Određivanje vremena zgrušavanja krvne plazme. antikoagulantni sustav. Metode razlikovanja nedostatka različitih faktora zgrušavanja i njihovo kvantitativno određivanje

Koagulogram (sin.: hemostaziogram) je skup parametara krvi koji karakteriziraju njezinu sposobnost zgrušavanja. Zgrušavanje krvi jedna je od mnogih zaštitnih funkcija koje podržavaju normalno funkcioniranje tijela.

Koagulogram, koji može biti osnovni i prošireni, treba procijeniti zajedno s opća analiza krvi, uključujući određivanje broja trombocita, eritrocita, hemoglobina, hematokrita. Svi pokazatelji koagulograma su indikativni. Ako se u osnovnoj studiji otkrije patologija, provodi se proširena verzija, koja može uključivati ​​procjenu čimbenika zgrušavanja krvi.

Ubrzanje koagulacije, takozvana hiperkoagulabilnost, dovodi do povećane tromboze, što je prepuno razvoja tromboze i tromboembolije. Smanjenje koagulabilnosti ili hipokoagulacija nosi rizik od razvoja nekontroliranog krvarenja.

Kako je postupak?

Uzorak krvi se provodi iz kubitalne vene natašte ujutro.

Indikacije za imenovanje testa krvi za zgrušavanje

• praćenje stanja sustava hemostaze;
• zakazani pregled prije operacije;
• trudnoća;
• gestoze;
• praćenje antikoagulacijske terapije;
• praćenje antiagregacijske terapije;
• bolest vena;
• DIC;
• uzimanje lijekova ( oralna kontracepcija, glukokortikosteroidi, anabolici);

Vrijeme krvarenja

Vrijeme krvarenja glavni je pokazatelj stanja sustava hemostaze, njegove vaskularno-trombocitne veze. Za istraživanje, ušna školjka se probuši scarifierom i odredi se vrijeme nakon kojeg krv prestaje. Ocjenjuje se samo istezanje indikatora. Test se ne smije koristiti za preoperativni rutinski pregled.

Normalno vrijeme krvarenja

3-10 min.

Interpretacija rezultata

Produljenje vremena krvarenja:

• trombocitopenija;
• trombocitopatija;
• hemofilija;
• alkoholna bolest jetre;
• ciroza jetre;
• hemoragijske groznice;
• predoziranje antikoagulansima i antitrombocitnim lijekovima.

Skratite vrijeme krvarenja:

• nema dijagnostičku vrijednost;
• tehnička greška tijekom studija.

APTT

Aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme (APTT) pokazatelj je učinkovitosti faktora plazme u zaustavljanju krvarenja, karakterizira koagulacijsku (plazmanu) hemostazu te je najosjetljiviji i najtočniji pokazatelj hemostaziograma. Vrijednost APTT-a, prije svega, ovisi o reagensima-aktivatorima koje koristi liječnik, a pokazatelj može varirati u različitim laboratorijima.

APTT norma

25,4-36,9 sek.

Interpretacija rezultata

Produljenje APTT-a:

• nedostatak faktora koagulacije II, V, VIII, IX, X, XI, XII;
• fibrinoliza;
• DIC, 2. i 3. faza;
• terapija heparinom (fraksiparin i analozi);
• teške bolesti jetre;
• hemofilija A, B, C;
• Hagemanova bolest;
• antifosfolipidni sindrom(APS);
• infuzije reopoliglucina, pripravci hidroksietil škroba.

Skraćivanje APTT-a:

• DIC, 1. faza;
• tromboza;
• tromboembolija;
• netočno uzimanje krvi za analizu;
• fiziološka trudnoća.

Protrombinsko vrijeme prema Quicku i INR

protrombinsko vrijeme (PTT)- ovo je vrijeme stvaranja trombinskog ugruška, ako se u plazmu dodaju kalcij i tromboplastin, karakterizira koagulacijsku (plazmanu) hemostazu. Indikator odražava 1. i 2. fazu koagulacije plazme i aktivnost faktora II, V, VII i X. Test se koristi za procjenu vanjskog mehanizma zgrušavanja krvi. Terapija antikoagulansima smatra se učinkovitom ako se PTT poveća najmanje 1,5-2 puta.

Norma protrombinskog vremena (PTT)
djece	odrasle osobe
14-19 sekundi; 13-17 sek; djece mlađa dob: 13-16 sekundi; starija djeca: 12-16 sekundi;	11-15 sek.

Interpretacija rezultata

Skraćivanje PTV-a:

• DIC;
• posljednji tjedni trudnoće;
• uzimanje oralnih kontraceptiva;
• liječenje koncentratima faktora protrombinskog kompleksa.

PTV proširenje:

• nedostatak ili anomalija faktora protrombinskog kompleksa (VII, X, V, II);
• uzimanje antikoagulansa posredno djelovanje;
• bolesti jetre i bilijarnog trakta;
• liječenje nefrakcioniranim heparinom;
• infuzije reopoliglucina, pripravci hidroksietil škroba;
• prisutnost lupus antikoagulansa u krvi;

INR(International Normalized Ratio), ili protrombinski omjer, omjer je PTT pacijenta prema PTT normalne plazme kao međunarodni indeks osjetljivosti. Ovaj pokazatelj je matematička vrijednost korekcije kojom se standardizira PTT radi usporedbe rezultata dobivenih u različitim laboratorijima. Glavni cilj određivanja INR-a je kontrola unosa kod pacijenata neizravni antikoagulansi. Normalno, INR se približava 1. Terapeutski raspon od INR 2-3 na pozadini terapije neizravnim antikoagulansima osigurava prevenciju tromboze bez povećanja rizika od krvarenja.

INR norma

0,8-1,15

Interpretacija rezultata

Povećanje PTT vremena i INR:

• ciroza jetre;
• kronični hepatitis;
• nedostatak vitamina K;
• amiloidoza;
• DIC;
• nasljedni nedostatak faktora koagulacije II, V, VII i X;
• smanjenje razine fibrinogena ili njegova odsutnost;
• liječenje derivatima kumarina.

Smanjeni PTT i INR:

• tromboza;
• tromboembolija;
• aktivacija fibrinolize;
• povećana aktivnost faktora koagulacije VII.

trombinsko vrijeme

Trombinsko vrijeme (TT) treći je najvažniji osnovni koagulacijski test koji karakterizira završnu fazu procesa koagulacije – pretvorbu fibrinogena u fibrin pod djelovanjem trombina. Uvijek se određuje zajedno s APTT i PTT za kontrolu fibrinolitičke i heparinske terapije, za dijagnosticiranje kongenitalnih patologija fibrinogena. Definicija TV koristi se za otkrivanje disfibrinogenemije i procjenu antikoagulantne aktivnosti krvi.

Trombinsko vrijeme

18-24 s

Interpretacija rezultata

TV proširenje:

• hipofibrinogenemija: smanjenje koncentracije fibrinogena (ispod 0,5 g / l) ili njegova potpuna odsutnost;
• DIC;
• terapija fibrinolitičkim lijekovima;
• autoimune bolesti;
• kronične bolesti jetre;
• akutni DIC;
• prisutnost antikoagulansa izravnog djelovanja u krvi;
• paraproteinemija;
• uremija;
• multiformni mijelom;
• netočno uzimanje krvi za istraživanje.

Skraćivanje TV-a:

• liječenje heparinom i inhibitorima polimerizacije fibrina;
• hiperfibrinogenemija (fibrinogen 6,0 g/l i više);
• akutni i subakutni DIC, početne faze.

fibrinogen

Fibrinogen - prema međunarodnoj nomenklaturi faktor I (prvi) koagulacijskog sustava plazme. Kvantitativno određivanje fibrinogena Claussovom metodom osnovni je test za proučavanje hemostaze. Fibrinogen spada u proteine ​​akutne faze, njegova koncentracija raste u plazmi tijekom infekcija, trauma i stresa. Povećanje koncentracije fibrinogena u plazmi, čak i unutar referentnih vrijednosti, korelira s povećanjem rizika od komplikacija kardiovaskularnih bolesti.

Interpretacija rezultata

Povećanje sadržaja:

• teške zarazne bolesti;
• u bolesnika s kardiovaskularnim bolestima prethodi razvoju infarkta miokarda i moždanog udara;
• trudnoća;
• nakon kirurške operacije;
• amiloidoza;
• menstruacija;
• liječenje heparinom i njegovim analozima niske molekularne težine, estrogenima, oralnim kontraceptivima;
• razne bubrežne patologije.

Redukcija sadržaja:

• kongenitalni i nasljedni nedostatak;
• akutni DIC;
• alkoholna bolest jetre;
• ciroza jetre;
• rak prostate s metastazama;
• stanje nakon krvarenja;
• terapija anabolicima, androgenima, barbituratima, riblje ulje, valproična kiselina, inhibitori polimerizacije fibrina;
• intoksikacija heparinom.

Antitrombin III

Antitrombin III (AT III) je fiziološki antikoagulans, inhibitor faktora koagulacije plazme i kofaktor heparina u plazmi. Ima glavni inhibitorni (antikoagulantni) učinak na procese zgrušavanja krvi. Test se koristi za praćenje liječenja heparinom.

Norma antitrombina III (AT III)

75-125%

Interpretacija rezultata

Povećanje razine AT III:

• težak zarazne bolesti;
• akutni hepatitis;
• nedostatak vitamina K;
• kolestaza;
• teški akutni pankreatitis;
• rak gušterače;
• menstruacija;
• liječenje anaboličkim steroidima, neizravnim antikoagulansima.

Smanjenje razine AT III:

• kongenitalni i nasljedni nedostatak AT III;
• alkoholna bolest jetre;
• ciroza jetre;
• akutni DIC;
• posljednje tromjesečje trudnoće;
• nakon kirurških operacija;
• sepsa;
• tromboza i tromboembolija;
• sepsa;
• liječenje heparinom i inhibitorima polimerizacije fibrina, oralnim kontraceptivima, kortikosteroidima;
• nefrotski sindrom;
• karcinom pluća;
• politrauma;
• gestoza.

D-dimeri

D-dimeri su specifični produkti razgradnje fibrina koji su dio tromba. Odnosi se na testove aktivacije zgrušavanja krvi (prokoagulacija). Koncentracija D-dimera u serumu proporcionalna je aktivnosti fibrinolize i količini liziranog fibrina. Ovaj test omogućuje procjenu intenziteta procesa stvaranja i uništavanja fibrinskih ugrušaka. Poboljšana razina D-dimer se detektira u raznim stanjima povezanim s aktivacijom koagulacije.

Interpretacija rezultata

Povećanje razine indikatora:

• brojne bolesti jetre;
• opsežni hematomi;
• infarkt miokarda;
• duga povijest pušenja;
• DIC;
• seropozitivni reumatoidni artritis;
• sepsa;
• trudnoća;
• dob iznad 80 godina;
• onkološke bolesti;
• trombolitička terapija.

RFMC

Topljivi fibrin-monomerni kompleksi (SFMK) međuprodukti su razgradnje fibrinskog ugruška uslijed fibrinolize, odnosi se na testove aktivacije koagulacije krvi (parakoagulacija). RFMK se vrlo brzo izlučuje iz krvne plazme, pa ga je vrlo teško odrediti. RFMK test se uglavnom koristi za rana dijagnoza DIC sindrom.

Interpretacija rezultata

Povećanje razine indikatora:

• DIC;
• arterijska i venska tromboza i tromboembolija različite lokalizacije;
• postoperativno razdoblje opsežnih kirurških intervencija;
• komplicirana trudnoća;
• fiziološka trudnoća;
• neonatalno razdoblje;
• akutno i kronično zatajenje bubrega;
• sepsa;
• sistemske bolesti vezivno tkivo;
• fizički i psihički stres.

Norme

Parametar	Norma
Vrijeme krvarenja	3-10 min.
Aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme (APTT)	25,4-36,9 sek.
protrombinsko vrijeme (PTT)	novorođena nedonoščad: 14-19 sekundi; novorođenčad u terminu: 13-17 sek; mlada djeca: 13-16 sekundi; starija djeca: 12-16 sekundi; odrasli: 11-15 sek.
Međunarodni normalizirani omjer (protrombinski omjer)	0,8-1,15
Trombinsko vrijeme (TV)	18-24 s
fibrinogen	2,75-3,65 g/l
Antitrombin III (AT III)	odrasli - 75-125%
D-dimeri	33,5-727,5 ng/ml
Topljivi fibrin-monomerni kompleksi (SFMK)	prema ortofenantrolinskom testu - do 4,0 mg%

Glavni testovi koagulacije krvi uključuju određivanje vremena zgrušavanja (prema Lee-Whiteu), vremena rekalcifikacije plazme, APTT-a, vremena retrakcije krvnog ugruška i nekih drugih parametara.

vrijeme zgrušavanja

Lee-Whitevo vrijeme zgrušavanja krvi definira se kao vrijeme koje protekne od trenutka uzimanja krvi iz žile do stvaranja krvnog ugruška.

Ovaj pokazatelj je nespecifičan i karakterizira sustav koagulacije krvi u cjelini.

Za analizu se u epruvetu (normalnu ili silikonsku) uzme jedan mililitar krvi i drži na temperaturi od 37 stupnjeva. Normalno, u nesilikonskoj epruveti krv se zgruša za 5-7 minuta, a u silikonskoj za 15-25.

Produljenje vremena zgrušavanja krvi moguće je u takvim slučajevima:

• Anemija zbog gubitka krvi.
• Patologija trombocita.
• Nedostatak faktora zgrušavanja krvi.
• Višak tvari za razrjeđivanje krvi (antikoagulansi).

Ako se krv uopće ne zgrušava, to je najčešće znak ozbiljnog nedostatka fibrinogena.

Smanjenje vremena zgrušavanja krvi prilično je rijetko.

Ponekad se određuje i indeks aktivacije kontakta. Ovaj pokazatelj karakterizira omjer vremena zgrušavanja u silikonskim i ne-silikonskim cijevima i normalno se kreće od 1,7 do 3,0.

Povećanje indeksa kontaktne aktivacije moguće je u slučaju oslabljene funkcije jetre, prekomjerne količine antikoagulansa i kršenja određenih veza hemostaze.

Vrijeme rekalcifikacije plazme

Vrijeme rekalcifikacije plazme odnosi se na vrijeme potrebno za stvaranje ugruška nakon dodatka kalcijevih soli. Raspon od jedne do dvije minute smatra se normalnim.

Također se ispituje aktivirano vrijeme rekalcifikacije (kaolinsko vrijeme ili AVR indeks). Ovaj parametar razlikuje se od prethodnog u metodi analize. AVR norma - 50-70 sek.

Produljenje vremena rekalcifikacije moguće je uz:

• Nedostatak određenih faktora zgrušavanja
• Patologije trombocita
• Previše antikoagulansa

Smanjenje vremena rekalcifikacije znak je povećane aktivnosti koagulacijskog sustava.

Aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme

Ovaj pokazatelj se također naziva APTT, APTT ili kaolin-kefalinsko vrijeme. Ovaj test se koristi za određivanje funkcije faktora koagulacije plazme.

Normalni APTT je 35-45 sekundi.

Porast APTT-a za više od 45 sekundi može se primijetiti kod:

• Idiopatska trombocitopenijska purpura
• Hemofilija
• Višak antikoagulansa
• DIC sindrom
• Neke bolesti jetre

Smanjenje APTT-a (manje od 35 sekundi) može biti znak pogrešne tehnike uzimanja krvi za analizu ili povećanog zgrušavanja krvi.

Povlačenje krvnog ugruška

Ovaj indikator se koristi za kvantifikacija gustoća ugruška koji nastaje tijekom zgrušavanja krvi.

Suština metode je da se krv pusti da se zgruša, a zatim se procijeni omjer između tekućeg dijela nakon stvaranja krvnog ugruška i početnog volumena krvi uzete za analizu.

Kada se odredi standardnom metodom, povlačenje krvnog ugruška je u rasponu od 45-65%.

Smanjenje indeksa povlačenja moguće je u slučaju:

• smanjen broj trombocita
• povećan broj crvenih krvnih stanica
• neke nasljedne bolesti

Do pojačanog povlačenja ugruška dolazi kod anemije i povećanja količine fibrinogena u krvi.

Koagulografija i tromboelastografija

U nekim laboratorijima aktivnost sustava zgrušavanja krvi određuje se ne standardnim testovima koagulograma, već uz pomoć posebnih uređaja (koagulograf ili tromboelastograf) koji vam omogućuju da dobijete grafičku sliku procesa zgrušavanja krvi.

Analiza takve slike (uz odgovarajuću tehniku ​​snimanja) omogućuje najtočniju procjenu hemostaze.

Uz pomoć tromboelastografije određuje se trajanje tri glavne faze koagulacije krvi i neki specifični pokazatelji.

Koagulografija je visoko specifična metoda kojom je moguće odrediti trajanje pojedinih procesa koagulacije.

Autokoagulogram

Autokoagulogram ili autokoagulacijski test je relativno rijetko korištena tehnika za proučavanje koagulacijskog sustava.

Za analizu se poseban reagens dodaje u posebno tretiranu krv u redovitim razmacima tijekom jednog sata, svaki put utvrđujući zgrušavanje krvi. Na temelju dobivenih podataka crta se grafikon. Ovaj grafikon prikazuje odnos i ravnotežu između koagulacijskih i antikoagulacijskih sustava krvi.

Kod primjene skraćene metodologije testiranje se provodi deset minuta.

Najčešće se metoda konstruiranja i analize autokoagulograma koristi za produljenu upotrebu heparina ili za dijagnozu hemofilije.

KOAGULACIONA HEMOSTAZA

Sekundarna, ili koagulacijska, hemostaza osigurava čvrsto začepljenje oštećenih žila crvenim trombom, koji se sastoji od mreže fibrinskih vlakana s krvnim stanicama koje su uhvatile (trombociti, eritrociti, itd.).

Pojednostavljena shema koagulacije krvi:
1) pod utjecajem "aktivatora protrombina" - trombokinaze, koja nastaje tijekom oštećenja tkiva, agregacije i razaranja trombocita, a kao rezultat složenih kemijskih interakcija čimbenika zgrušavanja krvi, protein plazme protrombin pretvara se u trombin
2) trombin, zauzvrat, cijepa fibrinogen otopljen u plazmi u fibrin, fibrinska vlakna čine osnovu tromba
Nakon nekoliko sati, oni se aktivno stisnu - ugrušak se povlači, uslijed čega se istiskuje iz njega. lagana tekućina- serum.

Zgrušavanje krvi općenito je višestupanjski kaskadni proces, koja teče uz sudjelovanje brojnih čimbenika zgrušavanja. Svi čimbenici prisutni su u plazmi u neaktivnom obliku. Označeni su rimskim brojevima i odgovarajućim nazivima koji odražavaju njihovu funkciju. Dodano je slovo "a" za označavanje aktiviranih faktora zgrušavanja.

Također treba zapamtiti da je faktor VI deklasificiran jer se radi o aktiviranom faktoru V. Neki od faktora koagulacije nisu numerirani.

Proces zgrušavanja krvi konvencionalno se dijeli u dvije glavne faze:
Faza aktivacije- višestupanjska faza koagulacije, koja kulminira aktivacijom protrombina (faktor II) s njegovom transformacijom u aktivni enzim trombin (faktor IIa).
Faza koagulacije- završna faza koagulacije, zbog čega se pod utjecajem trombina fibrinogen (faktor I) pretvara u fibrin.

Faza aktivacije

Središnja karika u složenim kemijskim pretvorbama ove faze je stvaranje tzv. "aktivatora protrombina", koji je enzimski kompleks koji se sastoji od aktiviranih faktora koagulacije Xa, Va, Ca2+ iona i fosfolipoproteina.

Ovo posljednje može doći od:
fosfolipoproteini oslobađa se kada su tkiva oštećena, posebno vaskularni endotel ili vezivno tkivo (tkivni tromboplastin - faktor III)
fosfolipoproteini membrane trombocita otpuštene u plazmu kada su uništene (faktor trombocita 3)

Dakle, formiranje ključnog enzimskog kompleksa ove faze - "aktivatora protrombina" - događa se na dva načina, prema kojima se razlikuju dva sustava koagulacije:
1.Vanjski sustav, koji se aktivira kada su tkiva oštećena unutar nekoliko sekundi. Fosfolipoproteini koji se oslobađaju iz stanica tkiva (tkivni tromboplastin, ili faktor III), u prisutnosti Ca2+ iona, aktiviraju faktor VII (prokonvertin). Potonji, u kombinaciji s fosfolipoproteinima oštećenog tkiva i ionima Ca2+, pak, aktivira faktor X, koji je zatim dio "aktivatora protrombina".
2.unutarnji sustav, čija se aktivacija događa nešto sporije (u roku od nekoliko minuta) i bez sudjelovanja tkivnog tromboplastina. Okidač za ovaj mehanizam je faktor XII (Hagemanov faktor), koji se aktivira na dva načina:
u kontaktu krvi s kolagenom subendotela oštećene žile ili s bilo kojom stranom površinom (staklo, metal, kaolin, itd.)
s enzimskim cijepanjem Hagemanova faktora proteolitičkim enzimima (kalikrein, trombin, tripsin, itd.) uz sudjelovanje kininogena velike molekulske mase (HMK)

Faktor XIIa aktivira faktor XI. Potonji, zauzvrat, aktivira faktor IX. Konačno, faktor IXa tvori enzimski kompleks s fosfolipoproteinima koji se oslobađaju tijekom razgradnje trombocita (tj. s trombocitnim faktorom 3), koji u prisutnosti Ca2+ iona i plazma faktora VIIIa (von Willebrandov faktor) aktivira faktor X. Potonji također je dio "aktivatora protrombina". Ključni enzimski kompleks formiran na dva načina – “aktivator protrombina” – proteolitički cijepa neaktivni prekursor protrombina (faktor II) (molekularne težine 72 000), što rezultira stvaranjem aktivnog proteolitičkog enzima trombina (molekulske težine 35 000), koji je peptidaza . Djelovanje trombina nije ograničeno na proteolizu fibrinogena u sljedećoj fazi zgrušavanja krvi. Trombin također potiče ireverzibilnu agregaciju trombocita i aktivira niz faktora koagulacije (V, VIII, XIII). Treba imati na umu da su vanjski i unutarnji mehanizmi koagulacije međusobno povezani: između njihovih pojedinačnih faza postoje osebujni "mostovi" - alternativni načini za procese koagulacije. Dakle, kompleks faktora XIIa-kalikrein-kininogen (unutarnji mehanizam) ubrzava aktivaciju faktora VII (vanjski mehanizam), a faktor VIIa ubrzava aktivaciju faktora IX (unutarnji mehanizam).

Faza koagulacije

Tijekom ove faze fibrin se formira iz svog prekursora fibrinogena.

Proces se odvija u dvije faze:
u prvoj fazi fibrinogen se trombinom cijepa na četiri topljiva fibrinska monomera (dva peptida A i B), od kojih svaki ima 4 slobodne veze
u drugoj fazi - monomeri se međusobno spajaju, tvoreći polimere od kojih se grade fibrinska vlakna

Proces ireverzibilne polimerizacije fibrina odvija se uz sudjelovanje fibrin-stabilizirajućeg faktora XIII u prisutnosti iona Ca2+.

Međutim, u ovoj fazi, trodimenzionalna mreža fibrinskih vlakana koja sadrži crvene krvne stanice, krvne pločice i druge krvne stanice još uvijek je relativno labava. Moj konačni oblik potrebno je nakon povlačenja ugruška, što se događa aktivnom kontrakcijom fibrinskih vlakana i istiskivanjem seruma. Zbog retrakcije ugrušak postaje gušći i zateže rubove rane.

!!! Treba spomenuti još jednu stvar mogući način transformacija fibrinogena u fibrin u završnoj fazi zgrušavanja krvi - o takozvanom fenomenu parakoagulacije, koji se opaža, na primjer, u sindromu diseminirane intravaskularna koagulacija krvi (DIK).

Za razliku od uobičajenog (gore opisanog) procesa polimerizacije fibrinskih vlakana iz njegovih monomera, ovaj sindrom značajno smanjuje osjetljivost na trombin i remeti proces polimerizacije fibrinskih monomera. To se događa kao rezultat činjenice da dio fibrinskih monomera tvori s fibrinogenom i njegovim produktima raspada složene spojeve velike i srednje molekularne težine - topljive fibrinske monomerne komplekse (SFMK). Oni slabo reagiraju na djelovanje trombina, imaju relativnu otpornost na trombin, ali stvaraju gel kada se u plazmu doda etanol, protamin sulfat ili beta-naftol. Riječ je o fenomenu neenzimske koagulacije, odnosno fenomenu parakoagulacije. Identifikacija RFMK važna je za dijagnozu DIC-a.

METODE ISPITIVANJA SUSTAVA ZGRUŠANJA KRVI

Za određivanje stanja hemokoagulacije koristi se nekoliko skupina metoda:
indikativne (osnovne) metode koje karakteriziraju proces koagulacije u cjelini, njegove pojedine faze, kao i omogućuju procjenu vanjskih i unutarnjih mehanizama koagulacije.
metode diferenciranja nedostatka pojedinih čimbenika zgrušavanja krvi
metode otkrivanja intravaskularne aktivacije sustava zgrušavanja krvi

Osnovne metode uključuju:
1. određivanje vremena zgrušavanja krvi
2. određivanje vremena rekalcifikacije stabilizirane krvi (plazme)
3.protrombinsko vrijeme (protrombinski indeks)
4.trombinsko vrijeme

1. vrijeme zgrušavanja

1.1 Određivanje vremena zgrušavanja nestabilizirane pune krvi provodi se neposredno uz krevet bolesnika.

Kubitalna vena se punktira iglom bez štrcaljke. Prve kapi krvi puste se na pamučni štapić i skupi se 1 ml krvi u 2 suhe epruvete. Uključite štopericu i stavite epruvete u vodenu kupelj na temperaturu od 37°C. Nakon 2-3 minute, a zatim svakih 30 sekundi, epruvete se lagano nakose, određujući trenutak zgrušavanja krvi. Nakon određivanja vremena nastanka krvnog ugruška u svakoj od epruveta, izračunajte prosječni rezultat.

Fino vrijeme zgrušavanja je 5-10 minuta.

!!! Produljenje vremena zgrušavanja ukazuje na značajne promjene u sustavu hemokoagulacije i češće ukazuje na:
teški nedostatak čimbenika uključenih u unutarnji mehanizam koagulacije
nedostatak protrombina
nedostatak fibrinogena
prisutnost u krvi inhibitora zgrušavanja, osobito heparina

1.2 Morawitzova metoda
Klinika još uvijek koristi drugu pojednostavljenu metodu za određivanje vremena zgrušavanja krvi. Koristi se uglavnom za dinamičko praćenje stanja hemokoagulacije tijekom liječenja izravnim antikoagulansima.

Kap krvi uzeta iz prsta ili ušne školjke nanosi se na predmetno staklo. Uključivanjem štoperice svakih 20-30 sekundi tanka staklena kapilara spušta se u kap krvi. Vrijeme zgrušavanja se određuje u trenutku kada se pojavi prva tanka fibrinska vrpca kada se kapilara izvuče iz kapi krvi.

Fino zgrušavanje krvi je oko 5 min.

2. Aktivirano vrijeme rekalcifikacije plazme

Metoda se temelji na mjerenju vremena zgrušavanja trombocitne plazme kada joj se doda optimalna količina kalcijevog klorida ili kaolina, čime se osigurava standardizacija kontaktne aktivacije faktora zgrušavanja.

U epruvetu s otopinom kalcijevog klorida ili kaolina, postavljenu u vodenu kupelj na temperaturi od 37°C, doda se 0,1 ml plazme i štopericom se odredi vrijeme stvaranja ugruška.

Fino vrijeme rekalcifikacije plazme s kalcijevim kloridom je 60–120 s, s kaolinom - 50–70 s.

Promjene u ovom pokazatelju su nespecifične i ukazuju samo na opću tendenciju hiperkoagulabilnosti (skraćenje vremena rekalcifikacije) ili hipokoagulacije (povećanje pokazatelja).

Produljenje vremena rekalcifikacije može biti uzrokovano:
Nedostatak većine faktora koagulacije plazme (osim faktora VII i XIII).
Nedostatak trombocitnog faktora III (s teškom trombocitopenijom ili kršenjem reakcije otpuštanja).
Prekomjerne razine inhibitora zgrušavanja (heparin) u plazmi
Prisutnost DIC-a.

3. Aktivirano djelomično (parcijalno) tromboplastinsko vrijeme (APTT)

Princip metode je određivanje vremena zgrušavanja plazme u uvjetima standardizacije ne samo kontaktne, već i fosfolipidne (tromboplastinske) aktivacije faktora koagulacije. U tu svrhu u plazmu se dodaje smjesa kaolina i cefalina (aktivator tromboplastina), te kalcijev klorid, te se štopericom određuje vrijeme zgrušavanja plazme.

Normalan APTT(kefalinsko-kaolinsko vrijeme) iznosi 35–50 s.

Smanjenje APTT ukazuje o hiperkoagulaciji i sklonosti trombozi, povećanje - o hipokoagulaciji krvi.

!!! APTT je izrazito osjetljiv na nedostatak plazma faktora koagulacije uključenih u intrinzični mehanizam koagulacije (faktori XII, XI, IX, VIII) i ne ovisi o nedostatku trombocita ili funkcionalnoj insuficijenciji (zbog dodatka cefalina).

APTT se produljuje također u prisutnosti inhibitora zgrušavanja (heparin) u krvi i može se koristiti kao osjetljiv test za praćenje liječenja heparinom.

4. Protrombinsko vrijeme (PT, protrombinski indeks)

Metoda je još jedna modifikacija određivanja vremena rekalcifikacije plazme kada joj se doda tromboplastin ljudskog ili zečjeg tkiva, što dovodi do “pokretanja” koagulacije vanjskim mehanizmom. Tkivni tromboplastin u kombinaciji s faktorom VII i Ca2+ ionom aktivira faktor X, koji je dio “protrombinskog proaktivatora”.

U epruvetu s 0,1 ml plazme i 0,1 ml otopine tromboplastina, postavljenu u vodenu kupelj na temperaturi od 37°C, dodajte 0,1 ml otopine kalcijevog klorida i štopericom odredite vrijeme stvaranja ugruška.

Fino protrombinsko vrijeme iznosi 12–18 s i uvelike ovisi o aktivnosti tkivnog tromboplastina korištenog u studiji. Stoga se u većini slučajeva za određivanje ovog pokazatelja, istovremeno koristeći istu metodu, ispituje donorska plazma i izračunati tzv. protrombinski indeks (PI):

PI=(PVd/PVb)*100%

Gdje je PI protrombinski indeks, PVd i PVb su protrombinsko vrijeme davatelja i pacijenta. Normalno, protrombinski indeks je 90-100%. Što je protrombinsko vrijeme dulje, što ukazuje na hipokoagulaciju krvi, to su niže vrijednosti protrombinskog indeksa.

Produljenje protrombinskog vremena(smanjenje protrombinskog indeksa) integralno odražava insuficijenciju plazma faktora uključenih u vanjski mehanizam koagulacije i aktivaciju protrombina (VII, X, V), kao iu završnim fazama koagulacije (I i II).

Najčešći razlozi za ovu promjenu su:
Prijem neizravnih antikoagulansa (fenilin, sinkumor, neodikumarin, itd.).
Nedostatak odgovarajućih faktora koagulacije ovisnih o vitaminu K (faktori II, VII, IX, X) kod teških lezija jetrenog parenhima (hepatitis, ciroza, rak) i nedostatak vitamina K (opstruktivna žutica, poremećaji crijevne apsorpcije, crijevna disbakterioza itd.) .).
Nedostatak fibrinogena (hipofibrinogenemija), koji je faktor koagulacije neovisan o K (teške lezije jetrenog parenhima, itd.).
Prisutnost fenomena parakoagulacije, osobito s DIC-om.

INR (International Normalized Ratio, INR) pokazatelj je sustava zgrušavanja krvi.

Glavne indikacije za uporabu: liječenje neizravnim antikoagulansima - varfarin, acenokumarol i drugi analozi.
INR je pokazatelj koji se izračunava pri određivanju protrombinskog vremena.
Određivanje INR-a jamči mogućnost usporedbe rezultata u određivanju PT, osiguravajući točnu kontrolu terapije neizravnim antikoagulansima.
Za dijagnozu poremećaja zgrušavanja krvi koristi se PV pokazatelj izražen u sekundama.
U slučajevima kada se definicija PT koristi za procjenu provođenja liječenja varfarinom, koristi se INR pokazatelj - međunarodni normalizirani omjer (INR - International Normalized Ratio).
Ovaj pokazatelj omogućuje izražavanje rezultata PT-a uzimajući u obzir upotrebu komercijalnih pripravaka tromboplastina koji se koriste za određivanje PT-a u različitim laboratorijima.
Ovakav pristup jamči mogućnost usporedbe rezultata dobivenih u različitim laboratorijima i točniju kontrolu u liječenju neizravnim antikoagulansima.
INR se izračunava dijeljenjem pacijentovog PV-a s vrijednošću normalnog PV-a, zatim se rezultat podiže na potenciju čiji je pokazatelj jednak međunarodnom indeksu osjetljivosti (ISI ili MIC - međunarodni indeks osjetljivosti) tromboplastina:
INR = (pacijentov PV/srednji normalni PV)
Doza antikoagulansa odabire se tako da se INR održava na potrebnoj razini, ovisno o bolesti.
Najčešće korišten neizravni antikoagulans u klinička praksa je varfarin.
Preporučljivo je koristiti analizu uz istovremeno određivanje APTT (aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme).

Referentne INR vrijednosti:
U svakom slučaju, potrebno je održavati INR na određenoj razini. Doze propisanog lijeka odabire liječnik.
Normalno: INR = 0,8 - 1,15.
U liječenju venske tromboze: INR = 2,0-3,0.
Liječenje arterijske tromboembolije, rekurentne sistemske embolije: INR = 3,0 -4,0.
Prevencija parijetalne tromboze u fibrilacija atrija: INR=1,5-2.

Čimbenici koji iskrivljuju rezultat:
Nedovoljna napunjenost epruvete krvlju, nedovoljno miješanje krvi s antikoagulansom, kao i neblagovremeno slanje uzorka u laboratorij.
Hemoliza zbog traumatske punkcije vene ili nepažljivog rukovanja uzorkom krvi.

Povećanje INR-a:
Bolesti jetre.
Nedostatak vitamina K.
intravaskularna koagulacija.
Nasljedni nedostatak faktora II (protrombin), V, VII, X.
Afibrinogenemija.
Hipofibrinogenemija (razina fibrinogena manja od 50 mg/100 ml).
Disfibrinogenemija.
Liječenje kumarinom.
cirkulirajućih antikoagulansa.
____________________________________________________________________________________________________________________________

5. trombinsko vrijeme

Metoda za procjenu trombinskog vremena je određivanje vremena zgrušavanja plazme kada joj se doda trombin sa standardnom aktivnošću, koja ima sposobnost potaknuti pretvorbu fibrinogena u fibrin bez sudjelovanja drugih čimbenika koagulacije krvi.

U epruvetu s 0,2 ml plazme, postavljenu u vodenu kupelj na temperaturi od 37°C, doda se 0,2 ml standardne otopine trombina i štopericom se odredi vrijeme stvaranja ugruška. Normalno trombinsko vrijeme je 15-18 s.
Određivanje trombinskog vremena omogućuje vam procjenu završne faze koagulacije krvi (pretvorba fibrinogena u fibrin). Trombinsko vrijeme, dakle, ovisi o koncentraciji fibrinogena, njegovim svojstvima i prisutnosti inhibitora trombina (heparin, antitrombin III) u krvi.

Razlozi produljenja trombinskog vremena su:
Afibrinogenemija i hipofibrinogenemija.
DIC i drugi patološka stanja popraćeno fenomenom parakoagulacije s kršenjem procesa polimerizacije fibrina i povećanjem koncentracije proizvoda razgradnje fibrina (FDP) u krvi.
Teško oštećenje proteinsko-sintetičke funkcije jetre, popraćeno smanjenjem sinteze fibrinogena.
Akutna fibrinoliza.
Povećanje koncentracije inhibitora trombina u krvi (antitrombin III, heparin).

Određivanje trombinskog vremena koristi se za praćenje liječenja heparinom i fibrinoliticima.

6. Autokoagulacijski test (ACT)

Metoda je u proučavanju dinamike stvaranja i inaktivacije trombina u 20 puta razrijeđenoj i hemoliziranoj krvi bolesnika uz dodatak hipotonične otopine kalcijevog klorida. Koagulacijska aktivnost mješavine hemolizata i kalcija procjenjuje se pomoću hemokoagulografa.
Hemolizirani eritrociti osiguravaju kontaktnu i fosfolipidnu aktivaciju procesa koagulacije (poput kaolina i cefalina u proučavanju aktiviranog parcijalnog tromboplastinskog vremena). Stoga je test autokoagulacije osjetljiv na poremećaje unutarnjeg mehanizma zgrušavanja.

Indeks
A - Aktivnost zgrušavanja u 2. minuti inkubacije, %
Normalne vrijednosti \u003d 15,5 ± 3,0
Indeks
MA - Maksimalna aktivnost koagulacije,%
Normalne vrijednosti \u003d 100 ± 1,1
Indeks
T1 - Vrijeme za postizanje 1/2 maksimalne aktivnosti, min
Normalne vrijednosti \u003d 3,7 ± 0,2
Indeks
T2 - Vrijeme za postizanje maksimalne aktivnosti, min
Normalne vrijednosti \u003d 9,5
Indeks
T - Vrijeme od početka inkubacije do trenutka kada se aktivnost smanji na 1/2 MA
Normalne vrijednosti \u003d 35

Povećanje vrijednosti T1 i T2, kao i smanjenje A i MA ukazuju na hipokoagulaciju, koja može biti posljedica:
nedostatak čimbenika mehanizma unutarnje koagulacije (XII, XI, IX, VIII)
nedostatak faktora X i V ("protrombin proaktivator")
nedostatak faktora završne faze koagulacije (I i II)
višak inhibitora trombina (heparin, antitrombin III, itd.)

7. Tromboelastografija

Metoda tromboelastografije, koja omogućuje registraciju koagulacije krvi i promjene elastičnosti krvnog ugruška tijekom vremena (retrakcija i liza), postala je široko rasprostranjena u kliničkoj praksi.

Glavni dio bilo koje vrste tromboelastografa (hemokoagulografa) je kiveta u koju se uvodi ispitivana krv. U kivetu se uroni šipka s diskom ili pločicom na kraju, koja ne dodiruje njezine stijenke. Šipka je spojena na uređaj za snimanje tromboelastografa. Poseban uređaj daje kiveti oscilatorno-rotacijska gibanja, koja se mogu prenijeti na štap (i uređaj za snimanje) tek kada se u kiveti ispunjenoj krvlju počnu formirati fibrinske niti. Kako se ugrušak formira i zbija, amplituda oscilacija štapića raste i doseže maksimum.

Predloženi su mnogi kvantitativni pokazatelji tromboelastograma, od kojih tri zaslužuju pozornost:
1. Vrijeme reakcije (R) - vrijeme od početka studije do početka zgrušavanja krvi (prva odstupanja tromboelastograma od ravne linije).
2.Vrijeme koagulacije (K)- vrijeme od početka pomicanja šipke uređaja do trenutka kada amplituda tromboelastograma bude 20 mm.
3.Maksimalna amplituda (MA) tromboelastograma.

Vjeruje se da vrijeme R uglavnom karakterizira prvu fazu koagulacije, a vrijeme K karakterizira intenzitet stvaranja fibrina. Normalne vrijednosti gornja tri pokazatelja tromboelastograma obično se utvrđuju empirijski za svaki uređaj. U prosjeku, zdravi ljudi vrijeme reakcije (R) je 4-10 min, vrijeme koagulacije (K) je 5-7 min, a maksimalna amplituda (MA) je 45-65 min.

!!! Hiperkoagulacija krvi karakterizirana je skraćenjem R, K i povećanjem MA, a za hipokoagulaciju - produljenjem R i K i smanjenjem MA.

Treba napomenuti da je, općenito, osjetljivost tromboelastografije na poremećaje hemokoagulacije dosta niska, usporediva s osjetljivošću vremena zgrušavanja krvi, a tromboelastografski pokazatelji samo vrlo približno odražavaju pojedine faze procesa koagulacije. Ipak, tromboelastografija se može koristiti u klinici za dinamičko praćenje antikoagulantne terapije.

____________________________________________________________________________________________________________________________

Načela procjene osnovnih metoda dijagnostike poremećaja koagulacijske hemostaze
Procjena koagulabilnosti krvi pomoću opisanih osnovnih testova omogućuje vam stvaranje opće indikativne ideje o procesu zgrušavanja krvi. Istodobno, treba imati na umu da takvi pokazatelji kao što su vrijeme zgrušavanja krvi i vrijeme rekalcifikacije plazme imaju vrlo nisku osjetljivost i specifičnost, a time i sadržaj informacija: mijenjaju se, u pravilu, samo s teškim poremećajima zgrušavanja krvi i ne dopuštaju suditi (barem vjerojatno) o oštećenjima njegovih pojedinih mehanizama i faza.
Tri osnovna testa imaju prednost u ovom pogledu:
1.trombin
2.protrombin
3.APTT ili ACT (promjene su im slične)

Omogućuju nam da prosudimo ne samo stanje cijelog sustava koagulacije u cjelini, već i oko mogući nedostatak individualni faktori zgrušavanja.
S nedostatkom faktora VII (prokonvertina), koji je uključen samo u vanjski mehanizam koagulacije, samo je protrombinsko vrijeme produljeno, a trombinski test i APTT ostaju nepromijenjeni.
S nedostatkom faktora XII, XI, IX, VIII i prekalikreina, koji sudjeluju samo u unutarnjem mehanizmu koagulacije, mijenja se APTT (i ACT), a vrijeme zgrušavanja protrombina i trombina ostaje normalno.
S nedostatkom faktora X, V, II, na kojima su oba mehanizma koagulacije zatvorena, otkrivaju se poremećaji iu protrombinskom testu iu APTT-u. Trombinsko vrijeme se ne mijenja.
Konačno, u kršenju količine, strukture i svojstava fibrinogena (faktor I), promjene se otkrivaju kada se provode sva tri osnovna testa. Istodobno je također preporučljivo procijeniti razinu fibrinogena u krvnom serumu (vidi dolje).
S nedostatkom faktora XIII, očitanja sva tri osnovna testa su normalna.

Daljnje pojašnjenje mehanizama poremećaja zgrušavanja krvi provodi se diferencirajućim testovima koji su detaljno opisani u posebnim uputama.

____________________________________________________________________________________________________________________________

8. Određivanje fibrinogena

U kliničkoj praksi najčešće se koriste dvije metode određivanja fibrinogena:
1.gravimetrijska metoda sastoji se u sušenju i vaganju ugruška koji nastaje kada se u plazmu doda 0,2 ml standardne otopine trombina.
2.Kolorimetrijska metoda također se temelji na pretvaranju fibrinogena u fibrin dodavanjem otopine trombina u plazmu. Fibrinski ugrušak se podvrgava hidrolizi, a hidrolizatu se dodaje biuretski reagens (vidi gore) i kolorimetrijski se određuje koncentracija proteina.

Obje metode daju slične rezultate.. Sadržaj fibrinogena u plazmi zdrave osobe iznosi 2–4 g/l.

Opaža se smanjenje koncentracije fibrinogena:
s kongenitalnim nedostatkom fibrinogena (afibrinogenemija, hipofibrinogenemija, neke varijante disfibrinogenemije)
kod težih bolesti jetrenog parenhima (ciroza, rak, hepatitis)
s DIC-om
s akutnom fibrinolizom

Često postoji povećanje koncentracije fibrinogena. Najčešći uzroci hiperfibrinogenemije su:
akutne zarazne bolesti
akutne i kronične upalne bolesti
maligne neoplazme
tromboza i tromboembolija, uključujući u bolesnika akutni infarkt miokard, ishemijski moždani udar itd.

9. Određivanje visokomolekularnih derivata fibrinogena

Najvažniji u praktičnom smislu visokomolekularni derivati ​​fibrinogena su:
1) Topljivi fibrin-monomerni kompleksi (SFMK)- predstavlja visokomolekularne topljive komplekse fibrin-monomera s fibrinogenom i produktima cijepanja fibrinogen/fibrin. Normalno, RFMK nisu pronađeni. Pojava RFMK u plazmi ukazuje na kršenje procesa normalne polimerizacije fibrinskih monomera. RFMC slabo koaguliraju pod utjecajem trombina, imaju relativnu otpornost na trombin.
2) Produkti razgradnje fibrinogena (PDF)- nastaju u malim količinama i obično kao rezultat razgradnje fibrina prisutnog u plazmi i u naslagama pod utjecajem plazmina (vidi dolje). Povećanje sadržaja MPE znak je povećanja intravaskularne koagulacije ili masivne tromboembolije, praćene aktivacijom fibrinolitičkog sustava.

Određivanje topivih fibrin-monomernih kompleksa (SFMK). Za otkrivanje RFMK u klinici se češće koriste tzv. parakoagulacijski testovi. Temelje se na fenomenu neenzimske koagulacije RFMK: kada se 50% otopina etanola ili 1% otopina protamin sulfata iz topljivih kompleksa fibrin-monomera s fibrinogenom/produktima cijepanja fibrina i fibrinogenom doda plazmi koja sadrži RFMK, oslobađaju se monomeri fibrina. , koji se zatim polimeriziraju uz stvaranje gela. Uzorak s 50% otopinom etanola je osjetljiviji. U epruvetu se skupi 0,15 ml 50% etanola i 0,5 ml plazme. Epruveta se protrese i stavi u stalak na sobnoj temperaturi. Uzorak se smatra pozitivnim ako se u epruveti stvori gel nakon 1-10 minuta. Zamućenje ili pojava sitne granularnosti znak je negativnog uzorka (normalno). Test protamin sulfata omogućuje otkrivanje ne samo polimerizacije fibrinskih monomera oslobođenih iz RFMK, već i otkrivanje taloženja ranih produkata cijepanja fibrinogena/fibrina.

Prije početka studije prethodno se pripremi 5 razrjeđenja 1% otopine protamin sulfata (5, 10, 20, 40 i 80 puta). U svako pripremljeno razrjeđenje doda se 0,2 ml plazme. Epruvete se ostave 30 minuta na sobnoj temperaturi. Procjena rezultata provodi se na isti način kao u uzorku s etanolom. Normalno, negativan rezultat nalazi se u svim razrjeđenjima protamin sulfata. Ako barem jedno od razrjeđenja tvori gel, rezultat se ocjenjuje kao pozitivan.

Pozitivan test s etanolom, i također pozitivan rezultat test protamin sulfata u prva 1-2 razrjeđenja ukazuje na prisutnost RFMK u plazmi. Stvaranje gela u svim razrjeđenjima protamin sulfata više je karakteristično za povećanje razine ranih produkata cijepanja fibrinogena/fibrina.

!!! Pozitivni rezultati oba testa nalaze se kod DIC-a ili masivne tromboze i tromboembolije, praćene aktivacijom sustava fibrinolize.

Određivanje produkata razgradnje fibrina (PDF). Za određivanje PDP u krvi koriste se različite imunološke i neimunološke metode. Najjednostavniji od njih je test s protamin sulfatom. U epruvetu se prikupi 0,4 ml svježeg krvnog seruma i doda se 0,1 ml 1% otopine protamin sulfata. Mutnoća ili fina zrnatost ocjenjuju se kao negativan rezultat (normalno), a stvaranje gela, ljuskica ili fibrinskih niti pozitivno, što ukazuje na povećanje sadržaja PDP u krvnom serumu za više od 0,015 g / l.
Imunodifuzijska metoda za određivanje PDP-a temelji se na stvaranju precipitacijskih lukova na agar ploči, na koju se na određenoj međusobnoj udaljenosti nanose test i antifibrinogen serum. Obično se koristi standardni antiserum koji se stavlja u središnje jažice na agar ploči. Ispitni serum unosi se u periferne jažice u različitim razrjeđenjima (2, 4, 8, 16 i 32 puta). Rezultat se utvrđuje nakon jednog dana inkubacije na sobnoj temperaturi. S povećanjem PDP u serumu za više od 0,016-0,020 g / l, lukovi oborine određuju se na agar ploči. Ako je poznata osjetljivost standardnog antifibrinogenskog seruma, imunodifuzijska metoda omogućuje kvantificiranje sadržaja PDP-a u ispitivanom serumu.

!!! Najčešće se opaža povećanje koncentracije PDF u krvnom serumu za više od 0,015 g / l:
s DIC-om
s masivnom trombozom i tromboembolijom, praćenom aktivacijom fibrinolize
u liječenju fibrinolitičkim lijekovima

FIZIOLOŠKI ANTIKOAGULANSI

U uvjetima fiziološke norme stalno postoje situacije koje "pokreću" proces koagulacije plazme. Ograničenje ovog procesa provodi se uz pomoć tzv. fizioloških antikoagulansa, koji kao prirodni inhibitori razni faktori koagulaciju, inhibiraju početak zgrušavanja krvi.

Postoje dvije skupine fizioloških antikoagulansa:
1. primarni, stalno sadržani u krvi - antitrombin III, heparin, protein C, a2-makroglobulin itd.
2. sekundarni - formiran samo u procesu koagulacije krvi i fibrinolize

Antitrombin III je najvažniji inhibitor koagulacije, na koji otpada 3/4 aktivnosti svih fizioloških inhibitora koagulacije. Inaktivira sve ključne faktore zgrušavanja: trombin (IIa), faktor Xa, IXa, XIa, VIIa, XIIa. Osim toga, antitrombin III je kofaktor heparina u plazmi, tvoreći s njim kompleks koji ima izražena antikoagulantna svojstva. Antitrombin III i heparin međusobno djeluju odvojeno s čimbenicima koagulacije, ali u ovom slučaju inhibicija je reverzibilna.

!!! Nedostatak antitrombina III (nasljedni ili stečeni) popraćen je teškim trombotičkim stanjem koje karakterizira ponovna tromboza glavnih vena ekstremiteta i unutarnji organi, tromboembolija plućna arterija, srčani udari raznih organa. Istodobno, antikoagulantna aktivnost parenteralno primijenjenog heparina naglo se smanjuje zbog odsutnosti kofaktora - antitripsina III.

Drugi primarni antikoagulansi uključuju:
heparin- inhibitor polivalentnog djelovanja, ograničava sve faze koagulacije plazme, posebno u kombinaciji s antitrombinom III
a2-makroglobulin- protein koji je inhibitor trombina, plazmina, kalikreina
protein C- fiziološki antikoagulans ovisan o vitaminu K, inaktivirajući faktore VIII i V uz sudjelovanje dva kofaktora (protein S i trombomodulin).
a-antitripsin I- inhibitori trombina, faktora IXa, XIa, XIIa, plazmina i kalikreina itd.

Od sekundarnih fizioloških antikoagulansa koji nastaju tijekom početka koagulacije i fibrinolize, najveći praktični interes je:
fibrin - naziva se antitrombin I
produkti razgradnje fibrinogena/fibrina (PDF)

!!! Fibrin koji nastaje u procesu koagulacije plazme i koji je u biti krajnji proizvod tog procesa, istovremeno adsorbira i inaktivira velike količine trombina i faktora Xa, odnosno djeluje i kao fiziološki antikoagulans.

!!! Produkti razgradnje fibrinogena/fibrina (FDP), koji nastaju kao rezultat djelovanja plazmina, inhibiraju i agregaciju trombocita i proces polimerizacije fibrinskih monomera, odnosno završnu fazu koagulacije - stvaranje fibrina.

U kliničkoj praksi zadnjih je godina najraširenija definicija funkcionalne aktivnosti antitrombina III kao najvažnijeg fiziološkog antikoagulansa. Metode se temelje na procjeni intenziteta inaktivacije standardnih doza trombina uz registraciju vremena zgrušavanja ili na kvantitativnom određivanju sadržaja antigena antitrombina III u plazmi standardnim antiserumima (imunološka metoda).

Plazma faktori koagulacije.

Faktor I – fibrinogen – protein koji se nalazi u plazmi u otopljenom stanju. U procesu zgrušavanja krvi postaje netopljiv, stvarajući fibrin.

Faktor II – protrombin – protein plazme – neaktivni prekursor trombina. Trombin (IIa) potiče pretvorbu fibrinogena u fibrin, aktivira trombocite iz kojih se pod njegovim utjecajem oslobađaju stanični čimbenici zgrušavanja.

Faktor III - tkivni tromboplastin (tkivni faktor) - lipoprotein koji se oslobađa kada su tkiva oštećena, ulazeći u krvnu plazmu, djeluje na protrombin, pretvarajući ga u trombin. Sličan učinak ima i plazma trombokinaza.

Faktor IV - ionizirani kalcij.

Faktor V - proakcelerin, Ac-globulin, labilni faktor, akcelerator pretvorbe protrombina.

Faktor VI – akcelerin – protein globulinske prirode koji ubrzava pretvorbu protrombina u trombin.

Faktor VII - prokonvertin, stabilni faktor, neaktivan oblik enzima konvertina.

Faktor VIII - antihemofilni globulin, sudjeluje u stvaranju trombokinaze.

Faktor IX – Christmas faktor, antihemofilni globulin-B – katalizira stvaranje trombokinaze.

Faktor X – Stuart-Prauer faktor, sudjeluje u stvaranju trombokinaze i izravno u pretvorbi protrombina u trombin.

Faktor XI – Rosenthal faktor – ubrzava stvaranje trombokinaze.

Faktor XII - Hagemanov faktor, kontaktni faktor.

Faktor XIII - faktor stabilizacije fibrina, fibrinaza, uključen je u prijelaz topljivog fibrina u netopljivi oblik.

Osim plazme, u zgrušavanju sudjeluje niz staničnih čimbenika koje izlučuju krvne stanice.
Primarnu ulogu imaju trombocitni faktori. Označeni su kao P1, 2, 3, 4, PII. Kada se trombociti agregiraju, iz njih se oslobađaju tvari koje ubrzavaju proces zgrušavanja krvi. Trombocitni faktor 3 (fosfolipid) je od najveće važnosti za koagulaciju.

Većina gore navedenih enzima sintetizira se u jetri. Vitamin K je neophodan za sintezu faktora II, VII, IX i X.

Koagulacija krvi uvjetno se odvija u 3 faze.

Faza 1 - stvaranje aktivne protrombokinaze.

Postoje 2 mehanizma aktivacije koagulacije krvi - "vanjski" (kada tromboplastin tkiva uđe u krv) i "unutarnji" (bez tromboplastina tkiva).

S vanjskim mehanizmom aktivacije faktor III (iz oštećenih tkiva ili uništenih oblikovanih elemenata) stupa u interakciju s faktorom VII i u prisutnosti iona kalcija brzo stvara aktivator faktora X. Aktivirani faktor X (Xa) u kombinaciji s faktorom V, trombociti faktor 3 i ioni kalcija transformiraju protrombin.

Unutarnji mehanizam uključuje faktore XII, XI, IX, VIII zajedno s faktorima X, V, trombocitnim fosfolipidom i ionima kalcija, koji su zajednički za oba mehanizma.
Koagulacijska kaskada je sljedeća: kontakt krvi sa stranom površinom (na primjer, staklo epruvete pri pokretanju in vitro mehanizma) aktivira faktor XII, koji aktivira faktor XI, a ovaj opet faktor IX. Aktivirani faktor IX (IXa) u prisutnosti fosfolipida, iona kalcija i faktora VIII aktivira faktor X. Aktivirani faktor X (Xa) u kombinaciji s fosfolipidom, faktorom V i kalcijem (protrombokinaza) sudjeluje u pretvorbi protrombina.

2. faza - stvaranje trombina - sastoji se u pretvorbi protrombina u trombin pod utjecajem aktivnog kompleksa protrombokinaze. Pretvorba protrombina temelji se na cijepanju njegove molekule u frakcije od kojih je jedna Molekularna težina 37 tisuća pretvara faktor Xa u trombin. Reakcija zahtijeva prisutnost iona kalcija i ubrzava se u prisutnosti faktora V i fosfolipida.

Faza 3 - stvaranje fibrina - sastoji se u pretvaranju fibrinogena u fibrin uz sudjelovanje trombina. Trombin cijepa dva peptida A i B od fibrinogena, što dovodi do polimerizacije preostalih fibrinskih monomera uz stvaranje fibrinskog polimera topljivog u urei.
Stabilizacija molekule fibrina događa se pod utjecajem faktora XIIIa aktiviranog trombinom i sastoji se u stvaranju poprečnih glutaminsko-lizinskih veza između fibrinskih jedinica, što rezultira stvaranjem jake (netopljive u urei, monokloroctenoj kiselini i drugim otapalima) fibrinske mreže. .

Najopćenitija ideja o koagulaciji daje se vremenom zgrušavanja pune krvi. Morawitz metoda je jednostavna i praktična: kap krvi uzeta iz prsta ili ušne resice, promjera 4-6 mm, nanosi se na satno staklo. Svakih 30 sekundi izvodi se tanka zatvorena staklena kapilara. na površini kapi. Vrijeme zgrušavanja se određuje u trenutku kada se pojave prve niti fibrina koje se vuku iza kapilare.

Lee-Whiteova metoda koristi vensku krv. Tuba s 1 ml venske krvi postavite u vodenu kupelj na 37 ° C i uključite štopericu. Svakih 30 sek. cijev je nagnuta pod kutom od 45°. Vrijeme od trenutka uzimanja krvi do pojave ugruška je vrijeme zgrušavanja krvi.

U zdravih ljudi vrijeme zgrušavanja cijele krvi je 5-8 minuta.

Opća procjena završne faze koagulacije krvi daje se trombinskim vremenom, tj.
vrijeme zgrušavanja citrirane krvne plazme pod utjecajem standardne doze trombina.

Sirmanova metoda kako ju je modificirao Rutberg: U plastičnu epruvetu doda se 0,1 ml ispitivane krvi, doda se 0,1 ml izotonične otopine natrijeva klorida zagrijane na 37 °C i smjesa se inkubira 60 sekundi. na 37 °C. Zatim se doda 0,1 ml standardizirane otopine trombina (otopina trombina takve aktivnosti, koja, kada se pomiješa s jednakim volumenom plazme davatelja, uzrokuje koagulaciju potonje u 15 sekundi), uključi štopericu i zabilježi zgrušavanje krvne plazme. vrijeme. Normalno trombinsko vrijeme je 14-16 sekundi.

Metoda određivanja fibrinogena po Rutbergu. U 1 ml krvne plazme dodajte 0,1 ml 5% otopine kalcijevog klorida i 0,1 ml otopine trombina (aktivnost - 15 sekundi). Dobiveni ugrušak se prenese na papirnati filtar bez pepela i suši s drugim filtrom dok se ne osuši. Suhi fibrin se važe na torzijskoj vagi. Normalno, masa suhog fibrina je 9-12 mg. Da bi se izračunala koncentracija fibrinogena u krvnoj plazmi, masa ugruška se množi s eksperimentalno utvrđenim koeficijentom od 22,2. Normalno, koncentracija fibrinogena u krvi je 0,2-0,4 g na 100 ml.

Za otkrivanje blokiranih produkata razgradnje fibrinogena (PDF) i fibrinskih monomera, što je karakteristično za diseminiranu intravaskularnu koagulaciju (DIK), koriste se tzv. parakoagulacijski testovi (etanol, protamin sulfat, b-naftol) i testovi s proteazama iz nekih zmijskih otrova. .

Test tolerancije plazme na protamin sulfat. U 1. epruveti određuje se vrijeme zgrušavanja citrirane krvne plazme pod utjecajem trombina (trombinsko vrijeme), u 2. - isto određivanje, ali nakon dodavanja jednakog volumena (0,1 ml) 0,01% otopine protamina. sulfat . Razlika u vremenu zgrušavanja krvne plazme u 1. i 2. epruveti je normalno 7-10 sekundi. Povećanje ove razlike (više od 7-10 sekundi) ukazuje na povećanje heparina u krvi (protamin sulfat ima sposobnost vezanja slobodnog heparina) i drugih antitrombina.

Ako završni stupanj koagulacije nije poremećen (trombinsko vrijeme je normalno), tada se odvojeno procjenjuju vanjski i unutarnji mehanizmi aktivacije koagulacije (stvaranje protrombinaze, koja pretvara protrombin u trombin). Vanjski mehanizam je sažet pomoću Quick testa protrombinskog vremena (vrijeme zgrušavanja rekalcificirane citratne plazme kada joj se doda tkivni tromboplastin standardizirane aktivnosti).

Brza metoda U epruvetu se doda 0,1 ml ispitivane krvne plazme, 0,1 ml suspenzije tromboplastina (aktivnost tromboplastina se ispituje na normalnoj plazmi davatelja) i stavi u vodenu kupelj na 37 °C 60 sekundi. Zatim uliti 0,1 ml 0,025 M kalcijevog klorida i uključiti štopericu. Zabilježite vrijeme zgrušavanja krvi. Pokus se ponavlja 2-3 puta i određuje se prosjek.

Protrombinsko vrijeme sa standardiziranim tromboplastinom je normalno 12-15 sekundi. Budući da mogu postojati odstupanja u aktivnosti pojedinih serija tromboplastina, pribjegavaju se izračunavanju protrombinskog indeksa prema formuli:

Gdje je A protrombinsko vrijeme krvne plazme davatelja; B je protrombinsko vrijeme ispitivane osobe.

Obično je ta brojka 80-100%.

Uz normalno trombinsko vrijeme, poremećaji u vanjskom mehanizmu mogu biti posljedica nedostatka faktora VII, X, V ili II, budući da su svi određeni protrombinskim vremenom. Uz normalno trombinsko i protrombinsko vrijeme, poremećaji unutarnjeg mehanizma zgrušavanja ovise samo o faktorima XII, XI, IX i VII. Za procjenu unutarnjeg puta aktivacije zgrušavanja krvi koriste se opći testovi zgrušavanja: vrijeme zgrušavanja cijele krvi, parcijalno (parcijalno) tromboplastično vrijeme (ili kaolin-cefalinsko vrijeme), test autokoagulacije.

Aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme (APTT) je vrijeme rekalcifikacije krvne plazme siromašne trombocitima u standardnim uvjetima koje nastaje dodatkom kaolina, aktivatora faktora XII, i cefalina, analoga trombocitnog faktora 3, kako bi se isključio učinak trombocita. na rezultat studije (Proctor et al. metoda). U plastičnu epruvetu dodajte 0,1 ml citratne plazme siromašne trombocitima, 0,1 ml suspenzije kaolin-kefalina, promiješajte i inkubirajte 3 minute na 37°C. Dodajte 0,025 M kalcijevog klorida jednak volumen (0,1 ml), zagrijan na 37 °C, i uključite štopericu. Zabilježite vrijeme stvaranja ugruška. Normalno je aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme 30-40 sekundi.

Autokoagulacijski test (ACT) (prema Burkardu i sur.). Standardizacija fosfolipida i kontaktna aktivacija početne faze procesa koagulacije provodi se dodavanjem hemolizata eritrocita ispitivanog bolesnika rekalcificiranoj krvnoj plazmi (autotest).

Prema podacima dobivenim 2-6-8-10-20-30-40-50-60 minuta nakon dodavanja mješavine hemolizata i kalcija, crta se grafikon čiji uzlazni dio odražava dinamiku porasta tromboplastina i aktivnost trombina, silazni dio - brzina inaktivacije trombina zbog antitrombina i proizvoda fibrinolize.

Najčešći testovi (vrijeme zgrušavanja pune krvi, vrijeme rekalcifikacije plazme, tolerancija heparina u plazmi) omogućuju samo procjenu općeg stanja hemostaze. Trajanje vremena zgrušavanja krvi (BC) prema Lee-White-u je unutar 5-10 minuta, normalna fiziološka vrijednost tolerancije plazme na heparin (TP) prema Sigg-u je 9-13 minuta, vrijeme rekalcifikacije plazme (BP) prema do Bergerhofa - Rocca je 90-120 sa. Skraćenje vremena svakog od ovih testova ukazuje na hiperkoagulaciju, a produljenje na hipokoagulaciju.

Testovi funkcije trombocita su:

1. Vrijeme krvarenja (BT). Normalno vrijeme krvarenja prema Dikzhu je 1-3 minute. Povećanje VC se opaža kod von Willebrandove bolesti, trombocitopenije, trombocitopatija, nakon uzimanja acetilsalicilne kiseline. VK u određenoj mjeri također odražava funkciju i kontraktilnu sposobnost vaskularne stijenke.

2. Broj trombocita. Normalni sadržaj trombocita je 150-400-10 9 /l. Trombocitopenija se može smatrati izravnim uzrokom krvarenja kada broj trombocita padne na 50-10 9 /l i niže.

3. Agregacija trombocita. Ako se ADP doda u plazmu bogatu trombocitima i dobro izmiješanu plazmu, trombociti počinju stvarati nakupine i konglomerate. Pri konstantnoj koncentraciji ADP-a, težina agregacije ovisi o broju trombocita, njihovoj sposobnosti agregacije, prisutnosti čimbenika koagulacije u plazmi, osobito fibrinogena. Dakle, pod ovim uvjetima, test vam omogućuje da dobijete ideju o agregacijskim sposobnostima trombocita i, prema tome, procijenite stupanj moguće uključenosti kvalitete trombocita u proces hemostaze iu stanju hiperkoagulacije.

4. Trombociti faktora 3. Test unosa protrombina (vidi dolje) najjednostavniji je za procjenu aktivnosti faktora 3. Normalni trombociti uzrokuju postupno skraćivanje vremena zgrušavanja koje se kreće između 20 i 40 minuta.

Ispitivanja aktivnosti faktora zgrušavanja:

1. Protrombinsko vrijeme (Brzi test) (PT). Normalno je 12-14 s. Trajanje testa od 15 sekundi uzima se kao 100% (protrombinski indeks). Test vam omogućuje procjenu aktivnosti čimbenika vanjskog mehanizma koagulacije krvi. Skraćenje PT (povećanje protrombinskog indeksa) ukazuje na povećanje zgrušavanja krvi i povećanje trombogenog rizika. Heparin, budući da daje uglavnom antitrombinski učinak, obezvrjeđuje protrombinski test. Pokazatelj testa može se smatrati uvjetno pouzdanim samo 5 sati nakon posljednje injekcije heparina. Primjena tkivnih prokoagulansa prilikom protrombinskog testa eliminira ulogu faktora VIII, IX, XI i trombocita tijekom procesa koagulacije. U tom smislu, protrombinski test u takvim uvjetima omogućuje procjenu nedostatka faktora II, V, VII, X i fibrinogena. Bolesti jetre, nedostatak vitamina K očituju se produljenjem PT. Također postoji povećanje PV-a u kasnim fazama DIC-a. PV je najviše točna metoda praćenje učinkovitosti terapije neizravnim antikoagulansima.

2. Aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme(APTT). To je test koji odražava ukupnu aktivnost svih čimbenika unutarnjeg mehanizma koagulacije krvi. APTT određen prema Rappoportu je normalno 22-40 s. Skraćenje APTT znak je povećane tromboplastične aktivnosti krvi i povećane brzine stvaranja trombina u krvi. Produljenje APTT-a opaženo je kod hemofilije, ciroze jetre, upotrebe antikoagulansa s izravnim djelovanjem, kao i DIC-a, popraćenog "potrošnjom" faktora koagulacije krvi. Iako je APTT test osjetljiv na nedostatke svih faktora zgrušavanja osim faktora VII, obično se koristi za određivanje stupnja sudjelovanja u procesima zgrušavanja prvih faza mehanizma zgrušavanja, tj. onih koje kontroliraju faktori XII, XI, IX i VII.

Kao što se može vidjeti iz gore navedenog, protrombinsko vrijeme prema Quicku ne odražava nedostatke koagulacije u fazi I (razdoblje stvaranja tromboplastina), određeno nedostatkom čimbenika unutarnjeg mehanizma. APTT test, koji se izvodi u kombinaciji s PT, omogućuje razlikovanje koagulacijskih defekata u stadiju I od koagulacijskih defekata u stadiju II (stvaranje trombina), kada su faktori II, X, V aktivni i kada se manifestira već razvijena aktivnost faktora VII, ili u stadiju III, kada iz fibrinogena nastaje fibrin. Produljenje APTT-a s normalnim PT nepobitno ukazuje na nedostatak jednog od čimbenika u stadiju I.

3. Test potrošnje protrombina. Pretvorba protrombina u trombin (potrošnja protrombina) je funkcija brzine kojom se faktori pretvaranja protrombina pojavljuju u krvi tijekom aktivnog procesa stvaranja ugrušaka. Osnova testa je usporedba sadržaja protrombina u krvnom serumu 1 sat nakon stvaranja ugruška sa sadržajem protrombina u izvornoj plazmi iz koje je ugrušak dobiven. Odstupanja od norme mogu se uočiti u uvjetima koji su karakterizirani nedostatkom čimbenika odgovornih za razvoj kompleksa koji pretvaraju protrombin u trombin. To su faktori VIII, IX, X, XI, XII, kao i trombociti i faktor V. Test vam omogućuje razlikovanje nedostatka svih prekursora u stvaranju aktivnog faktora X (Xa), a time i samog faktora X od nedostatka faktora VII, budući da za ispitivanje provedeno in vitro faktor VII nije potreban. Stoga će kod bolesnika s nedostatkom faktora VII test unosa protrombina biti normalan s produljenim PT. Nasuprot tome, pacijent s nedostatkom faktora X doživjet će produljeno PT sa smanjenim testom unosa protrombina.

Testovi koji karakteriziraju fibrinogen, fibrinolizu i djelovanje heparina:

1. Trombinsko vrijeme (TV) prema Sirmaiju (normalno 25-30 s) može odražavati promjene u koncentraciji i strukturi fibrinogena. Može se povećati uvođenjem heparina i povećanjem razine fibrinogena ili produkata razgradnje fibrina (FDP) u krvi. Uz konzumaciju fibrinogena u stanjima DIC-a TBC se produljuje. Protamin ne produljuje TV. U bolesnika s akutnom primarnom fibrinolizom opaža se ubrzana liza ugruška dobivenog tijekom TBC testa. U tom slučaju, fibrinski ugrušak ne bi se trebao početi otapati prije 5 minuta.

2. Gmazovsko vrijeme(RV). Produljenje RV (normalno 20-22 s) opaženo je s hipofibrinogenemijom ili s povećanjem sadržaja PDF-a, osobito s DIC-om ili sekundarnom fibrinolizom. Budući da heparin ne utječe na RV, usporedba potonjeg s PT ili PT može biti pokazatelj uključenosti heparina u hemokoagulacijske pomake.

Procjena fibrinolize.

1. Vrijeme lize euglobulinskog ugruška prema Kovalskom treba biti normalno 4-5 sati.Njegovo skraćivanje na 1-2 sata (zajedno s pojavom PDF-a) ukazuje na povećanje aktivnosti fibrinolitičkog sustava.

2. Produkti razgradnje fibrina (fibrinogen) (PDF). Normalno, sadržaj PDF-a ne smije prelaziti 10 μg / ml. Povećanje koncentracije PDP uvijek ukazuje na proces fibrinolize, koji može biti primarni, zbog porasta razine plazmina (fibrinolizina), ili sekundarni, kao posljedica kontinuiranog prekomjernog stvaranja fibrina ili njegovih abnormalnih oblika, osobito u DIC. Kasne faze DIC-a karakteriziraju visoke koncentracije PDF-a (preko 80-100 µg/ml).

3. Kvantifikacija plazminogena i plazmina temelji se na korištenju testa fibrinskog filma i smatra se osjetljivim i točnim pokazateljem fibrinolize. Patološka fibrinoliza može se točno dijagnosticirati tek unutar 24 sata.U tom smislu metoda nema praktičnu vrijednost u kliničkoj praksi. Međutim, može biti koristan u procjeni učinkovitosti antifibrinolitičke terapije α-aminokapronskom kiselinom.

Riža. 6.1. Glavni testovi koji karakteriziraju stanje hemostaze.

Pune strelice - APTT, točkaste strelice - protrombinsko vrijeme, crtkane strelice - vrijeme trombina i reptilaze, svijetle - vrijeme lize euglobulinskog ugruška.

Procjena antitrombotske aktivnosti. Razina antitrombina-III ispod 80% ukazuje na potrošnju ovog faktora, što može biti povezano s razvojem DIK-a. Ovo je jedan od najosjetljivijih pokazatelja razvoja intravaskularne koagulacije. Nažalost, test za antitrombin-III u prisutnosti heparina i PDF-a u krvi postaje nemoguć. Koncentracija antitrombina-III ponekad ovisi o hemodiluciji, pa se mora pažljivo tumačiti i uvijek uzeti u obzir razinu hematokrita na kojoj se ovaj faktor procjenjuje.

Dakle, opisani testovi (slika 6.1) mogu različito odražavati nedostatke u procesu hemokoagulacije i fibrinolize na različitim razinama.

Tijek procesa zgrušavanja krvi i kasniju lizu nastalog ugruška također se može procijeniti metodom tromboelastograma (TEG), koja se dobiva pomoću posebnog uređaja - tromboelastografa. TEG daje prilično široku predodžbu o tijeku procesa koagulacije i koagulacijskom potencijalu. Treba imati na umu da antikoagulantna terapija značajno mijenja TEG i u nekim slučajevima čini njezine rezultate nepouzdanima.

Mogućnosti za poremećaje sustava hemostaze

Klinička orijentacija u dijagnostici. U većine bolesnika s prirođenim poremećajima hemostaze, bolest se očituje u djetinjstvo. Obično nakon manjih ozljeda, vađenja zuba, uz manje kirurške intervencije dolazi do nezaustavljivog ili teško zaustavljivog krvarenja. Kod sumnje na kongenitalne anomalije hemokoagulacije potrebno je pažljivo pregledati bolesnika, kao i hematološki pregled članova obitelji.

Krvarenje zbog patološkog stanja trombocita ili njihovog nedostatka u krvi može se zaustaviti dugotrajnim pritiskom na mjesto ozljede i obično se nakon toga ne obnavlja. Nasuprot tome, kod krvarenja uzrokovanih poremećajima u procesu koagulacije, tj. kada je nemoguće formirati ugrušak ili usporiti njegovo stvaranje, a fibrinoliza je pojačana, pritisak na mjesto oštećenja žile ne djeluje. Nakon zaustavljanja, takvo se krvarenje obično ubrzo nastavi (obično zbog lize ugruška). Takvo krvarenje često se javlja nekoliko sati nakon operacije i nije previše intenzivno. Ovo je klasična verzija krvarenja uzrokovana poremećajima zgrušavanja krvi. Ako se ne liječi, takvo krvarenje može trajati doslovce danima. Još značajka takvo krvarenje je odsutnost stvaranja ugruška krvi koja istječe.

Kirurško krvarenje (ako pacijent ima normalan koagulacijski sustav) razvija se vrlo dramatično, s visokim početnim intenzitetom i nikada nije generalizirano, odnosno nije popraćeno krvarenjem s mjesta ubrizgavanja tijekom ubrizgavanja u drugim dijelovima tijela (osim ako nije komplicirano DIC).

Patologija trombocita. Glavne laboratorijske pretrage za procjenu uloge trombocita u procesu hemokoagulacije su broj trombocita u komorama i određivanje vremena krvarenja. Ako su te pretrage uredne, možete biti sigurni da krvarenje nije povezano s poremećajem funkcije trombocita ili njihovim nedostatkom. Normalni sadržaj trombocita u krvi je 150-400-10 9 /l. Spontano krvarenje zbog nedostatka trombocita nastaje kada je broj trombocita značajno smanjen i dosegne 50-20-10 9 /l. Krvarenje sluznice, npr. usta, desni, petehijalni osip na mjestima pritiska na koži, na primjer, nakon stavljanja steza na udove ili mjerenja krvni tlak pomoću manšete sfigmomanometra. Vrijeme krvarenja obično se produljuje kada broj trombocita padne ispod 100-10 9 /l.

Trombocitopenija može biti posljedica smanjene proizvodnje koštana srž, prekomjerno periferno korištenje, ili uništavanje stanica, ili njihova aktivna apsorpcija povećanom slezenom. Proizvodnja trombocita može se procijeniti brojanjem broja megakariocita u aspiratu koštane srži. Smanjenje broja trombocita u kombinaciji sa smanjenjem broja megakariocita može ukazivati ​​na aplastičnu anemiju ili malignu infiltraciju koštane srži u leukemijskom ili sekundarnom procesu raka.

Odlaganje (konzumacija) trombocita može imati; mjesto je i kod DIC-a, kada je veliki broj trombocita uključen u krvne ugruške koji se stvaraju unutar posuda, a koštana srž nema vremena za njihovu proizvodnju. Postoje i druge zone potrošnje trombocita, na primjer, stvaranje intravaskularnih hijalinskih tromba u trombotičkoj trombocitopenijskoj purpuri ili hemolitičkom uremijskom sindromu.

Trombocitopenija također može biti posljedica aktivacije trombocita i naknadne upotrebe kao rezultat nedostatka prostaciklina. Transfuzija plazme ili njezina zamjena može prekinuti proces prekomjerne aktivnosti trombocita, jer u isto vrijeme dovoljna količina faktora plazme ulazi u krv za poticanje oslobađanja prostaciklina iz vaskularne stijenke (Byrnes J. S., Liam E., 1979.).

Imunološki mehanizmi također imaju ulogu u procesima promjena fiziološke aktivnosti trombocita i u procesima njihove potrošnje. Na ljusci trombocita nalaze se autoantitijela imunoglobulina klase G [Idelson LI, 1980]. To uzrokuje njihovo prerano uništenje i fagocite uglavnom od strane makrofaga u slezeni i jetri. Takva protutijela mogu se otkriti radioimunotestom. U većini slučajeva, akutnu imunološku trombocitopeniju uzrokuju neki akutna bolest, primjerice, akutna bakterijska ili virusna infekcija, no može postojati i u kroničnom obliku (kao idiopatska bolest) ili pratiti sistemski eritematozni lupus i kroničnu limfoidnu leukemiju.

Trombocitopenija također može biti uzrokovana lijekovima. U plazmi lijekovi ili njihovi metaboliti mogu tvoriti komplekse s proteinima koji mogu djelovati kao antigeni. Na površini trombocita stvaraju se protutijela na imunoaktivne komplekse antigena. Postoji sekundarna adsorpcija kompleksa na površini trombocita, prerano ih uništavajući. Kao što znate, normalan životni vijek trombocita je oko 10 dana. U slučajevima imunoloških sukoba životni vijek trombocita se skraćuje na nekoliko dana, au većini slučajeva na nekoliko sati.

Normalna slezena odrasle osobe (težine 150-200 g) može istovremeno akumulirati oko 30% mase trombocita. Normalno, ovaj nakupljeni dio je u stalnoj razmjeni s masom trombocita koji cirkuliraju u krvi. Kod patološkog povećanja slezena je sposobna potrošiti znatno veći broj trombocita, osobito ako je njihova proizvodnja u koštanoj srži oštećena bilo kojim patološki proces. Javlja se trombocitopenija.

U svim slučajevima patološkog i neobjašnjivog krvarenja kože ili sluznice treba isključiti patologiju trombocita, čak i ako njihov ukupni broj u perifernoj krvi nije promijenjen. Poremećaji funkcionalnog stanja trombocita mogu biti primarni, povezani s bilo kakvom promjenom kvalitete samih trombocita, primjerice s promjenom njihovog metabolizma, ili sekundarni, kao posljedica osnovne bolesti, poput sepse.

Glavna funkcionalna svojstva trombocita, kao što znate, jesu njihova sposobnost lijepljenja na oštećenu površinu, tj. adhezija, sljepljivanje, tj. agregacija, otpuštanje čimbenika nastalih masom koji pokreću proces koagulacije fibrinogena i tvari koje promicati naknadno povlačenje formiran ugrušak. Stoga su funkcije trombocita iznimno raznolike. Poremećaji ovih funkcija urođene ili stečene prirode mogu značajno poremetiti cijeli proces zgrušavanja krvi i hemostaze. Takve poremećaje dobro je opisao R. M. Hardisty (1977).

Trombociti mogu adherirati na kolagene i nekolagene endotelne površine. Za prianjanje na kolagen nije potreban kofaktor. Kod kongenitalnog Ehlers-Danlosovog sindroma, sklonost krvarenju je posljedica činjenice da normalni trombociti ne mogu dovoljno čvrsto prionuti za patološki promijenjenu strukturu kolagena. Adhezija trombocita na nekolagene strukture ovisi o njihovoj interakciji s dvovalentnim kationima (prvenstveno Ca 2+), fibrinogenom i von Willebrandovim faktorom. Dakle, defekti u procesu adhezije trombocita na oštećenu površinu mogu biti povezani s patologijom fibrinogena, von Willebrandovom bolešću, hipokalcemijom i defektima same membrane trombocita.

Također je opisana skupina patoloških sindroma uzrokovanih nedostatkom sijalične kiseline i glikoproteina I u membrani trombocita. Ovu skupinu patoloških stanja, objedinjenih zajedničkim nazivom "Bernard-Soulierov sindrom", karakterizira trombocitopenija i gubitak adhezivnosti trombocita zbog odsutnosti receptora von Willebrand faktora na njihovoj membrani. U laboratorijskim uvjetima bolest se može ustanoviti otkrivanjem gubitka sposobnosti trombocita da prianjaju na standardiziranu staklenu površinu ili oštećenu intimu aorte štakora u perfuzijskoj komori.

Nakon adhezije, kolagen, trombin i ADP vežu se za specifične receptore na membrani trombocita i tako aktiviraju enzimski sustav koji oslobađa slobodnu arahidonsku kiselinu iz fosfolipida vezanih na membranu. Arahidonska kiselina se pod utjecajem ciklooksigenaze pretvara u endoperoksid koji je prekursor tromboksana A 2 i drugih prostaglandina. Endoperoksid, koji inicira reakciju oslobađanja iz gustih granula i tromboksana A 2 , najsnažniji je aktivator agregacije trombocita. Ove reakcije prikazane su u shemi 6.3. Moguće je da postoje i drugi mehanizmi agregacije koji ne ovise o metabolizmu arahidonske kiseline. To je aktivacija kolagena i velike količine trombin, Ca 2+ i, konačno, faktor aktivacije trombocita.

Trombastenija (ili Glanzmann-Negelijeva bolest) je kongenitalni nedostatak glikoproteina II na membrani trombocita, uslijed čega je poremećena agregacija trombocita uz zadržavanje sposobnosti adhezije i njihove sposobnosti agregacije uvjetovane ristocetinom [Barkagan 3. S., 1980].

Kongenitalni nedostatak ciklooksigenaze ili tromboksan sintetaze je vrlo rijedak, ali je češći stečeni nedostatak ciklooksigenaze. Djelovanje acetilsalicilne kiseline njegov je klasičan primjer. Ova kiselina nepovratno inhibira ciklooksigenazu njezinom acetilacijom. Budući da cirkulirajući trombociti nisu u stanju sami sintetizirati ovaj protein, učinak jedne doze acetilsalicilne kiseline traje sve dok stari trombociti potpuno ne nestanu i zamijene ih novima, odnosno do gotovo 10 dana. U kliničkoj praksi, nakon uzimanja 300 mg acetilsalicilne kiseline, poremećaj agregacijske i adhezivne funkcije trombocita i moguća sklonost krvarenju mogu se održati 4-7 dana, tj. tijekom razdoblja potrebnog da koštana srž proizvede dovoljan broj megakariocita i pojava dovoljnog broja trombocita nove generacije .

Neki lijekovi, poput indometacina i drugih nesteroidnih protuupalnih lijekova, inhibiraju ciklooksigenazu, ali kratkotrajno, a sklonost hemoragiji nakon uzimanja ne može trajati dulje od 24 sata.

Postoje dvije skupine urođenih nedostataka oslobađanja. Jedan od njih povezan je s potpunim nedostatkom gustih granula i ADP-a sadržanog u njima, drugi je s nedostatkom mehanizama za otpuštanje gustih granula trombocita, unatoč dovoljnoj količini samih granula.

U kliničkim uvjetima, krvarenje može biti povezano s nizom različitih abnormalnosti u funkcionalnoj aktivnosti trombocita. Kod uremije, na primjer, najčešće se radi o kršenju adhezivne i agregacijske sposobnosti trombocita. Moguće je da su takvi poremećaji povezani s mnogim čimbenicima. Također je nemoguće isključiti utjecaj različitih dijalizabilnih tvari na funkcionalnu aktivnost površine trombocita.

Trenutno je poznat niz čimbenika plazme koji stimuliraju otpuštanje prostaciklina iz endotela vaskularne stijenke i, prema tome, mogu inhibirati adhezivnu i agregacijsku aktivnost trombocita. Prostaciklin inhibira agregaciju trombocita vezanjem na specifični membranski receptor koji povećava unutarstanični sadržaj cAMP-a. Potonji inhibira sintezu tromboksana A 2 .

U poremećajima funkcije trombocita ulogu mogu imati i poremećaji mijeloproliferativnih procesa. Pojava trombocita iz malignog klona megakariocita ukazuje na mogućnost kršenja enzimskih funkcija takvih trombocita. Policitemija i povećanje broja crvenih krvnih stanica ili trombocitoza mogu uzrokovati paradoksalnu kombinaciju tromboze i krvarenja. Istodobno, povećanje viskoznosti krvi pogoršava protok krvi i stvara predispoziciju za trombozu, a defekti membrane trombocita uzrokuju sklonost hemoragiji.

U bolesnika s hipergamaglobulinemijom, gama globulin se adsorbira na površini trombocita. Postoji povećana sklonost trombocita agregaciji i adherizaciji te, posljedično, trombozi. To se opaža kod Waldenströmove makroglobulinemije, multiplog mijeloma, sistemskog eritemskog lupusa. Poznato je i kršenje funkcije trombocita kod skorbuta, perniciozne anemije, bolesti jetre (osobito zatajenja jetre), valvularne bolesti srca. Opisani poremećaji funkcije trombocita nakon transfuzije niskomolekularnih dekstrana i hidroksietil škroba.

Trombocitemija se počinje klinički manifestirati kada broj trombocita prelazi 900-700-10 9 /l. Rizik od tromboze i tromboembolije, osobito arterijskih žila, naglo se povećava. Trombocitemija može biti primarna, zbog maligne hiperprodukcije megakariocita u koštanoj srži, ili sekundarna, kao reakcija na bilo koja patološka stanja, kao što su opsežna trauma, operacija, infarkt miokarda, kolagenoza, limfomatoza. U nekih bolesnika se nakon splenektomije javlja teška trombocitemija. S tim u vezi, očito je da normalizaciju broja trombocita treba postići što je brže moguće, po mogućnosti eliminacijom faktora indukcije. Moguće su i druge medicinske mjere. Proizvesti kontrolirano odvajanje trombocita, primijeniti metode supresije funkcije koštane srži bisulfanom ili supresije funkcionalne aktivnosti trombocita. acetilsalicilna kiselina. Sve to značajno smanjuje rizik od tromboze.

Trombocitopenija ima mnogo uzroka. Ako je potrebno liječenje trombocitopenijskog krvarenja, ponekad se koristi transfuzija svježe pune krvi, ali prednost se daje transfuziji trombocita. Potreba za liječenjem trombocitopenije u kliničkim uvjetima javlja se kada broj trombocita postane manji od 50-10 9 /l. Međutim, imajte na umu tehničke poteškoće. Prije svega, to je brzi gubitak funkcionalne aktivnosti trombocita tijekom njihovog skladištenja nakon skupljanja i odvajanja. Obično njihova funkcionalna aktivnost ostaje zadovoljavajuća najviše 48-72 sata Trombociti pohranjeni na temperaturi od 4 C imaju kratak život nakon transfuzije i učinkoviti su najviše 24 sata. Poželjno ih je koristiti za liječenje akutnog krvarenja ili njegovih posljedica. Ako se trombociti čuvaju na temperaturi od 22 ° C, tada se njihov životni vijek nakon transfuzije (i učinak) povećava na oko 48-72 sata. Razumnije ih je transfuzirati u bolesnika koji ne krvare s trombocitopenijom

Povrede funkcije koagulacije. Kao što je već spomenuto, indikativne informacije o primarnoj poveznici poremećaja koagulacije kao uzroka hemoragičnog sindroma mogu se dobiti pomoću testova probira. Svaki od tri navedena testa može u najvećoj mjeri odražavati uski raspon defekta, budući da karakterizira jedan od tri mehanizma stvaranja ugruška: unutarnji, vanjski i izravni mehanizam pretvaranja fibrinogena u fibrin. Stoga se specifičnost svakog od testova za pojedine faktore zgrušavanja može prikazati na sljedeći način (tablica 6.2).

Tablica 6.2. Informativnost koagulacijskih testova za pojedine faktore zgrušavanja *

* Vidi također sl. 6.1.

APTT maksimalno odražava više rani stadiji stvaranja ugrušaka, tj. onih na koje počinje djelovanje čimbenika unutarnjeg mehanizma - XII, XI, IX i na kraju VIII. Naprotiv, pomaci u PV u većoj mjeri odražavaju kasnije faze zgrušavanja krvi - stvaranje faktora Xa, nedostatak faktora V (akceleratora), nedostatak protrombina ili nedostatak (višak) fibrinogena.

Ako se otkrije produljenje APTT-a, što je potvrđeno ponovljenim izvođenjem testova korištenjem 50% mješavine plazme pacijenta i normalne plazme, tada to može ukazivati ​​na nedostatak bilo kojeg od ovih čimbenika ili njihovu inhibiciju, na primjer, imunoglobulina G, koji inaktivira jedan od proteina koagulacije. Nedostatak faktora plazme može se korigirati infuzijom normalne plazme, dok se inhibicijski učinak imunoglobulina ne može korigirati transfuzijom plazme i produljenje APTT-a ostaje isto.

Razlozi nedostatka faktora koagulacije su različiti. Može biti povezan s kršenjem ili potpunim prekidom sinteze koagulacijskih proteina u jetri, kvalitativnim poremećajima proteinskih molekula iz kojih se formira koagulacijski protein ili, konačno, s nedostatkom enzima potrebnih za sintezu. Nedostatak čimbenika zgrušavanja često je povezan s povećanom potrošnjom faktora u procesu zgrušavanja, osobito s DIC-om, i konačno, s inaktivacijom faktora patogenim antitijelima ili inhibitorima koji cirkuliraju u krvi [, Machin S. J., 1983.].

Svi faktori zgrušavanja krvi osim VIII (antihemofilni globulin) sintetiziraju se u jetri. Faktor VIII nastaje u endotelnim stanicama kao antigen i poprima koagulacijsku aktivnost već u krvotoku. Točan slijed ovog procesa nije poznat, ali se pretpostavlja da nastaje kompleks s nekim tvarima niske molekularne težine.

Kongenitalni poremećaji koagulacije. Opisana su različita stanja povezana s nedostatkom čimbenika zgrušavanja, no sva su vrlo rijetka, s izuzetkom hemofilije, Christmasove bolesti (hemofilija B) i von Willebrandove bolesti. Hemofilija i Božićna bolest prenose se spolno vezano recesivna osobina. von Willebrandova bolest obično je uzrokovana prijenosom autosomno dominantnog svojstva. ostalo urođene bolesti zgrušavanje krvi se smatra autosomno recesivnim.

Klasična hemofilija je rezultat sinteze patološke molekule faktora VIII koja ne pokazuje specifičnu biološku aktivnost, ali povećava razinu imunološkog djelatne tvari(antigen). Sadržaj trombocita u krvi obično je normalan, kao i njihova funkcija. Klinički gledano, težina bolesti obično je blisko povezana s normalnim nedostatkom faktora VIII. S nedostatkom manjim od 50%, znakovi bolesti obično izostaju. U prisutnosti manjoj od 5% norme, razvijaju se dugotrajne epizode krvarenja, koje je teško kontrolirati. Karakterizira ga hemartroza. U potpunom nedostatku faktora VIII, ako se ne provodi posebna terapija, vrlo su česta teška spontana krvarenja nakon manjih ozljeda. Ponekad je smrt moguća.

Osnova terapije za hemofiliju (hemofilno krvarenje) je nadoknada nedostatka faktora VIII donorskim lijekom. Zahvaljujući takvoj preventivnoj terapiji omogućen je normalan život teško bolesnih pacijenata. Budući da je životni vijek donorskog faktora VIII u krvi bolesnika kratak i nakon 10-14 sati ostaje polovica transfuzirane doze, za pouzdanu kontrolu u slučajevima akutnog krvarenja potrebno je davati donorski lijek dva puta dnevno.

Krioprecipitat se priprema iz svježe krvi, liofilizira i frakcionira više puta kako bi se dobio koncentrat. Pripremljeni koncentrati su čisti, imaju doziranu aktivnost faktora VIII u malom volumenu i mogu se jednostavno sami primijeniti kod kuće. Međutim, s uvođenjem antihemofilnih lijekova, rizik od bolesti je visok. virusni hepatitis, kronične bolesti jetre, stjecanje aloprotutijela na eritrocite, trombocite, HLA i antigene proteina plazme.

Posljednjih godina liječenje i održavanje bolesnika s hemofilijom otežano je problemom AIDS-a. Otprilike 5-10% bolesnika s hemofilijom postupno povećava broj inhibitora faktora VIII, razvija otpornost na liječenje krioprecipitatima i liofiliziranim koncentratima. Epizode krvarenja postaju sve češće i na kraju postaje potrebno koristiti steroidni lijekovi, imunosupresivi, intenzivna izmjena plazme, goveđi ili svinjski faktor VIII ili vrlo visoke doze ljudskog faktora VIII.

Situacija je vrlo slična pravoj hemofiliji kod Božićne bolesti (nedostatak faktora IX - antihemofilni faktor B), kod koje također postoji sklonost spontanom krvarenju. Poluvrijeme života faktora IX u cirkulirajućoj krvi je prilično kratko (do 24 sata), stoga je liječenje Božićne bolesti poželjno provoditi svježom zamrznutom plazmom i koncentratima faktora IX.

von Willebrandovu bolest karakterizira produljeno vrijeme krvarenja, smanjenje adhezivne sposobnosti trombocita, smanjenje sadržaja koaguloaktivnog faktora VIII i njegovog imunološkog antigenskog djelovanja. U klasičnoj von Willebrandovoj bolesti, sva tri pokazatelja aktivnosti faktora VIII su istodobno smanjena, iako je, na primjer, opisano stanje u kojem je normalan sadržaj antigena kombiniran sa smanjenjem adhezivne aktivnosti trombocita i promjenom njihove elektroforetska aktivnost. U nekih bolesnika s von Willebrandovim sindromom smanjuje se sadržaj jednog od ugljikohidrata u molekuli faktora VIII, zbog čega dolazi do inhibicije procesa adhezije i agregacije ristocetina. Neki stečeni oblici von Willebrandove bolesti mogu se pojaviti u bolesnika s autoimunim bolestima. Oni nakupljaju antitijela koja talože dio molekule faktora VIII i remete normalan proces adhezije trombocita. Obično se promatraju limfomatoza i kolagenoze. U liječenju takvih bolesnika najučinkovitiji su krioprecipitati, a manje učinkoviti koncentrati faktora VIII.

Kao što je već spomenuto, drugi prirođeni poremećaji funkcije plazma faktora koagulacije su rjeđi. Mogu se lako identificirati testovima probira. Obično je njihovo liječenje povezano s potrebom nadoknade faktora koji nedostaje, a to se obično može postići infuzijom svježe smrznute plazme. Metodom probira ne uspijeva se otkriti manjak faktora XIII (enzim koji stabilizira fibrin), budući da se nedostatak otkriva najranije 2-3 dana nakon stvaranja fibrinskog ugruška. Nedostatak faktora XIII obično se dijagnosticira ubrzanom lizom nastalog ugruška u mokraći.

Nedostatak vitamina K. Vitamin K topiv u mastima neophodan je za sintezu faktora II (protrombin), VII, IX i X u jetri. U tom smislu, ovi faktori se obično nazivaju ovisni o vitaminu K. Vitamin K se sintetizira u crijevima uz sudjelovanje crijevnih bakterija. Njegova apsorpcija u crijevima događa se uz sudjelovanje žuči. Vitamin K djeluje karboksilacijom glutaminskih ostataka u molekulama aminokiselina. Njegov mehanizam djelovanja je vezanje jednog od ovih faktora na površinu fosfolipida u prisutnosti Ca 2+. Zbog toga faktor postaje funkcionalno aktivan i sudjeluje u procesima daljnje kaskade, tj. pretvara se iz proenzima u enzim. S nedostatkom i nedostatkom vitamina K, jetra sintetizira neispravne proteine ​​koji se ne mogu vezati na površinu fosfolipida. Jetra proizvodi niz imunoaktivnih aminokiselinskih spojeva koji su slični normalnim proteinima i mogu se otkriti imunološke metode. U stranoj literaturi ovi spojevi nazivaju se PIVKA (proteini uzrokovani nedostatkom vitamina K ili antagonizmom prema njemu). Sami po sebi, oni također mogu donekle inhibirati proces koagulacije. Njihova pojava u krvi nepobitno ukazuje na nedostatak vitamina K. Međutim, kod bolesti jetre koje dovode do poremećaja sinteze proteina, proizvodnja PIVKE prestaje. Ako se razina vitamina K u tijelu smanjuje, tada se aktivnost faktora ovisnih o vitaminu K smanjuje brzinom koja odgovara njihovom poluživotu u krvi (faktor VII - 2-4 sata, IX - 25 sati, faktor X - 40 sati, faktor II -60 sati).

Novorođenčad tijekom prvih 3-5 dana ima manjak faktora ovisnih o vitaminu K zbog funkcionalne nezrelosti jetre i smanjenih rezervi vitamina K (sterilitet crijeva i nedostatak vitamina K u majčinom mlijeku). Uvođenje djetetu 1 mg vitamina K 1 potpuno suzbija hemoragični sindrom. Velike doze vitamina K su nepoželjne, jer mogu uzrokovati hemolitičku žuticu zbog nedostatka glikolitičkih enzima.

Nedostatak vitamina K opažen je kod pacijenata s opstruktivnom žuticom, budući da njihova žuč ne ulazi u područje gdje se vitamin formira - u crijevima. Drugi uzroci nedostatka vitamina K uključuju ulcerozni stomatitis, dugotrajni proljev, fibrozni cistitis, dugotrajno liječenje mineralna ulja (vazelin). Sterilizacija crijeva, kao što je dugotrajna uporaba antibiotika, također smanjuje sintezu vitamina K. Korekcija ovih stanja zahtijeva intravenska primjena 10 mg vitamina K 1 dnevno tijekom tjedan dana.

Dugotrajna uporaba derivati ​​kumarina (pelentan, fenilin) ​​iznutra također inhibiraju aktivirajući učinak vitamina K na faktore II, VII, IX, X. Budući da postoji mnogo ljekovite tvari, koji u kombinaciji s kumarinskim lijekovima mogu ili pojačati ili oslabiti njihov učinak, potrebno je pratiti učinkovitost kumarinskog liječenja PV testom. Ako predoziranje kumarinskim pripravcima dovede do jatrogenog krvarenja, tada se bolesniku mora injicirati svježe smrznuta plazma ili koncentrat protrombinskog kompleksa.