Gastrointestinalno krvarenje su komplikacije raznih bolesti, za koje je uobičajeno krvarenje u šupljinu probavni trakt praćeno smanjenjem volumena cirkulirajuće krvi. Krvarenje iz gastrointestinalni trakt(GIT) je težak simptom koji zahtijeva hitnu dijagnozu i liječenje.
Izvori krvarenja:

• Želudac više od 50% svih krvarenja iz gastrointestinalnog trakta
• duodenum do 30% krvarenja
• Debelo crijevo i rektum oko 10%
• Jednjak do 5%
• Tanko crijevo do 1%

Glavni mehanizmi krvarenja

• Povreda integriteta posude u zidu probavni kanal;
• Prodiranje krvi kroz stijenku krvnih žila s povećanjem njihove propusnosti;
• Kršenje koagulabilnosti krvi.

Vrste gastrointestinalnog krvarenja

• akutno krvarenje, mogu biti obilne (volumetrijske) i male. Akutni profuzni simptomi brzo se manifestiraju karakterističnom slikom simptoma i uzrokuju ozbiljno stanje unutar nekoliko sati ili desetaka minuta. Mala krvarenja, postupno se manifestiraju simptomima nagomilavanja anemija uzrokovana nedostatkom željeza.
• Kronično krvarenječešće se manifestiraju simptomima anemije, koji se ponavljaju i dugotrajno traju.

1. Krvarenje iz gornjeg gastrointestinalnog trakta i krvarenje iz donjeg gastrointestinalnog trakta

• Krvarenje iz gornjeg dijela (jednjaka, želuca, dvanaesnika)
• Krvarenje iz donjeg dijela (malo, veliko, rektum).

Točka razgraničenja između gornjeg i donjeg dijela je Treitzov ligament (ligament koji podupire duodenum).

Uzroci krvarenja (najčešći)

I. Bolesti probavnog trakta:

A. Ulcerativne lezije probavnog trakta (55-87%)
1. Bolesti jednjaka:

• Kronični ezofagitis

• Gastroezofagealna refluksna bolest

2. Peptički ulkus želuca i/ili 12 duodenalni ulkus
3. Akutni ulkusi probavnog trakta:

• Medicinski(nakon dugotrajnu upotrebu lijekovi: glukokortikoidni hormoni, salicilati, nesteroidni protuupalni lijekovi, rezerpin itd.)
• stresno(uzrokovan raznim teške ozljede kao što su: mehanička trauma, opeklinski šok, infarkt miokarda, sepsa itd. ili emocionalno prenaprezanje, nakon traumatske ozljede mozga, neurokirurške operacije itd.).
• Endokrini(Zollinger-Ellisonov sindrom, smanjena funkcija paratireoidnih žlijezda)
• Na pozadini bolesti unutarnji organi(jetra, gušterača)

4. Ulkusi gastrointestinalnih prijelaza nakon prethodnih operacija
5. Erozivni hemoragijski gastritis
6. Oštećenja debelog crijeva:

• nespecifičan ulcerozni kolitis
• Crohnova bolest

B. Neulcerativne lezije gastrointestinalnog trakta (15-44%):
1. Varikozne vene jednjaka i želuca (obično u pozadini ciroze jetre i povećanog tlaka u portalnom sustavu).
2. Tumori gastrointestinalnog trakta:

• Benigni (lipomi, polipi, leiomiomi, neuromi itd.);
• Maligni (rak, karcinoid, sarkom);

3. Mallory-Weissov sindrom
4. Divertikuli gastrointestinalnog trakta
5. Fisure rektuma
6. Hemoroidi

II. Bolesti različitih organa i sustava

1. Bolesti krvi:
   • Hemofilija
   • Idiopatska trombocitopenijska purpura
   • von Willebrandova bolest itd.
2. Vaskularne bolesti:

• Rondu-Oslerova bolest
• Schonlein-Henochova bolest
• Nodularni periarteritis

1. Kardiovaskularne bolesti:

• Bolest srca s razvojem zatajenja srca
• Hipertonična bolest
• Opća ateroskleroza

1. Kolelitijaza, ozljede, tumori jetre, žučnog mjehura.

Simptomi i dijagnoza krvarenja

Opći simptomi:

• Nerazumna slabost, malaksalost
• Vrtoglavica
• Moguća nesvjestica
• Promjene u svijesti (zbunjenost, letargija, uznemirenost, itd.)
• Hladan znoj
• Nerazumna žeđ
• Bljedoća kože i sluznica
• Plave usne, vrhovi prstiju
• Ubrzan, slab puls
• odbiti krvni tlak

Svi gore navedeni simptomi ovise o brzini i volumenu gubitka krvi. Kod sporog, neintenzivnog gubitka krvi tijekom dana, simptomi mogu biti vrlo oskudni - blago bljedilo. Lagano povećanje brzine otkucaja srca na pozadini normalnog krvnog tlaka. Ovaj fenomen se objašnjava činjenicom da tijelo uspijeva nadoknaditi gubitak krvi zahvaljujući aktivaciji specifičnih mehanizama.

Osim toga, odsutnost uobičajeni simptomi gubitak krvi ne isključuje mogućnost gastrointestinalnog krvarenja.

Vanjske manifestacije gastrointestinalnog krvarenja, glavni simptomi:

1. Promjena boje fecesa, od smeđe guste konzistencije do crne, katranaste tekućine, takozvana melena. Međutim, ako do 100 ml krvi uđe u gastrointestinalni trakt tijekom dana, nikakve promjene u izmetu nisu vidljive oku. Da biste to učinili, koristite specifičnu laboratorijsku dijagnostiku (Gregdersenov test za okultna krv). Pozitivan je ako gubitak krvi prelazi 15 ml/dan.

Značajke simptoma krvarenja ovisno o bolesti:

1. Peptički ulkus želuca i dvanaesnika 12 je najčešći uzrok gastrointestinalnog krvarenja. To je prije svega zbog činjenice da su ove bolesti najčešće u populaciji (i do 5% među odraslim osobama).
Pogledajte simptome bolesti. čir želuca, čir duodenum .

Značajke krvarenja:

• Krvarenje je uglavnom obilježeno prisutnošću povraćanja u obliku taloga kave (tipičnije za duodenalni ulkus) ili povraćanja u kombinaciji s nepromijenjenom krvlju (specifičnije za želučane lezije).
• U vrijeme krvarenja karakteristično je smanjenje intenziteta ili nestanak ulcerativnih bolova (Bergmanov simptom).
• Uz slabo krvarenje karakteristična je tamna ili crna stolica (melena). S intenzivnim krvarenjem povećava se motorička aktivnost crijeva, stolica postaje tekuća, boje katrana.

Slične manifestacije krvarenja javljaju se iu drugim bolestima gastrointestinalnog trakta (erozivni hemoragijski gastritis, Zollinger-Ellisonov sindrom: tumor stanica otočića gušterače koji proizvodi višak specifičnog hormona (gastrin) koji povećava kiselost želuca i dovodi do stvaranja teško zacjeljujućih ulkusa).

2. Čest uzrok krvarenja je rak želuca.(10-15%). Često krvarenje postaje prvi znak bolesti. Budući da je pojava raka želuca prilično rijetka (bezrazložna slabost, promjena apetita, povećani umor, promjena preferencija okusa, bezrazložni gubitak težine, dugotrajna tupa bol u želucu, mučnina itd.).
Značajke krvarenja:

• Krvarenja su često neintenzivna, manja, dugotrajna, ponavljajuća;
• Može se očitovati povraćanjem s primjesom "taloga kave";
• Najčešće dolazi do krvarenja promjena boje fecesa (boja tamna do katrana).

3. Sindrom Mallory Weiss- rupture mukoznih i submukoznih slojeva želuca. Uzdužne rupture nalaze se u gornjem dijelu želuca (kardijalni) iu donjoj trećini jednjaka. Najčešće se ovaj sindrom javlja kod ljudi koji zlorabe alkohol, nakon prejedanja, nakon dizanja utega, kao i kada jak kašalj ili štucanje.

Značajke krvarenja:

• Profuzno povraćanje s primjesom grimizne nepromijenjene krvi.

4. Krvarenje iz proširenih vena jednjaka
(5-7% bolesnika). Najčešće se to događa u pozadini ciroze jetre, koja je popraćena takozvanom portalnom hipertenzijom. To jest, povećanje tlaka u venama portalnog sustava (portalna vena, jetrene vene, lijeva želučana vena, slezenska vena itd.). Sve te žile su na ovaj ili onaj način povezane s protokom krvi u jetri, a ako se tu dogodi začepljenje ili zastoj, to se odmah odražava povećanjem tlaka u tim žilama. Povećani tlak u žilama prenosi se na vene jednjaka, iz kojih dolazi do krvarenja. Glavni znakovi povećanog tlaka u portalnom sustavu: proširene vene jednjaka, povećana slezena, nakupljanje tekućine u trbušnoj šupljini (ascites).

Značajke krvarenja:

• Krvarenje se razvija akutno, obično nakon prenaprezanja, poremećaja prehrane itd.;
• Opće blagostanje je nakratko poremećeno (slabost, slabost, vrtoglavica, itd.);
• Na pozadini ne osjećam se dobro povraćanje se javlja s malo promijenjenom tamnom krvlju, zatim se pojavljuje katranasti izmet (melena).
• Krvarenje je obično intenzivno i praćeno je zajedničke manifestacije gubitak krvi (teška slabost, bljedilo kože, slab ubrzan puls, snižavanje krvnog tlaka, gubitak svijesti je moguć).

5. Hemoroidi i rektalna fisura. Na prvom mjestu u učestalosti krvarenja iz donjeg gastrointestinalnog trakta su bolesti kao što su hemoroidi i fisure rektuma.
Značajke krvarenja s hemoroidima:

• Izolacija grimizne krvi (kapanje ili mlaz) u vrijeme defekacije ili neposredno nakon nje, ponekad se javlja nakon fizički prenapon.
• Krv nije pomiješana s izmetom. Krv prekriva izmet.
• Krvarenje je također popraćeno analnim svrbežom, peckanjem, boli ako se pridružila upala.
• Na proširene vene vene rektuma na pozadini visoki krvni tlak u portalnom sustavu karakteristično je obilno izdvajanje tamne krvi.

Značajke krvarenja s analnom fisurom:

• Krvarenje nije slabo, u prirodi nalikuje hemoroidalnom (nije pomiješano s izmetom, "leži na površini");
• Krvarenje prati jaka bol u anusu tijekom i nakon defekacije, kao i grč analnog sfinktera.

6. Rak rektuma i debelog crijeva drugi najčešći uzrok krvarenja iz donjeg gastrointestinalnog trakta.
Značajke krvarenja:

• Krvarenje obično nije intenzivno, dugotrajno, što dovodi do razvoja kronične anemije.
• Često se kod raka lijevog debelog crijeva pojavljuju sluz i tamna krv pomiješana s izmetom.
• Kronično krvarenje često je prvi znak raka debelog crijeva.

7. Nespecifični ulcerozni kolitis.
Značajke krvarenja:

• Glavni simptom bolesti je vodenasta stolica pomiješana s krvlju, sluzi i gnojem, u kombinaciji s lažnim nagonom za defekaciju.
• Krvarenje nije intenzivno, ima dugi ponavljajući tijek. Uzrokuju kroničnu anemiju.

8. Crohnova bolest
Značajke krvarenja:

• Kolonski oblik karakterizira prisutnost primjesa krvi i gnojne sluzi u izmetu.
• Krvarenje je rijetko intenzivno, često dovodi samo do kronične anemije.
• Međutim, rizik od jako krvarenje ostaje vrlo visoka.

Prilikom dijagnosticiranja krvarenja treba uzeti u obzir i sljedeće činjenice:

• Češće vanjski znakovi krvarenje je vrlo demonstrativno i izravno ukazuje na prisutnost krvarenja. Međutim, potrebno je uzeti u obzir činjenicu da na početku krvarenja vanjski znakovi mogu biti odsutni.
• Budite svjesni mogućnosti bojanja stolica lijekovi (pripravci željeza: sorbifer, ferumlek i dr., pripravci bizmuta: de-nol i dr., Aktivni ugljik) i određene namirnice (krvavice, crni ribizl, suhe šljive, borovnice, šipak, aronija).
• Prisutnost krvi u gastrointestinalnom traktu može biti povezana s gutanjem krvi tijekom plućno krvarenje, infarkt miokarda, krvarenje iz nosa, usta. Međutim, krv također može ući u respiratorni trakt tijekom povraćanja, što se kasnije manifestira kao hemoptiza.

Razlike između hemoptize i hematemeze

Hematemeza	Hemoptiza
Tijekom povraćanja dolazi do izlijevanja krvi	Krv se iskašljava
Krv ima alkalnu reakciju, grimiznu boju	Krv je kisela, često tamnocrvena ili smeđa boja
Nema pjenaste krvi	Dio izlučene krvi je pjenast
Povraćanje je obično kratko i obilno	Obično hemoptiza traje nekoliko sati, ponekad dana.
Izmet nakon povraćanja, često taman (melena).	Melena, pojavljuje se vrlo rijetko

U dijagnostici krvarenja presudno ima endoskopski pregled (fibrogastroduodenoskopija ili rektoskopija), koji u 92-98% slučajeva omogućuje prepoznavanje izvora krvarenja. Osim toga, pomoću ove metode istraživanja često se provodi lokalno krvarenje.

Prva pomoć kod gastrointestinalnog krvarenja

Trebam li zvati hitnu pomoć?

Čak i sumnja na krvarenje iz probavnog trakta razlog je za hospitalizaciju i intenzivno ispitivanje i liječenje. Naravno, kod prvih znakova krvarenja treba nazvati kola hitne pomoći, ponekad je ovdje svaka minuta dragocjena.

Prolazak

Koraci pomoći, što učiniti?	Kako to učiniti?	Za što?
Što se može učiniti kod kuće?
Strog mirovanje, pravilan položaj, glad.	Čak i ako se sumnja na gastrointestinalno krvarenje, pacijent je natezač. Bolesnika treba polegnuti i podignuti noge. Svaki fizički napor je neprihvatljiv (hodanje, stajanje, podizanje stvari i sl.). Izbjegavajte unos hrane i vode. Mora se poštovati potpuni odmor. Bolesnika treba pomicati samo na nosilima.	Bilo koje tjelesna aktivnost povećava pritisak u žilama, što povećava krvarenje. Podizanje nogu povećava dotok krvi u mozak, što sprječava gubitak svijesti i oštećenje središnjeg živčanog sustava. Gutanje hrane ili vode potiče motoričku aktivnost probavnog trakta, što može samo pojačati krvarenje.
Hladnoća na trbuhu	Na područje sumnje na krvarenje treba staviti vrećicu leda. Led s površine tijela treba povremeno ukloniti kako bi se spriječilo ozebline kože. Držati 15-20 minuta, zatim 2-3 minute pauze, pa opet hladno.	Hladnoća savršeno sužava krvne žile, čime se usporava krvarenje, a ponekad dovodi do njegovog zaustavljanja.
Gutanje lijekova	- U slučaju jačeg krvarenja uzimati ledenu aminokaproinsku kiselinu (30-50 ml) oralno. -Kalcijev klor 10% 1-2 žličice - Dicinon 2-3 tablete (bolje izmrviti) - Gutanje komadića leda. Lijekove uzimati na usta samo u hitnim slučajevima!	Aminokaproična kiselina - lijek smanjuje uništavanje krvnog ugruška, čime ima hemostatski učinak. Neki izvori spominju mogućnost gutanja komadića leda kod želučanog krvarenja. Ova metoda je upitna, jer samo čin gutanja može povećati krvarenje, a ovdje se gutaju tvrdi komadi leda. Da, naravno, hladnoća će imati vazokonstrikcijski učinak i može smanjiti krvarenje, ali rizik od pogoršanja situacije je visok.
Zaustavite krvarenje u bolnici
Uvođenje hemostatskih lijekova	- Aminokaproična kiselina, intravenozno 1-5% otopina, 100 mg/kg tjelesne težine, svaka 4 sata. Ne više od 15,0 g dnevno; - dicinon (etamzilat), u / m, u / u 2,0 3 puta dnevno; - Kalcijev klorid, u / u 10-15 ml; - Vitamin K (Vikasol) IM 1,0 ml, 2 puta dnevno; - svježe smrznuta plazma, IV drip 200-1200 ml; - Krioprecipitat, u / u 3-4 doze po tjelesnoj. otopina, 1 doza = 15 ml; Dodatna sredstva koja potiču stvaranje tromba: - Inhibitori protonske pumpe(omeprozol, controlac, omez itd.), IV bolus, zatim 8 mg/sat 3 dana; - Sandostatin, IV bolus 100 mcg, nakon čega slijedi 25-30 mcg/sat u fizikalnom. otopina 3 sata.	aminokapronska kiselina - smanjuje procese resorpcije krvnog ugruška, čime se pojačava aktivnost zgrušavanja krvi. dicinon - aktivira stvaranje jedne od glavnih komponenti koagulacijskog sustava (tromboplastina), povećava aktivnost i broj trombocita. Ima brzi hemostatski učinak. Kalcijev klorid - sudjeluje u stvaranju krvnog ugruška (pretvorba protrombina u trombin) smanjuje propusnost vaskularnog zida, poboljšava njegovu kontraktilnost. vitamin K - potiče stvaranje komponenti koagulacijskog sustava (protrombin, prokonvertin). Kao rezultat toga, ima odgođeni učinak. Početak djelovanja je 18-24 sata nakon primjene. Svježe smrznuta plazma složeni uravnoteženi pripravak koji sadrži cijeli niz čimbenika koagulacijskog i antikoagulacijskog sustava. Krioprecipitat - složeni uravnoteženi lijek, koji je koncentrat kompletnog skupa svih komponenti koagulacijskog sustava. inhibitori protonske pumpe - smanjiti kiselost želuca (čimbenik koji doprinosi krvarenju), smanjiti procese resorpcije krvnog ugruška, poboljšati funkciju trombocita. Sandostatin - smanjuje otpuštanje klorovodične kiseline i pepsina, smanjuje portalnu cirkulaciju, poboljšava funkciju trombocita.
Nadoknada izgubljene tekućine i normalizacija cirkulacije krvi.	Pripravci za vraćanje volumena cirkulirajuće krvi(dekstran, poliglukin, reopoliglukin, hemodez, refortan, sorbilakt itd.); Obnavljanje volumena intersticijske tekućine: NaCl 0,9% otopina, NaCl 10%, disol, trisol itd. Sredstva koja poboljšavaju kapacitet krvi kisikom: peftoran 10%; Što je veći gubitak krvi, veća je volumetrijska brzina primjene krvnih nadomjestaka.	Infuzijom odgovarajućih lijekova postižu se sljedeći učinci: otklanjanje deficita volumena cirkulirajuće krvi, poboljšanje cirkulacije krvi, otklanjanje nedostatka intersticijske tekućine, a povećava se i razina nositelja kisika u krvi. Bez potrebnih infuzija teško je postići pozitivne rezultate u liječenju gastrointestinalnog krvarenja.
Instrumentalne metode zaustavljanja krvarenja	1. Endoskopski: - toplinski - injekcija - mehanički (podvezivanje, klipiranje) - primjena 2. Endovaskularni (embolizacija arterija) 3. Kirurgija s vaskularnom ligacijom.	Endoskopske metode: izvode se pomoću endoskopa(optički instrument za dijagnostiku i liječenje). toplinska metoda- sušenjem tkanina elektro šok dolazi do tromboze žila koje krvare. metoda ubrizgavanja- oko zone ulkusa, u submukozu se uvode vazokonstriktori i hemostatici (adrenalin, novokain, trombin, aminokapronska kiselina, itd.). Mehaničke metode: Podvezivanje- šivanje ulkusa zajedno s krvarećom žilom pod kontrolom laparoskopa i endoskopa. Zakivanje: izvodi se pomoću posebnog uređaja - klipera (EZ-clip). Posebne kopče se postavljaju na krvareću posudu. Široko se koristi kod krvarenja iz proširenih vena jednjaka i želuca. Metoda vam omogućuje brzo zaustavljanje krvarenja istovremenom primjenom od 8 do 16 kopči. Angiografska embolizacija- tehnika zaustavljanja krvarenja koja se temelji na začepljenju žile koja krvari. Da biste to učinili, koristite posebne mikrozavojnice, fragmente želatinske spužve, polivinilne alkoholne kuglice. Kirurgija - Glavna operacija kod krvarenja želučanog čira je resekcija želuca. Operacija se sastoji u izrezivanju ulkusa unutar zdravih tkiva i izvođenju jedne od vrsta plastične kirurgije pilornog dijela želuca.

Catad_tema Peptička ulkusna bolest - članci

Catad_tema Koagulopatija i krvarenja - članci

Gastrointestinalno krvarenje

Objavljeno u časopisu:
"Doktor", N2, 2002 Ovchinnikov A., doktor medicinskih znanosti, profesor, MMA im. I. M. Sechenov

Gastrointestinalno krvarenje (GI) jedan je od najčešćih uzroka hitne hospitalizacije u kirurškim bolnicama. Terapijski zadatak kod krvarenja iz gastrointestinalnog trakta (GIT) je jednostavan i logičan: potrebno je stabilizirati stanje bolesnika, zaustaviti krvarenje i provesti liječenje čija je svrha spriječiti sljedeće epizode gastrointestinalnog krvarenja. Da biste to učinili, potrebno je utvrditi izvor krvarenja i njegovu lokalizaciju. Među najozbiljnijim pogreškama koje mogu imati vrlo teške posljedice, uključuju podcjenjivanje ozbiljnosti stanja pacijenta i početak dijagnostičkih i terapijskih manipulacija bez dovoljne pripreme pacijenta. Da bi se ispravno procijenio volumen gubitka krvi i stanje pacijenta, potrebno je jasno razumjeti koje se promjene događaju u tijelu s ovom patologijom.

Patofiziološki poremećaji

Akutni gubitak krvi kod gastrointestinalnog krvarenja, kao i kod bilo koje vrste dovoljno masivnog krvarenja, praćen je razvojem diskrepancije između smanjene mase cirkulirajuće krvi i volumena krvožilnog korita, što dovodi do pada ukupnog perifernog otpora (OPS). ), smanjenje udarnog volumena (SV) i minutnog volumena cirkulacije (IOC), pad krvnog tlaka. Dakle, postoje kršenja središnje hemodinamike. Kao posljedica pada krvnog tlaka, smanjenja brzine protoka krvi, povećanja viskoznosti krvi i stvaranja agregata eritrocita u njoj dolazi do poremećaja mikrocirkulacije i promjene transkapilarne izmjene. Od toga, prije svega, pate proteinske i antitoksične funkcije jetre, poremećena je proizvodnja čimbenika hemostaze - fibrinogena i protrombina, a povećava se fibrinolitička aktivnost krvi. Povrede mikrocirkulacije dovode do poremećene funkcije bubrega, pluća, mozga.

Zaštitne reakcije tijela prvenstveno su usmjerene na obnovu središnje hemodinamike. Nadbubrežne žlijezde reagiraju na hipovolemiju i ishemiju otpuštanjem kateholamina, koji uzrokuju generalizirani vazospazam. Ova reakcija uklanja nedostatak u punjenju vaskularnog kreveta i obnavlja OPS i UOS, što doprinosi normalizaciji krvnog tlaka. Nastala tahikardija povećava IOC. Nadalje se razvija reakcija autohemodilucije, zbog čega tekućina ulazi u krv iz intersticijskih depoa, čime se nadoknađuje deficit volumena cirkulirajuće krvi (BCC) i razrjeđuje ustajala, kondenzirana krv. Centralna hemodinamika se stabilizira, reološka svojstva krvi se obnavljaju, mikrocirkulacija i transkapilarna izmjena se normaliziraju.

Određivanje volumena gubitka krvi i ozbiljnosti stanja bolesnika

Ozbiljnost stanja bolesnika ovisi o količini gubitka krvi, međutim, s krvarenjem u lumen želuca ili crijeva, nije moguće procijeniti pravu količinu prolivene krvi. Stoga se količina gubitka krvi određuje neizravno, prema stupnju napetosti kompenzacijsko-zaštitnih reakcija tijela, pomoću niza pokazatelja. Najpouzdaniji i najpouzdaniji od njih je razlika u BCC prije i poslije krvarenja. Početni BCC izračunava se iz nomograma.

Hemoglobin neizravno odražava količinu gubitka krvi, ali je prilično varijabilna vrijednost.

Hematokrit broj sasvim točno odgovara gubitku krvi, ali ne odmah, budući da se u prvim satima nakon krvarenja volumeni smanjuju proporcionalno oblikovani elementi i krvne plazme. I tek nakon što ekstravaskularna tekućina počne prodrijeti u krvotok, vraćajući BCC, hematokrit pada.

Arterijski tlak. Gubitak 10-15% krvne mase ne uzrokuje teške hemodinamske poremećaje, jer se može u potpunosti nadoknaditi. Uz djelomičnu kompenzaciju opaža se posturalna hipotenzija. U tom slučaju, tlak se održava blizu normalnog dok pacijent leži, ali može katastrofalno pasti kada pacijent sjedne. S masivnijim gubitkom krvi, praćenim teškim hipovolemijskim poremećajima, adaptivni mehanizmi nisu u stanju nadoknaditi hemodinamske poremećaje. Postoji hipotenzija u ležećem položaju i razvija se vaskularni kolaps. Pacijent pada u šok (bljedilo se pretvara u škriljac, znoj, iscrpljenost).

Brzina otkucaja srca. Tahikardija je prva reakcija na smanjenje UOS za održavanje IOC-a, ali tahikardija sama po sebi nije kriterij za težinu stanja bolesnika, jer može biti uzrokovana nizom drugih čimbenika, uključujući psihogene.

indeks šoka. Godine 1976. M. Algover i Burri predložili su formulu za izračunavanje takozvanog indeksa šoka (Algoverov indeks), koji karakterizira težinu gubitka krvi: omjer brzine otkucaja srca i sistoličkog krvnog tlaka. U nedostatku BCC deficita, indeks šoka je 0,5. Povećanje na 1,0 odgovara BCC deficitu od 30%, a do 1,5-50% - BCC deficitu.

Ovi pokazatelji moraju se procijeniti zajedno s kliničkim manifestacijama gubitka krvi. Na temelju procjene nekih od ovih pokazatelja i stanja bolesnika, V. Struchkov i sur. (1977) razvio je klasifikaciju koja razlikuje 4 stupnja težine gubitka krvi:

I stupanj- opće stanje je zadovoljavajuće; umjerena tahikardija; BP se ne mijenja; Hb iznad 100 g/l; BCC deficit - ne više od 5% dospjelog;
II stupanj: opće stanje - umjerena težina, letargija, vrtoglavica, nesvjestica, bljedilo kože, značajna tahikardija, snižavanje krvnog tlaka na 90 mm Hg; Hb - 80 g/l; BCC deficit - 15% dospjelog;
III stupanj stručne spreme- opće stanje je teško; kože su blijede, hladne, ljepljiv znoj; bolesnik zijeva, traži piće (žeđ); puls čest, končast; BP se smanjuje na 60 mm Hg; Hb - 50 g/l; BCC deficit - 30% dospjelog;
IV stupanj stručne spreme- opće stanje je izrazito teško, na granici s agonalnim; dugotrajni gubitak svijesti; puls i krvni tlak nisu određeni; BCC deficit - više od 30% dospjelog.

Bolesnici s II-IV stupnjem gubitka krvi zahtijevaju infuzijsku terapiju prije početka dijagnostičkih i terapijskih postupaka.

Terapija infuzijom

Uz gubitak krvi ne veći od 10% BCC-a, transfuzija krvi i nadomjesci krvi nisu potrebni. Tijelo je u stanju samostalno u potpunosti nadoknaditi ovaj volumen istjecanja krvi. Međutim, treba biti svjestan mogućnosti ponovnog krvarenja, što može brzo destabilizirati stanje pacijenta na pozadini kompenzacijske napetosti.

Bolesnike sa značajnim akutnim GI krvarenjem, osobito one koji su nestabilni, treba primiti u jedinicu intenzivne njege ili jedinicu intenzivne njege. Potreban je trajni pristup veni (poželjna je kateterizacija jedne od središnjih vena), Infuzijsku terapiju treba provoditi uz stalno praćenje srčane aktivnosti, krvnog tlaka, funkcije bubrega (volumena urina) i dodatne oksigenacije.

Za obnovu središnje hemodinamike koristi se transfuzija fiziološke otopine, Ringerove otopine i osnovne otopine. Poliglukin srednje molekularne mase može se koristiti kao koloidni nadomjestak krvi. Obnavljanje mikrocirkulacije provodi se pomoću koloidnih otopina niske molekularne težine (rheopoliglukin, hemodez, želatinol). Krv se transfuzira kako bi se poboljšala oksigenacija (crvene krvne stanice) i zgrušavanje (plazma, trombociti). Budući da coc s aktivnim gastrointestinalnim traktom treba oboje, preporučljivo je transfuzirati punu krv. Uz zaustavljeni gastrointestinalni trakt, kada se nedostatak BCC-a nadoknađuje slanim otopinama, preporučljivo je izvršiti transfuziju mase eritrocita kako bi se obnovio kapacitet kisika u krvi i zaustavio visok stupanj hemodilucije. Izravne transfuzije krvi važne su uglavnom za hemostazu. Ako je koagulacija poremećena, kao što se događa kod većine bolesnika s cirozom, savjetuje se transfuzija svježe smrznute plazme i trombocitne mase. Bolesnik treba primati terapiju tekućinom dok mu se stanje ne stabilizira; ovo zahtijeva određeni broj crvenih krvnih stanica koje osiguravaju normalnu oksigenaciju. S tekućim ili ponovnim pojavljivanjem gastrointestinalnog trakta, infuzijska terapija se nastavlja do potpunog prestanka krvarenja i stabilizacije hemodinamskih parametara.

Dijagnostika uzroka krvarenja

Prije svega, potrebno je ustanoviti postoji li izvor krvarenja u gornjem ili donjem dijelu probavnog sustava. Krvavo povraćanje (hemotemeza) ukazuje na lokalizaciju krvarenja u gornjim dijelovima (iznad tricealnog ligamenta).

Povraćani sadržaj može biti svježa svijetlo crvena krv, tamna krv s ugrušcima ili tzv. "talog kave". Crvena krv različitih nijansi, u pravilu, ukazuje na masivno krvarenje u želucu ili krvarenje iz vena jednjaka. Od želučanog krvarenja treba razlikovati plućno. Krv iz pluća je više grimizna, pjenasta, ne zgrušava se, oslobađa se pri kašlju. Međutim, pacijent može progutati krv iz pluća ili iz nosa. U tim slučajevima moguća je tipična hematemeza, pa čak i povraćanje "talogom kave". Ljepljiva smrdljiva stolica poput katrana (meleno), koja nastaje reakcijom krvi sa solnom kiselinom, prijelazom hemoglobina u hidrokloridni hematin i razgradnjom krvi pod djelovanjem crijevnih enzima, znak je krvarenja u gornjem dijelu probavnog trakta. Međutim, mogu postojati iznimke. Krvarenje iz tankog, pa i iz debelog crijeva također može biti praćeno kredom, ali pod 3 uvjeta: 1) dovoljna količina promijenjene krvi da stolica postane crna; 2) nema previše krvarenja; 3) usporena peristaltika crijeva, tako da ima dovoljno vremena za stvaranje hematina. Krvava stolica (hematohezija) u pravilu ukazuje na lokalizaciju izvora krvarenja u donjim dijelovima probavnog trakta, iako kod masivnog krvarenja iz gornje divizije krv ponekad nema vremena pretvoriti se u melenu i može se izlučiti u nepromijenjenom obliku (Tablica 1).

Tablica 1. Kliničke manifestacije krvarenja iz gastrointestinalnog trakta

Priroda krvarenja	Mogući razlog
Povraćanje nepromijenjene krvi s ugrušcima	Ruptura varikoznih vena jednjaka; masivno krvarenje iz čira na želucu; mallory-weissov sindrom
Povraćanje "taloga kave"	Krvarenje iz čira na želucu ili dvanaesniku; drugi uzroci želučanog krvarenja
katranska stolica (melena)	Izvor krvarenja je najvjerojatnije u jednjaku, želucu ili dvanaesniku; izvor krvarenja može biti u tankom crijevu
Tamnocrvena krv ravnomjerno pomiješana sa stolicom	Izvor krvarenja je najvjerojatnije u cekumu ili uzlaznom kolonu
Pruge ili ugrušci grimizne krvi u stolici normalne boje	Izvor krvarenja – u silaznoj odn sigmoidni kolon
Grimizna krv u obliku kapljica na kraju pražnjenja crijeva	krvarenje iz hemoroida; krvarenje iz analne fisure

Kada se postavlja pitanje o lokalizaciji gastrointestinalnog trakta, prije svega se preporučuje umetanje sonde u pacijentov želudac. Krv aspirirana kroz sondu potvrđuje lokalizaciju izvora krvarenja u gornjem dijelu gastrointestinalnog trakta. Ali negativan rezultat aspiracije ne znači uvijek odsutnost krvarenja u gornjem probavnom traktu. Krvarenje iz bulbous ulkusa ne mora biti praćeno pojavom krvi u želucu. U takvim slučajevima, visoka lokalizacija izvora može se procijeniti drugim znakovima: prisutnost hiperreaktivnih crijevnih zvukova i povećanje sadržaja dušikovih spojeva u krvi (prvenstveno kreatinina i ureje). Ipak, dijagnoza gastrointestinalnog krvarenja često je vrlo teška, osobito u prvim satima od početka bolesti, kada je bolesnik već u teškom stanju, a nema krvavog povraćanja i još se nije pojavila katranasta stolica. Ako nema jasne ideje o prisutnosti i lokalizaciji njegovog izvora, provodi se endoskopski pregled.

Krvarenje iz gornjeg GI trakta

Oni čine oko 85% svih FCC-ova. U Moskvi, prema A. Grinberg i sur. (2000.), krvarenja ulcerativne etiologije 1988.-1992. uočeni su kod 10.083 bolesnika, a 1993.-1998. - na 14.700, tj. njihova se učestalost povećala za 1,5 puta. Istodobno, stopa smrtnosti kuhara u našoj zemlji i inozemstvu praktički se ne razlikuje od one od prije 40 godina; od 10 do 14% pacijenata umire unatoč liječenju (A. Grinberg i sur., 1999; Yu. Pantsyrev i D. Fedorov, 1999). Razlog tome je porast udjela bolesnika starije i senilne dobi s 30 na 50%. Među njima, većina su stariji pacijenti koji uzimaju nesteroidne protuupalne lijekove (NSAID) za patologiju zglobova (E. Lutsevich i I. Belov, 1999.). Smrtnost u bolesnika starijih od 60 godina je nekoliko puta veća nego u mladih ljudi. Najviše je kod krvarenja iz proširenih vena jednjaka - 60% (prosjek - 40%).

Osobito visoke brojke postiže mortalitet u hitnim operacijama na vrhuncu krvarenja - 3 puta je veći od sadašnjeg u operacijama koje se izvode nakon njegovog prestanka. Stoga je prvi zadatak liječenja akutnog GIB-a zaustaviti krvarenje i izbjeći hitan kirurški zahvat. Njegovom rješenju može pridonijeti empirijsko liječenje, za koje nije potrebna točna dijagnoza, već su potrebne prilično invazivne manipulacije. Empirijsko liječenje počinje odmah nakon što pacijent uđe u jedinicu intenzivne njege na pozadini infuzijske terapije. Osobitu važnost dobiva kada je iz različitih razloga nemoguće hitno obaviti endoskopski pregled.

Empirijska terapija sastoji se u ispiranju želuca ledenom vodom iz hladnjaka i parenteralnoj primjeni lijekova koji smanjuju kiselost. Snažno ohlađena tekućina smanjuje protok krvi u stijenci želuca, a zaustavljanje krvarenja, barem privremeno, postiže se u 90% bolesnika. Osim toga, ispiranje potiče pražnjenje želuca od krvnih ugrušaka, što uvelike olakšava kasniju gastroskopiju. Parenteralna primjena blokatora histaminskih receptora i inhibitora protonske pumpe je opravdana, jer su prema statistici peptički ulkusi najčešći uzrok krvarenja iz gornjeg dijela probavnog sustava. Osim toga, pepsin, koji potiče dezagregaciju trombocita, deaktivira se pri visokom želučanom pH, što povećava zgrušavanje krvi uz smanjenje kiselosti u želucu. Uspješna empirijska terapija omogućuje vam da dobijete na vremenu i adekvatno pripremite pacijenta za endoskopski pregled i operaciju.

Dijagnostika uzroka krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta

Ključ ispravne dijagnoze i prije endoskopskog pregleda može dati dobro uzeta anamneza. Je li pacijent imao prethodne epizode GI krvarenja? Je li imao prethodno dijagnosticiran čir na želucu ili dvanaesniku? Ima li pritužbi specifičnih za peptički ulkus? Je li prethodno imao operaciju peptičkog ulkusa ili portalna hipertenzija? Ima li druga medicinska stanja koja bi mogla dovesti do krvarenja, poput ciroze jetre ili koagulopatije? Zloupotrebljava li pacijent alkohol, uzima li redovito aspirin ili nesteroidne protuupalne lijekove? Ima li krvarenja iz nosa? Poželjno je dobiti odgovor na ova pitanja ako je pacijent pri svijesti i dovoljno kontaktan, na primjer, nije u stanju alkoholiziranosti.

Pregledom kože i vidljivih sluznica otkrivaju se stigme ciroze jetre, nasljedne vaskularne anomalije, znakovi kapilarne toksikoze i paraneoplastične manifestacije. Palpacijom trbušne šupljine može se otkriti osjetljivost (peptički ulkus), splenomegalija (ciroza jetre ili tromboza slezene vene), oticanje želuca. Intraperitonealno krvarenje (na primjer, s poremećenom izvanmaterničnom trudnoćom) ponekad se manifestira znakovima akutne anemije slične GCC-u. Prisutnost simptoma peritonealne iritacije, karakterističnih za krvarenje u trbušnu šupljinu, može pomoći u diferencijalnoj dijagnozi ovih stanja. Ako auskultacija abdomena otkrije pojačanu peristaltiku, postoji razlog za pretpostavku da je to uzrokovano krvlju koja je ušla u crijevo iz gornjeg gastrointestinalnog trakta.

Najvažnije podatke daje ezofagogastroduodenoskopija (EGDS); omogućuje ne samo utvrđivanje s visokim stupnjem točnosti lokalizacije izvora krvarenja i njegove prirode, već i provođenje hemostatskih mjera, koje u značajnom broju slučajeva omogućuju zaustavljanje krvarenja. Radioizotopsko skeniranje (označeno s 99 Tc koloidnim sumporom ili albuminom) i angiografija vrlo su važni u nekim situacijama, ali praktična vrijednost nemaju, jer se rijetko mogu izvesti iz hitnih razloga.

Glavni uzroci krvarenja iz gornjeg dijela probavnog sustava i njihova specifična terapija

ruptura varikozne vene jednjaka (ESV)

Uzrok GDP-a je portalna hipertenzija koja je posljedica intrahepatične (ciroza, hepatitis) ili ekstrahepatične blokade. Dijagnosticiranje BDP-a je jednostavno; proširene i vijugave vene plavkaste nijanse u pravilu su prilično jasno vidljive tijekom ezofagoskopije, koja se, ako sumnjate na GDP, mora obaviti vrlo pažljivo kako se ne bi dodatno ozlijedile stanjene stijenke vena. Liječenje bolesnika sa SV najvažniji je čimbenik u smanjenju smrtnosti od GIB-a. Prva pomoć sastoji se u dugotrajnoj (1-2 dana) tamponadi vena balonskom sondom i intravenskoj primjeni 1% otopine nitroglicerina (za smanjenje portalnog tlaka) i vazopresina (pripravak hipofize). To vam omogućuje da zaustavite krvarenje na neko vrijeme u oko 60-80% pacijenata. Ako je ova mjera neučinkovita ili prijeti ponovna pojava krvarenja, može se pokušati endoskopska skleroterapija intravokalnom ili paravozalnom (što je sigurnije) primjenom sklerozanata - 2% otopina trombovara ili varikocida, 1-3% otopina etoksisklerol (polidokanol), cijanoakrilati (historil, histoakril, cijanoakrilatkleber), fibrinkleber u smjesi s jodolipolom u omjeru 1:1. U njihovom nedostatku koristi se 96% etilni alkohol.

Endoskopsko liječenje EVP-a indicirano je kod bolesnika starijih od 60 godina, prethodno višestruko operiranih, s teškom popratnom patologijom. Uvjeti za relativno sigurnu terapijsku ezofagoskopiju su stabilna hemodinamika i odsutnost izražene disfunkcije jetre. Komplikacije skleroterapije GDP-a nisu neuobičajene. Tu spadaju ulceracije sluznice jednjaka s krvarenjem, gnojni tromboflebitis, nekroza sluznice jednjaka, perforacija jednjaka. Smrtnost nakon hitne skleroterapije vena na pozadini krvarenja u tijeku doseže 25%, nakon planirane skleroterapije značajno je niža - 3,7%.

Obećavajuća metoda za liječenje krvarenja iz EVA je endovaskularna embolizacija vena jednjaka. U kombinaciji s endoskopskom sklerozom smanjuje mortalitet u hitnim slučajevima na 6-7% (A. Scherzinger, 1999.).

Operacija premosnice (portokavalne, splenorenalne mezokavalne i druge anastomoze) izvodi se za usmjeravanje krvi iz vena jednjaka visokog tlaka u sistemske vene niskog tlaka. Međutim, na vrhuncu krvarenja vrlo su rizični. Nakon operacije premosnice smanjuje se učestalost krvarenja iz jednjaka, ali smrtnost ostaje visoka - pacijenti ne umiru od krvarenja, već od zatajenja jetre i encefalopatije uzrokovane hiperamonijemijom. Samo ezofagealne i želučane vene treba dekomprimirati primjenom selektivnog distoličkog splenorenalnog šanta.

Ruptura sluznice kardije želuca (Mallory-Weissov sindrom) promatrano s teškim povraćanjem. Pojava svježe krvi tijekom ponovljenog povraćanja ukazuje na ovu patologiju. Dijagnoza se temelji na podacima EGDS-a. Krvarenje može biti dosta intenzivno, ali često prestaje samo od sebe uz mirovanje i hemostatsku terapiju. Uz krvarenje koje je u tijeku, opravdan je pokušaj elektrokoagulacije žila koje krvare tijekom endoskopije. Povremeno postoje indikacije za operativni zahvat (gastrotomija i šivanje žila u području rupture).

Erozivni ezofagitis javlja se kod gastroezofagealne refluksne bolesti (GERB), koja je vrlo česta. Često se bolest temelji na kili ezofagealnog otvora dijafragme. Erozije u kardijalnom dijelu jednjaka ponekad mogu izazvati krvarenje u lumen jednjaka i želuca te se uz klasične simptome GERB-a (podrigivanje, žgaravica, bol u prsima) manifestiraju i povraćanjem s krvlju.

Duodenalni, želučani ili rubni (nakon resekcije želuca) ulkusi uzrok su krvarenja u 40-50% bolesnika. Posebno su opasni čirevi stražnji zid duodenalne žarulje, jer mogu uzrokovati masivni arterijsko krvarenje kao rezultat arozije ogranaka velike gastroduodenalne arterije koja prolazi u ovom području.

Prema raširenoj endoskopskoj klasifikaciji ulceroznog krvarenja prema Forrestu, postoje:
I. Nastavak krvarenja: A) obilno (mlaz); B) krvarenje.
II. Prošla krvarenja: A) visok rizik od recidiva (vidljiva je trombozirana žila); B) mali rizik recidiva (prisustvo hematina na defektu).
III. Klinički znakovi krvarenja u tijeku (melena) u nedostatku endoskopskih znakova krvarenja iz otkrivenog izvora.

Ova klasifikacija omogućuje vam određivanje terapijske taktike za krvarenje ulcerativne etiologije. S obilnim krvarenjem (IA) indicirana je hitna operacija, jer uporaba konzervativnih metoda dovodi do gubitka vremena i pogoršava prognozu. Kod curenja krvi iz ulkusa (IB) opravdani su pokušaji zaustavljanja krvarenja kroz endoskop monoaktivnom ili bipolarnom elektrokoagulacijom strujom. visoka frekvencija, fotokoagulacija argonskim ili YAG-neodimijskim laserom, argon-plazma koagulacija ioniziranim plinom ili usitnjavanje ulkusa etilnim alkoholom Irigacija krvarećeg ulkusa kroz kateter otopinom kaprofera, karbonilnog kompleksa željeznog triklorida i epsilon -aminokapronska kiselina, daje dobre rezultate. Povremeno se na žilu koja krvari stavljaju posebne endokopče. Pri korištenju cijelog skupa gore navedenih endoskopskih tehnika, prema Yu.Pantsyrev i E. Fedorov (1999), stabilna hemostoza je postignuta u 187 (95%) od 206 pacijenata. U 9 ​​(4,6%) bolesnika hemostaza je bila neučinkovita, bolesnici su hitno operirani. Hitna operacija također je indicirana za ponovno krvarenje koje se javlja u sljedećih nekoliko sati nakon preliminarne hemostaze.

Kod zaustavljenog krvarenja s visokim rizikom recidiva (IIA po Forrestu) indicirana je hitna operacija sljedeći dan, obično ujutro idućeg dana. Najopravdanija kirurška taktika za krvareći čir na želucu je njegova ekscizija ili šivanje u kombinaciji s piloroplastikom i vagotomijom (u nedostatku znakova malignosti čira), a za čir na dvanaesniku - ekonomična resekcija želuca (antrumektomija) ili (u bolesnika s visokim stupnjem kirurškog rizika) - šivanje ulkusa s piloroplastikom i selektivnom vagotomijom (Yu. Pantsyrev, 1986, Y. Pantsyrev i E. Fedorov, 1999).

Rekurentni peptički ulkusi nakon resekcije želuca su relativno rijetki uzroci GCC-a. Obično se nalaze na mjestu gastrojejunalne anastomoze ili blizu nje, nastaju, u pravilu, zbog pogrešnog izbora metode operacije i tehničkih pogrešaka u njegovoj provedbi (Yu.Pantsyrev, 1986). Krvarenje s rekurentnim ulkusima uzrokovanim hipergastrinemijom sa Zollinger-Ellisonovim sindromom koji nije dijagnosticiran prije operacije, ako je tijekom resekcije područje antruma želuca ostalo s posebnom postojanošću i intenzitetom. Reoperacija u bolesnika s resektiranim želucem vrlo je teška, pa preferiraju konzervativnu terapiju i endoskopske metode hemostaze. Općenito, izbor taktike liječenja određen je intenzitetom krvarenja, načela liječenja ne razlikuju se od onih u neoperiranih bolesnika.

Ponekad dolazi do erozivnog i ulcerativnog krvarenja zbog solitarne ulceracije koju je opisao Dieulafoy. To su male površinske ranice, na čijem se dnu nalazi prilično velika arterija. Arrosia potonjeg dovodi do profuznog, ponekad fatalnog želučanog krvarenja. Osnova bolesti, prema mnogim autorima, su aneurizme malih arterija submukoznog sloja želuca. Ne može se isključiti da je bolest uzrokovana urođena mana vaskularni razvoj. Ne posljednju ulogu u njegovoj patogenezi igraju peptički čimbenik, mehanička oštećenja sluznice, pulsacija temeljnih arterija, hipertenzija i ateroskleroza. Solitarna Dieulafoyeva ulceracija (SID) obično se nalazi u kardiji želuca paralelno s malom krivinom, povlačeći se 3-4 cm.

Bolest se obično očituje iznenadnim obilnim krvarenjem. Konzervativna terapija za SID je najčešće neuspješna, gotovo svi pacijenti umiru od gubitka krvi (A. Ponomarev i A. Kurygin, 1987). Kirurgija sastoji se u prišivanju stijenke želuca na mišićni sloj s ligacijom arterije koja krvari ili u izrezivanju patoloških dijelova stijenke želuca unutar zdravih tkiva. Vaskularna embolizacija može biti učinkovita.

Akutni hemoragični gastritis obično povezana s lijekovima (aspirin, NSAID) i alkoholom. Hemoragijski gastritis često je erozivne prirode i često se razvija kao stresno stanje u bolesnika sa sepsom, opeklinama, teškom popratnom traumom, peritonitisom, akutnim zatajenje disanja, infarkt miokarda, kao i nakon teških kirurških intervencija u ranoj fazi postoperativno razdoblje. Provesti diferencijalnu dijagnozu akutnog krvarenja želučanog ulkusa s hemoragičnim gastritisom moguće je samo uz pomoć endoskopskog pregleda. Kod akutnog hemoragičnog gastritisa vrlo je teško zaustaviti krvarenje, jer u pravilu intenzivno krvare velike površine želučane sluznice. Preventivna i terapijska parenteralna primjena antacida i H-blokatora, ispiranje želuca ledeno hladnim otopinama, ispiranje sluznice tijekom endoskopije otopinom kaprofera, intravenska primjena hemostatika, inhibitora fibrinolize i vazopresina, transfuzija svježe krvi i masa trombocita je važna.

Uzrok 3 do 20% svih gastrointestinalnih trakta je propadanje tumori želuca. U većini slučajeva takvo krvarenje karakterizira umjereni gubitak krvi, često prestaje samo od sebe, ali se zatim može ponovno pojaviti. Hematemeza i klasična melena nisu tako česti kao kod ulcerativnog krvarenja, ali stolica može postati tamna. Dijagnoza se postavlja ili precizira endoskopijom. Kod uznapredovalih karcinoma mogući su izbrisani, atipični simptomi. U dijagnostici kompliciranih slučajeva, osim endoskopskog pregleda, značajna je uloga radiografije abdomena.

Hitna pomoć sastoji se u endoskopskoj elektro- ili fotokoagulaciji laserom, kauterizaciji koncentriranom otopinom kaprofera. Nakon toga, kao i s neučinkovitošću hemostatske terapije, indicirana je kirurška intervencija, čiji volumen ovisi o lokalizaciji tumora i stupnju procesa raka.

Polipi želuca rijetko uzrokuju akutno krvarenje. Masivno krvarenje često se javlja s takvim benignim tumorima kao što su leiomiom, neurofibrom, itd. Štoviše, oni mogu biti njihova prva manifestacija (Yu. Pantsyrev, 1986).

Hemobilija, hematobilija- izlučivanje krvi iz bilijarnog trakta. Arteriobilijarne fistule nastaju zbog traume, biopsije jetre, jetrenih apscesa, raka, aneurizme jetrene arterije. Često postoji kombinacija znakova gastrointestinalnog krvarenja s jetrenim kolikama i žuticom. Kod endoskopije se bilježi prisutnost krvi u duodenumu i njeno oslobađanje iz Vaterove bradavice. Kao terapijska mjera može se preporučiti selektivna embolizacija jetrene arterije, a ako je neučinkovita, njezino podvezivanje.

Gastrointestinalna endometrioza je prilično rijetka. Dijagnoza se može postaviti ponovljenim GCC-om koji se javljaju istodobno s menstruacijom. Pojavi melene ili tamne stolice ili hematohezije prethodi bol u trbuhu. Endoskopski pregled potrebno je obaviti na vrhuncu krvarenja, no iznimno je rijetko tijekom endoskopije ili kolonoskopije otkriti krvareće područje želučane ili crijevne sluznice. S godinama se takva krvarenja smanjuju i in menopauza Stop.

Aneurizme aorte i ogranaka celijakije može puknuti i izazvati masivno, često smrtonosno krvarenje. Obično im prethode mala prodromalna krvarenja - "harbingeri". Duodenalno krvarenje opisano je kao posljedica pojave aorto-intestinalne fistule u slučaju neuspjeha anastomoze nakon protetike aorte zbog njezine aterosklerotične lezije i Lericheovog sindroma.

Krvarenje iz donjeg GI trakta

U 15% slučajeva, gastrointestinalni trakt se nalazi ispod ligamenta trike, u 1% slučajeva - u tankom crijevu, u 14% - u debelom crijevu i rektumu.

Dijagnostika. Važna informacija može dati pažljivo ispitivanje bolesnika i dobro prikupljenu anamnezu (Tablica 2). Kod prisutnosti krvi u stolici važno je utvrditi je li krv pomiješana s fecesom (izvorište je visoko) ili se izlučuje u relativno nepromijenjenom obliku na kraju pražnjenja crijeva, što je tipičnije za nisko ležeći tumori koji krvare i hemoroidi.

Tablica 2. Dijagnostička vrijednost boli kod krvarenja iz donjeg probavnog sustava (A. Sheptulin, 2000.)

Palpacija trbušne šupljine i digitalni pregled anus potrebno za sve pacijente. Digitalnim rektalnim pregledom, prema statistikama, može se otkriti do 30% svih tumora debelog crijeva, uključujući i one komplicirane krvarenjem. Sljedeća faza dijagnostike je anoskopija i rektosigmoskopija, čija je učinkovitost u onkološkim bolestima debelog crijeva 60%. U prisutnosti katranaste stolice, koja može biti posljedica i gastroduodenalnog krvarenja i krvarenja iz ileuma i desnog debelog crijeva, preporučuje se nazogastrična aspiracija kroz sondu i endoskopija kako bi se isključila patologija želuca i dvanaesnika. Kolonoskopija je najinformativnija metoda za dijagnosticiranje patologije debelog crijeva, međutim, s teškim krvarenjem prilično je teško izvesti. Ako se krvarenje zaustavi barem na neko vrijeme, tada se uz pomoć ovog postupka može dijagnosticirati širok raspon patologija, uključujući vaskularne.

Mezenterična arteriografija kod intestinalnog krvarenja omogućuje prepoznavanje ekstravazacije kontrasta i određivanje strane i približne lokalizacije izvora krvarenja. Angiografija je jedina metoda za dijagnosticiranje krvarenja u tankom crijevu, omogućuje ubrizgavanje vazopresina izravno u arteriju koja krvari. Ekstravazacija se utvrđuje samo s dovoljno masivnim krvarenjem, ali čak iu nedostatku njegovih znakova, arteriografija može otkriti vaskularnu patologiju, koja je uzrok krvarenja. Scintigrafija s eritrocitima obilježenim s 99 Tc, odnosno s trombocitima obilježenim radioaktivnim In je osjetljivija metoda; izvor krvarenja otkriva se i pri relativno niskom intenzitetu, ali scintigrafija traje dugo i stoga se teško može smatrati hitnom dijagnostičkom metodom. Kontrastne metode rendgenskog pregleda (irigoskopija i irigografija) ne mogu identificirati izvor krvarenja, ali mogu pomoći u dijagnostici tumora, divertikuloze, invaginacije i drugih bolesti kompliciranih krvarenjem.

Glavni uzroci krvarenja iz donjeg probavnog sustava i njihova specifična terapija

Jedan od najčešćih uzroka hematohezije u starijih bolesnika je divertikuloza debelog crijeva. Učestalost ove patologije raste s dobi; nakon 70 godina, divertikuli se otkrivaju tijekom kolonoskopije kod svakog 10. pacijenta. Stvaranje divertikula je olakšano sjedilačkim načinom života, disfunkcijom debelog crijeva (sklonost zatvoru), crijevnom disbakteriozom.Krvarenje, često masivno, komplicira tijek divertikuloze u 10-30% slučajeva. Smatra se da su divertikuli češće lokalizirani u descendentnom i sigmoidnom kolonu, ali se javljaju u transverzalnom kolonu iu desnoj polovici debelog crijeva. Krvarenju kod divertikuloze može prethoditi bol u trbuhu, ali ono često počinje iznenada i nije praćeno bolovima. Otjecanje krvi može prestati samo od sebe i ponoviti se nakon nekoliko sati ili dana. U gotovo polovici slučajeva krvarenje se javlja jednokratno.

Konzervativna terapija (transfuzija svježe krvi, trombocitne mase, primjena α-aminokapronske kiseline, decinona, primjena vazopresina u mezenteričnu arteriju tijekom angiografije) učinkovita je u većine bolesnika. U nekim klinikama, nakon angiografije, koristi se transkateterska embolizacija (A. Sheptulin, 2000.) Ako se tijekom kolonoskopije otkrije izvor krvarenja, što je vrlo rijetko, može se računati na učinak lokalnih hemostatskih mjera (elektrokoagulacija, ispiranje kaproferom). ). Kod krvarenja koje je u tijeku ili se ponavlja, potrebno je pribjeći kirurškoj intervenciji (resekcija debelog crijeva, čiji je volumen manji što je točnija lokalna dijagnoza).

Na polipi debelog crijeva povremeno se krvarenje javlja u slučajevima spontanog odvajanja stabljike polipa ili - mnogo češće - kod upale i ulceracije njegove površine.

Masivno krvarenje iz raspadanja maligni tumor debelo crijevo vrlo je rijedak. Kronično povremeno krvarenje češće se primjećuje u obliku malih "pljuvaka" krvi, ponekad pomiješanih sa sluzi ili - s visokom lokacijom tumora - s promjenom boje i konzistencije izmeta.

Moguće je krvarenje umjerenog ili slabog intenziteta nespecifični kolitis(ulcerozni kolitis i Crohnova bolest), crijevna tuberkuloza i akutni infektivni kolitis. Ove bolesti karakteriziraju bolovi u abdomenu, koji prethode pojavi krvi, koja je u pravilu pomiješana sa sluzi. U dijagnozi i diferencijalnoj dijagnozi krvarenja kolitisa važnu ulogu ima kolonoskopija, koja omogućuje utvrđivanje razlika u endoskopskim manifestacijama pojedinih bolesti. Morfološki pregled bioptičkih uzoraka crijevne stijenke pomaže razjasniti dijagnozu.

Embolija i tromboza mezenterijskih žila s njihovim aterosklerotskim lezijama u starijih osoba, endarteritis i sistemski vaskulitis u mlađih bolesnika, embolije iz srčanih šupljina (kod infarkta miokarda, srčanih mana) ili iz aorte (kod aterosklerotskih lezija) mogu biti uzroci akutni poremećaji mezenterična cirkulacija, ishemijske lezije i hemoragijski infarkt crijeva, koji se očituju oslobađanjem prilično veliki broj promijenjena krv. Takvo krvarenje karakterizira prethodna izražena sindrom boli, mučnina, povraćanje, ponekad - kolaptoidno stanje, a kako bolest napreduje - povećanje simptoma intoksikacije, peritonealni fenomeni.

Kod hemoragičnog infarkta debelog crijeva, ovisno o stadiju bolesti, kolonoskopijom se otkrivaju opsežna područja edematozna, cijanotična ili krvlju natopljena sluznica s pojačanim krvarenjem, višestruka submukozna krvarenja. Kasnije se pojavljuju površinske krvareće ulceracije, mogu se pojaviti područja nekroze, praćena raspadom tkiva i perforacijom. Uz visoku okluziju gornje mezenterične arterije, infarkt i nekroza cijele tanko crijevo i desna polovica debelog crijeva; kod tromboze inferiorne mezenterične arterije, zbog prisutnosti snažnih vaskularnih koloterala, infarkt je obično ograničen na sigmoidni kolon.

U teškim dijagnostičkim situacijama vrlo je korisna angiografija - točno se utvrđuje priroda poremećaja krvotoka, lokalizacija i opseg okluzije te prisutnost kolaterala. Ako se sumnja na infarkt crijeva, laparoskopija daje važne dijagnostičke informacije.

Liječenje bolesnika s crijevnim krvarenjem na pozadini akutnih poremećaja mezenteričke cirkulacije u pravilu je kirurško. Budući da se krv u lumenu crijeva obično pojavljuje u fazi infarkta crijeva, što ukazuje na dekompenzaciju mezenterične cirkulacije, radi se resekcija ireverzibilno promijenjenih dijelova crijeva, koja se dopunjava zahvatom na mezenterijalnim žilama kako bi se ponovno uspostavio optok krvi u crijevu. održivi preostali dijelovi (V. Saveliev i I. Spiridonov, 1986.) .

Prilično rijedak uzrok crijevnog krvarenja je hemoragijska angiomatoza kolona i tankog crijeva, koji manifestiraju angiodisplaziju, poznatu kao bolest (sindrom) Randu-Osler-Weber. Dijagnostiku olakšava suvremena video kolonoskopija visoke rezolucije, koja omogućuje otkrivanje čak i malih promjena u vaskularnom uzorku sluznice.

Kapilarni i kavernozni hemangiomi i angiodisplazije tankog i debelog crijeva(arteriovenske malformacije), prema A. Sheptulin (2000), uzrok su masivnog crijevnog krvarenja u 30% slučajeva. Klinički se bolest očituje uglavnom krvarenjem iz rektuma tijekom defekacije i bez obzira na nju. Na kavernozni hemangiomi ah, moguće je veliko krvarenje, praćeno kolapsom. Povremeno se javljaju bolovi u donjem dijelu trbuha, pojačani prije krvarenja. Angiome rektuma karakteriziraju lažni nagon za defekaciju, osjećaj nepotpunog pražnjenja, a ponekad se javlja i zatvor. Diferencijalna dijagnoza od drugih uzroka hematohezije, osobito krvarenja nespecifični kolitis, crijevna tuberkuloza, hemoroidi, vrlo teško.

Glavnu ulogu u dijagnozi hemongioma debelog crijeva igraju rektosigmoskopija i kolonoskopija. Endoskopski se pregledom utvrđuje plavkasto-ljubičasta boja crijevne sluznice na ograničenom području, odsutnost tipičnih naboranih, proširenih, vijugavih, izbočenih žila koje tvore pleksus nepravilnog oblika, jasno omeđen od nepromijenjenih dijelova sluznice. Biopsija takvih formacija može dovesti do masivnog krvarenja, koje je vrlo teško zaustaviti. Glavna i najradikalnija metoda liječenja crijevnih hemangioma je kirurška, iako, prema V. Fedorovu, taktika liječenja zahtijeva diferencijalni pristup. S razvojem masivnog krvarenja iz nisko postavljenih hemangioma, M. Anichkin i sur. (1981.) embolizirali su i podvezali gornju rektalnu arteriju, čime je, doduše privremeno, zaustavljeno krvarenje. S blagim i povremeno ponavljajućim krvarenjem koje ne utječe na opće stanje pacijenta, prihvatljiva je taktika očekivanja. Nakon prestanka krvarenja mali angiomi distalnog kolona mogu se ukloniti elektroekscizijom ili podvrgnuti skleroterapiji.

Najčešći uzrok rektalnog krvarenja je hemoroidi. Više od 10% odrasle populacije pati od hemoroida, a izlazak svježe krvi iz rektuma jedan je od njegovih glavnih simptoma. Grimizna krv s hemoroidima obično postaje vidljiva na kraju čina defekacije. Izmet zadržava svoju normalnu boju. Krvarenje može biti popraćeno boli i peckanjem u anusu, koji se pojačavaju tijekom i nakon defekacije. Često hemoroidi ispadaju pri naprezanju. Kod masivnog hemoroidalnog krvarenja potrebna je aktivna hemostatska terapija. Kod ponovljenog krvarenja preporučuje se oralno uzimanje glivenola (1 kapsula 4 puta dnevno) i čepića s trombinom ili adrenalinom. Moguće je koristiti injekcije sklerozirajućih lijekova. Radikalni tretmani su različite vrste hemoroidektomija. daje sličnu kliničku sliku analna fisura. Za diferencijalnu dijagnozu s hemoroidnim krvarenjem u pravilu je dovoljan digitalni rektalni pregled i anoskopija.

Značajno krvarenje djetinjstvo može biti uzrokovan ulceracijom sluznice Meckelov divertikulum. Klinička slika vrlo slične manifestacijama akutna upala slijepog crijeva, dijagnoza se kod većine pacijenata postavlja tijekom apendektomije. U djece prve 2 godine života, iscjedak iz anusa dijela krvi sa sluzi (izgleda kao žele od malina), u kombinaciji s tjeskobom i plačem, glavni je simptom invaginacije debelog crijeva, akutne bolesti koja se vrlo česta u ovoj dobi. Za njegovu dijagnostiku, a ponekad i liječenje, koristi se zračna irigoskopija (odmjereno uvođenje zraka u debelo crijevo pod kontrolom rendgenskog ekrana).

Sindrom gastrointestinalnog krvarenja komplicira tijek mnogih bolesti probavnog trakta i može uzrokovati smrtonosni ishod. Sva krvarenja se prvenstveno dijele na krvarenja iz gornjeg, donjeg probavnog trakta (GIT) i krvarenja nepoznate etiologije. Najčešće, ovaj sindrom komplicira bolesti gornjeg gastrointestinalnog trakta (iznad Treitzova ligamenta). Tako se u SAD-u godišnji broj hospitalizacija zbog krvarenja iz ovog dijela gastrointestinalnog trakta kreće od 36 do 102 bolesnika na 100.000 stanovnika. Gastrointestinalni trakt nalazi se dvostruko češće kod muškaraca. Krvarenja iz donjeg gastrointestinalnog trakta u cjelini mnogo su rjeđa. Treba napomenuti da je zbog širokog uvođenja endoskopskih metoda istraživanja udio krvarenja nepoznate etiologije smanjen s 20-25% na 1-3%, a prema drugim autorima na 5-10%. Među uzrocima krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta na prvom su mjestu erozivne i ulcerativne lezije želuca i dvanaesnika (DUC), a destruktivni procesi u dvanaesniku dvostruko češće dovode do hemoragijskih komplikacija. Stopa smrtnosti za krvarenje iz gornjeg dijela probavnog sustava kreće se od 3,5-7% u SAD-u do 14% u Velikoj Britaniji, a stopa smrtnosti za krvarenje iz donjeg probavnog sustava je 3,6%.

Postoje skrivena, u pravilu, kronična, gastrointestinalna krvarenja i očita (masivna) krvarenja.

Kod akutnog krvarenja stupanj gubitka krvi može biti različit.

U slučaju masivnog gubitka krvi, smanjuje se volumen cirkulirajuće krvi, dolazi do neusklađenosti s njezinim krvožilnim koritom, pada krvnog tlaka, povećanja brzine otkucaja srca, smanjenja minutnog volumena cirkulacije krvi, što uzrokuje povećanje ukupni periferni vaskularni otpor zbog kompenzacijskog, generaliziranog vazospazma. Ovaj kompenzacijski mehanizam je kratkotrajan, a uz nastavak gubitka krvi u tijelu može doći do ireverzibilnih hipoksijskih pojava. Prije svega, pati funkcija jetre, u kojoj se mogu pojaviti žarišta nekroze.

U razvoju bilo kojeg krvarenja razlikuju se dva razdoblja: latentno, od trenutka kada krv uđe u probavni trakt, i generalizirano, koje se očituje očitim znakovima gubitka krvi kao što su tinitus, vrtoglavica, slabost, hladan znoj, lupanje srca, pad krvnog tlaka. , nesvjestica. Trajanje prve menstruacije ovisi o brzini i volumenu krvarenja i kreće se od nekoliko minuta do jednog dana.

Krvarenje iz gornjeg GI trakta

Glavni uzroci krvarenja iz gornjeg dijela gastrointestinalnog trakta prikazani su u tablici 1.

Tablica 1. Uzroci krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta.

Uzrok krvarenja (dijagnoza)	postotak
duodenalni ulkus	22,3
Erozivni duodenitis	5,0
Ezofagitis	5,3
Gastritis, uključujući hemoragični i erozivni	20,4
čir želuca	21,3
Varikozne vene (jednjaka i želuca) s portalnom hipertenzijom	10,3
Mallory-Weissov sindrom	5,2
Maligni tumori jednjaka i želuca	2,9
Rijetki uzroci, uključujući: vaskularna malformacija (telangiektazija, itd.); Meckelov divertikulum (obično u dobi ispod 25 godina); tumori duodenuma i gušterače; Crohnova bolest; kršenje koagulacijske hemostaze (DIC), uključujući genezu lijeka; oralni ulkus; čir na jednjaku.	Ukupno 7.3

Utvrđeno je da se 44% svih hospitalizacija zbog krvarenja iz gornjeg dijela gastrointestinalnog trakta događa kod pacijenata starijih od 60 godina, a stope smrtnosti kod starijih osoba također su znatno veće. Međutim, treba napomenuti da se približno 80% epizoda krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta spontano povuče ili zahtijeva nemasivno liječenje.

Analiza uzroka smrti kod krvarenja iz gornjeg dijela probavnog sustava pokazuje da su veće stope smrtnosti (od 50 do 70%) povezane sa slučajevima ponovljenog krvarenja iz proširenih vena jednjaka i želuca. Općenito, prognostički je najopasnije rekurentno krvarenje. Čimbenici rizika za ponovno krvarenje uključuju endoskopski detektirane znakove opasnosti od ponovnog krvarenja (mlaz krvarenja koji je u tijeku, curenje krvi, trombozirana žila i vidljiva žila koja ne krvari). Ovi vizualni znakovi najčešće prate erozivne i ulcerativne lezije gastrointestinalnog trakta. Vjeruje se da ovi znakovi krvarenja imaju veću vrijednost za želučani ulkus nego za duodenalni ulkus.

Ostali čimbenici koji mogu uzrokovati ili utjecati na ishod krvarenja uključuju čimbenike kao što su veličina ulkusa (divovski ulkusi), komorbiditeti ( zatajenja bubrega, ciroza jetre, akutna koronarna insuficijencija, kronično zatajenje cirkulacije, tumor, endokrine, sistemske bolesti).

Općenito, na prvom mjestu za uzroke krvarenja (vidi tablicu 1) su erozivne i ulcerativne lezije želuca i dvanaesnika. I to unatoč nedvojbenom napretku u liječenju peptičkog ulkusa, postignutom posljednjih godina. Navodno postoji nekoliko razloga, a glavni su asimptomatski ulkusi i nekontrolirano uzimanje nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAID), uključujući aspirin, alkohol i kombinaciju ovih čimbenika. Dakle, upravo uzimanje nesteroidnih protuupalnih lijekova kod bolesnika s peptičkim ulkusom može dati izbrisanu sliku bolesti, s jedne strane, i fatalno krvarenje, s druge strane. Nemali značaj u etiologiji gastrointestinalnog krvarenja ili njegovog recidiva u bolesnika s peptičkim ulkusom ima infekcija bolesnika Helicobacter pylori(HP), osobito u slučajevima nepotpune eradikacije HP, kao i acidopeptički faktor.

Jasno razdoblje krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta obično počinje povraćanjem krvi (svijetlocrvena krv, tamni ugrušci ili povraćanje tipa "mljeva kave") ili melenom (crna, katranasta, razmazujuća stolica specifičnog, smrdljivog mirisa), ali treba imati na umu da se kod masivnog krvarenja iz gornjeg dijela probavnog trakta u izmetu može pojaviti i obilna grimizna krv.

Istodobno, pacijent ima tjeskobu ili letargiju, bljedilo, snižen krvni tlak, tahikardiju, au nekim slučajevima bolesnici s velikim gubitkom krvi mogu imati i bradikardiju povezanu s vagalnim utjecajem. Kritična hemodinamska situacija nastaje kada se krv izgubi na razini od 40% ukupnog volumena cirkulirajuće krvi. Tijekom tog razdoblja prisutnost krvarenja kao sindroma je nedvojbena, ali je mnogo teže odrediti njegov specifični izvor.

Glavna metoda za dijagnosticiranje krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta je endoskopska vizualizacija mjesta krvarenja tijekom endoskopije; ostale metode (nazogastrična sonda, razina rezidualnog dušika u krvi) su pomoćne. U pravilu, endoskopska dijagnoza ulcerativnog krvarenja, osobito želučane lokalizacije, nije teška. Drugačija je situacija s gastropatijama, kao izvorima hemoragijskih komplikacija. Endoskopski se gastropatija utvrđuje prisutnošću velikog broja submukoznih krvarenja, eritema i erozija. Erozija je defekt sluznice koji se ne proteže do njezine mišićne ploče. Zapravo, većina endoskopista definira eroziju kao područje krvarenja ili plitke defekte u sluznici s jezgrom nekroze promjera ne većeg od 3-5 mm. Gastropatija je često izazvana uzimanjem nesteroidnih protuupalnih lijekova, alkohola i javlja se kao posljedica stresnih utjecaja.

Krvarenje iz proširenih vena jednjaka i želuca češće se opaža iz velikih čvorova ili uobičajenih varikoznih vena. Procjenjujući situaciju, endoskopisti se često fokusiraju na boju čvorova. Crvena i plava boja jednog čvora smatra se faktorom rizika za krvarenje. Bijela mrlja na varikoznoj veni može biti fibrinski čep i smatrati se dijagnostičkim faktorom za prethodno krvarenje, ali ne ukazuje na mogućnost ponovnog krvarenja. Izolirani varikoziteti želuca u fundusu mogu biti posljedica tromboze slezene vene, što se otkriva angiografijom. Varikozne vene u duodenumu rijetko krvare.

Kod Mallory-Weissovog sindroma, izvor krvarenja je pukotina sluznice u blizini gastroezofagealnog spoja, uzrokovana intenzivnim povraćanjem koje prati prolaps želučane sluznice. Bolesnici s ovim sindromom povezani su s kroničnom uporabom alkohola i portalnom hipertenzijom.

Liječenje bolesnika s krvarenjem iz gornjeg gastrointestinalnog trakta, često povezanog s erozivnim i ulcerativnim lezijama želuca i dvanaesnika, provodi se u tri faze.

• Hitne mjere usmjeren na utvrđivanje izvora krvarenja, njegovo zaustavljanje i ispravljanje hemodinamskih i metaboličkih poremećaja.
• Liječenje usmjereno na vraćanje integriteta zahvaćenog organa, uzimajući u obzir etiologiju i patogenezu osnovne bolesti.
• Prevencija ponovnog krvarenja, uključujući racionalnu terapiju osnovne bolesti.

U prvoj fazi u kompleksu potrebne aktivnosti uključuje: osiguranje prohodnosti dišni put(položaj na boku, uvođenje nazogastrične sonde), kao i intravenski pristup, određivanje krvne grupe, Rh faktora i biokompatibilnosti. Osim toga, pacijentu se uzima krvni test za hemoglobin i hematokrit, određuje se broj formiranih elemenata, stanje sustava koagulacije krvi, razina uree, elektrolita i glukoze; provesti testove funkcije jetre; pratiti plinove arterijska krv. Uz značajan gubitak krvi, potrebno je obnoviti BCC (transfuzija fiziološke otopine, a ako postoje znakovi zadržavanja natrija u tijelu, 5% otopina dekstroze). Ako postoje znakovi pada BCC-a, potrebno je izvršiti transfuziju unutar sat vremena: 500 ml - 1 litra koloidne otopine, nakon čega slijedi hemotransfuzija eritromase ili cijele krvi (kod velikog gubitka krvi, druga je poželjna). ). Tijekom terapije tekućinom potrebno je paziti da količina urina bude iznad 30 ml/h i paziti na preopterećenje volumenom. Istodobno treba poduzeti mjere za zaustavljanje krvarenja. Ako endoskopija iz bilo kojeg razloga nije moguća, možete pokušati zaustaviti krvarenje terapijske metode: ispiranje želuca ledenom vodom i uvođenje antisekretornih sredstava koja, osim što utječu na sekreciju, imaju sposobnost smanjenja protoka krvi u sluznici. Primjena blokatora proizvodnje kiseline posebno je indicirana kod erozivnih i ulcerativnih krvarenja. Prema novijim podacima, uporaba blokatora histaminskih H2 receptora i inhibitora protonske pumpe (PPI) može smanjiti vjerojatnost kirurška intervencija a smrtni ishod za 20% odnosno 30%. Posebno su učinkoviti moderni PPI, karakterizirani brzim djelovanjem. Obično se pacijentima intravenski daje 40 mg omeprazola (Losek) ili 50 mg ranitidina (Zantac i drugi). Dobar učinak daje i primjena famotidina (quamatel u dozi od 20 mg dva do četiri puta dnevno, ovisno o stupnju gubitka krvi i težini endoskopskih promjena. Istodobno s blokatorima stvaranja kiseline preporučljivo je propisivati citoprotektivna sredstva: sukralfat (venter), po mogućnosti u obliku emulzije prema 2,0 g svaka 4 sata, pripravci bizmuta (de-nol, ventrisol, itd.).

Dijagnostička i terapijska endoskopija (argon plazma koagulacija, elektrokoagulacija, laser fotokoagulacija, dijatermokoagulacija, kliping, kemijska koagulacija s dehidracijom i dr.) značajno poboljšava rezultate terapije krvarenja iz gornjeg dijela probavnog sustava. Prema dostupnim podacima, s krvarenjem uzrokovanim erozijom, dobar učinak (80-90%) daje intraarterijska infuzija vazopresina tijekom angiografije i kateterizacije, učinak je manje izražen nakon intravenske infuzije vazopresina. Kod ulcerativnog krvarenja, učinak vazopresina je jedva primjetan, vjerojatno zbog većeg kalibra krvarećih žila. Inače, liječenje krvarenja u gastropatiji ne razlikuje se od gore opisanog.

Što se tiče krvarenja iz proširenih vena jednjaka i želuca, ovdje je lijek izbora sintetski analog somatostatina (oktreotid), koji je danas zamijenio vazopresin. Oktreotid (sandostatin) se primjenjuje u dozi od 25-50 mcg/h kao kontinuirana infuzija tijekom pet dana. Ima i efekta kombinirana primjena metoklopramid i intravenske infuzije nitroglicerina. Glavni oblici liječenja ove vrste krvarenja su hitna skleroterapija ili podvezivanje.

Krvarenje kod duodenitisa gotovo uvijek spontano prestaje, stoga je rijetko potrebna terapijska endoskopija, a angiodisplazija se liječi uglavnom laserskom endoskopskom koagulacijskom terapijom.

Treba napomenuti da za potpunu terapiju bolesnika s krvarenjem iz gornjeg dijela probavnog sustava nije dovoljno samo zaustaviti krvarenje i stabilizirati stanje bolesnika, već je potrebno propisati racionalno liječenje osnovne bolesti koja je uzrokovala gubitak krvi. . Dakle, za liječenje erozivnih i ulcerativnih procesa povezanih s HP-om, sasvim je očito da je potrebno propisati cjelovitu eradikacijsku terapiju koja uzima u obzir ne samo rezistenciju HP-a na metronidazol, već i polirezistentnost na druge lijekove. antibakterijska sredstva. Na temelju rezultata naših istraživanja možemo govoriti o tjednoj trojnoj terapiji koloidnim bizmut subcitratom (240 mg dva puta dnevno), tetraciklinom (750 mg dva puta dnevno) i furazolidonom (200 mg dva puta dnevno). Tjedna ili, ako je rezistentna na metronidazol, moguća je 14-dnevna četverostruka terapija: omeprazol (20 mg dva puta dnevno), koloidni bizmut subcitrat (240 mg dva puta dnevno), tetraciklin (500 mg četiri puta dnevno) i metronidazol (500 mg dva puta). na dan). Eradikacija HP ​​ovim tretmanom doseže 85,7-92%.

Kako bi se spriječilo krvarenje uzrokovano primjenom NSAID-a u kombinaciji s HP-om, bolesnici koji nastavljaju uzimati protuupalne lijekove prema indikacijama trebaju proći takvu eradikacijsku terapiju uz obvezno uključivanje IPP-a (losek, pariet) 20 mg dva puta dnevno u režim , s daljnjim prelaskom na tečaj održavanja PPI u pola dnevne doze. Može se uzimati misoprostol (200 mikrograma četiri puta dnevno). Misoprostol je također učinkovit u sprječavanju erozija uzrokovanih stresom, iako kod nekih pacijenata uzrokuje proljev.

Krvarenje iz donjeg GI trakta

Najčešći uzroci krvarenja iz donjeg gastrointestinalnog trakta prema A. A. Sheptulin (2000) su:

• angiodisplazija tankog i debelog crijeva;
• intestinalna divertikuloza (uključujući Meckelov divertikulum);
• tumori i polipi debelog crijeva;
• tumori tankog crijeva;
• kronična upalna bolest crijeva;
• infektivni kolitis;
• crijevna tuberkuloza;
• hemoroidi i analne fisure;
• strana tijela i ozljeda crijeva;
• aorto-intestinalne fistule;
• helmintijaze.

Prosječna dob bolesnika s krvarenjem iz donjeg dijela GI trakta viša je od dobi bolesnika s krvarenjem iz gornjeg dijela GI trakta. Posljednjih nekoliko desetljeća stope smrtnosti od akutnog krvarenja iz donjeg probavnog sustava blago su smanjene, što je povezano prvenstveno s poboljšanjem dijagnostike krvarenja zbog primjene kolonoskopije i angiografije, koje omogućuju odabir optimalnog algoritma za kirurški ili angiografski tretman.

Kao i kod krvarenja iz gornjeg GI-a, 80% svih epizoda krvarenja iz donjeg GI-a prestaje spontano, a kod 25% pacijenata koji prestanu krvarenje dolazi do recidiva. Za razliku od krvarenja iz gornjeg GI-a, većina krvarenja iz donjeg GI-a je okultno ili manje, povremeno i ne zahtijeva hospitalizaciju.

Od svih navedenih uzroka krvarenja iz donjeg dijela probavnog sustava najčešći (30%) su krvarenja iz kavernoznih hemangioma i angiodisplazije sluznice tankog i debelog crijeva (arteriovenske malformacije tipa I, II i III). Na drugom mjestu je divertikuloza (17%), au 5-10% slučajeva kod bolesnika s krvarenjem iz donjeg probavnog trakta ne može se utvrditi uzrok krvarenja.

Kod divertikuloze, divertikulum koji krvari češće se nalazi u lijevoj strani debelog crijeva. Češće se krvarenje javlja uz popratni divertikulitis i traumu krvne žile. Stupanj gubitka krvi može biti opasan za starije osobe.

Tumorski procesi rijetko daju akutno krvarenje, uglavnom uzrokuju kronični, latentni gubitak krvi i nedostatak željeza. Okultno krvarenje također češće prati ulcerozni kolitis i Crohnovu bolest, jer s ovom patologijom velike žile u pravilu nisu oštećene.

Krvarenje s hemoroidima često je blago, ali u nekim slučajevima može doći do velikog gubitka krvi, što zahtijeva hitne kirurške mjere.

Divertikularno krvarenje često se manifestira kao akutno, bezbolno i očituje se svijetlocrvenom, nepromijenjenom krvlju (hematohezija) u stolici, iako se može pojaviti i melena ako se izvor krvarenja nalazi u tankom crijevu. Štoviše, što je krv svjetlija, to je žarište krvarenja distalnije. Slična se slika često opaža kod angiodisplazije. Diferencijalna dijagnoza u tim slučajevima obično se izvodi na temelju kolonoskopije ili angiografije. U neoplastičnim procesima, klinika krvarenja, u pravilu, predstavljena je slabim, povremenim krvarenjem i stolicom s pozitivnom reakcijom na okultnu krv. Kod unutarnjih hemoroida bolovi najčešće izostaju, a krvarenje može biti u obliku mlaza grimizne krvi ili se može manifestirati prisutnošću krvi na toaletnom papiru ili oko stolice, ali nije pomiješana s izmetom, koji se zadržava. svoju normalnu boju. Općenito, kada postoje dokazi o krvarenju, crijevni sadržaj zadržava svoju normalnu boju, što ukazuje na nisko mjesto izvora krvarenja (u rektosigmoidnom sektoru). Krvarenje s hemoroidima često se primjećuje pri naprezanju ili pri izlaganju tvrdog izmeta. Slična je slika također tipična za pacijente s krvarenjem iz analnih fisura, ali u ovom slučaju često je popraćeno sindromom oštre boli. Osim toga, isti simptomi mogu pratiti rektalne polipe i rektalni karcinom. U tom smislu, pacijenti s ovim simptomima moraju nužno proći anoskopiju i sigmoidoskopiju.

Krvarenje, čiji je izvor Meckelov divertikulum, češće se opaža u djetinjstvu. Ovo je bezbolno krvarenje koje se može manifestirati kredastom ili svijetlocrvenom krvlju, klasično opisanom kao stolica "žele od ribiza". I ovdje sve ovisi o razini lokacije divertikuluma. Dijagnoza se postavlja na temelju radioizotopskih studija, koje, međutim, često daju i lažno negativne i lažno pozitivne rezultate.

Upalne bolesti crijeva karakterizira sindrom boli, koji, u pravilu, prethodi krvarenju. Krv se u ovih bolesnika najčešće miješa sa stolicom koja mijenja svoju boju, budući da se izvor krvarenja češće nalazi iznad rektosigmoidnog kolona. Istodobno su pronađeni i drugi znakovi bolesti, kao što su proljev, tenesmus itd. Infektivni kolitis uzrokovan patogenom crijevnom florom također se često može prikazati krvavim proljevom, ali u ovom slučaju rijetko se opaža značajan gubitak krvi. Dijagnoza se u ovom slučaju temelji na sigmoidoskopiji s biopsijom i kulturom stolice.

Ako je crijevna lezija ishemijske prirode, u trbušnoj šupljini javlja se kolikasta bol, često s lijeve strane, praćena kasnije (unutar jednog dana) krvavim proljevom. Za ovu vrstu krvarenja karakterističan je minimalan gubitak krvi, masivno krvarenje je rjeđe. Dijagnoza se obično postavlja rendgenom i kolonoskopijom s biopsijom.

Od velike važnosti u dijagnostici krvarenja iz donjeg gastrointestinalnog trakta su podaci dobiveni tijekom prikupljanja anamneze i objektivnog pregleda bolesnika. Značajnu ulogu igra opterećena nasljednost, prenesena i postojeća kronična patologija ( onkološke bolesti kod bolesnika i srodnika, uključujući obiteljsku polipozu debelog crijeva, hepatitis, cirozu jetre, urogenitalnu patologiju), kao i uvjete života i rada, kontakt sa životinjama itd.

Pregled pacijenta često nam omogućuje izvlačenje niza zaključaka, na primjer, prisutnost više teleangiektazija na koži i sluznicama sugerira da su prisutne iu crijevnoj stijenci. Osim toga, važno je uzeti u obzir simptome postojeće posthemoragijske anemije uzrokovane nedostatkom željeza, bolove u trbuhu, proljev, anoreksiju, gubitak težine ili prisutnost palpabilnih masa u trbušnoj šupljini. Kolonoskopija je od neprocjenjive važnosti u dijagnostici krvarenja iz donjeg probavnog trakta, au slučajevima progresivnog gubitka krvi pacijentima se prikazuje angiografija.

Međutim, unatoč činjenici da trenutno postoji bogat arsenal tehnička sredstva, ne zaboravite također na jednostavne, ali prilično informativne metode istraživanja dostupne u svim uvjetima - digitalni rektalni pregled, koji može odgovoriti na mnoga pitanja, osobito u patologiji rektuma. Nije slučajno da je ovaj postupak na prvom mjestu u popisu dijagnostičkih mjera za krvarenje iz donjeg gastrointestinalnog trakta. Uz gore navedene mjere (anoskopija, sigmoidoskopija, kolonoskopija s biopsijom, angiografija), ne treba zaboraviti na potrebu proučavanja fecesa na okultnu krv s benzidinom (nakon pažljive pripreme pacijenta). U nekim slučajevima studije radioizotopa pomažu u postavljanju ispravne dijagnoze. CT skeniranje i NMR dijagnostiku.

U 80% slučajeva akutno krvarenje iz donjeg gastrointestinalnog trakta prestaje samo od sebe ili tijekom terapijskih mjera usmjerenih na liječenje osnovne bolesti. Najviše učinkovita terapija divertikularna i angiodisplastična krvarenja su: selektivna kateterizacija s intraarterijskom primjenom vazopresina; transkateterska embolizacija intestinalnih arterija; endoskopska elektro- i laserska koagulacija; skleroterapija. S hemoroidima se mogu koristiti metode kao što su lokalna (u svijećama) vazokonstrikcijska terapija; oralno se propisuje 10% otopina kalcijevog klorida (jedna žlica četiri do pet puta dnevno). Kod masivnog krvarenja može se koristiti rektalna tamponada. Kod ponovljenog krvarenja indicirano je kirurško liječenje. S unutarnjim hemoroidima, u nekim slučajevima, propisana je sklerozirajuća terapija varikocidom, etoksiskleronom i drugim sredstvima. Veliku važnost u prevenciji hemoroidalnog ponovnog krvarenja u ovih bolesnika ima liječenje kroničnog opstipacijskog sindroma.

S obzirom na činjenicu da je krvarenje iz donjeg probavnog trakta mnogo češće latentno i praćeno je kroničnom anemijom uzrokovanom nedostatkom željeza, potrebno je u svakom pojedinom slučaju dijagnosticirati okultni gubitak krvi i njihovu pravovremenu terapijsku korekciju. Prisutnost kod većine bolesnika s kroničnim gubitkom krvi kombinirane patologije gastrointestinalnog trakta (kronični atrofični gastritis, crijevna disbakterioza), pothranjenost s nedostatkom vitamina, au nekim slučajevima i zlouporaba alkohola, stvara potrebu za propisivanjem kompleksna terapija, što je poželjno provesti uz pomoć kombiniranih lijekova. U ovom slučaju lijek izbora je Ferro-Folgamma (koji sadrži 100 mg bezvodnog željeznog sulfata ili 37 mg željeza, folna kiselina(5 mg), cijanokobalamin (10 mcg) i vitamin C(100 mg). Uspješna kombinacija ovih sastojaka u jednom oblik doziranja stvara uvjete za što učinkovitiju apsorpciju željeza i korekciju patoloških procesa. Osim toga, prisutnost repičinog ulja kao nosača u pripravku štiti želučanu sluznicu od iritirajućeg djelovanja željeza, što je od velike važnosti u slučaju njegovog popratnog oštećenja.

Doze i trajanje liječenja odabiru se pojedinačno prema laboratorijskim i kliničkim parametrima. Obično se lijek propisuje 1 kapsula dva do tri puta dnevno.

U svakom slučaju, terapija bolesnika s gastrointestinalnim krvarenjem treba biti sveobuhvatna i uzeti u obzir individualne karakteristike bolesnika i komorbiditeta.

Za upite o literaturi obratite se uredniku

I. V. Maev, doktor medicinskih znanosti, prof
A. A. Samsonov, doktor medicinskih znanosti
G. A. Busarova, kandidat medicinskih znanosti
N. R. Agapova
MGMSU, Moskva

Mnogo je razloga zašto može doći do gastrointestinalnog krvarenja, oni mogu zakomplicirati nekoliko stotina bolesti. S ovom patologijom, krv se ulijeva izravno u lumen gastrointestinalnog trakta. Nemojte brkati s abdominalnim krvarenjem, kada s oštećenjem organa probavni sustav krv teče u trbušnu šupljinu.

Razlozi

Varikoziteti jednjaka čest su uzrok gastrointestinalnog krvarenja.

Ovisno o izvoru, izolirano je krvarenje iz gornjeg i donjeg gastrointestinalnog trakta, takva je podjela neophodna, budući da se simptomi patologije, metode dijagnoze i liječenja mogu značajno razlikovati.

Krvarenje iz gornjeg GI trakta:

• i (do 70% zahtjeva);
• ezofagitis (upala jednjaka, uključujući kao rezultat opeklina);
• Mallory-Weissov sindrom (površinsko oštećenje sluznice jednjaka kao posljedica opetovanog teškog povraćanja, kašlja, prejedanja, ponekad čak i štucanja);
• , i dvanaesniku.

Postoje i mnogi drugi uzroci koji su prilično rijetki.

Krvarenje iz donjeg GI trakta:

• tumori i polipi;
• infektivni kolitis,;
• oštećenje crijevnih zidova stranim tijelima;
• komplikacije zaraznih bolesti (trbušni tifus, kolera, itd.);
• i tako dalje.

U praksi kirurga krvarenje iz donjeg dijela gastrointestinalnog trakta je nešto rjeđe nego iz gornjeg dijela. Jedan od uzroka krvarenja iz bilo kojeg izvora, uključujući organe probavnog sustava, mogu biti bolesti krvi, u kojima se smanjuje njegova koagulabilnost.

Simptomi gastrointestinalnog krvarenja

Znakovi ove patologije su vrlo raznoliki, često nije moguće pouzdano utvrditi izvor krvarenja iz njih, to zahtijeva dodatnu instrumentalnu dijagnostiku.

Uobičajeni znakovi gubitka krvi

Prvi nespecifični simptomi mogu biti:

• rastuća slabost;
• vrtoglavica;
• nesvjestica;
• blijeđenje kože i sluznice;
• jaka žeđ;
• pojava hladnog ljepljivog znoja;
• povećan broj otkucaja srca;

U teškim slučajevima može se razviti šok.

Ako je krvarenje malo, tada će se simptomi polako povećavati, ako je jako, tada će se njegovi vanjski znakovi pojaviti vrlo brzo. Ako je poznato da osoba boluje od bilo koje kronične gastrointestinalne bolesti, ako se takve tegobe pojave, trebate se odmah obratiti liječniku.

Povraćanje

Nakon nekog vremena, ovisno o intenzitetu krvarenja, bolesnik može povraćati. Bojom podsjeća na boju taloga kave (ovakva boja bljuvotine je rezultat kemijska reakcija krvne komponente sa želučanim sokom i solnom kiselinom). Pojava povraćanja "taloga kave" ukazuje na to da krvarenje traje nekoliko sati, a želudac već sadrži oko 150-200 ml krvi.

Povraćanje s primjesom grimizne nepromijenjene krvi može ukazivati ​​na krvarenje iz vena jednjaka, a moguća je i kombinacija "taloga kave" i "svježe" krvi, budući da dio otječe u želudac, a dio ide gore. Ili to može biti obilno krvarenje iz želuca ili dvanaesnika, kada se krv nema vremena pomiješati sa sadržajem želuca i izlazi nepromijenjena. Takav pacijent mora biti hitno dostavljen u bolnicu, inače može umrijeti.

Promjena stolice

Boja i konzistencija stolice također ovisi o intenzitetu i trajanju početka krvarenja. Pojava promjena u stolici ukazuje na to da krvarenje traje najmanje nekoliko sati. Kod malog krvarenja boja fecesa može se promijeniti tek sljedeći dan, ili čak može ostati ista, a prisutnost krvi u fecesu može se otkriti samo pomoću (Gregersenova reakcija).

S takvim krvarenjem može se primijetiti tamnjenje izmeta, može postati crno, ali ostati gusto. Obilni gubitak krvi praćen je pojavom crne, katranaste stolice, koja se naziva melena.

Pojava grimizne krvi u nepromijenjenoj stolici u odsutnosti povraćanja i zajedničke značajke gubitak krvi u većini slučajeva ukazuje na krvarenje iz hemoroida ili analne fisure. Ovo stanje života pacijenta nije ugroženo, ali, naravno, zahtijeva liječenje.

Bolesnik uz opće nespecifične simptome može imati povraćanje i promjene u stolici, a može se pojaviti samo jedan od ovih znakova.

Prva pomoć kod gastrointestinalnog krvarenja

Kada se pojave simptomi gastrointestinalnog krvarenja, pacijent treba biti hospitaliziran u bolnici u kratkom vremenu.

Kada se pojave simptomi ove ozbiljne komplikacije, potrebno je pacijenta što prije dostaviti u bolnicu. Ako to nije moguće, trebate nazvati hitnu pomoć, svakako obavijestite dispečera da osoba možda krvari.

Prije dolaska hitne pomoći, pacijent mora biti položen na ravnu površinu i podignuti noge. Svaka tjelesna aktivnost je isključena.

Led treba staviti na područje navodnog krvarenja (kroz ručnik ili nekoliko slojeva tkiva), to će pomoći usporiti gubitak krvi zbog vazokonstrikcije.

Mnogi pacijenti koji pate kronična bolest Gastrointestinalni trakt, koji se može naglo zakomplicirati krvarenjem, liječnik upozorava na potrebu zadržavanja kućna prva pomoć neki hemostatski lijekovi. Najčešći su aminokapronska kiselina i 10% otopina kalcijevog klorida. Ako su takvi lijekovi pri ruci, tada možete dati pacijentu da popije 30-50 ml aminokapronske kiseline ili jednu ili dvije ampule kalcijevog klorida.

Prevencija

Opisana patologija nikad se ne javlja samostalno - uvijek je komplikacija bolesti, rjeđe ozljeda. Svi pacijenti koji pate od kroničnih bolesti probavnog sustava (a u većini slučajeva to je peptički ulkus) trebali bi redovito prolaziti preventivne preglede kod liječnika, uzimati propisane testove i obavljati endoskopske studije.

U prisutnosti takvih bolesti, nužno je stalno slijediti dijetu koju je preporučio liječnik, jer je u mnogim slučajevima uzrok pogoršanja bolesti i pojave komplikacija upravo pogreška u prehrani i konzumiranju alkohola.

Kom liječniku se obratiti

Ako se pojave simptomi gastrointestinalnog krvarenja, potrebna je hitna pomoć kirurga. Nakon što prestane, potrebno je liječenje gastroenterologa, proktologa, onkologa. U nekim slučajevima potrebna je konzultacija s hematologom.

Sadržaj članka: classList.toggle()">proširi

Krvarenje iz probavnog trakta je komplikacija akutnih ili kroničnih bolesti probavnog trakta. Kada dođe do krvarenja, krv teče u lumen gastrointestinalnog trakta.

Razlozi

Uzroci krvarenja iz gastrointestinalnog trakta mogu biti:

Klasifikacija

Prema prirodi tečaja, krvarenje se javlja:

Vrste težine gubitka krvi:

• Svjetlost (nedostatak cirkulirajućeg protoka krvi nije veći od 20%);
• Srednji (nedostatak je 20-30% od ukupnog);
• Teška (deficit više od 30%).

Ovisno o mjestu krvarenja:

Iz gornjeg gastrointestinalnog trakta:

• želudac;
• jednjaka;
• Dvanaesnik (duodenum).

Iz donjeg gastrointestinalnog trakta:

• debelo crijevo;
• Tanko crijevo (enteralno);
• Rektalno (rektalno).

simptomi krvarenja

Krvarenje iz gastrointestinalnog trakta karakteriziraju sljedeći simptomi:

S krvarenjem iz gornjeg gastrointestinalnog trakta pojavljuje se boja taloga kave (krvavo). S latentnim oblikom, nakon 4-8 sati od početka krvarenja, uočava se Milenina katranasta stolica (izmet postaje crn).

Za peptički ulkus želuca i dvanaesnika postoji sindrom boli u epigastriju, sa simptomima crijevnog krvarenja akutni abdomen(oštra bol, napetost peritoneuma). Uz krvarenje jetre, slezena i jetra se povećavaju, pojavljuje se izražen uzorak vena safene.

Kod kroničnog krvarenja pojavljuju se sljedeći simptomi:

• umor;
• Bljedoća sluznice, kože;
• Smanjena izvedba;
• vrtoglavica, glavobolja;
• Opća slabost.

sličnih članaka

5 371 0

4 434 0

252 0

Dijagnostika

Dijagnoza krvarenja iz probavnog trakta postavlja se na temelju tegoba bolesnika, prikupljanja anamneze (sadašnje bolesti, nasljedstvo) tijekom pregleda (mjerenje krvnog tlaka, pulsa, pregled kože), prema nalazima laboratorijskih ispitivanja.

Dijagnostičke studije:

• Kompletna krvna slika, smanjenje broja crvenih krvnih stanica, hemoglobina;
• Krv za trombocite, smanjen broj;
• Izmet na okultnu krv, tragovi krvi u stolici;
• Koagulogram, ispitati krv za brzinu i kvalitetu koagulacije;
• FEGDS, pregledati želučanu šupljinu;
• Kolonoskopija, pregled stijenke debelog crijeva;
• Sigmoidoskopija, pregled rektuma i sigmoidnog debelog crijeva;
• X-ray jednjaka, želuca, kontrastno sredstvo se ubrizgava kako bi se utvrdio izvor krvarenja.

Metode liječenja

Krvarenje iz gastrointestinalnog trakta je hitan slučaj, koji zahtijeva Prva pomoć:

• Nazovite hitnu pomoć bez odlaganja;
• Položite pacijenta na ravnu, tvrdu površinu;
• Stavite led na želudac, koji je umotan u krpu;
• Otkopčajte usku odjeću, osigurajte svježi zrak;
• Pratite bolesnika do dolaska liječnika.

Kod simptoma krvarenja OBAVEZNO pozvati hitnu pomoć!

Hitna pomoć obavlja sljedeće hitne manipulacije:

• Intramuskularna injekcija 4 ml 12,5% otopine etamsilata (hemostatsko sredstvo);
• Intramuskularna injekcija 0,5 ml 0,1% otopine atropina (M-antiholinergik, inhibira izlučivanje žlijezda slinovnica, znojnica, ubrzava rad srca, smanjuje tonus organa);
• Intravenozno 400 ml reopoliglucina ( slana otopina za nadopunu volumena cirkulirajućeg krvotoka).

Nakon prijema u bolnicu, pacijentu se propisuju sljedeći postupci:

• Odmor u krevetu, fizički i psihoemocionalni odmor;
• Sondiranje i ispiranje želuca hladnom vodom za uklanjanje ugrušaka i nakupljene krvi;
• Terapija kisikom (terapija kisikom), korištenje oralnih nosnih maski, endotrahealnih cijevi i dr.;
• Klistir za čišćenje za uklanjanje nakupljene krvi iz rektuma. 1,5-2 litre vode na sobnoj temperaturi ubrizgava se u rektum;

• Intravenska primjena otopina za zamjenu krvi(polivinol, Ringerova otopina, gemodez). Hemodez, odrasli 300-500 ml, djeca 5-15 ml po 1 kg težine, učestalost primjene odabire se pojedinačno;

• Intramuskularna i intravenska formulacija hemostatskih (hemostatskih) sredstava, dicinon, vikasol, amben. Dicinon, odrasli 1-2 ml 3-4 puta dnevno, djeca 0,5-1 ml tri puta dnevno;

• Intramuskularna i intravenska primjena preparata željeza, maltofera, totema, kosmofera. Maltofer, za odrasle i djecu tjelesne težine veće od 45 kg 4 ml tijekom dana, za djecu tjelesne težine manje od 6 kg ¼ ampule (0,5 ml), 5–10 kg ½ ampule (1 ml), 10–45 kg 1 ampula (2 ml);

• Korekcija ravnoteže vode i elektrolita uz pomoć intravenske primjene otopina glukoze, fizioloških otopina. Glukoza 5%, 500-3000 ml dnevno;

• Transfuzija krvi davatelja s velikim gubitkom krvi;
• Navodnjavanje sluznice (ljuske) želuca (pomoću specijalizirane želučane sonde) s hemostatskom smjesom: 1 ml 0,1% otopine adrenalina, 150 ml 5% aminokapronske kiseline, 30 ml 0,5% otopine novokaina. Nakon 20-30 minuta nakon manipulacije, takva mješavina u hladnom obliku daje se pacijentu oralno (na usta).

Uz neučinkovitost konzervativne terapije, koristi se kirurška intervencija:

• Resekcija (uklanjanje) debelog crijeva;
• Podvezivanje vena jednjaka i nametanje sigmoida (trajni ili privremeni šavovi);
• Stem vagotomija (disekcija glavnog debla želučanog vagusnog živca);
• Resekcija želuca;
• Šivanje defekta krvarenja;
• Kod krvarenja iz proširenih vena jednjaka endoskopski se zaustavlja kauterizacijom, dopiranjem (šavovima) promijenjenih žila.

Dijeta nakon prestanka

Konzumacija hrane je moguća tek 1-2 dana nakon prestanka krvarenja. Jela trebaju biti ohlađena, tekuća ili polutekuća (pire juhe, sluzave žitarice, žele), možete progutati komadiće leda.

Kako se stanje izbornika poboljšava, oni se šire, postupno dodaju:

• Kajgana;
• kuhano povrće;
• Omlet;
• Pečene jabuke;
• Mesni sufle;
• Par riba.

5-6 dana nakon prestanka krvarenja, pacijent treba uzimati hranu svaka 2 sata u minimalnim obrocima, dnevna količina hrane nije veća od 400 ml.

Nakon tjedan dana možete konzumirati:

• Krema, kiselo vrhnje;
• Juha od šipka, sokovi od voća, povrća;
• Maslac.

Komplikacije

Krvarenje iz gastrointestinalnog trakta može dovesti do razvoja sljedećih komplikacija:

• Anemija (anemija);
• Zatajenje više organa (nespecifična reakcija tijela, zahvaćeni su svi organi i sustavi);
• Hemoragijski šok (opasno ozbiljno stanje koje prijeti životu pacijenta);
• zatajenje bubrega (opasno) patološko stanje kod kojih je oštećen rad bubrega);
• Smrtni ishod.