Tehnika resekcije želuca kod peptičkog ulkusa. Resekcija želuca: izvodi li se takva operacija za mršavljenje i koliko je učinkovita? Što je gastrektomija

a) Indikacije za resekciju želuca po Billroth II (gastrojejunostomija):
- Relativne indikacije: ako izrada gastroduodenostome nije moguća iz anatomskih razloga.
- Alternativne operacije: Billroth I, tzv. kombinirana resekcija, gastrektomija.

b) Preoperativna priprema:
- Preoperativne pretrage: transabdominalne i endoskopske ultrazvučni postupak, endoskopija s biopsijom, radiografija gornjeg gastrointestinalnog trakta, kompjutorizirana tomografija.
- Priprema bolesnika: nazogastrična sonda.

u) Specifični rizici, informirani pristanak pacijenta:
- Ozljeda, splenektomija (0,5% slučajeva)
- Krvarenje (2% slučajeva)
- Transfuzija homologne krvi
- Neuspjeh anastomoze (gastroenterostomija - u 1%, duodenalni batrljak - u 2% slučajeva)
- Poremećaj prolaska hrane (5-15% slučajeva; damping sindrom, sindrom aferentne petlje)
- Oštećenje zajedničkog žučnog kanala
- Ozljeda srednje količne arterije
- Anastomoza ulkusa
- Rak batrljka želuca
- Pankreatitis (manje od 2% slučajeva)

G) Anestezija. Opća anestezija (intubacija).

e) Položaj pacijenta. Ležeći na leđima.

e) Pristup. Gornja medijalna laparotomija.

Kod djelomične resekcije želuca, rez se obično radi između X-X1 i Z-Z1, kod više lokalizirane anterektomije, ograničen je na resekciju između Y-Y1 i Z-Z1.
Anastomoza se primjenjuje prema standardnoj shemi Billroth I ili Billroth II. Objavljeno uz dopuštenje profesora M. Hobslyja

i) Faze resekcije želuca prema Billrothu II:
- Gastrojejunostomija po Billrothu II: šavovi stražnje stijenke
- Gastrojejunostomija po Billrothu II: šavovi prednjeg zida
- Billroth II: Enteroenteroanastomoza po Brownu
- Billroth II s enteroenteroanastomozom po Brownu

h) Anatomske značajke, ozbiljni rizici, kirurške tehnike:
- Želučani fundus i slezena (kratke želučane žile), velika zakrivljenost i poprečni kolon/njegov mezenterij, distalna mala zakrivljenost i hepatoduodenalni ligament, te stražnja stijenka želuca i gušterače smješteni su blizu jedni drugih.
- Postoji nekoliko važnih vaskularnih veza: između lijeve želučane arterije i desne želučane arterije iz arterije jetre - duž male krivine; između lijeve gastroepiploične arterije slezenske arterije i desne gastroepiploične arterije iz gastroduodenalne arterije - duž veće zakrivljenosti; između kratkih želučanih arterija od slezene arterije – u predjelu fundusa želuca. Važno vensko deblo duž male zakrivljenosti ( koronarna venaželudac) ulijeva se u portalnu venu.
- Upozorenje: pucanje žila.
- U oko 15% slučajeva nalazi se dodatna lijeva jetrena arterija u malom omentumu, koja dolazi iz lijeve želučane arterije.

i) Mjere za specifične komplikacije:
- Ozljeda žučnog voda: Postavite primarni šav s apsorbirajućim materijalom (4-0 PDS) nakon umetanja T-cijevčice.
- Oštećenje slezene: pokušajte spasiti slezenu hemostazom elektro/safir/argon plazma koagulacijom i aplikacijom hemostatskog materijala.
- Ruptura batrljka dvanaesnika: ako nije moguće ponovno primijeniti pouzdane šavove, tada ili osigurajte Roux-en-Y shunt u petlju jejunuma u obliku slova Y ili stvorite kontroliranu duodenalnu fistulu umetanjem debelog mekog katetera ( na primjer, urinarni) u batrljak dvanaesnika, pokrivanje omentuma niti i uklanjanje katetera kroz trbušnu stijenku.

do) Postoperativna njega nakon resekcije želuca po Billrothu 2:
- Medicinska njega: 3-4. dan izvaditi nazogastričnu sondu, 5-7. dan odstraniti drenove.
- Dohrana: malim gutljajima bistre tekućine od 4-5 dana, kruta hrana - nakon prve samostalne stolice.
- Funkcija crijeva: klistir od 2. dana, oralni laksativi od 7. dana.
- Aktivacija: odmah.
- Fizioterapija: vježbe disanja.
- Razdoblje nesposobnosti: 2-4 tjedna.

1. Gastrojejunostomija po Billrothu II: šavovi stražnje stijenke. Uspostava kontinuiteta gastrointestinalnog trakta nakon resekcije želuca može se izvesti Billroth II gastrojejunostomijom. Da bi se to postiglo, želudac se anastomozira s petljom jejunuma, koja se provlači ispred ili iza debelog crijeva. Anastomoza se započinje sa stražnje stijenke odvojenim šavovima (3-0 PGA). Širina anastomoze trebala bi biti približno dvostruko veća od širine duodenalnog lumena.

2. Gastrojejunostomija po Billrothu II: šavovi prednje stijenke. Nakon završetka linije stražnjeg šava, prednji zid se stvara odvojenim šavovima. Posebnu pozornost treba obratiti na mjesto kontakta između gastrointestinalne anastomoze i resecirane male krivine. Oba angularna režnja želuca i rub anastomoze zatvaraju se šavovima u obliku slova U. U protivnom može doći do kvara anastomoze u takozvanom "kutu tuge".

3. Billroth II: Enteroenteroanastomoza po Brownu. S dugom petljom jejunuma potrebna je Brown enteroanastomoza za povezivanje aferentne i eferentne petlje. Anastomoza se može izvesti ručnim ili hardverskim šavom.

4. Billroth II s enteroenteroanastomozom po Brownu. Obnova kontinuiteta gastrointestinalnog trakta nakon resekcije želuca pomoću anastomoze prema Billroth II uključuje zatvaranje batrljka dvanaesnika i nametanje enteroenteroanastomoze prema Brownu u modifikaciji prednjeg kolona.

5. Video Billrothove tehnike resekcije želuca 2 .

Trenutno je konzervativna terapija postigla veliki uspjeh, što je posebno značajno u liječenju bolesti gastrointestinalnog trakta. Međutim, nije uvijek moguće započeti liječenje na vrijeme, mnoge bolesti imaju latentno razdoblje i prolaze nezapaženo dugi niz godina, nakon čega više nije moguće spasiti organ, a daljnje odgađanje prijeti još ozbiljnijim problemima. U nekim slučajevima resekcija je jedini (iako prilično traumatičan) način da se spasi život pacijenta ili značajno povećaju njegove šanse za normalan životni standard.

Resekcija želuca je kirurška metoda za liječenje mnogih bolesti želuca, u kojoj se dio ovog organa uklanja, a cjelovitost gastrointestinalnog trakta se naknadno uspostavlja stvaranjem anastomoze. U slučaju potpunog uklanjanja želuca bez napuštanja batrljka želuca, operacija se naziva totalna gastrektomija.

Sada je resekcija želuca uobičajena i prilično učinkovita operacija, koja daje širok raspon mogućnosti njezine provedbe, a time i individualnog pristupa bolesniku i njegovoj bolesti. Teško je povjerovati, ali prva takva operacija izvedena je 1881. godine pod vodstvom Theodora Billrotha, čije ime nosi jedna od podvrsta resekcija koje se i danas koriste.

Resekcija uz očuvanje pilorusa

Resekcija želuca obično se odvija ispod endotrahealnog inhalacijska anestezija. Tijekom operacije kirurg uklanja strogo specifičan dio želuca, koji je prethodno zacrtao, dok, prema indikacijama, može izvršiti i poštedniju resekciju (uklanjanje malog područja, najčešće srednje trećine), i subtotalni (kod kojeg se uklanjaju gotovo cijeli želudac i dvanaesnik).spaja se s jednjakom).

Različitost metoda resekcije može stvoriti pogrešan dojam dobrobiti u ovoj grani kirurgije, ali samo nesavršenost metoda može potaknuti stvaranje novih modifikacija operacije. U ljudskom tijelu sve je skladno raspoređeno, a uklanjanje bilo kojeg dijela organa nije fiziološko i dovodi do odgovarajućih posljedica. Samo životna nužda može biti ozbiljan razlog za resekciju želuca.

Indikacije za postupak

Prekomjerna tjelesna težina i pretilost moderne su pandemije koje se teško liječe i ponekad zahtijevaju operaciju. Općeprihvaćena osnova za resekciju za mršavljenje je indeks tjelesne mase jednak 40 kg/m 2 i više (u nedostatku popratnih bolesti) i 35 kg/m 2 i više (na primjer, s dijabetesom melitusom ili drugom teškom patologijom). ). Povećana tjelesna težina pridonosi brzom umaranju i povišenom krvnom tlaku, što je posebno opasno u starijoj dobi. Na pozadini gubitka tjelesne težine, dolazi do smanjenja popratnih simptoma (arterijska hipertenzija, dijabetes melitus tipa 2, itd.), Što značajno produljuje život takvih bolesnika.

Ova grana medicine naziva se barijatrijska (metabolička) i postoji od 1966. godine. Učinkovitost resekcije usmjerene na gubitak težine izravno ovisi o veličini uklonjenog dijela želuca. Smanjenjem volumena organa kirurg postiže manji kapacitet i brzu pojavu osjećaja punoće. Manjim unosom hrane bolesnik gubi na težini.

Unatoč mnogima plastična operacija provedeno kako bi se uklonila stenoza bilo kojeg odjela (na primjer, pilorusa) i dalje pribjegava dodatnoj resekciji mjesta. Resekcija se također koristi za organske lezije, kao što je peptički ulkus ( peptički ulkus izravno uzrokovano probavnim procesom u želucu). Osim toga, bezuvjetna indikacija za kiruršku intervenciju bit će prodiranje (prijelaz ulceroznog procesa) na druge susjedne organe i perforaciju s krvarenjem. Operacija se također izvodi u slučajevima dugotrajnog nezacjeljivanja ulkusa kod starijih osoba.

Budući da ulkus nema pravilan geometrijski oblik, potrebno je ukloniti područje koje je puno veće od veličine lezije. Unatoč mnogim tehnikama usmjerenim na održavanje normalne probave hrane, resekcije su ponekad komplicirane ožiljcima i stenozom lumena. U tom slučaju, kirurg mora potpuno ukloniti čir i zašiti ga u najfiziološkijem položaju. Peptički ulkus, uz kirurško liječenje, zahtijeva dugotrajnu terapiju zbog sklonosti recidivu.

Resekcija je jedino istinski učinkovita metoda liječenje raka želuca u ranim fazama. Rak (ili karcinom) se može naći u bilo kojem dijelu želuca, što je temeljni čimbenik pri odabiru resekcije. Ako je lezija locirana, preferira se distalna resekcija. Ako su u srčanom (ili subkardijalnom), onda se odlučuju u korist proksimalnog.

Želudac ima veliku mrežu limfnih žila, što osigurava brzo širenje metastaza raka unutar stijenke, u peritoneum i limfne čvorove. Zato se kod karcinoma najčešće radi subtotalna resekcija, uvijek dajući prednost radikalnijoj metodi.

Klasifikacija metoda intervencije

Ovisno o mjestu operiranog dijela želuca, razlikuju se proksimalne (kardijalne ili subkardijalne) i distalne (antrumske) resekcije. S razvojem endoskopije, sve više pokušavaju pribjeći laparoskopskoj kirurgiji, zaobilazeći široke rezove.

Važna je i količina obavljene intervencije, tu je:

• ekonomična resekcija trećine ili polovice želuca;
• opsežna resekcija 2/3 želuca;
• subtotalna resekcija želuca uz očuvanje 1/5 organa.

Theodor Billroth je utemeljitelj želučane kirurgije, izumljena metoda resekcije je poznata i još uvijek se koristi u dvije svoje inačice. Billroth-1 je manje radikalna operacija u kojoj se anastomoza formira "kraj s krajem". Billroth-2 omogućuje praktično šivanje batrljka želuca bez istezanja šavova i sužavanja rupe s velikim mogućnostima uklanjanja. Statistika potvrđuje činjenicu da je Billroth-1 opasniji od Billroth-2. Budući da je razlika u postoperativno razdoblje ne, a kod karcinoma se mora uzeti u obzir rana metastaza, preferira se Billroth-2.

Billroth-2 je bio podvrgnut brojnim modifikacijama. Na primjer, pri modificiranju prema Balfouru, anastomoza se primjenjuje između želuca i crijeva na jejunumu, dodatno formirajući interintestinalnu anastomozu (pomoću metode Brown). Metoda Hofmeister-Finsterer se koristi češće, jer se formira neka vrsta umjetnog ventila, koji zamjenjuje prethodno uklonjeni antralni ventil. Hrana se pritom ne baca prebrzo u crijeva i nema damping sindroma.

Ostale modifikacije operacije

Longitudinalna resekcija želuca ima kratku povijest, prva takva operacija izvedena je 2000. godine. Svrha resekcije, za razliku od drugih vrsta, nije organska lezija želuca, već poboljšanje kvalitete života. Kao dio barijatrijske medicine, longitudinalna gastrektomija je učinkovita u smanjenju težine.

Operacija se provodi pod opća anestezija i traje nekoliko sati (obično 2-3 sata). Kirurg uklanja veći dio želuca duž njegove bočne strane, osiguravajući sigurnost ventila i zona proizvodnje klorovodične kiseline, pepsina i zone apsorpcije vitamina B12. Uklanjanje bočni zidželuca, kirurg također utječe na osjećaj gladi i sitosti, budući da se u bočnoj stijenci nalazi zona proizvodnje hormona grelina koji je odgovoran za osjećaj gladi.

Posljedice resekcije želuca

Kao što je ranije spomenuto, uklanjanje dijela želuca nije fiziološka situacija, koja, iako je ljekovita, ima popratne komplikacije. Snaga i ozbiljnost ovisi o volumenu intervencije i količini uklonjenog tkiva: što je veće područje resecirano, to će pacijent prije naići na kršenje gastrointestinalnog trakta. Nemaju svi takve komplikacije, međutim, učestalost takvih slučajeva omogućila je izdvajanje cijele zasebne skupine post-gastroresekcijskih sindroma.

damping sindrom

Najspecifičnija komplikacija resekcije želuca je damping sindrom (failure syndrome). Pacijenti primjećuju karakteristične simptome nakon jela:

• lupanje srca, vrtoglavica;
• dispeptički poremećaji (mučnina, povraćanje);
• slabost i neurotični znakovi (tik i sl.).

Zbog činjenice da je želudac smanjen, njegov oblik se malo mijenja, a to dovodi do brzog prolaska hrane kroz želudac u crijeva. Osmotske karakteristike takve hrane, koja zapravo nije prošla fazu probave u želucu, razlikuju se od onih poznatih crijevima, što dovodi do neadekvatne apsorpcije tekućine i hipovolemije u ishodu.

Postoje tri stupnja težine damping sindroma, određena učinkom stanja na organske sustave.

1. S blagim stupnjem bilježe se samo rijetki napadi praćeni dispepsijom.
2. Uz prosječni stupanj povećava arterijski tlak, tahikardija, dispeptički fenomeni.
3. Treći stupanj karakteriziraju redoviti napadi s gubitkom svijesti, teški metabolički poremećaji, kaheksija.

Liječenje u ne-teškim slučajevima može se provesti konzervativno, normalizirajući prehranu (jesti u malim obrocima i često, dijetalna terapija), treći stupanj podliježe kirurškom liječenju.

Anastomazitis

Anastomoza - upala na mjestu anastomoze, nastala spajanjem presječenih dijelova gastrointestinalne cijevi. Često je takva upala popraćena patološkim suženjem želuca i otežanim prolazom bolusa hrane dalje duž crijeva, što uzrokuje rastezanje želučane stijenke, bolni simptom, mučninu i povraćanje. U nedostatku odgovarajućeg liječenja, anastomozitis dovodi do deformacije želuca i potrebe za drugom operacijom.

Pri formiranju gastroenteroanastomoze na dugoj petlji, bolus hrane prolazi uglavnom kroz pilorični dio želuca, a bolus hrane, stiskajući eferentno crijevo, osigurava otežan prolaz u njemu. Stvara se svojevrsni začarani krug koji daje simptome mučnine, povraćanja, iscrpljenosti. Stanje se dijagnosticira rendgenskim pregledom i naknadno zahtijeva kiruršku intervenciju (uklanjanje anastomoze i dijela želuca, nametanje dodatne anastomoze).

Dijeta i prehrana nakon operacije

Prvi put nakon operacije, pacijentu se intravenski daju otopine za parenteralnu prehranu koji sadrži aminokiseline, ugljikohidrate i malu količinu masti. Dva dana nakon resekcije pacijent može piti tekućinu (dekocije, čaj, kompot) u malim obrocima i često. Mliječne formule za dojenčad počinju se davati kroz cjevčicu. Postupno se dijeta proširuje, a nakon dva tjedna pacijent se može samostalno pridržavati štedljive dijete, čija će svrha biti spriječiti upalni procesi i komplikacije (na primjer, damping sindrom).

U kasnom postoperativnom razdoblju bolje je dati prednost pireima i juhama na bazi povrća ili žitarica (ali bez kupusa ili prosa). Način pripreme ostalih jela može biti kuhanje na pari, u pećnici ili kuhanje, treba izbjegavati. pržena hrana. Prvih mjesec dana potrebno je suzdržati se od konzumacije pekarskih proizvoda, a nakon toga konzumaciju kontrolirati u razumnim granicama. Također treba ograničiti biljnu hranu koja sadrži grubu vlaknastu strukturu. Meso može biti samo niske masnoće sorti, dati prednost peradi (puretina, piletina). Riba koja se konzumira također ne smije sadržavati velike količine masti (deverika, oslić, bakalar, smuđ). Mliječni proizvodi, mlijeko i jaja smiju se jesti u ograničenim količinama i to ne ranije od 2 mjeseca nakon operacije.

Nakon uklanjanja dijela želuca, pacijent će morati jesti male porcije i dovoljno često (do 5 puta dnevno). Male porcije neće uzrokovati nelagodu, jer se osjećaj gladi ne stvara ako je želudac pun. Ne biste trebali pokušavati povećati pojedinačne obroke, to može dovesti do rastezanja želučane stijenke i stvaranja pretjerano velikog želuca, što je nepoželjno za pacijente s postojećom pretilošću, što je bio razlog za kontaktiranje liječnika.

Zato se pri sastavljanju dijete vodi računa o primarnom razlogu posjeta liječniku.

Ako je pacijent dulje vrijeme patio od peptičkog ulkusa, prehrana nakon resekcije želuca u postoperativnom razdoblju trebala bi ograničiti unos kisele hrane, uključiti unos mineralne vode i antacida i antibakterijskih (usmjerenih na Helicobacter Pylori) lijekova.

Resekcija želuca je kirurška operacija kojom se uklanja dio želuca. Cjelovitost probavnog trakta ostaje nepromijenjena, hrana prolazi kroz gastrointestinalni trakt na isti način kao i obično.

To se postiže posebnom vezom - gastrointestinalnom anastomozom.

Prvu uspješnu resekciju želuca izveo je Theodor Billroth 1889. godine, zbog čega takve resekcije nose njegovo ime. Danas pokušava minimizirati kirurške rezove, laparoskopske metode kirurške intervencije izvode se čak i tijekom najsloženijih operacija.

Metoda resekcije želuca uvelike ovisi o vrsti bolesti, lokalizaciji patološkog procesa, veličini operiranog područja želuca.

Postoji nekoliko indikacija za gastrektomiju:

• ponovljeno krvarenje gastrointestinalnog trakta;
• rak želuca;
• malignost ulkusa ili sumnja na nju;
• perforacija ulkusa;
• stenoza pilorusa;
• ulcerativni defekt koji dugo ne zacjeljuje.

Operacija Billroth traje oko 2 sata. Koristi se opća anestezija, hospitalizacija pacijenta nakon operacije je oko 2 tjedna, ovisno o zdravstvenom stanju.

Resekcija želuca Billroth shema 1 i 2 - dijagnoza prije operacije

Prije nastavka kirurškog liječenja želuca, u Izraelu se provodi temeljita dijagnoza kako bi se identificirale sve značajke bolesti.

Postupci koje liječnik može propisati:

• pregled stručnjaka - od 500 USD;
• razne krvne pretrage - od 250 dolara;
• biopsija - 1900 dolara;
• pozitronska emisijska tomografija (PET) - slikovna metoda kojom se utvrđuje točna lokacija patologije, njezina distribucija, 1650 $;
• ultrazvučni pregled (ultrazvuk) - 420 dolara;
• magnetska rezonancija (MRI) - 1350 $;
• ezofagogastroduodenoskopija - endoskopija, čija je suština temeljit pregled jednjaka, želuca, dvanaesnika uz pomoć gastroskopa, koji se kroz usta uvodi u želudac pacijenta;
• scintigrafija je slikovna metoda, čija je bit unošenje u tijelo bolesnika posebnih radioaktivnih izotopa koji emitiraju zračenje i daju dvodimenzionalnu sliku.

U Izraelu se dijagnoza pacijenata provodi samo uz pomoć najkvalitetnije opreme. Koriste se i tradicionalne dijagnostičke metode i moderne. Takav integrirani pristup omogućuje liječnicima da identificiraju sve nijanse bolesti i propisuju najviše učinkovito liječenje u svakom konkretnom slučaju.

Resekcija želuca prema Billroth-1 shemi

Operacija Billroth-1 je subtotalna resekcija želuca, tijekom koje se izrezuje veliki dio oštećenog želuca, a između preostalog dijela organa i dvanaesnika stvara se posebna anastomozna veza od kraja do kraja.

Do danas izraelski liječnici koriste shemu Billroth-1 s modifikacijom Gaberer II. Resekcija želuca prema Bilrod-1 najčešća je metoda kirurškog liječenja, jer vam omogućuje da očuvate prirodni put hrane kroz zdrave organe što je više moguće.

Prednosti resekcije želuca prema Billroth-1 shemi:

• Normalna povezanost preostalog dijela organa s dvanaesnikom omogućuje održavanje normalnog prolaska hrane kroz gastrointestinalni trakt. U usporedbi s običnom osobom, pacijentu je put prolaska hrane skraćen, ali još uvijek duodenum nije isključen s tog puta. U slučajevima kada je značajan dio želuca ostao, on čak može ispuniti svoju funkciju prirodnog rezervoara.
• Tijekom resekcije želuca prema shemi Billroth-1, kršenje crijevnog trakta (sindrom dampinga) događa se mnogo rjeđe.
• Brzo djelovanje, tijelo ga puno lakše podnosi.
• Operacija Billroth-1 ne povećava rizik od razvoja kile unutar tijela ili pojave.
• Rizik od peptičkih ulkusa anastomoze je isključen.

Unatoč svim prednostima operacije Billroth-1, ona se ne može primijeniti u nekim slučajevima:

• s rakom želuca;
• s opsežnim ulkusima želuca;
• s grubim promjenama u želucu.

U takvim slučajevima, operacija Billroth-2 koristi se za resekciju želuca.

Resekcija želuca prema Billroth-2 shemi

Operacija Billroth-2 je resekcija želuca, tijekom koje se preostali dio organa šiva s nametanjem prednje ili stražnje gastroenteroanastomoze.

U Izraelu se Billroth-2 koristi različitim suvremenim modifikacijama, koje uključuju tehnike zatvaranja batrljka organa, šivanja preostalog dijela želuca jejunuma itd.

Resekcija želuca prema shemi Billroth-2 provodi se za želučane čireve, rak želuca i druge bolesti kod kojih je uporaba operacije Billroth-1 kontraindicirana. U takvim slučajevima, organ se resecira u opsegu određenom bolešću i stanjem želuca. U budućnosti, preostali dio želuca je ušiven na poseban način na jejunum.

Unatoč činjenici da Billroth-2 operacije često uzrokuju damping sindrom, kod nekih dijagnoza to je jedini način da gastrointestinalni trakt bude potpuno prohodan.

Prednosti resekcije želuca Billroth-2 u Izraelu:

• postoji opsežna resekcija želuca bez potrebe za zatezanjem gastrojejunalnih šavova;
• u slučajevima kada se kod bolesnika nađe duodenalni ulkus, manja je vjerojatnost pojave peptičkog ulkusa anastomoze nakon resekcije po Billroth-2;
• u slučajevima kada pacijent ima duodenalni ulkus s velikim patološkim defektima duodenuma, šivanje batrljka je mnogo lakše nego anastomoza sa želucem;
• ako pacijent ima neoperabilni duodenalni ulkus, vratiti prohodnost probavni sustav moguće samo s Billroth 2 resekcijom.

Nedostaci operacije prema shemi Billroth-2 su sljedeći čimbenici:

1. povećava se rizik od razvoja damping sindroma kod pacijenta;
2. složenost operacije;
3. moguća pojava sindroma aferentne petlje;
4. može se pojaviti unutarnja kila.

Razlika između Billroth-1 i Billroth-2 ne leži samo u načinu šivanja batrljka organa, već iu stupnju izraženosti damping sindroma i naknadnom radu gastrointestinalnog trakta. U Izraelu se izvode operacije Billroth 1 i 2 najbolji kirurzi koji imaju veliko iskustvo u uspješnoj gastrektomiji.

U izraelskim klinikama s takvim resekcijama želuca provodi se posebna intraoperativna ekspresna analiza odstranjenog dijela želuca. To vam omogućuje da na licu mjesta prilagodite odluku o količini kirurške intervencije.

Zahvaljujući tome, izraelski liječnici mogu biti sigurni da su odstranili cijelo patološko područje. Ekspresna analiza također omogućuje, ako je potrebno, uklanjanje obližnjih zahvaćenih limfnih čvorova ili omentuma. Ovaj pristup čini ga još učinkovitijim i smanjuje manifestaciju damping sindroma i drugih nuspojava nakon operacije.

Troškovi gastrektomije u Izraelu

U Izraelu se primjenjuje personalizirani pristup liječenju svakog pacijenta. To znači da se svi dijagnostički i terapijski režimi odabiru pojedinačno ovisno o bolesti, dobrobiti pacijenta, tijeku bolesti itd.

Zato se trošak Billroth operacija izračunava pojedinačno za svakoga. Kako bi osoblje medicinskog centra besplatno izračunalo cijenu operacije posebno u vašem slučaju, ispunite obrazac za povratne informacije, prilažući sve analize koje imate.

Kako biste dobili detaljne informacije o Billroth operacijama u Izraelu, ispunite prijavu ili nas kontaktirajte na navedene brojeve telefona, a kako biste dobili individualni predračun i razjasnili cijene resekcije želuca u Izraelu, ispunite obrazac "Izračun trošak liječenja". U roku od 24 sata menadžeri firme "Izmedic" će Vam pružiti sve potrebne informacije.

Resekcija želuca je operacija čiji je rezultat uklanjanje značajnog dijela organa, nakon čega slijedi obnova probavnog sustava. Danas postoje mnoge metode resekcije. Ovaj će se članak usredotočiti na Balfourovu resekciju. Osim toga, bit će dotaknute važne teme kao što su upute za provođenje i metode rehabilitacije nakon operacije.

Balfourova resekcija želuca, čija je shema dostupna u Velikoj medicinskoj enciklopediji, uključujući elektroničku verziju na Internetu, poboljšana je Krenleinova metoda predložena na Berlinskoj konferenciji kirurga 1906. godine. Dodatak metode leži u činjenici da je Balfour predložio dopunu tehnike anastomozom između vodljive i eferentne crijevne petlje. To je omogućilo razbijanje začaranog kruga koji je postojao do 1927. godine, a čiji je smisao bio razvoj peptičkih ulkusa nakon resekcije.

Treba napomenuti da je prijedlog bio svojevrsni proboj u području resekcije glavnog probavnog organa. Prije izuma Balfourove metode većina je pacijenata umrla unutar nekoliko godina nakon operacije.

Upute za Balfour resekciju

Ovako izvedena resekcija najčešće se koristi u borbi protiv dvije opasne bolesti: raka i peptičkog ulkusa. O ciljevima tekuće kirurške intervencije u borbi protiv gore navedenih bolesti treba detaljnije govoriti.

Rak želuca u stadiju 1 je tumor koji se najlakše uklanja. Balfour resekcija omogućuje uklanjanje cjelokupnog tumorskog tkiva kako bi se uklonile metastaze. Najčešći načini širenja raka želuca su:

• • unutar stijenke glavnog probavnog organa;
  • prijelaz na organ koji se nalazi uz želudac;
  • limfogene i hematogene metastaze;
  • karcinomatozna implantacija trbušne šupljine.

Što se tiče operativnog zahvata, Balfour resekcija može pomoći u prva tri slučaja, dok se uklanja oko 75% želuca.

Balfourova resekcija ulkusa ima dvije glavne svrhe:

• • prvo se uklanja bolno, opasno područje - čir;
  • drugo, sprječava se recidiv, koji se može brzo razviti na zdravoj stijenci gastrointestinalnog trakta.

Treba napomenuti da moderna medicina dosegao je nevjerojatne visine u polju kirurške intervencije, posebno resekcije želuca. Stoga se većina operacija na glavnom probavnom organu prema Balfouru provodi s pozitivnim ishodom. Stopa recidiva je minimalna.

Suština operacije

Distalna Balfour resekcija uključuje uklanjanje 66 do 75% glavnog probavnog organa. Slijedi obnova gastrointestinalnog trakta. Nakon završenog tečaja rehabilitacije osoba je sposobna živjeti punim životom.

Resekcija i način njezine provedbe u većini slučajeva imenuje vijeće kirurga. Uglavnom, ovo je prisilni korak, osmišljen kako bi se spriječile komplikacije ili čak spasio život pacijenta. Prosječno trajanje operacije (Balfurova resekcija) je 2-4 sata.

Rehabilitacija

Proces rehabilitacije nakon resekcije je prilično kompliciran. Njegovo vrijeme je prvenstveno zbog individualnih karakteristika tijela i potpunosti uspjeha kirurške intervencije.

Prvih sedam dana nakon Balfourove resekcije pacijentu se propisuje mirovanje. U nedostatku nuspojava, nakon tjedan dana, pacijent može kratko vrijeme sjesti. 10. dana dopušteno je podizanje na noge.

Tijekom cijelog razdoblja rehabilitacije pacijent mora nositi poseban elastični zavoj. Svaka tjelesna aktivnost je isključena. Kako bi se ubrzao proces rehabilitacije, pacijent se može poslati u sanatorij za poboljšanje zdravlja.

Dijeta nakon operacije

Ključ uspješnog oporavka je stroga dijeta. Prvih dana nakon operacije jesti je potpuno zabranjeno. Hranjive tvari se daju parenteralno, kroz postavljene katetere ili kroz drip, intravenski.

Najvažniji uvjet za dijetu nakon resekcije glavnog probavnog organa je konzumacija uravnotežene količine mineralnih soli, bjelančevina i ugljikohidrata. Sva jela, bez iznimke, moraju biti kuhana na pari. Treba ih konzumirati u malim količinama, u toplom stanju. Osim toga, za brzo zacjeljivanje šavova, možete jesti mlijeko, pasji trn i maslinovo ulje.

Dijeta propisana nakon Balfourove resekcije isključuje konzumaciju niza proizvoda, prvenstveno bi trebali uključivati:

• • sol;
  • alkoholna i gazirana pića;
  • vrlo slatki konditorski proizvodi kao što su kolači;
  • dimljena i pržena hrana;
  • pretjerano bogate juhe;
  • konzervirana hrana.

Hranu treba uzimati najmanje 6 puta dnevno, ali u malim obrocima. Morate pažljivo žvakati kako ne biste dodatno opterećivali oboljeli organ. Treba razumjeti da je resekcija uklanjanje značajnog dijela želuca, stoga, za puni život, takvu prehranu treba slijediti ne samo tijekom razdoblja rehabilitacije, već tijekom cijelog života.

Moguće komplikacije

Operacija je povreda integriteta tijela. Nijedna operacija ne prolazi nezapaženo. Zato liječnici pribjegavaju takvim metodama samo u krajnjoj nuždi.

Kao i svaka druga operacija, Balfour resekcija želuca može dovesti do niza komplikacija:

• • intrakavitarno krvarenje;
  • tromboza;
  • infekcija raznim infekcijama;
  • privremena anemija;
  • oštećenje krvnih žila smještenih u organima uz želudac;
  • preskakanje malignih žarišta;
  • nedostatak tvari potrebnih za puni život;
  • nemogućnost uzimanja količine hrane potrebne za puni rad.

Najčešća komplikacija je damping sindrom. Njegov uzrok je ubrzana evakuacija bolusa hrane u crijevo, što za posljedicu ima smanjenje razine glukoze u krvi. Može biti i rano i kasno. Prvi se javlja oko 15 minuta nakon jela. Drugi za 2-4 sata.

Njegovi simptomi su:

• • jaka slabost;
  • rezni bolovi;
  • nadutost;
  • proljev.

Treba napomenuti da se damping sindrom može izliječiti konzervativna metoda, ali terapija bi trebala biti složena. Njegova osnova je prehrana koja podrazumijeva frakcijska prehrana, unos hrane bogate vitaminima i ograničavanje unosa tekućine i ugljikohidrata.

Damping sindrom se može javiti i u blažim i u težim oblicima. U prvom slučaju, kao što je rečeno, pomaže konzervativno liječenje drugi zahtijeva kiruršku intervenciju.

Valja napomenuti da se resekcija glavnog probavnog organa prema Balfouru može provesti ne samo za borbu protiv onkološke bolesti i čira, ali i kod pretilosti. Naravno, resekcija zbog pretilosti je ekstremna, nepoželjna metoda.

Indikacija za kirurško liječenje raka želuca su dijagnoza resektabilnog raka želuca i nepostojanje općih kontraindikacija za operaciju.

Gastrektomija iz onkoloških pozicija - potpuno uklanjanježeludac i sva područja regionalnih metastaza – u nedostatku tumorske stanice duž linija sjecišta jednjaka i duodenuma (histološki). Gastrektomija se izvodi iz abdominalnog ili kombiniranog pristupa.

Indikacije za abdominalni pristup:

1.lokalizacija tumora s egzofitnim ili mješovitim tipom rasta u srednjoj trećini želuca;
2.istovremena lezija distalne i srednje, srednje i gornje trećine želuca;
3.ukupna lezija želuca;
4. infiltrativni tip rasta tumora;
5. tumori u distalnoj trećini želuca s metastazama u srčanim, desnim i lijevim gastroomentalnim, slezenskim, lijevim gastričnim i pankreasnim limfnim čvorovima;
6. tumori gornje trećine želuca s metastazama u desnim želučanim, gastroomentalnim, pilorusnim, pankreasnim i gornjim pankreatoduodenalnim limfnim čvorovima;
7. nediferencirani tumori.
Indikacije za kombinirani pristup: karcinom želuca sa širenjem na jednjak. Koriste se laparotomija i lateralna torakotomija lijevo u šestom interkostalnom prostoru ili Garlock pristup.

Subtotalna distalna resekcija želuca je indiciran za egzofitni ili mješoviti tip rasta tumora distalne trećine želuca I, II i III stadija (T1-4 N0-2 M0).

Gastrektomija. Operacija se obično izvodi iz gornjeg srednjeg transperitonealnog pristupa. Maksimalna pogodnost rada postiže se pravilnim polaganjem pacijenta. Os stola podignutog tijekom operacije trebala bi se nalaziti 3-4 cm iznad kuta koji čine rebreni lukovi, na razini granice između tijela i xiphoidnog procesa prsne kosti.

S kombiniranim pristupom, pacijent se postavlja na desni bok za lijevu anterolateralnu torakotomiju. Desna ruka je povučena naprijed, a lijeva je zabačena iza glave i pričvršćena za postolje. Desna noga savijena u koljenu i zglobovi kuka, a lijevi je produžen. Bolesnik leži na boku pomalo nagnut unazad. Valjak operacijskog stola trebao bi se nalaziti nasuprot točke sjecišta srednje mišićne linije s linijom predloženog reza duž interkostalnog prostora.

Kada se tumor želuca proširi na donji torakalni dio jednjaka, operacija se započinje ili gornjom medijalnom laparotomijom ili kosom laparotomijom, a nakon revizije odlučuje se o kombiniranom pristupu Garlockovim pristupom - dodavanjem kosa laparotomija s torakotomijom u šestom interkostalnom prostoru lijevo s presjekom rebrenog luka; ili torakotomija lijevo u šestom ili sedmom interkostalnom prostoru i izrada anastomoze u lijevoj pleuralnoj šupljini.

Početna faza operacije- revizija trbušnih organa radi utvrđivanja proširenosti tumorskog procesa i mogućnosti izvođenja gastrektomije.

Mobilizacija velikog omentuma i njegovo odvajanje od transverzalnog debelog crijeva počinje disekcijom gastrocoličnog ligamenta otprilike u području srednjeg dijela debelog crijeva. Želudac se uhvati i uvede u ranu kranijalno, poprečno debelo crijevo odvede se u suprotnom smjeru. Kirurg lijevom rukom uzima veliki omentum i unosi ga u ranu. Gastrocolični ligament se rasteže, te se slojevito presijeca u avaskularnoj zoni. Veliki omentum je mobiliziran u jetreni kut debelog crijeva. Režući tkivo velikog omentuma između stezaljki, dopiru do zida dvanaesnika. Neposredno na samom tkivu gušterače, desne gastroepiploične žile se povezuju i križaju. S križanjem gastrocolic i pyloric-pancreatic ligamenata, blok limfnih čvorova (pyloric, desni gastroepiploic, gornji pancreatoduodenal) pomiče se na uklonjeni dio želuca.

Zatim se lijeva polovica velikog omentuma mobilizira na gastrosplenični ligament i kratke želučane žile koje prolaze kroz njega. Kratke želučane žile, kada je želudac mobiliziran duž veće zakrivljenosti, vezane su izravno na slezenu u gastrospleničkom ligamentu. Mobilizacija želuca duž velike zakrivljenosti dovršava se disekcijom lijevo od jednjaka dijafragmatično-želučanog ligamenta, koji fiksira fundus želuca na dijafragmu.

Mobilizacija malog omentuma. Omentum se u dijelovima odvoji od jetre stezaljkama i prekriži. Na pilorusu, desna želučana arterija (grana zajedničke jetrene arterije) izravno je ligirana. Proizvesti disekciju limfnih čvorova počevši od jetrenih žila.

Sljedeća razina- podvezivanje lijeve želučane arterije i vene. Svi limfni čvorovi s vlaknima su mobilizirani i pomaknuti u želudac. U proksimalnom dijelu malog omentuma podveže se uzlazna grana lijeve želučane arterije, a zatim se dijafragmogastrični ligament i prednji polukrug ezofagofreničnog ligamenta prekriže desno od jednjaka, nakon čega abdominalni jednjak postaje dostupan za konačna mobilizacija. Glupo se kruži prstom i oko njega se drži gumeni držač. Oba živca vagusa prerežu se škarama.

Za potpuniju mobilizaciju jednjaka i pogodnost stvaranja ezofagealno-crijevne anastomoze u medijastinumu, izvodi se sagitalna dijafragmotomija prema Savinykhu. Na stezaljkama križni lig. gastrodiafragmatica i prošiti donje dijafragmalne žile.

Aparat UO-40 na udaljenosti od 2 cm od pilorusa probija duodenum, odsječen od želuca. Jednjak se prošije preko kardije aparatom UO-40 i prekriži. Želudac s omentumima i limfnim čvorovima se uklanja.

Tako se u istom bloku sa želucem, malim i velikim omentumom nalaze skupine limfnih čvorova duž toka jetrenih žila, lijeve, desne, kratke želučane arterije, lijeve i desne gastroepiploične arterije. Duodenum je dodatno zašiven prema Rusanovu.

Druga faza operacije- formiranje ezofagojejunostomije.

Postoji nekoliko desetaka načina za vraćanje kontinuiteta probavnog trakta nakon uklanjanja želuca, ali svi se temelje na dva osnovna principa: esophagoduodenostomy i esophagojejunostomy.

Izravna ezofagoduodenostomija, koju je prvi uspješno izveo Brigham 1898., iako se čini da je "fiziološka" operacija, tehnički je izvediva u vrlo ograničenog broja pacijenata, stoga nije dobila široku distribuciju.
End-to-side ezofagojejunostomija s Brown intestinalnom anastomozom najčešća je tehnika rekonstrukcije nakon gastrektomije. U ovom obliku operaciju je prvi izveo SchlofTer 1917. godine.
End-to-side ezofagojejunostomija s Roux-en-Y interintestinalnom anastomozom koristi se od 1947. godine na prijedlog Orra. Ovom metodom rekonstrukcije manja je mogućnost vraćanja probavnih sokova u jednjak.
Glavne vrste ezofagojejunostomije. Ovisno o tome kakav je položaj crijeva u odnosu na promjer jednjaka, razlikuju se horizontalne i vertikalne ezofagojejunalne anastomoze:

Horizontalna ezofagojejunostomija s kraja na stranu.
Vertikalna ezofagojejunostomija s kraja na stranu pomoću aduktorske petlje za pokrivanje šavova anastomoze (Hilarowitz, 1931.).
Vertikalna esophagojejunostomija s kraja na stranu s fiksacijom jednjaka koji se nalazi uz njega na crijevo posebnim šavovima (K.P. Sapozhkov, 1946).
Invaginirana ezofago-intestinalna anastomoza po Davydovu: 2 serozno-mišićna šava postavljena su na udaljenosti od 30-40 cm od Treitzova ligamenta na mezenterijskom rubu jejunuma. Na antimezenterični rub i stražnju stijenku jednjaka postavljaju se 3 serozno-mišićna šava. Otvorite lumen crijeva. Formira se unutarnji red šavova anastomoze. Dva klackajuća serozno-mišićna šava invaginiraju unutarnji red šavova u izljevni dio crijeva. Invaginacija je završena posljednjim šavom, koji pokriva prednju stijenku anastomoze aferentnom petljom.

Subtotalna distalna resekcija želuca. U onkološkoj praksi subtotalna distalna resekcija želuca metodom Billroth-II najčešća je operacija. Revizija i početna mobilizacija želuca izvodi se na isti način kao kod gastrektomije koja se izvodi iz abdominalnog pristupa.

Mobilizacija i odsijecanje velikog omentuma od poprečnog debelog crijeva izvodi se desno do jetrenog kuta s podvezivanjem desnih gastroepiploičnih arterija i vena, a lijevo - do kratkih želučanih žila.

Mobilizacija želuca duž male zakrivljenosti, manji omentum je odrezan izravno od jetre. Početni dio duodenuma na udaljenosti od 1-1,5 cm ispod pilorusa se mobilizira tako da sva vlakna s limfnim čvorovima idu u uklonjeni dio želuca. Desna želučana arterija podveže se i presječe izravno na početku zajedničke hepatične arterije. Manji omentum se mobilizira na jednjak, podveže, a ezofagealna grana lijeve želučane arterije se presječe.

Podvezivanje lijeve želučane arterije i vene. Svi limfni čvorovi s vlaknima pomaknuti su na stijenku želuca. Lijeva želučana arterija je ligirana i križana u području svog polazišta iz celijačnog trupa.

Zatim se ocrtava linija resekcije želuca. Na maloj zakrivljenosti trebao bi početi ispod kardije. Uz veću zakrivljenost, granica resekcije nalazi se na razini distalnih kratkih žila želuca. Dakle, s subtotalnom distalnom resekcijom želuca, onkološki će biti ispravno ukloniti sve manje i veće omentume (do razine kratkih želučanih arterija) s limfnim čvorovima i žilama koje se nalaze ovdje.

Aparatom UO-40, na udaljenosti od 1,5-2 cm od pilorusa, duodenum se zašije, odsječe i dodatno zašije po Rusanovu. Uzduž linije resekcije želuca, želudac se sašiva sa strane male i velike zakrivljenosti pomoću uređaja UO-40, lijek se odsiječe i uklanja. Dodatni serozno-mišićni šavovi primjenjuju se na malu zakrivljenost želuca do zone predložene anastomoze.

Sljedeća razina- stvaranje anastomoze između preostalog dijela želuca i petlje jejunuma, propuštene kroz prozor u mezenteriju debelog crijeva. Postavlja se izoperistaltički i prvim redom serozno-mišićnih šavova prišije na stražnju stijenku batrljka želuca, zatim kontinuiranim šavom na stražnji i prednji polukrug anastomoze i drugim redom serozno-mišićnih šavova u anastomozu. prednji zid anastomoze. Batrljak želuca se posebnim šavovima učvrsti u otvoru mezenterija poprečnog kolona tako da se anastomoza nalazi ispod mezenterija.

Anastomotske modifikacije. Nakon resekcije distalnog dijela želuca, kontinuitet probavnog trakta se uspostavlja na jedan od dva načina: batrljak želuca povezuje se direktno s batrljkom dvanaesnika ili s početnim dijelom jejunuma.

Metoda Billroth-I (1881) - kontinuitet probavnog trakta se uspostavlja povezivanjem trnova želuca i dvanaesnika anastomozom od kraja do kraja.

Metoda Billroth-II (1885) - batrljak želuca i batrljak dvanaesnika čvrsto se zašivaju šavovima, a kontinuitet probavnog trakta uspostavlja se nametanjem anastomoze između batrljka želuca i početnog dijela jejunum. U ovom slučaju, hrana, zaobilazeći duodenum, ulazi izravno u lean.

Trenutno se koriste različite modifikacije ove metode:

1. Metoda Reichel-Polya (1908., 1911.) - batrljak dvanaesnika se zašije, a batrljak želuca se ne zašije i anastomozira se cijelom širinom lumena s početnom petljom jejunuma, provučenom kroz rupu u mezenteriju. debelog crijeva.
2. Rouxova metoda (1893.) - batrljak dvanaesnika čvrsto se sašije, a batrljak želuca anastomozira s izlaznim krajem presječenog jejunuma, čiji je vodeći kraj anastomozom u obliku slova U povezan s izlaznim krajem crijeva. 15-20 cm ispod gastrointestinalne anastomoze.
3. Balfourova metoda (1917.) - gastrointestinalna anastomoza se nanosi na dugu petlju jejunuma, uz dodavanje interintestinalne anastomoze po Brownu.
4. Sada se najčešće koristi metoda Hofmeister-Finsterer (1896), ili Spasokukotsky-Finsterer (1914), ili Spasokukotsky-Wilms. Duodenum je čvrsto zatvoren. Batrljak želuca samo je djelomično zatvoren sa strane male zakrivljenosti i anastomoziran s kratkom petljom jejunuma provučenom kroz otvor u mezenteriju poprečnog debelog crijeva. Dio crijeva koji vodi do anastomoze sašije se na batrljak želuca sa strane male zakrivljenosti. Time se ojačava najmanje izdržljivo mjesto šavova anastomoze - na njihovom spoju sa šavovima batrljka želuca, a osim toga stvara se svojevrsni ventil koji sprječava da sadržaj želuca uđe u dvanaesnik.

Operacija u modifikaciji prema Billroth-I. Dugogodišnje iskustvo kirurga pokazalo je da:

1.opasnija je resekcija metodom Billroth-I;
2. kod karcinoma je manje radikalan;
3. stanje bolesnika kod kojih je urađena ova intervencija nije ništa bolje nego nakon resekcije izvedene metodom Billroth-II.
Operacijom izbora treba smatrati subtotalnu distalnu resekciju prema Billroth-P, budući da ova metoda nije tehnički komplicirana, povezana je s najmanji rizik i omogućuje vam da operaciju uvijek učinite najradikalnijom.

Zahtjevi za anastomozu: najčešća resekcija želuca s nametanjem anastomoze šivanjem patrljka želuca na stranu jejunuma metodom Billroth-II.

Anastomozu treba oblikovati tako da se osigura nesmetano pražnjenje želuca kroz eferentnu petlju jejunuma i spriječi mogućnost ulaska želučanog sadržaja u aferentnu petlju. Sadržaj duodenuma mora slobodno ulaziti u želudac kroz aferentnu petlju. Retrokolička anastomoza na kratkoj petlji jejunuma najpotpunije ispunjava ove zahtjeve s formiranjem svojevrsnog zaliska šivanjem zida adduktorne petlje iznad anastomoze na malu zakrivljenost želuca (prema Hofmeister-Finstereru).

Ovaj dizajn anastomoze ima nekoliko prednosti:

1.duodenalni sadržaj ulazi kroz aferentnu petlju u želudac;
2. manja mogućnost poremećaja evakuacije;
3. kod kratke petlje evakuacija iz duodenuma se odvija slobodno i nema stagnacije sadržaja (uvjeti za cijeljenje batrljka dvanaesnika su povoljniji nego kod anastomoze na dugoj petlji).

Tehnika resekcije želuca. Otvara se gornji srednji rez trbušne šupljine te pregledati želudac i dvanaesnik. Ponekad, da bi se otkrio ulkus, otvara se omentalna vrećica, disecira se gastrocolični ligament (GCL), pa čak se izvodi i gastrostoma, nakon čega slijedi šivanje želučane rane. Određuje se volumen reseciranog dijela želuca, nakon čega se želudac i transverzalni OK unose u ranu. Disecira se avaskularno područje s rastegnutom ACL. YOS se uzima u dijelovima na stezaljkama i križa. U kutu između glave gušterače i duodenuma nalazi se gastroepiploična arterija koja se zajedno s LSG-om križa između dvije stezaljke i podvezuje.

Pod kontrolom prsta provučenog kroz mali omentum, hvataju se stezaljkama, križaju i vežu s desne želučane arterije. Mali omentum se secira do kardijalnog dijela želuca. Treba napomenuti da često postoje posude od lijeve želučane arterije do jetre. Smatrajte potrebnim provjeriti postoji li među njima jetrena arterija. Podvezivanje glavnog trupa jetrene arterije, koja se abnormalno proteže od lijeve želučane arterije (LVA), prijeti nekrozom jetre. Iznad mjesta podjele LV, urezuje se serozna membrana na maloj krivini želuca. Stezaljka se napravi na rezu duž stijenke želuca prema prstu privučenom na stražnju površinu želuca na manjoj zakrivljenosti.

Stezaljke se postavljaju na LV odvojen od želuca, prekriže i povezuju. Konačno se utvrđuju granice resekcije želuca i po potrebi se dodatno mobilizira njihovo proširenje za veću zakrivljenost. Duodenum se hvata stezaljkom bliže pilorusu, druga stezaljka se stavlja na želudac na pilorusu. Između stezaljki, želudac je prerezan duž duodenuma. U slučajevima kada se ulkus nalazi u duodenumu, potonji se prelazi ispod ulkusa, ako mobilizacija crijeva dopušta, budući da se na njegovoj posteromedijalnoj stijenci, na udaljenosti od 2-8 cm od pilorusa, nalazi BDS. Daljnji tijek operacije ovisi o načinu vraćanja prohodnosti gastrointestinalnog trakta. U skladu s tim razlikuje se nekoliko tipova resekcije želuca: prema Billroth-I, prema Billroth-II, gastrojejunoplastika.

Resekcija želuca prema Billroth-I. U ovoj operaciji, batrljak želuca je izravno povezan s dvanaesnikom. Indikacija za resekciju želuca po Billroth-I je predispozicija bolesnika za damping sindrom. Postoje mnoge modifikacije ove metode. Najčešća je klasična tehnika prema Billroth-I. Nakon mobilizacije želuca, na njegov udaljeni dio stavljaju se stezaljke (meke) ili se zašije pomoću aparata UKL-60, a mobilizirani dio želuca se odsiječe. Na većoj krivini ostavlja se nezašiven dio batrljka želuca čiji je promjer jednak lumenu dvanaesnika. Ostatak batrljka želuca zašije se neprekinutim preklapanjem catgut deke ili dip šavom, krznarskim šavom ili Connel šavom. Nametnuti drugi red nodalnih sivo-seroznih šavova.

Primjenom UKL-60 tantalni šav se peritonizira sivo-seroznim šavovima, osim područja u blizini velike krivine, koje se nakon ekscizije šava tantalskim spajalicama anastomozira s duodenumom. Nezašiveni dio patrljka želuca i dvanaesnika spoje se. Odstupajući od 0,5 cm od ruba reza, na stražnje usne nanose se nodalni sivo-serozni šavovi. Stražnja usna anastomoze zašivena je kontinuiranim catgut preklopnim šavom, a prednja usna dip Connellovim šavom. Sivo-serozni šavovi se nanose na prednju usnicu anastomoze, ojačavajući kutove sivo-seroznim šavovima u obliku slova U. Veliki omentum, au njegovom nedostatku, mezenterij poprečnog OK-a zašiven je na želudac i dvanaesnik u području ulaza u vrećicu za punjenje, eliminirajući ulaz u potonju.

Kako bi se izbjegla divergencija šavova anastomoze na spoju, koristi se rotacija želučanog batrljka za 90°, nakon čega slijedi njegovo spajanje s dvanaesnikom ili TC (Kirschner, 1932.). Tako se šav novonastale male krivine nalazi na stražnjoj usni anastomoze.

S visoko smještenim ulkusima male zakrivljenosti želuca, potonji se produljuje (Shosmaker, 1957; P.M. Shorluyan, 1962). Kada je uklonjen veliki dio želuca i nema područja velike zakrivljenosti pogodnog za stvaranje sonde, primjenjuje se HEA, tj. operacija je završena prema Billroth-II.

Brojni autori (Flym i Longmire, I9S9; Kilcer i Symbas, 1962; B.C. Pomslov i sur., 1999) preporučuju očuvanje pilorusa tijekom resekcije želuca prema Billroth-I. Istovremeno potpuno uklanjaju SM želučanog područja sačuvanog iznad pilorusa, spajajući SM duodenuma sa SM želučanog batrljka i zatim prekrivajući liniju šava serozno-mišićnim režnjem. A.A. Shalimov (1963) i T. Mayu (1967) predložili su izrezivanje suprapilornog segmenta duljine 1,5-2 cm, uz zadržavanje želučane sluznice, što uvelike pojednostavljuje tehniku ​​i poboljšava rezultate.

Ako je nemoguće dovršiti operaciju primjenom izravne GDA, primjenjuje se anastomoza kraj na stranu. Terminolateralni GDA prema Gaberer-Finney-Finstereru dobio je najveću distribuciju. U ovom slučaju, batrljak želuca se sašije sa strane manje zakrivljenosti, ostavljajući dio duž veće zakrivljenosti za anastomozu s okomito diseciranom prednjom stijenkom duodenuma (Andreotu, 1961; Tomoda, 1961; i drugi).

Uzimajući u obzir prednosti Billroth-I metode kao najfiziološkije, koja sprječava ili značajno smanjuje ozbiljnost damping sindroma, A.A. Shalimov (1962) razvio je tehniku ​​resekcije želuca, u kojoj se, u slučaju ostavljanja barem malog dijela fundusa želuca, trun želuca spaja bez napetosti šavova s ​​dvanaesnikom.

Resekcija želuca prema Billroth-II je daleko tehnički najrazvijenija operacija. To objašnjava njegovu dostupnost i prevalenciju. Različite modifikacije metode Billroth-II klasificirane su kako slijedi (A.L. Shalimov, V.F. Saenko, 1987.).

I. GEA prema vrsti bočne strane:
1) prednja anteriorna anastomoza debelog crijeva (Bilroth, 1985.); Y-anastomoza (Schiassi, 1913.);
2) prednja anteriorna anastomoza debelog crijeva s EEA (Braun, 1987.);
3) prednja retrokolička anastomoza (Dubourg, 1998.);
4) stražnja anteriorna anastomoza debelog crijeva (Eiselberg, 1899.);
5) stražnja retrokolična anastomoza (Braun, 1894; Hacker, 1894).

II. Side-to-end HEA - stražnja retrokolična U-anastomoza (Roux, 1893.).

III. Gea po tipu završava u konjima:
1) retrokolička U-anastomoza (Moskowicr, 1908);
2) anteriorno-količna Y-anastomoza (Rydygier, 1904; Eoresi, 1921).

IV. GEA kraj na stranu:
1) totalna U-anastomoza prednjeg kolona (Klonlein, 1897.);
2) totalna anastomoza prednjeg kolona s Brownovom fistulom (Balfour, 1927.);
3) totalna antiperistaltička anastomoza prednjeg kolona (Moynihan-II, 1923.);
4) anteriorno-kolon inferiorna anastomoza (Hacker, 1885; Eiselsberg, 1988), Y-anastomoza (Cuneo, 1909);
5) totalna anastomoza prednjeg kolona (Reichel, 1908; Rolya, 1911);
6) Y-anastomoza (Moynihon-I, 1919.);
7) retrokolička gornja anastomoza (Mayo, 1919.);
8) retrokolička srednja anastomoza (Wilms, 1911; Waes, 1947);
9) retrokolička inferiorna anastomoza (Hofmeister, 1911.; Finsterer, 1914.);
10) retrokolička donja horizontalna anastomoza (Neuber, 1927.);
11) retrokolička donja U-anastomoza (A.A. Opokin, 1938; IL. Ageenko, 1953);
12) retrokolična inferiorna anastomoza s transverzalnom disekcijom TC (M.A. Mazuruk, 1968; Moise i Harvey, 1925).

Postoje sljedeće modifikacije resekcije želuca ali Billroth-II.
Najodgovornija i najteža faza svake modifikacije Billroth-II metode je zatvaranje duodenalnog batrljka. Neuspjeh duodenalnog batrljka jedan je od glavnih uzroka nepovoljnih ishoda resekcija, u rasponu od 0,2% (I.K. Pipia, 1954.) do 4,2% (G.I. Shumakov, 1966.), ovisno o prirodi ulkusa.

Sve metode obrade batrljka dvanaesnika podijeljene su u četiri skupine (A.L. Shalimov, V.F. Saenko, 1987.): 1) koriste se s nepromijenjenim duodenumom; 2) s penetrirajućim ulkusom; 3) s nisko ležećim intraktabilnim ulkusom i 4) s unutarnjom fistulom.

S nepromijenjenim dvanaesnikom najčešće se koriste metode Doyen-Beera, Moynigen-Toprovera, šivanje aparatom UKL-60, metoda Rusanov itd.

Metodom Doyen-Beer batrljak dvanaesnika prošije se po sredini kroz obje stijenke i veže. Ispod se postavlja kesičasti šav i batrljak se zateže uranjanjem u njega. Za pouzdanost šava, duodenum je zašiven na kapsulu gušterače.

Metodom Moynigen-Toprover duodenum je zašiven kontinuiranim catgut šavom, hvatajući obje stezaljke u šavu. Povlačenjem niti (najprije naizmjenično) hermetički se zašije batrljak crijeva. Na dnu šava postavlja se vrećasti šav. Niti katguta se vežu, a batrljak se uranja u vrećasti šav, kao u Doyen-Bier metodi. Za stezanje se ponekad primjenjuje još jedan vrećasti serozno-mišićni šav.

Metodom Rusanov Dvanaesnik se prekriži između stezaljki na želucu i preostalog dijela batrljka crijeva, batrljak dvanaesnika se zašije uvrtnim šavom ispod sfinktera i odstrani sfinkter. Konac je povučen i vezan. Postavlja se kesičasti šav u obliku 8, niti se podižu, zatežu i vežu. Ako duljina duodenalnog batrljka dopušta, tada se primjenjuje drugi sličan šav u obliku 8.

S nisko ležećim penetrirajućim ulkusima, najčešće korištene metode su Nissen (1933), Znamensky (1947), Sapozhkov (1950), Yudin (1950), Rozanov (1950), Shalimov (1968), Krivosheev (1953).

S Nissenovom metodom Duodenum je poprečno presječen u visini ulkusa koji prodire u gušteraču. Na distalnom rubu ulkusa i prednjoj stijenci dvanaesnika postavljaju se prekidni šavovi kroz sve slojeve. Prednja stijenka batrljka dvanaesnika zašivena je serozno-mišićnim prekidnim šavovima na proksimalni rub penetrirajućeg ulkusa uz hvatanje kapsule gušterače. U ovom slučaju, ispada da je ulkus tamponiran prednjom stijenkom batrljka dvanaesnika.

Metoda Znamenskog je modifikacija Nissenove metode. Ovom metodom duodenum se poprečno prelazi preko ulkusa koji prodire u gušteraču. Prednja stijenka dvanaesnika zašivena je Pribramovim šavovima na distalni rub ulkusa. Drugim redom Pribramovih prekidnih šavova prišiva se prednja stijenka dvanaesnika do proksimalnog ruba penetrirajućeg ulkusa. Isprekidani šavovi se nanose na uglove crijevnog batrljka kroz sve slojeve stijenke. Batrljak duodenuma peritonizira se nanošenjem sivo-seroznih prekidnih šavova na kapsulu gušterače i batrljak duodenuma.

Kada se primijeni metoda "manžete" (prema Sapozhkovu) nakon mobilizacije želuca, stijenka duodenuma se disecira uz rub ulkusa koji prodire u gušteraču i poprečno se križa. Oštar način, SD duodenuma je odvojen od ruba za 2-3 cm. "Mažeta" formirana od serozno-mišićnih slojeva crijeva se odvrće, na SD se nanosi vrećasti šav, zateže se. i vezan. Rubovi "manžete" su ušiveni isprekidanim šavovima. Duodenalni batrljak se zašije serozno-mišićnim šavovima na rubove penetrirajućeg ulkusa do kapsule gušterače.

Metodom "puža" (prema Yudinu) mobilizirani duodenum prelazi se koso u razini ulkusa, ostavljajući najveći dio prednje crijevne stijenke. Na batrljak dvanaesnika, počevši od donjeg ugla, nanosi se kontinuirani okrećući krzneni šav i veže se na gornjem kutu patrljka. Sa strane naloženog šava kroz cijelu debljinu panja izvodi se drugi šav, tvoreći posljednji zavoj "puža". Konac koji tvori "pužnicu" se zategne, "pužnica" se uroni u penetrantni ulkus, nakon čega se konac provuče kroz proksimalni rub ulkusa, gdje se podveže. Susjedni rub "pužnice" fiksiran je na proksimalni rub ulkusa isprekidanim serozno-mišićnim šavovima.

B.S. Rozanov pojednostavio nametanje "puža" smanjujući broj okretaja, čime pomaže smanjiti mogućnost poremećaja cirkulacije u njemu. Nakon križanja u kosom smjeru, duodenum napušta veći dio prednjeg zida. Na batrljak dvanaesnika (od donjeg kuta) nanosi se kontinuirani ušrafljivi krzneni šav i vezuje se na gornjem kutu batrljka. Drugi kat nodalnih šavova nanosi se na zašiveni batrljak. Gornji kut duodenuma se povuče prema dolje i fiksira prekidnim šavovima drugog kata. Na gornji kut batrljka dvanaesnika postavlja se rubni polutorbičasti šav čiji se krajevi provlače kroz proksimalni rub penetrantnog ulkusa i podvezuju. Prekinuti serozno-mišićni šavovi nanose se na batrljak dvanaesnika i na "kapsulu" gušterače.

Na Metoda Krivosheeva (metoda "potopne haube") nakon izrezivanja jezičastog režnja iz stijenke duodenuma i njegovog šivanja, formira se "kapuljača" koja se invaginira u lumen crijeva kesičastim šavom koji se nanosi na njegovu bazu. Drugi vrećasti šav, hvatajući rubove čira, zatvara dno ovog crijeva.

Uz metodu A.A. Šalimova nakon mobilizacije želuca, stijenka dvanaesnika se oslobađa od kratera ulkusa (kada prodire u gušteraču) do njegovog donjeg ruba. Crijevo se prelazi ukoso, osvježavajući ulcerativne rubove i ostavljajući najveći dio prednje stijenke. Zid duodenuma se akutno odvaja od distalnog ruba ulceroznog kratera do dubine od 0,5-0,8 cm.prekriven seroznom membranom.

Ožiljno tkivo između stijenke crijeva i čira se uhvati u šav, a konac se ponovno umetne u lumen crijeva. S unutarnje strane prema van, nit se provlači kroz stijenku prekrivenu seroznom membranom na njenom odvojenom prednjem rubu. Ispada „poluvrećica“, kada se zategne i zaveže, najslabiji dio duodenalnog batrljka se hermetički zašije, gdje rubovi SO, konkavni u lumen, dolaze u kontakt. Zašivanjem ostatka duodenalnog batrljka formiraju "puža" koji je prekriven krznenim šavovima.

Lateralne plohe "pužnice" zašiju se sivo-seroznim šavovima, a na vrh "pužnice" stavi se polu-purpurni šav kojim se zašije na distalni rub kratera ulkusa. Radi stvaranja hermetizma prekidnim šavovima u obliku slova U, batrljak dvanaesnika se zašije na proksimalni rub ulceroznog kratera i na kapsulu gušterače.

Za koledohoduodenalne fistule, ekskluziona resekcija se izvodi u kombinaciji s koledokostomijom, kolecistoduodenostomijom i koledohoduodenoanastomozom (CDA). U nekim slučajevima smatra se mogućim odrezati fistulu šivanjem u duodenum ili TC.

U nekim slučajevima, u prisutnosti gustog infiltrata oko dvanaesnika, ako je nemoguće sigurno zašiti njegov batrljak, tada se kao posljednje sredstvo smatra mogućim (dopuštenim) korištenje vanjske duodenostomije. U batrljak duodenuma umetne se kateter, oko kojeg se batrljak zašije uz fiksaciju potonjeg. Kateter je prekriven omentumom te se zajedno s drenažom vadi posebnim rezom u desnom hipohondriju i fiksira na kožu. Proizvesti aspiraciju. 8-9 dana kateter se steže, a 10-12 dana se uklanja.

Među HEA-ima, metoda koju su razvili Hofmeister (1911.) i Finsterer (1914.) je najčešće korištena.

Za nisko ležeće neuklonjive čireve najčešće se koristi resekcija želuca za isključivanje. Tehniku ​​obrade duodenalnog batrljka razvili su Finsterer (1918), Wilmans (1926), B.V. Kekalo (1961) i drugi autori. Trenutno korištene metode resekcije želuca za gašenje omogućuju potpuno uklanjanje CO iz antralnog dijela želuca koji proizvodi gastrin. Postoje različiti načini resekcije želuca za uklanjanje čira.

Finstererova metoda. Kada je želudac mobiliziran, hrana se zadržava u gornjem dijelu duodenuma i antruma želuca 2-3 cm iznad pilorusa. Želudac se presijeca 3-4 cm iznad zadnjeg. Batrljak želuca se zašije kroz sve slojeve kontinuiranim katgutnim šavom ili potopljenim ili krznenim šavom. Drugi red šavova - sivo-serozni čvor.

Wilmansova metoda. Antralni dio želuca na udaljenosti od 4-5 cm od pilorusa presreće se stezaljkom. Seromuskularna membrana secira se ispod stezaljke na CO. Na SS batrljka se postavlja stezaljka i seroeno-mišićni sloj batrljka se odvaja od SS do pilorusa, gdje se SS veže legaturom i odsiječe iznad potonjeg. Iznad batrljka, antralna serozno-mišićna cijev je čvrsto zašivena šavovima u obliku slova U.

Kekalo metoda. To je modifikacija Wilmansove tehnike, razlikuje se po načinu zatvaranja seromuskularne cijevi. Nakon uklanjanja CO, seromuskularni konus se disecira duž obje krivine i prednji režanj se skrati za pola. Iznad SO batrljka postavljaju se i pokrivaju prekinuti serozno-mišićni šavovi. Drugi red šavova fiksira rub prednjeg režnja na stražnji. Zatim se stražnji režanj presavije udesno, pokrivajući drugi red šavova, i zašije na serozu prednjeg režnja.

Tehnika Chamberlain-Finsterer operacije. Nakon mobilizacije želuca prema gore opisanoj metodi, on se steže čvrstom stezaljkom na pilorus, dvanaesnik se presječe i zašije jednom od opisanih metoda. Ako se aparatom UKL-60 šivaju batrljak dvanaesnika i želudac, batrljak dvanaesnika se uranja u kesičasti šav, a batrljak želuca se šije sivo-seroznim šavovima od male krivine do početka planiranog. anastomoza. Poprečni OK je povučen prema gore. U razini lijevog ruba kralježnice nalazi se petlja mršave kože na duodenalno-mršavom zavoju. Polazeći od njega 10 cm, kroz intervaskularni dio mezenterija, uzima se petlja jejunuma na držaču konca.

Na avaskularnom mjestu disecira se mezenterij transverzalnog OK, a kroz rez se provuče petlja jejunuma uzeta na držaču. Petlja jejunuma na udaljenosti 4-10 cm od duodenalno-mršavog zavoja zašivena je na stražnju stijenku želuca od male zakrivljenosti prema velikoj zakrivljenosti i prema dolje za 8 cm sivo-seroznim isprekidanim šavovima koji vode do manja zakrivljenost, skretanje prema većoj. Petlja crijeva je zašivena na način da je lagano zarotirana oko uzdužne osi. Prvi šav sa strane male zakrivljenosti želuca prolazi kroz sredinu razmaka između slobodnog i mezenteričnog ruba crijeva. Naknadni šavovi postupno se kreću do slobodnog ruba crijeva. Ovaj šav trebao bi se podudarati sa sredinom anastomoze. Naknadni šavovi prelaze na suprotnu stranu crijeva.

Posljednji šav se nalazi u sredini crijeva. Na udaljenosti od 0,5-0,8 cm od nanesenih sivo-seroznih šavova odsiječe se želudac, a ako je želudac reseciran aparatom UKL-60, odsiječe se šav s tantalovim spajalicama i reže izbočeni CO. isključeno. Polazeći od 0,5-0,6 cm od sivo-seroznih šavova, bočna stijenka jejunuma se disecira za 7 cm.Kontinuirani preklapajući šav se nanosi na stražnju usnu anastomoze kroz sve slojeve zajedničkih zidova.

Prednja usna anastomoze zašije se catgut koncem probušenim iznutra prema van nakon zadnjeg uvijanja šava stražnje usne, kontinuiranog umočenog šava Connella ili krznarskog šava. Zavežu se početna i završna katgutova nit anastomoze. Prekinuti sivo-serozni šavovi se nanose na prednju usnu anastomoze, a polu-torbičasti šav se postavlja u kutu gornjeg dijela želuca i crijeva, zahvaćajući stijenku želuca i crijeva sa strane aduktor koljena. U ovom slučaju, dio trbušca želuca, koji se nalazi iznad anastomoze, invaginiran je unutra.

To je takozvani Hofmeisterov šav. Finsterer (1918) umjesto ovog šava nametnuo je dva ili tri prekinuta šava, zahvatajući prednji i stražnji zid želuca i crijeva s dva šava i tako pokrivajući spoj šava anastomoze i male krivine. Uz to, Kapeller (1919) je predložio suspenzijske šavove. Istodobno se aferentna petlja jejunuma prišije na batrljak s nekoliko polu-purpurnih sivo-seroznih šavova prema maloj krivini, stvarajući ostrugu i smanjujući lumen aferentnog debelog crijeva.

Zbog stvaranja ostruge i suženja aferentne petlje, povoljni uvjeti za pomicanje himusa u abduktorno koljeno. Dodatno se postavljaju dva ili tri ojačavajuća konca u obliku slova U u gastrointestinalnom kutu eferentne petlje. Batrljak želuca je fiksiran na rubove reza mezenterija poprečnog OK oko HEA, odstupajući od zadnjih 1-1,5 cm, sivo-seroznim prekinutim šavovima na udaljenosti od 2 cm jedan od drugog.

Metodom Reichel-Polya spojiti cijeli lumen želuca s lumenom TC. Anastomoza se postavlja iza debelog crijeva na kratkoj petlji. Wilms (1911.) je napravio anastomozu s donjim, nezašivenim dijelom batrljka želuca, slično Hacker-Eiselsbergovoj tehnici, ali je crijevo proveo iza debelog crijeva i fiksirao ga u prozoru mezenterija transverzalnog OK. Nakon nametanja anastomoze između jejunuma i donje trećine batrljka, potonji se pomiče ulijevo i prema gore. Kod Wilmsove metode stvara se infleksija crijeva s razvojem stagnacije u aferentnoj petlji.

S Kronlein metodom na isti način kao i kod Reichel-Polne metode, HEA se aplicira u cijelom lumenu želuca, ali se crijevo prolazi ispred transverzalnog OK. Kako bi poboljšao evakuaciju sadržaja duodenuma, Balfour (1927) je dopunio Kronlein tehniku ​​nametanjem Brownove anastomoze između aferentne i eferentne petlje.

SI. Spasokukotsky(1925) predložio je popravljanje slobod Gornji dioželučani šav s nekoliko prekinutih šavova na ostatke malog omentuma i na kapsulu gušterače. Kako bi se smanjio bacanje sadržaja želučane patrljke u aferentnu petlju, ona se ušiva na manju zakrivljenost, a izlazna petlja - na veliku.

A. V. Melnikov(1941.) uz Reichel-Polnu resekciju izveli su invaginaciju male krivine, koja je djelomično sužena HEA, apliciranom cijelim lumenom želuca. Ovom tehnikom spoj četiriju šava postaje zaštićeniji. Moynihon (1923) predložio je nametanje antiperistaltičke anastomoze ispred debelog crijeva. U tom slučaju želudac se križa okomito na uzdužnu os i anastomozira se cijeli njegov lumen.

Roux(1909) predložio je nametanje anastomoze u obliku slova U. Intestinalna petlja se presječe i spoji sa želucem, a proksimalni dio crijeva se ušije u bočnu stranu eferentnog kolona. Kasnije su predložene različite varijante Y-anastomoze, koje se razlikuju u načinu na koji su želudac i crijevo povezani.

Neuter(1927.) predložili su nametanje vodoravno smještenog izoperistaltičkog HEA duž veće zakrivljenosti. Moise i Harvey (1925.) predložili su da kada se primjenjuje anastomoza, crijevo treba poprečno prerezati na polovicu njegova opsega.

Resekcija kardijalnog dijela želuca. Obično se izvodi u prisutnosti čira u njemu. Glavne faze resekcije: 1) mobilizacija veće zakrivljenosti želuca; 2) mobilizacija male zakrivljenosti želuca s ligacijom lijeve želučane arterije; 3) mobilizacija duodenuma po Kocheru; 4) resekcija proksimalne polovice želuca; 5) nametanje gušterače.

Tijekom ove operacije, mobilizirati lijevi režanj jetre disekcijom trokutastog ligamenta, a zatim ga guranjem udesno. Mobilizacija želuca počinje presjekom AJ u avaskularnom području na razini ušća desne gastroepiploične arterije i nastavlja se odozdo prema gore, od tijela želuca do jednjaka. Stezaljke se postavljaju na LOS, a zatim na gastro-slezenski ligament s kratkim želučanim žilama i križaju ih.

U zaključku se secira ezofagealno-frenični ligament, a potom i mali omentum. Od gastro-pankreasnog ligamenta, lijeva želučana arterija i vena su izolirane, ligirane i križane. Fedorovljeve stezaljke se postavljaju na jednjak i resecira se proksimalna polovica želuca. Primjenjuje se drugi red seroznih isprekidanih šavova, ostavljajući područje u blizini veće zakrivljenosti nezašivenim za anastomozu. Batrljak želuca se podvodi ispod jednjaka. Gušterača se primjenjuje sa strane veće zakrivljenosti prema jednoj od metoda koje osiguravaju, ako je moguće, obnovu funkcije zatvaranja kardijalnog dijela želuca.

Izgubljena funkcija zatvaranja kardijalnog dijela želuca nadomješta se stvaranjem valvulnog mehanizma u gušterači, upotrebom tankokoloničkog umetka i plastičnom preobrazbom želuca (G.P. Shorokh i sur., 2000.).

Da bi se spriječio refluks, trbušni dio jednjaka postavlja se u submukozni sloj stražnje stijenke batrljka želuca. Stijenka želuca je zašivena preko jednjaka.

Plastika crijeva tijekom resekcije želuca. Kako bi se spriječio damping sindrom koji se javlja nakon resekcije želuca prema Billroth-II, predložene su različite mogućnosti plastike tankog i debelog crijeva koje imaju za cilj uključivanje duodenuma u probavu, usporavanje pražnjenja želučanog bata i povećanje kapaciteta potonjeg. Plastičnu zamjenu odstranjenog distalnog dijela želuca segmentom TC prvi je predložio i razvio u eksperimentu P.A. Kuprijanov (1924).

U kliničkim uvjetima ovu je operaciju prvi izveo E.I. Zakharov (1938). Njegova tehnika je sljedeća. Nakon mobilizacije želuca disecira se avaskularni dio mezenterija transverzalnog OK, u otvor se uvodi početna petlja jejunuma duljine 20 cm i postavlja izoperistaltički u odnosu na želudac. Prema liniji predviđenoj za resekciju, želudac se prelazi između terminala, dio koji se uklanja se okreće udesno. Gornja polovica lumena batrljka želuca sa strane male zakrivljenosti zašije se dvorednim šavom.

Mezenterij crijevne vijuge namijenjen za ugradnju disecira se prema korijenu i mobilizira tako da se početni dio transplantata može dovesti do batrljka želuca bez napetosti. Crijevna petlja se presijeca u poprečnom smjeru. Početni kraj formiranog transplantata se zašije, uroni u kesičasti šav i zašije na gornji dio batrljka želuca. Između nešivenog dijela batrljka želuca i crijeva postavlja se anastomoza kraj na bok dvorednim šavovima. Prekrižite dvanaesnik i uklonite dio želuca. Zatim se izlazna petlja jejunuma prekriži i izlazni kraj grafta se ušije u batrljak dvanaesnika na način od kraja do kraja.

Prohodnost crijeva se uspostavlja šivanjem jejunuma od kraja do kraja. Ušivena petlja jejunuma pomiče se kroz procjep u mezenterij poprečne OK u slobodnu trbušnu šupljinu. Mezenterij grafta desno i lijevo zašije se ostacima LSG i fiksira na rubove reza mezenterija transverzalnog OK. Postoje mnoge mogućnosti za gastrojejunoplastiku nakon gastrektomije. U svim ovim varijantama gastrojejunoplastike transplantat se nalazi izoperistaltički. Kako bi se usporilo pražnjenje želučanog batrljka i stvorili uvjeti za njegovo porciono pražnjenje, predložena je antiperistaltička plastika tankog crijeva.

Sve materijale na stranici pripremaju stručnjaci iz područja kirurgije, anatomije i specijaliziranih disciplina.
Sve preporuke su indikativne i nisu primjenjive bez savjetovanja s liječnikom.

Resekcija želuca je operacija uklanjanja dijela želuca zahvaćenog kroničnim patološkim procesom, nakon čega slijedi stvaranje anastomoze (spoj različitih dijelova probavnog sustava) kako bi se uspostavio adekvatan prolaz hrane.

Ova operacija se smatra teškom i traumatičnom i, naravno, ovo je ekstremna mjera. Međutim, često je za pacijenta to jedini način da izliječi niz bolesti, čije konzervativno liječenje očito neće uspjeti.

Do danas je tehnika ove operacije temeljito razvijena i pojednostavljena, te je stoga postala dostupnija kirurzima i može se izvesti u bilo kojem odjelu opće kirurgije. Resekcija želuca sada spašava one pacijente koji su se prije smatrali neoperabilnima i neizlječivima.

Metoda resekcije želuca ovisi o mjestu patološkog fokusa, histološkoj dijagnozi, kao i veličini zahvaćenog područja.

Indikacije

razvoj raka želuca

Apsolutna očitanja:

• Maligni tumori.
• Kronični ulkusi sa sumnjom na malignitet.
• Dekompenzirana stenoza pilorusa.

Relativna očitanja:

1. Kronični želučani ulkusi sa slabim odgovorom na konzervativno liječenje (unutar 2-3 mjeseca).
2. Benigni tumori (najčešće multipla polipoza).
3. Kompenzirana ili subkompenzirana stenoza pilorusa.
4. Teška pretilost.

Kontraindikacije

Kontraindikacije za operaciju su:

• Višestruke udaljene metastaze.
• Ascites (obično zbog ciroze jetre).
• Otvoreni oblik plućne tuberkuloze.
• Zatajenje jetre i bubrega.
• Teški tijek dijabetesa.
• Teško stanje bolesnika, kaheksija.

Priprema za operaciju

Ako se operacija provodi na planirani način, prethodno se dodjeljuje temeljit pregled pacijenta.

1. Opći testovi krvi i urina.
2. Studija koagulacijskog sustava.
3. Biokemijski pokazatelji.
4. Krvna grupa.
5. Fibrogastrodudodenoskopija (FGDS).
6. Elektrokardiogram (EKG).
7. Radiografija pluća.
8. Ultrazvučni pregled trbušnih organa.
9. Pregled terapeuta.

hitan slučaj resekcija je moguća u slučaju jakog krvarenja ili perforacije ulkusa.

Nanesite prije operacije klistir za čišćenje, želudac se opere. Sama operacija, u pravilu, traje ne više od tri sata uz korištenje opće anestezije.

Kako ide operacija?

Izvodi se gornja medijalna laparotomija.

Resekcija želuca sastoji se od nekoliko obaveznih koraka:

• I stadij - revizija trbušne šupljine, utvrđivanje operabilnosti.
• II - mobilizacija želuca, odnosno davanje pokretljivosti odsijecanjem ligamenata.
• Faza III - izravno odsijecanje potrebnog dijela želuca.
• Faza IV - stvaranje anastomoze između batrljka želuca i crijeva.

Nakon završetka svih faza, kirurška rana se zašije i drenira.

Vrste resekcije želuca

Vrsta resekcije kod pojedinog bolesnika ovisi o indikacijama i mjestu patološkog procesa.

Ovisno o tome koliko se želuca planira ukloniti, pacijent se može podvrgnuti:

1. ekonomična resekcija, oni. uklanjanje jedne trećine do polovice želuca.
2. Opsežna ili tipična resekcija: uklanjanje oko dvije trećine želuca.
3. Međutotalna resekcija: uklanjanje 4/5 volumena želuca.
4. Totalna resekcija: uklanjanje više od 90% želuca.

Prema lokalizaciji izrezanog odjela:

• Distalne resekcije(uklanjanje završnog dijela želuca).
• Proksimalne resekcije(uklanjanje ulaznog otvora želuca, njegov kardijalni dio).
• Medijan(tijelo želuca se uklanja, ostavljajući njegov ulazni i izlazni dio).
• Djelomično(uklanjanje samo zahvaćenog dijela).

Prema vrsti formirane anastomoze, postoje 2 glavne metode - resekcija duž Billrothja i BillrothII, kao i njihove razne modifikacije.

Operacija Billrothja: nakon uklanjanja izlaznog dijela, batrljak želuca je povezan izravnom vezom "izlazni kraj batrljka - ulazni kraj duodenuma". Takav spoj je najfiziološkiji, ali tehnički je takva operacija prilično komplicirana, uglavnom zbog slabe pokretljivosti dvanaesnika i neslaganja između promjera ovih organa. Trenutno se rijetko koristi.

Billrothova resekcijaII: uključuje šivanje patrljka želuca i dvanaesnika, formiranje anastomoze "strane na stranu" ili "kraja na stranu" s jejunumom.

Resekcija čira na želucu

U slučaju peptičkog ulkusa, kako bi se izbjegao recidiv, nastoje se resekirati od 2/3 do 3/4 tijela želuca, zajedno s antrumom i pilorusom. Antrum proizvodi hormon gastrin, koji povećava proizvodnju klorovodične kiseline u želucu. Dakle, provodimo anatomsko uklanjanje područja koje doprinosi pojačano lučenje kiseline.

Međutim, operacija želučanih ulkusa bila je popularna tek donedavno. Resekciju su počeli zamjenjivati ​​kirurški zahvati koji čuvaju organe, poput ekscizije nervus vagus(vagotomija), koja regulira stvaranje klorovodične kiseline. Ova vrsta liječenja koristi se kod pacijenata koji imaju povećanu kiselost.

Resekcija želuca za rak

Kod potvrđenog zloćudnog tumora radi se volumna resekcija (obično subtotalna ili totalna) s uklanjanjem dijela velikog i malog omentuma radi sprječavanja recidiva bolesti. Također je potrebno ukloniti sve limfne čvorove uz želudac, jer mogu sadržavati stanice raka. Ove stanice mogu metastazirati u druge organe.

Uklanjanje limfnih čvorova značajno produljuje i komplicira operaciju, ali u konačnici smanjuje rizik od recidiva raka i sprječava metastaze.

Osim toga, ako se rak proširio na susjedne organe, često postoji potreba za kombiniranom resekcijom - uklanjanjem želuca s dijelom gušterače, jednjaka, jetre ili crijeva. Resekciju u ovim slučajevima poželjno je napraviti jedan blok u skladu s načelima ablastike.

Uzdužna resekcija želuca

uzdužna resekcija želuca

Uzdužna resekcija želuca(PRJ, druga imena - "drena", rukav, vertikalna resekcija) je kirurška operacija uklanjanja bočnog dijela želuca, praćena smanjenjem njegovog volumena.

Longitudinalna resekcija želuca je relativno nova metoda resekcije. Prvi put je ova operacija izvedena u Sjedinjenim Državama prije 15-ak godina. Operacija brzo dobiva na popularnosti diljem svijeta kao i većina učinkovita metoda liječenje pretilosti

Iako se tijekom PRG-a uklanja značajan dio želuca, istodobno se ostavljaju svi njegovi prirodni zalisci (sfinkter srca, pilorus), što omogućuje očuvanje fiziologije probave. Želudac iz voluminozne vrećice pretvara se u prilično usku cijev. Dolazi do prilično brzog zasićenja u relativno malim obrocima, kao rezultat toga, pacijent konzumira mnogo manje hrane nego prije operacije, što pridonosi upornom i produktivnom gubitku težine.

Druga važna značajka PRG-a je da je područje u kojem se proizvodi hormon grelin uklonjeno. Ovaj hormon odgovoran je za osjećaj gladi. Sa smanjenjem koncentracije ovog hormona, pacijent prestaje osjećati stalnu žudnju za hranom, što opet dovodi do gubitka težine.

Rad probavnog trakta nakon operacije brzo se vraća u svoju fiziološku normu.

Pacijent može očekivati ​​gubitak tjelesne težine za oko 60% viška težine koji je imao prije operacije. PZhR postaje jedna od najpopularnijih operacija u borbi protiv pretilosti i bolesti probavnog trakta.

Prema recenzijama pacijenata koji su bili podvrgnuti PRS-u, doslovno su počeli novi život. Mnogi koji su odustali od sebe, koji su dugo bezuspješno pokušavali smršaviti, stekli su samopouzdanje, počeli se aktivno baviti sportom i poboljšali svoj osobni život. Operacija se obično izvodi laparoskopski. Na tijelu ostaje samo nekoliko malih ožiljaka.

Laparoskopska resekcija želuca

Ova vrsta operacije se također naziva "kirurgija minimalne intervencije". To znači da se operacija izvodi bez velikih rezova. Liječnik koristi poseban instrument koji se zove laparoskop. Kroz nekoliko punkcija u trbušnu šupljinu uvode se kirurški instrumenti kojima se pod kontrolom laparoskopa izvodi sama operacija.

Specijalist s velikim iskustvom pomoću laparoskopije može ukloniti dio želuca ili cijeli organ. Želudac se uklanja kroz mali rez ne veći od 3 cm.

Postoje dokazi o transvaginalnim laparoskopskim resekcijama kod žena (želudac se uklanja kroz rez u vagini). U ovom slučaju nema ožiljaka na prednjoj strani trbušni zid ne ostaje.

Resekcija želuca izvedena laparoskopijom nedvojbeno ima velike prednosti pred otvorenom gastrektomijom. Karakterizira ga manje izražen bolni sindrom, blaži tijek postoperativnog razdoblja, manje postoperativnih komplikacija i kozmetički učinak. Međutim, ova operacija zahtijeva korištenje suvremene opreme za klamanje i prisustvo kirurga s iskustvom i dobrim laparoskopskim vještinama. Obično se laparoskopska resekcija želuca izvodi s kompliciranim tijekom peptičkog ulkusa i neučinkovitosti upotrebe lijekova protiv ulkusa. Također, laparoskopska resekcija je glavna metoda longitudinalne resekcije.

Laparoskopska kirurgija se ne preporučuje kod malignih tumora.

Komplikacije

Među komplikacijama koje nastaju tijekom same operacije iu ranom postoperativnom razdoblju treba istaknuti sljedeće:

1. Krvarenje.
2. Infekcija u rani.
3. Peritonitis.
4. Tromboflebitis.

NA kasnije postoperativno razdoblje može nastupiti:

• Neuspjeh anastomoze.
• Pojava fistula na mjestu formirane anastomoze.
• Dumping sindrom (dumping sindrom) je najčešća komplikacija nakon gastrektomije. Mehanizam je povezan s brzim ulaskom nedovoljno probavljene hrane u jejunum (tzv. "neuspjeh hrane") i uzrokuje iritaciju njegovog početnog dijela, refleksnu vaskularnu reakciju (smanjenje minutnog volumena srca i širenje perifernih žila). Manifestira se odmah nakon jela s nelagodom u epigastriju, teškom slabošću, znojenjem, ubrzanim otkucajima srca, vrtoglavicom do nesvjestice. Ubrzo (nakon 15-ak minuta) ovi fenomeni postupno nestaju.
• Ako je resekcija želuca izvršena zbog peptičkog ulkusa, tada se može vratiti. Skoro uvijek rekurentni ulkusi lokaliziran na crijevnoj sluznici, koja je uz anastomozu. Pojava anastomoznih ulkusa najčešće je posljedica loše izvedene operacije. Najčešće se peptički ulkusi formiraju nakon operacije Billroth-1.
• Ponavljanje malignog tumora.
• Može doći do gubitka težine. Prvo, to je zbog smanjenja volumena želuca, što smanjuje količinu uzete hrane. I drugo, sam pacijent nastoji smanjiti količinu pojedene hrane kako bi izbjegao pojavu neželjenih osjeta povezanih s sindromom dampinga.
• Kod izvođenja resekcije po Billrothu II stvara se tzv sindrom aferentne petlje, koji se temelji na kršenjima normalnih anatomskih i funkcionalnih odnosa probavnog trakta. Manifestira se lučnim bolovima u desnom hipohondriju i žučnim povraćanjem koje donosi olakšanje.
• Nakon operacije, anemija uzrokovana nedostatkom željeza može biti česta komplikacija.
• Mnogo rjeđa je B12-deficijentna anemija zbog nedovoljne proizvodnje Castle faktora u želucu, preko kojeg se ovaj vitamin apsorbira.

Prehrana, dijeta nakon resekcije želuca

Prehrana bolesnika neposredno nakon operacije provodi se parenteralno: intravenski slane otopine, otopine glukoze i aminokiselina.

Nakon operacije u želudac se uvodi nazogastrična sonda kojom se isisava sadržaj želuca, a kroz nju se mogu ubrizgavati i hranjive otopine. Sonda se ostavi u želucu 1-2 dana. Počevši od trećeg dana, ako nema zagušenja u želucu, možete dati pacijentu ne preslatki kompot u malim obrocima (20-30 ml), izvarak od šipka oko 4-6 puta dnevno.

U budućnosti će se prehrana postupno proširivati, ali mora se uzeti u obzir važan uvjet - pacijenti će morati slijediti posebnu dijetu koja je uravnotežena u hranjivim tvarima i isključuje grubu, neprobavljivu hranu. Hrana koju bolesnik uzima treba biti termički obrađena, jesti u malim porcijama i ne smije biti vruća. Potpuno isključivanje soli iz prehrane još je jedan uvjet dijete.

Volumen porcije hrane nije veći od 150 ml, a učestalost unosa je najmanje 4-6 puta dnevno.

Ovaj popis sadrži proizvoda, strogo zabranjeno nakon operacije:

1. Sve konzervirane robe.
2. Masna jela.
3. Marinade i kiseli krastavci.
4. Dimljena i pržena hrana.
5. Kolač.
6. Gazirana pića.

Boravak u bolnici obično traje dva tjedna. Potpuna rehabilitacija traje nekoliko mjeseci. Osim pridržavanja dijete, preporučuje se:

• Ograničenje tjelesna aktivnost u roku od 2 mjeseca.
• Nošenje postoperativnog zavoja u isto vrijeme.
• Uzimanje vitaminskih i mineralnih dodataka.
• Ako je potrebno, uzimanje klorovodične kiseline i enzimskih pripravaka za poboljšanje probave.
• Redovito praćenje radi ranog otkrivanja komplikacija.

Pacijenti koji su bili podvrgnuti resekciji želuca trebaju zapamtiti da prilagodba tijela na nove probavne uvjete može trajati 6-8 mjeseci. Prema recenzijama pacijenata koji su bili podvrgnuti ovoj operaciji, u početku je najizraženiji gubitak težine, damping sindrom. Ali postupno se tijelo prilagođava, pacijent stječe iskustvo i jasnu predodžbu koju dijetu i koju hranu najbolje podnosi.

Nakon šest mjeseci - godinu dana, težina se postupno vraća u normalu, osoba se vraća u normalan život. Nakon takve operacije nije potrebno smatrati se invalidom. Dugogodišnje iskustvo u resekciji želuca dokazuje da je moguće živjeti bez dijela želuca ili čak potpuno bez želuca.

Ako postoje indikacije, operacija resekcije želuca izvodi se besplatno na bilo kojem odjelu abdominalne kirurgije. Međutim, potrebno je ozbiljno pristupiti pitanju odabira klinike, jer ishod operacije i odsutnost postoperativnih komplikacija u velikoj mjeri ovise o kvalifikacijama operativnog kirurga.

Cijene resekcije želuca, ovisno o vrsti i volumenu operacije, kreću se od 18 do 200 tisuća rubalja. Endoskopska resekcija će koštati malo više.

Resekcija rukava u svrhu liječenja pretilosti u načelu nije uključena u popis besplatne medicinske skrbi. Trošak takve operacije je od 100 do 150 tisuća rubalja (laparoskopska metoda).

Video: uzdužna resekcija želuca nakon operacije

Video: Laparoskopska rukavna gastrektomija - medicinska animacija