Ovisnost onkoloških bolesti o materijalu za pušenje. Kako točno pušenje uzrokuje rak? Bolesti dišnog sustava - plućne bolesti i njihovi simptomi kod pušača

U ljeto 1957. Ronald A. Fisher, jedan od utemeljitelja moderne statističke znanosti, sjeo je da napiše poduže pismo u obranu duhana.

Pismo je upućeno British Medical Journalu, koji je nekoliko tjedana ranije zauzeo stav protiv duhana da cigarete uzrokuju rak pluća. Uredništvo je smatralo da je razdoblje prikupljanja i analize podataka privedeno kraju. Sada, napisali su njezini članovi, "sva moderna sredstva promidžbe" moraju se koristiti za informiranje javnosti o opasnostima pušenja.

Po Fischerovu mišljenju, sve je to bila samo panična hype, nepotkrijepljena statistički. Bio je siguran da nisu "bezopasne i umirujuće cigarete" ono što predstavlja opasnost za mase, "nego organizirano njegovanje stanja divlje tjeskobe".

Fischer je bio poznat kao napaljen čovjek (i teški pušač lule), no pismo i kontroverze koje su iz njega proizašle, a koje su trajale sve do njegove smrti 1962., žestoko su kritizirane od strane znanstvene zajednice.

Ronald E. Fisher posvetio je velik dio svoje karijere razvijanju načina za matematičku procjenu tvrdnji o uzročnosti, baš kao što je British Medical Journal učinio o pušenju i raku. A u svojoj profesionalnoj karijeri uspio je revolucionirati metode koje koriste biolozi u eksperimentima i analizi podataka.

Svi znamo kako je ova polemika završila. Što se tiče jednog od najznačajnijih pitanja javno zdravstvo 20. stoljeća Fischer se pokazao u krivu.

No, dok je Fischer pogriješio u pogledu nekih detalja, ne može se reći da je pogriješio u pogledu statistike. Fisher nije zanijekao mogućnost da pušenje uzrokuje rak, već samo sigurnost s kojom su zagovornici javnog zdravlja objavili ovaj zaključak.

“Nitko ne misli da je moguće izvući konačne rezultate o ovoj temi”, inzistirao je u svom pismu. "Nije li dovoljno ozbiljna da zahtijeva ozbiljno liječenje?"

Rasprava o opasnostima pušenja ovih je dana završena. Međutim, po nekim pitanjima, od javnog zdravstva, obrazovanja, gospodarstva do klimatskih promjena, istraživači i donositelji odluka još uvijek se ne slažu uvijek oko onoga što se može nazvati istinski "ozbiljnim stavom".

Kako netko može sa sigurnošću reći da A uzrokuje B? Kako se mogu procijeniti posljedice prerane intervencije naspram prekasne? I u kojem trenutku možemo ostaviti po strani bolne sumnje, prestati se svađati i krenuti u akciju?

Sjajne ideje i neprijateljstvo

Ronald Fisher nije bio poznat samo po svom nevjerojatnom intelektu, već i po svojoj iznenađujuće teškoj naravi. Dvije kvalitete između kojih, začudo, možete pronaći vezu.

Pisac i matematičar David Salzburg, koji je opisao povijest statistike 20. stoljeća u svojoj knjizi The Lady Tasting Tea, kaže da su Fishera često frustrirali oni koji nisu mogli vidjeti svijet na isti način kao on.

A mogli su samo rijetki.

Već sa sedam godina Fisher, boležljivi kratkovidni dječak koji nije imao mnogo prijatelja, počeo je pohađati predavanja iz akademske astronomije. Kao student na Cambridgeu objavio je svoj prvi znanstveni rad u kojem je izlagao nova tehnologija otkrivajući nepoznate karakteristike stanovništva. Koncept, nazvan "Maximum Likelihood Estimation", kasnije je hvaljen kao "jedan od najvažnijih napredaka u statističkoj znanosti 20. stoljeća".

Nekoliko godina kasnije, počeo je istraživati ​​statistički problem koji je Karl Pearson, tada jedan od najuglednijih statističara u Engleskoj, pokušavao riješiti nekoliko desetljeća. Pitanje se odnosilo na poteškoće za znanstvenika s ograničenim skupom podataka da izračuna kako su različite varijable (kao što su oborine i prinosi usjeva) povezane jedna s drugom. Pearsonovo istraživanje usredotočilo se na to kako bi se takvi izračuni mogli razlikovati od stvarne korelacije, ali budući da su bili uključeni vrlo složeni matematički izračuni, bavio se samo malim brojem primjera. Nakon što je radio tjedan dana, Fisher je riješio problem za sve primjere. Pearson je isprva odbio objaviti članak u svom statističkom časopisu, Biometrics, jer ni sam nije u potpunosti razumio rješenje.

“Implikacije su Fischeru bile toliko očite da mu je bilo teško učiniti ih razumljivima drugima”, piše Salzburg. “Drugi matematičari proveli su mjesece, pa čak i godine pokušavajući dokazati nešto što je Fischer uzimao zdravo za gotovo.”

Nije iznenađujuće da Fischer nije bio osobito popularan među svojim kolegama.

Iako je Pearson naposljetku pristao objaviti Fisherovo djelo, objavio ga je kao dopunski materijal puno dužem vlastitom djelu. Tako je započeo nesporazum između ove dvije ličnosti, koji je završio tek Pearsonovom smrću. Kada je i njegov sin, Egan, postao poznati statističar, sukob Fisher-Pearson se nastavio.

Kao što je jedan svjedok primijetio, Fischer je imao "izvanredan talent za kontroverzu", a njegova profesionalna neslaganja često su se prelijevala u osobna neprijateljstva. Kad je poljski matematičar Jerzy Neyman predstavio svoje istraživanje Kraljevskom statističkom društvu, Fischer je otvorio raspravu nakon predavanja rugajući se znanstveniku. Fisher se, prema njegovim riječima, nadao da će Neumann govoriti o "temi koja je autoru dobro poznata i o kojoj bi mogao izraziti autoritativno mišljenje", ali njegovim (Fischerovim) nadama nije bilo suđeno da se ostvare ...

Iako ga je, kako izvještava Salzburg, Fischerov razdražljivi temperament "praktički istjerao iz glavne struje matematičkih i statističkih istraživanja", on je ipak pridonio tim disciplinama.

Nakon neuspjeha Pearsona starijeg, Fisher je 1919. prihvatio mjesto u Rothamsted Agricultural Experiment Station u sjevernom Londonu. Tu je predstavio svoj princip slučajnosti (Randomization) kao jedan od najvažnijih alata za znanstvene eksperimente.

U tom trenutku istraživačka stanica bavio proučavanjem učinkovitosti gnojiva uvođenjem raznih kemikalija na različitim područjima Zemlja. Polje A dobilo je gnojivo 1, polje B dobilo je gnojivo 2 itd.

Ali Fisher je rekao da je takav put osuđen na stvaranje besmislenih rezultata. Ako usjevi polja A rastu bolje nego polja B, postavlja se pitanje: je li se to dogodilo zato što je gnojivo 1 bilo bolje od gnojiva 2 ili zato što je polje A imalo plodnije tlo?

Učinak gnojiva bio je iskrivljen učinkom polja. Zbog iskrivljenja je bilo nemoguće točno odrediti što je uzrokovalo što.

Kako bi riješio problem, Fischer je predložio primjenu različitih gnojiva na malim površinama slučajni redoslijed. Zatim, iako će se Gnojivo 1 povremeno primijeniti na masniju parcelu od Gnojiva 2, oba će se nasumično primijeniti na dovoljan broj parcela da se obrnuto događa jednako često. Općenito, te su razlike izravnane. U prosjeku bi tlo s prvim gnojivom trebalo izgledati točno kao tlo s drugim.

Bilo je to veliko otkriće. Nasumičnim odabirom eksperimentalne izloženosti, istraživač je mogao pouzdanije zaključiti da je Gnojivo 1, a ne neka zbunjujuća varijabla poput kvalitete tla, uzrokovala bolji rast usjeva.

Ali čak i ako je istraživač upotrijebio randomizaciju i otkrio da su različita gnojiva dovela do različitih prinosa, kako je mogao znati da te razlike nisu posljedica slučajnih varijacija? Fisher je došao do statističkog odgovora na ovo pitanje. Metodu je nazvao "analiza varijance", na engleskom "analysis of variance" ili kratko ANOVA. Prema Salzburgu, ovo je "možda najvažniji pojedinačni alat u biološkoj znanosti".

Fisher je objavio svoja otkrića o tehnici istraživanja u nizu knjiga iz 1920-ih i 1930-ih, a one su imale dubok učinak na znanstvena istraživanja. Istraživači u svim područjima - poljoprivredi, biologiji, medicini - odjednom imaju matematički rigorozan način odgovora na jedno od glavnih pitanja znanosti: što uzrokuje što.

Argumenti protiv pušenja

Otprilike u isto vrijeme, britanski zdravstveni dužnosnici bili su posebno zabrinuti zbog jednog slučajnog problema.

Dok je većina bolesti koje su stoljećima ubijale Britance nestala, zahvaljujući napretku medicine i poboljšanim sanitarnim uvjetima, jedna bolest nastavila je svake godine ubijati sve više ljudi: karcinom pluća.

Brojke su bile zapanjujuće. Između 1922. i 1947. smrtnost od raka pluća porasla je 15 puta u Engleskoj i Walesu. Slični trendovi uočeni su diljem svijeta. Muškarci su posvuda bili glavne žrtve bolesti.

Što je bio razlog? Bilo je mnogo teorija. Više ljudi nego ikad prije živjelo je u velikim zagađenim gradovima. Automobili koji izbacuju otrovne pare ispunili su nacionalne autoceste. Sami putevi bili su prekriveni katranom. Razvijene su rendgenske tehnologije uz pomoć kojih se mogu postaviti točnije dijagnoze. I, naravno, sve je više ljudi počelo pušiti cigarete.

Koji je od ovih čimbenika imao najveći utjecaj? Svi? Nitko od njih? Englesko društvo je prošlo kroz tako značajne promjene u mnogim područjima života od Prvog svjetskog rata da je jednostavno bilo nemoguće točno odrediti jedan uzrok. Kao što bi Fisher rekao, bilo je previše zbunjujućih varijabli.

Godine 1947. British Council medicinsko istraživanje angažirao Austina Bradforda Hilla i Richarda Dolla da istraže stvar.

Iako Doll u to vrijeme nije bila široko poznata, Hill je bio očiti izbor. Nekoliko godina ranije stekao je popularnost objavom svog revolucionarnog istraživanja o upotrebi antibiotika u liječenju tuberkuloze. Baš kao što je Fisher nasumično podijelio gnojivo na polja u Rothamstedu, Hill je također nasumično dao streptomicin jednom pacijentu, prepisujući mirovanje drugi. Ovdje je cilj bio isti - osigurati da su pacijenti koji su primili jednu vrstu skrbi u prosjeku identični onima koji su primili drugu. Svaka značajna razlika u ishodu između dviju skupina morala je biti rezultat upotrebe droga. Ovo je bilo prvo objavljeno medicinsko ispitivanje koje je koristilo randomiziranu kontrolu.

Unatoč Hillovom temeljnom radu koji koristi randomizaciju, pitanje uzrokuje li pušenje (ili nešto drugo) rak još nije podvrgnuto Randomiziranim kontrolnim ispitivanjima. U svakom slučaju, takav bi se eksperiment smatrao neetičnim.

“To bi zahtijevalo sudjelovanje grupe od, recimo, 6000 ljudi, od kojih bi se 3000 odabralo i prisililo na pušenje 5 godina, dok bi ostalima bilo zabranjeno pušenje na istih 5 godina. Zatim bi usporedili učestalost raka pluća u te dvije skupine, kaže Donald Gillies, emeritus profesor filozofije znanosti i matematike na Sveučilištu u Londonu. "Naravno, to je nemoguće implementirati, pa se u ovom primjeru morate osloniti na druge vrste popratnih podataka."

Hill i Doll pokušali su pronaći takve dokaze u londonskim bolnicama. Pratili su medicinsku dokumentaciju više od 1400 pacijenata, od kojih je polovica bolovala od raka pluća, a druga polovica bila je hospitalizirana iz drugih razloga. Tada su im, kako će kasnije reći Doll u intervjuu za BBC, "postavili sva pitanja koja su nam se mogla sjetiti".

Pitanja su uključivala povijest bolesti i obiteljsku povijest, posao, hobije, mjesto stanovanja, prehrambene navike i druge čimbenike za koje se pretpostavlja da su povezani s rakom. Dvojica epidemiologa djelovala su nasumično. Nadali su se da će jedno od mnogih pitanja dotaknuti neke osobine ili ponašanje koje je uobičajeno među oboljelima od raka pluća i rijetko u drugoj kontrolnoj skupini.

Na početku studija, Doll je imao svoju teoriju.

“Osobno sam mislio da razlog leži u katraniziranoj površini ceste”, rekao je Doll. Ali kako su se pojavili prvi rezultati, počeli su se pojavljivati ​​različiti ponavljajući scenariji: "I prestao sam pušiti nakon dvije trećine istraživačkog puta."

Hill i Doll objavili su svoja otkrića u British Medical Journalu u rujnu 1950. godine. Otkrića su izazvala određenu zabrinutost, ali nisu bila konačna. Iako su pušači bili više izloženi riziku od bolesti i da je učestalost rasla s više popušenih cigareta, priroda studije je još uvijek ostavljala prostora za djelovanje Fisherova zastrašujućeg problema "iskrivljenja".

Sastojao se u izboru kontrolnih skupina. Hill i Doll odabrali su usporedne skupine ljudi iste dobi, spola, lokacije (približno) i društvene klase. Ali je li ovo pokrilo cijeli popis mogućih uzroka iskrivljenja? Je li postojala neka značajka, zaboravljena ili nevidljiva, o kojoj se dvojica znanstvenika nisu sjetila raspitati se?

Kako bi došli do istine, Hill i Doll osmislili su studiju u kojoj uopće ne bi morali birati kontrolne skupine. Umjesto toga, intervjuirali su preko 30.000 liječnika diljem Engleske. Postavljena su im pitanja o navikama pušenja i povijesti bolesti. A onda su Hill i Doll počeli čekati... tko će prvi umrijeti.

Do 1954. počeli su se pojavljivati ​​poznati scenariji. Od svih britanskih liječnika, 36 ih je umrlo od raka pluća. Svi su bili pušači. Ponovno je stopa smrtnosti rasla s količinom popušenih cigareta.

British Doctor Study imala je jasnu prednost u odnosu na prethodnu anketu pacijenata. Znanstvenici sada mogu jasno pokazati odnos prvo-onda-ono (ili, kako to medicinski istraživači zovu, doza-odgovor). Neki liječnici pušili su više od drugih 1951. Do 1954. većina ih je bila mrtva.

Uzastopne studije koje su proveli Doll i Hill bile su popularne zbog svoje kvantitativne pokrivenosti, ali ne samo da su pronašle dosljedan odnos između pušenja i raka pluća. Otprilike u isto vrijeme američki epidemiolozi I. K. Hammond i Daniel Horn (E. C. Hammond, Daniel Horn) proveli su istraživanje vrlo slično istraživanju britanskih liječnika.

Njihovi su rezultati bili vrlo, vrlo dosljedni. Godine 1957. Vijeće za medicinska istraživanja i British Medical Journal zajednički su odlučili da je prikupljeno dovoljno informacija. Citirajući Doll i Hill, časopis je objavio da bi "najrazumnije tumačenje ovih dokaza bilo prihvaćanje izravne uzročne veze."

Ronald Fisher si je dopustio da se ne složi.

Samo postavljam pitanja

Na neki način, trenutak je bio pravi. Godine 1957. Fischer je upravo otišao u mirovinu i tražio je mjesto gdje bi mogao primijeniti svoj izvanredni um i aroganciju.

Fisher je ispalio prve rafale, dovodeći u pitanje sigurnost s kojom je British Medical Journal proglasio kraj kontroverze.

“Ovo je dobar primjer posjedovanja dovoljno jakih dokaza za nastavak istrage”, napisao je. “Međutim, čini se da se kasnija istraga svela na još samouvjerenije uzvike.”

Nakon prvog slova slijedilo je drugo, pa treće. Godine 1959. Fischer je sve poruke objedinio u knjigu. Kolege je optužio za stvaranje antipušačke “propagande”. Okrivio je Hill and Doll za prešućivanje činjenica koje su proturječile službenoj izjavi. Počeo je voditi tečaj predavanja, ponovno imajući priliku govoriti o boji statističke znanosti i biti, prema riječima svoje kćeri, "namjerno provokativan".

Sve provokacije na stranu, vrijedno je primijetiti da je Fisherova kritika došla do istog statističkog problema s kojim se borio u svoje vrijeme u Rothamstedu: zbunjujuće varijable. Nije osporio tvrdnju da postoji odnos, ili korelacija, između učestalosti pušenja i incidencije raka pluća. Ali u pismu časopisu Nature prekorio je Hilla i Dolla, a s njima i ostatak britanske medicinske zajednice, što su počinili “staru pogrešku u rezoniranju zaključivanja uzročnosti iz korelacije”.

Većina istraživača je proučavala odnos između pušenja i raka i zaključila da je potonji uzrokovan prvim. Ali što ako je suprotno? Što ako, napisao je, razvoj akutni stadij je li raku pluća prethodila "kronična upala"? A što ako je ova upala dovela do osjećaja nelagode, ali ne do svjesne boli? Ako je to bio slučaj, nastavio je Fischer, ima smisla da su se pacijenti s ranim, nedijagnosticiranim rakom okrenuli cigaretama u potrazi za simptomatskim olakšanjem.

Stoga je povodom inicijative British Medical Journala za zabranu pušenja u kinima napisao sljedeće: “Uzeti cigarete jadniku je isto kao da netko uzme štapić slijepoj osobi.”

Sedativna svojstva cigareta često su se spominjala u reklamama za duhan sredinom 20. stoljeća. Ovaj oglas je iz 1930. godine: "20 679 terapeuta tvrdi 'Sretnici su manje iritantni'." Opuštaju se. Štiti vaše grlo, protiv iritacije, protiv kašlja"

Ako se ovo objašnjenje i dalje čini nategnutim, onda se možemo obratiti drugome koje je predložio Fisher: ako pušenje ne uzrokuje rak, a rak ne uzrokuje pušenje, onda možda postoji treći čimbenik koji uzrokuje oboje. Genetika mu je dala priliku poduprijeti ovaj zaključak.

Fischer je prikupio materijal o jednojajčanim blizancima u Njemačkoj i pokazao da su sestre/braća blizanci bili skloni kopirati navike pušenja svog para. Vjerojatno je, zaključio je Fischer, neki ljudi genetski predisponiraniji za želju za pušenjem.

Je li postojao sličan obiteljski obrazac za rak pluća? Nisu li te dvije predispozicije proizašle iz iste nasljedne osobine? U najmanju ruku, stručnjaci bi mogli razmotriti tu mogućnost prije nego što savjetuju ljude da ostave cigarete. Ali tada se nitko nije potrudio to učiniti.

“Nažalost, već postoji mnogo propagande kako bi se javnost uvjerila da je pušenje cigareta opasno”, napisao je Fischer. "Čini se prirodnim da se netko trudi diskreditirati dokaze koji zagovaraju drugačije gledište."

Iako je Fisher bio u manjini, nije bio sam u svojoj predanosti "drugačijem gledištu". Joseph Berkson, glavni statističar na klinici Mayo 1940-ih i 50-ih, bio je uvjereni skeptik po ovom pitanju, kao i Charles Cameron, predsjednik društva Americas.-lo-gi-chess-whom. Neko su vrijeme mnogi Fisherovi kolege u akademskim statističkim krugovima, uključujući Jerzyja Neumanna, dovodili u pitanje valjanost britanskih medicinskih tvrdnji. No, nešto kasnije, gotovo su svi popustili pod teretom sve većeg broja dokaza i većinskog konsenzusa. Ali ne i Fischer. Umro je 1962. (od raka, ali ne od pluća), a da nije izgubio ni trunke.

Skriveni motivi

Danas ne uzimaju svi Fisherova stajališta o problemu duhana zdravo za gotovo.

U osvrtu na kontroverzu epidemiolog Paul Stolley oštro je kritizirao Fishera zbog "nespremnosti da ozbiljno razmotri dostupne podatke, obrati pažnju na činjenice i pokuša doći do ispravnih zaključaka". Prema Stolleyju, Fischer je kompromitirao Hillovo i Dollovo rezoniranje tražeći prijelomna otkrića i preuveličavajući ih. Njegova upotreba materijala o njemačkim blizancima bila je ili pogrešna ili namjerno obmanjujuća. On piše da Fischer "ostavlja dojam čovjeka s nekom vrstom osobnog interesa."

Drugi daju mnogo manje snishodljive interpretacije povijesti.

Godine 1958. Fisher se obratio britanskom hematologu i genetičaru Arthuru Mourantu, predlažući zajednički projekt za procjenu mogućih genetskih razlika između pušača i nepušača. Muran ga je odbio, a potom opetovano iznio mišljenje da je "opsjednutost" statističarke ovom temom "bila prvi znak propadanja nekada tako neusporedivo briljantnog uma".

Još gore su sugestije da je njegov skepticizam imao cijenu. Odbor proizvođača duhana navodno je pristao financirati Fisherovo istraživanje o mogućnosti genetske predispozicije za pušenje i rak pluća. I dok se čini nevjerojatnim da bi čovjek koji se nije bojao zamjeriti kolegama i redovito je ugrožavao svoju karijeru samo kako bi dokazao da je u pravu, u tako poodmakloj dobi prodavao svoje profesionalno mišljenje, neki ipak vjeruju da se upravo to i dogodilo.

Čak i ako Fischera nije privlačio novac, njegova izloženost političkom utjecaju mogla bi biti vjerojatna. Fischer je cijeli život bio uvjereni reakcionar. Godine 1911., dok je studirao na Cambridgeu, sudjelovao je u osnivanju Sveučilišnog društva eugeničara. Puno obrazovani ljudi u Engleskoj toga doba pristajala je ova ideologija, no Fisher se s izuzetnim žarom prihvatio proučavanja te teme i kasnije tijekom svoje karijere povremeno pisao članke o tome. Fisher je bio posebno zabrinut što obitelji na vrhu društva imaju manje djece nego pripadnici siromašnijih i manje obrazovanih društvenih klasa. Jednom je čak predložio ideju da bi vlada trebala plaćati posebnu naknadu "inteligentnim" parovima kako bi nastavili svoje potomstvo. Sam Fischer i njegova žena imali su osmero djece.

Ove i slične političke sklonosti mogle su utjecati na njegovu percepciju problema pušenja.

“Fischer je bio politički konzervativac i elitist”, primjećuje Paul Stolley. "Bio je frustriran odgovorom službenika javnog zdravstva na opasnosti pušenja, ne samo zato što je smatrao da ima malo potpornih dokaza, već i zbog njegovog ideološki vođenog odbijanja masovnih javnozdravstvenih kampanja."

Da je Ronald Fisher danas živ, imao bi taj Twitter profil...

Kada korelacija ukazuje na uzročnost?

Kakvi god bili Fischerovi motivi, teško je biti iznenađen što je dopustio da bude uvučen u ovu borbu. Bio je to čovjek koji je izgradio karijeru zahvaljujući temeljitom pristupu znanstvenom radu. To mu je omogućilo da izbjegne zamke iskrivljenja i da matematičkom preciznošću ukaže gdje korelacija ukazuje na uzročnost, a gdje ne.

Činjenica da je mlađa generacija zdravstvenih radnika (kao i novinara) došla do tako važnog zaključka ne slijedeći Fisherova vlastita pravila uzročnosti morala ga je razbjesnjeti. Sam Fisher je priznao da bi bilo nemoguće provesti randomizirano ispitivanje sa skupinama za kontrolu pušenja. “Nisu Hill's ili Doll's ili Hammond krivi što ne mogu pružiti dokaze za eksperiment u kojem bi tisuću tinejdžera bilo zabranjeno pušiti,” napisao je Fisher, “ali bi u isto vrijeme tisuću druge djece bilo prisiljeno pušiti barem trideset cigareta dnevno.dan". Ali u situaciji u kojoj znanstvenici moraju odstupiti od zlatnog standarda provođenja eksperimentalnih studija, inzistirao je, moraju odati priznanje svakom objašnjenju.

Ova bi rasprava donekle mogla trajati u vječnost.

“Gotovo svi su ovih dana priznali da je Fischer bio u krivu, ali još uvijek postoje moderne poteškoće ove vrste, stvarajući brojne preduvjete za osporavanje određenih stvari”, kaže Donald Gillis sa University College London. - Što uzrokuje pretilost? Koje prehrambene navike, ako postoje, dovode do kardiovaskularnih bolesti i dijabetesa?

Ovome dodajte beskrajnu raspravu o obrazovanju (poboljšava li proračun za više škole kvalitetu obrazovanja?), klimatskim promjenama (uzrokuje li sve veće zagađenje zraka globalno zatopljenje?), kriminalu i kaznenim sustavima (vode li veće kazne do manje kriminala?) ), kao i manje složene pojave Svakidašnjica(Je li čišćenje zubnim koncem dobro za vaše zube? Uzrokuje li kava rak? Ili ga sprječava?).

Korelacija ne znači uvijek uvjetovanost: autor ove tablice pokazuje korelaciju između pobjedničkih riječi na državnom natjecanju u pravilnom izgovoru i broja umrlih od ugriza otrovnih pauka. Očito, ovo je samo slučajnost. Uz toliko stvari koje se događaju u svijetu, lako je odabrati neke nepovezane pojave za usporedbu i pronaći slične trendove.

Unatoč činjenici da se eksperimenti s nasumičnim rasporedom objekata u kontrolne skupine smatraju zlatnim standardom za odvajanje jednostavne korelacije i uzročnosti, zdrav razum i etika često nam govore da bismo se trebali zadovoljiti s onim što imamo, napominje Dennis Cook, profesor statistike. na Sveučilištu Minnesota. Mi smo subjektivni. "Ali mora postojati ravnoteža", dodaje.

Cook se prisjeća popularne glavne studije od prije nekoliko godina koja je otkrila statistički značajnu povezanost između konzumacije brusnice i raka. Treba li društvo zabraniti ovo bobičasto voće?

“Poanta Fisherianovog gledišta je da ne možete donositi odluke na temelju refleksne reakcije”, kaže Cook. - Neke odluke na temelju refleksne reakcije bit će ispravne, kao što se dogodilo s pušenjem. Ali drugi, poput primjera brusnice, bili bi u osnovi pogrešni.”

Jedan od najvažnijih doprinosa Ronalda Fishera modernoj statistici je koncept nulte hipoteze. Ovo je početna točka svakog statističkog testa - pretpostavka da, u nedostatku dokaza koji govore suprotno, ne biste trebali promijeniti mišljenje. Kad ste u nedoumici, pretpostavite da gnojivo nije djelovalo, antibiotik nije djelovao i da pušenje ne uzrokuje rak. Nesklonost "odbacivanju nule" stvara unutarnji konzervativizam u znanosti koji sprječava postojeće znanje da podivlja u krug sa svakim novim istraživanjem brusnice.

Ali čak i ovaj pristup može dovesti do pada na klimavim nogama.

Godine 1965., tri godine nakon Fisherove smrti, Austin Bradford Hill, do tada profesor emeritus i proglašen vitezom, održao je govor Kraljevskom medicinskom društvu. U njemu je iznio niz kriterija za razmišljanje prije nego što izjavi da je jedna stvar uzrok druge. Ali što je najvažnije, rekao je, niti jedan od ovih kriterija ne treba smatrati nepromjenjivim. "Jednom zauvijek" uspostavljena pravila statistike ne uklanjaju nesigurnost u potpunosti. Oni samo pomažu informiranim ljudima s dobrim namjerama da izaberu najbolja moguća rješenja.

"Svaki znanstveni rad je nepotpun", rekao je. — Svaki znanstveni rad je otvoren za pobijanje ili ispravak znanjem više razine. To nam ne daje slobodu da zanemarimo ono što već znamo ili da odgodimo potrebnu akciju ovaj trenutak vrijeme."

Ronald Fisher izumio je genijalan način za odvajanje korelacije i uzroka. Ali dobivanje apsolutnog dokaza ima visoku cijenu.

Zdravstveni problem u našoj zemlji je svake godine sve teži. Među raznim bolestima, prvo mjesto sada zauzimaju kardiovaskularne i onkološke bolesti. Jedan od najvažnijih razloga njihov rast je značajan porast broja pušača, među kojima je dramatično porastao postotak mladih. Kao što ionizirajuće zračenje u određenoj dozi uzrokuje leukemiju kod ljudi, tako određena doza karcinogena nastalih tijekom pušenja dovodi do pojave razne vrste rak, posebno rak pluća. Prema statističkoj studiji provedenoj u SAD-u i Velikoj Britaniji među ljudima koji su počeli pušiti u mladost više od 25 posto umrlo je prije nego što je doseglo dob za mirovinu. Pritom im je životni vijek skraćen za 10-15 godina.
Duhan i duhanski dim sadrže više od 3000 kemijskih spojeva, od kojih je više od 60 kancerogenih, odnosno sposobnih oštetiti genetski materijal stanice i izazvati rast tumora raka. Istraživanja pokazuju da je više od 90% smrti od raka pluća i oko 30% svih smrti od raka uzrokovano uporabom duhana. Svijet umire od raka pluća više ljudi nego bilo koja druga vrsta raka. Na rani stadiji a ponekad čak i kasnije, rak pluća se ne mora manifestirati ni na koji način. No, kada se otkriju njezini znakovi, bolest je često vrlo uznapredovala, pa je, za razliku od nekih drugih vrsta raka, rak pluća obično smrtonosan. Tako unutar 1 godine nakon otkrivanja raka pluća umire 66% muškaraca i 62% žena, a unutar 5 godina - 85% muškaraca i 80% žena. Rizik od raka pluća je veći što se više cigareta popuši dnevno, što dulje puše više količine udahnuti dim, kao i veći sadržaj katrana i nikotina u cigaretama. Treba napomenuti da je stopa otkrivanja raka pluća u ranim stadijima u bivšem Sovjetskom Savezu bila jedna od najviših u svijetu, zahvaljujući godišnjim fluorografskim studijama. Periferni tumor pluća s fluorografijom može se otkriti čak iu prvoj fazi (tumor do 1 cm)!
Pušenje također uzrokuje rak grla, usta, jezika, usana, grkljana, ždrijela, Mjehur, bubrega i gušterače. Utvrđena je povezanost između pušenja i nekoliko drugih vrsta raka, uključujući rak gastrointestinalnog trakta, dojke i vrata maternice.
Literatura donosi sljedeće podatke o korelaciji između uporabe duhana i pojave različitih vrsta duhana Rak: 1. Rak pluća, dušnika i bronha (85%). 2. Rak grkljana (84%). 3. Rak usne šupljine uključujući usne i jezik (92%). 4. Rak jednjaka (78%). 5. Rak gušterače (29%). 6. Rak mjehura (47%). 7. Rak bubrega (48%).
U svijetu se problemu pasivnog pušenja posvećuje značajna pozornost. Istraživanje fenomena "pasivnog pušenja" provedeno je u Francuskoj, Sjedinjenim Državama i drugim zemljama. Od interesa je odrediti dozu koja se udahne tijekom pasivnog pušenja sastavni dijelovi dim. J. Repace i A. Lowrey (1980) daju sljedeće podatke o inhaliranoj dozi (mg) različitih sastojaka duhanskog dima kod aktivnog i pasivnog pušenja (aktivni pušač (1 cigareta) / pasivni pušač (1 sat)):
Ugljikov monoksid 18,4/ 9,2
Dušikov oksid 0,3/ 0,2
Aldehidi 0,8/ 0,2
Cijanid 0,2/ 0,005
Akrolein 0,1/0,01
Čvrste i tekuće tvari 25.3/ 2.3
Nikotin 2,1/ 0,04
Ovi podaci pokazuju da pasivni pušač, boraveći jedan sat u prostoriji s aktivnim pušačima, udahne toliku dozu nekih plinovitih sastojaka duhanskog dima, koja je jednaka pušenju pola cigarete. Posebno veliku štetu uzrokuje ugljični monoksid, koji se, prodirući kroz pluća u krv, čvrsto veže za hemoglobin, sprječavajući isporuku kisika u tkiva. Doza udahnutih čestica, uključujući katran, nešto je manja i odgovara pušenju 0,1 dijela cigarete. J. Repace i A. Lowrey zaključili su da nepušači trenutno udišu do 14 mg visoko kancerogenih tvari sadržanih u duhanskom dimu, sa zadrškom u plućima 70 dana. Kancerogene tvari razlikuju se od ostalih otrova po tome što se pojedinačne parcijalne doze zbrajaju gotovo bez gubitaka dok se ne dosegnu kritični pragovi. Zbog ovakvog sumacijskog učinka karcinogena ne postoje tzv. MAC-vrijednosti (maksimalne dopuštene koncentracije na radnom mjestu), a zadatak je potpuno uklanjanje. U tom pogledu posebnu pažnju zaslužuju kancerogeni nitrozamini. U bočnoj struji duhanskog dima koncentracije hlapivih nitrozamina su 50-100 puta veće nego u glavnoj struji. Najopasniji od ovih spojeva je dimetilnitrozamin. Nijedna životinjska vrsta ne može odoljeti njegovom kancerogenom učinku. Uglavnom zahvaća jetru i pluća.
Biofizičke studije na životinjama (miševi i štakori) pokazale su da jedna doza od nekoliko miligrama karcinogena kao što je 20-MX ili 3.4BP uzrokuje 100% rak kod ovih životinja. Naša su istraživanja također pokazala da je zaštita od nastanka malignih tumora moguća ako su životinje prije primanja karcinogena imale hranu obogaćenu vitaminima A i E. Dobiveno je i objašnjenje za to. Ovi vitamini inhibiraju proces razaranja bioloških staničnih membrana mehanizmom lančanih reakcija slobodnih radikala, a također sprječavaju nakupljanje visoko toksičnog produkta koji nastaje iz karcinogena tijekom njegovog metabolizma u stanicama jetre. Ovaj spoj sličan je onom koji nastaje pod djelovanjem ionizirajućeg zračenja, a kao i kod radijacijske bolesti, potrebna je određena kritična doza i određeno vrijeme akumulacije otrovnog spoja kada započne leukemija ili neka druga vrsta raka. Dakle, jasno je da pušači dobivaju dozu kancerogena kako zbog intenziteta pušenja tako i zbog trajanja dugogodišnjeg pušenja.
G. Grimmer i sur. (1977) otkrili su kod pušenja u prostoriji od 36 m2 povećanje sadržaja policikličkih aromatskih ugljikovodika u zraku, koncentracija ugljični monoksid. Stručnjaci su izračunali da 8-satni boravak u zatvorenom prostoru za pušenje dovodi do izloženosti duhanskom dimu koja odgovara pušenju više od 5 cigareta. Sada je dokazano da je pasivno pušenje važan faktor rizika za rak pluća. Istodobno je utvrđena statistički značajna ovisnost o vremenu provedenom u zadimljenim prostorijama, budući da bočni mlaz dima sadrži veću koncentraciju karcinogena dimetilnitrozamina od glavnog toka koji udiše aktivni pušač. Problem pasivnog pušenja zaoštrio se kada je T. Hirayama (1982.) iznio podatke o 14-godišnjem istraživanju 91 540 japanskih nepušača u smislu standardizirane smrtnosti od raka pluća, ovisno o pušenju njihovih muževa. Žene čiji su muževi pušili manje od kutije cigareta dnevno ili više od kutije cigareta imale su 1,5 odnosno 2 puta veći rizik od razvoja raka pluća od žena čiji muževi nisu pušili. Taj se rizik povećao na 4,6 za supruge poljoprivrednih radnika u dobi od 40 do 58 godina koje su pušile više od kutije cigareta dnevno. Otprilike slični rezultati dobiveni su u 5-godišnjoj retrospektivnoj studiji koju je naručilo grčko Ministarstvo zdravlja, više od 300 Grkinja. Ispostavilo se da žene nepušači čiji su muževi pušili do 20 cigareta dnevno, rizik od razvoja raka pluća bio je 2,4, a one koje su pušile više od 20 cigareta dnevno - 3,4 u usporedbi sa suprugama muževa nepušača. Knoth A. i sur. (1983), nakon ispitivanja pacijenata s bronhokarcinomom u Njemačkoj, otkrili su da 61,5% bolesnih žena nisu same pušile, već su bile u atmosferi duhanskog dima kod kuće. Na temelju toga autori zaključuju da je razvoj bronhokarcinoma u žena povezan s pasivnim pušenjem. Tipično, rizik od bolesti rak pluća kod žena se naglo povećava ako one same puše najmanje 2-3 cigarete dnevno. Rizik od razvoja raka pluća kod djece ovisi o pušenju roditelja, pri čemu veći utjecaj ima pušenje majke. Generalizaciju rezultata različitih studija o utjecaju pasivnog pušenja na nastanak raka pluća proveo je E.L. Wynder i M/T. Goodman (1983).

Treba se prisjetiti i povijesnog iskustva Sjedinjenih Američkih Država, kada je nakon završetka Drugog svjetskog rata naglo porastao broj pušača, što je u desetljeću povećalo broj oboljelih od raka gotovo za red veličine (dijagram). To je prisililo vladu da donese zakon o zabrani pušenja na javnim mjestima uključujući sveučilišta. Takva se mjera pokazala sasvim opravdanom, budući da se nakon desetak godina broj oboljelih od raka s dijagnozom raka pluća osjetno smanjio. To je zemlji omogućilo da zadrži stotine tisuća radno sposobnog stanovništva.

Dijagram. Dinamika broja otkrivenih slučajeva raka u Sjedinjenim Državama na 100.000 stanovnika.
Izvor: Vrpce s podacima o javnoj upotrebi smrtnosti u SAD-u 1960.-1998., Svesci smrtnosti u SAD-u 1930.-1959., Nacionalni centar za zdravstvenu statistiku, Centri za kontrolu i prevenciju bolesti, 2001.
Američko društvo za rak, Surveillance Research, 2002.

Ovaj grafikon prikazuje broj oboljelih od raka pluća dijagnosticiran u Sjedinjenim Državama u različitim godinama, što dobro ilustrira korelaciju između prevalencije ove bolesti i mjera poduzetih u društvu za zabranu pušenja na javnim mjestima. Posljednja okolnost glavni je argument za najstrožu zabranu pušenja na javnim mjestima u našoj zemlji.

KNJIŽEVNOST

1. Radbil O. S., Komarov Yu. M. Pušenje. M.: Medicina, 1988.
2. Prokhorov V. A. Utjecaj pušenja na sekretorne i motoričke funkcije želuca // Proceedings of the Smolensk Med. u-ta. Smolensk, 1958. S. 251-266.
3. Stoyko A. G. Kronični nikotinizam (pušenje) i njegovo liječenje. Moskva: Medgiz, 1958.
4. Strelchuk I. V. Klinika i liječenje ovisnosti o drogama. Moskva: Medgiz, 1956.
5. Putrusevich Yu.M. Fizika i biofizika raka. Sat. Medicinska fizika. M, 2002.
6. Putrusevich Yu.M. Molekularne osnove fizike i biofizike raka. Sat. Medicinska fizika. M, 2006.
7. http://sigarets.ru/nauka

Utjecaj pušenja na rizik od razvoja malignih tumora temeljito je proučavan. Na temelju generalizacije rezultata epidemioloških i eksperimentalne studije radne skupine Međunarodne agencije za istraživanje raka (IARC), sazvane 1985. i 2002. godine, zaključile su da je pušenje duhana kancerogeno za ljude i dovodi do razvoja raka usana, jezika i drugih dijelova usta, ždrijela, jednjaka , želudac, gušterača, jetra, grkljan, dušnik, bronhi, mjehur, bubrezi, cerviks i mijeloična leukemija.

Duhan sadrži nikotin, koji je od strane međunarodnih medicinskih organizacija priznat kao tvar koja uzrokuje ovisnost o drogama. Ovisnost o nikotinu je uključena u međunarodna klasifikacija bolesti. Nikotin ispunjava ključne kriterije za ovisnost i karakterizira ga:
- opsesivna, neodoljiva žudnja za konzumacijom, unatoč želji i opetovanim pokušajima odbijanja:
- psihoaktivni učinci koji se razvijaju pod djelovanjem tvari na mozak;
- Osobine ponašanja uzrokovane izlaganjem psihoaktivnoj tvari, uključujući sindrom ustezanja.

Sastav duhanskog dima, osim nikotina, uključuje nekoliko desetaka otrovnih i kancerogenih tvari, uklj. policiklički aromatski ugljikovodici (PAH), npr. benz(a)piren, aromatski amini (naftilamin, aminobifenil), hlapljivi nitrozo spojevi, nitrozamini specifični za duhan (TCHA), vinil klorid, benzen, aldehidi (formaldehid), fenoli, krom, kadmij, polonij-210, slobodni radikali itd. Neke od tih tvari sadržane su u listu duhana, dok druge nastaju tijekom njegove obrade i izgaranja. Treba naglasiti da je temperatura sagorijevanja duhana u cigaretama vrlo visoka tijekom dima, a mnogo niža između dima, što određuje različite koncentracije kemikalija u glavnom i bočnom duhanskom dimu. Sporedni tok, na primjer, sadrži više nikotina, benzena, PAH nego glavni tok.

Najviše kancerogenih i mutagenih tvari sadržano je u čvrstoj fazi duhanskog dima, koja ostaje na tzv. Cambridge filter kod pušenja cigareta na aparatu za pušenje. Katran se obično naziva kruti dio duhanskog dima, koji zadržava Cambridge filter, bez vode i nikotina. Ovisno o vrsti cigareta, filteru kojim su opremljene, vrsti duhana i njegovoj obradi, kvaliteti i stupnju perforacije cigaretnog papira, sadržaj katrana i nikotina u duhanskom dimu može biti vrlo različit. U posljednjih 20-25 godina došlo je do značajnog smanjenja koncentracije katrana i nikotina u duhanskom dimu cigareta proizvedenih u razvijenim zemljama, uklj. i u Rusiji. Većina zemalja ima propise o sadržaju katrana i nikotina. Za katran ti standardi variraju unutar 10-15 mg po cigareti, a za nikotin - 1-1,3 mg po cigareti.

Dokazana karcinogenost duhanskog dima u pokusima na laboratorijskim životinjama. Kontakt s duhanskim dimom uzrokuje zloćudne tumore grkljana i pluća. Međutim, očita je teškoća provođenja takvih pokusa s udisanjem duhanskog dima zbog nemogućnosti oponašanja procesa pušenja na životinjama. Osim toga, kao što je poznato, životni vijek laboratorijskih životinja, poput miševa i štakora, vrlo je kratak, što onemogućuje dugotrajne eksperimente koji oponašaju dugotrajni (20 i više godina) proces karcinogeneze kod ljudi.

Etiološki odnos pušenja i maligni tumori prikazano u mnogim epidemiološkim studijama. Indeks relativnog rizika (RR) povezan s pušenjem različit je za tumore različite lokalizacije i ovisi o dobi u kojoj se počelo pušiti, duljini pušenja i broju popušenih cigareta dnevno.

Rizik od raka usne šupljine i ždrijela kod pušača je 2-3 puta veći nego kod nepušača, a kod onih koji puše više od jedne kutije cigareta dnevno, relativni rizik je i do 10.

Rizik od raka grkljana i pluća kod pušača je vrlo visok. Većina epidemioloških kohortnih studija primijetila je odnos doze između dobi kada se bolest pojavila, trajanja pušenja, broja popušenih cigareta dnevno i RR. Na primjer, prema kohortnoj studiji britanskih liječnika, RR za rak pluća je 7,9 za pušače koji puše 1-14 cigareta, 12,7 za one koji puše 15-24 cigarete i 25 za one koji puše više od 25 cigareta dnevno. Rezultati kohortne studije Američkog društva za rak i kohortnih studija provedenih u drugim zemljama dokazuju važnu ulogu dobi početka pušenja. Najviši RR za rak pluća utvrđen je kod muškaraca koji su počeli pušiti prije 15. godine (15,0). Kod muškaraca koji su počeli pušiti u dobi od 15-19 godina; 20-24 i preko 25 godina, RR je bio 12,8; 9,7 odnosno 3,2. Treba napomenuti da je etiološka povezanost između pušenja i karcinoma pluća izraženija kod skvamoznog karcinoma i karcinoma malih stanica nego kod adenokarcinoma.

Rizik od raka jednjaka je 5 puta veći kod pušača nego kod nepušača. Rizik od raka želuca kod pušača je također povećan i iznosi 1,3-1,5, a pušenje povećava rizik od razvoja raka srca i drugih dijelova želuca. Pušenje je jedan od uzroka raka gušterače. RR raka gušterače u pušača je 2-3 puta veći. Čini se da pušenje ne utječe na rizik od raka debelog crijeva, ali niz epidemioloških studija otkrilo je povezanost između pušenja i adenomatoznih polipa debelog crijeva. Postoji veza između pušenja i rizika od raka anusa (tumor koji ima skvamoznu ili prijelaznu staničnu strukturu).

Utvrđeno je nekoliko epidemioloških studija povećan rizik hepatocelularni karcinom povezan s pušenjem. Najvjerojatnije pušenje povećava rizik od hepatocelularnog raka jetre u kombinaciji s konzumiranjem alkohola. Osim toga, pokazalo se da pušenje povećava rizik od raka jetre kod osoba zaraženih virusima hepatitisa B i C. Nije utvrđena povezanost pušenja s kolangiocelularnim karcinomom, kao ni malignim tumorima žučnog mjehura i žučnih vodova.

Pušenje je uzrok raka mjehura i bubrega. Rizik od raka mokraćnog mjehura kod pušača povećan je 5-6 puta. Povezanost između pušenja i rizika od raka bubrega izraženija je za karcinom skvamoznih i prijelaznih stanica nego za adenokarcinom.

Pronađena je povezanost između pušenja i raka vrata maternice i intraepitelne neoplazije. S obzirom na činjenicu da je infekcija humanim papiloma virusom dokazani uzročnik raka vrata maternice, pušenje najvjerojatnije igra ulogu promotora karcinogeneze u vratu maternice koju pokreće humani papiloma virus. Brojne epidemiološke studije pokazale su povezanost između pušenja i OR za mijeloičnu leukemiju. Konkretno, RR za akutnu mijeloičnu leukemiju je 1,5.

Rak endometrija jedini je oblik raka za koji žene koje puše imaju manji rizik. Ovo opažanje je potvrđeno u nekoliko studija slučaja kontrole. Relativni rizik od raka endometrija u žena koje puše je 0,4-0,8. Zaštitni učinak pušenja protiv raka ove lokalizacije najvjerojatnije se može objasniti hormonalnim mehanizmom, odnosno smanjenjem (inhibicijom) proizvodnje estrogena. Osim toga, poznato je da žene koje puše prolaze kroz menopauzu 2-3 godine ranije nego nepušačice. Čini se da pušenje ne utječe na razvoj raka jajnika. Istodobno je dokazana povezanost pušenja i rizika od razvoja raka vulve. Utjecaj pušenja na rizik od raka dojke proučavan je u mnogim epidemiološkim studijama, čiji rezultati pokazuju da pušenje najvjerojatnije ne utječe na rizik od razvoja raka dojke. Rak prostate također je jedan od oblika raka na čiji rizik pušenje ne utječe.

Pripisivi rizik (AR), tj. postotak svih karcinoma etiološki povezanih s pušenjem različit je za razne forme maligni tumori. Tako je, prema najkonzervativnijim procjenama, izravni uzrok 87-91% raka pluća kod muškaraca i 57-86% kod žena pušenje cigareta. 43 do 60% kancerogenih tumora usta, jednjaka i grkljana uzrokovani su pušenjem ili pušenjem u kombinaciji s prekomjernom konzumacijom alkoholna pića. Značajan postotak tumora mjehura i gušterače te mali udio karcinoma bubrega, želuca, vrata maternice i mijeloične leukemije uzročno su povezani s pušenjem. Pušenje cigareta je uzrok 25-30% svih malignih tumora.

Unatoč raširenom uvjerenju da pušenje cigara nije kancerogeno, postoje uvjerljivi epidemiološki dokazi da pušenje cigara povećava rizik od raka usta, ždrijela, grkljana, pluća, jednjaka i gušterače, a ozbiljnost kancerogenog učinka cigara na oralnu šupljinu šupljine, ždrijela i grkljana sličan je učinak cigareta. Rizik od raka pluća je nešto manji kod pušača cigara, ali može biti visok kod onih koji duboko udišu. Relativni rizik od zloćudnih tumora kod pušača ovisi o duljini pušenja, broju popušenih cigara dnevno te kombinira li se pušenje cigara s pušenjem cigareta ili lule. Dim cigarete sadrži gotovo sve iste otrovne i kancerogene tvari kao i dim cigarete. Međutim, ima više nikotina i TSHA. Osim toga, pH dima cigare viši je od dima cigarete, što predstavlja prepreku, iako relativnu, za njegovo udisanje. Nikotin i druge tvari apsorbiraju se kroz sluznicu usne šupljine, a ako pušač udahne, onda kroz sluznicu bronha.

Na temelju desetaka epidemioloških studija, radna skupina IARC-a (2003.) zaključila je da je pasivno pušenje također kancerogeno, s RR raka pluća kod žena nepušačica čiji muževi puše iznosi 1,3-1,7, prema različitim studijama. Američka Agencija za zaštitu okoliša zaključila je da pasivno pušenje uzrokuje smrt od raka pluća kod 3000 Amerikanaca godišnje i povećava rizik od raka pluća za 30%.

Osim pušenja, poznati su i drugi oblici upotrebe duhana. U Indiji se duhan i njegove razne mješavine (primjerice, mješavina duhana s vapnom ili prahom smrvljene ljuske umotan u list betela) stavljaju na obraz ili pod jezik ili žvaču. U zemljama srednje Azije, mi smo široko rasprostranjeni, koji se sastoji od mješavine duhana s vapnom i pepelom. Nas se također polaže pod jezik ili iza obraza. U Švedskoj je snus duhanski proizvod koji je također namijenjen oralnoj konzumaciji. Osim toga, tu su i burmuti.

Za razliku od duhanskog dima, gore navedene vrste duhanskih proizvoda ne sadrže kancerogene tvari koje nastaju kao posljedica izgaranja duhana tijekom visoke temperature. Međutim, oni sadrže TSHA kao što su N-nitrosonornikotin (NNN), 4-metilnitrozoamino-1-(3-piridil)-1-butanon (NNK), za koje je dokazano da su kancerogeni. Epidemiološke studije su pokazale da konzumacija oralnih oblika duhanskih proizvoda povećava rizik od razvoja karcinoma usne šupljine i ždrijela. Osim toga, utvrđena je povezanost između konzumacije oralnih oblika duhana i prisutnosti leukoplakije, patoloških tvorevina oralne sluznice, koje obično prethode razvoju raka.

Radna skupina IARC-a, sazvana 1984. godine, na temelju analize eksperimentalnih i epidemioloških podataka, zaključila je da su oralni oblici duhanskih proizvoda kancerogeni za ljude.

Dakle, duhan je najvažniji uzročnik razvoja malignih tumora.

Pad pušenja među stanovništvom nekih razvijenih zemalja, poput Sjedinjenih Država i Ujedinjenog Kraljevstva, već je doveo do smanjenja učestalosti i smrtnosti od raka pluća i drugih oblika raka povezanih s pušenjem.

Uz maligne tumore, pušenje je glavni uzrok kronične opstruktivne plućne bolesti te jedan od najvažnijih uzroka infarkta miokarda i moždanog udara. Svaki drugi pušač umire od uzroka povezanih s pušenjem. Stopa smrtnosti pušača u srednjoj životnoj dobi (35-69 godina) je 3 puta veća nego kod nepušača, a očekivani životni vijek im je 20-25 godina kraći nego kod nepušača.

Prestanak pušenja, čak i u srednjim godinama, smanjuje rizik od smrti od raka i drugih uzroka povezanih s pušenjem. Na primjer, ako je kumulativni rizik od smrti od raka pluća (prije 70 godina) muškaraca koji su pušili cijeli život 16%, tada je među onima koji su prestali pušiti u dobi od 60 godina ta brojka 11%. Kumulativni rizik od smrti od raka pluća pada na 5% i 3% među onima koji su prestali pušiti u dobi od 50 odnosno 40 godina.

Glavni fokus prevencije raka je borba protiv pušenja. U svim poznatim nacionalnim i međunarodnim programima prevencije raka, kontroli pušenja pridaje se najveća važnost.

Rak pluća uzrokovan pušenjem javlja se kada osoba ima genetsku predispoziciju za razvoj tumora. Osim malignih procesa, pušenje može izazvati i pogoršati mnoge druge bolesti dišnog sustava.

Svake godine u svijetu se dijagnosticira oko milijun slučajeva raka pluća. U većini bolesnika tumori se otkrivaju u fazama 3-4 i kompliciraju se popratnim patologijama.

Povijest istraživanja povezanosti pušenja i pojave raka

Još krajem 18. stoljeća liječnici su primijetili da pušenje uzrokuje zdravstvene probleme, posebice bolesti srca i pluća. Ali pušenje u ono doba nije bilo previše rašireno, pušili su uglavnom pripadnici elite. Tumori na plućima bili su vrlo rijetki.

Učestalost tumora dišni put porasla u prvoj polovici 20. stoljeća. To se dogodilo u vezi s izumom stroja za proizvodnju cigareta i raširenom lošom navikom. Po prvi put vezu između pušenja i raka pluća utvrdio je L. Adler 1912. godine. Zatim je S. Fletcher sa svojim studentima objavio radove u kojima je matematičkim izračunima prikazao promjene u životnom vijeku osobe ovisno o duljini pušenja.

Moderni znanstvenici otkrili su da duhanski dim koji prodire u pluća jednim udahom sadrži 10 15 slobodnih radikala i 4700 kemijskih spojeva. Te su čestice toliko male da slobodno prolaze kroz alveolarno-kapilarnu membranu, oštećujući plućne žile. Izazivaju upalu i utječu na DNK stanica koje se dijele, što dovodi do raka.

Prema statistikama, muškarci obolijevaju od raka pluća 8-9 puta češće od žena. Pušenje je prepoznato kao jedan od glavnih čimbenika koji izazivaju rast neoplazmi. Osim duhanskog dima, uzroci razvoja bolesti su zagađenje zraka i rad u štetnim uvjetima.

Mehanizam onkogeneze

Normalne stanice sadrže sekvence DNA slične virusnim onkogenima - protoonkogene koji se mogu pretvoriti u aktivne onkogene. Rak pluća od nikotina razvija se kada je gen oštećen koji potiskuje pojačavanje onkogena. Benzopiren, formaldehid, uretan, polonij-210, koji su dio duhanskog dima, također imaju izražen kancerogeni učinak. Pod utjecajem kemijskih spojeva duhanskog dima povećava se broj protoonkogena i njihova aktivnost te se stanica pretvara u tumorsku stanicu. Pokreće se sinteza onkoproteina koji:

• stimuliraju nekontroliranu proliferaciju stanica,
• ometati provedbu apoptoze - programirane stanične smrti,
• izazvati poremećaj staničnog ciklusa
• blokirati kontaktnu inhibiciju – svojstvo stanica da inhibiraju diobu pri međusobnom kontaktu.

Ciljne stanice koje se transformiraju u stanice raka su Clara stanice – epitelne stanice bez cilija. Većina Clara stanica nalazi se u donjim dišnim putevima. Tumori koji su se razvili kao posljedica pušenja duhana najčešće su slabo diferencirani bronhopulmonalni karcinomi.

Maligne tumore karakterizira invazivni rast s oštećenjem okolnih normalnih tkiva. benigni tumori odmaknite zdrava tkiva bez oštećenja. Neoplazme utječu na metabolizam i uzrokuju brojne komplikacije: bol, plućno krvarenje, poremećaj respiratorne funkcije.

Duhanski dim uzrokuje lokalnu upalu. Tkivni fagociti migriraju iz lumena krvnih žila u žarišta upale. Povećane razine proupalnih medijatora. Istovremeno se smanjuje fagocitna aktivnost stanica imunološkog sustava, što pušače čini osjetljivijim na zarazne bolesti dišni put.

Učinci pasivnog pušenja na zdravlje

Rak pluća kod nepušača nastaje zbog redovitog pasivnog udisanja duhanskog dima. No, teško je procijeniti razliku između učinaka aktivnog i pasivnog pušenja na organizam, s obzirom na to da se dim koji ispušta pušač i dim koji emitira cigareta bitno razlikuju po sastavu. Osim toga, dim, šireći se u okolišu, mijenja njegova svojstva. Međutim, pasivno pušenje povećava vjerojatnost nastanka tumora i razvoja drugih bolesti dišnog sustava.

Ostali uzroci raka pluća kod nepušača:

• genetska predispozicija,
• izloženost industrijskim karcinogenima,
• druge vrste raka,
• infekcija humanim papiloma virusom,
• izloženost zračenju
• dugotrajni boravak u velikim industrijskim centrima.

Prema znanstvenicima, u 15-20% slučajeva rak pluća uzrokovan je zagađenjem zraka iz industrijskih poduzeća i ispušnim plinovima vozila. Visoka frekvencija bolesti se bilježe kod ljudi koji rade u teškim i štetnim uvjetima. Među industrijskim tvarima koje uzrokuju rak pluća najopasniji su: azbest, iperit, berilij, halogeni eteri, spojevi arsena i kroma, policiklički aromatski ugljikohidrati. Među poljoprivrednim radnicima ugroženi su ljudi koji su stalno u kontaktu s pesticidima.

Koliko morate pušiti da biste dobili rak pluća

Kod osoba koje puše manje od 10 godina, učestalost raka pluća blago raste u usporedbi s nepušačima. Ali nakon 20 godina pušenja brojka se povećava za 10 puta, nakon 30 godina - za 20, nakon 45 godina - za gotovo 100. Broj popušenih cigareta je od velike važnosti.

Prema Američkom društvu za rak, koje je pratilo 200.000 ljudi tijekom 7 godina, postalo je poznato da je učestalost tumora:

• nepušači - 3,4 slučaja na 100 tisuća ljudi;
• oni koji puše manje od 1 kutije cigareta dnevno - 51,4 na 100 tisuća;
• oni koji puše 1-2 kutije cigareta dnevno - 143,9 na 100 tisuća;
• teški pušači koji puše više od 2 kutije dnevno - 217,3 na 100 tisuća pušača.

Osim broja popušenih cigareta, na pojavu neoplazmi utječu fiziološki i anatomske značajke osoba, njezina dob, način života, uvjeti okoline i drugi čimbenici.

Što ranije osoba počne pušiti, veća je vjerojatnost da će dobiti rak pluća.. Čak i mala količina cigareta popušenih u adolescenciji ne samo da povećava vjerojatnost bolesti, već i inhibira razvoj dišnog trakta. U adolescenata pušača nalazi se opstrukcija malih bronhiola i poremećena funkcija vanjskog disanja. Ljudi koji počnu pušiti u dobi od 15 godina imaju 5 puta veću vjerojatnost da će razviti rak nego ljudi koji počnu pušiti nakon 25. godine. Kod djevojaka, posljedice rano pušenje su izraženije nego kod dječaka.

Najčešća i najopasnija navika je pušenje . Ljudi znaju gotovo sve o opasnostima pušenja, ali unatoč tome nastavljaju pušiti. Gotovo polovica svih dugogodišnjih pušača umire od uzroka povezanih s pušenjem. Veza između pojave niza tumora i pušenja duhana odavno je utvrđena.

Pušača ne treba zavaravati da njegova loša navika samo šteti zdravlju! Zrak oko pušača sadrži više od 40 štetnih tvari.

Prestanak pušenja čak i u srednjoj i starijoj životnoj dobi daje svoj pozitivan rezultat: smanjuje se rizik od tumora povezanih s pušenjem (od 5 do 15%), kao i srčanog i moždanog udara.

Zdravlje je lakše održavati s uvjerenjem: “Mogu ja to!” Samopouzdanje je najvažniji čimbenik u očuvanju zdravlja.Razuman stav prema svom zdravlju i zdravlju vaših najmilijih može vam pomoći da izbjegnete tako ozbiljnu bolest kao što je onkologija. Treba imati na umu da je najbolji i najpouzdaniji tretman za bilo koju bolest prevencija!

Prednosti prestanka pušenja

Prvih nekoliko dana nakon prestanka pušenja možete osjetiti kratkotrajno pogoršanje dobrobiti, ali tada ćete sigurno primijetiti da:
- Postalo je lakše i slobodnije disati, pluća su se počela čistiti i sve više kisika ispunjava tijelo. - Srce radi bolje.
Vraćaju se stari osjećaji okusa i mirisa.
- Poboljšava pamćenje.
- Ten postaje svježiji.
- Osjećam se bolje.
- Smanjuje se rizik od srčanog udara, malignih tumora, čira na želucu, bronhitisa i drugih bolesti.
- Povećava se seksualna moć.
Opet miriše svjež zrak.
- Percepcija postaje adekvatna, svijet oko nas više ne smeta.
- Kvaliteta života se popravlja.
- Ušteđen je novac koji se može potrošiti za dobrobit vašeg zdravlja.

Borba protiv pušenja nužan uvjet poboljšanje zdravlja stanovništva.

Trenutno je glavna pozornost medicine usmjerena na borbu protiv kardiovaskularnih i malignih bolesti.

Do danas se skupilo dovoljno dokaza koji upućuju na usku povezanost porasta učestalosti kardiovaskularnih i malignih bolesti s porastom konzumacije duhana i broja pušača.
Pušenje je prije svega opasno zbog nepotpunog izgaranja kemikalija. To su nikotin, ugljikov monoksid, cijanovodična kiselina, koji štetno djeluju uglavnom na živčani i kardiovaskularni sustav, kao i karcinogeni - tvari koje doprinose razvoju raka.

Budući da cigareta sadrži relativno male doze nikotina, trovanje organizma ne dolazi odmah, već postupno. Gorko je, mučno gledati kako ljudi u radno sposobnim, a često i mladim godinama, okrutno plaćaju svoju pogubnu strast za pušenjem.

Značajan sadržaj karcinogena u duhanu i proizvodima njegove prerade određuje blisku vezu između pušenja i razvoja raka. Utvrđeno je da je rizik od raka značajno (gotovo 30 puta) veći kod teških pušača i onih koji rano počnu pušiti. Paralelno s konzumacijom cigareta raste i smrtnost od raka. Rizik povezan s pušenjem različit je za tumore različite lokalizacije i ovisi o dobi u trenutku početka pušenja, duljini pušenja i broju popušenih cigareta dnevno. Rizik od raka usne šupljine i ždrijela kod pušača je 2-3 puta veći nego kod nepušača i 10 puta veći kod onih koji puše više od jedne kutije cigareta dnevno. Rizik od razvoja raka grkljana i pluća kod pušača vrlo je visok. U pravilu je za razvoj raka pluća potrebno vremensko razdoblje od 10 do 30 godina pušenja. Međutim, rizik od raka pluća povećava se 3-4 puta ako se puši više od 25 cigareta dnevno. Rezultati američkih istraživača ukazali su na važnu ulogu dobi u trenutku početka pušenja. Najveći rizik od raka pluća zabilježen je kod muškaraca koji su počeli pušiti prije 15. godine. Rizik od raka jednjaka je 5 puta veći kod pušača u odnosu na nepušače, a rizik od raka želuca 1,5 puta veći. Pušenje je jedan od uzroka raka gušterače, a rizik od raka kod pušača je 2-3 puta veći. Povećan rizik od razvoja raka jetre utvrđen je kod pušača, posebno u kombinaciji s konzumacijom alkohola ili kod zaraženih virusima hepatitisa B i C. Rizik od raka mokraćnog mjehura i bubrega kod pušača povećan je 5-6 puta. Pronađena je povezanost između pušenja i raka vrata maternice kod žena zaraženih humanim papiloma virusom.

Pasivno pušenje posebno je štetno za zdravlje djece, čiji je organizam vrlo osjetljiv na sve utjecaje.

Procjenjuje se da redovito pušenje od 10-20 cigareta dnevno traje 3 godine života, 20-30 cigareta - 10 godina, a za one koji zlorabe pušenje i alkohol - 15 ili više godina.

Prema Svjetska organizacija Pušenje danas uzrokuje oko 40% ukupne smrtnosti stanovništva i smatra se glavnim uzrokom prerane smrti, koji se može izbjeći.

Mnogi od vodećih svjetskih onkologa došli su do zaključka da će pobjeda nad pušenjem biti ključ značajnog uspjeha u borbi protiv zloćudnih tumora, posebice da će smanjiti učestalost raka pluća za najmanje 30%.

Potrebno je znati i zapamtiti da pušači uzrokuju značajnu štetu ne samo vlastitom zdravlju, već i zdravlju drugih, čineći ih pasivnim pušačima. Znanstvenici su izračunali da boravak u zadimljenoj prostoriji tijekom radnog dana nepušača izlaže istom riziku od bolesti kao i osobu koja je pušila 5 cigareta dnevno. Trudnice su kategorički kontraindicirane ne samo za pušenje, već i za boravak u zadimljenim prostorijama zbog utvrđene visoke osjetljivosti fetusa na karcinogene i druge kemijske utjecaje.

Iz rečenog je jasno da je glavna preventivna mjera štetan utjecaj pušenje na tijelu - potpuno prestati pušiti i izbjegavati dulji kontakt s pušačima.

Za one koji već puše, razvijen je cijeli sustav mjera za odricanje od ove loše navike.
No, valja naglasiti da će uspjeh u borbi protiv pušenja biti zajamčen samo ako sami pušači dođu do svjesne želje za prestankom pušenja.

Duhan sadrži nikotin, tvar koja izaziva ovisnost i koju karakterizira opsesivna, neodoljiva žudnja za njegovom konzumacijom. NIKOTIN je alkaloid koji se nalazi u duhanu (do 2%) i nekim drugim biljkama. Tijekom pušenja duhan se apsorbira u tijelo. Jak otrov, u malim dozama djeluje uzbudljivo na živčani sustav, u velikim - uzrokuje njegovu paralizu (zastoj disanja, prestanak srčane aktivnosti). Ponavljana apsorpcija nikotina u malim dozama tijekom pušenja uzrokuje nikotinizam.

Sastav duhanskog dima, osim nikotina, uključuje nekoliko desetaka otrovnih i kancerogenih tvari. Neki od njih sadržani su u lišću duhana, drugi nastaju tijekom njegove obrade i izgaranja. Većina kancerogenih i mutagenih tvari nalazi se u česticama duhanskog dima (katran).

Pušenje ne utječe samo na vas. Duhanski dim ulazi u pluća drugih i može izazvati bilo koju od komplikacija koje se viđaju kod redovitih pušača.

Većina ljudi lako donese odluku o početku pušenja. Od tog procesa dobivaju određeno zadovoljstvo i pomisao na moguće opasne posljedice je potisnut u drugi plan. Nemojte postati jedan od njih! Ako ne pušiš, ne počinji, a ako pušiš, prestani pušiti! Možete prestati pušiti i time zaštititi svoje zdravlje i zdravlje drugih ili možete pomoći svom prijatelju, rođaku ili poznaniku pušaču da prestane pušiti. Tome služi vaša snaga volje.

Kad prestaneš pušiti...
...20 minuta nakon zadnje cigarete arterijski tlak smanjit će se na normalu, rad srca će se obnoviti, poboljšat će se dotok krvi u dlanove i stopala;
nakon 8 sati - sadržaj kisika u krvi se normalizira;
nakon 2 dana - sposobnost okusa i mirisa će se povećati;
nakon tjedan dana - ten će se popraviti, nestati loš miris od kože, kose, pri izdisaju;
za mjesec dana - očito će postati lakše disati, umor će nestati, glavobolja, posebno ujutro, kašalj će prestati smetati;
za šest mjeseci - puls će postati rjeđi, sportski rezultati će se poboljšati - počet ćete brže trčati, brže plivati, osjetit ćete želju za tjelesnom aktivnošću;
nakon 1 godine - rizik od razvoja koronarne bolesti srca u usporedbi s pušačima smanjit će se za pola;
nakon 5 godina - vjerojatnost smrti od raka pluća dramatično će se smanjiti u usporedbi s onima koji puše kutiju dnevno.

Poklonite sebi čista pluća! Cijenite i čuvajte svoje zdravlje!

Bolničar-valeolog Dumarenok I.A.