Menstrualna krv u abdomenu. Žensko zdravlje. Kombinirana terapija s estrogenima i gestagenima

Kada vas muči redovita bol koju doživljavate tijekom menstruacije, to možete smatrati normom. Ali trebali biste znati da osjećati bol nije normalno. Često je uzrok bolnih mjesečnica endometrioza.

>Koja je opasnost od endometrioze

Pacijentice s endometriozom pate od jakih bolova u donjem dijelu trbuha, općenito ne osjećam se dobro tijekom razdoblja menstruacije. Uostalom, stanice endometrija tijekom menstruacije ponašaju se na isti način, bez obzira u kojem se organu nalaze. Oni reagiraju na promjene hormonska pozadina, i pokoravaju se zakonima ženskog ciklusa.

Endometrioza se nalazi u 80% žena s kroničnom boli u zdjelici, prati 30% slučajeva ženske neplodnosti. Endometrioza često prati žljezdanu hiperplaziju endometrija. Ali proučavanje ovog problema još uvijek je u tijeku, jer još uvijek malo znamo o uzrocima endometrioze i njezinom utjecaju na tijelo.
Situaciju pacijenata i njihovih liječnika komplicira činjenica da je dijagnoza endometrioze prilično komplicirana. Obično se koristi za to ili s rektalnim senzorom.
Problem se ne može podcijeniti. U nedostatku odgovarajuće pažnje, endometrioza uzrokuje mnogo problema ženi. Prije svega, dislokacija endometrija uzrokuje bol, što smanjuje kvalitetu života relativno mladih i aktivnih žena. Sportaši često pate od endometrioze, a oni koji su navikli gubiti težinu u teretani bilo koji dan i u bilo kojem zdravstvenom stanju. Problemi neplodnosti koji su povezani s endometriozom mogu ostati neotkriveni ako se potraga za ovom bolešću nije ciljano provodila.

>Kako posumnjati i dijagnosticirati endometriozu

Na endometriozu možete posumnjati ako patite od jakih menstrualnih grčeva, problema s crijevima ili tijekom mjesečnice. Prekid posla unutarnji organi u vrijeme menstruacije također može biti simptom endometrioze. Opće stanje je također povrijeđeno: loš san, glavobolje, vrtoglavica, mučnina, nedostatak apetita, bljedilo.

Dijagnostika endometrioze složen je proces koji treba povjeriti iskusnom ginekologu u ovom području. Liječnik će moći donijeti odgovarajući zaključak na temelju rezultata ultrazvuka, laparoskopije ili MRI.
Liječenje endometrioze počinje s oralna kontracepcija. To vam omogućuje da zadržite aktivnost čestica endometrija i spriječite njihov daljnji rast. Po potrebi se može provesti kirurško liječenje, laserska terapija ili laparoskopija.
Problem s endometriozom leži i u tome što su žene navikle trpjeti bol, prigušivati ​​je tabletama protiv bolova i jednostavno čekati sljedeći bolni ciklus. Budite pažljivi prema sebi. I posjetite svog liječnika za rješenje.

Natalia Trohimets

Dijagnosticirana vam je endometrioza.

Mnoge žene sa sličnom bolešću su upoznate s vašim iskustvima.

Endometrioza je česta ginekološka bolest i razvija se kod svake desete žene u reproduktivnoj dobi.

Bol povezana s endometriozom može biti ometajuća tijekom ovog vrlo aktivnog razdoblja vašeg života.

Što je endometrioza?

Endometrioza je bolest u kojoj komadići sluznice maternice (endometrija) migriraju u obližnje zdjelične organe kao što su jajnici i crijeva.

Tijekom menstrualnog ciklusa, hormon estrogen prirodno potiče zadebljanje endometrija.

Kod endometrioze, lutajući endometrij u zdjeličnoj šupljini također reagira na estrogen, što može uzrokovati bol i upalu. Dijelovi "lutajućeg" endometrija nazivaju se i žarištima lezija endometrioze.

Velik broj žena s endometriozom pati od jakih bolova koji mogu ometati rad, dnevna aktivnost i osobnih odnosa. Često, žene možda ne shvaćaju da je razlog koji doživljavaju bol može biti endometrioza. Foci lezija endometrioze mogu se odrediti u bilo kojem dijelu zdjelične šupljine.

Uzroci endometrioze nisu u potpunosti razjašnjeni.

Faktori rizika:

- rani (11-12 godina) početak menstruacije,

— obilne mjesečnice,

- kratak menstrualni ciklus (do 25 dana),

- malformacije genitalije,

- pretilost (relativna hiperestrogenija),

stres (hiperprolaktinemija),

Intenzivni trudovi tijekom menstruacije,

- pomicanje maternice zbog susjednih organa,

- operacije na maternici i patološki porođaj praćen traumom maternice i ručnim odvajanjem posteljice,

- intrauterine intervencije koje dovode do kršenja histološke barijere između bazalnog sloja endometrija i miometrija (pobačaji),

- dob (kasna reproduktivna 40,1%, premenopauza 32%, postmenopauza 15%),

- nepovoljno okruženje. Poznat je utjecaj nepovoljnih uvjeta okoliša, uključujući onečišćenje okoliš štetnih proizvoda industrijska proizvodnja za pojavu endometrioze. Na to ukazuje više visoka frekvencija ove bolesti u razvijenim zemljama u usporedbi s onima u razvoju.

Tko može dobiti endometriozu?

Endometrioza pogađa žene svih etničkih skupina i društvenih slojeva. Uglavnom se javlja kod žena reproduktivna dob.

Vjeruje se da se endometrioza razvija zbog pričvršćivanja "lutajućih" čestica endometrija na organe koji leže u blizini maternice, što dovodi do kronične upale i boli. Zašto se to kod nekih žena događa, a kod drugih ne, ostaje nepoznato. Imunološki sustav mora ukloniti tkivo koje nije na svom mjestu. Prema nekim liječnicima, kod endometrioze imunološki sustav pogrešno štiti takvo pogrešno postavljeno tkivo.

Bez obzira na uzrok, rizik od razvoja endometrioze veći je kod žena koje imaju pozitivnu obiteljsku anamnezu (endometrioza kod majke ili sestre).

Koji su uzroci endometrioze?

Kod endometrioze, "lutajući" endometrij je fiksiran na obližnjim organima, a mjesečne fluktuacije u hormonskim razinama mogu dovesti do upale i iritacije, što uzrokuje bol.

Teorije o podrijetlu

— implantacija(translokacija) - diseminacija otrgnutog endometrioidnog tkiva. Može se pojaviti putem krvnih ili limfnih žila. Ali najčešće se endometrij baca u trbušnu šupljinu kroz jajovode.

Tijekom menstruacije menstrualna krv može izaći iz šupljine maternice kroz jajovode, što je normalan i bezopasan proces. Menstrualna krv ima tendenciju sadržavati komadiće endometrija koji se zadržavaju na obližnjim organima kao što su jajnici i crijeva

— teorija embrionalnog podrijetla(dizontogenetski) - kršenje embriogeneze (intrauterini razvoj) s abnormalnim ostacima Müllerovog kanala, heterotopije nastaju iz ostataka mezonefricnih kanala.

— teorija metaplazije celomskog epitela- pod utjecajem nekih nespecifičnih podražaja mezotelne stanice mogu doživjeti metaplastičnu transformaciju u stanice endometrija.

— retrogradna menstruacija(Simpsonova teorija) vjerojatno je posljedica hipotonije utero-tubalnog spoja u žena s endometriozom, što pridonosi refluksu više od uobičajenih količina menstrualne krvi u trbušnu šupljinu. Tijekom menstrualnog krvarenja, čestice endometrija mogu biti nošene menstrualnom krvlju u šupljinu zdjelice kroz jajovode. Ova pojava, nazvana retrogradna menstruacija, sama po sebi je bezopasna. Retrogradna menstruacija samo je mogući uzrok endometrioze.

— translokacija- slučajno prenošenje dijela tkiva endometrija iz uobičajenog područja u miometrij, peritoneum i druge organe tijekom kirurških zahvata ( Carski rez, miomektomija).

— teorija hormonske regulacije- razvoj endometrioze javlja se u pozadini poremećenog funkcioniranja sustava hipotalamus-hipofiza-jajnici. Obično se konstatira nedostatak progesterona u kombinaciji s apsolutnom ili relativnom hiperestrogenemijom. Međutim, brojni su istraživači utvrdili da nema izraženih poremećaja hipotalamo-hipofizno-ovarijskog sustava u bolesnika s "malim formama", a primjena hormonski lijekovi za liječenje neplodnosti u ovih bolesnica nije povećala učestalost trudnoće.

— imunološka teorija– mnogi su istraživači otkrili povećanje broja i funkcionalne aktivnosti makrofaga u peritonealnoj tekućini kod žena s vanjskom genitalnom endometriozom. Monocitno-makrofagni sustav, kao dio "sustava za čišćenje", prva je linija staničnog imunološkog odgovora na prisutnost stanica endometrija u peritonealnoj tekućini. Očito, endometrioza se može razviti kada "sustav uklanjanja" dopušta implantaciju i rast endometrijskih stanica ili fragmenata tkiva. Moguće je da se bolest inicijalno javlja zbog disfunkcije makrofaga i porasta endotelnog faktora rasta kojeg u endometriozi proizvode peritonealni makrofagi. Također dolazi do smanjenja aktivnosti prirodnih ubojica, koji inače modificiraju i liziraju (uništavaju) ektopični endometrij.

Ovu teoriju podupire i učinkovita primjena interferon i njegovi induktori uključeni u složene režime liječenja. (Podaci Ott Research Institute of Opstetrics and Gynecology, Russian Academy of Medical Sciences).

— teorija genetske uvjetovanosti- Pretpostavlja se da nasljeđe kod endometrioze ima poligenski multifaktorijalni karakter. Sestre s endometriozom imaju 6 puta veću vjerojatnost da će razviti bolest od sestara svojih muževa. Prilikom provođenja studija kod rođaka I stupnja srodstva, endometrioza je otkrivena u 6,9% slučajeva, u II - u 2%. Način nasljeđivanja je nepoznat, uočeni nepotizam endometrioze ukazuje na mogućnost sudjelovanja u patogenezi bolesti složenih genetskih defekata koji se odnose na nekoliko gena. Moguće je da je prisutnost jednog ili više genskih defekata odgovorna za predispoziciju za razvoj endometrioze.

Kako Brozens definira endometriozu, "poput Mona Lise, ona ima sposobnost sakriti svoje pravo lice, pa ne čudi što istraživači ove bolesti i dalje iznose različita stajališta o njoj."

Koji su glavni simptomi endometrioze?

Simptomi endometrioze mogu biti različiti. Kod nekih žena se manifestira jakom boli, dok kod drugih može biti asimptomatska.

Endometrioza je bolest ovisna o estrogenu, što može objasniti često nestajanje simptoma tijekom trudnoće i nakon menopauze, kada se razina hormona smanjuje.

Endometrioza se često povezuje s. U nekim slučajevima asimptomatske bolesti, žena koja ne može zatrudnjeti saznat će da ima endometriozu tek kada posjeti stručnjaka za neplodnost.

Simptomi

Bolovi, posebno izraženi u predmenstrualnom razdoblju i tijekom menstruacije,

- neplodnost, pre- i postmenstrualno krvarenje krvava pitanja,

- povećanje veličine organa zahvaćenih endometriozom uoči i tijekom menstruacije,

- regresija žarišta endometrioze tijekom trudnoće, dojenja i postmenopauze,

- dug i obično progresivan tijek,

hiperpolimenoreja, menometroragija,

- psihoemocionalni poremećaji,

- seksualne disfunkcije.

izražajnost sindrom boli Endometrioza ovisi o:

Lokalizacija endometrioidnih heterotopija (bol se izražava kada je endometrioza zahvaćena istmusom maternice, sakrouterinim ligamentima, s nodularnim oblikom adenomioze maternice),

- stupanj širenja procesa i poraz susjednih organa endometriozom,

- trajanje bolesti i pojedinačne značajke pacijentice.

Neplodnost s endometriozom uzrokovana je:

- kršenje transportne funkcije jajovodi,

- kršenje funkcionalnih interakcija u hipotalamusu - hipofizi - jajnicima,

- razvoj autoimunih reakcija,

- peritonealni faktor (periovarijalni ( periovarijalni) priraslice i priraslice),

- seksualna disfunkcija (dispareunija),

Makrofagi fagocitiraju (uništavaju) spermatozoide ( zbog toga se endometrioza ponekad naziva "bolešću bijesnih makrofaga".«).

Učestalost neplodnosti u svim lokalizacijama genitalne endometrioze približno je 3-4 puta veća od učestalosti neplodnosti u populaciji, a učestalost spontanih pobačaja (češće u prvom tromjesečju) kreće se od 10 do 50%.

Dijagnostičke studije

Dijagnoza se temelji na analizi kliničkih manifestacija, podacima ginekološkog pregleda i korištenju posebnih istraživačkih metoda, koje se dijele na invazivne i neinvazivne.

Konačna dijagnoza može se postaviti tek nakon histološkog pregleda.

Dijagnostika:

– klinički pregled,

– ehografija,

- histerosalpingografija, odvojena dijagnostička kiretaža,

– histeroskopija,

– laparoskopija,

- definicija CA-125, CA-19-9.

Izbor metode liječenja ovisi o:

- reproduktivna povijest i želja žene da održi plodnost,

prirodu simptoma i njihovu težinu,

- prirodu prethodnog liječenja i njegove rezultate,

- lokalizacija žarišta i ozbiljnost bolesti.

Ako je žena zainteresirana za trudnoću u bliskoj budućnosti, liječenje lijekovima je kontraindicirano, budući da korišteni lijekovi potiskuju ovulaciju i uzrokuju amenoreju. Tijekom cijelog razdoblja liječenja žena nema ovulacijske cikluse i mogućnost trudnoće, a nakon završetka liječenja učestalost začeća se ne povećava. Stopa recidiva endometrioze nakon liječenje lijekovima iznosi 30-50%, a u oko 20% bolesnica bolest se ponovno javlja unutar 5 godina nakon laparoskopske ekscizije endometrijskih lezija.

Liječenje

Nitko medicinski proizvod ne uklanja žarišta endometrioze i ne doprinosi njenoj dugotrajnoj remisiji, osobito u žena s dubokim infiltracijskim oblicima bolesti. U roku od 12 mjeseci nakon raskida terapija lijekovima bol se vraća.

Terapija lijekovima ne poboljšava plodnost, budući da korišteni lijekovi imaju kontracepcijski učinak. Ako s endometriozom, u kombinaciji s neplodnošću, tijekom godine nema učinka od konzervativno liječenje, tada je neophodna IVF. Nasuprot tome, kirurško liječenje je učinkovito za liječenje neplodnosti povezane s endometriozom.

Prioritetni smjer u liječenju je taktika očuvanja organa. Važna uloga pripada konzervativnoj terapiji, koja se temelji na hormonskoj korekciji, usmjerenoj na suzbijanje čimbenika koji stimuliraju rast i razvoj patoloških procesa.

Glavno načelo terapije lijekovima korištenjem bilo kojeg hormonskog sredstva je supresija izlučivanja estradiola od strane jajnika.

Kirurški zahvat ostaje jedan od glavnih načina liječenja endometrioze. Međutim, postoje dijametralno suprotna mišljenja o tome kirurško liječenje. Neki autori smatraju da liječenje treba započeti kirurškim zahvatom, drugi napominju da to ne donosi lijek za bolesnika, jer se simptomi vraćaju nakon nekog vremena. Stoga je potrebno daljnje proučavanje mehanizama nastanka i širenja endometrioze te traženje novih metoda liječenja ove bolesti.

teorija implantacije predložio J. Sampson sredinom 20-ih. posljednje stoljeće. Prema ovoj teoriji, žarišta endometrioze nastaju kao posljedica refluksa stanica endometrija koje se tijekom menstruacije izbacuju u trbušnu šupljinu kroz jajovode. Ovu teoriju podupiru brojni klinički i eksperimentalni podaci. Postoji retrogradni refluks živih čestica endometrija (žlijezda i tkiva) s menstrualnom krvlju i naknadnom implantacijom na površini peritoneuma.

Regurgitacija menstrualne krvi opaža se u 70-90% žena, au bolesnica s endometriozom javlja se češće. U 59-79% žena tijekom menstruacije iu ranoj folikularnoj fazi menstrualnog ciklusa u trbušne šupljine pronaći stanice endometrija koje se mogu razmnožavati u kulturi.

U prilog teoriji implantacije svjedoči i dominantna lokalizacija žarišta endometrioze: jajnici, vezikouterina i rekto-uterina depresija, sakrouterini ligamenti, stražnja površina maternice i stražnjih slojeva širokog ligamenta maternice. Dokaz u korist ove teorije također je često otkrivanje endometrioze kod žena s različitim anomalijama genitalnih organa, kod kojih je poremećen odljev menstrualne krvi kroz vaginu.

endometrioza- Ovo je bolest koju karakterizira pojava tkiva sličnog endometriju, izvan sluznice tijela maternice. Najčešća lokalizacija žarišta endometrioze je peritoneum i zdjelični organi.

Riža. Višestruke lezije kod endometrioze. Plava boja označava više žarišta endometrioze.

Endometrioza je ozbiljna bolest. Vodeći svjetski znanstvenici prepoznali su da je endometrioza bolest 21. stoljeća. Dolazi do "pomlađivanja" bolesti, odnosno javlja se sve više u ranoj dobi(uključujući djevojke).

Ozbiljnost bolesti je različita - od nekoliko malih žarišta na peritoneumu, koji pokrivaju nepromijenjene organe male zdjelice, do velikih endometrioidnih cista jajnika i izraženog adhezivnog procesa, potpuno mijenjajući anatomiju male zdjelice.

Riža. Pojedinačne endometrioidne heterotopije na peritoneumu zdjelice (označene strelicama) tijekom laparoskopije. Intraoperativna fotografija.

Endometrioidne heterotopije u različitim stupnjevima reagiraju na promjene u razini hormona jajnika. Ciklička krvarenja iz endometrioidnih heterotopija doprinose nastanku lokalne upalne reakcije i stvaranju fibroznog tkiva, što dalje dovodi do stvaranja priraslica između organa.

Riža. Laparoskopija. Masivni adhezivni proces u endometriozi. Višestruka viseća priraslica u obliku "kolona" i visećih pramenova između stražnji zid maternica (gore) i trbušni organi (dolje).

Lokalizacija endometrioidnih heterotopija u tkivu jajnika dovodi do stvaranja endometrioidnih cista jajnika (endometrioma).

Učestalost pojavljivanja.

Prevalencija endometrioze među ženama generativne dobi doseže 15-70%. Većina pacijentica s endometriozom su žene u generativnoj dobi, iako se bolest može pojaviti u adolescenata i žena u postmenopauzi koje primaju supstituciju hormonska terapija. Pacijenti pripadaju velikom broju etničkih i društvenih skupina. Učestalost endometrioze posebno je velika kod kroničnih bolova u donjem dijelu trbuha i neplodnosti (20-90%). U nedostatku pritužbi, endometrioza se otkriva u 3-43% žena (bolest se dijagnosticira tijekom laparoskopije ili laparotomije). Ovako značajna razlika u podacima različitih autora ovisi o tome koja je metoda korištena za dijagnozu.

• 1 od 10 žena reproduktivne dobi pati od endometrioze (Rogers et al. Reprod.Sci 2009.)

• 1 761 687 000 žena u dobi od 15 do 49 godina (Tablice zaštite stanovništva Svjetske banke po zemljama i skupinama, 2010.)

• 176 milijuna žena danas boluje od endometrioze.

Mnogi istraživači primjećuju da je prevalencija ovu bolest povećao se tijekom proteklih godina. No, to može biti posljedica sve učestalijeg korištenja laparoskopije u dijagnostici boli i otkrivanju ranih stadija endometrioze. Očigledno ne postoji odnos između prevalencije endometrioze, dobi pacijentice i simptoma bolesti.

Etiologija i patogeneza.

Prvi opisi endometrioze potječu iz 10. stoljeća, no njezina prava prevalencija razjašnjena je relativno nedavno.

Endometrioza je bolest ovisna o estrogenu. Podrijetlo žarišta endometrioze i uzroci njihove diseminacije nisu u potpunosti poznati. Postoji nekoliko teorija koje objašnjavaju proces razvoja endometrioze. Postoje klinički dokazi koji podupiru svaku od ovih teorija. Međutim, niti jedna teorija sama po sebi ne može objasniti lokalizaciju svih endometrioidnih heterotopija.

Teorija implantacije: retrogradni refluks i implantacija menstrualne krvi.

Teoriju implantacije predložio je J. Sampson sredinom 20-ih. posljednje stoljeće. Prema ovoj teoriji, žarišta endometrioze nastaju kao posljedica refluksa stanica endometrija koje se tijekom menstruacije izbacuju u trbušnu šupljinu kroz jajovode. Ovu teoriju potvrđuju brojni klinički i eksperimentalni podaci. Postoji retrogradni refluks živih čestica endometrija (žlijezda i tkiva) s menstrualnom krvlju i naknadnom implantacijom na površini peritoneuma. Regurgitacija menstrualne krvi opažena je u 70-90% žena, štoviše, kod pacijenata s endometriozom, to se događa češće. U 59-79% žena tijekom menstruacije iu ranoj folikularnoj fazi menstrualnog ciklusa u trbušnoj šupljini nalaze se stanice endometrija koje se mogu razmnožavati u kulturi. U prilog teoriji implantacije svjedoči i preferencijalna lokalizacija žarišta endometrioze: jajnici, vezikouterini i rekto-uterini recesus, sakrouterini ligamenti, stražnja površina maternice i stražnji listovi širokog ligamenta maternice. Dokaz u korist ove teorije također je često otkrivanje endometrioze kod žena s različitim anomalijama genitalnih organa, kod kojih je poremećen odljev menstrualne krvi kroz vaginu.

Metaplastična teorija: transformacija celomičnog epitela.

Prema teoriji metaplazije celomskog epitela, žarišta endometrioze nastaju iz ostataka celomskog epitela koji se nalaze među mezotelnim stanicama. Ova teorija nije dobila ozbiljnu eksperimentalnu i kliničku potvrdu.

Teorija indukcije razvija teoriju metaplazije celomskog epitela. Prema ovoj teoriji, metaplazija je posljedica djelovanja nepoznatih endogenih čimbenika. Ova je teorija dokazana u pokusima na kunićima, ali je klinička promatranja i pokusi na majmunima nisu potvrdili.

Genetska ili imunološka teorija.

Pretpostavlja se da genetski ili imunološki čimbenici mogu promijeniti osjetljivost žensko tijelo, stvarajući uvjete za nastanak endometrioze. Rizik od endometrioze povećava se 7 puta ako srodnik u prvom koljenu boluje od ove bolesti. Endometrioza se javlja kod 75% jednojajčanih blizanaca čije majke boluju od ove bolesti.

Smatra se da se endometrioza nasljeđuje poligenski. Njegova veza sa autoimune bolesti, na primjer, sistemski eritematozni lupus i određeni HLA aleli.

Imunološki poremećaji. Retrogradna menstruacija opažena je kod mnogih žena, ali ne razvijaju sve endometriozu. Vrlo je vjerojatno da do implantacije i proliferacije stanica endometrija dolazi kada te stanice nisu uklonjene iz trbušne šupljine. Brojni su autori pokazali da je kod endometrioze stanična citotoksičnost u odnosu na vlastite stanice endometrija smanjena. Međutim, te je studije teško međusobno usporediti jer su koristile različite tehnike, a uvjeti u eksperimentu bili su značajno drugačiji od onih u ljudskom tijelu. Teško je zamisliti da su stanice endometrija normalne mete imunološki sustav. Ne postoji jedinstveno gledište o aktivnosti limfocita u endometriozi. Neki autori navode da je smanjena, dok drugi to ne primjećuju čak ni kod teške endometrioze. Možda je to zbog značajnih fluktuacija u aktivnosti limfocita pod utjecajem razni faktori, posebice pušenje, droge, tjelesna aktivnost.

Neplodnost kod endometrioze je povezana s povećanjem aktivnosti peritonealnih makrofaga, što dovodi do smanjenja pokretljivosti spermija i povećanja njihove fagocitoze. Na funkciju sperme utječu citokini koje oslobađaju makrofagi, prvenstveno čimbenik nekroze tumora. Također se čini da potiče implantaciju stanica endometrija. Pokazalo se da u fiziološkim dozama faktor nekroze tumora potiče pričvršćivanje stanica endometrija na mezotel in vitro. Makrofagi i brojne druge stanice sintetiziraju epidermalni faktor rasta. Faktori rasta makrofaga također stimuliraju proliferaciju stanica endometrija.

Hematogene i limfogene teorije.

Prema tim teorijama, moguće je objasniti rijetke slučajeve pronalaska žarišta endometrioze izvan trbušne šupljine.

Endometrioza jajnika može nastati i kao posljedica retrogradne menstruacije i kao posljedica širenja stanica endometrija duž limfne žile. To, kao i hematogeni put širenja, očito dovodi do oštećenja organa izvan male zdjelice. Primjećuje se rijetko, samo u 1-2% slučajeva. Opisuju se žarišta endometrioze na vulvi, u vagini, na cerviksu. Postoji ekstragenitalna endometrioza na slijepom crijevu, sigmi i petljama tanko crijevo, u plućima, na pleuri, koži (postoperativni ožiljci, ingvinalni nabori, pupak, udovi, oči).

Očito, kombinacija nekoliko ovih teorija omogućuje objašnjenje razvoja ektopičnog tkiva endometrija i formiranje punopravnih endometrioidnih heterotopija.

Riža. Endometrioza konjunktive oka. Fotografija:

Riža. Krvarenje s endometriozom iz oba uha i očiju i tamnoputa djevojka u 20-ima. Fotografija: 2. Europski kongres o endometriozi u Berlinu 2013.

Klasifikacija.

Lokalizacija razlikuje endometriozu:

• Genitalni: unutarnji (adenomioza) i vanjski;

• Ekstragenitalni: mokraćni mjehur, crijeva, bubrezi, pluća, pupak, mozak, živci, oči, postoperativni ožiljci.

Vanjska endometrioza uključuje:

• intraperitonealno (peritonealno) - jajnici, jajovodi, peritoneum;

• ekstraperitonealno - vanjske genitalije, vagina, cerviks, retrocervikalna regija.

Najprihvatljivija je klasifikacija Acosta (1973.), prema kojem se razlikuju mali, srednji i teški oblici endometrioze.

Mali oblici:

• pojedinačne heterotopije na peritoneumu (bez ožiljaka i adhezija);

• rijetki implantati na površini jajnika bez ožiljaka i priraslica;

• odsutnost peritubarnih priraslica.

Srednji oblici:

• uključivanje u proces jednog ili oba jajnika s nekoliko površinskih lezija, povlačenjem brazde i stvaranjem ciste;

• s minimalnim periovarijskim i peritubarnim priraslicama;

• površinski peritonealni implantati s ožiljcima i retrakcijom, ali bez invazije susjednih organa.

Teški oblici:

• uključivanje u proces jednog ili oba jajnika s formiranjem cista većih od 2x2 cm;

• lezije jajnika s teškim peri-ovarijskim ili peritubarnim priraslicama;

• oštećenje jednog ili oba jajovoda s deformacijom, ožiljcima, oštećenom prohodnošću;

• oštećenje peritoneuma zdjelice s obliteracijom rekto-uterinog produbljivanja;

• oštećenje utero-sakralnih ligamenata i rekto-uterinog recesusa s obliteracijom;

• uključenost u proces crijeva i / ili urinarnog trakta.

Trenutno se koristi izmijenjena i dopunjena klasifikacija endometrioze koju je predložilo Američko društvo za plodnost. Ova klasifikacija uzima u obzir veličinu i dubinu infiltracije žarišta endometrioze na jajnicima i peritoneumu, prisutnost, prirodu i prevalenciju priraslica u području dodataka maternice, kao i stupanj obliteracije rektalno-maternice. šupljinu i ne uzima u obzir kliničke manifestacije endometrioza, kao što su bol i neplodnost. Stupanj širenja vanjske genitalne endometrioze, prema ovoj klasifikaciji, ocjenjuje se u bodovima: I stupanj širenja - 1-5 bodova; II stupanj - 6-14 bodova; III stupanj - 16-30 bodova; IV stepen – preko 40 bodova.

Riža. Laparoskopija. Vanjska endometrioza 6 bodova.

Riža. Laparoskopija. Vanjska endometrioza 10 bodova.

Trenutno se razvija nova klasifikacija endometrioze. Nažalost, ne postoji jedinstvena klasifikacija endometrioze, prihvaćena u cijelom svijetu. Postoje aktivna traženja u ovom smjeru.

klinička slika.

Endometriozu treba isključiti u svih bolesnica s neplodnošću, algomenorejom, dispareunijom i kronične boli donji dio trbuha. Treba imati na umu da ova bolest može biti asimptomatska.

Pacijentice s endometriozom karakteriziraju različiti simptomi. Neki simptomi mogu varirati ovisno o mjestu lezija endometrija, ali ne postoji korelacija između intenziteta simptoma i laparoskopske slike bolesti. Bolest se može dijagnosticirati slučajno tijekom kirurškog zahvata ili tijekom pregleda za neplodnost. Moguće je identificirati odnos nekih simptoma s lokalizacijom endometrioidnih heterotopija, ali često nema izravne korelacije s lokalizacijom lezija.

Mnogi simptomi endometrioze karakteristični su za druge uobičajene ginekološke bolesti ili patologije genitourinarnog ili gastrointestinalnog trakta. To objašnjava činjenicu da se mnoge pacijentice s endometriozom mogu dijagnosticirati samo putem Dugo vrijeme nakon pojave simptoma. Često se prije postavljanja točne dijagnoze pacijentice s endometriozom liječe od drugih bolesti ili se pretpostavlja da su postojeći simptomi posljedica teških psihosomatskih poremećaja. Prisutnost cikličkog krvarenja iz rektuma tijekom menstruacije, Mjehur ili pupak je patognomoničan za endometriozu odgovarajuće lokalizacije.

Bol.

Endometriozu treba prije svega isključiti kod sekundarne i primarne algomenoreje. Prisutnost spastične dismenoreje može upućivati ​​na endometriozu, osobito ako je toliko teška da dovodi do privremene nesposobnosti, a konvencionalni lijekovi protiv bolova su neučinkoviti. Kombinacija ovog simptoma s bolovima nakon menstruacije, bolovima u zdjelici tijekom menstrualnog ciklusa te intenzivnim bolovima tijekom spolnog odnosa (dispareunija) dodatno povećava sumnju da pacijentica ima endometriozu.

Bol počinje prije menstruacije i prati je. U pravilu, bol je bilateralna. Karakteristična lokalizacija boli u kombinaciji s drugim specifičnim simptomima opaža se u lezijama uretera, mjehura i rektuma. Intenzitet boli ne odgovara težini endometrioze. Može biti odsutan kod uznapredovale endometrioze i vrlo jak kod minimalne bolesti. Jaka bol u donjem dijelu abdomena, a dispareunija je tipična za retrocervikalnu endometriozu. Bolovi kod endometrioze povezani su s infiltracijom tkiva, lokalnom upalom peritoneuma, nakupljanjem menstrualne krvi u žarištima, priraslicama i sklerozom.

Neplodnost.

Poznato je da se 30-40% pacijentica s endometriozom žali na neplodnost. Postoje dokazi o smanjenju vjerojatnosti trudnoće tijekom jednog menstrualnog ciklusa na 5-11% s blagom endometriozom. Prema drugim studijama, kreće se od 4 do 20% uz minimalnu i blagu endometriozu. Vjerojatnost trudnoće izračunava se kao omjer ukupnog broja trudnoća i broja menstrualni ciklusi tijekom kojih bi se moglo dogoditi. Obično je ta brojka 25%.

Patogeneza neplodnosti je multifaktorijalna. Ostaje za utvrditi kako prisutnost nekoliko malih endometrioidnih heterotopija dovodi do neplodnosti. Kod težeg stupnja endometrioze neplodnost je lakše objasniti s obzirom na česte anatomske poremećaje zbog priraslica oko jajnika i destrukcije tkiva jajnika endometriomom. Kako bi se objasnio uzrok neplodnosti kod umjerene endometrioze, iznijet je niz mogućih mehanizama, a to su: endokrini poremećaji, uključujući anovulaciju, poremećeno izlučivanje prolaktina, sindrom luteinizacije neovuliranog folikula, disfunkcija spermija ili jajnih stanica.

Do danas ne postoji jednostavno objašnjenje kako umjerena endometrioza može spriječiti začeće. S tim u vezi, mnogi istraživači dovode u pitanje učinkovitost bilo koje vrste medicinskog ili kirurškog liječenja ove faze bolesti. Naravno, terapija endometrioze je indicirana ako pacijentica, osim neplodnosti, ima simptome povezane s endometriozom. Istodobno, poznato je da endometriozu karakterizira uporan tijek i česta progresija tijekom vremena. Neki su istraživači skloni vjerovati da predloženi rani stadiji terapija može spriječiti daljnje napredovanje bolesti, što može dovesti do mehaničke disfunkcije jajovoda i jajnika. Na temelju niza podataka zaključeno je da endometrioza ne može biti uzrok neplodnosti, osim zbog mehaničkog oštećenja. Ovo se stajalište temelji na neučinkovitosti liječenja pacijentica s endometriozom lijekovima kako bi se povećala učestalost začeća u placebom kontroliranim studijama.

Ultrazvučna dijagnostika endometrioze.

Na Drugom europskom kongresu o endometriozi u Berlinu (2013.), na kojem sam mogao prisustvovati, priznato je od strane vodećih znanstvenika da se ispravna dijagnoza endometrioze postavlja s velikim zakašnjenjem. Između početka manifestacije bolesti endometrioze i njezine točne dijagnoze u prosjeku je, prema svjetskim studijama, oko 7 godina.

Riža. Kašnjenje u dijagnosticiranju endometrioze je do 7 godina.

Ultrazvučna dijagnoza adenomioze:

Adenomioza I stadija

• Debljina maternice je 4,6±0,6 cm; Razlika debljine stijenke 0,3±0,2 cm
• Hipoehogena zona oko endometrija
• Hipo- i anehogene strukture 1-2 mm u bazalnom sloju
• Nepravilnost u debljini bazalnog sloja
• Nazubljenost ili nepravilnost bazalnog sloja
• U miometriju u blizini bazalnog sloja hiperehogena područja do 0,3 cm

Riža. Uz adenomiozu I sv. nema specifične slike na ultrazvuku i MRI.

Riža. MRI slika kod adenomioze I stadija nema specifičan obrazac.

Tipična klinika za adenomiozu stadija I:

• Bolna menstruacija
• Krvarenje
• Povezano s neplodnošću i pobačajem
• Kliničke manifestacije mogu biti odsutne

Adenomioza II stadija.

• Debljina maternice 5,1±0,7 cm
• Razlika debljine stijenke 0,8±0,3 cm
• U miometriju, u blizini bazalnog sloja, postoji zona povećana ehogenost različite debljine
• Prisutnost u zoni povećane ehogenosti anehogenih inkluzija 0,2-1,1 cm, ponekad sadrže suspenziju.

Riža. Eho-grafska slika s endometriozom 2 žlice. Zidovi maternice su zadebljani, asimetrični.

Adenomioza III stadija.

• Debljina maternice 6,0±1,2 cm
• Razlika debljine stijenke 2,0±1,2 cm
• U miometriju je hiperehogena zona veća od polovice debljine stijenke
• Prisutnost u hiperehogenoj zoni anehogenih inkluzija 0,2-0,6 cm, koje ponekad sadrže suspenziju
• Znak okomitih pruga
• Smanjeni prijenos zvuka

Riža. Skeniranje abdomena. Prednja stijenka maternice je zadebljana. Šupljina maternice je otklonjena unatrag, deformirana u cijelosti. Određen je predznak okomitih pruga.

Riža. Nodalni oblik adenomioza.

Endometrijske ciste jajnika

Osjetljivost i specifičnost:

• F. Ubaldi (1998) 90,0% i 96,7%
• J.L. Alcazar (1997) 88,9%, 91%
• gusta kapsula
• Veličine od 1-2 cm do diva
• Hipoehogen sitnozrnati sadržaj (homogena suspenzija)
• Avaskularni
• Ponekad zidne inkluzije raznih oblika prema vrsti pseudovegetacije (naslage detritusa)
• Bilateralna lezija u 1/3 slučajeva

Riža. Dvije endometrioidne ciste jajnika jedna uz drugu daju dojam dvokomorne ciste.

Riža. Trodimenzionalna rekonstrukcija endometrioidne ciste jajnika.

Ultrazvučna dijagnostika I-II st. vanjska endometrioza:

1. Niska informativnost metode (A.N. Strizhakov i A.I. Davydov)
2. Osjetljivost ne prelazi 1-2% (Bulanov M.N.)
3. "Mali" oblici lezija nisu vidljivi na ultrazvuku (ne odražavaju stvarnu sliku bolesti)
4. Objektivno vrednovanje je teško
5. Visoka subjektivnost metode (iskustvo, fokus liječnika, klasa dijagnostičke opreme)

Ultrazvučna dijagnostika III-IV čl. endometrioza:

1. Visoka osjetljivost i specifičnost
2. Sposobnost korištenja jedinstvenog metodološkog pristupa
3. Jasni i informativni kriteriji
4. Sposobnosti ultrazvučna dijagnostika III-IV čl. endometrioza blizu MRI
5. MRI: čekanje u redu, skupo, često neinformativno
6. Ultrazvuk: u svim ustanovama (dostupan, informativan)

Retrocervikalna i duboka infiltrativna endometrioza:

• Konture endometrioidnih infiltrata su neravne, nejasne.
• Karakteristična značajka kontura: sa strane tijela i cerviksa (guste strukture), konture formacije često su jasnije i ravnomjernije (85%, vlastiti podaci).
• U prisutnosti uključenosti zidova crijeva i jajnika - nazubljenost, zamućenje konture.
• Bol pri pregledu

Specifična slika (nepomaknute tvorevine nepravilnog, često duguljastog, ponekad jajolikog oblika):

Riža. U projekciji stražnjeg forniksa vagine utvrđuje se endometrioidni infiltrat nepravilnog oblika.

Riža. Endometrioidni infiltrat retrocervikalne regije sa zahvaćanjem crijeva, desnog jajnika. Endometrijska cista u desnom jajniku.

Riža. Infiltrat endometrija s prednje strane trbušni zid 2 godine nakon carskog reza.

Riža. U lumenu mokraćnog mjehura utvrđuje se čvrsto-cistična formacija, koja dolazi iz stražnjeg zida mokraćnog mjehura, a potonji je čvrsto spojen s maternicom. Nema znakova klijanja stijenke mjehura. Cistoskopija: biopsija - endometrioidni infiltrat.

Izgledi za ultrazvučnu dijagnostiku endometrioze:

sl. Nove mogućnosti: uporaba višestrukih kavitetnih senzora u laparoskopiji i laparotomiji.

Riža. Mikrokonveksni visokofrekventni senzor u rektalnoj šupljini.

Zaključak:

• Ultrazvuk je vrlo informativan u endometriozi.
• Ispravno korištenje tehničkih vještina – povećava osjetljivost.
• Posjedovanje znanja - kvalitativno dekodiranje rezultata (povećava specifičnost).
• Ispravno korištenje metodologije istraživanja pokazalo je visoku specifičnost i osjetljivost metode (usporedivu s MRI)

Kako poboljšati dijagnostiku endometrioze?

1. Svrha studije (pronaći endometriozu!).
2. Timski rad (komunikacija i suradnja).
3. Pozovite liječnika ultrazvuka u OR (OR - operacijska dvorana, operacijska dvorana).
4. Poznavanje anatomije i nozologije (outlook).
5. Dugotrajno promatranje konkretnog slučaja (snimanje studije prije, intra, nakon operacije, nakon nekoliko godina).
6. Iskustvo uči one koji znaju učiti!

S poštovanjem, doktor ultrazvučne dijagnostike, Barto Ruslan Alexandrovich, 2014

Sva prava pridržana®. Citiranje samo uz pisano dopuštenje autora članka.