Amiloidoza - simptomi, dijagnoza i liječenje amiloidoze. Cerebralna amiloidoza dovodi do ranog kognitivnog oštećenja Mehanizam stvaranja amiloida u moždanim stanicama

Amiloid (gr. amylon, škrob + eidos, vrsta) - kod životinja i ljudi vrsta proteinske tvari (protein-polisaharidni kompleks), taloži se u jetri, slezeni i drugim organima tijekom nekih dugotrajnih patoloških procesa. Amiloid se taloži izvanstanično u obliku fibrila, koji uključuju mutirane serumske proteine, posebice lake lance imunoglobulina (AL-amiloid) i jedan od proteina akutne faze upale (AA-amiloid).

Više od 20 ljudskih bolesti povezano je s abnormalnostima u formiranju prostorne strukture proteina, što dovodi do stvaranja amiloida - agregata fibrilarne strukture, koji se sastoje od normalno topljivih staničnih proteina. Takve se bolesti nazivaju amiloid ili amiloidoze (Jarrett i sur., 1993.). Ove naslage imaju sličnu strukturu i nalaze se uglavnom u izvanstaničnom prostoru organa i tkiva lokalno i/ili sustavno, ovisno o proteinu uključenom u patologiju. Klinički simptomi obično se ne pojavljuju do posljednje faze ove bolesti, koje se najčešće javljaju u srednjoj ili starijoj životnoj dobi.

Od amiloidoze najpoznatije su Alzheimerova i Parkinsonova bolest, koje su vrlo česte među starijom populacijom razvijenih zemalja. Značajan broj dokaza ukazuje da su prionske bolesti također uključene u amiloidoze. Za razliku od drugih amiloidoza, prionske bolesti su zarazne.

Amiloidoza- skupina bolesti koje se razlikuju po širokom spektru kliničkih manifestacija i karakterizirane su izvanstaničnim taloženjem netopljivih patoloških fibrilarnih proteina u organima i tkivima.

Amiloid je složeni glikoprotein u kojem su fibrilarni i globularni proteini usko povezani s polisaharidima. Uz pomoć metode elektronskog mikroskopa i difrakcije X-zraka jasno se prikazuje urednost strukture amiloida i prisutnost fibroznih struktura u njemu. Fibrile su promjera 7,5-10 nm i duljine do 800 nm. Fibril se sastoji od polipeptidnih lanaca s unakrsnom beta konformacijom, koja određuje birefrenciju pri bojenju kongo crvenilom, karakterističnu za amiloid. Osim fibrilarnog proteina, amiloid sadrži još jedan protein, tzv. P-komponentu, koja je ista u svim oblicima amiloidoze. Uloga P-komponente u amiloidogenezi nije jasna. To može biti normalan serumski protein koji se veže na amiloidne fibrile.

Virchow je koristio botanički izraz "amiloid" (od grčkog amylon - škrob) da bi opisao izvanstanični materijal pronađen u jetri pri autopsiji, jer je vjerovao da je po strukturi blizak škrobu. Naknadno je utvrđena proteinska priroda naslaga, ali se izraz "amiloid" sačuvao do danas.

Klasifikacija amiloidoze:
1. Primarna amiloidoza: nema dokaza o prethodnoj ili koegzistirajućoj bolesti; AL vrsta depozita.
2. Amiloidoza povezana s mijelomom: AL tip.
3. Sekundarna (reaktivna) amiloidoza: tip AA; povezana s kroničnim infekcijama ili upalnim bolestima.
4. Nasljedno-obiteljska amiloidoza tipa AF; amiloidoza je povezana s nasljednom mediteranskom groznicom (tip AA) i nizom drugih sindroma (tip AF).
5. Lokalna amiloidoza.
6. Senilna amiloidoza: povezana sa starenjem; posebno utječe na srce i mozak.
7. Amiloidoza povezana s kroničnom hemodijalizom.

Etiologija i patogeneza. Etiologija primarne amiloidoze je nepoznata, a patogeneza amiloidoze, kao i razlozi pretežnog oštećenja pojedinih organa u različitim njezinim varijantama, ostaju nerazjašnjeni. Čimbenici koji pridonose razvoju amiloidoze uključuju disproteinemiju, prvenstveno hiperglobulinemiju, koja odražava pervertiranu proteinsko-sintetsku funkciju retikuloendotelnog sustava, te imunološke promjene, prvenstveno vezane uz stanični imunološki sustav (depresija T-sustava, promjene u fagocitozi itd.). .). Čini se da su mnogi poremećaji, posebice promjene u staničnoj reakciji, posljedica genetskih karakteristika, jer se otkrivaju već u ranim stadijima bolesti, ostaju stabilni tijekom daljnjeg napredovanja i standardni su u svim varijantama amiloidoze.

Postoje idiopatska (primarna), stečena (sekundarna), nasljedna (genetska), lokalna amiloidoza, multipla mijelomska amiloidoza i APUD amiloidoza.

Najčešće sekundarna amiloidoza, koja se po podrijetlu približava nespecifičnim (osobito, imunološkim) reakcijama. Razvija se s reumatoidnim artritisom, Bechterewovom bolešću, tuberkulozom, kroničnom gnojnicom - osteomijelitisom, bronhiektazijama, rjeđe s limfogranulomatozom, tumorima bubrega, pluća i drugih organa, sifilisom, nespecifičnim ulcerozni kolitis, Crohnova i Whippleova bolest, subakutni infektivni endokarditis, peorijaza itd. Kazuistički rijetko, amiloidoza se uočava kod difuznih bolesti. vezivno tkivo, sarkoidoza.

nasljedna amiloidoza kod nas se obično povezuje s periodičnom bolešću koja se prenosi autosomno dominantno. U ovoj bolesti, amiloidoza može biti jedina manifestacija. Rjeđi su drugi oblici nasljedne amiloidoze. Konkretno, izolirana je portugalska neuropatska amiloidoza, karakterizirana perifernom polineuropatijom, poremećenom funkcijom crijeva, ponekad promjenama intrakardijalnog provođenja, impotencijom.Naslage amiloida nalaze se u mnogim organima, uglavnom u stijenkama malih žila i živaca. Slična varijanta obiteljske amiloidoze opisana je u Japanu. Drugi oblik nasljedne neuropatske amiloidoze koji utječe gornji udovi, uglavnom na rukama, zamućenje staklastog tijela povezano je s obitelji švicarskog podrijetla. Slična varijanta amiloidoze s autosomno dominantnim tipom nasljeđivanja uočena je u njemačkoj obitelji. Finska varijanta je amiloidoza s atrofijom rožnice i kranijalnom neuropatijom.Poznate su i nasljedna kardiopatska amiloidoza (danski tip), nefropatska amiloidoza s gluhoćom, vrućicom i urtikarijom.

Za razliku od sekundarne i nasljedne amiloidoze kod primarne amiloidoze nije moguće utvrditi uzrok ili nasljednu prirodu bolesti. Prema strukturi amiloida i prirodi oštećenja unutarnjih organa, primarna amiloidoza je bliska amiloidozi multiplog mijeloma, koji je izoliran u zasebna grupa. Nedavno je pozornost posvećena razvoju amiloidoze u starijoj dobi (osobito kod osoba starijih od 70-80 godina), kada su zahvaćeni mozak, aorta, srce i gušterača. Opišite nove oblike amiloidoze, posebice amiloidozu u bolesnika na kroničnoj hemodijalizi, karakteriziranu destruktivnom artropatijom, sindromom karpalnog tunela i koštanim defektima. Pitanje povezanosti amiloidoze i ateroskleroze do danas ostaje otvoreno, iako postoje naznake da ateromatoznih promjena može pridonijeti taloženju amiloida.

APUD-amiloidoza je posebna vrsta lokalnog endokrinog oblika amiloidoze, kod koje se iz otpadnih produkata stanica APUD sustava (apudocita) stvara glavna komponenta amiloidne fibrile, što je tipično za tumore - apudome. APUD-amiloidoza uključuje amiloidozu strome medularnog karcinoma štitnjače, otočića gušterače, adenoma paratireoidnih žlijezda, hipofize i izoliranu senilnu atrijalnu amiloidozu.

Trenutno se amiloidoza klinički dijeli na sistemske i lokalne oblike.

Sistemski oblici amiloidoze (klasifikacija prema biokemijskom sastavu amiloidnih fibrila):
1.vrsta AL- sastav fibrila: laki lanci imunoglobulina ili njihovi fragmenti (pridružene bolesti: primarna amiloidoza, multipli mijelom, Waldenströmova bolest, maligni B-stanični limfomi);
2.vrsta AA- sastav fibrila: alfa-globulin SAA akutne faze, sličan po svojstvima C-reaktivnom proteinu (pridružene bolesti: sekundarna amiloidoza kod kroničnih upalnih i reumatskih bolesti, tumori, kao i kod periodičnih bolesti, Muckle-Wellsov sindrom);
3.vrsta A-beta2M- sastav fibrila: 2-mikroglobulin (pridružene bolesti: kronično zatajenje bubrega, razvija se zbog oštrog smanjenja izlučivanja navedenog proteina putem bubrega i nepropusnosti dijaliznih membrana za njega);
4.vrsta ATTR- sastav fibrila: transportni protein transferin - mutantni i normalni (pridružene bolesti: s mutiranim transferinom - obiteljski nasljedni oblici (portugalski, japanski i dr.), a s normalnim transferinom - senilni * oblici).

Lokalni oblici amiloidoze:
1 - Alzheimerova bolest (A-beta, fibrile se sastoje od β-proteina taloženog u mozgu);
2 - amiloidoza otočića gušterače (moguće patogenetski odnos s dijabetesom tipa 2);
3 - amiloidoza koja se javlja kod endokrinih tumora;
4 - amiloidni tumori kože, nazofaringealne regije, mjehura i drugih rijetkih vrsta.

* Senilna amiloidoza. Identificirani su i sistemski i lokalni oblici senilne amiloidoze. Senilna sistemska amiloidoza je rijetka (treba je razlikovati od AL-amiloidoze). Prevladavaju lokalni oblici senilne amiloidoze, zastupljeni i endokrinom i neendokrinom amiloidozom. Endokrini oblici uključuju senilnu izoliranu amiloidozu atrija i senilnu amiloidozu pankreasnih otočića, a neendokrini oblici uključuju senilnu amiloidozu aorte, senilnu cerebralnu amiloidozu, senilnu amiloidozu oka i senilnu amiloidozu prostate i/ili sjemenih mjehurića. Uz monoorganske manifestacije koje su najčešće kod lokalne senilne amiloidoze, moguće su i multiorganske manifestacije - senilna multiorganska (kombinirana) amiloidoza, koja se nalazi u najviše 5% slučajeva. Najčešće su kombinacije endokrinih oblika amiloidoze s amiloidozom aorte ili amiloidoze otočića gušterače s cerebralnom amiloidozom i pridruženom amiloidozom oka. Kliničke manifestacije senilne amiloidoze vrlo su raznolike: disfunkcija miokarda, inzulin neovisna dijabetes, presenilna i senilna demencija, katarakta, glaukom, senilna makularna degeneracija itd. Međutim, tijekom života senilna amiloidoza prepoznaje se iznimno rijetko.

Kliničke manifestacije. Simptomi i tijek amiloidoze su različiti. Može uključivati ​​proteinuriju, nefrotski sindrom, azotemiju, kongestivno zatajenje srca, kardiomegaliju, aritmije, kožne lezije s voštanim papulama, GI opstrukciju ili ulceraciju, krvarenje, gubitak proteina, proljev, makroglosiju, motilitet jednjaka, neuropatiju, posturalnu hipotenziju, artritis, respiratornu opstrukciju i selektivna insuficijencija faktora zgrušavanja krvi. Kliničke manifestacije ovise o lokalizaciji amiloidnih naslaga, stupnju njihove prevalencije u organima, trajanju tijeka bolesti i prisutnosti komplikacija. Klinička slika postaje proširena oštećenjem bubrega – najčešća lokalizacija, te crijeva, srca, živčani sustav. Oštećenje bubrega tipično je ne samo za najčešći sekundarni oblik amiloidoze, već i za primarni, uključujući nasljednu amiloidozu.

Dijagnostika. Za dijagnozu je od iznimne važnosti pojava i progresija proteinurije, osobito pojava nefrotskog sindroma ili zatajenja bubrega, uz kliničke ili anamnestičke znakove bolesti u kojoj se može razviti amiloidoza. O amiloidozi također treba razmišljati u nedostatku indikacija takve bolesti, osobito kada priroda nefropatije ostaje nejasna ili postoji zatajenje cirkulacije, malapsorpcijski sindrom i polineuropatija, koje je teško objasniti drugim uzrocima. Pouzdana dijagnoza amiloidoze zahtijeva otkrivanje amiloida u uzorcima biopsije zahvaćenih tkiva. nakon posebnog bojenja, Kongo crvena (prvenstveno bubrezi, zatim sluznica rektuma, rjeđe tkivo desni.). U određivanju paraproteina pomaže elektroforeza i imunoelektroforeza krvnog seruma i urina. Aspiracija abdominalnog sala ili biopsija rektalne sluznice otkriva amiloidne fibrile. Morfološka potvrda nužna je u svim slučajevima kada pažljivo ispitivanje anamneze, uključujući obitelj, kliničke manifestacije i laboratorijske parametre, čini dijagnozu amiloidoze vjerojatnom.

Prognoza i liječenje. Prognoza je različita i ovisi o uzroku bolesti. Prognoza je loša kod mijeloma, ali je moguća remisija kod kroničnih infekcija koje se mogu liječiti. Zatajenja bubrega - glavni razlog smrt zbog progresivne amiloidoze. Učinkovitost režima liječenja amiloidoze nije u potpunosti dokazana. Preporuke za opći režim i prehranu za amiloidozu su u skladu s onima za kronični nefritis. Važno je aktivno liječiti bolest koja je dovela do razvoja amiloidoze. Opseg simptomatske terapije određen je težinom određenih kliničkih manifestacija. Pacijentima je prikazan dugotrajni (8-10 mjeseci) unos sirove jetre (100-120 g / dan). U početnim stadijima bolesti propisuju se lijekovi serije 4-aminokinolina, na primjer, delagil 0,25 g jednom dnevno, dugo vremena pod kontrolom broja leukocita u krvi (moguća je leukopenija) i refrakcijskih medija. očiju (mogućnost taloženja derivata lijeka). Također se koriste unitiol (6-10 ml 5% otopine dnevno intramuskularno u ponovljenim ciklusima od 30 dana s intervalima od 1-2 mjeseca), dimetil sulfoksid (5-8 g lijeka dnevno tijekom više mjeseci), pokušaji su napravljen za korištenje kolhicina. Kolhicin (1-2 mg na dan) može blokirati taloženje amiloida. Primarna amiloidoza može reagirati na liječenje prednizolonom s alkilirajućim tvarima (melfolan), vjerojatno zato što je djelovanje ovih lijekova usmjereno na sintezu amiloidnog AL proteina. Nekim je bolesnicima indicirana transplantacija bubrega.

Režimi liječenja primarne amiloidoze. (1) Ciklička oralna primjena melfolana (0,15-0,25 mg/kg tjelesne težine na dan) i prednizolona (1,5-2,0 mg/kg na dan) četiri do sedam dana svakih četiri do šest tjedana godinama, do doze u ciklusu dostiže se doza od 600 mg. (2) Oralna primjena melfolan u dozi od 4 mg / dan tijekom tri tjedna, zatim, nakon dvotjedne pauze - 2-4 mg / dan četiri dana u tjednu kontinuirano, dok se ne postigne doza tečaja od 600 mg, u kombinaciji s prednizolonom. (3) Intravenska primjena visokih doza melfolana (100-200 mg/m² tjelesne površine tijekom dva dana) nakon čega slijedi transplantacija autolognih matičnih stanica. (4) Intravenska primjena deksametazona u dozi od 40 mg četiri dana svaka tri tjedna - osam ciklusa. (5) Intravenska primjena deksametazona u dozi od 40 mg prvi-četvrti, 9-12 i 17-20 dan ciklusa od 35 dana, tri do šest ciklusa, nakon čega slijedi interferon-alfa u dozi od 3- 6 milijuna jedinica tri puta tjedno. (6) Režim vinkristin-doksoribucin-deksametazon (VAD).

"Amiloidoza" je pojam koji objedinjuje skupinu bolesti koje se odlikuju širokim spektrom kliničkih manifestacija i karakterizirane su izvanstaničnim taloženjem netopivih patoloških fibrilarnih proteina u organima i tkivima. Ova patologija je prvi put opisana u 17. stoljeću. Bonnet - sago slezena u bolesnika s apscesom jetre. Sredinom XIX stoljeća. Virchow je upotrijebio botanički izraz "amiloid" (od grčkog amylon, škrob) kako bi opisao izvanstanični materijal pronađen u jetri pri autopsiji, jer je vjerovao da je po strukturi sličan škrobu. Naknadno je utvrđena proteinska priroda naslaga, ali se izraz "amiloid" sačuvao do danas.

U 20-im godinama. U 20. stoljeću Benhold je predložio bojanje amiloida kongo crvenom, tada je otkriven učinak dvostrukog loma u polariziranoj svjetlosti - promjena od ciglasto crvene do zelene jabuke. Godine 1959. Cohen i Calkins su pomoću elektronske mikroskopije ustanovili fibrilarnu strukturu amiloida.

Klinički koncepti amiloidoze također su prošli evoluciju: Rokitansky je 1842. uspostavio vezu između "sebacealne bolesti" i tuberkuloze, sifilisa i rikecioze; Wilks je 1856. opisao "masne organe" kod pacijenta koji nije imao nikakvih popratnih bolesti; Atkinson je 1937. otkrio amiloidozu kod pacijenata s multiplim mijelomom. Identificirani su senilni (Soika, 1876.) i nasljedni (Andrade, 1952.) oblici bolesti, amiloidoza je podijeljena na genetsku, primarnu i sekundarnu, a konačno je 1993. godine usvojena klasifikacija WHO-a, temeljena na specifičnosti bolesti. glavni fibrilarni amiloidni protein.

U našoj zemlji veliki doprinos razvoju ideja o amiloidozi dali su E. M. Tareev, I. E. Tareeva, V. V. Serov. Ogromna uloga u proučavanju primarnih i genetskih varijanti amiloidoze i periodičnih bolesti pripada O. M. Vinogradova, čije monografije, objavljene 1973. i 1980. godine, nisu izgubile svoju važnost i danas.

Trenutno se amiloidoza klinički dijeli na sistemske i lokalne oblike. Među sustavnim oblicima, ovisno o sastavu fibrilarnih naslaga, razlikuju se četiri vrste ( ).

Lokalni oblici amiloidoze trenutno uključuju Alzheimerovu bolest (A-beta, fibrile se sastoje od β-proteina taloženog u mozgu), amiloidozu otočića gušterače, koja je moguće u patogenetskoj vezi s dijabetesom tipa 2, amiloidozu koja se javlja kod endokrinih tumora, amiloidne tumore kože, nazofaringealne regije, mjehura i drugih rijetkih vrsta.

AL amiloidoza

Razvoj AL-amiloidoze moguć je kod multiplog mijeloma, Waldenströmove bolesti, B-staničnih limfoma, a može biti idiopatski kod primarne amiloidoze. Sve ove varijante ujedinjuje zajednička patogeneza, primarnu amiloidozu je najteže prepoznati zbog odsutnosti očitih znakova hematološke bolesti, stoga je vrijedno detaljno se zadržati na ovom obliku.

U primarnoj amiloidozi, benignoj diskraziji plazma stanica povezanoj s multiplim mijelomom, abnormalni klonovi plazma stanica koštane srži proizvode amiloidogene imunoglobuline. Neke aminokiseline u varijabilnim regijama lakih lanaca ovih imunoglobulina zauzimaju neobičan položaj, što dovodi do njihove nestabilnosti i uzrokuje sklonost fibrilogenezi. U bolesnika s primarnom amiloidozom, sadržaj plazma stanica u koštanoj srži povećan je na 5-10% (normalno manje od 4%, s multiplim mijelomom - više od 12%), a proizvode određeni izotip lakih lanaca imunoglobulina, koji je dominantan u imunohistokemijskom bojenju. Slobodni monoklonski laki lanci prevladavajućeg lambda ili (rjeđe) kapa izotipa detektiraju se u krvi i urinu, ali je njihov sadržaj manji nego kod multiplog mijeloma.

Klinička slika primarne amiloidoze je raznolika i određena je pretežnom uključenošću u patološki proces pojedinih organa - srca, bubrega, živčanog sustava, gastrointestinalni trakt, jetra, itd. Prvi simptomi su slabost i gubitak težine, ali u ovoj fazi, prije pojave simptoma organa, dijagnoza je izuzetno rijetka.

Najčešći ciljni organi kod AL amiloidoze su bubrezi i srce. Oštećenje bubrega očituje se nefrotskim sindromom, postojanim i s pojavom kroničnog zatajenja bubrega, hematurija i arterijska hipertenzija nisu tipični.

Taloženjem amiloida u miokardu razvijaju se različiti poremećaji ritma, progresivno zatajenje srca, čemu mogu prethoditi asimptomatske promjene na EKG-u u vidu pada voltaže zubaca. Ehokardiografski se utvrđuje koncentrično zadebljanje stijenki lijeve i desne klijetke, smanjenje volumena srčanih šupljina, umjereno smanjenje ejekcijske frakcije i dijastolička disfunkcija miokarda lijeve klijetke.

Često postoje simptomi zahvaćenosti živčanog sustava - autonomnog, u obliku ortostatske hipotenzije, i perifernog - u obliku poremećaja osjetljivosti. Posljednjih godina opisane su i lezije središnjeg živčanog sustava, iako se ranije vjerovalo da nisu karakteristične za primarnu amiloidozu.

Dispeptički fenomeni (osjećaj punoće, zatvor, proljev) i sindrom malapsorpcije mogu biti uzrokovani i oštećenjem autonomnog živčanog sustava i amiloidozom gastrointestinalnog trakta. Vrlo je karakteristična hepatomegalija, čiju prirodu treba razlikovati između kongestije zbog zatajenja srca i amiloidnog oštećenja jetre. Potonji se potvrđuje povećanjem razine alkalne fosfataze u krvnom serumu. Slezena je često zahvaćena, ali splenomegalija se ne nalazi uvijek i nije od velikog kliničkog značaja.

Makroglosija, klasičan znak primarne amiloidoze, javlja se u 20% bolesnika, a infiltracija mekog tkiva može dovesti do atrofije mišića i kože, distrofije noktiju, alopecije i pojave tumorskih tvorbi - amiloida.

Rjeđe je vaskularno oštećenje čiji su simptomi periorbitalna purpura - "rakunove oči" i ekhimoza. Može doći do krvarenja, uključujući krvarenje iz mokraćnog mjehura, uzrokovano promjenama u zidu krvnih žila i poremećajem koagulacijskog sustava, prvenstveno nedostatkom faktora X koji se veže na amiloid. Uobičajeno je da se trombocitoza karakteristična za amiloidozu objašnjava nedostatkom faktora koagulacije.

Plućna amiloidoza se često nalazi tek na autopsiji. Međutim, u nekim slučajevima, otežano disanje, hemoptiza i hidrotoraks mogu biti uzrokovani ne samo kongestivnim zatajenjem srca i nefrotskim sindromom, već i amiloidnom bolešću pluća. Moguće je taloženje amiloida u alveolama i razvoj plućnog amiloidoma. Radiografski se mogu otkriti mrežaste i nodularne promjene u plućnom tkivu.

Zahvaćenost nadbubrežne žlijezde može dovesti do insuficijencije nadbubrežne žlijezde, koja često ostaje neprepoznata jer se hipotenzija i hiponatrijemija smatraju simptomima zatajenja srca i oštećenja autonomnog živčanog sustava. U 10-20% bolesnika hipotireoza se može pojaviti kao manifestacija oštećenja štitnjače, često dolazi do povećanja submandibularnih žlijezda slinovnica.

Dijagnoza primarne amiloidoze, osim navedenih kliničkih obilježja, koja mogu biti slična i kod sekundarne amiloidoze, temelji se na nizu laboratorijskih podataka. U 85% bolesnika imunoelektroforeza krvnog seruma i proteina urina otkriva monoklonske imunoglobuline. U rutinskim studijama, isti monoklonalni imunoglobulini nalaze se u mokraći u obliku Bence-Jones proteina. Biopsija koštane srži omogućuje diferencijalna dijagnoza s multiplim mijelomom, kao i za otkrivanje umjerenog porasta broja plazma stanica i njihove monoklonalnosti imunohistokemijskim bojanjem.

Međutim, čak i kombinacije karakterističnih klinička slika a prisutnost monoklonskih plazma stanica i proteina još nije dovoljna za potvrdu dijagnoze primarne amiloidoze. Biopsijski podaci ovdje igraju odlučujuću ulogu. Najmanje invazivna je aspiracija potkožnog masnog tkiva prednje trbušne stijenke koja daje 80-90% pozitivni rezultati s AL-amiloidozom (u našoj zemlji ova metoda još nije pronašla primjenu). Biopsija zubnog mesa i rektalne sluznice ima određenu dijagnostičku vrijednost, ali postotak pozitivnih rezultata vrlo varira, ovisno o stadiju procesa, pa je poželjno učiniti biopsiju jednog od zahvaćenih organa - bubrega, jetre. , srce, što daje gotovo 100% pozitivne rezultate kod amiloidoze AL tipa.

Prije svega, biopsijski materijal se boji Kongo crvenilom. Ako se otkrije kongofilija materijala koji se proučava, potrebno ga je proučavati u polariziranom svjetlu, učinak dvoloma je karakterističan samo za amiloid, druge kongofilne tvari ne dobivaju jabučno zelenu boju. Nakon toga poželjna je tipizacija amiloida. Najtočnija je imunohistokemijska metoda koja koristi monoklonska protutijela na amiloidne prekursorske proteine. Međutim, trenutno je u našoj zemlji praktički nedostupan. Stoga se za dijagnozu koristi bojanje otopinama alkalnog gvanidina ili kalijevog permanganata, što omogućuje, iako neizravno, određivanje vrste fibrilarnih naslaga.

Prognoza za primarnu amiloidozu lošija je nego za druge oblike bolesti, prosječni životni vijek ne prelazi dvije godine, u prisutnosti bolesti srca ili više sustavna lezija bez liječenja pacijenti umiru unutar nekoliko mjeseci. Najčešći uzroci smrti su zatajenje srca i bubrega, sepsa, vaskularne komplikacije i kaheksija. Patogenetska sličnost s multiplim mijelomom omogućuje nam da računamo na inhibiciju progresije bolesti tijekom kemoterapije, koja se provodi za suzbijanje monoklonskih plazma stanica. Postoji nekoliko režima liječenja ().

Primjena kemoterapije u slučaju uspješnog liječenja može produžiti očekivani životni vijek bolesnika za 10 do 18 mjeseci. Ali učinkovitost terapije je niska, posebice zbog činjenice da u mnogim slučajevima progresija bolesti dovodi do smrti pacijenata prije završetka tijeka liječenja, kao i zbog razvoja citopenije, infektivne komplikacije, smrtonosne aritmije u liječenju ultravisokim dozama deksazona. Primjena visokih doza melfolana s transplantacijom autolognih matičnih stanica omogućuje postizanje remisije u više od 50% slučajeva, međutim uporaba ove metode ograničena je težinom stanja, dobi bolesnika i funkcionalnim poremećajima organa. srca i bubrega. U mnogim slučajevima moguća je samo simptomatska potporna terapija.

AA amiloidoza

Razvoj AA-amiloidoze događa se tijekom kroničnih upalnih procesa, prekursori AA-amiloida su serumski proteini akutne faze, α-globulini koje proizvode stanice različiti tipovi uglavnom neutrofili i fibroblasti. Sekundarna amiloidoza se razvija kod reumatoidnog artritisa, Bechterewove bolesti, psorijatičnog artritisa, raznih tumora, Hodgkinove bolesti, ulceroznog kolitisa i Crohnove bolesti, periodične bolesti (obiteljska mediteranska groznica), kao i kod tuberkuloze, osteomijelitisa, bronhiektazija.

karakteristika kliničke značajke AA-amiloidoza je lezija bubrega kod većine bolesnika, kao i relativno rijetka lezija jetre i/ili slezene (oko 10%) i srca (otkriva se samo ehokardiografijom). Makroglosija nije tipična za sekundarnu amiloidozu. Dijagnoza se temelji na kombinaciji renalne amiloidoze i kronične upalne bolesti, što se potvrđuje imunohistokemijskim bojenjem bioptičkog materijala, a kod nas se koriste već navedene neizravne metode bojenja.

Prognoza uvelike ovisi o prirodi osnovne bolesti; u prirodnom tijeku, trećina bolesnika razvija zatajenje bubrega 5 godina nakon otkrivanja proteinurije. S periodičnom bolešću, petogodišnja stopa preživljavanja je 25%.

Liječenje se temelji na suzbijanju žarišta - izvora proizvodnje serumskih prekursorskih proteina. Uklanjanje tumora, sekvestrektomija, resekcija crijeva, liječenje tuberkuloze, smanjenje aktivnosti reumatoidnog artritisa (uz primjenu citostatika) dovode do zaustavljanja progresije amiloidoze, a ponekad i do obrnutog razvoja kliničkih manifestacija, osobito nefrotskih. sindrom.

Primjena kolhicina u periodičnim bolestima je metoda izbora, njegova učinkovitost je dokazana, liječenje sprječava razvoj amiloidoze i usporava njezino napredovanje. U drugim oblicima sekundarne amiloidoze, učinkovitost kolhicina nije potvrđena.

Senilni i nasljedni oblici sistemske amiloidoze, kao i lokalni oblici, rijetki su, dijalizna amiloidoza je dobro poznata stručnjacima, u općoj praksi gotovo da se ne susreće.

Simptomatska terapija ne ovisi o tipu amiloidoze, već o zahvaćenim ciljnim organima ( ).

Amiloidoza, osobito primarna, smatra se rijetkom patologijom, ali u stvarnosti nije toliko rijetka koliko ju je teško dijagnosticirati. Adekvatna dijagnoza zahtijeva ne samo poznavanje klinike i patogeneze ovu bolest, ali i prisutnost određenih dijagnostičkih sposobnosti. Kako bismo ilustrirali ovu tvrdnju, predstavljamo vlastite podatke ( ). U nefrološkom odjelu Moskovske gradske kliničke bolnice S.P. Botkina 1993.-2003. Promatrano je 88 pacijenata kojima je dijagnosticirana amiloidoza.

Dijagnoza je morfološki potvrđena u svih bolesnika s AL-amiloidozom, senilnom i nespecificiranom amiloidozom, te u 30 bolesnika sa sekundarnom amiloidozom - ukupno 53 slučaja. Biopsija bubrega učinjena je u 12 bolesnika, biopsija jetre u 2 bolesnika, biopsija crijeva u 8 bolesnika, guma u 12 bolesnika, a u 19 slučajeva dijagnoza je potvrđena morfološkim pregledom presečnog materijala.

U većini slučajeva dijagnoza amiloidoze postavljena je prvi put pregledom na nefrološkom odjelu. Usporedili smo referentne i kliničke dijagnoze među pacijentima s AL-amiloidozom ( ).

Samo u dva slučaja od 20 (10%) uputna dijagnoza je bila „primarna amiloidoza“, i to kod jednog od ovih pacijenata postavljena je u Klinici za terapiju i profesionalne bolesti VMA, a kod drugog u stranoj klinici.

Svi pacijenti kojima je dijagnosticiran multipli mijelom s razvojem AL-amiloidoze prebačeni su u hematoloških odjela. Od 11 pacijenata s primarnom amiloidozom, sedam pacijenata je primalo kemoterapiju kombinacijom oralnog melfolana i prednizolona u intermitentnim ciklusima, od kojih četiri u kombinaciji s dijalizom, a još jedan pacijent je primao samo dijalizu i simptomatsko liječenje. Od tih pacijenata pet ih je umrlo unutar dva tjedna do dvije godine od početka liječenja (svi sa zatajenjem bubrega i višestrukim oštećenjem organa), jedan je bolesnik na dijalizi, jedan je upućen na autolognu transplantaciju matičnih stanica, a jedan je na liječenju do sadašnjeg vremena. Kod jednog pacijenta kemoterapija je odgođena zbog dugotrajnog želučanog ulkusa bez ožiljaka, a još su dva pacijenta odbila liječenje.

Među bolesnicima sa sekundarnom amiloidozom u našem istraživanju prevladavaju bolesnici s reumatoidnim artritisom, na drugom mjestu među uzrocima kronični osteomijelitis i psorijatični artritis, ostale bolesti su rjeđe ( ).

Liječenje reumatoidnog artritisa i psorijatičnog artritisa provodilo se primjenom citostatika (metatreksat, azatioprin), iako su u velikom broju slučajeva mogućnosti terapije bile ograničene zbog prisutnosti CRF i komorbiditeta. Bolesnici s kroničnim osteomijelitisom upućeni su na odjele gnojne kirurgije. Bolesnici s Bechterewovom bolešću i Crohnovom bolešću primali su specifičan tretman, bolesnici s KOPB-om i tuberkulozom također su upućivani u specijalizirane bolnice. Jedan od bolesnika s tumorom želuca uspješno je operiran, a tijekom četiri godine promatranja nefrotski sindrom postupno se povukao, u drugim slučajevima tumora prevalencija procesa dopuštala je samo simptomatsku terapiju, bolesnik s limfogranulomatoza je primljena u terminalnom stanju. Smrtnost među pacijentima sa sekundarnom amiloidozom bila je 38% (zbog bolesnika s uznapredovalim lezijama u vrijeme dijagnoze). Svi bolesnici s periodičnom bolešću primali su terapiju kolhicinom.

Značajke dijagnoze i primjene suvremenih metoda liječenja primarne amiloidoze mogu se ilustrirati sljedećim primjerom: pacijentica K., 46 godina, prvi put je hospitalizirana krajem listopada 2002. godine s pritužbama na oticanje nogu, palpitacije, amenoreju. Povijest prehlada, apendektomija, dva normalna hitna porođaja, znakovi bolesti bubrega, bilo koje kronična bolest Ne. U travnju 2002. preselila se akutna upala pluća u gornjem režnju desnog pluća, liječen je ambulantno, primao injekcije abaktal, linkomicin. Zbog lokalizacije upale pluća, pregledana u tuberkuloznom dispanzeru, dijagnoza tuberkuloze je isključena. Početkom lipnja prvi put su se pojavili edemi na nogama, za koje nije bila na pregledima. oticanje kroz kratko vrijeme samolikvidiran, pa nastavljen. Bolesnik je hospitaliziran u terapijskoj bolnici, pregledom utvrđena proteinurija do 1,65%, hipoproteinemija (ukupne serumske bjelančevine 52 g/l), krvni tlak normalan (120/80 mm Hg), sediment mokraće nepromijenjen, kreatinin u plazmi također. u granicama normale. Postavljena je dijagnoza "akutni glomerulonefritis", provedeno je liječenje ampicilinom, kuminom, heparinom, triampurom, učinjena tonzilektomija. Proteinurija je perzistirala, edem se postupno povećavao, pa je bolesnica s dijagnozom kroničnog glomerulonefritisa upućena u bolnicu na daljnje ispitivanje i liječenje. S. P. Botkin.

Pregledom koža čista, normalne boje, anasarka, masivan, gusti edem, ascites, perifer. Limfni čvorovi nije uvećan. BP 110/70 mm Hg. Čl., Srčani zvuci su zvučni, jasni, ritmični, broj otkucaja srca je 90 otkucaja / min, jetra i slezena nisu povećane, diureza je do 1000 ml / dan, stolica je redovita, bez patoloških nečistoća. Pregledom je utvrđen nefrotski sindrom - proteinurija 3 g/l, oskudan mokraćni sediment, hipodisproteinemija, hiperlipidemija (ukupni serumski protein 39 g/l, albumin 12 g/l, globulini 7-30-15-19%, odnosno α 1 -α 2 -β-γ kolesterol 17,8 mmol/l, β-lipoproteini 250 U), pri analizi urina na Bence-Jones protein reakcija je negativna, dnevno izlučivanje 17-KS nije smanjeno. Klinička analiza krvi i ostali biokemijski parametri su u granicama normale, koagulogram - teška hiperfibrinogenemija, povišena razina RKFM. Istraživanje imunoglobulina u krvi: Ig-A - 0,35, Ig-M - 35,7 (dvije norme), Ig-G - 1,96 g / l. Rtg organa prsa, kosti lubanje i zdjelice, ultrazvuk trbušne šupljine, bubrega, štitnjače, ECHO-KG bez patologije, ultrazvuk male zdjelice - znakovi adenomioze tijela maternice, endoskopija - refluksni ezofagitis, kronični gastritis. Na pregledu kod neuropatologa nije pronađena patologija, onkolog je dijagnosticirao fibrocističnu mastopatiju.

Radi razjašnjenja geneze nefrotskog sindroma u lokalnoj anesteziji pod kontrolom ultrazvuka učinjena je punkcijska biopsija desnog bubrega tankom iglom, nije bilo komplikacija. U proučavanju biopsije u mezangiju glomerula iu ekstraglomerularnim žilama primjećuje se taloženje amiloida. Amiloid opterećuje do 25% glomerularnih vaskularnih petlji. Imunohistokemijska studija nije otkrila specifičnu luminescenciju. Kada se preparati tretiraju alkalnom otopinom gvanidina tijekom 2 sata, kongofilije i njihova svojstva u polariziranom svjetlu su očuvani, što je tipično za AL-amiloidozu.

Kako bi se razjasnila priroda AL-amiloidoze, u laboratoriju Immunotest provedena je imunokemijska studija krvi i urina. M-lambda paraproteinemija je otkrivena sa smanjenjem razine poliklonskih imunoglobulina i paraproteinurije tipa Bence-Jones lambda na pozadini masivne neselektivne proteinurije. Bolesnicu je konzultirao hematolog, sugerirano je postojanje Waldenströmove bolesti te je učinjena trefin biopsija koštane srži. Zaključak: u postojećim šupljinama koštane srži vidljive su stanice sva tri izdanka normalne hematopoeze, kao i limfoidne stanice koje ne formiraju nakupine. Dijagnoza Waldenströmove bolesti je odbačena zbog nepostojanja limfoidne infiltracije koštane srži, povećanih limfnih čvorova i slezene te nepostojanja tumorskog supstrata.

Postavljena je dijagnoza primarne amiloidoze s oštećenjem bubrega, nefrotski sindrom, očuvana bubrežna funkcija, nema znakova oštećenja drugih organa. Od siječnja 2003. kemoterapija je započela s melfolanom 16 mg/dan i prednizolonom 100 mg/dan, ciklusima od četiri dana svakih šest tjedana. Također se provodi simptomatsko liječenje: furosemid, veroshpiron, pripravci kalija, famotidin, transfuzije albumina. Do danas je provedeno pet ciklusa kemoterapije uz dobru toleranciju, edem se smanjio, proteinurija se smanjila na 1,8 g/l, težina hipodisproteinemije se blago smanjila (ukupni protein 46 g/l, albumini 18 g/l, α 2 -globulini 20%). Funkcija bubrega ostaje nenarušena, kreatinin u plazmi je 1,3 mg/dl, kontrolnim dinamičkim pretragama nisu uočeni znakovi oštećenja drugih organa i sustava.

Ovaj slučaj zorno ilustrira činjenicu da su za dijagnozu amiloidoze potrebne morfološke, imunološke i imunokemijske pretrage. Tako je kod našeg pacijenta najočitija klinička dijagnoza bila "kronični glomerulonefritis", a da nije bilo mogućnosti da se napravi biopsija bubrega, najvjerojatnije bi bila postavljena ova dijagnoza. Nema kliničkih indikacija sustavne prirode bolesti, kronične upalni proces, bolest krvnog sustava, s izuzetkom povećanja razine Ig-M, pacijent nije imao. I samo podaci dobiveni u studiji biopsije bubrega rezultirali su trepanobiopsijom koštane srži i imunokemijskom studijom, što je zajedno omogućilo dijagnosticiranje primarne amiloidoze prije pojave sistemskog oštećenja. Patogenetska terapija započela je, doduše u pozadini već razvijenog nefrotskog sindroma, ali prije pojave zatajenja bubrega i sa samo 25% glomerula opterećenih amiloidom, što je prognostički relativno povoljno.

Zaključno, napominjemo da je amiloidoza ozbiljna bolest s visokom stopom smrtnosti, koju je izuzetno teško dijagnosticirati, međutim, pravovremeni i kvalitetni pregled pacijenata omogućuje brže postavljanje dijagnoze. rani datumi, a pravodobno imenovanje odgovarajuće terapije, zauzvrat, omogućuje poboljšanje prognoze u ovoj skupini pacijenata.

Književnost

1. Varshavsky V. A., Proskurneva E. P. Značaj i metode morfološke dijagnoze amiloidoze u modernoj medicini // Praktična nefrologija. - 1998. - 2:16-23.
2. Vinogradova OM Primarne i genetske varijante amiloidoze. — M.: Medicina, 1980.
3. Zakharova E. V., Khrykina A. V., Proskurneva E. P., Varshavsky V. A. Slučaj primarne amiloidoze: poteškoće u dijagnozi i liječenju // Nefrologija i dijaliza. - 2002. - 1:54-61.
4. Rameev VV Osobitosti oštećenja bubrega kod AA i AL-amiloidoze: diss... cand. med. znanosti. - M., 2003.
5. Kozlovskaya L. V., Varshavsky V. A., Chegaeva T. V. i dr. Amiloidoza: moderan izgled o problemu // Praktična nefrologija. - 1998. - 2:24-26.
6. Rodney H., Raymond L.C i Skinner M. // The systemic Amyloidoses; New England Journal of Medicine, 1997. 337:898-909.
7. Dhodapkar M.V., Jagannath S., Vesole d. et al // Liječenje AL-amiloidoze deksametazonom plus alfa interferonom / Leuc Lymphoma. 1997. - 27(3-4):351-365
8. Gertz M.A., Lacy M.Q., Lust J.A. i svi // Faza II ispitivanja visoke doze deksametazona za prethodno liječenu amiloidozu lakih lanaca imunoglobulina. Am J Hematol, 1999, 61(2):115-119.
9. Gertz M.A., Lacy M.,Q., Lust J.A. et al // Ispitivanje faze II visoke doze deksametazona na neliječenim pacijentima s primarnom sustavnom amiloidozom. Med Oncol 1999.-16(2):104-109
10. Sezer O., Schmid P., Shweigert M. et al // Brzo poništenje nefrotskog sindroma zbog primarne sistemske AL ​​amiloidoze nakon VAD-a i naknadne kemoterapije visokim dozama s potporom autologne matične stanice. Transplantacija koštane srži. 1999. - 23(9): 967-969.
11. Sezer O., Neimoller K., Jakob C. et al // Novi pristupi liječenju primarne amiloidoze. Mišljenje stručnjaka Istražite žalbe. 2000. - 9(10):2343-2350
12. Sezer O., Eucker J., Jakob C., Possinger K. // Dijagnostika i liječenje AL amiloidoze. Klinika Nephrol. 2000.-53(6):417-423.
13. Skinner M. Trenutna terapija "amiloidoze" u alergiji, imunologiji i reumatologiji. Mosby-godišnja knjiga. 1996. - 235-240.
14. Palladini G., Anesi E., Perfetti V. et al. Modificirani režim visoke doze deksametazona za primarnu sistemsku (AL) amiloidozu. British Journal of Hematology. 2001.-113:1044-1046.

E. V. Zakharova
Moskovska gradska klinička bolnica. S. P. Botkina

Tablica 2. Režimi liječenja primarne amiloidoze

• Ciklička oralna primjena melfolana (0,15-0,25 mg/kg tjelesne težine na dan) i prednizolona (1,5-2,0 mg/kg na dan) četiri do sedam dana svakih četiri do šest tjedana tijekom godine dana, do postizanja doze tečaja. od 600 mg
• Peroralna primjena melfolana u dozi od 4 mg/dan tijekom tri tjedna, zatim, nakon dvotjedne pauze - 2-4 mg/dan četiri dana u tjednu kontinuirano, dok se ne postigne doza od 600 mg, u kombinaciji s prednizolon
• Intravenska primjena visokih doza melfolana (100-200 mg/m² tjelesne površine tijekom dva dana) nakon čega slijedi transplantacija autolognih matičnih stanica
• IV deksametazon 40 mg četiri dana svaka tri tjedna tijekom osam ciklusa
• Intravenska primjena deksametazona u dozi od 40 mg prvi-četvrti, 9-12 i 17-20 dan ciklusa od 35 dana, tri do šest ciklusa, nakon čega slijedi primjena a-interferona u dozi od 3- 6 milijuna jedinica tri puta dnevno tjedno
• Shema vinkristin-doksoribucin-deksametazon (VAD).

Oštećenje bubrega može ukazivati ​​na:

• proteinurija ( pojava proteina u mokraći). To je prva i najznačajnija manifestacija oštećenja bubrega kod amiloidoze. Normalno, koncentracija proteina u urinu ne prelazi 0,033 g / l, međutim, ako je povrijeđen integritet bubrežnog filtra, krvne stanice i veliki molekularni proteini počinju se izlučivati ​​u urinu. Proteinurija više od 3 g / l ukazuje na izražen nefrotski sindrom i težak poraz tkivo bubrega.
• hematurija ( pojava crvenih krvnih stanica u urinu). Normalno, mikroskopskim pregledom urina nije dopušteno više od 1-3 eritrocita po vidnom polju. Krv u mokraći može ukazivati ​​na razvoj nefrotskog sindroma ili biti znak upalne lezije bubrežnog tkiva ( glomerulonefritis).
• leukociturija ( pojava leukocita u urinu). Mikroskopski pregled urina dopušta prisutnost 3-5 leukocita u vidnom polju. Leukociturija se rijetko opaža kod amiloidoze bubrega i češće ukazuje na prisutnost zarazne i upalne bolesti bubrega ili drugih organa. genitourinarni sustav.
• cilindrurija ( prisutnost odljeva u urinu). Cilindri su kalupi koji se oblikuju u bubrežnih tubula i imaju različite strukture. U amiloidozi se obično formiraju od deskvamiranih bubrežnih epitelnih stanica i proteina ( hijalinih odljeva), ali može sadržavati i eritrocite i leukocite.
• Smanjena gustoća urina. Normalna gustoća urina kreće se od 1,010 do 1,022, međutim, s uništenjem bubrežnih nefrona, sposobnost koncentracije organa značajno se smanjuje, zbog čega će se gustoća urina smanjiti.

Kemija krvi

Ova studija omogućuje ne samo procjenu funkcionalnog stanja unutarnjih organa, već i sumnju na uzrok amiloidoze.

Dijagnostička vrijednost amiloidoze je:

• proteini opće faze upale;
• razina kolesterola;
• razina proteina u krvi;
• razine kreatinina i uree.

Proteini opće faze upale
Te proteine ​​proizvode jetra i neke bijele krvne stanice kao odgovor na razvoj upalnog procesa u tijelu. Njihova glavna funkcija je održavanje upale, kao i sprječavanje oštećenja zdravih tkiva.

Proteini akutne faze

Protein	Normalne vrijednosti
Serumski protein amiloid A(SAA)	Manje od 0,4 mg/l.
Alfa 2 globulin	M: 1,5 - 3,5 g / l.
	I: 1,75 - 4,2 g / l.
Alfa 1 antitripsin	0,9 - 2 g / l.
C-reaktivni protein	Ne više od 5 mg/l.
fibrinogen	2 - 4 g / l.
laktoferin	150 - 250 ng/ml.
ceruloplazmin	0,15 - 0,6 g / l.

Treba napomenuti da se kod nasljednih oblika amiloidoze često nalazi progresivno povećanje koncentracije fibrinogena u krvi, što se mora uzeti u obzir pri procjeni ovaj pokazatelj.

Jetrene pretrage
Ova skupina uključuje niz pokazatelja za procjenu funkcionalnog stanja jetre.

Jetreni testovi za amiloidozu jetre

Indeks	Što znači	Norma	Promjene kod amiloidoze jetre
Alanin aminotransferaza(AlAT)	Te se tvari nalaze u stanicama jetre i ulaze u krvotok u velikim količinama samo uz masivno uništavanje tkiva organa.	M: do 41 U / l.	Koncentracija se povećava s razvojem zatajenja jetre.
		I: do 31 U / l.
Aspartat aminotransferaza(KAO U)
Bilirubin ukupni	Kada se eritrociti razgrađuju u slezeni, stvara se nevezani bilirubin. Protokom krvi ulazi u jetru, gdje se veže za glukuronsku kiselinu iu tom obliku izlučuje se iz organizma u sklopu žuči.	8,5 - 20,5 µmol/l.	Koncentracija se povećava s masivnim taloženjem amiloida u jetri.
bilirubin (nepovezana frakcija)		4,5 - 17,1 µmol / l.	Koncentracija se povećava s zatajenjem jetre i kršenjem funkcije stvaranja žuči organa.
bilirubin (srodna frakcija)		0,86 - 5,1 µmol / l.	Koncentracija se povećava s kompresijom intrahepatičnih ili ekstrahepatičnih žučnih vodova.

Razina kolesterola u krvi
Kolesterol je masna tvar koja se stvara u jetri i igra važnu ulogu u održavanju cjelovitosti membrana svih tjelesnih stanica. Povećanje koncentracije kolesterola u krvi za više od 5,2 mmol / l može se primijetiti s nefrotskim sindromom, a što je veći ovaj pokazatelj, to je teža bolest.

Razina proteina u krvi
Norma ukupnog proteina u krvi je 65 - 85 g / l. Smanjenje ovog pokazatelja može se primijetiti s razvojem nefrotskog sindroma ( zbog gubitka proteina u urinu), kao i kod teškog zatajenja jetre, budući da se svi tjelesni proteini sintetiziraju u jetri.

Razine kreatinina i uree
urea ( norma - 2,5 - 8,3 mmol / l) je nusprodukt metabolizma proteina koji se izlučuje putem bubrega. kreatinin ( norma je 44 - 80 µmol / l kod žena i 74 - 110 µmol / l kod muškaraca) nastaje u mišićnom tkivu, nakon čega ulazi u krvotok i također se izlučuje putem bubrega. Povećanje koncentracije ovih tvari u krvi vrlo je osjetljiv pokazatelj stupnja oštećene funkcije bubrega kod amiloidoze.

Ultrazvučni pregled unutarnjih organa

Ova studija omogućuje procjenu strukture i strukture unutarnjih organa, što je potrebno za procjenu stupnja kršenja njihove funkcije i određivanje prevalencije patološkog procesa.

Ultrazvuk u amiloidozi može otkriti:

• Zbijanje i povećanje ( ili smanjenje u azotemskom stadiju) bubrezi.
• Prisutnost bubrežnih cista što bi moglo uzrokovati sekundarnu amiloidozu).
• Povećanje i zadebljanje jetre i slezene, kao i poremećen protok krvi u tim organima.
• Hipertrofija različitih dijelova srčanog mišića.
• Naslage amiloida u stijenkama velikih krvnih žila ( Na primjer, aorta je najveća arterija u tijelu.).
• Nakupljanje tekućine u tjelesnim šupljinama ascites, hidrotoraks, hidroperikard).

genetsko istraživanje

Genetsko testiranje se naređuje ako se sumnja na nasljednu amiloidozu ( odnosno ako nije moguće potvrditi sekundarnost bolesti). Obično se za to koristi lančana reakcija polimeraze, čiji je princip uzimanje genetskog materijala od bolesne osobe ( obično krv, urin, slina ili bilo koja druga tjelesna tekućina) i proučavanje gena na određenim kromosomima. Otkrivanje genetskih mutacija u određenom području bit će stopostotna potvrda dijagnoze.

Ako se otkrije jedan od oblika nasljedne amiloidoze, preporučuje se genetska studija za sve članove obitelji i bliske rođake pacijenta kako bi se isključila prisutnost ove bolesti u njima.

Biopsija

Biopsija je doživotno uzimanje malog komadića tkiva ili organa i ispitivanje u laboratoriju posebnim tehnikama. Ova studija je "zlatni standard" u dijagnozi amiloidoze i omogućuje vam da potvrdite dijagnozu u više od 90% slučajeva.

S amiloidozom za istraživanje može se uzeti mišića, tkivo jetre, slezene, bubrega, crijevne sluznice ili drugog organa ( ovisno o kliničkoj slici bolesti). Uzorak se provodi u sterilnoj operacijskoj sali, obično u lokalnoj anesteziji. Uz pomoć posebne igle s oštrim rubovima, koža se buši i br veliki broj tkivo organa.

U laboratoriju se dio dobivenog materijala tretira Lugolovom otopinom ( jod u vodenoj otopini kalijevog jodida), a zatim 10% otopinom sumporne kiseline. U prisutnosti velike količine amiloida, on će postati plavoljubičast ili zelenkast, što će biti vidljivo golim okom.

Za mikroskopski pregled materijal se boji posebnim bojama ( npr. Kongo crvena, nakon čega amiloid poprima specifičnu crvenu boju), i ispitan pod mikroskopom, s amiloidnim fibrilama jasno definiranim kao nasumično smještene štapićaste formacije.

Liječenje amiloidoze

Vrlo je teško identificirati amiloidozu i započeti liječenje u ranim fazama njezina razvoja, budući da se bolest klinički manifestira desetljećima nakon početka. Istodobno, s teškom bubrežnom insuficijencijom medicinske mjere neučinkovito i podržavajuće.

Je li za liječenje amiloidoze potrebna hospitalizacija?

Kod sumnje na amiloidozu preporuča se hospitalizacija na odjelu nefrologije ili terapije kako bi se izvršio temeljit pregled genitourinarnog sustava, budući da je oštećenje bubrega najčešća, a ujedno i najopasnija komplikacija amiloidoze. Treba uključiti i stručnjake iz drugih područja medicine ( hepatolog, kardiolog, neurolog i tako dalje) za prepoznavanje i liječenje oštećenja drugih organa i sustava.

Ako tijekom dijagnostičkog procesa nisu otkriveni ozbiljni funkcionalni poremećaji bilo kojeg organa, daljnje liječenje može se provoditi ambulantno ( kod kuće) pod uvjetom da će se pacijent strogo pridržavati svih propisa liječnika i dolaziti na kontrolu najmanje jednom mjesečno.

Glavne indikacije za hospitalizaciju su:

• prisutnost sustavnog upalnog procesa ( laboratorijski ili klinički potvrđeno);
• prisutnost gnojne zarazne bolesti;
• nefrotski sindrom;
• zatajenja bubrega;
• zatajenje jetre;
• zastoj srca;
• adrenalna insuficijencija;
• teška anemija ( koncentracija hemoglobina manja od 90 g/l);
• hipersplenizam;
• unutarnje krvarenje.

Ako se stanje bolesnika pogoršava tijekom ambulantnog liječenja, također ga treba hospitalizirati kako bi se razjasnila dijagnoza i ispravno liječenje.

U liječenju amiloidoze koristi se:

• liječenje lijekovima;
• dijeta terapija;
• peritonealna dijaliza;
• presađivanje organa.

Liječenje

Liječenje lijekovima ima za cilj usporavanje procesa stvaranja amiloida ( ako je moguće). Dobra učinkovitost opažena je u slučaju AL-amiloidoze, dok u drugim oblicima bolesti nije uvijek moguće postići pozitivan rezultat. Sekundarna amiloidoza najlošije reagira na medicinsko liječenje.

Medicinsko liječenje amiloidoze

Grupa lijekova	Zastupnici	Mehanizam terapeutski učinak	Doziranje i način primjene
Steroidni protuupalni lijekovi	Prednizolon	Inhibiraju imunološke reakcije, imaju izražen protuupalni učinak. Oni smanjuju brzinu stvaranja limfocita, a također inhibiraju migraciju leukocita u žarište upale, što je razlog pozitivnog učinka kod amiloidoze.	Doziranje, trajanje primjene i način primjene odabiru se pojedinačno u svakom slučaju, ovisno o ozbiljnosti temeljnih i popratnih bolesti.
	deksametazon
Lijekovi protiv raka	Melfalan	Ometa proces stvaranja DNK ( deoksiribonukleinska kiselina), koji inhibira sintezu proteina i reprodukciju stanica. Budući da se amiloidoblasti smatraju mutantima do određene mjere ( tumor) stanica, njihovo uništavanje može usporiti stvaranje amiloida ( osobito u primarnom obliku bolesti).	Unutra, jednom dnevno u dozi od 0,12 - 0,15 mg / kg. Trajanje liječenja je 2-3 tjedna, nakon čega je potrebno napraviti pauzu ( najmanje 1 mjesec). Ako je potrebno, tijek liječenja može se ponoviti.
Aminokinolinski lijekovi	klorokin (hingamin)	Lijek protiv malarije koji također inhibira sintezu DNA u stanicama ljudsko tijelo, smanjujući brzinu stvaranja leukocita i amiloidoblasta.	Unutra, 500 - 750 mg dnevno ili svaki drugi dan. Trajanje liječenja određeno je učinkovitošću i podnošljivošću lijeka.
Lijekovi protiv gihta	Kolhicin	Inhibira brzinu stvaranja leukocita i proces sinteze amiloidnih fibrila u amiloidoblastima. Djelotvoran kod obiteljske mediteranske groznice i u manjoj mjeri kod sekundarne amiloidoze.	Unutra, 1 mg 2-3 puta dnevno. Dugotrajno liječenje ( preko 5 godina).

dijetoterapija

Ne postoji posebna dijeta koja bi spriječila razvoj amiloidoze ili usporila proces stvaranja amiloida. Glavne komplikacije amiloidoze koje zahtijevaju strogu dijetu su nefrotski sindrom i zatajenje bubrega. S razvojem ovih sindroma preporučuje se dijeta broj 7, čija je svrha zaštititi bubrege od djelovanja toksičnih metaboličkih proizvoda, normalizirati ravnotežu vode i soli i krvni tlak.

Preporuča se jesti hranu u malim obrocima 5-6 puta dnevno. Glavni uvjet je ograničiti potrošnju kuhinjske soli ( ne više od 2 grama dnevno) i tekućine ( ne više od 2 litre dnevno), koji u određenoj mjeri sprječava nastanak edema i normalizira krvni tlak. Poteškoća u ovom slučaju leži u potrebi da se nadoknadi gubitak proteina u nefrotskom sindromu i istodobno smanji njihov unos s hranom, budući da zatajenje bubrega ometa proces izlučivanja nusproizvoda njihovog metabolizma.

Dijeta za amiloidozu

Što je preporučljivo koristiti?	Što se ne preporučuje?
juhe od povrća; nemasno meso ( govedina, teletina) ne više od 50 - 100 grama dnevno; kruh i peciva bez soli; svježe voće ( jabuke, šljive, kruške itd.); svježe povrće ( rajčice, krastavci, krumpir itd.); riža ( ne više od 300 - 400 grama dnevno); 1-2 bjelanjka dnevno ( bez soli); mlijeko i mliječni proizvodi; slab čaj; svježi sokovi.	mesni i riblji proizvodi u velikim količinama; slatka peciva; malo voća ( marelice, grožđe, trešnje i ribizle); sušeno voće; proizvodi od sira; žumanjak jajeta; kava; mineralna i gazirana pića; alkohol.

Peritonealna dijaliza

Princip ove metode sličan je principu hemodijalize ( koji je ranije opisan), ali postoje neke razlike. U peritonealnoj dijalizi, polupropusna membrana kroz koju se uklanjaju nusproizvodi metabolizma je peritoneum, tanka, dobro prokrvljena serozna membrana koja oblaže unutarnju površinu i organe trbušne šupljine. Ukupna površina peritoneuma je blizu površine ljudskog tijela. Posebna otopina se uvodi u trbušnu šupljinu kroz kateter ( cijev u želucu) i dolazi u dodir s peritoneumom, zbog čega u njega počinju prodirati metabolički produkti iz krvi, odnosno dolazi do čišćenja organizma. "Mana strana" ove metode je sporije pročišćavanje krvi nego kod hemodijalize.

Glavne prednosti ove metode u odnosu na hemodijalizu su:

• Izlučivanje B 2 -mikroglobulina, što može izazvati razvoj amiloidoze.
• Konstantno ( stalan) pročišćavanje krvi od nusprodukata metabolizma.
• Može se koristiti ambulantno kod kuće).

Tehnika izvršenja
Kateter se uvodi u operacijskoj sali u lokalnoj ili općoj anesteziji. Obično se ugrađuje u donji dio trbušnog zida, a samo mali segment izlazi van. Kroz kateter u trbušnu šupljinu ubrizgava se oko 2 litre posebne otopine za dijalizu, nakon čega se kateter dobro zatvori i tekućina ostaje u trbušnoj šupljini 4 do 10 sati. Tijekom tog vremena pacijent se može baviti gotovo svim dnevnim aktivnostima.

Nakon određenog vremenskog perioda ( obično svakih 6 do 8 sati) potrebno je drenirati "staru" otopinu iz trbušne šupljine i zamijeniti je novom. Cijeli postupak ne traje više od 30-40 minuta i zahtijeva minimalan napor.

Peritonealna dijaliza je kontraindicirana:

• u prisutnosti adhezija u trbušnoj šupljini;
• sa zaraznim bolestima kože u abdomenu;
• s duševnom bolešću.

Transplantacija organa

Transplantacija organa od donora jedini je način da se spasi život bolesnika s uznapredovalim zatajenjem organa. Međutim, vrijedi to zapamtiti ovu metodu liječenje je samo simptomatsko i ne uklanja uzrok razvoja amiloidoze, stoga, u nedostatku stalnog adekvatnog liječenja, moguć je povratak bolesti.

Kod amiloidoze moguće je presaditi:

• bubreg;
• tkivo jetre;
• srce;
• koža.

Organi davatelja mogu se dobiti od živog davatelja ( osim srca), kao i od leša ili od osobe kojoj je dijagnosticirana moždana smrt, međutim, funkcionalna aktivnost unutarnjih organa održava se umjetno. Osim toga, danas postoji umjetno srce, koji je potpuno mehanizirani aparat koji može pumpati krv u tijelu.

Ako se organ donora ukorijeni ( što se ne događa uvijek), pacijentu je potrebna doživotna primjena imunosupresiva ( lijekovi koji inhibiraju aktivnost imunološki sustav ) kako bi se spriječilo odbacivanje "stranog" tkiva od strane vlastitog tijela.

Komplikacije amiloidoze

Posljedice amiloidoze obično uključuju različita akutna stanja koja se razvijaju u pozadini poremećene funkcije jednog ili više organa. Često te komplikacije dovode do smrti bolesnika.

Najopasnije komplikacije amiloidoze su:

• Infarkt miokarda. S porastom sustavnog krvnog tlaka ( uvijek uočeno kod nefrotskog sindroma i zatajenja bubrega) opterećenje srčanog mišića povećava se nekoliko puta. Ovo stanje pogoršava taloženje amiloida u tkivu srca, što dodatno oštećuje njegovu opskrbu krvlju. Kao rezultat toga, s oštrim fizičkim opterećenjem ili emocionalnim stresom, može se razviti neslaganje između potrebe srčanog mišića za kisikom i razine njegove isporuke, što može dovesti do smrti kardiomiocita ( mišićne stanice srca). Ako osoba ne umre odmah ( što se viđa dosta često), u zoni infarkta nastaje ožiljak koji dodatno “slabi” srce ( budući da ožiljno tkivo nije u stanju kontrahirati) i može dovesti do kongestivnog zatajenja srca.
• Moždani udar. To se zove moždani udar akutni poremećaj opskrba moždanog tkiva krvlju. Kod amiloidoze, stanje se obično razvija kao posljedica krvarenja kroz deformiranu stijenku krvne žile ( hemoragijski moždani udar). Kao rezultat impregnacije živčanih stanica krvlju, one umiru, što se, ovisno o području moždanog udara, može manifestirati u većini različite simptome- od oslabljene osjetljivosti i motoričke aktivnosti do smrti pacijenta.
• Tromboza jetrenih vena. Ova komplikacija može se razviti kao rezultat povećanja koncentracije fibrinogena ( protein koagulacije krvi) u sustavu bubrežnih vena, što dovodi do stvaranja krvnih ugrušaka, koji začepljuju lumen krvnih žila. Kao rezultat toga, razvija se akutno zatajenje bubrega. Mehanizam razvoja ove komplikacije je zbog činjenice da se u nefrotskom sindromu velika količina albumina oslobađa kroz bubrege ( glavni proteini plazme), dok fibrinogen ostaje u krvi i njegova relativna koncentracija raste.
• Zarazne bolesti. Iscrpljenost obrambenog sustava, gubitak velike količine bjelančevina u urinu i razvoj višestrukog zatajenja organa čini tijelo pacijenta praktički bespomoćnim protiv raznih patogenih mikroorganizama. Amiloidoza je često povezana s upalom pluća ( upala pluća), pijelonefritis i glomerulonefritis, infekcije kože ( erizipela) i mekih tkiva, trovanje hranom, virusne infekcije (npr. parotitis) i tako dalje.

Je li moguća trudnoća s amiloidozom?

Trudnoća s amiloidozom moguća je samo u slučajevima kada je vitalna funkcionalna aktivnost važni organižene su dovoljne da nose i rode dijete. Inače, trudnoća može završiti smrću i fetusa i majke.

Neki lokalni oblici amiloidoze ne predstavljaju nikakvu opasnost za trudnoću. Ako se nakupljanje amiloida događa samo u jednom organu ili tkivu ( na primjer, u mišiću ili u crijevnoj stijenci) i ne doseže velike veličine, trudnoća i porod će proteći bez komplikacija, a dijete će se roditi potpuno zdravo. Istodobno, u generaliziranim oblicima amiloidoze, prognoza za majku i fetus u potpunosti je određena trajanjem bolesti i preostalim funkcionalnim rezervama vitalnih organa.

Ishod trudnoće i poroda određuju:

• funkcije srca;
• rad bubrega;
• funkcije jetre;
• funkcije nadbubrežnih žlijezda;
• brzina stvaranja amiloida.

Funkcije srca
Opasna komplikacija amiloidoze je zatajenje srca ( CH), koji se razvija zbog taloženja amiloida u tkivu srca. To dovodi do kršenja njegove kontraktilne aktivnosti, zbog čega se tijekom vježbanja pojavljuju određeni simptomi - slabost, otežano disanje ( osjećaj nedostatka zraka), lupanje srca, bol u prsima. Budući da su rađanje djeteta i porođaj popraćeni značajnim opterećenjem srca, oštećenje ovog organa može uzrokovati ozbiljne komplikacije tijekom trudnoće.

Ovisno o težini, razlikuju se 4 funkcionalne klase zatajenja srca. Prvi karakterizira pojava simptoma samo u izrazito teškim tjelesna aktivnost, dok je četvrti za pacijente koji se ne mogu brinuti sami o sebi. Žene s funkcionalnom klasom I - II mogu sigurno nositi dijete, ali im se preporučuje umjetni porod ( carskim rezom). U prisutnosti III - IV funkcionalne klase, trudnoća i porođaj su apsolutno kontraindicirani, jer tijelo u ovom slučaju neće moći podnijeti sve veće opterećenje. Vjerojatnost smrti fetusa i majke u ovom slučaju je izuzetno visoka, stoga se preporučuje umjetni prekid trudnoće ( abortus iz medicinskih razloga).

Funkcije bubrega
Fetus u razvoju treba stalnu opskrbu različitim hranjivim tvarima, uključujući proteine. Međutim, taloženjem amiloida u bubrezima majke dolazi do razaranja bubrežnog tkiva, uslijed čega se krvne stanice i velike molekularne bjelančevine počinju izlučivati ​​mokraćom, što u konačnici dovodi do ozbiljnog nedostatka proteina, edema. i ascites ( nakupljanje tekućine u trbušnoj šupljini). Fetusu također počinje nedostajati proteina ( koji su glavni građevni materijal za rastući organizam), zbog čega može doći do zastoja u razvoju, a nakon rođenja mogu se uočiti malformacije, zaostajanje u rastu, mentalne i psihičke abnormalnosti.

Ekstremni stupanj oštećenja bubrega kod amiloidoze je kronično zatajenje bubrega, u kojem bubrezi nisu u stanju ukloniti nusprodukte metabolizma iz tijela. Kao rezultat toga, nakupljaju se u krvi majke, vršeći toksični učinak na sve organe i sustave, što također može utjecati na stanje fetusa ( od blagog zaostajanja u razvoju do fetalne smrti).

Funkcije jetre
Kada se amiloid taloži u tkivu jetre, krvne žile organa se stisnu, što rezultira povećanjem tlaka u takozvanom sustavu portalne vene, koji prikuplja krv iz svih neparnih organa trbušne šupljine ( iz želuca, crijeva, slezene i dr). Vene ovih organa se šire, a njihove stijenke postaju tanje. S daljnjim povećanjem tlaka, tekući dio plazme počinje napuštati krvožilni sloj i nakupljati se u trbušnoj šupljini, odnosno razvija se ascites. Ako se nakupi dovoljno, počinje vršiti pritisak na rastući fetus. To može rezultirati različitim kašnjenjem u razvoju kongenitalne anomalije, i s teškim intenzivnim ascitesom ( ako količina tekućine prelazi 5 - 6 litara) može doći do intrauterine fetalne smrti.

Nadbubrežne funkcije
U normalnim uvjetima nadbubrežne žlijezde luče određene hormone koji sudjeluju u regulaciji metabolički procesi u tijelu. Kada su zahvaćeni amiloidozom, količina funkcionalnog tkiva u tim organima se smanjuje, što rezultira značajnim smanjenjem proizvodnje hormona.

Tijekom trudnoće važnu ulogu ima hormon nadbubrežne žlijezde kortizol, čija je funkcija aktiviranje adaptivnih mehanizama u majčinom tijelu. Uz njegov nedostatak ti su mehanizmi izrazito slabi ili potpuno odsutni, zbog čega svaka tjelesna ili emocionalna trauma može dovesti do smrti ploda i majke.

Brzina stvaranja amiloida
Obično se taj proces odvija prilično sporo, zbog čega od početka bolesti do razvoja zatajenja više organa prođe najmanje deset godina. Međutim, u nekim slučajevima ( obično sa sekundarnom amiloidozom, koja se razvija u pozadini kroničnih gnojno-upalnih procesa u tijelu) amiloid nastaje vrlo brzo. To može rezultirati amiloidnom infiltracijom krvnih žila posteljice ( organ odgovoran za metabolizam između majke i fetusa), što će dovesti do izgladnjivanja fetusa kisikom, kašnjenja u njegovom razvoju ili čak do intrauterine smrti.

Javlja li se amiloidoza kod djece?

Djeca nešto rjeđe obolijevaju od amiloidoze, što je očito povezano s vremenom potrebnim za razvoj patološkog procesa ( obično traje nekoliko godina). Međutim, kod nekih oblika nasljedne amiloidoze, kao i kod sekundarne amiloidoze, unutarnji organi mogu biti zahvaćeni u ranom djetinjstvu.

Uzrok amiloidoze kod djece može biti:

• Obiteljska mediteranska groznica. Genetski uvjetovana bolest koja se nasljeđuje autosomno recesivno, odnosno dijete će se roditi bolesno samo ako naslijedi neispravne gene od oba roditelja. Ako dijete dobije defektni gen od jednog roditelja, a normalan od drugog, ono će biti asimptomatski nositelj bolesti, a njegova djeca mogu s određenim stupnjem vjerojatnosti naslijediti defektne gene. Klinički se ova bolest očituje generaliziranom amiloidozom koja se razvija u prvih 10 godina života. Pretežno je zahvaćeno bubrežno tkivo. Uz amiloidozu, javljaju se i napadaji vrućice ( groznica, zimica, pojačano znojenje) i psihički poremećaji.
• engleska amiloidoza. Karakterizira ga dominantna lezija bubrega, kao i napadi vrućice i gubitka sluha.
• portugalska amiloidoza. U kliničkoj slici dominira oštećenje živaca. donjih ekstremiteta, što se očituje osjećajem puzanja, kršenjem osjetljivosti i poremećajima kretanja. Prognoza za život je povoljna, ali se često razvija paraliza ( nemogućnost izvođenja voljnih pokreta).
• Američka amiloidoza. Karakterizira ga dominantna lezija živaca gornjih ekstremiteta. Kliničke manifestacije su iste kao kod portugalske amiloidoze.
• sekundarna amiloidoza. Ovaj oblik bolesti razvija se u prisutnosti kroničnih gnojno-upalnih procesa u tijelu ( tuberkuloza, osteomijelitis, sifilis i drugi). Ako je beba zaražena tijekom poroda ili neposredno nakon rođenja, vjerojatno je da će nakon 5 do 10 ( a ponekad i manje) godine, počet će pokazivati ​​prve znakove generalizirane amiloidoze. Prognoza u ovom slučaju je izuzetno nepovoljna - zatajenje više organa razvija se prilično brzo i dolazi do smrti. Tekuće liječenje daje pozitivne rezultate samo u polovici slučajeva i to kratko vrijeme, nakon čega se bolest obično vraća ( ponovno eskalira).

Postoji li učinkovita prevencija amiloidoze?

Učinkovitost primarne prevencije ( usmjeren na sprječavanje razvoja bolesti) ovisi o obliku amiloidoze i pravodobnosti preventivnih mjera. Sekundarna prevencija ( usmjeren na prevenciju recidiva bolesti) je neučinkovit i ne daje željene rezultate.

Prevencija amiloidoze

Oblik amiloidoze	kratak opis	Preventivne radnje
Primarni(idiopatska amiloidoza)	Uzrok ovog oblika bolesti je nepoznat.	Nijedan.
nasljedna amiloidoza	Razvoj amiloidoze u ovom slučaju povezan je s prisutnošću mutantnih gena na određenim kromosomima ( u ljudskom genetskom aparatu ima ih samo 23 para). Ti se geni prenose s generacije na generaciju, zbog čega svi potomci bolesne osobe mogu s određenim stupnjem vjerojatnosti razviti amiloidozu. Defektni geni pokreću stvaranje mutantnih stanica ( amiloidoblasti), sintetizirajući fibrilarne proteine, koji se zatim pretvaraju u amiloid i talože u tjelesnim tkivima.	Budući da se bolest javlja čak i pri začeću djeteta ( pri spajanju 23 majčina i 23 očeva kromosoma), postnatalna profilaksa ( provodi nakon rođenja djeteta) je neučinkovit. Jedina učinkovita mjera je genetsko istraživanje fetusa u ranim fazama intrauterinog razvoja ( do 22 tjedna trudnoće). Prilikom utvrđivanja gena odgovornih za razvoj amiloidoze preporučuje se prekid trudnoće iz medicinskih razloga. Ako je netko od najbližih rođaka osobe imao amiloidozu, on i njegova supruga ( suprug) također se preporučuje podvrgnuti genetskom pregledu kako bi se identificirao latentni oblik bolesti ( kočija).
Sekundarna amiloidoza	Razvoj ovog oblika bolesti javlja se tijekom kroničnog upalnog procesa u tijelu - s glomerulonefritisom ( upala bubrežnog tkiva), tuberkuloza, osteomijelitis ( gnojni proces u koštanom tkivu) i drugi. U tom slučaju povećava se koncentracija posebnog proteina u krvi - serumskog amiloidnog prekursora, koji uzrokuje razvoj bolesti.	Prevencija se sastoji u pravovremenom i potpunom liječenju kroničnih upalnih i gnojnih procesa u tijelu. To se postiže upotrebom antibiotika. širok raspon akcije ( penicilini, ceftriakson, streptomicin, izoniazid i drugi) do nestanka kliničkih i laboratorijskih manifestacija bolesti, kao i određeno vrijeme nakon potpunog izlječenja.

Koliko žive ljudi s amiloidozom?

U prisutnosti detaljne kliničke slike amiloidoze ( sa simptomima zatajenja više organa) prognoza je općenito loša - više od polovice pacijenata umire unutar prve godine nakon dijagnoze. Međutim, češće je moguće dijagnosticirati bolest ranije. U ovom slučaju, prognoza za život određena je oblikom amiloidoze, kao i težinom oštećenja vitalnih organa. U bilo kojem obliku, bolest je teža kod starijih osoba.

Na preživljenje bolesnika s amiloidozom utječu:

• Funkcija bubrega. S razvojem zatajenja bubrega, pacijent umire unutar nekoliko mjeseci. Hemodijaliza ( pročišćavanje krvi posebnim uređajem) produljuje život pacijenta za 5 ili više godina. Transplantacija bubrega može biti učinkovita metoda Međutim, taloženje amiloida u donorskom organu uočeno je u više od polovice slučajeva.
• Rad jetre. Kada se izrazi portalna hipertenzija (povećani tlak u portalnoj veni) postoji proširenje vena unutarnjih organa ( crijeva, jednjak, želudac). Pacijent s takvim simptomima može umrijeti bilo kada od posljedica krvarenja iz puknute vene. Očekivano trajanje života takvih bolesnika bez radikalnog liječenja ( transplantacije jetre) ne prelazi 1-2 godine.
• Funkcija srca. S razvojem zatajenja srca VI stupnja većina pacijenata umire unutar 6 mjeseci. Transplantacija srca može produljiti život bolesnika ( pod uvjetom da ostali organi i sustavi normalno funkcioniraju).
• rad crijeva. Kod intestinalne amiloidoze malapsorpcija može doseći ekstremni stupanj ozbiljnosti. U nedostatku specifičnog liječenja ( potpuna intravenska prehrana) smrt bolesnika može nastupiti unutar nekoliko tjedana zbog izrazitog stupnja iscrpljenosti organizma ( kaheksija).

Ovisno o obliku bolesti, razlikuju se:

• Idiopatska generalizirana amiloidoza. Uzrok bolesti je nepoznat. Očituje se porazom svih organa i tkiva, brzim razvojem zatajenja više organa i smrću bolesnika. Godinu dana nakon dijagnoze, samo 51 osoba od stotinu ostaje živa. Petogodišnje preživljavanje je 16%, dok desetogodišnje preživljavanje nije veće od 5%.
• nasljedna amiloidoza. Ako se bolest razvije u ranom djetinjstvu, prognoza je loša. Smrt obično nastupa zbog zatajenja bubrega unutar nekoliko godina od dijagnoze.
• sekundarna amiloidoza. Prognoza je određena funkcionalnim stanjem unutarnjih organa. Glavni uzrok smrti kod ovog oblika bolesti također je kronično zatajenje bubrega.

lokalno ( lokalni) oblici amiloidoze obično predstavljaju tumorske tvorevine različitih veličina ( od 1 - 2 do nekoliko desetaka centimetara u promjeru). U procesu rasta mogu stisnuti susjedne organe, ali pravovremeno kirurgija omogućuje vam uklanjanje bolesti. Prijetnje životu praktički nema.

Može li se amiloidoza izliječiti narodnim lijekovima?

Postoje narodne metode koje se već dugi niz godina koriste u liječenju ove bolesti. Međutim, vrijedno je napomenuti da samo-liječenje takve ozbiljne bolesti kao što je amiloidoza može dovesti do najneželjenijih posljedica, stoga se prije početka korištenja alternativnih recepata toplo preporučuje konzultirati liječnika.

Za amiloidozu možete koristiti:

• Biljna protuupalna infuzija. Sastav uključuje svježe cvjetove poljske kamilice ( imaju protuupalno i antimikrobno djelovanje ), cvjetovi smilja ( imaju protuupalni učinak, a također poboljšavaju izlučivanje bilirubina u žuč), gospina trava ( povećava fizičku i psihičku izdržljivost) i pupoljci breze ( imaju diuretski učinak). Za pripremu infuzije stavite 200 grama svakog sastojka u staklenu posudu i prelijte litrom kipuće vode. Nakon toga dobro zatvorite poklopac i ostavite na tamnom mjestu 5-6 sati. Uzmite 200 ml jednom dnevno prije spavanja. Trajanje kontinuiranog liječenja nije dulje od 3 mjeseca.
• Infuzija od plodova planinskog pepela i borovnice. Za pripremu infuzije potrebno je uzeti 100 grama ploda svake bobice i preliti litrom kipuće vode. Nakon pola sata procijedite, ostavite da se ohladi i uzimajte 100 ml 3 puta dnevno prije jela. Infuzija ima protuupalni i adstrigentni učinak.
• Infuzija iz gluhe koprive. Ova biljka sadrži tanine, askorbinska kiselina, histamin i mnoge druge tvari. Koristi se za kronične zarazne bolesti bubrega. Za pripremu infuzije potrebno je 3-4 žlice usitnjene biljke koprive preliti u termos bocu s 500 mililitara Vruća voda (ne kipuće vode) i uzimati 4 do 5 puta dnevno po 100 mililitara.
• Infuzija plodova smreke. Ima protuupalno, antimikrobno, koleretsko i diuretičko djelovanje. Za pripremu infuzije, 1 žlica suhih bobica mora se preliti s 1 litrom kipuće vode i ostaviti na tamnom mjestu 2 do 4 sata. Uzimati 1 žlicu 3-4 puta dnevno prije jela.
• Tinktura trave sjetve zobi. Ima protuupalni i opći tonik učinak. Povećava učinkovitost i otpornost tijela na stres. Za pripremu tinkture prelijte 200 mg zdrobljene zobene biljke sa 70% alkohola i ostavite na tamnom mjestu 3 tjedna, svakodnevno tresući staklenku. Nakon toga procijedite i uzimajte 3 puta dnevno po 1 žličicu razrijeđenu u 100 ml tople prokuhane vode.

Izraz "amiloidoza" zadržan je iz poštovanja prema Rudolfu Virchowu, koji je 1854. godine bio pionir u korištenju tehnika histokemijskog bojenja za karakterizaciju naslaga amiloida u patološkim uzorcima mozga. Dok su sve ostale strukture u njegovim dijelovima mozga obojane žuto nakon dodatka joda i sumporne kiseline, amiloidna tijela obojana su svijetloplavo s jodom i briljantno ljubičasto s kasnijim dodatkom kiseline. Budući da je ova vrsta bojenja karakteristična za biljnu celulozu, Virchow je zaključio da su amiloidna tijela sastavljena od tvari slične celulozi, koju je nazvao amiloid. Izraz "amiloid" znači "koji sadrži" ili "nalikuje škrobu". Međutim, ovo je netočan izraz, budući da je sada poznato da amiloidne naslage sadrže uglavnom proteine, iako se neke tvari koje sadrže ugljikohidrate mogu vezati na proteine. Istraživanja amiloida uglavnom su usmjerena na njegov proteinski sastav.

Početak i progresija amiloidogeneze u potpunosti ovisi o uzročnom proteinu, ali obično slijedi jedan od tri patogena procesa: prekomjerna proizvodnja i taloženje proteina divljeg tipa, taloženje mutirane varijante proteina ili taloženje fragmenata proteina koji su generirani aberantno endoproteolitičko cijepanje.

Prisutnost detektabilnog amiloida preduvjet je za manifestaciju bolesti u bolesnika. Iako se opseg i stopa oštećenja organa i ozbiljnosti bolesti razlikuju među pacijentima, čak i kod onih sa sličnim tipovima amiloidnih proteina, ukupno opterećenje amiloida u tijelu izravno je povezano s težinom bolesti. Dakle, smanjenje ukupne količine amiloida može stabilizirati ili poboljšati kliničke manifestacije bolesti.

Prevalencija

Prevalencija amiloidoze varira u različitim regijama. Iako je Alzheimerova bolest najčešći oblik amiloidoze u Sjedinjenim Američkim Državama iu svijetu, prvenstveno smo se usredotočili na sistemske oblike bolesti. U SAD-u, AL je najčešći oblik sistemske amiloidoze. Među stanovnicima okruga Olmsted, Minnesota, dobiveni su pouzdani podaci o prevalenciji bolesti između 1950. i 1989. godine. Prema ovim podacima, otprilike 1 od 100 000 ljudi će razviti AL amiloidozu.

Diljem svijeta AA je najčešći oblik amiloidoze. U industrijaliziranim zemljama upalne bolesti vodeći su uzrok AA amiloidoze, dok su sistemske ili kronične infekcije odgovorne za većinu slučajeva AA amiloidoze u zemljama u razvoju.

Amiloidoza se može prikazati kao sustavna ili lokalizirana bolest. Postoje četiri klase sistemske amiloidoze: AL, AA, ATTR i Ap2M. Identificirani su brojni oblici lokalizirane amiloidoze. Alzheimerova bolest i lokalizirane amiloidne naslage u grkljanu i mokraćni put najčešći su oblici lokalizirane amiloidoze.

Uz izuzetak Alzheimerove bolesti, kod koje postoji citotoksični učinak na moždane stanice, klinička slika ostalih amiloidoza, kao što je prethodno opisano, uzrokovana je mehaničkim poremećajem normalne fiziološke funkcije. Kliničke manifestacije amiloidoze ovise o vrsti amiloidnog proteina.

Amiloidoza-AL

Kliničke manifestacije AL-amiloidoze su različite. Bubrezi, srce i jetra najčešće su i najuočljivije zahvaćeni organi; međutim, mogu biti zahvaćeni bilo koji drugi organi osim središnjeg živčanog sustava. U bubrezima se naslage AL-amiloida vide prvenstveno u glomerulima, što uzrokuje nefrotski sindrom, koji se obično očituje kao početno dnevno izlučivanje proteina mokraćom više od 2 g. Često, u uznapredovaloj bolesti, dnevno izlučivanje proteina mokraćom može doseći 5 g. -15 g.

Zatajenje srca razvija se postupno. U trenutku kada većina bolesnika s AL amiloidozom ima klinički očitu srčanu patologiju povezanu s amiloidozom, već je primijećeno značajno oštećenje miokarda. Kao posljedica širenja atrija mogu se pojaviti supraventrikularne tahiaritmije. Restriktivna kardiomiopatija može dovesti do značajne ortostatske hipotenzije zbog ograničenog punjenja ventrikula, što je popraćeno autonomnom disfunkcijom uzrokovanom oštećenjem perifernog živčanog sustava.

Krvarenje i poremećena peristaltika najčešće su manifestacije amiloidnih naslaga u gastrointestinalnom traktu. Rano osjećanje sitosti, uzrokovano odgođenim pražnjenjem želuca, također je čest simptom. Prekomjerni rast bakterija sa značajnom malapsorpcijom može uzrokovati proljev i dovesti do nedostatka vitamina B12, folne kiseline i karotena. Krvarenje se može pojaviti u bilo kojem dijelu gastrointestinalnog trakta. iako želudac tanko crijevo su češće pogođeni. Naslage AL-amiloida često se vide u jetri, iako to rijetko uzrokuje simptome.

Zahvaćenost perifernog živčanog sustava, koja se može razviti mjesecima ili godinama prije visceralnog zahvaćanja, javlja se u do 20% bolesnika s AL amiloidozom. Može se manifestirati kao senzomotorna ili autonomna neuropatija, ili kao kombinacija. Parestezije se prvo razvijaju u donjim ekstremitetima i mogu se s vremenom proširiti proksimalno. Zahvaćenost motoričkih živaca je rijetka, ali može uzrokovati teške povrede te dovode do sindroma spuštenog stopala i poremećaja hoda. Autonomna neuropatija često se vidi u bolesnika s AL amiloidozom i rezultira GI dismotilitetom, impotencijom i ortostatskom hipotenzijom.

Dvije su dominantne plućne manifestacije AL amiloidoze. Ponekad se u plućnom parenhimu AL-amiloid može prezentirati kao masa nalik tumoru, često uz istodobnu ekspanziju hilarnih i peritrahealnih limfnih čvorova. Iako se ove mase mogu progresivno povećavati, obično nisu opasne po život.

Alternativno, može doći do difuzne intersticijske infiltracije plućnog parenhima, što uzrokuje ukočenost i restriktivnu ozljedu pluća. Rijetko se AL-amiloid može taložiti lokalno u grkljanu, dušniku, što dovodi do promuklosti i ponekad značajne opstrukcije dišnih putova. Hematološke abnormalnosti kod AL amiloidoze uključuju purpuru i trombozu. Amiloidna infiltracija krvnih žila uzrokuje njihovu krhkost. Pukotine u kapilarama kože dovode do ekstravazacije crvenih krvnih stanica i purpure. U bolesnika s AL amiloidozom, periorbitalna purpura može biti uzrokovana relativno bezopasnim aktivnostima, kao što je trljanje očiju ili naginjanje glave prema dolje tijekom duljeg razdoblja, što rezultira karakteristična značajka- modrice ispod očiju. U ovom poremećaju postoji manjak faktora X, za koji se vjeruje da je posljedica apsorpcije ovog faktora velikim naslagama amiloida u slezeni, zbog gubitka proteina u nefrotskom sindromu. To, uz poremećaje u sustavu plazminogena, dovodi do povećanja učestalosti venske tromboze.

Iako je AL amiloidoza najčešći oblik amiloidoze, rijetke su promjene na koži, skeletnim mišićima i jeziku, mekom tkivu i zglobovima. Sindrom karpalnog zalistka, često obostrani, može biti uzrokovan amiloidnim naslagama u zapešću što rezultira kompresijom medijalnog živca, a može biti prisutan godinama prije pojave sistemske lezije. Amiloidna infiltracija skeletni mišić, obično zahvaćajući tetive i kapsule ramenih zglobova, može dovesti do pseudohipergrofije ("znak ramenog jastučića") kod bolesnika koji je u stanju kaheksije. Amiloidne naslage u kostima, kao što je vrat bedrene kosti, pokazuju se kao cistični lumen na rendgenskim snimkama i mogu smanjiti čvrstoću kostiju, što dovodi do patoloških prijeloma. Zabilježeni su rijetki slučajevi makroglosije u bolesnika s AL amiloidozom. Povećani jezik koji je tvrd na palpaciju može uzrokovati probleme s govorom i gutanjem te izazvati osjećaj gušenja.

AL amiloidoza rezultat je abnormalne i klonalne ekspanzije B-staničnih limfocita. Međutim, ekspanzija monoklonskih stanica i sinteza lakih ili teških lanaca nužni su, ali ne i dovoljni uvjeti za razvoj bolesti. AL amiloidoza se može razviti s Waldenstromovom makroglobulinemijom, multiplim mijelomom, monoklonskom gamopatijom nepoznate etiologije ili benignom ekspanzijom B stanica. Čini se da količina proteina koju ti klonovi proizvode nije bitna, budući da 10-20% pacijenata s AL amiloidozom nema monoklonski protein u serumu i urinu. Primarna struktura lakih lanaca vjerojatno je od posebne važnosti u razvoju ove bolesti jer su normalni omjeri lakih lanaca u serumu potpuno promijenjeni, a α.-lanci u AL-amiloidnim naslagama detektirani su mnogo češće nego k-lanci. Određene podvrste l.-lanaca sklonije su stvaranju fibrilarnih naslaga od drugih. Dodatno, AL-amiloidni fibrilarni proteini gotovo uvijek sadrže varijabilni segment lakog lanca (ili se u potpunosti sastoji od njega ili ga sadrži kao segment). Međutim, uzroci selektivnog oštećenja organa i različite stope progresije bolesti u različitih bolesnika ostaju nejasni.

AL-amiloidoza je najteža bolest među amiloidozama, a vrijeme preživljenja nakon dijagnoze ne prelazi 18-24 mjeseca. Početak bolesti sa sindromom karpalnog tunela ili perifernom neuropatijom često znači bolju prognozu nego početak zahvaćenosti srca. Mali dio bolesnika može razviti multipli mijelom nakon dijagnoze AL-amiloidoze, što naglašava važnost dugotrajnog praćenja i odgovarajućeg testiranja.

Liječenje AL amiloidoze usmjereno je na suzbijanje aberantnih klonova plazma stanica pomoću lijekova kao što su melfalan i prednizon. Ponekad se koriste i kemoterapijski lijekovi poput ciklofosfamida ili klorambucila. Vinca alkaloide i adriomicin treba koristiti s velikim oprezom jer mogu biti osobito toksični u bolesnika s neuropatijom ili kardiomiopatijom. Za neke bolesnike liječenje izbora je visoka doza melfalana s transplantacijom matičnih stanica. U bolesnika s uznapredovalom bolešću, srednja doza melfalana s transplantacijom matičnih stanica može biti alternativa zbog bolje podnošljivosti. Kod pacijenata koji su indicirani i koji su podvrgnuti transplantaciji koštane srži prosječni životni vijek doseže 40 mjeseci, a kod pacijenata koji nisu pogodni za transplantaciju 18 mjeseci.

Amiloidoza AA

Amiloidoza AA je najčešći oblik sistemske amiloidoze u svijetu. Svaki upalni podražaj može izazvati AA amiloidozu. Najviše zajednički uzrok- tuberkuloza; no u industrijaliziranim zemljama glavni uzroci AA amiloidoze su reumatske bolesti – reumatoidni artritis, spondiloartritis i autoupalni sindromi. AA-amiloidne fibrile mogu se otkriti u biopsijama asimptomatskih pacijenata, mnogo godina prije bilo kakvih znakova sistemske amiloidoze.

Najvažnija manifestacija AA amiloidoze je oštećenje bubrega, koje se obično manifestira kao nefrotski sindrom. Može se razviti 10 do 20 godina nakon pojave artritisa i može se pojaviti čak i nakon što osnovna upalna bolest prestane. Dakle, AA amiloidoza može se zamijeniti za manifestaciju drugih patoloških procesa koji zahvaćaju bubreg, kao što je nefropatija izazvana zlatom. Osim toga, akutni upalni okidači mogu ubrzati pojavu sistemske AA amiloidoze u pacijenata koji su prethodno imali upalnu bolest kao što je tuberkuloza ili druge kronične infekcije. To je razlog zašto pacijenti s novom aktivnom tuberkulozom mogu razviti nefrotski sindrom unutar nekoliko tjedana, vjerojatno zato što već postojeća žarišta lokaliziranih amiloidnih naslaga mogu ubrzati progresiju sistemske AA amiloidoze.

Bolesnici s AA amiloidozom mogu doživjeti gastrointestinalno krvarenje. Taloženje AA proteina u stijenci krvne žile dovodi do smanjenja istezljivosti i povećanja krhkosti, s povremenim pucanjem žile i krvarenjem. Iako je opisano u literaturi, značajno oštećenje srca, živaca, skeletnih mišića ili jezika vrlo je rijetko kod AA amiloidoze. Važno je isključiti prisutnost AA amiloidoze u bolesnika s teškim nefrotskim sindromom, čak i kod onih koji u anamnezi nemaju upalne ili zarazne bolesti. Ovaj obrazac se vidi kod pacijenata s obiteljskom mediteranskom groznicom koji imaju subklinička povišenja SAA i drugih proteina akutne faze, ali nemaju druge simptome. U konačnici, bolest u ovih bolesnika može napredovati do sistemske amiloidoze. Budući da su mnogi od ovih pacijenata živjeli u zemljama u razvoju, može se pretpostaviti da čimbenici mogu pridonijeti ovoj slici bolesti. okoliš, kao što su endemske infekcije koje uzrokuju kronične upale, čime se povećava rizik od razvoja AA amiloidoze.

Liječenje je usmjereno na kontrolu temeljnog upalnog procesa. Klinički ishod AA amiloidoze je povoljniji kada koncentracija SAA ostane ispod 10 mg/L. U težem obliku bolesti u bolesnika s AA amiloidozom, bubrežna se funkcija učinkovito uspostavlja transplantacijom bubrega. Međutim, ako se temeljni upalni proces ne suzbije, AA-amiloid se također može taložiti u presađenom bubregu.

ATTR amiloidoza

Nasljedne amiloidoze uzrokuju različiti nepovezani proteini. Ovi se sindromi nasljeđuju autosomno dominantno. Mutacija gena prisutna je pri rođenju, ali se klinički simptomi bolesti obično ne javljaju do kraja trećeg desetljeća života. Ovi sindromi imaju slične kliničke manifestacije i praćeni su razvojem kardiomiopatije, nefropatije i polineuropatije. Međutim, svaki amiloidogeni protein mora se smatrati uzrokom neovisne bolesti s jedinstvenim kliničkim značajkama. Velika većina nasljednih amiloidoza uzrokovana je taloženjem varijanti transtiretina (TTR), za koje je identificirano više od stotinu mutacija. TTR je također poznat kao pre-albumin jer se kreće brže u gel elektroforezi od albumina. Transtiretin je protein plazme koji prenosi oko 20% tiroksina u plazmi, kao i vitamin A povezan s proteinom koji veže retinol. TTR se sintetizira u jetri kao jedan polipeptid i tvori tetramer u plazmi koji se sastoji od četiri identična monomera. Protein divljeg tipa ima izraženu presavijenu strukturu; zamjena jedne aminokiseline uzrokuje njezinu agregaciju i stvaranje fibrila.

Nisu sve amiloidoze povezane s TTR-om posljedica mutacija u TTR-u. TTR fragmenti divljeg tipa mogu tvoriti amiloidne fibrile koje se talože u srcu, uzrokujući senilnu srčanu amiloidozu. Ova nenasljedna bolest pogađa otprilike 25% osoba starijih od 80 godina.

Većina amiloidoza povezanih s TTR-om u početku se manifestira kao periferna neuropatija. Često je senzomotorna neuropatija koja zahvaća distalne donje ekstremitete koja napreduje i zahvaća proksimalne ekstremitete. U 20% slučajeva početna manifestacija može biti sindrom karpalnog tunela kao rezultat kompresije medijalnog živca amiloidnim naslagama ATTR-a. Autonomna neuropatija može uzrokovati gastrointestinalne simptome kao što su izmjenični zatvor i proljev, ili genitourinarne simptome kao što su inkontinencija ili impotencija.

Iako je oštećenje perifernog živčanog sustava povezano sa značajnim oštećenjem, dominantni uzroci smrti među pacijentima s ATTR amiloidozom su kardiomiopatija i bolest bubrega. Većina (60%) smrti uzrokovana je kardiomiopatijom, dok oštećenje bubrega uzrokuje samo 5-7% smrti, a naslage amiloida u staklastom tijelu opažene su u 20% bolesnika s ATTR amiloidozom. Vjeruje se da nastaju nakupljanjem TTR-a, koji luči koroidni pleksus i tvori amiloidne fibrile koje se nakupljaju u staklastom tijelu.

ATTR amiloidoza se dijagnosticira korištenjem genetskih metoda za otkrivanje TTR mutacija, pri čemu se većina mutacija u ATTR javlja u egzonima 2-4. Provođenje lančane reakcije polimeraze za otkrivanje polimorfizma restrikcijskih fragmenata postalo je uobičajena metoda za dijagnosticiranje bolesti i identificiranje nositelja mutantnog gena među članovima njegove obitelji.

ATTR amiloidoza liječi se transplantacijom jetre ili drugih oboljelih organa. Transplantacija jetre rezultira divljim tipom (normalnom) sintezom TTR, s brzim nestankom varijante transtiretina iz cirkulacije. Bolesnici s ATTR amiloidozom sa značajnim oštećenjem bubrega podvrgavaju se kombiniranoj transplantaciji jetre/bubrega. Važno je da se bolesnici s ATTR amiloidozom liječe prije nego što se razvije teška pothranjenost ili kardiomiopatija, jer preživljenje presatka brzo opada kada se takve promjene razviju. Taloženje amiloida može se nastaviti čak i nakon transplantacije organa, vjerojatno zbog prisutnosti najvećih abnormalnih proteinskih naslaga, koje služe kao jezgra za kasnije taloženje normalnih proteina. Zbog toga pacijenti s više rane manifestacije ATTR amiloidoza može zahtijevati ponovnu transplantaciju organa.

Ap2M amiloidoza

Depoziti Ap2M-amiloida uglavnom su smješteni u tkivima mišićno-koštanog sustava. Prisutnost boli u tom području rameni zglob, sindrom karpalnog tunela i trajne fleksione kontrakture prstiju u bolesnika koji je na dugotrajnoj hemodijalizi, sugerira Ap2M amiloidozu ili povezanu s dijalizom). Znakovi i simptomi Ap2M amiloidoze ponekad se vide kod kroničnog zatajenja bubrega koji još nisu bili na dijalizi.

Zahvaćenost aksijalnog skeleta, koja se javlja u 10% pacijenata na dugotrajnoj hemodijalizi, predstavlja destruktivnu spondiloartropatiju čije radiografske značajke uključuju smanjenje visine intervertebralnih diskova i erozija krajnjih ploča kralježaka bez izraženog stvaranja osteofita. Najčešće je zahvaćen donji dio. cervikalni kralježnica; međutim, slične promjene mogu se uočiti iu torakalnoj, lumbalnoj kralježnici. Cistične naslage Ap2M-amiloida otkrivene su u odontoidnom procesu i tijelima gornjih vratnih kralježaka, kao i mase Ap2M-amiloida u parodontoidu mekih tkiva koji se nazivaju pseudotumori. Iako su neurološki poremećaji rijetki, teška mijelopatija nastaje zbog naslaga Ap2M amiloida u vratnoj, lumbalnoj kralježnici, osobito u bolesnika koji su bili na hemodijalizi 20 i više godina.

Cistične koštane lezije mogu se razviti u kostima perifernog kostura pacijenata koji su bili podvrgnuti dugotrajnoj hemodijalizi. Subhondralne amiloidne ciste obično se nalaze u kostima zapešća, ali se također mogu pojaviti u acetabulumu i dugim kostima kao što su glava ili vrat bedrene kosti, glava humerusa, distalno radius i gornji dio tibija. Za razliku od smeđih tumora kod hiperparatireoze, ove se koštane ciste obično pojavljuju u tkivima uz zglobove i povećavaju se u veličini i broju tijekom vremena. Patološki prijelomi, osobito vrata bedrene kosti, mogu se pojaviti u kosti oslabljenoj amiloidnim naslagama.

Bolesnici koji su bili na dijalizi više od 10 godina imaju visceralne naslage Ap2M amiloida. Iako komplikacije u gastrointestinalnom traktu i kardiovaskularni sustav obično visceralne naslage Ap2M amiloida ne uzrokuju simptome.

Suvremene teorije patogeneze Ap2M amiloidoze uključuju sudjelovanje krajnjeg produkta pojačane glikozilacije (AGE) u modifikaciji proteina, što pridonosi njihovoj otpornosti na proteolizu, povećava njihov afinitet za kolagen i sposobnost stimuliranja izlučivanja proupalnih tvari. citokina kao što su TNF-α, IL-6 aktiviranim mononuklearnim leukocitima. AGE-modificirani proteini se dijalizom slabo izlučuju. Dakle, pacijenti koji su na dijalizi imaju povišene koncentracije ovih modificiranih proteina u usporedbi s pojedincima s normalnom bubrežnom funkcijom ili funkcionalnim bubrežnim alograftom. Pacijenti sa simptomima i masivnim naslagama Ap2M amiloida mogu zahtijevati operaciju. Tijekom prošlog desetljeća, upotreba novih, propusnijih membrana u hemodijalizi vjerojatno je odgodila pojavu sindroma karpalnog tunela i koštanih cista, te smanjila učestalost Ap2M amiloidoze. Ap2M amiloidne naslage nisu progresivne i mogu se povući u bolesnika koji su imali uspješnu transplantaciju bubrega. Bolesnici s Ap2M amiloidozom koji su imali uspješnu transplantaciju bubrega doživljavaju značajno smanjenje bolova i ukočenosti zglobova. Stoga bi rana transplantacija bubrega u podobnih kandidata prije nego što se razviju značajne amiloidne naslage AP2M mogla biti najučinkovitija. preventivna mjera dostupan za ovu bolest.

Amiloidoza unutarnjih organa

Lokalizirani oblici amiloidoze mogu zahvatiti različite organe i sustave, uključujući oči, mokraćni trakt, endokrilni sustav i respiratornog trakta. S izuzetkom Alzheimerove bolesti, ove vrste amiloidoze su rijetke i teško ih je dijagnosticirati. Patofiziološki principi koji upravljaju manifestacijom bolesti u lokaliziranim oblicima slični su onima uočenim za sistemske oblike. Najčešći oblici lokalizirane amiloidoze zahvaćaju genitourinarni i respiratorni trakt.

Genitourinarna amiloidoza

Lokalizirana urogenitalna amiloidoza može zahvatiti cijeli trakt, ali češće su zahvaćeni mokraćni mjehur i uretra, uzrokujući hematuriju ili znakove opstrukcije. Amiloidni protein često je predstavljen lakim ili teškim lancima imunoglobulina. Otkrivanje lokalnih amiloidnih naslaga može potaknuti iscrpljujuću potragu za sustavnom bolešću, često s negativnim rezultatima. Međutim, lokalizirana amiloidoza obično nestaje spontano i ne znači lošu prognozu. Liječenje se sastoji od ekscizije lokaliziranih amiloidnih naslaga.

Amiloidoza pluća

U respiratornom traktu taloženje amiloidnog AL često uzrokuje lokalizirane oblike bolesti. Dišne putove zahvaćaju tri oblika lokalizirane amiloidoze: traheobronhalna amiloidoza. što čini polovicu slučajeva; nodularna parenhimska amiloidoza, koja se javlja u približno 45% slučajeva; i difuzna parenhimska amiloidoza, koja čini približno 5% slučajeva. Kod traheobronhijalne amiloidoze postoji ili lokalizirano ili difuzno zahvaćanje traheobronhalnog stabla sa submukoznim taloženjem amiloida. CT skeniranje(CT) otkriva čvorove ili plakove amiloida, ponekad s kalcifikacijom ili prstenastim zadebljanjem dušnika, glavnog bronha, lobarnog ili segmentalnog bronha sa suženjem lumena. Kod nodularne parenhimske amiloidoze CT pokazuje nodule s oštrim i lobularnim rubovima, lokalizirane periferno i subpleuralno. Noduli variraju u veličini od mikronodula do 15 cm u promjeru; u polovici slučajeva opaža se kalcifikacija. Difuzna parenhimska ili alveolarna septalna amiloidoza ima raširene amiloidne naslage koje zahvaćaju male krvne žile i parenhimsko intersticijsko tkivo; mogu biti prisutni i multifokalni mali amiloidni noduli. CT visoke rezolucije pokazuje abnormalna zamućenja retine, zadebljanje interlobularnog septuma, male (2-4 mm u promjeru) nodule i konfluentna skupljena zamućenja uglavnom u subpleuralnim područjima. Ovaj obrazac lokalizirane amiloidoze ponekad se ne može razlikovati od sistemske amiloidoze. Bolesnici s ovim oblikom difuzne parenhimske plućne amiloidoze imaju veću vjerojatnost da će umrijeti od respiratornog zatajenja nego bolesnici s traheobronhijalnom ili nodularnom parenhimskom amiloidozom.

Lokalizirano taloženje amiloida ograničeno na dišne ​​putove može se resecirati za liječenje ovog oblika lokalizirane amiloidoze. Druge vrste amiloida također se mogu taložiti u dišnim putovima, ali to je rijetko i općenito ne dovodi do značajne patologije.

Metode dijagnosticiranja amiloidoze

Scintigrafija serumskog amiloida P koristi se za identifikaciju sustavne distribucije amiloidnih naslaga. Serijske slike pokazuju progresiju i regresiju amiloidnih naslaga. Međutim, ova je tehnika ograničena jer su pacijenti izloženi radioaktivnom alogenom proteinu i dostupna je samo u specijaliziranim centrima.

Jedina široko dostupna slikovna tehnika koja daje podatke specifične za dijagnozu sistemske amiloidoze je ehokardiografija. Specifični ehokardiografski znakovi amiloidoze uključuju dilataciju atrija, povećanje lijeve klijetke, zadebljanje interventrikularnog i interatrijski septum i povećana ehogenost miokarda. U kasnijoj fazi bilježe se izraženije restriktivne promjene. Nažalost, prosječni životni vijek nakon pojave ehokardiografskih znakova amiloidoze je samo 6 mjeseci. Također, ehokardiografija ne otkriva regresiju amiloidoze ni nakon uspješnog liječenja.

Magnetska rezonancija (MRI) srca je polje istraživanja koje brzo napreduje i nadopunjuje ehokardiografiju u dijagnostici srčane amiloidoze. MRI srca s kontrastom gadolinijem ima visoku rezoluciju (otprilike 2 mm) i daje kontrast tkiva, omogućujući razlikovanje zahvaćenog područja od normalnog miokarda. U bolesnika s amiloidnom srčanom bolešću, MRI srca pokazuje kvalitativno ukupno i subendokardijalno poboljšanje kontrasta nakon intravenske primjene gadolinija. Iako ne postoje tipični MRI dokazi srčane amiloidoze, buduće studije mogu odrediti kombinaciju neinvazivnih tehnika koje bi se mogle koristiti u odabiru pacijenata za određene invazivnije biopsije endomiokarda, kao i za praćenje prirodnog razvoja srčane amiloidoze.

Budući da nema znakova specifičnih za sistemsku amiloidozu, snimanje treba koristiti kao dodatak kliničkom pregledu i odgovarajuće laboratorijske analize, za procjenu pacijenata s karakteristični simptomi. Iako je gastrointestinalni trakt gotovo uvijek uključen u sistemsku amiloidozu, radiografski dokaz gastrointestinalne amiloidoze je rijedak. Ishemija i zbog taloženja amiloida u žilama može uzrokovati simetrično zadebljanje nabora sluznice, što se otkriva CT-om.

Ili CT skeniranje pomaže u otkrivanju povećanja bubrega u ranim fazama amiloidoze. Ultrasonografski se obično dokazuje difuzno povećana ehogenost bubrežnog parenhima s očuvanim kortikalno-medulalnim kontrastom jer arhitektura kortikalnog sloja u ranim stadijima bolesti ostaje makroskopski normalna. Napredovanje bolesti može biti popraćeno smanjenjem bubrega i značajnim stanjivanjem kortikalnog sloja.

Ako se sumnja na amiloidozu, dijagnoza se potvrđuje biopsijom: mikroskopiranje materijala u polariziranom svjetlu otkriva karakterističnu svijetlozelenu dvolomnost i, pomoću imunohistokemijskih studija, vrstu amiloidnog proteina. Biopsija se može uzeti iz zahvaćenog ili nezahvaćenog organa. Potonji pristup se obično preferira zbog visokog rizika komplikacije i nelagoda povezana s biopsijom unutarnjih organa. Za dijagnosticiranje amiloidoze obično se koristi jedna od tri metode: biopsija gastrointestinalnog trakta (rektalna ili gastroduodenalna), aspiracija potkožnog trbušnog masnog tkiva i biopsija male žlijezde slinovnice.

Rektalna biopsija izvedena sigmoidoskopijom ili sigmoidoskopijom poželjna je biopsija gastrointestinalnog trakta zbog pristupačnosti ovog mjesta. Biopsija bi trebala obuhvatiti submukozne krvne žile, za koje je vjerojatnije da će sadržavati amiloidne naslage nego one na sluznici ili mišićnim slojevima. Iako se najpouzdaniji rezultati mogu dobiti biopsijom rektuma, biopsijom želuca ili duodenum također je moguće dijagnosticirati amiloidozu ako uzorak tkiva sadrži krvne žile odgovarajuće veličine.

Aspiracija abdominalnog sala prvi put je provedena nakon što je uočeno da obdukcijski uzorci pacijenata s amiloidozom često sadrže amiloidne naslage oko adipocita; najveća gustoća amiloidnih naslaga uočena je u masnom tkivu vlasišta i trbušne stijenke. Osjetljivost aspiracije abdominalnog sala varira između 55 i 75%, ali je slična onoj rektalne biopsije. Ova tehnika je korisna za dijagnosticiranje AA, AL i ATTR amiloidoze; međutim, zbog ograničene distribucije Ap2M amiloidnih naslaga u organima, aspiracija abdominalnog sala možda nije pouzdana metoda za dijagnosticiranje Ap2M amiloidoze.

Biopsijom male žlijezde slinovnice uzimaju se dodatne žlijezde slinovnice sluznice usne. Prethodno se biopsija gingive koristila za otkrivanje amiloidnih naslaga, ali se pokazalo da je osjetljivost ove metode niska. Kod AA, ATTR i AL amiloidoze, osjetljivost biopsije male žlijezde slinovnice usporediva je s onom rektalne biopsije ili aspiracije abdominalnog sala.

Ako je sumnja na amiloidozu značajna, a nijedna od navedenih metoda ne daje pozitivne rezultate, potrebno je učiniti biopsiju zahvaćenog organa. Kada su zahvaćeni bubrezi, biopsija bubrega obično daje dijagnostičke podatke. Kod ATTR i AL amiloidoze zahvaćeni su srce i koštana srž pa je za potvrdu dijagnoze potrebna biopsija ovih organa. Iako može biti zahvaćen suralni živac, manje ga je poželjno biopsirati jer je postupak obično bolan, biopsijska rana sporo zacjeljuje i može postojati rezidualno oštećenje osjeta. Osim toga, nejednaka raspodjela amiloidnih naslaga čini biopsiju suralnog živca manje osjetljivim postupkom od biopsije drugih zahvaćenih organa.

Kod postavljanja dijagnoze amiloidoze tri su točke od posebne važnosti::

1. Predtestna vjerojatnost otkrivanja amiloida u biopsiji određena je kliničke manifestacije bolest. Za određivanje vjerojatnosti prije testiranja važno je uzeti u obzir anamnezu (uključujući kompletnu obiteljsku anamnezu), kompletan klinički pregled i laboratorijsku procjenu, koja uključuje elektroforezu proteina u serumu i urinu, te analizu urina za procjenu stupnja proteinurije.
2. Imunohistokemiju uvijek treba provoditi na uzorcima tkiva koji se procjenjuju na amiloidne naslage kako bi se identificirao specifični amiloidni protein. Povremeno, pacijent s upalnom bolešću može razviti AL amiloidozu, ili pacijent s serumskim monoklonskim proteinom može razviti AA amiloidozu. Budući da se liječenje ovih bolesti dramatično razlikuje, potrebno je postaviti točnu dijagnozu.
3. Naslage amiloida AA u abdominalnom salu često se opažaju kod upalnih bolesti, poput reumatoidnog artritisa ili ankilozantnog spondilitisa. Međutim, čak ni nakon dugotrajnog praćenja, većina ovih pacijenata ne pokazuje znakove disfunkcije organa. Dakle, nemaju svi ljudi s AA amiloidnim naslagama AA amiloidozu; rezultati biopsije moraju se tumačiti s oprezom.

Članak pripremili i uredili: kirurg