แบบฟอร์มตรวจโดยแพทย์โสตนาสิกลาริงซ์วิทยา เทมเพลตสำหรับเขียนประวัติทางการแพทย์เกี่ยวกับโรคหู คอ จมูก

MedElement นำเสนอโซลูชันการจัดการที่ครอบคลุม การปฏิบัติทางการแพทย์: จากการลงทะเบียนผู้ป่วยไปจนถึงการบัญชีการเงิน

ระบบอัตโนมัติ "คลินิกอิเล็กทรอนิกส์ MedElement" ขึ้นอยู่กับการใช้เทคโนโลยีคลาวด์ ระบบคลาวด์ทำงานผ่านอินเทอร์เน็ต และการเชื่อมต่อคลินิกเข้ากับระบบนั้นซับซ้อนกว่าการสร้างบัญชีอีเมลเล็กน้อย ระบบไม่จำเป็นต้องใช้โปรแกรมใดๆ นอกเหนือจากเว็บเบราว์เซอร์ในการทำงาน

สำนักงานอิเล็กทรอนิกส์ของแพทย์โสตนาสิกลาริงซ์วิทยา

เพื่อความสะดวกในการใช้งาน จึงมีการสร้างสำนักงานอิเล็กทรอนิกส์ของแพทย์เฉพาะทางต่างๆ ในระบบ MedElement

คุณสมบัติหลักของสำนักงานอิเล็กทรอนิกส์ของโสตนาสิกลาริงซ์แพทย์:

• การจัดการกำหนดเวลาการนัดหมาย - ปฏิทินการนัดหมายแบบอิเล็กทรอนิกส์
• ลดเอกสาร-บันทึกผู้ป่วยทางอิเล็กทรอนิกส์
• การป้อนข้อมูลการรับด้วยการคลิกเมาส์เพียงไม่กี่ครั้ง - เทมเพลตการป้อนข้อมูลที่สะดวกสบาย
• เทมเพลตเฉพาะสำหรับการตรวจวัตถุประสงค์โดยแพทย์โสตศอนาสิกลาริงซ์วิทยา (จมูก บริเวณไซนัส ช่องจมูก การส่องกล้องโพรงจมูก ช่องปาก ต่อมทอนซิล กล่องเสียง คอหอย การส่องกล้องกล่องเสียง ใบหู เส้นประสาท)
• สร้างเทมเพลตข้อความของคุณเองสำหรับการตรวจ วินิจฉัย คำแนะนำ การนัดหมาย คำแนะนำ
• การตีความผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
• เก็บถาวรผลการวิจัยด้วยเครื่องมือ (แนบรูปภาพและไฟล์ประวัติทางการแพทย์)
• การพิมพ์ข้อมูลการรับเข้าศึกษาในรูปแบบมาตรฐาน

สิ่งที่ลูกค้าของเราพูด

ผู้อำนวยการศูนย์หู คอ จมูก "เซซิม"เอลซา อลิฮานอฟนา มาคัมเบโตวา:
ระบบทำให้ภาระงานของแพทย์แต่ละคนมีความโปร่งใส

“ก่อนอื่นผมขอแจ้งให้ทราบถึงความเป็นระเบียบเรียบร้อยของการทำงานของนายทะเบียน การส่งจดหมายอิเล็กทรอนิกส์
ฐานข้อมูลผลลัพธ์จะบันทึกงานของนายทะเบียนและแพทย์ในการป้อนข้อมูลและออกแถลงการณ์สำหรับผู้ป่วย ปัญหางานประจำเกี่ยวกับกระดาษได้รับการแก้ไขแล้ว

แพทย์สามารถเข้าถึงการควบคุมกระบวนการเคลื่อนไหวของผู้ป่วยทั้งหมดในคลินิก รวมถึงการชำระเงินและการตรวจทดสอบ

การส่งรายงานโดยละเอียดเกี่ยวกับตัวชี้วัดที่ต้องการทั้งหมดนั้นสะดวกมากสำหรับการสรุปงานในแต่ละวันหรือเดือน ระบบทำให้ภาระงานของแพทย์แต่ละคนโปร่งใส และช่วยติดตามลักษณะวัฏจักรของผู้ป่วย ระดับการลดลงหรือเพิ่มขึ้นในการมาเยี่ยมคลินิกของเรา

งานของแพทย์โสตนาสิกลาริงซ์วิทยาในคลินิกมีความเกี่ยวข้องกับการบริหารจัดการบางอย่าง เอกสารทางการแพทย์ตามคำสั่งกระทรวงสาธารณสุข ที่ 1030 “การอนุมัติแบบฟอร์มเอกสารทางการแพทย์เบื้องต้นของสถานพยาบาล” และคำแนะนำขั้นตอนการบันทึกการเข้าพบแพทย์และเจ้าหน้าที่พยาบาลในสถานพยาบาล (หนังสือกระทรวงสาธารณสุข เลขที่ 1030) . 08-14/9-57) ควบคุมการทำงาน บุคลากรทางการแพทย์และออกแบบมาเพื่อให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น
หมอความเชี่ยวชาญพิเศษใด ๆ ในพื้นที่ทำงานคือผู้จัดงานด้านการดูแลสุขภาพดังนั้นจึงจำเป็นต้องทราบข้อมูลบางอย่างเกี่ยวกับเอกสารทางการแพทย์และกฎเกณฑ์ในการกรอก

หลัก เอกสารบน การนัดหมายผู้ป่วยนอกเป็นเวชระเบียนของผู้ป่วยนอก สะท้อนถึงข้อมูลหนังสือเดินทาง ผลการป้องกันประจำปี การตรวจสุขภาพ, ผลลัพธ์ของการสังเกตการจ่ายยาแบบไดนามิก การตรวจและการรักษา ข้อมูลการสังเกตและการรักษาทางการแพทย์ในปัจจุบัน ข้อมูลความพิการชั่วคราวสำหรับโรคทั้งหมดที่ผู้ป่วยไปคลินิก บันทึกการรักษาผู้ป่วยใน และข้อมูลทางการแพทย์อื่น ๆ เกี่ยวกับผู้ป่วย

บันทึกจะถูกเก็บไว้ วี ตามลำดับเวลา จะต้องมีความชัดเจนและรัดกุม ขั้นแรกให้กำหนดวันสอบ วิจัย หรือปรึกษาหารือ เมื่อให้ความช่วยเหลือที่บ้าน นอกจากวันที่แล้วยังระบุเวลาด้วย ในระหว่างการตรวจป้องกัน จะมีการระบุ "การตรวจป้องกันโดยแพทย์หู คอ จมูก" ก่อนการนัดหมาย ต่อไปนี้เป็นคำอธิบายเกี่ยวกับสภาพของอวัยวะ ENT มีการสร้างการวินิจฉัย มีการกำหนดกลุ่มสำหรับการลงทะเบียนจ่ายยา และให้คำแนะนำ

ถ้าคุณ ป่วยในระหว่างการตรวจ ตรวจพบยาบางชนิด โดยมีข้อความเกี่ยวกับเรื่องนี้ติดไว้ที่ด้านหน้าของปกบัตรการรักษาพยาบาล ในกรณีนี้แนะนำให้ส่งผู้ป่วยไปตรวจ (ปรึกษา) กับผู้ที่เป็นภูมิแพ้

เมื่อติดต่อ ป่วยเมื่อไปพบแพทย์ที่เกี่ยวข้องกับโรค ข้อร้องเรียนของผู้ป่วย ความทรงจำ ข้อมูลการตรวจ และวิธีการตรวจเพิ่มเติม (การทดสอบ การเอ็กซเรย์ ฯลฯ) จะถูกบันทึกลงในบัตรผู้ป่วยนอก ทั้งหมดนี้ช่วยให้เราสามารถยืนยันการวินิจฉัยที่กำหนดไว้สำหรับผู้ป่วยได้ การ์ดยังจดบันทึกเกี่ยวกับรูปแบบ (ผู้ป่วยนอก เตียง) การรักษา และวันที่ไปพบแพทย์ครั้งต่อไป

นอกจาก, ในเวชระเบียนมีแผ่นงานสำหรับการวินิจฉัยขั้นสุดท้าย (แบบละเอียด) ซึ่งมีการเขียนออกมา เมื่อได้รับการวินิจฉัย เจ็บป่วยเฉียบพลันระบุวันที่ก่อตั้งและทำเครื่องหมาย "+" สำหรับโรคเรื้อรัง จะมีการตรวจวินิจฉัยใหม่ปีละครั้งและมีเครื่องหมาย "-" กำกับไว้ เครื่องหมาย "+" จะถูกทำเครื่องหมายเฉพาะเมื่อมีการวินิจฉัยเท่านั้น โรคเรื้อรังตรวจพบครั้งแรกในชีวิต

ถ้าสภาพ สุขภาพผู้ป่วยต้องได้รับการผ่อนปรนจากการปฏิบัติหน้าที่ราชการแล้วจึงออกใบรับรองความไร้ความสามารถชั่วคราวในการทำงานและเวชระเบียนระบุวันที่ปล่อยตัวและวันที่ผู้ป่วยมาพบแพทย์หรือผู้ป่วยในครั้งต่อไป เยี่ยมบ้านของเขา กฎเกณฑ์สำหรับการประเมินความสามารถในการทำงานและการเตรียมเอกสารทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้องจะกล่าวถึงในบทพิเศษ

ที่ การส่งต่อผู้ป่วยสำหรับการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลจะมีการจัดทำรายการที่สอดคล้องกันในบัตรผู้ป่วยนอกซึ่งระบุการวินิจฉัยและเหตุผลสำหรับความจำเป็นในการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลและกรอกแบบฟอร์มบัญชีพิเศษ
บน การนัดหมายผู้ป่วยนอกจำเป็นต้องกรอกแบบฟอร์มทางสถิติซึ่งป้อนข้อมูลเกี่ยวกับผู้ป่วยและการวินิจฉัยที่กำหนดไว้ เสร็จสิ้นโดยพยาบาล

นอกเหนือจากที่ระบุไว้แล้ว เอกสารเมื่อมีการระบุผู้ป่วยเรื้อรังที่ต้องการการสังเกตการจ่ายยาแบบไดนามิก จะต้องกรอกแบบฟอร์มลงทะเบียนพิเศษ
โดย สิ้นสุดวันทำงานแพทย์กรอกคอลัมน์บันทึกประจำวันทางสถิติ เอกสารและบันทึกทั้งหมดของแพทย์ได้รับการรับรองโดยลายเซ็นของเขา

ใบรับรองและสารสกัดจากเวชระเบียนผู้ป่วยจะออกตามคำขออย่างเป็นทางการเท่านั้น สถาบันการแพทย์, หน่วยงานสืบสวน, สำนักงานอัยการและหน่วยงาน (มาตรา 61. การรักษาความลับทางการแพทย์ของ “พื้นฐานนิติบัญญัติ” สหพันธรัฐรัสเซีย“เรื่องการคุ้มครองสุขภาพของประชาชน”) ลงนามโดยแพทย์ที่เข้ารับการรักษา หัวหน้าแผนก (สำนักงาน) และหัวหน้าแพทย์หรือรองของเขา ในกรณีนี้จะต้องทำเครื่องหมายบนการ์ดและวางสำเนาที่สองของเอกสารที่ออกให้

เพื่อวิเคราะห์การทำงานของสำนักงาน(แผนก) โดยรวมและเพื่อประเมินกิจกรรมของแพทย์แต่ละคนเป็นรายบุคคลแนะนำให้เก็บบันทึกต่อไปนี้ (พร้อมระบบการลงทะเบียนแบบกระจายอำนาจ):
- ปฏิบัติการ;
- มุ่งหน้าสู่การรักษาในโรงพยาบาล
- โทรบ้าน;
- ส่งไปขอคำปรึกษา
- ขั้นตอน;
- งานศึกษาด้านสุขาภิบาล
- การออกและขยายเวลาหนังสือรับรองความไร้ความสามารถในการทำงาน
- วัสดุชิ้นเนื้อ;
- ความเห็นเกี่ยวกับการจัดการผู้ป่วย (ขึ้นอยู่กับการติดตามการจัดทำบัตรผู้ป่วยนอก)

การตรวจเริ่มต้นด้วยอวัยวะที่เป็นโรค ในกรณีของพยาธิวิทยาของหูจะเริ่มต้นด้วย หูที่แข็งแรงหากไม่มีข้อร้องเรียน การตรวจจะเริ่มจากจมูก จากนั้นตรวจคอหอย กล่องเสียง และหู

1) การตรวจสอบภายนอกใบหน้า คอ หู (หลังหู) - ประเมินสีผิว รูปร่างจมูก หู, กล่องเสียง

2)การคลำผนังใบหน้าของรูจมูกพารานาซัล, กระบวนการกกหู, กระดูกอ่อนกล่องเสียง, ต่อมน้ำเหลือง(ก่อนขากรรไกรล่างและใต้ขากรรไกรล่าง, ปากมดลูกและหู)

4)การตรวจอวัยวะ ENT:

ก) การส่องกล้องด้านหน้า:สีของเยื่อบุจมูก ปริมาตรของน้ำมูกไหล รูปร่างของเยื่อบุโพรงจมูก ปริมาณของโพรงจมูก

(ตัวอย่างของคำอธิบายบรรทัดฐาน: รูปทรงจมูกไม่เปลี่ยนแปลง การหายใจทางจมูกฟรี. การรับรู้กลิ่นไม่บกพร่อง ด้นจมูกเป็นอิสระ กะบังจมูกตามแนวกึ่งกลาง กังหันน้ำมูกไม่ขยาย ช่องจมูกเป็นอิสระ เยื่อเมือกมีสีชมพูชื้น ตกขาวปานกลางมีเมือก)

ข) คอหอย:สี ความชื้นของเยื่อบุในช่องปาก คอหอย สภาพของเหงือก ฟัน ลิ้น ท่อขับถ่าย ต่อมน้ำลาย, เพดานแข็ง, สภาพของเพดานปากต่อมทอนซิล: ปริมาณของลาคูเน่, การยึดเกาะ, ระดับการเคลื่อนไหวของเพดานอ่อน

(ตัวอย่างของคำอธิบายบรรทัดฐาน: เยื่อเมือกเป็นสีปกติ ฟันถูกสุขอนามัย ลิ้นสะอาดและชุ่มชื้น เพดานแข็งไม่มีคุณสมบัติ เพดานอ่อนไม่เปลี่ยนแต่เป็นมือถือ ต่อมทอนซิลเพดานปากไม่ขยาย (เกรด 1) ช่องว่างนั้นฟรี ส่วนโค้งเป็นสีชมพูและไม่ติดกับต่อมทอนซิล ผนังด้านหลังคอหอยไม่เปลี่ยนแปลง)

วี) การส่องกล้องหลังดำเนินการโดยครู: โพรงจมูก, choanae, ปลายด้านหลังของจมูก, สภาพของคอหอยและต่อมทอนซิลท่อนำไข่, ช่องเปิด หลอดหู

(ตัวอย่างของคำอธิบายบรรทัดฐานโชอาแน, ปาก ท่อยูสเตเชียนและห้องนิรภัยก็ว่าง Vomer อยู่ตรงกลาง)

ช) กล่องเสียงทางอ้อมดำเนินการโดยอาจารย์: สี,
ความชื้นของเยื่อเมือกของกล่องเสียงและกล่องเสียง, สภาพ
โพรงในร่างกายไพริฟอร์ม, ต่อมทอนซิลลิ้น, ฝาปิดกล่องเสียง, สี, ความชื้น
ขนถ่ายและเส้นเสียง รูปร่างของสายเสียง สภาพ
พื้นที่ใต้สายเสียง

(ตัวอย่างของคำอธิบายบรรทัดฐาน: หายใจได้อย่างอิสระ เสียง
บันทึกแล้ว ไม่เปลี่ยนแปลง รูจมูกไพริฟอร์มเป็นอิสระ ฝาปิดกล่องเสียง
แบบฟอร์มปกติ รอยพับของ aryepiglottic มีลักษณะโค้งมน ไม่ได้ตัก
มีการเปลี่ยนแปลง พื้นที่ว่างระหว่างโมบายล์และอินเตอร์รีทีนอยด์
ขนถ่ายและเส้นสายเสียงไม่เปลี่ยนแปลง และการเคลื่อนไหวไม่ได้จำกัด ในระหว่างการออกเสียง เสียงร้องจะพับชิดตามแนวกึ่งกลาง พื้นที่ใต้สายเสียงนั้นว่าง)

ง) การส่องกล้อง: สภาพของผิวหนังของช่องหูภายนอกของมัน
ความกว้าง สีของแก้วหู การปรากฏและตำแหน่งของการเจาะ
การระบุองค์ประกอบของเมมเบรน (ที่จับ, การสะท้อนแสง, รอยพับ,
กระบวนการสั้น ๆ ของ malleus)

(ตัวอย่างของคำอธิบายบรรทัดฐาน: ผิวหนังของกระบวนการกกหูไม่เปลี่ยนแปลง การคลำและการกระทบไม่เจ็บปวด ภายนอก ช่องหูฟรี. แก้วหูเป็นสีมุก มีการกำหนดจุดระบุอย่างชัดเจน)

อคูเมทรี่

การตรวจวัด:

อาตาที่เกิดขึ้นเอง

อาตากด

อาตาหลังการหมุน

หรือ. (อาคาร I, II, III st.)

วี.อาร์. (0, I, II, III st.)

ทำงานเป็นแพทย์ใน โรงพยาบาลเขตบ่อยครั้งที่มีเวลาไม่เพียงพอสำหรับการตรวจเบื้องต้นโดยแพทย์และเอกสารประกอบของแพทย์ ดังนั้นฉันจึงพยายามสร้างเทมเพลตโดยแทบจะเป็นไปไม่ได้เลยที่จะพลาดระบบของร่างกายอย่างใดอย่างหนึ่งแถมยังใช้เวลาในการกรอกน้อยลงด้วย

การตรวจเบื้องต้นโดยแพทย์___________________________

การร้องเรียน:__________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________
แอนนามิสซิส มอร์บี

ป่วยหนักก็ค่อยเป็นค่อยไป การเริ่มเป็นโรคตั้งแต่ _______________________________________

สำหรับการดูแลรักษาทางการแพทย์ (ไม่) โปรดติดต่อ Central Regional Hospital, VA____________ แพทย์_________________
ผลการรักษา: ใช่ ไม่ใช่ ปานกลาง ติดต่อบริการฉุกเฉิน: ไม่ ใช่___เวลา ส่งไปยังพื้นที่พักผ่อนโดย
ข้อบ่งชี้ฉุกเฉิน (ใช่ ไม่ใช่) จากที่เกิดเหตุ ถนน บ้าน ที่ทำงาน สถานที่สาธารณะ ผ่าน____
นาที ชั่วโมง วัน SMP เสร็จแล้ว:_______________________________________________________________
เขาเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลในแผนก _________________________ ของโรงพยาบาลเซ็นทรัลดิสทริค

ประวัติย่อ
อายุ/เด็ก: ตั้งแต่___เบอร์,___เกิด (ธรรมชาติ, โอเปร่า) ระยะเวลาของการตั้งครรภ์: b/pathol., ซับซ้อน _______________________________________________________ ที่ ________สัปดาห์
เกิดครบกำหนด (ใช่ ไม่ใช่) ที่ ___สัปดาห์ หนัก______g
ความสูง___ซม. การให้นมบุตร (ใช่ ไม่ใช่ แบบผสม) ไม่เกิน ___ ปี การฉีดวัคซีนตรงเวลา การรักษาพยาบาล
การถอนตัวด้วยเหตุผล _________________________ การตรวจโดยกุมารแพทย์เป็นเรื่องปกติ (ใช่ ไม่ใช่) พัฒนาการทั่วไปสอดคล้องกับอายุ (ใช่ ไม่ใช่) เพศ (ใช่ ไม่ใช่) พัฒนาการของชาย/หญิง
ประกอบด้วย “D” (ใช่ ไม่ใช่) ของแพทย์____________________ กับ DZ:___________________________
ความสม่ำเสมอของการรักษา (ใช่, ไม่ใช่, อัมพาต, สถิติ) การเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลครั้งล่าสุด
งานที่กำหนดเวลาใหม่: TBS ไม่ ใช่______g ไวรัสตับอักเสบ ไม่ ใช่______d
การดำเนินการ: ไม่ ใช่____________________________________ภาวะแทรกซ้อน_________________________________
การถ่ายเลือด: ไม่ ใช่________g ภาวะแทรกซ้อน__________________________________________
ประวัติภูมิแพ้ : สงบ, มีภาระ_________________________________________________
สภาพความเป็นอยู่: (ไม่) น่าพอใจ อาหาร (ไม่) เพียงพอ
พันธุกรรม (ไม่) เป็นภาระ_______________________________________________________________
ระบาดวิทยา ประวัติทางการแพทย์: สัมผัสกับผู้ป่วยโรคติดเชื้อที่มีอาการ: ________________________ (ใช่ ไม่ใช่)
โดยที่:________________________________เมื่อ________________________________________________
นิสัยที่ไม่ดี: ไม่สูบบุหรี่ ใช่____ปี เครื่องดื่มแอลกอฮอล์ ไม่ ใช่____ปี ยาไม่ ใช่____ปี

สถานะแสดงวัตถุประสงค์
อาการทั่วไป (ปานกลาง รุนแรง รุนแรงมาก รุนแรงถึงขั้นสุดท้าย) (ไม่) คงที่
กำหนดเงื่อนไขโดย _____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
สติ (ชัดเจน ยับยั้งชั่งใจ มึนงง มึนงง โคม่า)
ตามคะแนนของโรงเรียนกลาสโกว์_____: (dis) มุ่งเน้น, ตื่นเต้น, สงบ
สำหรับการตรวจสอบ: สงบ, ลบ, น้ำตาไหล ตำแหน่งของผู้ป่วย: กระตือรือร้น, เฉื่อยชา, ถูกบังคับ
____________________________________________________________________________________
โครงสร้าง: asthenic, normosthenic, hypersthenic ตามสัดส่วน ใช่ ไม่ใช่__________
______________________________สมมาตร ใช่ ไม่ใช่________________________________________
ผิวหนัง: สะอาด มีผื่น_______________________________________________________________
สีปกติ ซีด (ย่อย)ไอเทริก ซีด เลือดมาก___________________________
ตัวเขียว: ไม่ ใช่ กระจาย เฉพาะที่___________________________________________
ความชื้น: แห้ง, ปกติ, เพิ่มขึ้น, เหงื่อออกมากเกินไป เยื่อเมือกที่มองเห็นได้: สีซีด, สีชมพู, เหงื่อออกมาก ______________________________________________________________________________ ความชื้น: แห้ง, ลดลง, ปกติ, เพิ่มขึ้น
เส้นใยไขมัน: อ่อนแอ ปานกลาง แสดงออกมากเกินไป (ไม่) สม่ำเสมอ ____________
อาการบวมน้ำบริเวณรอบนอก: ไม่ ใช่ ทั่วไป ท้องถิ่น_________________________________
อุปกรณ์ต่อพ่วง l/โหนดขยายใหญ่ขึ้น: ไม่ ใช่__________________________________________T_________*S_
กล้ามเนื้อ: ไฮโป, ปกติ, ไฮเปอร์โทน พัฒนาแล้ว: อ่อนแอ, ปานกลาง, เด่นชัด ส่วนสูง_____ซม. น้ำหนัก_____กก.
การชัก: ไม่ ใช่ โทนิค คลินิคแบบผสม
อวัยวะระบบทางเดินหายใจ: หายใจฟรีทางปากและจมูก ใช่ ไม่ใช่_________________________________
เซลล์กลุ่ม: สมมาตร ใช่, ไม่ใช่____________การเปลี่ยนรูป ไม่,ใช่__________________________
เมื่อหายใจ การเคลื่อนไหวของทั้งสองซีกจะสมมาตร ใช่ ไม่ใช่______________________________
การหดตัวทางพยาธิวิทยาของบริเวณหน้าอกที่ยืดหยุ่นได้: ไม่ ใช่_____________
การมีส่วนร่วมของกลุ่มกล้ามเนื้อเพิ่มเติมในการหายใจ: ไม่ ใช่_____________________________________________
การคลำ: ความเจ็บปวด: ไม่ ใช่ ทางด้านขวาตามแนว ____________ ที่ระดับ ____________ ซี่โครง
ทางด้านซ้ายตามเส้น ____________________________________ ที่ระดับของซี่โครง
เสียงสั่นเกิดขึ้นอย่างสม่ำเสมอ ใช่ ไม่ใช่___________________________________________
เครื่องกระทบ: เสียงปอดปกติ ใช่ ไม่ใช่___________________________________________
ขอบล่างของปอดขยับ ไม่ ใช่ ขึ้น ลง ขวา ซ้าย___________________________
การหายใจแบบตรวจคนไข้: ตุ่ม, วัยใส, แข็ง, หลอดลม, กล่องเสียง,
saccadic, amphoric, อ่อนแอ, Kussmaul, Biot, Cheyne-Stokes, Grokk type
ปอดทั้งหมด ขวา ซ้าย บน กลาง ส่วนล่าง________________________หายใจมีเสียงหวีด:
ไม่ ใช่ แห้ง (สูง ต่ำ ต่ำปานกลาง) เปียก (ฟองละเอียด ปานกลาง หยาบ Crepitation)
ทั่วปอด ขวา ซ้าย บน กลาง ล่าง
เสียงเสียดสีของเยื่อหุ้มปอด: ไม่ ใช่ ทั้งสองข้าง ขวา ซ้าย___________________________
หายใจถี่: ไม่, ใช่, หายใจเข้า, หายใจออก, ผสม NPV_______ ต่อนาที
ระบบหัวใจและหลอดเลือด
ในการตรวจ: หลอดเลือดดำที่คอบวม ใช่ ไม่ใช่ S-m *เต้นคาโรติด* neg, pol. S-m Musset neg, pol.
จังหวะยอดถูกกำหนดว่าไม่ ใช่ที่ ____ m/r การเต้นของหัวใจ ไม่ ใช่ รั่วไหล
การเต้นของหัวใจไม่, ใช่_____________________________________________________________
การคลำ: Sm*Cat purring* ot, พื้น, เหนือเอออร์ตา, ที่ส่วนปลาย ___________________
เครื่องกระทบ: ขอบเขตของหัวใจเป็นปกติ เลื่อนไปทางขวา บน ซ้าย___________________________
การตรวจคนไข้: เสียงชัดเจน อู้อี้ เบาลง มีเสียงดังเนื่องจากลิ้นหัวใจเทียม
คุณสมบัติของโทนเสียง______________________________________________________________________________
เสียงพึมพำของหัวใจใช้งานได้ดี คุณสมบัติ:______________________________
_
____________________________________________________________________________________
จังหวะบาป - ใช่ไม่ใช่ หัวใจเต้นช้า, หัวใจเต้นช้า, หัวใจเต้นเร็ว, หัวใจเต้นช้า อัตราการเต้นของหัวใจ_____ ต่อนาที
การเติมและความตึงของพัลส์: เล็ก, อ่อน, เต็ม, เข้มข้น, คุณสมบัติน่าพอใจ, ว่างเปล่า, ด้าย-
มองเห็นได้, ขาดไป. ความถี่ Ps____ ในนาที การขาดดุลของชีพจร: ไม่ ใช่____________ต่อนาที
ความดันโลหิต__________________________________________มม.ปรอท CVP_________________cmH2O
อวัยวะระบบทางเดินอาหาร
ลิ้น: ชื้น ค่อนข้างแห้ง แห้ง ทำความสะอาดเคลือบด้วย _____________________คราบหินปูน____
การกลืนบกพร่อง ไม่ ใช่_______________________________________________________
เราผ่านหลอดอาหาร: ใช่, ยาก, ไม่___________________________________________
พุง: รูปร่างสม่ำเสมอ ใช่ ไม่ใช่______________________________________________________________

ส่วนที่ยื่นออกมาของไส้เลื่อน: ไม่ ใช่______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
ขนาด: จม, ปกติ, เพิ่มขึ้นเนื่องจากโรคอ้วน, น้ำในช่องท้อง, โรคปอดบวม, เนื้องอก, การอุดตัน
การคลำ: อ่อน, ป้องกันกล้ามเนื้อ, เกร็ง เจ็บปวด ไม่ ใช่ ใน_____________________
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________ทะเบียน
เพศ S-m Kocher, neg. พื้น S-m Voskresensky ลบ S-m Rovzinga ชั้น neg. S-m Sitkovsky ชั้น neg.
พื้น S-m Krymova ติดลบ S-m Volkovich ชั้น 1-2, Neg. S-m Ortner เพศ, neg. เพศ S-Zakharya ลบ
ชั้น S-m Mussi-Georgievsky, neg. พื้น S-m Kerte, Neg. เอสเอ็มเมโย-ร็อบสัน ชั้นเนค.
ความผันผวนของของไหลอิสระในช่องทั่วไป: ไม่ ใช่_________________________________
การตรวจคนไข้: การเคลื่อนไหวของลำไส้: คล่องแคล่ว, เฉื่อยชา, ขาดหายไป ตับ: ขยายใหญ่ ไม่ ใช่
_____ ซม. ใต้ส่วนโค้งของกระดูกซี่โครง ย่น ลดลง เจ็บปวด ใช่ ไม่ใช่
ความสม่ำเสมอ: pl-elast, อ่อน, แข็ง ขอบ: คม, โค้งมน. ละเอียดอ่อน: ไม่ ใช่___________
ถุงน้ำดี: ชัดเจน - ไม่ ใช่__________________________________________ เจ็บปวด: ไม่ ใช่
ม้าม: เห็นได้ชัด ไม่ ใช่ ขยายใหญ่ขึ้น: ไม่ ใช่ หนาแน่น นุ่มนวล ความยาวเครื่องกระทบ______ ซม.
อุจจาระ: สม่ำเสมอ, ท้องผูก, บ่อยครั้ง. อุจจาระเป็นน้ำ, คล้ายเมือก, ของเหลว, เละ,
รูปร่างปกติแข็ง สี: ปกติ,เหลือง,เขียว,โฮลิค,ดำ
สิ่งสกปรก: ไม่มี, เมือก, หนอง, เลือด กลิ่น: ปกติเหม็น ไม่มีหนอนพยาธิ ใช่___________________________
ระบบทางเดินปัสสาวะ
บริเวณไตมีการเปลี่ยนแปลงทางสายตา: ไม่ ใช่ ขวา ซ้าย___________________________
_____________________________________________________________________________________
ตัวแทน S-m Pasternatsky พื้น, ขวา, ซ้าย ชัดเจน: ไม่ ใช่ ขวา ซ้าย __________________
การขับปัสสาวะ: เก็บรักษาไว้, ปกติ, ลดลง, บ่อยครั้ง, ส่วนเล็ก ๆ, ischuria (เฉียบพลัน, เรื้อรัง, ขัดแย้งกัน,
สมบูรณ์, ไม่สมบูรณ์), ภาวะกลางคืน, ปริมาณของเหลวในปัสสาวะ________มล./วัน, ภาวะเนื้องอกในปัสสาวะ______มล./วัน
ความเจ็บปวด: ไม่ ใช่ ในตอนต้น ตอนท้าย ตลอดการถ่ายปัสสาวะ
ตกขาวจากท่อปัสสาวะ: ไม่มี, มีเมือก, เป็นหนอง, มีเลือดเนื้อ, เลือด ฯลฯ ___________________
ระบบสืบพันธุ์
อวัยวะเพศภายนอกได้รับการพัฒนาเป็นแบบชาย หญิง แบบผสม ถูกต้อง: ใช่ ไม่ใช่___________
_____________________________________________________________________________________
สามี: เมื่อมองเห็นถุงอัณฑะจะขยายใหญ่ขึ้น ไม่ ใช่ ซ้าย ขวา ไม่มีเส้นเลือดขอด ใช่ ทางด้านซ้าย ____ องศา
รู้สึกเจ็บปวดเมื่อคลำ ไม่ ใช่ ซ้าย ขวา ไม่มีไส้เลื่อนใช่ทางขวาทางซ้าย อักขระ__
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
เพศหญิง: ตกขาวมีน้อย ปานกลาง มีมาก ตัวละคร: ลื่นไหล, โค้งงอ,
เลือด, เลือด สี: โปร่งใส, เหลือง, เขียว มีกลิ่นเหม็น ใช่_________________
ความเสียหายที่มองเห็นได้: ไม่ ใช่ ตัวละคร_________________________________________________
สถานะ ประสาท
ใบหน้าสมมาตร: ใช่ ไม่ใช่ ความเรียบของสามเหลี่ยมจมูก: ซ้าย, ขวา
รอยแยก Palpebral D S. แอปเปิ้ลหลัก: ตรงกลาง, มาบรรจบกัน, แยกออก, ซิงโครไนซ์ไปทางซ้าย, ซิงโครไนซ์ไปทางขวา
นักเรียน D S. ปฏิกิริยาแสง: มีชีวิตชีวา, เฉื่อยชา, ขาดหายไป เส้นผ่านศูนย์กลางรูม่านตา: OD แคบ, ปานกลาง, ขยาย
OS แคบลง, ปานกลาง, ขยาย การเคลื่อนไหวของแอปเปิลหลัก: เก็บรักษาไว้, มีจำกัด __________
_____________________________________________________________________________________

อาตา ไม่ ใช่: แนวนอน แนวตั้ง การหมุน; ใหญ่, กลาง, เล็กกว้าง; คงที่,
ในโอกาสในการขายชายขอบ อัมพฤกษ์: ไม่ ใช่ อัมพาตครึ่งซีก: ซ้าย, ขวา Paraparesis: ล่าง, บน
โรคเตตระพาเรซิส การเบี่ยงเบนของลิ้น: ไม่ไปทางขวาไปทางซ้าย การกลืนบกพร่อง: ไม่ ใช่____________________
_____________________________________________________________________________________
การคลำของเส้นประสาทและจุดออกทำให้เกิดความเจ็บปวด: ไม่ ใช่_________________________________
_____________________________________________________________________________________
กล้ามเนื้อ D S. Hypo-, a-, normo-, tonia (ซ้าย, ขวา) ปฏิกิริยาตอบสนองของเอ็น: ทางด้านขวาเป็นภาพเคลื่อนไหว
ลดลง, ขาด, ด้านซ้าย, เคลื่อนไหว, ลดลง, ขาดหายไป.__________
สัญญาณของเยื่อหุ้มสมอง: ความแข็งของกล้ามเนื้อคอบน _____ นิ้ว S-m Kernig ref, ชั้น___________
ตัวแทน S-m Brudzinsky ชั้น สัญญาณ Radical: S-m Lasega ref,pol._______ ข้อมูลเพิ่มเติม:
สถานภาพท้องถิ่น:________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

การวินิจฉัยเบื้องต้น:
________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

แผนการสำรวจ:
1 UAC (ปรับใช้), OAM 5 อัลตราซาวนด์
2 BHC, COAGULOGRAM, กรุ๊ปเลือด และ Rh. 6 คลื่นไฟฟ้าหัวใจ
3 ม./ร.ร.ว. 7 FL.ORG.GR.เซลล์
4 อุจจาระต่อ I/g, scatology, การเพาะเลี้ยงอุจจาระ 8 เอฟจีดีเอส

9 R-graphy ในสองการฉายภาพ_________________________________________________________________
10 การปรึกษาหารือกับแพทย์ -________________________________________________________________

แผนการจัดการ:

โหมด____ ตาราง ________
1
2
3
4
5

อิบรามอฟ เอ็น.ซ.
วิสัญญีแพทย์-ผู้ช่วยชีวิต
โรงพยาบาลเขตแซมบิลเซ็นทรัล

นามสกุล ไอ.โอ. ___________________________________________________ I/B No. _______________ B/Sheet __________________ วันเกิด:_______ ___________ ______________อายุ________________________________ สถานที่ทำงาน ตำแหน่ง____________________________________________________ สถานที่พักอาศัย_______________________________________________________________________ วันที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล____________________________________________________ การวินิจฉัยเมื่อเข้ารับการรักษา:____________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________

การร้องเรียน:

- เมื่อเข้าศึกษา:

- ในขณะที่มีการกำกับดูแล:

เรื่องราวชีวิต ( ความทรงจำ ประวัติ ) : - โรคในอดีต:____________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - โรคเรื้อรัง:________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________

- ไอ้ Botkin(), venereich โรค ()TBCS() - การถ่ายเลือด:_________________________________________________________________________ - การบาดเจ็บ, การผ่าตัด:_____________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - ประวัติทางพันธุกรรม:_____________________________________________________________________________________ - ประวัติการแพ้:____________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________

นิสัยที่ไม่ดี:______________________________________________________________________ - ประวัติทางนรีเวช:_______________________________________________________________ ประวัติทางการแพทย์ ( ความทรงจำ มอร์บี ) : - เริ่มเกิดโรค: ถือว่าตนเองป่วยตั้งแต่วันที่ ____________________________________________________ เมื่อมีอาการ ____________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - ระยะของโรค: ____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ - สาเหตุของโรค: เชื่อมโยงกับความเจ็บป่วยของเขา ): __________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________ - ทำการรักษา รวมถึง และเป็นอิสระ (วันที่ สถานที่ ความมีประสิทธิผล):_______________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

สภาพทั่วไป:

เงื่อนไขทั่วไป:________________________________________________________________________________

ร่างกาย:____________________________________________________________________________

ความสูง:_______________น้ำหนัก:__________

ภาวะโภชนาการ-_____________________________________________________________________________________________

ผิวหนัง เยื่อเมือกที่มองเห็นได้ -________________________________________________

เนื้อเยื่อไขมันใต้ผิวหนัง -_______________________________________________________

อาการบวมน้ำที่อุปกรณ์ต่อพ่วง -______________________________________________________________________________

ต่อมน้ำเหลือง-______________________________________________________________________

ระบบกล้ามเนื้อ -______________________________________________________________________________

ระบบข้อเข่าเสื่อม-__________________________________________________________________

สถานะหู คอ จมูก:

- จมูก (การตรวจภายนอก, การคลำของจมูกภายนอกและบริเวณไซนัส paranasal):_________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Rhinoscopy (ด้นจมูก, กะบัง, สีของเยื่อเมือก, สภาพของช่องจมูก, turbinates, ลักษณะของการปล่อยและการแปลเป็นภาษาท้องถิ่น ):________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - คอหอย ช่องปาก;สภาพของเยื่อเมือกฟัน คอหอย(pharyngoscopy): เพดานอ่อน, เพดานปาก, เพดานปากต่อมทอนซิล - ขนาด, สี, ความสม่ำเสมอ, พับสามเหลี่ยม, lacunae และเนื้อหาเมื่อกดบนบริเวณของส่วนโค้งด้านหน้า, คราบจุลินทรีย์: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ สภาพของเยื่อเมือกของคอหอยหลัง ผนัง: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ต่อมน้ำเหลืองที่ปากมดลูก _________________________________ ________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ คอหอยส่วนคอ (การส่องกล้องโพรงจมูก): vault of the nasal pharynx, สภาพของ choanae, ต่อมทอนซิลคอหอย, ช่องหูของหลอดหู: ___________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ส่วนกล่องเสียงของคอหอย (hypopharyngoscopy); สภาพของต่อมทอนซิลที่ลิ้น, แวลเลคิวลา, ฝาปิดกล่องเสียง, ไซนัสไพริฟอร์ม - กล่องเสียง- เสียง การหายใจ: การตรวจภายนอก สภาพของกระดูกอ่อนของกล่องเสียง การเคลื่อนตัว อาการของ crepitus: ________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ การส่องกล้องกล่องเสียงทางอ้อม- สภาพของกระดูกอ่อนอะริทีนอยด์และช่องว่างระหว่างอะรีทีนอยด์ รอยพับของอะรีอีพิลล็อตติก รอยขนถ่ายและรอยพับสายเสียง สี ความสมมาตรของการเคลื่อนไหว ระดับการเคลื่อนไหว ความกว้างของสายเสียง การปิดระหว่างการใช้เสียง ช่องใต้สายเสียง ส่วนที่มองเห็นได้ของหลอดลม:__________ หู(ขวาและซ้ายแยกกัน); สภาพของใบหู, บริเวณกกหู ความกว้างของช่องหูภายนอก แก้วหู - จุดระบุสี สิ่งที่แยกออกจากกันคือตัวละคร การเจาะเมมเบรน - ตำแหน่ง, ขนาด ติ่งเนื้อ แกรนูล ความแจ้งของหลอดหู:

หนังสือเดินทางการได้ยิน

หูขวา	ตัวบ่งชี้	หูซ้าย
	เสียงรบกวนในหู
ตั้งแต่ 6 เมตร	คำพูดกระซิบ	ตั้งแต่ 6 เมตร
	คำพูด
	คำพูดดัง
	ประสบการณ์ของเวเบอร์
เพศ – เชิงลบ	ประสบการณ์ของรินเน่	เพศ – เชิงลบ
การตำหนิ – Udl	ประสบการณ์ของชวาบัค	การตำหนิ – Udl
เพศ – เชิงลบ	ประสบการณ์เยลลี่	เพศ – เชิงลบ
เพศ – เชิงลบ	ประสบการณ์ของเฟเดอริค	เพศ – เชิงลบ
	การนำเสียง
	เอส128แอร์
	ผ้าC128
	อากาศ S2048

บทสรุปเกี่ยวกับสถานะของเครื่องวิเคราะห์เสียง:

การตรวจภาวะทรงตัว:

ลักษณะของอาการวิงเวียนศีรษะ

อาตาที่เกิดขึ้นเอง (+) (-) ลักษณะของมัน

การเบี่ยงเบนของมือโดยธรรมชาติ

การทดสอบนิ้ว

ทดสอบนิ้ว-นิ้ว

ความมั่นคงในท่า Romberg

ทดสอบ adiadochokinesis

การเดินตรง

การเดินขนาบข้าง

การทดสอบทวาร บทสรุปเกี่ยวกับสถานะของการทำงานของขนถ่าย:

สภาพของอวัยวะ ENT:

การวินิจฉัย:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

แผนการตรวจและการรักษา:_________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

แพทย์ที่เข้ารับการรักษา:___________________________/_______________________/