Neurologija bolnih točaka. Bol u prsima

Bolne točke u porazu lumbosakralne kralježnice:

Schüdel točka: lokalna lokalna bolnost pri palpaciji spinoznih nastavaka L1-L5

Gara bolne točke:
vrh (sprijeda) točka - ova se točka nalazi na središnjoj liniji trbuha, malo ispod pupka (odgovara prednjoj površini diska L4-L5, a 3-4 cm ispod - L5-S1)
stražnje točke - točke smještene ispod poprečnih nastavaka kralješaka L4-S1 (koje odgovaraju interspinoznim ligamentima L4-L5, L5-S1), točke paravertebralne na razini L3-L5, kao i točke duž ishijadični živac
iliosakralni točka - ova točka se nalazi iznad istoimenog zgloba
ilijačna točka - ova točka se nalazi iznad gornje stražnje ilijačne kralježnice

Garom je također opisao bol:
uz lateralni pritisak na spinozne nastavke L4-L5 kralježaka
kompresija Ahilove tetive
kuckanje čekićem kalkaneus (točka pete Gara )

Valleix bolne točke. Nalaze se na mjestu gdje se periferni živci najviše približavaju površini tijela i mogu se pritisnuti uz kost. Praktična vrijednost imaju (opisano 1841.):
paravertebralni točka
sakroilijakalni točka - na vrhu stražnje gornje kralježnice karlična kost
točka ilijake - na sredini kriste ilijake
sakro-glutealni točka - u gornjem dijelu ishijadične jame, iznad izlazne točke ishijadičnog živca (u sredini između ischialnog tuberoziteta i velikog trohantera)
gornji bedreni točka u sredini stražnja površina bokovima
donji bedreni točka - medijalno od tetive bicepsa femorisa, u njegovoj donjoj trećini
poplitealna točka - u vanjskom dijelu poplitealne jame
iza glave fibule točka
u sredini mišića potkoljenice bodova
na vanjskom rubu fibule bodova
iza lateralnog kondila točka
plantarna točka

ankilozantni spondilitis medioplantarna osjetljiva točka- bolna točka na sredini tabana. Primjećuje se kod ischioradikulitisa.

Također ispitajte sljedeće bolne točke u lumbosakralnoj kralježnici i Donji udovi :
Točka na pola puta između sakroilijačnog zgloba i spine ilijake posterior superior.
Neurovaskularni snop bedra točka - na prednjoj-unutarnjoj površini bedra.
Krista ilijake točka.
kapsule sakroilijačnog zgloba točka.
Veliki trohanter bedra točka.
piriformis mišić točka. Od gornjeg kuta trokuta, čiji vrhovi kutova odgovaraju gornjoj stražnjoj kralježnici, ischial tuberosity i velikom trohanteru bedra, spustite simetralu do baze i podijelite je na tri dijela. Točka je na granici donje i srednje 1/3 ove linije.
Obturatorna točka je između ischialnog tuberoziteta i ruba donjeg dijela križne kosti.
Izlaz bočnog femoralnog kožnog živca točka - 10 cm ispod anterior superior iliac spine.
Prednja kapsula zglob kuka točka - 2 prsta ispod prednje inferiorne ilijačne kralježnice.
Adductor longus femoris točka - u sredini ili u gornjoj trećini mišića.
Unutarnji rub srednje 1/3 bicepsa femorisa točka.
Vanjska i unutarnja glava troglavog mišića noge bodova - u poplitealna jama.
Tibialis anterior točka - u sredini gornje 1/3 prednje-vanjske površine noge.
Unutarnji rub mišića soleusa točka - ispred unutarnje glave gastrocnemius mišića, u njegovoj gornjoj polovici.
Birbrair Ahil točka - na mjestu prijelaza triceps mišića noge u naznačenu tetivu (često bolno kada je korijen S1 oštećen).

Bolne točke u porazu vratne kralježnice

Točka obalne ljestvice- ova točka se utvrđuje u prisutnosti Naffzigerovog vertebrogenog sindroma u masi fiksacije prednjih i srednjih mišića skalusa na rebro.

Erba supraklavikularna (gornja) točka- ova točka se utvrđuje na točki koja se nalazi na udaljenosti jednog poprečnog prsta lateralno od sternokleidomastoidnog mišića na razini kralježaka C5-C7 - oko dva centimetra iznad ključne kosti (prvi put je točka opisana za Duchenne-Erb paralizu i brahijalni plekopatije).

Lazareva točka (škapular)- ova točka se nalazi u sredini unutarnjeg ruba lopatice.

Mala okcipitalna živčana točka- točka na mastoidnom nastavku duž stražnjeg ruba mjesta pričvršćivanja sternokleidomastoidnog mišića.

Velika okcipitalna živčana točka- točka u sredini crte. povezujući mastoidni nastavak i atlas.

Također u predjelu vratne kralježnice, ramenog obruča i ruku ispituju se sljedeće glavne bolne točke:
cervikalni intervertebralni diskovi bodova. Liječnik stavlja ruku na anterolateralnu površinu pacijentova vrata, uranja II-III prste između prednje površine sternokleidomastoidnog mišića i grkljana, gura grkljan i duboko meka tkiva medijalno, pipajući prednju površinu kralježnice.
Naderbianove točke su razina transverzalnih nastavaka kralješaka. Nalaze se iznad Erb točke. Liječnik stoji okrenut prema ispitaniku, stavlja palac na prednju bočnu površinu vrata lateralno od sternokleidomastoidnog mišića iznad Erbove točke. Radijalni rub prsta pomiče se medijalno između navedenog mišića i prednjih kvržica poprečnih procesa vratnih kralježaka.
Prednji skaleni mišić točka. Palpirajte iznad ključne kosti lateralno i iza sternokleidomastoidnog mišića. Pacijent naginje glavu na zahvaćenu stranu. Liječnik srednjim ili kažiprstom gura klavikularni dio sternokleidomastoidnog mišića prema unutra. Pacijent duboko udahne i okreće glavu u zdravom smjeru. Srednje i kažiprstima liječnik produbljuje prema dolje i medijalno, pokrivajući mišić. Ako su noge sternokleidomastoidnog mišića široko razmaknute, tada je donji kraj skalenskog mišića opipljiv između njih.
Gornji unutarnji kut lopatice točka.
Regije vrha lopatice točka.
Pripoji deltoidnog mišića na rame točka - na granici gornje i srednje trećine ramena duž vanjske površine, između mišića bicepsa i tricepsa.
Područja rupa četverokuta točka - izlazna točka aksilarnog živca (duž stražnje strane ramena).
Regije kubitalnog kanala točka - mjesto najpristupačnije za palpaciju lakatni živac(n. ulnaris).
Područja pronatora podlaktice (m. pronator teres) točka između dva kraka kojih prolazi srednji živac .
Područja zgloba (karpalni tunel) točka, palpacijom i perkusijom.

Bolne (dijagnostičke) točke u sindromu vertebralne arterije:
točka vertebralne arterije (opisana Ya.Yu. Popeljanski) - opipljivo je na liniji. spajajući vrh mastoidnog nastavka sa spinoznim nastavkom drugog vratnog kralješka. Kod osoba s jasno vidljivim mišićima može se osjetiti između stražnjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića i vanjskog ruba dugih mišića vrata. topografski, ova točka odgovara mjestu gdje vertebralna arterija napušta foramen u transverzalnom nastavku C2 kralješka i ide do foramena u lateralnoj masi atlasa. ovdje, na nekoj udaljenosti, vertebralna arterija nije prekrivena straga koštanim tvorevinama i nalazi se ispod mekih tkiva, posebno ispod inferiornog kosog mišića glave.
Birbrair temporalna točka- određuje se kliznom palpacijom vanjske sljepoočne arterije, uzduž nje se također provodi kuckanje kako bi se odredila reaktivnost vaskularne stijenke (Vermelov fenomen).
Greenstein orbitalna točka- palpira se u području gornjeg unutarnjeg kuta orbite, odgovara izlazu grana oftalmološke arterije i opisuje ga A.M. Grinshtein u bolestima u srednjoj lubanjskoj jami i s iritacijom u bilo kojem segmentu cervikalnog vegetativnog aparata .

Druge bolne točke

Raimista bodova- bol s bočnim pritiskom na spinozne nastavke kralješaka, bez obzira na topografsku razinu (prvi put je točka opisana kada brahijalnog pleksusa).

Boas točka - točke smještene paravertebralno na razini Th10-Th12 kralježaka - pokazuju svoju aktivnost tijekom palpacije u prisutnosti peptički ulkusželudac, gastroduodenitis.

Openhovski točka- bolnost spinoznih procesa na razini C8 - Th9 u prisutnosti želučanog ulkusa, osteohondroze kralježnice i spondiloze.

Osim bolnih zona, više-manje individualnih za svakog bolesnika, postoji skupina tipičnih "bolnih točaka". Oni su lokalizirani u određenim područjima koje liječnik mora provjeriti u određenom slijedu. Zadržimo se na dostupnim materijalima o prirodi ovih "točaka".

Godine 1841. F.Valleix je opisao sljedeće bolne točke: donji dio glutealne regije u sredini između ishijadičnog pufa i velikog trohantera - izlazna točka ishijadičnog živca iz male zdjelice; ispod ispod glutealnih mišića, u sredini bedra; u poplitealnoj jami, u sredini teleta; iza lateralnog kondila femura, iza glave fibule; na tabanu. Specifikacija ovih i drugih zona i njihovo tumačenje dani su u nastavku. Prije stoljeće i pol navedeni je autor smatrao da te točke odgovaraju mjestima gdje zahvaćeni živac izlazi iz koštanog kanala, mišića ili fascije na površinu. U paravertebralnoj regiji bolne točke bile su povezane s oštećenjem stražnjih grana spinalnih živaca (Ramus R., 1908; Maigne R., 1981). Pretpostavlja se da iritaciju boli u području živčanog debla percipiraju nemijelinizirani “živci živaca”, koje je opisao Ph.Sappey 1876. W.Erb je o tome pisao još 1886. Osim toga, osjetljiva Vaterpachinijeva tijela pronađeni su u epineuriju duž živčanih debla (Eletsky A. G., 1923).

A. Hovelaeque (1955) opisao je mijelinska vlakna koja inerviraju epineuriju. Mogućnost bol kad su sve te tvorevine nadražene, teško da može biti dvojbe. Međutim, kod takozvanog išijasa, kod kojeg proces nije lokaliziran u navedenim živčanim deblima, bol u tim područjima zahtijeva drugačije objašnjenje.
Nakon što je C. Buckley (1904.) skrenuo pozornost na mialgiju kod neuritisa, mnogi su kliničari počeli vjerovati da su mijalgične točke izvor boli kod brahialgije i išijasa. Ovo gledište posebno je poduprto djelotvornošću novokainskih infiltracija odgovarajućih mišićnih točaka (SteindlerA., Luck J., 1938.). W.Alexander (1922), prepoznajući postojanje i neuralgičnih i mialgičnih točaka, napisao je da su potonje mnogo češće. Iste godine objavljen je rad N. M. Rudnitskog (1922.), koji je smatrao da je većina bolnih točaka mjesta bolnog periosta, osjetljivih i simpatičkih vlakana u njemu. To, prema autoru, objašnjava činjenicu da se bol javlja samo u određenim dijelovima živca, dok su ostali njegovi dijelovi bezbolni. Oni autori koji u naše vrijeme rado povezuju bilo koji senzorne smetnje s oštećenjem stražnjih radikularnih vlakana, upućivati ​​bolnost tkiva na znakove radikularne kompresije. Dakle, R. Maigne (1988) pronalazi zadebljanje kože, "celulit", navodno u zoni dermatoma, povezujući ovu značajku, poput lumbodinije, s istim živčanim stablima.

S razvojem teorije sklerotoma i proučavanjem pitanja neuroosteofibroze, postalo je jasno da većina bolnih točaka ima svoj izvor receptora vezivnog tkiva: u mjestima njihovog pričvršćivanja na periost u blizini koštanih izbočina , kao i u samim tetivama, ligamentima, zglobnim čahurama, mišićnim fascijama, aponeurozama i u drugim fibroznim tvorevinama. Podsjetimo da je palpacija zona neuroosteofibroze druga faza njihovog proučavanja, faza konačnog usavršavanja zone. Prva faza je istezanje odgovarajućih tkiva. Palpacija isprva lagana, adaptivna, zatim bi trebala biti duboka, intenzivna. Jer stupanj normalne osjetljivosti dubokih tkiva nije isti kod različitih ispitanika, potrebno je procijeniti ne samo verbalni iskaz pacijenta („boli“, „jako boli“, „osjetljiv, kao što bi trebao biti pod pritiskom) ), ali i usporednu bol na zdravoj i bolesnoj strani, te indikativne mimičke i pantomimske reakcije.

Riža. 3.20. Tensalmetar V.P. Veselovsky: 1 - slučaj; 2 - pomična šipka; 3 - opruga, koja je pričvršćena na šipku; 4 - strelica pokazivača pričvršćena na oprugu; 5 - graduirana ljestvica koja pokazuje primijenjenu silu u gramima; 6 - gumeni jastučić koji štiti tkiva od ozljeda.

Može se prihvatiti sljedeća stupnjevanja bolnosti: 1) izražena bolnost, popraćena generaliziranom motoričkom reakcijom; 2) jaka bol, praćena mimičkom reakcijom; 3) umjerena bolnost; 4) normalna, fiziološka bol (Popelyansky Ya.Yu., 1969). Naš kolega V.P. Veselovsky predložio je deformator. Stupanj pritiska šipke na bolnu točku određuje se u gramima (slika 3.20).

Fiksira se napor pri kojem se javlja bol, izraženija nego u simetričnoj točki pri istom pritisku. Ya.M.Naizberg (1971.) za istu svrhu "baralgesimetrije" predložio je konvertirani sfigmomanometar.

Prije pregleda bolnih točaka, pacijenta treba upozoriti da mora zapamtiti gdje zadaje bol. Doista, s ponovljenim testovima može već nestati - prilagodba se događa brzo. To se posebno odnosi na proučavanje točaka tijekom indukcije fenomena vibracijske povratne sprege (Popelyansky Ya.Yu., 1965). Procjenjuje se bolnost, zona i intenzitet povratne boli tijekom ritmičkog lupkanja na ovom mjestu vršcima prstiju frekvencijom 3-4 puta u sekundi.

Za proučavanje fenomena vibracijske povratne sprege možete koristiti i poseban vibrator. U te svrhe koristili smo uređaj za masažu lica u koji smo ugradili vibrirajući udarač. Najprikladnija je bila frekvencija od 12,5 Hz s amplitudom od 2 mm i trajanjem stimulacije do 30 s (Popelyansky A.Ya., 1978).
Fenomen vibracijske povratne sprege ne treba brkati s tzv. vibracijskim testom. Potonji se sastoji u prijenosu osjećaja vibracije iz vilice C128, pričvršćene na prst, duž uda na mjesto zahvaćenog korijena (Shafer Yu.I., 1969).

Najčešće s vertebrogenom patologijom pojavljuju se sljedeće bolne točke.

U donjem kvadrantu tijela (odozgo prema dolje).

Prednja površina donjih lumbalnih diskova (prednja točka Gara S., 1907, 1911) - blizu srednje linije trbuha, malo ispod pupka. E. Platte (1911.) povezao ju je s bolovima u mišiću iliopsoasu. W. Alexander (1922), pridružujući se ovom tumačenju, primijetio je bol u onim slučajevima u kojima postoje kršenja statike. L. G. Shkolnikov i A. I. Osna (1962) utvrdili su odnos ove točke s patologijom kralježnice. IV lumbalni disk je palpabilan u razini pupka, a kod spuštenog abdomena kao orijentir služi linija koja spaja najviše točke ilijačnih krista. V lumbalni disk je palpabilan 3-4 cm ispod. Palpacija uspijeva samo kod mršavih ispitanika i kod onih s mlohavom trbušnom stijenkom. Bol se javlja u kralježnici, često se širi u donji dio leđa.

Spinozni procesi. Najčešće su bolni i spinozni nastavci Liv i Lv lumbalnih kralježaka gornji dio krijesta sakruma. R.Maigne (1988) često otkriva bol u spinoznim procesima Txi-L]. Ispituje se lupkanjem i intenzivnom palpacijom. Ya.M. Reimist 1909) predložio je definiciju boli s bočnim pritiskom na procese. Prema G. A. Yankovsky (1982), osteoreceptivna polja spinoznih procesa kralješaka su najmanje osjetljiva u usporedbi s drugim poljima kostiju. Lokalnu bolnost spinoznog nastavka ne treba brkati sa "simptomima spinoznog nastavka" Razdolskog (prijenos mehaničke vibracije kroz.:nkvor do stražnjih uzica s odgovarajućim parestezijama).

Prema A. Steindler (1929), zračenje boli moguće je s iritacijom spinoznog procesa petog lumbalnog kralješka: bol se daje u trbuh i prsa.
Interspinozni ligamenti. Učestalost oštećenja interspinoznih ligamenata u lumbosakralnom radikulitisu istaknuo je S.M. Blinkov još 1938. godine.
Najčešće se moraju napipati između IV i V kralješka te između V kralješka i križne kosti. Trebali biste snažno kliziti podlogom palac odozdo prema gore duž vrha križne kosti sve dok prst ne uroni u prvo udubljenje - zonu ligamenta između V kralješka i križne kosti. Ovaj i gornji interspinozni prostor također se mogu napipati lateralnim rubom zadnje falange palca. Slabo su palpabilni u pretilih bolesnika, u ispitanika s gustom i napetom torakolumbalnom fascijom. U takvim slučajevima treba prstom druge ruke pritisnuti prst koji palpira. Ako postoji pukotina ligamenta, bolno je i kada ga stisnu konvergentni spinozni procesi (Risanen P., I960; Movshovich I.A., 1963), s hiperfleksijom (Adams M.A., Hutton W.C., 1982.). Da biste to učinili, noge pacijenta koji leži na trbuhu oštro su podignute. Lezija ligamenta i njegove granice dobro se otkrivaju ultrazvukom (Epifanov V.A. et al., 2001). Prema R.Risanen, bol u području interspinoznog ligamenta je samo lokalna. Prema opažanjima D. Newmana (1946.), G. Hacketa, T. Huanga (1961.), J. K. Assa (1971.), bol iz ovog područja ne zrači ni u jednu zonu, ali oštećenje ligamenta može pridonijeti patološkoj pokretljivosti kostiju. kralježak, kršenje normalan pritisak u disku i napetost zglobne čahure i, sukladno tome, reflektirana bol.

Točke intervertebralnih zglobova. U razini četvrtog lumbalnog i presakralnog zgloba, kapsule se palpiraju lateralno od interspinoznih ligamenata na udaljenosti od 2-3 cm od njih. Opip ima smisla tek nakon potpunog opuštanja paravertebralne muskulature. Trebali biste započeti s slabim pritiskom, nakon čega studija završava vrlo jakim pritiskom na jastučić za palac (Popelyansky Ya.Yu., 1966). R.Maigne (1981) preporučuje palpaciju na stranama spinoznih procesa na udaljenosti od 1 cm od njih drugim i trećim prstom liječnika. Prsti intenzivno, kao da vibriraju, klize pritiskajući gore-dolje na razini svakog kralješka. Osim lokalne boli zbog stanja receptora kapsule "olabavljenog" zgloba i žutog ligamenta Lv-Si, često smo primijetili bol koja zrači u palac. Jer nema takvih sklerotomskih zona, ovaj povratak može biti posljedica samo jedne stvari - udarca presakralnog zgloba na lumbalni korijen koji prolazi ispred njega u intervertebralnom foramenu 5. Prema G. Hackettu (1956, 1961), postoji izravna veza između kapsula intervertebralnih zglobova i "slučaja" korijena koji prolaze ispred njih. Postoji povratak na zone sklerotomije stražnjice, poplitealne jame, gležnjeva. Zanimljivo je da je lumbalna rotacija, koja je već beznačajna zbog intervertebralnih zglobova u normi, još više ograničena kod osteohondroze. Štoviše, takvo je ograničenje veće od ograničene lumbalne fleksije ili ekstenzije. Ovi pokreti praćeni su pojačanim mišićno-toničkim reakcijama u zglobu kuka (Melling G., 1988).

Ako osjetljivost spinoznog procesa nema značajnu vrijednost lokalizacije, točke zglobova se palpiraju s velikom postojanošću na razini zahvaćenog diska. Osobito često nalazimo ih na lateralnom, uključujući i foraminalnom mjestu kile. Prema Ya.K.Assu (1971.), intenzitet zračenja boli određen je težinom epiduralnih upalnih promjena ili veličinom kile. Opisane točke s zonama ublažavanja boli karakteristične za ovog bolesnika obično su lokalizirane samo u području intervertebralnih zglobova. Pri pokušaju izazivanja iste boli pritiskom na susjedni zglob ili u interartikularnom području paravertebralno, ili iz simetričnog zgloba, najčešće nismo nailazili na iradijaciju boli. S obzirom na određenu povezanost točaka s određenim anatomskim strukturama, ne bi ih trebalo nazvati nejasno "paravertebralnim", iako se u nekih bolesnika na strani napetog multifidusnog mišića utvrđuje određena bolnost u cijeloj njegovoj zoni. Ako se ovdje nađu mišićni noduli, bol se može dati kroz sklerotom. Stražnja točka Gara na razini petog lumbalnog kralješka mora se smatrati jednom od točaka ovdje opisanih intervertebralnih zglobova. Ovdje je prikladno spomenuti poprečne procese lumbalnih kralježaka. Ovi procesi, smješteni duboko i blizu zglobnih nastavaka, ponekad se palpiraju kao triger točke četvrtastog mišića donjeg dijela leđa (Sola A., Williams R., 1956.). Ovi, kao ni drugi anglosaksonski autori, nisu bili upoznati s radom G. G. Smyslova iz 1935. Bolne točke se rijetko nalaze na mjestu vezivanja mišića za XII rebro, češće se nalaze u zonama poprečne nastavke prva tri lumbalna kralješka. Bol često zrači u prednju regiju trbušni zid, na prednjoj i unutarnjoj strani bedara.

Ako se iz okidačkih točaka četvrtastog mišića donjeg dijela leđa javlja bol duž prednje površine bedra, to se, prema G. G. Smyslovu, nikada ne događa s iritacijom srednjih ili malih glutealnih mišića pričvršćenih na stražnje ilijačne kosti.

Prvi dorzalni sakralni foramen- izlazna točka stražnje grane prvog sakralnog živca. Koristimo intenzivnu palpaciju ovog udubljenja u prosjeku 4 cm lateralno i odmah ispod interspinoznog ligamenta Lv-S|. Točka je bolna kod varikoznih vena u ovom području iu prisutnosti hernialnog sekvestra, s pritiskom na Si korijen.
Kapsula sakroilijačnog zgloba. J.Barre i P.Duprey skrenuli su pozornost na ovu zonu 1920. Sondira se duž linije koja se spušta prema dolje i medijalno od spine ilijake posterior superior. Prema A. Schmittu i G. Kienie (1966.), bolne točke gornjeg dijela stražnjeg sakroilijačnog ligamenta, kao i ilijačno-lumbalnog i interspinoznog lumbosakralnog ligamenta najbolje je pregledati u stojećem položaju bolesnika. Donji dio stražnjeg sakroilijačnog ligamenta, kao i sakrotuberozni i sakrospinozni ligament, palpiraju se po mogućnosti u položaju bolesnika koji leži na trbuhu. Autori patologiju spomenuta dva ligamenta pripisuju točki na izlazu išijatičnog živca ispod mišića piriformisa. Jer na razini gornja tri sakralna otvora iz prednjih dijelova kapsule sakroilijačnog zgloba počinje mišić piriformis, bol na ovoj razini javlja se u bolesnika s istim sindromom. Prema G. Hackettu i T. Huangu (1961.), bolne točke i smjerovi zračenja iz odgovarajućih triger zona locirani su na sljedeći način (Sl. 3.21).

vrh češlja ilijačno-lumbalni ligament nalazi se 6-7 centimetara prema van, iznad i anteriorno od stražnje gornje ilijačne kralježnice na prijelazu u gornji odjeličešalj. Budući da ligament nije pričvršćen za dorzalne dijelove, već za sredinu ili čak unutarnju usnu grebena ilijake, palpacija bi trebala biti duboka (Kadyrova L.A., Izosimova Sh.S., 1977.). Bol tijekom palpacije ove točke, kao i stražnje gornje kralježnice, daje se stražnjici i stražnjim bedrima. Prema G.Hackettu, T.Huangu (1961.), trzaj je ograničen na područje prepona i prednju stranu bedra.

Posterior superior iliac spine- zona ligamenta koji pričvršćuje sakroilijakalni zglob na dorzalnoj strani. W.Alexander (1922) pisao je o boli u paravertebralnoj točki u blizini gornje stražnje kralježnice. A.Schmitt, G.Kienie (1966.) ukazuju na bol ove točke kod sindroma multifidusa.

Ishijalna kralježnica(Popelyansky Ya.Yu., Rizamatova SR., 1983) - mjesto vezivanja sakrospinoznog ligamenta, zona prolaska pudendalnog živca. Pacijent leži na trbuhu, opuštajući glutealne mišiće. Liječnik jastučićem palca, koji je pronašao ischial tuberosity, klizi po njegovom medijalnom rubu dok ne naiđe na kralježnicu. Nikada nismo otkrili njegovu bol u bolesnika bez znakova zahvaćenosti pudendalnog živca i uvijek smo primijetili oštru bol u prisutnosti drugih znakova pudendoneuropatije.

obturator točka. Očigledno, to ima veze sa zonom gdje mišić obturator internus, savijajući se gotovo pod pravim kutom kroz mali sjedalni usjek, izlazi iz šupljine zdjelice. Ovdje se lateralno od ischialnog bouffanta, između njega i ruba donjeg dijela križne kosti, često osjeti bolno područje kroz debljinu gluteus maximus mišića. Odgovara i mjestu naznačene infleksije mišića i sacrotuberous ligamentu.

Za palpaciju ove točke potrebno je potpuno opuštanje glutealnih mišića.

Veliki ražanj. S vertebrogenim sindromima često se otkrivaju bolovi u gornjoj unutarnjoj zoni. veći trohanter. Ovdje je piriformis mišić pričvršćen pod pravim kutom. Između tetive mišića i trohantera nalazi se sluzna vrećica. Ostali mišići također su pričvršćeni na unutarnju površinu trohantera, na trohanternu fosu, okrećući bedro prema van: blizanac, obturator. Za palpaciju gornje-unutarnjih dijelova trohantera, opipavši njegov najistureniji dio, potrebno je klizećim pokretima jastučića palca doći do gornjeg ruba trohantera. Zatim se prstom, položenim na rebro, energičnim pritiskom provuče kroz njega tako da se vrh prsta može osjetiti kroz mišićnu masu. medijalni dio pljunuti.

Vrijednost ove zone kao izvora reflektirane boli je mala. Uz pritisak na njega, bol se osjeća uglavnom na mjestu iritacije. Međutim, bol u tom području piriformis mišić povezana s neuroosteofibrozom ne samo u predjelu trohantera, već i u predjelu drugog ruba ovog mišića, sa strane sakruma, sakroilijačnog ligamenta. Od potonjih, prema G. Hassettu, T. Huang (1961.), spominju bol koja se širi duž stražnjice, osobito na gluteus minimus, a odavde na vanjski dio stopala iza gležnja ili na leđa stopala. Od mjesta pripoja gluteusa minimusa na ilium, bol se širi i prema preponama i medijalnom bedru, a ponekad, po njihovom mišljenju, postoji čak i bolnost testisa ili vagine i disfunkcija crijeva. Unatoč dubokoj lokaciji mišića piriformisa ispod gluteusa maximusa, često otkriva toničnu napetost kada se vrši pritisak na trohanternu točku: pojavljuje se val, takoreći, prema položaju ovog mišića. Ovo opažanje u našoj klinici prvi je napravio 1971. godine asistent V.P.Tretjakov. Još češće smo primijetili mioritmije u ovom području: pri naprezanju stražnjice dolazilo je do munjevitih kratkih ritmičkih trzaja u području piriformis mišića, koji su se prenosili preko gluteus maximus mišića.

Mala pljuvačka. Vidjeli smo da je kod sindroma iliopsoasnog mišića mjesto njegovog pripoja na malom trohanteru bedra, unatoč dubokom ulaženju, opipljivo kao bolna zona. Liječnik drži jastučić palca u medijalnom smjeru i nešto niže, kao da trči oko stražnje strane bedra, gdje prst kroz debljinu mišića dubinski opipava bolnu koštanu izbočinu.

ingvinalni ligament i iliopsoalni mišić. Bolnost se utvrđuje u bočnom mišićnom prostoru ingvinalne regije, tj. na mjestu prolaska mišića iliopsoasa (Popelyansky Ya.Yu., 1969) ili na području prolaska neurovaskularnog snopa. U nekim slučajevima artroze zgloba koljena primijetili smo palpaciju ove točke s povratkom boli u dati zglob, pojačana spontana bol. I, obrnuto, novokainizacija zone neurovaskularnog snopa ispod pupartitnog ligamenta dovela je do smanjenja boli u zglobu. K. Lewit (1972) ukazuje na mogućnost palpacije bolnog mišića kroz trbušnu stijenku iznad pupka u bolesnika s lezijama kralježnice. Isti autor (1973), preporučujući palpaciju bolno spazmodičnog ilijačnog mišića, ističe da kada se palpira neposredno ispod prednje donje kralježnice, on se napinje, oblikujući se poput "kvržice".

Izlazno mjesto bočnog femoralnog kožnog živca. Ovaj živac, perforirajući fasciju latu, izlazi ispod kože s dva ili tri stabla otprilike 10 cm ispod prednje gornje ilijačne bodlje.

Prednji dio zglobne čahure kuka, iliofemoralni ligament. Osobito često postoji bolna točka 2 prsta ispod prednje inferiorne ilijačne kralježnice. Osjeća se kroz mišić koji rasteže široku fasciju. Bolnost se utvrđuje intenzivnom palpacijom kroz mišić koji rasteže fascia lata, uz blago savijeno i opušteno bedro. Radovi A.Sola, R.Williams (1956.) naglašavaju da se tijekom palpacije ovog područja triger zone nalaze u mišiću koji napreže fascia lata, a bol se širi prema struku duž prednje-vanjske površine bedro.

Čini nam se da je proučavanje ove točke vrlo važno u vezi sa sljedećim razmatranjima. Projekcija zajedničko središte gravitacija prolazi blizu osi zgloba kuka posteriorno od nje za 10-30 mm. Stoga se fiksacija zgloba provodi uglavnom pasivno iliofemoralnim ligamentom. Naravno, opterećenje ovog najsnažnijeg ligamenta tijela povećava se kada se tijelo nagne unatrag, posebno u uvjetima lumbalne hiperlordoze i prenaprezanja mišića ekstenzora zgloba, prvenstveno srednjeg gluteusa. Prema zapažanjima G. Hacketta (1956.), kada se igla umetne u ilijačno-femoralni ligament, bol se širi distalno do koljena i samo povremeno do vanjskog gležnja.

Srednje i vanjske točke podčešća(Smyslov G.G., 1935). Prvi se nalazi u sredini subcrest zone 1-2 cm ispod kriste ilijake, gdje na kosti leži gluteus medius, prekriven samo fascijom i kožom. Od ove točke, bol se daje u tele i petu. Drugi, tj. nalazi se vanjska, subcomb točka
na vanjskim dijelovima iste zone i malo iza prednje gornje kralježnice. Ovdje se nalazi gluteus minimus karlična kost i srednji glutealni mišić. Jer leži dublje od srednjeg glutealnog, definicija njegove bolnosti zahtijeva odgovarajuću dublju palpaciju. Odavde, bol zrači duž stražnje ili vanjsko-stražnje površine bedra.

Adductor longus femoris. Odgovarajuće točke nalaze se u sredini ili gornjoj trećini mišića, a zatim se bol daje u prepone. Ako se nalaze u donjoj trećini mišića, trzaj se javlja niz prednju unutarnju površinu bedra i koljena, a ponekad duž prednje tibijalne regije do unutarnjeg gležnja (Nalbandov S.S., 1937; TravellJ., 1950; Lewit K. ., 1973.). Ovo također treba uključiti stav M. N. Lapinskog (1913). Potonji je opipljiv na unutarnjoj površini bedra i, prema autoru, odgovarajućoj zoni, gdje se grana odvaja od velikog kožnog živca bedra do kože unutarnje površine bedra. Smješteno 20 cm iznad koljenskog zgloba, mjesto, nikako "točka", očito je zona neuroosteofibroze na mjestu vezivanja aduktora bedra.

Unutarnji rub srednje trećine bicepsa femorisa. Prema našim opažanjima, u sredini stražnje strane bedra, bol se ne određuje u odgovarajućem dijelu išijatičnog živca. Ovdje nije uvijek moguće razdvojiti mišiće i prodrijeti prstima do mjesta gdje se nalazi živac na kosti. Bolnost se najčešće određuje na unutarnjoj površini mišića bicepsa. Ovdje je u nekim slučajevima također vidljiv Mullerov hipertonus s boli koja zrači u poplitealnu jamu, ponekad u vanjski gležanj.
Vanjska i unutarnja glava troglavog mišića noge u poplitealnoj jami. Ako se u položaju pacijenta na trbuhu ispod potkoljenice stavi jastuk koji nudi opuštanje noge u polusavijenom položaju, intenzivna palpacija omogućuje vam da jasno osjetite naznačene glave mišića tricepsa. Mogu se palpirati iu polusavijenom položaju bolesnika na leđima zglob koljena noga.

Za proučavanje grana išijatičnog živca koji prolaze u poplitealnoj jami, A.Schmitt, G.Kienie (1966.) preporučuju da pacijent koji leži na trbuhu savije nogu u zglobu koljena pod pravim kutom i nasloni stopalo na lijevi dlan ispitivača.

Unutarnja glava troglavog mišića noge palpira se prema unutra od tetive poluspinoznih i semimembranoznih mišića, vanjski - medijalno od tetive bicepsa femorisa. U tim se glavama ispituju brtve različitih veličina. Bol se ovdje određuje ne samo tijekom egzacerbacije, već i tijekom remisije, osobito kod onih pacijenata koji se žale na konvulzivne kontrakcije gastrocnemius mišića (Popelyansky Ya.Yu., Veselovsky V.P., 1972). Ako je kod zdravih ljudi s tenzahimetrijom u tim područjima za pojavu boli bila potrebna sila od 1015+53 g, tada se kod pacijenata s osteohondrozom tijekom remisije, praćenih napadima grčeva, bol javlja već sa snagom od 150± 29 do 312+62 g.
Prednja tibijalna točka u odgovarajućem mišiću u sredini gornje trećine prednje-vanjske površine noge. Bol može isijavati u vanjski gležanj i stopalo (Sola A., Williams R., 1956).

peronealna točka. Ova okidačka točka odgovara jednoj od Baleovih točaka. Nalazi se odmah iza glave fibule i nekoliko centimetara ispod nje. Posebna studija G. M. Rappoporta (1973.) u našoj klinici otkrila je smanjenje brzine provođenja impulsa duž peronealnog živca ispod navedene točke u slučajevima boli. Može se smatrati da je bol jedna od manifestacija osteofibroze u regiji proksimalnog kraja dugog peronealni mišić kroz koji prolazi peronealni živac.

Unutarnji rub mišića soleusa. Obraćajući pozornost na ovo područje, mi (1966) smo primijetili da je mnogo češće bolno od gastrocnemiusa. Unutarnji rubovi obje njegove glave također su bolni, što očito objašnjava točke "duž živčanih debla" koje se obično opisuju u udžbenicima na potkoljenici. Bol je ovdje popraćena značajnom emocionalnom reakcijom. To može biti olakšano anatomskim položajem mišića, u širokom prostoru, kao da je stisnut između fleksora dubokog sloja i mišići lista, histološku, histokemijsku i funkcionalnu strukturu ovog tipičnog “sporog” mišića (u usporedbi s tipičnim “brzim” gastrocnemius mišićem - Denni Brown D., 1929; BullerA. etai, 1959; Engel W. etal, 1966, itd.). Rub mišića soleusa palpira se anteriorno od unutarnje glave gastrocnemiusa. Najveću bol detektirali smo u njegovoj gornjoj polovici. Donji dijelovi mišića mogu se opipati ispod glave gastrocnemiusa.

Ahilova točka L. B. Birbraira (1931.) na mjestu prijelaza troglavog mišića noge u naznačenu tetivu. Prema M. K. Brotmanu (1970), ova točka je češće bolna kada je zahvaćen 1 sakralni korijen. Važnu ulogu igra, očito, stanje receptora lumbosakralnog segmenta, čiji poraz rezultira kompresijom 1 sakralnog korijena i refleksno-distrofičnom patologijom u području stopala.

Na području od skočni zglob bolne točke neuroosteofibroze nisu česte. Možda je razlog tome osobitost fiksiranja zgloba uglavnom zbog aktivne aktivnosti mišićnog tonika. Detaljnije ćemo se zadržati na bolnim zonama stopala pri opisu pelvio-membralnih sindroma. U vezi s reflektiranom boli u abdomenu kod bolesnika s lumbalnom i torakalna osteohondrozačesto postoji potreba za palpacijom trbušnog zida. Istodobno, bolnost odgovarajućih područja, palpirana kroz meku trbušnu stijenku, ukazuje na mogućnost upale slijepog crijeva. Kako bi se ograničili reflektirani bolovi lokalizirani u samom trbušnom zidu, prema M.M.Pisarevu (1933), treba koristiti Guzmanovu tehniku: zaštititi visceralne strukture napetošću u mišićima trbušnog zida: ležeći pacijent prekriži ruke na prsima. a zatim lagano podiže glavu i pojas za rame. Palpacija u ovom položaju ne uzrokuje bol. unutarnji organi te manifestira ili pogoršava bol u mišićima. Kako bi se uklonila bol zbog kože, potonja se uzima u nabor i stisne. Tijekom palpacije trbušnog zida, neki autori obraćaju pažnju na bolnost stidne simfize (simfizijska točka - Opokin A.A., Laskarev A.A., 1935; Briigger A., ​​​​1967; Lewit K., 1973). Govore o "sternosimfizijskom sindromu" - o napetosti rektusa abdominisa, koji osigurava prisilni nagib tijela prema naprijed, o "tendomiozi" ovog mišića.

U gornjem kvadrantu tijela u predjelu glave, osim supra- i infraorbitalnih točaka poznatih iz udžbenika, nalazi se i orbitalna točka(Grinstein A.M., 1947.) - gornji unutarnji kut orbite - grana oftalmološke arterije. Prema autoru, ova točka je bolna u prisutnosti žarišta u srednjoj lubanjskoj jami. Isti se simptom, kao što smo vidjeli, može pojaviti i kod lezija cervikalno-okcipitalne regije, odakle se impulsi boli također mogu širiti duž živčanih vlakana koja obavijaju krvne žile. Na strani brahialgije ili drugih sindroma cervikalne osteohondroze, bol se često primjećuje u drugoj posudi - temporalnoj arteriji.

Temporalna algična točka L. B. Birbrair (1931). Palpacija treba biti intenzivna i klizna. Prije palpacije temporalne točke obično izazivamo temporalni refleks S. Vermela (1929, 1931) lupkanjem prstima po području temporalne arterije. To može otkriti asimetriju u ozbiljnosti zakrivljenih kontura arterije.

Spinozni nastavci vratnih kralježaka u razini Ct Qv, Su leže duboko ispod mišića i ligamenta vrata. Međutim, kada je vrat ekstenziran oni su opipljivi i moguće je usporediti bolnost svakog od njih. Procesi Cvi i Sup kralješaka mogu se pregledati i perkusijom.

Neki autori, kao što su E.Fenz (1941), F.Bradford, R.Spurling (1945), B.Judowich, W.Bates (1954), G.Exner (1954), H.Mathiash (1956), daju ovo bol važnost odlučujućeg simptoma u utvrđivanju razine radikularnih lezija. S tim se, kao i većina autora, ne možemo složiti. U 90 od 300 kod nas pregledanih pacijenata cervikalna osteohondroza izrazita bol u području jednog spinoznog procesa, u 88 osoba - u području dva ili više kralježaka. Najčešće je spinozni nastavak Sc najbolniji. na njega je pričvršćena značajna masa mišića.

Kapsule intervertebralnih zglobova. Ispod će biti opis točke vertebralne arterije. Ta se točka nalazi u projekciji zgloba Cj-ii. Uzduž paravertebralnih linija može se palpirati kapsula i drugi zglobovi. A. Ya Popelyansky (1978), koji je opisao ove točke u vezi s njihovom boli u cervicospondyloperiarthrosis, nudi sljedeću metodu za njihovo pronalaženje i osjećaj. Palpirajući prsti glatko se produbljuju u opuštene mišiće s odgovarajućim nagibom glave u stranu i natrag. Prateći točku vertebralne arterije u razini kuta donje čeljusti, palpira se zglob Sc-shch. Ispod se palpira Stsmuov zglob itd. Kod mršavih osoba, dobro opuštajućih mišića, lako se osjeća kvrgavost svakog zgloba.

Točke cervikalnih intervertebralnih diskova. Prednji segmenti mogu se relativno lako palpirati. cervikalni diskovi. Liječnik stavlja ruku na prednju bočnu površinu vrata pacijenta i uranja jastučiće drugog i trećeg prsta između unutarnja površina sternokleidomastoidni mišić i grkljan. Pomicanje prstiju naprijed i medijalno, tj. gurajući grkljan i dublja meka tkiva unatrag, on napipava gustu prednju površinu kralježnice.

Palpacija cervikalnih diskova često kod pacijenta reproducira osjećaje koje spontano doživljava. Javlja se povratak boli u vrat, rameni obruč, rame, ispod lopatice, iza uha, zatiljnu i temporalnu regiju. Stoga se čini mogućim izravno prosuditi stanje diska i zona sklerotomskog trzaja od njega (Sl. 3.22).

Točke okcipitalnih živaca. Geografski odgovaraju izlaznim točkama malog i velikog okcipitalnog živca. Prvi je opipljiv na mastoidnom procesu duž stražnjeg ruba klavikularno-bradavičnog mišića, drugi - na sredini linije koja povezuje mastoidni nastavak s prvim vratnim kralješkom. Često je i kost bolna u širokom području, zahvaćajući cijeli mastoidni nastavak, okcipitalnu ili čak tjemenu kost. To ne čudi, s obzirom da su ovdje mišići i aponeuroze pričvršćeni za kost. Stoga se bol u takvim slučajevima ne osjeća u tkivima koja inerviraju veliki ili mali okcipitalni živci, već lokalno. Ponekad bol zrači u sljepoočnicu, čelo ili orbitu, što je donekle u skladu s kartom sklerotoma glave prema D. Campbellu i C. Parsonsu (1944.).

Bolnost oba okcipitalna živca na strani lezije kod cervikalne osteohondroze primijetili smo u 45%.

Bolna su mjesta pripoja mišića i fibroznog tkiva za kost. Što se tiče točke velikog okcipitalnog živca, ona je povezana ne samo s porazom mjesta vezivanja mišića na lubanju. Poput vertebralne arterije, čini se da je živac stegnut u ovom području između donjeg kosog mišića glave i kosti (slika 3.23).

Točka vertebralne arterije. U bolesnika s cervikalnom osteohondrozom preporučljivo je palpatorno pregledati i područje koje smo 1961. opisali kao točku vertebralne arterije. Nalazi se medijalno na stražnjem rubu sternokleidomastoidnog mišića, ispod okcipitalnih točaka na liniji koja povezuje vrh mastoidnog nastavka i spinoznog nastavka osi. Ako je ova linija podijeljena na tri dijela, točka vertebralne arterije bit će na granici između vanjske i srednje trećine ili blago medijalno. Ova točka odgovara onom dijelu arterije gdje, nakon što napusti transverzalni nastavak aksisa, ide gore i lateralno u otvor transverzalnog procesa atlasa (presjek V2 prema arteriografskoj klasifikaciji - vidi Poglavlje 5). Ovdje je arterija prekrivena samo mekim tkivima subokcipitalne regije. Donji prostori između poprečnih procesa vrlo su mali, a na putu do njih palpirajući prst nailazi ne samo na velike mišićna masa, ali i koštana barijera – zglobni nastavci. U projekciji opisane točke, zglobni procesi Q i SC nalaze se ne iza, već naprijed (malo medijalno) od arterije. Ništa ne sprječava sondiranje područja prolaska arterije. Koristeći kriterije topografske anatomije, točku koju opisujemo trebali bismo lokalizirati u donjem nuhalnom trokutu, koji je odozgo omeđen donjim kosim mišićem glave, izvana dugim mišićem glave i iznutra poluspinoznim mišićem vrata (vidi sliku 3.23). Sondiranje arterije ne ometaju ni koštane tvorevine ni mišićne mase površinskog sloja: trapezoid je smješten prema unutra, a sternocleidomastoid prema van. Dakle, između arterije i prsta koji je sondira, postoji samo tanki sloj remena i poluspinalnih mišića. U zoni palpabilne točke nalazi se donji kosi mišić glave.

Opisana točka, smještena ispod i bočno od izlazne točke velikog okcipitalnog živca, bolna je u više od polovice pacijenata s cervikalnom osteohondrozom u odsutnosti bolnih točaka okcipitalnih živaca. Emocionalna konotacija boli je neugodnija s pritiskom na točku vertebralne arterije nego na područja neuroosteofibroze.

Zanimljivo je da se za razliku od raznih radikularnih sindroma koji prevladavaju na desnoj strani, ovaj simptom manifestira češće na lijevoj strani. Moguće je da je to zbog bogatije autonomne inervacije arterija smještenih lijevo (Ognev B.V., 1950). U slučajevima kada se arterijska osjetljivost kombinira s monoradikularnom cervikalni sindrom, bolovi također dominiraju lijevo. Učestalost otkrivanja ovog simptoma u bolesnika s različitim kliničkim sindromima cervikalne osteohondroze navedena je u tablici. 3.2.

Kao što slijedi iz gore navedenih podataka, bolnost točke vertebralne arterije češće se opaža s vegetativni sindromi: sindrom boli u području srca i sindrom vertebralne arterije i, rjeđe, s kompresijom korijena. Slični su podaci dobiveni kasnije (Shmidt I.R., 1956). Isto je potvrđeno u našoj klinici u studiji pacijenata s kolecistitisom (Petrov BG, 1966): točka vertebralne arterije se otkriva s desne strane ranije od drugih točaka, au liječenju kolecistitisa među potonjima postaje bezbolna. Bol u ovoj točki pokazala je značajno veću ovisnost o visceralnoj patologiji nego o radikularnoj kompresiji, a također je otkrivena u slučajevima blago izražene osteohondroze.

Reflektirana bol često se ne pojavljuje pritiskom na točku vertebralne arterije, već njezinom vibracijskom stimulacijom (Popelyansky A.Ya., 1975). Istovremeno, osim refleksije u glavi, bol se širi u predjelu srca, a često iu obje noge. Javljaju se pomaci u punjenju krvi u šakama, češće u zdravih osoba, te u vertebrobazilarnom sustavu, češće u bolesnika sa sindromom vertebralne arterije.

Gornja točka Erb(Erb W., 1876-1886). Imenovao autor supraklavikularno. Opipljiv je 2-3 cm iznad ključne kosti na vanjskom rubu sternokleidomastoidnog mišića. Autor je objasnio bol na ovom mjestu utjecajem nervi nervorum brahijalnog pleksusa, koji odgovara korijenima Cs-Cb. Električnom stimulacijom ove točke dolazi do kontrakcije deltoidnog mišića, bicepsa, brahijalnog i brahioradijalnog mišića. Poraz pleksusa na ovom mjestu dovodi do atrofije i slabosti navedenih mišića - Duchenne-Erb paralize. U miru je ova paraliza relativno rijetka.

Kada bi Erbova točka doista bila povezana s procesom u gornjem primarnom deblu brahijalnog pleksusa, simptomi prolapsa pratili bi fenomene iritacije, što se u pravilu ne opaža. Stoga je vrh Erba, iako projiciran na mjesto pleksusa, u većini slučajeva bolan ne zbog svoje iritacije. Liječnički prst, pritiskom na Erbovu točku, deformira kožu, prednji skaleni mišić, ovisno o pojedinačne značajke njegov položaj, s freničnim živcem koji prolazi ispred, dubokom fascijom i dugi mišići vrat. Ispred ovog mišića i iza duboke fascije nalazi se simpatički lanac. Žile sa svojim prevaskularnim simpatičkim vlaknima također su komprimirane. I, konačno, dubokim pritiskom prst osjeća gustu formaciju - poprečni nastavak Su ili Cvi kralješka. Korijen koji se pojavljuje na ovoj razini zaštićen je od pritiska prsta prednjim tuberkulom procesa. Dakle, gore navedene formacije i tkiva, a ne sami korijeni, bolni su pri sondiranju ove točke. Debla pleksusa povezana s ovim korijenima, smještena u zoni palpacije, samo su jedna od mnogih struktura koje se ovdje mogu napipati.
U izoliranim slučajevima bol se širi u aksilarnu regiju ili u gornji unutarnji kut lopatice. Vjerujemo da je Erbova točka praktički "točka" bolnih skalenskih mišića.

Naderbovskie točke. Dali smo ovo ime jer se zona sondiranja nalazi iznad one koja je bila poznata kao Erbova točka. Na temelju navedene analize pojave boli pri pritisku na točku Erb, došli smo do zaključka da se takve točke mogu naći u ispitivanju bolesnika s cervikalnom osteohondrozom iu području transverzalnih nastavaka ostalih vratnih kralježaka (1959. ). Bolnost naderbnih točaka primjećuje se ne samo kod cervikalne osteohondroze, već i kod drugih vrsta patologija u cervikalna regija leđna moždina i kralježnice. Tako je V.A. Fedorova (1959) otkrila bolnost Naderbovih točaka akutni stadij krpeljni encefalitis. Među naših 300 pacijenata s cervikalnom osteohondrozom, bolnost Erbovih točaka zabilježena je u 72% pacijenata, naderbovskih - u 69%. Kod 185 bolesnika istovremeno su bile bolne i Erbova i Naderbova točka sa strane. sindrom boli, u pravilu, na razini ne jednog, već nekoliko transverzalnih procesa.

Palpacija naderbovskih točaka nije teška. Liječnik, okrenut prema subjektu, stavlja prst na prednju bočnu površinu vrata pacijenta lateralno od sternokleidomastoidnog mišića. Zatim se radijalni rub prsta pomiče u medijalnom smjeru. Prst prodire sve dublje između sternokleidomastoidnog mišića i prednjih kvržica poprečnih nastavaka vratnih kralježaka, sve dok se potonji ne počnu osjećati jastučićem palca.

Neposredno ispod mastoidnog nastavka, prst ispitivača, napredujući do Naderbove točke, susreće na svom putu mišić splenius i anastomoze akcesornog živca s ograncima cervikalnog pleksusa. Pri procjeni osjećaja boli u vrijeme palpacije kraniovertebralnih zona, možda će biti potrebno uzeti u obzir ulogu sekundarno formiranih priraslica ovojnice u vezi s patologijom cervikalnih diskova - duralni omčni prsten prema W. Haynesu (1942. ). Osim autoimune aseptičko-upalne geneze, gore opisani mehanizam kompresije također je važan u vezi s napetošću odontoidnih ligamenata (Irger IM., 1972.). Približavajući se poprečnim procesima, prst deformira točke pričvršćivanja prednjeg skalenskog mišića, kao i duge mišiće vrata i glave. U razini Cni-Cni kralješaka, medijalno od palpabilnih točaka na prednjoj-lateralnoj površini tijela, nalazi se gornji cervikalni simpatički ganglij. Prije njega, kao i prije vaskularnog snopa, prst ne doseže. Kako se naznačene točke osjećaju na nižim razinama, prst se približava simpatičkom lancu.
Bolovi koji se javljaju pritiskom na gornju Erb točku i Naderb točku nisu neuralgične prirode i obično ne zrače duž tijeka pojedinog živca.
Točka prednjeg skalenskog mišića. Naderbianove točke povezane su s mjestima početka gornjih krajeva prednjeg skalenskog mišića - s poprečnim procesima C-Civ kralježaka. Svojim donjim krajem kratka tetiva mišića pričvršćena je za Lisfrancov tuberkulus 1. rebra. S dubokim udahom, kada se I rebro podigne, olakšava se osjećaj donjeg ruba mišića. Pipa se preko ključne kosti lateralno i iza sternokleidomastoidnog mišića (slika 3.24). Da bi to učinio, liječnik rubom srednjeg ili kažiprsta lijeve ruke gura klavikularni dio sternokleidomastoidnog mišića prema unutra. Da bi se opustio, glava se prvo naginje na bolesnu stranu. Zatim nude pacijentu da duboko udahne i, bez izdisaja, okrene glavu u zdravom smjeru. U ovom trenutku srednji i kažiprst produbljuju se prema dolje i medijalno, kao da pokrivaju mišić. Kod nekih je ispitanika njegova izbočina vidljiva istovremeno i okom. U slučajevima kada su obje noge sternokleidomastoidnog mišića vrlo široko razmaknute, donji kraj prednjeg skalenskog mišića također se može napipati između njih. Pri palpaciji treba uzeti u obzir bolnost, kao i debljinu i konzistenciju mišića.

Gornja unutarnja lopatična točka (Rudnitsky N.M., 1922; Michele A. etai, 1950, 1968; Zaslavsky E.S., 1976; Markov O.N., 1999). Osjeća se na mjestu vezivanja mišića koji podiže lopaticu do njenog gornjeg unutarnjeg kuta.

Riža. 3.24. Sondiranje i infiltracija s otopinom novokaina prednjeg skalenskog mišića.

Ovu zonu karakterizira značajna autonomija. Ovdje je gornji dio mišića odvojen od srednjeg dijela snažnim vlaknastim slojem. Ovaj dio se opskrbljuje krvlju ovdje, na mjestu žbunastog grananja poprečne arterije vrata, najvećom granom za gornji dio mišića. Opskrba krvlju je gotovo autonomna - često nema grana za kolateralnu cirkulaciju (Popelyansky Ya.Yu., Markov ON, 2000). Ova zona boli zaštićena je sa stražnje strane kutom lopatice, odozgo - mišićima koji podižu lopaticu. Sprijeda, uz napetost trapeznog mišića, njegova vlakna zatvaraju mjesto žbunastog grananja. Da bi palpirao ovu točku, liječnik traži da ruku bolesne strane stavi na suprotni rameni pojas (lopatica se podiže). Liječnik pritišće lakat savijena ruka bolestan iz temelja, on palac drugom rukom pritišće gornji kut lopatice. Drugom rukom možete uhvatiti lopaticu straga. Palpira se i stražnji skaleni mišić. Reflektirana bol tijekom palpacije točke bilježi se u zoni lopatice i ramena. Da bi se izazvali ti bolovi, pacijentu se nudi da položi ruku bolesne strane u položaj intenzivne pronacije iza donjeg dijela leđa.

Točka korakoidnog nastavka. Bol u području udubljenja ispod bočnog ruba ključne kosti u najniža točka Erb je povezan s iritacijom brahijalnog pleksusa. Međutim, skrenuli smo pozornost na činjenicu da iskusni neuropatolozi poliklinika pipaju ovu točku ne u imenovanoj jami, već lateralno, bliže ramenom zglobu i koraklavikularno-kostalnoj fasciji, koja je reducirani mišić. Provjerom položaja bolne točke kod pacijenata i određivanjem odgovarajućih orijentira na leševima, zaključeno je da ona odgovara području korakoidnog nastavka lopatice. Bolnost ove točke posebno se često primjećuje u bolesnika s humeroskapularnom periartrozom.

Za palpaciju točke korakoidnog nastavka treba stati licem prema pacijentu i staviti dlan na njegovo područje. rameni zglob pokriven izvana posljednja četiri prsta. Zatim, pulpa prvog doktorovog prsta klizi prema gore i prema van duž glave ramena subjekta dok ne udari u otpor kosti korakoidnog nastavka.
Na korakoidni nastavak pričvršćene su tetive kratke glave bicepsa, malog prsnog mišića i korakobrahijalnog mišića. Za palpaciju potonjeg u anteriorno-medijalnim dijelovima gornje trećine ramena, pacijent mora saviti ruku u laktu kako bi isključio napetost biceps mišića, lagano supinirati ruku kako bi rotirao rame prema van. U tim uvjetima, mišić se napinje kada se pokušava oduprijeti podizanju ramena. Bolnost točke korakoidnog procesa pronašli smo kod 46% bolesnika s cervikalnom osteohondrozom.
Područje vrha lopatice. S intenzivnim pritiskom na vrh lopatice ili kuckanjem po njemu, pronašli smo bol u 12% pacijenata s cervikalnom osteohondrozom. Ovaj simptom je češće zabilježen u osoba sa sindromima prednjeg skalenskog mišića, skapularno-kostalne i humeroskapularne periartroze.

Točka obalne ljestvice(Wartenberg R., 1954, 1961). Osjeća se odmah ispod ključne kosti na mjestu pripajanja prednjeg skalenskog mišića na 1. rebro. Vjerujemo da simpatički pleksus a također može biti uključen u provedbu boli, koja ponekad zrači odavde niz prednji zid prsnog koša. thoracicae internae.

Točka pripajanja sternokleidomastoidnog mišića na prsnu kost i ključnu kost (Mussyjev "fenomen frenikusa"). Bolnost se utvrđuje između nogu sternokleidomastoidnog mišića, osobito pri palpaciji ovog područja, kada liječnik izvodi bočne pokrete prstom. Poznato je da je bol u ovoj točki bila povezana s iritacijom osjetljivih elemenata freničnog živca, koji sudjeluje u inervaciji pluća, pleure, žučnog mjehura i nekih drugih unutarnjih organa. Zanimljivo je da se i druge bolne točke odnose na iritaciju freničnog živca: rub prsne kosti u prvom ili drugom međurebrenom prostoru; točke koje odgovaraju točki pričvršćenja dijafragme na prsa; spinozni procesi vratnih kralješaka; točka između xiphoidnog procesa i obalnog luka; para-vertebralne točke na razini Tx, sjecište XI rebra i parasternalne linije (Meerovich F.I., 1927). Naravno, u tim područjima ne možemo palpirati frenični živac. Fenomen Phrenicus nalazi se u lezijama žučnog mjehura i drugih organa trbušne i prsne šupljine (Shershevsky M.M., 1890.; Neuman A., 1920.; Georgievsky K.N., 1926.; Berezkin O.K., 1927., 1929., itd.), posebno lociranih na pravo. Odgovarajuće veze sa solarnim pleksusom detaljno je proučavao E.A.Dyskin (1953). Ali u isto vrijeme, kao što pokazuju naša opažanja (1961.) i studije naših zaposlenika E. S. Zaslavsky i R. L. Zaitseva (1969.), javlja se češće i lakše kada se visceralna bolest kombinira s cervikalnom osteohondrozom.

U isto vrijeme, kod pacijenata se nalaze i druge gore opisane bolne točke neuroosteofibroze. Stoga ne treba povezivati ​​Mussijevu gornju točku isključivo s freničnim živcem, kao što je to bilo uobičajeno u prošlosti (Kaminsky Ya., 1928; Brusilovsky E.S., 1958).

Sternalna triger točka(Sl. 3.25) opisuje J.Travell (1952) kao model "miofascijalne boli". Palpacijski prikaz distrofičnih promjena sternokleidomastoidnog mišića u bolestima pluća i pleure dali su O. Glezer i V. Dalikho (1965.). Da se morbiditet, očito, odnosi na mišić, a ne na frenični živac, pokazao je E. S. Zaslavsky (1969) preparacijom sloj po sloj na 10 leševa. Pokazalo se da se u donjim dijelovima vrata živac rekonstruira iza klavikularnog dijela sternokleidomastoidnog mišića ili, znatno rjeđe, uz njegov unutarnji rub. Napušta vrat između subklavijske arterije i vene, ne graniči se ni s jednom gustom formacijom i nije dostupna palpaciji. Histološka istraživanja mjesta pričvršćivanja sternokleidomastoidnog mišića u 10 leševa pokazala su da nakon 30 godina žarišni distrofične promjene. Uočava se manje kompaktan raspored vlakana, u snopovima tetiva pojavljuju se područja neravnomjernog bojenja vlakana i homogenizacije. Nakon 40 godina povećavaju se distrofične promjene u vlaknima. Labav raspored ovih potonjih daje nekim snopovima izgled "počešljanih". Naslage lipida, u početku žarišne, povećavaju se s godinama. Kalcifikacije tetiva sternokleidomastoidnog mišića na mjestima njihovog pripoja za kost postaju sve izraženije.

Dakle, Mussijeva gornja točka nije "točka freničnog živca". Nalazi se u bolesnika s patologijom prsnog koša i trbušne šupljine, kao jedan od simptoma fenomena frenikusa ili, češće, neurološki poremećaji u širem području – sindrom reflektiranog gornjeg kvadranta. Osobito se često nalazi u kombinaciji visceralne i cervikalne patologije.

Točka pričvršćivanja deltoidnog mišića na rame(Popelyansky Ya.Yu., 1960). Opipljiv je na granici gornje i srednje trećine ramena, duž njegove vanjske površine, gdje se područje pričvršćivanja deltoidnog mišića nalazi između mišića bicepsa i tricepsa. Pokazalo se da je ovo područje bolno kod 21% pacijenata sa sindromom cervikalne osteohondroze.
Područje vanjskog epikondila ramena. Proksimalno od vanjskog epikondila ramena počinje brachioradialis mišić ili dugi supinator. Masivni trbuh ovog mišića dobro se ističe na vanjskoj strani podlaktice. Bol u ovom području kod nekih pacijenata javlja se prilikom sondiranja, a također i ako se liječnik opire supinaciji ili fleksiji pacijentove podlaktice. Područje vezivanja brachioradialis mišića na vanjski epikondil ramena kod pacijenata s cervikalnom osteohondrozom koje smo promatrali pokazalo se bolnim u 39%, često kod istih pacijenata koji su imali bolno mjesto vezivanja deltoida. mišića.

Tendon-aponeurotic istezanje biceps brachii(Kotenka B.V., Lanshakov V.A., 1987).

Bolnost i oteklina najčešće su pronađeni u bolesnika s prijelomom zraka na tipičnom mjestu i povezani su s prenaprezanjem biceps mišića.

Neki pacijenti imaju bolove na mjestima gdje se mišići vežu za unutarnji epikondil rame, stiloidni nastavak grede. Značaj i učestalost otkrivanja ovih bolnih točaka potvrđuje činjenica da je bol u području neurovaskularnog snopa na ramenu otkrivena samo u 18% slučajeva.

Bolne točke u prsima: spinozni procesi, zglobne čahure tuberkula rebara, obalni rub, itd. bit će opisani u nastavku pri predstavljanju odgovarajućih sindroma.
Posebno su vrijedni pomaci u različitim objektivnim pokazateljima koji se javljaju u trenutku izazivanja bolnih osjeta: pritiskom na tipične bolne točke, izazivanjem simptoma istezanja itd.

Posljednjih godina istraživanje palpacije obogaćeno je tehnikama koje omogućuju procjenu "igre" pokrovnih i miofascijalnih tkiva: kože, masnog tkiva, fascije, mišića, tetiva, ligamenata, zglobnih čahura, zglobnih područja, uključujući kontakt vertebralnih diskova lokalna biomehanička regija. To su metode uzdužnog istezanja spomenutih slojeva tkiva (trakcija), transverzalnog pomicanja – uvijanje kože, „istezanje“ („twist“). Određuje se barijera, intenzitet prednaprezanja koji proizlazi iz višesmjernih pomaka naznačenih slojeva. Na patološka stanja prstima se osjeti da je tkivo kruće i da se barijera (prepreka) osjeti prije nego što je normalno.

Ya.Yu.Popelyansky
Ortopedska neurologija (vertebroneurologija)

Ako stavite ruku na područje gdje se dugi humerus ruke spaja s tijelom, možete dotaknuti rameni zglob. Ako okrenete ruku, možete osjetiti kretanje glave humerus u zglobu. Ali rame pokriva mnogo veće područje. Povezuje 12 mišića u jedinstvenu cjelinu; mišići gornjeg dijela prsnog koša i gornjeg dijela leđa, kao i mišići koji tvore aksilu (pazuh). Rameni zglob čine dijelovi ključne kosti, lopatice i humerusa. Neobičan dizajn ramenog zgloba omogućuje širok raspon kretnji koji nije tipičan ni za jedan drugi zglob, dok ga u isto vrijeme čini jednim od najnestabilnijih - i lako ozlijeđenih.

Ozljede ramena javljaju se i kod sportaša i kod ljudi koji su daleko od sporta. Izvori ovih ozljeda su brojni i mogu doći od naizgled najbezazlenijih radnji, poput okretanja unatrag za vezanje pojasa u automobilu ili gašenja svjetla u blizini kreveta. Izbjegavanje neočekivanog pada doskokom na ruku često je uzrok ozljede ramena. Istegnite se mišić ramena možda zategnuti povodac u šetnji veliki pas. Ovi mišići se također oštećuju prilikom nošenja teške torbe na ramenu. Putnici često vuku tešku prtljagu odostraga kroz dugačke hodnike zračne luke, koju zatim podižu u zrakoplov, pokušavajući je smjestiti u prtljažni prostor. Tako izazivaju oštećenje mišića ramena.

Upozorenje

Ako osjetite bilo koji od dolje navedenih simptoma, obratite se svom liječniku prije samoliječenja:

Pritisak ili bol u prsima koja se širi u rame, ruku, čeljust i vrat;

Akutna ozljeda ili intenzivna bol s krvarenjem ili teškim modricama;

Vrućica, oteklina, crvenilo i nemogućnost pokretanja zgloba bez boli

Osjećaj kao da ruka ne sjeda pravilno u zglob.

Tijekom bavljenja sportom ili plesom (na podu, na ledu, na pozornici), često dolazi do ozljeda ramena. Drugi uobičajeni uzroci Takve ozljede su kronično preopterećenje, iznenadna napetost mišića ili nepravilna tehnika ograničavanja pokreta u ramenom zglobu. Svaki od mišića je pričvršćen za lopaticu i glavu humerusa. Zajedno osiguravaju rotaciju ramena prema unutra i prema van te održavaju stabilan položaj ramenog zgloba tijekom kretanja ruke.

Infraspinatus i teres minor rotiraju rame i dlanove prema van. Infraspinatus leži na lopatici, pljosnatoj kosti smještenoj u gornjem dijelu leđa i ramenu. Opipajte ravni, koščati rub na vrhu ramena. Ovo je akromion, vanjski rub lopatice. Slijedite ovu kost do kralježnice i bit ćete na strani lopatice koja se zove kralježnica lopatice. Ispod njega je pričvršćen infraspinatus mišić.

Ako prijeđete vanjskim rubom lopatice do ramena, a zatim ruku okrenete unatrag, možete osjetiti kretanje glave humerusa - duga kost gornji dio šake. Na humerus su pričvršćeni svi mišići koji čine skupinu koja rotira rame. Mišić infraspinatus, koji pokriva ravnu vanjsku površinu lopatice, pričvršćen je na ramenu za glavu nadlaktične kosti. Točke napetosti u infraspinatusu leže 2,5 cm ispod kralježnice lopatice. Najčešća točka stresa nalazi se otprilike 2,5 cm od unutarnjeg ruba lopatice.

Ahilova točka L. B. Birbraira(1931) na mjestu prijelaza troglavog mišića noge u naznačenu tetivu. Prema M. K. Brotmanu (1970), ova točka je češće bolna kada je zahvaćen 1 sakralni korijen. Važnu ulogu očito igra stanje receptora lumbosakralnog segmenta, čiji poraz uzrokuje i kompresiju 1. sakralnog korijena i refleksno-distrofičnu patologiju u području stopala.

U području skočnog zgloba bolne točke neuroosteofibroze nisu vrlo česte. Možda je razlog tome osobitost fiksacije zglobova uglavnom zbog aktivne mišićno-toničke aktivnosti. Detaljnije ćemo se zadržati na bolnim zonama stopala pri opisu pelvio-membralnih sindroma. U vezi s reflektiranom boli u abdomenu, pacijenti s lumbalnom i torakalnom osteohondrozom često moraju palpirati trbušnu stijenku. Istodobno, bolnost odgovarajućih područja, palpirana kroz meku trbušnu stijenku, ukazuje na mogućnost upale slijepog crijeva. Kako bi se ograničila reflektirana bol lokalizirana u samoj trbušnoj stijenci, prema M.M.Pisarevu (1933.), treba koristiti Guzmanovu tehniku: zaštititi visceralne strukture zatezanjem mišića trbušne stijenke: pacijent u ležećem položaju prekriži ruke na prsima. a potom lagano podiže glavu i rameni obruč . Palpacija u ovom položaju ne uzrokuje bolove unutarnjih organa i manifestira ili pojačava bol u mišićima. Kako bi se uklonila bol zbog kože, potonja se uzima u nabor i stisne. Pri palpaciji trbušne stijenke neki autori obraćaju pozornost na bolnost pubične simfize (simfizijske točke - Opokin A.A., Laskarev A.A., 1935.; Briigger A., ​​​​1967.; Lewit K., 1973). Govore o "sternosimfizijskom sindromu" - o napetosti rektusa abdominisa.

Riža. 3.22. Zone reflektirane boli tijekom iritacije receptora različitih cervikalnih intervertebralnih diskova (prema A.Ya. Popelyansky i N.A. Chudnovsky). podebljane strelice naznačene su zone najčešćeg zračenja boli.

onaj koji osigurava prisilni nagib tijela prema naprijed, o "tendomiozi" ovog mišića.

U gornjem kvadrantu tijela u predjelu glave, osim supra- i infraorbitalnih točaka poznatih iz udžbenika, nalazi se i orbitalna točka(Grinstein A.M., 1947.) - gornji-neunutarnji kut orbite je ogranak oftalmološke arterije. Prema autoru, ova točka je bolna u prisutnosti žarišta u srednjoj lubanjskoj jami. Isti simptom, kao što smo vidjeli, može se pojaviti i kod oštećenja cervikalno-okcipitalne regije, odakle se impulsi boli također mogu širiti duž živčanih vlakana koja obavijaju krvne žile. Na strani brahialgije ili drugih sindroma cervikalne osteohondroze, bol se često primjećuje u drugoj posudi - temporalnoj arteriji.

^ Temporalna algična točka L.B. Birbraira (1931). Palpacija treba biti intenzivna i klizna. Prije palpacije temporalne točke obično izazivamo temporalni refleks S. Vermela (1929, 1931) lupkanjem prstima po području temporalne arterije. To može otkriti asimetriju u ozbiljnosti zakrivljenih kontura arterije.

^ Spinozni procesi vratni kralješci u razini Ct Qv, Su leže duboko ispod mišića i ligamenta vrata. Međutim, kada je vrat ekstenziran oni su opipljivi i moguće je usporediti bolnost svakog od njih. Procesi Cvi i Sup kralješaka mogu se pregledati i perkusijom.

Neki autori, kao što su E.Fenz (1941), F.Bradford, R.Spurling (1945), B.Judowich, W.Bates (1954), G.Exner (1954), H.Mathiash (1956), daju ovo bol važnost odlučujućeg simptoma u utvrđivanju razine radikularnih lezija. S tim se, kao i većina autora, ne možemo složiti. U 90 od 300 pacijenata s cervikalnom osteohondrozom koje smo pregledali, bol je zabilježena u području jednog spinoznog procesa, u 88 osoba - u području dva ili više kralježaka. Najčešće je spinozni nastavak Sc najbolniji. na njega je pričvršćena značajna masa mišića.

^ Kapsule intervertebralnih zglobova. Ispod će biti opis točke vertebralne arterije. Ta se točka nalazi u projekciji zgloba Cj-ii. Uzduž paravertebralnih linija može se palpirati kapsula i drugi zglobovi. A. Ya Popelyansky (1978), koji je opisao ove točke u vezi s njihovim

Bolovi kod cervikospondiloperiartroze, nudi sljedeću metodu za njihovo pronalaženje i opipanje. Palpirajući prsti glatko se produbljuju u opuštene mišiće s odgovarajućim nagibom glave u stranu i natrag. Prateći točku vertebralne arterije u razini kuta donje čeljusti, palpira se zglob Sc-shch. Ispod se palpira Stsmuov zglob itd. Kod mršavih osoba, dobro opuštajućih mišića, lako se osjeća kvrgavost svakog zgloba.

^ Točke cervikalnih intervertebralnih diskova. Prednji cervikalni diskovi mogu se relativno lako palpirati. Liječnik stavlja ruku na prednju bočnu površinu pacijentovog vrata i uranja jastučiće drugog i trećeg prsta između unutarnje površine sternokleidomastoidnog mišića i grkljana. Pomicanje prstiju naprijed i medijalno, tj. gurajući grkljan i dublja meka tkiva unatrag, on napipava gustu prednju površinu kralježnice.

Palpacija cervikalnih diskova često kod pacijenta reproducira osjećaje koje spontano doživljava. Javlja se povratak boli u vrat, rameni obruč, rame, ispod lopatice, iza uha, zatiljnu i temporalnu regiju. Stoga se čini mogućim izravno prosuditi stanje diska i zone sklerotomskog trzaja od njega. (riža. 3.22).

^ Točke okcipitalnih živaca. Geografski odgovaraju izlaznim točkama malog i velikog okcipitalnog živca. Prvi je opipljiv na mastoidnom procesu duž stražnjeg ruba klavikularno-bradavičnog mišića, drugi - na sredini linije koja povezuje mastoidni nastavak s prvim vratnim kralješkom. Često je i kost bolna u širokom području, zahvaćajući cijeli mastoidni nastavak, okcipitalnu ili čak tjemenu kost. To ne čudi, s obzirom da su ovdje mišići i aponeuroze pričvršćeni za kost. Stoga se bol u takvim slučajevima ne osjeća u tkivima koja inerviraju veliki ili mali okcipitalni živci, već lokalno. Ponekad bol zrači u sljepoočnicu, čelo ili orbitu, što je donekle u skladu s kartom sklerotoma glave prema D. Campbellu i C. Parsonsu (1944.).

Bolnost oba okcipitalna živca na strani lezije kod cervikalne osteohondroze primijetili smo u 45%.

^

Riža. 3.23. Topografski i anatomski odnosi na točki vertebralne arterije: 1 - veliki okcipitalni živac; 2 - gornji kosi mišić glave; 3 - stražnji rektus veliki mišić glave; 4 - vertebralna arterija; 5 - donji kosi mišić glave; 6 - donji trokut za izvlačenje; 7 - poluspinozni mišić vrata; 8 - dugi mišić glave; 9 - okcipitalna arterija; 10 - točka vertebralne arterije; 11 - mišić remena; 12 - sternokleidomastoidni mišić; 13 - trapezni mišić.

Bolna su mjesta pripoja mišića i fibroznog tkiva za kost. Što se tiče točke velikog okcipitalnog živca, ona je povezana ne samo s porazom mjesta vezivanja mišića na lubanju. Poput vertebralne arterije, čini se da je živac stegnut u ovom području između donjeg kosog mišića glave i kosti (Slika 3.23).

^ Točka vertebralne arterije. U bolesnika s cervikalnom osteohondrozom preporučljivo je palpatorno pregledati i područje koje smo 1961. opisali kao točku vertebralne arterije. Nalazi se medijalno na stražnjem rubu sternokleidomastoidnog mišića, ispod okcipitalnih točaka na liniji koja povezuje vrh mastoidnog nastavka i spinoznog nastavka osi. Ako je ova linija podijeljena na tri dijela, točka vertebralne arterije bit će na granici između vanjske i srednje trećine ili blago medijalno. Ova točka odgovara onom dijelu arterije gdje, nakon izlaska iz poprečnog nastavka aksisa, ide gore i lateralno u otvor poprečnog nastavka atlasa (presjek V 2 prema arteriografskoj klasifikaciji - vidi pogl. 5). Ovdje je arterija prekrivena samo mekim tkivima subokcipitalne regije. Donji prostori između transverzalnih nastavaka vrlo su mali, a na putu do njih palpirajući prst nailazi ne samo na velike mišićne mase, već i koštana barijera – zglobni nastavci. U projekciji opisane točke, zglobni procesi Q i SC nalaze se ne iza, već naprijed (malo medijalno) od arterije. Ništa ne sprječava sondiranje područja prolaska arterije. Koristeći kriterije koji se koriste u topografskoj anatomiji, potrebno je lokalizirati točku koju opisujemo u donjem nuhalnom trokutu, koji je odozgo omeđen donjim kosim mišićem glave, s vanjske strane dugim mišićem glave i od iznutra poluspinoznim mišićem vrata (Vidi sliku 3.23). Sondiranje arterije ne ometaju ni koštane tvorevine ni mišićne mase površinskog sloja: trapezoid je smješten prema unutra, a sternocleidomastoid prema van. Dakle, između arterije i prsta koji je sondira postoji samo tanki sloj mišića pojasa i semispinalisa 1. U zoni palpabilne točke nalazi se donji kosi mišić glave.

Opisana točka, smještena ispod i lateralno od mjesta izlaza velikog zatiljnog živca, bolna je u više od polovice bolesnika s cervikalnom osteohondrozom.

1 U radu J.Travella i S.Rinzlera (1952.) ovu zonu predstavljaju

U nedostatku bolnosti točaka okcipitalnih živaca. Emocionalna konotacija boli je neugodnija s pritiskom na točku vertebralne arterije nego na područja neuroosteofibroze.

Zanimljivo je da se za razliku od raznih radikularnih sindroma koji prevladavaju na desnoj strani, ovaj simptom manifestira češće na lijevoj strani. Moguće je da je to zbog bogatije autonomne inervacije arterija smještenih lijevo. (Ognjev B.V., 1950). U slučajevima kada se arterijska osjetljivost kombinira s monoradikularnim cervikalnim sindromom, bol također prevladava lijevo. Učestalost otkrivanja ovog simptoma u bolesnika s različitim kliničkim sindromima cervikalne osteohondroze navedena je u tab. 3.2.

^ Tablica 3.2

Učestalost boli točke vertebralne arterije u

neki klinički sindromi cervikalna osteohondroza

Kao što slijedi iz gore navedenih podataka, bolnost točke vertebralne arterije češće se opaža u vegetativnim sindromima: bol u srcu i sindrom vertebralne arterije i, rjeđe, s kompresijom korijena. Do sličnih podataka došlo se kasnije. (Shmidt I.R., 1956.). Isto je potvrđeno iu našoj klinici u ispitivanju bolesnika s kolecistitisom. (Petrov B.G., 1966.): točka vertebralne arterije otkriva se s desne strane prije drugih točaka, au liječenju kolecistitisa među potonjima postaje bezbolna. Bol u ovoj točki pokazala je značajno veću ovisnost o visceralnoj patologiji nego o radikularnoj kompresiji, a također je otkrivena u slučajevima blago izražene osteohondroze.

: triger točka spleniusa.

^ poglavlje III. Metode vertebroneurološkog pregleda

Reflektirana bol često se ne pojavljuje pritiskom na točku vertebralne arterije, već njezinom vibracijskom iritacijom. (Popelyansky A.Ya., 1975). Istovremeno, osim refleksije u glavi, bol se širi u predjelu srca, a često iu obje noge. Javljaju se pomaci u punjenju krvi u šakama, češće u zdravih osoba, te u vertebrobazilarnom sustavu, češće u bolesnika sa sindromom vertebralne arterije.

^ Gornja točka Erb (Erb W., 1876-1886). Imenovao autor supraklavikularno. Opipljiv je 2-3 cm iznad ključne kosti na vanjskom rubu sternokleidomastoidnog mišića. Autor je bol na ovom mjestu objasnio učinkom nervi nervorum brahijalnog pleksusa, odnosno korijena Cs-Sb. Električnom stimulacijom ove točke dolazi do kontrakcije deltoidnog mišića, bicepsa, brahijalnog i brahioradijalnog mišića. Poraz pleksusa na ovom mjestu dovodi do atrofije i slabosti navedenih mišića - Duchenne-Erb paralize. U miru je ova paraliza relativno rijetka.

Kada bi Erbova točka doista bila povezana s procesom u gornjem primarnom deblu brahijalnog pleksusa, simptomi prolapsa pratili bi fenomene iritacije, što se u pravilu ne opaža. Stoga je vrh Erba, iako projiciran na mjesto pleksusa, u većini slučajeva bolan ne zbog svoje iritacije. Liječnički prst, pritiskom na točku Erb, deformira kožu, prednji ljestični mišić, ovisno o individualnim karakteristikama njegovog položaja, s freničnim živcem koji prolazi ispred, dubokom fascijom i dugim mišićima vrata. Ispred ovog mišića i iza duboke fascije nalazi se simpatički lanac. Žile sa svojim prevaskularnim simpatičkim vlaknima također su komprimirane. I, konačno, dubokim pritiskom prst osjeća gustu formaciju - poprečni nastavak Su ili Cvi kralješka. Korijen koji se pojavljuje na ovoj razini zaštićen je od pritiska prsta prednjim tuberkulom procesa. Dakle, gore navedene formacije i tkiva, a ne sami korijeni, bolni su pri sondiranju ove točke. Debla pleksusa povezana s ovim korijenima, smještena u zoni palpacije, samo su jedna od mnogih struktura koje se ovdje mogu napipati.

U izoliranim slučajevima bol se širi u aksilarnu regiju ili u gornji unutarnji kut lopatice. Vjerujemo da je Erbova točka praktički "točka" bolnih skalenskih mišića.

^ Naderbovskie točke. Dali smo ovo ime jer se zona sondiranja nalazi iznad one koja je bila poznata kao Erbova točka. Na temelju navedene analize pojave boli pri pritisku na točku Erb, došli smo do zaključka da se takve točke mogu naći u ispitivanju bolesnika s cervikalnom osteohondrozom iu području transverzalnih nastavaka ostalih vratnih kralježaka (1959. ). Bolnost Naderbovih točaka primjećuje se ne samo kod cervikalne osteohondroze, već i kod drugih vrsta patologija u vratnoj leđnoj moždini i kralježnici. Tako je V.A. Fedorova (1959) otkrila bolnost Naderbovih točaka u akutnoj fazi encefalitisa koji se prenosi krpeljima. Među naših 300 pacijenata s cervikalnom osteohondrozom, bolnost Erbovih točaka zabilježena je u 72% pacijenata, naderbovskih - u 69%. Kod 185 bolesnika bolne su bile i Erb i Naderb točke u isto vrijeme.

Strana sindroma boli, u pravilu, nalazi se na razini ne jednog, već nekoliko transverzalnih procesa.

Palpacija naderbovskih točaka nije teška. Liječnik, okrenut prema subjektu, stavlja prst na prednju bočnu površinu vrata pacijenta, lateralno od sternokleidomastoidnog mišića. Zatim se radijalni rub prsta pomiče u medijalnom smjeru. Prst prodire sve dublje između sternokleidomastoidnog mišića i prednjih kvržica poprečnih nastavaka vratnih kralježaka, sve dok se potonji ne počnu osjećati jastučićem palca.

Neposredno ispod mastoidnog nastavka, prst ispitivača, napredujući do Naderbove točke, susreće na svom putu mišić splenius i anastomoze akcesornog živca s ograncima cervikalnog pleksusa. Pri procjeni osjećaja boli u vrijeme palpacije kraniovertebralnih zona, možda će biti potrebno uzeti u obzir ulogu sekundarno formiranih priraslica ovojnice u vezi s patologijom cervikalnih diskova - duralni omčni prsten prema W. Haynesu (1942. ). Osim autoimune aseptičko-upalne geneze, gore opisani mehanizam kompresije također je važan u vezi s napetošću odontoidnih ligamenata. (Irger IM., 1972). Približavajući se poprečnim procesima, prst deformira točke pričvršćivanja prednjeg skalenskog mišića, kao i duge mišiće vrata i glave. U razini Cni-Cni kralješaka, medijalno od palpabilnih točaka na prednjoj-lateralnoj površini tijela, nalazi se gornji cervikalni simpatički ganglij. Prije njega, kao i prije vaskularnog snopa, prst ne doseže. Kako se naznačene točke osjećaju na nižim razinama, prst se približava simpatičkom lancu.

Bolovi koji se javljaju pritiskom na gornju Erb točku i Naderb točku nisu neuralgične prirode i obično ne zrače duž tijeka pojedinog živca.

^ Točka prednjeg skalenskog mišića. Naderbianove točke povezane su s mjestima početka gornjih krajeva prednjeg skalenskog mišića - s poprečnim procesima C-Civ kralježaka. Svojim donjim krajem kratka tetiva mišića pričvršćena je za Lisfrancov tuberkulus 1. rebra. S dubokim udahom, kada se I rebro podigne, olakšava se osjećaj donjeg ruba mišića. Pipa se preko ključne kosti lateralno i iza sternokleidomastoidnog mišića (riža. 3.24). Da bi to učinio, liječnik rubom srednjeg ili kažiprsta lijeve ruke gura klavikularni dio sternokleidomastoidnog mišića prema unutra. Da bi se opustio, glava se prvo naginje na bolesnu stranu. Zatim nude pacijentu da duboko udahne i, bez izdisaja, okrene glavu u zdravom smjeru. U ovom trenutku srednji i kažiprst produbljuju se prema dolje i medijalno, kao da pokrivaju mišić. Kod nekih je ispitanika njegova izbočina vidljiva istovremeno i okom. U slučajevima kada su obje noge sternokleidomastoidnog mišića vrlo široko razmaknute, donji kraj prednjeg skalenskog mišića također se može napipati između njih. Pri palpaciji treba uzeti u obzir bolnost, kao i debljinu i konzistenciju mišića.

^ Gornja unutarnja lopatična točka (Rudnitsky N.M., 1922; Michele A. etai, 1950, 1968; Zaslavsky E.S., 1976; Markov O.N., 1999). Osjeća se na mjestu pričvršćivanja mišića koji podiže lopaticu do gornje unutarnje strane

98

^ Ortopedska neurologija. Sindromologija

Riža. 3.24. Sondiranje i infiltracija s otopinom novokaina prednjeg skalenskog mišića.

kutak. Ovu zonu karakterizira značajna autonomija. Ovdje je gornji dio mišića odvojen od srednjeg dijela snažnim vlaknastim slojem. Ovaj dio krvi ovdje, na mjestu grmolikog grananja poprečne arterije vrata, dovodi najveća grana za gornji dio mišića. Prokrvljenost je gotovo autonomna – često nema ogranaka za kolateralnu cirkulaciju (Popelyansky Ya.Yu., Markov O.N., 2000.). Ova zona boli zaštićena je sa stražnje strane kutom lopatice, odozgo - mišićima koji podižu lopaticu. Sprijeda, uz napetost trapeznog mišića, njegova vlakna zatvaraju mjesto žbunastog grananja. Da bi palpirao ovu točku, liječnik traži da ruku bolesne strane stavi na suprotni rameni pojas (lopatica se podiže). Liječnik pritišće lakat savijene ruke pacijenta odozdo prema gore, palcem druge ruke pritišće gornji kut lopatice. Drugom rukom možete uhvatiti lopaticu straga. Dakle, stražnji skaleni mišić je također palpabilan. Reflektirana bol tijekom palpacije točke bilježi se u zoni lopatice i ramena. Da bi se izazvali ti bolovi, pacijentu se nudi da položi ruku bolesne strane u položaj intenzivne pronacije iza donjeg dijela leđa.

^ Točka korakoidnog nastavka. Bol u području udubljenja ispod bočnog ruba ključne kosti na najnižoj točki Erba bila je povezana s iritacijom brahijalnog pleksusa. Međutim, skrenuli smo pozornost na činjenicu da iskusni neuropatolozi poliklinika pipaju ovu točku ne u imenovanoj jami, već lateralno, bliže ramenom zglobu i koraklavikularno-kostalnoj fasciji, koja je reducirani mišić. Provjerom položaja bolne točke kod pacijenata i određivanjem odgovarajućih orijentira na leševima, zaključeno je da ona odgovara području korakoidnog nastavka lopatice. Bolnost ove točke posebno se često primjećuje u bolesnika s rameno-skapularnom periartrozom.

Za palpaciju točke korakoidnog nastavka potrebno je stati licem prema pacijentu i staviti dlan na područje njegovog ramenog zgloba, izvana prekrivenog posljednja četiri prsta. Zatim, pulpa prvog doktorovog prsta klizi prema gore i prema van duž glave ramena subjekta dok ne udari u otpor kosti korakoidnog nastavka.

Na korakoidni nastavak pričvršćene su tetive kratke glave bicepsa, malog prsnog mišića i korakobrahijalnog mišića. Za palpaciju potonjeg u anteriorno-medijalnim dijelovima gornje trećine ramena, pacijent mora saviti ruku u laktu kako bi isključio napetost biceps mišića, lagano supinirati ruku kako bi rotirao rame prema van. U tim uvjetima, mišić se napinje kada se pokušava oduprijeti podizanju ramena. Bolnost točke korakoidnog procesa pronašli smo kod 46% bolesnika s cervikalnom osteohondrozom.