Knjige online. Kernberg Otto. Knjige na mreži Otto Kernberg Teški poremećaji osobnosti

TEŠKO OSOBNO

POREMEĆAJI

Psihoterapijske strategije

Prijevod s engleskog M.I. Zavalova

uredio M.N. Timofeeva

OttoF. Kernberg

TEŠKI POREMEĆAJI LIČNOSTI

Moskva

Samostalna tvrtka "Class"

Kernberg O.F.

K 74 Teški poremećaji ličnosti: Psihoterapijske strategije / Per. s engleskog. MI. Zavalova. - M .: Samostalna tvrtka "Class", 2000. - 464 str. - (Biblioteka Psihologija i psihoterapija, br. 81).

ISBN 5-86375-024-3 (RF)

Kako postaviti dijagnozu u teški slučajevi, koja se vrsta psihoterapije prikazuje pacijentu, kako se nositi s bezizlaznim situacijama i posebno teškim situacijama u terapiji, treba li pacijentu hospitalizacija i kako na njega utječe društveni sustav koji ga okružuje - neki su od problema, detaljnije, u državi umjetnosti, opisan u knjizi predsjednika Međunarodne psihoanalitičke udruge Otta F. Kernberga.

Ovo je djelo prvenstveno namijenjeno liječnicima, posebice onima koji se bave takozvanim graničnim pacijentima, koji se nalaze između psihoze i neuroze.

Glavni urednik i izdavač serije L.M. Puzati

Serija znanstvenih savjetnika E.L. Mihajlova

ISBN 0-300-05349-5 (SAD)

ISBN 5-86375-024-3 (RF)

© 1996, Otto F. Kernberg

© 1994 Yale University Press

© 2000, Samostalna tvrtka “Class”, izdanje, dizajn

© 2000, M.I. Zavalov, prijevod na ruski

© 2000, M.N. Timofev, predgovor

© 2000, V.E. Koroljov, omot

www.kroll.igisp.ru

Kupite knjigu "Kod KROL-a"

Ekskluzivno pravo izdavanja na ruskom jeziku pripada izdavačkoj kući „Nezavisna firma „Klas“. Objavljivanje djela ili njegovih fragmenata bez dopuštenja izdavača smatra se nezakonitim i kažnjivo je zakonom.

Integrativna psihoanaliza

kraj dvadesetog stoljeća

Imate li slučajno nekoga poput vas s crvenim licem, tri oka i ogrlicom od lubanja? - upitao.

Možda i postoji, rekao sam pristojno, ali ne mogu shvatiti o kome točno govorite. Znate, vrlo uobičajene karakteristike. Svatko može biti.

Victor Pelevin

Ovu knjigu možemo nazvati programskim djelom, pa čak i klasikom moderne psihoanalize. Održava se u svim ustanovama, jedna je od najčešće citiranih u svijetu. Mnogo toga čini da odražava duh vremena:

pristup u smislu struktura;

predmet - patologija, teža od neurotične, plus Posebna pažnja do narcističkih poremećaja;

posebnu pozornost posvetiti transfernim odnosima, posebice osobitostima kontratransfera koji se javlja u radu s pacijentima različitih nozologija, te njegovoj uporabi kao dodatnoj dijagnostici, ako ne kriteriju, onda barem sredstvu;

i konačno, možda najvažnije, integrativnost autorova teorijskog pristupa.

Kada je u opći pogled govore o raznim psihoanalitičkim teorijama, često ih dijeleći u dvije glavne grane: teoriju nagona i teoriju odnosa, koje su se navodno razvijale uglavnom povijesno usporedno. Značajno je da Otto Kernberg eksplicitno integrira oba pristupa. On polazi od prisutnosti dvaju nagona - libida i agresije, čije je svako aktiviranje odgovarajuće afektivno stanje, uključujući internalizirane objektne odnose, odnosno specifičnu Ja-reprezentaciju koja je u određenim odnosima s određenom objekt-reprezentacijom. Čak su i sami naslovi Kernbergovih dviju kasnijih knjiga o dva glavna pogona (koje su već objavljene na ruskom) Agresija [tj. privlačnost, nagon] u poremećajima osobnosti” i “Odnosi ljubavi” - svjedoče o temeljnoj sintezi teorije nagona i teorije odnosa svojstvenih Kernbergovom razmišljanju. (Usuđujemo se to predložiti s većim naglaskom na privlačnost u slučaju agresije i na objektne odnose u slučaju ljubavi.)

Kernberg neprestano upozorava čitatelja da ne podcjenjuje motivacijske aspekte agresije. S njegova stajališta, autori (primjerice Kohut, povezan s Kernbergom kao svojim protivnikom), koji odbacuju koncept nagona, često (osobito ne u teoriji, nego u praksi) pojednostavljuju duševni život, ističući samo pozitivne ili libidinalne elemente. priloga:

“Također postoji neizgovoreno uvjerenje da su svi ljudi po prirodi dobri i da otvorena komunikacija otklanja iskrivljenja u percepciji sebe i drugih, a upravo su ta iskrivljenja glavni uzrok patoloških konflikata i strukturne patologije psihe. Takva filozofija negira postojanje nesvjesnih intrapsihičkih uzroka agresije iu oštroj je suprotnosti s onim što osoblje i sami pacijenti mogu vidjeti kod stanovnika psihijatrijske bolnice.

Jasno je da tema agresije postaje posebno važna kada se govori o teškim psihičkim poremećajima i njihovoj terapiji. Na primjer, podcjenjivanje agresije i samodopadno naivan stav u liječenju pacijenata s antisocijalnim tipom ličnosti može dovesti do tragičnih posljedica. Tako je poznato (vidi J. Douglas, M. Olshaker, Mindhunter. New York: Pocket Book, 1996.) da je nekoliko serijskih ubojica u Sjedinjenim Državama pušteno iz zatvora, uključujući i na temelju izvješća svojih psihoterapeuta, i počinili njihova sljedeća ubojstva.dok su bili na terapiji.

Imajte na umu da se Kernberg uvelike koristi ne samo idejama praktički univerzalno prihvaćenih teoretičara objektnih odnosa kao što su Fairnbairn i Winnicott, već i teorijom Melanie Klein, koju je mnogo teže percipirati izvan Engleske. U velikoj mjeri njegova je zasluga za uvođenje njezinih ideja u “nekleinovsku” psihoanalizu. Osim toga, oslanja se i na radove vodećih francuskih autora poput A. Greena i J. Chasseguet-Smirgela, suprotno uvriježenoj predodžbi o sukobu američke i francuske psihoanalize.

Upravo u ovoj knjizi ocrtavaju se gotovo najpoznatije komponente Kernbergova doprinosa razvoju psihoanalitičke misli: strukturalni pristup mentalnim poremećajima; ekspresivna psihoterapija koju je izumio, prikazana graničnim pacijentima; opis zloćudnog narcizma i, konačno, poznati “strukturalni Kernbergov intervju”. Svakako je izvrsno dijagnostičko sredstvo za određivanje stupnja pacijentove patologije – psihotične, granične ili neurotične – a to je i jedan od najvažnijih čimbenika pri odabiru vrste psihoterapije. Usput, ovdje Kernberg daje vrlo jasan opis podupirući psihoterapija i nju razlikovna obilježja. Ovo se čini vrlo korisnim jer je u stručnom žargonu ovaj izraz gotovo izgubio svoje specifično značenje i često je negativna ocjena.

Želio bih skrenuti pozornost ruskog čitatelja na još jednu stvar koja ovu knjigu čini posebno važnom za nas. Porast broja neneurotičnih (tj. poremećenijih) pacijenata na psihoterapiji i psihoanalizi karakterističan je za cijeli svijet i ima različite razloge, no kod nas je taj trend još izraženiji zbog psihičke nepismenosti stanovništva. Nažalost, još uvijek se "nije prihvaćeno" prijaviti psihološku pomoć, a kod psihoterapeuta dolaze oni koji više ne mogu nego se obrate psihoterapeutima. Dakle, pacijenti opisani u knjizi uglavnom su “naši” pacijenti s kojima najčešće imamo posla.

Zaključujući, možemo reći: nema sumnje da je ovu knjigu jednostavno potrebno pročitati svima koji se bave psihoterapijom, a ostaje nam žal što se njezin prijevod pojavljuje tek sada. Do sada se njezina odsutnost osjećala kao neka vrsta " Bijela mrlja” u psihoanalitičkoj i psihoterapeutskoj literaturi na ruskom jeziku.

Marija Timofejeva

Posvećeno mojim roditeljima

Leo i Sonia Kernberg

moj učitelj i prijatelj

dr. Carlos Whiting D'Andrian

Predgovor

Ova knjiga ima dvije svrhe. Prvo, pokazuje koliko su se razvila i kakve su promjene doživjele spoznaje stečene iskustvom i ideje iznesene u mojim prethodnim radovima - a ovdje se fokusiram na dijagnostiku i liječenje teških slučajeva granične patologije i narcizma. Drugo, istražuje druge nove pristupe temi koji su se nedavno pojavili u kliničkoj psihijatriji i psihoanalizi, te ih kritički preispituje u svjetlu mog trenutnog razumijevanja. U ovoj sam knjizi pokušao dati praktičnu vrijednost svojim teorijskim formulacijama i razviti za kliničare određenu tehniku ​​za dijagnosticiranje i liječenje teških pacijenata.

Zato od samog početka nastojim razjasniti jedno od najtežih područja - nudim čitatelju opis posebnog pristupa diferencijalnoj dijagnozi i tehniku ​​vođenja onoga što nazivam strukturalnim dijagnostičkim intervjuom. Osim toga, identificiram odnos između ove tehnike i kriterija za predviđanje i odabir optimalne vrste psihoterapije za svaki slučaj.

Zatim detaljno opisujem strategije liječenja graničnih pacijenata, s naglaskom na najteže slučajeve. Ovaj dio knjige uključuje sustavno proučavanje ekspresivne i suportivne psihoterapije, dva pristupa razvijena iz psihoanalitičkog okvira.

U nekoliko poglavlja o liječenju narcističke patologije usredotočio sam se na razvoj tehnike za koju vjerujem da je osobito korisna u suočavanju s teškim i dubokim karakternim otporima.

Još jedan veliki problem odnosi se na refrakterne ili druge teške pacijente: što učiniti kada dođe do bezizlazne situacije, kako postupiti s pacijentom koji je suicidalan; kako shvatiti isplati li se asocijalnom bolesniku primjenjivati ​​terapiju ili je on neizlječiv; kako raditi s pacijentom čija paranoidna transferna regresija doseže razinu psihoze? Ova pitanja obrađuju se u četvrtom dijelu.

Na kraju predlažem pristup terapiji u bolničkom okruženju, temeljen na nešto modificiranom modelu terapijske zajednice, koji je indiciran za bolesnike koji su dulje vrijeme hospitalizirani.

Ova je knjiga uglavnom klinička. Htjela bih ponuditi psihoterapeute i psihoanalitičare širok raspon specifične psihoterapijske tehnike. Istodobno, u kontekstu pouzdanih kliničkih podataka, razvijam svoje prethodne teorije, moje ideje o takvim oblicima psihopatologije kao što su slabost ega i difuzni identitet nadopunjuju se novim hipotezama o ozbiljnoj patologiji superega. Stoga ovaj rad odražava najmodernije ideje ego psihologije i teorije objektnih odnosa.

Moje teorijske ideje, spomenute u predgovoru, uglavnom se temelje na kasnijem radu Edith Jacobson. Njezine teorije, kao i njihov kreativni nastavak u djelima Margaret Mahler, koja je koristila Jacobsonove ideje u proučavanju razvoj djeteta nastavi me inspirirati.

Mala grupa divnih psihoanalitičara i mojih bliskih prijatelja stalno je sa mnom održavala povratne informacije, dajući kritičke primjedbe i pružajući sve vrste podrške, što mi je bilo od iznimne važnosti. Posebno sam zahvalan dr. Ernstu Tychou, s kojim surađujem već 22 godine, te dr. Martinu Bergmanu, Haroldu Blumu, Arnoldu Cooperu, Williamu Grossmanu, Donaldu Kaplanu, Pauline Kernberg i Robertu Michelsu, koji su ne samo velikodušno donirali svoje vrijeme meni, ali i smatrao potrebnim argumentirati i ukazati na dvojbena mjesta u mojim formulacijama.

Hvala dr. Williamu Froschu i Richardu Münichu što su izrazili svoja mišljenja o mojim idejama o terapiji u bolničkom okruženju i terapijskoj zajednici, te dr. Ann Appelbaum i Arthuru Carru na beskrajnom strpljenju s kojim su mi pomogli da formuliram svoje ideje. Na kraju, hvala dr. Malcolmu Pinesu što me podržao u mojoj kritici modela terapijske zajednice i dr. Robertu Wallersteinu na njegovoj mudroj kritici mojih pogleda na suportivnu psihoterapiju.

Dr. Steven Bauer, Arthur Carr, Harold Koenigsberg, John Oldham, Larence Rockland, Jesse Schomer i Michael Silzar iz njujorške bolnice Westchester Unit doprinijeli su kliničkoj metodologiji. diferencijalna dijagnoza granična organizacija ličnosti. U novije vrijeme, oni su, zajedno s dr. Ann Appelbaum, Johnom Clarkinom, Gretchen Haas, Pauline Kernberg i Andrewom Lottermanom, pridonijeli razvoju operativnih definicija u vezi s razlikom između izražajnih i potpornih modaliteta terapije u kontekstu granične psihoterapije. Istraživački projekt. Želim izraziti svoju zahvalnost svima. Kao i do sada, sve svoje prijatelje, nastavnike i kolege oslobađam odgovornosti za svoje stavove.

Duboko sam zahvalan gospođi Shirley Grünenthal, gospođi Louise Taite i gospođi Jane Carr na njihovom beskrajnom strpljenju u ponovnom tiskanju, sređivanju, lektoriranju i sastavljanju bezbrojnih verzija ovog djela. Posebno bih istaknuo učinkovitost gospođe Jane Carr s kojom nedavno surađujemo. Gospođica Lillian Warow, knjižničarka na Westchesterskom odjelu njujorške bolnice, i njezine suradnice, gospođa Marilyn Botier i gospođa Marcia Miller, bile su neprocjenjive u pomoći mi pronaći bibliografiju. Konačno, gospođica Anna-Mae Artim, moja administrativna pomoćnica, ponovno je učinila nemoguće. Koordinirala je izdavački rad i pripremu mog rada; predvidjela je i spriječila beskrajne potencijalne probleme i, djelujući ljubazno, ali odlučno, osigurala da ispunimo svoje rokove i izdamo ovu knjigu.

Prvi put sam imao privilegiju raditi zajedno sa svojom urednicom, gospođom Natalie Altman, i višom urednicom Yale University Pressa, gospođom Gladys Topkis, koje su me vodile u mojim nastojanjima da se jasno izrazim prihvatljivim jezikom. Engleski jezik. Tijekom naše suradnje počeo sam sumnjati da oni znaju mnogo više o psihoanalizi, psihijatriji i psihoterapiji od mene. Ne mogu izraziti koliko sam im oboma zahvalan.

Trenutna stranica: 1 (ukupna knjiga ima 40 stranica)

Otto F. KERNBERG

TEŠKI POREMEĆAJI OSOBNOSTI

Psihoterapijske strategije

INTEGRATIVNA PSIHOANALIZA KRAJA XX. STOLJEĆA

"Poznajete li slučajno nekoga s crvenim licem, tri oka i ogrlicom od lubanja?" - upitao.

“Možda postoji”, rekoh pristojno, “ali ne mogu shvatiti o kome govorite. Znate, vrlo uobičajene karakteristike. Svatko može biti.

Victor Pelevin

Ovu knjigu možemo nazvati programskim djelom, pa čak i klasikom moderne psihoanalize. Održava se u svim ustanovama, jedna je od najčešće citiranih u svijetu. Mnogo toga čini da odražava duh vremena:

pristup u smislu struktura;

tema je patologija teža od neurotične, plus posebna pozornost na narcističke poremećaje;

posebnu pozornost posvetiti transfernim odnosima, posebice osobitostima kontratransfera koji se javlja u radu s pacijentima različitih nozologija, te njegovoj uporabi kao dodatnoj dijagnostici, ako ne kriteriju, onda barem sredstvu;

i konačno, možda najvažnije, integrativnost autorova teorijskog pristupa.

Kada se govori o raznim psihoanalitičkim teorijama u najopćenitijim crtama, često ih se dijeli u dvije glavne grane: teorije nagona i teorije odnosa, koje su se navodno uglavnom povijesno razvijale usporedno. Značajno je da Otto Kernberg eksplicitno integrira oba pristupa. On polazi od prisutnosti dvaju nagona - libida i agresije, čije je svako aktiviranje odgovarajuće afektivno stanje, uključujući internalizirane objektne odnose, odnosno specifičnu samoreprezentaciju koja je u određenim odnosima sa specifičnom objekt-reprezentacijom. Čak su i sami naslovi Kernbergovih dviju kasnijih knjiga o dva glavna pogona (koje su već objavljene na ruskom) Agresija [tj. e. privlačnost, nagon] kod poremećaja osobnosti” i “Odnosi ljubavi” - svjedoče o temeljnoj sintezi teorije nagona i teorije odnosa, svojstvenoj Kernbergovim razmišljanjima. (Usuđujemo se to predložiti s većim naglaskom na privlačnost u slučaju agresije i na objektne odnose u slučaju ljubavi.)

Kernberg neprestano upozorava čitatelja da ne podcjenjuje motivacijske aspekte agresije. S njegova stajališta, autori (primjerice Kohut, povezan s Kernbergom kao svojim protivnikom), koji odbacuju koncept nagona, često (osobito ne u teoriji, nego u praksi) pojednostavljuju duševni život, ističući samo pozitivne ili libidinalne elemente. priloga:

...

“Također postoji neizgovoreno uvjerenje da su svi ljudi po prirodi dobri i da otvorena komunikacija otklanja iskrivljenja u percepciji sebe i drugih, a upravo su ta iskrivljenja glavni uzrok patoloških konflikata i strukturne patologije psihe. Takva filozofija negira postojanje nesvjesnih intrapsihičkih uzroka agresije iu oštroj je suprotnosti s onim što osoblje i sami pacijenti mogu vidjeti kod stanovnika psihijatrijske bolnice.

Jasno je da tema agresije postaje posebno važna kada se govori o ozbiljnosti mentalni poremećaji i njihovu terapiju. Na primjer, podcjenjivanje agresije i samodopadno naivan stav u liječenju pacijenata s antisocijalnim tipom ličnosti može dovesti do tragičnih posljedica. Tako je poznato (vidi J. Douglas, M. Olshaker, Mindhunter. New York: Pocket Book, 1996.) da je nekoliko serijskih ubojica u Sjedinjenim Državama pušteno iz zatvora, uključujući i na temelju izvješća svojih psihoterapeuta, i počinili njihova sljedeća ubojstva.dok su bili na terapiji.

Imajte na umu da se Kernberg uvelike koristi ne samo idejama praktički univerzalno prihvaćenih teoretičara objektnih odnosa kao što su Fairnbairn i Winnicott, već i teorijom Melanie Klein, koju je mnogo teže percipirati izvan Engleske. U velikoj mjeri njegova je zasluga za uvođenje njezinih ideja u “nekleinovsku” psihoanalizu. Osim toga, oslanja se i na radove vodećih francuskih autora poput A. Greena i J. Chasseguet-Smirgela, suprotno uvriježenoj predodžbi o sukobu američke i francuske psihoanalize.

Upravo u ovoj knjizi ocrtavaju se gotovo najpoznatije komponente Kernbergova doprinosa razvoju psihoanalitičke misli: strukturalni pristup mentalnim poremećajima; ekspresivna psihoterapija koju je izumio, prikazana graničnim pacijentima; opis zloćudnog narcizma i, konačno, poznati “strukturalni Kernbergov intervju”. Svakako je izvrsno dijagnostičko sredstvo za određivanje stupnja pacijentove patologije – psihotične, granične ili neurotične – a to je i jedan od najvažnijih čimbenika pri odabiru vrste psihoterapije. Usput, ovdje Kernberg daje vrlo jasan opis suportivna psihoterapija i njegove karakteristične značajke. Ovo se čini vrlo korisnim jer je u stručnom žargonu ovaj izraz gotovo izgubio svoje specifično značenje i često je negativna ocjena.

Želio bih skrenuti pozornost ruskog čitatelja na još jednu stvar koja ovu knjigu čini posebno važnom za nas. Porast broja neneurotičnih (tj. poremećenijih) pacijenata na psihoterapiji i psihoanalizi karakterističan je za cijeli svijet i ima različite razloge, no kod nas je taj trend još izraženiji zbog psihičke nepismenosti stanovništva. Nažalost, još uvijek "nije običaj" tražiti psihološku pomoć, a psihoterapeuti dolaze onima koji više ne mogu nego se obrate. Dakle, pacijenti opisani u knjizi uglavnom su “naši” pacijenti s kojima najčešće imamo posla.

Zaključujući, možemo reći: nema sumnje da je ovu knjigu jednostavno potrebno pročitati svima koji se bave psihoterapijom, a ostaje nam žal što se njezin prijevod pojavljuje tek sada. Do sada se njegova odsutnost osjećala kao neka vrsta "prazne mrlje" u psihoanalitičkoj i psihoterapeutskoj literaturi na ruskom jeziku.

Marija Timofejeva

PREDGOVOR

Posvećeno mojim roditeljima

Leo i Sonia Kernberg

moj učitelj i prijatelj

dr. Carlos Whiting D'Andrian

Ova knjiga ima dvije svrhe. Prvo, pokazuje koliko su se razvila i kakve su promjene doživjele spoznaje stečene iskustvom i ideje iznesene u mojim prethodnim radovima - a ovdje se fokusiram na dijagnostiku i liječenje teških slučajeva granične patologije i narcizma. Drugo, posvećena je proučavanju drugih, novih pristupa ovoj temi koji su se nedavno pojavili u klinička psihijatrija i psihoanalize, i daje im kritički osvrt u svjetlu mojih sadašnjih ideja. U ovoj sam knjizi pokušao dati praktičnu vrijednost svojim teorijskim formulacijama i razviti za kliničare određenu tehniku ​​za dijagnosticiranje i liječenje teških pacijenata.

Zato od samog početka nastojim razjasniti jedno od najtežih područja - nudim čitatelju opis posebnog pristupa diferencijalnoj dijagnozi i tehniku ​​vođenja onoga što nazivam strukturalnim dijagnostičkim intervjuom. Osim toga, identificiram odnos između ove tehnike i kriterija za predviđanje i odabir optimalne vrste psihoterapije za svaki slučaj.

Zatim detaljno opisujem strategije liječenja graničnih pacijenata, s naglaskom na najteže slučajeve. Ovaj dio knjige uključuje sustavno proučavanje ekspresivne i suportivne psihoterapije, dva pristupa razvijena iz psihoanalitičkog okvira.

U nekoliko poglavlja o liječenju narcističke patologije usredotočio sam se na razvoj tehnike za koju vjerujem da je osobito korisna u suočavanju s teškim i dubokim karakternim otporima.

Još jedan veliki problem odnosi se na refrakterne ili druge teške pacijente: što učiniti kada dođe do bezizlazne situacije, kako postupiti s pacijentom koji je suicidalan; kako shvatiti isplati li se asocijalnom bolesniku primjenjivati ​​terapiju ili je on neizlječiv; kako raditi s pacijentom čija paranoidna transferna regresija doseže razinu psihoze? Ova pitanja obrađuju se u četvrtom dijelu.

Na kraju predlažem pristup terapiji u bolničkom okruženju, temeljen na nešto modificiranom modelu terapijske zajednice, koji je indiciran za bolesnike koji su dulje vrijeme hospitalizirani.

Ova je knjiga uglavnom klinička. Želio sam psihoterapeutima i psihoanalitičarima ponuditi široku paletu specifičnih psihoterapijskih tehnika. Istodobno, u kontekstu pouzdanih kliničkih podataka, razvijam svoje prethodne teorije, moje ideje o takvim oblicima psihopatologije kao što su slabost ega i difuzni identitet nadopunjuju se novim hipotezama o ozbiljnoj patologiji superega. Stoga ovaj rad odražava najmodernije ideje ego psihologije i teorije objektnih odnosa.

* * *

Moje teorijske ideje, spomenute u predgovoru, uglavnom se temelje na kasnijem radu Edith Jacobson. Njezine teorije, kao i njihov kreativni nastavak u djelima Margaret Mahler, koja je koristila ideje Jacobsona u proučavanju dječjeg razvoja, i dalje me inspiriraju.

Mala grupa divnih psihoanalitičara i mojih bliskih prijatelja stalno je sa mnom održavala povratne informacije, dajući kritičke primjedbe i pružajući sve vrste podrške, što mi je bilo od iznimne važnosti. Posebno sam zahvalan dr. Ernstu Tychou, s kojim surađujem već 22 godine, te dr. Martinu Bergmanu, Haroldu Blumu, Arnoldu Cooperu, Williamu Grossmanu, Donaldu Kaplanu, Pauline Kernberg i Robertu Michelsu, koji su ne samo velikodušno donirali svoje vrijeme meni, ali i smatrao potrebnim argumentirati i ukazati na dvojbena mjesta u mojim formulacijama.

Hvala dr. Williamu Froschu i Richardu Münichu što su izrazili svoja mišljenja o mojim idejama o terapiji u bolničkom okruženju i terapijskoj zajednici, te dr. Ann Appelbaum i Arthuru Carru na beskrajnom strpljenju s kojim su mi pomogli da formuliram svoje ideje. Na kraju, hvala dr. Malcolmu Pinesu što me podržao u mojoj kritici modela terapijske zajednice i dr. Robertu Wallersteinu na njegovoj mudroj kritici mojih pogleda na suportivnu psihoterapiju.

Dr. Steven Bauer, Arthur Kapp, Harold Koenigsberg, John Oldham, Larence Rockland, Jesse Schomer i Michael Silzar iz njujorške bolnice Westchester Unit doprinijeli su kliničkoj metodologiji za diferencijalnu dijagnozu granične organizacije osobnosti. U novije vrijeme, oni su, zajedno s dr. Ann Appelbaum, Johnom Clarkinom, Gretchen Haas, Pauline Kernberg i Andrewom Lottermanom, pridonijeli razvoju operativnih definicija u vezi s razlikom između izražajnih i potpornih modaliteta terapije u kontekstu granične psihoterapije. Istraživački projekt. Želim izraziti svoju zahvalnost svima. Kao i do sada, sve svoje prijatelje, nastavnike i kolege oslobađam odgovornosti za svoje stavove.

Duboko sam zahvalan gospođi Shirley Grünenthal, gospođici Louise Taite i gospođi Jane Kapp na njihovom beskrajnom strpljenju u ponovnom tiskanju, uspoređivanju, lektoriranju i sastavljanju bezbrojnih verzija ovog djela. Posebno bih istaknuo trud gospođe Jane Kapp s kojom smo nedavno surađivali. Gospođica Lillian Warow, knjižničarka na Westchesterskom odjelu njujorške bolnice, i njezine suradnice, gospođa Marilyn Botier i gospođa Marcia Miller, bile su neprocjenjive u pomoći mi pronaći bibliografiju. Konačno, gospođica Anna-Mae Artim, moja administrativna pomoćnica, ponovno je učinila nemoguće. Koordinirala je izdavački rad i pripremu mog rada; predvidjela je i spriječila beskrajne potencijalni problemi i, ponašajući se ljubazno, ali odlučno, osigurao da ispoštujemo rokove i stvorimo ovu knjigu.

Prvi put sam imao privilegiju raditi sa svojom urednicom, gospođom Natalie Altman, i višom urednicom u Yale University Pressu, gospođom Gladys Topkie, koje su me vodile u mojoj potrazi da se jasno izrazim na prihvatljivom engleskom jeziku. Tijekom naše suradnje počeo sam sumnjati da oni znaju mnogo više o psihoanalizi, psihijatriji i psihoterapiji od mene. Ne mogu izraziti koliko sam im oboma zahvalan.

Dio I. DIJAGNOZA

1. STRUKTURNA DIJAGNOZA

Jedan od najtežih problema u psihijatriji je problem diferencijalne dijagnoze, posebno u slučajevima kada se može posumnjati na granični karakterni poremećaj. Granična stanja treba razlikovati, s jedne strane, od neuroza i neurotične patologije karaktera, as druge strane, od psihoza, osobito shizofrenije i velikih afektivnih psihoza.

I deskriptivni pristup, koji se temelji na simptomima i promatranom ponašanju, i genetski pristup, koji se usredotočuje na mentalni poremećaji kod bioloških srodnika bolesnika, osobito u slučaju shizofrenije ili velikih afektivnih psihoza. No oboje, zajedno ili zasebno, ne daju nam dovoljno jasnu sliku u slučajevima kada se susrećemo s poremećajima osobnosti.

Vjerujem da razumijevanje strukturnih značajki psihe pacijenta s graničnom orijentacijom osobnosti, u kombinaciji s kriterijima koji proizlaze iz opisne dijagnoze, može dijagnozu učiniti puno točnijom.

Iako je strukturna dijagnoza složenija, zahtijeva više napora i iskustva kliničara te predstavlja određene metodološke poteškoće, ona ima jasne prednosti, osobito kada se ispituju oni bolesnici koje je teško svrstati u jednu od glavnih kategorija neuroze ili psihoze.

Deskriptivni pristup pacijentima s graničnim poremećajima može biti zbunjujući. Na primjer, neki autori (Grinker i sur., 1968; Gunderson i Kolb, 1978) pišu da su intenzivni afekti, osobito ljutnja i depresija, karakteristične značajke bolesnika s graničnim poremećajima. U međuvremenu, tipični shizoidni pacijent s graničnom organizacijom osobnosti možda uopće ne pokazuje ljutnju ili depresiju. Isto vrijedi i za narcisoidne pacijente s tipičnom graničnom strukturom ličnosti. Impulzivno ponašanje također dolazi u obzir obilježje, koji ujedinjuje sve granične pacijente, ali mnogi tipični histerični pacijenti s neurotičnom organizacijom osobnosti također su skloni impulzivno ponašanje. Stoga se može tvrditi da, sa klinička točka vida, u nekim slučajevima graničnih poremećaja, jedan deskriptivni pristup nije dovoljan. Isto se može reći i za čisto genetski pristup. Proučavanje genetskog odnosa između teških poremećaja osobnosti i manifestacija shizofrenije ili velikih afektivnih psihoza još je u povojima. početno stanje; možda nas na ovom području tek čekaju važna otkrića. Trenutno, međutim, pacijentova genetska povijest malo pomaže u rješavanju kliničkog problema kada pokušavamo razlikovati neurotične, granične ili psihotične simptome. Moguće je da će strukturni pristup pomoći boljem razumijevanju odnosa između genetske predispozicije za takav i takav poremećaj i njegovih specifičnih manifestacija.

Strukturni pristup također pomaže boljem razumijevanju odnosa razne simptome kod graničnih poremećaja, posebice kombinacija patoloških karakternih osobina tako tipičnih za ovu skupinu pacijenata. Već sam istaknuo u svojim ranijim radovima (1975., 1976.) da je strukturna karakterizacija granične organizacije ličnosti važna kako u predviđanju tako iu određivanju terapijskog pristupa. Kvaliteta objektnih odnosa i stupanj integracije Super-Ega glavni su prognostički kriteriji u intenzivnoj psihoterapiji pacijenata s graničnom organizacijom ličnosti. Priroda primitivnog prijenosa koji ovi pacijenti razvijaju u psihoanalitičkoj psihoterapiji i tehnika postupanja s tim prijenosom izravno su povezani s strukturne značajke internalizirani objektni odnosi kod takvih pacijenata. Čak smo i ranije (Kernberg et al., 1972.) otkrili da su nepsihotični pacijenti sa slabošću ega indicirani za ekspresivni oblik psihoterapije, ali ne reagiraju dobro na konvencionalnu psihoanalizu ili potpornu psihoterapiju.

Dakle, strukturalistički pristup obogaćuje psihijatrijsku dijagnostiku, posebice kod onih pacijenata koje nije lako svrstati u jednu ili drugu kategoriju, a pomaže iu prognozi i planiranju optimalnog oblika terapije.

MENTALNE STRUKTURE I OSOBNA ORGANIZACIJA

Psihoanalitički koncept strukture ličnosti, koji je prvi formulirao Freud 1923., povezan je s podjelom psihe na ego, superego i id. Sa stajališta psihoanalitičke ego psihologije, može se reći da se strukturalna analiza temelji na konceptu ega (Hartman et al., 1946; Rapaport i Gill, 1959), koji se može smatrati (1) polagano mijenjanje “struktura” ili konfiguracija koje određuju tijek mentalni procesi, kao (2) sami ti mentalni procesi ili "funkcije" i (3) kao "pragovi" za aktivaciju tih funkcija i konfiguracija. Strukture su, prema takvoj teoriji, relativno stabilne konfiguracije mentalnih procesa; Superego, ego i id su strukture koje dinamički integriraju podstrukture kao što su kognitivne i obrambene konfiguracije ega. U posljednje vrijeme koristim izraz strukturalna analiza opisati odnose između strukturnih izvedenica internaliziranih objektnih odnosa (Kernberg, 1976) i različite razine organizacija mentalnog funkcioniranja. Vjerujem da internalizirani objektni odnosi tvore podstrukture ega, a te podstrukture zauzvrat također imaju hijerarhijsku strukturu (vidi 14. poglavlje).

I, konačno, za suvremeni psihoanalitički način mišljenja, strukturalna analiza je također analiza stalne organizacije sadržaja nesvjesnih sukoba, posebice edipalnog kompleksa kao organizacijskog principa psihe, koji ima svoju povijest razvoja. Ovaj organizacijski princip je dinamički organiziran – to jest, nije samo zbroj svojih pojedinačnih dijelova, već uključuje iskustva iz ranog djetinjstva i strukture pokreta u novu organizaciju (Panel, 1977.). Ovaj koncept mentalnih struktura povezan je s teorijom objektnih odnosa jer uzima u obzir strukturiranje internaliziranih objektnih odnosa. Temeljne teme sadržaja psihe, kao što je Edipov kompleks, odražavaju organizaciju internaliziranih objektnih odnosa. Moderne perspektive sugeriraju postojanje hijerarhijski organiziranih ciklusa motivacije, nasuprot samo linearnom razvoju, i diskontinuiranu prirodu hijerarhijskih organizacija, nasuprot čisto genetskom (u psihoanalitičkom smislu riječi) modelu.

Sve ove strukturalne koncepte primjenjujem na analizu temeljnih intrapsihičkih struktura i konflikata graničnih pacijenata. Sugerirao sam da postoje tri osnovne strukturne organizacije koje odgovaraju organizacijama osobnosti neurotičnog, graničnog i psihotičnog. U svakom slučaju, strukturna organizacija obavlja funkcije stabilizacije mentalnog aparata, posrednik je između etioloških čimbenika i izravnih bihevioralnih manifestacija bolesti. Bez obzira na to koji su čimbenici - genetski, konstitucionalni, biokemijski, obiteljski, psihodinamski ili psihosocijalni - uključeni u etiologiju bolesti, učinak svih ovih čimbenika u konačnici se ogleda u mentalni sklop osobe, a upravo potonji postaje tlo na kojem se razvijaju simptomi ponašanja.

Vrsta organizacije osobnosti - neurotična, granična ili psihotična - jest najvažnija karakteristika pacijenta kada uzmemo u obzir (1) stupanj integracije njegova identiteta, (2) vrste njegovih uobičajenih obrambenih operacija i (3) njegovu sposobnost testiranja stvarnosti. Vjerujem da neurotična organizacija osobnosti, za razliku od granične ili psihotične, sugerira integrirani identitet. Neurotična organizacija osobnosti je obrambena organizacija koja se temelji na potiskivanju i drugim obrambenim operacijama visoke razine. Granične i psihotične strukture vidimo kod pacijenata koji uglavnom koriste primitivne obrambene mehanizme od kojih je glavni splitting (cijepanje). Sposobnost testiranja stvarnosti očuvana je u neurotičnoj i graničnoj organizaciji, ali ozbiljno oštećena u psihotičnoj organizaciji. Ovi strukturni kriteriji dobro nadopunjuju uobičajeni bihevioralni ili fenomenološki opis pacijenta i pomažu da se diferencijalna dijagnoza duševne bolesti učini jasnijom, osobito u slučajevima kada bolest nije lako klasificirati.

Dodatni strukturni kriteriji koji pomažu u razlikovanju granične organizacije osobnosti od neuroze su: prisutnost ili odsutnost nespecifičnih manifestacija slabosti ega, smanjenje sposobnosti toleriranja tjeskobe i kontrole vlastitih impulsa te sposobnost sublimiranja, i (za diferencijalnu dijagnozu shizofrenije) prisutnost ili odsutnost primarnih procesa razmišljanja u kliničkoj situaciji. Neću ulaziti u detalje ovih kriterija, jer u pokušaju razlikovanja granična država od neuroze, nespecifične manifestacije slabosti ega klinički nisu toliko značajne, a u razlikovanju graničnog i psihotičnog načina razmišljanja psihološko testiranje je učinkovitije od kliničkog intervjua. Stupanj i kvaliteta integracije Super-Ega vrlo su važni za prognozu, budući da su to dodatne strukturne karakteristike koje omogućuju razlikovanje neurotične organizacije ličnosti od granične.

TEŠKO OSOBNO

POREMEĆAJI

Psihoterapijske strategije

Prijevod s engleskog M.I. Zavalova

uredio M.N. Timofeeva
Otto F. Kernberg

TEŠKI POREMEĆAJI LIČNOSTI
Moskva

Samostalna tvrtka "Class"

Kernberg O.F.

K 74 Teški poremećaji ličnosti: Psihoterapijske strategije / Per. s engleskog. MI. Zavalova. - M .: Samostalna tvrtka "Class", 2000. - 464 str. - (Biblioteka, br. 81).

ISBN 5-86375-024-3 (RF)

Kako postaviti dijagnozu u teškim slučajevima, koja vrsta psihoterapije je indicirana za pacijenta, kako se nositi s bezizlaznim situacijama i posebno teškim situacijama u terapiji, treba li pacijentu hospitalizacija i kako na njega utječe društveni sustav koji ga okružuje - neke su od problemi, detaljno, na stanju tehnike, opisani u knjizi predsjednika Međunarodne psihoanalitičke udruge Otta F. Kernberga.

Ovo je djelo prvenstveno namijenjeno liječnicima, posebice onima koji se bave takozvanim graničnim pacijentima, koji se nalaze između psihoze i neuroze.
Glavni urednik i izdavač serije L.M. Puzati

Serija znanstvenih savjetnika E.L. Mihajlova
ISBN 0-300-05349-5 (SAD)

ISBN 5-86375-024-3 (RF)

© 1996, Otto F. Kernberg

© 1994 Yale University Press

© 2000, Samostalna tvrtka “Class”, izdanje, dizajn

© 2000, M.I. Zavalov, prijevod na ruski

© 2000, M.N. Timofev, predgovor

© 2000, V.E. Koroljov, omot

www.kroll.igisp.ru

Kupite knjigu "Kod KROL-a"
Ekskluzivno pravo izdavanja na ruskom jeziku pripada izdavačkoj kući „Nezavisna firma „Klas“. Objavljivanje djela ili njegovih fragmenata bez dopuštenja izdavača smatra se nezakonitim i kažnjivo je zakonom.

Integrativna psihoanaliza

kraj dvadesetog stoljeća

Imate li slučajno nekoga poput vas s crvenim licem, tri oka i ogrlicom od lubanja? - upitao.

Možda i postoji, rekao sam pristojno, ali ne mogu shvatiti o kome točno govorite. Znate, vrlo uobičajene karakteristike. Svatko može biti.

Victor Pelevin
Ovu knjigu možemo nazvati programskim djelom, pa čak i klasikom moderne psihoanalize. Održava se u svim ustanovama, jedna je od najčešće citiranih u svijetu. Mnogo toga čini da odražava duh vremena:

pristup u smislu struktura;

tema je patologija teža od neurotične, plus posebna pozornost na narcističke poremećaje;

posebnu pozornost posvetiti transfernim odnosima, posebice osobitostima kontratransfera koji se javlja u radu s pacijentima različitih nozologija, te njegovoj uporabi kao dodatnoj dijagnostici, ako ne kriteriju, onda barem sredstvu;

i konačno, možda najvažnije, integrativnost autorova teorijskog pristupa.

Kada se govori o raznim psihoanalitičkim teorijama u najopćenitijim crtama, često ih se dijeli u dvije glavne grane: teorije nagona i teorije odnosa, koje su se navodno uglavnom povijesno razvijale usporedno. Značajno je da Otto Kernberg eksplicitno integrira oba pristupa. On polazi od prisutnosti dvaju nagona - libida i agresije, čije je svako aktiviranje odgovarajuće afektivno stanje, uključujući internalizirane objektne odnose, odnosno specifičnu Ja-reprezentaciju koja je u određenim odnosima s određenom objekt-reprezentacijom. Čak su i sami naslovi Kernbergovih dviju kasnijih knjiga o dva glavna pogona (koje su već objavljene na ruskom) Agresija [tj. privlačnost, nagon] u poremećajima osobnosti” i “Odnosi ljubavi” - svjedoče o temeljnoj sintezi teorije nagona i teorije odnosa svojstvenih Kernbergovom razmišljanju. (Usuđujemo se to predložiti s većim naglaskom na privlačnost u slučaju agresije i na objektne odnose u slučaju ljubavi.)

Kernberg neprestano upozorava čitatelja da ne podcjenjuje motivacijske aspekte agresije. S njegova stajališta, autori (primjerice Kohut, povezan s Kernbergom kao svojim protivnikom), koji odbacuju koncept nagona, često (osobito ne u teoriji, nego u praksi) pojednostavljuju duševni život, ističući samo pozitivne ili libidinalne elemente. priloga:
“Također postoji neizgovoreno uvjerenje da su svi ljudi po prirodi dobri i da otvorena komunikacija otklanja iskrivljenja u percepciji sebe i drugih, a upravo su ta iskrivljenja glavni uzrok patoloških konflikata i strukturne patologije psihe. Takva filozofija negira postojanje nesvjesnih intrapsihičkih uzroka agresije iu oštroj je suprotnosti s onim što osoblje i sami pacijenti mogu vidjeti kod stanovnika psihijatrijske bolnice.
Jasno je da tema agresije postaje posebno važna kada se govori o teškim psihičkim poremećajima i njihovoj terapiji. Na primjer, podcjenjivanje agresije i samodopadno naivan stav u liječenju pacijenata s antisocijalnim tipom ličnosti može dovesti do tragičnih posljedica. Tako je poznato (vidi J. Douglas, M. Olshaker, Mindhunter. New York: Pocket Book, 1996.) da je nekoliko serijskih ubojica u Sjedinjenim Državama pušteno iz zatvora, uključujući i sljedeće ubojstvo koje su počinili dok su bili na terapiji.

Imajte na umu da se Kernberg uvelike koristi ne samo idejama praktički univerzalno prihvaćenih teoretičara objektnih odnosa kao što su Fairnbairn i Winnicott, već i teorijom Melanie Klein, koju je mnogo teže percipirati izvan Engleske. U velikoj mjeri njegova je zasluga za uvođenje njezinih ideja u “nekleinovsku” psihoanalizu. Osim toga, oslanja se i na radove vodećih francuskih autora poput A. Greena i J. Chasseguet-Smirgela, suprotno uvriježenoj predodžbi o sukobu američke i francuske psihoanalize.

Upravo u ovoj knjizi ocrtavaju se gotovo najpoznatije komponente Kernbergova doprinosa razvoju psihoanalitičke misli: strukturalni pristup mentalnim poremećajima; ekspresivna psihoterapija koju je izumio, prikazana graničnim pacijentima; opis zloćudnog narcizma i, konačno, poznati “strukturalni Kernbergov intervju”. Svakako je izvrsno dijagnostičko sredstvo za određivanje stupnja pacijentove patologije – psihotične, granične ili neurotične – a to je i jedan od najvažnijih čimbenika pri odabiru vrste psihoterapije. Usput, ovdje Kernberg daje vrlo jasan opis podupirući psihoterapija i njegove karakteristične značajke. Ovo se čini vrlo korisnim jer je u stručnom žargonu ovaj izraz gotovo izgubio svoje specifično značenje i često je negativna ocjena.

Želio bih skrenuti pozornost ruskog čitatelja na još jednu stvar koja ovu knjigu čini posebno važnom za nas. Porast broja neneurotičnih (tj. poremećenijih) pacijenata na psihoterapiji i psihoanalizi karakterističan je za cijeli svijet i ima različite razloge, no kod nas je taj trend još izraženiji zbog psihičke nepismenosti stanovništva. Nažalost, još uvijek "nije običaj" tražiti psihološku pomoć, a psihoterapeuti dolaze onima koji više ne mogu nego se obrate. Dakle, pacijenti opisani u knjizi uglavnom su “naši” pacijenti s kojima najčešće imamo posla.

Zaključujući, možemo reći: nema sumnje da je ovu knjigu jednostavno potrebno pročitati svima koji se bave psihoterapijom, a ostaje nam žal što se njezin prijevod pojavljuje tek sada. Do sada se njegova odsutnost osjećala kao neka vrsta "prazne mrlje" u psihoanalitičkoj i psihoterapeutskoj literaturi na ruskom jeziku.
Marija Timofejeva

Posvećeno mojim roditeljima

Leo i Sonia Kernberg

moj učitelj i prijatelj

dr. Carlos Whiting D'Andrian
Predgovor

Ova knjiga ima dvije svrhe. Prvo, pokazuje koliko su se razvila i kakve su promjene doživjele spoznaje stečene iskustvom i ideje iznesene u mojim prethodnim radovima - a ovdje se fokusiram na dijagnostiku i liječenje teških slučajeva granične patologije i narcizma. Drugo, istražuje druge nove pristupe temi koji su se nedavno pojavili u kliničkoj psihijatriji i psihoanalizi, te ih kritički preispituje u svjetlu mog trenutnog razumijevanja. U ovoj sam knjizi pokušao dati praktičnu vrijednost svojim teorijskim formulacijama i razviti za kliničare određenu tehniku ​​za dijagnosticiranje i liječenje teških pacijenata.

Zato od samog početka nastojim razjasniti jedno od najtežih područja - nudim čitatelju opis posebnog pristupa diferencijalnoj dijagnozi i tehniku ​​vođenja onoga što nazivam strukturalnim dijagnostičkim intervjuom. Osim toga, identificiram odnos između ove tehnike i kriterija za predviđanje i odabir optimalne vrste psihoterapije za svaki slučaj.

Zatim detaljno opisujem strategije liječenja graničnih pacijenata, s naglaskom na najteže slučajeve. Ovaj dio knjige uključuje sustavno proučavanje ekspresivne i suportivne psihoterapije, dva pristupa razvijena iz psihoanalitičkog okvira.

U nekoliko poglavlja o liječenju narcističke patologije usredotočio sam se na razvoj tehnike za koju vjerujem da je osobito korisna u suočavanju s teškim i dubokim karakternim otporima.

Još jedan veliki problem odnosi se na refrakterne ili druge teške pacijente: što učiniti kada dođe do bezizlazne situacije, kako postupiti s pacijentom koji je suicidalan; kako shvatiti isplati li se asocijalnom bolesniku primjenjivati ​​terapiju ili je on neizlječiv; kako raditi s pacijentom čija paranoidna transferna regresija doseže razinu psihoze? Ova pitanja obrađuju se u četvrtom dijelu.

Na kraju predlažem pristup terapiji u bolničkom okruženju, temeljen na nešto modificiranom modelu terapijske zajednice, koji je indiciran za bolesnike koji su dulje vrijeme hospitalizirani.

Ova je knjiga uglavnom klinička. Želio sam psihoterapeutima i psihoanalitičarima ponuditi široku paletu specifičnih psihoterapijskih tehnika. Istodobno, u kontekstu pouzdanih kliničkih podataka, razvijam svoje prethodne teorije, moje ideje o takvim oblicima psihopatologije kao što su slabost ega i difuzni identitet nadopunjuju se novim hipotezama o ozbiljnoj patologiji superega. Stoga ovaj rad odražava najmodernije ideje ego psihologije i teorije objektnih odnosa.
* * *

Moje teorijske ideje, spomenute u predgovoru, uglavnom se temelje na kasnijem radu Edith Jacobson. Njezine teorije, kao i njihov kreativni nastavak u djelima Margaret Mahler, koja je koristila ideje Jacobsona u proučavanju dječjeg razvoja, i dalje me inspiriraju.

Mala grupa divnih psihoanalitičara i mojih bliskih prijatelja stalno je sa mnom održavala povratne informacije, dajući kritičke primjedbe i pružajući sve vrste podrške, što mi je bilo od iznimne važnosti. Posebno sam zahvalan dr. Ernstu Tychou, s kojim surađujem već 22 godine, te dr. Martinu Bergmanu, Haroldu Blumu, Arnoldu Cooperu, Williamu Grossmanu, Donaldu Kaplanu, Pauline Kernberg i Robertu Michelsu, koji su ne samo velikodušno donirali svoje vrijeme meni, ali i smatrao potrebnim argumentirati i ukazati na dvojbena mjesta u mojim formulacijama.

Hvala dr. Williamu Froschu i Richardu Münichu što su izrazili svoja mišljenja o mojim idejama o terapiji u bolničkom okruženju i terapijskoj zajednici, te dr. Ann Appelbaum i Arthuru Carru na beskrajnom strpljenju s kojim su mi pomogli da formuliram svoje ideje. Na kraju, hvala dr. Malcolmu Pinesu što me podržao u mojoj kritici modela terapijske zajednice i dr. Robertu Wallersteinu na njegovoj mudroj kritici mojih pogleda na suportivnu psihoterapiju.

Dr. Stephen Bauer, Arthur Carr, Harold Koenigsberg, John Oldham, Larence Rockland, Jesse Schomer i Michael Silzar s Westchester odjela njujorške bolnice pridonijeli su kliničkoj metodologiji za diferencijalnu dijagnozu granične organizacije osobnosti. U novije vrijeme, oni su, zajedno s dr. Ann Appelbaum, Johnom Clarkinom, Gretchen Haas, Pauline Kernberg i Andrewom Lottermanom, pridonijeli razvoju operativnih definicija u vezi s razlikom između izražajnih i potpornih modaliteta terapije u kontekstu granične psihoterapije. Istraživački projekt. Želim izraziti svoju zahvalnost svima. Kao i do sada, sve svoje prijatelje, nastavnike i kolege oslobađam odgovornosti za svoje stavove.
Duboko sam zahvalan gospođi Shirley Grünenthal, gospođi Louise Taite i gospođi Jane Carr na njihovom beskrajnom strpljenju u ponovnom tiskanju, sređivanju, lektoriranju i sastavljanju bezbrojnih verzija ovog djela. Posebno bih istaknuo učinkovitost gospođe Jane Carr s kojom nedavno surađujemo. Gospođica Lillian Warow, knjižničarka na Westchesterskom odjelu njujorške bolnice, i njezine suradnice, gospođa Marilyn Botier i gospođa Marcia Miller, bile su neprocjenjive u pomoći mi pronaći bibliografiju. Konačno, gospođica Anna-Mae Artim, moja administrativna pomoćnica, ponovno je učinila nemoguće. Koordinirala je izdavački rad i pripremu mog rada; predvidjela je i spriječila beskrajne potencijalne probleme i, djelujući ljubazno, ali odlučno, osigurala da ispunimo svoje rokove i izdamo ovu knjigu.

Po prvi put sam imao privilegiju raditi zajedno sa svojom urednicom, gospođom Natalie Altman, i višom urednicom u Yale University Pressu, gospođom Gladys Topkis, koje su me vodile u mojoj potrazi da se jasno izrazim na prihvatljivom engleskom jeziku. Tijekom naše suradnje počeo sam sumnjati da oni znaju mnogo više o psihoanalizi, psihijatriji i psihoterapiji od mene. Ne mogu izraziti koliko sam im oboma zahvalan.

dio I
Dijagnostika
1. STRUKTURNA DIJAGNOZA

Jedan od najtežih problema u psihijatriji je problem diferencijalne dijagnoze, posebno u slučajevima kada se može posumnjati na granični karakterni poremećaj. Granična stanja treba razlikovati, s jedne strane, od neuroza i neurotične patologije karaktera, s druge strane, od psihoza, osobito shizofrenije i velikih afektivnih psihoza.

U postavljanju dijagnoze, osobito u slučaju shizofrenije ili velikih afektivnih psihoza, važan je deskriptivni pristup, koji se temelji na simptomima i vidljivom ponašanju, i genetski pristup, koji se fokusira na mentalne poremećaje u biološkim srodnicima pacijenta. No oboje, zajedno ili zasebno, ne daju nam dovoljno jasnu sliku u slučajevima kada se susrećemo s poremećajima osobnosti.

Vjerujem da razumijevanje strukturnih značajki psihe pacijenta s graničnom orijentacijom osobnosti, u kombinaciji s kriterijima koji proizlaze iz opisne dijagnoze, može dijagnozu učiniti puno točnijom.

Iako je strukturna dijagnoza složenija, zahtijeva više napora i iskustva kliničara te predstavlja određene metodološke poteškoće, ona ima jasne prednosti, osobito kada se ispituju oni bolesnici koje je teško svrstati u jednu od glavnih kategorija neuroze ili psihoze.

Deskriptivni pristup pacijentima s graničnim poremećajima može biti zbunjujući. Primjerice, neki autori (Grinker i sur., 1968.; Gunderson i Kolb, 1978.) pišu da su intenzivni afekti, osobito ljutnja i depresija, karakteristična obilježja bolesnika s graničnim poremećajima. U međuvremenu, tipični shizoidni pacijent s graničnom organizacijom osobnosti možda uopće ne pokazuje ljutnju ili depresiju. Isto vrijedi i za narcisoidne pacijente s tipičnom graničnom strukturom ličnosti. Impulzivno ponašanje također se smatra zajedničkim obilježjem svim graničnim pacijentima, ali mnogi tipični histerični pacijenti s neurotičnom organizacijom osobnosti također su skloni impulzivnom ponašanju. Stoga se može tvrditi da, s kliničkog stajališta, u nekim slučajevima graničnih poremećaja jedan deskriptivni pristup nije dovoljan. Isto se može reći i za čisto genetski pristup. Proučavanje genetskog odnosa između teških poremećaja osobnosti i manifestacija shizofrenije ili velikih afektivnih psihoza još je u vrlo ranoj fazi; možda nas na ovom području tek čekaju važna otkrića. Trenutno, međutim, pacijentova genetska povijest malo pomaže u rješavanju kliničkog problema kada pokušavamo razlikovati neurotične, granične ili psihotične simptome. Moguće je da će strukturni pristup pomoći boljem razumijevanju odnosa između genetske predispozicije za takav i takav poremećaj i njegovih specifičnih manifestacija.

Strukturni pristup također pomaže boljem razumijevanju odnosa različitih simptoma u graničnim poremećajima, posebno kombinacije patoloških karakternih osobina tako tipičnih za ovu skupinu pacijenata. Već sam istaknuo u svojim ranijim radovima (1975., 1976.) da je strukturna karakterizacija granične organizacije ličnosti važna kako u predviđanju tako iu određivanju terapijskog pristupa. Kvaliteta objektnih odnosa i stupanj integracije Super-Ega glavni su prognostički kriteriji u intenzivnoj psihoterapiji pacijenata s graničnom organizacijom ličnosti. Priroda primitivnog prijenosa koji ti pacijenti razvijaju u psihoanalitičkoj psihoterapiji i tehnika za postupanje s tim prijenosom izravno su povezani sa strukturnim značajkama internaliziranih objektnih odnosa kod takvih pacijenata. Čak smo i ranije (Kernberg et al., 1972.) otkrili da su nepsihotični pacijenti sa slabošću ega indicirani za ekspresivni oblik psihoterapije, ali ne reagiraju dobro na konvencionalnu psihoanalizu ili potpornu psihoterapiju.

Dakle, strukturalistički pristup obogaćuje psihijatrijsku dijagnostiku, posebice kod onih pacijenata koje nije lako svrstati u jednu ili drugu kategoriju, a pomaže iu prognozi i planiranju optimalnog oblika terapije.

Mentalne strukture i osobna organizacija

Psihoanalitički koncept strukture ličnosti, koji je prvi formulirao Freud 1923., povezan je s podjelom psihe na ego, superego i id. Sa stajališta psihoanalitičke ego psihologije, može se reći da se strukturalna analiza temelji na konceptu ega (Hartman et al., 1946; Rapaport i Gill, 1959), koji se može smatrati (1) polagano mijenjanje “struktura” ili konfiguracija koje određuju tijek mentalnih procesa, kao (2) sami ti mentalni procesi ili “funkcije” i (3) kao “pragovi” za aktivaciju tih funkcija i konfiguracija. Strukture su, prema takvoj teoriji, relativno stabilne konfiguracije mentalnih procesa; Superego, ego i id su strukture koje dinamički integriraju podstrukture kao što su kognitivne i obrambene konfiguracije ega. U posljednje vrijeme koristim izraz strukturalna analiza opisati odnos između strukturnih izvedenica internaliziranih objektnih odnosa (Kernberg, 1976) i različitih razina organizacije mentalnog funkcioniranja. Vjerujem da internalizirani objektni odnosi tvore podstrukture ega, a te podstrukture zauzvrat također imaju hijerarhijsku strukturu (vidi 14. poglavlje).

I, konačno, za suvremeni psihoanalitički način mišljenja, strukturalna analiza je također analiza stalne organizacije sadržaja nesvjesnih sukoba, posebice edipalnog kompleksa kao organizacijskog principa psihe, koji ima svoju povijest razvoja. Ovaj organizacijski princip je dinamički organiziran – to jest, nije samo zbroj svojih pojedinačnih dijelova, već uključuje iskustva iz ranog djetinjstva i strukture pokreta u novu organizaciju (Panel, 1977.). Ovaj koncept mentalnih struktura povezan je s teorijom objektnih odnosa jer uzima u obzir strukturiranje internaliziranih objektnih odnosa. Temeljne teme sadržaja psihe, kao što je Edipov kompleks, odražavaju organizaciju internaliziranih objektnih odnosa. Moderne perspektive sugeriraju postojanje hijerarhijski organiziranih ciklusa motivacije, nasuprot samo linearnom razvoju, i diskontinuiranu prirodu hijerarhijskih organizacija, nasuprot čisto genetskom (u psihoanalitičkom smislu riječi) modelu.

Sve ove strukturalne koncepte primjenjujem na analizu temeljnih intrapsihičkih struktura i konflikata graničnih pacijenata. Sugerirao sam da postoje tri osnovne strukturne organizacije koje odgovaraju organizacijama osobnosti neurotičnog, graničnog i psihotičnog. U svakom slučaju, strukturna organizacija obavlja funkcije stabilizacije mentalnog aparata, posrednik je između etioloških čimbenika i izravnih bihevioralnih manifestacija bolesti. Bez obzira na to koji su čimbenici - genetski, konstitucionalni, biokemijski, obiteljski, psihodinamski ili psihosocijalni - uključeni u etiologiju bolesti, učinak svih ovih čimbenika u konačnici se odražava na mentalni sklop osobe, a upravo potonji postaje tlo na kojem se razvijaju simptomi ponašanja.

Tip organizacije osobnosti - neurotična, granična ili psihotična - najvažnija je karakteristika pacijenta kada uzmemo u obzir (1) stupanj integracije njegovog identiteta, (2) tipove njegovih uobičajenih obrambenih operacija i (3) njegovu sposobnost testirati stvarnost. Vjerujem da neurotična organizacija osobnosti, za razliku od granične ili psihotične, sugerira integrirani identitet. Neurotična organizacija osobnosti je obrambena organizacija koja se temelji na potiskivanju i drugim obrambenim operacijama visoke razine. Granične i psihotične strukture vidimo kod pacijenata koji uglavnom koriste primitivne obrambene mehanizme od kojih je glavni splitting (cijepanje). Sposobnost testiranja stvarnosti očuvana je u neurotičnoj i graničnoj organizaciji, ali ozbiljno oštećena u psihotičnoj organizaciji. Ovi strukturni kriteriji dobro nadopunjuju uobičajeni bihevioralni ili fenomenološki opis pacijenta i pomažu da se diferencijalna dijagnoza duševne bolesti učini jasnijom, osobito u slučajevima kada bolest nije lako klasificirati.

Dodatni strukturni kriteriji koji pomažu u razlikovanju granične organizacije osobnosti od neuroze su: prisutnost ili odsutnost nespecifičnih manifestacija slabosti ega, smanjenje sposobnosti toleriranja tjeskobe i kontrole vlastitih impulsa te sposobnost sublimiranja, i (za diferencijalnu dijagnozu shizofrenije) prisutnost ili odsutnost primarnih procesa razmišljanja u kliničkoj situaciji. Neću ulaziti u detalje ovih kriterija, jer kada se pokušava razlikovati granično stanje od neuroze, nespecifične manifestacije slabosti ega nisu toliko klinički značajne, a u razlikovanju graničnog i psihotičnog načina razmišljanja učinkovitije je psihološko testiranje nego klinički intervju. Stupanj i kvaliteta integracije Super-Ega vrlo su važni za prognozu, budući da su to dodatne strukturne karakteristike koje omogućuju razlikovanje neurotične organizacije ličnosti od granične *.

Tradicionalni intervju u psihijatriji nastao je iz modela liječnički pregled i najvećim dijelom prilagođeni za rad s psihoticima ili s organicima (Gill i sur., 1954). Pod utjecajem teorije i prakse psihoanalize glavni fokus postupno prelazi na interakciju pacijenta i terapeuta. Skup prilično standardnih pitanja ustupio je mjesto fleksibilnijem proučavanju glavnih problema. Ovaj pristup istražuje pacijentovo razumijevanje njihovih sukoba i povezuje proučavanje pacijentove osobnosti s njegovim stvarnim ponašanjem tijekom intervjua. Carl Menninger vodi dobri primjeri ovaj pristup (Menninger, 1952) različitim pacijentima.

Whitehorn (Whitehorn, 1944), Powdermaker (Powdermaker, 1948), Fromm-Reichmann (Fromm-Reichmann, 1950) i posebno Sullivan (Sullivan, 1954) pridonijeli su stvaranju ove vrste psihijatrijskog intervjua, koja je usredotočena na interakciju pacijent i terapeut kao glavni izvor informacija. Gill (Gill et al., 1954) stvorio novi model psihijatrijski razgovor s ciljem sveobuhvatne procjene stanja bolesnika i jačanja njegove želje za pružanjem pomoći. Priroda poremećaja te je li pacijent motiviran i spreman za psihoterapiju može se procijeniti u stvarnoj interakciji s terapeutom. Ovaj pristup nam omogućuje uvid u izravnu vezu između pacijentove psihopatologije i opsega u kojem mu je psihoterapija indicirana. Također pomaže u procjeni koji oblici otpornosti mogu postati središnji problem u ranim fazama terapije. Ovaj pristup omogućuje "istaknuti" pozitivne osobine pacijenta, ali može sakriti neke aspekte njegove psihopatologije.

Deutsch (Deutsch, 1949.) naglašava vrijednost psihoanalitičkog intervjua, koji otkriva nesvjesne veze između sadašnjih problema pacijenta i njegove prošlosti. Polazeći od drugog teorijska osnova, Rogers (1951) je predložio stil intervjua koji pomaže pacijentu da istraži svoja emocionalna iskustva i odnos između njih. Takav nestrukturirani pristup, ako govorimo o njegovim nedostacima, smanjuje mogućnost dobivanja objektivnih podataka i ne dopušta sustavno proučavanje psihopatologije pacijenta i njegovog zdravlja.

MacKinnon i Michels (1971.) opisuju psihoanalitičku dijagnozu temeljenu na interakciji između pacijenta i terapeuta. Koristi se za dijagnostiku kliničke manifestacije karakterne osobine koje pacijent pokazuje u razgovoru. Ovaj vam pristup omogućuje pažljivo prikupljanje informacija deskriptivne prirode, ostajući unutar psihoanalitičkog konceptualnog okvira.

Sve gore navedene vrste kliničkih intervjua postale su moćni alati za procjenu deskriptivnih i dinamičkih karakteristika pacijenata, ali čini mi se da nam ne omogućuju procjenu strukturalnih kriterija prema kojima prosuđujemo graničnu organizaciju ličnosti. Bellak (Bellak et al., 1973) razvio je oblik strukturnog kliničkog intervjua za diferencijalnu dijagnozu. Ovaj pristup omogućuje razlikovanje normalni ljudi, neurotičara i shizofreničara na temelju strukturnog modela funkcioniranja Ega. Iako njihove studije nisu ispitivale granične pacijente, ovi su autori pronašli značajne razlike između tri skupine koristeći ljestvicu koja mjeri strukture i funkcije ega. Njihovo istraživanje pokazuje vrijednost strukturalnog pristupa za diferencijalnu dijagnozu.

U suradnji sa S. Bauerom, R. Blumenthalom, A. Carrom, E. Goldsteinom, G. Huntom, L. Pessarom i M. Stonom, razvio sam pristup koji je Blumenthal (u osobnom razgovoru) predložio nazvati strukturalni intervju- kako bi se naglasile strukturne karakteristike tri glavna tipa osobne organizacije. U ovom pristupu pozornost je usmjerena na simptome, konflikte i složenosti specifične za pacijenta, a posebno na to kako se manifestiraju ovdje i sada u interakciji s terapeutom.

Predlažemo da fokusiranje na pacijentove glavne sukobe stvara potrebnu napetost koja omogućuje njegovu glavnu obrambenu i strukturna organizacija mentalne funkcije. Fokusiranjem na pacijentove obrambene radnje tijekom razgovora dobivamo potrebne podatke koji nam omogućuju da ga svrstamo u jedan od tri tipa strukture ličnosti. Da bismo to učinili, procjenjujemo stupanj integracije njegovog identiteta (integracija predstava o sebi i objektu), vrstu osnovnih obrana i sposobnost testiranja stvarnosti. Kako bismo aktivirali i evaluirali ove strukturne karakteristike, kreirali smo obrazac za intervju koji kombinira tradicionalni psihijatrijski pregled s psihoanalitički orijentiranim pristupom usmjerenim na interakciju pacijenta i terapeuta, na razjašnjavanje, suočavanje i tumačenje sukoba identiteta, obrambenih mehanizama i oštećenja testiranja stvarnosti koji se očituju u ovom.interakcija – posebno kada su u ovom izraženi elementi prijenosa.

Prije nego prijeđemo na opis samog strukturalnog intervjua, dat ćemo neke definicije koje će nam u daljnjem radu pomoći.

pojašnjenje postoji ispitivanje s pacijentom svega nejasnog, nejasnog, tajanstvenog, kontradiktornog ili nepotpunog u informacijama koje su mu prezentirane. Pojašnjenje je prvi, kognitivni korak u kojemu se ne propituje sve što pacijent kaže nego se raspravlja kako bi se saznalo što iz toga slijedi te procijenilo koliko on sam razumije svoj problem ili se osjeća zbunjeno oko onoga što ostaje nejasno. S pojašnjenjem primamo svjesne i predsvjesne informacije bez izazivanja pacijenta. U konačnici, pacijent sam razjašnjava svoje ponašanje i svoje unutarnje doživljaje, dovodeći nas tako do granica svog svjesnog i predsvjesnog razumijevanja.

Sučeljavanje, drugi korak u procesu intervjua, izlaže pacijenta informacijama koje se čine proturječnima ili nedosljednima. Konfrontacija skreće pozornost pacijenta na one aspekte njegove interakcije s terapeutom koji naizgled ukazuju na nekonzistentnost u funkcioniranju – dakle, na djelu su obrambeni mehanizmi, postoje oprečne reprezentacije sebe i objekta, te smanjena svijest o stvarnosti. Prije svega, pacijentu se u njegovim postupcima ukazuje na nešto što nije shvaćao ili je smatrao sasvim prirodnim, ali što terapeut doživljava kao nešto neadekvatno, kontradiktorno drugim informacijama ili dovodi do zbunjenosti. Za suočavanje je potrebno usporediti one dijelove svjesnog i predsvjesnog materijala koje pacijent predstavlja ili doživljava odvojeno jedan od drugog. Terapeut također postavlja pitanje mogućeg značaja ovakvog ponašanja za trenutno funkcioniranje pacijenta. Na taj se način može istražiti sposobnost pacijenta da stvari gleda s drugačijeg gledišta bez naknadne regresije, mogu se utvrditi unutarnji odnosi između različitih tema koje su spojene, a posebno cijeniti integraciju ideja o sebi i drugima. Važna je i pacijentova reakcija na konfrontaciju: povećava se ili smanjuje njegova svijest o stvarnosti, osjeća li empatiju prema terapeutu, što odražava njegovo razumijevanje socijalne situacije i sposobnost testiranja stvarnosti. Konačno, terapeut povezuje stvarno ponašanje ovdje i sada sličnih problema bolesnika u drugim područjima, čime se uspostavlja veza između ponašanja i tegoba – i strukturalnih karakteristika ličnosti. Suočavanje zahtijeva taktičnost i strpljenje, nije agresivno zadiranje u psihu bolesnika i nije kretanje prema polarizaciji odnosa s njim.

Tumačenje, za razliku od konfrontacije, povezuje svjesni i predsvjesni materijal s pretpostavljenim ili mogućim nesvjesnim funkcioniranjem ili motivacijom ovdje i sada. Tumačenje istražuje podrijetlo sukoba između disociranih ego stanja (podijeljene reprezentacije sebe i objekta), prirodu i motive obrambenih mehanizama koji djeluju i obrambeno poricanje testiranja stvarnosti. Drugim riječima, tumačenje se bavi latentnom, aktiviranom tjeskobom i sukobima. Sučeljavanje sučeljava i reorganizira ono što se može promatrati; tumačenje dodaje ovom materijalu hipotetsku dimenziju uzročnosti i dubine. Dakle, terapeut povezuje stvarno ponašanje pacijenta s njegovim temeljnim tjeskobama, motivima i sukobima, što vam omogućuje da vidite glavne poteškoće iza trenutnih manifestacija ponašanja. Na primjer, kada terapeut kaže pacijentu da mu se čini da vidi sumnjivo ponašanje u njegovom ponašanju i ispituje kako sam pacijent dana činjenica shvaća - ovo je sukob; kada terapeut sugerira da je pacijentova sumnja ili tjeskoba posljedica činjenice da u terapeutu vidi nešto “loše” čega bi se i sam želio riješiti (a čega pacijent do sada nije bio svjestan), to je već tumačenje.

Prijenos postoje manifestacije neprikladnog ponašanja u interakciji pacijenta s terapeutom – takvo ponašanje koje odražava nesvjesno ponavljanje patoloških i konfliktnih odnosa sa značajnim drugima u prošlosti. Transferne reakcije daju kontekst za tumačenja, povezujući ono što se sada događa pacijentu s onim što se dogodilo u prošlosti. Reći pacijentu da pokušava kontrolirati terapeuta i da sumnja u njega znači pribjeći konfrontaciji. Naglas sugerirati da on terapeuta doživljava kao despotsku, rigidnu, grubu i sumnjičavu osobu pa je stoga i sam oprezan, jer se i sam bori s istim sklonostima u sebi, već je tumačenje. Reći da se pacijent bori s terapeutom koji personificira njegovog unutarnjeg "neprijatelja" jer je iskusio slične odnose u prošlosti s roditeljskom figurom je transferna interpretacija.

Ukratko, pojašnjenje postoji meki kognitivni alat za istraživanje granica pacijentove svijesti o ovom ili onom materijalu. Sučeljavanje nastoji dovesti u um pacijenta potencijalno proturječne i nekompatibilne aspekte materijala. Tumačenje nastoji riješiti taj sukob, pretpostavljajući iza njega nesvjesne motive i obrane, što proturječnom materijalu daje određenu logiku. Prijenos tumačenja primjenjuje sve gore navedene aspekte tehnike na stvarnu interakciju između pacijenta i terapeuta.

Budući da je strukturirani intervju fokusiran na suočavanje i interpretaciju obrana, na sukobe identiteta, na sposobnost testiranja stvarnosti i na poremećaje u internaliziranim objektnim odnosima, te na afektivne i kognitivne konflikte, izaziva dovoljnu napetost kod pacijenta. Umjesto da pacijentu pomogne da se opusti i spusti razinu obrane prihvaćajući ih ili ignorirajući, terapeut nastoji kod pacijenta pokazati patologiju organizacije funkcija ega kako bi dobio informacije o strukturnoj organizaciji njegovih poremećaja. Ali pristup koji opisujem nipošto nije tradicionalni "stresni" intervju, u kojem pacijent nastoji stvoriti umjetne sukobe ili tjeskobe. Naprotiv, pojašnjenje stvarnosti, u mnogim slučajevima nužno u prvim suočavanjima, zahtijeva takt od terapeuta, izražava poštovanje i brigu za emocionalnu stvarnost pacijenta, iskrena je komunikacija, a nikako ravnodušnost ili snishodljivost pacijenta. od “seniora”. O tehnici strukturiranog intervjua raspravljat ćemo u drugom poglavlju, au nastavku kliničke karakteristike granične organizacije ličnosti koje se ovim pristupom otvaraju.

Strukturne karakteristike

granična organizacija ličnosti

Otto F. Kernberg (rođen 1928.) jedan je od najvećih i najpoznatijih aktivnih psihoanalitičara. Rođen u Beču, Kernberg i njegova obitelj pobjegli su iz nacističke Njemačke 1939., emigrirajući u Čile. Studirao je biologiju i medicinu, a potom i psihijatriju i psihoanalizu u Čileanskom psihoanalitičkom društvu.

Kernberg je prvi put došao u SAD 1959. na sastanak Zaklade Rockefeller kako bi istraživao psihoterapiju s Jeromeom Frankom u bolnici Johns Hopkins. Godine 1961. emigrirao je u SAD i počeo raditi na klinici Menninger, a kasnije je postao ravnatelj bolnice.

Također je postao supervizor i analitičar za obuku na Institutu za psihoanalizu Topeka i direktor istraživanja psihoterapije u Zakladi Menninger.

Godine 1973. Kernberg se preselio u New York, gdje je postao direktor kliničkog odjela Njujorškog državnog psihijatrijskog instituta. Godine 1974. postao je profesor kliničke psihijatrije na Sveučilištu Columbia te supervizor i analitičar za obuku u Sveučilišnom centru za psihoanalitičku obuku i istraživanje. Godine 1976. postao je profesor psihijatrije na Sveučilištu Cornwall i ravnatelj Instituta za poremećaje osobnosti u bolnici Cornell u New Yorku. medicinski centar. Otto Kernberg bio je predsjednik Međunarodne psihoanalitičke udruge od 1997. do 2001. godine.

Otto Kernberg jedan je od vodećih stručnjaka na tom području teške poremećaje pojedinci koji leže u "procjepu" između neuroze i psihoze i postali su dostupni za psihoanalitički tretman, uključujući i njegovim osobnim naporima. Jedan od načina proširenja kliničkog spektra psihoanalize, posebice njezine primjene na pacijente s teškim poremećajima osobnosti, bila je Kernbergova psihoanalitička ekspresivna psihoterapija, koja je omogućila postizanje dobrih rezultata u liječenju takvih bolesnika odstupanjem od neki parametri klasične psihoanalitičke tehnike.

Razvio je modernu psihoanalitičku teoriju ličnosti, koja se, ukratko, sastoji u tome da se “ja” osobe sastoji od raznih predstava (slika, manifestacija) sebe i svojih objekata (prvenstveno bliskih ljudi) i afektivnih stanja koja spojite ih.

Kernberga jako zanimaju pitanja patološkog narcizma, koji se kod njega ponekad pretvara u zasebnu strukturnu kategoriju patologije, uz spomenute tri. Zanimaju ga i pitanja agresije, destruktivnosti i mržnje te, istovremeno, ljubavi i seksualnosti u normalnim i patološkim stanjima. Bavi se i klasifikacijom duševnih poremećaja.

Otto Kernberg je još za života postao klasik, razvio novi pristup unutar psihoanalize i novi pristup liječenju pacijenata s narcističkim i graničnim poremećajima ličnosti, njegov je rad uvršten u sve udžbenike.

knjige (4)

Agresivnost u poremećajima osobnosti

U ovoj knjizi predstavljam najnovije rezultate svojih tekućih istraživanja o podrijetlu, prirodi i liječenju poremećaja osobnosti. Središnje mjesto u ovim studijama je razumijevanje dinamike krajnje patološkog ljudskog ponašanja.

Stoga moja knjiga počinje prezentacijom psihoanalitička teorija motivacija, posebno u pogledu agresije.

Odnosi ljubavi. Norma i patologija

Knjiga doktora medicine Otta Kernberga, jednog od najautoritativnijih suvremenih psihoanalitičara, posvećena je odnosu ljubavi u normi i patologiji. Ilustrirajući teorijska stajališta praktičnim slučajevima, autor istražuje kako nesvjesna iskustva i fantazije vezane uz prošlost snažno utječu na današnje odnose parova. Kako su ljubav i agresija međusobno povezani u životu para. Kako zadržati strastvenu ljubav u dugoj vezi. Kako društveno okruženje utječe na ljubavni odnos...

Ova duboka klinička i teorijska studija pobudit će nedvojbeno zanimanje stručnjaka - psihologa, psihoterapeuta, liječnika, učitelja.

Granična stanja treba razlikovati, s jedne strane, od neuroza i neurotične patologije karaktera, as druge, od psihoza, osobito shizofrenije i velikih afektivnih psihoza.