Diferencijalna dijagnoza upale pluća. Diferencijalna dijagnoza pneumonije i tuberkuloze

Za citat: Novikov Yu.K. Pneumonija: složena i neriješena pitanja dijagnostike i liječenja // BC. 2004. broj 21. S. 1226

Upala pluća - infekcija alveole, praćene infiltracijom upalnim stanicama i eksudacijom parenhima, kao odgovorom na unošenje i proliferaciju mikroorganizama, u sterilne (normalno) dijelove respiratornog trakta. Odjeljak o upali pluća ne pokriva lezije pluća u zarazne bolesti povezani s drugim nosološkim oblicima: kuga, trbušni tifus, tularemija itd. Ako slijedite gornju definiciju za dijagnozu upale pluća, tada se niti jedan od dijagnostičkih kriterija ne može objektivno dokazati. Ni upala ni oštećenje alveola. I samo neizravnim podacima (određivanje patogena u sputumu ili povećanje titra antitijela u krvi) može se prosuditi o zaraznoj prirodi oštećenja pluća. Izravan dokaz upale u plućnom parenhimu i identifikacija patogena moguća je samo morfološkom studijom materijala dobivenog biopsijom. Kompleks simptoma, uključujući kašalj s ispljuvkom i/ili hemoptizu, bol u prsima, obično s kašljem i dubokim disanjem, groznicu i simptome intoksikacije, nije karakterističan samo za upalu pluća, već se otkriva iu nizu drugih plućnih bolesti. Najčešći su: - karcinom pluća; - tromboza i embolija plućna arterija; - plućna tuberkuloza; - SARS; - akutna i infektivna egzacerbacija bronhitisa; - pleuritis; - bronhiektazije; - akutni oblici alveolitisa; - plućna mikoza; - zarazne bolesti (tifus, tularemija, zarazni hepatitis, itd.). Uobičajeni algoritam kliničkog mišljenja pri susretu s bolesnikom predviđa rješavanje (često nesvjesno) sljedećih pitanja: - je li bolesnik bolestan; - ako je bolestan, koji organi i sustavi su uključeni u proces; - ako su zahvaćena pluća, kakva je priroda lezije; - ako je upala pluća, koja je njena etiologija. Slijeđenje ovog algoritma omogućuje vam postizanje maksimalne učinkovitosti liječenja. Važnu ulogu u tome ima diferencijalna dijagnoza.

Diferencijalna dijagnoza s upalom pluća Klinički i anamnestički kriteriji

Rak pluća

Rizičnoj skupini pripadaju: - muškarci stariji od 40 godina; - pušači; - pati kronični bronhitis; - imati Rak u povijesti; - imate obiteljsku povijest raka. Tipična slika anamneze, osim pripadnosti rizičnoj skupini, uključuje postupni početak bolesti, kada se javljaju i povećavaju simptomi intoksikacije, začepljenja bronha, širenja tumora: slabost, sve veći umor, s vremenom i gubitak tjelesne težine, dinamika sindroma kašlja - od suhog, napadajućeg, neproduktivnog kašlja, kašlja sa sluzavim ili mukopurulentnim ispljuvkom s mrljama krvi do ispljuvka tipa "maline želea", hemoptize, ponavljajuće upale u istim područjima pluća, ponavljajući pleuritis, simptomi kompresije gornje šuplje vene. Izvanplućni simptomi raka pluća: neukrotivi svrbež kože, ihtioza, "bubnjasti" prsti, progresivna demencija, miopatski sindrom, Itsenko-Cushingov sindrom. Treba naglasiti da unatoč temeljitom kliničkom pregledu nije moguće uočiti postupni početak bolesti te se u 65% slučajeva početak smatra akutnim - u obliku kancerogenog pneumonitisa, parakankrotične pneumonije, zapravo, atelektaza-pneumonija u području začepljenog bronha.

Tuberkuloza pluća

Kontakt s bolesnikom s tuberkulozom. Češće, čak i s vidljivim akutni početak, dolazi do postupnog povećanja klinički simptomi. . Relativno lako tolerirana intoksikacija u usporedbi sa sličnom količinom oštećenja plućnog tkiva druge etiologije. . Oskudni fizički simptomi koji nisu u skladu sa značajnim R-logičkim promjenama. . Suhi kašalj, više sluzav nego gnojan, ispljuvak. . Izolirani pleuritis, osobito u mladoj dobi.

Infarktna pneumonija u PE i plućna tromboza Oštećenje vene donjih ekstremiteta a zdjelica u povijesti. Češće je embologena tromboza lokalizirana u poplitealnom (20%) ili ocavalnom segmentu. Beč gornji udovi(8%) i srčane šupljine (2%) manje su značajni uzroci PE. Treba napomenuti da samo u 40% slučajeva klinička slika venske tromboze prethodi PE. Razvoju kompleksa simptoma pneumonije (kašalj, hemoptiza, intoksikacija) prethodi nedostatak daha i bol u prsima, čija težina ovisi o kalibru zahvaćene plućne žile. S PE, prisutnost embolije duž veliki krug, budući da kroz nezatvoreno ovalni prozor s promijenjenom hemodinamikom embolusi spadaju u veliki krug.

Bol u PE:

Angina pectoris, infarkt s popratnom lezijom koronarne arterije; - pucanje s povećanjem tlaka u plućnoj arteriji; - pleuralni u razvoju infarktne ​​pneumonije s pleuritisom; - u desnom hipohondriju (abdomenu) zbog akutnog zatajenja cirkulacije i rastezanja Glissonove kapsule jetre.

Kratkoća daha s PE:

iznenadan; - nepovezano s tjelesna aktivnost; - položaj ortopneje je nekarakterističan; - plitko disanje.

Hemoptiza u PE:

Drugog ili trećeg dana nakon razvoja infarktne ​​pneumonije.

Fizički simptomi:

Zviždanje, tupost, groznica, intoksikacija, naglasak drugog tona na plućnoj arteriji, oticanje jugularnih vena - nemaju specifične značajke karakteristične samo za PE i kasni su znakovi. Treba napomenuti da se svi simptomi povezani s povećanjem tlaka u plućnoj arteriji javljaju samo kod masivne PE (50% vaskularnog oštećenja).

Fibrozni alveolitis

Postupno, ali postojano napredovanje dispneje, karakteristično za intersticijske lezije, ne uzrokuje poteškoće u diferencijalnoj dijagnozi s upalom pluća. akutni oblik(Libovljeva deskvamativna pneumonija, Haman-Richov sindrom) nema značajnih kliničkih razlika od bakterijske pneumonije. Najčešće, nakon neuspješnog liječenja antibioticima, predlaže se imenovanje steroida s izraženim pozitivnim učinkom, a zatim se objektivnim metodama ispitivanja dokazuje dijagnoza alveolitisa.

S alergijskim egzogenim alveolitisom:

Postoji veza s alergenom; - postoji eliminacijski učinak; - pozitivan učinak liječenja kortikosteroidima.

S toksičnim fibrozirajućim alveolitisom:

Komunikacija s otrovnim tvarima (lijekovi, industrijska izloženost otrovnim tvarima).

Gripa i SARS

Glavna razlika od upale pluća je odsutnost oštećenja plućnog parenhima i, sukladno tome, odsutnost lokalnih fizičkih simptoma. Simptomi kašlja i intoksikacije nisu specifični. Treba imati na umu da su SARS, gripa komplicirani upalom pluća koja se pridružila. Fizički simptomi u ovom slučaju ovise o veličini pneumoničnog žarišta i dubini njegovog položaja od površine. prsa. Često samo laboratorijske i radiološke metode mogu otkriti upalu pluća (leukocitoza, pomak formule ulijevo, povećan ESR, infiltrativna sjena, bakteriološki pregled sputuma).

Bronhitis i bronhiektazije

Kod bronhitisa nema simptoma lokalnog oštećenja pluća (vlažni hropci, tupost, pojačano drhtanje glasa). U manjoj mjeri nego kod upale pluća izraženi su simptomi intoksikacije. Kratkoća daha kod opstruktivnog bronhitisa je nespecifičan simptom, budući da je do 80% slučajeva upale pluća popraćeno opstruktivnim promjenama respiratorne funkcije. Konačna dijagnoza postavlja se nakon laboratorijskog i instrumentalnog pregleda. Uz dizontogenetske bronhiektazije, anamneza se češće može pratiti od djetinjstva. Kada se stekne - povijest upale pluća, tuberkuloze. Različiti tjelesni simptomi (hripanje, vlažno, zvučno, mali-veliki mjehurići, tupost itd.) ovise o rasprostranjenosti procesa i fazi upale. Kašalj, količina ispljuvka ne mogu poslužiti kao objektivni simptomi dijagnoze.

Nasljedne bolesti pluća

Kršenje glavnih obrambenih mehanizama (mukocilijarni transport kod cistične fibroze i cilijarne insuficijencije, imunološka obrana kod nedostatka imunoglobulina, osobito imunoglobulina A, nedostatak T-stanica, patologija makrofaga) dovodi do oštećenja pluća i bronha, što se uglavnom očituje klinikom rekurentnog upala u bronho-plućni sustav(bronhitis, stečene bronhiektazije, upala pluća). I samo laboratorijsko i instrumentalno ispitivanje omogućuje prepoznavanje temeljnog uzroka nespecifičnosti klinički simptomi.

Podaci iz objektivnih metoda ispitivanja

Tuberkuloza pluća

Radiografija Ovisno o obliku tuberkuloze - žarišna sjena, infiltrat, infiltrat s raspadanjem, kavernozna tuberkuloza - put do korijena i povećanje limfni čvorovi korijena, stara žarišta (petrifikati), s lokalizacijom češće u segmentima I-III i VI. Tomografija, uključujući računalo Pojašnjenje broja, veličine šupljina, njihovih zidova, bronhijalne prohodnosti, stanja limfnih čvorova korijena i medijastinuma. Analiza sputuma - limfociti, eritrociti (kod hemoptize) Mikroskopija - bacil tuberkuloze Kultura sputuma - bacil tuberkuloze FBS - ožiljci, fistule, tuberkuloze s bronhijalnim lezijama Biopsija - tuberkulozni (kazeozni) granulom Analiza krvi Anemija - teški oblici, leukocitoza, limfocitoza, povećan ESR Biokemijski test krvi Disproteinemija, hipoalbuminemija u teškim oblicima, hipoproteinemija Analiza urina Nespecifične promjene - protein, leukociti U slučaju oštećenja bubrega, sjetva bacila tuberkuloze. Rak plućaRadiografija Smanjenje prozračnosti plućnog tkiva, atelektaze, infiltrati, žarišne formacije. Tomografija, uključujući računalnu Sužavanje bronha ili njegovo potpuno začepljenje, povećanje limfnih čvorova korijena. FBS - suženje bronha, plus tkiva ispiranje - atipične stanice Biopsija - tumorsko tkivo, stanice ultrazvuk - traženje metastaza ili temeljnog tumora ako su metastaze u plućima (jetra, bubreg, gušterača) Izotopska istraživanja - traženje metastaza (kosti jetre) ili tumora ako su metastaze u plućima. Fibrozni alveolitisRadiografija Rasprostranjenost u srednjem i donjem dijelu, "matirano staklo", intersticijska fibroza, "stanična pluća" CT skeniranje - razjašnjenje patologije FBS - nespecifične upalne promjene ispiranje - neutrofilija - ELISA, limfocitoza - EAA Biopsija - deskvamacija, eksudacija (alveolitis), bronhiolitis, arteritis - ELISA, granulomi s EAA, arteritis s TFA, zadebljanje bazalne membrane, body test - restriktivne promjene, poremećena difuzija. Imunologija Povećanje IgG - ELISA, povećanje reumatoidni faktor- ELISA, povišena antiplućna antitijela - ELISA, povišen IgE - EAA, povećan mucin antigen.

kongenitalna patologija

Radiografija vidi bronhitis Imunologija Nedostatak IgA ili drugog Ig, nedostatak T-stanica, nedostatak makrofaga Analiza znoja - povećanje klorida genetsko istraživanje - Identifikacija gena za cističnu fibrozu.

SARS i gripa

Radiografija - ENT norma - laringitis, faringitis, rinitis Analiza sputuma - neutrofili, stupčasti epitel Analiza krvi - limfocitoza.

bronhiektazije

Radiografija Jačanje, deformacija uzorka pluća ovisno o prevalenciji. Celularnost uzorka pluća u kasnijim fazama. Tomografija Proširenje i deformacija bronha (vrećasti, cilindrični) FBS - neizravni znakovi bronhiektazije i bronhitisa ispiranje makrofagi, neutrofili, bakterije Sputum - ista Kultura sputuma - pneumotropni uzročnici, češće Gr+ i Gr-flora, u titrima > 10 cfu/ml Bronhografija - bronhiektazije sakularne, cilindrične Analiza krvi - nespecifična upala Kemija krvi - ovisno o težini i trajanju: hipoproteinemija, hipoalbuminemija, disgamaglobulinemija. Analiza urina - nespecifične promjene U dugom tijeku - promjene za amiloidozu nefrotski sindrom.

Bronhitis

Radiografija Jačanje uzorka pluća Tomografija - isto FBS - hiperemija, edem sluznice, ispljuvak. Difuzna lezija. ispiranje - neutrofili, makrofagi Biopsija - metaplazija kod kroničnog bronhitisa Kultura sputuma - nespecifični izračun CFU / ml nespecifične flore Analiza sputuma makrofagi, neutrofili Serologija - povećani titri antitijela na pneumotropne uzročnike FVD - opstruktivni tip Imunologija - razne varijante imunološke, sekundarne insuficijencije.

TELA

radiografija Infiltrativne sjene bez specifičnosti Tomogram Ne nosi dodatne informacije za dijagnozu PE FBS - kontraindicirano EKG - simptomi preopterećenja kod masivne PE (više od 50% žila) SI QIII (neg.) T u V 1 V 2 Perfuzijski pregled pluća Fokalno smanjenje nakupljanja izotopa - 100% sigurnost dijagnoze u nedostatku promjena u R-gramu. 15% grešaka kod raka, tuberkuloze, apscesa. Angiopulmonografija Defekt u punjenju žila, lom ili iscrpljenost žila, kašnjenje u fazama punjenja znakovi su Westermarcka. Dopplerografija vena Pretraga embologene tromboze Flebografija - isto Analiza krvi Anemija s masivnim lezijama, leukocitoza, pomak ulijevo, povećan ESR Kemija krvi Bilirubinemija s masivnom lezijom Analiza urina Nespecifične promjene, proteini, leukociti, oligo-anurija - u šoku.

Klinički kriteriji za pneumoniju

Bolesnici se žale: - kašalj suh ili s ispljuvkom, hemoptiza, bol u prsima; - groznica iznad 38 °, intoksikacija. Fizički podaci Krepitus, sitno mjehurasto hripanje, tupost perkusionog zvuka, pojačano drhtanje glasa. Objektivni kriteriji za dijagnozu Da bi se utvrdila dijagnoza, propisane su sljedeće studije: - rendgenski pregled organa prsnog koša u dvije projekcije indiciran je s nepotpunim skupom kliničkih simptoma; - mikrobiološka pretraga: bris obojen po Gramu, kultura sputuma sa kvantifikacija cfu/ml i osjetljivost na antibiotike; - klinički test krvi. Navedene metode dovoljne su za dijagnosticiranje pneumonije u ambulantnoj fazi i s nekompliciranim tipičnim tijekom pneumonije u bolnici.

Dodatne metode istraživanja

rendgenska tomografija, CT skeniranje propisuju se za lezije gornjih režnjeva, limfnih čvorova, medijastinuma, smanjenje volumena režnja, sumnju na stvaranje apscesa s neučinkovitošću odgovarajućeg antibiotska terapija. Mikrobiološki pregled sputuma, pleuralne tekućine, urina i krvi, uključujući mikološku pretragu, savjetuje se kod tekuće vrućice, sumnje na sepsu, tuberkulozu, superinfekciju, AIDS. Serološki pregled - određivanje protutijela na gljivice, mikoplazmu, klamidiju i legionelu, citomegalovirus - indiciran je za atipičnu upalu pluća u riziku kod alkoholičara, ovisnika o drogama, s imunodeficijencijom (uključujući AIDS), u starijih osoba. Biokemijski test krvi propisan je za tešku upalu pluća s manifestacijama bubrežne, jetrene insuficijencije, u bolesnika s kronična bolest, dekompenzirani dijabetes melitus. Cito- i histološka ispitivanja provode se u rizičnoj skupini za rak pluća u pušača starijih od 40 godina, u bolesnika s kroničnim bronhitisom i obiteljskom poviješću raka. Bronhološki pregled: dijagnostička bronhoskopija provodi se u nedostatku učinka odgovarajuće terapije za upalu pluća, uz sumnju na rak pluća u rizičnoj skupini, prisutnost strano tijelo, uključujući tijekom aspiracije u bolesnika s gubitkom svijesti, ako je potrebno, biopsija. Terapeutska bronhoskopija se izvodi s formiranjem apscesa kako bi se osigurala drenaža. Ultrazvučni postupak srca i organa trbušne šupljine izvedeno sa sumnjom na sepsu, bakterijski endokarditis. Izotopsko skeniranje pluća i angiopulmonografija indicirani su za sumnju na plućnu emboliju (PE). Dodatne metode uključene u plan pregleda, zapravo, omogućuju diferencijalnu dijagnozu i provode se u bolnici u kojoj je pacijent hospitaliziran ovisno o težini stanja i / ili s atipičnim tijekom bolesti koja zahtijeva dijagnostičku pretragu.

Određivanje težine upale pluća je jedna od ključnih točaka u postavljanju dijagnoze i stoji na prvom mjestu za liječnika nakon utvrđivanja nosološkog oblika. Naknadne radnje (određivanje indikacija za hospitalizaciju, u kojem odjelu) ovise o težini stanja.

Kriteriji za hospitalizaciju

Hospitalizacija pacijenata s upalom pluća je indicirana u prisutnosti sljedećih čimbenika: - dob iznad 70 godina; - popratne kronične bolesti (kronična opstruktivna bolest pluća, kongestivno zatajenje srca, kronični hepatitis, kronični nefritis, dijabetes, alkoholizam ili zlouporaba supstanci, imunodeficijencije); - neučinkovito ambulantno liječenje unutar tri dana; - zbunjenost ili smanjena svijest; - moguća aspiracija; - broj udisaja veći od 30 u minuti; - nestabilna hemodinamika; - septički šok; - zarazne metastaze; - multilobarna lezija; - eksudativni pleuritis; - stvaranje apscesa; - leukopenija manja od 4000/ml ili leukocitoza veća od 20 000; - anemija: hemoglobin manji od 9 g/ml; - zatajenja bubrega(urea više od 7 mmol); - socijalne indikacije.

Indikacije za intenzivnu njegu- Zatajenje disanja- PO2/FiO2<250 (<200 при ХОБЛ), признаки утомления диафрагмы, необходимость в механической вентиляции; - Недостаточность кровообращения - шок (систолическое АД<90 мм рт.ст., диастолическое АД<60 мм рт.ст.), необходимость введения вазоконстрикторов чаще, чем через 4 часа, диурез < 20 мл/ч; - Острая почечная недостаточность и необходимость диализа; - Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания; - Менингит; - Кома.

Antibakterijska terapija

laktamski antibiotici

Većina? -koncentracija laktamskih lijekova u plućnom parenhimu je manja nego u krvi. Gotovo svi lijekovi ulaze u sputum u koncentraciji mnogo nižoj nego u sluznici bronha. Međutim, mnogi uzročnici respiratornih bolesti ( H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus spp.) nalaze se upravo u lumenu bronha ili u sluznici, stoga su za uspješno liječenje potrebne velike doze lijekova. Čini? - koncentracija laktamskih pripravaka u tekućini koja pokriva epitel donjeg dišni put, više nego u sputumu, bronhijalnim sekretima. Međutim, nakon koncentracije? -laktamski lijek će premašiti MIC patogena, daljnje povećanje koncentracije je besmisleno, budući da učinkovitost ovih lijekova uglavnom ovisi o vremenu tijekom kojeg koncentracija antibiotika prelazi MIK. ? -laktamski agensi u visokim dozama zadržavaju svoju učinkovitost protiv pneumokoka sa srednjom osjetljivošću, za razliku od makrolida i fluorokinolona.

Makrolidi Makrolidi su visoko lipofilni, što osigurava njihovu visoku koncentraciju u tkivima i tekućinama respiratornog trakta. Zbog svoje velike difuzivnosti bolje se akumuliraju u plućnom tkivu i tamo postižu veće koncentracije nego u plazmi.

azitromicin (hemomicin) ima približno ista svojstva, dok je njegovu koncentraciju u serumu obično teško odrediti, au tkivu pluća ostaje na vrlo visokoj razini 48-96 sati nakon jedne injekcije. Općenito, koncentracija novih makrolida u bronhijalnoj sluznici je 5-30 puta veća od razine u serumu. Makrolidi bolje prodiru u epitelne stanice nego u tekućinu na površini epitela. Azitromicin nakon jedne oralne doze od 500 mg postiže koncentraciju u ovojnici epitela 17,5 puta višu od MIC90 za S. pneumoniae. Za borbu protiv intracelularnih patogena ( Legionella spp., C. pneumoniae) od posebne je važnosti koncentracija koju antibakterijski agensi postižu u alveolarnim makrofagima. Dok je visoko ioniziran? -laktamski pripravci praktički ne prodiru unutar stanice, makrolidi se mogu akumulirati u makrofagima u koncentraciji koja je višestruko veća od njihove koncentracije u izvanstaničnom prostoru.

Fluorokinoloni Fluorokinoloni se nakupljaju u sluznici bronha u približno istoj koncentraciji kao u plazmi. Koncentracija fluorokinolona u epitelnoj tekućini vrlo je visoka. Učinkovitost lijekova ove skupine određena je i trajanjem djelovanja i koncentracijom. Od sredine 1990-ih respiratorni fluorokinoloni (levofloksacin, sparfloksacin) zauzimaju snažno mjesto u algoritmima odabira antibiotika (ABP) koji se temelje na načelima medicine utemeljene na dokazima (preporuke Društva za infektivne bolesti, SAD, 1998.; smjernice American Thoracic Society, 2001.; preporuke British Thoracic Society, 2001.) Ali uz to, mora se napomenuti da je cijena respiratornih fluorokinolona znatno viša od cijene antibiotika koji se koriste u rutinskoj praksi. Osim toga, ostaje zabrana korištenja lijekova ove skupine za liječenje djece i trudnica.

Aminoglikozidi Aminoglikozidi pokazuju približno iste koncentracije u tkivu i plazmi. Uspoređujući na biološkom modelu koncentraciju gentamicina u bronhalnom sekretu kod višestruke intramuskularne, intramuskularne jednokratne i intravenske bolus primjene, koncentracija gentamicina u bronhima dosegla je razinu MIC-a samo kod intravenske bolus primjene. Aminoglikozidi se polako nakupljaju u makrofagima (u ribosomima), ali istovremeno gube svoju aktivnost. U istraživanju vankomicina pokazalo se da ovaj antibiotik u tekućini koja pokriva epitel donjeg respiratornog trakta doseže vrijednost MIC90 za većinu Gr + - patogena respiratornih infekcija. Prilikom provođenja empirijske antibiotske terapije, čini se racionalnim koristiti kombinacije lijekova, što pojačava antimikrobni učinak i omogućuje vam da se nosite sa širim rasponom potencijalnih patogena. Treba napomenuti da je postojeće mišljenje o nedopustivosti kombinacije lijekova s ​​bakteriostatskim i baktericidnim djelovanjem revidirano u odnosu na kombinacije makrolida s cefalosporinima. U tablicama 1-3 prikazan je pristup izboru antibiotika u različitim kliničkim situacijama, ovisno o dobi i stanju bolesnika, težini upale pluća.

Književnost
1. Chuchalin A.G. Upala pluća. - M., 2002.
2. Pragmatične smjernice za upravljanje stečenom zajednicom
pneumonija kod odraslih (u Procesu Citation). Clin. inf. Dis. - 2000 (prikaz, stručni).
- Vol.31. - Str.347.
3. Bartlett J. Liječenje infekcija dišnog sustava. -
Lippincott W. et Wilkins, 2001.
4 Brevis R.A.L. Bilješke s predavanja o bolestima dišnog sustava. - Blackwell
znanstvene publikacije, 1985.
5. Empirijsko liječenje pneumonije stečene u zajednici: ATS i IDSA
Smjernice.American Thorac. soc. - 2001. (prikaz, stručni).
6. Fein A. i sur. Dijagnostika i liječenje upale pluća i dr
respiratorne infekcije. - Professional Communications Inc., 1999.
7. Inglis T.J.J. klinička mikrobiologija. - Churchill Livingston, 1997.
8. Liječenje donjih dišnih putova stečenih u zajednici kod odraslih
infekcije. Erohtan studija o pneumoniji stečenoj u zajednici (ESOCAP)
odbor / Predsjednici: Huchon G., Woodhead M. - 1999.
9. Mandel L.A. izvanbolnički stečena upala pluća. Etiologija, epidemiologija
i liječenje. Prsa. - 1995. - Vol.81. - Str. 357.
10. Upala pluća. ur. autori A. Torres i M. Woodhead. - Eropski respiratorni sustav
Monografija., 1997. (monografija).
11. Plućna diferencijalna dijagnoza. Harold Zaskon. W. B. Saunders,
2000.
12. Bartlett JG, Gorbach SL, Tally FP, et al. Bakteriologija i liječenje
primarnog apscesa pluća. Am Rev Respire Dis. 1974;109:510-518.
13. Huxley EJ, Viroslav J, Gray WR, et al. Faringealni udah u
normalni odrasli i pacijenti s depresivnom sviješću. Am J Med.
1978;64:564-568.
14. Driks MR, Craven DE, Celli BR, et al. Nozokomijalna pneumonija u
intubiranim pacijentima kojima je davan sukralfat u usporedbi s antacidima ili histaminom
blokatori tipa 2. N Engl J Med. 1987;317:1376-1382.
15. Tryba M. Rizik od akutnog stresnog krvarenja i nozokomijalne pneumonije.
u bolesnika na ventiliranim jedinicama intenzivne njege: sukralfat u odnosu na
antacidi. Am J Med. 1987; 83 (Suppl 3B): 117-124.
16 Bartlett JG, Finegold SM. Anaerobne infekcije pluća i
pleuralni prostor. Am Rev Respire Dis. 1974;110:56-77.
17 Finegold SM. Anaerobne bakterije u ljudskim bolestima. New York:
Academic Press; 1977. godine.
18 Bartlett JG, Finegold SM. Anaerobne pleuropulmonalne infekcije.
Medicina (Baltimore). 1972;51:413-450.

Među patologijama dišnog sustava, zarazna lezija donjeg dišnog trakta, poznata kao upala pluća ili upala pluća, prilično je česta. Javlja se kod ljudi svih dobi, od novorođenčadi do starijih osoba. I izuzetno je važno ispravno dijagnosticirati bolest. Poznato je da je 20% medicinskih zaključaka pogrešno, a dvostruko više slučajeva otkriveno je samo tjedan dana nakon pojave plućne patologije. Stoga je diferencijalna dijagnoza upale pluća od iznimne važnosti u bilo kojoj fazi medicinske skrbi.

Prema podrijetlu promjene mogu biti infektivno-upalne, tumorske, alergijske ili ishemijske. Klinička slika infiltrativnog sindroma počinje se pojavljivati ​​iz identificiranih pritužbi. Ali, nažalost, nisu specifični. Uobičajeni simptomi koji su karakteristični za mnoge od gore navedenih bolesti uključuju:

• Kašalj.
• Otežano disanje (kratkoća daha).
• Izlučivanje sputuma.
• Bol u prsima (prilikom udisaja i kašljanja).

Posljednji znak je tipičan samo za one procese koji su lokalizirani površno - bliže pleuralnim listovima. Doista, u samom plućnom tkivu nema osjetljivih receptora čija bi iritacija mogla izazvati bol. Neugodni osjećaji će se pojaviti ili pojačati pri udisaju i tijekom kašlja, što ukazuje na zahvaćenost pleure. To vam omogućuje razlikovanje respiratorne patologije od kardiovaskularnih (angina pektoris, srčani udar) i probavnog (peptički ulkus, dijafragmalna kila, kolecistitis, pankreatitis).

Pritužbe su subjektivne. Ali klinički pregled otkriva objektivne znakove. Od tjelesnih simptoma koji se javljaju s plućnom infiltracijom, valja istaknuti sljedeće:

1. Zaostajanje jedne polovice prsnog koša u respiratornim pokretima.
2. Intenziviranje drhtanja glasa.
3. Perkusijski zvuk je skraćen ili prigušen.
4. Promijenjeno disanje (oslabljeno, bronhijalno).
5. Patološki zvukovi (šištanje, crepitus).

Treba napomenuti da su klinički znakovi određeni veličinom infiltrata, njegovom prirodom i lokalizacijom. Najvažnija je prevalencija patološkog procesa u plućnom tkivu, na temelju koje se razlikuju infiltrati:

• Segmentni i kapital.
• Žarišno.
• zaobljena.

Izraženi fizički simptomi u pravilu se opažaju s prilično velikim žarišnim promjenama, a stanja u kojima je odljev eksudata otežan ili prevladava produktivna komponenta (tumori, granulomatozne promjene) manifestiraju se samo slabljenjem disanja.

Sindrom plućne infiltracije opažen je ne samo kod bolesnika s upalom pluća, već prati mnoge bolesti dišnog sustava.

Dijagnostički kriteriji

Pneumonija je akutna žarišno-infiltrativna bolest plućnog tkiva infektivnog i upalnog podrijetla, koja zahvaća zasebno područje, nekoliko segmenata ili cijeli režanj organa.

Najčešći uzročnici su oportunistički mikrobi: pneumokok, Haemophilus influenzae, Moraxella. Ali u posljednje vrijeme sve su češći slučajevi atipične upale pluća uzrokovane intracelularnim bakterijama (klamidija, mikoplazme, legionela). U pravilu, izvanbolnički slučajevi prevladavaju u klinici za interne bolesti, kada se upala pluća pojavila izvan medicinske bolnice.

Dijagnoza pneumonije sastoji se od kliničkih i laboratorijsko-instrumentalnih kriterija. Prvi su sljedeći:

1. Groznica preko 38 stupnjeva i opća intoksikacija.
2. Suhi ili mokri kašalj.
3. Bol u prsima povezana s disanjem.
4. Pojačano drhtanje glasa.
5. Tupost zvuka udaraljki u određenom području.
6. Auskultatorni fenomeni (sitni mjehurići, krepitacija, pleuralni šumovi, bronhijalno disanje).

Ali, kao što je već postalo poznato, slični znakovi karakteristični su i za druge bolesti s sindromom plućne infiltracije. Stoga se upala pluća potvrđuje dodatnim studijama. Njihovi rezultati su preostali kriteriji:

• Promjene u slici periferne krvi (leukocitoza preko 10 g / l s ubodnim pomakom i toksičnom neutrofilnom granularnošću, ubrzani ESR).
• Zatamnjenje plućnog tkiva na rendgenskom snimku.
• Identifikacija uzročnika u analizi sputuma.

To je sasvim dovoljno za provjeru dijagnoze nekomplicirane upale pluća, čije se liječenje provodi ambulantno ili bolnički. Važno mjesto pridaje se rendgenskoj slici. Ona vam omogućuje vizualnu procjenu infiltrata u plućima: njegovu veličinu, položaj, oblik, konture, strukturu. Osim toga, postoje kriteriji za teški tijek koji se moraju uzeti u obzir pri pregledu bolesnika. To uključuje:

• Brzina disanja preko 30 u minuti.
• Tjelesna temperatura je iznad 40 ili ispod 35 stupnjeva.
• Krvni tlak ispod 90/60 mm. rt. Umjetnost.
• Otkucaji srca preko 125 otkucaja u minuti.
• Poremećena svijest.
• Leukocitoza veća od 20 g/l ili leukopenija manja od 4 g/l.
• Anemija (sadržaj hemoglobina manji od 90 g / l).
• Promjene u plinskom sastavu krvi (zasićenje ispod 90%, parcijalni tlak kisika manji od 60%).
• Povećana koncentracija kreatinina u plazmi.
• Infiltracija se proširila na više od jednog režnja.
• Razvoj komplikacija (infektivno-toksični šok, pleuritis, plućna destrukcija).

Ako je barem jedan od gore navedenih znakova prisutan u kliničkoj slici, tada se upala pluća smatra ozbiljnom i zahtijeva povećanu pozornost medicinskog osoblja. Ali dijagnostički program može uključivati ​​i druge metode istraživanja, na temelju kojih se patologija razlikuje:

1. Biokemijski test krvi (s progresijom kronične patologije).
2. Serološki testovi (s atipičnim tijekom, u oslabljenih bolesnika koji koriste droge).
3. Citološka analiza sputuma (za pušače s iskustvom i osobe s drugim čimbenicima rizika za onkologiju).
4. Kompjuterizirana tomografija (s lezijama gornjeg režnja, limfnih čvorova, sumnje na apsces, rekurentne i dugotrajne upale pluća, neučinkovitosti antibiotika).
5. Bronhoskopija (za biopsiju).
6. Angiopulmonografija (u slučaju sumnje na tromboemboliju).

Dakle, pregled bolesnika s plućnom infiltracijom i preliminarnom dijagnozom upale pluća nije lak zadatak. Liječnik će morati upotrijebiti sve svoje iskustvo, kliničko razmišljanje i sposobnost analize informacija dobivenih dodatnim metodama.

Za postavljanje dijagnoze pneumonije potrebno je uzeti u obzir kliničke i laboratorijsko-instrumentalne kriterije.

Značajke toka

Prije razmatranja drugih bolesti potrebno je napraviti diferencijalnu dijagnozu upale pluća različitog podrijetla. Ako se, prema gore navedenim kriterijima, pretpostavka liječnika potvrdi, trebali biste razumjeti što je izvor problema. A to se može učiniti čak i uzimajući u obzir podatke dobivene tijekom kliničkog pregleda. Vjerojatni simptomi raznih pneumonija prikazani su u tablici:

Čest uzrok atipičnog tijeka pneumonične infiltracije je slabljenje općih zaštitnih mehanizama, što je karakteristično za bolesnike s komorbiditetima i stanjima imunodeficijencije. Imaju bolest sa svojim karakteristikama:

• Nema vrućice.
• Tjelesni simptomi su blagi.
• Prevladavaju izvanplućne manifestacije.
• Ne uočavaju se tipične promjene u perifernoj krvi.
• Rezultati radiografije također se razlikuju od klasične slike (manje otkrivaju).

Uzimajući u obzir sve ove točke, može se pretpostaviti priroda plućnih promjena, čak i bez rezultata specifične laboratorijske dijagnostike koji ukazuju na uzročnika upale pluća. Ovo je važno, jer se u početku (prije dobivanja analize kulture) provodi empirijska terapija bolesti lijekovima širokog spektra, ali ako se granice pretraživanja suze, tada će učinkovitost liječenja postati mnogo veća.

Tuberkuloza

Prva bolest s kojom je potrebno razlikovati upalu pluća je tuberkuloza. Posjedujući visoku medicinsku i društvenu važnost, problem je dosegao razinu epidemije, što dovodi do pažljivog odnosa prema njemu. Tipične upalne promjene u plućima treba razlikovati od nekoliko varijanti tuberkuloze:

• Infiltrativno.
• Žarišno.
• Kazeozna upala pluća.
• Tuberkulomi.

Ozljeda pluća uzrokovana Kochovim bacilom (mikobakterijom) karakterizirana je polimorfizmom simptoma sa velikom varijabilnošću u težini i prevalenciji. Manifestacije tuberkuloze su nespecifične, među kojima su česte:

• Dugotrajni kašalj (sa ili bez sluzi).
• Hemoptiza.
• Kratkoća daha i bolovi u prsima.
• Groznica (uglavnom subfebrilna).
• Pretjerano znojenje (osobito noću).
• Slabost i umor.
• Mršavost.

Bolest može započeti akutno (kazeoznom upalom pluća), ali češće postupno. Tijek tuberkuloze je valovit, s razdobljima jenjavanja upalnih promjena. Ali izražena priroda upale dovodi do ozbiljne opijenosti i brzog razvoja patologije. Pacijenti imaju povijest čimbenika koji doprinose infekciji: kontakt s pacijentom, alkoholizam, pothranjenost, kronične bolesti. Klinički znakovi se dijele na opću intoksikaciju i lokalne (torakalne).

Rezultati laboratorijskih i instrumentalnih studija od odlučujuće su važnosti u dijagnostičkom procesu. Tuberkulinski testovi (Mantoux i Koch) otkrivaju reakcije preosjetljivosti i obrat (pozitivan rezultat nakon prethodnog negativnog). Mikobakterije se otkrivaju u ispljuvku mikroskopijom ili kulturom. Posebnu ulogu u provjeri prirode tuberkuloznog procesa igra radiografija, koja vam omogućuje prepoznavanje takvih promjena u plućnom tkivu:

• Zatamnjenje s nejasnim rubovima smještenim iza ključne kosti (mutni infiltrat).
• Ograničena sjena bez jasnih kontura, nehomogena, srednjeg intenziteta (zaobljeni infiltrat).
• Pojedinačne sjene promjera do 10 mm, slabog intenziteta, bez jasnih kontura i s tendencijom spajanja (žarišni proces).
• Sjena oblika trokuta, čiji je vrh okrenut prema plućnom korijenu, s zamućenom gornjom granicom (periscisuritis).
• Lobarno zamračenje male ili srednje težine, nehomogena struktura s jasnim donjim rubom (lobit).
• Intenzivna sjena u cijelom režnju, homogena, bez jasnih kontura, u čijem središtu se formiraju područja prosvjetljenja (kazeozna pneumonija).
• Žarišno zamračenje zaobljenog oblika s jasnim konturama i srednjeg intenziteta, unutar kojeg se tijekom raspadanja formira srpasto prosvjetljenje (tuberkulom).

Dakle, tuberkuloza ima oblike koji su prikladni za diferencijalnu dijagnozu i kazeozne i žarišne pneumonije. U nezahvaćenim područjima pluća ili na suprotnoj strani često se formiraju mala žarišta - projekcije. To je zbog bronho-limfne diseminacije mikobakterija iz zone raspada (kaverne). A izostanak učinka tradicionalnog antibakterijskog liječenja dodatno potvrđuje tuberkulozno podrijetlo promjena.

Tuberkulozni proces se vrlo često maskira kao pneumonična infiltracija, što zahtijeva temeljito ispitivanje za specifičnost procesa.

Rak pluća

Kod upale pluća, diferencijalna dijagnoza mora nužno biti provedena sa središnjim i perifernim rakom pluća. Prvi se razvija iz velikih i srednjih bronha, a drugi se razvija iz njihovih malih (počevši od segmentalnog). U kliničkoj slici prisutni su različiti znakovi koji se spajaju na lokalne i opće. Lokalni simptomi patološkog procesa uključuju:

• Kašalj.
• Hemoptiza.
• dispneja.
• Bol u prsima.
• Groznica.

Temperatura raste kao rezultat razvoja opstruktivnog pneumonitisa, koji je također popraćen povećanjem volumena sputuma, pojačanim kašljem i nedostatkom daha. Ali ti se simptomi promatraju u početnoj fazi. Zatim postoje znakovi koji ukazuju na prevalenciju lokalnog procesa i oštećenja okolnih tkiva:

1. Vrtoglavica, nesvjestica, glavobolje - s kompresijom gornje šuplje vene.
2. Povreda gutanja (disfagija) - s metastazama u limfnim čvorovima medijastinuma.
3. Promuklost glasa (disfonija) - s oštećenjem povratnog laringealnog živca.
4. Hornerov sindrom (suženje zjenice, spuštanje gornjeg kapka, povlačenje očne jabučice) - uključenost u proces VI simpatičkog ganglija.
5. Pencost sindrom (bol u ramenu) - klijanje raka u cervikobrahijalnom pleksusu.

Opći znakovi rezultat su intoksikacije tumora i metastaze tumora hemato- i limfogenim putem u druge organe. Karakterizira ga iscrpljenost (do kaheksije), bol u kostima, neurološki simptomi itd.

Radiološka slika centralnog karcinoma dosta je loša. U početku, sve dok tumor ne preklopi lumen bronha, ne izlazi na vidjelo ni na koji način. Zatim postoje znakovi atelektaze - homogeno i intenzivno zamračenje trokutastog oblika s jasnim konturama. Medijastinum je pomaknut na zahvaćenu stranu. Ali periferni rak na rendgenskoj snimci se prilično dobro otkriva. Definira se kao zaobljena, nehomogena sjena srednjeg intenziteta s valovitim rubovima i pramenovima koji strše prema van ("zrake"). Često možete vidjeti "put" koji vodi do plućnog korijena. Rak može biti popraćen stvaranjem šupljine, ali ne sadrži tekućinu, što razlikuje tumorski proces od apscesne upale pluća.

Dijagnoza maligne bolesti potvrđuje se bronhoskopijom s aspiracijom sadržaja ili izravnom biopsijom. Daljnji citološki ili histološki pregled omogućuje utvrđivanje prirode procesa.

Na rak pluća nalaze se mnogi znakovi karakteristični za upalu pluća. Ali postoje i karakteristične značajke koje nam omogućuju da pretpostavimo ispravnu dijagnozu.

Opstruktivna atelektaza

Ako zrak prestane teći u alveole kroz bronhe, one kolabiraju. Uz rak, strana tijela dišnog trakta, proboj kazeoznih masa iz zone tuberkuloznog raspadanja, blokada ispljuvka uz kršenje drenaže može dovesti do opstruktivne atelektaze. Bolesnici se žale na poteškoće s disanjem, suhi nadirljivi kašalj koji ubrzo postaje mučan. Pluća se mogu smanjiti u veličini, zaostajući u disanju. Postoje znakovi insuficijencije ventilacije: retrakcija interkostalnih prostora, sudjelovanje pomoćnih mišića, bljedilo i cijanoza kože.

Tijekom fizikalnog pregleda perkusioni zvuk je skraćen u zoni atelektaze, disanje je oslabljeno, granice srčane tuposti pomaknute prema leziji. Radiološki se utvrđuje homogena sjena koja pokriva područje povezano s začepljenim bronhom (lobulus, segment, režanj). Interkostalni prostori su suženi, medijastinum pomaknut u smjeru atelektaze. Nema laboratorijskih podataka o infektivnom procesu.

Infarkt pluća

Infarkt pluća posljedica je arterijske tromboembolije. Čimbenici koji predisponiraju takvo oštećenje bit će: dugotrajna imobilizacija udova, proširene vene i flebitis, prekomjerna tjelesna težina, starija dob, terapija estrogenom. Proces se razvija oštro, ponekad brzinom munje. Glavni klinički znakovi plućne embolije su:

• Kratkoća daha i bolovi u prsima.
• Pojava krvi u ispljuvku.
• Bljedoća kože sa sivkastom nijansom.
• Cijanoza gornje polovice tijela.
• Ispupčenje vratnih vena.
• Smanjeni krvni tlak.
• Povećanje pulsa.

Postoji patološka pulsacija u epigastričnoj regiji, sitni mjehurići se određuju iznad područja infarkta. Na plućnoj arteriji čuje se sistolički šum i naglasak 2. srčanog tona, a na xiphoidnom nastavku sternuma tzv. ritam galopa.

RTG otkriva klinastu infiltraciju, okrenutu vrhom prema korijenu pluća. Struktura mu je homogena, konture mutne, a intenzitet umjeren. Dodatno se utvrđuje ispupčenje debla plućne arterije, srčana sjena se širi udesno, kupola dijafragme je podignuta, a plućni korijen je deformiran.

Na elektrokardiogramu su vidljivi specifični znakovi: devijacija električne osi, visoki S val u prvom standardnom odvodu i duboki Q u drugom. Dopplerografija određuje povećanje tlaka u plućnoj arteriji, ali glavni kriterij za dijagnozu bit će promjene u angiopulmonografiji. To uključuje proširenje lumena krvne žile i nedostatak kontrasta ispod mjesta obturacije.

Infarkt pluća u arterijskoj tromboemboliji je opasno stanje koje zahtijeva diferencijalnu dijagnozu s bronhopneumonijom.

Fibrozni alveolitis

Slični momenti u kliničkoj slici nalaze se kod fibrozirajućeg alveolitisa. To je proces koji difuzno zahvaća dišne ​​vezikule i intersticij pluća. Bolest je relativno rijetka, ali je tijek posebno težak. Početak alveolitisa je postupan. Osobe koje rade u prašnjavim uvjetima (drvna sječka, ptičja dlaka, suhi izmet, ugljen, azbest, metal) i pušači su mu osjetljiviji.

Glavni simptomi bolesti su jaka otežano disanje i kašalj s malom količinom ispljuvka. Karakterizira bol u prsima, umor i smanjena izvedba, artralgija i mialgija, groznica. Postoje znakovi hipoksičnih promjena u tkivima: prsti poprimaju oblik bataka, a nokti poput satnih stakala. Stijenka alveola postaje sve kruća zbog fibroze, što progresivno povećava respiratorno zatajenje.

Auskultacijom nad plućima utvrđuje se krepitacija, suhi hropci i teško disanje. Zvuk udaraljki je skraćen. Kada se rendgenske snimke određuju male žarišne sjenke, lokalizirane, u pravilu, u oba donja režnja. Pad difuzijskog kapaciteta alveola otkriva se tijekom funkcionalnih testova (spirometrija, peak flow).

Ehinokokoza

Wegenerova granulomatoza

S upalom pluća također se provodi diferencijalna dijagnoza sa sustavnim bolestima autoimune prirode. Među njima treba uzeti u obzir Wegenerovu granulomatozu. Karakterizira ga stvaranje višestrukih plućnih infiltrata, lezija gornjeg dišnog trakta i drugih organa. Bolest počinje općim simptomima (slabost i umor), zatim se pridružuju bolovi u mišićima i zglobovima.

Dolazi do oštećenja pluća s hemoptizom i otežanim disanjem, može se javiti pleuritis. Promjene u gornjim dišnim putovima su curenje nosa, sinusitis, faringitis i traheitis. Sustavna priroda bolesti manifestira se u obliku vaskulitisa kože, stomatitisa, nefritisa, iridociklitisa, perikarditisa, polineuritisa. X-zraka u plućima određuje se nodularno zamračenje, žarišna ili masivna infiltracija, atelektaza, pleuralni izljev.

Sustavnu prirodu lezije kod Wegenerove granulomatoze potvrđuju razne izvanplućne manifestacije.

Pneumonija u djetinjstvu

Kliničke manifestacije upale pluća u djece određene su nekoliko aspekata: dječaci su najčešće bolesni; što je dijete mlađe, to je upala pluća teža; lošija prognoza za nedonoščad, rahitis, pothranjenost, dijatezu. U ranoj dobi, upala pluća često se javlja u pozadini SARS-a, hripavca, ospica. U pravilu, kod djece počinje postupno - s kataralnim simptomima: curenje nosa, kihanje, suhi kašalj. Zatim se pridružuju znakovi intoksikacije u obliku letargije, gubitka apetita, kapricioznosti, pospanosti. Javlja se kratkoća daha, povremena apneja, mijenja se omjer disanja i pulsa.

Za bronhopneumoniju u djece mlađe od godinu dana perkusioni znakovi nisu karakteristični, ali se pojavljuju sitni mjehurići hripavosti i krepitacije. Lobarna i segmentna infiltracija popraćena je bronhijalnim disanjem i skraćivanjem zvuka preko patološkog fokusa. Radiološki u ranoj dobi određuju se male zaobljene sjene na pozadini pojačanog i deformiranog vaskularnog uzorka.

Pneumonija u dječjoj dobi mora se razlikovati od bronhiolitisa, koji ima slične kliničke karakteristike. Ali u ovom slučaju, rezultati fizičkog pregleda su radikalno drugačiji:

1. Zvuk udaraljki s okvirnim tonom.
2. Teško disanje.
3. Raspršeni sitni mjehurići.
4. Jačanje vaskularnog uzorka.
5. Nema infiltracije.

Segmentalna upala pluća zahtijeva diferencijaciju od plućnog edema u SARS-u. Potonji je češći nakon 2. godine života. Respiratorno zatajenje je rijetko, a fizički znakovi su prilično rijetki. Na radiografiji se određuju opsežne sjene homogene strukture, koje su u pravilu lokalizirane u desnom pluću. Ali kada se ispitaju u dinamici, nestaju nakon nekoliko dana. Slika periferne krvi potvrđuje virusno podrijetlo patologije (leukopenija, limfocitoza).

Dakle, upala pluća zahtijeva kvalitativnu diferencijalnu dijagnozu s drugim stanjima u kojima se može uočiti sindrom plućne infiltracije. Liječnik analizira sve informacije - kliničke simptome, laboratorijske i instrumentalne znakove. I tek nakon sveobuhvatne analize donosi se zaključak u korist određene bolesti.

Bolesti pluća različitog podrijetla imaju slične simptome. Za provođenje mikrobioloških studija i rendgenskih zraka potrebno je vrijeme koje, nažalost, liječnik i pacijent imaju vrlo malo. U uvjetima kada je potrebna brza ispravna odluka, do izražaja dolazi sposobnost liječnika da na temelju kliničkih i anamnestičkih podataka utvrdi uzrok bolesti. U tu svrhu razvijene su metode diferencijalne dijagnoze.

Prije svega, upala pluća se razlikuje od:

• tuberkuloza;
• plućna embolija (TELA);
• tumorske lezije;
• alergijske reakcije na lijekove;
• ornitoza;
• alergijski pneumonitis;
• sarkoidoza;
• kolagenoza.

Zdravstveni radnik počinje pregledom pacijenta i ispitivanjem njegove okoline. Cilj je razjasniti pozadinu na kojoj se bolest razvila. Utvrđuje se prisutnost popratnih bolesti (rak, tuberkuloza, dijabetes, HIV, liječenje glukokortikosteroidima ili citostaticima), procjenjuju se životni uvjeti, utvrđuju kontakti s bolesnim ljudima i životinjama.

U sljedećoj fazi liječnik uspoređuje primljene informacije o tjelesnoj temperaturi, zimici, prisutnosti glavobolja, poremećaju svijesti, prirodi kašlja, otežanom dahu, ubrzanom disanju, boli i vrsti ispljuvka. U diferencijalnoj dijagnozi pneumonije važno je uzeti u obzir dob bolesnika.

Primarna dijagnoza i propisivanje liječenja temelji se na rezultatima pregleda, a tek nakon analize krvi i sputuma, rendgenskog pregleda, terapeut donosi konačni zaključak.

Razlike između upale i drugih plućnih bolesti

1. Diferencijalna dijagnoza pneumonije i tuberkuloze

Tijek nekih oblika tuberkuloze u početnoj fazi vrlo je sličan kliničkoj slici bakterijske upale pluća. Međutim, treba imati na umu da je početak tuberkuloze gotovo asimptomatski. Bolesnici se žale na umor, blagu slabost (kao rezultat intoksikacije), kašalj, znojenje. U ovoj fazi već je očit rendgenski pregled pluća. Iskusni liječnici kažu: "TBC se više vidi nego čuje."

Bakterijska upala pluća karakterizirana je izraženim početkom s zimicama, groznicom iznad 38,5 stupnjeva. Koža takvog bolesnika je suha i vruća, a znojenje se opaža samo u vrijeme krize. Sputum s upalom pluća - s mjehurićima zraka, viskozniji nego kod tuberkuloze.

Tuberkuloza na rendgenskoj snimci izgleda kao jasna zaobljena polimorfna žarišta, češće u gornjem režnju. Krvni test za upalu pluća otkriva izraženu leukocitozu, a za tuberkulozu - limfopeniju i umjerenu leukocitozu. Mikrobiološkim pregledom sputuma otkriva se Mycobacterium tuberculosis.

Samo 5% pacijenata s tuberkulozom ima koristi od liječenja antibioticima širokog spektra. Stoga, ako simptomi upale pluća kod osobe traju više od 2 tjedna, tada treba razjasniti dijagnozu. Vjerojatno je tuberkuloza. Međutim, antituberkulotici širokog spektra ne preporučuju se za empirijsko liječenje upale pluća.

1. Diferencijalna dijagnoza pneumonije i karcinoma pluća

Kašalj, ispljuvak, bol i hemoptiza mogu pratiti klijanje metastaza u pleuru. Do ove točke, rak pluća je asimptomatski, ali se može otkriti na rendgenskoj snimci. U ovom slučaju, periferni rak nalazi se češće u prednjim gornjim režnjevima pluća, njegove konture su blistave.

Stanice raka mogu klijati u druge organe ili se pojaviti u plućima kao metastaze. Za više pojedinosti o razlikama između akutne upale pluća, tuberkuloze i raka pluća, pogledajte tablicu 1.

Tablica 1. Diferencijalna dijagnoza pneumonije i tuberkuloze.

znak	Žarišna upala pluća	Periferni karcinom pluća	Tuberkuloza
Dob	Bilo koje dobi, ali češće kod osoba mlađih od 50 godina	Češće kod osoba starijih od 50 godina	Bilo koja dob
Kat	Jednako često kod muškaraca i žena	Češće kod muškaraca pušača	Češće kod muškaraca
Početak bolesti	Obično akutna s vrućicom	Može biti suptilan ili s vrućicom	Akutno, subakutno s malo simptoma
Kašalj	Isprva možda neće biti	Često nedostaje	Suho ili kašalj
dispneja	S velikom lezijom plućnog tkiva	Možda nedostaje	S velikim oštećenjem plućnog tkiva
Hemoptiza	Rijetko	Rijetko	Često
Bol u prsima	Javlja se kada je zahvaćena pleura	moguće	Češće odsutan
Intoksikacija	nije izraženo	Često se ne izražava	Izražen, kontinuirano napreduje
Fizički podaci	Jarko izraženo: mijenja se priroda disanja i pojavljuju se vlažni hropci	Oskudan ili odsutan	Oskudan ili odsutan
Laboratorijski podaci	Leukocitoza, povećani ESR, koji se smanjuju nakon povlačenja upale pluća	Umjereno povećanje ESR s normalnim brojem leukocita	Obično se ESR i broj leukocita ne mijenjaju
rendgenski podaci	Oštro izražen, češće su zahvaćeni donji režnjevi, žarišne sjene su homogene, granice su nejasne, pojačan plućni uzorak, prošireni korijeni pluća	U početku je sjena tumora niskog intenziteta s nejasnim konturama i "antenama"	Lokalizacija je češće u gornjem režnju, žarišta su polimorfna, imaju različite recepte s jasnim konturama, može postojati "put" do korijena i žarišta sjetve
Učinak antibiotika	Izražen, obrnuti razvoj procesa nakon 9-12 dana	Nema ili je lažno pozitivna dinamika, ali promjene tijekom rendgenskog pregleda postoje	Nedostaje; rendgenske promjene traju dugo vremena

Diferencijalna dijagnoza upale pluća i plućne embolije (PE) Dugotrajno ležanje u krevetu nakon operacije, prijeloma kuka, s fibrilacijom atrija može dovesti do tromboflebitisa donjih ekstremiteta. Posljedica je često plućna tromboembolija. Kod mladih žena ovaj se problem ponekad javlja nakon uzimanja oralnih kontraceptiva.

Karakteristične karakteristike TELA-e, osim pozadine, su:

• cijanoza;
• otežano disanje;
• arterijska hipotenzija;
• tahikardija.

Prilikom slušanja liječnik otkriva trenje pleure i oslabljeno disanje. Rtg pokazuje trokutastu sjenu, a perfuzijsko radioizotopsko skeniranje pokazuje ishemijske "hladne" zone. U ovom slučaju postoji akutno preopterećenje desne strane srca.

1. Diferencijalna dijagnoza pneumonije i eozinofilnog infiltrata

Kod liječenja glukokortikosteroidima infiltrati nestaju nakon 10 dana.

Priroda postojeće upale pluća će ukazati na njen izvor. Pneumokokna akutna upala pluća popraćena je zimicom, groznicom, glavoboljom. Ako su mikrobi ušli u krvotok, zimica može biti ozbiljna, osobito kod djece. Starije osobe nemaju takvu reakciju.

Bakterijska oštećenja pluća karakteriziraju žareći bolovi pri disanju u prsima. Uz virusnu i mikoplazmsku infekciju, ovi simptomi se ne opažaju, ali se izražava glavobolja, moguć je osip.

Priroda sputuma:

• bakterijska pneumonija - mukopurulentna, gusta;
• virusni i mikoplazmalni - mala količina;
• apsces pluća - gnojni miris;
• plućni edem - obilan, pjenast, ružičast;
• lobarna pneumonija - zahrđala;
• bronhoalveolarni karcinom - salivarni;
• bronhiektazije - obilne, gnojne, s krvlju.

Bakterijska upala pluća može biti praćena oštećenjem jetre, povećanjem aktivnosti jetrenih enzima i razine uree u krvi.

U analizi krvi glavni pokazatelj vrste plućne infekcije je razina leukocita. Leukocitoza se izražava u bakterijskim oblicima upale pluća (više od 15×10 9 / l), s mikoplazmom i virusom, pokazatelj se gotovo ne mijenja.

Kod djece

Razvijen je niz metoda za postavljanje točne dijagnoze plućne bolesti u djeteta. Svi oni uzimaju u obzir dobne karakteristike pacijenata, etiologiju upale pluća, čimbenike koji pridonose njegovom razvoju, oblike tijeka bolesti (patogeneza).

Anatomske i fiziološke značajke djetetovog tijela uzrokuju sklonost razvoju upale pluća u ranoj dobi, mogućnost razvoja u kronični oblik i težinu tečaja. Jednako važnu ulogu u razvoju upale pluća igraju:

• hipotermija;
• loša njega djeteta;
• kršenje higijenskih pravila;
• umjetno hranjenje;
• nehigijenski životni uvjeti, uklj. vlažne prostorije;
• prethodne zarazne bolesti.

Najvjerojatniji uzročnik izvanbolničke pneumonije u djece mlađe od 6 mjeseci su virusi, stafilokoki i gram-negativna flora. Kasnije - pneumokok i H.influenzae tip B. U adolescenciji se dodaje streptokok. Uz nozokomijalnu infekciju, izvor infekcije za odrasle i djecu vjerojatno će biti enterobakterije, E. coli, staphylococcus aureus, Proteus, Pseudomonas.

Diferencijalna dijagnoza upala pluća u djece uključuje nekoliko vrsta klasifikacije patologije:

• Prema vrsti razlikuju se žarišni, segmentni, krupozni i intersticijski akutni.
• Po lokalizaciji - u režnju pluća, u segmentu, jednostrano i bilateralno.
• Prema vrsti: zajednička i nozokomijalna, perinatalna, povezana s ventilatorom, aspiracijska, imunodeficijencija.
• Po težini: laka, srednje teška i teška s komplikacijama. U ovom slučaju komplikacije se dijele na plućne (pleuritis, pneumotoraks) i izvanplućne (kardiovaskularna insuficijencija, infektivno-toksični šok, DIC, sindrom respiratornog distresa).

Sa svim vrstama upale pluća u djece, svi strukturni elementi organa su uključeni u proces, izmjena plinova postaje teška, povećava se brzina disanja, smanjuje se plućna ventilacija s ekstremnom potrebom za kisikom. Patologija može utjecati na srce, koje je prisiljeno nadoknaditi nedostatak kisika s povećanim intenzitetom kontrakcija, nakon čega slijedi distrofija srčanog mišića.

Nedostatak kisika uzrokuje kršenje metaboličkih procesa, zakiseljavanje krvi. Zatim slijedi hipoksemija i hipoksija. Prestanak apsorpcije kisika izvana se očituje cijanozom lica (hipoksemija) ili zemljano sivom bojom (hipoksija). Naknadni duboki metabolički poremećaji mogu postati ireverzibilni i uzrokovati smrt.

Kriteriji za postavljanje dijagnoze akutne upale pluća u djece su:

1. Prilikom auskultacije pluća, ubrzano disanje i povećanje broja otkucaja srca na pozadini apneje, disanje uz stenjanje, piskanje, bronhofonija.
2. Povećanje temperature više od 38 stupnjeva najmanje 3 dana.
3. Suhi kašalj, zatajenje disanja, drhtanje glasa.
4. Na rendgenskim snimkama, sjene u obliku lezija, zamračenja.
5. Analiza krvi pokazuje leukocitozu, urin i feces bez patoloških abnormalnosti.

Vidi tablicu 2 za znakove respiratornog zatajenja.

Tablica 2. Kliničke i laboratorijske karakteristike respiratornog zatajenja kod djece s akutnom upalom pluća (Prema A.F. Tour, A.F. Tarasov, N.P. Shabalov, 1985.).

Stupanj DN	Kliničke karakteristike	Pokazatelji vanjskog disanja	Plinovi u krvi, acidobazno stanje (CBS)
ja	U mirovanju nema zaduhe. Perioralna cijanoza, povremena, pogoršana uz tjeskobu. Blijedo lica, krvni tlak - normalan, rjeđe - umjereno povišen. Ps: RR = 3,5-2,5:1, tahikardija. Ponašanje nije promijenjeno, ponekad tjeskoba	MOD (minutni volumen disanja) povećan, RD (respiratorna rezerva) smanjen. VC (vitalni kapacitet), DE (respiratorni ekvivalent) povećan OD (respiracijski volumen) blago snižen	Plinski sastav krvi u mirovanju je nepromijenjen ili je saturacija krvi kisikom umjereno smanjena (za 10%; pO2 = 8,67-10,00 kPa, ali se pri udisanju kisika približava normi. Hiperkapnija (PCO2 je veći od 4,67 kPa ili PCO2 je normalan Nema redovitih promjena u CBS-u Povećanje sadržaja ugljičnog dioksida u krvi.
II	Kratkoća daha u mirovanju, disanje uz sudjelovanje pomoćnih mišića, povlačenje interkostalnih prostora i suprasternalne jame. Ps: RR = 2-1,5:1, tahikardija. Cijanoza je perioralna, ekstremna, trajna, ne nestaje udisanjem kisika, ali je nema u šatoru za kisik. Generalizirano bljedilo ležišta nokta. BP je povišen. Ponašanje: letargija, slabost, smanjen tonus mišića.	MOD povećan. VC je smanjen za više od 25-30%. RD i OD smanjeni na 50% ili manje. DE je značajno povećan, što ukazuje na izraženo smanjenje iskorištenja kisika u plućima.	Zasićenost krvi kisikom je 70-85% (pO2 = 7,33-8,53 kPa. Hiperkapnija (PCO2 je veći od 6,0 ​​kPa; pH krvi je 7,34-7,25 (acidoza); povećan je manjak baza (BE). Određuje se razina bikarbonata u plazmi. po prirodi acidoze.CBS ovisi o stanju hemodinamike
III	Kratkoća daha je izražena (ritam disanja je više od 150% od norme), nepravilno disanje, povremeno bradipneja, paradoksalno disanje. Smanjenje ili odsutnost zvukova daha na udisaju, BP je smanjen. Cijanoza je generalizirana. Cijanoza usana, sluznica ne nestaje pri disanju kisika. Općenito bljedilo, mramoriziranost. Ponašanje: letargija, depresivna svijest, smanjen tonus skeletnih mišića, koma, konvulzije.	MOD smanjen, VC i OD smanjeni za više od 50%, RP = 0	Zasićenost krvi kisikom - manje od 70% (pO2 ispod 5,33 kPa; dekompenzirana acidoza (pH manji od 7,2). BE više od 6-8; hiperkapnija (PCO2 više od 9,87 kPa), snižene razine bikarbonata i pufera (BE)

Tuberkuloza pluća

Bez obzira na kliničku varijantu upale pluća i oblik plućne tuberkuloze, pri provođenju diferencijalne dijagnoze između ovih bolesti potrebno je, prije svega, koristiti dobro poznate metode za dijagnosticiranje plućne tuberkuloze kao nosološke jedinice.

Analiza podataka iz anamneze

Sljedeći anamnestički podaci omogućuju pretpostavku prisutnosti tuberkuloze u bolesnika:

• prisutnost tuberkuloze u pacijentovoj obitelji;
• tuberkuloza bilo koje lokalizacije koju je pacijent ranije prenio;
• pojašnjenje tijeka bolesti. Akutni početak i teški tijek opažaju se kod akutne milijarne plućne tuberkuloze i kazeozne pneumonije, kod drugih oblika tuberkuloze početak bolesti obično je postupan, često uopće neprimjetan. Akutna lobarna upala pluća ima akutni početak, žarišna upala pluća počinje postupno, ali trajanje početnog razdoblja je, naravno, mnogo manje nego kod plućne tuberkuloze;
• podatke o prošlim bolestima. Bolesti kao što su eksudativni pleuritis, često ponavljajući fibrinozni (suhi) pleuritis, dugotrajna niska temperatura nepoznatog podrijetla i neobjašnjiva slabost, znojenje, gubitak tjelesne težine, dugotrajni kašalj (osobito ako pacijent ne puši) s hemoptizom mogu biti manifestacije plućne tuberkuloze .

Analiza podataka vanjskog pregleda pacijenata

Na već prenesenu tuberkulozu mogu upućivati ​​ožiljci nepravilnog oblika u području prethodno zahvaćenih vratnih limfnih čvorova, te kifoza, koja je nekada imala mjesto u spinalnoj tuberkulozi.

Brzo razvijajuća teška intoksikacija i ozbiljno stanje bolesnika više su karakteristični za lobarnu ili totalnu upalu pluća i nisu karakteristični za tuberkulozu, s izuzetkom akutne milijarne tuberkuloze i kazeozne pneumonije.

Analiza fizičkih podataka dobivenih u studiji pluća

Nažalost, ne postoje tjelesni simptomi koji su apsolutno patognomonični za plućnu tuberkulozu. Podaci kao što su promjene u drhtanju glasa, bronhofoniji, bronhijalnom disanju, krepitaciji, mokrim i suhim hropcima, buci pleuralnog trenja mogu se primijetiti i kod plućne tuberkuloze i kod nespecifičnih bolesti pluća, uključujući upalu pluća.

Ipak, sljedeće značajke fizičkih podataka karakterističnih za plućnu tuberkulozu mogu imati određenu dijagnostičku vrijednost:

• lokalizacija patoloških udaraljki i auskultacijskih fenomena uglavnom u gornjim dijelovima pluća (naravno, ovo nije apsolutno pravilo);
• oskudnost fizikalnih podataka u usporedbi s podacima rendgenskog pregleda (stari liječnički aforizam "u plućnoj tuberkulozi se malo čuje, a mnogo vidi, a u netuberkuloznoj upali pluća puno se čuje, ali malo vidi") . Naravno, ovaj se obrazac ne odnosi na sve oblike tuberkuloze, ali se može promatrati s žarišnom, milijarnom tuberkulozom, tuberkulomom.

Tuberkulinska pretraga

Određivanje tuberkulinskih testova (tuberkulinska dijagnostika) temelji se na utvrđivanju alergije na tuberkulin - povećane osjetljivosti tijela na tuberkulin, koja je nastala kao posljedica infekcije virulentnim mikobakterijama tuberkuloze ili BCG cijepljenja.

Najčešće se koristi intradermalni Mantoux test, dok se 0,1 ml tuberkulina ubrizgava u kožu unutarnje površine srednje trećine podlaktice. Rezultati testa procjenjuju se nakon 72 sata mjerenjem promjera papule prozirnim milimetarskim ravnalom. Registrirajte poprečni (u odnosu na os šake) promjer papule; reakcija se smatra negativnom s promjerom papule od 0 do 1 mm, sumnjivom - s promjerom od 2-4 mm, pozitivnom - s promjerom od 5 mm ili više, hiperergijskom - s promjerom od 17 mm ili više u djece i adolescenata i 21 mm ili više - kod odraslih . U hiperergijske spadaju i vezikularno-nekrotične reakcije, bez obzira na veličinu infiltrata.

Pozitivan, a osobito hiperergični tuberkulinski test može ukazivati ​​na prisutnost plućne tuberkuloze. No, konačna dijagnoza plućne tuberkuloze postavlja se tek na temelju sveobuhvatnog kliničkog, laboratorijskog i radiološkog pregleda bolesnika, pri čemu se, naravno, uzimaju u obzir i rezultati tuberkulinskih testova.

Mikrobiološka dijagnostika tuberkuloze

Određivanje Mycobacterium tuberculosis u ispljuvku, bronhijalnim ispircima, pleuralnom eksudatu je najvažnija metoda za dijagnosticiranje tuberkuloze. Koriste se klasične mikrobiološke metode: bakterioskopija, kulturalni pregled ili inokulacija, biološki test na laboratorijskim životinjama osjetljivim na infekciju tuberkulozom.

Analiza sputuma jedna je od glavnih i najčešćih metoda. Da bi se povećala osjetljivost metode, koristi se metoda flotacije, u kojoj se mikobakterije uklanjaju iz vodene suspenzije sputuma pomoću tekućina čija je relativna gustoća manja od vode (ksilen, toluen, benzin, benzen). U isto vrijeme, učestalost otkrivanja mikobakterija povećava se za najmanje 10% u usporedbi s konvencionalnom mikroskopijom.

Brisevi se pripremaju iz nativnog sputuma. Bojanje se provodi Ziehl-Neelsonovom metodom. Mikobakterije se nalaze u preparatu u obliku tankih ravnih ili blago zakrivljenih svijetlocrvenih štapića.

Posljednjih godina koristi se metoda luminiscentne mikroskopije. Metoda se temelji na sposobnosti lipida mikobakterija da percipiraju luminescentne boje, a zatim svijetle kada su ozračene ultraljubičastim zrakama. Mycobacterium tuberculosis pod fluorescentnim mikroskopom daje jarko crveni ili luminiscentno žuti sjaj na zelenoj pozadini (ovisno o vrsti boje). Fluorescentna mikroskopija značajno povećava učinkovitost bakterioskopske metode za otkrivanje Mycobacterium tuberculosis.

Metoda sjetve (kulturalna metoda za otkrivanje Mycobacterium tuberculosis) je osjetljivija od bakterioskopske. Otkriva Mycobacterium tuberculosis u sputumu u prisutnosti nekoliko desetaka živih jedinki u 1 litri. Za uzgoj Mycobacterium tuberculosis koriste se različite hranjive podloge. Kao standardnu ​​podlogu za primarnu izolaciju uzročnika, stručnjaci SZO preporučuju Lowenstein-Jensenovu podlogu (gusta jajna podloga), na kojoj se postiže dobar rast Mycobacterium tuberculosis 15-25 dana nakon sjetve bakterioskopski pozitivnog materijala.

Prilikom sjetve bakterioskopski negativnog materijala (sputuma) na guste hranjive medije, prosječno trajanje rasta mikobakterija je 20-46 dana, međutim, pojedinačni sojevi mogu rasti do 60-90 dana. Zato kulture sputuma treba inkubirati najmanje 3 mjeseca. Zatim se radi mikroskopiranje razmaza izraslih kolonija, obojenih po Ziehl-Neelsenu. Mycobacterium tuberculosis nalaze se u obliku svijetlocrvenih ili tamnocrvenih štapića.

Biološki uzorak je najosjetljivija metoda za otkrivanje Mycobacterium tuberculosis. Koristi se kada su bakterioskopija i kultura sputuma negativni, ali i dalje postoji sumnja na tuberkulozu. Test se sastoji u uvođenju posebno obrađenog ispljuvka pacijenta zamorcu. Zatim se zaušnjaci zakolju nakon 3 mjeseca i uz pozitivan rezultat biološkog testa nađu se morfološki znakovi tuberkuloze u organima i tkivima. Tijekom autopsije iz organa se izrađuju razmazi za bakterioskopske studije. U nedostatku makroskopskih znakova tuberkuloze u organima, inokulacija se uzima iz limfnih čvorova, slezene, jetre, pluća i posebno obrađenog materijala na čvrstim hranjivim podlogama.

Biološka metoda, zbog svoje složenosti, koristi se relativno rijetko.

U dijagnozi plućne tuberkuloze vodeća uloga pripada rendgenskim metodama istraživanja. L. I. Dmitrieva (1996) predlaže njihovu upotrebu na sljedeći način:

• obvezni rendgenski dijagnostički minimum (fluorografija velikog okvira, obična radiografija);
• dubinski rendgenski pregled (radiografija u dvije međusobno okomite projekcije; fluoroskopija; standardna tomografija);
• dodatni rendgenski pregled (razne metode radiografije i tomografije, uključujući računalnu i magnetsku rezonanciju).

U nastavku su prikazane karakteristične radiografske manifestacije pojedinih oblika plućne tuberkuloze.

Žarišna plućna tuberkuloza

Žarišna plućna tuberkuloza je klinički oblik karakteriziran ograničenim upalnim procesom (veličina žarišta je oko 10 mm) i asimptomatskim kliničkim tijekom. Glavna klinička obilježja fokalne plućne tuberkuloze su sljedeća:

• dugi kronični valovit tijek s promjenom faza pogoršanja i remisije. Za akutnu upalu pluća ovaj tijek nije tipičan;
• odsutnost živih kliničkih manifestacija čak iu akutnoj fazi, a još više u fazi zbijanja; s upalom pluća, u pravilu, simptom intoksikacije je izražen značajno, osobito s lobarnom upalom pluća;
• karakteriziran dugotrajnim kašljem bez ili s ispuštanjem male količine sputuma (čak i ako pacijent nije pušač);
• slušanje finih mjehurića u ograničenom području pluća i, u pravilu, nakon kašljanja;
• tipična rendgenska slika.

Radiološke manifestacije žarišne plućne tuberkuloze mogu se podijeliti u tri glavne skupine:

• svježi oblici razlikuju se po neoštro definiranim žarištima različitih oblika i veličina, ponekad se spajaju na pozadini izraženog limfangitisa;
• subakutne oblike karakteriziraju oštrije definirana žarišta zbog izraženih produktivnih promjena;
• fibrozno-indurativne promjene s dominacijom linearnih niti nad žarišnim sjenama.

Uz pogoršanje žarišne tuberkuloze, oko starih žarišta pojavljuje se zona perifokalne upale i moguć je razvoj novih žarišta na pozadini gustih starih žarišta.

Infiltrativna plućna tuberkuloza

Infiltrativna plućna tuberkuloza klinički je oblik karakteriziran pretežno eksudativnim tipom upalnog procesa s tendencijom brzog stvaranja kazeozne nekroze i destrukcije.

Po veličini, tuberkulozni infiltrati su mali (promjera od 1,5 do 3 cm), srednji (od 3 do 5 cm) i veliki (više od 5 cm).

Klinički simptomi u infiltrativnoj plućnoj tuberkulozi određeni su veličinom lezije i fazom procesa.

Razlikuju se sljedeće kliničke i radiološke varijante infiltrativne plućne tuberkuloze:

• varijanta poput oblaka - karakterizirana nježnom, neintenzivnom homogenom sjenom s nejasnim konturama. U ovom slučaju moguće je brzo stvaranje karijesa i svježe šupljine;
• okrugla varijanta - pojavljuje se kao zaobljena homogena sjena niskog intenziteta s jasnim konturama, promjer sjene je veći od 10 mm;
• lobitis - infiltracijski proces zahvaća cijeli režanj, sjena je nehomogena s prisutnošću karijesnih šupljina;
• periscissuritis - opsežni infiltrat, lokaliziran na interlobarnim pukotinama i često uzrokuje razvoj interlobarnog pleuritisa, dok sjena s jedne strane ima jasnu konturu, s druge strane, njegovi obrisi su zamagljeni;
• lobularna varijanta - karakterizirana nehomogenom sjenom koja nastaje kao rezultat spajanja velikih i malih žarišta.

Vrlo je teško razlikovati infiltrativnu plućnu tuberkulozu i akutnu upalu pluća prema kliničkim znakovima, jer postoji velika sličnost u kliničkim manifestacijama obje ove bolesti. U pravilu, infiltrativna tuberkuloza, poput akutne upale pluća, javlja se s visokom tjelesnom temperaturom, teškim simptomima intoksikacije, fizički podaci su također slični. Međutim, za razliku od upale pluća, hemoptiza se mnogo češće opaža u infiltrativnoj tuberkulozi. Vrlo rijetko, tuberkulozni infiltrat je asimptomatski ili oligosimptomatski. U dijagnozi infiltrativne plućne tuberkuloze vodeću ulogu ima rendgenski pregled pluća, izrazito pozitivan tuberkulinski test, određivanje mikobakterija u ispljuvku i jasan pozitivan učinak antituberkulotske terapije.

Osim toga, treba uzeti u obzir da su sve kliničke i radiološke varijante infiltrativne tuberkuloze karakterizirane ne samo prisutnošću infiltrativne sjene, već i bronhogenim sjemenjem u obliku svježih žarišta u plućima, koja imaju infiltrat. , au drugom plućnom krilu. Nerijetko kod tuberkuloznog infiltrata postoji "put" koji ide od infiltrata do korijena pluća, zbog upalnih peribronhalnih i perivaskularnih promjena (to se jasno vidi na RTG snimkama). Na kraju, treba uzeti u obzir da, unatoč činjenici da se tuberkulozni infiltrat može nalaziti u bilo kojem dijelu pluća, najčešće je lokaliziran u području drugog bronhopulmonalnog segmenta, a na prednjem rendgenskom snimku najčešće se otkriva u lateralna zona subklavijske regije.

Kazeozna upala pluća

Kazeozna pneumonija je klinički oblik plućne tuberkuloze, karakteriziran izraženom eksudativnom upalom cijelog režnja pluća ili njegovog većeg dijela, koja se brzo zamjenjuje kazeozno-nekrotičnim promjenama ("sirast" raspad) s naknadnim stvaranjem šupljina. Tijek kazeozne pneumonije je težak.

Milijarna tuberkuloza pluća

Milijarna plućna tuberkuloza je diseminacija tuberkuloznog procesa sa stvaranjem malih žarišta (1-2 mm) s pretežno produktivnom reakcijom, iako su moguće i kazeozno-nekrotične promjene. Bolest počinje akutno, tjelesna temperatura raste na 39-40 ° C, sindrom intoksikacije je izražen, pacijenti su zabrinuti zbog teške slabosti, znojenja (moguće su iscrpljujuće noćno znojenje), anoreksije, gubitka težine, nedostatka zraka, upornog suhog kašlja. Kod perkusije pluća nema značajnih promjena u zvuku perkusije, kod auskultacije pluća može se čuti mala količina suhih hripava zbog razvoja bronhiolitisa. Dakle, postoji određena sličnost u kliničkim manifestacijama teške pneumonije i milijarne plućne tuberkuloze.

Diseminirana plućna tuberkuloza

Diseminirana plućna tuberkuloza je klinički oblik karakteriziran stvaranjem mnogih žarišta tuberkuloze. Po tijeku razlikuju se akutni, subakutni i kronični oblici diseminirane plućne tuberkuloze. Akutni i subakutni oblici karakteriziraju teški tijek, bolesnici imaju visoku tjelesnu temperaturu, zimicu, noćno znojenje, vrlo izražen sindrom intoksikacije, kašalj, obično suh, rjeđe s ispljuvkom. Može se razviti teška dispneja. Pri auskultaciji pluća mogu se čuti sitni mjehurasti hropci, krepitacija u gornjem i srednjem dijelu. Glavna metoda dijagnoze je radiološka.

Kod akutne diseminirane tuberkuloze u plućima utvrđuju se žarišne sjene, ravnomjerno raspoređene od vrhova do dijafragme - slika guste diseminacije malih i srednjih mekih žarišta.

Kod subakutne diseminirane tuberkuloze karakteristična je pojava većih mekih žarišta koja se međusobno spajaju. Žarišta imaju tendenciju propadanja, brzog stvaranja kaverni.

Kronična diseminirana plućna tuberkuloza obično se razvija neprimjetno, njezin klinički tijek je dug, periodično širenje procesa u plućima ne može dati jasnu kliničku sliku ili se odvija pod krinkom upale pluća, pogoršanja kroničnog bronhitisa. Često se razvija fibrinozni ili eksudativni pleuritis. Fizikalni podaci kod kronične diseminirane plućne tuberkuloze su oskudni: može se detektirati skraćenje perkusijskog zvuka, uglavnom u gornjim dijelovima pluća, teško vezikularno disanje se može čuti ispod područja tuposti, ponekad sitni mjehurići ili pojedinačni suhi hropci (zbog bronhija šteta). Kronična diseminirana plućna tuberkuloza, akutna i subakutna, može se komplicirati raspadom i stvaranjem kaverne. U ovom slučaju karakteristična je tetrada simptoma: kašalj s ispljuvkom, hemoptiza, vlažni hropci, Mycobacterium tuberculosis u sputumu.

Napredovanje procesa u kroničnoj diseminiranoj plućnoj tuberkulozi dovodi do pojačanog razvoja fibroze i ciroze pluća.

Dakle, diseminiranu plućnu tuberkulozu prilično je teško razlikovati od upale pluća. Odlučujuću ulogu u dijagnozi ima rendgenska metoda istraživanja.

Glavni radiografski znakovi diseminirane plućne tuberkuloze su (M. N. Lomako, 1978.):

• bilateralna lezija;
• polimorfizam žarišnih sjena;
• izmjena dobro definiranih lezija sa svježim lezijama loše konture;
• lokalizacija žarišta u gornjim stražnjim obalnim dijelovima (segmenti 1-2);
• različite veličine žarišta u različitim dijelovima pluća: u gornjim dijelovima žarišta su veća, s jasnim konturama, pa čak i prisutnošću vapnenačkih inkluzija; u donjim dijelovima, manja žarišta s više zamagljenih kontura;
• simetričan raspored žarišta u oba pluća u akutnoj, asimetričnoj - u kroničnoj diseminiranoj plućnoj tuberkulozi;
• pojava karijesnih šupljina s napredovanjem procesa;
• progresivni razvoj fibroze i ciroze.

Diferencijalna dijagnoza pneumonije, plućnog tuberkuloma, kavernozne i fibrozno-kavernozne plućne tuberkuloze nije teška zbog činjenice da ti oblici tuberkuloze imaju jasne radiološke manifestacije.

Tuberkulom je sirasto-nekrotično žarište zaobljenog oblika, promjera više od 1 cm, izolirano i inkapsulirano vezivnim tkivom.

U radiografskom prikazu, tuberkulom izgleda kao dobro definirana tvorba homogene ili heterogene strukture na pozadini intaktnog pluća. Lokaliziran je uglavnom u 1-2, 6 segmenata. Oblik mu je zaobljen, rubovi su ravni. Većina tuberkuloma ima homogenu strukturu. Međutim, u nekim slučajevima njegova je struktura heterogena, što je posljedica kalcifikacija, žarišta prosvjetljenja, fibroznih promjena.

Najvažniji diferencijalno dijagnostički znak, koji nije karakterističan za upalu pluća, je prisutnost dvostrukog puta u tuberkulomu, koji ide od tuberkuloma do korijena pluća. Ovaj put je posljedica zbijene peribronhalne i perivaskularne infiltracije. Često se oko tuberkuloze pojavljuje kapsula. Žarišne sjene mogu se naći u plućnom tkivu oko tuberkuloma. Tijekom razdoblja egzacerbacije tuberkuloznog procesa, rendgenska slika tuberkuloma je manje jasna nego u fazi remisije, čak se može ocrtati i žarište raspadanja. S progresivnim tijekom tuberkuloma, s razvojem komunikacije između njega i drenažnog bronha, mycobacterium tuberculosis može se pojaviti u ispljuvku.

Tuberkulom je ponekad teško razlikovati od perifernog karcinoma pluća. Najpouzdanija metoda dijagnosticiranja tuberkuloma je bronhoskopija s biopsijom nakon koje slijedi citološki i bakteriološki pregled.

Eksudativni pleuritis

Potreba za diferencijalnom dijagnozom upale pluća s eksudativnim pleuritisom je zbog određene sličnosti u simptomima obje bolesti - prisutnost kratkog daha, simptomi intoksikacije, groznica, tupi zvuk udaraljki na strani lezije. Glavne karakteristike razlikovanja su sljedeće:

• znatno izraženije zaostajanje u disanju odgovarajuće polovice prsnog koša s eksudativnim pleuritisom nego s upalom pluća;
• veći intenzitet tupog zvuka tijekom perkusije s eksudativnim pleuritisom nego s lobarnom pneumonijom. Tupost perkusionog zvuka s eksudativnim pleuritisom smatra se apsolutnim ("femoralnim"), značajno se povećava prema dolje, s perkusijom, čini se da prst-plesimetar osjeća otpor. S upalom pluća, intenzitet zvuka udaraljki je manji;
• odsutnost auskultatornih fenomena u području tuposti (nema vezikularnog i bronhijalnog disanja, drhtanja glasa, bronhofonije);
• intenzivno gusto homogeno zamračenje s gornjom kosom granicom na rendgenskom pregledu pluća, medijastinalni pomak na zdravu stranu;
• otkrivanje tekućine u pleuralnoj šupljini pomoću ultrazvuka i pleuralne punkcije.

Infarkt pluća

Infarkt pluća nastaje zbog plućne embolije. Glavne značajke koje ga razlikuju od upale pluća su:

• pojava na početku bolesti intenzivne boli u prsima i otežano disanje, zatim - povećanje tjelesne temperature; s lobarnom upalom pluća, odnos boli i groznice je obrnut: u pravilu dolazi do naglog povećanja tjelesne temperature, zimice; nakon toga postoji bol u prsima, ponekad s upalom pluća, moguće je istodobno povećanje tjelesne temperature i bol u prsima;
• odsutnost teške intoksikacije na početku plućne embolije;
• hemoptiza je čest znak infarkta pluća, međutim, to se može primijetiti i kod upale pluća, ali kod infarkta pluća oslobađa se gotovo čista grimizna krv, a kod upale pluća iskašljava se mukopurulentni ispljuvak s primjesom krvi (ili „ hrđavi ispljuvak”);
• manje područje oštećenja pluća (obično manje od veličine režnja) za razliku od, na primjer, lobarne lezije u pneumokoknoj pneumoniji;
• oštro smanjenje nakupljanja izotopa u zoni infarkta (zbog oštrog kršenja kapilarnog protoka krvi) tijekom radioizotopnog skeniranja pluća;
• karakteristične EKG promjene koje se iznenada pojavljuju - devijacija električne osi srca udesno, preopterećenje desne pretklijetke (visoki šiljasti zubac Pvo II i III standardni odvodi, u odvodu aVF), rotacija srca oko uzdužne osi u smjeru kazaljke na satu za desna klijetka prema naprijed (pojava dubokog zupca 5 u svim prsnim odvodima). Ove EKG promjene mogu se uočiti i kod akutne lobarne pneumonije, ali su mnogo manje izražene i rjeđe su;
• prisutnost tromboflebitisa vena donjih ekstremiteta;
• karakteristične rendgenske promjene - izbočenje konusa a.pulmonalis, žarište zamračenja ima oblik trake, rjeđe trokuta s vrhom usmjerenim prema korijenu pluća.

Rak pluća

Rak pluća je česta bolest. Od 1985. do 2000. broj pacijenata s rakom pluća povećat će se za 44%, a smrtnost - za 34,4%. Za dijagnosticiranje raka pluća koriste se sljedeće metode.

Analiza podataka iz anamneze

Rak pluća češći je kod muškaraca, osobito onih starijih od 50 godina. U pravilu, oni dugo zlostavljaju pušenje. Mnogi pacijenti imaju profesionalne opasnosti koje pridonose razvoju raka pluća: rad s kancerogenim kemikalijama, spojevima nikla, kobalta, kroma, željeznim oksidima, spojevima sumpora, radioaktivnim tvarima, azbestom, radonom itd. Pojava takvih simptoma je od velike važnosti. u dijagnozi raka pluća kao uporan kašalj, promjena boje glasa, pojava krvi u ispljuvku, groznica, nedostatak apetita, gubitak težine, bol u prsima. Značenje ovih anamnestičkih podataka još se više povećava ako su u kombinaciji s deformacijom ili zamućenošću korijena pluća koja je prvi put otkrivena rendgenskim pregledom.

Periferni karcinom pluća razvija se iz epitela malih bronha ili iz epitela alveola i može se nalaziti u bilo kojem području (segmentu) pluća. Međutim, najčešće je lokaliziran u prednjim segmentima gornjih režnjeva pluća.

Radiološke manifestacije perifernog raka uvelike ovise o veličini tumora. Radiološki znakovi perifernog karcinoma pluća mogu se karakterizirati na sljedeći način:

• tumor male veličine (do 1-2 cm u promjeru), u pravilu, manifestira se kao žarište zamračenja nepravilnog okruglog, poligonalnog oblika; rak srednje i velike veličine ima pravilniji sferni oblik;
• intenzitet sjene kancerogenog tumora ovisi o njegovoj veličini. S promjerom čvora do 2 cm, sjena ima nizak intenzitet, s većim promjerom tumora, njegov intenzitet se značajno povećava;
• vrlo često sjena tumora ima nehomogen karakter, što je posljedica neravnomjernog rasta tumora, prisutnosti nekoliko tumorskih čvorova u njemu. To je osobito vidljivo kod velikih tumora;
• konture zasjenjenja tumora ovise o fazi razvoja tumora. Tumor veličine do 2 cm ima nepravilan poligonalni oblik i nejasne konture. S veličinama tumora do 2,5-3 cm, zamračenje ima sferni oblik, konture postaju blistave. S veličinom od 3-3,5 cm u promjeru, konture tumora postaju jasnije, međutim, s daljnjim rastom perifernog raka, jasnoća kontura nestaje, tuberoznost tumora je jasno vidljiva, ponekad se određuju šupljine raspadanja u to;
• Karakterističan je Rieglerov simptom - prisutnost reza duž konture tumora, što je posljedica neravnomjernog rasta raka;
• često je kod perifernog karcinoma pluća vidljiv "put" do korijena pluća, zbog limfangitisa, peribronhalnog i perivaskularnog rasta tumora;
• rendgenski pregled u dinamici otkriva progresivni rast tumora. Prema V. A. Normantovich (1998), u 37% pacijenata, udvostručenje tumora događa se unutar 17-80 dana; u 43% pacijenata - 81-160 dana, u 20% slučajeva - 161-256 dana;
• u uznapredovalim slučajevima tumor komprimira odgovarajući bronh i razvija se atelektaza režnja pluća.

Detaljnije, radiološki znakovi raka i kompresije bronha otkrivaju se rendgenskom tomografijom i kompjutoriziranom tomografijom pluća.

U diferencijalnoj dijagnozi akutne pneumonije i perifernog karcinoma pluća moraju se uzeti u obzir sljedeće okolnosti:

• kod akutne upale pluća, pod utjecajem racionalne antibiotske terapije, vrlo brzo se pojavljuje pozitivan trend - smanjenje težine, a zatim potpuni nestanak žarišta zamračenja; kod raka se takva dinamika ne opaža;
• akutnu upalu pluća karakterizira pozitivan Fleischnerov simptom - dobra vidljivost malih bronhija na pozadini zamračenja; ovaj znak se ne opaža kod raka pluća;

Središnji karcinom gornjeg režnja i srednjeg režnja bronha očituje se zamračenjem cijelog režnja ili segmenta uz smanjenje volumena režnja pluća. S rendgenskom tomografijom utvrđuje se simptom batrljka lobarnog bronha. Rak glavnog bronha karakterizira različita težina njegove stenoze do potpune stenoze s razvojem atelektaze cijelog režnja pluća. Stenoza velikih bronha dobro se otkriva rendgenskom tomografijom i kompjutoriziranom tomografijom.

Važna dijagnostička metoda je bronhografski pregled, koji otkriva lom ("amputaciju") bronha kada je njegov lumen blokiran tumorom.

Bronhoskopija

Bronhoskopija s multiplom biopsijom sluznice bronha ima veliki značaj u dijagnostici karcinoma pluća. Tijekom bronhoskopije mogu se otkriti izravni znakovi raka pluća: endobronhijalni, endofitni ili egzofitni rast tumora, infiltrativne promjene u stijenci bronha. Tumor koji raste peribronhijalno očituje se indirektnim znakovima: protruzija, rigidnost stijenke bronha, lomljivost sluznice, nejasan uzorak hrskavičnih prstenova lobarnog i segmentnog bronha. Uz biopsiju sluznice bronha radi se ispiranje bronha, a zatim citološki pregled ispiranja.

Godine 1982. Kinsley i sur. opisao metodu fibrobronhoskopije s istodobnim ultraljubičastim zračenjem bronhalne sluznice. Metoda se temelji na činjenici da bronhogene stanice raka imaju sposobnost selektivne akumulacije derivata hematoporfirina u usporedbi sa zdravim tkivima, a zatim fluoresciraju u ultraljubičastim zrakama. Pri korištenju ove tehnike fiberbronhoskop se isporučuje s posebnim izvorom ultraljubičastog zračenja, svjetlovodom, filtrom i fokusiranim pojačivačem slike.

U nekim slučajevima, tijekom bronhoskopije, izvodi se transbronhijalna punkcijska biopsija limfnog čvora sumnjivog na metastazu.

Citološki pregled sputuma

Potrebno je najmanje 5 puta testirati ispljuvak na stanice raka. Stanice raka mogu se otkriti u sputumu kod 50-85% bolesnika sa središnjim i 30-60% bolesnika s perifernim karcinomom pluća.

Citološki pregled pleuralnog eksudata

Pojava eksudativnog pleuritisa kod raka pluća ukazuje na daleko uznapredovali tumorski proces. Pleuralna tekućina u ovom slučaju često ima hemoragični karakter, a njezin citološki pregled otkriva tumorske stanice.

Biopsija iglom palpabilnih perifernih limfnih čvorova

Opipljivi periferni limfni čvorovi (cervikalni, aksilarni, itd.) ukazuju na metastazu karcinoma pluća. Punkcijska biopsija ovih limfnih čvorova omogućuje potvrdu metastaza raka u 60-70% bolesnika.

Imunološke dijagnostičke metode

Imunološke metode dijagnosticiranja raka još nisu dobile široku kliničku primjenu. No, prema literaturnim podacima, u složenoj dijagnostici karcinoma pluća određenu dijagnostičku vrijednost može imati otkrivanje tumorskih biljega u krvi, kao što su kancero-embrionalni antigen, tkivni polipeptidni antigen i lipidno vezane sijalične kiseline. Treba uzeti u obzir nespecifičnost ovih tumorskih markera, oni se mogu otkriti u krvi kod raka drugih organa (jetre, želuca itd.).

Transtorakalna punkcija

Transtorakalna punkcija izvodi se pod kontrolom RTG televizije i glavna je metoda za provjeru dijagnoze perifernog karcinoma, kojom se dijagnoza potvrđuje u 65-70% slučajeva.

Akutni apendicitis

Potreba za diferencijalnom dijagnozom akutnog apendicitisa i upale pluća javlja se kada je lokaliziran u donjem režnju desnog pluća. Češće se viđa kod djece. Desna pneumonija donjeg režnja često je popraćena boli i napetošću mišića u desnoj polovici trbuha, uključujući i desnu ilijačnu regiju.

Glavne diferencijalne dijagnostičke razlike između desne pneumonije donjeg režnja i akutne upale slijepog crijeva su sljedeće:

• s upalom pluća, bol u desnom ilijačnom području ne povećava se kada se ruka pomiče dublje u palpaciju abdomena; u akutnom upalu slijepog crijeva - bol se naglo povećava, dok se napetost trbušnih mišića također povećava;
• kod upale pluća bolovi se pojačavaju disanjem, kod akutne upale slijepog crijeva ova veza nije tipična ili nije jako izražena; međutim, kod kašlja bolovi u abdomenu se pojačavaju i kod upale pluća i kod akutnog apendicitisa;
• u akutnom upalu slijepog crijeva temperatura u rektumu znatno je viša od temperature u aksilarnom području (razlika prelazi GS), u akutnoj upali pluća nema takvog uzorka;
• pažljivom perkusijom i auskultacijom, rendgenskim pregledom pluća otkrivaju se simptomi akutne pneumonije u donjem režnju desnog pluća, što je glavni kriterij za diferencijalnu dijagnozu.

Kardiogeni plućni edem

Potreba za diferencijalnom dijagnozom pneumonije i kardiogenog plućnog edema ("kongestivna pluća") objašnjava se prisutnošću sličnih simptoma: kašalj s ispljuvkom (ponekad pomiješan s krvlju), otežano disanje, krepitacija i sitni mjehurići u donjim dijelovima pluća. pluća. Diferencijalno dijagnostičke razlike su sljedeće okolnosti:

• prisutnost u bolesnika s "kongestivnim plućima" simptoma dekompenziranih srčanih bolesti (srčane mane, postinfarktna kardioskleroza, teška arterijska hipertenzija, difuzni miokarditis, eksudativni perikarditis, itd.);
• s "kongestivnim plućima", u pravilu, otkriva se povećanje veličine srca, češće se otkriva fibrilacija atrija, opažaju se epizode srčane astme i plućnog edema (klinika ovih stanja opisana je u poglavlju "Akutni" zatajenje cirkulacije);
• plućni edem gotovo uvijek prolazi kao bilateralni proces, uz auskultaciju pluća, u donjim dijelovima oba pluća čuju se krepitacija i sitni mjehurići;
• Rentgenske promjene u plućima s kongestivnošću ovise o težini kongestivnog procesa. U fazi intersticijalnog edema otkriva se povećanje i deformacija plućnog uzorka, zbog sjena uzdužnih projekcija prepunih malih žila. Daljnjim napredovanjem kongestije i punjenjem alveola transudatom pojavljuju se bilateralna zatamnjenja (često zaobljena) bez jasnih granica, uglavnom u medijalnim područjima srednjeg i donjeg polja. Uz značajno izraženu stagnaciju, utvrđuje se povećanje korijena pluća - poprimaju oblik leptira;
• kongestija u plućima razvija se, u pravilu, u pozadini drugih kliničkih manifestacija zatajenja cirkulacije (izraženi periferni edem, ascites, povećana bolna jetra);
• u nedostatku popratne upale pluća, stagnacija u plućima nije popraćena izraženim laboratorijskim znakovima upale;
• kongestivne promjene na rendgenskom snimku značajno su smanjene i mogu čak potpuno nestati nakon uspješnog liječenja zatajenja srca;
• ponekad se u ispljuvku bolesnika s kongestijom u plućima nalaze stanice alveolarnog epitela čija protoplazma sadrži u suvišku fagocitirana zrnca derivata hemoglobina - hemosiderina.

Gore navedeni znakovi omogućuju razlikovanje upale pluća od zagušenja u plućima. Međutim, treba napomenuti da se upala pluća može razviti u pozadini zagušenja u plućima. U tom se slučaju radiografski otkriva asimetrično zamračenje, najčešće u donjem režnju desnog plućnog krila, te se javljaju laboratorijski znaci upalnog procesa.

Pneumonitis kod sistemskih vaskulitisa i difuznih bolesti vezivnog tkiva

Uz sistemski vaskulitis i difuzne bolesti vezivnog tkiva, mogu se uočiti žarišne zamućenosti u donjim dijelovima pluća ili peribronhijalna, perivaskularna infiltracija, pojačan plućni uzorak. U diferencijalnoj dijagnozi s pneumonijom treba obratiti pozornost na karakteristične kliničke manifestacije sistemskog vaskulitisa i sistemskih bolesti vezivnog tkiva (sustavne lezije, zglobni sindrom, u pravilu, uključivanje bubrega u patološki proces, kožni eritematozni, hemoragični osipi itd. .), relevantne laboratorijske manifestacije, neučinkovitost antibiotske terapije i pozitivan učinak liječenja glukokortikosteroidima.

Etiološka dijagnoza

Trenutno je problem pravovremene i uspješne etiološke dijagnoze postao iznimno relevantan. Točna etiološka dijagnoza ključ je ispravnog i uspješnog liječenja pneumonije.

Glavne metode za postavljanje etiološke dijagnoze upale pluća su:

• Detaljna analiza kliničkih, radioloških i laboratorijskih obilježja pneumonije, ovisno o njezinoj etiologiji.
• Mikrobiološki pregled sputuma, ponekad ispiranje bronha, pleuralni izljev sa kvantifikacija sadržaj mikroflore. Sputum treba prikupiti u sterilnu posudu nakon prethodnog ispiranja usta. Da bi se povećala učinkovitost studije, preporučljivo je prvo obraditi ispljuvak prema Mulderovoj metodi. Da biste to učinili, uzme se gnojni komadić sputuma i temeljito ispere u sterilnoj izotoničnoj otopini natrijevog klorida uzastopno u tri Petrijeve zdjelice tijekom 1 minute. To pomaže u uklanjanju sluzi koja sadrži mikrofloru gornjeg dišnog trakta i usne šupljine s površine grude ispljuvka. Preporučljivo je uzeti najmanje tri grudice iz različitih dijelova ispljuvka. Nakon toga se kultivira sputum na elektivne biološke podloge. Također se broji broj mikrobnih tijela u 1 ml sputuma.

Uzročnici upale pluća u ovog bolesnika su oni mikroorganizmi koji se sije iz sputuma u količini od 1.000.000 ili više mikrobnih tijela po 1 ml.

Istodobno s kulturom sputuma na elektivne biološke podloge rade se razmazi sputuma, a zatim bakterioskopija. Jedan bris se boji po Romanovsky-Giemsa metodi za citološku analizu (određuje se vrsta i broj leukocita, prisutnost bronhalnog, alveolarnog epitela, eritrocita, atipičnih stanica i dr.). Drugi bris se boji po Gramu i procjenjuje se brojnost mikroflore, prisutnost gram-pozitivnih i gram-negativnih mikroorganizama, njihova intra- ili ekstracelularna lokalizacija. Ali prvo je potrebno utvrditi pripadnost pripravaka ispljuvku, a ne oralnoj sluznici. Kriteriji za pripadnost sputumu pripravaka obojenih po Gramu su:

• broj epitelnih stanica, čiji je glavni izvor orofarinks, manji je od 10 od ukupnog broja prebrojanih stanica;
• prevlast neutrofilnih leukocita nad epitelnim stanicama;
• prevlast mikroorganizama jednog morfološkog tipa. Bakterioskopija razmaza iskašljaja obojenog po Gramu omogućuje nam da pretpostavimo uzročnika upale pluća. Dakle, pri otkrivanju gram-pozitivnih diplococcus treba misliti na pneumokoka; lanci gram-pozitivnih koka karakteristični su za streptokoke, nakupine gram-pozitivnih koka karakteristične su za stafilokoke; kratke gram-negativne šipke - za Haemophilus influenzae; osim toga, gram-negativni mikroorganizmi uključuju moraxella, neisseria, klebsiella, E. coli.

Imunološka istraživanja. Imunološke metode koje omogućuju provjeru uzročnika upale pluća uključuju detekciju bakterijskih uzročnika pomoću imunoloških seruma u reakciji protuimunoelektroforeze; određivanje titra specifičnih protutijela (pomoću enzimskog imunoeseja, reakcija neizravne hemaglutinacije, reakcija fiksacije komplementa). Uloga određivanja specifičnih protutijela u krvnom serumu posebno se povećava kada se koristi metoda uparenih seruma (značajno povećanje titra protutijela tijekom druge studije nakon 10-14 dana u usporedbi s titrima dobivenim na početku bolesti).

Kako se provodi diferencijalna dijagnoza pneumonije?

Kako se provodi diferencijalna dijagnoza pneumonije? Ovo pitanje zanima mnoge pacijente. Vrlo često se ova bolest naziva upala pluća (upala pluća). U pravilu smo navikli na činjenicu da je upala pluća teška. Glavni simptomi su groznica, kašalj i slabost. Ali ispada da postoji nekoliko vrsta ove bolesti. Kako bi se ova bolest prepoznala i razlikovala od ostalih plućnih bolesti, provodi se diferencijalna dijagnoza upale pluća.

Što je karakteristično za upalu pluća?

Najčešći uzrok upale pluća je infekcija koja je praćena oštećenjem plućnog tkiva. Liječnici razlikuju upalu pluća od bronhitisa prema stupnju lokalizacije upalnog procesa u plućima. Ako se upalni proces javlja u alveolama, onda se vjeruje da je to upala pluća. Ako postoji upala bronha, tada govorimo o bronhitisu.

Ali ponekad upala u alveolama nije povezana s infektivnim uzrocima, u kojem slučaju liječnici dijagnosticiraju pulmonitis. Osim toga, oštećenje plućnog tkiva može nastati kao posljedica izloženosti kemikalijama, izloženosti zračenju, a može biti i posljedica traume.

Postoji li razlika između upale pluća i bronhitisa?

Razlike između bolesti:

1. Tijekom upalnog procesa nakuplja se tekućina u alveolama, a može doći i do izmjene plinova.
2. Ako se očekuje razvoj upale pluća, tada u područjima pluća koja su zahvaćena upalnim procesom nema izmjene plina. U plućnim kuglicama nakuplja se tekućina.
3. Uz bronhitis, upalni proces se javlja u bronhima, koji su odgovorni za provođenje zraka plućnog tkiva. Na temelju toga, bronhitis i upala pluća utječu na različite dijelove plućnog tkiva.
4. Osoba koja pati od kašlja i visoke temperature neće moći samostalno razlikovati simptome upale pluća od bronhitisa. Samo liječnik može pronaći razlike u kliničkoj slici ovih bolesti.
5. Obje bolesti praćene su kašljem i temperaturom. Izlučuje se mukopurulentni ili gnojni ispljuvak. Često se pacijenti žale na nedostatak zraka. Pacijent je zabrinut zbog mučnine, što je uzrok opijenosti.

Kako se postavlja diferencijalna dijagnoza?

Kako bi se razlikovao bronhitis od upale pluća, liječnik propisuje preglede:

• fluorografija;
• rendgenski snimak.

Upala pluća karakterizirana je pojavom žarišta infiltracije, kojih nema kod bronhitisa.

Liječnik također intervjuira pacijenta. Ako su zahvaćena pluća, kašalj može biti ili suh ili s ispljuvkom, često u ispljuvku ima gnoja pomiješanog sa sluzi.

Postoji još jedan simptom koji treba prijaviti liječniku. Ponekad se u ispljuvku pojavljuju tragovi krvi. U tom slučaju potrebna je diferencijalna dijagnoza upale pluća i tuberkuloze. U ovom slučaju, izuzetno je potrebno napraviti rendgenski snimak pluća.

Neki pacijenti to mogu pripisati krvarenju iz nosa ili desni. Međutim, krvavi ispljuvak može biti znak tuberkuloze ili čak raka. Vrlo je važno ne gubiti vrijeme.

Znakovi upale pluća su povišena tjelesna temperatura, kao i lokalizacija boli u prsima lijevo ili desno u predjelu lopatice.

Pneumoniju karakterizira bol tijekom kašljanja ili disanja. Bol u prsima je više karakteristična za bronhitis.

Ponekad se pacijenti žale na nedostatak zraka, ali je na temelju toga teško razdvojiti bronhitis i upalu pluća. Sličan simptom je svojstven objema bolestima.

Koje su vrste upale pluća?

Diferencijalna dijagnoza upale pluća provodi se ovisno o vrsti bolesti. Prema suvremenoj klasifikaciji, uzrok bolesti podijeljen je na sljedeće čimbenike:

1. Ako se infekcija bolešću dogodila kod kuće ili u uredu, dijagnosticira se upala pluća stečena u zajednici.
2. Ponekad bolesnici obole u bolnici ili nakon otpusta iz nje, a dijagnoza je bolnička ili bolnička pneumonija.
3. Ako se bolest razvila kao posljedica ozljede pluća, tada se dijagnosticira aspiracijska upala pluća.
4. Često se upala pluća razvija kao posljedica izloženosti zračenju.
5. Ponekad se bolest javlja kod osoba s teškom imunodeficijencijom.

Gotovo svi mogu dobiti upalu pluća. Često se javlja kod djece. Međutim, djeca i starije osobe su u opasnosti od ove bolesti. Stoga se treba redovito cijepiti.

Vrlo je važno odabrati pravog liječnika. Povjerenje liječenje bolesti je samo stručnjak koji ima veliko iskustvo.

Liječenje bolesti zahtijeva korištenje antibiotika. Lijekovi protiv gripe, koji se danas naveliko reklamiraju, mogu samo zamagliti kliničku sliku.

Ne zaboravite da se u dalekoj prošlosti upala pluća smatrala smrtonosnom bolešću. Možete umrijeti ako ne koristite antibiotike. Ovisno o težini tijeka bolesti, liječnik može preporučiti liječenje kod kuće ili u bolnici.

Tablica s kojom će vas liječnik upoznati može dati detaljnije informacije o diferencijaciji upale pluća.

Kako se upala pluća može brzo izliječiti?

Liječnik daje prognozu stope izlječenja bolesti nakon temeljitog pregleda pacijenta. Mnogo ovisi o stanju pacijenta. Mnogi ljudi vjeruju da antibiotici mogu izliječiti bolest. Da, moderna medicina ima široku paletu antibiotika. Ali činjenica je da antibiotici mogu pružiti povoljnu prognozu u liječenju bolesti.

Međutim, antibiotici ne mogu ubrzati oporavak. U prosjeku, trajanje liječenja bolesti je oko 21 dan. Ako osoba ima dobar imunitet, tada se možete oporaviti za 10 dana. Kod pacijenata koji boluju od HIV-a bolest može trajati od 2 do 3 mjeseca. Ali tijek liječenja antibioticima ne nastavlja se sve ovo vrijeme.

Prevencija bolesti je od velike važnosti. Sastoji se u otvrdnjavanju. Nakon preležane upale pluća treba izbjegavati kontakt s prehlađenim osobama.

Vrlo često se upala pluća razvija nakon akutnih respiratornih infekcija. Zbog toga je ARI potrebno tretirati sa svom ozbiljnošću. Vrlo je važno promatrati odmor u krevetu tijekom prehlade. Ako se ne možete nositi s prehladom, a simptomi se samo pojačavaju, trebate posjetiti liječnika.

Postoji niz bolesti koje mogu komplicirati tijek bolesti kada pacijent ima rak, tuberkulozu, dijabetes ili HIV.

Upala pluća mora se liječiti pod strogim nadzorom liječnika.

Dijagnoza upale pluća u djece

Laboratorijska dijagnostika upale pluća

U svih bolesnika sa sumnjom na upalu pluća potrebno je napraviti analizu periferne krvi. Leukocitoza veća od 10-12x109/l i ubodni pomak veći od 10% ukazuju na visoku vjerojatnost bakterijske pneumonije. Uz utvrđenu dijagnozu pneumonije, leukopenija manja od 3x109/l ili leukocitoza veća od 25x109/l smatraju se nepovoljnim prognostičkim znakovima.

Biokemijska analiza krvi i proučavanje kiselinsko-baznog stanja krvi standardne su metode za ispitivanje djece i adolescenata s teškom upalom pluća. zahtijevaju hospitalizaciju. Odredite aktivnost jetrenih enzima, razinu kreatinina i uree, elektrolita.

Etiološka dijagnoza postavlja se uglavnom kod teške upale pluća. Napravite hemokulture koje daju pozitivan rezultat u 10-40% slučajeva. Mikrobiološka pretraga sputuma u pedijatriji nije široko korištena zbog tehničkih poteškoća uzorkovanja sputuma u prvih 7-10 godina života. Ali u slučajevima bronhoskopije koristi se mikrobiološka pretraga, materijal za nju su aspirati iz nazofarinksa, traheostome i endotrahealnog tubusa. Osim toga, za identifikaciju patogena, provodi se punkcija pleuralne šupljine i sijanje punktata pleuralnog sadržaja.

Serološke metode istraživanja također se koriste za određivanje etiologije bolesti. Porast titra specifičnih protutijela u uparenim serumima uzetim tijekom akutnog razdoblja i razdoblja rekonvalescencije. može ukazivati ​​na mikoplazmatsku ili klamidijsku etiologiju pneumonije. Pouzdane metode također smatraju otkrivanje antigena lateks aglutinacijom, kontra imunoelektroforezom, ELISA. PCR, itd. Sve ove metode, međutim, zahtijevaju vrijeme, ne utječu na izbor taktike liječenja i imaju samo epidemiološki značaj.

Instrumentalne metode za dijagnosticiranje upale pluća

"Zlatni standard" za dijagnosticiranje upale pluća u djece je rendgenski pregled organa prsnog koša, koji se smatra visoko informativnom i specifičnom dijagnostičkom metodom (specifičnost metode je 92%). Prilikom analize rendgenskih snimaka procjenjuju se sljedeći pokazatelji:

• veličina plućne infiltracije i njezina prevalencija;
• prisutnost ili odsutnost pleuralnog izljeva;
• prisutnost ili odsutnost razaranja plućnog parenhima.

Svi ti podaci pomažu odrediti težinu bolesti i odabrati pravu antibiotsku terapiju. Nakon toga, s jasnom pozitivnom dinamikom kliničkih manifestacija izvanbolničke pneumonije, nema potrebe za kontrolnom radiografijom (prilikom otpuštanja iz bolnice ili kada se dijete liječi kod kuće). Preporučljivije je provesti kontrolnu radiografiju ne prije 4-5 tjedana od početka bolesti.

Rentgenski pregled u dinamici u akutnom razdoblju bolesti provodi se samo u prisutnosti progresije simptoma oštećenja pluća ili kada se pojave znakovi uništenja i / ili uključivanja pleure u upalni proces. U slučajevima kompliciranog tijeka upale pluća, prije otpuštanja pacijenta iz bolnice provodi se obvezna rendgenska kontrola.

U slučaju nozokomijalne upale pluća, treba imati na umu da ako se upala pluća razvije 48 sati prije smrti, tada rendgenski pregled može dati negativan rezultat. Takva rendgenska negativna upala pluća (kada radiografija obavljena 5-48 sati prije smrti pacijenta nije otkrila pneumoničnu infiltraciju u plućima) opažena je u 15-30% slučajeva. Dijagnoza se postavlja samo klinički na temelju teškog respiratornog zatajenja, oslabljenog disanja; često može doći do kratkotrajnog porasta temperature.

Rendgenska studija u dinamici u nozokomijalnoj pneumoniji u akutnom razdoblju bolesti provodi se s progresijom simptoma oštećenja pluća ili s pojavom znakova destrukcije i / ili uključivanja pleure u upalni proces. S izrazitom pozitivnom dinamikom kliničkih manifestacija upale pluća, kontrolna radiografija se provodi nakon otpuštanja iz bolnice.

Prilikom procjene stanja djece koja su prethodno bila hospitalizirana zbog bilo koje patologije i djece s teškom izvanbolničkom upalom pluća, posebnu pozornost treba obratiti na stanje i učinkovitost respiratorne funkcije, posebno očitanja pulsne oksimetrije. Kod teške pneumonije i nozokomijalne pneumonije, osobito VAP-a, također je potrebno pratiti takve pokazatelje kao što su brzina disanja, puls, krvni tlak, acidobazno stanje, diureza, au djece prvih šest mjeseci života - tjelesna težina.

Po potrebi u diferencijalnoj dijagnozi koristi se kompjutorizirana tomografija (CT), budući da CT ima 2 puta veću osjetljivost od obične radiografije u otkrivanju žarišta infiltracije u donjim i gornjim režnjevima pluća.

Fibrobronhoskopijom i drugim invazivnim tehnikama dobiva se materijal za mikrobiološku pretragu u bolesnika s teškim imunološkim poremećajima te u diferencijalnoj dijagnozi.

Diferencijalna dijagnoza upale pluća u djeteta

Prilikom provođenja diferencijalne dijagnoze potrebno je uzeti u obzir dob djeteta, budući da u različitim dobnim razdobljima patološki procesi u plućima imaju svoje karakteristike.

U dojenačkoj dobi klinička slika respiratornog zatajenja može biti posljedica stanja kao što su aspiracija, strano tijelo u bronhima, prethodno nedijagnosticirana traheoezofagealna fistula, gastroezofagealni refluks, malformacije pluća (lobarni emfizem), srca i velikih krvnih žila, cistična fibroza i nedostatak a-antitripsina. U djece druge ili treće godine života iu starijoj dobi (do 6-7 godina) treba isključiti Kartagenerov sindrom; hemosideroza pluća; nespecifični alveolitis; selektivni nedostatak IgA.

Diferencijalna dijagnoza u ovoj dobi treba se temeljiti na primjeni (uz RTG pluća i analizu periferne krvi) endoskopskog pregleda dušnika i bronha, scintigrafije pluća, angiografije, znojenja i drugih pretraga na cističnu fibrozu, određivanja koncentracija a-antitripsina, proučavanje imunograma krvi i dr. istraživanja.

U bilo kojoj dobi potrebno je isključiti plućnu tuberkulozu. U nedostatku pozitivne dinamike procesa unutar 3-5 dana (maksimalno - 7 dana) terapije, dugotrajnog tijeka izvanbolničke pneumonije, njene otpornosti na tekuću terapiju, potrebno je proširiti plan pregleda kako bi se identificirali atipični patogeni. (S. psittaci, Ps. aerugenozae, Leptospira, Coxiella burneti). te za dijagnostiku drugih plućnih bolesti.

U bolesnika s teškim poremećajima imuniteta, s pojavom kratkoće daha i žarišnim infiltrativnim promjenama na rendgenskoj snimci pluća, potrebno je isključiti uključenost pluća u glavni patološki proces (na primjer, kod sustavnih bolesti vezivnog tkiva), kao i oštećenje pluća kao posljedica terapije (oštećenje pluća lijekovima, radijacijski pneumonitis .d.).

Što je plućna tuberkuloza: diferencijalna dijagnoza i klinika

Često se u medicinskoj praksi otkriva plućna tuberkuloza, čija se diferencijalna dijagnoza treba provesti s različitim bolestima (pneumonija, atelektaza, sarkoidoza). Trenutačno je tuberkuloza pluća jedan od najvećih problema. Stvar je u tome da je oko 2 milijarde ljudi zaraženo Mycobacterium tuberculosis. Ova bolest ima veliki društveni značaj zbog težine liječenja, mogućnosti aerosolnog mehanizma prijenosa, kao i visoke stope smrtnosti. Kakva je etiologija, klinika, diferencijalna dijagnoza i liječenje infekcije plućne tuberkuloze?

Karakteristike plućne tuberkuloze

Tuberkuloza je kronična bolest uzrokovana mikobakterijama koje mogu zahvatiti različite organe, uključujući i pluća. Tuberkuloza pluća najčešće se javlja kod odraslih osoba. Uzročnik ove infekcije vrlo je otporan na okoliš. Zbog svoje strukture mikobakterije su postale vrlo otporne na mnoge suvremene lijekove protiv tuberkuloze. Uzročnik infekcije prenosi se sljedećim mehanizmima:

• aerosol;
• fekalno-oralno;
• kontakt;
• vertikalna.

Od najveće važnosti je prijenos mikobakterija zrakom pri kašljanju. Zračni put je relevantan samo u prisutnosti aktivnog oblika bolesti, kada se bakterije nalaze u ispljuvku i mogu se otpustiti u okoliš. Vertikalni mehanizam je rijedak. Rizična skupina među zaraženima uključuje osobe u dobi od 20 do 40 godina. Čimbenici rizika su:

• gužva timova;
• bliski kontakt s bolesnom osobom;
• korištenje istih jela s pacijentom;
• smanjen imunitet;
• prisutnost HIV infekcije;
• korištenje lijekova;
• prisutnost kroničnog alkoholizma;
• prisutnost kronične patologije pluća;
• opće iscrpljivanje tijela;
• pothranjenost (nedostatak vitamina);
• prisutnost dijabetesa u povijesti;
• nepovoljni životni uvjeti;
• boravak u mjestima pritvora.

Klinički simptomi

Kliničke manifestacije plućne tuberkuloze vrlo su raznolike. Određeni su oblikom bolesti. Najčešći simptomi su:

• povećanje tjelesne temperature;
• povećano znojenje noću;
• gubitak apetita;
• gubitak težine;
• slabost;
• smanjenje radne sposobnosti;
• dispneja;
• bol u prsima;
• kašalj;
• hemoptiza;
• natečeni limfni čvorovi.

Poznavanje ovih znakova neophodno je za ispravnu dijagnozu. Diferencijalna dijagnoza često se temelji na simptomima bolesti, a ne samo na rezultatima laboratorijskih i instrumentalnih studija. Najčešća pritužba pacijenata u ovoj situaciji je kašalj. Kod plućne tuberkuloze najprije je suho, a zatim s ispljuvkom. Pacijent može kašljati nekoliko minuta bez prestanka. Često iskašljavanje gnojnog ispljuvka. Kašalj se često kombinira s nedostatkom daha, bolovima u prsima. Osim kašlja, može se primijetiti hemoptiza.

Dijagnostičke mjere

Danas dijagnostika plućne tuberkuloze uključuje:

• tuberkulinski test;
• diaskin test;
• mikrobiološki pregled sputuma ili biopsije;
• provedba rendgenskih zraka pluća;
• opći testovi krvi i urina.

Mantoux test omogućuje procjenu stanja imuniteta i određivanje infekcije. Rezultat testa može biti negativan, pozitivan i upitan. Negativan rezultat ukazuje na odsutnost bolesti. Važno mjesto zauzima diferencijalna dijagnoza. Da bi se razjasnila dijagnoza, diferencijalna dijagnoza se provodi sa sljedećim bolestima: lobarna pneumonija, eozinofilni plućni infiltrat, aktinomikoza, atelektaza, rak pluća, srčani udar.

Diferencijalna dijagnoza

Svaki oblik tuberkuloze ima svoje karakteristike. Razlikuju se sljedeće vrste plućne tuberkuloze: primarna, milijarna, diseminirana, infiltrativna, tuberkuloza. U kliničke oblike spada i kazeozna pneumonija. Vrlo često se otkriva infiltrativna plućna tuberkuloza. U tom slučaju u tkivima pluća formiraju se područja zbijanja. Infiltrat može zauzeti područje od nekoliko segmenata ili režnjeva organa. Može se vrlo teško razlikovati od nespecifične upale pluća. Prva razlika je u tome što je kod upale pluća ozbiljnost upalnih procesa mnogo manja, dok se tijekom fizičkog pregleda (slušanje pluća) bilježe teški simptomi. S infiltrativnom tuberkulozom, naprotiv, promjene u tkivima prevladavaju nad rezultatima fizičkog pregleda.

Drugo, kod tuberkuloze i nespecifične upale pluća zahvaćeni su različiti segmenti pluća. S tuberkulozom najčešće pate segmenti 1, 2 i 6, s upalom pluća - 3, 4, 5, 7, 9, 10. Treće, važni su podaci o anamnezi. Kod upale pluća često postoje naznake hipotermije ili patologije gornjeg dišnog trakta. Infiltrativna tuberkuloza može se prepoznati i klinički. Ne javlja se tako akutno kao upala pluća. Kašalj s tuberkulozom nije tako čest, ali duži. Intoksikacija je izraženija kod upale pluća. Temperatura lagano raste. S upalom pluća može doseći 40 stupnjeva. Četvrto, postoje razlike u rendgenskoj slici.

Kod infiltrativne tuberkuloze nalaze se heterogene sjene, šupljine s raspadom, kalcifikacije, Gonovo žarište i petrifikacije u području korijena pluća. Mantoux test za upalu pluća često je lažno pozitivan. Histološki pregled je od velike vrijednosti. U pneumoniji se otkrivaju neutrofili i makrofagi, dok se u tuberkulozi otkrivaju epiteliociti, limfociti i Pirogov-Langhansove stanice.

Najvrednije obilježje tuberkuloze je prisutnost Mycobacterium tuberculosis u ispljuvku.

Tuberkuloza i druge bolesti

U nekim slučajevima tuberkulozna infekcija može se zamijeniti s eozinofilnim infiltratom. Ovo stanje je povezano s izlaganjem alergenu. Za razliku od plućne tuberkuloze, karakteriziraju je:

• povećanje eozinofila u krvi;
• brza regresija;
• prisutnost zamračenja s nejasnim konturama, koje se mogu lokalizirati u bilo kojem dijelu pluća.

Tijek sličan tuberkulozi opaža se kod aktinomikoze, čiji je glavni simptom bol u prsima. U sputumu s ovom bolešću otkrivaju se strukturni elementi (druze) aktinomiceta. S aktinomikozom se često stvaraju potkožni infiltrati ili fistule. Diferencijalna dijagnoza može se provesti s atelektazom. Potonji je karakteriziran kolapsom plućnog tkiva. Za razliku od tuberkuloze, s atelektazom, glavni simptomi su kratkoća daha, otežano disanje i cijanoza. Rendgenska slika pokazuje smanjenje volumena zahvaćenog segmenta pluća ili cijelog režnja. Sjena je ujednačena, ima jasne konture. Osim toga, postoji pomak zdravih tkiva u smjeru lezije.

Razlika između kazeozne i krupozne pneumonije

Kazeozna pneumonija je jedan od kliničkih oblika tuberkuloze. Karakterizira ga curdled upala plućnog tkiva. Često je to komplikacija fibrozno-kavernozne tuberkuloze. Potrebno ju je znati razlikovati od žarišne (krupozne) upale pluća. Prvo, sputum s krupoznom upalom pluća je hrđave boje, s kazeoznom upalom pluća - mukopurulentan. Drugo, s krupoznom upalom pluća, auskultatorni znakovi su izraženiji. Treće, u laboratorijskoj studiji, otkrivanje pneumokoka ukazuje na lobarnu upalu pluća. U urinu se nalaze urobilin, gips i bjelančevine. Uz kazeoznu upalu pluća, postoji uporna detekcija mikobakterija.

Četvrto, tijekom rendgenskog pregleda s krupoznom upalom pluća najčešće je zahvaćeno 1 pluće. U ovom slučaju zahvaćen je donji režanj, dok je kod kazeozne pneumonije u proces uključen gornji režanj pluća. Nakon postavljanja točne dijagnoze, provodi se liječenje. U tu svrhu koriste se lijekovi protiv tuberkuloze. Prvi red uključuje izoniazid, rifampicin, pirazinamid, etambutol, streptomicin. Dakle, tuberkuloza ima niz karakterističnih značajki, zahvaljujući kojima se mogu isključiti druge plućne bolesti.

Vanbolnička pneumonija: dijagnoza i diferencijalna dijagnoza

A.I. Sinopalnikov

Skupni pojam "pneumonija" koristi se za označavanje skupine akutnih infektivnih (uglavnom bakterijske prirode) žarišnih lezija respiratornih dijelova pluća s različitim stupnjevima vrućice, intoksikacije i manifestiranih u različitim stupnjevima febrilne reakcije, intoksikacije i otkrivene fizikalne i rendgenske studije.

Najčešće korištena klasifikacija, uzimajući u obzir uvjete u kojima se bolest razvila, karakteristike infekcije plućnog tkiva, kao i imunološku reaktivnost tijela. Ispravno uvažavanje ovih čimbenika omogućuje sa značajnim stupnjem vjerojatnosti predviđanje etiologije bolesti i, u konačnici, odabir odgovarajućeg smjera empirijske antimikrobne kemoterapije. U skladu s ovom klasifikacijom razlikuju se sljedeće vrste upale pluća:

a) vanbolnička (stečena izvan zdravstvene ustanove) upala pluća (sinonimi: kućna, ambulantna);

b) nozokomijalna (stečena u zdravstvenoj ustanovi) pneumonija (sinonimi: bolnička, bolnička);

Alexander Igorevich Sinopalnikov - profesor, voditelj odjela za pulmologiju s tečajem ftiziologije na Državnom institutu za napredno usavršavanje liječnika Ministarstva obrane Ruske Federacije.

c) aspiracijska pneumonija;

d) pneumonija u osoba s teškim poremećajima imuniteta (kongenitalna imunodeficijencija, HIV infekcija, jatrogena imunosupresija).

Praktično najznačajnija je podjela pneumonija na vanbolničke i bolničke. Mora se naglasiti da ovakva podjela nema nikakve veze s težinom tijeka bolesti, a glavni i jedini kriterij za razlikovanje je sredina u kojoj se pneumonija razvila.

Izraz "upala pluća stečena u zajednici" opisuje slučajeve akutne bolesti koja se javlja u vanbolnički stečenoj

stanja praćena simptomima infekcije donjeg dišnog sustava (groznica, kašalj s ispljuvkom, moguće gnojni, bol u prsima, otežano disanje) i radiografski dokaz "svježih" fokalno-infiltrativnih promjena u plućima u nedostatku očite dijagnostičke alternative.

Dijagnostika

Postavljanje dijagnoze pneumonije otežava činjenica da ne postoji specifičan klinički znak ili kombinacija znakova na koje se pouzdano može osloniti za sumnju na ovu dijagnozu. Umjesto toga, odsutnost bilo kojeg od niza nespecifičnih simptoma ili odsutnost lokalnog stetoakustičnog

Ove promjene u plućima čine dijagnozu upale pluća manje vjerojatnom.

Općenito, ključni klinički i radiološki znakovi izvanbolničke pneumonije (CAP) mogu se formulirati na sljedeći način:

Analiza kliničkih obilježja i radioloških podataka omogućuje u nekim slučajevima sugeriranje određenog patogena, ali te informacije imaju relativnu vrijednost;

Iznenadni napad, febrilna groznica, groznica, pleuralna bol u prsima, lobarna infiltracija karakteristični su za Streptococcus pneumoniae (često je moguće izolirati pneumokok iz krvi), dijelom za Legionella spp., rjeđe za druge uzročnike. Naprotiv, ova slika apsolutno nije tipična za Mycoplasma pneumoniae i Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae;

"Klasični" znakovi upale pluća (akutni febrilni početak, bol u prsima, itd.) mogu biti odsutni, osobito u oslabljenih ili starijih bolesnika;

Otprilike 25% bolesnika s CAP-om starijih od 65 godina nema temperaturu, a leukocitoza se bilježi samo u 50-70%. U ovom slučaju, simptomi mogu biti predstavljeni slabošću, mučninom, anoreksijom, bolovima u trbuhu, intelektualno-mnestičkim poremećajima;

Kasna dijagnoza i kašnjenje u započinjanju antibiotske terapije uzrokuju lošiju prognozu: smrtnost bolesnika starijih od 65 godina doseže 10-25%;

Najčešći radiološki znaci upale pluća su

Na upalu pluća uvijek treba posumnjati ako bolesnik ima vrućicu praćenu kašljem, dispnejom, stvaranjem sputuma i/ili bolovima u prsima.

aklftsA, [íishmtyupya o «ischplssh 3*2003 7

mm. vpavr FD-pduu

Žarišna zamračenja pojavljuju se u projekciji jednog ili više segmenata;

U slučajevima lobarne infiltracije, fenomen "zračnog bronhograma" vizualizira se u 33% bolesnika;

Pleuralni izljev komplicira tijek CAP-a u 10-25% slučajeva i nije od posebne važnosti u predviđanju etiologije bolesti;

Formiranje destruktivnih šupljina u plućima nije tipično za pneumokoknu, mikoplazmsku i klamidijsku upalu pluća, već ukazuje na stafilokoknu infekciju, aerobne gram-negativne patogene intestinalne skupine i anaerobe;

Retikulo-nodularna infiltracija u bazalnim dijelovima pluća karakteristična je za mikoplazmatsku pneumoniju (međutim, u 20% slučajeva može biti popraćena žarišnom konfluentnom infiltracijom u projekciji nekoliko segmenata ili čak režnja).

Na upalu pluća uvijek treba posumnjati ako bolesnik ima vrućicu praćenu kašljem, dispnejom, stvaranjem sputuma i/ili bolovima u prsima. Pacijenti koji pate od upale pluća često se žale na nemotiviranu slabost, umor, teško znojenje noću.

Podaci dobiveni tijekom fizičkog pregleda bolesnika s CAP-om ovise o mnogim čimbenicima, uključujući težinu bolesti, prevalenciju pneumonične infiltracije, dob i prisutnost popratnih bolesti. Klasični objektivni znakovi pneumonije su skraćenje (prigušenost) perkutornog tona nad zahvaćenim područjem pluća, lokalno auskultirano bronhalno disanje, žarište zvučnih sitnih mjehurićih hropta ili inspiratorne krepitacije, pojačana bronhofonija i drhtanje glasa. Međutim, u nekih bolesnika objektivni znakovi pneumonije mogu se razlikovati od tipičnih ili uopće izostati (u oko 20% bolesnika).

Rtg prsnog koša

Ovo je najvažnija dijagnostička studija. Gotovo uvijek dijagnoza CAP-a zahtijeva otkrivanje žarišnih infiltrativnih promjena u plućima u kombinaciji s odgovarajućim simptomima. Iako postoji mišljenje da se steto-akustički znakovi žarišne infiltracije obično podudaraju s radiografskim podacima, brojne studije pokazale su njihovu nisku osjetljivost i specifičnost u dijagnozi upale pluća.

Nekoliko je razloga za lažno negativne radiografske nalaze u bolesnika s upalom pluća. To uključuje dehidraciju (međutim, nema dovoljno podataka za ovu teoriju), duboku neutropeniju

ing, što onemogućuje razvoj lokalizirane akutne upalne reakcije u plućnom tkivu, rani stadij bolesti (vjeruje se da se auskultacijom može prepoznati upala pluća dan prije pojave infiltracije na rendgenogramu) i, konačno, slučajevi upale pluća. uzrokovane Pneumocystis carinii u bolesnika zaraženih HIV-om (u 10-20% bolesnika izostaju radiografske promjene).

Ponekad postoje dijagnostički problemi povezani s lažno pozitivnim rezultatima rendgenskog pregleda (vidi dolje).

Vrijednost radiografije prsnog koša nije samo u provjeri dijagnoze upale pluća (u pravilu, u prisutnosti odgovarajućih kliničkih znakova), procjeni dinamike procesa i potpunosti oporavka. Promjene na radiografiji (prevalencija infiltracije, prisutnost ili odsutnost pleuralnog izljeva, destrukcija) odgovaraju težini bolesti i služe kao svojevrsni "vodič" u izboru antibiotske terapije.

Ostale studije

Klinički test krvi je standardni dijagnostički test. Očito, niti ukupan broj leukocita u perifernoj krvi, niti leukocitarna formula ne dopuštaju sa sigurnošću govoriti o mogućem uzročniku upale pluća. Međutim, leukocitoza veća od 10-12 x 109/l ukazuje na veliku vjerojatnost bakterijske infekcije, a leukocitoza ispod 3 x 109/l ili leukocitoza iznad 25 x 109/l nepovoljni su prognostički znakovi.

Među standardnim metodama istraživanja bolesnika s CAP-om koji zahtijevaju hospitalizaciju su biokemijske pretrage krvi, uključujući funkcionalne testove jetre i bubrega, kao i analizu sadržaja elektrolita.

U hospitaliziranih bolesnika s CAP-om obvezne su mikrobiološke pretrage: hemokulture dva puta (prije propisivanja antibiotika), u prisutnosti produktivnog kašlja, bakterioskopija razmaza sputuma obojenog po Gramu i njegova sjetva (vidi dolje).

U bolesnika sa simptomima respiratornog zatajenja zbog raširene pneumonične infiltracije, masivnog pleuralnog izljeva, razvoja pneumonije na pozadini kronične opstruktivne plućne bolesti, potrebno je odrediti plinove arterijske krvi. Istodobno, hipoksemija s padom razine pO2 ispod 60 mm Hg. Umjetnost. prognostički nepovoljan i ukazuje na potrebu smještaja bolesnika u jedinicu intenzivnog liječenja.

U prisutnosti pleuralnog izljeva i uvjeta za sigurnu punkciju (vizualizacija slobodno izmjenjive tekućine s debljinom sloja >1,0 cm na laterogramu), pregled pleuralne tekućine treba uključiti brojanje leukocita s leukocitarnom formulom, određivanje pH, aktivnost laktat dehidrogenaze. , sadržaj proteina, bojenje razmaza po Gramu i

Odsutnost ili nedostupnost radiografske potvrde žarišne infiltracije u plućima čini dijagnozu upale pluća netočnom/nesigurnom.

Vjerojatni uzročnici VBP ovisno o uvjetima nastanka

Uvjeti pojave Vjerojatni uzročnici

Alkoholizam Kronični bronhitis/pušenje duhana Dekompenzirani dijabetes melitus Boravak u staračkim domovima Nesanirana usna šupljina Epidemija gripe Masivna aspiracija Razvoj upale pluća zbog bronhiektazija, cistične fibroze Intravenska ovisnost o drogama Lokalizirana bronhijalna opstrukcija (na primjer, rak pluća) Kontakt s klima uređajima, ovlaživačima zraka, itd. Izbijanje bolesti u kolektivu (školska djeca, vojna lica) S. pneumoniae, anaerobi, aerobne enterobakterije (Klebsiella pneumoniae i dr.) S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella spp. S. pneumoniae, Staphylococcus aureus S. pneumoniae, Enterobacteriaceae, H. influenzae, S. aureus, Chlamydophila pneumoniae, anaerobi Anaerobi S. pneumoniae, S. aureus, Streptococcus pyogenes, H. influenzae Anaerobes Pseudomonas aeruginosa, P. cepacia, S. aureus S. aureus, anaerobi Anaerobi Legionella pneumophila S. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae

ne Bartlett J.G. Liječenje infekcija dišnog sustava. Philadelphia, 1999. Mandell L.A. et al. // Klinika. Zaraziti. Dis. 2000. V. 31. P 383.

kiselootporne bakterije, kulture za aerobe, anaerobe i mikobakterije.

Dijagnoza VBP

Dijagnoza CAP je konačna ako bolesnik ima radiološki potvrđenu žarišnu infiltraciju plućnog tkiva i najmanje dva od sljedećih kliničkih znakova:

a) akutna vrućica na početku bolesti (tjelesna temperatura >38,0°C);

b) kašalj s ispljuvkom;

c) fizikalni znakovi (žarište krepitusa i/ili sitnomjehurasti hropci, otežano bronhalno disanje, skraćenje perkutornog zvuka);

d) leukocitoza >10 x 109/l i/ili ubodni pomak (>10%).

Kliničku i radiološku potvrdu dijagnoze CAP treba tražiti kad god je to moguće. Istodobno, potrebno je uzeti u obzir vjerojatnost poznatih sindromskih bolesti/patoloških stanja.

Odsutnost ili nedostupnost radiološke potvrde žarišne infiltracije u plućima čini dijagnozu CAP netočnom/neodređenom. U ovom slučaju, dijagnoza bolesti temelji se na uzimanju u obzir podataka anamneze, pritužbi i odgovarajućih lokalnih simptoma.

Ako pri pregledu bolesnika s povišenom tjelesnom temperaturom, pritužbama na kašalj, otežano disanje, stvaranje sputuma i/ili bol u prsima, rendgenski pregled nije dostupan i nema lokalnih stetoakustičkih simptoma, tada pretpostavka o CAP-u postaje malo vjerojatna .

Etiološka dijagnoza

Očito je da se utvrđivanje činjenice CAP-a, temeljeno na rezultatima fizikalnih i radioloških studija, može izjednačiti samo sa sindromskom dijagnozom, dok postaje nozološka nakon identifikacije patogena. Bezuvjetni dokaz uzročne uloge mikroorganizma u razvoju pneumonije je njegova izolacija iz plućnog tkiva, međutim kliničar se mora osloniti na rezultate mikroorganizma.

biološke pretrage krvi (pozitivne u 6-10% slučajeva), pleuralne tekućine, sputuma (bronhalni sekret može biti kontaminiran prilikom prolaska kroz orofarinks) ili imunoserološke pretrage, kao i anamnestički podaci (tablica).

Standardne metode ispitivanja su mikroskopija obojena po Gramu i kultura sputuma dobivenog dubokim iskašljavanjem. Prije početka mikrobiološke studije potrebno je obojiti razmaz prema Gramu. Ako u razmazu ima manje od 25 leukocita i više od 10 epitelnih stanica, daljnji pregled nije primjeren (najvjerojatnije je materijal sadržaj usne šupljine). Detekcija u razmazu značajnog broja gram-pozitivnih ili gram-negativnih mikroorganizama tipične morfologije (gram-pozitivni lancetasti diplokoki - S. pneumoniae; nakupine gram-pozitivnih koka u obliku grozdova - S. aureus, gram- negativni kokobacili – H. influenzae) mogu poslužiti kao vodič za

propisivanje antibiotske terapije. Dijagnostička vrijednost rezultata ispitivanja sputuma može se ocijeniti visokom kada se potencijalni uzročnik izolira u koncentraciji većoj od 105 CFU/ml (CFU - jedinice koje tvore kolonije).

Očito, tumačenje rezultata bakterioskopije i kulture sputuma treba provesti uzimajući u obzir kliničke podatke.

Ozbiljno bolesni pacijenti, uključujući većinu hospitaliziranih pacijenata, trebaju napraviti dvije kulture venske krvi (krv uzeta iz razna mjesta u intervalima od najmanje 10 minuta).

Prilikom prikupljanja sputuma potrebno je pridržavati se sljedećih pravila

1. Iskašljaj se prikuplja prije jela, ako je moguće, prije početka antibiotske terapije.

2. Prije prikupljanja sputuma temeljito isprati usta prokuhanom vodom.

3. Bolesnika se upućuje da uzima sadržaj iz donjeg respiratornog trakta, a ne iz orofarinksa.

4. Sputum se mora skupljati u sterilne posude.

5. Trajanje čuvanja uzoraka na sobnoj temperaturi ne smije biti dulje od 2 sata.

mm. ponovno phju

Unatoč važnosti dobivanja laboratorijski materijal prije propisivanja antibiotika, mikrobiološka pretraga ne smije odgoditi antibiotsko liječenje. To se posebno odnosi na bolesnike s teškom bolešću.

Serološka dijagnostika

Infekcije Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae i Legionella ne ubrajaju se među obvezne metode istraživanja, jer, uzimajući u obzir opetovano uzorkovanje krvnog seruma u akutno razdoblje i u razdoblju rekonvalescencije (nekoliko tjedana od početka bolesti), to nije klinička, već epidemiološka razina dijagnoze.

Trenutačno se u inozemstvu široko koristi imunoenzimski test za određivanje specifičnog topljivog antigena Legionella pneumophila (serotip 1) u urinu kod teškog CAP-a. Jedan-

No, u našoj zemlji primjena ove skupe metode za brzu dijagnostiku infekcije legionelom nije otišla dalje od pojedinca kliničkim centrima. Kao obećavajuća dodatna metoda smatra se određivanje antigena Streptococcus pneumoniae u urinu, no dostupni podaci nisu dovoljni za davanje jednoznačnih preporuka.

Metoda lančane reakcije polimerazom (PCR) razvija se vrlo brzo i čini se obećavajućom za dijagnosticiranje patogena kao što su C. pneumoniae i M. pneumoniae. Međutim, ova se metoda još ne može preporučiti za široku kliničku praksu.

Fibrobronhoskopija s kvantitativnom procjenom mikrobne kontaminacije dobivenog materijala („zaštićena“ biopsija četkicom, bronhoalveolarna lavaža) ili druge metode invazivne dijagnostike (transtrahealna aspiracija, transtorakalna

biopsija i dr.) rezervirani su za pojedinačne slučajeve: upala pluća u bolesnika s imunosupresijom, sumnja na plućnu tuberkulozu u odsutnosti produktivnog kašlja, opstruktivni pneumonitis kod raka pluća ili aspiracije stranog tijela itd.

Nažalost, zbog subjektivnih i objektivnih poteškoća: pogrešnog uzorkovanja materijala ili izostanka sputuma, grešaka u mikrobiološkom pregledu, uobičajene prakse uzimanja bolesnika antibakterijski lijekovi prije kontakta s liječnikom (npr. uzimanje samo jedne doze potencijalno učinkovitog antibiotika čini pneumokoknu kulturu malo vjerojatnom) - u velikom broju slučajeva uzročnik upale pluća nije moguće utvrditi.

O problematici diferencijalne dijagnoze bit će riječi u sljedećem broju časopisa.

Kombinacija hpchchocortngosteroida i bronhodilatatora za bazičnu terapiju bromalne astme

BrJLÖKOE BRJLÖKOE DOBRO DOBRO I BRANZHOPIPISNIV AKCIJA.

Nacionalna prijava za "■-? inhalaciju

■ SMANJENJE DOZE VOLUMEN I PKSSCORT '■OO BRONLOLYTIKE G pL-

full contrash with simptomoy Bronhijalna astma^ p / najbolja kvaliteta života ^ nn Solo brpnkiapg.npi zgtmoi

Poboljšanje u 2d i p*d pa ni mania g tacivitis.

¿Oiikmie Aoimoeti (¡ensnoi teraschi u usporedbi s odvojenim razlozima za inhalatore

POVOLJNO I UČINKOVITO i

T'SliV I JSeuihCJiHLS P[imtchkg L H. KCfin W* \ Imnt^Ki (0&5J SiW-iSiiQ.

PUPMOMED

ovaj i ja! 11 "-■:+ h s-a vt- ■:-c-:-r uw u -m ktim

10) !M"Sph"rA. PUAKDOSNTOPN. U Šumelu 3*2003