Liječenje Ogilvyjevog sindroma. Ogilvyjev sindrom (akutna dinamička crijevna opstrukcija): što je to, liječenje, uzroci, simptomi, znakovi. Kliničke manifestacije optk

V.L. Kazushchik, A.I. Protasevich

RIJETKI OBLICI

Minsk 2008

MINISTARSTVO ZDRAVLJA REPUBLIKE BJELORUSIJE

BJELORUSKO DRŽAVNO MEDICINSKO SVEUČILIŠTE

1. ZAVOD ZA KIRURŠKE BOLESTI

V.L. Kazushchik, A.I. Protasevich

RIJETKI OBLICI

AKUTNA CRIJEVNA OPSTRUKCIJA

Minsk 2008

UDK 616.34-007.272-036.11-089 (075.8)

BBK 54.133 i 73

Odobreno od strane Znanstveno-metodološkog vijeća Sveučilišta

Recenzenti: dr med. znanosti, prof. 1. odjeljenje kirurške bolesti bjeloruske države medicinsko sveučilište SI. Leonovich; kand. med. znanosti, izv. prof. kafić hitne kirurgije Bjeloruske medicinske akademije za poslijediplomsko obrazovanje S.G. Šuškanje

Rijetko oblici akutne crijevne opstrukcije: metoda. preporuke / K 14 V.L. Kazushchik A.I. Protasevich - Minsk: BSMU, 2008. - 22 str.

Prikazana su glavna teorijska pitanja koja se tiču ​​rijetkih oblika akutne crijevne opstrukcije. Istaknute su kliničke manifestacije, dijagnostičke taktike i značajke liječenja ove patologije.

Namijenjeno studentima 4-6 kolegija Medicinskog fakulteta.

UDK 616.34-007.272-036.11-089 (075.8)

BBK 54.133 i 73

Registracija bjeloruske države

Medicinsko sveučilište, 2008

^ SVRHA I CILJEVI SATA

Ukupno trajanje nastave: 5 sati.

Motivacijsko obilježje teme. Akutna crijevna opstrukcija, a posebno njegova rijetka vrsta, od velikog je teorijskog i praktičnog interesa za liječnike različitih specijalnosti. Liječenje intestinalne opstrukcije (CI) prerogativ je općih kirurga, no u nekim slučajevima potrebno je uključiti angiokirurge, radiologe, terapeute i druge stručnjake.

Pojava novih tehnologija za dijagnostiku i liječenje ove patologije zahtijeva od liječnika stalno usavršavanje znanja.

^ Svrha lekcije: na temelju prethodno stečenih znanja o normalnoj i patološkoj anatomiji, fiziologiji gastrointestinalnog trakta, proučavati značajke klinike, dijagnoze i kirurške taktike u CI, posebno njegovih rijetkih tipova.

Ciljevi lekcije:

1. 
   Naučiti klasifikaciju akutne crijevne opstrukcije.
2. 
   Proučiti značajke kliničkih manifestacija različitih rijetkih vrsta CI.
3. 
   Upoznati se s principima kliničkog pregleda bolesnika s ovom patologijom.
4. 
   Naučite kako napraviti diferencijalnu dijagnozu razne forme KN.
5. 
   Ovladati taktikom liječenja i vrstama liječenja CI.

Zahtjevi za početni stupanj znanja.

Za uspješnu i potpunu asimilaciju teme potrebno je ponoviti:

• 
  Normalna i topografska anatomija gastrointestinalnog trakta;
• 
  Značajke opskrbe krvlju, inervacije i limfne drenaže gastrointestinalnog trakta.

^ TEST PITANJA

Iz srodnih disciplina:

1. 
   Položaj različitih dijelova gastrointestinalnog trakta u odnosu na peritoneum.
2. 
   Histološka građa različitih dijelova gastrointestinalnog trakta.
3. 
   Fiziologija i značajke peristaltike.
4. 
   Gdje se nalazi pacemaker gastrointestinalnog trakta?

Na temu lekcije:

1. 
   Akutna crijevna opstrukcija. Koncept. Etiologija. Patogeneza. Epidemiologija.
2. 
   Kliničke manifestacije razne vrste KN.
3. 
   Fizikalne i instrumentalne metode ispitivanja i dijagnostike CI, procjena dobivenih podataka.
4. 
   Rtg znakovi KN.
5. 
   Terapijski i dijagnostički prijem za CI, redoslijed izvršenja, procjena rezultata.
6. 
   Mehanizam djelovanja perirenalne blokade u CI.
7. 
   Konzervativno liječenje CI.
8. 
   Indikacije za kirurško liječenje, njegove značajke u CI.
9. 
   Vrste operacija za CI.
10. 
    Upravljanje postoperativnim razdobljem.
11. 
    Prevencija CI.

^ EDUKATIVNI MATERIJALI

Kratka povijesna pozadina

Intestinalna opstrukcija opisana je u djelima Hipokrata i Galena. Hipokrat ovako karakterizira ovu patologiju: “Crijevo se suši i zatvara protiv upale tako da ne propušta ni plinove ni hranu. Želudac postaje tvrd, javlja se prvo povraćanje pijanim, zatim žuči i na kraju fecesom. Za liječenje su korišteni čepići i klistiri. U slučajevima, „ako se klistir ne zadrži, treba mijehom upuhati zrak u anus, a zatim ponovno staviti klistir. Ako stolice slijede, pacijent se oporavlja."

Archigen (rimski liječnik iz prvog stoljeća nove ere) opisuje ileus kao tešku i uglavnom smrtonosnu bolest. Uzrok mu je "obilno, neumjereno jelo i piće, hlađenje trbuha, drhtanje želuca".

Kako se anatomija razvija, nastaju nove ideje o ileusu, temeljene na podacima dobivenim tijekom obdukcije leševa. U 16. stoljeću liječnici su opisali implantaciju, u 17. stoljeću unutarnje ozljede izazvane trakama, au 18. stoljeću “okrete vrtnje”.

Široka primjena antikonvulzivi, uzimanje žive, obilni klistiri, upuhivanje zraka, puštanje krvi bili su glavni arsenal sredstava liječnika starih vremena.

Razdoblje prije 18. stoljeća može se smatrati kontemplativnim razdobljem (opisana su pojedinačna opažanja KN, primijenjene su neučinkovite konzervativne mjere). N.M. Maksimovich-Ambodik 1781. prvi je opisao ileus. Godine 1838. V.P. Dobrovolsky je objavio monografiju "O bolesti zvanoj ileus". N.I. Pirogov je opisao pojedinačna opažanja i liječio takve pacijente. Veliki doprinos doktrini opstrukcije CI dao je S.S. Weil, S.I. Spasokukotsky, P.L. Seltsovsky, N.N. Samarin, I.G. Rufanov, Yu.Yu. Dzhanelidze, A.V. Vishnevsky, P.N. Maslov, A.S. Altshul, D.P. Chukhrienko.

^ Intestinalna opstrukcija (ileus) - kompleks kliničkih simptoma karakteriziran kršenjem prolaska sadržaja kroz crijeva zbog različitih razloga.

Klasifikacija

Intestinalna opstrukcija:

1. Mehanički:

• 
  Opstruktivna
• 
  davljenje
• 
  mješoviti

2. Dinamičan:

• 
  spastičan
• 
  Paralitički

3. Ljepilo:

• 
  Mehanički
• 
  Dinamičan

4. Mesenterični (vaskularni):

• 
  Arterijski
• 
  Venski
• 
  mješoviti

Prema kliničkim manifestacijama: akutni, subakutni, kronični.

Po težini: puni, djelomični.

Po koracima procesa: neurorefleksni, biokemijski i organski poremećaji, terminalni.

Rijetke vrste KN:

• 
  vezivanje čvorova
• 
  inverzija
• 
  Prihvatanje
• 
  Začepljenje žučnog kamenca
• 
  Lažna opstrukcija debelog crijeva (Ogilviejev sindrom)
• 
  Opstrukcija debelog crijeva s fekalnom opstrukcijom
• 
  
• 
  Opstrukcija zbog stranih tijela i bezoara

vezivanje čvorova

Nodulacija (nodulus) odnosi se na strangulacijsku CI i čini 3-4% svih vrsta mehaničke CI. Češće kod muškaraca. Predisponirajući uzrok je veća pokretljivost crijevnih petlji. Petlje mogu sudjelovati u formiranju čvora tanko crijevo, sigmoidni kolon, cekum sa dodatkom, poprečni kolon.

Riža. jedan. vezivanje čvorova

Mehanizam nodulacije: jedna od petlji ili cijeli mezenterij tankog crijeva komprimiran je u dnu drugom crijevnom petljom, koja ima zasebnu točku fiksacije (slika 1). Opskrba krvlju i inervacija komprimiranih i stegnutih crijevnih petlji pate. Dolazi do brzog kršenja hemocirkulacije u mezenteriju crijevnih petlji i ranog razvoja crijevne nekroze.

Klinički, ova patologija počinje iznenada, manifestira se jakom boli, ponekad dovodi do kolapsa. Ovi pacijenti brzo traže pomoć. Bolesnikovo lice poprima bolan izgled. Bol je stalna. Javljaju se mučnina i ponovljeno povraćanje, koje je isprva refleksne prirode, a kasnije mehaničkog čimbenika i intoksikacije. Javlja se nadutost, zadržavanje stolice i plinova, žeđ, podrigivanje, štucanje.

Dijagnoza se postavlja na temelju karakterističnih tegoba, kliničke slike, fizikalne, radiološke, instrumentalne, laboratorijska istraživanja.

Liječenje čvorova je samo operativno. Potrebna je intenzivna kratkotrajna prijeoperacijska priprema s ciljem postizanja stabilne hemodinamike, uklanjanja bolesnika od kolapsa. Tijekom operacije, s održivim crijevnim petljama, treba nastojati izravnati čvor. Da biste to učinili, trebali biste doći do baze modificiranih petlji, pronaći preklapajuću petlju, otpustiti je i odvojiti od stisnutih petlji. Nakon toga se ne smiju izvoditi nikakve operacije popravljanja. Ako postoji nekroza crijeva, potrebno je resecirati neviabilni segment unutar zdravih područja. Kada se formira čvor iz petlji tankog, tankog i debelog crijeva, potrebna je opsežna resekcija. Nakon resekcije debelog crijeva ne mogu se primijeniti anastomoze. U tim slučajevima treba formirati kolostomu. U slučajevima kada nije moguće izravnati čvor, potrebno je resektirati cijeli konglomerat u jednom bloku.

^ Volvulus

volvulus (volvulus)čini 2-2,5% svih tipova mehaničke CI, njegov je strangulacijski tip. Predisponirajući uzroci su kongenitalne anomalije, dugačak mezenterij crijeva, adhezivni proces. Od uzroka koji izazivaju, najvažniji su porast intraabdominalnog tlaka i prejedanje. Češće se javlja kod muškaraca najsposobnije životne dobi.

Volvulus tankog crijeva može biti totalni (omotano je cijelo tanko crijevo) i parcijalni (ovijen je njegov poseban dio). Sigmoidni kolon, cekum je češće zahvaćen volvulusom debelog crijeva (slika 2). Volvulus nastaje kada se crijevo okrene oko svoje uzdužne osi za više od 270 0 .

Riža. 2. inverzija

Klinički tijek volvulusa tankog crijeva posebno je težak i ovisi o broju omotanih petlji. Totalni volvulus počinje šokom, ali čak i kod parcijalnog volvulusa uočavaju se akutni iznenadni bolovi, opetovano povraćanje, zadržavanje stolice i plinova. Intenzitet sindrom boli potiče pacijente da rani datumi potražite liječničku pomoć.

Trbuh u početku ostaje mekan, ravnomjerno bolan, može se otkriti lokalna oteklina, Valov simptom, Thevenardov simptom (oštra bol 2 cm iznad pupka u središnjoj liniji), Spasokukotskyjev simptom.

Kod parcijalnog volvulusa tankog crijeva svi simptomi opstrukcije su manje izraženi. Može čak biti i stolice, au nekim slučajevima je česta i rijetka.

inverzija sigmoidni kolon uglavnom se viđa u starijih osoba. Svi simptomi bolesti su od samog početka burno izraženi: iznenadna grčevita bol sa šokom, povraćanje, zadržavanje stolice, plinovi, jaka oteklina trbuh i njegova asimetrija - "kosi trbuh". Na perkusiji - visoki timpanitis. Zege-Manteuffelov simptom je pozitivan. S barijevim klistirom, "stop simptom" se određuje u rektosigmoidnoj regiji, natečeni sigmoidni kolon s vodoravnom razinom tekućine u njemu vidljiv je iznad prepreke.

Cecal volvulus je najrjeđi oblik CI. Postoje tri vrste volvulusa cekuma: volvulus cekuma zajedno s terminalnim ileumom oko njihovog zajedničkog mezenterija, volvulus (ili infleksija) cekuma oko njegove transverzalne osi, rotacija cekuma oko njegove uzdužne osi.

Cekum pomaknut tijekom volvulusa može se nalaziti u bilo kojem dijelu trbušne šupljine.

Početak bolesti je iznenadan, bol je lokalizirana u desnoj polovici trbuha, opaža se njegova asimetrija. Palpacijom se otkriva praznina u desnom ilijačnom području - Dansov simptom, perkusijom - visoki timpanitis preko natečenog cekuma. S barijevim klistirom cekum se ne puni. Pregledna radiografija prikazuje Kloiberove čašice u cekumu i tankom crijevu, "stop simptom" u terminalnom ileumu.

Liječenje: samo kirurški.

Tijekom operacije, nakon otkrivanja omotanog crijeva, ono se okreće (detorsio). Ocijenite održivost crijeva prema općeprihvaćenim kriterijima. Kod najmanje sumnje u održivost crijeva, indicirana je njegova resekcija. Formiranje primarne anastomoze ovisi o prisutnosti (odsutnosti) peritonitisa i njegovom stadiju. Različite vrste fiksacijske operacije se rade ovisno o intraoperativnom nalazu. U slučaju volvulusa tankog crijeva, operacije fiksiranja se ne izvode. Kod volvulusa cekuma i sigmoidnog kolona moguće su sljedeće vrste fiksacijskih operacija: cekoplikacija, sigmoplikacija, mezo-sigmoplikacija po Hagen-Thornu.

Prihvatanje

Invaginacija (uvod)- jedna od sorti mehaničkog mješovitog KN (3-4%).

Nastaje kao rezultat uvođenja vodećeg segmenta crijeva u izlazni otvor. Objašnjava se kršenjem peristaltike pojedinih segmenata crijeva. Grčeviti dio crijeva uvodi se u distalno smješteni dio crijeva, koji ima normalan tonus. Kršenje motoričke funkcije može se manifestirati kao pareza segmenta, tada se u njega uvodi proksimalni dio crijeva. Ponekad se oba ova procesa promatraju istodobno: jedno područje je paralitično prošireno, drugo, susjedno, spastično je suženo. Invaginacija je češće silazna, kada se proksimalni segment uvodi u distalni, a rjeđe uzlazna, kada se distalni uvodi u proksimalni.

Ulaskom jednog crijeva u drugo nastaju najmanje tri cilindra crijevnih stijenki (slika 3). Vanjski cilindar naziva se receptivni (intussuscipiens), unutarnji i srednji cilindar čine invaginaciju (invaginatum ili intussusceptum).

Riža. 3. Prihvatanje

U invaginatu se izdvaja glava, to je mjesto gdje unutarnji cilindar prelazi u srednji, a vrat je mjesto gdje srednji cilindar prelazi u vanjski cilindar. Ponekad postoje dvostruke, trostruke invaginacije, tada broj cilindara može biti 5-7, pa čak i 9.

Postoje tri vrste invaginacije: tankog crijeva, tankog crijeva i debelog crijeva.

Invaginacija je češća kod djece.

Klinički se u većini slučajeva uočavaju glavni znakovi CI: bolovi u trbuhu, mučnina, povraćanje, zadržavanje stolice i plinova. U izmetu - krv sa sluzi ("maline žele"). Mondorov slikovit izraz, "krv u stolici ne nalazi onaj tko je ne traži".

Palpacijom u abdomenu određuje se elastična konzistencija "kobasice" mobilnog tumora. Nakon palpacije bol se pojačava zbog pojačane peristaltike (Rushov simptom).

Radiološki se određuju gotovo svi znakovi HF-a: horizontalne razine tekućine, Kloiberove zdjelice, nakupljanje plinova. Najinformativnija studija je irigoskopija. U tom slučaju moguće je utvrditi postoji li potpuna opstrukcija debelog crijeva ili defekt ispune na mjestu intususceptuma. Defekt ima ravne konture, strši u lumen crijeva u obliku "srp", "kokarda". Kad barij uđe između vanjskog i srednjeg cilindra, daje sliku “dvozubca”, a ako kontrast prodre u unutarnji cilindar, tada nastaje lik “trozubac”.

Liječenje.

U prisutnosti invaginacije tankog ili debelog crijeva s razdobljem bolesti ne duljim od 24 sata, invaginacija se može pokušati izravnati. Pod rendgenskom kontrolom uz klizmu ubrizgava se suspenzija barija i utvrđuje točna lokacija intususceptuma. Pritisak se pojačava i istiskivanjem u retrogradnom smjeru palpira se intususceptum. Ako nije bilo moguće izravnati intususceptum, pacijent se operira. Kod operativnog zahvata također je potrebno pokušati izravnati intususceptum stiskanjem u proksimalnom smjeru (slika 4). Ni u kojem slučaju ne pokušavajte dezinvaginirati crijevo zbog njegove trakcije po uzdužnoj osi!

Riža. četiri. Ispravljanje intususceptuma

Ako sve manipulacije ne uspiju, radi se resekcija intususceptuma (slika 5). Kod ileocekalne invaginacije izvodi se desna hemikolektomija.

Riža. 5. Resekcija invaginata

^ Začepljenje žučnog kamenca

Češći je u starijih žena s poviješću kroničnog kalkuloznog kolecistitisa. Razlog ulaska kamenca iz žučnog mjehura u lumen crijeva je prisutnost kolecistoduodenalne fistule s produljenim upalni proces u žučni mjehur. U budućnosti se kamenac kreće kroz crijeva i može uzrokovati opstruktivnu CI. Obturacija se najčešće javlja u ileumu, rijetko u debelom crijevu.

Klinički se očituje paroksizmalnom boli, čija se lokalizacija mijenja kretanjem kamenca kroz crijeva, mučninom, povraćanjem, nadutošću, nadimanjem, nedostatkom stolice. Ako kamenac uđe u debelo crijevo, simptomi opstrukcije mogu nestati za neko vrijeme, a ako je kamenac zahvaćen uskom mjestu (rektosigmoidni, sigmoidni kolon), ponovno se javljaju znaci CI, sada kolona.

Za potvrdu dijagnoze provodi se pregledna radiografija trbušne šupljine, ultrazvuk.

Ako konzervativno liječenje ne uspije, indicirana je operacija. Kamen se spušta u rektum i uklanja. Kod fiksiranih kamenaca radi se enterotomija i uklanjanje kamenca.

^ Ogilvyjev sindrom (Ogilve)

Ogilvijev sindrom(lažna opstrukcija debelog crijeva) očituje se kliničkom slikom opstrukcije debelog crijeva, ali na operaciji ili obdukciji nema mehaničke opstrukcije u debelom crijevu.

Po prvi put takvu bolest opisao je H. Ogilve 1948. godine.

Glavni patogenetski čimbenik je kršenje autonomne inervacije debelog crijeva. Lokalizacija zahvaćenog područja u debelom crijevu može biti vrlo različita.

Klinički se Ogilviejev sindrom očituje teškim simptomima opstrukcije debelog crijeva: grčevitim bolovima u trbuhu, zadržavanjem stolice i plinova, nadutošću i povraćanjem. Rentgenski pregled otkriva proširene petlje debelog crijeva, horizontalne razine tekućine, a ponekad i Cloiberove čašice.

Fibrokolonoskopijom i irigoskopijom ne nalaze se mehaničke prepreke u debelom crijevu. Međutim, rastuća klinička slika CI tjera kirurge na intenzivnu konzervativnu terapiju, a ako je ona neuspješna, prelazi na kirurška intervencija.

Konzervativno liječenje sastoji se od stimulacije crijeva, klistira, uvođenja nazogastrične sonde, liječenja lijekovima.

Priroda kirurške intervencije je dekompresija crijeva ili resekcija zahvaćenog segmenta debelog crijeva. Intestinalnu dekompresiju najbolje je učiniti proksimalnom kolostomijom.

^ Opstrukcija debelog crijeva s fekalnom opstrukcijom

Među svim pacijentima s mehaničkom opstrukcijom debelog crijeva, fekalna opstrukcija javlja se u 12-14% slučajeva. Češće kod starijih osoba.

Predisponirajući čimbenici su atonija crijeva, stagnacija izmeta, zatvor, prisutnost dolichosigmoida. Često se izmet nakuplja u rektumu. Dugotrajna prisutnost stolice u crijevu može dovesti do stvaranja fekalnih kamenaca koji uzrokuju opstruktivnu CI.

Klinika KN s fekalnom opstrukcijom razvija se polako. Trajna bolna bol u abdomenu, koji postupno postaju grčeviti, popraćeni nadutošću, čestim nagonom na stolicu. Dugotrajno zadržavanje izmeta u crijevima dovodi do kronične intoksikacije, kaheksije, anemije.

Digitalni pregled rektuma otkriva opuštenost sfinktera i zjapljenje anus(simptom bolnice Obukhov). U ampuli rektuma utvrđuju se guste, nepomične mase stolice kroz koje je nemoguće proći prstom.

Obična fluoroskopija može otkriti nakupljanje plinova u proksimalnom dijelu crijeva. Irrigoskopija otkriva defekt ispune s ravnomjernim konturama.

Kod fibrokolonoskopije vidljive su guste fekalne mase koje sprječavaju daljnje napredovanje instrumenta.

Dugotrajne fekalne blokade dovode do trofičnih poremećaja u crijevnom zidu, sve do puknuća.

Liječenje treba biti konzervativno. Ponavljano čišćenje ili sifonski klistiri pomažu u uklanjanju fekalnih blokada. S obturacijom stolica ili rektalne kamence, ponekad ih morate ukloniti prstima.

Ako konzervativno liječenje ne uspije, bolesnici se moraju operirati. Tijekom operacije istodobnim radnjama sa strane trbušne šupljine i sa strane anusa treba osloboditi crijevo od fekalnog sadržaja. Ako se u crijevu nalazi fekalni kamen, kirurška taktika ovisi o njegovoj veličini, gustoći i pokretljivosti. Prvo ga morate pokušati gnječiti i prenijeti u rektum. Ako je kamenac fiksiran i gust, tada da biste ga uklonili, morate učiniti kolektomiju ili resekciju segmenta debelog crijeva.

^ Opstrukcija debelog crijeva zbog rijetkih uzroka

Upalni tumori debelog crijeva imati raznog porijekla i može uzrokovati HF. Uzrok razvoja upalnog tumora nije uvijek moguće utvrditi. Infekcija najčešće prodire kroz stijenku crijeva kroz sluznicu oštećenu stranim tijelom, fekalnim kamencem ili kroz erodiranu sluznicu kod kolitisa. U budućnosti se razvija produktivna upala, cicatricijalne promjene u crijevnoj stijenci, što može dovesti do suženja njegovog lumena.

Upalne promjene u ulceroznom kolitisu sa stvaranjem velikih infiltrata i edematozne polipoidne (pseudopolipe) sluznice također mogu dovesti do razvoja CI. U Crohnovoj bolesti, zbog razvoja submukozne fibroze, često se opaža striktura debelog crijeva s kliničkim manifestacijama njegove opstrukcije.

Od rjeđih upalnih tumora treba razlikovati eozinofilni granulom koji može uzrokovati opstrukciju sigmoidnog crijeva.

Većinu bolesnika s upalnim tumorima debelog crijeva i kliničkim znakovima CI treba operirati. Indikacije za operaciju se proširuju ako se sumnja na maligni tumor.

Tuberkuloza crijeva nastavlja se u obliku cicatricijalno-stenoznog ili tumorskog procesa. Najčešće je zahvaćena ileocekalna regija, uglavnom tumorskim oblikom, što dovodi do CI.

značajka klinički tijek je postupno povećanje znakova opstrukcije, češće postoje simptomi niske opstrukcije tankog crijeva. Ispravnoj dijagnozi pomaže prisutnost tuberkuloze u povijesti ili u vrijeme bolesti, endoskopski i radiološki podaci karakteristični za tuberkulozu, histološki pregled biopsije uzete tijekom kolonoskopije.

Ekstragenitalna endometrioza u nekim slučajevima može se proširiti na stijenku rektuma i uzrokovati opstruktivnu opstrukciju. Dijagnoza je teška. Osim kliničkih znakova niske opstruktivne opstrukcije debelog crijeva, sigmoidoskopija otkriva tumor koji komprimira lumen crijeva, tamnoljubičaste je boje i prekriven je nepromijenjenom ili labavom sluznicom.

Retorperitonealna fibroza (Ormondova bolest) u tipičnim slučajevima uzrokuje stenozu uretera i krvnih žila, ali povremeno zahvaća crijeva. Moguća je fibrozna kompresija u tom području duodenum i rektosigmoidnog rektuma.

Postupno se razvija sužavanje lumena debelog crijeva, praćeno znakovima opstruktivne opstrukcije. Istovremeni ili raniji razvoj stenoze uretera i retroperitonealnih žila pomaže u utvrđivanju uzroka suženja debelog crijeva.

NA rani stadiji s postavljenom dijagnozom hormonsko liječenje. Razvoj CI zahtijeva brzu intervenciju. Ovisno o stanju bolesnika i ozbiljnosti CI, može se ograničiti na primjenu kolostomije ili odmah izvršiti resekciju zahvaćenog crijeva s primarnim ili naknadnim formiranjem anastomoze.

Rijedak uzrok opstrukcije debelog crijeva može biti hematom , nastali u submukoznom sloju tijekom antikoagulantne terapije. Brzo povećanje hematoma uzrokuje akutni ili subakutni razvoj kliničke slike CI.

Dijagnoza se postavlja na temelju rendgenske snimke i endoskopsko istraživanje. Suženje ima glatke, ujednačene konture, rijetko kružne. Kolonoskopija otkriva izbočenje u lumen crijeva tamnocrvene tvorbe s intaktnom sluznicom. U lumenu crijeva može biti veliki broj krv curi iz hematoma.

Liječenje počinje ukidanjem antikoagulansa, imenovanjem sredstava koja jačaju vaskularni zid, štedljivom prehranom. Uz povećanje znakova CI, indicirana je kirurška intervencija. Kod malih hematoma napravi se transverzalna enterotomija, hematom se otvori i isprazni, zaustavi krvarenje i zašije crijevo. S velikim hematomima, koji su popraćeni trofičkim promjenama u stijenci crijeva, indicirana je resekcija zahvaćenog područja crijeva.

Još jedan rijedak uzrok opstrukcije debelog crijeva može biti radijacijski proktitis . Široka uporaba radioterapija u liječenju malignih tumora zdjeličnih organa dovelo je do povećanja incidencije radijacijskog proktitisa. Ova se komplikacija razvija u 3-5% žena nakon izlaganja. Razlikuju se ulcerozni nekrotični oblik sa stenozom (javlja se rano nakon zračenja) i cikatricijalna striktura lumena crijeva s oštećenom prohodnošću (razvija se nakon 5-6 mjeseci i kasnije).

Klinički se ove komplikacije očituju polagano rastućim znakovima CI debelog crijeva.

Liječenje treba biti što je moguće konzervativnije (uljni klistiri, mikroklizme s hidrokortizonom, čepići s prednizolonom, metiluracilom). Ako konzervativno liječenje ne uspije, indicirana je operacija. Ovisno o opsegu lezije i općem stanju bolesnika, može se izvesti radikalna operacija ili se ograničiti na kolostomiju.

Među bolestima središnji živčani sustav , koje su popraćene dugotrajnom konstipacijom, ponekad dovodeći do CI, opisana spina bifida s opakim razvojem leđna moždina, kršenje cerebralna cirkulacija, diseminirani encefalomijelitis.

Kod takvih se ponekad opažaju znakovi CI endokrini poremećaji kao miksedem, kretenizam.

kongenitalne anomalije razvoj crijeva i njegov živčani aparat su predisponirajući čimbenici za razvoj CI. Ovo uključuje Sindrom hilaidnosti(lokacija jetrenog kuta debelo crijevo između dijafragme i jetre) Hirschsprungova bolest(nasljedni megakolon), Irasek-Seltzer-Wilstonov sindrom(aganglionski megakolon zbog nepostojanja Auerbachovog pleksusa), Marfanov sindrom(pretjerano duga crijeva) Piulax-Ederick sindrom(kombinacija dolichosigmoida različitih dijelova crijevne cijevi).

^ Opstrukcija zbog stranih tijela i bezoara

Postoje tri vrste stranih tijela crijeva: 1 - progutana strana tijela; 2 - bezoari; 3 - prodrla u lumen crijeva kroz njegovu stijenku.

Progutana strana tijela (slučajno, sa suicidalnom namjerom, psihički bolesnici), čak i oštra (igle, spajalice, čavli i sl.) mogu sama proći kroz gastrointestinalni trakt i izaći prirodnim putem. Najčešće prepreke za njih su fiksni dijelovi i fiziološka suženja crijevne cijevi: pilorus, Treitzov ligament, Bauhinova valvula, rektosigmoidni dio.

Strana tijela mogu se sama formirati u želucu - bezoari. Trihobezoari nastaju od progutane kose, noktiju, fitobezoari - od neprobavljenih vlakana (najčešće agrumi, kaki, osobito u kombinaciji s mlijekom). Također se razlikuju kamene formacije - od nekih kemijskih spojeva (parafin, bizmut karbonat, vosak).

Činjenica prodiranja stranog tijela u gastrointestinalni trakt utvrđuje se, u pravilu, anamnestički. Napredovanje ili zaustavljanje stranog tijela u želucu ili dvanaesniku ne mora biti popraćeno boli. Kada strano tijelo začepi donje dijelove, razvijaju se klinički znakovi opstruktivne CI: grčevita bol, mučnina, povraćanje, nadutost, nadutost, nedostatak stolice.

nastanak akutna bol u abdomenu, znakovi iritacije peritoneuma ukazuju na perforaciju šupljeg organa.

Nakon prijema, pacijentu se radi pregledna radiografija trbušne šupljine, na kojoj se utvrđuje mjesto stranog tijela. Dinamičko rendgensko promatranje omogućuje vam postavljanje brzine napredovanja stranog tijela ili njegove fiksacije na određenom mjestu.

Također je potrebno napraviti fibrogastroduodenoskopiju. Ovom metodom često je moguće ukloniti strano tijelo iz želuca i dvanaesnika. Ako ova manipulacija ne uspije, pacijentu se propisuje hrana za omotavanje i nastavlja dinamičko promatranje, pacijent mora kontrolirati stolicu.

Indikacije za operaciju su: znakovi perforacije organa, gastrointestinalno krvarenje, dugotrajno (5-7 dana) zadržavanje stranog tijela na jednom mjestu, nakupljanje velikog broja stranih tijela, opstruktivna CI.

Tijekom operacije otvara se lumen organa i uklanja strano tijelo.

Strano tijelo se može zaustaviti u rektumu blizu vanjskog sfinktera. U ovom položaju uzrokuje nelagoda tijekom defekacije, a tijekom perforacije - razvoj gnojnog paraproktitisa.

Strano tijelo može ući u rektum i kroz anus.

Obavezno napravite digitalni pregled rektuma.

Kirurška taktika je uklanjanje stranog tijela. Nakon pražnjenja Mjehur rektalnim zrcalom široko se razvuče analni sfinkter i odstrani strano tijelo. Možete koristiti sigmoidoskop, fibrokolonoskop.

TESTOVI

1. Klinički znakovi strangulacijske intestinalne opstrukcije su:

1. Stalna bol u abdomenu

2. Jednokratno povraćanje

3. Ponovljeno povraćanje

4. Grčeviti bolovi u trbuhu

5. Pozitivan simptom "buke prskanja".
^ 2. Strangulacijska crijevna opstrukcija uključuje:

1. 
   inverzija
2. 
   Začepljenje lumena crijeva žučnim kamencem
3. 
   vezivanje čvorova
4. 
   Kompresija crijeva izvana tumorom

5. Kompresija petlje tankog crijeva kod strangulirane kile
^ 3. Invaginacija se odnosi na opstrukciju:

1. 
   spastičan
2. 
   paralitički
3. 
   opstruktivni
4. 
   davljenje
5. 
   mješoviti

^ 4. Opstruktivna opstrukcija debelog crijeva najčešće je uzrokovana:

1. 
   strana tijela
2. 
   žučni kamenci
3. 
   maligni tumori
4. 
   trbušne priraslice

5. helminti

^ 5. Koji su simptomi patognomonični za opstruktivnu crijevnu opstrukciju?

1. trajni bolovi u trbuhu

2. grčeviti bolovi u trbuhu

3. talog kave povratiti

4. nadutost

5. daska trbuh

^ 6. Za nisku crijevnu opstrukciju sve je karakteristično osim:

1. 
   postupno povećanje simptoma;
2. 
   nadutost
3. 
   izgled Cloiber zdjela
4. 
   zadržavanje stolice
5. 
   brza dehidracija

^ 7. Dehidracija tijela kod akutne crijevne opstrukcije najbrže se razvija u sljedećim slučajevima:

1. spastična crijevna opstrukcija

2. volvulus tankog crijeva

3. opstrukcija transverzalnog kolona tumorom

4. čvorovi između tankog i sigmoidnog kolona

5. povreda tankog crijeva pupčana kila

^ 8. Odaberite pravu taktiku u početno stanje opstruktivna intestinalna opstrukcija:

1. 
   samo konzervativno liječenje
2. 
   hitna operacija
3. 
   planirana operacija
4. 
   kirurško liječenje uz neučinkovitost konzervativnih mjera
5. 
   nazogastrična intubacija

^ 9. Cal u obliku "želea od maline" tipičan je za:

1. 
   stenoza pilorusa
2. 
   invaginacije
3. 
   fitobezoara
4. 
   Meckelov divertikulum
5. 
   upala slijepog crijeva

^ 10. Za diferencijalna dijagnoza akutne crijevne opstrukcije od perforiranog čira na želucu najprije treba koristiti:

1. Pneumogastrografija

2. Fluoroskopija želuca

3. Obična fluoroskopija trbušne šupljine

1. 
   Gastroskopija
2. 
   Laparoskopija

^ 11. Razlozi za razvoj paralitičkog ileusa uključuju:

1. Peritonitis

2. Otrovanje olovom

3 Nekroza gušterače

1. 
   Retroperitonealni hematom

5. Poremećaj mezenterične cirkulacije

6. Tako je
12. Kirurški zahvat kod akutne crijevne opstrukcije indiciran je u sljedećim slučajevima:

1. Očuvanje "Cloiberovih zdjela" nakon konzervativnih mjera

1. 
   Pojačana bol u trbuhu
2. 
   Pojava znakova peritonitisa
3. 
   Teška hipovolemija

5. Teška hipokalijemija
^ 13. Učinak konzervativnog liječenja najvjerojatniji je kod sljedećih oblika akutne crijevne opstrukcije:

1. 
   Volvulus tankog crijeva
2. 
   Nodulacija između petlje malog i sigmoidnog kolona
3. 
   Spastična intestinalna opstrukcija
4. 
   Traumatska pareza crijeva
5. 
   Koprostaza

^ 14. S neodrživom petljom tankog crijeva proizvodi se sljedeće:

1. 
   resekcija aferentne petlje, udaljena 30-40 cm od nekroze
2. 
   resekcija crijeva unutar vidljive granice nekroze
3. 
   zaobići
4. 
   izbacivanje crijeva
5. 
   resekcija eferentne petlje, 15-20 cm od nekroze

ODGOVORI

1 – 1,2,5; 2 – 1,3,5; 3 – 5; 4 – 3,4; 5 – 2,4; 6 – 5; 7 – 2,4,5; 8 – 4; 9 – 2; 10 – 3; 11 – 6; 12 – 1,2,3; 13 – 3,4,5; 14 – 1,5

^ SITUACIONI ZADACI

1. 
   Bolesnica je stara 38 godina. Teško sam se razbolio. Žali se na jaku bol u lijevoj ilijačnoj regiji, mučninu, povraćanje. Stolice nema već nekoliko dana. Mnogo sam godina patio od zatvora. Dugo je pregledan u poliklinici, ustanovljena je dijagnoza divertikuloze sigmoidnog kolona. Pri palpaciji abdomena postoji bol, napetost mišića u lijevoj ilijačnoj regiji, nema peritonealnih simptoma. Ovdje se također određuje bolni infiltrat. Možda pacijent ima jedan od sljedeće bolesti:

A. Rak sigmoidnog kolona.

B. Spastični kolitis.

B. Nespecifični ulcerozni kolitis.

D. Volvulus sigmoidnog kolona.

D. Akutni sigmoiditis.

1. 
   Bolesnik star 11 godina javio se liječniku s roditeljima 12 sati nakon pojave grčevitih bolova u trbuhu. Mučnina. Nije bilo povraćanja. Bolest povezuje s činjenicom da je dan prije jeo puno kukuruza. Na pregledu je blijed. Trbuh je otečen, umjereno napet i oštro bolan u desnoj polovici, gdje se nejasno palpira elastična tvorba promjera 9 cm, nakon palpacije bolovi u abdomenu se pojačavaju. Rektalno - krv. Vjerojatno ova bolest

A. Mezenterična tromboza.

B. Tumor debelog crijeva.

G. Invaginacija crijeva.

D. Volvulus debelog crijeva.

1. 
   Pacijent star 47 godina obratio se liječniku s pritužbama na paroksizmalne bolove u trbuhu, nadimanje trbuha i izostanak stolice tijekom dana. Iz anamneze je poznato da boluje od povremenih bolova u trbuhu, zatvora. Pri pregledu abdomen je asimetrično otečen, bolan, bez izraženih peritonealnih simptoma. Auskultatorno u abdomenu - "šum prskanja", peristaltika je pojačana. Vjerojatno ova bolest

A. Mezenterična tromboza.

B. Disecirajuća aneurizma aorte.

B. Tumor debelog crijeva.

G. Invaginacija crijeva.

D. Volvulus debelog crijeva.

1. 
   Pregledom 68-godišnjeg pacijenta liječnik je skrenuo pozornost na postojanje tvorevine u lijevoj ilijačnoj regiji, neaktivne, srednje bolne, promjera oko 6 cm.Prilikom prikupljanja anamneze utvrđeno je da pacijent ima izgubio na težini tijekom posljednja 4 mjeseca, bilježi nestabilnost stolice, sklonost zatvor, nadutost . Vjerojatno ova bolest

A. Mezenterična tromboza.

B. Disecirajuća aneurizma aorte.

B. Tumor debelog crijeva.

G. Invaginacija crijeva.

D. Volvulus debelog crijeva.

1. 
   Primljena je 67-godišnja bolesnica s jaka bol u lijevom abdomenu i lijevom bedru. Bol se pojavila iznenada i bila popraćena padajući u nesvijest. boluje od sistemske ateroskleroze arterijska hipertenzija. Pregledom trbuh otečen, umjereno napet i oštro bolan u lijevoj ilijačnoj regiji, gdje se utvrđuje gusta, nepomična, zaobljena tvorba promjera oko 7 cm.Rektalno - obični izmet. Vjerojatno ova bolest

A. Mezenterična tromboza.

B. Disecirajuća aneurizma aorte.

B. Tumor debelog crijeva.

G. Invaginacija crijeva.

D. Volvulus debelog crijeva.

ODGOVORI

1 - D; 2 - G; 3 - D; 4 - AT; 5 – B.

KNJIŽEVNOST

1. 
   Eryukhin I.A., Petrov V.P., Khanevich M.D. Intestinalna opstrukcija. Vodič za liječnike / "Piter", St. Petersburg, 1999. 443 str.
2. 
   Schott, A.V. Tečaj predavanja iz privatne kirurgije / A.V. Schott, V.A. Schott. Minsk: Asar LLC, 2004. 528 str.
3. 
   Privatni kirurgija. Udžbenik za medicinske fakultete, ur. Dopisni član RAMS, prof. Yu.L. Ševčenko / Sankt Peterburg: Posebna literatura, 1998. 478 str.
4. 
   Shalimov A.A., Saenko V.F. Crijevna kirurgija / Kijev, "Zdrav, ja", 1977. 247 str.
5. 
   Elansky N.N. Kirurške bolesti/ Moskva, "Mditsina", 1964. 650 str.

Svrha i ciljevi lekcije (V.L. Kazushchik)……………………………………………….3

Kontrolna pitanja (V.L. Kazushchik)…………………………………………….4

Obrazovni materijal (V.L. Kazushchik, A.I. Protasevich)………………………………5

Klasifikacija (V.L. Kazushchik)………………………………………………………6

Formiranje čvorova (V.L. Kazushchik)…………………………………………………..7

Inverzija (V.L. Kazuschik)………………………………………………………………..8

Invaginacija (V.L. Kazushchik)………………………………………………………….11

Opstrukcija žučnog kamenca (A.I. Protasevich)……………………...... 14

Ogilviejev sindrom (A.I. Protasevich)…………………………………………………15

Opstrukcija debelog crijeva s fekalnom opstrukcijom (V.L. Kazushchik)………16

Opstrukcija debelog crijeva zbog rijetkih uzroka

(V.L.Kazushchik)…………………………………………………………………… ..17

Testovi (A.I. Protasevich)………………………………………………………………22

Situacijski zadaci (A.I. Protasevich)…………………………………………….25

Književnost………………………………………………………………………………28

Edukativno izdanje

^ Blagajnik Vasilij Leonovič

Protasevich Aleksej Ivanovič

RIJETKI OBLICI

AKUTNA CRIJEVNA OPSTRUKCIJA

Zaslužan za oslobađanje V.L. Kazuschik

Urednik

Korektor

Izgled računala

Potpisano za pečat _________ . Format. papir za pisanje

Offset tisak. Slušalice

Uvjeti ispisa ______. Akademik-ur.l._______. Naklada ____ primjeraka. Narudžba ____.

Izdavač i dizajn tiska -

Bjelorusko državno medicinsko sveučilište

PL broj od; LP br od

220050, Minsk, ul. Lenjingradskaja, 6.

Ogilvijev sindrom(sinonimi: akutna pseudoopstrukcija debelog crijeva i akutni netoksični megakolon) - lažna blokada debelog crijeva, čiji su uzrok poremećaji simpatičke inervacije.

Ogilviejev sindrom u 95% slučajeva razvija se u pozadini drugih bolesti. Najčešće je povezan s traumom (11%), infekcijama (10%) i bolestima srca (10%), osobito infarktom miokarda i kongestivnim zatajenjem srca. Ogilviejev sindrom također se javlja nakon opsežnog kirurške operacije. 52% bolesnika s Ogilviejevim sindromom bilo je podvrgnuto traumi ili operaciji na kralježnici ili na organima retroperitonealnog prostora. 20% pacijenata s Ogilviejevim sindromom bilo je podvrgnuto operaciji srca. Pojava Ogilvijevog sindroma opisana je kod teškog akutnog pankreatitisa i kod opsežnih operacija karcinoma debelog crijeva (Trenin S.O. i sur.)

Uz rano otkrivanje i konzervativno liječenje s dekompresijom debelog crijeva i primjenom neostigmina, Ogilviejev sindrom obično se povlači bez operacije. Međutim, ove bolesnike treba promatrati pod uvjetima kirurški odjel, i donijeti odluku o taktici upravljanja pacijentom trebaju biti stručnjaci iz područja abdominalne kirurgije. O gastroenterologu i terapeutu ovisi koliko će rano biti prepoznat Ogilviejev sindrom, što će pomoći u izbjegavanju traumatičnih kirurških intervencija (Baranskaya E.K.).

Ogilviejev sindrom može uzrokovati zatvor (WGO/OGME. Zatvor. Praktičan vodič).

Ogilvyjev sindrom u ICD-10

Po Međunarodna klasifikacija bolesti ICD-10 Ogilvyjev sindrom odnosi se na "

Akutna pseudoopstrukcija debelog crijeva, poznata i kao Ogilviejev sindrom, karakterizirana je naglim povećanjem debelog, a rijetko cijelog crijeva. Kao i kod drugih oblika pseudo-opstrukcije, Ogilviejev sindrom je teško razlikovati od mehaničkog ileusa. Bolesnici se žale na grčevite bolove u donjem dijelu trbuha i akutni zatvor. Pri pregledu se uočava nadutost i slabljenje ili nestanak crijevne buke. Palpacija rastegnutog debelog crijeva često je bolna; difuzna bol u trbuhu i simptomi peritonealne iritacije su rijetki.

Pregledna radiografija abdomena otkriva izrazito proširenje debelog i tankog crijeva, ponekad i Kloiberovu zdjelu. Cekum je često značajno proširen i bolan.

Akutna pseudoopstrukcija obično se razvija nakon većih operacija i kod teških bolesti (infarkt miokarda, sepsa, respiratorno zatajenje), u kojima se uočavaju poremećaji vode i elektrolita te postoji potreba za mehaničkom ventilacijom i primjenom narkotičkih analgetika i trankvilizatora.

Ponekad je akutna pseudoopstrukcija debelog crijeva paraneoplastična.

Liječenje: ukinuti lijekove koji potiskuju motilitet crijeva, korigirati poremećaje vode i elektrolita i dekompresirati želudac i tanko crijevo sondom. Irrigoskopija je nepoželjna, jer ubrizgavanje suspenzije barija u prošireno debelo crijevo može dovesti do njegovog pucanja. Neki pacijenti uspijevaju dekompresirati tijekom kolonoskopije, a uz značajno širenje cekuma, ponekad je potrebno nametnuti cekostomiju. Rezultat liječenja uvelike ovisi o tijeku osnovne bolesti ili postoperativnom razdoblju.

POGLAVLJE 47 1. Što je Ogilviejev sindrom?

Ogilviejev sindrom naziva se akutni netoksični megakolon. Prvi put je opisan 1948. u dva bolesnika s metastatskim rakom kod kojih se razvila dilatacija cekuma i desnog debelog crijeva bez očite mehaničke opstrukcije ili upale distalnog debelog crijeva. Od tada je opisan veliki broj sličnih slučajeva, koji su kasnije objedinjeni pod nazivom Ogilviejev sindrom. Također u literaturi postoji još jedan naziv za ovaj sindrom - akutna pseudo-opstrukcija debelog crijeva. Potrebno je razlikovati toksični i netoksični megakolon. Potonji karakterizira odsutnost infekcije i upale prije razvoja dilatacije debelog crijeva, što dovodi do pojave ishemijskih promjena u crijevnoj stijenci. U tom slučaju pacijent ima simptome slične onima kod toksičnog megakolona.

2. Kakva je klinička slika Ogilvijevog sindroma?

Tipična manifestacija Ogilvijevog sindroma je nadutost nakon raznih kirurških intervencija. U ovom slučaju, u pravilu, pacijent prolazi ili je upravo završena umjetna ventilacija pluća. U ranim stadijima bolest može biti gotovo asimptomatska, iako 2/3 bolesnika može imati mučninu i povraćanje. Bolesnike s Ogilviejevim sindromom karakterizira izostanak pražnjenja crijeva, a potom i proljev. Zanimljivo je da kod polovice pacijenata nadutost i dalje postoji. Kako bolest napreduje, 80% pacijenata razvija blagu, upornu bol, a nadutost ne prestaje. Peristaltički šumovi u bolesnika s Ogilviejevim sindromom obično se uvijek čuju i često su visoki i vrlo aktivni u ranim fazama bolesti. Osim toga, ove pacijente karakterizira subfebrilna temperatura i pomak leukocitarna formula nalijevo. Iako se stanje bolesnika u svakom trenutku može normalizirati, u nekim slučajevima s progresijom bolesti nestaje motilitet crijeva, javlja se napetost prednjeg trbušnog zida, dolazi do perforacije crijeva, peritonitisa, sepse, što dovodi do smrti. Perforacija crijeva se ne događa u više od 10%, ali smrt uočen u 15-30% bolesnika s Ogilvijevim sindromom. Smrt rijetko nastupa kao posljedica perforacije crijeva, obično zbog zatajenja više organa.

3. Koji su čimbenici rizika za razvoj Ogilviejevog sindroma?

Uzrok Ogilvijevog sindroma nije poznat. Mnogo je čimbenika koji pridonose njegovom razvoju. Iako svi ovi čimbenici u većini slučajeva nisu izravan uzrok Ogilviejeva sindroma, ipak su vrlo važni za njegov razvoj i stoga zaslužuju pozornost. Sprouting je opisan u bolesnika s Ogilviejevim sindromom maligni tumor celijakalnog pleksusa, uslijed čega je poremećena simpatička inervacija debelog crijeva. Kršenje inervacije dovelo je do usporavanja peristaltike i dilatacije desne polovice debelog crijeva. U većine bolesnika s akutnim netoksičnim megakolonom obično se ne pronađe abdominalni malignitet. Mnogi pacijenti u ranoj postoperativno razdoblje primaju veliki broj lijekova za bolesti različitih organa i sustava koji mogu inhibirati funkciju crijeva, što pogoršava metaboličke poremećaje u tijelu.

Čimbenici predispozicije za razvoj akutnog netoksičnog megakolona (Ogilvijev sindrom)
Kirurška intervencija
Opća anestezija
Razni lijekovi
Kongestivno zatajenje srca desne klijetke
Popratne teške gnojno-infektivne komplikacije
Kronična opstruktivna plućna bolest
Pridružene neurološke bolesti
Dijabetes
Uremija
Prijelom bedrene kosti
Poremećaji elektrolita ravnoteža

4. Koji lijekovi mogu utjecati na razvoj akutnog netoksičnog megakolona? Lijekovi povezani s razvojem akutnog netoksičnog megakolona

SKUPINE LIJEKOVA	PRIMJERI
Nesteroidni analgetici Opijatski analgetici Antidepresivi Antipsihotici Antikonvulzivi Antacidi Antagonisti kalcija Blokatori ganglija MAO inhibitori Antiparkinsonici Lijekovi koji sadrže katione Ostali lijekovi	Fenoprofen, naproksen, sulindak meperidin, propoksifen, morfin amitriptilin, protriptilin tioridazin, klorpromazin, klozapin fenobarbital, fenitoin sukralfat, aluminijevi i kalcijevi antacidi nifedipin, verapamil, felodipin barij, bizmutove soli Preparati za opću anesteziju, soli teških metala) (za intoksikaciju teškim metalima)

Bilješka. MAO - monoaminooksidaza.

5. Je li promjer cekuma bitan u razvoju njegove perforacije kod Ogilvijevog sindroma?

Ne. Ne postoji korelacija između perforacije i promjera cekuma. Normalno, kada se provodi kontrastna studija X-zraka, cekum može doseći 9-10 cm u promjeru. U slučaju perforacije crijeva u bolesnika s mehaničkom opstrukcijom debelog crijeva promjer cekuma je prosječno 11 cm, u bolesnika s Ogilviejevim sindromom katkada je cekum perforiran promjera manjeg od 12 cm, dok je često promjer cekuma 11 cm. može doseći 25 cm i pacijenti se mogu oporaviti bez komplikacija. Jedna je studija otkrila da se kod pacijenata koji su postoperativno razvili Ogilviejev sindrom rizik od perforacije cekuma povećava s njegovim proširenjem za više od 14 cm u promjeru. Za nastanak perforacije najveći je značaj stupanj i trajanje proširenja cekuma.

6. Koji su tretmani za pacijente s akutnim netoksičnim megakolonom?

Budući da su bolesnici s akutnim netoksičnim megakolonom pod visokim rizikom od perforacije crijeva, potrebno je poduzeti hitne mjere za sprječavanje ove opasne komplikacije. Potrebno je odmah zaustaviti uvođenje bilo kakvih lijekova koji mogu pogoršati stanje bolesnika. Bolesniku treba umetnuti nazogastričnu sondu za evakuaciju želučanog sadržaja i okrenuti ga u krevetu ili, ako je moguće, prisiliti ga da se pomakne radi pokretanja plinova u debelom crijevu. Potrebno je poduzeti mjere za korekciju metaboličkih, vodeno-elektrolitnih i hipoksičnih poremećaja. Svakih 8-12 sati potrebno je radiografski kontrolirati dinamiku širenja cekuma. Ako se sumnja na mehaničku opstrukciju u distalnijem dijelu debelog crijeva (npr. invaginacija, volvulus, divertikulitis, tumor), potrebno je učiniti rendgensko snimanje s kontrastnim sredstvom topivim u vodi ili kolonoskopiju. Kolonoskopija se također može koristiti za trenutnu dekompresiju debelog crijeva. Beskorisno je, au nekim slučajevima i štetno koristiti klizme (naprotiv, tekućinu morate isisati u malim obrocima), oralne laksative, laktulozu i druge osmotske agense, metoklopramid, nalokson, kolinergičke lijekove (na primjer, ureholin, neostigmin). Ako je bolesnik primao antibiotike nekoliko dana prije pojave simptoma proširenja debelog crijeva, potrebno je misliti na razvoj pseudomembranoznog kolitisa. Ova se dijagnoza lako može previdjeti u intenzivnom liječenju bolesnika zbog izostanka tipičnih simptoma ovog stanja - proljeva s krvlju i bolova u lijevom donjem kvadrantu abdomena. Ukoliko ove mjere ne dovedu do poboljšanja stanja bolesnika, a dilatacija debelog crijeva napreduje, potrebno je učiniti endoskopsku dekompresiju debelog crijeva. Alternativna metoda je uvođenje rendgenopačne sonde sa žičanim vodičem u debelo crijevo od strane radiologa i njome dekompresija crijeva. U nedostatku učinka konzervativne terapije ili ako je nemoguće izvršiti endoskopsku dekompresiju crijeva, indicirano je kirurško liječenje (nametanje cekostome). Uspješno se koristi i izravna perkutana dekompresija cekuma rendgenskim i kolonoskopskim tehnikama.

7. Koji su razlozi razvoja akutnog toksičnog megakolona?

Akutni toksični megakolon je teška komplikacija Crohnova bolest i ulcerozni kolitis i može predstavljati opasnost za život pacijenta. Stoga pitanje uvijek mora biti pravovremenu dijagnozu upalne bolesti crijeva, čija manifestacija kasnih stadija može biti akutni toksični megakolon. Drugi uzrok njegovog razvoja može biti pseudomembranozni kolitis. Toksični megakolon zbog pseudomembranozni kolitis, može se razviti kod pacijenata koji se intenzivno liječe i daju antibiotike nekoliko dana. U tim slučajevima prepoznavanje kliničkih simptoma može biti teško jer je pacijent na mehaničkoj ventilaciji ili u komi. Također, toksični megakolon može biti uzrokovan zapaljenje cekuma(upala cekuma). Drugi uzroci toksičnog megakolona rjeđi su. To uključuje amebni kolitis, citomegalovirusni kolitis, trbušni tifus, bacilarnu dizenteriju. Konačno, toksični megakolon može biti manifestacija ishemije debelog crijeva i dovesti do katastrofalnih posljedica ako se ne prepozna na vrijeme.

8. Što je tiflit?

Tiflitis je upalna lezija cekuma koja se razvija u pozadini neutropenije i dovodi do nekrotičnih promjena u njegovoj stijenci. Iako je nekrotizirajući tiflitis prvi put opisan u djece koja su podvrgnuta kemoterapiji za leukemiju, može se pojaviti i kod odraslih pacijenata koji primaju kemoterapiju za malignu bolest, imunosupresivnu terapiju za transplantaciju organa, bolesnika s neutropenijom izazvanom lijekovima (koja nije povezana s maligne neoplazme), s aplastičnom anemijom i cikličkom neutropenijom. Nekrotizirajući tiflitis može zahvatiti terminalni ileum, desnu stranu debelog crijeva ili slijepo crijevo. Nekrotični proces u crijevnoj stijenci može napredovati do potpunog uništenja organa. Nakon nekroze sluznice, koja nastaje iz nepoznatih razloga, dolazi do bakterijske invazije iz lumena crijeva, praćene nekrozom njegove stijenke, dilatacijom debelog crijeva, a često i perforacijom.
Učestalost smrti je vrlo visoka (u prosjeku 40-50%), što je obično posljedica perforacije crijeva i razvoja peritonitisa.

9. Kako se može razlikovati toksični i netoksični megakolon?

Za diferencijalnu dijagnozu najbolje je pažljivo proučiti kliničke manifestacije bolesti. Da bi se postavila ispravna dijagnoza, potrebno je obratiti pozornost na povijest, korištene lijekove, metaboličke značajke, prisutnost ili odsutnost manifestacija hipoksije. Ako se u fecesu nađe krv, leukocitoza, klostridijski toksin, logično je pretpostaviti da je u ovom slučaju riječ o akutnom toksičnom megakolonu. Ako pacijent ima neutropeniju ili leukemiju, treba razmotriti nekrotizirajući tiflitis. Rendgenski pregled treba razlikovati leziju desne strane debelog crijeva i cekuma od dilatacijskog pankolitisa. U akutnom toksičnom megakolonu zbog ulceroznog kolitisa u patološki proces obično je uključeno cijelo debelo crijevo. Znak "otisak palca" na RTG snimci debelog crijeva ukazuje na prisutnost ishemije. Nedostatak haustracije debelog crijeva tipičan je znak ulceroznog kolitisa. Ulcerozno oštećenje stijenki debelog crijeva može biti posljedica infekcije citomegalovirusom, Crohnove bolesti, amebijaze i bakterijske infekcije.

10. Koje su kliničke manifestacije akutnog toksičnog megakolona u upalnim bolestima crijeva?

Toksični megakolon je najteža i potencijalno po život opasna komplikacija ulcerozni kolitis. U doba prije raširene uporabe dijagnostičke kolonoskopije i razvoja intenzivne konzervativne terapije, toksični megakolon je vrlo rijetko bio prva manifestacija ulceroznog kolitisa. S poboljšanjima u dijagnostičkim i terapijskim metodama, akutni toksični megakolon obično je manifestacija progresivnog kroničnog ulceroznog kolitisa. Obično bolesnici u crijevima pokazuju svježe promjene karakteristične za ulcerozni kolitis. U nekih bolesnika intenzitet i učestalost crijevnog krvarenja se povećava, u drugih se učestale epizode proljeva. Pacijenti se žale na povećanu bol u trbuhu i nadutost. Često postoji groznica. Ovisno o stupnju intoksikacije, u bolesnika se mogu razviti hipotenzija, hipovolemija i poremećaji elektrolita zbog nakupljanja tekućine u trećem prostoru, pa čak i poremećaji svijesti. Ponekad postoji tahikardija, anemija i pomak leukocitne formule ulijevo. U bolesnika se smanjuje koncentracija serumskog albumina. Fluoroskopija obično pokazuje dilataciju cijelog debelog crijeva, iako je segmentalna dilatacija debelog crijeva opisana u Crohnovoj bolesti i nekim slučajevima ulceroznog kolitisa. Izolirana dilatacija cekuma, karakteristična za akutni netoksični kolitis, nikad se ne javlja kod akutnog toksičnog megakolona koji komplicira upalne bolesti crijeva. Perforacija debelog crijeva, septički šok i smrt uobičajeni su ishodi akutnog toksičnog megakolona. U slučajevima kada koncentracija serumskog albumina dosegne 19 g / l i niže, perforacija crijeva završava smrću bolesnika u 90% slučajeva.

11. Kako liječiti akutni toksični megakolon u bolesnika s upalne bolesti crijeva?

Prije svega, pacijent treba reanimacija usmjeren na ispravljanje ravnoteže vode i elektrolita. Na početku akutni napad može biti potrebna transfuzija krvi. Bolesnik mora biti hospitaliziran, a crijevu se mora omogućiti funkcionalni mir, prvenstveno uključujući umetanje nazogastrične sonde i dekompresiju želuca. Dekompresija debelog crijeva može biti neophodna i često bi se trebala izvesti prije kolonoskopske dekompresije. Moram početi intravenska primjena steroidni hormoni i antibiotici. Za infuzijsku terapiju i parenteralnu prehranu potrebno kateterizirati središnju venu. U tom slučaju ne smiju se koristiti narkotički analgetici i antikolinergici. Treba imati na umu da korištenje steroidnih hormona može učiniti klinička slika istrošeniji i stoga takvi bolesnici zahtijevaju stalno praćenje, uključujući objektivni pregled, svakodnevno praćenje laboratorijski pokazatelji i rendgenske snimke kako ne bi propustili vrijeme za ranu kiruršku intervenciju.
Izbor vremena za kiruršku intervenciju ostaje kontroverzno pitanje, jer perforacija crijeva završava smrtonosni ishod u najmanje 50% slučajeva, a s dubokom hipoalbuminemijom - u 90%. Iako nema konsenzusa o tome kada je najbolje izvesti operaciju, ipak je jasno da pacijent podliježe hitnoj operaciji zbog perforacije crijeva, sa znakovima peritonitisa, endotoksinskog šoka, brzog kliničkog pogoršanja unatoč intenzivnoj medicinskoj terapiji, sa značajnom dilatacijom crijeva. cekum (kao kod akutnog netoksičnog megakolona), osobito u pozadini duboke hipoalbuminemije (pri koncentraciji proteina manjoj od 19 g / l). Ako se konzervativnom terapijom stanje bolesnika stabilizira, tada treba razmotriti elektivni kirurški zahvat, budući da većina bolesnika razvije recidiv bolesti tijekom sljedećih nekoliko tjedana ili mjeseci. Stoga bi operaciju trebalo razmotriti između 1. i 4. tjedna nakon stabilizacije stanja bolesnika, kada je stopa smrtnosti nakon operacije najmanja. Trenutno nema točnih kliničkih znakova približavanja egzacerbacije akutnog toksičnog megakolona.

12. Koji je najbolji način za klasifikaciju kroničnog megakolona?

Postoje kongenitalni i stečeni oblici kroničnog megakolona. kongenitalni oblik obično se očituje u neonatalnom razdoblju (na primjer, Gier-sprunga bolest). Ova nasljedna bolest uzrokovana je aganglionozom rektuma, koja počinje od nazubljene linije anusa i širi se prema gore na različite duljine. Opseg oštećenja debelog crijeva određuje kliničke manifestacije bolesti: ako je zahvaćen dulji segment crijeva, bolest se manifestira odmah nakon rođenja, dok ako je zahvaćen manji dio crijeva, bolest može prvi put se očituje u odrasloj dobi. To je osnova za podjelu Hirschsprungove bolesti na kratkosegmentni i ultrakratki segmentni oblici. Također su opisane i druge varijante oštećenja debelog crijeva.
Ako bolesnik s kroničnim netoksičnim megakolonom nema niti jedan od oblika kongenitalnog megakolona, ​​tada se njegova bolest definira kao stečenog oblika megakolon. Većina slučajeva je kronični stečeni megakolon. Mnogi oblici, kao što je idiopatska intestinalna pseudo-opstrukcija, javljaju se u obiteljima, iako još uvijek nije jasno je li to uzrokovano genetskim ili okolišnim čimbenicima.

Razlozi za razvoj kroničnog stečenog megakolona
Idiopatski kronični megakolon (najčešći)
Amiloidoza
Parkinsonova bolest
Miopatska idiopatska pseudoopstrukcija crijeva
Neuropatska idiopatska pseudoopstrukcija crijeva
mišićna distrofija
Chagasova bolest
sklerodermija
Dijabetes
Psihogena konstipacija
porfirija
Feokromocitom
Hipotireoza
hipokalijemija

13. Pomaže li RTG s kontrastnim sredstvom u utvrđivanju uzroka akutnog i kroničnog megakolona?

Da, pomaže. Algoritam u nastavku kombinira klasične značajke različitih oblika akutnog i kroničnog megakolona koji se nalaze u bolesnika s dilatacijom debelog crijeva. Anamnestički podaci obično pomažu razlikovati akutni od kroničnog megakolona. Uz anamnestičke podatke, za diferencijalnu dijagnozu veliki značaj imaju RTG podaci. Također je potrebno zapamtiti da različite vrste mehaničkih opstrukcija crijeva, kao što su volvulus crijeva, stenoza crijevnog lumena tumorom, intestinalna striktura, upalna bolest crijeva, intestinalna ishemija i divertikulitis, mogu biti uzrok dilatacije. debelog crijeva.

Algoritam za diferencijalnu dijagnozu neobstruktivnih vrsta megakolona

Akutna pseudoopstrukcija debelog crijeva. Ogilvijev sindrom.

Vrlo važan diferencijal dijagnoza mehaničke opstrukcije debelo crijevo. Pseudoopstrukcija ima iste znakove, pa čak i radiološke manifestacije kao i opstrukcija debelog crijeva, ali nema mehaničke blokade. Preglednom radiografijom postoji sumnja na opstrukciju lijeve polovice debelog crijeva, ali kontrastna studija ne otkriva opstrukciju.

Istodobno, pseudo-opstrukcija može biti toliko jak da uzrokuje ishemiju desne polovice debelog crijeva, pa čak i njegovu perforaciju zbog visokog intramuralnog tlaka.

Mehanizam pseudoopstrukcije () nepoznato. Vjeruje se da ova situacija nastaje zbog simpatičke hiperaktivnosti, supresije parasimpatičke aktivnosti ili pod utjecajem obojega. Većina pacijenata je već u bolnici iz nekog drugog razloga kada doživi pseudo-opstrukciju. U žena je to rijetka, dobro poznata posljedica poroda, no češće se pseudoopstrukcija javlja nakon veće neintestinalne operacije, traume ili teške bolesti.

Suština je da ne započnete operaciju za sumnju na opstrukciju debelog crijeva bez prethodnog kontrastnog klistira ili kolonoskopije. Izvođenje laparotomije kod starog bolesnika opterećenog teškim komorbiditeti, samo pronaći natečeno debelo crijevo bez ikakve opstrukcije, je pravi put na nevolje. Izbjegavajte je! Ove bolesnike ne treba operirati već ih liječiti konzervativno, uključujući dekompresiju crijeva kolonoskopijom.

Na konzervativno liječenje injekcija od 2 mg neostigmina (ubretida) izaziva peristaltiku i pražnjenje debelog crijeva unutar nekoliko minuta. Nuspojave neostigmina su bradikardija, salivacija, povraćanje i grčevi u abdomenu, pa pacijent treba biti pod strogim nadzorom tijekom razdoblja liječenja. Ako a medikamentozno liječenje neučinkovita, kolonoskopija može pomoći rasteretiti crijeva. Glavnu pozornost u isto vrijeme treba posvetiti dekompresiji znatno napuhanog cekuma; ponekad može biti potrebno ponoviti postupak kolonoskopije.

Nakon istovara kolonoskopija debela i duga izlazna cijev za plin ostavlja se nekoliko dana. Dijagnostički klistir s gastrografinom može imati i terapijski učinak - hiperosmolarno kontrastno sredstvo stimulira motilitet crijeva.

Kirurgija indiciran za perforaciju ili inkompetentnost cekuma liječenje lijekovima kada cekum dostigne gigantsku veličinu. Ako dođe do nekroze ili perforacije crijeva, neophodna je desna hemikolektomija. U slučajevima kada se funkcionalna opstrukcija razvije u lijevoj polovici debelog crijeva, primarna anastomoza nije prikladna. Najbolji izlaz iz ove situacije je terminalna ileostoma i uklanjanje distalnog kraja debelog crijeva kroz isti otvor, tj. formiranje "dvocijevne" stome. To pojednostavljuje kasniju obnovu crijevnog kontinuiteta lokalnom intervencijom u području intestinalne stome i bez širokog otvaranja trbušne šupljine.

Ako se tijekom laparotomije cekum je natečen, ali održiv, većina kirurga odlučuje se za cekostomu. Tubularna cekostoma je "prljava"; ona je povezana s velika količina lokalne komplikacije – kao što je istjecanje fekalnog sadržaja oko stome i dalje u trbušne šupljine. Upotrijebite mekanu cijev velikog promjera i uronite njezin kraj u lumen cekuma dvostrukim ručastim šavom; cekostoma mora biti pažljivo fiksirana na trbušni zid(kao kod gastrostome). Cekostomska cijev često je začepljena izmetom, pa je potrebno redovito ispiranje. Prava alternativa tubularnoj cekostomi je "formalno zrela" cekostoma: jednostavna eksteriorizacija dijela cekuma i šivanje na okolnu kožu.Ovaj zahvat kod teško bolesnih s pseudoopstrukcijom može se izvesti u lokalnoj anesteziji.