Enteralna i parenteralna prehrana. Osnovni principi enteralne prehrane u traumatskim bolestima Enteralna i parenteralna prehrana u kirurgiji

umjetna prehrana je danas jedan od osnovnih vidova liječenja bolesnika u bolnici. Gotovo da nema područja medicine u kojem se ne bi koristio. Najvažnija je primjena umjetne prehrane (ili umjetne potpore prehrani) kirurških, gastroenteroloških, onkoloških, nefroloških i gerijatrijskih bolesnika.

Nutritivna podrška- složeno medicinske mjere usmjeren na prepoznavanje i ispravljanje kršenja prehrambenog statusa tijela pomoću metoda prehrambene terapije (enteralna i parenteralna prehrana). To je proces opskrbe tijela prehrambenim tvarima (hranjivim tvarima) drugim metodama osim redovnog uzimanja hrane.

“Nemogućnost liječnika da pacijentu osigura hranu treba se smatrati odlukom da se izgladni do smrti. Odluka za koju bi u većini slučajeva bilo teško naći izgovor", napisao je Arvid Vretlind.

Pravovremena i adekvatna nutritivna potpora može značajno smanjiti učestalost zaraznih komplikacija i mortaliteta bolesnika, poboljšati kvalitetu života bolesnika i ubrzati njihovu rehabilitaciju.

Umjetna potpora prehrani može biti potpuna, kada su sve (ili većina) bolesnikovih prehrambenih potreba zadovoljene na umjetan način, ili djelomična, ako je uvođenje hranjivih tvari enteralnim i parenteralnim putem dodatno konvencionalnoj (oralnoj) prehrani.

Indikacije za umjetnu nutritivnu potporu su različite. Općenito se mogu opisati kao svaka bolest u kojoj se ne mogu zadovoljiti potrebe bolesnika za hranjivim tvarima. prirodno. Obično su to bolesti gastrointestinalnog trakta, koje ne dopuštaju pacijentu da jede dovoljno. Također, umjetna prehrana može biti potrebna pacijentima s metaboličkim problemima - jak hipermetabolizam i katabolizam, veliki gubitak hranjivih tvari.

Opće je poznato pravilo „7 dana ili mršavljenje za 7%“. To znači da umjetnu prehranu treba provoditi u slučajevima kada pacijent ne može prirodno jesti 7 dana ili više, ili ako je pacijent izgubio više od 7% preporučene tjelesne težine.

Procjena učinkovitosti nutritivne potpore uključuje sljedeće pokazatelje: dinamiku parametara stanja uhranjenosti; stanje ravnoteže dušika; tijek osnovne bolesti, stanje kirurške rane; opća dinamika stanja bolesnika, ozbiljnost i tijek disfunkcije organa.

Dva su glavna oblika umjetne potpore prehrani: enteralna (sonda) i parenteralna (intravaskularna) prehrana.

• Značajke ljudskog metabolizma tijekom posta

  Primarna reakcija tijela kao odgovor na prestanak opskrbe hranjivim tvarima izvana je korištenje glikogena i glikogenskih depoa kao izvora energije (glikogenoliza). Međutim, zalihe glikogena u tijelu obično su male i potroše se tijekom prva dva do tri dana. U budućnosti, strukturni proteini tijela (glukoneogeneza) postaju najlakši i najdostupniji izvor energije. U procesu glukoneogeneze tkiva ovisna o glukozi proizvode ketonska tijela koja povratnom reakcijom usporavaju bazalni metabolizam i započinju oksidaciju lipidnih rezervi kao izvora energije. Tijelo se postupno prebacuje na način rada koji štedi proteine, a glukoneogeneza se nastavlja tek kada se rezerve masti potpuno potroše. Dakle, ako su u prvim danima posta gubici proteina 10-12 g dnevno, onda u četvrtom tjednu - samo 3-4 g u nedostatku izraženog vanjskog stresa.

  U kritično bolesnih bolesnika dolazi do snažnog oslobađanja hormona stresa - kateholamina, glukagona, koji imaju izražen katabolički učinak. U isto vrijeme, proizvodnja ili odgovor na anaboličke hormone kao što su somatotropni hormon i inzulin je blokiran. Kao što je često slučaj u kritičnim stanjima, adaptivna reakcija, usmjerena na uništavanje proteina i osiguravanje tijelu supstrata za izgradnju novih tkiva i zacjeljivanje rana, izmiče kontroli i postaje čisto destruktivna. Zbog kateholaminemije usporava se prijelaz organizma na korištenje masti kao izvora energije. U tom slučaju (s teškom temperaturom, politraumom, opeklinama) može se sagorjeti do 300 g strukturnih proteina dnevno. Ovo stanje se naziva autokanibalizam. Troškovi energije rastu za 50-150%. Neko vrijeme tijelo može održavati svoje potrebe za aminokiselinama i energijom, ali rezerve proteina su ograničene i gubitak 3-4 kg strukturnih proteina smatra se nepovratnim.

  Temeljna razlika između fiziološke prilagodbe na gladovanje i adaptivnih reakcija u terminalnim stanjima je u tome što se u prvom slučaju bilježi adaptivno smanjenje potražnje za energijom, au drugom slučaju potrošnja energije značajno raste. Stoga u postagresivnim stanjima treba izbjegavati negativnu ravnotežu dušika, budući da smanjenje proteina u konačnici dovodi do smrti, koja se događa kada se izgubi više od 30% ukupnog tjelesnog dušika.

  • Gastrointestinalni trakt tijekom posta iu kritičnom stanju

    U kritičnim stanjima organizma često nastaju stanja u kojima je poremećena odgovarajuća perfuzija i oksigenacija probavnog trakta. To dovodi do oštećenja stanica crijevnog epitela s kršenjem funkcije barijere. Prekršaji se pogoršavaju ako Dugo vrijeme nema hranjivih tvari u lumenu gastrointestinalnog trakta (tijekom gladovanja), budući da stanice sluznice primaju prehranu u velikoj mjeri izravno iz himusa.

    Važan čimbenik oštećenja probavnog trakta je svaka centralizacija cirkulacije krvi. Centralizacijom krvotoka dolazi do smanjenja prokrvljenosti crijeva i parenhimskih organa. U kritičnim stanjima to je pogoršano čestim korištenjem adrenomimetičkih lijekova za održavanje sustavne hemodinamike. U vremenskom smislu, obnova normalne intestinalne perfuzije zaostaje za obnovom normalne perfuzije vitalnih važni organi. Odsutnost himusa u lumenu crijeva smanjuje opskrbu enterocita antioksidansima i njihovim prekursorima i pogoršava reperfuzijsko oštećenje. Jetra, zbog autoregulacijskih mehanizama, nešto manje pati od smanjenja protoka krvi, ali se ipak smanjuje njena perfuzija.

    Tijekom gladovanja razvija se mikrobna translokacija, odnosno prodiranje mikroorganizama iz lumena probavnog trakta kroz mukoznu barijeru u krvotok ili limfotok. Escherihia coli, Enterococcus i bakterije iz roda Candida uglavnom sudjeluju u translokaciji. Translokacija mikroba uvijek je prisutna u određenim količinama. Bakterije koje prodiru u submukozni sloj hvataju makrofagi i prenose ih u sistemske limfne čvorove. Kada uđu u krvotok, hvataju ih i uništavaju Kupfferove stanice jetre. Stabilna ravnoteža narušena je nekontroliranim rastom crijevne mikroflore i promjenom njezina normalnog sastava (tj. razvojem disbakterioze), poremećajem propusnosti sluznice i poremećajem lokalne crijevne imunosti. Dokazano je da se translokacija mikroba događa kod kritično bolesnih pacijenata. Pogoršava se prisutnošću čimbenika rizika (opekline i teške traume, sistemski antibiotici širokog spektra, pankreatitis, hemoragijski šok, reperfuzijska ozljeda, isključenje krute hrane itd.) i često je uzrok zarazne lezije kod kritičnih pacijenata. U Sjedinjenim Američkim Državama 10% hospitaliziranih pacijenata razvije nozokomitalnu infekciju. To je 2 milijuna ljudi, 580 000 smrtnih slučajeva i oko 4,5 milijardi dolara troškova liječenja.

    Kršenje funkcije crijevne barijere, izraženo u atrofiji sluznice i smanjenoj propusnosti, razvija se prilično rano u kritično bolesnih bolesnika i izraženo je već 4. dana gladovanja. Mnoga su istraživanja pokazala povoljan učinak rane enteralne prehrane (prvih 6 sati od prijema) u sprječavanju atrofije sluznice.

    U nedostatku enteralne prehrane ne dolazi samo do atrofije crijevne sluznice, već i do atrofije tzv. gut-associated lymphoid tkiva (GALT). To su Peyerove mrlje, mezenterični limfni čvorovi, epitelni limfociti i limfociti bazalne membrane. Održavanje normalne prehrane kroz crijeva pomaže u održavanju imuniteta cijelog organizma u normalnom stanju.

• Načela nutritivne potpore

  Jedan od utemeljitelja doktrine umjetne prehrane, Arvid Vretlind (A. Wretlind), formulirao je principe prehrambene potpore:

  • Pravovremenost.

    Umjetnu prehranu treba započeti što je ranije moguće, čak i prije razvoja prehrambenih poremećaja. Nemoguće je čekati razvoj proteinsko-energetske pothranjenosti, jer je kaheksiju mnogo lakše spriječiti nego liječiti.

  • Optimalnost.

    Umjetnu prehranu treba provoditi dok se stanje uhranjenosti ne stabilizira.

  • Adekvatnost.

    Prehrana treba pokriti energetske potrebe organizma i biti uravnotežena po sastavu hranjivih tvari te zadovoljiti potrebe bolesnika za njima.

• Enteralna prehrana

  Enteralna prehrana (EN) je vrsta nutritivne terapije u kojoj se hranjive tvari daju oralno ili kroz želučanu (crijevnu) sondu.

  Enteralna prehrana spada u vrste umjetne prehrane i stoga se ne provodi prirodnim putovima. Za enteralnu prehranu potreban je jedan ili drugi pristup, kao i specijalni uređaji za uvođenje hranjivih smjesa.

  Neki autori enteralnu prehranu nazivaju samo metodama koje zaobilaze usnu šupljinu. Drugi uključuju oralnu prehranu mješavinama koje nisu obična hrana. U ovom slučaju postoje dvije glavne mogućnosti: hranjenje sondom - uvođenje enteralnih smjesa u sondu ili stomu i "pijuckanje" (pijuckanje, hranjenje gutljajima) - oralna primjena posebna smjesa za enteralnu prehranu u malim gutljajima (najčešće kroz sondu).

  • Prednosti enteralne prehrane

    Enteralna prehrana ima nekoliko prednosti u odnosu na parenteralnu prehranu:

    • Enteralna prehrana je više fiziološka.
    • Enteralna prehrana je ekonomičnija.
    • Enteralna prehrana praktički ne uzrokuje komplikacije opasne po život, ne zahtijeva pridržavanje strogih uvjeta sterilnosti.
    • Enteralna prehrana omogućuje opskrbu tijela potrebnim supstratima u većoj mjeri.
    • Enteralna prehrana sprječava razvoj atrofičnih procesa u gastrointestinalnom traktu.
  • Indikacije za enteralnu prehranu

    Indikacije za EN su gotovo sve situacije kada je pacijentu s funkcionalnim gastrointestinalnim traktom nemoguće zadovoljiti proteinske i energetske potrebe na uobičajeni, oralni način.

    Svjetski je trend primjena enteralne prehrane u svim slučajevima gdje je to moguće, makar samo zato što je njezina cijena puno niža od parenteralne prehrane, a učinkovitost veća.

    Prvi put su indikacije za enteralnu prehranu jasno formulirali A. Wretlind, A. Shenkin (1980.):

    • Enteralna prehrana je indicirana kada bolesnik ne može uzimati hranu (nesvijest, poremećaji gutanja i sl.).
    • Enteralna prehrana indicirana je kada bolesnik ne smije uzimati hranu (akutni pankreatitis, gastrointestinalno krvarenje i dr.).
    • Enteralna prehrana indicirana je kada bolesnik ne želi jesti (anoreksija nervoza, infekcije i sl.).
    • Enteralna prehrana je indicirana kada normalna prehrana nije primjerena potrebama (ozljede, opekline, katabolizam).

    Prema "Uputama za organizaciju enteralne prehrane ..." Ministarstvo zdravstva Ruske Federacije razlikuje sljedeće nosološke indikacije za primjenu enteralne prehrane:

    • Proteinsko-energetska pothranjenost kada je nemoguće osigurati adekvatan unos nutrijenata prirodnim oralnim putem.
    • Neoplazme, posebno lokalizirane u glavi, vratu i želucu.
    • Poremećaji centralnog živčani sustav: koma, cerebrovaskularni inzult ili Parkinsonova bolest, uslijed čega nastaju poremećaji uhranjenosti.
    • Zračenje i kemoterapija u onkološkim bolestima.
    • Bolesti gastrointestinalnog trakta: Crohnova bolest, sindrom malapsorpcije, sindrom kratkog crijeva, kronični pankreatitis, ulcerozni kolitis, bolesti jetre i bilijarnog trakta.
    • Prehrana u prije i ranom postoperativnom razdoblju.
    • Trauma, opekline, akutno trovanje.
    • Komplikacije postoperativnog razdoblja (fistule gastrointestinalnog trakta, sepsa, neuspjeh anastomoze).
    • Zarazne bolesti.
    • Psihijatrijski poremećaji: anoreksija nervoza, teška depresija.
    • Akutne i kronične ozljede zračenjem.
  • Kontraindikacije za enteralnu prehranu

    Enteralna prehrana je tehnika koja se intenzivno istražuje i koristi u sve raznolikijoj skupini pacijenata. Dolazi do rušenja stereotipa o obveznom gladovanju kod bolesnika nakon operacija na probavnom traktu, kod bolesnika neposredno nakon izlaska iz stanja šoka, pa čak i kod bolesnika s pankreatitisom. Kao rezultat toga, ne postoji konsenzus o apsolutnim kontraindikacijama za enteralnu prehranu.

    Apsolutne kontraindikacije za enteralnu prehranu:

    • Klinički izražen šok.
    • crijevna ishemija.
    • Potpuna crijevna opstrukcija (ileus).
    • Odbijanje pacijenta ili njegovog skrbnika od provođenja enteralne prehrane.
    • Stalno gastrointestinalno krvarenje.

    Relativne kontraindikacije za enteralnu prehranu:

    • Djelomična opstrukcija crijeva.
    • Teška nekontrolirana dijareja.
    • Vanjske crijevne fistule s iscjetkom većim od 500 ml / dan.
    • Akutni pankreatitis i cista gušterače. No, postoje naznake da je enteralna prehrana moguća i kod bolesnika s akutnim pankreatitisom u distalnom položaju sonde i primjenom elementarne dijete, iako oko toga nema konsenzusa.
    • Relativna kontraindikacija također je prisutnost velikih rezidualnih volumena hrane (fekalnih) masa u crijevima (u stvari, intestinalna pareza).
  • Opće preporuke za enteralnu prehranu
    • Enteralnu prehranu treba započeti što je ranije moguće. Provedite prehranu kroz nazogastričnu sondu, ako za to nema kontraindikacija.
    • Enteralnu prehranu treba započeti brzinom od 30 ml/sat.
    • Potrebno je odrediti rezidualni volumen kao 3 ml/kg.
    • Potrebno je aspirirati sadržaj sonde svaka 4 sata i ako rezidualni volumen ne prelazi 3 ml/sat, postupno povećavati brzinu hranjenja dok se ne postigne izračunata (25-35 kcal/kg/dan).
    • U slučajevima kada rezidualni volumen prelazi 3 ml / kg, potrebno je propisati liječenje prokineticima.
    • Ako nakon 24-48 sati zbog visokih rezidualnih volumena i dalje nije moguće adekvatno nahraniti bolesnika, potrebno je slijepom metodom (endoskopski ili pod rendgenskom kontrolom) uvesti sondu u ileum.
    • Medicinsku sestru koja provodi enteralnu prehranu treba naučiti da ako to ne može učiniti kako treba, onda to znači da uopće ne može pružiti odgovarajuću njegu pacijentu.
  • Kada započeti enteralnu prehranu

    U literaturi se spominju dobrobiti “rane” parenteralne prehrane. Navedeni su podaci da je kod bolesnika s višestrukim ozljedama odmah nakon stabilizacije stanja, u prvih 6 sati od prijema, započeta enteralna prehrana. U usporedbi s kontrolnom skupinom, kada je prehrana započela nakon 24 sata od prijema, došlo je do manje izraženog poremećaja propusnosti crijevne stijenke i manje izraženih višeorganskih poremećaja.

    U mnogim centrima za reanimaciju usvojena je sljedeća taktika: enteralnu prehranu treba započeti što je ranije moguće - ne samo da bi se odmah postigla nadoknada bolesnikovih energetskih troškova, već i da bi se spriječile promjene u crijevima, što se može postići enteralna prehrana s relativno malim količinama unesene hrane.

    Teorijska utemeljenost rane enteralne prehrane.

    Bez enteralne prehrane vodi do:
    Atrofija sluznice.	Dokazano u pokusima na životinjama.
    Prekomjerna kolonizacija tankog crijeva.	Enteralna prehrana to sprječava u pokusu.
    Translokacija bakterija i endotoksina u portalnu cirkulaciju.	Ljudi imaju kršenje propusnosti sluznice tijekom opeklina, trauma i kritičnih stanja.

  • Režimi enteralne prehrane

    Izbor dijete određen je stanjem bolesnika, osnovnom i popratnom patologijom i mogućnostima zdravstvene ustanove. Izbor metode, volumen i brzina EN određuju se pojedinačno za svakog pacijenta.

    postojati sljedeće modove provođenje enteralne prehrane:

    • Hranite se konstantnom brzinom.

      Prehrana kroz želučanu sondu počinje s izotoničnim smjesama brzinom od 40-60 ml / h. Ako se dobro podnosi, brzina hranjenja se može povećati za 25 ml/h svakih 8-12 sati dok se ne postigne željena brzina. Hranjenje kroz jejunostomsku cijev početna brzina uvođenje smjese treba biti 20-30 ml / h, posebno u sljedećem postoperativno razdoblje.

      Uz mučninu, povraćanje, konvulzije ili proljev, potrebno je smanjiti brzinu davanja ili koncentraciju otopine. Istodobno treba izbjegavati istodobne promjene u brzini hranjenja i koncentraciji hranjive smjese.

    • Ciklička hrana.

      Kontinuirano uvođenje drip-a postupno se "stisne" na noćni period od 10-12 sati. Takva prehrana, pogodna za pacijenta, može se provesti kroz gastrostomu.

    • Povremeni ili sesijski obroci.

      Prehrana u trajanju od 4-6 sati provodi se samo u odsutnosti proljeva, malapsorpcijskog sindroma i operacija na probavnom traktu.

    • Bolusna prehrana.

      Oponaša normalan obrok, pa omogućuje prirodniji rad probavnog trakta. Izvodi se samo s transgastričnim pristupima. Smjesa se primjenjuje kapanjem ili štrcaljkom brzinom ne većom od 240 ml tijekom 30 minuta 3-5 puta dnevno. Početni bolus ne smije biti veći od 100 ml. Uz dobru toleranciju, ubrizgani volumen se povećava dnevno za 50 ml. Bolus hranjenje će vjerojatnije uzrokovati proljev.

    • Obično, ako pacijent nije primio hranu nekoliko dana, poželjno je stalno kapanje mješavina nego povremeno. Kontinuiranu 24-satnu prehranu najbolje je koristiti u slučajevima kada postoje sumnje u očuvanje funkcija probave i apsorpcije.
  • Mješavine za enteralnu prehranu

    Izbor mješavine za enteralnu prehranu ovisi o mnogim čimbenicima: bolesti i općem stanju bolesnika, prisutnosti poremećaja probavnog trakta pacijenta, potrebnom režimu enteralne prehrane.

    • Opći zahtjevi za enteralne smjese.
      • Enteralna smjesa mora imati dovoljnu energetsku gustoću (barem 1 kcal/ml).
      • Enteralna mješavina ne smije sadržavati laktozu i gluten.
      • Enteralna smjesa treba imati nisku osmolarnost (ne više od 300-340 mosm/l).
      • Enteralna smjesa treba imati nisku viskoznost.
      • Enteralna smjesa ne smije izazvati pretjeranu stimulaciju crijevnog motiliteta.
      • Enteralna smjesa treba sadržavati dovoljno podataka o sastavu i proizvođaču hranjive smjese, kao i naznake prisutnosti genetske modifikacije hranjivih tvari (proteina).

    Niti jedna od mješavina za potpuni EN ne sadrži dovoljno slobodne vode da zadovolji dnevne potrebe pacijenta za tekućinom. Dnevna potreba za tekućinom obično se procjenjuje na 1 ml po 1 kcal. Većina mješavina s energetskom vrijednošću od 1 kcal / ml sadrži približno 75% potrebne vode. Stoga, u nedostatku indikacija za ograničenje unosa tekućine, količina dodatne vode koju pacijent konzumira treba biti približno 25% ukupne prehrane.

    Trenutno se ne koriste mješavine pripremljene od prirodnih proizvoda ili preporučene za enteralnu prehranu. dječja hrana zbog njihove neuravnoteženosti i neprilagođenosti potrebama odraslih pacijenata.

  • Komplikacije enteralne prehrane

    Prevencija komplikacija je strogo pridržavanje pravila enteralne prehrane.

    Visoka učestalost komplikacija enteralne prehrane jedan je od glavnih ograničavajućih čimbenika za njezinu široku primjenu kod kritično bolesnih bolesnika. Prisutnost komplikacija dovodi do čestog prekida enteralne prehrane. Za tako visoku učestalost komplikacija enteralne prehrane postoje sasvim objektivni razlozi.

    • Enteralna prehrana provodi se u teškoj kategoriji bolesnika, s oštećenjem svih organa i sustava tijela, uključujući gastrointestinalni trakt.
    • Enteralna prehrana potrebna je samo onim pacijentima koji iz različitih razloga već imaju intoleranciju na prirodnu prehranu.
    • Enteralna prehrana nije prirodna prehrana, već umjetna, posebno pripremljena smjesa.
    • Klasifikacija komplikacija enteralne prehrane

      Postoje sljedeće vrste komplikacija enteralne prehrane:

      • Infektivne komplikacije (aspiracijska pneumonija, sinusitis, otitis, infekcija rana u gastoenterostomi).
      • Gastrointestinalne komplikacije (proljev, zatvor, nadutost, regurgitacija).
      • Metaboličke komplikacije (hiperglikemija, metabolička alkaloza, hipokalijemija, hipofosfatemija).

      Ova klasifikacija ne uključuje komplikacije povezane s tehnikom enteralnog hranjenja - samovađenje, migracija i začepljenje cjevčica i cijevi za hranjenje. Osim toga, gastrointestinalna komplikacija kao što je regurgitacija može koincidirati s infektivnom komplikacijom kao što je aspiracijska pneumonija. počevši od najčešćih i najznačajnijih.

      Literatura ukazuje na učestalost različitih komplikacija. Velika rasprostranjenost podataka objašnjava se činjenicom da ne postoje zajednički dijagnostički kriteriji za određivanje pojedine komplikacije i ne postoji jedinstveni protokol za zbrinjavanje komplikacija.

      • Visoki preostali volumeni - 25% -39%.
      • Zatvor - 15,7%. Uz dugotrajnu enteralnu prehranu učestalost konstipacije može se povećati i do 59%.
      • Proljev - 14,7% -21% (od 2 do 68%).
      • Nadutost - 13,2% -18,6%.
      • Povraćanje - 12,2% -17,8%.
      • Regurgitacija - 5,5%.
      • Aspiracijska pneumonija - 2%. Prema različitim autorima, učestalost aspiracijske pneumonije iznosi od 1 do 70 posto.
  • O sterilnosti u enteralnoj prehrani

    Jedna od prednosti enteralne prehrane u odnosu na parenteralnu je to što ona nije nužno sterilna. Međutim, treba imati na umu da su, s jedne strane, mješavine enteralne prehrane idealno okruženje za razmnožavanje mikroorganizama, as druge strane, postoje svi uvjeti za bakterijsku agresiju u jedinicama intenzivne njege. Opasnost je i mogućnost infekcije bolesnika mikroorganizmima iz hranjive smjese i trovanje nastalim endotoksinom. Mora se uzeti u obzir da se enteralna prehrana uvijek provodi zaobilazeći baktericidnu barijeru orofarinksa i u pravilu se enteralne smjese ne obrađuju. želučana kiselina, koji ima izražena baktericidna svojstva. Ostali čimbenici povezani s razvojem infekcije nazivaju se antibiotska terapija, imunosupresija, popratne infektivne komplikacije itd.

    Uobičajene preporuke za sprječavanje bakterijske kontaminacije su: ne koristite više od 500 ml volumena lokalno pripremljene formule. I koristite ih ne više od 8 sati (za sterilne tvorničke otopine - 24 sata). U praksi u literaturi nema eksperimentalno potkrijepljenih preporuka o učestalosti zamjene sondi, vrećica, kapaljki. Čini se razumnim da za kapaljke i vrećice to bude barem jednom svaka 24 sata.

• parenteralnu prehranu

  Parenteralna prehrana (PN) posebna je vrsta nadomjesne terapije u kojoj se hranjivim tvarima nadoknađuje energija, plastični troškovi i održavaju normalna razina metabolički procesi uvodi u tijelo, zaobilazeći gastrointestinalnog trakta izravno u unutarnja okruženja organizma (obično u vaskularnom koritu).

  Bit parenteralne prehrane je osigurati organizmu sve supstrate potrebne za normalan život, koji sudjeluju u regulaciji metabolizma bjelančevina, ugljikohidrata, masti, vodeno-elektrolita, vitamina i acidobazne ravnoteže.

  • Podjela parenteralne prehrane
    • Potpuna (totalna) parenteralna prehrana.

      Potpuna (totalna) parenteralna prehrana osigurava cjelokupni volumen dnevne potrebe organizma za plastičnim i energetskim supstratima, kao i održavanje potrebne razine metaboličkih procesa.

    • Nepotpuna (djelomična) parenteralna prehrana.

      Nepotpuna (djelomična) parenteralna prehrana je pomoćna i ima za cilj selektivnu nadoknadu nedostatka onih sastojaka čiji unos ili asimilacija nije osigurana enteralnim putem. Nepotpuna parenteralna prehrana smatra se dopunskom prehranom ako se koristi u kombinaciji s prehranom na sondu ili oralnom prehranom.

    • Mješovita umjetna prehrana.

      Mješovita umjetna prehrana je kombinacija enteralne i parenteralne prehrane u slučajevima kada nijedna od njih ne prevladava.

  • Glavni zadaci parenteralne prehrane
    • Obnova i održavanje ravnoteže vode i elektrolita i acidobazne ravnoteže.
    • Opskrba tijela energetskim i plastičnim podlogama.
    • Osigurati tijelu sve potrebne vitamine, makro i mikroelemente.
  • Koncepti parenteralne prehrane

    Razvijena su dva glavna koncepta PP-a.

    1. "Američki koncept" - sustav hiperalimentacije prema S. Dudricku (1966.) - podrazumijeva odvojeno uvođenje otopina ugljikohidrata s elektrolitima i izvorima dušika.
    2. „Europski koncept“ koji je stvorio A. Wretlind (1957.) podrazumijeva odvojeno uvođenje plastičnih, ugljikohidratnih i masnih supstrata. Njegova kasnija inačica je koncept "tri u jednom" (Solasson C, Joyeux H.; 1974), prema kojem se sve potrebne prehrambene komponente (aminokiseline, monosaharidi, masne emulzije, elektroliti i vitamini) pomiješaju prije davanja u jednu spremnik u aseptičnim uvjetima.

       Posljednjih godina u mnogim je zemljama uvedena sveobuhvatna parenteralna prehrana, korištenjem posuda od 3 litre za miješanje svih sastojaka u jednoj plastičnoj vrećici. Ako nije moguće miješati otopine "tri u jedan", infuziju plastičnih i energetskih supstrata treba provesti paralelno (po mogućnosti kroz adapter u obliku slova V).

       Posljednjih godina proizvode se gotove mješavine aminokiselina i masnih emulzija. Prednosti ove metode su minimiziranje manipulacije spremnicima koji sadrže hranjive tvari, smanjenje njihove infekcije, smanjenje rizika od hipoglikemije i hiperosmolarne ne-ketonske kome. Nedostaci: lijepljenje masnih čestica i stvaranje velikih globula koje mogu biti opasne za pacijenta, problem začepljenja katetera nije riješen, ne zna se koliko dugo ova smjesa može sigurno stajati u hladnjaku.

  • Osnovni principi parenteralne prehrane
    • Pravovremeni početak parenteralne prehrane.
    • Optimalno vrijeme parenteralne prehrane (dok se ne uspostavi normalan trofički status).
    • Adekvatnost (ravnoteža) parenteralne prehrane u smislu količine unesenih hranjivih tvari i stupnja njihove asimilacije.
  • Pravila za parenteralnu prehranu
    • Hranjive tvari treba unositi u obliku primjerenom metaboličkim potrebama stanica, odnosno sličnom unosu nutrijenata u krvotok nakon prolaska kroz crijevnu barijeru. Prema tome: proteini u obliku aminokiselina, masti - masne emulzije, ugljikohidrati - monosaharidi.
    • Potrebno je strogo pridržavanje odgovarajuće količine unošenja hranjivih supstrata.
    • Plastične i energetske podloge moraju se uvesti istovremeno. Budite sigurni da koristite sve bitne hranjive tvari.
    • Infuziju visokoosmolarnih otopina (osobito onih iznad 900 mosmol/l) treba provoditi samo u središnje vene.
    • PN infuzijski setovi mijenjaju se svaka 24 sata.
    • Pri provođenju cjelovitog PP-a obavezno je uključivanje koncentrata glukoze u sastav smjese.
    • Potreba za tekućinom za stabilnog bolesnika je 1 ml/kcal ili 30 ml/kg tjelesne težine. U patološkim stanjima povećava se potreba za vodom.
  • Indikacije za parenteralnu prehranu

    Pri provođenju parenteralne prehrane važno je uzeti u obzir da u uvjetima prestanka ili ograničenja opskrbe hranjivim tvarima egzogenim putem dolazi do izražaja najvažniji adaptivni mehanizam: potrošnja mobilnih rezervi ugljikohidrata, masti tijela i intenzivnu razgradnju bjelančevina do aminokiselina s njihovom naknadnom transformacijom u ugljikohidrate. Takva metabolička aktivnost, budući da je u početku svrsishodna, osmišljena da osigura vitalnu aktivnost, kasnije ima vrlo negativan učinak na tijek svih životnih procesa. Stoga je preporučljivo podmirivati ​​potrebe organizma ne propadanjem vlastitih tkiva, već egzogenom opskrbom hranjivim tvarima.

    Glavni objektivni kriterij za primjenu parenteralne prehrane je izražena negativna ravnoteža dušika, koja se ne može korigirati enteralnim putem. Prosječni dnevni gubitak dušika u bolesnika na intenzivnoj njezi kreće se od 15 do 32 g, što odgovara gubitku 94-200 g tkivnih bjelančevina ili 375-800 g mišićnog tkiva.

    Glavne indikacije za PP mogu se podijeliti u nekoliko skupina:

    • Nemogućnost oralnog ili enteralnog uzimanja hrane najmanje 7 dana u stabilnog bolesnika, odnosno kraće vrijeme u pothranjenog bolesnika (ova skupina indikacija obično je povezana s poremećajima gastrointestinalnog trakta).
    • Ozbiljan hipermetabolizam ili značajan gubitak proteina kada se samo enteralnom prehranom ne uspijeva nositi s nedostatkom hranjivih tvari (opeklinska bolest je klasičan primjer).
    • Potreba za privremenim isključenjem crijevne probave "način odmora crijeva" (na primjer, s ulceroznim kolitisom).
    • Indikacije za potpunu parenteralnu prehranu

      Potpuna parenteralna prehrana indicirana je u svim slučajevima kada je nemoguće uzimati hranu prirodnim putem ili sondom, što je popraćeno povećanjem kataboličkih i inhibicijom anaboličkih procesa, kao i negativnom ravnotežom dušika:

      • U prijeoperacijskom razdoblju u bolesnika sa simptomima potpunog ili djelomičnog gladovanja u bolestima gastrointestinalnog trakta u slučajevima njegovog funkcionalnog ili organskog oštećenja s poremećenom probavom i resorpcijom.
      • U postoperativnom razdoblju nakon opsežnih operacija na trbušnim organima ili njihovog kompliciranog tijeka (neuspjeh anastomoze, fistule, peritonitis, sepsa).
      • U posttraumatskom razdoblju (teške opekline, višestruke ozljede).
      • S povećanom razgradnjom proteina ili kršenjem njegove sinteze (hipertermija, insuficijencija jetre, bubrega, itd.).
      • Pacijenti reanimacije, kada pacijent dugo ne dolazi k svijesti ili je aktivnost gastrointestinalnog trakta oštro poremećena (lezije CNS-a, tetanus, akutno trovanje, koma itd.).
      • Na zarazne bolesti(kolera, dizenterija).
      • Kod neuropsihijatrijskih bolesti u slučajevima anoreksije, povraćanja, odbijanja hrane.
  • Kontraindikacije za parenteralnu prehranu
    • Apsolutne kontraindikacije za PP
      • Razdoblje šoka, hipovolemije, poremećaja elektrolita.
      • Mogućnost adekvatne enteralne i oralne prehrane.
      • Alergijske reakcije na komponente parenteralne prehrane.
      • Odbijanje pacijenta (ili njegovog skrbnika).
      • Slučajevi u kojima PN ne poboljšava prognozu bolesti.

      U nekim od navedenih situacija PP elementi se mogu koristiti u tijeku složene intenzivne njege bolesnika.

    • Kontraindikacije za primjenu pojedinih lijekova za parenteralnu prehranu

      Kontraindikacije za uporabu određenih lijekova za parenteralnu prehranu određene su patološke promjene u tijelu zbog osnovnih i popratnih bolesti.

      • Kod insuficijencije jetre ili bubrega, mješavine aminokiselina i masne emulzije su kontraindicirane.
      • S hiperlipidemijom, lipoidnom nefrozom, znakovima posttraumatske masne embolije, akutnim infarktom miokarda, cerebralnim edemom, dijabetes, u prvih 5-6 dana razdoblja nakon reanimacije i u slučaju kršenja koagulacijskih svojstava krvi, emulzije masti su kontraindicirane.
      • Potreban je oprez kod bolesnika s alergijskim bolestima.
  • Pružanje parenteralne prehrane
    • Infuzijska tehnologija

      Glavna metoda parenteralne prehrane je uvođenje energije, plastičnih supstrata i drugih sastojaka u krvožilni sloj: u periferne vene; u središnje vene; u rekanaliziranu pupčanu venu; kroz shuntove; intraarterijski.

      Pri provođenju parenteralne prehrane koriste se infuzijske pumpe, elektronički regulatori kapi. Infuziju treba provesti u roku od 24 sata određenom brzinom, ali ne više od 30-40 kapi u minuti. Pri ovoj brzini primjene ne dolazi do preopterećenja enzimskih sustava tvarima koje sadrže dušik.

    • Pristup

      Trenutno se koriste sljedeće mogućnosti pristupa:

      • Kroz perifernu venu (pomoću kanile ili katetera), obično se koristi pri pokretanju parenteralne prehrane do 1 dana ili uz dodatni PN.
      • Kroz središnju venu pomoću privremenih središnjih katetera. Među središnjim venama prednost se daje subklavijskoj veni. Rjeđe se koriste unutarnje jugularne i femoralne vene.
      • Kroz središnju venu pomoću stalnih središnjih katetera.
      • Kroz alternativne vaskularne pristupe i ekstravaskularne pristupe (na primjer, peritonealnu šupljinu).
  • Režimi parenteralne prehrane
    • Danonoćno uvođenje hranjivih medija.
    • Produžena infuzija (unutar 18-20 sati).
    • Ciklični način (infuzija 8-12 sati).
  • Pripravci za parenteralnu prehranu
    • Osnovni zahtjevi za proizvode za parenteralnu prehranu

      Na temelju načela parenteralne prehrane, proizvodi za parenteralnu prehranu moraju ispunjavati nekoliko osnovnih zahtjeva:

      • Da ima nutritivni učinak, odnosno da u svom sastavu ima sve organizmu potrebne tvari u dovoljnim količinama i u međusobnom pravilnom omjeru.
      • Napunite tijelo tekućinom, jer mnoga stanja prate dehidracija.
      • Vrlo je poželjno da korištena sredstva imaju detoksikacijski i stimulirajući učinak.
      • Poželjan je zamjenski i antišok učinak korištenih sredstava.
      • Potrebno je osigurati da su sredstva koja se koriste bezopasna.
      • Važna komponenta je jednostavnost korištenja.
    • Značajke proizvoda za parenteralnu prehranu

      Za kompetentnu primjenu hranjivih otopina za parenteralnu prehranu potrebno je procijeniti neke od njihovih karakteristika:

      • Osmolarnost otopina za parenteralnu prehranu.
      • Energetska vrijednost otopina.
      • Ograničenja maksimalnih infuzija - tempo ili brzina infuzije.
      • Pri planiranju parenteralne prehrane potrebne doze energetskih supstrata, minerala i vitamina izračunavaju se na temelju njihove dnevne potrebe i razine utroška energije.
    • Komponente parenteralne prehrane

      Glavne komponente parenteralne prehrane obično se dijele u dvije skupine: davatelje energije (otopine ugljikohidrata - monosaharida i alkohola i masnih emulzija) i davatelje plastičnog materijala (otopine aminokiselina). Sredstva za parenteralnu prehranu sastoje se od sljedećih komponenti:

      • Ugljikohidrati i alkoholi glavni su izvori energije u parenteralnoj prehrani.
      • Sorbitol (20%) i ksilitol koriste se kao dodatni izvori energije uz emulzije glukoze i masti.
      • Masti su najučinkovitiji energetski supstrat. Daju se u obliku masnih emulzija.
      • Proteini – najvažnija su komponenta za izgradnju tkiva, krvi, sintezu proteohormona, enzima.
      • Otopine soli: jednostavne i složene, uvode se za normalizaciju vodeno-elektrolitske i acidobazne ravnoteže.
      • Vitamini, elementi u tragovima, anabolički hormoni također su uključeni u kompleks parenteralne prehrane.
    Više: Farmakološka skupina- Sredstva za parenteralnu prehranu.
  • Procjena stanja bolesnika ako je potrebna parenteralna prehrana

    Pri provođenju parenteralne prehrane potrebno je voditi računa individualne karakteristike bolesnika, prirodu bolesti, metabolizam, kao i energetske potrebe organizma.

    • Procjena uhranjenosti i kontrola primjerenosti parenteralne prehrane.

      Cilj je utvrditi vrstu i opseg pothranjenosti te potrebu za nutritivnom potporom.

      Uhranjenost se posljednjih godina procjenjuje na temelju definicije trofičkog ili trofološkog statusa, koji se smatra pokazateljem tjelesnog razvoja i zdravlja. Trofička insuficijencija se utvrđuje na temelju anamneze, somatometrijskih, laboratorijskih te kliničkih i funkcionalnih parametara.

      • Somatometrijski pokazatelji su najpristupačniji i uključuju mjerenje tjelesne težine, opsega ramena, debljine kožno-masnog nabora i izračun indeksa tjelesne mase.
      • Laboratorijska ispitivanja.

        Serumski albumin. S njegovim smanjenjem ispod 35 g/l broj komplikacija se povećava 4 puta, a smrtnost 6 puta.

        Transferin u serumu. Njegovo smanjenje ukazuje na iscrpljenost visceralnih proteina (norma je 2 g / l ili više).

        Izlučivanje kreatinina, uree, 3-metilhistidina (3-MG) urinom. Smanjenje kreatinina i 3-MG izlučenih urinom ukazuje na manjak mišićnih proteina. Omjer 3-MG/kreatinin odražava smjer metaboličkih procesa prema anabolizmu ili katabolizmu i učinkovitost parenteralne prehrane u ispravljanju nedostatka proteina (izlučivanje 4,2 μM 3-MG urinom odgovara razgradnji 1 g mišićnog proteina).

        Kontrola koncentracije glukoze u krvi i mokraći: Pojava šećera u mokraći i porast koncentracije glukoze u krvi za više od 2 g/l zahtijevaju ne toliko povećanje doze inzulina, koliko smanjenje količine primijenjene glukoze. .

      • Klinički i funkcionalni pokazatelji: smanjenje turgora tkiva, prisutnost pukotina, edema itd.
  • Praćenje parenteralne prehrane

    Parametri za praćenje parametara homeostaze tijekom potpune PN određeni su u Amsterdamu 1981. godine.

    Prati se stanje metabolizma, prisutnost zaraznih komplikacija i učinkovitost prehrane. pokazatelji kao što su tjelesna temperatura, puls, arterijski tlak i brzina disanja određuju se u pacijenata dnevno. Definicija glavnog laboratorijski pokazatelji u nestabilnih bolesnika uglavnom se provodi 1-3 puta dnevno, s prehranom u prije i postoperativnom razdoblju 1-3 puta tjedno, s dugotrajnim PN - 1 puta tjedno.

    Posebna se važnost pridaje pokazateljima koji karakteriziraju primjerenost prehrane - bjelančevine (dušik iz uree, serumski albumin i protrombinsko vrijeme), ugljikohidrati (

    Alternativna - parenteralna prehrana koristi se samo kada je nemoguće provesti enteralnu (crijevne fistule s izraženim iscjetkom, sindrom kratkog crijeva ili malapsorpcija, crijevna opstrukcija i dr.).

    Parenteralna prehrana nekoliko je puta skuplja od enteralne. Kada se provodi, potrebno je strogo poštivanje sterilnosti i brzine uvođenja sastojaka, što je povezano s određenim tehničkim poteškoćama. Parenteralna prehrana daje dovoljan broj komplikacija. Postoje naznake da parenteralna prehrana može smanjiti vlastiti imunitet.

    U svakom slučaju, tijekom potpune parenteralne prehrane dolazi do atrofije crijeva – atrofije od neaktivnosti. Atrofija sluznice dovodi do njezine ulceracije, atrofija sekretornih žlijezda dovodi do naknadne pojave enzimskog nedostatka, dolazi do zastoja žuči, nekontroliranog rasta i promjena u sastavu crijevne mikroflore, atrofije limfnog tkiva povezanog s crijevom.

    Enteralna prehrana je više fiziološka. Ne zahtijeva sterilizaciju. Mješavine za enteralnu prehranu sadrže sve potrebne sastojke. Izračun potreba za enteralnom prehranom i metodologija njezine provedbe puno su jednostavniji nego kod parenteralne prehrane. Enteralna prehrana omogućuje vam održavanje gastrointestinalnog trakta u normalnom fiziološkom stanju i sprječavanje mnogih komplikacija koje se javljaju kod kritično bolesnih pacijenata. Enteralna prehrana dovodi do poboljšanja prokrvljenosti crijeva i pospješuje normalno cijeljenje anastomoza nakon intestinalnih operacija. Stoga, kad god je to moguće, izbor nutritivne potpore trebao bi se prikloniti enteralnoj prehrani.

Parenteralna prehrana (od grčkog para - oko + enteron - crijevo) je opskrba tijela hranjivim sastojcima (nutrijentima) zaobilazeći gastrointestinalni trakt. Parenteralna prehrana može biti potpuna, kada se sve hranjive tvari unose u krvožilni kanal (bolesnik čak i ne pije vodu), djelomična (nepotpuna), kada se koriste samo osnovne hranjive tvari (npr. bjelančevine i ugljikohidrati), i pomoćna, kada hrana kroz usta nije dovoljno i zahtijeva dodavanje.

Patofiziologija gladovanja. U tijelu odrasle osobe glavni čimbenik koji određuje normalnu ravnotežu metaboličkih procesa je omjer između unosa hrane i potrošnje energije.

Ako je osoba uskraćena za hranu, prije svega se smanjuje sadržaj glukoze u krvi, a posljedično i lučenje anabolički hormon inzulin. Istodobno se povećava lučenje kataboličkog hormona glukagona koji potiče glikogenolizu u jetri. Tako se zalihe glikogena u jetri troše.

Počevši od drugog dana gladovanja, glukagon aktivira lipazu osjetljivu na hormone, koja oslobađa velika količina masne kiseline, čijom se oksidacijom povećava razina ketonskih tijela. Ako razina njihovog stvaranja premašuje stopu iskorištenja, razvija se metabolička acidoza.

S kontinuiranim gladovanjem, proteini tkiva postaju izvori energije. Prvi se mobiliziraju labilni proteini gastrointestinalnog trakta i cirkulirajuće krvi, zatim se proteini razgrađuju unutarnji organi i mišići, i posljednji - proteini živčanog sustava.

Dakle, gladovanje se u određenom smislu može smatrati stanjem u kojem tijelo "ždere samo sebe" kako bi zadovoljilo svoje energetske potrebe.

Glavni ciljevi parenteralne prehrane su:

• opskrbljivanje tijela energijom (ugljikohidrati, lipidi, aminokiseline) i plastičnim materijalom (aminokiseline);
• održavanje aktivne proteinske mase;
• povrat postojećih gubitaka.

Indikacije za parenteralnu prehranu. Indikacije za parenteralnu prehranu u bolnici su:

• gastroenterološki, kada

  a) pacijent ne može jesti na usta (nakon ozljeda i intervencija u području lubanja lica, na probavni trakt);

  b) bolesnik ne smije jesti kroz usta.

Slučajevi svrhovitosti enteralne prehrane javljaju se u postoperativnom razdoblju kod bolesnika s intestinalnom opstrukcijom, nekrozom gušterače, nakon kirurških zahvata na probavnom traktu, kao i kod upalne bolesti crijeva (Crohnova bolest, ulcerozni kolitis, ileus);

• metabolički(kritična stanja praćena hipermetabolizmom), kada hrana kroz usta ne pokriva potrebe organizma bolesnika u kritičnoj situaciji.

To se događa s ozljedama lubanje i mozga, teškim opeklinama, stanjem trajnog katabolizma nakon opsežnih operacija i ozljeda, gnojno-destruktivnim procesima s generalizacijom visoko invazivne infekcije. Parenteralna prehrana preporučuje se kod distrofičnog oblika kongestivnog zatajenja srca, rehabilitacije duboko asteniziranih bolesnika, teških zaraznih bolesti s ekstremnim katabolizmom, kod neuroloških bolesnika s raširenim lezijama živčanog sustava - od moždanog udara do demijelinizirajućih bolesti;

• prijeoperacijska priprema u bolesnika za poboljšanje rezultata kirurške intervencije u slučajevima kada su vlastite proteinsko-energetske rezerve ograničene.

Postizanje opisanih ciljeva moguće je samo uz ispunjenje sljedećih uvjeta: odgovarajuće opterećenje tekućinom, dovoljna masa brzo probavljivih energetskih nutrijenata koji osiguravaju apsorpciju dovoljne količine kalijevih iona i uvjetnih proteina u obliku aminokiselina u u količini od najmanje 0,5 g/kg tjelesne težine.

Prije početka parenteralne prehrane potrebno je poduzeti sljedeće mjere:

• uklanjanje hemodinamskih poremećaja;
• popunjavanje deficita globularnog volumena, volumena plazme i volumena cirkulirajuće krvi;
• uklanjanje grubih poremećaja acidobaznog stanja;
• poboljšanje reoloških svojstava krvi;
• poboljšanje makro- i mikrocirkulacije.

Izračun potrebe za parenteralnom prehranom. To zahtijeva procjenu prehrane pacijenta. Za određivanje početne razine uhranjenosti pacijenta upotrijebite indeks mase i visine (MRI): MRI = MT (kg) / m 2 (visina).

Normalno, MRI je 21-25 kg / m 2; manje od 20 kg / m 2 znači izrazito smanjenje uhranjenosti; 17 kg / m2 - značajno smanjenje prehrane; manje od 16 kg / m 2 - ograničenje iscrpljenosti.

Još jedan indikativni pokazatelj stanja uhranjenosti je omjer stvarne tjelesne težine (BW) i idealne tjelesne težine (BMI), izražen u%: BMI \u003d Visina (cm) - 100.

Smanjenje omjera FMT / BMI na 80% znači slab stupanj proteinsko-energetske insuficijencije; smanjenje unutar 70-80% - umjerena insuficijencija; smanjenje na 70% ili manje – teški stupanj proteinsko-energetske pothranjenosti.

Jedan od najkorisnijih biokemijskih pokazatelja u procjeni stanja uhranjenosti, učinkovitosti tekuće nutritivne terapije je kreatinin, kojeg se 98% nalazi u skeletnim mišićima, uglavnom u obliku kreatinin fosfata. Za izračun mišićne mase koristi se kreatininski indeks (IC) - omjer dnevnog izlučivanja kreatinina (g) i visine (cm).

Normalni IR = 10,5. Uz slab stupanj proteinsko-energetske insuficijencije, IC = 9,5-8,4.

Određivanje energetskih potreba. Minimalni energetski troškovi tijela u uvjetima relativno potpunog tjelesnog i emocionalnog odmora (u stanju budnosti, na prazan želudac) definirani su kao bazalni metabolizam (BA).

OO \u003d 66,5 + (13,75 x M) + (5 x P) - (6,7 x B) , gdje je M tjelesna težina (kg), P je visina (cm), B je dob (godine).

Također je moguće koristiti pojednostavljenu i, prema tome, manje točnu formulu OO = 25 E M.

Izračun stvarne energetske potrebe pacijenta (DPE) (kcal/dan) izvodi se prema formuli

DPE = OO x FA x FU x TF x DMT , gdje je FA — faktor aktivnosti: odmor u krevetu — 1,1; polukrevet - 1,2; hodanje - 1,3;

Faktor ozljede FU: nakon manjih operacija — 1,1; velike operacije - 1,3; peritonitis - 1,4; sepsa - 1,5; višestruke ozljede - 1,6; traumatska ozljeda mozga - 1,7;

TF, temperaturni faktor: 38,0°C, 1,1; 39,0°C - 1,2; 40,0°C - 1,3; 41,0 ° S - 1,4.

Tijelo dobiva energiju uglavnom iz ugljikohidrata i masti. Oksidacijom 1 g masti oslobađa se oko 9 kcal (38 kJ), dok 1 g ugljikohidrata daje oko 4 kcal (17 kJ), a 1 g proteina ili aminokiselina daje oko 5 kcal (23 kJ).

NA dane su preporučene vrijednosti glavnih komponenti parenteralne prehrane. Preporuke za doze aminokiselina, glukoze, lipida i energetsko opterećenje ne ovise o vrsti prehrane: potpuna parenteralna prehrana, enteralna ili mješovita.

Ugljikohidrati. U suvremenoj parenteralnoj prehrani uglavnom se koristi glukoza, iako je prema nekim autorima moguća primjena fruktoze, sorbitola i ksilitola. S obzirom na niz neželjenih učinaka glukoze u visokim koncentracijama (više od 20%) na acidobazno stanje (acidoza), miokard (inhibicija njegove funkcije), uporaba otopina glukoze u koncentraciji većoj od 20-25% nije preporučljivo. Maksimalna brzina iskorištenja glukoze tijekom intravenske primjene je 0,75 g/kg po 1 satu.Prekoračenje označene brzine primjene lijeka dovodi do osmotske diureze.

Sorbitol se u jetri fosforilira u fruktozo-6-fosfat. Inzulin ne djeluje ni na sorbitol ni na fruktozu, što ih čini izvorima energije koji nisu ovisni o inzulinu. Uz njihovu primjenu ne dolazi do hiperglikemijske acidoze, koja se javlja u slučajevima kada se za parenteralnu prehranu koriste pripravci koji sadrže glukozu.

Dnevna potreba za glukozom kreće se od 2 g / kg (barem, inače se glukoza počinje sintetizirati iz aminokiselina) do 6 g / kg. Inzulin je indiciran brzinom od 1 jedinice na 4-6 g glukoze.

Upotreba koncentriranijih otopina glukoze (20-40%) moguća je za bolesnike kojima je potrebno ograničenje volumena infuzije.

Aminokiseline i proteini. Određivanje dnevne potrebe za proteinima. Među laboratorijskim pokazateljima koji odražavaju pokazatelje metabolizma proteina, izdvaja se sadržaj serumskog albumina, transferina, prealbumina i proteina povezanih s retinolom. Smanjenje koncentracije ovih proteina u serumu nastaje kao posljedica pojačanog katabolizma i smanjene sinteze proteina. Najveći sadržaj informacija imaju labilne bjelančevine s kratkim poluživotom - prealbumini.

Dane su otprilike sljedeće brojke za dnevnu potrebu za proteinima: minimalna količina je 0,54 g / kg / dan, preporučena količina je 0,8 g / kg / dan; s pojačanim katabolizmom (katabolički status) - 1,2-1,6 g / kg / dan.

Adekvatnost dnevnog unosa bjelančevina procjenjuje se prema vrijednosti bilance dušika (AB), koja određuje razliku između unosa i gubitka dušika, a izračunava se prema sljedećoj formuli:

AB (g) \u003d (količina konzumiranih proteina / 6,25) - (AM + 4) , gdje je AM sadržaj dušika u mokraći prikupljenoj u 24 sata.

Koeficijent 6,25 odražava pretvorbu sadržaja dušika u sadržaj proteina (6,25 g proteina sadrži 1 g dušika). Amandman 4 uzima u obzir dušik koji se ne izlučuje urinom. Uz proljev, gubitak krvi ili povećano odbacivanje nekrotičnih tkiva, izvanbubrežni gubici dušika iznose 6 g / dan.

Poznavajući količinu razgrađenih proteina, također se može procijeniti dnevne potrebe u energiji, uzimajući u obzir činjenicu da je za oksidaciju 1 g proteina potrebno od 150 do 180 kcal.

Suvremeni standard je korištenje samo otopina kristalnih aminokiselina kao proteinske komponente. Proteinski hidrolizati trenutno su potpuno isključeni iz kliničke prakse parenteralne prehrane.

Ukupna doza primijenjenih aminokiselina je do 2 g/kg dnevno, brzina primjene do 0,1 g/kg na sat.

Ne postoje općeprihvaćeni zahtjevi (uključujući zahtjeve SZO) za otopine aminokiselina, ali većina preporuka za otopine aminokiselina za parenteralnu prehranu uključuje sljedeće:

• otopine trebaju sadržavati sve esencijalne aminokiseline (izoleucin, fenilalanin, leucin, treonin, lizin, triptofan, metionin, valin, a također i histidin za bolesnike s zatajenja bubrega i djeca; tirozin, cistein i taurin za djecu);
• otopine trebaju sadržavati najmanje 1/3 esencijalnih aminokiselina (optimalno - oko 50%, tj. omjer esencijalnih / esencijalnih aminokiselina treba biti oko 1);
• omjer leucina / izoleucina trebao bi biti oko 1,6 (ne više od 1,6!);
• za bolesnike kojima je potrebno ograničiti volumen infuzije, prednost se daje otopinama aminokiselina s koncentracijom od 10% ili više;
• za pacijente s teškim stresom, otopine aminokiselina trebaju sadržavati taurin.

Esencijalne aminokiseline uključuju izoleucin, fenilalanin, leucin, treonin, lizin, triptofan, metionin i valin. No, gore navedene aminokiseline nezamjenjive su samo za zdrav i odrastao organizam. Treba imati na umu da se 6 aminokiselina - alanin, glicin, serin, prolin, glutaminska i asparaginska kiselina - sintetiziraju u tijelu iz ugljikohidrata. Četiri aminokiseline (arginin, histidin, tirozin i cistein) sintetiziraju se u nedovoljnim količinama.

Aminokiseline unesene u tijelo intravenozno ulaze u jedan od dva moguća metabolička puta: anabolički put, u kojem se aminokiseline vežu peptidnim vezama u krajnje produkte – specifične proteine, i metabolički put, u kojem dolazi do transaminacije aminokiselina.

Aminokiselina L-arginin doprinosi optimalnoj pretvorbi amonijaka u ureu, pri čemu veže toksične amonijeve ione koji nastaju tijekom katabolizma proteina u jetri. L-jabučna kiselina je neophodna za regeneraciju L-arginina u ovom procesu i kao izvor energije za sintezu uree.

Prisutnost u pripravcima neesencijalnih aminokiselina L-ornitin-aspartata, L-alanina i L-prolina smanjuje potrebu tijela za glicinom.

Ornitin stimulira glukozom induciranu proizvodnju inzulina i aktivnost karbamoil fosfat sintetaze, što pridonosi povećanom korištenju glukoze u perifernim tkivima, sintezi uree i, u kombinaciji s asparaginom, smanjenju sadržaja amonijaka.

Osim "čistih" otopina aminokiselina, postoje otopine s dodacima energije i elektrolita.

Od energetskih komponenti, osim glukoze, mogu se dodati sorbitol ili ksilitol, čiju upotrebu ne preporučuju svi autori. Sorbitol je bolje otapalo aminokiselina od glukoze, budući da ne sadrži aldehidne i ketonske skupine te se stoga ne veže na amino skupine u komplekse koji smanjuju učinak aminokiselina.

Tako vamin EF sadrži glukozu, aminosol, poliamin i hymix - sorbitol, infezol 40 - ksilitol.

Niz standardnih otopina aminokiselina sadrži katione Na+, K+, Mg+ i anion Cl-.

Natrijev ion je glavni kation izvanstanične tekućine i, zajedno s kloridnim anionom, bitan je element za održavanje homeostaze. Kalijev ion je glavni kation unutarstanične tekućine. Utvrđeno je da se pozitivna ravnoteža dušika u organizmu ukupnom parenteralnom prehranom može postići samo dodavanjem iona kalija u infuzijsku otopinu.

Ion magnezija važan je za održavanje integriteta mitohondrija i za pobuđivanje impulsa u membranama. nervne ćelije, miokarda i skeletnih mišića, kao i za prijenos visokoenergetskih fosfata tijekom sinteze adenozin trifosfata. U bolesnika na dugotrajnoj parenteralnoj prehrani hipomagnezijemija je često praćena hipokalemijom.

Elektrolite sadrže sljedeće otopine aminokiselina: aminosol, infezol 40 i 100, aminoplazmal E.

Suplementacija standardnih otopina aminokiselina vitaminima B kompleksa (riboflavin, nikotinamid, pantenol i piridoksin) uvjetovana je njihovim ograničenim rezervama u organizmu i potrebom za svakodnevnom primjenom, osobito kod dugotrajne totalne parenteralne prehrane.

Specijalizirane otopine aminokiselina. U različitim patološkim stanjima postoje značajke u manifestaciji metaboličkih poremećaja. Sukladno tome, mijenja se kvantitativna i kvalitativna potreba za aminokiselinama, sve do pojave selektivne insuficijencije pojedinih aminokiselina. U tom smislu, za patogenetski usmjereno metaboličko liječenje i parenteralna prehrana razvijeni su i naširoko se koriste u klinička praksa posebne otopine aminokiselina (smjese aminokiselina usmjerenog djelovanja).

Posebnost otopina aminokiselina za bolesnike s zatajenjem jetre (aminosteril N-hepa, aminoplasmal hepa) je smanjenje sadržaja aromatskih (fenilalanin, tirozin) aminokiselina i metionina uz istodobno povećanje sadržaja arginina na 6- 10 g / l i razgranate esencijalne aminokiseline (valin, leucin, izoleucin) - do 43,2 g / l.

Povećana je količina arginina kako bi se osigurala funkcija ciklusa ureje i time aktivirala detoksikacija amonijaka u jetri i spriječila hiperamonijemija. Isključenje aromatskih aminokiselina iz smjesa je zbog činjenice da se s zatajenjem jetre u plazmi povećava koncentracija aromatskih aminokiselina i metionina. Istodobno se smanjuje koncentracija aminokiselina razgranatog lanca. Povećanje transporta aromatskih aminokiselina u mozak pojačava sintezu patoloških medijatora, izazivanje simptoma hepatička encefalopatija. Uvođenje lijekova s ​​visokim sadržajem esencijalnih aminokiselina razgranatog lanca smanjuje ove manifestacije. Budući da ove otopine aminokiselina sadrže sve bitne i širok raspon esencijalne aminokiseline, korektivno djeluju na metaboličke procese i koriste se za parenteralnu prehranu.

Za parenteralnu prehranu i liječenje bolesnika s akutnim i kroničnim zatajenjem bubrega koriste se posebne otopine aminokiselina: aminosteril KE nefro bez ugljikohidrata, nefrotekt, neframin, s određenim omjerom aminokiselina. Omjer esencijalnih i neesencijalnih aminokiselina u takvim otopinama je 60:40. Osim toga, pripravci ove skupine sadrže osam esencijalnih aminokiselina i histidin (5 g/l), što omogućuje smanjenje azotemije pri primjeni. Zbog interakcije posebno odabranog spektra aminokiselina s dušikovim ostacima, proizvode se nove neesencijalne aminokiseline i dolazi do sinteze proteina. Kao rezultat toga, uremija se smanjuje. Koncentracija aminokiselina u takvim otopinama je unutar 57%. Ugljikohidrata i elektrolita nema ili je količina elektrolita u otopini minimalna.

Emulzije masti. Masne emulzije su još jedan izvor opskrbe energijom.

Masne emulzije se obično koriste u dugotrajnim programima nutritivne potpore, osobito kada se parenteralna prehrana nastavlja dulje od 5 dana i postoji potreba za pokrivanjem esencijalnog nedostatka masnih kiselina.

Esencijalne masne kiseline su strukturne komponente svih staničnih membrana i pridonose obnovi njihove strukture, propusnosti i osmotske otpornosti. Osim toga, nezasićene masne kiseline kao prekursori prostaglandina, tromboksana i leukotriena igraju važnu ulogu u obnavljanju metaboličkih funkcija i funkcija izmjene plinova u plućima, osiguravaju transport vitamina topivih u mastima i modulatori su imunoloških procesa.

Osim nutritivnog učinka, masne emulzije također obavljaju sljedeće funkcije:

• kada se koriste, rješava se pitanje opskrbe tijela nezamjenjivim sastojcima kao što su nezasićene masne kiseline (linolna i linolenska) i vitamini topivi u mastima;
• masne emulzije potiskuju prekomjernu lipazemiju kod destruktivnog pankreatitisa u fazi endogene intoksikacije, budući da se masne emulzije uništavaju serumskom lipazom (VK Gostishchev et al., 1998);
• emulzije masti s heparinom koriste se za restituciju plućnih surfaktanata u akutna ozljeda pluća;
• istraživanja provedena u SAD-u (1996.) dokazala su interakciju lipoproteina krvi s mikrobnim endotoksinima te je utvrđena mogućnost korištenja egzogenih lipoproteina za detoksikaciju organizma bolesnika sa sepsom.

Trenutno je dostupno nekoliko vrsta masnih emulzija.

• Standardne (konvencionalne) masne emulzije su masne emulzije na bazi dugolančanih triglicerida: intralipid, lipovenoza.
• Fizičke mješavine emulzija srednje i dugolančanih triglicerida (lipovenoze, lipofundin MCT/LCT).
• Masne emulzije na bazi maslinovog/sojinog ulja, strukturiranih lipida (strukturolipid) .

Klinički učinci korištenja fizikalne mješavine triglicerida srednjeg i dugog lanca ne razlikuju se od masnih emulzija na bazi triglicerida dugog lanca. Meta-analiza D. Heylanda i suradnika (2003.) nije pokazala nikakvu prednost fizičke mješavine triglicerida u odnosu na konvencionalne masne emulzije.

Konvencionalne masne emulzije koje sadrže dugolančane trigliceride sa 16-20 ugljikovih atoma treba smatrati najsigurnijima i treba im dati prednost kao osnovnoj masnoj emulziji, koja se, ovisno o stanju bolesnika, može nadopuniti emulzijom na bazi riblje ulje.

Dnevna doza masnih emulzija je do 2 g / kg dnevno, s zatajenjem jetre, encefalopatijom - do 1,5 g / kg dnevno. Brzina primjene je do 0,15 g/kg/h.

Masne emulzije su kontraindicirane u slučaju kršenja metabolizma masti, poremećaja u sustavu hemostaze, trudnoće, akutnog infarkta miokarda, raznih embolija, nestabilnog dijabetičkog metabolizma, šoka.

Komplikacije parenteralne prehrane. Među komplikacijama potpune parenteralne prehrane razlikuju se mehaničke, metaboličke, gnojno-septičke komplikacije i alergijske reakcije.

Mehaničke komplikacije su tehničke komplikacije centralne venske kateterizacije (pneumotoraks, perforacija vene/arterije subklavije, oštećenje torakalnog limfnog voda, hemotoraks, hidrotoraks, paravazalni hematom), razne vrste embolija, tromboza i tromboflebitis.

Metaboličke komplikacije uključuju:

• metabolički poremećaji: glukoza - hiperglikemija, hipoglikemija, hiperkapnija; sindrom nedostatka masti - esencijalne masne kiseline, sindrom preopterećenja mastima; proteini - hiperamonijemija;
• disfunkcija jetre;
• poremećaji elektrolita;
• stanja nedostatka (za vitamine i mikroelemente);
• nedostatak enteralne stimulacije;
• endotoksikoza.

Purulentno-septičke komplikacije podrazumijevaju infekciju na mjestu uboda i generalizaciju infekcije.

Dakle, parenteralnu prehranu možemo smatrati farmakoterapijom metaboličkih poremećaja i jedinim načinom zadovoljenja energetskih i plastičnih potreba organizma u postagresivnom razdoblju, za koje su potrebni posebno odabrani sastavi nutrijenata.

Književnost

1. Lozhkin S. N., Sviridov S. V. Parenteralna prehrana. Novi pristup provedbi parenteralne prehrane - tehnologija "tri u jedan" // Consilium medicum. 2005. Svezak 07(6). www.consilium-medicum.com/media/consilium/05_06/478.shtml.
2. Kostyuchenko A. L., Kanyuchevsky A. V. Moderne mogućnosti parenteralne prehrane // Bilten intenzivne njege. 1998.2 www.medi.ru/doc/8180203.htm.
3. Paul L Marino Intenzivna njega / ur. A. I. Martynova. M.: Geotar Medicine, 1999. S. 471-509.
4. Materijali XVI. sjednice Akademske škole-seminara. A. M. Ugoljev" Suvremena pitanja fiziologija i patologija probave. 2001. Svezak XI. broj 4. S. 102-109.
5. AKE preporuke: Enteralna i parenteralna nutritivna potpora u odraslih. Austrijsko društvo za kliničku prehranu, 2002.
6. Sobotka L. (Ur.). Osnove kliničke prehrane. Uređeno za ESPEN tečajeve. Galen 2. izdanje, Prag, 2000.
7. A.S.P.E.N. Upravni odbor i radna skupina za kliničke smjernice. Smjernice za primjenu parenteralne i enteralne prehrane u odraslih i pedijatrijskih bolesnika. JPEN 2002; 26: dodatak.
8. Francusko govoreće društvo za parenteralnu i enteralnu prehranu. Perioperativna umjetna prehrana u elektivnoj kirurgiji odraslih. izjava konsenzusa. Clin Nutr 15: 223-229.
9. Heyland D.K., Dhaliwal R.D., Drover J.W. et al. Kanadske smjernice kliničke prakse za nutricionističku podršku kod mehanički ventiliranih, kritično bolesnih odraslih pacijenata// J Parenteralna enteralna prehrana. 2003; 27:355-373.

V. G. Moskvičev, Kandidat medicinskih znanosti
R. Yu. Volokhova
MGMSU, Moskva

Parenteralna prehrana bolesnika - učinkoviti lijekovi

U intenzivnoj njezi gastroenteroloških bolesnika od izuzetne je važnosti parenteralna prehrana koju trebaju bolesnici nakon teških kirurških zahvata na trbušnim organima, kao i bolesnici s teškim metaboličkim poremećajima u kroničnim bolestima probavnog sustava.

Bilo što kirurška intervencija na trbušnim organima prati teški nedostatak proteina. Prema A. P. Kolesov, V. I. Nemchenko, čak i nakon apendektomije u prva 3-4 dana, vrijednost negativne ravnoteže dušika je 5 g dnevno, a nakon resekcije želuca - 12 g, gastrektomije - 14 g, kolecistektomije - 19 g. .

Nekoliko je čimbenika koji uzrokuju ozbiljan nedostatak proteina kod operiranih bolesnika. Prije svega, to je katabolička reakcija, praćena pojačanom razgradnjom proteina pod utjecajem hiperprodukcije hormona kore nadbubrežne žlijezde kao odgovor na kiruršku traumu. Drugo, u postoperativnom razdoblju povećava se razgradnja proteina zbog povećanja energetskih potreba tijela. U razvoju postoperativnog nedostatka proteina značajnu ulogu ima i gubitak intravaskularnih proteina u šupljinu rane i duž drenova. S peritonitisom i akutnim crijevna opstrukcija ogromna količina proteina (do 300-400 g) nakuplja se u crijevnom sadržaju i peritonealnom eksudatu.

Jedan od uzroka postoperativnog nedostatka proteina je i alimentarni čimbenik zbog smanjenja volumena ili otkazivanja enteralne prehrane.

U bolesnika s kroničnim bolestima probavnog sustava ( kronični enteritis) postoji značajno kršenje apsorpcije proteina, masti, ugljikohidrata i vitamina.

U kroničnom ulceroznom kolitisu je poremećena funkcija jetre za stvaranje proteina, smanjuje se ukupna razina proteina u krvi, osobito albumina, a apsorpcija masti se pogoršava.

Glavni cilj parenteralne prehrane je ispravljanje poremećenog metabolizma u slučaju organske ili funkcionalne insuficijencije probavnog sustava.

Zadaća parenteralne prehrane je osigurati plastične potrebe organizma i nadoknaditi energetsku i hidroionsku ravnotežu u slučaju djelomične ili potpune insuficijencije enteralne prehrane.

Da bi riješio ovaj problem, liječnik treba jasno poznavati prirodu metaboličkih poremećaja, budući da se parenteralna prehrana temelji na patogenetskom principu. Moderni lijekovi za parenteralnu prehranu omogućuju normalizaciju metabolizma dušika, energije i vode i soli.

Postoje apsolutne i relativne indikacije za parenteralnu prehranu.

Apsolutne indikacije za imenovanje parenteralne prehrane u gastroenteroloških bolesnika su:

• preoperativna priprema bolesnika s bolestima ždrijela, jednjaka i želuca u prisutnosti prepreka za unos hrane (tumori, opekline, strikture, stenoze);
• rano razdoblje (3-7 dana) nakon operacija na ždrijelu, želucu i crijevima, osobito kod akutne crijevne opstrukcije;
• teške komplikacije postoperativnog razdoblja (peritonitis, intraperitonealni apscesi, intestinalne, gušteračne i bilijarne fistule);
• akutni pankreatitis, čija je jedna od važnih metoda liječenja isključenje enteralne prehrane.

Relativne indikacije za parenteralnu prehranu:

1. subakutne bolesti probavnog sustava, popraćene značajnim kršenjem probave hrane;
2. komplicirani oblici peptičkog ulkusa želuca i dvanaesnika (stenoza, penetracija); gastritis, enterokolitis, nespecifični ulcerozni kolitis, želudačna astenija.

Razlikovati potpunu i nepotpunu parenteralnu prehranu.

Potpunom parenteralnom prehranom ispunjava sve potrebe organizma za plastičnim i energetskim tvarima, vodom i elektrolitima.

Uz nepotpunu parenteralnu prehranu, enteralna metoda prehrane također je potpuno ili djelomično očuvana, stoga se koriste medicinski pripravci ovisno o prirodi metaboličkih poremećaja.

Prevencija i liječenje nedostatka bjelančevina bitna je komponenta intenzivne skrbi usmjerene na uklanjanje postoperativnih komplikacija respiratorne, cirkulacijske i bubrežne disfunkcije. Vrlo je važno koristiti dušične medije za transfuziju kako bi se uklonio nedostatak proteina. U tom slučaju u tijelo treba unijeti onu količinu dušika, koja se iz njega izlučuje.

Za procjenu individualne potrebe za dušikom preporuča se odrediti endogeni katabolizam bolesnika prema sadržaju dušika u mokraći ili prema bazalnom metabolizmu, uzimajući u obzir pokazatelj iskorištenja dušika. R. M. Glants, F. F. Usikov, proučavajući ovu metodu, preporučuju je za primjenu u kliničkoj praksi.

Liječenje nedostatka proteina teži rješavanju dva glavna zadatka: normalizaciji intracelularnog proteina i uklanjanju nedostatka izvanstaničnog proteina plazme.

Zbog činjenice da tijelo apsorbira proteine ​​hrane nakon što ih enzimi cijepaju na aminokiseline, glavni izvor proteina u parenteralnoj prehrani su aminokiseline proteinskih hidrolizata.

Hidrolizati

Hidrolizati su proizvodi enzimske ili kiselinske razgradnje proteina u peptide ili aminokiseline. Sirovine za proizvodnju hidrolizata su proteini životinjskog i biljnog podrijetla te eritrociti i ljudski krvni ugrušci. Hidrolizati sadrže sve esencijalne aminokiseline.

Za povećanje biološke vrijednosti hidrolizata preporučljivo ih je kombinirati s pripravcima koji sadrže zamjenjivi dušik. Dakle, kombinacija želatinola s aminopeptidom poboljšava nutritivna svojstva hidrolizata.

Preporučljivije je koristiti mješavine aminokiselina koje sadrže esencijalne aminokiseline za optimalnu apsorpciju. Najbolji učinak primijećen je uvođenjem smjese koja sadrži 0,25% histidina, 0,9% lizina, 0,11% triptofana, 0,55% izoleucina, 0,55% leucina, 0,50% treonina, 0,16% metionina, 0,34% cistina, 0,42% fenilalanina, 0,30% tirozina i oko 1,6 g dušika neesencijalnih aminokiselina u 100 ml smjese. Trenutno su lijekovi izbora mješavine aminokiselina: aminofusin i steramin-C (Njemačka), alvesin (DDR), friamin (SAD), moriamin (Japan). U TSOLIPC-u je stvorena smjesa aminokiselina, poliamin. Mješavine aminokiselina vrlo su učinkovite kod nedostatka bjelančevina i naći će sve veću primjenu u klinici.

U slučajevima teške disproteinemije potrebna je transfuzija serumskog albumina. Uvođenjem serumskog albumina u kombinaciji s parenteralnom ili enteralnom prehranom brzo se uklanja nedostatak proteina.

Bolesnicima koji su na parenteralnoj prehrani, osim proteinskih lijekova, obvezno se propisuju i lijekovi koji su izvori energije.

U živom organizmu plastični procesi se odvijaju trošenjem energije dobivene u procesu oksidacije ugljikohidrata i masti. Za provođenje sinteze proteina troši se 628-837 kJ (150-200 kcal) po 1 g unesenog dušika. Međutim, ti omjeri ovise o funkcionalnom stanju organizma. Kod nedovoljnog unosa ugljikohidrata i masti, uneseni dušikovi spojevi se djelomično ili potpuno sami troše kao izvor energije. Čak i nakon velikih traumatskih operacija, opskrba pacijenata energetskim lijekovima smanjuje razgradnju proteina za više od pola.

Na temelju navedenog, sastavni dio parenteralne prehrane, osobito u postoperativnom razdoblju, trebaju biti lijekovi - izvori energije, koji uključuju ugljikohidrate, masti, alkohole. Najčešće se otopine glukoze koriste kao izvor energije. Glukoza je neophodna komponenta života tijela: oko 100-150 g glukoze se oksidira u mozgu dnevno; eritrociti, Koštana srž, bubrezi troše ukupno oko 30 g glukoze. Maksimalna dnevna potreba ovih tkiva i organa za glukozom je 180 g. Naravno, ta se potreba značajno povećava u postoperativnom razdoblju.

Unošenje glukoze u organizam ima specifičan učinak očuvanja proteina, olakšavajući ugradnju aminokiselina u tkivne proteine. Ovaj anabolički učinak glukoze održava se kada se aminokiseline daju kroz parenteralnu prehranu.

Za parenteralnu prehranu koriste se 5% otopine glukoze od kojih 1 litra daje oko 837 kJ (200 kcal). No, da bi se smanjila hidracija bolesnika i povećao kalorijski sadržaj primijenjenog lijeka, trenutno se koriste 10-20% otopine glukoze, od kojih 1 litra daje 1675-3349 kJ (400-800 kcal). Obavezno dodajte inzulin ovim otopinama brzinom od 1 jedinice na 2-5 g glukoze.

Ako je potrebno unijeti manji volumen tekućine u pozadini povećanih energetskih potreba, koriste se hiperalimentacijske otopine koje uključuju 40% otopinu glukoze.

Za prevenciju flebitisa i flebotromboze, kada se koriste koncentrirane otopine glukoze, potrebno ih je ubrizgati u duboke središnje vene.

Mnogi autori ističu veću vrijednost fruktoze od glukoze za parenteralnu prehranu, budući da se ATP i glikogen brže sintetiziraju iz fruktoze. Osim toga, fruktoza se apsorbira u tijelu bez inzulina i ne nadražuje vaskularni zid. Međutim, pripravci fruktoze vrlo su skupi i stoga se rijetko koriste u kliničkoj praksi.

Kombinira pozitivna svojstva glukoze i fruktoze otopina invertnog šećera (mješavina jednakih količina glukoze i fruktoze), dobivena hidrolizom šećerne trske. Invertni šećer, korišten u obliku 10% otopine, doprinosi većem zadržavanju dušika iz unesenih proteinskih hidrolizata.

Među pripravcima ugljikohidrata koji se koriste za parenteralnu prehranu, potrebno je istaknuti heksoza fosfat, koji je fosforni spoj šećera. Uvođenje lijeka u dozi od 100 ml dnevno dovodi do normalizacije metabolizma u miokardu i poboljšanja rada crijeva, što ga čini indiciranim za uporabu u operacijama na organima gastrointestinalnog trakta.

Za potpuno zadovoljenje energetskih potreba parenteralne prehrane indicirano je i uvođenje alkohola.

Etilni alkohol premašuje glukozu 1,73 puta u energetskoj vrijednosti (29,3 kJ - 7,1 kcal po 1 g tvari), brzo se uključuje u energetski metabolizam i štedi ugljikohidrate i masti od propadanja. Osim toga, etilni alkohol ima izraženo svojstvo uštede dušika. Za kliničku praksu važni su i učinci alkohola kao što su sedativni, analgetski, stimulirajući plućnu ventilaciju i motilitet crijeva.

Uz hranjenje bolesnika sondama, alkohol je dio smjese Spasokukotsky.

Za parenteralnu prehranu etilni alkohol treba davati polagano, ne više od 10 ml / h, dok je obavezna primjena glukoze (1 g glukoze na 1 ml etanola). Pacijent može unijeti do 240 ml alkohola dnevno, što daje 5443 kJ (1300 kcal).

Trenutno se za parenteralnu prehranu koriste alkoholi-polioli (polihidrični alkoholi) - sorbitol i ksilitol. Ovi alkoholi imaju veću energetsku vrijednost u usporedbi s etanolom i imaju dragocjeno svojstvo uštede vitamina. Osim toga, moguće je kombinirati otopine poliola s otopinama aminokiselina. Međutim, značajan dio unesenog sorbitola i ksilitola, zbog njihove niske apsorpcije, gubi se urinom, pa poliole treba davati s glukozom, čime se smanjuje njihovo izlučivanje urinom. Preporuča se poliolima osigurati najviše 20% ukupne energetske vrijednosti.

Sorbitol, dobiven u Lenjingradskom istraživačkom institutu za hematologiju i transfuziju krvi, pripada istoj skupini lijekova.

Sorbitol ima izraženo stimulativno djelovanje na motilitet crijeva, pa je njegova primjena preporučljiva kod intestinalne pareze. Povećanje pokretljivosti crijeva opaženo je već 10-35 minuta nakon intravenske primjene lijeka brzinom od 0,5 g sorbitola po 1 kg tjelesne težine pacijenta.

Sorbitol je dostupan kao 20% otopina. Ako je potrebno, lijek se može razrijediti do 5-10% koncentracije. Dobro se otapa u proteinskim hidrolizatima, albuminu. Za parenteralnu prehranu može se koristiti 5% otopina sorbitola - do 500-1000 ml / dan. Njegovo uvođenje je posebno preporučljivo za dijabetes, lezije jetre i gušterače.

Međutim, uvođenjem alkohola nemoguće je pokriti sve energetske potrebe organizma. Trenutačno najvisokoenergetski pripravci za parenteralnu prehranu su masne emulzije (38,0-38,9 kJ, odnosno 9,1-9,3 kcal po 1 g tvari).

Masne emulzije opskrbljuju tijelo visoko nezasićenim masnim kiselinama i vitaminima topivim u mastima. Visoko nezasićene masne kiseline sudjeluju u stvaranju staničnih membrana, u metabolizmu mitohondrija.

Za pripremu masnih emulzija koriste se razne biljne masti i emulgator. Najčešći lijekovi su Lipofundin (Njemačka), Lipophysan (Francuska, Engleska). Švedski lijek intralipid (10-20%) dobro se pokazao, čija je energetska vrijednost 1000-2000 kcal po 1 litri otopine. Masne emulzije mogu osigurati do 30% energetskih potreba organizma. Ne iritiraju intimu žile, pa se mogu davati intravenozno iu središnje i u periferne vene. Masne emulzije treba primjenjivati ​​polako - ne više od 0,2 ml / (kg * h), jer s brzom infuzijom može doći do posttransfuzijske hiperlipemije i povećanja sadržaja emulgatora u krvi, što uzrokuje reakciju na transfuziju.

Hilomikroni

"Hilomikroni" masne emulzije značajno se razlikuju od endogenih hilomikrona krvnog seruma, stoga, kada se primjenjuju masne emulzije, mast koja cirkulira u krvi može se taložiti u slezeni i isključiti iz metabolizma.

Često se nakon uvođenja masnih emulzija sljedeći dan otkrije lipemija, što može dovesti do pogoršanja reoloških svojstava krvi. Masne emulzije moraju se primjenjivati ​​pod kontrolom reologije krvi. Ako se njegovi pokazatelji pogoršaju, treba koristiti heparinizaciju pacijenta, jer heparin ubrzava ekstrakciju masti iz krvi i potiče njegovu apsorpciju.

Postoperativni nedostatak proteina otežava eliminaciju masti iz krvi, pa se masne emulzije za parenteralnu prehranu moraju kombinirati s uvođenjem proteinskih pripravaka. Tijekom dana pacijentu se preporuča davati masne emulzije u dozi ne većoj od 1-2 g/kg tjelesne težine.

U razdoblju parenteralne prehrane vrlo je važno smanjiti endogeni katabolizam, što se može postići uvođenjem lijekova.

U postoperativnom razdoblju potrebno je provesti temeljitu anesteziju i neurovegetativnu zaštitu. Uz dobru analgeziju i neurovegetativnu zaštitu, sadržaj intravaskularnih proteina normalizira se do 3. dana, a u nedostatku ovih uvjeta tek 7. dana. Smanjuju katabolizam pentoksil, vitamini (B12, folna kiselina), inzulin i anabolički steroid(nerobol, retabolil). Anabolički steroidi najjasnije smanjuju izlučivanje dušika mokraćom.

Metoda parenteralne prehrane

Pripravci za parenteralnu prehranu najčešće se koriste intravenozno. Zbog činjenice da se parenteralna prehrana, u pravilu, provodi dugo vremena i koriste se hiperosmolarne otopine, preporučljivo je u tu svrhu kateterizirati središnje vene s velikom volumetrijskom brzinom protoka krvi, na primjer, subklaviju. Kateterizacija ove vene prema Seldingeru našla je široku primjenu. Parenteralna prehrana može se provoditi i kroz vene safene. Međutim, s produljenom primjenom otopina u te vene, osobito u visokim koncentracijama, dolazi do njihove tromboze. Umbilikalna vena također se može koristiti za dugotrajnu parenteralnu prehranu. Intraportalna primjena lijekova za parenteralnu prehranu, niz potrebnih ljekovite tvari i antibiotici dovodi do poboljšanja funkcije jetre, smanjenja intoksikacije, poboljšanja metabolizma proteina, ugljikohidrata i vode i soli. Za provedbu ove metode infuzije, umbilikalna vena se kanilira tijekom operacije ili posebno kroz mali rez. Prednost metode je odsutnost flebitisa tijekom dugotrajne (više od 40 dana) infuzije.

Intraosealna primjena lijekova je rijetka - ako je nemoguće provesti intravenoznu infuziju. Za intraosealnu primjenu koriste se spužvaste kosti s velikom mrežastom strukturom, s tankom kortikalnom pločom i dobrim venskim odljevom ( kalkaneus, proksimalna epifiza tibije, greben karlična kost). Intraosealno se može primijeniti do 750 ml proteinskih hidrolizata istovremeno.

Hidrolizate proteina treba ubrizgati u kost brzinom od 15-96 kapi u minuti. Prije intraosalne primjene krvnih nadomjestaka, preporuča se ubrizgati 2-4 ml 2% otopine novokaina ispod stege kako bi se osigurala bezbolna infuzija hranjivih tvari. Za intraosealnu infuziju potrebno je stvoriti visoki krvni tlak u sustavu.

Intramuskularno i potkožne injekcije Hranjive otopine trenutno se praktički ne koriste.

Komplikacije kod uvođenja lijekova za parenteralnu prehranu. Transfuzijske reakcije se opažaju kada se koriste proteinski hidrolizati i masne emulzije. Uvođenjem kazeinskih hidrolizata, prema različitim autorima, transfuzijske reakcije javljaju se u prosjeku u 4,5% bolesnika.

Transfuzijske reakcije mogu se podijeliti u 3 skupine: alergijske, pirogene i toksične.

Alergijske reakcije često se javljaju u senzibiliziranih bolesnika s opsežnim ranama i gnojno-upalnim procesima, kao iu stadiju 3-4 raka. Ove reakcije karakteriziraju osjećaj vrućine, bol u lumbalnoj regiji, gušenje, cijanoza, urtikarijski osip.

Pirogene reakcije manifestiraju se groznicom, groznicom. Takve se reakcije obično javljaju s kršenjem tehnike infuzije, zahtjeva asepse, kao i tehnike pripreme otopina, rukovanja spremnicima i infuzijskim sustavima. Određenu ulogu u pojavi pirogenih reakcija igra kemijska čistoća samog lijeka. U pravilu se pirogene reakcije opažaju 30 minuta - 1 sat nakon transfuzije.

Toksične reakcije s uvođenjem hidrolizata posljedica su kvalitete lijeka i ovise o sadržaju amonijaka i humusnih tvari u hidrolizatu. Kako bi se spriječile ove reakcije, hidrolizate proteina treba davati polako brzinom od 20-30 kapi u minuti.

Ako dođe do reakcije transfuzije, potrebno je usporiti brzinu infuzije, uvesti intravenski promedol, suprastin, difenhidramin, kalcijev klorid.

Pri korištenju masnih emulzija, u nekim slučajevima, u jetri se taloži osebujni lipidni pigment, čiji izgled ovisi o učestalosti infuzija.

Sve informacije objavljene na web mjestu služe u informativne svrhe i nisu vodič za djelovanje. Prije korištenja bilo kakvih lijekova i tretmana, svakako se posavjetujte s liječnikom. Administracija resursa stranice nije odgovorna za korištenje materijala objavljenih na stranici.

Parenteralna prehrana je jedna od vrsta terapijskog unosa hrane, u kojoj je tijelo pacijenta zasićeno energetskim resursima, esencijalnim proteinima, vitaminima i elementima u tragovima, opskrbljenim uvođenjem posebnih infuzijskih otopina u venu. Uz takvu prehranu, sve hranjive tvari odmah ulaze u krvotok, zaobilazeći gastrointestinalni trakt. Parenteralna prehrana je obavezna složeno liječenje pacijent koji je izgubio sposobnost da normalno jede.

Pojam parenteralne prehrane

To je održavanje stalne acidobazne ravnoteže u krvi, odnosno homeostaze. Intravenskom primjenom u organizam bolesnika unose se sve potrebne hranjive tvari.

Ova prehrana je vrlo važna za bolesti probavnog sustava koje zahtijevaju reanimaciju, kao iu postoperativnom razdoblju.

Nakon operacije dolazi do pojačane razgradnje proteina zbog:

• visoka potreba tijela za energijom;
• gubitak proteina kroz odvode i površinu rane;
• nedostatak pravilne prehrane, budući da pacijent ne može jesti uravnoteženu prehranu nakon operacije;
• proizvodnja hormona kore nadbubrežne žlijezde, kao odgovor na ozljedu.

Uz parenteralnu prehranu, sve komponente se dostavljaju u tijelo prave količine, a njihova asimilacija se događa trenutno.

Da bi kompleksna terapija bila uspješna, hranjive otopine moraju se davati pravodobno i kontinuirano do završetka obnove poremećenih funkcija. Također moraju biti odgovarajući po svom sastavu, omjeru komponenti, energetskoj vrijednosti i volumenu ubrizgane tekućine.

Prema vrsti unošenja hranjivih otopina u krvožilni kanal, parenteralna prehrana može biti:

• pomoćno - dodatak prirodnom putu;
• mješoviti - uvode se glavne hranjive tvari;
• potpuna - nadoknađuju se sve potrebe tijela, uključujući elektrolite i vodu.

Takva prehrana može se provoditi kroz duži vremenski period, a prema načinu uvođenja dijeli se na:

• intravenozno - kroz vene koje imaju dobar protok krvi;
• intra-aortalne - otopine se injektiraju kroz pupčanu venu;
• intraosseous - koriste se kosti s dobrim venskim odljevom.

Indikacije i kontraindikacije

Indikacije za totalnu parenteralnu prehranu najčešće su poremećaji funkcionalnosti debelog crijeva ili tanko crijevo, njihova opstrukcija ili opstrukcija viših dijelova gastrointestinalnog trakta.

Važno! Parenteralna prehrana propisuje se pod pretpostavkom da će nepovoljne okolnosti trajati dulje od tjedan dana.

Posebne indikacije:

1. Neukrotivo povraćanje - s kemoterapijom, s teškom toksikozom u prvoj polovici trudnoće, s teškim pankreatitisom u akutnom obliku.
2. Teški proljev - s volumenom stolice većim od 500 ml. Može se primijetiti kod spru ili stanja sličnih spru, akutnog upalnog procesa u crijevu, kod sindroma kratkog crijeva, kod radijacijskog enteritisa.
3. Teška upalni proces u sluznicama jednjaka.
4. Paralitički ileus - kod opsežnih kirurških zahvata u trbušne šupljine, za teške ozljede.
5. Intestinalna opstrukcija - s adhezijama, onkologijom, pseudo-opstrukcijom, zaraznim bolestima.
6. Sindrom kolona u mirovanju - crijevne fistule, Kornova bolest, curenje anastomoze.
7. Preoperativno razdoblje je isključivo za tešku pothranjenost.

Periferna parenteralna prehrana indicirana je u trajanju od najviše 10 dana, a propisuje se u slučaju kada se glavnina prehrambenih potreba može zadovoljiti enteralnom metodom. Uglavnom se propisuje za nedostatak proteina.

Intradijalizna parenteralna prehrana propisuje se samo bolesnicima na kroničnoj hemodijalizi. Krajem prošlog stoljeća takva se prehrana propisivala samo prema strogim indikacijama.

Što se tiče kontraindikacija za parenteralnu prehranu, one su sljedeće:

• akutno krvarenje;
• hipoksemija;
• dehidracija ili hiperhidracija;
• akutno zatajenje bubrega ili jetre;
• značajna kršenja osmolarnosti, ionske ravnoteže i CBS-a.

S oprezom, ova vrsta hrane propisana je za bolesti jetre, bubrega, srca, pluća.

Primijenjena rješenja

Glavni lijekovi za parenteralnu prehranu su:

• hidrolizati proteina, otopine aminokiselina;
• otopine ugljikohidrata;
• emulzije masti;
• elektroliti;
• vitamini.

Kako bi se te tvari kvalitativno apsorbirale, u shemu su uključeni anabolički steroidni hormoni.

Nedostatak bjelančevina je vrlo nepoželjna pojava, stoga je potrebno minimalizirati mogućnost njegovog razvoja. Ako se to ne može spriječiti, hitno je vratiti ravnotežu dušika. To se može postići uvođenjem mješavina aminokiselina i proteinskih hidrolizata u parenteralnu prehranu.

Najčešće sintetske aminokiseline su:

• Moriamin S-2;
• Alvezin;
• Vamin;
• Freamin;
• poliamin;
• Azonutril.

Masne emulzije uvode se tijekom parenteralne prehrane jer su visokokalorični i energetski pripravci, osim toga sadrže linolnu, linolensku i arahidonsku kiselinu.

Otopine ugljikohidrata koriste se zbog činjenice da predstavljaju najdostupniji izvor energije.

Potreba za vodom za parenteralnu prehranu izračunava se iz količine izlučevine.

Elektroliti su važne komponente totalne parenteralne prehrane. Kalij, fosfor i magnezij potrebni su za optimizaciju dušika u tijelu, natrij i klor potrebni su za acidobaznu ravnotežu i osmolarnost, kalcij sprječava demineralizaciju koštanog tkiva.

Za zadovoljenje potreba za elektrolitima uvode se sljedeći mediji:

• Trisol;
• Laktsol;
• Acesol;
• izotonična otopina natrijeva klorida.

Parenteralna prehrana za oboljele od raka

S onkologijom patološko žarište počinje se natjecati za prehranu s normalnim staničnim elementima, pa stanice raka rastu brže od zdravih. Kao posljedica toga, normalne stanice moraju se održavati rezervama, kao što je masno tkivo. Međutim, te rezerve također mogu hraniti žarište raka, zbog čega rak jednostavno jednostavno pojede svog nositelja.

Najčešće, oboljeli od raka mogu sami jesti, ali s vremenom odbijaju normalno jesti, te nastaju brojni problemi:

• dehidracija;
• značajan gubitak tjelesne težine;
• taloženje soli u bubrezima i mjehuru.

Također je dokazano da većina lijekova protiv raka, bol i depresija povećavaju nedostatak energije i proteina kod pacijenata oboljelih od raka. Prema suvremenim konceptima, tumorski proces nastaje kršenjem metabolizma, a karakteriziraju ga sljedeći fenomeni:

• smanjena tolerancija glukoze;
• sklonost hiperglikemiji s razvojem hipoglikemije;
• smanjenje zaliha glikogena u mišićima i jetri;
• iscrpljivanje rezervi masti;
• distrofija mišića;
• imunosupresija.

Takve komplikacije mogu se spriječiti uz pomoć Kabivena. Ovo je plastična vrećica koja sadrži hranjive tvari. Unos se provodi intravenozno.

Referenca! Sredstvo se mora primijeniti 8-10 sati, ako je potrebno, vitamini i infuzije albumina mogu se dodatno ubrizgati u vrećicu s lijekom.

Nedostatak Kabivena je njegova visoka cijena. Ali ima sličnih

epati. Na primjer:

• Aminoven;
• Aminosteril;
• Aminoplasmal.

Nedostatak ovih lijekova je što sadrže samo proteine, što znači da će se ugljikohidrati i glukoza morati davati odvojeno.

Za obnavljanje aminokiselina u tijelu oboljelog od raka najčešće se koriste sljedeće otopine:

• Infezol 40;
• Vamin 14;
• Aminosol-800;
• poliamin;
• Neonutrin.

Indikacije za potpunu parenteralnu prehranu u onkologiji su sljedeće:

• teško pothranjeni pacijenti nakon operacije;
• pacijenti koji imaju komplikacije nakon operacije;
• bolesnika koji su imali komplikacije tijekom konzervativnog liječenja.

Rutinska potpuna parenteralna prehrana nije indicirana za oboljele od raka.

Parenteralna prehrana za djecu

U djetinjstvu se parenteralna prehrana može propisati za:

• teški gastroenteritis;
• nekrotični enterokolitis;
• idiopatski proljev;
• nakon operacija na crijevima;
• nemogućnost enteralne prehrane.

Kao i kod odrasle osobe, parenteralna prehrana u djeteta može biti potpuna, djelomična i dopunska. Prehrana se provodi uvođenjem potrebnih otopina u venu, a može trajati od nekoliko dana do nekoliko godina.

Budući da se za davanje otopina koriste bilo koje vene, u djetinjstvu se provodi kateterizacija velikih krvnih žila.

Što se tiče pripravaka za primjenu, koriste se proteinske otopine, od kojih je najbolja TSOLIPC za djecu. Kao energetski supstrat koristi se glukoza, ali se mogu koristiti i fruktoza, ksilitol, sorbitol, invertni šećer, dioli.

Moguće komplikacije

Komplikacije mogu biti povezane s ugradnjom katetera u središnju venu:

• puknuti;
• pneumotoraks;
• zračna embolija;
• hemoragijske komplikacije;
• umetanje katetera izvan vene;
• nepravilno postavljanje katetera;
• poremećaj u otkucajima srca.

Kasne komplikacije:

• tromboza, tromboembolija;
• hemoragični;
• zarazna;
• mehanički - zračna embolija, perforacija vena.

Metaboličke komplikacije:

• poremećaj vode i elektrolita;
• hiperglikemija;
• hipertrigliceridemija;
• visoke razine dušika;
• višak razine aminotransferaze.

Komplikacije se mogu izbjeći promatranjem tehnike i metodologije ugradnje katetera za parenteralnu prehranu, kao i ispravnim izračunom prehrane.

Da bi liječenje bilo uspješno i da bi pacijent postupno prešao na normalnu prehranu, potrebno je svakodnevno vaditi krv, utvrđivati ​​razinu ureje, glukoze, tekućine i tako dalje. Dva puta tjedno potrebno je uzeti jetrene testove za određivanje količine proteina u krvi.

Parenteralna prehrana kao sastavni dio nutritivne potpore bolesnika u današnje vrijeme prestala je biti apsolutni prerogativ nutricionista ili liječnika jedinica intenzivnog liječenja i postala je obvezna komponenta vođenja bolesnika u prije i postoperativnom razdoblju od strane kirurga.

U uvjetima ograničenog pristupa i apsorpcije hranjivih tvari u probavnom sustavu ili potpunog izostanka takve mogućnosti, parenteralna nutritivna potpora postaje jedini način unošenja hranjivih tvari. Službene preporuke ESPEN-a (2009.) i ASPEN-a (2009.) koje se odnose na perioperativnu nutritivnu potporu su sljedeće.

Provođenje kombinirane enteralne i parenteralne nutritivne potpore indicirano je za bolesnike bez znakova nutritivnog deficita, ali koji ne mogu uzimati oralnu hranu 7 dana perioperativnog razdoblja ili u slučaju kada oralna hrana ne može nadoknaditi više od 60-80 % potrebe za prehrambenim tvarima dulje od 14 dana. U tim slučajevima, nutritivna potpora treba započeti odmah nakon operacije.

Potpunu parenteralnu prehranu treba koristiti kada postoje apsolutne kontraindikacije za enteralnu nutritivnu potporu.

Ako se potrebe za energijom i hranjivim tvarima ne mogu zadovoljiti samo oralnom ili enteralnom prehranom, indicirana je kombinacija enteralne i parenteralne potpore prehrani.

Još 1980. godine A. Wretlind i A. Shenkin vrlo su jezgrovito formulirali indikacije za parenteralnu prehranu u kliničkoj medicini. Prema autorima, parenteralna prehrana se propisuje u tri tipične situacije, i to:

1) kada bolesnik ne može jesti na usta - ako ne može jesti na uobičajeni način (nakon ozljeda i intervencija u predjelu facijalne lubanje, na probavnom traktu);

2) kada se bolesnik ne smije hraniti na usta - ako je enteralna prehrana neprikladna zbog opasnosti ili razvoja akutni pankreatitis i intestinalna insuficijencija zbog tzv. sindroma kratkog crijeva (nakon opsežne resekcije tankog crijeva), s visokim fistulama tankog crijeva (s otpuštanjem tekućine većim od 500 ml/dan), s mehaničkom ili dugotrajnom dinamičkom crijevnom opstrukcijom, s teškim Crohnova bolest ili nespecifični ulcerozni kolitis;

3) kada se bolesnik hrani na usta neadekvatno potrebama svog organizma - kada je enteralna prehrana nedostatna za podmirenje prekomjernih potreba organizma u kritičnoj situaciji (polittrauma, teške opekline, hiperkatabolizam nakon opsežnih operacija, septička stanja).

Nove mogućnosti primjene parenteralne prehrane u praktičnoj kirurgiji otvorila je pojava koncepta "sve u jednom". Tehnologiju sve u jednom prvi su razvili S. Solasson i dr. još 1974. godine. Glavna ideja stvaranja sustava "sve u jednom" bila je želja za standardizacijom parenteralne prehrane kako bi se postigao maksimalan klinički učinak i smanjio moguće komplikacije osobito u kritično bolesnih bolesnika sa sindromom hipermetabolizma. Korištenje dvokomponentnih i trokomponentnih vrećica za parenteralnu prehranu, gdje su već odabrane potrebne količine i metabolički ispravni omjeri aminokiselina, glukoze, lipida i elektrolita, pokazalo je niz temeljnih prednosti u odnosu na korištenje izolirane infuzije makronutrijenata: visoka proizvodnost, praktičnost i jednostavnost upotrebe, istodobna i sigurna primjena svih esencijalnih nutrijenata; optimalno uravnotežen sastav makronutrijenata; smanjenje rizika od zaraznih komplikacija; mogućnost dodavanja potrebnih mikronutrijenata (vitamini / elementi u tragovima). Kod primjene sve-u-jednom tehnologije liječnik ne treba posebno izračunavati omjer ubrizganih aminokiselina i energije te omjer glukoze i masti. Tehničke prednosti korištenja sustava sve u jednom su u tome što se po pacijentu koristi samo jedan spremnik, jedan infuzijski set i jedna infuzijska pumpa. Od temeljne je važnosti da sustav sve u jednom jamči stabilnu stopu unosa hranjivih tvari, smanjuje rizik od pogrešaka, uključujući one povezane s netočnim manipulacijama, sprječava dodatnu mikrobnu kontaminaciju i značajno smanjuje opterećenje bolničkog medicinskog osoblja. Multicentrične studije o procjeni rizika od infekcije i farmakoekonomske učinkovitosti parenteralne prehrane sustavom "tri u jedan" u usporedbi s tradicionalnom modularnom (bočicom) metodom dokazale su smanjenje rizika od kontaminacije za 50-60% i smanjenje troškova parenteralne prehrane za 12-23% (K Achach i sur., 2002.). Upravo te okolnosti učinile su parenteralnu prehranu pacijenata kirurških odjela ne “teoretski mogućim”, već praktično izvedivim.

Valja napomenuti da su potreba i potencijalne dobrobiti zajedničke i istodobne primjene ključnih nutrijenata kliničarima odavno postale očite. Povijesno gledano, industrijskoj proizvodnji dvodijelnih i trodijelnih vrećica sve u jednom prethodila je svojevrsna zanatska metoda složene primjene lijekova za parenteralnu prehranu, u kojoj su se sve hranjive tvari potrebne tijekom dana miješale u jednoj plastičnoj vrećici u bolničkoj ljekarni neposredno prije početka parenteralne prehrane. Očigledna zahtjevnost i odgovornost pripreme takvih medija za infuziju određena je potrebom uključivanja iskusnih i dobro obučenih farmaceuta, kao i izdvajanjem posebno opremljenih prostorija u ljekarni za održavanje stroge asepse, što je prirodno ograničilo upotrebu metode u kliničkim praksa. Tijekom proteklih desetljeća tvrtke za parenteralnu prehranu, koristeći najnovije biokemijske tehnologije, ovladale su industrijskom proizvodnjom plastičnih vrećica od dva i tri dijela koje sadrže makro- i mikronutrijente u različitim kombinacijama.

Trenutačno je provedba programa nutritivne potpore „sve u jednom“ načelno moguća u dvije verzije: sustavi „dva u jedan“ koji sadrže otopinu aminokiselina s elektrolitima i otopinom glukoze i sustavi „tri u jedan“ koji sadrže otopinu aminokiselina s elektrolitima, otopinom glukoze i masnim emulzijama.

Nutriflex (Nutriflex) - kombinirano sredstvo za parenteralnu prehranu, dvokomorni univerzalni sustav ("dva u jednom") za složenu parenteralnu prehranu. Nutriflex sadrži u jednoj komori aminokiseline, koje su supstrat za sintezu proteina i minerali potrebno za održavanje vodeno-elektrolitnog i kiselinsko-baznog stanja krvi, au drugoj komori - otopina glukoze s otopinama elektrolita. Lijek nadoknađuje nedostatak aminokiselina, glukoze, makro- i mikroelemenata. Glavni terapeutski učinak Nutriflexa je osigurati tijelu supstrate za sintezu proteina i energiju iz glukoze tijekom parenteralne prehrane. Pojedinačne koncentracije aminokiselina u Nutriflexu odabrane su na takav način da kada se otopina primjenjuje intravenozno, povećanje koncentracije svake aminokiseline u krvnoj plazmi ne prelazi normu, pružajući potporu homeostazi aminokiselina u krvnu plazmu. Glukoza je organizmu najprilagođeniji nositelj energije, osigurava tjelesne potrebe za neproteinskim kalorijama, štiteći aminokiseline od neprikladne upotrebe.

Nutriflex sadrži izoleucin, leucin, lizin hidroklorid, metionin, fenilalanin, treonin, triptofan, valin, arginin monoglutamat, histidin hidroklorid monohidrat, alanin, asparaginsku kiselinu, glutaminsku kiselinu, glicin, prolin, serin, magnezijev acetat tetrahidrat, natrijev acetat trihidrat, natrijev dihidrofosfat dihidrat, kalijev dihidrogenfosfat, kalijev hidroksid, natrijev hidroksid, glukoza monohidrat, natrijev klorid, kalcijev klorid dihidrat, elektroliti: natrij, kalij, kalcij, magnezij, klorid, fosfat, acetat; dušik.

Nutriflex 40/80 je univerzalna verzija lijeka za primjenu u periferne i središnje vene za potpunu, nepotpunu i mješovitu parenteralnu prehranu, uključujući izvanbolničku i kućnu primjenu. Kombinacija sastojaka korištenih u Nutriflexu 40/80 omogućuje njegovu primjenu kroz periferne vene, što značajno proširuje indikacije za njegovu primjenu kod različitih kategorija terapijskih i kirurških bolesnika (u jedinicama intenzivnog liječenja, izvanbolničkim i kućnim). 1 litra Nutriflexa 40/80 sadrži: aminokiseline 40 g, glukozu 80 g. Ukupni kalorijski sadržaj 480 (2010) kcal (kJ); neproteinski sadržaj kalorija 320 (1340) kcal (kJ); osmolarnost 900 mOsm/l.

Nutriflex 48/150 - za parenteralnu prehranu bolesnika u stacionarnim i izvanbolničkim uvjetima. Nutriflex 48/150 je dizajniran za hranjenje kroz središnje vene. 1 litra Nutriflexa 48/150 sadrži: aminokiseline 48 g, glukozu 150 g. Ukupni kalorijski sadržaj 790 (3310) kcal (kJ); neproteinski sadržaj kalorija 600 (2510) kcal (kJ); osmolarnost 1400 mOsm/l.

Nutriflex 70/240 - za parenteralnu prehranu bolesnika s ograničenim unosom tekućine (zatajenje bubrega, srca) u bolničkim i izvanbolničkim uvjetima. Nutriflex 70/240 je dizajniran za hranjenje kroz središnje vene. 1 litra Nutriflexa 70/240 sadrži: aminokiseline 70 g, glukozu 240 g. Ukupni kalorijski sadržaj 1240 (5190) kcal (kJ); neproteinski sadržaj kalorija 960 (4020) kcal (kJ); osmolarnost 2100 mOsm/l.

Od sustava tri u jednom, u ruskoj kliničkoj praksi koriste se trokomponentni pripravci za parenteralnu prehranu Kabiven (Kabiven), Oliklinomel (Oliclinomel), Nutriflex lipid (Nutriflex lipid), SMOFKabiven (SMOFKabiven) - sastav pripravaka je predstavljeni u tablicama. Dok prva dva preparata sadrže LCT-masne emulzije, Nutriflex lipid i SMOFKabiven uključuju MCT / LCT-masne emulzije (u slučaju Nutriflex lipida to je Lipofundin), a SMOFKabiven dodatno sadrži derivate maslinovo ulje i riblje ulje. Nutriflex lipid ima na mnogo načina jedinstvenu fiziološku ravnotežu bjelančevina, neproteinskih kalorija, tekućine, ima najcjelovitiji aminokiselinski sastav za zadovoljenje potreba za bjelančevinama, sadrži glutaminsku kiselinu, uravnotežen sadržaj glukoze sprječava razvoj hiperglikemije, sadrži cink za aktiviranje proces zacjeljivanja rana, zadovoljava osnovne potrebe za elektrolitima . Opisana svojstva Nutriflex lipida pružaju liječniku mogućnost tehnološki jednostavnog, a istovremeno složenog rješenja problema nutritivne potpore, a raznolikost predloženih rješenja koncentracije i volumena trokomponentnih spremnika omogućuje zadovoljenje potreba gotovo svih pacijenata (najmanje 80%) u različitim kliničkim situacijama.

Nutriflex lipid 40/80 namijenjen je za primjenu u periferne vene. Puni sadržaj proteina u standardnom volumenu tekućine. Minimalni rizik od hiperglikemije. 1 litra Nutriflex lipida 40/80 sadrži: aminokiseline 40 g, ugljikohidrate 80 g, lipide 50 g. Ukupni kalorijski sadržaj 955 (4000) kcal (kJ); neproteinski sadržaj kalorija 795 (3330) kcal (kJ); kalorija u masti 475 (1990) kcal (kJ); kalorijski sadržaj ugljikohidrata 320 (1340) kcal (kJ); osmolarnost 840 mOsm/l.

Nutriflex lipid 48/150 namijenjen je za injekciju u središnje vene. Povećana energija i sadržaj proteina u standardnom volumenu tekućine. 1 litra Nutriflex lipida 48/150 sadrži: aminokiseline 48 g, ugljikohidrate 150 g, lipide 50 g. Ukupni kalorijski sadržaj 1265 (5300) kcal (kJ); neproteinski sadržaj kalorija 1075 (4500) kcal (kJ); kalorija u masti 475 (1990) kcal (kJ); kalorijski sadržaj ugljikohidrata 600 (2510) kcal (kJ); osmolarnost 1215 mOsm/l.

Nutriflex lipid 70/180 namijenjen je za injekciju u središnje vene. Povećana energija i sadržaj proteina u ograničenom volumenu tekućine. 1 litra Nutriflex lipida 70/180 sadrži: aminokiseline 71,8 g, ugljikohidrate 180 g, lipide 50 g. Ukupni kalorijski sadržaj 1475 (6176) kcal (kJ); neproteinski sadržaj kalorija 1195 (5005) kcal (kJ); kalorija u masti 475 (1990) kcal (kJ); kalorijski sadržaj ugljikohidrata 720 (3015) kcal (kJ); osmolarnost 1545 mOsm/l.

Kao što vidite, sastav aminokiselina i elektrolita Nutriflex-lipida sličan je Nutriflexu. Očite prednosti parenteralne prehrane Nutriflex-lipidom uključuju:

Visoka sigurnost, pouzdanost i jednostavnost korištenja;

Mogućnost individualnog pristupa pružaju različite mogućnosti torbi;

Optimalna koncentracija aminokiselina, što vam omogućuje da unesete dovoljnu količinu proteina bez rizika od prekomjernog hranjenja;

Uravnoteženi sadržaj glukoze, sprječavajući razvoj hiperglikemije u bolesnika;

Brza, sigurna i potpuna apsorpcija masti, zahvaljujući prisutnosti Lipofundin MCT / LST;

Aktivacija reparativnih procesa (uključujući zacjeljivanje rana), zbog cinka, koji je sadržan u fiziološkoj koncentraciji;

Zadovoljenje osnovne potrebe bolesnika za elektrolitima bez dodatnih infuzija fizioloških otopina.

Jedan od objektivnih čimbenika koji je donedavno ograničavao parenteralnu prehranu na kirurškim odjelima bila je potreba za obaveznim središnjim venskim pristupom, budući da je parenteralna prehrana podrazumijevala mogućnost infuzije samo u velike vene s visokim protokom krvi. Poznate značajke njege i praćenja centralnih venskih katetera koje stvaraju dodatne probleme proceduralnim i odjelnim sestrama, te nepotrebnim kirurzima glavobolja, doista je ograničio upotrebu parenteralne nutritivne potpore. Rješenja za parenteralnu prehranu u periferne vene koja su se pojavila posljednjih godina uvelike su izjednačila ove probleme. Mogućnost periferne primjene otopina i emulzija za parenteralnu nutritivnu potporu, uključujući sustave "sve u jednom", određena je uglavnom osmolarnošću otopine ili mješavine lijekova, čija vrijednost ne smije prelaziti 800-900 mosmol / l ( prema preporukama ESPEN-a, 2009. - 1100 mosmol/l ne više od 10 dana). Prekoračenjem ovih vrijednosti, osmolarnost ubrizganih otopina prepuna je razvoja flebitisa s naknadnom sklerozom vena safena. Prethodno prakticirana primjena visoko koncentriranih otopina glukoze s visokim osmolarnim udjelom radi osiguravanja potrebnog kalorijskog unosa može se potpuno eliminirati, uzimajući u obzir preporuku smanjenja potrošnje energije hranjivih tvari na 20-30 kcal/kg za većinu pacijenata na kirurškim odjelima ( a ne 30–45 kcal/kg, kako se prije mislilo). Osim toga, upotrebom masnih emulzija može se smanjiti osmolarnost smjese i smanjiti štetni učinak na stijenku vene.

Najočiglednije prednosti periferne parenteralne prehrane su očigledna jednostavnost venskog pristupa i jednostavno održavanje, odsutnost rizika povezanih s kateterizacijom središnje vene, kao i smanjenje ukupnih troškova parenteralne prehrane. Valja napomenuti da je periferna parenteralna prehrana prikladnija za bolesnike kojima je potrebna samo suportivna (dopunska) parenteralna prehrana uz neadekvatan oralni ili enteralni unos supstrata hrane. Istodobno, do danas ne postoje stroge preporuke o izboru metode parenteralne prehrane (centralne ili periferne). Odlučujući čimbenici odabira trebali bi biti: osmolarnost otopine, očekivano trajanje parenteralne prehrane, prisutnost središnjeg venskog katetera koji je već instaliran u operacijskoj dvorani ili na JIL-u. Kao primjer medija za parenteralnu prehranu kroz periferni venski pristup mogu se navesti trokomponentni sustavi Nutriflex 40/80 lipid (830 mOsmol/l), Oliclinomel N4-550E (750 mOsmol/l) Kabiven peripheral (750 mOsmol/l). .

Neporecive prednosti provođenja parenteralne prehrane sustavima sve u jednom u odnosu na korištenje modularnih opcija uključuju:

Visoka proizvodnost, praktičnost i jednostavnost upotrebe;

Dostupnost za prosjek medicinsko osoblje bez obzira na razinu obuke;

Nizak potencijal za pogreške u infuziji, visoka sigurnost pacijenata;

Optimalna ravnoteža makro- i mikronutrijenata;

Objektivno smanjenje rizika od zaraznih komplikacija;

Ekonomski jeftinija tehnologija.

Posljednja točka posebno je zanimljiva i relevantna u trenutnoj iznimno teškoj situaciji s financijskom potporom zdravstvenih ustanova. Jedna kohortna studija pokazala je da je cijena 24-satne modularne parenteralne prehrane (51,62 €) bila 9,36 € viša od cijene sustava tri u jednom sličnog trajanja (42,26 €). Deset dana parenteralne prehrane u modularnoj verziji već košta 93,65 € više od korištenja sustava tri u jedan (T. E. Morozova, 2012). Posebne multicentrične studije u Argentini, Brazilu i nizu drugih zemalja pokazale su da korištenje sustava sve u jednom može ne samo smanjiti učestalost infekcije pacijenata, određenu prema slučajevima infekcije u krvotoku, i tako smanjiti smrtnost, već ali i značajno smanjiti troškove.za liječenje povezanih s komplikacijama koje proizlaze iz uporabe modularne prehrane. Mali dobitak u cijeni pri korištenju modularne prehrane s relativno jeftinim komponentama pretvara se u visoke troškove zbog potrebe za naknadnom upotrebom antibakterijskih lijekova za liječenje novonastalih zaraznih komplikacija, kao i povećanja duljine boravka pacijenta u bolničkom krevetu. Pažljivo praćenje mikrobiološkog stanja krvi pokazalo je da je primjena modularne prehrane praćena infekcijom krvi u prosjeku u 48 slučajeva na 1000 postavljenih središnjih vaskularnih katetera. Od uvođenja sustava hranjenja sve u jednom, stopa infekcije u četiri jedinice intenzivne njege u Argentini pala je na 3 na 1000 središnjih vaskularnih katetera (prihvatljiva stopa infekcije za Sjedinjene Države i zapadnu Europu je od 0 do 8 slučajeva po 1000 centralnih vaskularnih katetera) . Ove brojke upućuju na očitu potrebu prijelaza na korištenje dominantno sve-u-jednom sustava u praksi parenteralne prehrane (V. Rosenthal, 2004.).

U procesu provođenja parenteralne prehrane dinamička procjena njezine učinkovitosti trebala bi biti neizostavan uvjet. Adekvatnost opskrbe bolesnika energijom i plastičnim tvarima obično se procjenjuje povećanjem sadržaja proteina u serumu (ukupni protein iznad 60 g/l, albumin iznad 35 g/l), razinom hemoglobina iznad 90 g/l, nedostatkom značajna hiperglikemija (ne viša od 6 mmol/l krvi 2 sata nakon završetka infuzije lijekova za parenteralnu prehranu), smanjenje produktivne azotemije (u odnosu na ureu/kreatinin u krvi). Neki autori predlažu korištenje kriterija za obnovu aktivnosti serumske kolinesteraze (!) I razine kolesterola u krvi (kod odraslog pacijenta - iznad 4,5 mmol / l) za procjenu učinkovitosti parenteralne prehrane. Međutim, u praksi, za najčešću (i jednostavnu) kliničku procjenu učinkovitosti parenteralne prehrane, očiti pokazatelji pozitivne dinamike u stanju bolesnika kao što su stabilnost hemodinamskih parametara, aktivacija reparativnih procesa u rani (pojava aktivnog granulacije), koriste se stabilizacija i povećanje tjelesne težine, mogućnost tjelesne aktivacije bolesnika, obnova funkcije probavnog trakta.