Kirurško liječenje ishemijske bolesti srca indikacije i kontraindikacije. Kirurško liječenje koronarne bolesti srca. Informacije za pacijente (sve o ishemijskoj bolesti srca). Koronarna premosnica. Tipične komplikacije

Kirurgija koronarna bolest - povijest i suvremenost

Smrtnost od kardiovaskularnih bolesti čini najveći dio zajednički sustav smrtnosti u svijetu. Kod nas se ovaj pokazatelj progresivno povećava. Relevantnost problema učinkovito liječenje koronarna bolest srca (CHD) je vrlo visoka i predmet je proučavanja i kirurga i terapeuta. Kirurška metoda liječenja - tzv. izravna revaskularizacija miokarda - sve je popularnija kao alternativa lijekovima. Opsežne studije pokazale su da je metoda poželjna pri odabiru metode liječenja najtežeg kontingenta bolesnika, naime s kritičnom višežilnom koronarnom bolešću, zahvaćenošću trupa lijeve koronarne arterije i smanjenjem kontraktilne funkcije lijeve klijetke srce. U tim slučajevima operacija ne samo da poboljšava stopu preživljavanja, već i kvalitetu života i tjelesnu aktivnost bolesnika.

Povijesne prekretnice

Era kirurgije CHD-a datira od Alexisa Carrela (1872. - 1944.), koji je identificirao odnos između pojave angine pektoris i stenoze koronarne arterije.

Prvo mišljenje da se kirurškom intervencijom može poboljšati koronarni protok krvi kod aterosklerotskih lezija koronarnih arterija iznio je Francois Franck, profesor fiziologije na Sveučilištu u Parizu, 1899. godine. Vjerovao je da bi resekcija cervikalnog simpatičkog pleksusa dovela do olakšanja od angina pektoris. Ovu operaciju su opisali i implementirali istoimeni P.D.White i J.B.White. Pacijenti nakon operacije nisu imali osjećaje karakteristične za tešku ishemiju, ali su često umrli od ishemijske ventrikularne fibrilacije i srčanog zastoja.

S vremenom su učinjeni pokušaji i lokalne denervacije srca - resekcije preaortalnog pleksusa (Fauteux i sur., 1946.), što također nije dalo pravi rezultat. Jedan od glavnih nedostataka svih gore navedenih postupaka bio je iznimno visokog rizika kirurška intervencija u odsutnosti eliminacije morfološkog supstrata i stvarnog povećanja protoka krvi u miokardu na neizravan način.

Sredinom 20-ih godina sudjelovanje kirurga u liječenju angine pektoris bilo je ograničeno na tireoidektomiju (Boas i sur., 1926.) kako bi se smanjilo opterećenje miokarda lijeve klijetke srca.

Sljedeće operacije imale su za cilj povećati protok krvi u miokardu povećanjem kolateralne cirkulacije između koronarnih i medijastinalnih arterija (Beck i sur., 1935.). Ideja ovih operacija bila je stvoriti izražene priraslice između miokarda ventrikula srca i medijastinuma. U tu svrhu, nakon uklanjanja perikarda, u medijastinalnu šupljinu uvedeni su materijali visoke upalne aktivnosti (talk, pijesak, azbest, fenol, hipertonična otopina natrijevog salicilata i ivalonska spužva). Pri izvođenju ovih zahvata povećanje protoka krvi u miokardu nije bilo značajno. Također, pokušaji preseljenja u prsna šupljina više autotransplantata - pectoralis major i minor, želudac, jetra, slezena, medijastinalna mast, veliki omentum (na vaskularnoj peteljci ili kao slobodni transplantat), pluća, tanko crijevo sa ili bez istodobne perikardektomije.

Sve gore navedene operacije nisu donijele željeni rezultat. Ideja o stvaranju dodatnog kolateralnog ležaja implantacijom unutarnje torakalne arterije (ITA) u miokard (Vinbergova operacija, 1945.) nije bila uspješna, iako je eksperimentalno dokazano da kada se kontrastno sredstvo ubrizga u ITA, potonji ispunjava koronarne arterije.

Godine 1957. S. Bailey je opisao endarterektomiju iz koronarne arterije. Iste godine upotrijebio ga je i W. Longmire. To su bili prvi pokušaji izravne intervencije u koronarnom krevetu.

Prvi put je premosnicu subklavijske koronarne arterije koristeći unutarnju torakalnu arteriju u eksperimentu izveo ruski kirurg V.P. Demikhov 1953., a 1964. V. I. Kolesov prvi put uspješno izvodi i u kliničku praksu uvodi mammarokoronarne anastomoze.

Razumijevanje vrijednosti unutarnje mamarne arterije kao kanala došlo je kasnije. V. I. Kolesov, koji je 60-ih godina radio u Institutu. I. P. Pavlova u Lenjingradu, opisao je skupinu pacijenata kod kojih je IAV korišten za koronarnu revaskularizaciju bez CPB-a. Frank Spencer proveo je intenzivnu seriju eksperimenata koristeći HAV za obnovu koronarne cirkulacije kod pasa. Nakon dovršetka pokusa na životinjama i mikroskopskog pregleda materijala 1965. godine, George Green uveo je ovu tehniku ​​u kliničku praksu. Floyd Loop i suradnici s Klinike Cleveland upotrijebili su HAV u operaciji koronarnih arterija u velikoj skupini pacijenata i objavili konceptualni rad o značajnom povoljnom učinku premosnice prednje silazne arterije dojke (ADA) na preživljenje pacijenata. DeBekey i Edward Garrett u 1964. nakon neuspješne endarterektomije s prednje descedentne arterije korištena je aortokoronarna venska premosnica. Bolesnica je preživjela, a na kontrolnom pregledu nakon 8 godina shunt je ostao prohodan. Ova se epizoda smatra prvim uspješnim slučajem klinička primjena presađivanje koronarne arterije (ACS). Paralelno s V. I. Kolesovim, jedan od prvih CABG-a tehnikom anastomoze od kraja do kraja bez upotrebe kardiopulmonalne premosnice izveo je David Sabiston 4. travnja 1962. Nažalost, u ranom postoperativnom razdoblju razvila se fatalna komplikacija.

Godine 1967. R. Favoloro predložio je novi smjer u koronarnoj kirurgiji - operaciju autovenske premosnice koronarne arterije. Upravo je operacija autovenskog CABG-a dugo vremena bila glavna metoda kirurškog liječenja koronarne arterijske bolesti. Tako, prema AS.Geha i AE.Vae, 1974. godine nije više od 6% kirurga koristilo IAA za operaciju koronarne premosnice, a nakon 5 godina njihov broj nije prelazio 13%. Razlog tome je činjenica da su rani rezultati izravne revaskularizacije miokarda pomoću autovenskog materijala bili zadovoljavajući, a tehnički je autovenski ranžiranje jednostavniji od autoarterijskog. U međuvremenu, s akumulacijom iskustva u kirurškom liječenju koronarne arterijske bolesti, postalo je jasno da su dugoročni rezultati autovenske premosnice daleko od idealnih. Do 20% autovenskih graftova začepljeno je unutar 1 godine nakon operacije, do 10. godine oko 50% graftova ostaje prohodno, a više od polovice ima značajne stenoze. To je dovelo do pojave velike skupine bolesnika s rekurentnom anginom pektoris zbog okluzije autovenskih shuntova, koja zahtijeva ponovljeno kirurško liječenje koronarne arterijske bolesti.

Istodobno, održivost HAV shuntova 10 godina nakon operacije prosječno je 93%. Neosporne prednosti korištenja HAV-a u odnosu na autovenski materijal dobivene su u mnogim parametrima, uključujući očekivani životni vijek bolesnika nakon operacije, incidenciju kasnog infarkta miokarda, učestalost ponovnih operacija i hospitalizacija povezanih s rekurentnom anginom pektoris.

Odabir grafta za CABG iznimno je važan, budući da o njemu uvelike ovisi neposredna i udaljena prohodnost graftova premosnice, a time i srčani morbiditet i mortalitet. Posljednjih 15 godina standardni transplantat bila je unutarnja mamarna arterija in situ i velika vena safena(BPV). Početkom 1980-ih pokazalo se da su venski transplantati osjetljivi na hiperplaziju intime i aterosklerotske promjene. Godine 1985. N. Barner i suradnici, na temelju 12-godišnjeg praćenja 1000 pacijenata, zaključili su da su mamarni shuntovi bolji. Godinu dana nakon intervencije održana je prohodnost 95% mamirnih šantova i 93% venskih šantova. Nakon 5 i 10 godina, prohodnost mamarne premosnice bila je 88% odnosno 83%, dok je prohodnost venske premosnice bila samo 74% odnosno 41%.

Po prvi put rezultate korištenja obje mamarne arterije za koronarnu revaskularizaciju izvijestio je N. Barner 1974. godine. postoperativne komplikacije uključujući postoperativno krvarenje, medijastinitis, produljenu mehaničku ventilaciju. Ipak, nekoliko kasnijih velikih studija pokazalo je učinkovitost i sigurnost BiMCS-a u perioperativnom razdoblju i dugoročno. Jedini neriješeni problem BiMKSH danas je povećan rizik od medijastinitisa. Prema statistikama, ovaj rizik se češće ostvaruje kod dijabetičara, pretilih bolesnika i nakon produljene mehaničke ventilacije. Uspoređujući dugoročne kliničke rezultate BiMKS-a i unilateralnog MKS-a, mogu se primijetiti sljedeće prednosti prvog: manji rizik od recidiva angine, ponovnog MI i potrebe za ponovljenom revaskularizacijom, kao i tendencija povećanja preživljenja Carpentier i dr. al. 1973. prvi put je predloženo korištenje radijalne arterije za operaciju koronarne premosnice. Međutim, ova tehnologija nije naišla na široku prihvaćenost, budući da je zabilježeno 30% stope okluzije ovih šantova. Zanimanje za njegovu uporabu obnovljeno je 1989. godine kada su otkriveni prohodni radijalni shuntovi kod pacijenata operiranih prije 13 do 18 godina. Radijalna arterija je arterija mišićnog tipa s debelom stijenkom, čiji je prosječni unutarnji promjer 2,5 mm, a duljina oko 20 cm. Sklona je spazmu tijekom mehaničke stimulacije, obično se koriste antagonisti kalcija za sprječavanje ove komplikacije tijekom kirurgija. Čini se da najpoštednije manipulacije i izolacija radijalne arterije u kombinaciji s okolnim venama i masnim tkivom mogu dovesti do poboljšanja rezultata. U studiji R. Brodmana i sur. uključivalo je 175 pacijenata koji su primili 229 radijalnih šantova (uključujući 54 bilateralna radijalna šanta). 12-tjedna prohodnost šantova bila je 95%. U pogledu broja perioperativnih IM i mortaliteta, rezultati se nisu razlikovali od standardnog CABG. Nisu zabilježene ozbiljne komplikacije Gornji ud: ishemija, hematomi ili infekcija rane. Prolazna parestezija podlaktice u trajanju od 1 dana do 4 tjedna uočena je u 2,6% slučajeva. S. Asag i sur. nedavno je objavio rezultate 5-godišnjeg praćenja 100 pacijenata kod kojih je tijekom CABG-a korištena radijalna arterija. Prohodnost šantova bila je 84%. U usporedivoj skupini pacijenata, 5-godišnja prohodnost šantova dojke je 90%. Dakle, gore prikazana opažanja omogućuju nam da zaključimo da je radijalna arterija siguran i pouzdan kanal za koronarnu revaskularizaciju.

Od 1987. godine postoji značajan broj izvješća o uspješnoj uporabi desne gastroepiploične arterije (RGA) u koronarnoj kirurgiji. Prema studijama, aterosklerotske lezije ove arterije su rijetke, njen promjer je u većini slučajeva dovoljan za koronarnu operaciju, a duljina mogućeg pedunkuliranog grafta omogućuje zaobilaženje gotovo svih grana koronarnih arterija. Pristup je omogućen proširenjem reza srednje sternotomije do pupka i izolacijom arterije počevši od veće zakrivljenosti želuca. Duljina a. gactroepiploica dext. na nozi, počevši od ušća gastroduodenalne arterije, doseže 25 cm ili više. S povećanjem kliničko iskustvo dokazano je da uporaba PJSA ne povećava rizik kirurška intervencija a rani rezultati njegove primjene su obećavajući (prohodnost šantova u rani datumi je 90%.

Donja epigastrična arterija (a.epigactrica inferior) u obliku slobodnog šanta koristi se za CABG od 1990. godine. Za izolaciju ove arterije koristi se paramedijalni pristup, nakon čega slijedi retrakcija rektusa abdominisa. Slobodni shunt duljine do 16 cm može se dobiti počevši od ušća ilijačne arterije. Prohodnost šantova u ranom postoperativnom razdoblju bila je 98%. Međutim, malo je iskustva s ovim kalemljenjem, a dugoročnih rezultata nema. U tom smislu, ovaj graft se smatra "rezervnim" graftom, te je preporučljivo pribjeći njegovoj uporabi ako je nemoguće koristiti gore navedene autoarterije.

U koronarnoj kirurgiji koriste se homologni venski shuntovi iz w. saphena, duboko smrznuti i homologni shuntovi umbilikalne vene tretirani glutaraldehidom. Budući da prohodnost takvih šantova ne prelazi 50% unutar 3-13 mjeseci, njihova uporaba nije opravdana ako se mogu koristiti drugi transplantati. Slični pokazatelji propusnosti tijekom godine (oko 50%) dobiveni su pomoću goveđeg HAV-a. Postoje sintetski shuntovi za CABG: dacrone i polytetrafluoroethylene. Postoji nekoliko izvješća o uspješnoj uporabi Dacron shuntova. U svim opisanim slučajevima proksimalna anastomoza postavljena je na ascendentnu aortu, a distalna anastomoza na proksimalni dio premoštene arterije. Prohodnost politetrafluoretilenskih shuntova ne prelazi 60% unutar 1 godine.

Tako se do 90-ih godina XX. stoljeća razvio novi smjer u kirurškom liječenju koronarne arterijske bolesti - autoarterijska koronarna premosnica.

Trenutno stanje problema

Indikacije za operaciju koronarne premosnice temelje se na ozbiljnosti simptoma i stupnju oštećenja koronarnog kreveta, funkciji lijeve klijetke. Prisutnost hemodinamski značajne lezije (više od 50%) glavnog trupa lijeve koronarne arterije (LCA) ili ekvivalentne lezije stabljike, proksimalne zahvaćenosti sve tri krvne žile (više od 70%) ili drugih lezija koji zahvaća proksimalni RA,

treba odlučiti o operaciji. Statistički je dokazano da kod ovih lezija čak i bolesnici s blagom kliničkom slikom imaju znatno bolje izglede za kirurško liječenje u odnosu na medikamentozno liječenje. U bolesnika s teškom stabilnom anginom pektoris otpornom na terapiju lijekovima, indiciran je kirurški zahvat, osim toga, u slučaju jednožilne ili dvožilne bolesti bez značajne proksimalne stenoze AAD-a, u prisutnosti značajnog volumena vitalnog miokarda, pozitivnog vježbanja ispitivanja i smanjena kontraktilnost miokarda.

Brojne bolesti koje utječu na vitalne funkcije u terminalnim stadijima mogu uzrokovati kontraindikacije za operaciju. S druge strane, nedavna izvješća o uspješnom kirurškom liječenju koronarne arterijske bolesti kod pacijenata, na primjer, s zatajenja bubrega, onkološki procesi, teški dijabetes melitus, čine u svakom pojedinačnom slučaju pažljivo vagati mogući rizik i učinkovitost operacija. Starost sama po sebi nije kontraindikacija za operaciju. Idealan kandidat za izravnu revaskularizaciju je bolesnik mlađi od 70 godina bez popratne bolesti s izraženim simptomima koronarne bolesti srca, koji značajno ograničavaju njegovu vitalnu aktivnost i ne mogu se adekvatno kontrolirati medikamentoznom terapijom, koji želi voditi aktivniji način života, ima izraženu stenozu nekoliko koronarnih arterija i objektivne znakove ishemije miokarda. U takvih bolesnika može se očekivati ​​značajno poboljšanje stanja nakon operacije.

Razvoj i poboljšanje razne metode kardiopulmonalna premosnica (EC) i zaštita miokarda doveli su do dinamičnog i učinkovitog razvoja kirurškog liječenja koronarne arterijske bolesti. Međutim, ti su uspjesi odmah privukli vrlo veliku kategoriju bolesnika s teškim popratnim bolestima, različitim kombinacijama aterosklerotskih lezija. Istodobno, na rezultate liječenja takvih pacijenata ne utječe toliko racionalna praksa razrađena prema standardu kirurška taktika i tehnika revaskularizacije miokarda, koliko tehnika miokardijalne zaštite, prisutnost ili odsutnost miokardijalnog predkondicioniranja, kardiopulmonalna premosnica i potpomognuta cirkulacija, dvosmjerna antikoagulantna terapija i mnogi drugi čimbenici. Zato pokušavate izbjeći sve nuspojave posljednjih godina dovela je do razvoja metoda premosnice koronarne arterije bez uporabe kardiopulmonalne premosnice. U ovom slučaju koriste se i konvencionalna medijalna sternotomija i različiti mini-pristupi. Trenutno se mogu razlikovati sljedeće glavne vrste operacija izravne revaskularizacije miokarda.

Standardna operacija premosnice koronarne arterije izvodi se iz srednje sternotomije pomoću IR, na zaustavljenom srcu. Prednosti ove tehnike su mogućnost preciznih anastomoza, osobito pri značajnom optičkom povećanju, te mogućnost potpune revaskularizacije svih zahvaćenih koronarnih arterija. U pravilu, ova "klasična" tehnika je najugodnija za kirurga i omogućuje mu da bude siguran u dobar dugoročni rezultat. Negativni aspekti uključuju negativan učinak kardioplegije na miokard, što je osobito važno u bolesnika s inicijalno smanjenom kontraktilnošću miokarda, kao i nepovoljan učinak kardiopulmonalne premosnice kao takve na funkciju jetre, bubrega, pluća i središnjeg živčanog sustava. sustava, što je važno prvenstveno kod starijih i senilnih bolesnika.

Ponderiranje populacije bolesnika i širenje indikacija za revaskularizaciju miokarda, osobito u bolesnika s komorbiditetom, zatajenjem srca i raširenom aterosklerozom, dovelo je do toga da, unatoč poboljšanju kirurške tehnike i anestezije, učestalost postoperativnih komplikacija, među kojima su vodeći zatajenje srca, plućna insuficijencija, cerebrovaskularni inzulti, patologija bubrega, koagulopatija i krvarenja, zadnjih je godina ostala na stabilnoj razini, tj. sama kardiopulmonalna premosnica postupno se pretvara u faktor kočnice razvoja koronarne kirurgije. ishemijska srčana premosnica

Pokušaji da se izbjegnu komplikacije povezane s IR doveli su posljednjih godina do razvoja tehnike OPCAB (off-pump coronary artery bypass) – operacije koronarne premosnice bez upotrebe kardiopulmonalne premosnice.

Za adekvatnu izvedbu anastomoze šanta s koronarnom arterijom potrebno je imobilizirati dio miokarda na mjestu anastomoze. To je postalo moguće na kucajućem srcu tek u posljednjih 5-8 godina, kada su razvijeni različiti sustavi za imobilizaciju miokarda u području anastomoze, kao i metode za rotiranje kucajućeg srca.

Operacija OPCAB izvorno je bila namijenjena za primjenu u bolesnika s niskim minutnim volumenom, teškom patologijom pluća, bubrega, a također i starijih od 75-80 godina, tj. u slučajevima gdje je rizik od komplikacija povezanih s kardiopulmonalnom premosnicom bio najveći.

U međuvremenu, s akumulacijom kliničkog iskustva, indikacije za izvođenje takve intervencije su se proširile, do te mjere da su neki kirurzi praktički napustili operacije sa srčanim zastojem u svom djelovanju.

Operacija OPCAB izvodi se iz standardne srednje sternotomije. Nakon pripreme autovenskih i izolacije autoarterijskog grafta, na retraktor se ugrađuju različiti sustavi imobilizacije miokarda (trenutno se koriste strani sustavi poput Octopusa ili domaći - Kosmeya, koji zbog stvorene razrijeđenosti kao da vise). miokard, čineći ga nepomičnim ili sustavi koji imobiliziraju miokard pritiskom viljuškastim držačem različitih izvedbi). Srce se postavlja na takav način da arterija koju treba zaobići postane dostupna, nakon čega se miokard imobilizira u području nadolazeće anastomoze. Proksimalno i distalno od anastomoze, koronarna arterija se zatvara podvezom. U svim tim fazama pažljivo se prati hemodinamska učinkovitost. Nakon stabilizacije miokarda, arterija se otvara i postavlja se anastomoza. Sve zahvaćene arterije se šantiraju sekvencijalno, primjenjuju se proksimalne anastomoze šantova s ​​aortom.

Unatoč naizgled očitim prednostima ove tehnike, prosuditi njezine prednosti u razne skupine bolesnika bit će moguće tek nakon dugotrajnih multicentričnih randomiziranih ispitivanja. Ipak, prvi rezultati prilično su ohrabrujući. Tehnika omogućuje izvođenje višestrukih (do 5 koronarnih arterija) premosnica, uključujući korištenje svih autoarterijskog presatka. Utvrđena su nešto manja oštećenja stanica miokarda nego kod standardne operacije s EK, smanjena je potreba za krvnim pripravcima, smanjeno je vrijeme boravka u jedinici intenzivnog liječenja, ukupno trajanje i troškovi liječenja. Postoje proturječni podaci o pozitivnom utjecaju OPCAB operacije na broj bubrežnih i respiratornih komplikacija, kao i na broj postoperativnih moždanih udara i ukupne smrtnosti.

.Minimalno invazivna koronarna premosnica (MIKS) izvodi se u pravilu iz lijeve anterolateralne torakotomije, bez primjene CPB-a, na srcu koje kuca. Treba napomenuti da su indikacije, tehnika i značajke ove intervencije razvili domaći znanstvenici V. Pdemikhov i V. I. Kolesov 1953. i 1964. godine. odnosno i dugo vremena nezasluženo zaboravljeni. Torakotomija dužine oko 10 cm izvodi se u četvrtom, rjeđe u petom ili trećem međurebarnom prostoru. Lijevi IAA se izolira pod izravnom vizualnom kontrolom ili torakoskopskom tehnikom. Prednost tehnike je nedostatak negativne posljedice IR, minimalno invazivni pristup, smanjenje razdoblja oporavka. Nedostaci tehnike su nemogućnost višestruke revaskularizacije i poznate sumnje u kvalitetu anastomoze. Zabrinjavajuća je činjenica da postoje izvješća o statistički značajnoj učestalosti stenoza LVCA-koronarne anastomoze i infarkta miokarda tijekom MIS-a. Paradoksalno, po našem mišljenju, minimalna invazivnost intervencije može se pripisati kako prednostima tehnike u kozmetičkom smislu, tako i nedostacima u smislu sigurnosti pacijenta u slučaju komplikacija tijekom operacije.

MIKSh i angioplastika koronarnih arterija ("hibridna revaskularizacija") obično se izvode s dvožilnom koronarnom bolešću. Angioplastika druge zahvaćene arterije izvodi se 1-7 dana nakon MIKS-a, a opisana je i obrnuta kombinacija.Tehnika spaja prednosti i nedostatke zahvata. Dugoročni rezultati još nisu proučeni.

Koronarna premosnica pristupom "prozor" (u engleskoj literaturi "port-access") izvodi se kroz nekoliko malih rezova pod endoskopskom kontrolom, kardiopulmonalnim premoštenjem kroz femoralne žile i u uvjetima kardioplegije. Sustav katetera koristi se za isporuku kardioplegičnih otopina, okluziju aorte i dekompresiju lijeve klijetke. Pozitivni aspekti ove tehnike uključuju mogućnost potpune revaskularizacije, izvođenje anastomoze na nepokretnom srcu, odbijanje izvođenja srednje sternotomije, smanjenje traume intervencije i skraćivanje razdoblja oporavka. Nedostaci tehnike su potreba za perifernom kanilacijom kroz dodatne rezove na bedru s odgovarajućim komplikacijama, produljenje vremena operacije, EK i ishemija miokarda u usporedbi s drugim opcijama koronarne premosnice, te visoka cijena postupka. Potrebna su daljnja istraživanja sigurnosti i učinkovitosti ove tehnike i procjena dugoročnih rezultata.

Izbor metode kirurške intervencije

Koncept adekvatne revaskularizacije nije u potpunosti određen brojem šantova i distalnih anastomoza. Niz faktora utječe na rezultate poslovanja. Među njima je najvažnija priroda lezije koronarnih arterija, uključujući prevalenciju procesa, promjer krvnih žila koje treba premostiti, stupanj njihove stenoze i prisutnost bogatog distalnog kreveta, individualne karakteristike koronarna opskrba krvlju, nastala kao rezultat aterosklerotskih lezija, kao i svojstva korištenih vaskularnih transplantata. Trenutno su izbor krvnih žila za ranžiranje i približna lokalizacija anastomoza dovoljno standardizirani. Za RIA se optimalnom smatra uporaba lijevog pedunkuliranog IAA, tipično mjesto anastomoze je na razini sredine AIA, distalno od ishodišta dijagonalnih grana. U ovom trenutku arterija obično ide subepikardijalno i nije skrivena masnim tkivom i mišićnim mostovima. Dijagonalne grane često se šantiraju. Kao što su naša istraživanja pokazala, i autovenski i autoarterijski transplantat pokazuju dobre rezultate prohodnosti za ovaj bazen, najmanje godinu dana nakon intervencije. Za desnu koronarnu arteriju - najbolje mjesto za anastomozu - donekle proksimalno od "križa" - područje podjele arterije na stražnje interventrikularne i bočne grane (PZVZhV). U slučaju oštećenja arterije u ovoj zoni, obično je ograničeno na zaobilaženje PAD-a u srednjoj trećini ili, u rijetkim slučajevima, s dominacijom desne koronarne arterije, kada potonja daje snažnu posterolateralnu granu prema lijevog ventrikula, obje terminalne grane se premoste ili endarterektomija izvodi iz “križnog” područja. Prema našim podacima, autovenski i autoarterijski shuntovi prema proksimalnim dijelovima imaju dobru prohodnost godinu dana nakon operacije. Konzistencija šantova prema distalnim dijelovima RCA, odnosno stražnjoj interventrikularnoj grani, lošija je za autovenske (75%) i autoarterijske (85%) šantove. Istodobno, razlike u godišnjoj prohodnosti između različitih transplantata nisu značajne. Što se tiče cirkumfleksne arterije i njezinih grana, mišljenja iskusnih kirurga ne podudaraju se uvijek. Uzimajući u obzir izvješća o lošijoj prohodnosti šantova za cirkumfleksnu arteriju (OA) u usporedbi s drugim arterijama (61-67%, podnijeli Crosby i sur., 1981.), neki autori preporučuju ranžiranje samo jedne velike grane tupog ruba i terminala. grane OA, s obzirom na to da šantovi na male grane OA povećavaju rizik operacije i ne poboljšavaju dugoročne rezultate. Drugi dio poziva na obnovu svih pogođenih plovila. Što se tiče izbora grafta za OA bazen, također je moguć drugačiji pristup, budući da postoje izvještaji o nezadovoljavajućim rezultatima revaskularizacije OA bazena i uz neke mogućnosti autoarterijskog ranžiranja, uključujući višestruko sekvencijalno ranžiranje ili prolaz desnog ITA. peteljku kroz transverzalni sinus perikarda. Kao moguci uzroci Na nezadovoljavajuće rezultate najčešće ukazuju nepovoljni kutni pomaci transplantata kod sekvencijalne premosnice i mali promjer koronarnih arterija primatelja. U tom smislu, čini se logičnim predložiti korištenje autovenskih šantova u ovom položaju kako bi se sačuvao autoarterijski plastični materijal za moguće reoperacije rekurentne angine pektoris. Unatoč tome, u našim opažanjima, izvršili smo revaskularizaciju koronarnih arterija stražnje frenične zone s presadcima desne gastroepiploične arterije na peteljci i složenih struktura u obliku slova Y iz obje unutarnje mamarne arterije ili korištenjem radijalne arterije. Studija je pokazala prednost ovih opcija za autoarterijski ranžiranje stražnjeg dijafragmalnog područja miokarda u usporedbi s autovenskom premosnicom. Tako je prohodnost distalnih anastomoza prema OA godinu dana nakon operacije bila 74% za autovenske shuntove, odnosno 92% za autoarterijske graftove.

Korištenje operativnih mikroskopa, mikrokirurške tehnike, korištenje pedunkuliranih HAA i slobodnih HAA graftova kao operacija izbora, kao i desna gastroepiploična arterija i autovenski shuntovi za potpunu revaskularizaciju miokarda omogućuju nam rješavanje gotovo svih tehničkih problema i sada prijelaz na funkcionalno povoljna autoarterijska revaskularizacija miokarda. Valja napomenuti da lijeva unutarnja torakalna arterija još uvijek ostaje "zlatni standard" za kirurško liječenje koronarne arterijske bolesti. Desna interna torakalna, radijalna i desna gastroepiploična arterija također su se pokazale kao pouzdani transplantati za izravnu revaskularizaciju miokarda. Međutim, njihova svakodnevna uporaba donekle je ograničena čimbenicima kao što su prisutnost dijabetes melitusa, pretilost, predložena produljena mehanička ventilacija (za desnu HAA), peptički ulkusželudac, prethodne operacije na gornjem katu trbušne šupljine(za PZhSA), prisutnost znakova ateroskleroze ili pozitivan Allen test (za radijalnu arteriju). Prisilno produljenje kirurške intervencije uz korištenje nekoliko autoarterija također igra značajnu ulogu. Stoga bi izbor sljedećih autoarterijskih transplantata nakon LVHA za višestruku autoarterijsku koronarnu premosnicu trebao biti određen uzimajući u obzir kontraindikacije za njihovu upotrebu u svakom pojedinačnom slučaju.

Književnost

Kolesov V.I. Izravni zahvati na koronarnim arterijama srca // Simpozij o kirurškom liječenju koronarne bolesti. -M., 1962, - S. 52-3.

Beck C.S., Leighninger D.S. Operacije za koronarnu arterijsku bolest JAMA, 1954.-156: 1226 p.F., Naselli G., Wood M., Geffner L. Izravna revaskularizacija miokarda bez ekstrakorporalne cirkulacije: iskustvo u 700 pacijenata. Prsa. 1991.-100: str. 312-6.E., De Andrade G, Branco J. et al. Presađivanje koronarne arterije bez kardiopulmonalne premosnice // Ann. Thorac. Surg., 1996.-61: str. 63-6.A., Di Giammarco G., Teodori G. et al. Premosnica lijeve prednje silazne koronarne arterije preko lijevog prednjeg malog torakotoma bez kardiopulmonalne premosnice//Ann. Thorac. Surg., 1996.-61: p.1659-65.A., Guermonprez J.L., Deloche A., Frechette C, DuBost C Graft aorte-koronarne radijalne premosnice: tehnika izbjegavanja patoloških promjena u graftovima//Ann. Thorac. Surg., 1973.-16: str. 11-121.R.G. Zamjena autotransplantata vene safene teške segmentalne okluzije koronarne arterije. Operativna tehnika // Ann. Thorac Surg. 196.-5: 334-9.D., Ribakove G., Grossi E. Presađivanje koronarne arterije s jednim i više žila s pristupom portu s kardioplegičnim zastojem: tehnika i mogućnost reprodukcije. J. Thorac // Cardiovasc. Surg. 1997.- 114: str. 46-52 (prikaz, ostalo).

.Stanbrige R., Hadjinikolaou L Tehnički dodaci u srčanoj kirurgiji usporedba MIDCAB sa sternotomijom bez pumpe: meta-analiza. Eur. J. // Cardio-Thorac Surg. 1999.-16 (Suppl. 2): str. 24-33 (prikaz, ostalo).

Kirurško liječenje koronarne bolesti srca prošlo je kroz nekoliko faza razvoja. Prvi je uključen simpatično odjeljenježivčani sustav, čija je svrha prekinuti puteve boli i eliminirati spazam koronarnih žila. To je kirurški nastavak farmakoterapije.

Također se koristi retrosternalna novokainska blokada, uklanjanje zvjezdastog ganglija (C8 i T1) - stelektomija.

Sljedeću fazu u razvoju kirurškog liječenja koronarne bolesti predstavljaju neizravne metode revaskularizacije miokarda šivanjem perikarda (Thompson), skeleta miša (Beck) i omentuma (O'Shaughnessy). Ove operacije su također neučinkovite, budući da svaka brazdna adhezija između organa nakon vaskularnog stadija (crveni ožiljak) prelazi u avaskularni (bijeli ožiljak).

Kirurško liječenje ušlo je u prvi plan borbe protiv koronarne bolesti nakon što je Favalloro izveo prve operacije 1958. presađivanje koronarne arterije (ACS), čime započinje faza izravnih rekonstruktivnih operacija na koronarnim žilama. Razvoju ove metode prethodilo je uvođenje u praksu složene metode istraživanja - selektivne koronarografije, koja omogućuje određivanje mjesta suženja koronarnih arterija. Zahvaljujući koronarografiji, utvrđeno je da lezije ovih žila nisu difuzne, već segmentalne, te se stoga mogu premositi.

Princip CABG je jednostavan: shunt se postavlja između uzlazne aorte i koronarne žile distalno od mjesta suženja. Šant može biti autovena, autoarterija. ksenograft, implantat. Presađivanje koronarne arterije trenutno se smatra hitnom operacijom za akutni infarkt miokarda. Pravovremena operacija može spriječiti ili značajno smanjiti područje nekroze miokarda. Ako je potrebno, može se postaviti više šantova.

Torakalna koronarna premosnica. Profesor Vojno-medicinske akademije iz St. Petersburga Kolesov predložio je alternativnu CABG operaciju - anastomozu s kraja na stranu, koja se primjenjuje između unutarnje torakalne arterije i koronarne žile. Operacija je manje učinkovita, ali ima svoje prednosti. Prvo se primjenjuje jedna anastomoza umjesto dvije. Drugo, moguće je izbjeći opasnu fazu operacije na refleksogenom području aorte. Treće, operacija sprječava stvaranje ožiljaka na šantu, budući da je povezan s tijelom.

Kirurško liječenje poremećaja brzina otkucaja srca . Kao dio provodnog sustava srca, s godinama se smanjuje broj vlakana koja prenose impulse. a povećava se postotak vezivnog tkiva. Ako elementi provodnog sustava srca padnu u nepovoljne uvjete (IHD, srčani udar), tada se taj proces ubrzava i dovodi do poremećaja srčanog ritma. Razlikuju se transverzalna i longitudinalna atrioventrikularna blokada. Uz poprečnu blokadu, veza između sinoatrijalnog i atrioventrikularnog dijela provodnog sustava je poremećena. Moguća je nepotpuna blokada, kada ventrikularne kontrakcije ispadaju s određenom frekvencijom (Adams-Stokesov sindrom), i potpuna (poprečni blok). S transverzalnom atrijalnom blokadom, atrija se kontrahira u normalnom ritmu - 65-80 kontrakcija u 1 minuti (sinusni ritam), a ventrikuli - na frekvenciji od 40-50 u 1 minuti zbog srčanih stimulatora drugog reda.

Terapija lijekovima za koronarnu bolest srca (CHD) ne djeluje uvijek. Ako se to dogodi, tada se donosi odluka o liječenju koronarne bolesti kirurškim zahvatom. Kirurško liječenje IHD-a najbolja je opcija za ljude u radnoj dobi, jer takvo liječenje pomaže brzo riješiti problem. To znači da će osoba s dijagnozom koronarne arterijske bolesti moći vratiti radnu sposobnost u kratkom vremenu.

Angioplastika - balon komprimira plakove

U kojim slučajevima je potrebna operacija?

Ako je uzrok razvoja koronarne arterijske bolesti aterosklerotskih plakova, nemoguće ih je ukloniti lijekovima, u ovom slučaju preporučuje se kirurško liječenje koronarne bolesti, ali to nije jedini razlog. Za provođenje takve terapije potrebno je ispuniti niz uvjeta:

1. Ozbiljnost angine pektoris, njen otpor. Na anginu pektoris ne utječu lijekovi koji su prethodno korišteni. Dakle, trebala bi postojati izražena klinička slika ishemije.
2. Dostupnost anatomskih podataka o oštećenju koronarnog kreveta. Liječnik bi trebao imati podatke o stupnju oštećenja, vrsti opskrbe krvlju, broju oštećenih žila.
3. Indikacija za kirurško liječenje može biti dob pacijenta.
4. Kontraktilna funkcija srca.

Bilješka! Određivanje metode liječenja bolesti temelji se na posljednja tri faktora. Oni će vam pomoći razumjeti rizik operacije i prognozu oporavka.

Indikacije za kirurško liječenje:

• Brojna oštećenja koronarnih arterija.
• Prisutnost stenoze u matičnim arterijama.
• Sužavanje ušća koronarnih arterija - desno ili lijevo.

Kontraindikacije

U liječenju IHD-a, operacija se ne koristi u takvim slučajevima:

1. Ako je od infarkta miokarda prošlo manje od 4 mjeseca.
2. Ako je miokard oslabljen teškim zatajenjem srca.
3. Sa smanjenjem kontraktilne funkcije srca.
4. U slučajevima kada postoje brojne difuzne lezije perifernih srčanih arterija.

Metode liječenja

Postoji nekoliko načina da se takva bolest izliječi radikalnom metodom, među njima:

• Angioplastika i stentiranje.
• Manevriranje.
• Vanjska kontrapulzacija, kardiološka terapija udarnim valom su neinvazivne tehnike koje mogu postati alternativa liječenju lijekovima.

Svaka tehnika ima svoje specifičnosti i učinkovitost, sve treba detaljno razmotriti.

Angioplastika i stentiranje

Ne tako davno, metoda je bila popularna i često korištena. Ova minimalno invazivna tehnika danas više nije relevantna. Razlozi su sasvim objektivni - rezultat se ne zadržava dulje vrijeme.

Ali moderne tehnike omogućuju produljenje učinka zbog tehnike stentiranja. Ova tehnika je slična balonskoj angioplastici, ali postoji značajna razlika - na kraju balona, ​​koji se uvodi u pacijentovu žilu, nalazi se okvir koji ima tendenciju transformacije. Izrađena je od metalne mrežice, koja kada je napuhana, održava posudu u raširenom stanju. Oba zahvata su interventna, provode se kroz žile bez otvaranja prsa i otvorena operacija na srcu.

Postavljanje metalnog stenta u posudu

Indikacije za operaciju:

1. Nestabilna angina.
2. Aterosklerotska vaskularna bolest.
3. Infarkt miokarda, uključujući akutni.
4. Patologija karotidnih arterija.

Vojna naredba:

1. Pacijentu se daje injekcija sedativni lijek ili dati lokalnu anesteziju.
2. Kroz bedrenu venu do mjesta suženja uvodi se kateter kojim se dovodi kontrast u ciljno područje što se vidi rendgenom i stent.
3. Operirajte pod kontrolom X-zraka.
4. Kada kateter dosegne ciljnu žilu, stent se širi balonom dok ne dosegne veličinu žile. Kao rezultat toga, struktura se naslanja na zidove i fiksira ih u normalnom stanju.

Učinkovitost i komplikacije

Kako bi se poboljšao učinak, postoji stalno poboljšanje u dizajnu okvira izrađenih od različitih materijala. Često se koriste nehrđajući čelik i legure. Danas postoje stentovi koji ne trebaju balonsko širenje – oni se sami šire. Postoje stentovi s funkcijom liječenja, budući da imaju polimernu ljusku koja oslobađa određenu dozu restorativnog lijeka. Najnoviji razvoj su biološki topivi stentovi koji se otapaju nakon 2 godine.

Moguće su komplikacije:

• Krvarenje.
• Disekcija plovila.
• Bubrežne patologije.
• Hematomi na mjestima uboda.
• Infarkt miokarda.
• tromboza ili restenoza.
• U manje od 0,5% slučajeva smrt.

Manevriranje

Ova tehnika je pravi spas ako se ne mogu koristiti druge kirurške metode. Najčešća situacija je kada je stenoza srčane arterije preteška. Tehnika je razrađivana desetljećima i mnogim generacijama liječnika.

Operacija pomaže:

• Smanjenje ili smanjenje znakova patologije.
• Obnova cirkulacije krvi u srcu.
• Poboljšanje kvalitete života.

Indikacije:

1. Akutna faza angine, ako se ne liječi lijekovima.
2. Srčani udar.
3. Akutno zatajenje srca.
4. Ateroskleroza arterija srca.
5. Sužavanje lumena za više od 50%.

Tehnika premosnice trenutno je najradikalnija metoda vraćanja cirkulacije krvi. Na oštećenoj arteriji stvara se dodatni put krvi. Štoviše, takva cesta nije napravljena od umjetnih materijala već iz bolesnikovih vlastitih vena ili arterija. Materijal se uzima iz femoralne, radijalne vene, aorte podlaktice.

Manevriranje

Postoje takve vrste ranžiranja:

1. Srce pacijenta staje, na njega se spaja umjetna cirkulacija.
2. Na funkcionalno srce. Ova metoda omogućit će vam brži oporavak i minimizirati komplikacije. Ali za operaciju je potrebno veliko iskustvo kirurga.
3. Minimalno invazivna tehnika koja se koristi na kucajućem i zaustavljenom srcu. U tom slučaju moguće je postići manji gubitak krvi i smanjiti razne komplikacije te skratiti razdoblje rehabilitacije.

Ova tehnika se smatra optimalnom u liječenju IHD. Pozitivan ishod operacije opažen je kod većine pacijenata. Komplikacije su rijetke, ali su moguće u ovom obliku:

• Duboka venska tromboza.
• Krvarenje.
• Aritmija, srčani udar.
• Poremećaj cerebralne cirkulacije.
• Infekcija rane.
• Stalna bol na mjestu reza.

Što je učinkovitije?

Nemoguće je jednoznačno odgovoriti, ova ili ona tehnika se može koristiti ako za to postoje jasne indikacije i nema kontraindikacija. Premosnica daje najbolji rezultat s manje komplikacija, ali nije univerzalno rješenje. Liječnik odabire jednu ili drugu metodu na temelju podataka o zdravstvenom stanju pacijenta.

Operacija će vam pomoći da se brže oporavite

Zaključak

Kirurško liječenje smatra se radikalnom metodom oporavka normalna operacija srca. Dvije učinkovite metode pokazale su se s pozitivne strane, ali se koriste samo ako liječenje lijekovima ne daje nikakav rezultat.

Više:

Vrste operacija srca i značajke razdoblja rehabilitacije nakon njih

IBS definicija.

Ishemijska bolest srca, prema definiciji Povjerenstva SZO, akutna je ili kronična disfunkcija koja je posljedica apsolutnog ili relativnog smanjenja opskrbe miokarda arterijskom krvlju. Takva disfunkcija najčešće je povezana s patološkim procesom u sustavu koronarnih arterija.

Sindrom koronarne insuficijencije prvi je put opisao u Engleskoj Heberden 1768. godine, koji ga je nazvao "angina pektoris", 20 godina kasnije njegovi sunarodnjaci Jenner i Parry objasnili su bol iza prsne kosti anginom pektoris "okoštavanjem koronarne arterije". posude«. U Rusiji je V.P. Obraztsov i N.D. Strazhesko \1909\ opisao klinička slika akutni infarkt miokarda. Naknadna promatranja su pokazala da su angina pektoris i infarkt miokarda različiti stadiji iste bolesti – koronarne bolesti srca, koja se temelji na insuficijenciji koronarnih arterija, najčešće uzrokovanoj aterosklerozom.

IHD je sada toliko čest i uzrokuje toliko smrti da se naziva epidemijska bolest. Ateroskleroza koronarnih arterija vodeći je uzrok smrtnosti odrasle populacije, posebice u visokorazvijenim zemljama. S obzirom na trend “pomlađivanja” ateroskleroze, problem liječenja koronarne arterijske bolesti dobiva društveni značaj, budući da ova bolest zahvaća onaj segment populacije koji osigurava znanstveni, tehnički i financijski napredak u većini zemalja.

Dugo vrijeme liječenje koronarne arterijske bolesti smatralo se terapijskim problemom i, doista, razvoj novih lijekova koji značajno poboljšavaju koronarni protok krvi i smanjuju potrebu miokarda za kisikom, što je osnova taktike konzervativno liječenje IHD je poboljšao kvalitetu života mnogih pacijenata. Treba napomenuti da uspjeh terapijski tretman koronarna bolest ovisi o rasponu lijekova koji se koriste, no oni su većinom skupi i bolesnik ih mora stalno uzimati godinama, a to postaje i ekonomski problem. Međutim, kod stenoziranja, a posebno okluzivnih lezija koronarnih arterija, konzervativno liječenje je neučinkovito. Prema poznatom engleskom reanimatoru Mackintosh \1976\, s konzervativnim liječenjem koronarne arterijske bolesti, sedmogodišnja stopa preživljenja bolesnika sa stenozom 1 koronarne arterije bila je 78%, stenoza 2 koronarne arterije - 51,5%, ako postoji je stenoza 2 koronarne arterije sa stenozom interventrikularne ili cirkumfleksne grane, preživljenje je samo 37,0%.

Institut za srce \ Cleveland, SAD \ 1985. godine objavio je statistiku o troškovima američkog Ministarstva zdravstva za konzervativno liječenje bolesti koronarnih arterija, uspoređujući ih sa stavkama izdataka za rak. U obzir su uzeti troškovi lijekova, potrebe bolnica, gubici u industriji, invalidnine i pogrebi. Pokazalo se da je iznos troškova za liječenje IHD bio 3 puta veći od troškova za rak.

Dakle, očita je potreba da se tim pacijentima pomogne s kirurškog stajališta.

Etiopatogeneza IHD.

Uzrok IHD-a u većine bolesnika je progresivna ateroskleroza koronarnih arterija, što potvrđuju studije patologa koji nalaze stenozirajuću aterosklerozu koronarnih arterija u 92 - 96,8% bolesnika koji su umrli od infarkta miokarda.

Međutim, uloga oslabljene koronarne ateroskleroze u patogenezi bolesti koronarnih arterija nije jasna i treba je smatrati pozadinskim procesom koji može poremetiti funkcionalnost koronarnog sustava u odnosu na njegovu prilagodbu promjenjivim načinima rada srca \ MOS u mirovanju iznosi 4 - 5 l/min., za sprintera na cilju do 40 l/min. Govoreći o ulozi funkcionalnih čimbenika u Patogeneza infarkta miokarda obično znači koronarne arterije, što mijenja sposobnost regulacije protoka krvi u miokardu i dovodi do izraženih metaboličkih abnormalnosti, proizvodnje kateholamina, koji povećavaju potrebu miokarda za kisikom. Dakle, čak i uz nepromijenjen protok krvi u koronarnim žilama, može doći do akutne hipoksije miokarda.

Čimbenici rizika za razvoj koronarne arterijske bolesti:

• dob i spol\muškarci stariji od 40 godina\;
• opterećena nasljednost;
• ograničeno tjelesna aktivnost;
• hipertonična bolest;
• pretilost;
• pušenje;
• kronične infekcije;

Detaljno je obrađena klinička slika angine pektoris i akutnog infarkta na odjelima terapijskog profila, zanimat će nas problemi anatomije, dijagnostika i kirurški pravci u liječenju koronarne bolesti.

Krvožilni sustav srca.

1. Sustav koronarnih arterija

• desna koronarna arterija - ima 3 grane ili segmente;
• lijeva koronarna arterija - ima 7 grana ili segmenata;

2. Vrsta opskrbe krvlju

• lijevo \optimalno\;
• desno \najopasniji\;
• uravnotežen \umjereno opasan\;

Po prijemu u odjel nosača zrakoplovstva na Higher Force Academy - West Point, SAD, časnici se podvrgavaju koronarografiji kako bi se utvrdilo stanje koronarnih arterija i vrsta krvne opskrbe. Piloti se prihvaćaju samo s lijevom vrstom cirkulacije krvi, koja osigurava najbolji protok krvi u miokardu tijekom stresnih situacija.

3. Kolateralna opskrba srca krvlju

• iz malih grana koje opskrbljuju stijenku aorte,

plućno tkivo, bronhijalne grane;

• iz arterija perikarda;
• izravno iz srčanih komora;

Stoga je jedini način poboljšanja opskrbe srca krvlju izravna revaskularizacija koronarnih arterija ili povećanje kolateralnog protoka krvi.

Dijagnoza koronarne arterijske bolesti u kirurškoj klinici temelji se uglavnom na korištenju instrumentalnih istraživačkih metoda i analizi općih kliničkih podataka.

Instrumentalne metode istraživanje

• Ultrazvuk perikarda i srčanih komora \ zone akinezije, aneurizmatične ekspanzije \

• NMRI srčanih komora u kombinaciji s vaskularnim programom;
• Ventrikulografija \procjena kontraktilnosti miokarda, zone akinezije\
• Selektivna angiografija \ s refrakternošću na konzervativnu

metode liječenja za procjenu poremećaja krvotoka; poremećaji ritma koji nisu povezani s valvularnom patologijom; određivanje prohodnosti šanta nakon izravne revaskularizacije; akutni infarkt miokarda

Jasno razumijevanje lokalizacije lezije, stupnja suženja i stanja perifernog sloja koronarnih arterija omogućuje planiranje operacija revaskularizacije miokarda.

Kirurško liječenje IHD.

Nedostatak je dovoljan učinkovite metode Konzervativno liječenje koronarne skleroze zahtijeva razvoj različitih metoda kirurškog liječenja ovu bolest. Važnu ulogu u razvoju različitih metoda revaskularizacije odigrala je pojava kardiopulmonalne premosnice i koronarografije. Trenutačno nema sumnje da je konzervativna terapija neučinkovita kod teških stenozirajućih i okluzivnih lezija arterija. Kirurško liječenje je indicirano za stvaranje novih izvora revaskularizacije miokarda. svi kirurške metode dijele se na neizravnu i izravnu revaskularizaciju miokarda.

Indirektne metode revaskularizacije.

Nastale su u zoru koronarne kirurgije i bile su povezane s nedostatkom umjetne cirkulacije, koja bi mogla zaštititi tijelo i miokard od ishemije. Istodobno, još uvijek se koristi niz tehnika kada je iz nekog razloga nemoguće provesti izravnu revaskularizaciju ili u svrhu pripreme za planiranu koronarnu premosnicu. Prve operacije bile su usmjerene na uklanjanje bolnih impulsa, smanjenje bazalnog metabolizma ili fiksiranje organa i tkiva bogatih krvnim žilama i kolateralama na miokard.

Jonesco (1916), Hoffer (1923) i drugi - cervikotorakalna simpatektomija

Blumgart, Levine (1933) i drugi - tiroidektomija

O. Shaugnessi (1936.), P.I. Tofilo (1955.), Kay (1954.) i drugi šivali su omentum, rektus abdominis mišić, veći prsni mišić, jejunalnu petlju, želudac, režanj dijafragme, slezenu i plućno tkivo.

Hudson (1932.), Beck (1935.), Thompson (1935.) - koristili su ureze na perikardu, njegovu skarifikaciju i uvođenje talka u perikardijalnu šupljinu za stvaranje umjetnog perikarditisa i neizravno poboljšanje cirkulacije krvi.

Fieschi je 1939. predložio podvezivanje unutarnje mamarne arterije s obje strane kako bi se povećao protok krvi duž aa. pericardiophrenica, opskrbljuje perikard i miokard.

Weinberg je 1946. preporučio "tunelizaciju" u debljini stijenke lijeve i, ako je moguće, desne klijetke s implantacijom u tunele obiju unutarnjih torakalnih arterija. Ova operacija se već dosta dugo koristi u Europi i SAD-u kao alternativa prvim pokušajima koronarne premosnice \ Heart Institute, Cleveland 1971. - 3000 operacija je izvedeno sa 8,5% smrtnosti \.

Mouse \Tomsk, 1980\ - stvaranje umjetnog egzoendoperikarditisa bez torakotomije i perikardiotomije, fenestracije prsnog koša i obrade medijastinuma s vanjske strane talkom, autor koristi kada je koronarna premosnica nemoguća zbog difuznih lezija koronarne arterije. arterije.

Metoda laserske fenestracije miokarda (1982. - 1985. Izrael) - stvaranje velikog broja \mikrorupica \promjera 18 - 24 mmk\ u debljini miokarda u području stijenke lijeve klijetke nakon kateterizacije lijeve klijetke. ventrikula kroz interventrikularni septum, zatim prolazak svjetlovoda i spajanje lasera - krv ulazi direktno u srčani mišić, metoda se koristi samostalno i kao način pripreme za koronarnu premosnicu.

Izravne metode revaskularizacije.

Postoje dvije glavne vrste operacija koje se trenutno koriste - to je nametanje koronarne arterijske premosnice s autovenom ili protezom koja zaobilazi zahvaćeno područje pod kardiopulmonalnom premosnicom \ IR \ s kardioplegijom i koronarnom premosnicom na dojkama, koja se može izvesti bez IR .

Bailey (1957), Senning (1962), Effler (1964) - izravna endarterektomija iz ušća koronarnih arterija s naknadnom autovenskom plastikom - nije široko korištena zbog visoke smrtnosti zbog intraoperativnog infarkta miokarda zbog nedostatka visokokvalitetnih koronarna angiografija.

Sabiston (1962.) - Aortokoronarna premosnica s autovenom - neuspješno, smrt 2. dan nakon operacije zbog moždanog udara.

Michael deBakey (1964.), Favoloro (1967.) - Premosnica koronarne arterije s protezom i autovenom s uspješnim ishodom u uvjetima EK.

MD Knyazev (1971), V.I. A.N. Bakulev u IC uvjetima.

V.I.Kolesov (1964) – operacija mamarne koronarne premosnice pod endotrahealnom anestezijom u I LMI nazvanom akad. I.P. Pavlova

Postoperativni mortalitet nakon CABG-a prema sumarnoj statistici (SAD, Njemačka, baltičke zemlje, Rusija) kreće se od 2 do 11,2% i ovisi o trajanju operacije, stanju miokarda i broju premosnica.

U skupini posebnog rizika - operacija na pozadini akutnog infarkta miokarda, smrtnost raste na 32 - 52% \ Pregled Instituta za srce, Cleveland, 1980, V. I. Burakovsky 1997 \.

Angioplastika.

Uz opisane metode revaskularizacije u IHD-u, koristi se metoda angioplastike ili balonske dilatacije lumena koronarne arterije s vaskularnom trombolizom ili stentiranjem / ugradnjom metalnog okvira-proteze unutar lumena krvne žile (Grunzig, 1977. ). Ova metoda se koristi kao samostalna metoda liječenja i kao priprema za CABG. Pozitivan učinak postiže se u 65% slučajeva.

Kirurško liječenje u prisutnosti koronarne bolesti srca u mnogim slučajevima spašava život pacijenta. Operacija se propisuje samo nakon pregleda i samo u slučaju medicinskih indikacija.

U prisutnosti koronarne bolesti srca, obično pogođeni koronarne arterije srčani mišić. Na ovaj ili onaj način, postoji kršenje normalne opskrbe krvlju.

Glavni razlog povećanja tegoba na koronarnim arterijama je ateroskleroza (pojava sklerotičnih naslaga različitih veličina i lokalizacija).

Ateroskleroza je bolest koja ima složenu patogenezu (mehanizam nastanka i daljnjeg razvoja).

Posljedice ateroskleroze

Posljedica takvog negativnog procesa kao što je ateroskleroza je:

• aterosklerotski plak koji blokira lumen krvne žile;
• akutni razvoj tromboze, s opasnim po život povećanjem mehaničke opstrukcije u koronarnom protoku krvi;
• prolazna ili produljena i stabilna ishemija.

Problem porasta koronarne bolesti u svijetu

Koronarna bolest srca u epidemiološkom smislu jedan je od najčešćih uzroka smrti u SAD-u, Kanadi, Australiji i Europskoj uniji. Odnosno, govorimo, prije svega, o nizu razvijenih zemalja.

U europskim zemljama, primjerice, svake se godine statistički broj registriranih angina pektoris u dobnom rasponu bolesnika do četrdeset godina povećava za pola posto.

Još je depresivnija slika u Rusiji, gdje je smrtnost od kardiovaskularnih bolesti vrlo visoka, budući da je udio koronarne bolesti danas već oko šezdeset posto.

Znakovi bolesti koronarnih arterija

Klinička manifestacija koronarne arterijske bolesti je dosta širok raspon, koje uključuje:

• faktor iznenadne smrti;
• simptomi angine pektoris;
• infarkt miokarda;
• znakovi postinfarktne ​​kardioskleroze;
• poremećen ritam srca i provođenje krvnih žila;
• simptomi zatajenja srca;
• problemi "tihe" ishemije.

Je li moguće izbjeći operaciju koronarne arterijske bolesti? Sprječavanje bolesti

Takozvana primarna prevencija uključuje:

• propaganda Zdrav stil životaživot;
• redoviti posjeti stručnjacima (obiteljski liječnik, kardiolog, terapeut, psiholog, narkolog ili psihijatar).

Nekoliko čimbenika koji doprinose igra važnu ulogu:

• pušenje;
• sustavna uporaba alkoholnih pića;
• korištenje narkotičkih tvari;
• razvoj određenih bolesti bubrega;
• prekomjerno povećanje tjelesne težine;
• "skokovi" krvnog tlaka;
• visoke razine glukoze u krvi;
• neaktivan način života.

Pažnja! Agresivna terapija usmjerena na snižavanje lipida u krvi, bez obzira na klinička manifestacija IHD danas odbacuju mnogi znanstvenici.

Što je propisano prije operacije?

IHD i suvremena dijagnostika bolesti

Postoji niz poznatih standardnih metoda za dijagnosticiranje koronarne bolesti srca, uključujući:

• precizno određivanje vrste angine pektoris identifikacijom bol u području srca na razini primarne medicinske zaštite u najbližoj klinici od mjesta stanovanja bolesnika;
• potreba za razjašnjavanjem bolesti uz obvezno određivanje specifičnih kvalitativnih i kvantitativnih karakteristika ishemije;
• provođenje stres testova na razini najbliže kardiološke ambulante;
• koronarna angiografija u prisutnosti opasnog oblika ishemije, što je potrebno za daljnji odabir učinkovite metode liječenje (na razini specijaliziranog medicinska klinika u regiji u kojoj pacijent živi).

Samo ako su ispunjene sve gore navedene točke, pacijentu se može ponuditi kirurški zahvat (isključivo iz medicinskih razloga).

Metode medicinskog zbrinjavanja bolesnika s koronarnom bolešću

Pacijentima se dodjeljuju:

• poseban kompleks terapija lijekovima;
• mjere utjecaja na unutarnje zidove krvnih žila;
• kirurška intervencija.

Je li moguće izbjeći kirurško liječenje koronarne arterijske bolesti?

Za uspješnu medikamentoznu terapiju koronarne arterijske bolesti bolesnik mora:

• Ukloniti niz socijalnih i psiholoških čimbenika rizika, uključujući svjesno odbacivanje ovisnosti o psihotropnim supstancama, konzumaciji alkohola i pušenju duhana.
• Normalizirati razinu kolesterola u krvi, što također podrazumijeva ozbiljna ograničenja u prehrani.
• Koristite aktivnu terapiju za snižavanje lipida.
• Prihvatiti sve potrebne mjere za uklanjanje viška kilograma.
• Strogo se pridržavajte liječničkih propisa za liječenje popratnih bolesti kao što su npr. arterijska hipertenzija i dijabetes, koji su česti pratioci IBS-a.

U NEKIM SLUČAJEVIMA TERAPIJA LIJEKOVIMA DAJE VISOKI UČINAK I OMOGUĆAVA IZBJEGAVANJE RADIKALNIH METODA LIJEČENJA.

Medicinsko liječenje koronarne bolesti – integrirani pristup

Treba platiti Posebna pažnja za antitrombotsku terapiju, koja zahtijeva puni tijek liječenja s primjenom aspirina, klopidogrela iu nekim slučajevima frakcioniranog i nefrakcioniranog heparina. Obično kardiolozi koriste složenu terapiju lijekovima, koja se sastoji od nekoliko lijekovi različita terapijska područja.

Hemodinamika

Istodobno, vrlo je važno pravilno utjecati na hemodinamiku, jer smanjenje predopterećenja i naknadnog opterećenja pozitivno utječe na potrebu srčanog mišića za kisikom. U tu svrhu, pacijentu se dodjeljuje niz lijekovi oralno i intravenozno. Riječ je o nitratima, β-blokatorima, antagonistima kalcija u kombiniranoj terapiji.

Endovaskularno liječenje koronarne arterijske bolesti

Endovaskularno liječenje je učinak na krvne žile iznutra. Riječ je o koronarnoj angioplastici i stentiranju arterija.

Ishemija srca i kirurgija

Operacija se provodi samo ako su svi razlozi za potrebu za koronarnom arterijskom premosnicom utvrđeni tijekom pregleda i potvrđeni uzimajući u obzir medicinu utemeljenu na dokazima.

Postoje tri klase indikacija za koronarnu bolest koje koriste kardiolozi (i ne samo) diljem svijeta.

1. Prvorazredne indikacije zahtijevaju niz pouzdanih dokaza i apsolutno jednoglasno mišljenje stručnjaka (konzilija liječnika) o primjerenosti, korisnosti i visokom stupnju učinkovitosti kirurške intervencije u određenom slučaju.
2. Indikacije klase II upućuju na niz nedosljednosti u dokazima ili suprotnim mišljenjima medicinskih stručnjaka o uputnosti operacije koronarne premosnice. Radi jasnoće koristi se posebna kratica koja označava prevagu pozitivnog ili negativnog mišljenja o operaciji u glasovanju (IIa ili IIb).
3. Svjedočanstva III. klase temelje se na jednoglasnom negativnom mišljenju svih liječnika o prikladnosti i učinkovitosti kirurške intervencije, kao i na nizu nepobitnih medicinskih dokaza.

Pojedinačni slučajevi srčane ishemije kod pacijenata također mogu poslužiti kao indikacija za operaciju:

• bez izraženih simptoma s umjerenom, ali stabilnom anginom pektoris (stenostenoza, vaskularna lezija, često složena);
• sa stabilnom anginom, često u teškom obliku;
• u slučaju manifestacije nestabilne angine pektoris i nekih vrsta infarkta miokarda;
• sa smanjenim funkcionalnim kapacitetom lijeve klijetke.

Koje su kontraindikacije za operaciju ako pacijent ima koronarnu arterijsku bolest?

Postoji niz općeprihvaćenih kontraindikacija za bilo koju vrstu kirurške intervencije, kao i medicinska zabrana obavljanja određene operacije srca zbog postojanja određenog visokog rizika za zdravlje i život pacijenta. Takve kontraindikacije poznate su liječnicima i uzimaju ih u obzir kada se odlučuju na operaciju.

IHD i metode kirurške intervencije

Izravna revaskularizacija miokarda provodi se:

• Standardizirana operacija (koronarna premosnica) na nefunkcionalnom srčanom mišiću, koja koristi opremu za stvaranje umjetnog protoka krvi na zaustavljenom srcu.
• Kirurška metoda (koronarna premosnica) bez potrebe za stvaranjem umjetnog krvotoka i uz funkcionalan srčani mišić.
• Primjena minimalno invazivne koronarne premosnice bez umjetno stvorenog protoka krvi i na srčanom mišiću koji radi.
• Provođenje hibridne revaskularizacije - kompleks minimalno invazivne koronarne premosnice i arterijske angioplastike. Takva etapna operacija je neophodna u slučaju 2-vaskularne lezije koronarnog kreveta. Angioplastika druge arterije izvodi se nakon ranžiranja unutar tjedan dana. Moguć je i obrnuti postupak.
• Primjena takozvane tehnike prozora koronarne premosnice. Tijekom operacije koristi se metoda kardiopulmonalne premosnice kroz femoralne žile i endoskope, s kardioplegijom.

IHD i problem smrti nakon operacije

Statistika uspješno izvedenih koronarnih premosnica u vodećim kardiokirurškim klinikama u Europi, SAD-u, Kanadi, Japanu i Izraelu uglavnom je pozitivna. Riječ je o 98% (!) slučajeva kirurške intervencije s povoljnim ishodom.

Ali takva dinamika postoji samo u odsutnosti postoperativnih komplikacija. Što se tiče operacija koje se izvode u hitnim slučajevima kod akutnog koronarnog sindroma, broj smrtnih slučajeva penje se i do deset posto. Nepovoljna statistika tijekom druge operacije je otprilike ista.

Koronarna premosnica. Tipične komplikacije

Problem komplikacija nakon operacije koronarne premosnice prilično je ozbiljan i zahtijeva razvoj učinkovitih medicinskih tehnika za njihovo uklanjanje.

Obratite pozornost na komplikacije povezane s procesom:

• manifestacije mogućeg perioperativnog MI (infarkt miokarda, koji se dijagnosticira u najmanje 10% slučajeva), ponekad sa simptomima koji upućuju na kardiogeni šok i opasne poremećaje u ritmičkim kontrakcijama srčanog mišića;
• očuvanje izraženog zatajenja srca (tipično za bolesnike s početnom disfunkcijom lijeve klijetke;
• tamponada srca;
• arterijska hipotenzija, zbog takvih negativnih manifestacija kao što su šok, tamponada, teško krvarenje itd.;
• opasni atrijski i ventrikularni poremećaji u ritmu srca i blokade.

Kirurška intervencija u prisutnosti koronarne arterijske bolesti i razdoblja invaliditeta

Na temelju kliničkih studija i dugogodišnje kirurške prakse, stručnjaci su razvili određeni algoritam za određivanje razdoblja invaliditeta kod pacijenata nakon operacije koronarne premosnice (s kardiopulmonalnom premosnicom).

Ovo uzima u obzir potrebno povoljno razdoblje od četiri mjeseca za potpunu rehabilitaciju osoba koje se bave fizičkim radom.

Za one koji imaju slobodan radni raspored i bave se primjenom mentalnih vještina, razdoblje za izravnavanje posljedica operacije je dva mjeseca.

Kako se pacijent treba ponašati nakon operacije srca?

Popis potrebnih pravila ponašanja usmjerenih na ubrzanje oporavka:

• Pridržavajte se principa ranog aktiviranja tijela. Drugog dana nakon operacije počnite pokušavati ustati i sjesti.
• Uključite se u posebne fizikalna terapija(setove vježbi odabire samo liječnik) i odvojite vrijeme za vježbe disanja koje se izvode uz pomoć medicinski radnici, obitelj ili bliski prijatelji.
• Budite spremni na redovito praćenje EKG-a nekoliko dana nakon prijema na redovni odjel.
• Ne zaboravite na posebne elastične zavoje za noge. Navikni se na ono što ćeš sada morati obući kompresijske čarape konstantno. Takve proizvode odabire liječnik i kupuju se samo u specijaliziranim centrima ili u lancu ljekarne.