Lebedinski poremećaji mentalnog razvoja u djetinjstvu. Lebedinski V.V. Poremećaji mentalnog razvoja u dječjoj dobi. M., 2003. (monografija). Niži školski uzrast
Kršenja mentalni razvoj u djetinjstvu
Moskva: Akademija, 2004
Uvod
Prilikom pregleda psihički bolesnog djeteta obično je vrlo važno da patopsiholog utvrdi psihološke kvalifikacije glavnog mentalni poremećaji, njihovu strukturu i stupanj izraženosti. U ovom dijelu studija zadaće dječjeg patopsihologa praktički su iste kao i patopsihologa koji proučava odrasle pacijente. Ovo zajedništvo zadataka u velikoj mjeri određuje zajedništvo istraživačkih metoda koje su u domaćoj patopsihologiji razvili B.V. Zeigarnik, A.R. Luria, V.N. Myasishchev, S.Ya. Rubinshtein, M.N.
Međutim, patopsihološka procjena mentalni poremećaji u djetinjstvu ne može biti potpun ako ne uzme u obzir i odstupanja od pozornice dobni razvoj, na kojem se nalazi bolesno dijete, t.j. značajke dison-geneza, izazvanog procesom bolesti ili njegovim posljedicama.
Kvantitativno skaliranje razine mentalnog razvoja pomoću testova s većinom metoda pokazuje pretežno negativnu stranu prirode razvojnih odstupanja, ne odražavajući unutarnju strukturu odnosa mane sa sigurnim razvojnim fondom, te stoga nije dovoljno informativno u smislu prognoze i psihološko-pedagoških utjecaja.
U tom smislu, specifična zadaća dječje patopsihologije je utvrditi kvalitetu kršenja mentalnog razvoja djeteta.
Proučavanje obrazaca anomalija u razvoju psihe, osim dječje patopsihologije, također je koncentrirano u još dva područja znanja: defektologiju i dječju psihijatriju.
Izuzetan doprinos proučavanju razvojnih anomalija dao je L. S. Vygotsky, koji je, koristeći model mentalne retardacije, formulirao niz općih teorijskih odredbi koje su imale temeljni utjecaj na sva daljnja proučavanja razvojnih anomalija. Prije svega, oni uključuju stav da razvoj
Abnormalno dijete se pokorava istim osnovnim obrascima koji karakteriziraju razvoj zdravo dijete. Tako je u proučavanju abnormalnog djeteta defektologija uspjela asimilirati brojne podatke koje je akumulirala dječja psihologija.
L. S. Vygotsky (1956) također je iznio odredbu o primarnom nedostatku, najbliže povezanom s oštećenjem živčani sustav te niz sekundarnih nedostataka koji odražavaju poremećaje mentalnog razvoja. Pokazali su značenje ovih sekundarnih nedostataka za prognozu razvoja i mogućnosti psihološke i pedagoške korekcije.
U domaćoj defektologiji ove su odredbe dalje razvijene prvenstveno u nizu teorijskih i eksperimentalnih studija usko povezanih s razvojem sustava poučavanja i obrazovanja abnormalne djece [Zankov L. V., 1939; Levina R.E., 1961.; Boschis R.M., 1963.; Shif Zh.I., 1965; i tako dalje.]. Proučavana je psihološka struktura niza sekundarnih nedostataka u različitim anomalijama u razvoju senzorne sfere, mentalne retardacije, te je razvijen sustav za njihovu diferenciranu psihološku i pedagošku korekciju.
Druga grana proučavanja razvojnih anomalija je, kao što je naznačeno, dječja psihijatrija. U različitim fazama formiranja ovog područja medicine problemi razvojnih anomalija zauzimali su različito mjesto u smislu značaja. U fazi formiranja dječje psihijatrije kao grane opće psihijatrije, postojala je tendencija traženja zajedništva i jedinstva. mentalna bolest djece i odraslih. Stoga je naglasak bio na psihozama; razvojne anomalije dobile najmanje pažnje.
S formiranjem dječje psihijatrije kao samostalnog područja znanja u patogenezi i klinička slika sve bolesti veću vrijednost počela se pridavati uloga dobi, kao i simptomatologiji zbog nepravilnog razvoja u uvjetima bolesti [Simeon T.P., 1948.; Sukhareva G.E., 1955; Ushakov G.K., 1973; Kovalev V.V., 1979; i tako dalje.]. Klinička opažanja pokazala su raznolikost i originalnost simptoma razvojnih anomalija u različitim mentalnim patologijama. Istodobno, ako je predmet defektološkog istraživanja bila dizontogeneza, uzrokovana, u pravilu, već završenim procesom bolesti, onda je dječja psihijatrija prikupila niz podataka o nastanku razvojnih anomalija u tijeku trenutne bolesti ( shizofrenija, epilepsija), dinamika dizontogenetskih oblika mentalne konstitucije ( razne forme psihopatija) i abnormalni razvoj osobnosti kao rezultat deformirajućeg utjecaja negativnih uvjeta obrazovanja (razne varijante patokarakterološkog oblikovanja osobnosti). Brojni su kliničari predložili mogućnosti kliničke klasifikacije određenih vrsta anomalija mentalnog razvoja u djece.
novi poticaj klinička studija fenomena dizontogeneze bili su napredak u polju farmakologije, koji je pridonio značajnom smanjenju ozbiljnosti mentalnih poremećaja. Ublažavanje izraženosti psihopatoloških simptoma dovelo je do povećanja broja djece sposobne za učenje i pridonijelo većem fokusu na razvojne poremećaje. Stoga je, uz zadatak proširenja psihofarmakološke skrbi za bolesnu djecu, problem psihološko-pedagoške rehabilitacije i korekcije postajao sve aktualniji i perspektivniji.
U inozemstvu se taj trend pokazao toliko značajnim da je čak ušao u neopravdani antagonizam s neuroleptičkom terapijom, karakterizirajući potonju kao čimbenik koji inhibira normalnu mentalnu ontogenezu.
Taj trend nije mogao ne utjecati na orijentaciju istraživanja dječje patopsihologije. Sve veća uloga psiholoških i pedagoških mjera dovela je do toga da se, uz dijagnostiku bolesti, sve više pojavljuje i dijagnostika pojedinih poremećaja koji onemogućuju stjecanje određenih znanja i vještina, psihički razvoj djeteta u cjelini. relevantan. U isto vrijeme, odstupanja otkrivena tijekom psihološke dijagnostike mogu biti na periferiji. klinički simptomi bolesti, ali u isto vrijeme značajno ometaju psihički razvoj bolesnog djeteta.
Razvoj metoda za diferenciranu psihološku i pedagošku korekciju, zauzvrat, potiče daljnja istraživanja mehanizama nastanka patoloških neoplazmi u procesu različitih varijanti abnormalnog razvoja.
Na ovaj način, podaci iz dječje patopsihologije, defektologije i klinika ističu različite aspekte razvojnih anomalija. Istraživanja u području dječje patopsihologije i defektologije pokazala su povezanost mehanizama abnormalnog i normalnog razvoja, kao i niz pravilnosti u sistemogenezi tzv. sekundarnih poremećaja, koji su glavni u abnormalnom razvoju. Kliničari su također opisali odnos između simptoma bolesti i razvojnih anomalija kod različitih psihičkih bolesti.
Usporedba podataka prikupljenih u ovim područjima znanja može pomoći produbljivanju razumijevanja razvojnih anomalija u djetinjstvu i sistematizirati njihove psihološke obrasce.
Poglavlje 1
^ KLINIČKI OBRASCI DIZONTOGENEZE
1.1. Pojam dizontogeneze
Godine 1927. Schwalbe [vidi: Ushakov G.K., 1973] prvi je upotrijebio pojam "dizontogeneza", označavajući odstupanja intrauterine formacije tjelesnih struktura od njihovog normalnog razvoja. Kasnije je pojam "dizontogenija" dobio šire značenje. Počeli su označavati različite oblike poremećaja ontogeneze, uključujući postnatalno, uglavnom rano razdoblje, ograničeno onim razdobljima razvoja kada morfološki sustavi tijela još nisu dosegli zrelost.
Kao što je poznato, gotovo svako više ili manje dugotrajno patološko djelovanje na nezreli mozak može dovesti do poremećaja u mentalnom razvoju. Manifestacije toga bit će različite ovisno o etiologiji, lokalizaciji, opsegu i težini lezije, vremenu njezina nastanka i trajanju izloženosti, kao i socijalnim uvjetima u kojima se bolesno dijete nalazi. Ovi čimbenici također određuju glavni modalitet mentalne dizontogeneze, zbog toga da li primarno stradaju vid, sluh, motorika, inteligencija i potreba-emocionalna sfera.
U domaćoj defektologiji, u odnosu na disontogenije, termin razvojna anomalija.
^ 1.2. Etiologija i patogeneza dizontogenije
Proučavanje uzroka i mehanizama nastanka disontogenije neuropsihičkog razvoja posebno se proširilo posljednjih desetljeća u vezi s uspjesima genetike, biokemije, embriologije i neurofiziologije.
Kao što znate, poremećaji živčanog sustava mogu biti uzrokovani biološkim i društvenim čimbenicima.
Među biološki faktori značajno mjesto zauzimaju tzv. malformacije mozga povezane s oštećenjem genetskog materijala (kromosomske aberacije, mutacije gena, nasljedni metabolički defekti i dr.).
Veliku ulogu imaju intrauterini poremećaji (zbog teške toksikoze trudnoće, toksoplazmoze, luesa, rubeole i drugih infekcija, razne intoksikacije, uključujući hormonsko i medicinsko podrijetlo), patologija porođaja, infekcije, intoksikacije i ozljede, rjeđe - tumorske formacije. ranog postnatalnog razdoblja . Istodobno, razvojni poremećaji mogu biti povezani s relativno stabilnim patološka stanjaživčanog sustava, kao što je slučaj kod zatajenja mozga zbog kromosomskih aberacija, mnogih rezidualnih organskih stanja, a nastaju i na temelju tekućih bolesti (urođene metaboličke mane, kronične degenerativne bolesti, progresivni hidrocefalus, tumori, encefalitis, shizofrenija, epilepsija itd. .).
Nezrelost razvoja mozga, slabost krvno-moždane barijere 1 uzrokuju povećanu osjetljivost središnjeg živčanog sustava djeteta na razne opasnosti. Kao što znate, niz patogenih čimbenika koji ne utječu na odraslu osobu uzrokuje neuropsihijatrijske poremećaje i razvojne anomalije kod djece. Istodobno, u djetinjstvu se javljaju takve cerebralne bolesti i simptomi, koji se kod odraslih uopće ne pojavljuju ili se vrlo rijetko opažaju (reumatska koreja, febrilne konvulzije itd.). Postoji značajna učestalost uključenosti mozga u somatske infektivne procese povezane s nedovoljnom zaštitnom barijerom mozga i slabim imunitetom.
Vrijeme oštećenja je od velike važnosti. Volumen oštećenja tkiva i organa, pod jednakim uvjetima, to je izraženiji što ranije djeluje patogeni čimbenik. Stockard [vidi: Gibson J., 1998] pokazao je da je tip malformacije u embrionalnom razdoblju određen vremenom patološke izloženosti. Najosjetljivije je razdoblje maksimalne diferencijacije stanica. Ako patogeni čimbenik djeluje tijekom razdoblja "odmora" stanica, tada tkiva mogu izbjeći patološki utjecaj. Stoga se iste malformacije mogu javiti kao posljedica djelovanja raznih vanjski uzroci, ali u jednom razdoblju razvoja, i, obrnuto, isti uzrok, djelujući u različitim razdobljima intrauterine ontogeneze, može izazvati različite vrste razvojnih anomalija. Za živčani sustav posebno je nepovoljan utjecaj štetnosti u prvoj trećini trudnoće.
Priroda kršenja također ovisi o cerebralnoj lokalizaciji procesa i stupnju njegove prevalencije. Značajka djetinjstva je, s jedne strane, opća nezrelost, a s druge strane veća sklonost rastu nego kod odraslih i sposobnost nadoknađivanja mane zbog toga.
Stoga, s lezijama lokaliziranim u određenim središtima i putovima, Dugo vrijeme određene značajke možda neće biti dostupne. Dakle, s lokalnom lezijom, kompenzacija je u pravilu mnogo veća nego s nedostatkom funkcije koji je nastao na pozadini cerebralne insuficijencije uočene u difuznim organskim lezijama središnjeg živčanog sustava. U prvom slučaju, kompenzacija dolazi nauštrb očuvanja drugih moždanih sustava, u drugom, opća moždana insuficijencija ograničava kompenzacijske sposobnosti.
Od velike važnosti je intenzitet oštećenja mozga. Uz organske lezije mozga u djetinjstvu, uz oštećenje nekih sustava, postoji nerazvijenost drugih koji su funkcionalno povezani s oštećenim. Kombinacija fenomena oštećenja s nerazvijenošću stvara opsežniju prirodu poremećaja koji se ne uklapaju u jasan okvir topikalne dijagnoze.
Brojne manifestacije dizontogeneze, općenito manje teške i, u načelu, reverzibilne, također su povezane s utjecajem nepovoljnih društvenih čimbenika. I što su se ranije razvili nepovoljni društveni uvjeti za dijete, to će poremećaji u razvoju biti teži i uporniji.
Društveno uvjetovani tipovi nepatoloških razvojnih odstupanja uključuju tzv mikrosocijalna i pedagoška zapuštenost,što se shvaća kao zastoj u intelektualnom i, u određenoj mjeri, emocionalnom razvoju, zbog kulturne deprivacije - nepovoljnih uvjeta obrazovanja, stvarajući značajan nedostatak informacija i emocionalnog iskustva u ranim fazama razvoja.
Društveno uvjetovani tipovi patoloških poremećaja ontogeneze uključuju patokarakterološka tvorbaosobnosti - anomalija u razvoju emocionalno-voljne sfere s prisutnošću trajnih afektivnih promjena uzrokovanih dugotrajnim nepovoljnim uvjetima obrazovanja, takva anomalija nastaje kao rezultat patološki fiksiranih reakcija protesta, imitacije, odbijanja, protivljenja itd. [Kovalev V.V., 1979; Ličko A. E., 1977; i tako dalje.].
^ 1.3. Omjer simptoma dizontogeneze i bolesti
U formiranju strukture dizontogeneze važnu ulogu igraju ne samo lezije mozga različite etiologije i patogeneze, već i kliničke manifestacije bolesti, njezini simptomi. Simptomi bolesti usko su povezani s etiologijom, lokalizacijom lezije, vremenom njezine pojave i, uglavnom, s patogenezom, prvenstveno s jednom ili drugom težinom tijeka bolesti. Imaju određenu varijabilnost, različite stupnjeve težine i trajanja manifestacija.
Kao što znate, simptomi bolesti dijele se na negativne i produktivne.
U psihijatriji do negativni simptomi uključuju fenomene "ispadanja" u mentalnoj aktivnosti: smanjenje intelektualne i emocionalne aktivnosti, pogoršanje procesa mišljenja, pamćenja itd.
produktivni simptomi povezana s fenomenima patološke iritacije mentalnih procesa. Primjeri produktivnih poremećaja su različiti neurotski i neurozama slični poremećaji, konvulzivna stanja, strahovi, halucinacije, zablude itd.
Ova podjela ima kliničku određenost u psihijatriji odraslih, gdje negativni simptomi odražavaju upravo fenomen "gubitka" funkcije. U djetinjstvu je često teško razlikovati negativne simptome bolesti od fenomena disontogeneze, u kojem "gubitak" funkcije može biti posljedica kršenja njezina razvoja. Primjeri nisu samo takve manifestacije kao što je kongenitalna demencija kod oligofrenije, već i niz negativnih bolnih poremećaja koji karakteriziraju disontogenezu u ranoj dječjoj shizofreniji.
Produktivni bolni simptomi, kao da su najudaljeniji od manifestacija dizontogeneze i vjerojatnije ukazuju na težinu bolesti, u djetinjstvu, međutim, također igraju veliku ulogu u formiranju same razvojne anomalije. Ovako česte manifestacije bolesti ili njezine posljedice, poput psihomotorne razdražljivosti, afektivnih poremećaja, epileptičkih napadaja i drugih simptoma i sindroma, uz produljenu izloženost mogu imati ulogu značajnog čimbenika u nastanku niza razvojnih abnormalnosti i time pridonijeti do formacije specifičan tip disontogenija.
Granica između simptoma bolesti i manifestacija dizontogeneze su tzv simptomi starosti, odražavajući patološki iskrivljene i pretjerane manifestacije normalnog dobnog razvoja. Pojava ovih simptoma usko je povezana s ontogenetskom razinom odgovora na ovu ili onu štetnost. Stoga su ti simptomi često specifičniji za dob nego za samu bolest i mogu se uočiti u širokom spektru patologija: u klinici organskih lezija mozga, shizofrenije u ranom djetinjstvu, neurotičnih stanja itd.
V. V. Kovalev (1979) razlikuje dobne razine neuropsihičkog odgovora kod djece i adolescenata kao odgovor na različite opasnosti kako slijedi:
somato-vegetativni (0-3 godine);
psihomotorika (4-10 godina);
afektivni (7-12 godina);
emocionalni i idejni (12-16 godina).
Za somato-vegetativnu razinu reakcije karakterizira povećana opća i autonomna ekscitabilnost s poremećajima spavanja, apetita, gastrointestinalnih poremećaja. Ova razina odgovora je vodeća u ranoj dobi zbog već dovoljne zrelosti.
^ Psihomotorna razina odgovora uključuje pretežno hiperdinamske poremećaje različitog podrijetla: psihomotornu ekscitabilnost, tikove, mucanje. Ova razina patološkog odgovora je zbog najintenzivnije diferencijacije kortikalnih dijelova motornog analizatora [Volokhov AA, 1965; vidi: Kovalev V.V., 1979].
^ Afektivnu razinu odgovora karakterizira sindromi i simptomi strahova, povećana afektivna razdražljivost s pojavama negativizma i agresije. Uz etiološki polimorfizam ovih poremećaja u ovoj dobnoj fazi, razina psihogenije još uvijek značajno raste.
^ Emocionalno-idejna razina odgovora je vodeći u pred-a posebno pubertetu. U patologiji se to prvenstveno očituje u takozvanim "patološkim reakcijama puberteta" [Sukhareva G. E., 1959], uključujući, s jedne strane, precijenjene hobije i interese (na primjer, "sindrom filozofske intoksikacije"), s druge strane. ruke, precijenjene hipohondrijske reakcije, ideje, ideje imaginarne ružnoće (dismorfofobija, uključujući anoreksiju nervozu), psihogene reakcije - protest, protivljenje, emancipacija [Lichko A. E., 1977; Kovalev V.V., 1979], itd.
Dominantna simptomatologija svake dobne razine odgovora ne isključuje pojavu simptoma prethodnih razina, ali oni, u pravilu, zauzimaju periferno mjesto u slici dizontogenije. Prevladavanje patoloških oblika odgovora, karakterističnih za mlađu dob, ukazuje na fenomene mentalne retardacije [Lebedinskaya KS, 1969; Kovalev V.V., 1979; i tako dalje.].
Unatoč važnosti identificiranja pojedinih razina neuropsihičkog odgovora i slijeda njihove promjene u ontogenezi potrebno je uzeti u obzir dobro poznatu konvencionalnost takve periodizacije, budući da pojedinačne manifestacije neuropsihičke reakcijeformacije ne samo da zamjenjuju i guraju jedna drugu u stranu, već na razlfaze koegzistiraju u novim kvalitetama, tvoreći nove tipoveklinička i psihološka struktura poremećaja. Tako je, na primjer, uloga somato-vegetativnih poremećaja velika ne samo na razini 0-3 godine, kada dolazi do intenzivnog formiranja ovog sustava, već iu adolescenciji, kada ovaj sustav prolazi kroz velike promjene. Brojne patološke neoplazme puberteta (čija je glavna razina kvalificirana u okviru "ideacijsko-emocionalnog") također je povezana s dezinhibicijom nagona koji se temelje na disfunkciji endokrino-vegetativnog sustava. Nadalje, psihomotorni poremećaji mogu zauzeti veliko mjesto u dizontogenezi ranoj dobi(poremećaji u razvoju statičkih, lokomotornih funkcija). Intenzivne promjene psihomotornog izgleda, kao što je poznato, karakteristične su i za adolescenciju. Smetnje u razvoju afektivne sfere od velike su važnosti već u najmlađoj dobi. Među njima posebno mjesto zauzimaju poremećaji povezani s emocionalnom deprivacijom, koji dovode do različitih stupnjeva mentalne retardacije. U dobi od 3 do 7 godina u kliničkoj slici razne bolesti veliko mjesto zauzimaju takvi afektivni poremećaji kao što su strahovi. Konačno, različiti poremećaji intelektualnog i govornog razvoja različite težine su patologija koja je “poprečna” za većinu razina razvoja.
Gornja razmatranja daju prednost grupiranju simptoma povezanih sa starošću na temelju empirijskih podataka sadržanih u klinička istraživanja(Stol 1).
Simptomi povezani s dobi, koji odražavaju patološki promijenjenu fazu razvoja, kao što je poznato, ipak uvijek imaju određenu kliničku specifičnost karakterističnu za bolest koja ih je uzrokovala. Dakle, strahovi u predškolskom razdoblju su simptom vezan uz dob, jer su u određenoj mjeri inherentni i zdravo dijete ovo doba. U patologiji djetinjstva, strahovi zauzimaju jedno od vodećih mjesta u razvoju zabludnih poremećaja kod shizofrenije, povezani su s oštećenom sviješću kod epilepsije i stječu izraženi precijenjeni karakter kod neuroza. Isto se odnosi i na manifestacije povezane s dobi kao što su fantazije. Budući da su sastavni dio mentalnog života normalnog predškolskog djeteta, u patološkim slučajevima poprimaju karakter autističnog, prijetvornog, smiješnog, stereotipnog u shizofreniji, usko su povezani s pojačanim nagonima kod epilepsije, te su bolno hiperkompenzacijski u nizu neuroze, psihopatije i patološki razvoj ličnosti.
Proučavanje simptoma povezanih sa starenjem koji se nalaze na spoju između simptoma bolesti i disontogeneze može pružiti vrijedne rezultate za proučavanje niza obrazaca razvojnih anomalija. Međutim, ovo područje jedva da je do sada psihološki proučavano.
Dakle, u djetinjstvu se odnos između simptoma bolesti i manifestacija disontogeneze može prikazati na sljedeći način:
negativni simptomi bolesti uvelike određuju specifičnost i težinu dizontogeneze;
produktivni simptomi, manje specifični za prirodu disontogeneze, ipak imaju opći inhibitorni učinak na mentalni razvoj bolesnog djeteta;
simptomi vezani uz dob granicu su između produktivnih simptoma bolesti i samih fenomena dizontogeneze.
2. Poglavlje
^ PSIHOLOŠKE ZAKONITOSTI DIZONTOGENEZE
2.1. Omjer kliničke i patopsihološke kvalifikacije duševnih poremećaja
Postoje značajne razlike između kliničke i patopsihološke kvalifikacije simptoma psihičkih poremećaja. Kao što je poznato, kliničar pregledava bolneproizvoda sa stajališta logike bolesti. Za njega su jedinica razmatranja pojedini oblici bolesti koji imaju svoju etiologiju, patogenezu, kliniku duševnih poremećaja, tijek i ishod, kao i pojedine simptome i sindrome. Kliničke simptome kliničar smatra vanjskim manifestacijama patofizioloških procesa.
Što se tiče psihološki mehanizmi ovih poremećaja, zatimnjihovo je razmatranje na periferiji liječnikovih interesa.
Drugačiji pristup karakterističan je za patopsihologa koji iza kliničkih simptoma traži mehanizme poremećaja normalne mentalne aktivnosti. Stoga je psiholog karakteriziran komparativnim proučavanjem normalnih i patoloških obrazaca tijeka mentalnih procesa [Vygotsky L. S., 1956; Luria A.R., 1973.; Zeigarnik B.V., 1976.; i tako dalje.].
Drugim riječima, pri kvalificiranju patološkog simptoma patopsiholog se poziva na modele normalne mentalne aktivnosti, dok kliničar iste poremećaje kvalificira u smislu patofizioloških mehanizama. To ne znači da kliničar ne koristi normalne podatke u svojoj dijagnozi. On ih razmatra sa stajališta fizioloških procesa.
Stoga koncept norme prisutan je iu kliničkoj iu patopsihološkoj analizi, ali na različitim razinama proučavanja fenomena.
Svaka od razina promišljanja – psihološka i fiziološka – ima svoje specifičnosti i obrasce. Stoga se obrasci jedne razine ne mogu prenijeti na drugu bez posebnog razmatranja mehanizama koji posreduju u međusobnom odnosu tih razina.
^ 2.2. Obrasci mentalnog razvoja u normalnim i patološkim stanjima
Kao što je već spomenuto, pri kvalificiranju mentalnih odstupanja, patopsiholog polazi od zakona normalne ontogeneze, oslanjajući se na stav o jedinstvu zakona normalnog i abnormalnog razvoja [Vygotsky LS, 1956; Zeigarnik B.V., 1976.; Luria A. R., 1956.; Luria A. R., 2000.; i tako dalje.].
Problem dječjeg razvoja jedan je od najsloženijih u psihologiji, au isto vrijeme na tom je području učinjeno mnogo, akumulirano veliki brojčinjenice, iznijeli su brojne, ponekad međusobno proturječne teorije 2 .
Razmotrimo jedan od aspekata razvoja djeteta - proces formiranja mentalnih funkcija u ranom djetinjstvu i formiranje međufunkcionalnih veza. Kršenje ovog procesa u ranoj dobi češće nego u drugim dobima dovodi do različitih odstupanja u mentalnom razvoju djeteta.
Poznato je da normalni mentalni razvoj ima vrlo složenu organizaciju. dijete u razvoju stalno je u procesu ne samo kvantitativnih već i kvalitativnih promjena. Pritom se u samom razvoju uočavaju razdoblja ubrzanja i razdoblja usporavanja, a u slučaju poteškoća vraćanje na prijašnje oblike aktivnosti. Ta su odstupanja obično normalna u razvoju djece. Dijete se ne može uvijek nositi s novim, složenijim zadatkom od prethodnog, a ako ga i može riješiti, onda s velikim psihičkim preopterećenjem. Stoga su privremena odstupanja zaštitna.
Razmatranje mehanizama sistemogeneze mentalnih funkcija u ranoj dobi započet ćemo identificiranjem tri temeljna pojma: kritično ili osjetljivo razdoblje, heterokronost i asinkronija razvoja.
Kritično, ili osjetljiv (osjetljiv), točka 3 , pripremljen strukturnim i funkcionalnim sazrijevanjem pojedinih moždanih sustava, karakterizira se selektivna osjetljivost na određene utjecaje okoline (obrazac lica, zvukovi govora itd.). Ovo je razdoblje najveće prijemčivosti za učenje.
Scott je predložio nekoliko razvojnih opcija:
opcija A, koja pretpostavlja da se razvoj u svim fazama odvija istom brzinom, čini se malo vjerojatnom [Hind R., 1975]. Umjesto toga, možemo govoriti o postupnom nakupljanju novih značajki;
kod varijante B, formiranje funkcije događa se vrlo brzo. Primjer je nastanak reakcije sisanja;
Često se susreće opcija C, u kojoj se u početnoj fazi događaju brze promjene, a zatim se njihova brzina usporava;
opciju D karakterizira nagli protok, kritična razdoblja se ponavljaju nakon određenih vremenskih intervala. Ova opcija uključuje formiranje najsloženijih mentalnih funkcija.
Drugi osnovni koncept je heterokronost razvoja. Izvana, mentalni razvoj izgleda kao glatki prijelaz s jednostavnog na složeno. Međutim, ako se okrenemo razmatranju unutarnjih obrazaca, ispada da je svaki novi stupanj rezultat složenih međufunkcionalnih preraspodjela. Kao što je već spomenuto, formiranje pojedinih psihofizioloških funkcija odvija se različitom brzinom, dok neke funkcije u određenoj dobnoj fazi prednjače u svom razvoju i postaju vodeće, a zatim se brzina njihovog formiranja smanjuje. Naprotiv, funkcije koje su prije zaostale, u novoj fazi pokazuju tendenciju brzog razvoja. Dakle, kao rezultat heterokronije, između pojedinih funkcija nastaju veze različite prirode. U nekim slučajevima, oni su privremeni, fakultativni, u prirodi, drugi postaju trajni. Kao rezultat međufunkcionalnih preustroja, mentalni proces dobiva nove kvalitete i svojstva. najbolji primjer Takvo preuređenje je napredni razvoj govora, koji sve ostale funkcije izgrađuje na temelju govora.
Na temelju ovih općih razmatranja, razmotrimo konkretne činjenice mentalnog razvoja djeteta u prvim godinama života. Ali prije nego što prijeđemo na njihovo razmatranje, potrebno je razjasniti ulogu inteligencije u ovom procesu.
Normalno, formiranje svake mentalne funkcije u većoj ili manjoj mjeri prolazi kroz stupanj intelektualizacije. Generalizacije su moguće na verbalnoj, ali i na senzomotoričkoj razini. Sposobnost analize i sinteze zajedničko je svojstvo mozga koji je dosegao određeni stupanj razvoja. Stoga se intelektualni razvoj ne može smatrati rezultatom sazrijevanja posebne psihofizičke funkcije.
Od rođenja vodeću ulogu u psihofiziološkom razvoju djeteta imaju osjetilni sustavi, prvenstveno kontaktni (okusni, mirisni, taktilni osjeti). Istovremeno, u interakciji s majkom dominira taktilni kontakt. Kombinacija dodira, topline i pritiska daje snažan umirujući učinak. Značaj taktilnog kontakta u prvom mjesecu djetetova života također je u činjenici da se u to vrijeme, na temelju taktilnog kontakta, konsolidiraju i diferenciraju refleksi sisanja i hvatanja [Piaget J., 1969]. U dobi od 2-3 mjeseca 4 dolazi do restrukturiranja unutar samog senzornog sustava u korist udaljenih receptora, prvenstveno vida. Sam proces perestrojke, međutim, oteže se na nekoliko mjeseci. To je zbog činjenice da je vizualni sustav u početku sposoban obraditi samo ograničenu količinu informacija. Do 2. mjeseca dijete počinje zanimati nečije lice. Pritom fiksira pogled na gornji dio lica, uglavnom u područje oko očiju. Tako oči postaju jedan od ključnih podražaja u interakciji majka-dijete. Istodobno se stvaraju međusobne veze između osjetnih i motoričkih sustava. Na rukama majke dijete dobiva usporedive informacije svojim i njezinim pokretima tijekom hranjenja, odabirom položaja, gledanjem i opipavanjem lica, ruku itd.
Senzomotorni razvoj djeteta ne odvija se izolirano, u svim je fazama pod kontrolom afektivne sfere. Sve promjene u intenzitetu ili kvaliteti okoline dobivaju trenutnu afektivnu ocjenu, pozitivnu ili negativnu. Dijete vrlo rano počinje regulirati svoj odnos s majkom uz pomoć afektivnih reakcija. Sa 6 mjeseci već je u stanju oponašati prilično složene izraze njezina lica. Do 9 mjeseci dijete ne samo da je u stanju "čitati" majčina emocionalna stanja, već im se i prilagođavati. Javlja se sposobnost suosjećanja – prvo s majkom, a potom i s drugim ljudima. Do sredine druge godine života završava proces formiranja bazalnih emocija [Izard KE, 1999] 5 .
Sredina prve godine prekretnica je u psihičkom razvoju djeteta. Zaslužan je za niz postignuća: ne samo da je sposoban percipirati gestalt ljudskog lica, već također razlikuje stabilnu, afektivno zasićenu sliku majke među drugim ljudima 6 . Na temelju toga dijete razvija prvu složenu psihološku neoplazmu - "ponašanje privrženosti" (termin koji je predložio Boulby). Ponašanje vezanosti ima nekoliko funkcija:
pruža djetetu stanje sigurnosti;
smanjuje razinu tjeskobe i strahova;
regulira agresivno ponašanje (agresija se često javlja
nalazi se u stanju tjeskobe i straha).
Značenje svih oblika komunikacije posebno raste kada se dijete iz gmižućeg stvorenja pretvori u uspravno i počne sustavno svladavati bliži i dalji prostor. Isto kritično razdoblje u razvoju lokomotorike pada na prvu polovicu druge godine života.
Međutim, proces usavršavanja hodanja traje nekoliko godina. Zbog nesavršenosti koordinacije u drugoj godini života ne postoji razlika između hodanja i trčanja. Prema Bernsteinu (1990), to nije hodanje ili trčanje, već nešto još uvijek neodređeno. Međutim, u dobi od 3-4 godine dijete već samouvjereno hoda i trči. To znači da on već ima potrebne sinergije. No djetinjastost konačno napušta djetetov lokomotorni sustav do dobi od 8 godina [Bernshtein N.A., 1990.].
Motorička aktivnost djeteta na početku druge godine života potpuno je podređena vizualno-aferentnoj strukturi polja. Neke od njegovih značajki su otpuštači koji pokreću određene vrste ponašanja. Dakle, dijete trči za predmetima u pokretu (prati reakciju), istražuje razne udubine u zidu, provjerava tvrdoću - mekoću predmeta, penje se na sve prepreke. Ponašanje djeteta u ovom razdoblju je uglavnom impulzivno.
Od kraja druge godine života počinje novo kritično razdoblje u životu djeteta - ubrzani razvoj govora "odraslog". U prijelaznoj fazi javlja se izborno obrazovanje, takozvani autonomni govor. Sastoji se od zvučnih kompleksa koji označavaju cijele skupine različitih predmeta ("oh, oh, oh" - veliki predmeti), ili od fragmenata govora odraslih ("ti-ti" - sati), ili od zvučno-slikovnih riječi koje označavaju pojedinačna svojstva objekti (“ av-av”, “oink-oink”, “mu-mu”). Za autonomni govor karakteristična je ritmička struktura, figurativno-afektivno bogatstvo riječi. Pomoću takvih riječi dijete komunicira s drugima, što daje temelj govoriti o prijelazu iz predgovorne faze u govornu fazu 8.
Ovladavanje govorom odraslih također se pridržava zakona heterokronije: razumijevanje se razvija brže, govor sporije. Da bi dijete moglo govoriti, mora formirati složene govorno-motoričke sheme. Kako bi se osiguralo stabilno zvučanje riječi, artikulacijske sheme moraju biti u stanju razlikovati glasove koji su bliski u izgovoru (na primjer, palatinski-jezični "d", "l", "n") 9 . Ovaj složeni zadatak - stvaranje generaliziranih senzomotoričkih shema - dijete rješava nekoliko godina. U isto vrijeme, kao što promatranja pokazuju, djevojčice su tanje od dječaka, razlikuju emocionalnu boju glasa i osjetljivije su na govorne podražaje. Oni imaju brže sazrijevanje govornih područja mozga, raniju specijalizaciju hemisfera u govoru [Langmeyer J., Mateychek 3., 1984]. Rani razvoj "odraslog" govora, kao i drugih osnovnih mentalnih funkcija, prolazi kroz fazu kada u psihi djeteta dominiraju afektivno-figurativne predstave. L. S. Vygotsky je napisao da u početku djetetov govor ima gnostičku funkciju, nastojeći "formulirati sve senzacije opažene verbalno" [vidi: Levina R. E., 1961.].
Kao što je prikazano u njegovoj knjizi "Od dva do pet" K. Chukovsky, jedna od linija dječjeg stvaranja riječi povezana je s pokušajem djeteta da dovede "odrasle" riječi u sklad s vizualnim prikazima okoline (zašto "policajac", a ne "uličar"; zašto krava "guzica" a ne "rogovi"; zašto "modrica" a ne "crvena"; itd.).
Dominacija vizualnih predodžbi u dječjoj psihi ogleda se u pokusima J. Piageta o očuvanju tvari, mase i volumena predmeta pri promjeni oblika. Djeca predškolske dobi vjerovala su da se količina tvari mijenja ako se promijeni jedan od parametara predmeta. Međutim, ako je eksperimentator zaklonio uspoređivane predmete, dijete je ispravno riješilo problem. Dakle, u nedostatku pritiska percepcije, zadatak je riješen na verbalno-logičkoj razini [vidi: Flavell D.Kh., 1967].
Od svih psihofizioloških funkcija najsporije se razvija ručna motorika. Ovdje nema vidljivih kritičnih razdoblja. Dijete prolazi dug put od "ruke s lopatom" do ruke koja izvodi složene objektivne radnje.
Kao što eksperimentalni podaci pokazuju, samo u dobi od 6-8 godina kod djece broj sinkinezija naglo se smanjuje pri izvođenju finih ručnih pokreta. Početak formiranja stabilnog radnog položaja šake pripada istoj dobi. Nešto ranije dijete svladava radnje s svakodnevnim predmetima - žlicom, vilicom itd. [Zaporozhets A. V., 1960].
Među radnjama s predmetima postoji cijela klasa u kojoj postoji sukob između vizualnog prikaza predmeta i metoda djelovanja s njim. Takve radnje N.A. Bernstein je nazvao "radnje na pogrešnom mjestu": na primjer, otvaranje lutke za gniježđenje ne rascjepkavanjem, već odvrtanjem, uklanjanje vijka ne izvlačenjem, već rotiranjem. Tu spadaju i svi klinički testovi usmjereni na mogućnost prevladavanja zrcalne reakcije (Piaget-Head testovi). Prevladavanje diktata vidnog polja može se uočiti u igrama preimenovanja, u kojima se akcije i riječi odvajaju od određenog predmeta.
Tako vizualno-figurativne veze postupno gube svoje vodeće značenje. Nastaju složenija međufunkcijska prestrukturiranja u kojima se govorom na temelju objektivne prakse preustrojava cijeli sustav međufunkcijskih veza.
Glavni "arhitekt" svih tih restrukturiranja generalizacija je intelekt: on isprva u svom razvoju formira senzomotorne sheme, a zatim, pojavom govora, dobiva oruđe uz pomoć kojeg na verbalnom logička osnova, u većoj ili manjoj mjeri obnavlja sve ostale funkcije. Mentalna aktivnost djeteta stječe složenu strukturu na više razina.
Treći osnovni koncept je asinkroni razvoj. Normalno, međufunkcionalni odnosi nastaju u procesu heterokronije. U patologiji postoje različiti nesrazmjeri u razvoju. Pogledajmo neke od ovih opcija.
^ Fenomeni privremene neovisnosti - fenomeni izolacije. L. S. Vygotsky (1983) je napisao da su normalno za dvogodišnje dijete linije razvoja mišljenja i govora odvojene. Kao što je poznato, mišljenje djeteta druge godine života, prema Piagetu, još uvijek je na razini senzomotornog razvoja, tj. dovoljno ranoj fazi. Kad bi razvoj govora u tom razdoblju ovisio o stanju mišljenja, tada bi on (govor) bio fiksiran na ranijoj razini. U međuvremenu, uočavamo brzi razvoj ekspresivnog govora u dobi od 2-3 godine, dok semantički govor zaostaje. Ispunjavanje novim značenjima sljedeća je faza u razvoju mišljenja i govora.
Normalno je stanje neovisnosti funkcije relativno. Može se promatrati na određenom stupnju razvoja u odnosu na neke mentalne procese s kojima bi u budućnosti ova funkcija mogla biti najuže povezana (na primjer, govor s mišljenjem). Pritom ista funkcija privremeno stupa u različite veze s drugim psihičkim funkcijama, koje će u budućnosti za njih često igrati samo pozadinsku ulogu. Na primjer, uloga figurativnih, afektivnih komponenti u ranim fazama razvoja dječjeg govora veća je nego u govoru odrasle osobe.
Normalno, stanje neovisnosti je privremeno. U patologiji se ta neovisnost pretvara u izolaciju. Izolirana funkcija, lišena utjecaja drugih funkcija, zaustavlja se u svom razvoju, gubi svoj adaptivni karakter. U tom slučaju može se izolirati ne samo oštećena, već i očuvana funkcija ako je za njezin daljnji razvoj potrebno koordiniranje utjecaja oštećene funkcije. Tako, na primjer, kod težih oblika mentalne retardacije cijeli motorički repertoar bolesnog djeteta može biti predstavljen ritmičkim njihanjima; stereotipna ponavljanja istih elementarnih pokreta. Ova kršenja uzrokovana su ne toliko nedostatkom motoričkog aparata, koliko grubim kršenjem motivacijske sfere. Kod oligofrenije sa simptomima hidrocefalusa često se opaža dobra mehanička memorija. Međutim, njegova je uporaba ograničena zbog niske inteligencije. Vanjski bogati govor, sa složenim "odraslim" obratima, ostaje na razini imitacije. NA predškolska dob bogat govor takve djece može prikriti intelektualni neuspjeh.
^ Krute veze i njihova kršenja. Ova vrsta organizacije uočava se u ranim fazama razvoja djeteta i ukazuje na pojavu stabilnih veza između pojedinih karika u mentalnom procesu 10 . Međutim, stabilnost takvog sustava moguća je pod strogo ograničenim uvjetima. Kruti sustav nije sposoban adekvatno odgovoriti na različite uvjete okoline i nema dovoljnu plastičnost 11 . U patologiji, kršenje pojedinih karika dovodi do kršenja cijelog lanca u cjelini.
Kao što su studije A. R. Luria i suradnika (1956) pokazale, kod oligofrenije, kao rezultat povećanja inercije unutar takvih lanaca, poremećeno je prebacivanje s jedne veze na drugu. U ovom slučaju, stupanj inertnosti pojedinih veza može biti različit. Dakle, kod oligofrenije je izraženije u senzomotornoj sferi, a manje u govoru. Kao rezultat toga, govor je izoliran i nije povezan sa senzomotornim reakcijama. Time je narušena sama mogućnost nastanka složenijih, hijerarhijskih struktura. U blažim slučajevima mogu se uočiti privremene poteškoće u prijelazu s krutih na hijerarhijske veze. U ovom slučaju, stare veze nisu potpuno prekinute, one su fiksne i, sa svakom poteškoćom, ponovno se ažuriraju.
S takvom organizacijom, kada su istovremeno očuvani stari i novi načini reagiranja, proces postaje nestabilan i ima tendenciju nazadovanja.
Fenomeni fiksacije opisani su više u kognitivnu sferu u obliku inertnih stereotipa (afektivnih kompleksa) koji koče psihički razvoj djeteta. Fiksacije u afektivnoj sferi mnogo su manje proučavane.
^ Hijerarhijske veze i njihovo kršenje. Kao što je pokazao N.A. Bernshtein (1990), višerazinska vrsta interakcije ima visoku plastičnost i stabilnost. To se postiže nizom točaka, raspodjelom vodećih (semantičkih) i tehničkih razina, kao i određenom autonomijom pojedinih sustava od kojih svaki rješava svoj “osobni zadatak”.
Kao rezultat takve organizacije, vodeća razina, oslobađajući se kontrole nad tehničkom stranom procesa, ima široke mogućnosti za daljnje kompliciranje u razvoju. U uvjetima takve autonomije, kršenja jedne od karika, dok su ostale očuvane, dovode do kompenzacijskog plastičnog restrukturiranja mentalnog procesa, a ne do kršenja njegovog integriteta, kao što je slučaj s krutom vrstom organizacije međufunkcionalne veze.
U normalnoj genezi sustava ove vrste veza - privremena neovisnost, krute veze i, konačno, hijerarhijske veze, koje su najsloženija verzija arhitekture funkcionalnih sustava - odražavaju razine funkcionalne organizacije mentalnih procesa.
Njihovo restrukturiranje i kompliciranje odvija se u određenom kronološkom slijedu, zbog zakona heterokronije - razlike u vremenu formiranja različitih funkcija s napredovanjem razvoja nekih u odnosu na druge. Svaka od mentalnih funkcija ima svoju kronološku formulu, svoj ciklus razvoja. Uočavaju se gore navedena osjetljiva razdoblja njezina bržeg, ponekad grčevitog razvoja i razdoblja relativne usporenosti nastanka.
Uz razne disfunkcije prije svega strada razvoj složenih međufunkcionalnih odnosa, poput hijerarhijske koordinacije. Uočavaju se disproporcije različiti tipovi razvojna asinkronija. Među glavnima su sljedeći:
ALI) fenomeni retardacije- nedovršenost pojedinih razdoblja razvoja, nedostatak involucije za više rani oblici. To je najkarakterističnije u slučajevima oligofrenije i mentalne retardacije. R. E. Levina (1961) opisao je djecu s općom govornom nerazvijenošću, koja su imala patološki dugotrajno očuvanje autonomnog govora. Daljnji razvoj govora kod ove djece ne događa se kao rezultat promjene autonomnog govora u obični govor, već unutar samog autonomnog govora, zbog gomilanja rječnika autonomnih riječi. U tom je slučaju jedan od nižih govornih stadija patološki fiksiran, što normalno traje vrlo kratko;
B) fenomeni patološke akceleracije pojedinačne funkcije, na primjer, izuzetno rani (do 1 godine) izolirani razvoj govora u shizofreniji ranog djetinjstva, u kombinaciji s velikim zaostajanjem, retardacijom u senzomotornoj sferi. Uz ovu varijantu razvojne asinkronije, razvijeni (odrasli) govor i autonomni govor mogu koegzistirati dugo vremena; vizualne, složene generalizacije i konceptualne generalizacije itd. To jest, u jednoj dobnoj fazi postoji mješavina mentalnih formacija koje se normalno opažaju u različitim dobnim epohama.
Dakle, s razvojnom asinkronijom, uočavaju se različite varijante kršenja:
postojani fenomeni izolacije;
fiksacije;
kršenje involucije mentalnih funkcija;
privremene i trajne regresije.
Varijante mentalne dizontogeneze
Psihološki pogledi V.V. Lebedinsky izloženi su u njegovom djelu “Poremećaji mentalnog razvoja u djetinjstvu”.
V.V. Lebedinsky je pokušao stvoriti holistički koncept abnormalnog razvoja, koji bi uzeo u obzir sve čimbenike koji uzrokuju poremećaj u razvoju. Nazvan je "Koncept mentalne dizontogeneze" (1985).
Mentalna dizontogeneza on je razumio kao kršenja razvoja psihe u cjelini ili pojedinih mentalnih funkcija u djetinjstvu. Dizontogeneza ovisi o funkcionalnoj lokalizaciji poremećaja, trajanju patogenog čimbenika, karakterizirana je složenom strukturom poremećenog razvoja, kao i asinkronom prirodom abnormalnih pojava.
V.V. Lebedinsky je identificirao šest varijanti mentalne dizontogeneze:
- u razvoju;
- usporeni razvoj;
-oštećen razvoj;
- manjkav razvoj;
- iskrivljen razvoj;
- disharmoničan razvoj.
V.V. Lebedinsky je razmatrao glavne parametre koji karakteriziraju poremećaje mentalnog razvoja u djetinjstvu. Rekao im je:
– funkcionalna lokalizacija poremećaja;
- uloga vremena u nastanku dizontogeneze;
– složeni odnosi između primarnih i sekundarnih nedostataka;
– asinkrona priroda anomalnih pojava.
Za u razvoju karakteristično rano vrijeme lezije kada postoji nezrelost mozga. Glavni kriterij nerazvijenosti je neodoljivost, odnosno prijelaz na kvalitativno drugačiju razinu je nemoguć. Različite psihičke funkcije razvijene su neravnomjerno, a najizraženija je insuficijencija viših psihičkih funkcija (mišljenje, govor). Nerazvijenost je karakteristična za mentalno retardiranu djecu.
Za zakašnjeli razvoj karakterizira usporavanje formiranja kognitivnih i emocionalnih sfera i njihova privremena fiksacija u ranijim dobnim fazama. Postoji mozaik lezije, kada uz nedovoljno razvijene funkcije postoje i intaktne. Veća očuvanost regulacijskih sustava određuje najbolju prognozu i mogućnost ispravljanja usporenog mentalnog razvoja u odnosu na nerazvijenost. Upečatljiv primjer zakašnjelog razvoja je mentalna retardacija (MPD) kod djece.
Za oštećen razvoj karakterističan je kasniji (nakon 2-3 godine) patološki učinak na mozak, kada je većina moždanih sustava već formirana. Mehanizam disontogeneze je dezintegracija mentalnih funkcija ili psihe u cjelini pod utjecajem nepovoljnih čimbenika (neuroinfekcija, trauma, nasljedni čimbenici). Struktura poremećaja karakterizira kvalitativna originalnost: tijekom propadanja kombiniraju se funkcije koje su teško oštećene i neoštećene. Primjer oštećenog razvoja je organska demencija, koju karakteriziraju poremećaji emocionalne sfere i osobnosti, poremećaji svrhovite aktivnosti i velika regresija intelekta.
Za razvoj deficita karakterizira nerazvijenost ili oštećenje pojedinih analizatorskih sustava: vid, sluh, mišićno-koštani sustav, kao i varijante mješovite dizontogeneze. Primarni defekt dovodi do nerazvijenosti funkcija koje su s njim najbliže povezane, kao i do usporavanja razvoja drugih funkcija koje su neizravno povezane sa žrtvom. Nadoknada manjkavog razvoja provodi se u uvjetima odgovarajućeg obrazovanja i osposobljavanja.
Iskrivljen razvoj je složena kombinacija opće nerazvijenosti, usporenog, oštećenog i ubrzanog razvoja pojedinih psihičkih razvojnih funkcija, što dovodi do niza kvalitativno novih patoloških formacija. Najkarakterističniji primjer ove varijante dizontogeneze je dječji autizam. U ovom slučaju, u procesu formiranja mentalnih funkcija, promatra se drugačiji slijed u usporedbi s normalnim razvojem: kod takve djece govor je ispred formiranja motoričkih funkcija, verbalno-logičko razmišljanje se formira ranije od predmetnih vještina. Istodobno, funkcije koje se brzo razvijaju ne "povlače" razvoj drugih.
Za disharmoničan razvoj karakteristična značajka je urođena ili rano stečena disproporcionalnost psihe u njezinoj emocionalno-voljnoj sferi. Primjer takvog razvoja psihe je psihopatija koju karakteriziraju neadekvatne reakcije na vanjske podražaje, zbog čega se dijete teško prilagođava uvjetima života u društvu. Ozbiljnost psihopatije i njezino samoformiranje ovise o uvjetima odgoja i okolini djeteta.
Parametri mentalne dizontogeneze
Prvi parametar mentalne dizontogeneze povezan je s funkcionalna lokalizacija kršenja. Temelji se na “Teoriji sustavne dinamičke lokalizacije viših mentalnih funkcija u moždanoj kori” (A.R. Luria). Prema ovoj teoriji, fiziološka osnova za formiranje viših mentalnih funkcija nisu zasebni dijelovi moždane kore, već funkcionalni sustavi.
Funkcionalni sustavi - privremene asocijacije različitih moždanih struktura koje međusobno djeluju kako bi riješile određeni problem. Nakon njezina rješenja funkcionalni sustavi se raspadaju i nastaje nova dinamička tvorevina koja rješava novonastale probleme.
U studijama A.R. Luria je uvjerljivo pokazao da je normalan duševni razvoj i mentalna aktivnost mogu se provoditi samo zajednički tri funkcionalna bloka mozak.
Funkcijski blokovi - To su asocijacije moždanih struktura koje obavljaju određenu funkciju.
Prvi funkcionalni blok blok aktivacije i regulacije tonusa kore velikog mozga (energija). Blok je predstavljen formacijama gornje divizije moždano deblo. S porazom odjela ovog bloka, dijete postaje pasivno, ravnodušno, patološki anksiozno, pokazuje povećanu iscrpljenost, organizirani tijek misli je poremećen i gubi selektivni karakter koji ima u normalnom mentalnom razvoju.
Drugi funkcionalni blok je blok prijema, obrade i pohrane informacija. Blok je predstavljen cijelim cerebralnim korteksom, osim frontalnih regija. Bitna za poraz ovih dijelova mozga je visoka specifičnost uzrokovanih poremećaja:
- ako je lezija ograničena na parijetalne dijelove korteksa, tada osoba ima kršenje osjetljivosti kože: teško mu je prepoznati predmet dodirom, normalan osjećaj položaja tijela i ruku je poremećen, stoga , izgubljena je jasnoća pokreta;
- ako je lezija ograničena na temporalni režanj mozga, sluh može biti značajno oštećen;
- ako se lezija nalazi unutar okcipitalne regije ili susjednih područja cerebralnog korteksa, proces primanja i obrade vizualnih informacija pati, dok se taktilne i slušne informacije i dalje percipiraju bez ikakvih promjena.
Međutim, prikazani odnos razvojnih poremećaja s jednim ili drugim dijelom mozga kod djece vrlo je proizvoljan.
Treći funkcionalni blok je blok programiranja i upravljanja. Ova blokada povezana je s radom prednjih dijelova mozga. Obavlja funkciju programiranja i kontrole aktivnosti, samoregulacije ponašanja. Kršenja koja proizlaze iz poraza ovog bloka dovode do nedostataka u ponašanju. Ljudski postupci često se prestaju pokoravati zadanim programima, a svjesno, svrhovito ponašanje usmjereno na izvršenje određenog zadatka i podređeno određenom programu zamjenjuju se ili impulzivnim reakcijama na individualne dojmove ili stereotipima u kojima se svrhovito djelovanje zamjenjuje besmislenim ponavljanjem. pokreta.
Drugi parametar mentalne dizontogeneze je zbog vrijeme nastanka povrede. Priroda kršenja bit će različita ovisno o tome kada je došlo do oštećenja živčanog sustava. Što je ranije došlo do poraza (u prve tri godine života djeteta), vjerojatniji su fenomeni nerazvijenosti ili usporenog razvoja. U pravilu, u tim slučajevima postoji tendencija prema pozitivnoj dinamici razvoja, ali to se događa sporo i karakterizira ga kvalitativna originalnost. Što je kasnije nastupio poremećaj živčanog sustava (nakon tri godine), to su fenomeni oštećenja s raspadom postojećih psihičkih funkcija karakterističniji. U ovom slučaju postoji tendencija negativne dinamike razvoja (dječja afazija, demencija). Razvojni poremećaji isprepleteni su sa dobnom dinamikom, što posebno otežava i otežava korektivni rad s djetetom.
Parametar vremena također je povezan s drugom vjerojatnošću poraza jedne ili druge funkcije. Kao što je poznato, u tijeku psihičkog razvoja svaka funkcija u određenom vremenu prolazi kroz osjetljivo razdoblje, koje se odlikuje ne samo najvećim intenzitetom razvoja, već i najvećom ranjivošću i nestabilnošću u odnosu na djelovanje patogenih čimbenici. Osjetljiva su sljedeća dobna razdoblja: 0-3 godine; 4-10 godina; 7-12 godina; 12-16 godina. U tim je razdobljima posebno velika mogućnost psihičkih poremećaja.
Treći parametar dizontogeneze određen je složenim odnosom između primarni i sekundarni defekt.
Češće je dizontogeneza uzrokovana biološkim faktorom. U tim slučajevima strukturu poremećaja karakteriziraju primarni poremećaj, sustav sekundarnih poremećaja i očuvane funkcije. Na primjer, kao posljedica oštećenja slušnog analizatora javlja se gluhoća - primarni defekt. Gluhoća podrazumijeva poremećaje u razvoju govora, logičkih oblika mišljenja, slušne percepcije, posredovanog pamćenja itd. - niz sekundarnih nedostataka. Istodobno, funkcije kao što su vizualna percepcija, kinestetički osjećaji, taktilno-vibracijska osjetljivost ostaju netaknute. Upravo sigurni sustavi analizatora i mentalnih funkcija temelj su poučavanja djece. Sekundarni poremećaji karakteristični su za one funkcije koje su u trenutku oštećenja u osjetljivom razdoblju razvoja. Tako se, primjerice, u predškolskoj dobi najintenzivnije razvijaju i najranjivije su dvije funkcije - voljna motorika i govor. Oni se krše češće od drugih u različitim opasnostima, što dovodi do kašnjenja u razvoju govora, nerazvijenosti dobrovoljne regulacije djelovanja s fenomenima motoričke dezinhibicije. Osim toga, propušteni rokovi u obrazovanju i odgoju djeteta smetnje u duševnom razvoju ne nadoknađuju se automatski u starijoj dobi, u kojem će slučaju biti potrebni složeni posebni napori za prevladavanje poremećaja.
Socijalni čimbenici su od posebne važnosti u nastanku razvojnih poremećaja. V.V. Lebedinsky je pokazao da su takvi čimbenici socijalna i emocionalna deprivacija, produljena izloženost traumatičnoj situaciji, stresna situacija i nepravilan odgoj.
U ovom slučaju struktura poremećaja je drugačija: nema primarnog poremećaja, a strukturu poremećaja razvoja određuje kombinacija sekundarnih poremećaja i očuvanih funkcija. Najvažniji čimbenici u nastanku povreda su čimbenici socijalne deprivacije. U tim slučajevima kršenja na ovaj ili onaj način ometaju komunikaciju, ometaju stjecanje znanja i vještina. Bez pravovremene psihološko-pedagoške korekcije dolazi do izražene sekundarne mikrosocijalne i pedagoške zapuštenosti, niza poremećaja u emocionalnoj i osobnoj sferi povezanih s osjećajem neuspjeha (nisko samopoštovanje, razina aspiracija, pojava autističnih osobina i dr.). ) promatraju se.
Četvrti parametar dizontogeneze povezan je s asinkrona priroda anomalnih pojava.
U mentalnom razvoju djeteta razlikuju se takve vrste interakcije mentalnih funkcija kao privremena neovisnost funkcija, asocijativne i hijerarhijske veze. Privremena neovisnost funkcija karakteristična je za rane faze ontogeneze, na primjer, relativna neovisnost razvoja mišljenja i govora do dobi od dvije godine. Uz pomoć asocijativnih veza, različiti multimodalni osjetilni dojmovi spajaju se u jedinstvenu cjelinu na temelju prostorne i vremenske blizine (primjerice, slika kuće ili godišnjeg doba). Takva organizacija ukazuje na nisku diferenciranost mentalnih procesa. Najsloženiji - hijerarhijski tip interakcije ima visoku plastičnost i stabilnost, što, ako je potrebno, omogućuje kompenzacijsko restrukturiranje mentalnih funkcija (N.A. Bernshtein, 1966).
Svaka psihička funkcija ima svoj ciklus razvoja u kojem se izmjenjuju razdoblja bržeg (npr. u osjetljivom razdoblju) i njezinog sporijeg formiranja. Istodobno, restrukturiranje i kompliciranje funkcija događa se u određenom slijedu s napredovanjem razvoja jednih u odnosu na druge. Dosljedno formiranje mentalnih funkcija tijekom normalnog razvoja naziva se heterokronija.
Tijekom dizontogeneze postoji asinhronija, kada su povrijeđeni normalni slijed i vrijeme formiranja mentalnih funkcija. Glavne manifestacije asinkronije:
– pojave retardacija - kašnjenje u razvoju mentalnih funkcija;
– pojave ubrzanje - napredni razvoj mentalnih funkcija.
U nekim slučajevima postoji kombinacija retardacije i akceleracije. Na primjer, kod autizma u ranom djetinjstvu može postojati kombinacija rani početak govor s izraženom nerazvijenošću senzorne i motoričke sfere ili dugotrajnom koegzistencijom razvijenog i autonomnog govora, vizualnih, složenih generalizacija i pojmovnih generalizacija i dr. Dakle, u jednoj dobnoj fazi postoji mješavina mentalnih formacija uočenih tijekom normalnog razvoja u različitim dobnim razdobljima.
*******************************************
Pojam "dizontogeneza" i glavne vrste mentalne dizontogeneze
Pojam "dizontogeneza" (od grčkog "dys" - prefiks koji znači odstupanje od norme, "ontos" - biće, biće, "genesis" - razvoj) prvi je upotrijebio Schwalbe 1927. godine da označi odstupanje u intrauterino formiranje tjelesnih struktura iz normalnog tijeka razvoja. U domaćoj defektologiji ovi se uvjeti spajaju u skupinu razvojnih poremećaja (odstupanja).
Trenutačno, koncept "dizontogeneze" također uključuje postnatalnu dizontogenezu, uglavnom ranu, ograničenu onim razdobljima razvoja kada morfološki sustavi tijela još nisu dosegli zrelost. U širem smislu riječi, pojam dizontogeneza je odstupanje od konvencionalno prihvaćene norme. individualni razvoj. Mentalna dizontogeneza je kršenje psihe u cjelini ili njezinih pojedinih komponenti, kao i kršenje omjera tempa i vremena razvoja pojedinih područja i različitih komponenti unutar pojedinih područja.
Glavne vrste mentalne dizontogeneze su regresija, propadanje, retardacija i asinkronija mentalnog razvoja.
Regresija(regresija) - povratak funkcija na raniju dobnu razinu, privremen, funkcionalne prirode (privremena regresija) i postojan, povezan s oštećenjem funkcije (trajna regresija). Tako, na primjer, čak i somatska bolest u prvim godinama života može dovesti do privremenog gubitka sposobnosti hodanja i urednosti. Primjer trajne regresije bio bi povratak autonomnom govoru zbog gubitka komunikacijskih potreba vidljivih kod autizma u ranom djetinjstvu. Tendencija regresije više je karakteristična za manje zrelu funkciju. Istodobno, ne samo funkcije koje su u osjetljivom razdoblju mogu biti podložne regresiji, već i funkcije koje su već dovoljno fiksirane, što se promatra s grubljim patološkim učinkom: šokom mentalne traume, s akutni početak shizofreni proces.
Fenomeni regresije razlikuju se od fenomena propadanja, pri čemu ne dolazi do povratka funkcije na raniju dobnu razinu, već do njezine velike dezorganizacije ili gubitka. Što je oštećenje živčanog sustava teže, to je regresija upornija i vjerojatnije propadanje.
retardacija- kašnjenje ili obustava mentalnog razvoja. Razlikuju se opća (totalna) i parcijalna (djelomična) mentalna retardacija. U potonjem slučaju govorimo o kašnjenju ili obustavi razvoja pojedinih mentalnih funkcija, pojedinačnih osobina ličnosti.
asinhronija, kao iskrivljen, disproporcionalan, disharmoničan psihički razvoj, karakterizira naglašeni napredak u razvoju nekih psihičkih funkcija i svojstava ličnosti u nastajanju i značajno zaostajanje u tempu i vremenu sazrijevanja drugih funkcija i svojstava, što postaje osnova disharmonične strukture ličnosti i psihe u cjelini. Asinkronost razvoja, i kvantitativno i kvalitativno, razlikuje se od fiziološke heterokronosti razvoja, odnosno različitog vremena sazrijevanja moždanih struktura i funkcija. Glavne manifestacije asinkronog razvoja u skladu s idejama fiziologije i psihologije u obliku novih kvaliteta nastaju kao rezultat restrukturiranja odnosa unutar sustava. Preustroj i usložnjavanje odvijaju se u određenom kronološkom slijedu, zbog zakona heterokronije - različitog vremena formiranja različitih funkcija uz napredni razvoj jednih u odnosu na druge. Svaka od mentalnih funkcija ima svoju "kronološku formulu", svoj ciklus razvoja. Postoje osjetljiva razdoblja bržeg, ponekad grčevitog razvoja funkcije i razdoblja relativne usporenosti njezina formiranja.
U ranim fazama mentalne ontogeneze dolazi do naprednog razvoja percepcije i govora uz relativno spor razvoj prakse. Interakcija percepcije i govora u ovom razdoblju je vodeća koordinacija mentalnog razvoja u cjelini. Govor, prema riječima Vygotskog, karakterizira prvenstveno gnostička funkcija, koja se očituje u djetetovoj želji "da označi percipirani osjet, da ga verbalno formulira". Što je mentalna funkcija složenija, to se više takvih fakultativnih koordinacija javlja na putu njezina nastanka. U patologiji postoji kršenje međufunkcionalnih odnosa. Privremena neovisnost pretvara se u izolaciju. Izolirana funkcija, lišena utjecaja drugih mentalnih funkcija, stereotipna je, fiksna, petljasta u svom razvoju. Ne samo da se može izolirati oštećena funkcija, već i očuvana funkcija, što se događa kada je za njezin daljnji razvoj potreban koordinacijski učinak oštećene funkcije. Dakle, kod težih oblika mentalne retardacije cijeli motorički repertoar bolesnog djeteta može biti ritmično njihanje s jedne na drugu stranu, stereotipno ponavljanje istih radnji. Takva kršenja uzrokovana su ne toliko nedostatkom motoričkog aparata, već nerazvijenošću intelektualne i motivacijske sfere.
Asocijativne veze u uvjetima organske insuficijencije živčanog sustava karakteriziraju povećana inercija, što rezultira njihovom patološkom fiksacijom, poteškoćama u komplikaciji, prijelazu na hijerarhijske veze. Fenomeni fiksacije se u kognitivnoj sferi prikazuju u obliku raznih inertnih stereotipa. Inertni afektivni kompleksi koče mentalni razvoj.
Glavne manifestacije asinkronije uključuju sljedeće:
1. Fenomeni retardacije - nepotpunost pojedinih razdoblja razvoja, nedostatak involucije ranijih oblika, karakterističnih za oligofreniju i mentalnu retardaciju (F84.9). Opisana su djeca s općom govornom nerazvijenošću, kod koje je uočena patološka dugotrajna očuvanost autonomnog govora. Daljnji razvoj govora kod ove djece ne događa se kao rezultat promjene autonomnog govora u obični govor, već unutar samog autonomnog govora, zbog gomilanja rječnika autonomnih riječi.
2. Fenomeni patološkog ubrzanja pojedinih funkcija, na primjer, iznimno rani (do 1 godine) i izolirani razvoj govora u autizmu ranog djetinjstva (F84.0).
3. Kombinacija fenomena patološkog ubrzanja i usporavanja mentalnih funkcija, na primjer, kombinacija ranog početka govora s teškom nerazvijenošću senzornih i motoričkih sfera u ranom dječjem autizmu.
Mehanizmi izolacije, patološke fiksacije, poremećene involucije mentalnih funkcija, privremene i trajne regresije igraju važnu ulogu u formiranju različitih vrsta asinkronog razvoja.
Čitanka u 2 sveska, svezak II. - M.: CheRo: Viši. škola: Izdavačka kuća Moskovskog državnog sveučilišta, 2002. - 818 str.
Čitanka, objavljena u našoj zemlji po prvi put, pruža potrebnu teorijsku građu za kolegij "Psihologija abnormalnog djeteta", koji se godinama predaje na Psihološkom fakultetu Moskovskog državnog sveučilišta, i srodne kolegije (" Emocionalni poremećaji u djetinjstvu” i radionica “Psihologija abnormalnog djeteta”).
Značajka ove antologije je da su je sastavili psiholozi praktičari koji izravno rade s djecom u klinici ili konzultaciji. Brojni slučajevi opisani u člancima različitih autora čine teorijske konstrukcije ili zaključke jasnima i razumljivima, pomažu prepoznati odstupanja u razvoju djeteta i naznačiti načine za njihovo ispravljanje.
U domaćoj psihološkoj literaturi nema sličnog izdanja, kako po širini i raznolikosti teorijskih koncepata predstavljenih u zborniku, tako i po obuhvatu. kliničke manifestacije abnormalni razvoj djece.
Čitanka je namijenjena kako studentima koji počinju studirati psihologiju, tako i već zaposlenim liječnicima, psiholozima, učiteljima i odgojiteljima.
Dio III. Dojenačka dob
G. I. Nikitina
Osnovni teorijski pristupi proučavanju funkcionalne organizacije razvoj mozga ljudski
I. M. Vorontsov, I. A. Kelmanson, A. V. Tsinzerliyag
Općeniti pogled na mogući razlozi i mehanizmi razvoja sindroma iznenadne smrti u djece.
R. Zh. Mukhamedrakhimov
Majka i beba: psihološka interakcija.
G. Harlow, M, Harlow, S. Suomi
zamjene za majke.
M. Klein
Neki teorijski zaključci o emocionalnom životu djeteta.
M. Klein
Uloga frustracije u razvoju.
M. Klein
Anksioznost i obrambeni mehanizmi.
D. Winnicott
Ideje i definicije.
D. Winnicott
Prijelazni objekti i prijelazne pojave.
L. Freud
Dječja patologija kao preduvjet za razvoj patologije odraslih.
O. Kreisler
Psihosomatika u psihopatologiji dojenačke dobi.
G. Polmayer
Daljnji razvoj psihoanalitička teorija depresije do danas.
O. Kernberg
Afekti i rano subjektivno iskustvo.
R. A. Spitz
ponašanja deprivirane djece.
R. A. Spitz, V. G. Kobliner
psihotoksični poremećaji.
J. Bowlby
Kako procijeniti učinjenu štetu?
T. P. Simeon
Galopirajući oblik shizofrenije u ranom djetinjstvu.
Dio IV. Predškolska i osnovnoškolska dob
V. V. Lebedinski
Klasifikacija mentalne dizontogeneze.
G. E. Sukhareva
Grupiranje psihopata.
L. V. Zankov
Ogledi o psihologiji mentalno retardiranog djeteta.
R. E. Levina
Autonomni govor u normalnom i patološkom razvoju djeteta.
R. Zazzo
Grupno istraživanje mentalne retardacije.
V. A. Novodvorskaja
Značajke aktivnosti igre mentalno retardirane djece.
D. N. Isaev
Diferencijalna dijagnoza mentalne nerazvijenosti djece.
I. F. Markovskaja
Prognostička vrijednost složene kliničke i neuropsihološke studije.
Shizofrenija.
T. P. Simeon
Početni simptomi shizofrenije u ranoj dobi.
A. I. Čehov
početni stadij i rana dijagnoza shizofreni proces u djece.
S. S. Mnukhin, A. E. Zeleneckaja, D. N. Isaev
O sindromu "ranog dječjeg autizma", odnosno Kannerovom sindromu, kod djece.
D. I. Isaev, V. E. Kagan
Autistični sindromi u djece i adolescenata: mehanizmi poremećaja ponašanja.
K. S. Lebedinskaja
Terapija ranog dječjeg autizma.
B. V. Lebedinski
Autizam kao model emocionalne dizontogeneze.
E. S. Ivanov
Kontroverzna pitanja u dijagnostici ranog dječjeg autizma.
L. Gesell
Autistični, psihotični i drugi oblici poremećenog ponašanja.
T. Peters
Mentalna retardacija kod autizma. problem razumijevanja značenja.
S. Miller
Utjecaj na igru individualnih i društvenih razlika.
T. P. Simeon, M. M. Model, L. I. Galperin
Egzogeno uvjetovani granični oblici.
G. E. Sukhareva
Prevladavaju psihogene reakcije u djetinjstvu.
M. I. Lapides
Klinička i psihopatološka obilježja depresivnih stanja u djece i adolescenata.
A. I. Golbin
Poremećaji spavanja i budnosti u djece s različitim bolestima i anomalijama.
Yu. F. Antropov, Yu. S. Shevchenko
Klinički i patogenetski koncept patoloških navika.
A. I. Zakharov
Patogeneza neuroza u djece.
O. V. Protopopova
Motorika i psihoortopedija.
A. Freud
Primjeri izbjegavanja objektivnog nezadovoljstva i objektivne opasnosti (prethodne faze obrane).
A. Freud
Infantilni preliminarni stadiji kasnijih bolesti.
Razvoj rodnog identiteta.
Lebedinski V.V.
Poremećaji mentalnog razvoja kod djece:
Tutorial. -
Moskva: Moscov University Press, 1985
Priručnik sadrži prvi sustavni prikaz glavnih patopsiholoških obrazaca poremećaja mentalnog razvoja djece. Identificiran je niz općih obrazaca nenormalnog razvoja. Prikazana uloga razni faktori u pojavi razvojne asinkronije i patopsiholoških neoplazmi. Autor predstavlja originalnu klasifikaciju tipova mentalne disoktojuneze. Opisana je njihova psihološka struktura. Knjiga je namijenjena psiholozima, defektolozima, učiteljima, liječnicima.
Objavljeno po nalogu Uredničkog i izdavačkog vijeća Moskovskog sveučilišta
Recenzenti:
doktor psiholoških znanosti, prof B. V. Zeigarnik,
doktor medicinskih znanosti, prof M. V. Korkina
POGLAVLJE I. KLINIČKI OBRASCI DIZONTOGENEZE 4
§ 1. Pojam dizontogenije 4
§ 2. Etiologija i patogeneza dizontogeneze 4
§ 3. Omjer simptoma dizontogeneze i bolesti 6
POGLAVLJE II PSIHOLOŠKI OBRAZCI DIZONTOGENEZE 8
§ 1. Omjer kliničke i patopsihološke kvalifikacije duševnih poremećaja 8
§2. Psihološki parametri dizontogeneza 9
POGLAVLJE III KLASIFIKACIJA MENTALNE DIZONTOGENEZE 16
Odjeljak II POSEBNI TIPOVI MENTALNE DIZONTOGENEZE 21
POGLAVLJE IV MENTALNI NERAZVOJ 21
POGLAVLJE V
VI. POGLAVLJE OŠTEĆEN MENTALNI RAZVOJ 45
POGLAVLJE VII NEDOSTAJAK MENTALNI RAZVOJ 51
st. 1. Anomalije razvoja zbog slabosti vida i sluha 51
§ 2. Anomalije razvoja zbog insuficijencije motoričke sfere. 57
POGLAVLJE VIII ISKRIVLJENI MENTALNI RAZVOJ 66
POGLAVLJE IX DISHARMONIČAN MENTALNI RAZVOJ 85
POGLAVLJE X. PITANJA PSIHOLOŠKE DIJAGNOSTIKE ANOMALIJA MENTALNOG RAZVOJA KOD DJECE 95
KNJIŽEVNOST 98
Odjeljak I OPĆE ZAKONITOSTI MENTALNE DIZONTOGENEZE
POGLAVLJE I. KLINIČKI OBRASCI DIZONTOGENEZE
§ 1. Pojam dizontogenije
Godine 1927. Schwalbe (citirano prema G.K. Ushakov, 1973.) prvi je upotrijebio izraz "dizontogenija", označavajući odstupanja intrauterine formacije tjelesnih struktura od normalnog razvoja. Kasnije je pojam "dizontogenija" dobio šire značenje. Počeli su označavati različite oblike poremećaja ontogeneze, uključujući postnatalne, uglavnom rane, ograničene onim razdobljima razvoja kada morfološki sustavi tijela još nisu dosegli zrelost.
Kao što je poznato, gotovo svaki više ili manje dugotrajan patološki učinak na nezreli mozak može dovesti do odstupanja u mentalnom razvoju. Njegove manifestacije bit će različite ovisno o etiologiji, lokalizaciji, opsegu i težini lezije, vremenu nastanka i trajanju izloženosti, kao i socijalnim uvjetima u kojima se bolesno dijete nalazi. Ovi čimbenici također određuju glavni modalitet mentalne dizontogeneze, zbog toga da li primarno stradaju vid, sluh, motorika, inteligencija, potreba-emocionalna sfera.
U domaćoj defektologiji, u odnosu na disontogenije, usvojen je termin "razvojna anomalija".
§ 2. Etiologija i patogeneza disontogeneze
Proučavanje uzroka i mehanizama nastanka disontogenije neuropsihičkog razvoja posebno se proširilo posljednjih desetljeća u vezi s uspjesima genetike, biokemije, embriologije i neurofiziologije.
Kao što znate, poremećaji živčanog sustava mogu biti uzrokovani biološkim i društvenim čimbenicima.
Među biološkim čimbenicima značajno mjesto zauzimaju tzv. malformacije mozga povezane s oštećenjem genetskog materijala (kromosomske aberacije, mutacije gena, nasljedni metabolički defekti i dr.). Veliku ulogu imaju intrauterini poremećaji (zbog teške toksikoze trudnoće, toksoplazmoze, luesa, rubeole i drugih infekcija, razne intoksikacije, uključujući hormonsko i medicinsko podrijetlo), patologija porođaja, infekcije, intoksikacije i ozljede, rjeđe - tumorske formacije. ranog postnatalnog razdoblja . Istodobno, razvojni poremećaji mogu biti povezani s relativno stabilnim patološkim stanjima živčanog sustava, kao što je slučaj s moždanim zatajenjem zbog kromosomskih aberacija, mnogim rezidualnim organskim stanjima, a također nastaju na temelju trenutačnih bolesti (urođenih metaboličkih defekata). , kronične degenerativne bolesti, progresivni tumorski hidrocefalus). , encefalitis, shizofrenija, epilepsija itd.).
Nezrelost razvoja mozga, slabost krvno-moždane barijere uzrokuju povećanu osjetljivost središnjeg živčanog sustava djeteta na različite opasnosti. Kao što znate, niz patogenih čimbenika koji ne utječu na odraslu osobu uzrokuje neuropsihijatrijske poremećaje i razvojne anomalije kod djece. Istodobno, u djetinjstvu postoje takve cerebralne bolesti i simptomi koje odrasli uopće nemaju ili se vrlo rijetko opažaju (reumatska koreja, febrilne konvulzije itd.). Postoji značajna učestalost uključenosti mozga u somatske infektivne procese povezane s nedostatkom moždanih zaštitnih barijera i slabošću imunološkog sustava.
Od velike važnosti vrijeme šteta. Volumen oštećenja tkiva i organa, pod jednakim uvjetima, to je izraženiji što ranije djeluje patogeni čimbenik. Stockard (1921.) je pokazao da je vrsta malformacije u embrionalnom razdoblju određena vremenom patološke izloženosti. Najosjetljivije je razdoblje maksimalne diferencijacije stanica. Ako patogeni čimbenik djeluje tijekom razdoblja "odmora" stanica, tada tkiva mogu izbjeći patološki utjecaj. Dakle, iste malformacije mogu nastati kao rezultat djelovanja različitih vanjskih uzroka, ali u jednom razdoblju razvoja, i, obrnuto, isti uzrok, djelujući u različitim razdobljima intrauterine ontogeneze, može uzrokovati različite vrste razvojnih anomalija. Za oštećenje živčanog sustava posebno je nepovoljan učinak štetnosti u prvoj trećini trudnoće.
Priroda kršenja također ovisi o cerebralnoj lokalizaciji procesa i stupnju njegove prevalencije. Značajka djetinjstva je, s jedne strane, nezrelost, a s druge strane, veća tendencija rasta nego kod odraslih i sposobnost kompenzacije nedostatka zbog toga (T. Tramer, 1949; G. E. Sukhareva, 1955; G. Gollnits, 1970.).
Stoga, s lezijama lokaliziranim u određenim središtima i putovima, gubitak određenih funkcija ne može se primijetiti dugo vremena. Dakle, s lokalnom lezijom, kompenzacija je u pravilu mnogo veća nego s nedostatkom funkcije koji je nastao na pozadini cerebralne insuficijencije uočene u difuznim organskim lezijama središnjeg živčanog sustava. U prvom slučaju, kompenzacija dolazi nauštrb očuvanja drugih moždanih sustava, u drugom, opća moždana insuficijencija ograničava kompenzacijske sposobnosti.
Od velike važnosti intenzitet oštećenje mozga. Uz organske lezije mozga u djetinjstvu, uz oštećenje nekih sustava, postoji nerazvijenost drugih koji su funkcionalno povezani s oštećenim. Kombinacija fenomena oštećenja s nerazvijenošću stvara opsežniju prirodu poremećaja koji se ne uklapaju u jasan okvir topikalne dijagnoze.
Brojne manifestacije dizontogeneze, općenito manje teške i, u načelu, reverzibilne, također su povezane s utjecajem nepovoljnih društvenih čimbenika. I ovdje, što su se ranije razvili nepovoljni društveni uvjeti za dijete, to će poremećaji u razvoju biti teži i uporniji.
Socijalno uvjetovane vrste nepatoloških razvojnih odstupanja uključuju tzv. mikrosocijalno-pedagoško zanemarivanje, koje se shvaća kao zastoj u intelektualnom i, u određenoj mjeri, emocionalnom razvoju, zbog kulturne deprivacije - nepovoljnih odgojnih uvjeta koji stvaraju značajan nedostatak informacija i emocionalnog iskustva u ranim fazama razvoja.
Društveno uvjetovane vrste patoloških poremećaja ontogeneze uključuju takozvanu patokarakterološku formaciju ličnosti - anomaliju u razvoju emocionalno-voljne sfere s prisutnošću trajnih afektivnih promjena, vegetativne disfunkcije uzrokovane dugotrajnim nepovoljnim uvjetima obrazovanja i proizašle iz patoloških fiksne reakcije protesta, imitacije, odbijanja, protivljenja itd. (V. V. Kovalev, 1973, 1979; A. E. Ličko, 1973, 1977, 1979; itd.).
§ 3. Omjer simptoma disontogeneze i bolesti
Osim etiologije i patogeneze oštećenja mozga u formiranju strukture dizontogeneze, veliko mjesto pripada kliničkim manifestacijama same bolesti, njezinim simptomima. Sami simptomi bolesti usko su povezani s etiologijom, lokalizacijom lezije, vremenom nastanka i uglavnom patogenezom, prvenstveno s jednom ili drugom težinom tijeka bolesti. Imaju određenu varijabilnost, različite stupnjeve težine i trajanja manifestacija.
Kao što znate, simptomi bolesti dijele se na negativne i produktivne.
U psihijatriji do negativan simptomi uključuju fenomene "ispadanja" mentalne aktivnosti: smanjenje intelektualne i emocionalne aktivnosti, pogoršanje procesa razmišljanja, pamćenja itd. Produktivan simptomi su povezani s fenomenima patološke iritacije mentalnih procesa. Primjeri produktivnih poremećaja su različiti neurotski i neurozama slični poremećaji, konvulzivna stanja, strahovi, halucinacije, iluzije itd.
Ova podjela ima kliničku definiciju u psihijatriji odraslih, gdje negativni simptomi odražavaju fenomen gubitka funkcije. U djetinjstvu se negativni simptomi bolesti često teško razlikuju od fenomena disontogeneze, u kojem „gubitak" funkcije može biti posljedica kršenja njegovog razvoja. Primjeri mogu poslužiti ne samo takvim manifestacijama kao što je kongenitalna demencija u oligofrenije, ali i niza negativnih bolnih poremećaja koji karakteriziraju disontogenezu u ranoj dječjoj shizofreniji.
Produktivni bolni simptomi, kao da su najudaljeniji od manifestacija disontogeneze i prilično ukazuju na ozbiljnost bolesti, međutim, u djetinjstvu također igraju veliku ulogu u formiranju same razvojne anomalije. Ovako učestale manifestacije bolesti ili njezine posljedice, kao što su psihomotorna razdražljivost, afektivni poremećaji, epileptični napadaji i drugi simptomi i sindromi uz produljenu izloženost, mogu imati ulogu značajnog čimbenika u nastanku niza razvojnih abnormalnosti i time pridonijeti nastanak specifične vrste dizontogenije.
Granica između simptoma bolesti i manifestacija dizontogeneze su tzv « dob " simptomi koji odražavaju patološki iskrivljene i pretjerane manifestacije normalnog dobnog razvoja. Pojava ovih simptoma usko je povezana s ontogenetskom razinom odgovora na ovu ili onu štetnost. Stoga su ti simptomi često specifičniji za dob od same bolesti i mogu se uočiti u širokom spektru patologija: u klinici organskih lezija mozga, shizofrenije u ranom djetinjstvu, neurotičnih stanja itd.
V. V. Kovalev (1979) razlikuje dobne razine neuropsihičkog odgovora kod djece i adolescenata kao odgovor na različite opasnosti kako slijedi:
1) somato-vegetativni (0-3 godine);
2) psihomotorni (4-10 godina);
3) afektivni (7-12 godina);
4) emocionalno-idejni (12-16 godina).
Svaka od ovih razina karakterizirana je svojim dominantnim simptomima "starosti".
Somato-vegetativnu razinu odgovora karakterizira povećana opća i autonomna ekscitabilnost sa spavanjem, apetitom i gastrointestinalnim poremećajima. Ova razina odgovora je vodeća u ranoj dobi zbog već dovoljne zrelosti.
Psihomotorna razina odgovora uključuje pretežno hiperdinamske poremećaje različitog podrijetla: psihomotornu ekscitabilnost, tikove, mucanje. Ova razina patološkog odgovora posljedica je najintenzivnije diferencijacije kortikalnih odjeljaka motoričkog analizatora (A. A. Volokhov, 1965., citirao V. V. Kovalev, 1979.).
Afektivnu razinu odgovora karakteriziraju sindromi i simptomi strahova, povećana afektivna ekscitabilnost s fenomenima negativizma i agresije. Uz etiološki polimorfizam ovih poremećaja u ovoj dobnoj fazi, razina psihogenije još uvijek značajno raste.
Emocionalno-idejska razina odgovora je vodeća u pred-, a posebno u pubertetu. U patologiji se to prvenstveno očituje u takozvanim "patološkim reakcijama puberteta" (G. E. Sukhareva, 1959), uključujući, s jedne strane, precijenjene hobije i interese (na primjer, "sindrom filozofske intoksikacije"), s druge strane. ruke, precijenjene hipohondrijske reakcije, ideje, ideje imaginarne ružnoće (dismorfofobija, uključujući anoreksiju nervozu), psihogene reakcije - protest, protivljenje, emancipacija (A. E. Ličko, 1973, 1977, 1979; V. V. Kovalev, 1979) itd.
Dominantna simptomatologija svake dobne razine odgovora ne isključuje simptome prethodnih razina, već im u pravilu dodjeljuje perifernije mjesto u slici dizontogenije. Prevladavanje patoloških oblika odgovora karakterističnih za mlađu dob ukazuje na fenomene mentalne retardacije (K. S. Lebedinskaya, 1969; V. V. Kovalev, 1979.
Uz svu važnost identifikacije pojedinih razina neuropsihičkog odgovora i slijeda njihove promjene u ontogenezi, potrebno je uzeti u obzir dobro poznatu konvencionalnost takve periodizacije, budući da pojedinačne manifestacije neuropsihičkog odgovora ne samo da zamjenjuju i potiskuju jedna drugu , ali u različitim fazama koegzistiraju u novim kvalitetama, tvoreći nove vrste kliničke i psihološke strukture poremećaja. Tako je, na primjer, uloga somato-vegetativnih poremećaja velika ne samo na razini O-3 godine, kada dolazi do intenzivnog formiranja ovog sustava, već iu adolescenciji, kada ovaj sustav prolazi kroz velike promjene. Brojne patološke neoplazme puberteta (čija je glavna razina kvalificirana u okviru "ideacijsko-emocionalnog") također je povezana s dezinhibicijom nagona koji se temelje na disfunkciji endokrino-vegetativnog sustava. Nadalje, psihomotorni poremećaji mogu zauzimati veliko mjesto u dizontogenezi najranije dobi (poremećaji u razvoju statičkih, lokomotornih funkcija). Intenzivne promjene psihomotornog izgleda, kao što je poznato, karakteristične su i za adolescenciju. Smetnje u razvoju afektivne sfere od velike su važnosti već u najmlađoj dobi. Među njima posebno mjesto zauzimaju poremećaji povezani s emocionalnom deprivacijom, koji dovode do različitih stupnjeva mentalne retardacije. U dobi do 7 godina afektivni poremećaji kao što su strahovi zauzimaju veliko mjesto u kliničkoj slici raznih bolesti. Konačno, različiti poremećaji intelektualnog i govornog razvoja različite težine su patologija koja je “poprečna” za većinu razina razvoja.
Simptomi povezani s dobi, koji odražavaju patološki promijenjenu fazu razvoja, kao što je poznato, ipak uvijek imaju određenu kliničku specifičnost karakterističnu za bolest koja ih je uzrokovala. Dakle, strahovi u predškolskom razdoblju su dobni simptom, jer su u određenoj mjeri svojstveni i zdravom djetetu ove dobi. U patologiji djetinjstva, strahovi zauzimaju jedno od vodećih mjesta u razvoju zabludnih poremećaja kod shizofrenije, povezani su s oštećenom sviješću kod epilepsije i stječu izraženi precijenjeni karakter kod neuroza. Isto se odnosi i na manifestacije povezane s dobi kao što su fantazije. Budući da su sastavni dio psihičkog života normalnog predškolskog djeteta, u patološkim slučajevima poprimaju karakter autističnog, prijetvornog, smiješnog, stereotipnog u shizofreniji, usko su povezani s pojačanim nagonima kod epilepsije, bolno su hiperkompenzacijske prirode u velikom broju neuroza, psihopatija i patološkog razvoja osobnosti,
Proučavanje simptoma povezanih sa starenjem koji se nalaze na spoju između simptoma bolesti i disontogeneze može pružiti vrijedne rezultate za proučavanje niza obrazaca razvojnih anomalija. Međutim, ovo područje jedva da je do sada psihološki proučavano.
Dakle, u dječjoj dobi odnos između simptoma bolesti i manifestacija dizontogeneze može se prikazati na sljedeći način: negativni simptomi bolesti uvelike određuju specifičnost i težinu dizontogeneze; produktivni simptomi, manje specifični za dizontogenezu, ipak imaju opći inhibitorni učinak na mentalni razvoj bolesnog djeteta; "dobni" simptomi su na granici između produktivnih simptoma bolesti i samih fenomena dizontogeneze.
POGLAVLJE II PSIHOLOŠKE ZAKONITOSTI DIZONTOGENEZE
§ 1. Omjer kliničke i patopsihološke kvalifikacije duševnih poremećaja
Postoje značajne razlike između kliničke i patopsihološke kvalifikacije simptoma psihičkih poremećaja. Kao što je poznato, kliničar razmatra bolne proizvode sa stajališta logike bolesti. Za njega su jedinica razmatranja pojedini oblici bolesti koji imaju svoju etiologiju, patogenezu, kliniku duševnih poremećaja, tijek i ishod, kao i pojedine simptome i sindrome. Kliničke simptome kliničar smatra vanjskim manifestacijama patofizioloških procesa.
Što se tiče psiholoških mehanizama ovih poremećaja, njihovo je razmatranje na periferiji interesa liječnika.
Drugačiji pristup karakterističan je za patopsihologa koji klinički simptomi traženje mehanizama kršenja normalne mentalne aktivnosti. Stoga je psiholog karakteriziran komparativnim proučavanjem normalnih i patoloških obrazaca tijeka mentalnih procesa (L. S. Vygotsky, 1936; B. V. Zeigarnik, 1976, itd.).
Drugim riječima, pri kvalificiranju patološkog simptoma patopsiholog se poziva na modele normalne psihičke aktivnosti, dok kliničar iste poremećaje kvalificira s patofiziološkog stajališta. To ne znači da kliničar ne koristi normalne podatke u svojoj dijagnozi. On ih razmatra sa stajališta fizioloških procesa. Dakle, koncept norme, norme reakcije, prisutan je iu kliničkoj i u patopsihološkoj analizi, ali na različitim razinama proučavanja.
Svaka od razina promišljanja – psihološka i fiziološka – ima svoje specifičnosti i obrasce. Stoga se obrasci jedne razine ne mogu prenijeti na drugu bez posebnog razmatranja mehanizama koji posreduju u međusobnom odnosu tih razina.
§2. Psihološki parametri dizontogeneze
Kao što je navedeno, pri kvalificiranju mentalnih abnormalnosti patopsiholog polazi od obrazaca normalne ontogeneze, oslanjajući se na stav o jedinstvu obrazaca normalnog i abnormalnog razvoja (L. S. Vygotsky, 1956; A. R. Luria, 1956, 1958; B. V. Zeigarnik, 1976. ; i tako dalje.).
Važan trenutak u proučavanju normalne i abnormalne ontogeneze bilo je izdvajanje L.S. Vygotsky (1936) dviju međusobno povezanih linija razvoja: biološke i socio-psihološke. Bolest, prvenstveno uzrokujući kršenje biološke linije razvoja, time stvara prepreke društvenom i mentalnom razvoju - asimilaciji znanja i vještina, formiranju djetetove osobnosti. L.S. Vygotsky je vjerovao da psihološko proučavanje abnormalnog djeteta postavlja zadatke koji su u određenoj mjeri slični zadacima i principima kliničke dijagnostike - put od proučavanja simptoma dizontogeneze do proučavanja njegovih sindroma i dalje do tipa dizontogeneze, koju on u biti izjednačava s nozološkom jedinicom. Tek u takvom strukturno-dinamičkom proučavanju abnormalnog razvoja, u otkrivanju njegovih patopsiholoških mehanizama, L. S. Vigotski je vidio put diferencirane korekcije razvojnih poremećaja. Ideje L. S. Vygotskog, iznesene prije otprilike 50 godina, u današnje vrijeme ne samo da zadržavaju svoju važnost, već postaju i sve važnije.
Ove odredbe L. S. Vygotskog bile su temelj niza patopsiholoških parametara koje smo izdvojili i koji određuju prirodu mentalne dizontogeneze.
I. Prvi parametar povezan je s funkcionalnom lokalizacijom kršenja.
Ovisno o potonjem, preporučljivo je razlikovati dvije glavne vrste nedostataka. Prvi je privatni, zbog nedostatka pojedinih funkcija gnoze, prakse, govora. drugo - Općenito, povezan s kršenjem regulatornih sustava, oba subkortikalna, s čijom disfunkcijom dolazi do smanjenja razine budnosti, mentalne aktivnosti, patologije pogona, elementarnih emocionalnih poremećaja; i kortikalni, uzrokujući nedostatke u intelektualnoj aktivnosti (nedostatak svrhovitosti, programiranja, kontrole), kršenja složenijih, specifično ljudskih emocionalnih formacija.
U normalnoj ontogenezi postoji određeni slijed u formiranju moždanih mehanizama mentalne aktivnosti. Razvoj pojedinih kortikalnih analizatora ne samo da pretječe sazrijevanje frontalnih regulatornih sustava, već također izravno utječe na formiranje potonjih.
Opće i posebne povrede redaju se u određenoj hijerarhiji. Disfunkcija regulatornih sustava, koji je, prema definiciji V. D. Nebylitsin (1976), "super-analizirajući sustav", utječe, u jednom ili drugom stupnju, na sve aspekte mentalnog razvoja. Povrede privatnih funkcija, pod jednakim uvjetima, više su parcijalne i često se kompenziraju očuvanjem regulatornih i drugih funkcija.
privatni sustavi.
Pri proučavanju bilo kojeg poremećaja u razvoju potrebna je obvezna analiza stanja općih i posebnih poremećaja.
2. Drugi parametar dizontogeneze povezan je s vremenom ozljede.
Priroda razvojne anomalije bit će različita ovisno o tome kada je došlo do oštećenja živčanog sustava. Što je ranije došlo do poraza, vjerojatniji su fenomeni nerazvijenosti (L. S. Vygotsky, 1956). Što je kasnije došlo do poremećaja živčanog sustava, to su fenomeni oštećenja karakterističniji s raspadom strukture psihičke funkcije.
Vremenski faktor određen je ne samo kronološkim trenutkom nastanka poremećaja, već i trajanjem razdoblja razvoja ove funkcije u ontogenezi. Češće stradaju funkcionalni sustavi s relativno kratkim vremenskim ciklusom razvoja. Dakle, funkcije koje imaju subkortikalnu lokalizaciju, čije formiranje u ontogenezi završava relativno rano, češće su oštećene. S druge strane, kortikalne funkcije, koje imaju dulje razdoblje razvoja, češće su ili tvrdokorno nerazvijene ili privremeno zaostale u razvoju s ranom izloženošću štetnosti.
Parametar vremena također je povezan s drugom vjerojatnošću poraza jedne ili druge funkcije. Kao što je poznato, u tijeku psihičkog razvoja svaka funkcija u određenom vremenu prolazi kroz osjetljivo razdoblje, koje karakterizira ne samo najveći intenzitet razvoja, već i najveća ranjivost i nestabilnost u odnosu na štetnost.
Senzitivna razdoblja karakteristična su ne samo za razvoj pojedinih psihičkih funkcija, već i za psihički razvoj djeteta u cjelini. Postoje razdoblja u kojima je većina psihofizičkih sustava u osjetljivom stanju i razdoblja koja karakterizira dovoljna stabilnost, ravnoteža formiranih i nestabilnih sustava s prevladavanjem prvih.
Ova glavna osjetljiva razdoblja djetinjstva uključuju, kao što je poznato, dob od 0-3 godine i 11-15 godina. U tim razdobljima posebno je velika mogućnost psihičkih poremećaja.Razdoblje od 4 do 11 godina je otpornije na razne štetne utjecaje.
Nestabilnost mentalnih funkcija, karakteristična za osjetljivo razdoblje, može uzrokovati fenomene regresija - povratak funkcije na raniju dobnu razinu, privremen, funkcionalan i postojan, povezan s oštećenjem funkcije. Tako, na primjer, čak i somatska bolest u prvim godinama života može dovesti do privremenog gubitka sposobnosti hodanja, urednosti itd. Primjer trajne regresije bio bi povratak autonomnom govoru zbog gubitka komunikacijskih potreba vidljivih kod autizma u ranom djetinjstvu. Sklonost regresiji, pod jednakim uvjetima, također je karakterističnija za manje zrelu funkciju.
Najveća vjerojatnost fenomena regresije postoji u slučajevima kada se raniji oblici mentalnog odgovora ne involuiraju na vrijeme, već nastavljaju koegzistirati s nastalim složenijim oblicima organizacije mentalnih procesa. Istodobno, što dulje traju raniji oblici odgovora, to je veći jaz između [tmi i složenih oblika mentalne organizacije, to je mentalni razvoj općenito manje stabilan i veća je vjerojatnost regresivnih pojava.
Lebedinskaya (1980), odražava ne samo mehanizme kršenja psihički razvoj, ali i...
Elena Rostislavovna Baenskaya, Olga Sergeevna Nikolskaya, Maria Mikhailovna Liebling, Igor Anatolyevich Kostin, Maria Yuryevna Vedenina, Alexander Vladimirovich Arshatsky, Oksana Sergeevna Arshatskaya Djeca i adolescenti s autizmom. Psihološka podrška Sindrom dječjeg autizma
Dokument... . djeca S kršenje komunikacija. – M.: Prosvjetljenje, 1989. Lebedinskaja K.S., Nikolskaya O.S. Dijagnoza ranog dječjeg autizma.-M .: Obrazovanje, 1991. Lebedinski V.V. Kršenja psihički razvoj na djece ...
"DRUŠTVO ZA POMOĆ AUTIČNOJ DJECI "DOBRO"
Smjernice... / ur. T.A. Vlasova, V.V. Lebedinski, K.S. Lebedinskaja. M., 1981.-S.31-43. Lebedinski V.V. Kršenja psihički razvoj na djece.-M., 1985. (monografija). Lebedinski V.V., Nikolskaya O.S., Baenskaya E.R., Liebling...
Značajke adolescentne djece s mentalnom retardacijom Sadržaj
Književnost... . - 168 str.: ilustr. Lebedinski V.V. Kršenja psihički razvoj na djece. - M., 1985. Markovskaya I.F. Odgoditi psihički razvoj. - M., 1993. Obrazovanje djece odgođeno psihički razvoj na pripremnom satu...
Slični članci
-
engleski - sat, vrijeme
Svatko tko je zainteresiran za učenje engleskog morao se suočiti s čudnim oznakama str. m. i a. m , i općenito, gdje god se spominje vrijeme, iz nekog razloga koristi se samo 12-satni format. Vjerojatno za nas žive...
-
"Alkemija na papiru": recepti
Doodle Alchemy ili Alkemija na papiru za Android je zanimljiva puzzle igra s prekrasnom grafikom i efektima. Naučite kako igrati ovu nevjerojatnu igru i pronađite kombinacije elemenata za dovršetak Alkemije na papiru. Igra...
-
Igra se ruši u Batman: Arkham City?
Ako ste suočeni s činjenicom da se Batman: Arkham City usporava, ruši, Batman: Arkham City se ne pokreće, Batman: Arkham City se ne instalira, nema kontrola u Batman: Arkham Cityju, nema zvuka, pojavljuju se pogreške gore, u Batmanu:...
-
Kako odviknuti osobu od automata Kako odviknuti osobu od kockanja
Zajedno s psihoterapeutom klinike Rehab Family u Moskvi i specijalistom za liječenje ovisnosti o kockanju Romanom Gerasimovim, Rating Bookmakers pratili su put kockara u sportskom klađenju - od stvaranja ovisnosti do posjeta liječniku,...
-
Rebusi Zabavne zagonetke zagonetke zagonetke
Igra "Zagonetke Šarade Rebusi": odgovor na odjeljak "ZAGONETKE" Razina 1 i 2 ● Ni miš, ni ptica - ona se zabavlja u šumi, živi na drveću i grize orahe. ● Tri oka - tri reda, crveno - najopasnije. Razina 3 i 4 ● Dvije antene po...
-
Uvjeti primitka sredstava za otrov
KOLIKO NOVCA IDE NA KARTIČNI RAČUN SBERBANK Važni parametri platnog prometa su rokovi i tarife odobrenja sredstava. Ti kriteriji prvenstveno ovise o odabranoj metodi prevođenja. Koji su uvjeti za prijenos novca između računa