Procjenjuje se napetost mišića prednjeg trbušnog zida. Simptomi upale slijepog crijeva: promjene na prednjem trbušnom zidu. Sindrom abdominalne hipertenzije: stanje problema

Palpacija abdomena daje podatke o lokalizaciji organa trbušne šupljine, njihov oblik, veličinu, teksturu i bolnost.

Pravila za palpaciju trbušne stijenke i trbušnih organa:

Liječnik sjedi s desne strane pacijenta na stolici do njega (a ne na krevetu), okrenut prema pacijentu, promatra njegovu reakciju;

Bolesnik leži na tvrdom krevetu (na mekanom se trup savija, zdjelica se spušta, ravnomjerno opuštanje mišića je otežano). Glava, zajedno s ramenima, treba biti lagano podignuta dok je na jastuku. Ruke su slobodno smještene duž tijela. Noge su ispružene ili blago savijene u zglobovima kuka i koljena s naglaskom ispod stopala ili postavljanjem valjka ispod koljena;

Ruke liječnika trebaju biti tople kako ne bi došlo do refleksne kontrakcije trbušnih mišića, s kratko odrezanim noktima. Ruka liječnika je postavljena na trbuh na blago savijenim prstima 2-3-4-5 (baza dlana je iznad prednjeg trbušnog zida, palac nije uključen u palpaciju).

2. Palpacija prednjeg trbušnog zida.

Trebalo bi početi s površno, indikativno palpacija. Studija počinje s lijevom ilijačnom regijom, zatim se pomiču u simetrični dio desne ilijačne regije i postupno se podižu (za 2-3 cm), palpiraju se svi dijelovi trbuha. Možete ići oko trbuha u smjeru suprotnom od kazaljke na satu, počevši od lijeve ilijačne regije do desne ilijačne regije. Nakon toga, palpacija se provodi duž središnje linije od epigastrične regije do suprapubične regije.

Površnom palpacijom utvrđuje se napetost trbušnog zida, njegova bolnost u jednom ili drugom području, oštro povećana jetra ili slezena, veliki tumori, divergencija rektus abdominis mišića, hernialne izbočine i tumorske formacije koje se nalaze površinski.

Obično ruka koja palpira ne nailazi na nikakav otpor, trbušna stijenka je mekana i podatna. U patologiji se osjeća povećanje napetosti, a razlikuju se otpor i mišićna napetost (defanse musculaire), koja nastaje kontrakcijom trbušnih mišića kao manifestacija visceromotornog refleksa.

otpornost Percipira se kao blagi otpor trbušne stijenke i javlja se samo tijekom palpacije, smanjuje se ili nestaje kada je pacijentova pažnja ometena i praćena je laganom boli. Promatra se samo u ograničenim područjima koja odgovaraju mjestu zahvaćenog organa. Dakle, s duodenalnim ulkusom, otpor je zabilježen u epigastričnoj regiji, s upalom žučnog mjehura - u desnom hipohondriju.

Zaštita mišića povezana s upalom parijetalnog peritoneuma i karakterizirana je izraženom napetošću trbušne stijenke. Može biti lokalna (ograničeni peritonitis) ili difuzna, kada je zahvaćen cijeli peritoneum ("trbuh poput daske"), a palpacija trbuha je oštro bolna.

2. Duboka, klizna, topografska, metodička palpacija, razvio V.P. Obraztsov i N.D. Strazhesko, omogućuje određivanje položaja, veličine, oblika, konzistencije trbušnih organa. Bit tehnike leži u činjenici da liječnik uranja prste duboko u trbuh, pokušavajući pritisnuti organ koji se proučava uz stražnji zid trbušne šupljine ili kosti kako bi ograničio njegovu pokretljivost i dobio jasniji osjećaj. Tijekom palpacije desna se ruka položi ravno na prednji trbušni zid okomito na os ispitivanog dijela crijeva ili na rub organa. Od pacijenta se traži da duboko diše u "trbuh". Tijekom udisaja liječnik, pomičući kožu, dobiva kožni nabor (kako ne bi ograničavao kretanje ruke). Tijekom izdisaja, ruka se polako uranja duboko u trbušnu šupljinu, bezbolno za pacijenta, približavaju se stražnjem trbušnom zidu. Može se prodrijeti u trbušnu šupljinu postupno kroz niz od 3-5 dubokih udisaja. Nakon toga se klize prstima preko organa koji se proučava. U trenutku kad prsti skliznu s organa, javlja se osjećaj koji omogućuje procjenu njegove lokalizacije, oblika i konzistencije.

Provodi se duboka metodična palpacija u strogom redoslijedu: prvo se palpira sigmoidni kolon, zatim cekum, terminalni ileum, transverzalni kolon, uzlazni i silazni kolon, želudac, gušterača, jetra, slezena i bubrezi.

Sigmoidni kolon palpira se u lijevoj ilijačnoj regiji.

Prvi način.Četiri zatvorena, blago savijena prsta desne ruke postavljena su okomito na os sigmoidnog debelog crijeva, koja se nalazi koso u lijevom ilijačnom području, dok se baza dlana nalazi na vanjskoj površini iliuma. Tijekom udisaja pacijenta se formira kožni nabor pomicanjem prema pupku (od sebe). Nakon toga, tijekom izdisaja, nastoje vrhove prstiju uroniti što je moguće dublje u trbušnu šupljinu kako bi se približili njezinoj stražnjoj stijenci. Potom se pomicanjem ruke iznutra prema van i odozgo prema dolje, klizeći po stražnjoj trbušnoj stijenci, „kotrljaju“ kroz crijevo. Upravo u ovom trenutku stvara se taktilni dojam obilježja sondiranog segmenta.

Drugi način.Četiri zatvorena, blago savijena prsta desne ruke postavljena su okomito na os sigmoidnog crijeva, s bazom dlana okrenutom prema središnjoj liniji trbuha. Tijekom udisanja pacijenta nastaje kožni nabor pokretom prema sebi. Nakon toga, tijekom izdisaja, vrhovi prstiju zaranjaju u trbušnu šupljinu do njezine stražnje stijenke i naknadnim udisajem nekako podižu crijevo do kriste ilijake.

Sigmoidni kolon je palpabilan u 90-95% zdravih osoba u obliku glatkog, elastičnog cilindra debljine palca.

U patologiji se grčevito crijevo može napipati kao gusto, bolno, ponekad zrnasto ili kvrgavo. Može biti napuhano, tutnjavo. S adhezijama ili ožiljcima mezenterija, sigmoidni debelo crijevo može izgubiti pokretljivost.

Cecum. Kod palpacije cekuma koji se nalazi u desnom ilijačnom području, koristi se ista tehnika kao kod palpacije sigmoidnog debelog crijeva, mijenjajući samo smjer kretanja ruke koja ispituje. Dlan se položi na vanjsku površinu desne ilijačne kosti i nabor se odvuče od sebe. Crijevo je pritisnuto na stražnji trbušni zid i ilium.

Cekum je normalno palpabilan u 79% slučajeva u obliku glatkog cilindra koji se blago širi prema dolje promjera 3-5 cm, bezbolan je i pokretljiv, tutnji kada se pritisne.

U patologiji može biti izrazito pokretljiv zbog kongenitalnog produženja mezenterija ili nepokretan zbog upale oko njega. Upala cekuma popraćena je njegovim oticanjem, pojačanim tutnjavom, pojavom boli i zbijanja. S tuberkulozom i rakom, postaje vrlo gusta, neravan.

Poprečni kolon. Pri pregledu poprečnog debelog crijeva koristi se bilateralna palpacija. Ruke liječnika leže s obje strane rektus abdominis mišića u razini pupka, iako je preporučljivo prvo pronaći donju granicu želuca i povući se od nje 2-3 cm prema dolje. Tijekom udisaja, nabor se odvlači od sebe i prsti se postupno uranjaju u trbušnu šupljinu uz izdisaj. Dosezanje do stražnji zid trbušne šupljine, pri udisaju klize niz nju nastojeći pod prstima osjetiti crijevo.

Normalno poprečno debelo crijevo palpabilno je u više od polovice zdravih ljudi (u 60-70%), u obliku mekog cilindra širine 3-5 cm, bezbolno, lako se pomiče gore-dolje.

Kod kolitisa se poprečno debelo crijevo palpira kao čvrsto, skupljeno i bolno. Tijekom kancerogenog procesa ono je zadebljano i kvrgavo. Ako ispod njega postoji suženje ili začepljenje prohodnosti, tada poprečno debelo crijevo ostaje glatko i elastično, ali se povećava u volumenu, peristaltira i glasno tutnji.

Uzlazno debelo crijevo. Za palpaciju uzlaznog kolona, ​​lijeva ruka se stavlja ispod donjeg dijela leđa, i desna ruka postavljen na desnoj strani trbuha, okrenut prema dnu dlana prema van, prstima - do pupka. Sinkronizirano s pacijentovim disanjem skupljaju kožni nabor od sebe i uranjaju ruku u trbušnu šupljinu dok ne dođe u kontakt s lijevom rukom i pri udisaju klize u bočnom smjeru dok se ne pojavi osjećaj dodira s crijevom. .

Silazni dio debelog crijeva. Za palpaciju silaznog dijela debelog crijeva lijeva se ruka stavi ispod donjeg dijela leđa, a desna u lijevu bočnu stranu trbuha, okrenuta bazom dlana prema pupku, prstima prema van. Sinkrono s pacijentovim disanjem, skupljaju kožni nabor sa sebe i uranjaju ruku u trbušnu šupljinu dok ne dodirne lijevu ruku i uz udah klize u medijalnom smjeru (do pupka) do osjećaja dodira s crijevom. javlja se.

Ovi segmenti crijeva su opipljivi u obliku elastičnih, bezbolnih cilindara.

Trbuh. Palpacija želuca je vrlo teška. V.P. Obraztsov je vjerovao da je velika zakrivljenost opipljiva samo u 50-60% ljudi, a mala samo s izraženim prolapsom želuca. Želudac možete palpirati u stojećem i ležećem položaju.

Za palpaciju veće zakrivljenosti potrebno je pronaći donju granicu želuca perkutornom palpacijom ili auskultatornom perkusijom (vidi odjeljak "Perkusija").

Palpacija želuca proizveden u epigastričnom ili mezogastričnom području, s obzirom da je veća zakrivljenost želuca definirana kao valjak koji leži na kralježnici i na njegovim stranama. Stoga se palpira velika zakrivljenost želuca duž središnje linije i s obje strane, pri udisaju pomiče kožu trbuha prema gore, pri izdisaju zaranja ruku duboko u trbušnu šupljinu prema stražnjoj stijenci trbuha. Na udahu, velika zakrivljenost želuca izmiče ispod prstiju i daje osjećaj mekog, tankog nabora koji se nalazi s obje strane središnje linije 3-4 cm iznad pupka. Kada se želudac spusti, nalazi se ispod pupka.

Gušterača. Palpacija gušterače provodi se u ležećem položaju bolesnika nakon čišćenja crijeva klizmom za čišćenje i, ako je moguće, ispiranjem želuca. Normalan pankreas može se izuzetno rijetko palpirati (s teškim prolapsom, mlohavom trbušnom stijenkom). U tim se slučajevima žlijezda palpira u obliku potpuno nepokretne vrpce debljine 1-2 cm, smještene vodoravno na stražnjoj trbušnoj stijenci u gornjem dijelu trbuha.

Palpacija gušterače može biti površna i duboka. Površnom palpacijom mogu se otkriti brojni simptomi akutnog pankreatitisa. To je izražena bol u desnom i gornjem dijelu epigastrija, ponekad se širi ulijevo. Drugi dan bolesti obično se javlja napetost mišića. Ponekad je moguće identificirati mjesto boli i napetosti mišića koje odgovara projekciji gušterače (Kerteov simptom).

Dubokom palpacijom po Obraztsov-Strazhesko obično je moguće palpirati samo povećanu i zbijenu gušteraču. Da biste to učinili, prvo morate odrediti donju granicu želuca, iznad koje se gušterača nalazi 2-3 cm. Zatim pri udisaju skupljaju kožni nabor prema gore, pri izdisaju prodiru duboko u trbuh dok se ne dobije osjećaj njegove guste stražnje stijenke. Ostavljajući prste u istom položaju tijekom sljedećeg daha, oni proizvode klizni pokret od vrha prema dolje. Objektivan način procjene stanja gušterače je određivanje dva simptoma pritiskom na točke koje se nalaze u projekciji dijelova žlijezde. U dva gornja kvadranta (od pupka do rebrenog luka) vizualno se iscrtavaju simetrale i svaka se dijeli na tri jednaka dijela.

Na spoju donje i srednje trećine simetrale desnog kvadranta ili duž simetrale 5-7 cm gore od pupka - točka Desjardins (V)(francuski kirurg 20. stoljeća). Bol na ovom mjestu javlja se kod bolesti glava gušterače.

Na spoju srednje i gornje trećine simetrale lijevog kvadranta - Mayo-Robson točka (G.)(Engleski kirurg XIX-XX stoljeća). Bol tijekom palpacije ove točke znak je patologije repa gušterače.

Jetra. Studija se provodi u položaju pacijenta koji leži na leđima, ruka leži na prsima. U nekim slučajevima (npr. ascites, nadutost), palpaciju je najbolje obaviti u uspravnom položaju. U isto vrijeme, pacijent treba stajati, nagnuti se malo naprijed i duboko disati.

Jetra se palpira bimanualni način. Da biste to učinili, lijeva ruka pokriva desni obalni luk (dva donja rebra), što ograničava širenje prsnog koša tijekom udisaja, pridonoseći povećanju amplitude jetre u okomitom smjeru. Dlan desne ruke duž središnje klavikularne linije položen je ravno na desnu ilijačnu regiju, prsti blago savijeni, na istoj liniji, položeni su paralelno s određenim rubom jetre. Na udisaju, kožni nabor se crta na sebi, na izdisaju, prsti su uronjeni duboko u trbuh, tvoreći neku vrstu "džepova". S naknadnim dubokim udahom (koji pacijent uzima na zahtjev liječnika), jetra, spuštajući se prema dolje, klizi iz "džepa", što omogućuje određivanje položaja, konzistencije, bolnosti njenog donjeg ruba. Ako fiksirani prsti tijekom razdoblja udisaja ne dodiruju rub jetre, tada ruku treba postupno pomicati do desnog hipohondrija, ponavljajući manipulaciju dok ne dođe u dodir s organom. Ako se rub jetre nalazi ispod obalnog luka, ne smije se ograničiti na njezinu palpaciju samo duž srednjeklavikularne linije, potrebno ju je pratiti desno i lijevo što je više moguće. U prisutnosti povećane i zbijene jetre, njezin se rub može odrediti bez obzira na faze disanja.

Procjenjuju se sljedeća svojstva ruba jetre:

- Lokalizacija u odnosu na rebreni luk. Na zdrava osoba rub jetre nalazi se uz rub rebrenog luka.

- Konzistencija i oblik ruba. Kod zdrave osobe jetra je mekane teksture. Uz stagnaciju krvi u jetri ili hepatitisu, njegov rub ostaje mekan i šiljast. S cirozom - rub postaje gust.

- Obrisi rubova. Obično je rub ravan. Kod nekih bolesti (tumor, završni stadij ciroze jetre), rub postaje neravan, nazubljen.

Procijenjeno gdje je to moguće stanje površine jetre(glatka, ravna ili neravna) .

- Bolnost ruba jetre pojavljuje se kod hepatitisa, stagnacije u jetri, raka, masne hepatoze, akutnog kolangitisa, napada kolelitijaze, fenomena perihepatitisa.

- Pulsiranje jetre može se promatrati s insuficijencijom trikuspidalnog ventila srca, kongestivnim zatajenjem srca u sustavnoj cirkulaciji.

U slučaju kada se rub jetre ne može jasno osjetiti, možete koristiti trzava palpacija. Sklopljenim vrhovima polusavijenih prstiju desne ruke trzajno se udara po prednjem trbušnom zidu, počevši od ruba rebrenog luka prema dolje dok prsti ne osjete nestanak karakterističnog otpora utvrđenog iznad jetre.

Procjena stanja žučni mjehur početi uz palpaciju mjesta njegove projekcije - Kerah bodovi(Njemački kirurg XIX-XX stoljeća). Lokalizaciju Kerah točke možete odrediti na sljedeće načine:

a) ovo je mjesto sjecišta uvjetne linije povučene duž desnog ruba rektusa abdominisa s obalnim lukom (1 cm niže);

b) sjecište simetrale desnog gornjeg kvadranta s desnim rebrenim lukom (1 cm ispod);

c) mjesto sjecišta desne srednjeklavikularne linije s obalnim lukom (1 cm ispod);

d) možete nacrtati liniju od pupka do početka prednje aksilarne linije; njegovo sjecište s obalnim lukom (1 cm ispod).

Normalan pritisak na točku Kerah je bezbolan. U bolestima žučnog mjehura palpacijom se utvrđuje bol, koja je posebno izražena na vrijeme. udisanje (Kerov simptom).

Objektivni znakovi koji upućuju na patologija žučnog mjehura i jetre, sljedeći su simptomi.

Simptom Lepinay ( Znanstvenik iz 19. stoljeća) smatra se pozitivnim ako postoji bol pri lupkanju trećim prstom na naznačenu točku Kerah.

Simptom Ortner(austrijski terapeut) smatra se pozitivnim ako se pri lupkanju rubom šake najprije lijevi, a zatim desni rebreni luk. na desna strana javlja se bol, posebno izražen tijekom udisanja (tijekom izdisaja, bol može biti odsutan).

Simptom Mussy(francuski liječnik 19. stoljeća) (= Simptom Georgijevskog\u003d simptom phrenicus) smatra se pozitivnim ako se bol javlja kada se prst pritisne između nogu desnog sternokleidomastoidnog mišića (n. phrenicus).

Simptom Murphy(Američki kirurg XIX-XX stoljeća). Lijeva ruka hvata tijelo u području desnog boka i desnog hipohondrija tako da se palac nalazi u točki Kera (za velike veličine torza možete staviti II-V prste lijeve ruke na prednju stranu donja rebra prsnog koša desno). beba radi izdisaj, a palac odmah tone dublje. Nakon toga dijete čini dah, a ako tijekom inspirija postoji bol u Kera točki - Murphyjev simptom je pozitivan (jetra i žučni mjehur tijekom udisaja se spuštaju, a palac sprječava taj proces, što će se u slučaju patologije žučnog mjehura manifestirati kao sindrom boli).

Postoji još jedna verzija tehnike: dlan desne ruke stavlja se na kožu trbuha ispod desnog rebarnog luka (slično palpaciji ruba jetre postavljanjem falangi prstiju u projekciju žučnog mjehura). U budućnosti, proces je sličan gore opisanom.

Boas simptomi(njemački liječnik 19.-20. stoljeća) nekoliko:

Hiperestezija u lumbalnoj regiji je znak kolecistitisa;

Bol s pritiskom na leđima desno od VJII torakalnog kralješka

Patologija žučnog mjehura;

Postoji simptom Boasa, koji ukazuje na patologiju želuca i dvanaesnika. Poprečni nastavci X-XII torakalnih kralježaka se pritišću ili lupkaju rubom šake: pojava boli lijevo od spinoznih nastavka znak je čira na I. maloj krivini želuca, desno. od njih - čir na pilorusa ili dvanaesnika.

Slezena. Slezena se ispituje s bolesnikom u ležećem položaju s ispruženim rukama i nogama. Lijevom rukom, stavljajući dlan na područje VII-X lijevog rebra, liječnik ograničava, ako je moguće, pokretljivost prsnog koša. Desni dlan položi se ravno na trbuh, okomito na rebreni luk, tako da indeks i srednji prsti nalazili su se približno na mjestu pripajanja X rebra na rebreni luk. Tijekom palpacije koristi se ista tehnika kao i za palpaciju jetre. Na udahu se na sebi iscrtava kožni nabor. Tijekom izdisaja, ruka se polako uranja u lijevi hipohondrij i, ostavljajući prste na mjestu, zamolite pacijenta da duboko udahne. U ovom trenutku nastaje određeni taktilni osjećaj.

Ako slezena nije opipljiva u položaju pacijenta na leđima, studija se provodi u položaju na desnoj strani. Pacijentu se nudi da stavi ruke ispod glave i savije lijevu nogu u zglobovima kuka i koljena, ispravljajući desnu. Liječnik ponavlja palpaciju prema istoj tehnici.

U zdrave osobe slezena nije opipljiva. Povećati slezena se opaža u akutnoj zarazne bolesti, bolesti krvi, malarija, ciroza jetre. Kod kroničnih zaraznih bolesti, bolesti krvi, slezena postaje gusta, rub češće zadržava zaobljeni oblik.

Bubrezi. Bubrezi su smješteni na stražnjoj trbušnoj stijenci i prekriveni su rebrenim lukom, pa je njihova palpacija u zdrave osobe izrazito otežana. Kod zdrave osobe moguće je palpirati bubrege u slučaju oštrog gubitka težine ili značajnog slabljenja trbušnog tiska.

Izvodi se palpacija bubrega bimanualno u dva položaja bolesnika, horizontalnom i okomitom (prema Botkinu), pridržavajući se generalni principi duboka palpacija.

Palpacija bubrega horizontalna. Za palpaciju desnog bubrega, lijeva ruka se položi dlanovnom površinom na desnu polovicu lumbalne regije neposredno ispod XII rebra. Lagano savijena četiri prsta desne ruke postavljaju se neposredno ispod rebrenog luka prema van od ruba rektusa abdominisa. Sa svakim izdahom, liječnik nastoji pomaknuti prste desne ruke na stražnju stijenku dok ne osjeti kontakt s prstima lijeve ruke. Liječnik lijevom rukom podiže lumbalni dio sprijeda, čime se bubreg približava desnoj ruci. Uz maksimalnu konvergenciju ruku, pacijentu se nudi da duboko udahne trbuhom. U ovom trenutku bubreg se spušta, nalazeći se pod prstima desne ruke, koji izvode klizni pokret prema dolje, sondiraju donji pol organa, rjeđe cijeli bubreg. Palpacija se provodi paralelno s kralježnicom. Bubreg je opipljiv u obliku guste, elastične formacije. Ako se bubreg može držati između ruku, može se procijeniti stupanj njegovog pomaka.

Za palpaciju lijevog bubrega lijeva ruka liječnik se pomiče ispod lijeve polovice donjeg dijela leđa pacijenta, palpacija se provodi desnom rukom prema opisanoj metodi.

Metoda palpacije bubrega uspravno je predložio S.P. Botkin. Bolesnik je okrenut prema liječniku, trbušni mišići su opušteni, trup blago nagnut prema naprijed. Liječnik sjedi točno ispred pacijenta. Koristi se ista tehnika kao u ležećem položaju.

U stojećem položaju, zbog gravitacije i zbog pritiska dijafragme koja se spušta, bubrezi postaju dostupniji za palpaciju, ali je detaljna palpacija otežana zbog napetosti trbušnog tiska. Stoga se palpacija bubrega provodi u vodoravnom i okomitom položaju.

Ponekad je palpacija bubrega moguća samo zahvaljujući posebnoj metodi - balotanje (Guyonova metoda). Gore opisanim metodama konvencionalne bimanuelne palpacije dodaju se ritmički trzajni pokreti prstiju lijeve ruke. Brzi i kratki udarci zadaju se u lumbalnom dijelu u kutu između rebarnog luka i dugih mišića leđa.Prsti desne ruke osjetit će vibracije bubrega.

Normalno, bubrezi nisu palpabilni. Palpacija bubrega otkriva prolaps bubrega (nefroptoza). Izostavljanje bubrega može biti različite težine:

I stupanj - sondira se donji pol bubrega;

II stupanj - pokretni bubreg, bubreg se palpira kao cjelina, ali ne prelazi liniju kralježnice;

III stupanj - lutajući bubreg, bubreg je potpuno opipljiv i pomaknut u drugu polovicu trbušne šupljine (u odnosu na kralježnicu).

povećanje bubrega nalazi se kod hidronefroze, policistoze, tumora (hipernefroma).

Mjehur. Uz značajno nakupljanje urina u mjehur, osobito kod osoba s tankom trbušnom stijenkom, mjehur se palpira iznad pubisa u obliku elastične fluktuirajuće tvorevine. S značajnim preljevom, gornja granica mjehura može se palpirati na razini pupka.

Na nakupljanje slobodne tekućine u trbušnoj šupljini izvršiti balotanje (trzavo) palpacija u ležećem položaju. Lijeva ruka se položi ravno na bočnu plohu trbušnog zida, a prstima desne ruke se nanose trzajni udarci trbušnog zida sa suprotne strane. Ako u trbušnoj šupljini ima tekućine, tada se vibracije tekućine i unutarnjih organa prenose na drugu ruku ("simptom vala"). Ako pomoćnik stavi četku s rubom na sredinu trbuha, tada se prijenos vibracija zaustavlja.

Perkusija abdomena

Ova metoda se koristi za određivanje osjetljivosti trbušne stijenke, za prepoznavanje slobodne tekućine u trbušnoj šupljini, za utvrđivanje perkusionih granica želuca, jetre i slezene.

Za određivanje osjetljivost trbušne stijenke koristiti Mendelove udaraljke. Srednjim prstom desne ruke naglo se udara po rektusu trbušnih mišića. U prisutnosti patološkog procesa u trbušnoj šupljini (čir na želucu ili dvanaesniku, ulcerozni kolitis itd.) na mjestu udara javlja se bol. Razlog tome je preosjetljivost parijetalni list peritoneuma na mjestu koje odgovara bolesnom organu.

definicija udaraljki slobodna tekućina u abdomenu provedeno na sljedeći način. U položaju bolesnika ležeći na leđima provesti tihu perkusiju od pupka prema bočnim dijelovima trbuha. Ako u trbušnoj šupljini postoji slobodna tekućina, tada se u ležećem položaju pomiče u bočne dijelove trbuha, a pri perkusiji preko njih, umjesto timpanitisa, pojavljuje se tupi zvuk.

Stajati perkusija se provodi duž središnje i srednje klavikularne linije od vrha prema dolje. U okomitom položaju, tekućina i, shodno tome, zona tuposti pomaknuta je u suprapubičnu regiju i nalazi se vodoravno.

Minimalna količina tekućine otkriva se kada se pojavi tupost između pupka i pubisa u položaju koljeno-lakat pacijenta.

Trbušna šupljina može sadržavati inkapsulirana tekućina s razvojem ograničenog peritonitisa s stvaranjem priraslica ili cista. Preko inkapsulirane tekućine tijekom perkusije određuje se tupi zvuk. Za razliku od ascitesa, tupi zvuk s inkapsuliranom tekućinom ne mijenja svoju lokalizaciju ovisno o promjeni položaja tijela.

Perkusija želuca

Uvjeti za topografsku perkusiju želuca nisu baš povoljni. Koristite tihe udaraljke.

Perkusija želuca počinje s središnja linija, udarajući od jetrene tuposti do pojave bubnjića. Zatim uključite udaraljke lijeva srednjeklavikularna linija odozgo prema dolje od jasnog plućnog zvuka do bubnjića. Promjena tona udaraljki odgovara gornjoj granici želuca. Prekidanje lijevi rebreni luk, odozgo prema dolje definirajte lijevu granicu želuca. Normalno se nalazi duž prednje aksilarne linije, desna granica želuca normalno ne prelazi desnu parasternalnu liniju.

perkusiona palpacija. Pacijentu se na prazan želudac traži da popije čašu vode i legne kao i obično za palpaciju trbušne šupljine. Kako biste istisnuli zrak iz gornjeg dijela želuca i ravnomjerno ga rasporedili po tekućini, preporuča se laktom pritisnuti lijevu ruku na prsa u području xiphoidnog nastavka. S četiri polusavijena prsta desne ruke nanose se kratki udarci po središnjoj liniji trbuha, idući odozdo prema gore. Pojava buke prskanja odgovara donjoj granici želuca. Normalno, donja granica želuca kod muškaraca je 3-4 cm iznad pupka, kod žena - 1-2 cm.

auskultatorna purkusija. Metoda se temelji na činjenici da se tijekom perkusije želuca, zbog rezonancije, zvuk pojavljuje glasnije nego nad crijevima. Stetofonedoskop se postavlja na epigastričnu regiju i istovremeno se perkutira duž prednje trbušne stijenke lijevo od središnje linije odozdo prema gore prema želucu. Udaraljke se izvode tiho, jednim prstom. Izgled glasan zvuk odgovara donjoj granici želuca.

Isti princip je u osnovi metode auskultatorna afrikacija, samo na mjestu perkusionih udaraca napravite lagane pokrete grebanja po površini kože.

Da biste odredili donju granicu želuca, možete koristiti metodu sukusije(tresti). U ovom slučaju, zvuk prskanja uzrokovan je trešenjem područja trbuha s četiri savijena i raširena prsta desne ruke. Za bolje slušanje zvuka prskanja, pacijentu se može dati 1-2 čaše vode da popije.

Treba imati na umu da u zdrave osobe, buka prskanja na prazan želudac i 7-8 sati nakon jela nije uzrokovana.

U patološkim stanjima čuje se šum prskanja na prazan želudac uz sužavanje pylorusa ili povećanu sekreciju želuca. Odsutnost buke prskanja 1-2 sata nakon jela ukazuje na povećanje motoričke funkcije želuca i njegovo ubrzano pražnjenje.

Perkusija crijeva

Perkusijom crijeva može se otkriti povećanje tona bubnjića s nadutošću.

Može postojati tupost nad tumorom crijeva ili preplavljenost gustim sadržajem crijeva, ako između ovog dijela crijeva i prednjeg trbušnog zida nema odjela gastrointestinalni trakt, natečen od plinova.

Perkusija jetre

Prvi način. Metoda udaraljki omogućuje određivanje granica, veličine i konfiguracije jetre. Perkusijom se određuju gornja i donja granica jetre. Postoje gornje granice dvije vrste jetrene tuposti: relativna tupost, koja daje predodžbu o pravoj gornjoj granici jetre, i apsolutna tupost, tj. gornja granica područja prednje površine jetre, koja je neposredno uz prsa i nije prekrivena plućima. U praksi se ograničavaju na određivanje samo granica apsolutne tuposti jetre, budući da položaj gornje granice relativne tuposti jetre nije konstantan i ovisi o veličini i obliku prsnog koša, visini desna kupola dijafragme. Osim toga, gornji rub jetre je vrlo duboko skriven ispod pluća, te je gornju granicu relativne tuposti jetre teško odrediti. Konačno, u gotovo svim slučajevima, povećanje jetre događa se uglavnom prema dolje, što se procjenjuje prema položaju njezinog donjeg ruba.

Gornja granica apsolutne tuposti jetre. Koristite tihe udaraljke. Perkusija od vrha do dna duž okomitih linija, kao kod određivanja donjih granica desnog pluća. Granice se utvrđuju kontrastom između jasnog plućnog zvuka i tupog zvuka iz jetre. Pronađena granica označena je točkicama na koži uz gornji rub prsta plessimetra uz svaku okomitu crtu. Fino gornja granica apsolutne tuposti jetre nalazi se duž desne parasternalne linije na gornjem rubu VI rebra, duž desne srednjeklavikularne linije na VI rebru i duž desne prednje aksilarne linije na VII rebru, tj. gornja granica apsolutne tuposti jetre odgovara položaj donjeg ruba desnog plućnog krila. Na isti način, moguće je utvrditi položaj gornje granice jetre i straga, međutim, oni su obično ograničeni na određivanje samo duž navedene tri linije.

Definicija donja granica apsolutne tuposti jetre predstavlja određene poteškoće zbog blizine šupljih organa (želudac, crijeva), koji daju jak timpanitis tijekom perkusije, skrivajući hepatični zvuk. Imajući ovo na umu, trebali biste koristiti najtiše udaraljke, ili još bolje, koristiti izravne udaraljke jednim prstom prema metodi Obraztsova. Perkusija donje granice apsolutne tuposti jetre prema Obraztsovu-Strazhesku počinje u području desne polovice trbuha duž desne prednje aksilarne linije u vodoravnom položaju pacijenta. Prst-plesimetar postavlja se paralelno s predviđenim položajem donjeg ruba jetre i na takvoj udaljenosti od njega da se čuje timpanijski zvuk kada se primijeni udarac (na primjer, u razini pupka ili ispod). Postupno pomičući prst plessimetra prema gore, dosežu granicu prijelaza zvuka bubnjića u apsolutno tupi. Na tom mjestu, duž svake okomite linije (desna središnja klavikularna linija, desna parasternalna linija, prednja središnja linija), a kod značajnog povećanja jetre i duž lijeve parasternalne linije, na koži se napravi trag, ali donji rub prsta plessimetra

Pri određivanju lijeve granice apsolutne tuposti jetre, prst-plesimetar se postavlja okomito na rub lijevog obalnog luka na razini VIII-IX rebra i perkutira se udesno neposredno ispod ruba obalnog luka do mjesto prijelaza timpanijskog zvuka (u području Traubeovog prostora) u tupi.

Normalno, donja granica apsolutne tuposti jetre u vodoravnom položaju bolesnika s normosteničkim oblikom prsnog koša prolazi duž desne prednje aksilarne linije na X rebru, duž srednje klavikularne linije uz donji rub desni rebreni luk, duž desne parasternalne linije 2 cm ispod donjeg ruba desnih rebarnih lukova, duž prednje središnje linije 3-6 cm od donjeg ruba xiphoidnog procesa, na granici gornje trećine udaljenosti od baza xiphoidnog procesa do pupka, ne ide do stražnje središnje linije lijevo. Položaj donjeg ruba jetre iu normi može biti različit ovisno o obliku prsnog koša, ljudskoj konstituciji, ali to se uglavnom odražava samo na razini njegovog položaja duž prednje srednje linije. Dakle, s hipersteničnim prsima, donji rub jetre nalazi se malo iznad naznačene razine, a s asteničnim prsima je niži, otprilike na pola puta od baze xiphoidnog procesa do pupka. U okomitom položaju bolesnika primjećuje se pomak donjeg ruba jetre prema dolje za 1-1,5 cm. S povećanjem jetre, granica položaja njezinog donjeg ruba mjeri se od ruba obalnog luka i xiphoid procesa; granica lijevog režnja jetre određena je duž desne parasternalne linije dolje od ruba obalnog luka i lijevo od te linije (uz obalni luk).

Dobiveni podaci perkusije jetre omogućuju određivanje visine i veličine jetrene tuposti. Da biste to učinili, okomite linije mjere udaljenost između dviju odgovarajućih točaka gornje i donje granice apsolutne tuposti jetre. Ta je visina normalno 10–12 cm duž desne prednje aksilarne linije, 9–11 cm duž desne srednjeklavikularne linije i 8–11 cm duž desne parasternalne linije.debeli sloj lumbalnih mišića, bubrega i gušterače), ali ponekad je moguće je u obliku trake širine 4-6 cm. Time se izbjegava pogrešan zaključak da je jetra povećana u slučajevima kada je spuštena i izlazi ispod desnog rebarnog luka, a također blago zakrenuta oko svoje osi prema naprijed, tada se pojas tupog zvuka straga sužava.

Druga metoda (prema Kurlovu). Za procjenu veličine jetre, M. G. Kurlov je predložio mjerenje jetrene tuposti duž tri linije.

Izvršeno je prvo mjerenje duž desne srednjeklavikularne linije. Na središnjoj klavikularnoj liniji prst-plesimetar postavlja se paralelno s interkostalnim prostorom, iznad poznatog plućnog tkiva, i perkutira prema dolje. Mjesto prijelaza čistog plućnog zvuka u tupi odgovara gornjoj granici jetre. Označivši granicu jetre duž gornjeg ruba prsta, prst-plesimetar se pomiče prema dolje (do razine grebena ilijake) i perkutira prema gore duž srednje klavikularne linije. Mjesto prijelaza zvuka bubnjića u tupi odgovara donjoj granici jetre. Veličina jetre duž ove linije je normalno 9-10 cm.

U sljedeća dva mjerenja, gornja točka jetrene tuposti uvjetno se uzima kao sjecište okomice povučene od gornje granice jetre duž desne srednje klavikularne linije do središnje linije tijela.

Pri određivanju druge veličine jetre, prst-plesimetar se postavlja na razinu pupka (ili ispod) duž središnje linije a perkusijom prema gore od timpanitisa dok perkusijski ton ne postane tup. Druga veličina jetre prema Kurlovu je 8-9 cm.

Određuje se treća veličina jetre uz lijevi rebreni luk. Prst-plezimetar postavlja se okomito na rebreni luk u visini VIII-IX rebra i perkutira se udesno neposredno ispod ruba rebarnog luka do točke prijelaza bubnjića (u području Traubeovog prostora) u tupi jedan. U zdravoj osobi ova veličina je 7-8 cm.

Granice jetre prema Kurlovu. Strelice pokazuju smjer udaraljki ili palpacijskih pokreta.

TOPOGRAFSKA PODRUČJA ABDOMINA

Radi praktičnosti opisivanja promjena pronađenih tijekom studije i orijentacije u položaju trbušnih organa, prednji trbušni zid uvjetno je podijeljen na regije.

Dvije vodoravne linije (prva - povezuje deseta rebra, druga - gornje ilijačne bodlje) dijele prednji zid šarenice na 3 "kata": epi-, mezo- i hipo-gastrična regija.

Dvije okomite linije koje se povlače duž vanjskih rubova mišića rektusa abdominisa i prelaze horizontalne linije, prednju trbušnu stijenku dijele na 9 regija (slika 95), a unutar kojih su smješteni organi (tablica 10).

Riža. 95. Shema uvjetne podjele

trbuh na području: 1,2 - hipohondrij; 3,5 - bokovi; 6,8 - ilijak; 4 - pupčana; 7 - suprapubični; 9 - epigastrični (zapravo epigastrični)

Proučavanje položaja i fizičkih svojstava trbušnih organa i prednjeg trbušnog zida.

PRAVILA PALPACIJE TRBUHA

1. Potrebno je pridržavati se uvjeta za provođenje objektivne studije i općih pravila palpacije navedenih u poglavlju 2.

2. Položaj bolesnika: leži na leđima, ruke uz tijelo, trbuh opušten, disanje ravnomjerno, plitko.

POVRŠINSKA PALPACIJA TRBUHA

Definicija:

♦ napetost mišića prednjeg trbušnog zida;

♦ bolna područja;

♦ hernijalne tvorevine,

♦ tumori i značajno uvećani trbušni organi;

♦ divergencija rektus abdominis mišića.

Pravila držanja

1. Desna ruka s blago savijenim II-V prstima stavlja se na pacijentov trbuh i plitko (ne više od 2-3 cm) glatko se uranja u trbušnu šupljinu.

2. Potrebno je slijediti postupak palpacije:
način 1- palpacija suprotno od kazaljke na satu:

♦ prvo palpirati lijevu ilijačnu regiju,

♦ zatim, postupno u porastu, lijevi bok i lijevi hipohondrij,

♦ zatim palpirati srednji dio abdomena od epigastrične regije do pubisa; način 2 - palpacija simetričnih dijelova bočnih dijelova trbuha odozdo prema gore, a zatim srednje zone odozgo prema dolje.

Ako se pacijent žali na bolove u donjem dijelu trbuha, tada je slijed drugačiji: palpacija počinje s područja koja su udaljenija od zone boli.

NB! Normalno, s površinskom palpacijom, trbuh je mekan, bezbolan. Hernialne formacije, defekti mišića, oteklina su odsutni.

Evaluacija rezultata

V Promjena izraza lica bolesnika (bolna reakcija) opaža se palpacijom preko patološko žarište(upala slijepog crijeva, egzacerbacija peptički ulkus, kronični gastritis, kolecistitis, žučne kolike, enterokolitis, itd.);

V napetost trbušnih mišića(otpor trbušne stijenke na pritisak palpirajuće ruke) može biti lokalni i opći:

♦ lokalni stres trbušne stijenke izdiže se iznad organa čiji je peritoneum uključen u patološki proces (ograničeni peritonitis s akutna upala slijepog crijeva,
kolecistitis);

♦ napetost u abdomenu(trbuh u obliku daske) - znak difuznog peritonitisa s perforiranim ulkusom, perforiranim apendicitisom itd.;

V pozitivan Šćetkinov simptom- Bloomberg - naglo povećanje boli u abdomenu s naglim uklanjanjem ruke s površine trbuha ukazuje na akutno ograničenje
ili difuzni peritonitis.

DUBOKA PALPACIJA

Ova tehnika se naziva duboka klizna metodička palpacija trbušnih organa prema V. P. Obraztsovu II N. B. Strazhesku (u čast autora koji su je razvili).

♦ Ispitivanje svojstava trbušnih organa (konzistencija, oblik, veličina, stanje površine, bolnost);

♦ otkrivanje patoloških formacija.

Pravila i tehnika

1. Naučite pacijenta disati(zamolite dok udišete da podignete ruku sa trbuhom, dok izdišete, ruka se spušta).

2. Duboka palpacija se izvodi u 4 prijema, koje treba naučiti:

1) postavljanje prstiju paralelno s osi organa koji se proučava;

2) stvaranje kožnog nabora (kožni nabor se sakuplja u smjeru suprotnom od smjera naknadnog kretanja ruke tijekom palpacije);

3) uranjanje prstiju u trbušnu šupljinu tijekom izdisaja(na takav način da pritisne organ koji se proučava na stražnji trbušni zid);

4) klizanje prstiju duž stražnjeg trbušnog zida okomito na uzdužnu os organa.

3. Potrebno je zapamtiti i slijedite slijed izvođenje duboke palpacije trbušnih organa:

1) sigmoidni debelo crijevo;

2) slijepo crijevo sa slijepim crijevom;

3) završni segment ileuma;

4) uzlazno debelo crijevo;

5) silazni kolon;

6) želudac (velika zakrivljenost, pilorus);

7) poprečni kolon;

8) jetra, žučni mjehur;

9) gušterača;

10) slezena;

Kontraindikacije za izvođenje duboke palpacije

♦ Krvarenje;

♦ sindrom jake boli;

♦ krutost trbušnih mišića;

♦ gnojni proces u trbušnoj šupljini.

Poteškoća u provođenju duboke palpacije je povećanje abdomena (ascites, nadutost, trudnoća).

Riža. 96. Palpacija sigmoidnog kolona

1. Postavite prste ruke za palpaciju u savijeni položaj u lijevoj ilijačnoj regiji na granici između vanjske i srednje trećine linije povučene kroz pupak i lijeve prednje gornje bodlje ilijake.

3. Uz izdisaj uronite ruku u trbušnu šupljinu (više izdisaja).

4. Klizite u smjeru lijeve gornje prednje kralježnice ilijake (u suprotnom smjeru od skupljanja kožnog nabora), kotrljajući se preko valjka sigmoidnog kolona.

U zdrave osobe, sigmoidni debelo crijevo je opipljiv u obliku bezbolnog, umjereno gustog, glatkog cilindra, debljine 2-3 cm, ne tutnja pri ruci, miješa se unutar 3-5 cm.

Evaluacija rezultata

V Značajna gustoća, tuberoznost sigmoidni debelo crijevo opaža se u ulcerativnim procesima, neoplazmi;

V zadebljanje sigmoidnog debelog crijeva opaženo je s odgodom izmeta, plinova (tipično za intestinalnu atoniju);

V smanjenje veličine, tutnjava, bol, otvrdnuće - s upalnim procesom u crijevima;

V niska pokretljivost - tijekom procesa adhezije.

Palpacija cekuma (riža. 97)

1. Postavite prste ruke za palpaciju u savijeni položaj u desnom ilijačnom području na granici između vanjske i srednje trećine linije povučene od pupka do desne prednje gornje ilijačne bodlje.

2. Sakupite kožni nabor prema pupku.

3. Uronite ruku koja palpira u trbušnu šupljinu na nekoliko izdisaja.

Klizite prema desnoj prednjoj gornjoj ilijačnoj kralježnici.

NB! U zdrave osobe, cekum se palpira u obliku bezbolnog cilindra meko-elastične konzistencije, debljine dva prsta (3-5 cm), ima umjerenu pokretljivost (2-3 cm), lagano tutnji pri palpaciji.

Evaluacija rezultata

V Bol, glasno tutnjanje, tvrda konzistencija

V "hrskavična" gustoća, neravna površina, mala pokretljivost - s rakom, tuberkulozom;

V povećanje promjera, ponekad neujednačena gustoća- sa smanjenim tonusom crijevnih zidova, zatvorom;

V smanjenje promjera- s grčevima uzrokovanim upalnim procesom.

PALPACIJA ASCENDENTA I DESCENTA DEBELO CRIJEVO(sl. 98) (dvoručno)

Riža. 98. Palpacija:

a- uzlazno debelo crijevo b- silazno debelo crijevo

1. Prilikom palpacije uzlaznog debelog crijeva, prste ruke koja palpira postavite na desni bok uz rub rektusa abdominisa 3-5 cm iznad projekcije cekuma. Lijeva ruka je podnesena ispod desnog boka.

2. Sakupite kožni nabor prema pupku.

3. Palpirajuću ruku uronite u trbušnu šupljinu na nekoliko izdisaja dok ne dotakne lijevu ruku.

4. Klizite prstima u smjeru boka, kotrljajući se preko grebena uzlaznog debelog crijeva.

Tijekom palpacije silaznog debelog crijeva, slične faze se provode u području lijevog boka, s fokusom na sigmoidni kolon. Lijeva ruka je podnesena ispod lijevog boka
Sa strane leđa.

NB! U zdrave osobe uzlazni i silazni dio debelog crijeva palpiraju se kao bezbolan, gladak, neaktivan cilindar, promjera 2-3 ili 5-6 cm, gust ili mekan (ovisno o stanju - grčevito stegnut ili opušten), ponekad tutnjava pri ruci.

Evaluacija rezultata

V Zadebljanje, tutnjava, bol- u upalnom procesu;

V gustoća, tuberosity, niska pokretljivost- s tumorskim procesima.

PALPACIJA VELIKE ZAKRIVLJENOSTI ŽELUCA (Sl. 99a)

1. Postavite prste ruke za palpaciju 2-4 cm iznad pupka u središnjoj liniji.

2. Sakupite kožni nabor prema gore prema xiphoidnom nastavku prsne kosti.

3. Prste za palpaciju tijekom izdisaja uronite u trbušnu šupljinu.

Brzo klizite prema dolje prema mojoj većoj zakrivljenosti želuca (postoji osjećaj klizanja sa stepenica – dupliranje stijenki velike zakrivljenosti želuca).

DRUGE METODE ZA ODREĐIVANJE VELIKE ZAKRIVLJENOST ŽELUDCA

METODA PERKUTORNE PALPARACIJE (SUKUZIJE) (Sl. 996)

1. Postavite lijevu ruku ulnarnim rubom dlana na epigastričnu regiju i pritisnite kako biste istisnuli zrak iz gornjeg dijela želuca u donji.

2. Postavite savijene i raširene prste desne ruke ispod xiphoidnog procesa. Napravite kratke trzajne udarce preko trbuha u smjeru odozgo prema dolje, ne skidajući prste s prednjeg trbušnog zida. Ako u želucu ima tekućine, pojavljuje se šum prskanja.

3. Razina na kojoj je šum prskanja nestao predstavlja granicu veće zakrivljenosti želuca.

Riža. 996. Određivanje veće zakrivljenosti želuca metodom sukusije

METODA AUSKULTATIVNE AFRIKCIJE (Sl. 99c)

Riža. 99. stoljeća Određivanje veće zakrivljenosti želuca auskultatornom afrikom

1. Postavite lijevak stetoskopa na područje želuca ispod xiphoidnog procesa.

2. Napravite pokrete grebanja prstom ispod lijevka
stetoskop, krećući se odozgo prema dolje dok šuštanje ne nestane.

3. Nestanak šuškanja označit će donju granicu želuca.

U zdrave osobe, na palpaciju, želudac ima glatku površinu, bezbolan, meko-elastične konzistencije, često tutnjava pri ruci. Veća zakrivljenost je kod muškaraca 3-4 cm, kod žena 1-2 cm iznad pupka, pokretljivost mu je ograničena.

Evaluacija rezultata

V Bolnost: uobičajeno - s upalnim bolestima, ograničeno - s čirevima, rakom želuca;

V neravna površina, gusta tekstura- s tumorima;

V "Buka prskanja" na prazan želudac ili 6-1 sat nakon jela - s grčem ili stenozom pylorusa;

V pomak donje granice prema dolje- proširenje i prolaps želuca.

Palpacija transverzalnog kolona(riža. 100) (bilateralni)

Riža. 100. Palpacija transverzalnog kolona

2. Sakupite kožni nabor prema rebrenim lukovima.

3. Palpatorne prste obje ruke uronite u dubinu trbušne šupljine nekoliko izdisaja.

4. Klizite prstima prema dolje u suprotnom smjeru od podizanja kožnog nabora.

NB! U zdrave osobe, na palpaciju, poprečni debelo crijevo ima oblik cilindra umjerene gustoće. Debljina mu je 2-2,5 cm (u opuštenom stanju 5-6 cm). Lako se pomiče gore-dolje, bezbolan je, ne reži.

Površinska aproksimativna palpacija abdomena otkriva:

1) lokalne i opće napetost mišića trbušni tisak, uključujući područja povećanog otpora prednjeg trbušnog zida;

Sl.4.56. Shema perkusije abdomena u okomitom (a) i vodoravnom (b) položaju bolesnika s povećanjem veličine mjehura u bolesnika s adenomom prostate i akutnom retencijom urina.

1 - kompresija uretre prostatom sa svojim adenomom; 2 - povećanje veličine mjehura; 3 - zona tupog udaraljnog zvuka, koji traje iu okomitom iu vodoravnom položaju.

Sl.4.57. Položaj pacijenta i liječnika tijekom palpacije abdomena.

2) lokalne i opće bolnost prednji trbušni zid;

3) divergencija rektus mišića abdomen, kila
loy linija i pupčani prsten;

4) značajan povećanje trbušnih organa
losti, površan tumori itd.

Dlan desne ruke liječnik polaže ravno na trbuh i vrši lagani pritisak na trbušnu stijenku vrhovima II, III. , IV i V prst, dobivanje taktilne ideje o stupnju napon prednji trbušni zid (sl.4.58).

Palpacija prema opisanoj metodi obično počinje u lijevom ilijačnom području. (sl.4.59). Zatim se ruka premjesti u desnu ilijačnu regiju i ponovno se izvrši palpacija, uspoređujući stupanj napetosti mišića trbušnog zida. Zatim se ruka pomakne malo više (3-4 cm) i palpacija se provodi u simetričnim područjima lijevo i desno. Dakle, palpira se cijeli prednji trbušni zid abdomena, uključujući epigastričnu regiju, lijevu i desni hipohondrij itd.

Redoslijed površinske aproksimativne palpacije trbuha (shema).

Slika 4.58. Metoda površne aproksimativne palpacije trbuha: a - postavljanje ruke liječnika; b - uranjanje prstiju duboko u trbuh i određivanje bolnosti i napetosti mišića trbušnog zida; c - shematski prikaz tehnike palpacije i određivanja napetosti trbušnih mišića.

Zatim odredite stupanj divergencija rektus mišića abdomena i otkrivaju prisutnost kila bijele linije i pupčanog prstena. Za ovaj polu savijenih prstiju desna ruka se položi uz bijelu liniju trbuha ispod xiphoidnog nastavka i od bolesnika se traži da podigne glavu (riža. 4.60). Kao rezultat ovog pokreta, rektus abdominis mišići se napinju, a ako postoji divergencija, ruke ispitivača kao da padaju duboko u trbuh.

Ako je potrebno, također odredite simptomŠćetkina - Bloomberg. Identificira se na sljedeći način. Polu-savijeni prsti desne ruke postupno i vrlo polako uranjaju duboko u trbuh u područje koje zanima liječnika. Pacijent ne bi smio osjećati bolove, odnosno one ne bi smjele biti intenzivne. Zatim se prsti ruke odjednom oduzmu. Dolazi do brzog ispravljanja prednje trbušne stijenke zajedno s parijetalnim peritoneumom, što u bolesnika s upalom peritoneuma (lokalni ili difuzni peritonitis) uzrokuje oštru bol ili barem njezino značajno pojačanje.

Ako je potrebno, dodatno se provodi i palpacija bolne točke(Pogledaj ispod).

Tumačenje rezultata površinske aproksimativne palpacije abdomena i palpacije dodatnih bolnih točaka provodi se na sljedeći način.

Jedan od glavnih patoloških fenomena koji se otkriva tijekom površinske aproksimativne palpacije abdomena je napetost u prednjem trbušnom zidu(lokalni ili opći, proliveni). Takav

Riža 4.60. Metoda za određivanje divergencije mišića rektusa abdominisa.

Palpacija se izvodi uz podizanje glave pacijenta i naprezanje ravnih linija.

trbušni mišići.

napetost (mišićna obrana, odnosno obrana muscu-laire kod francuskih autora) u biti je vrsta visceromotornog refleksa (Sl.4.61), uslijed čega se povećava tonus mišića trbušne stijenke. Napetost mišića može biti uzrokovana dvama razlozima:

1) Iritacija receptora seroznih membrana određenih organa trbušne šupljine i visceralnog peritoneuma tijekom prijelaza na njih upalnog procesa i razvoja takozvanog perivisceritisa. U tim slučajevima, na primjer, u bolesnika s peptičkim ulkusom, kolecistitisom, duodenitisom, kolitisom i dr., dok ne govorimo o razvoju peritonitisa, napetost mišića obično je lokalna, lokalna i blaga.

2) Iritacija receptora parijetalnog peritoneuma tijekom njegove upale (difuzni ili lokalni peritonitis). U tim slučajevima, napetost je, u pravilu, dobro izražena.

Riža 4.61. Refleksno povećanje tonusa mišića trbušnog zida s oštećenjem unutarnjih organa.

1 - receptori unutarnjih organa;

2 - leđna moždina; 3 - motorni neuron;
4 - peritoneum; 5 - prednji mišići
trbušni zid.

Slika 4.62. Shema koja objašnjava mehanizam pojave zona hiperestezije kože u slučaju oštećenja unutarnjih organa - interoceptivni viscero-kutani refleks (Prema A.V. Korobkov i S.A. Chesnokova, 1986.).

1 - patološki procesi u
trbušni organi;

2 - unutarnji receptori
organi;

3 - trajno uzbuđenje
segmentima leđna moždina,

4 - kožni receptori boli,

6 - simpatički ganglion.

bolnost otkriven u području projekcije trbušnih organa, uvijek ukazuje na različite patološke procese u njima. Dijagnostičku vrijednost ima i preosjetljivost kože. bolne točke, otkriven izvan projekcije organa. Hiperestezija kože, otkrivena iu području projekcije zahvaćenog organa i izvan njega, kao i reflektirana

bol, povezana je s bliskim anatomskim položajem aferentnih putova inervacije unutarnjih organa i kože (slika 4.62). Jačanje aferentnih impulsa iz zahvaćenog organa (1, 2) dovodi do trajne ekscitacije segmenata leđne moždine (3) i povećane osjetljivosti kožnih receptora za bol (4).

Slika 4.63. Bolni tonovi i zone hiperestezije kože kod bolesti želuca i dvanaesnika. I - epigastrična regija; 2 - piloroduodenalna zona; 3 - lijeva točka freničnog živca; 4 - bodovi Openhovskog.

Slika 4.64. Bolne točke i zone kožne hiperestezije kod bolesti bilijarnog trakta i jetre.

I - zona Chauffard; 2 - točka žučnog mjehura (Kera točka); 3 - epigastrična regija; 4 - područje ramena; 5 -

desna točka freničnog živca; 6 - paravertebralne točke, 7 - točka skapularnog kuta.

Kod bolesti tijela želuca (sl.4.63) palpatorna bol obično je lokalizirana u epigastričnoj regiji (1), u patologiji pilorijskog dijela želuca i dvanaesnika - u piloroduodenalnoj regiji (2) i na mjestu freničnog živca lijevo (simptom lijevog frenikusa ). Osim toga, s peptičkim ulkusom želuca i dvanaesnika, bol se često otkriva kada se pritisne ili lupka duž spinoznih procesa VII-XII torakalnih kralješaka (4) točke Openhovsky.

Za bolesti žučnih puteva i jetre (sl.4.64) bolnost je lokalizirana u desnom hipohondriju, u epigastriju (3), na točki žučnog mjehura (2) i u koledohopankreatoduodenalnoj zoni Chauffarda (1). Dodatne točke i područja kožne hiperestezije u ovoj patologiji nalaze se u području desnog ramena (4), na točki freničnog živca desno (5) (desnostrani frenikus-simptom, ili Mussyjev simptom) , kao iu paravertebralnim točkama desno od tijela VII -XI torakalnih kralježaka (6) i u području kuta desne lopatice (7).

Na sl.4.65 prikazane su zone osjetljivosti na bol u slučaju oštećenja glave (1), tijela (2) i repa (3) gušterače.

Kada je zahvaćena glava gušterače, bol se javlja uglavnom u koledohopankreatoduodenalnoj zoni Chauffarda, kao iu desnom hipohondriju (1), s patologijom tijela gušterače - u epigastričnoj regiji (2) i repu. - u predjelu lijevog hipohondrija i lijevog rebarnog luka (3).

Slika 4.65. Zone kožne hiperestezije sa zahvaćanjem glave (1), tijela (2) i repa (3) gušterače (prema AL. Shelagurovu).

Metodična duboka klizna palpacija prema V. P. Obraztsovu i N. D. Strazhesku

Metodična duboka klizna palpacija prema V.P. Obraztsovu i N.D. Strazhesku omogućuje vam da dobijete ideju o veličini, konzistenciji, boli i drugim svojstvima trbušnih organa. Slika 4.66 prikazuje redoslijed palpacije trbušnih organa (prema A.A. Shelagurovu). Metodična duboka klizna palpacija predviđa obveznu provedbu četiri glavne točke palpacije.

Pokažimo ih na primjeru dubokog palpacija sigmoidnog kolona(riža. 4.67):

I trenutak palpacije: postavljanje ruku liječnika (sl.4.67
a). Desna ruka je postavljena naprijed
trbušni zid prema topografiji
opipljiv organ.

Zapamtiti:

Ruka se postavlja preko područja projekcije organa tako da se opipljivi dlan nalazi okomito na dužu os palpiranog organa. Tada će linija povučena kroz vrhove II-V prstiju biti paralelna s ovom osi.

II trenutak palpacije: formiranje skladišta kože
ki (sl.4.67 b). Dok lagano udiše pacijent
zakrivljeni prsti čine kožni nabor, pomak
povlačeći kožu od pravca
naknadno klizanje duž crijeva (palpacija).

Zapamtiti:

Pri palpaciji sigme, cekuma, uzlaznog i silaznog kolona koža se pomiče prema pupku, a pri palpaciji poprečnog debelog crijeva i veće zakrivljenosti želuca prema gore.

III trenutak palpacije: uranjanje ruke
trbuh (sl.4.67 u). Tijekom izdisaja pacijenta,
gdje se mišići prednjeg trbušnog zida postupno
opustite se, nastojte zaroniti što dublje
probiti vrhove prstiju duboko u trbušnu šupljinu, na
prilike, do stražnjeg zida.

IV trenutak palpacije (sl. 4.67 d): klizanje duž
organa (stvarna palpacija). Na kraju izdisaja
klizećim pokretom desne ruke oprostit ću
napuhuju organ, pritišćući ga na stražnji zid
trbušne šupljine. U ovom trenutku nadoknadite dodir
novi dojam o značajkama opipljivog
orgulje.

Zapamtiti:

Pri palpaciji sigme, cekuma, uzlaznog i silaznog debelog crijeva klize (palpiraju) od pupka, a pri palpaciji poprečnog debelog crijeva i veće zakrivljenosti želuca - prema dolje.

Na slici 4.68 a, b prikazuje dvije mogućnosti položaja liječničke ruke tijekom palpacije sigmoidnog debelog crijeva. U oba slučaja koža se pomiče prema pupku (II

Slika 4.66. Slijed metodičke duboke klizne palpacije trbuha (prema A.A. Shelagurovu).

trenutak palpacije), a klizanje se izvodi prema van (IV trenutak palpacije).

Još je prikladnije palpirati sigmoidno debelo crijevo ne s četiri prsta, već s ulnarnom stranom samo jednog malog prsta. Ali u ovom slučaju, sva četiri trenutka palpacije sigmoidnog debelog crijeva izvode se uzastopno.

Palpacija cekuma (slika 4.69).

I trenutak palpacije: doktor ima desnu ruku
em u desnoj ilijačnoj regiji tako da sperma
ki polusavijenih prstiju bili su 1/3 udaljenosti
yaniya od spina iliaca anterior superior od pupka.

II moment palpacije: tijekom udisaja pokretom
ruke ispitivača prema pupku
jut kožni nabor.

III trenutak palpacije: tijekom izdisaja, koristeći
opuštanje trbušnih mišića, nastoje
zaronite prste desne ruke što je moguće dublje u
trbušne šupljine do njezine stražnje stijenke.

IV trenutak palpacije: na kraju izdisaja učiniti
klizno kretanje prema desnoj kralježnici
iliaca anterior superior i primaju palpaciju
ideje o cekumu (sl.4.69 a)

Ako su mišići prednjeg trbušnog zida napeti, sprječavajući palpaciju cekuma, možete koristiti metodu koju je predložio V.P. (sl.4.69 b).

Palpacija poprečnog kolona. Prije palpacije poprečnog debelog crijeva potrebno je odrediti donju granicu želuca, budući da se poprečni debelo crijevo obično nalazi 2-3 cm ispod želuca.

Postoje tri metode za preliminarno određivanje donje granice želuca.

1) Metoda udaranja (Sl. 4.70): opera udaraljki
podjela donje granice želuca temelji se na vremenu
prisutnost nijansi zvuka timpanije, koja se može detektirati
prijeći preko crijeva i želuca, što u praksi
često nailazi na velike poteškoće. Percuti
ruyut donju granicu želuca, postupno pomak
pomičući prst plessimetra odozdo prema gore dok ne postane jasno
promjena u prirodi zvuka timpanije.

2) Auskultoperkusiona metoda i ausculto-affric-
cije (Slika 4.71 i 4.72): postavlja se stetofonendoskop
popis najvjerojatnijeg položaja želuca
(obično u epigastriju lijevo od prednje sredine
duga linija), a prstima desne ruke nanesite
tihi perkusijski udarci po trbušnoj stijenci, vna
čale u blizini stetofonendoskopa, a zatim postupno
udaljavajući se od njega. Dok traju udaraljke
nalet preko projekcije želuca, u stetofonendo
opseg može čuti relativno glasan ton
(sl.4.72 a). Pri udaranju izvan zone projekcije
želuca, zvuk naglo slabi ili nestaje
(sl.4.72 b).

Na istom principu temelji se auskultološka afrikacijska metoda, ali se u ovom slučaju jednim prstom desne ruke rade lagani pokreti po koži u obodu stetofonendoskopa, koji se čuju u obliku izrazitog šuškanja. Pokreti prstiju na koži sve su više udaljeni od stetoskopa, a čim se ne provode preko želuca, šuštanje naglo slabi ili nestaje.

Unatoč svojoj jednostavnosti, ove dvije metode za određivanje donje granice želuca vrlo su netočne.

Slika 4.70. Određivanje donje granice želuca perkusijom.

Sl.4.71. Određivanje donje granice želuca auskultnom perkusijom.

Sl.4.72. Shema koja objašnjava promjenu glasnoće zvukova tijekom auskultne perkusije (a, b).

3) Metoda detekcije buke prskanja(udaralna palpacija). Ova metoda, koju je predložio V.P. Primjerno, - najtočniji način za preliminarno određivanje donje granice želuca (sl.4.73 i 4.74). Pacijentu se nudi da popije čašu vode. Nakon toga polusavijenim i malo razmaknutim prstima desne ruke nanose se trzajni udarci u epigastričnu regiju, postupno padajući. Kad se potresu stijenke želuca, u čijoj se šupljini nalazi zrak i tekućina, javlja se prilično glasno prskanje, koje nestaje čim se udarci zadaju ispod donje granice želuca. Kako bi se poboljšali ovi zvučni fenomeni, lijeva ruka se stavlja na pacijentova prsa, hvatajući područje xiphoidnog procesa, kao što je prikazano na slici. 4.73. Lagani pritisak ovom rukom pomiče zrak od vrha želuca prema dolje dok ne dođe u kontakt s tekućinom.

Nakon preliminarnog određivanja donje granice želuca, provodi se palpacija poprečnog debelog crijeva. (sl.4.75).

I trenutak palpacije:četiri savijena prsta
desna ruka postavljena okomito za 2 - 3 cm
ispod pronađene granice želuca i 4 - 5 cm
desno ili lijevo od prednje srednje linije
(za sondiranje, desno ili lijevo
zavijanje polovine poprečnog kolona).

II trenutak palpacije: tijekom udisaja smicanje kože
jut gore.

III trenutak palpacije: tijekom izdisaja postupno
ali uronite ruku duboko u trbuh. Istovremeno daleko
nije uvijek moguće doći do stražnjeg zida i dati
zavrnite poprečno debelo crijevo na njega.

IV trenutak palpacije: palpirati na kraju izdisaja
ruka mi sklizne dolje i prevrne se
crijevo.

Također možete palpirati transverzalno debelo crijevo s obje ruke (obostrano), kao što je prikazano na slici. 4.76. Međutim, ova metoda nije tako prikladna kao sondiranje crijeva jednom rukom.

sl.4.74. Shema koja objašnjava pojavu buke prskanja tijekom palpacije udaraljki u području projekcije želuca.

1 - želudac ispunjen tekućinom i zrakom; 2 - smjer pokreta ruku tijekom palpacije udaraljki; 3 - šum prskanja pri palpaciji preko područja želuca.

Također treba imati na umu da položaj poprečnog debelog crijeva u različitih bolesnika može značajno odstupati od prosječnih topografskih podataka. Stoga, ako se crijevo ne može palpirati prvi put, njegovu pretragu treba nastaviti palpacijom 2-3 cm niže.

Slika 4.75. Palpacija poprečnog kolona jednom rukom.

Slika 4.76. Palpacija poprečnog debelog crijeva s obje ruke.

Palpacija uzlaznog i silaznog kolona. Palpacija uzlaznog kolona (sl.4.77 i 4.78) provodi se prema metodi V. Kh. Vasilenko s dvije ruke (bimanualno).

I trenutak palpacije (Sl. 4.77 a): lijeva ruka
(4) staviti ispod desnog lumbalnog dijela
snaga, a polusavijeni prsti desne ruke (3) unutra
desni bok trbuha, okomit
uzlazno debelo crijevo.

II trenutak palpacije (sl. 4.77 b) pri udisaju
koža se pomakne na pupak.

III trenutak palpacije (sl. 4.77 c): tijekom
ha, desna je ruka uronjena duboko u trbuh, nastojeći
dodir lijevom rukom.

IV trenutak palpacije (sl. 4.77 d) na kraju isteka
klizi po crijevu prema van (od pupka), perpendi
kularno prema osi crijeva.

Slično se palpira silazni kolon (Slika 4.79).

Slika 4.78. Bimanualni

uzlazna palpacija

dvotočka po

V.Kh. Vasilenko.

Slika 4.79. Bimanualna palpacija silaznog debelog crijeva prema V. Kh. Vasilenku.

Slika 4.77. Bimanualna palpacija uzlaznog debelog crijeva prema V. Kh Vasilenku (shema): a - postavljanje ruku liječnika; b- stvaranje kožnog nabora; u - uranjanje duboko u trbuh; d - klizanje duž crijeva (zapravo palpacija); 1 - uzlazno debelo crijevo; 2 - silazni debelo crijevo; 3- desna (palpirajuća) ruka; 4 ~ lijeva ruka; 5-kožni nabor.

Slika 4.80. Palpacija želuca (shema): a, b, c, d - shematski prikaz četiri uzastopna trenutka palpacije. 1 - želudac; 2 - kožni nabor.

Palpacija želuca. Veća zakrivljenost želuca (Sl. 4.80 i 4.81) sonda nakon preliminarnog određivanja njegove donje granice (vidi gore).

I trenutak palpacije(riža. 4.80 a) skvrčeni prsti
desna ruka postavljena okomito ispred
njegova središnja linija na razini prethodno pronađene
donja granica želuca.

II trenutak palpacije (sl. 4.80 b) pri udisaju
koža je gurnuta prema gore.

III moment palpacije(riža. 4.80 c): tijekom
ha uroniti prste duboko u trbuh, nastojeći dos
tych stražnjeg trbušnog zida (iako uspijeva da
lako ne uvijek).

IV trenutak palpacije(riža. 4. 80 g): na kraju izdisaja
skliznuti niz trbuh; veća zakrivljenost kod
ovo je opipljivo u obliku guste, bezbolne
tanka glatka matica.

Ponekad se preporučuje ponoviti palpaciju veće zakrivljenosti, stavljajući desnu ruku malo ulijevo od prednje srednje linije pod blagim kutom u odnosu na vodoravnu liniju povučenu kroz prethodno pronađenu donju granicu želuca, kao što je prikazano na slici. 4.81 b.

Palpacija vratar. Na slici 4.82 prikazan je raspored vratara, a na slici 4.83 - položaj ruku liječnika prilikom sondiranja.

I trenutak palpacije: polusavijeni prsti desne ruke smješteni su u području projekcije pilorusa, desno od prednje srednje linije i koso (pod kutom od 45 °), kao što je prikazano na slici 4.83.

Slika 4.82. Shema položaja pilorusa i pronalaženje mjesta njegove projekcije na prednjem trbušnom zidu (prema A.A. Shelagurovu). 1-želudac; 2- vratar.

II trenutak palpacije: tijekom udisaja, koža se pomiče prema gore.

III trenutak palpacije: dok izdišete desno
ruka je uronjena duboko u trbuh.

IV trenutak palpacije: na kraju izdisaja kliziti duž
vrataru knjige.

Obično je pilorus palpabilan u obliku elastičnog, koso smještenog bezbolnog cilindra veličine 2-2,5 cm, čija se konzistencija povremeno mijenja: ili se zgusne ili opusti (s periodom od 30 do 50 sekundi). Ovo važno svojstvo vratara mora se zapamtiti, budući da je vratara, koji je u opuštenom stanju, neusporedivo teže sondirati. Tijekom palpacije vratara često se utvrđuje osebujno škripanje (cvrčanje miša prema V.P. Obraztsovu).

Sl.4.83. Palpacija pilorusa.

Tablica 4.4 prikazuje kliničke karakteristike različitih dijelova crijeva i želuca u normi, au tablici 4.5 - tumačenje rezultata metodičke duboke klizne palpacije prema V.P. Obraztsovu i N.D. Strazhesku.

INTRAABDOMINALNI TLAK- pritisak, posjekotinu čine tijela i tekućina koji se nalaze u trbušnoj šupljini, na njenom dnu i zidovima. V. d. na različitim mjestima trbušne šupljine u svakom trenutku može biti različit. U uspravnom položaju, najviši pokazatelji tlaka određuju se ispod - u hipogastričnoj regiji. U smjeru prema gore, tlak se smanjuje: malo iznad pupka postaje jednak atmosferskom tlaku, čak i više, u epigastričnoj regiji, postaje negativan. V. ovisi o napetosti trbušne muskulature, pritisku iz dijafragme, stupnju punjenja otišao.- kiš. put, prisutnost tekućina, plinova (npr. kod pneumoperitoneuma), neoplazme u trbušnoj šupljini, položaj tijela. Dakle, V. d. tijekom tihog disanja malo se mijenja: pri udisaju, zbog izostavljanja dijafragme, povećava se za 1-2 mm Hg. Art., kada se izdisaj smanjuje. S forsiranim izdisajima, popraćenim napetošću trbušnih mišića, V. d. se može istodobno povećati. V. d. se povećava kod kašlja i naprezanja (kod otežane defekacije ili dizanja utega). Povećanje V. može biti uzrok divergencije mišića rektusa abdominisa, stvaranja kila, pomaka i prolapsa maternice; povećanje V. d. može biti popraćeno refleksnim promjenama krvnog tlaka (AD Sokolov, 1975). U ležećem položaju, a osobito u koljeno-laktnom položaju, V. d. se smanjuje i u većini slučajeva postaje negativan. Mjerenja tlaka u šupljim organima (na primjer, u rektumu, želucu, mokraćnom mjehuru itd.) daju približnu predodžbu o V. d., budući da stijenke ovih organa, imajući vlastitu napetost, mogu promijeniti pokazatelji V. d U životinja se intravenski tlak može mjeriti punkcijom trbušne stijenke troakarom spojenim na manometar. Takva mjerenja V. također su napravljena kod ljudi s terapijskim punkcijama. Rentgenski dokaz utjecaja V. d. na hemodinamiku intraabdominalnih organa dobili su V. K. Abramov i V. I. Koledinov (1967), koji su tijekom hepatične flebografije, koristeći povećanje V. d., dobili jasniju sliku. kontrastiranje posuda, popunjavanje grana 5-6. reda.

Bibliografija: Abramov V. K. i Koledinov V. I. O značaju promjena intraperitonealnog i intrauterinog tlaka tijekom jetrene flebografije, Vestn, rentgenol i radiol., br. 4, str. 39* 1967.; Wagner K. E. O promjeni intraabdominalnog tlaka u različitim uvjetima, Vrach, t. 9, br. 12, str. 223, br. 13, str. 247, broj 14, str. 264, 1888; Sokolov AD O sudjelovanju receptora parijetalnog peritoneuma i srca u refleksnim promjenama krvnog tlaka s povećanjem intraperitonealnog tlaka, Kardiologija, t. 15, broj 8, str. 135, 1975; Kirurška anatomija abdomena, ur. A. N. Maksimenkova, L., 1972, bibliogr.; Schreiber J. Zur physikalischen Untersuchung der Osophagus und des Magens (mit besonderer Beriicksichtigung des intrachorakalen und intraabdominalen Drucks), Dtsch. Arh. klin. Med., Bd 33, S. 425, 1883.

H. K. Vereščagin.