перкуссия селезенки по двум линиям - по среднеоксилярной (определяют верхнюю и нижнюю границы) по Х ребру сзади и по его воображаемому продолжению спереди (у здорового ребенка передняя граница селезенки не выходит за переднюю подмышечную линию, а задняя не выходит за заднюю подмышечную линию).

Аускультация живота: границы желудка определяют смешанным методом исследования перкуссией и аускультацией - аускультоаффрикция - стетоскоп ставится на область желудка и проводится перкуссия одним пальцем сверху вниз по белой линии живота от мечевидного отростка до пупка. В области желудка слышимость резко усилена.

Размеры печени (по Курлову)

Выступление печени из под края реберной дуги

Размеры печени по Курлову

Занятие № 12-13. Тема: МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ МОЧЕОБРАЗОВАНИЯ И МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

Методика исследования органов мочеобразования и моче выделения.

/. Расспрос:

1) боли в поясничной области: их характер (тупые, острые, приступообразные), иррадиация, длительность, от чего появляются или усиливаются, чем сопровождаются, что облегчает боли;

2) частота мочеиспускания, особенно ночью:

3) резь, жжение, боли во время мочеиспускания:

4) мочеиспускание: свободное, с усилием, обычной струен тонкой, прерывистое;

5) количество мочи в сутки:

6) цвет мочи: нормальный, темный, цвета "мясных помоев", пива и т. д.

7) наличие крови во время мочеиспускания: в начале, во всех порциях, в конце;

8) наличие непроизвольного мочеиспускания.

//. Осмотр:

Окраска кожных покровов - бледность кожи, отеки (особенно в области век), одутловатость лица, размеры живота, состояние поясничной области (сглаженность контуров, выбухание, гиперемия кожи, припухлость почечной области), состояние мошонки и наружных половых органов у мальчиков (головки полового члена), состояние наружных половых органов у девочек с целью выявления уретритов, вульвовагинитов.

///. Пальпация почек (их свойства), смещаемость в положении больного лежа и стоя.

IV. Болевые точки почек, мочеточников.

V. Болезненность при поколачивании почечной области сзади (симптом Пастернацкого).

VI. Данные пальпации и перкуссии мочевого пузыря .

VII. Дополнительные методы исследования:

1) лабораторные исследования: общий анализ мочи, проба Зимницкого, Нечипоренко", Аддис-Каковского, Амбурже, биохимические исследования крови (креатинин, мочевина, СРБ, сиаловая проба, белковые фракции, холестерин).

2) урография,

3) проба Реберга.

I. Анамнез. Выяснение у матери или самого ребенка о нарушениях мо­чеотделения, о количестве выпитой жидкости, имеется ли жажда. Не перенес ли ребенок острое респираторное заболевание, ангину, скарлатину, не делали ли ребенку прививку. Выясняют цвет выделяемой мочи, т. к. при примесях крови (гематурия), гноя (пиурии) или при принятии лекарств может быть изменение цвета. Ряд жалоб характерен для заболеваний почек: головные боли, боли в пояснице, появление отеков на лице, бледность кожи с мраморным оттенком.

II. Осмотр. Состояние кожных покровов, цвет лица, бледность, одутловатость -facies nephritica . Отеки на лице появляются в первую очередь, меньше на туловище и конечностях. При скрытых отеках проводится волдырная проба Мак-Клюра-Олдрича. Далса проводят осмотр живота, определяют его величину, форму. При наличии асцита живот может быть увеличен с выраженной сосудистой сетью. У маленьких детей при переполненном мочевом пузыре он может выступать за лоно.

III . Пальпация. Проводится прощупывание почек в положении ребенка лежа на спине (у здоровых детей старшего возраста почки не прощупываются). Живот ребенка должен находиться при расслабленном брюшном прессе, что достигается при слегка согнутых в коленях ногах и вытянутых вдоль туловища руках. Левая рука исследующего подводится под спину в области XII ребра, а правая кладется на живот в области подреберья, при пальпации обе руки движутся навстречу друг другу до соприкосновения, при этом определяется нижний полюс почки и при этом просят ребенка сделать вдох и если почка пальпируется, то это может быть связано с гидро- или гипонефрозом (подвижная почка, опущение почки). При этих состояниях может быть пропальпирована бугристая, плотноэластическая, болезненная почка. У детей первых 2-х лет жизни можно пальпировать почки двумя большими пальцами обеих рук, а остальные 4 пальца каждой руки располагаются под спиной ребенка. При приближении пальцев можно прощупать почку.

Следующий способ пальпации - стоя, при согнутом положении туловища, при расслабленном брюшном прессе. Положение рук при этом способе пальпации такое же, как и при пальпации на спине.

Пальпация почек в горизонтальном положении больного на боку по Израэлю. Больного кладут на противоположный бок по отношению к исследуемой почке. При этом бедра и колени больной пригибает к туловищу и глубоко дышит открытым ртом. Исследующий находится лицом к больному и кладет правую руку на поясничную область, а левую руку на живот в области фланка ниже реберной дуги. При глубоком дыхании больного врачу иногда удается ощутить между двумя сбли­жающимися руками почку в тех случаях, когда имеется ее увеличение или опущение. Различают 3 степени опущенной или так называемой "блуждающей почки":

1.Удается прощупать только нижний полюс почки;

2. Пальпируется все тело почки, но она находится все же в области соответственного фланка;

3. Когда почка прощупывается в несвойственных ей областях брюшной полости, причем почти всегда наблюдается и опущение второй почки.

Одним из моментов, помогающих в том, что прощупываемое тело является почкой, будет появление после пальпации в моче белка (признак Жебровского), иногда и эритроцитов.

IV. Перкуссия. При перкуссии определяют уровень мочевого пузыря при заполненном состоянии. Перкуссию проводят по срединной линии живота сверху вниз к лобку до наступления тупости. Почки у здоровых детей перкутировать невозможно. Исследуется метод поколачивания (симптом Пастернацкого) - врач кладет левую руку на поясницу, а правой рукой наносит короткие удары ребром ладони, если больной ощущает боль, симптом расценивается как положительный.

Болевые точки почки: ЗАДНИЕ : а) реберно-позвоночная (в углу, образованном XII ребром и позвоночником); б) реберно-поясничная (место пересечения XII ребра и поясничной мышцы).

передняя подреберная (у переднего края Х ребра).

Болевые мочеточниковые точки:

1. верхняя мочеточниковая (у наружного края прямой мышцы живота на уровне линии, проведенной через пупок);

2. средне-мочеточниковая (место пересечения I. biiliaca с вертикальной линией, проходящей через соответственно spina osis (Jubis).

3. нижняя мочеточниковая точка очень вариабельна и зависит от наполнения

мочевого пузыря, находится в устье мочеточников, у места впадения в мочевой

Болевые мочеточниковые точки - места физиологического сужения мочеточников, где обычно возникает боль при наличии воспалительного процесса, камнях и т. д.

При поражении почек может быть гипертония, поэтому необходимо измерять АД, определять границы относительной и абсолютной тупости сердца и проводить аускультацию сердца.

Занятие № 14-15.

Тема: МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ И ОРГАНОВ

КРОВЕТВОРЕНИЯ.

при сборе анамнеза необходимо обратить внимание на:

Наличие в семье или у родственников заболеваний крови;

Связь заболевания с предшествующими инфекционными заболеваниями, вакцина­цией, травмой;

Связь заболевания с характером питания;

Нарушение аппетита (снижение, извращение и т. д.):

Длительность заболевания, предшествующее лечение, степень выздоровления:

Изменение цвета мочи.

при осмотре обратить внимание на:

Сознание, положение в постели, реакция на осмотр;

Физическое развитие и состояние питания;

Цвет кожи и видимых слизистых оболочек (бледность, желтушность и др.);

Состояние полости рта;

Наличие геморрагической сыпи, ее характер, особенности расположения;

Увеличение лимфатических узлов:

Увеличение и асимметрия живота;

Форму и объем движений в суставах.

при пальпации необходимо обратить внимание на:

Размеры, болезненность, консистенцию, подвижность, количество периферических лимфоузлов, эндотелиальные пробы;

Болезненность костей и дефекты костной ткани;

Температуру кожи над суставами, наличие боли и хруста при активных и пассивных движениях;

Размеры печени и селезенки, их консистенцию, болезненность и т. д. при перкуссии следует обратить внимание на:

Болезненность плоских и трубчатых костей;

Размеры селезенки и печени (если они не прощупываются);

Аускультацию сердца и сосудов.

при ОЦЕНКЕ АНАЛИЗА ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ:

Оценить показатели красной крови (уровень Нв, число эритроцитов, цветной показатель. количество ретикулоцитов, СОЭ, наличие анизоцитоза, сфероцитоза, полихроматофилов и т. д.) и сопоставить с возрастными нормативами;

Оценить общее количество лейкоцитов, относительное и абсолютное содержание отдельных клеток и сопоставить с возрастной нормой;

Оценить количество тромбоцитов в относительных и абсолютных величинах, время свертывания и время кровотечения;

Оценить СОЭ;

Сделать общее заключение по анализу крови.

при оценке МИЕЛОГРАММЫ следует обратить внимание на:

Количество бластных клеток;

Соотношение числа миелоидных и эритроидных клеток;

Количество зрелых и молодых форм гранулоцитарного ряда, их соотношение;

Количество лимфоцитов:

Количество мегакариоцитов;

Общее количество миелокариоцитов.

при оценке коагулограммы следует учесть:

Время свертывания венозной крови;

Уровень фибриногена;

Активность протромбинового комплекса общую и отдельных его компонентов (II, VII, IX, X);

Снижение активности других факторов свертывания (V, VIII, XI и др.);

Уровень свободного гепарина крови:

Фибринолитическую активность крови;

Уровень фактора Виллебранда;

Адгезивно-агрегационные свойства тромбоцитов.

Занятие № 16.

Тема: МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ.

Жалобы: 1) анамнез семейный, 2) анамнез болезни

Осмотр.

1) оценка весо-ростовых показателей, костный возраст,

2) оценка состояния кожных покровов, оволосения

Пальпация: осмотр и пальпация желез внутренней секреции (щитовидной железы, вилочковой железы, яичка у мальчиков). Оценка полового развития.

Вспомогательные методы диагностики эндокринных заболеваний

I. Жалобы: ввиду разностороннего влияния эндокринной системы на различные органы, они (жалобы) различны. Могут быть жалобы на задержку физического развития по сравнению со сверстниками, или избыточный рост и увеличение размеров рук, ног (при акромегалии). Повышение психической возбудимости, прерывистый неглубокий сон, снижение памяти, раздражительность, потливость, сердцебиение. При расспросе выявляется нервно-психический облик, характерный для некоторых эндокринных заболеваний. Суетливость, быстрота движений, быстрая речь, апатия, вялость при нарушениях функции щитовидной железы, отсталость умственного развития при кретинизме.

При выяснении семейного анамнеза обращают внимание на нарушение роста, веса у ближайших родственников по линии отца и матери, нарушение полового развития. Важно установить непосредственные причины, предшествующие заболеванию. Например, сильные волнения, страх, психические травмы, перенесенные ожоги, катастрофы. Имеют значение школьная успеваемость, отношения со сверстниками, особенности аппетита, склонность к рвоте. Известное значение имеет выяснение состояния во время беременности матери, имеют значение перенесенные заболевания (коревая краснуха, туберкулез), лекарства -антибиотики, гормональные средства, принимаемые матерью во время беременности, R-логические и радиационные облучения, а также влияния профессиональных вредностей.

//. Осмотр - выявляет наличие грубых особенностей физического развития и телосложения, явных деформаций скелета. Особое внимание уделяется оценке роста, степени жироотложения, развитию мышц, пропорциям тела. При очень многих заболеваниях эндокринной функции наблюдаются специфические признаки нарушений телосложения. Укорочение шеи, деформации грудной клетки, аномалии костей кистей и стоп, недоразвитие фаланг, деформация ногтей, изменение формы ушных раковин, опущение верхнего века, птоз, недоразвитие нижней челюсти, го­тическое нёбо, низкий рост волос. Избыточное оволосение кожи на плечах, предплечьях, голенях, на животе и груди. Оценивается выраженность вторичных половых признаков.

При гиперфункции щитовидной железы можно увидеть выпученные редко мигающие глаза с застывшим выражением ужаса. При снижении функции - лицо с застывшими глазами с выражением тупости и равнодушия.

осмотр шеи - передней поверхности дает представление о размерах щитовидной железы, ребенку при этом предлагают сделать глотательные движения.

кожа. Бледность с желтоватым оттенком свойственна микседеме. Гиперемия - синдрому Иценко-Кушинга, бронзовая окраска - при аддисоновой болезни. Сухая шелушащаяся кожа - при понижении функции щитовидной железы, при гипертиреозе кожа на ощупь гладкая, влажная. При синдроме Иценко-Кушинга обнаруживается атрофия кожных покровов на бедрах, животе, в виде полос Краснова. фиолетового цвета. Расчесы на коже, фурункулез, отложения холестерина на коже век встре­чаются при сахарном диабете.

Волосяной покров. Женский тип оволосения у мальчиков типичен для евнухоидизма. Усиленный рост волос у женщин по мужскому типу при акромегалии. при синдроме Иценко-Кушинга. Выпадение волос на голове, бровей, усов при микседеме.

костная система. При болезни Симмондса - зубы выпадают, разрушаются. При врожденных формах карликовости с 2-4 лет - отставание в росте, развитии костей, зубов, закрытие эпифизарных хрящей и половое созревание заторможены, старческий вид.

///. Пальпации доступны щитовидная железа и яички. Первый этап пальпации щитовидной железы - ориентировочная пальпация, которая дает представление о плотности органа, наличии узлов. Исследующий помещает 4 согнутых пальца обеих рук за задние края грудинно-ключичных мышц, а большие пальцы за передние края этой мышцы. Во время пальпации этой мышцы ему предлагают сделать глотательные движения, при этом щитовидная железа двигается и перемещается между пальцами. Перешеек железы исследуют при помощи скользящих движений по его поверхности сверху вниз к рукоятке грудины.

IV. Перкуссия при зобе, загрудинно расположенном, может быть приту­пление звука над рукояткой грудины.

Осмотр и пальпация половых органов проводится в присутствии медсестры или матери. При пальпации яичек у мальчиков определяют, опущены ли яички в мошонку. Выявляют крипторхизм - задержку при опущении в мошонку яичка. Различают паховый и абдоминальный крипторхизм.

Монорхизм - неопущение одного яичка. Агенезия - отсутствие яичек.

Занятие № 17.

Тема: МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ НОВОРОЖДЕННОГО РЕБЕНКА.

I. Методика исследования новорожденного ребенка.

1. Расспрос:

а) анализ антенатального периода: б) генетический анализ: в) анамнез периода родов и раннего неонатального периода: г) анамнез периода новорожденности:

д) характер вскармливания.

2. Определение критериев живорождения. мертворождения, перинагапьного периода:

1) ЖИВОРОЖДЕНИЕ - это рождение плода вне зависимости от продолжительности беременности, при этом плод после рождения дышит или проявляет другие признаки жизни, такие как сердцебиение, пульсация пуповины, произвольные \ движения мускулатуры, независимо от того, перерезана ли пуповина, отделилась ли плацента.

2) МЕРТВОРОЖДЕНИЕМ является смерть плода до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности. На это указывает отсутствие у плода дыхания или других признаков жизни (сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры).

3) массой при рождении считается результат первого взвешивания плода или новорожденного, зарегистрированный после рождения. Новорожденные (плоды), родившиеся с массой тела до 2500 г, считаются плодами с низкой массой тела при рождении; до 1500 г - с очень низкой: до 1000 г - с экстремально низкой.

4) ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ период начинается с 28 недель беременности, включает период родов и заканчивается через 7 полных дней жизни.

3. Мероприятия в родильном зале до рождения ребенка:

1) необходимые принадлежности и подготовка к оказанию первой медицинской помощи а) реанимационный стол с электроотсосом, устройство для подачи подогретой увлажненной дозированной кислородно-воздушной смеси с респиратором;

б) эластичные катетеры:

в) мешок "Амбу", "Пенлон";

г) ларингоскоп с детским прямым клинком;

д) интубационные трубы:

е) лекарственные препараты, необходимые для оказания первой помощи новорожденным: 10% р-р глюкозы, кокарбоксилазы, преднизолон, адреналин, аналептическая смесь, атропин, глюконат кальция, р-р натрия гидрокарбоната;

ж) стерильные шприцы, грелки, транспортный кувез;

з) стерильный набор для приема новорожденного.

2) для первичной обработки пуповины - 3 зажима типа Кохер, медицинские ножницы, 2 палочки с ватой, 6 ватных тампонов, пипетка.

3) для вторичной обработки пуповины, измерения и первичного туалета ребенка - шелковая или марлевая лигатура 1 мм в диаметре, длиной 10 см, зажим для скобок Рогозина, 2 металлические скобки, марля, сложенная треугольником (для покрытия культи пуповины), 3-4 марлевых или ватных тампона, 2 палочки с ватой, стерильный бинт, сантиметровая лента, 2 манжетки и медальон.

4. Мероприятия в роддоме после рождения ребенка:

1 - сразу после рождения ребенка проводят отсасывание слизи изо рта и носовых ходов электроотсосом с помощью катетера. До отделения ребенка от матери акушерка берет из развернутого пакета для первичной обработки новорожденного пипетку и с помощью ватных тампонов (для каждого глаза отдельно), придерживая веки ребенка, закапывают в глаза, а девочкам и на наружные половые органы, по 2-3 капли раствора сульфамида-натрия 30%.

2 - после рождения ребенка на пуповину накладывают 3 зажима Кохера: один на расстоянии 10 см от пупочного кольца, второй - 8 см от пупочного кольца, третий - как можно ближе к наружным половым органам матери. Участок пуповины между первым и вторым зажимами Кохера акушерка обрабатывает шариком со спиртом этиловым 95% и пересекает ножницами. Срез детской культи пуповины смазывают 5% раствором йода. Затем акушерка показывает ребенка матери, обращая внимание на пол ребенка и врожденные аномалии развития (при наличии их).

3 - обсушивают кожу ребенка сухой стерильной пеленкой, согретой в кувезе.

4 - недоношенного ребенка помещают в кувез и дальнейшие манипуляции проводят в нем.

Вторичную обработку пуповины проводят методом Рогозина: с помощью стерильной марлевой салфетки отжимают пуповинный остаток от основания к периферии и протирают его марлевым шариком со спиртом этиловым 95%. Затем на пуповинный остаток надвигают закрытый зажим с предварительно вложенной в него скобой так, чтобы край скобы находился на расстоянии 3-4 мм от кожного края пупочного пальца. Далее зажим смыкают до полного защелкивания, вновь приоткрыв, смыкают. Стерильными ножницами пуповину отсекают на расстоянии 3-5 мм от верхнего края скобки. Поверхность среза, основание пуповины и кожу вокруг пупочного остатка обрабатывают палочкой с ватой 5% раствором перманганата калия. При Rh- отрицательной крови у матери, изосенсибилизации матери по системе АВО, объемной сочной пуповине, при необходимости использовать сосуды пуповины детям рекомендуется накладывать шелковую лигатуру на расстоянии 3-4 см от пупочного кольца. В этом случае пуповину отсекают на 5 мм выше лигатуры. После обработки пупочного остатка 5% раствором перманганата калия на него накладывают стерильную марлевую повязку-треугольник.

Первичная обработка кожных покровов: стерильным ватным тампоном, смоченным в стерильном растительном или вазелиновом масле из индивидуального флакона, открытого перед обработкой ребенка. Удаляется с головы и тела ребенка кровь, первородная смазка, слизь, меконий. Если ребенок сильно загрязнен, его обмывают теплой водой с детским мылом и ополаскивают струёй теплого раствора перманганата калия 1: 10000 (слабо-розового цвета). После обработки кожу сушат стерильной пеленкой.

Взвешивание ребенка на лотковых электровесах. Измерение ребенка осуществляется с помощью стерильной сантиметровой ленты. Рост измеряется от затылка до пяточных бугров; окружность головы - по линии, проходящей через лобные бугры и затылок в области малого родничка; грудь - по линии сосков и подмышечных впадин. После завершения антропометрии новорожденному одеваются браслетки на запястья, с указанием даты. времени рождения, Ф. И. 0. матери, пола ребенка и массы при рождении. По окончании туалета и заполнении мед. документации недоношенного ребенка или доношенного, требующего реанимационных мероприятий доставляют в транспортном кувезе в отделение интенсивной терапии. Здоровый доношенный новорожденный ребенок переводится в отделение новорожденных через 1 час.

В 1993 году в "Перинатальном центре" республики внедрено бак­териологическое исследование мазков из 5 точек новорожденного: из глаз, наружного слухового прохода, подмышечной впадины, пуповины (среза), пахового сгиба. Эта процедура проводится до профилактики гонобленореи. Врач дает развернутую оценку состояния по шкале Ангар при рождении (в конце 1 мин) и через 5 минут. Здоровые новорожденные дети имеют оценку 8-10 баллов по шкале Апгар.

ШКАЛА АПГАР ДЛЯ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННОГО

	Частота сердцебиения в мин.		Мышечный тонус	Рефлексы(реакция на введение носового катетера)	Цвет кожи
			Отсутствует
		Медленное нерегулярное отдельные судорожные вдохи	Конечности согнуты	Легкая гримаса на лице	Розовый, конечности цианотичные
		Громко плачет, регулярное дыхание	Хорошо двигает частями тела	Кашляет, чихает, кричит

Оценивает степень тяжести асфиксии

0-3 балла- тяжелая асфиксия

4-5 баллов- средней тяжести

6-7 баллов- асфиксия легкой степени

8-9-10 баллов- состояние совершенно здорового новорожденного

При появлении у новорожденного клиники дыхательных расстройств в первые минуты и часы после родов, врач дает оценку состояния дыхательной функции по шкале Сильвермана. Согласно этой шкале, при отсутствии дыхательных расстройств ставят оценку «0», а при резко выраженном синдроме дыхательных расстройств -10 баллов.

ШКАЛА СИЛЬВЕРМАНА

Клинические признаки	Оценка в баллах
Движение грудной клетки	Грудь и живот равномерно участвуют в акте дыхания	Аритмичное неравнамерное дыхание	Пародоксальное дыхание
Втяжение межреберий		Нерезко выражено	Резко выражено
Втяжение грудины		Нерезко выражено	Держится постоянно
Положение нижней челюсти	Рот закрыт, нижняя челюсть не западает	Рот закрыт, нижняя челюсть западает	Рот открыт, нижняя челюсть западает
	Спокойное, ровное	При аускультации слышен затруднительный выдох	Стонущее дыхание, слышное на расстоянии

IV .Осмотр новорожденного ребенка.

1. Полный клинический осмотр новорожденного неонатологом проводится в течение первых 2 часов жизни. Оценивается состояние ребенка, степень его доношенности по признакам.

Характеристика доношенного зрелого новорожденного:

1) масса при рождении 2500 г

2) рост свыше 45 см,

3) хорошо развит подкожно-жировой слой

4) весо-ростовой коэффициент - 60

5) кожа гладкая, эластичная, гиперемирована, покрыта творожистой смазкой,

6) крик громкий,

7) хорошо выражен сосательный рефлекс и другие физиологические рефлексы

8) хорошо выражен мышечный тонус,

9) двигательная активность.

2. Классификация недоношенных:

1) по массе тела: 2) по сроку беременности:

I ст. -2001-2500 гр. I ст. - 35-37 недель

II ст. -1501-2000 гр II ст. - 32-34 недели

III ст. - 1001-1500 гр 111 ст. - 29-31 недели

IV ст. -до 1000 гр IV ст. - до 29 недель

3. Внешние признаки недоношенного: срок гестации меньше 38 недель.

Малые размеры тела (масса менее 2500 гр, рост менее 45 см)

Непропорциональное телосложение: относительно большая голова и туловище, короткие конечности, шея, низкое расположение пупка;

Выраженная гиперемия кожных покровов:

Выраженное лануго на плечах, спине, лбу, щеках, бедрах, ягодицах:

Зияние половой щели у девочек;

Пустая мошонка (моно- или крипторхизм) у мальчиков;

Недоразвитие ногтей;

Мягкие ушные раковины;

Преобладание мозгового черепа над лицевым;

Малый родничок всегда открыт, кости черепа тоньше, чем у доношенных;

Недоразвитие грудных желез:

Подкожно-жировой слой недоразвит или полностью отсутствует;

У некоторых недоношенных можно наблюдать синдром "Арлекино"

Функциональные расстройства:

а) нарушение терморегуляции,

б) расстройство функции дыхания,

в) слабость сосательного рефлекса,

г) нарушение обмена (склерема).

д) нарушение процессов кроветворения,

е) резкое снижение иммунитета,

ж) расстройство функции печени и почек.

Последовательный осмотр новорожденного по различным системам. Кожа новорожденного гладкая, эластичная ярко-розового цвета, покрыта

пушковыми волосами на плечах и спине. На кончике носа, щеках, подбородке, лбу -milia.

подкожно-жировой слой развит хорошо. Хороший тургор мягких тканей. голова новорожденного относительно велика, составляет 1/4 общей длины

тела. Окружность головы 32-34 см и на 2-4 см превышает окружность груди.

Большой родничок имеет форму ромба, всегда открыт при рождении и его ширина 2х 2 см. Конечности новорожденного относительно короткие -1/3 общей длины тела.

мышечная система у новорожденного развита сравнительно слабо. У здоровых новорожденных тонус сгибателей конечностей преобладает над разгибателями. В положении на спине ребенок лежит со слегка согнутыми руками и ногами, пальцы рук слегка согнуты - физиологическая поза. Движения новорожденного некоординированы, непрерывны, атетозоподобны.

дыхание у новорожденного учащенное (40-60 в мин). В первые дни дыхательные движения поверхностные, а к 8-10 дню глубина возрастает. Ритм сердечных сокращений учащен (. 20-160 в мин). В первые дни может Выслушиваться систолический шум слева вдоль грудины, возникающий вследствие неполного закрытия эмбриональных коммуникаций.

при осмотре живота Обращают внимание на форму (вздутие), на состояние пуповины, обращают внимание на анус. Хорошим признаком является выделение мекония. Общее количество мекония 60-90 грамм. В первые дни жизни ребенка мочи выделяется мало (за сутки выделяется 4-5 мочеиспускании). Наружные половые органы у новорожденного сформированы.

нервная система. Новорожденный мало воспринимает внешние раздражители, поскольку они не действуют на еще функционально незрелую кору. Чрезмерно сильное действие вызывает ее тормозное состояние, т. е. сон. У новорожденных хорошо выражены зевание, сосательный и глотательный рефлексы. Вследствие недоразвития ЦНС у новорожденных обнаруживаются такие рефлексы, \ которые уже после первых недель жизни не вызываются у здоровых детей и у взрослого:

- хоботковый рефлекс - хоботообразное вытягивание губ при раздражении щек около угла рта;

- падонно-ротовой рефлекс (Бабкина) - при надавливании на ладони возле tenar ребенок открывает рот;

- поисковый рефлекс - при раздражении кожи щеки ребенок поворачивает голову в ту сторону;

- хватательный рефлекс (Робинсона) - хватательный или тонический рефлекс рук -схватывание и прочное удерживание предмета при прикосновении им к ладони;

- рефлекс схватывания ("Моро") - симметричнее охватывающее движение руками при похлопывании по ягодицам и т. д.;

- рефлекс Бабинского - при раздражении кожи подошвенной поверхности стоп, происходит тыльное сгибание большого пальца стопы и подошвенное остальных пальцев;

- симптом Кернига - невозможность полного разгибания ноги в коленном суставе, когда они согнуты в тазобедренном;

-рефлекс опоры и шага - рефлексы автоматизма. Поддерживаемый за подмышками ребенок хорошо опирается ногами и делает 1-2 шага;

- рефлекс ползания (Бауэра) - ребенок, положенный на живот отталкивается ножками от приставленной к подошвам ладони;

- пяточный рефлекс (Аршавского) - умеренное надавливание на пяточную кость вызывает у доношенного ребенка крик, гримасу боли;

- рефлекс Галант - дугообразное изгибание тела при поглаживании кожи спины между позвоночником и лопаткой.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ.

1. Физиологический катар кожи (с последующим шелушением кожи).

2. Токсическая эритема новорожденного.

3. Физиологическая желтуха - связана с незрелостью глюкоронилтрансферазной системы печени и интенсивным гемолизом.

4. Физиологическое падение веса обусловлено в основном потерей жидкости путем perspiratio и недостаточным получением жидкости в первые дни жизни.

5. Транзиторная лихорадка.

6. Половой криз.

7. Изменение стула: 1-2 дни - меконий, на 3-4 день переходный, с 5-6 дня нормальный стул желтого цвета, однородной консистенции с кислым запахом.

8. Мочекислый инфаркт почек - отложение солей мочевой кислоты - уратов в собирательных трубках и в канальцах. Моча окрашена в красный цвет, оставляет кирпично-красные пятна на пеленках.

9. Отпадение пуповинного остатка: обработка спиртом и 5% раствором КМnО4.

Последовательность обработки новорожденного.

1 Профилактика гонобленореи (раствор сульфацила натрия).

2. Перевязка и обработка пуповины.

3. Удаление избыточной первородной смазки, слизи, крови с кожи.

4. Антропометрия.

5. Перевод в отделение новорожденных (через 1 час после родов).

В детской палате ежедневно проводится туалет новорожденного, взвешивание, измерение температуры, обработка остатка пуповины, пеленание перед кормлением. Всем здоровым детям на 5-7 день проводится вакцинация против туберкулеза. Для каждого ребенка необходим отдельный стерильный шприц и отдельная стерильная игла.

СХЕМА ПАТРОНАЖА РЕБЕНКА:

Дата, Ф.И.0. ребенка, место жительства.

Анамнез: от какой беременности, роды какие по счету, патология в родах

(длительный безводный период, стремительные роды).

Оценка по шкале Апгар. Жалобы. Как кормит. Объективно:

1. состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, агональное).

2. Активность (активный, активность несколько снижена, вялый, очень вялый, возбужден).

3. реакция на осмотр (живая, т. е. на осмотр делает спонтанные движения, кричит. несколько снижена, явно снижена; на осмотр не реагирует).

4. поза (физиологическая, распластанная, скрюченная, напряженная, т. е. вытягивает ручки, ножки, запрокидывает головку).

5. крик (громкий, средней силы, тихий, очень тихий, пискливый, пронзительный, монотонный, жалобный, стонущий, крик не удается вызвать и т. д.).

6. кожа (розовая, эластичная, бархатистая или тонкая, сухая незрелая, морщинистая, цианотичная: акроцианоз, желтушная, серая, бледная, если есть элементы сыпи - какие? и т. д.).

7. подкожно-жировой слой (развит удовлетворительно, слабо, недостаточно, отсутствует).

8. состояние пупочной ранки (закрытая, сухая, если открытая - описать величину открытия, есть ли гиперемия и инфильтрация, пальпируется или нет тяжи вверх и вниз от пупочного кольца, имеется ли гиперемия или пигментация сомкнутых краев пупочной ранки).

9. головка (округлой формы, скошенная слева направо или справа налево, вытянута сверху вниз, выступают теменные бугры или нет, состояние костейчерепа - мягкие или плотные, величина родничка, состояние краев родничка, отметить глубину углов, закрыт ли сагиттальный шов, есть ли конфигурация). грудная клетка (правильной цилиндрической формы, сужена, вдавлена, есть ли деформация).

сердце (положение сердечного толчка - справа или слева, тоны ясные ритмичные, акцентуированы, брадикардия, тахикардия, ослабление 1 тона, шумы и т. д.).

органы дыхания (имеется ли одышка, ее характер, втяжение уступчивых мест грудной клетки, втяжение межреберных мышц, покачивание головки,. затрудненное носовое дыхание или нет, есть ли отделяемое из носа, сопит ли, носом? имеется ли цианоз носогубного треугольника, раздувание крыльев носа, пена изо рта, вздута ли грудная клетка, толщина кожной складки на грудной клетке. Перкуторные данные описать точно, например: при перкуссии грудной клетки обнаруживается укорочение перкуторного звука сзади в межлопаточном пространстве, вверху и в средних отделах справа, а также в подмышечной области с двух сторон звук с коробочным оттенком. Аускультативные данные, например: хрипов нет, справа сзади в верхних отделах - бронхофония. Перкуссия - симметричная).

зев (чистый, бледный, гиперемированный, разрыхленный). слизистая рта (розовая, чистая, если есть элементы молочницы, трофические язвы - описать).

Живот (мягкий, увеличен в объеме, вздут, напряжен. Если пальпируется печень и селезенка - описать размеры. Имеется ли сосудистая сеть на животе. Если во время осмотра был стул - описать, то же в отношении мочеиспускания).

Если имеются врожденные уродства - описать! Особенно важно отметить, нет ли врожденного вывиха тазобедренного сустава, атрезии анального отверстия.

Нервная система (возбужден, заторможен).

мышечный тонус (удовлетворительный, сохранен, снижен, имеется асимметрия).

рефлексы: Моро, Робинсона, Бабкина, Бабинского, Кернига, Галант и др. Есть ли асимметрия глазных щелей, асимметрия носогубных складок, щелей, симптом "заходящего солнца", нистагм, тремор конечностей, отвисание челюсти, поворот головы и взора, асимметрия мышечного тонуса и рефлексов и др.

ПЕРЕЧЕНЬ ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ ПО ПРОПЕДЕВТИКЕ ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ.

1. Сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни.

2. Составление генеалогического дерева,

3. Осмотр ребенка, оценка состояния и сознания ребенка.

4. Определение длины, массы тела, окружностей головы и груди на первом году жизни.

5. Определение длины, массы тела и окружностей головы и груди у детей после года.

6. Проведение и оценка филиппинского теста у детей.

7. Определение и оценка антропометрических индексов (Чулицкой, Эрисмана и т. д.

8. Определение физического развития детей по местным стандартам (методом сигмальных отклонений).

9. Определение физического развития детей центильным способом.

10. Определение стадии развития вторичных половых признаков у девочек и

мальчиков.

11. Оценить психо-моторное развитие ребенка 1-го года жизни (сроки развития анализаторов, эмоций, статических и моторных функций, этапы развития речи).

12. Оценить нервно-психическое развитие детей после года.

13. Проверить следующие рефлексы: хоботковый, шейно-тонический, ладонно-ротовой, Моро, Робинсона, Бабинского, ползания по Бауэру, Кернига, Галанта, Переса, поисковый и т. д..

14. Определение ригидности затылочных мышц, симптомов Брудзинского.

15. Симптомы Хвостека, Труссо. Люста.

16. Составить режим дня для детей до года.

17. Определить элементы сыпи на коже ребенка.

18. Определить влажность или сухость, температуру кожи у ребенка.

19. Определить эластичность кожи.

20. Проверить состояние кровеносных сосудов (синдромов "щипка", "жгута", "молоточка").

21. Проверить и оценить дермографизм у ребенка.

22. Определить равномерность и степень развития подкожно-жировой клетчатки.

23. Определить толщину подкожно-жировой клетчатки в 6 стандартных точках.

24. Определить тургор мягких тканей.

25. Определить наличие отеков.

26. Пропальпировать затылочные и шейные лимфатические узлы.

27. Пропальпировать подчелюстные и подбородочные лимфатические узлы.

28. Пропальпировать шейную группу лимфатических узлов.

29. Пропальпировать кубитальные лимфатические узлы.

30. Пропальпировать торакальные лимфатические узлы.

31. Пропальпировать подмышечные и паховые лимфатические узлы.

32. Пропальпировать мезентериальные лимфатические узлы,

33. Осмотр полости рта у ребенка (кольцо Пирогова-Вальдейера).,

34. Провести измерение родничков у ребенка.

35. Определение наличия "четок", "браслеток", "нитей жемчуга".

36. Определить наличие краниотабеса у ребенка.

37. Оценить осанку у ребенка.

38. Определение плоскостопия.

39. Оценить состояние позвоночника у ребенка.

40. Оценить степень развития костяка.

41. Оценить форму грудной клетки.

42. Оценить форму ног.

43. Оценить степень развития мускулатуры.

44. Определить массу мышц.

45. Определить тонус мышц.

46. Определить силу мышц у ребенка.

47. Определить эластичность (резистентность) грудной клетки.

49. Провести топографическую перкуссию легких.

50. Провести сравнительную перкуссию легких.

51. Определить подвижность легочного края.

52. Определить поля Кренига.

53. Определить выстояние верхушек легких.

54. Оценить характер и тип дыхания.

55. Провести исследование бронхофонии.

56. Определить наличие симптомов Филатова, Франка.

57. Определить наличие симптомов Кораньи, де ля Кампа (Медовикова), "чаши Философова", Аркавина.

58. Определить наличие симптомов Смита, Д"Эспина, Домбровской.

59. Провести дыхательные пробы Штанге, Генча.

60. Провести осмотр области сердца и периферических сосудов.

61. Определить сердечный и верхушечный толчки, их свойства.

62. Проперкутировать границы сердца.

63. Провести аускультацию сердца, дать характеристику тонов сердца.

64. При наличии шума провести аускультацию в стандартных точках и экстракардиально, дать характеристику шума и заключение о его характере.

65. Провести пальпацию периферических сосудов.

66. Провести функциональную пробу по Шалкову.

67. Измерить артериальное давление и дать его оценку у ребенка.

68. Провести функциональную пробу по Кушелевскому.

69. Провести функциональную пробу по Вальдфогелю.

70. Провести поверхностную ориентировочную пальпацию живота.

71. Провести методическую, глубокую, скользящую пальпацию живота.

72. Определить наличие асцита.

73. Определить размеры печени.

74. Определить размеры селезенки.

75. Аускультоаффрикция желудка.

76. Провести пальпацию почек.

77. Определить болезненность в мочеточниковых точках.

78. Определить болевые точки почки.

79. Провести пальпацию и перкуссию мочевого пузыря.

80. Определить симптом Пастернацкого.

81. Определить подвижность почек у ребенка.

82. Определение суточного диуреза и его оценка у детей.

83. Определить точки Мейо-Робсона и Дежардена.

84. Определить симптомы Мерфи, Мюсси, Кера, Ортнера.

85. Проверить симптомы Оппенховского, Боаса.

86. Пропальпировать поджелудочную железу.

87. Пропальпировать толстый кишечник.

88. Провести пальпацию селезенки, определить ее размеры.

89. Проверить симптом Щеткина-Блюмберга.

90. Определить форму и объем движений в суставах.

91. Осмотр и пальпация щитовидной железы, яичка у мальчиков.

92. Первичная обработка новорожденного.

93. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар.

94. Переходные (физиологические) состояния новорожденных.

95. Признаки доношенности и недоношенности.