Инфекции костей и суставов. Редкие костные инфекции

Морфологически изменения в костях характеризуются гранулематозным воспалением как неспецифической реакцией на взаимодействие с чужеродным антигеном.

Лучевая диагностика

Рентгенография, радионуклидная диагностика, КТ и МРТ широко используются при исследовании подобного контингента больных, но не всегда в состоянии установить точную нозологическую форму заболевания, что требует проведения аспирационной биопсии.

Сальмонеллезный остеомиелит

Причины

Остеомиелит, вызванный грамотрицательной бактерией Salmonella, может сопровождать серповидноклеточную анемию, другие гемоглобинопатии, травматические повреждения, диффузные заболевания соединительной ткани, осложнять хирургические вмешательства, глюкокортикоидную терапию, иммунодефицитные состояния.

Эпидемиология

При серповидно-клеточной анемии, наиболее распространенной в тропических и субтропических зонах Африки и Америки.

Патогенез

Высокая распространенность сальмонеллезного остеомиелита объясняется инфицированием зоны костного инфаркта, возникающего в результате гемолиза измененных эритроцитов, с последующей окклюзией внутрикостных сосудов.

Наиболее частой локализацией остеомиелита, вызванного сальмонеллой, являются кости нижних конечностей, в частности бедренная и большеберцовая кости.

Лучевая диагностика

Рентгенологические признаки остеомиелита при указанном возбудителе характерны для банального остеомиелита: периостит, обширная остеомиелитическая деструкция с формированием секвестров. Некротизированный участок кости характеризуется повышенной плотностью костной ткани, тогда как воспалительная деструкция проявляется участками просветления.

В дифференциальной диагностике изменений костей при остеомиелите и костном инфаркте наряду с рентгенологическими симптомами учитываются данные остеосцинтиграфии и МРТ. На сцинтиграммах костей в зоне инфаркта имеет место фотопенический участок. Существенное значение в установлении внутрикостного гнойного воспаления имеет сцинтиграфия с мечеными лейкоцитами. При МРТ в зоне инфаркта, в отличие от остеомиелита, отсутствует постконтрастное усиление сигнала.

Бруцеллез

Бруцеллез представляет собой зоонозную инфекцию, чаще всего вызываемую Bruzella melitensis, Bruzella bovis и Bruzella suis. Заболевание распространено в Средиземноморье, а также в экономически развитых странах других географических регионов, включая Россию. Заражение человека происходит контактным путем при профессиональной деятельности у работников животноводства и мясообрабатывающей продукции, путем употребления в пищу молока сельскохозяйственных животных. Предрасполагающим фактором является несоблюдение общих гигиенических правил, в частности гигиены питания.

Бруцеллез протекает остро, но преимущественно имеет место хроническое течение заболевания. Чаще вовлекается аксиальный скелет. Поражение периферического скелета встречается реже, при этом в подавляющем большинстве процесс развивается в суставах, включая крестцово-подвздошные сочленения.

Характерные изменения позвоночника состоят в литической деструкции тел позвонков с последующим развитием склеротических изменений, вовлечении дисков, не оссифицированных паравертебральных абсцессов, быстром формировании грубых переднебоковых остеофитов. Как правило, поражение позвоночника при бруцеллезе дифференцируют с туберкулезным спондилитом.

Изменения суставов протекают в виде моноартикулярного артрита с неравномерным сужением суставной щели в результате разрушения суставного хряща, частым формированием эрозий. В метафизах костей, образующих соответствующий сустав, могут появляться периостальные наслоения. Иногда возникает необходимость дифференциальной диагностики с асептическим некрозом, особенно при поражении тазобедренного сустава и/или при длительной стероидной терапии. Бруцеллезный сакроилиит может быть как двух-сторонним, но не симметричным, так и односторонним с наличием эрозий сочленовных поверхностей, сужением щели сочленения, склерозированием прилежащих участков костей.

Изменения длинных костей и плоских костей при бруцеллезе подобны хроническому остеомиелиту.

Ввиду того, что при наличии суставного синдрома рентгенографические данные бывают негативными, в качестве скринингового метода для выявления участка патологии показано использование остеосцинтиграфии. Для определения внутрисуставного выпота и оценки состояния синовиальной оболочки целесообразно выполнение УЗИ. МРТ является методом выбора для установления/исключения аваскулярного остеонекроза.

При постановке диагноза учитываются анамнестические данные и результаты специфических серологических проб.

Лепра

Лепра - хроническое инфекционное заболевание, вызываемое специфическим возбудителем - Mycobacterium leprae.

Эпидемиология

Распространено в Африке, Центральной, Южной Америке и Азии. На сегодняшний день в мире известно 4 млн случаев лепры.

Патогенез

Патологический процесс развивается преимущественно в коже и периферических нервах.

Костные поражения проявляются либо в форме гранулематозных изменений (15%), либо, чаще всего, в форме нейрогенных остеоартропатий (60%). Гранулемы образуются в месте внедрения возбудителя, в результате чего в кости формируются так называемые лепрозные оститы. Преимущественная локализация - губчатое вещество эпиметафизов, реже встречается поражение кортикального слоя и диафизов как коротких, так и длинных трубчатых костей. Визуально определяются множественные рассеянные очаги деструкции овальной или округлой формы с четкими контурами, размером 2-8 мм. В качестве достаточно специфических признаков гранулематозной формы лепры считается наличие симметричных периоститов вокруг гранулем, развивающихся в метадиафизах обеих малоберцовых костей.

Клиническая картина

Нейрогенные нарушения формируются в периферическом скелете - кистях и стопах с наиболее выраженными обезображивающими изменениями преимущественно в нижних конечностях. Вначале развивается остеолиз ногтевых фаланг, далее вовлекаются средние и основные фаланги с формированием типичного для этих процессов периферического конусообразного сужения. Со временем возникают изменения по типу сустава Шарко с прогрессирующей костной резорбцией, фрагментацией, остеолитическими и остеосклеротическими процессами в костях предплюсны. Редким, но специфическим симптомом лепрозного поражения являются нежные линейные тени обызвествлений по ходу нервов.

Пиогенный остеомиелит может осложнять обе формы поражения костей, чаще всего он является контактным при непосредственном распространении инфекции со стороны окружающих мягких тканей на подлежащую кость. Внутрикостное гнойное воспаление характеризуется нарастанием деструкции и секвестрации, формированием выраженной периостальной реакции.

Актиномикоз

Актиномикоз - гранулематозное гнойное заболевание, возбудителем которого являются актиномицеты.

Причины

Возбудители - актиномицеты, представляющие собой грамположительные микроорганизмы, занимающие промежуточное положение между бактериями и истинными грибами.

Эпидемиология

Актиномицеты обычно встречаются в содержимом кишечника, слизистых оболочках органов женской половой системы, полости рта. Группу риска по заболеваемости актиномикозом составляют лица, проживающие в сельской местности и работающие в животноводстве.

Патогенез

Внутрикостное гнойное воспаление, вызываемое актиномицетами, обычно вторичное, распространяющееся контактным образом из прилегающих инфицированных мягких тканей. Так, например, поражение нижней и верхней челюстей возникает после экстракции зубов, а поражение периферического скелета - после травмы. Правая половина таза и позвоночник вовлекаются в воспалительный процесс при инфицировании области малого таза и илеоцекального угла. Поражения ребер сопровождаются кожными свищами и плевритом. Возможно развитие инфекции в результате кусаных ран.

Лучевая диагностика

Рентгенологические признаки неспецифичны. В большинстве наблюдений отмечается как костная деструкция, так и остеосклероз, изменения могут быть остеолитическими, как при поражении костей челюсти, или склеротическими - как при поражении ребер.

Остеолитические поражения позвоночника с окружающей зоной склероза часто вовлекают дорзальные элементы позвонков, щадя межпозвоночное пространство.

Оспа

Приблизительно у 5% больных оспой развиваются острый гематогенный остеомиелит и септический артрит. Обычно изменения костей характеризуются симметричным диафизарным периоститом и гиперостозом или деструкцией эпифизов. Деформация конечности и нарушение роста (задержка) возникают в результате вовлечения метаэпифизарного хряща.

Коревая краснуха

Эпидемиология

Изменения костей встречаются у 40-45% детей раннего возраста, инфицированых вирусом коревой краснухи в первые 4-5 мес внутриутробного развития.

Лучевая диагностика

Рентгенологически выявляется повышение плотности метафизов при отсутствии периостальной реакции в сочетании с симметричными вертикально ориентированными полосами просветления. В большинстве наблюдений данные изменения исчезают в течение нескольких недель.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится в первую очередь с поражением костей, вызванными цитомегаловирусной инфекцией и врожденным сифилисом.

Поражающая костную ткань (остит), окружающую кость надкостницу (периостит) и костный мозг (миелит). Впервые возникший остеомиелит называют острым. В случае длительного течения заболевания с периодами обострения и ремиссии говорят о развитии хронического остеомиелита.

Причины остеомиелита

Остеомиелит развивается в результате попадания бактерий в костную ткань, надкостницу или костный мозг.

Инфицирование кости может произойти эндогенным (внутренним) путем, когда бактерии попадают в костную ткань с током крови по кровеносным сосудам. Такой остеомиелит принято называть гематогенным (в переводе с греческого языка - порожденный из крови). Острый гематогенный остеомиелит чаще встречается в грудном, детском и юношеском возрасте, взрослые болеют им редко.

Гнойное воспаление костей может возникнуть при проникновении микроорганизмов из окружающей среды – это экзогенный остеомиелит. Примером экзогенного остеомиелита является инфекция кости, развившаяся в результате открытого перелома , огнестрельного ранения или после травматологической операции (называют также посттравматический остеомиелит). Другой разновидностью экзогенного остеомиелита является контактный остеомиелит, возникающий при переходе гнойного воспаления на кость с окружающих ее мягких тканей.

Основными возбудителями гематогенного остеомиелита являются стафилококки и стрептококки . В случае посттравматического остеомиелита чаще обнаруживают одновременно несколько микроорганизмов, часто встречается синегнойная палочка.

Острый гематогенный остеомиелит возникает после перенесенной инфекции такой как тонзиллит (ангина) , воспаление среднего уха , нагноение зубов , панариций, фурункул и фурункулез , пиодермии (гнойничковые заболевания кожи) , омфалит (воспаление пупочного кольца), или после инфекционных болезней – корь , скарлатина , пневмония и другие.

Посттравматический остеомиелит возникает после массивных загрязненных травм мягких тканей, открытых переломов, огнестрельных ранений, после хирургического лечения закрытых переломов с применением металлоостеосинтеза (восстановление целостности кости металлическими пластинами, спицами, винтами).

Контактный остеомиелит возникает при переходе инфекции на кость с окружающих мягких тканей при наличии их гнойного поражения (абсцесс, флегмона).

Способствуют развитию остеомиелита следующие состояния:

Злоупотребление алкоголем, курение, употребление внутривенных наркотических средств;
атеросклероз сосудов;
варикозная болезнь и хроническая венозная недостаточность;
сахарный диабет;
частые инфекции (3-4 раза в год), свидетельствующие о наличии недостаточности иммунной системы;
нарушение функции почек и печени;
злокачественные заболевания (опухоли);
перенесенная спленэктомия (удаление селезенки);
пожилой и старческий возраст;
низкая масса тела, плохое питание.

Симптомы остеомиелита

Диагностика острого гематогенного остеомиелита на ранних стадиях затруднительна.

Можно выделить общие и местные симптомы заболевания. Общая картина заболевания, обусловленная присутствием бактерий в крови (бактериемия), такова: после короткого периода недомогания появляется озноб, температура поднимается от 37,5°С до 40°С, учащается пульс (выше 90 ударов в минуту). На этой стадии остеомиелит можно принять за обычную острую респираторную инфекцию (например, грипп).

На 2 - 3 день болезни появляются местные признаки в виде локальной боли над пораженным участком, ограничения подвижности и отека мягких тканей сегмента конечности, покраснения кожи. Наиболее часто поражаются кости нижних конечностей (бедренная и большеберцовая). Из костей верхней конечности чаще поражаются плечевая, затем лучевая и локтевая. Реже в процесс вовлекаются кости кисти и стопы, а также ребра, позвоночник, ключица, таз, лопатки.

При экзогенном остром остеомиелите на первый план выступают местные признаки болезни: наличие гнойной раны, перенесенная травма и деформация контуров конечности, покраснение и повышение температуры кожи, отек и болезненность мягких тканей на ощупь, боли при движении в пораженном участке тела. Общие симптомы менее выражены и обычно уходят на второй план.

При таких симптомах за остеомиелит можно принять абсцесс (отграниченное скопление гноя в мягких тканях), флегмону (распространенная гнойная инфекция в мягких тканях), рожистое воспаление, посттравматическую гематому (локальное скопление крови). Указанные состояния также требуют неотложной медицинской помощи.

При хроническом течении болезни к вышеуказанным симптомам добавляются перенесенный ранее остеомиелит и наличие свищевых ходов (округлые гнойные раны небольшого диаметра на коже, из которых поступает гнойное отделяемое).

Первая помощь при подозрении на остеомиелит

Посттравматический остеомиелит развивается через некоторое время (1 - 2 недели) после получения травмы, поэтому важно правильно обработать рану и своевременно обратиться к врачу. Если Вы получили обширную травму с нарушением целостности кожи, то полученную рану следует промыть мыльным раствором и 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата для того, чтобы механическим путем удалить микроорганизмы. Кожу вокруг раны следует обработать раствором бриллиантового зеленого, на рану положить стерильную салфетку (продается в аптеке). Салфетку можно пропитать 3% раствором перекиси водорода для остановки кровотечения. Конечность следует обездвижить. Можно приложить лед. Далее необходимо обратиться в травмпункт, где Вас осмотрит врач-травматолог.

Лечением остеомиелита, возникшего после переломов, а также операций металлоостеосинтеза занимаются врачи-травматологи. В остальных случаях (гематогенный остеомиелит, контактный остеомиелит) следует обращаться за помощью к врачу-хирургу в дежурный хирургический стационар или к хирургу поликлиники.

Нередко в случае гематогенного остеомиелита больные попадают в непрофильные отделения, в частности, в инфекционное или терапевтическое отделения. Однако после проявления симптомов поражения кости их переводят в хирургическое отделение.

Обследование в больнице при подозрении на остеомиелит

Для диагностики остеомиелита необходимо будет пройти следующее обследование. Сдать общий анализ крови и мочи, анализ крови на уровень глюкозы (для того чтобы выявить сахарный диабет). При возможности нужно сдать кровь на С-реактивный белок, который является чувствительным индикатором наличия воспаления.

При наличии открытой гнойной раны или свищевого хода выполняют посев гнойного отделяемого из них с целью определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.

Для визуального подтверждения наличия остеомиелита выполняют рентгенографию пораженного участка тела. Однако следует помнить, что рентгенологическая картина заболевания на 2 недели отстает от клинической, поэтому в случае острого остеомиелита явных изменений в начале болезни может и не быть.

На рисунке показана типичная рентгенологическая картина остеомиелита – полость в кости, патологический перелом.

Более чувствительным методом диагностики является компьютерная томография , позволяющая более детально рассмотреть дефекты костной ткани. Возможности компьютерной томографии превышает магнитно-резонансная томография . Последняя позволяет дифференцировать заболевания мягких тканей от пораженной кости, определить протяженность нежизнеспособных тканей. Поэтому при выборе между компьютерной и магнитно-резонансной томографией следует отдавать предпочтение последней.

Возможно выполнение ультразвукового исследования. Оно позволяет выявить скопление гноя в мягких тканях, наличие и протяженность свищевых ходов, изменения со стороны надкостницы, а также оценить кровоснабжение конечности.

Наиболее современный способ диагностики остеомиелита – радионуклидная диагностика. В основе метода лежит использование радиоактивных фармпрепаратов, которые специфически накапливаются в очаге воспаления, что позволяет на ранней стадии определить наличие разрушения костной ткани. К сожалению, это дорогостоящее исследование, требующее высокотехнологического оборудования и специального помещения, поэтому оно доступно только в крупных медицинских центрах.

Лечение остеомиелита

Лечение остеомиелита комплексное, возможно только в условиях стационара в травматологическом или хирургическом отделениях, включает в себя консервативные и хирургические мероприятия.

К консервативным методам лечения относят:

Антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия – обычно назначают 2 -3 препарата (цефтриаксон, линкомицин, гентамицин) в течение длительного времени (3 - 4 недели), заменяя их на препараты из других групп (например, на ципрофлоксацин, абактал и др.);
дезинтоксикационная терапия (внутривенное введение солевых растворов и проведение плазмафереза, проведение процедур ультрафиолетового и лазерного облучения крови – очищения плазмы крови от токсинов);
иммунотропная терапия – применение фармпрепаратов, повышающих активность иммунной системы (полиоксидоний);
назначение пробиотиков – препаратов, нормализующих микрофлору кишечника. Из-за массивной антибактериальной терапии развивается дисбактериоз. Для его коррекции назначают линекс, бифиформ;
назначение препаратов, улучшающих микроциркуляцию крови (пентоксифиллин, трентал);
местное лечение раны – перевязки с антисептическими мазями (левомеколь, левосин, 5% диоксидиновая мазь) и протеолитическими ферментами (трипсин, химотрипсин), способствующими очищению и заживлению раны.

Хирургическое лечение остеомиелита заключается в санации гнойного очага (вскрытие и дренирование гнойных полостей), удалении секвестров - участки нежизнеспособной костной ткани и выполнении восстановительных операций. Выполнение последних необходимо вследствие образования дефектов кожи и костной ткани. К восстановительным операциям относят закрытие дефектов местными тканями, пломбировка костей различными препаратами и выполнение остеосинтеза (например, аппаратом Илизарова).

Ограничений по диете после операции нет. Необходимо полноценное питание, богатое витаминами и белками. Объем физической активности следует оговаривать с лечащим врачом индивидуально. Желательно отказаться от приема алкоголя, курения – они замедляют процесс заживления раны. При наличии сахарного диабета следует контролировать уровень сахара крови, в случае его повышения возможен рецидив болезни. В послеоперационном периоде и после выписки из больницы необходима лечебная физкультура и физиотерапевтическое лечение (электрофорез, фонофорез, магнитотерапия).

Возможные осложнения остеомиелита

Осложнения остеомиелита могут быть местного и общего характера.

К местным осложнениям относятся:

Абсцесс и флегмона мягких тканей – скопление гноя и гнойное пропитывание окружающих пораженную кость мягких тканей;
гнойный артрит – гнойное воспаление сустава, расположенного рядом с остеомиелитическим очагом;
самопроизвольные переломы – возникают при малейшей нагрузке из-за потери костной тканью прочности;
контрактуры – нарушение подвижности вследствие образования рубцов в мышцах, окружающих гнойный очаг;
анкилозы – потеря подвижности в пораженных гнойным артритом суставах;
развитие злокачественных опухолей .

К осложнениям общего характера относят:

Сепсис – заражение крови;
вторичную анемию – малокровие, развивается из-за угнетения кроветворения на фоне хронического воспаления;
амилоидоз – аутоиммунное заболевание, поражающее в первую очередь почки, трудно поддается лечению.

Профилактика осложнений остеомиелита

Частота развития осложнений и вероятность перехода остеомиелита в хроническую стадию напрямую зависит от времени обращения к врачу. Вот почему так важно обратиться к специалисту при первых признаках заболевания. Не следует заниматься самолечением: при наличии гнойного очага в кости или мягких тканях необходимо дать отток гною (выполнить операцию). До тех пор, пока это не будет выполнено, даже применение современных антибиотиков будет неэффективно.

Как говорил Артур Шопенгауэр: «Здоровье до того перевешивает все остальные блага жизни, что поистине здоровый нищий счастливее больного короля». Поэтому заботьтесь о своем здоровье. Лучше переоценить серьезность ваших симптомов, чем поздно обратиться за медицинской помощью.

Врач-хирург Тевс Д.С.