Praktična primjena koncepta kontrole oštećenja u liječenju prijeloma dugih kostiju u bolesnika s politraumom. Suvremeni problemi znanosti i obrazovanja Faze i elementi kirurške taktike "kontrola štete"

KIRURGIJA KONTROLE ŠTETE

"Moderna kirurgija je sigurna za pacijenta. Moderni kirurg mora učiniti pacijenta sigurnim za modernu kirurgiju." - Lord Moynihan

UVOD Kirurška taktika jedan od najvećih napredaka u kirurgiji u posljednjih 20 godina. Principi prihvaćaju kirurzi diljem svijeta polako, jer. krše standardnu ​​kiruršku praksu - da je najbolja stvar za pacijenta jedna završna operacija. Međutim, sada je dobro poznato da je veća vjerojatnost da će pacijent s višestrukom traumom umrijeti od intraoperacijskih metaboličkih poremećaja nego zbog neuspjeha u potpunom saniranju ozljede. Bolesnici s velikim lezijama, praćenim masivnim gubitkom krvi, ne podnose velike složene operacije, poput anatomske resekcije jetre ili pankreatikoduodenalne resekcije. Operacijski tim mora potpuno izmijeniti svoje razmišljanje kako bi pacijent preživio nakon velike razorne ozljede.

Standardni kirurški pristup: Reanimacija - Operacija - Smrt

Kontrola štete: Reanimacija - Operacija - IT - Operacija - IT

Središnje načelo taktike je da pacijent umire od trijade<Коагулопатия + Гипотермия + Метаболический ацидоз>.

Ako je metabolički poremećaj već uspostavljen, izuzetno je teško zaustaviti krvarenje i ispraviti poremećaje. Kako bi pacijent preživio, potrebno je isplanirati operaciju tako da se pacijent prebaci na intenzivnu njegu, gdje se može ugrijati i korigirati hipotermiju i acidozu. Tek nakon ove korekcije može se izvršiti potrebna definitivna operacija, tj.<этапная операция>.

ETAPA LAPAROTOMIJE.

Principi prve operacije su: 1) zaustavljanje krvarenja, 2) sprječavanje infekcije i 3) zaštita od daljnjeg oštećenja.

Kirurgija je tehnički najzahtjevnija i najstresnija operacija s kojom se susreće kirurg traumatolog. Nema mjesta grešci i neozbiljnoj operaciji. METABOLIČKA INSUFICIJENCIJA.

Tri poremećaja - hipotermija, acidoza i koagulopatija - razvijaju se brzo kod bolesnika s velikim traumatskim gubitkom krvi i stvaraju začarani krug koji je ponekad nemoguće prekinuti. 1. HIPOTERMIJA

Većina pacijenata s masivnom traumom ima hipotermiju pri prijemu u jedinicu intenzivnog liječenja zbog vremenskih uvjeta na mjestu događaja. Neadekvatna zaštita, intravenska terapija tekućinom i kontinuirani gubitak krvi pogoršavaju hipotermiju. Hemoragijski šok dovodi do smanjene stanične perfuzije i oksigenacije te do neadekvatne proizvodnje topline. Hipotermija ima impresivne sistemske učinke na tjelesne funkcije, ali što je najvažnije u našem kontekstu, pojačava koagulopatiju i djeluje na mehanizme hemostaze.

Nekorigirani hemoragijski šok rezultira neadekvatnom staničnom perfuzijom, anaerobnim metabolizmom i proizvodnjom mliječne kiseline. To dovodi do duboke metaboličke acidoze koja utječe na mehanizme koagulacije i povećava koagulopatiju i gubitak krvi. 3. KOAGULOPATIJA

Hipotermija, acidoza i posljedice masivne transfuzije krvi dovode do razvoja koagulopatije. Čak i ako se postigne mehanička kontrola krvarenja, pacijent može nastaviti krvariti sa svih površina reza. To dovodi do pojačanog hemoragičnog šoka, produbljivanja hipotermije i acidoze, jačajući začarani krug.

Neke su studije pokušale utvrditi<пороговые уровни>parametara za prebacivanje na rad "kontrole oštećenja". Spominju se kriteriji kao što je pH<7.2, температура <ядра>ispod 32C, transfuzija pacijentu volumena većeg od BCC. Međutim, kada se te razine dostignu, već je prekasno. O prijelazu na taktiku mora odlučiti kirurg traume unutar 5 minuta od početka operacije. Ova se odluka temelji na primarnom fiziološkom statusu pacijenta i brzoj početnoj procjeni unutarnjih ozljeda. Jedva čekate da se jave metabolički poremećaji. Ova rana odluka je neophodna za preživljavanje pacijenta. LAPAROTOMIJA .

Dakle, principi primarne operacije su:

1. Zaustavite krvarenje

2. Prevencija infekcije

3. Zaštita od daljnjih oštećenja

PRIPREMA. Vrijeme isporuke takvih pacijenata u bolnicu i boravak u jedinici intenzivne njege treba biti minimalan. Sve nepotrebne i suvišne studije koje ne mijenjaju odmah taktiku liječenja pacijenta treba odgoditi. Terapija cikličkom tekućinom prije operacije je beskorisna i samo pogoršava hipotermiju i koagulopatiju. Koloidne otopine također utječu na kvalitetu krvnog ugruška. Pacijenta treba brzo odvesti u operacijsku salu bez pokušaja vraćanja BCC-a. Zahtijeva kirurško zaustavljanje krvarenja i istovremenu energičnu terapiju krvlju i faktorima zgrušavanja. Uvođenje u anesteziju izvodi se na operacijskom stolu dok se pacijent obrađuje i odijeva, a kirurzi peru. Bolesniku u šoku obično je potrebna minimalna analgezija te treba primijeniti nježnu, hemodinamski neutralnu metodu indukcije. Korištenje arterijske kateterizacije za intraoperativno praćenje je dragocjeno, a venski središnji kateter malog promjera je od male koristi. Krv, svježe smrznuta plazma, krioprecipitat i trombociti trebaju biti dostupni, ali čimbenike zgrušavanja treba dati brzo tek nakon prestanka krvarenja. Sve otopine trebaju biti tople, bolesnika obložiti i po mogućnosti intenzivno grijati. OPĆA PITANJA I FILOZOFIJA.

Pacijent se brzo obriše od vrata do koljena velikim tamponima navlaženim antiseptičkom otopinom za kožu. Rez bi trebao biti od xiphoid procesa do pubisa. Ovaj rez može zahtijevati proširenje na desnu stranu prsnog koša ili srednju sternotomiju, ovisno o ozljedi. Smanjenje intraabdominalnog tlaka zbog paralize mišića i otvaranja trbušne šupljine može dovesti do teškog krvarenja i hipotenzije. Potrebno je odmah zaustaviti krvarenje. U početku se velikim tamponima tamponiraju 4 kvadranta. U ovoj fazi može biti potrebno stezanje aorte. Obično se najbolje izvodi na razini aortnog ušća dijafragme tupom digitalnom disekcijom, pritiskom prsta od strane pomoćnika, nakon čega slijedi stezanje (dc1). Ponekad je teško locirati aortu u teškoj hipovolemiji, a izravna vizualizacija može biti potrebna nakon podjele desne križnice dijafragme. Neki kirurzi radije izvode lijevu anterolateralnu torakotomiju kako bi pričvrstili silaznu torakalnu aortu u pleuralni prostor. Međutim, to zahtijeva otvaranje druge tjelesne šupljine, praćeno je dodatnim gubitkom topline i rijetko je potrebno. Sljedeći korak je pronaći glavni izvor krvarenja. Radi se temeljita revizija 4 kvadranta abdomena. Trenutak tišine može pomoći da se čuje krvarenje. Hitno zaustavljanje krvarenja izvodi se izravnim tupim pritiskom kirurgove ruke, tufera ili tampona. Tehnika proksimalne i distalne kontrole rijetko se koristi u hitnim stanjima. Krvarenje iz jetre, slezene ili bubrega obično se može zaustaviti s nekoliko velikih briseva. Pregled abdomena mora biti potpun. Uključuje, ako je potrebno, mobilizaciju retroperitonealnih struktura pomoću neke rotacije unutarnjih organa (slika dc2 - desna medijalna rotacija, dc3 - lijeva medijalna rotacija po Mattoxu). Svi intraabdominalni i većina retroperitonealnih hematoma zahtijevaju eksploraciju i evakuaciju. Čak i mali parakolični ili parapankreatični hematom može prikriti vaskularnu ili intestinalnu ozljedu. Reviziju treba izvršiti bilo da hematom pulsira, povećan ili ne, zbog tupe traume ili ozljede. Nerastući perirenalni i retrohepatični hematomi, kao i hematomi zdjelice s tupom traumom, ne smiju se revidirati i mogu se pakirati. Povremeno može biti potrebna istovremena angiografska embolizacija. Prevencija infekcije postiže se brzim šivanjem oštećenja šupljih organa. Ovo može biti konačna intervencija kada postoji samo nekoliko rana tankog crijeva koje zahtijevaju primarno zatvaranje. Složenije intervencije kao što je resekcija s primarnom anastomozom treba odgoditi, a krajeve crijeva spojiti, zašiti ili podvezati (dc4). Završna procjena i anastomoza izvode se u drugoj operaciji.

ZATVARANJE ŽELUDCA.

Provodi se brzo privremeno zatvaranje abdomena. Ako je moguće, samo se koža zašije brzim kontinuiranim šavom ili čak klipsom. Sindrom abdominalnog odjeljka čest je kod ovih pacijenata, a ako postoji sumnja, abdomen treba ostaviti otvorenim, kao kod laparostomije. ili tehnika.

ZNAČAJKE U OŠTEĆENJU UNUTARNJIH ORGANA.

JETRA. Glavni prijem za zaustavljanje krvarenja iz jetre je perihepatično tamponiranje. Ova tehnika, kada se pravilno izvodi, zaustavlja većinu krvarenja, s izuzetkom krvarenja iz glavnih arterija. Masivno krvarenje iz jetre može se privremeno zaustaviti primjenom meke vaskularne stezaljke na portalnu trijasu (Pringleov manevar). Daljnja vaskularna izolacija (donja šuplja vena iznad i ispod jetre) može biti rizična i obično nepotrebna u uvjetima . To može zahtijevati potpunu mobilizaciju jetre i proširenje reza prsnog koša medijalnom sternotomijom ili lijevom torakotomijom. Parenhim jetre prvo se komprimira rukom, a potom uredno tamponira. Za adekvatno pakiranje jetre neophodna je kompresija u anteroposteriornom smjeru. To se može postići samo mobilizacijom desnog jetrenog ligamenta i naizmjeničnim pakiranjem posteriorno i anteriorno od njega, kao i pakiranjem hepatorenalnog prostora. Ova tehnika može čak zaustaviti retrohepatičko vensko krvarenje i krvarenje iz donje šuplje vene. Samo intenzivno arterijsko krvarenje iz jetrenog parenhima zahtijeva daljnje djelovanje. U tom slučaju oštećenje jetre mora se produžiti korištenjem<пальцевую>tehnika s identifikacijom žile koja krvari, njezinim podvezivanjem ili rezanjem. U nekim slučajevima, s plitkom ozljedom, moguća je brza resekcija rubova primjenom velikih stezaljki duž rubova rane sa šivanjem ispod stezaljke cijele površine rane. Bolesnika nakon začepljenja jetre treba odmah nakon operacije odvesti na angiografiju kako bi se utvrdilo bilo kakvo arterijsko krvarenje koje je u tijeku i koje je kontrolirano selektivnom angiografskom embolizacijom.

SLEZENA. Za velike lezije slezene, splenektomija je tretman izbora, osim za manje lezije koje se mogu zašiti. Pokušaji očuvanja slezene obično su dugotrajni i skloni su neuspjehu, pa ih preporučite kada .

ŽILA TRBUŠNE ŠUPLJINE.

Pristup abdominalnoj aorti najbolje se postiže potpunom medijalnom lijevom rotacijom viscera prema Mattoxu (slika dc5). Lijeva polovica debelog crijeva, slezena i bubreg se mobiliziraju i rotiraju medijalno kako bi se otkrila cijela duljina trbušne aorte. U rukama iskusnog vaskularnog kirurga, aortu treba brzo zašiti ili zamijeniti PTFE-om. Međutim, kao posljednje sredstvo, ili kada nema takvog iskustva, može se razmotriti intravaskularno ranžiranje. Za abdominalnu aortu koristi se veliki komad pleuralne drenaže. Shuntovi se također mogu koristiti za traumu ilijačnih žila, gornje mezenterične arterije. Ozljede donje šuplje vene na dostupnim mjestima se šivaju, au slučaju ozljede u retrohepatičkom prostoru radi se tamponiranje. Privremeno zaustavljanje krvarenja najbolje je učiniti izravnim pritiskom tuferom iznad i ispod ozljede. Sve ostale ozljede vena pod uvjetima treba vezati. Otvaranje retroperitonealnog hematoma zdjelice u prisutnosti prijeloma zdjelice gotovo je uvijek fatalno, čak i kada su unutarnje ilijačne arterije uspješno podvezane. U tom slučaju retroperitonealni prostor se ne otvara, zdjelica je začepljena velikim tamponima. Prethodno je potrebno stabilizirati zdjelicu (dovoljna je plahta čvrsto vezana oko velikih trohantera i maternice) kako bi se spriječilo otvaranje prijeloma zdjelice tamponiranjem s pojačanim krvarenjem. GASTROINTESTINALNI TRAKT.

Nakon prestanka krvarenja pozornost se prebacuje na prevenciju naknadne infekcije zaustavljanjem protoka crijevnog sadržaja. Male rane želuca i onkoy crijeva mogu se brzo zašiti jednorednim kontinuiranim šavom. Uz opsežna oštećenja potrebna je resekcija crijeva s primarnom anastomozom. To može potrajati, a cjelovitost anastomoze je ugrožena generaliziranom hipoperfuzijom. Osim toga, često je teško odrediti rubove resekcije u ovim uvjetima. U tom slučaju, posebno kod traume debelog crijeva ili višestrukih rana tankog crijeva, mudrije je resektirati neodrživo crijevo i zatvoriti krajeve, ostavljajući ih u abdomenu za anastomozu tijekom druge operacije. Za to se koristi linearna spajalica ili kontinuirani šav, ili čak pupčana vrpca. Ileostomije i kolostomije ne smiju se izvoditi u taktici pogotovo ako trbuh ostane otvoren.

GUŠTERAČA.

Ozljeda gušterače rijetko zahtijeva ili dopušta definitivnu intervenciju pod uvjetima . Manje lezije koje ne zahvaćaju kanal (AAST I, II, IV) ne zahtijevaju liječenje. Ako je moguće, na mjesto ozljede može se postaviti sukcijski dren, ali to se ne smije činiti ako je trbuh pakiran i ostavljen otvoren. U slučaju distalne traume gušterače (distalno od gornje mezenterične vene - AAST III) s velikom destrukcijom tkiva, uključujući i kanal gušterače, moguće je brzo izvesti distalnu resekciju gušterače. Masivna trauma pankreatoduodenalnog kompleksa (AAST V) gotovo je uvijek popraćena traumom okolnih struktura. Pacijenti ne podnose velike operacije kao što je PDR. Treba izvesti samo nekrektomiju. Male lezije duodenuma šivaju se jednorednim šavom, ali velike lezije treba resecirati i rubove privremeno zatvoriti šavovima ili vrpcom s restauracijom kod druge operacije. PLUĆA. Resekcija pluća može biti potrebna za zaustavljanje krvarenja ili masivnog curenja zraka i za uklanjanje tkiva koje nije održivo. Tipična lobektomija ili segmentektomija je teška i nepotrebna kod bolesnika s višestrukom traumom. Treba koristiti najjednostavniju moguću metodu. Obično je to uporaba linearnog spajalica, kako kod vaskularne tako i kod bronhijalne traume. Ovaj neanatomski pristup također čuva maksimalnu količinu funkcionalnog plućnog tkiva. Ako je potrebno, linija spajalice može se ojačati kontinuiranim šavom. Potreban je oprez kod šivanja površinskih ozljeda jednostavnim šavom. Često to samo zaustavlja vanjsko krvarenje, a krvarenje se nastavlja u duboka tkiva. Kod ozljede korijena pluća krvarenje je prvenstveno najbolje zaustaviti pritiskom prstima. U većini slučajeva, lezije su distalnije od korijena i mogu se popraviti na odgovarajući način. Satinsky vaskularna stezaljka ili pupčana vrpca mogu se koristiti za stezanje korijena pluća u hitnim slučajevima. Do 50% pacijenata umire od akutnog zatajenja desne klijetke nakon hilarnog stezanja, tako da se ova odluka mora temeljiti na apsolutnoj nužnosti. Plućna traktotomija može biti korisna za duboke ozljede pluća. Dvije dugačke stezaljke prolaze kroz trakt rane. Otvara se stijenka kanala, otvara se izloženost unutarnje površine, podvezuju se sve krvareće žile i bronhi, oblažu se rubovi ispod stezaljki.

INTENZIVNA TERAPIJA.

Smisao faze intenzivne njege je brza i potpuna korekcija metaboličkih poremećaja. Operacija bori se samo s ozljedom opasnom po život, a zatim je pacijentu potrebna naknadna operacija uklanjanja tampona i/ili dovršetka operacije. Sljedećih 24-48 sati su odlučujući za pacijenta u smislu pripreme za drugu operaciju. Nakon tog vremena, zatajenje više organa, osobito ARDS i kardiovaskularno zatajenje, mogu učiniti drugu operaciju neprikladnom. JIL mora djelovati agresivno kako bi ispravio metabolički neuspjeh. Bolesnika je potrebno intenzivno utopljavati dekama, grijačima zraka ili čak arteriovenskom tehnikom. To je neophodno kako bi se osigurala korekcija koagulopatije i acidoze. Acidoza je odraz poremećenog transporta i korištenja kisika. Prokrvljenost tkiva treba uspostaviti intravenskom infuzijom toplih kristaloida i, ako je potrebno, krvi. Masivni edem tkiva i crijeva može biti posljedica aktivacije i otpuštanja medijatora upale, što zahtijeva velike volumene infuzije. Kateterizacija desnog srca trebala bi se koristiti prema potrebi za praćenje tlakova punjenja srca i određivanje isporuke kisika. Vazodilatatori kao što su dobutamin ili inhibitori fosfodiesteraze mogu biti potrebni za otvaranje vaskulature. U nedostatku opreme za praćenje mišićne i intestinalne perfuzije, nedostatak baze i razine laktata trebaju se koristiti kao vodič za intenzivnu njegu. Koagulopatija se liječi svježom zamrznutom plazmom, krioprecipitatom i po potrebi trombocitima te korekcijom hipotermije i acidoze. Za uspješnu korekciju metaboličke insuficijencije sva tri poremećaja moraju se korigirati istovremeno i agresivno. Ne smijete propustiti pacijenta koji je ponovno počeo aktivno krvariti. Veliki gubici pleuralnog drenaže, abdominalna distenzija, gubitak kontrole nad otvorenim abdomenom i rekurentne epizode hipotenzije upućuju na ponovno krvarenje koje zahtijeva kirurško zaustavljanje. ABDOMINALNI KOMPARTMENT SINDROM.

Masivni edem crijeva često se opaža nakon laparotomije zbog masivne traume, osobito kada je postojao produljeni šok. Ovaj edem tkiva uzrokovan je uporabom kristaloida, kapilarnim poremećajima zbog aktivacije upalnih medijatora i reperfuzijskim oštećenjem. U kombinaciji s abdominalnim naborom ili retroperitonealnim hematomom, može biti teško ili nemoguće zatvoriti abdomen. Ako je trbuh zatvoren, tada intraabdominalni tlak može premašiti 25 cm vode, što dovodi do značajnih kardiovaskularnih, respiratornih, bubrežnih i cerebralnih poremećaja.

KARDIOVASKULARNI POREMEĆAJI

Povećanje IAP dovodi do smanjenja minutnog volumena srca, uglavnom zbog kompresije donje šuplje vene i smanjenja venskog povratka u srce. Minutni volumen srca smanjen je unatoč očitom povećanju CVP-a, klinastog tlaka plućne arterije i sistemskog vaskularnog otpora. Ovo iskrivljenje standardnih mjera praćenja otežava odgovarajuću intenzivnu njegu.

POREMEĆAJI DIŠNOG ORGANA.

Povećanje IAP-a učinkovito fiksira dijafragmu, što dovodi do povećanja vršnog tlaka u dišnim putovima i intrapleuralnog tlaka, što također smanjuje venski povratak u srce. Povećanje tlaka u dišnim putovima također može izazvati barotraumu i dovesti do razvoja akutnog ARDS-a.

POREMEĆAJI BUBREGA

Akutno povećanje IAP dovodi do oligurije i anurije, vjerojatno zbog kompresije bubrežne vene i bubrežnog parenhima. Bubrežni krvotok, glomerularna filtracija se smanjuju, a bubrežni vaskularni otpor se povećava.

CEREBRALNI POREMEĆAJI.

Povećanje IAP-a i intratorakalnog tlaka dovodi do povećanja CVP-a, što ometa adekvatan venski odljev iz mozga, dovodi do povećanja ICP-a i povećanog cerebralnog edema. DIJAGNOZA AKS

U svakog bolesnika s multiplom traumom koji je doživio razdoblje dubokog šoka treba posumnjati i tražiti ga. Klinički, ACS je karakteriziran smanjenjem diureze u kombinaciji s povećanjem CVP-a. Dijagnoza se potvrđuje mjerenjem IAP. To se radi s Foleyjevim kateterom u mjehuru ili nazogastričnom sondom u želucu. Jednostavna manometrija vodenog stupca koristi se u intervalima od 2-4 sata, iako je moguće spojiti pretvarač tlaka na kateter. Normalni IAP je 0 ili subatmosferski. Tlak iznad 25 cm vode. sumnjivo, a iznad 30 cm vode. nedvosmisleno govori o AKC-u.

LIJEČENJE AKS.

Bolje je spriječiti razvoj ACS-a i koristiti alternativnu tehniku ​​za zatvaranje abdomena. Ako je abdomen teško zatvoriti, mora se koristiti alternativna tehnika. Dobro pravilo je da ako se trbuh gleda vodoravno i crijeva su vidljiva iznad razine rane, trbuh uvijek treba ostaviti otvorenim i koristiti privremeni zatvarač. Najjednostavnija metoda otvorenog trbuha je zatvaranje . Plastična vrećica za navodnjavanje od 3 litre se otvori i razreže. Rubovi su podrezani i prišiveni za kožu, dalje od ruba kože, kontinuiranim svilenim šavom-1. Korisno je staviti sterilnu upijajuću maramicu u abdomen kako bi upila nešto tekućine i lakše kontrolirala laparostomiju. Alternativna tehnika je metoda. U tom slučaju, vrećica od tri litre se izreže i stavi ispod aponeuroze u želucu, štiteći crijeva. Preko njega se postave dvije sukcijske cijevi velikog promjera, a preko cijelog abdomena velika ljepljiva steridrapa. Odvodi su spojeni na usisni sustav za kontrolu gubitka i stvaranja tekućine posljedica. Nema potrebe za porubljivanjem materijala na aponeurozu. Ponovljeno šivanje aponeuroze oštećuje je i onemogućuje konačno zatvaranje. Ako se aponeuroza ne može smanjiti naknadnom operacijom, defekt se može zatvoriti apsorbirajućom mrežicom. Nagla rezolucija ACS-a može dovesti do ishemijsko-reperfuzijske ozljede, uzrokujući acidozu, vazodilataciju, poremećaj rada srca sve do njegovog prestanka. Do razrješenja AKC-a, bolesnika treba pripremiti kristaloidnim otopinama. Mogu biti potrebni manitol, vazodilatatori (dobutamin) ili inhibitori fosfodiesteraze.

PONOVI OPERACIJU.

Načela ponovne operacije su uklanjanje briseva i krvnih ugrušaka, potpuna revizija abdomena kako bi se otkrile propuštene lezije, hemostaza, uspostavljanje intestinalnog kontinuiteta i zatvaranje abdomena. Vrijeme operacije je odlučujuće. Obično postoji zgodan<окно>između korekcije metaboličkog zatajenja i pojave sindroma sistemskog upalnog odgovora (SIRS) i zatajenja više organa (MOF). Taj se prozor obično promatra unutar 24-48 sati nakon prve operacije. Mora se izabrati između rane reoperacije, kada je pacijent možda manje stabilan i još uvijek postoji edem crijevne stijenke, i kasne reoperacije, kada kardiovaskularno, respiratorno i bubrežno zatajenje čini operaciju rizičnom. Vaskularne transplantate treba ukloniti i zamijeniti što je prije moguće, kao mogu se pomaknuti ili trombozirati kada se koagulopatija ispravi. Ako su tamponi ostali u trbuhu, obično se preporuča ukloniti ih unutar 48-72 sata, iako nema dokaza da je dulje ostavljanje štetno. Tampone, posebno one iz jetre i slezene, potrebno je pažljivo vaditi jer se mogu zalijepiti za parenhim, a vađenjem može doći do krvarenja. Mokri tamponi mogu pomoći u tome. Međutim, krvarenje je rijetko ozbiljno i zaustavlja se argonskom dijatermijom ili fibrinskim ljepilom. Rijetko je potrebno ponovno punjenje. Sva zatvaranja crijeva učinjena tijekom prve operacije treba provjeriti kako bi se utvrdila njihova valjanost. Pregledavaju se krajevi crijeva koji su spojeni ili vezani, resecirani ako je potrebno i postavlja se primarna anastomoza kraj na kraj. U hemodinamski stabilnog bolesnika bez hipotermije, kolostomija je rijetko potrebna. Provodi se obilno ispiranje trbušne šupljine i zatvaranje abdomena standardnim šivanjem kroz sve slojeve, ušivanje kože. Ako se aponeuroza ne može mapirati, upotrijebite ili resorptivnu PDS ili Vicryl mrežicu, koja se kasnije može presaditi na kožu. Postoperativna kila može se kasnije zatvoriti.

KNJIŽEVNOST. 1 Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD et al. Damage Control - pristup poboljšanom preživljavanju kod eksangvinirajuće penetrantne abdminalne ozljede J Trauma 1993;35:375-382 2. Hirshberg A, Mattox KL. Planirana reoperacija za teške traume Ann Surg1995;222:3-8 3. Moore EE. Postupna laparotomija za sindrom hipotermije, acidoze i koagulopatije Am J Surg 1996;172:405-410 4. Cue JI, Cryer HG, Miller FB et al. Pakiranje i planirano ponovno istraživanje jetrenog i retroperitonealnog krvarenja - kritična poboljšanja korisne tehnike J Trauma 1990;30:1007-1013

5. Carvillo C, Fogler RJ, Shafton GW. "Odgođena gastrointestinalna rekonstrukcija nakon masivne abdominalne traume" J Trauma 1993;34:233-235 6. Richardson JD; BergaminiTM; Španjolska DA et al. "Operativne strategije za liječenje prostrijelnih rana abdominalne aorte" Kirurgija 1996.; 120:667-671 7. Reilly PM, Rotondo MF, Carpenter JP et al. "Privremeni vaskularni kontinuitet tijekom kontrole oštećenja - intraluminalno ranžiranje za ozljedu proksimalne gornje mezenterične arterije" J Trauma 1995;39:757-760

8. Velmahos GC; Baker C; Demetriades D i sur. "Kirurgija koja štedi pluća nakon penetrantne traume primjenom traktotomije, djelomične lobektomije i pneumonoragije" Arch Surg 1999;134:86-9

9. Wall MJ Jr; Villavicencio RT; Miller CC i sur. "Plućna traktotomija kao tehnika skraćene torakotomije" J Trauma 1998;45:1015-23 10. Schein M, Wittman DH, Aprahamian CC, Condon RE. Abdominalni kompartment sindrom - fiziološke i kliničke posljedice povišenog intraabdominalnog tlaka J Am Coll Surg 1995;180:745-753

11. Morris JA, Eddy VA, Blinman TA. "Postupna celiotomija za traumu - problemi u raspakiravanju i rekonstrukciji" Ann Surg 1993;217:576-586

Od različitih predloženih taktičkih shema za liječenje teške politraume, trenutno je najpriznatiji princip "kontrole oštećenja", čija je bit razdvojiti kirurško liječenje u faze, od jednostavnih do složenih, ovisno o ukupnoj težini politraume.

Po ovoj taktičkoj shemi radili smo od 1998. do 2005. godine i imamo iskustva u tretmanu 482 žrtve s politrauma koji je osim oštećenja unutarnjih organa imao i prijelome dugih cjevastih kostiju (bedra, potkoljenice, ramena). Slični bolesnici koji su liječeni 1995.-1997. (164) činili su kontrolnu skupinu. Od metoda osteosinteze u kontrolnoj skupini korištene su ekstrafokalna i submerzna osteosinteza AO pločama i klinovima s razvrtanjem po Küntscheru.

U glavnoj skupini metoda izbora bila je minimalno invazivna osteosinteza s klinovima koji se mogu zaključati bez bušenja medularnog kanala i ekstrafokalne osteosinteze štapnim vanjskim fiksatorima ANF. Za procjenu težine ozljeda koristili smo ISS skor težine za politraumu i Glasgowsku ljestvicu kome (CGS) za težinu traumatske ozljede mozga. Teško ozlijeđeni podijeljeni su u 2 skupine - nestabilne (ISS skor 26-40. CGS skor 7-10) i kritične (ISS skor >40, CGS skor
Rezultati osteosinteze unutarnjeg čavla kod jednostavnih dijafiznih prijeloma bedrene kosti bili su još lošiji (11 operacija sa 100% smrtnošću). Izravni uzrok smrti bila su teška oštećenja unutarnjih organa, no ne može se poreći važnost unutarnje osteosinteze kao čimbenika dodatnog gubitka krvi, jer su svi smrtni slučajevi nastupili unutar prva 24 sata nakon operacije. Na temelju rezultata liječenja prijeloma u kontrolnoj skupini počeli smo strože postavljati indikacije za jednu ili drugu vrstu osteosinteze u skladu s gradacijom bolesnika prema težini ozljeda i težini njihova stanja. Stoga kod kritično bolesnih bolesnika, zbog neizvjesnosti prognoze i posebne „ranjivosti“ ovih bolesnika, čak i obični prijelaz na operacijski stol uzrokuje pad krvnog tlaka, ograničili smo se na nametanje skeletne trakcije za prijelome kuka i gipsane udlage za prijelome noge i ramena. Ukupna smrtnost bila je 58,4%. Ostali su prebačeni u OMST unutar više od 7 dana od trenutka ozljede, a unutarnja osteosinteza prijeloma bedrene kosti i tibije u ovih bolesnika je učinjena u roku od 14 do 36 dana od trenutka ozljede s dobrim neposrednim i dugoročnim ishodom.

Zahvaljujući primjeni kontrole oštećenja postignut je značajan napredak u prevenciji i liječenju općih i lokalnih komplikacija u bolesnika s kombiniranom traumom nakon rane osteosinteze. Tako se broj flebotromboza smanjio sa 73,8 na 31,9%, broj pneumonija s 25 na 14,4%, cistitisa - s 43,9 na 25,6%, dekubitusa - s 15,2 na 4,2%. Smanjio se broj lokalnih infektivnih komplikacija. Tako se broj dubokih gnojnih rana s otvorenim prijelomima smanjio s 21,4 na 17,7%, s zatvorenim prijelomima - s 4,7% na 2,1%. Vrijeme boravka teško ozlijeđenih bolesnika u bolnici smanjilo se s 58,53±18,81 dana u kontrolnoj skupini na 41,17±18,27 dana u glavnoj skupini.

Dakle, korištenje "damage control" u ranom kirurškom liječenju otvorenih i zatvoreni prijelomi duge kosti ekstremiteta u bolesnika s popratnom traumom pokazao se učinkovitim i omogućio je postizanje 85,3% dobrih i zadovoljavajućih ishoda liječenja u glavnoj skupini, što je 14,8% više nego u kontrolnoj skupini, smanjenje mortaliteta i smanjenje broja komplikacija .

Sokolov V.L., Bialik E.I., Garaev D.A.
Istraživački institut za hitnu medicinu. N.V. Sklifosovski, Moskva

• Madelungova bolest (O.W. Madelung, njemački kirurg, 1846.-1926.; sinonim: Madelungov deformitet, kronična subluksacija šake) - lokalna fizikalna displazija, karakterizirana skraćivanjem radius i dislokacija (subluksacija) lakatne kosti koja se prema van manifestira kao stojeća glavica l.

Novosti o Praktična primjena koncepta kontrole oštećenja u liječenju prijeloma dugih kostiju u bolesnika s politraumom

• Agencija Ananova izvještava o neobičnoj studiji koju je provela skupina liječnika iz Danske. Grupa stručnjaka iz Sveučilišne bolnice Bispebjerg (Kopenhagen), predvođena Ann Moller, otkrila je da su među pacijentima koji su bili podvrgnuti operaciji na nozi nepušači ili apstinenti
• Kako su izraelski mediji objavili 10. prosinca, tijekom najteže 24-satne (!) operacije, kirurzi su uspjeli spasiti život izraelskog vojnika koji je prošli tjedan zadobio tešku ranu glave u pucnjavi s palestinskim teroristima u blizini Židovskog naselje Kadim. Prema

Rasprava Praktična primjena koncepta kontrole oštećenja u liječenju prijeloma dugih kostiju u bolesnika s politraumom

• U siječnju prijelom kondila tibije, operacija - osteosinteza sa 3 vijka, komplikacija staphylococcus aureus u zglob koljena. U travnju sam krenula na rehabilitaciju, sve ide po planu, ali u gležnju noga navečer otekne, koljeno se još nije vratilo na svoju veličinu. Kada mislite da noga
• U travnju 2000. godine urađena mi je osteosinteza prijeloma vrata ramena i srednje trećine natkoljenice. Do sada ne postoji potpuna fuzija bedra. Je li ovo kašnjenje spajanja, ako jest, koje su mogući razlozi. Imam 38 godina, ozlijeđen sam u prometnoj nesreći.

5092 0

Poboljšanje skrbi za politraume jedno je od gorućih pitanja suvremene traumatologije, budući da su oni glavni uzrok smrti među mladima i srednjovjekovnim osobama te doprinose depopulaciji ruskog stanovništva.

Druga polovica 20. stoljeća je razdoblje značajnog napretka u liječenju teških ozljeda, prvenstveno u razvijenim zemljama Zapada.Broj umrlih od politraume smanjio se za 2 putai više uz isto smanjenje broja trajnih invalida; vrijeme tretmana je smanjeno za 4 puta.

Početkom 80-ih godina XX. stoljeća predložen je koncept najbliže (neposredne) potpune pomoći (early total care - ETC), koji je podrazumijevao kirurgija sve ozljede, abdominalne i ortopedske, u prva 24 sata, primjenjivan je univerzalno kod svih pacijenata, bez obzira na težinu i opseg ozljeda. Uspjehu je pridonio i razvoj novih metoda osteosinteze - u početku stabilne osteosinteze po principima AO-ASIF, a zatim minimalno invazivne osteosinteze dugih kostiju s zaključavanjem. Nakon osteosinteze bolesnici su postali pokretljivi, prestali su bolni impulsi iz zone prijeloma i prestalo je krvarenje. Postojao je ekonomski učinak, jer je vrijeme liječenja smanjeno nekoliko puta.

No, kasnih 1980-ih postalo je jasno da ETC nije univerzalan i da je učinkovit samo kod pacijenata koji nemaju kritične ozljede, iako oni čine većinu. Dugotrajni kirurški zahvati rano razdoblje politrauma je dovela do smrtonosni ishod osobito kod bolesnika sa značajnim ozljedama prsnog koša, abdomena i kraniocerebralne ozljede. Smrt pacijenata nastupila je iu prvim satima nakon ozljede tijekom ovih operacija, i 5-7 dana od razvijenih teških komplikacija - respiratornog distres sindroma odraslih, zatajenja više organa, upale pluća, sepse.

Kako bi se poboljšali ishodi najtežih politrauma, Hannoverska škola je 1990. predložila tzv.kontrola štete (kontrola štete), prema kojem je kirurško liječenje ozljeda unutarnjih organa i mišićno-koštanog sustava podijeljeno u 2 faze: 1. dan minimalne spasonosne kratke operacije poput dekompresijske trifinacije ili mini kraniotomije kod epi- i subduralnih hematoma, laparotomija. klemama na peteljci slezene učinjene su tamponade rupture jetre, punkcijske epicistomije i dr., a prijelomi velikih kostiju, posebice kuka, imobilizirani su vanjskim fiksatorima. Pacijentica je zatim podvrgnuta intenzivnoj terapiji do potpune stabilizacije hemodinamike i ostalih pokazatelja homeostaze, a nakon 1-2 dana učinjena je rekonstruktivna operacija na unutarnji organi, a nakon 5-7 dana - minimalno invazivna osteosinteza prijeloma dugih kostiju. Ova je taktika značajno poboljšala ishode teške politraume i omogućila spašavanje života i zdravlja prethodno beznadnih žrtava s lošom prognozom. Odvojeni protokoli za kontrolu ozljeda za abdominalne, torakalne, kraniocerebralne, spinalne i ortopedske ozljede identificirani su odgovarajućom kraticom. Na primjer, DCA je kratica za oštećenje trbuha, tj. damage control of the abdominal cavity, DCO - damage control ortopedija,tj. ODA kontrola štete.

Pojam “damage control” još uvijek je malo poznat većini domaćih traumatologa, a još uvijek postoje preporuke da se pacijente s politraumom operira od strane 2. i 3. tima, rade amputacije kod niskog krvnog tlaka, rade otvorenu osteosintezu bedrene kosti u slučaju izrazito teške ozljede. teške ozljede mozga itd. Zabluda je smatrati da su kirurške intervencije mjere protiv šoka, unatoč dodatnoj traumi. Zapravo, svaka operacija je agresija i, u jednom ili drugom stupnju, pogoršava stanje pacijenta.

Kod krvarećeg bolesnika s politraumom čak i mali kirurški gubitak krvi može biti koban.

Prema AIS ocjeni ozbiljnosti ozljeda, koja je sada općeprihvaćena u većini zemalja, ozljede se smatraju kritičnim ozljedama, od kojih više od 25% završi smrću. Tu spadaju intrakranijski hematomi volumena 80 cm3, bilateralni veliki hemotoraks, višestruke rupture jetre s hemoperitoneumom većim od 1500 ml, višestruki nestabilni prijelomi zdjelice s rupturom zglobova i slične ozljede u svakoj od 7 anatomskih regija. ljudsko tijelo. Ove ozljede odgovaraju rezultatu 5 prema AIS-u. Ista situacija se javlja ako pacijent ima 2 ili više lezija u isto vrijeme s AIS rezultatom 4, tj. po život opasne štete.

Osnova za uvođenje sustava "kontrole štete" bila su imunološka istraživanja žrtava s politraumom, provedena 80-90-ih godina XX. stoljeća (Dehuven K., Evarts V., 1971; Copeland C. et al, 1998; Nast -Kolb D., 1997.; Arazi M. i sur., 2001.; Henry S. i sur., 2002.). Prema tim studijama, oštećenja, t.j. razaranja tkiva, uzrokuje lokalni upalni odgovor s povećanjem ukupne koncentracije proupalnih citokina. Razina citokina korelira sa stupnjem oštećenja mekih tkiva i kostiju. Lokalni upalni odgovor aktivira polimorfonuklearne leukocite koji se pričvršćuju na endotelne stanice kapilara i potiču otpuštanje slobodnih kisikovih radikala i proteaza, što dovodi do oštećenja stijenke žile, što dovodi do intersticijalnog edema. Svi ovi procesi u inozemstvu su poznati kao sindrom višestruke organske disfunkcije, a kod nas kao DIC sindrom, koji je iscrpno proučavao akad. A.P. Vorobjov i njegova škola. Oslobađanje upalnih markera i proizvoda oštećenih stanica generira sistemske upalne promjene, što je olakšano ishemijskim, mrtvim i inficiranim tkivima. Ovo objašnjava visoka frekvencija infektivne komplikacije (prvenstveno upala pluća) kod žrtava i specifične komplikacije kao što su ARDS, rani PON, itd.

Kako bi se sustav "damage control" mogao primijeniti u praksi, potrebna je pažljiva procjena 3 faktora.

. Ozbiljnost početne ozljede (prvi udar).

Biološka konstitucija bolesnika (dob, tjelesna težina, popratne bolesti).

Broj potrebnih traumatoloških operacija, njihovo očekivano trajanje i trauma (gubitak krvi). Ovi zahvati drugi su udarac za teško ozlijeđene.

Duboki mehanizmi fatalnog učinka drugog moždanog udara nisu u potpunosti razjašnjeni, ali je jasno da ih karakterizira sustavna upala u kombinaciji s mikrovaskularnim oštećenjem, rastućim intersticijskim edemom, prvenstveno pluća, i višestrukim zatajenjem organa. Ovo može objasniti slučajeve smrti teško ozlijeđenih pacijenata koji su bili podvrgnuti nekoliko operacija, gubitak krvi je formalno nadoknađen transfuzijom donorske krvi, acidobazne i ravnoteža elektrolita, ali unatoč tome, nakon 1-2 dana, razvijaju se teške komplikacije.

S napretkom u laboratorijskoj tehnologiji, postaje moguće kvantificirati upalni odgovor na traumu i operativne postupke. Interleptini su markeri upale. Najpouzdaniji marker bio je interleptin-6, pomoću kojeg se može predvidjeti razvoj DIC-a (Muhr O., Ostermann P., 1997.).

Sustav kontrole oštećenja u ortopediji koristi se samo za prijelome bedrene kosti, zdjelice s oštećenjem prednjeg i stražnjeg poluprstena, višestruke prijelome dugih kostiju donjih ekstremiteta, odvajanje bedra, potkoljenice. Od velike je važnosti oštećenje na kojem se području mišićno-koštane ozljede kombinira. Najviše na ishod ozljede i razvoj komplikacija utječu zatvorena trauma prsnog koša i TBI. Tešku zatvorenu traumu prsnog koša uvijek prati oštećenje parenhima koje se ne može uvijek otkriti rendgenskim pregledom (Burgess A., 1992.; Brundage S. i sur., 2002.). Prijelomi bedrene kosti i potkoljenice praćeni su masnom embolijom plućne cirkulacije, što pogoršava plućne poremećaje. Krichevsky A.L. (1994) pokazali su da intraosalna osteosinteza bedrene kosti s proširenjem medularnog kanala prvog dana rijetko pojačava embolizaciju masti; stoga se sindrom respiratornog distresa u odraslih i pneumonija razvijaju češće nego u neoperiranih bolesnika.

Ako bolesnik uz prijelom bedrene kosti i potkoljenice ima tešku TBI, tada se s ranom osteosintezom smanjuje cerebralna perfuzija i može doći do dodatnog moždanog udara oštećenog mozga. Time se može objasniti nemogućnost prelaska bolesnika na spontano disanje nakon osteosinteze kuka, dok je prije operacije disao samostalno.

Za učinkovita primjena sustava kontrole štete, potrebno je identificirati odgovarajuću skupinu žrtava. Kliničko iskustvo sugerira da se u sljedećim tzv. graničnim slučajevima treba pridržavati taktike kontrole težine ozljeda.

Politrauma s ISS > 20 u prisutnosti torakalne ozljede s A1S > 2.

Politrauma u slučaju oštećenja organa trbušne šupljine ili zdjelice (prema ljestvici AIS i 3) i prisutnosti šoka krvnim tlakom.< 90 мм рт.ст.

Politrauma s ISS > 40 bez ozljede toraksa.

Obostrana kontuzija pluća prema rendgenskom pregledu.

Osim toga, sljedeće kliničke mogućnosti mogu pomoći u identificiranju pacijenata za koje ETC nije najbolji izbor.

Poteškoće u reanimaciji i stabilizaciji stanja žrtava, kada razdoblje nestabilne hemodinamike traje više od 2 sata.

Koagulopatija s trombocitopenijom< 90 тыс.

Hipotermija (<32°).

TBI< 8 по шкале комы Глазго либо внутримозговая гематома.

Procijenjeno vrijeme operacije više od 6 sati.

Oštećenje glavne arterije i hemodinamska nestabilnost.

Sistemski upalni odgovor (interleptin-6 > 80 pg/mm u trećem stupnju).

Konkretne akcije traumatologa pri praćenju težine ozljeda su sljedeći. Kod prijema teže ozlijeđenog i dalje prioritet imaju operacije na unutarnjim organima abdomena, male zdjelice, prsnog koša i mozga. Međutim, i ova je operacija podijeljena u 2, au iznimnim slučajevima i u 3 faze. U prvoj fazi, uz minimalnu stabilizaciju stanja (BP 90 mm Hg, puls 120 u minuti), radi se drenaža pleuralne šupljine radi otklanjanja pneumo- ili hemotoraksa, zatim laparotomija sa stezanjem žila koje krvare (pedikule slezene, bubrezi) privremenim stezaljkama (kopčama), rupture jetre se začepe, oštećeno crijevo se odstrani i izolira od slobodne trbušne šupljine. U rani se kontinuiranim šavom zašije samo koža. Nakon toga nastavite reanimacija. Ako je moguće stabilizirati stanje bolesnika, nakon 24-36 sati vraća se u operacijsku dvoranu, otvara se rana i provodi druga faza kirurškog liječenja - splenektomija, šivanje rane jetre i crijeva s kompletnom operacijom. šivanje laparotomske rane.

Oštećenja mišićno-koštanog sustava u prvoj fazi fiksiraju se gipsanim udlagama, prijelomi bedrene kosti i potkoljenice - štapnim vanjskim fiksatorima. Rane i otvoreni prijelomi kod izuzetno teških bolesnika ne obrađuju se kirurški, već se samo peru antisepticima, vidljivi strana tijela, rubovi su usitnjeni antibioticima i prekriveni zavojima s antisepticima. U slučaju traumatskog odvajanja udova, postavljaju se stezaljke na glavne krvne žile, rane se tretiraju vodikovim peroksidom i antisepticima, usitnjavaju se antibioticima i primjenjuju se obloge s antisepticima. Nakon toga se nastavlja intenzivna terapija. Kirurško liječenje otvoreni prijelomi, amputacije se također izvode 24-36 sati nakon druge faze operacija za ozljede abdomena s pauzom od 2-3 sata između ovih operacija, osobito ako je tijekom laparotomije uočen pad tlaka. Nisu dopuštene istodobne operacije 2 i 3 brigade.

Potopna osteosinteza za zatvorene prijelome odgađa se za 6-8 dana, minimalno invazivna intramedularna osteosinteza bedrene kosti i potkoljenice dopuštena je 3-5. dana kako bi se olakšala njega žrtve i omogućila mu veća pokretljivost.

Rijetki i sur. (2002.) predložili su relativno jednostavan dijagram koji prikazuje algoritam liječenja prijeloma dugih kostiju u bolesnika s politraumom (slika 3-1).



Riža. 3-1. Algoritam zbrinjavanja bolesnika s politraumom, ovisno o težini stanja (prema Rara i sur., 2002., s izmjenama).


Primjena takvog fleksibilnog pristupa liječenju velikih prijeloma u bolesnika s politraumom dovela je do značajnog smanjenja ukupnih komplikacija. Tako su se slučajevi ARDS-a smanjili s 40 na 15-20%, upale pluća i sepse - više od 2 puta. Sukladno tome, smanjila se i stopa smrtnosti.

Treba napomenuti da kontrola ortopedskih ozljeda nije fundamentalno nova pozicija. Proteklih 15-20 godina promiče se individualni pristup pogođenim domaćim znanstvenicima. Veliki doprinos dali su znanstvenici Istraživačkog instituta za hitnu medicinu iz Sankt Peterburga nazvanog po. Yu.Yu. Dzhanelidze (Yu.N. Tsibin, Yu.B. Shapot, M.V. Grinev, S.F. Bagnenko) i Odjel za vojno-terensku kirurgiju Vojnomedicinske akademije (Yu.A. Eryukhin, E.K. Gumanenko), koji su stvorili različite terapeutske i taktičke sheme za pružanje pomoći žrtvama s kombiniranom traumom, ovisno o težini njihovog stanja. Slični razvoji provode se u Istraživačkom institutu za hitnu medicinu. N.V. Sklifosovski od 1975. (V.P. Okhotsky, L.G. Klopov, V.A. Sokolov, E.I. Byalik).

Zasluga hannoverske škole politraume, koja je 1990. godine predložila koncept "kontrole ozljeda", jest potkrijepljenje taktike kontrole koja se temelji ne samo na kliničko iskustvo, ali i duboko proučavanje imunoloških, biokemijskih, morfoloških promjena u plućima, što je omogućilo objektivno potkrijepiti izbor taktike liječenja ovisno o različitim kombinacijama ozljeda i težini stanja pacijenta.

V.A. Sokolov
Višestruke i kombinirane ozljede

Strategija oživljavanja kontrole oštećenja usmjerena je na borbu protiv komponenti "smrtonosne trijade" - koagulopatije, hipotermije i acidoze, koje se javljaju u pozadini traumatskog gubitka krvi i pridonose njegovom nastavku. Razvoj hipoperfuzije dovodi do smanjenja isporuke kisika, prijelaza na anaerobni metabolizam, nakupljanja laktata i metaboličke acidoze. Anaerobni metabolizam ograničava proizvodnju endogene topline, povećavajući hipotermiju. Postoji začarani patogenetski krug. Unutarnja tjelesna temperatura niža od 35°C neovisni je prediktor smrti kod teške traume (R.S. Martin i sur., 2005.).

Glavne komponente strategije reanimacije kontrole oštećenja su:

1) dopuštena (namjerna) hipotenzija s ograničenim volumenom infuzije dok se ne formira pouzdana hemostaza;

2) strategija hemostatske reanimacije, uključujući što je moguće ranije korištenje krvnih sastojaka kao primarne infuzijske terapije i imenovanje hemostatskih farmakoloških sredstava;

3) kirurška kontrola oštećenja.

Hipotenzivna strategija reanimacije (uzimajući u obzir zahtjeve suboptimalne perfuzije ciljnih organa) uključuje odgodu ili ograničavanje volumena koloidne i kristaloidne infuzije dok se ne postigne pouzdana hemostaza i usmjerena je na sprječavanje dilucijske koagulopatije. Na primjer, studija je pokazala da prosječna arterijski tlak(SBP), jednako 40 mm Hg. unutar 2 sata dovela je do razvoja fatalne hipoperfuzije, i obrnuto, hipertenzija, kada je SBP bio više od 80% iznad normale, dovela je do razvoja fatalnog ponovnog krvarenja (T. Li i sur., 2011.). U drugoj studiji zabilježeno je da sistolički krvni tlak (SBP) na razini od 80 mm Hg. u usporedbi sa skupinom bolesnika s ADsyst. > 100 mmHg omogućiti učinkovitu kontrolu krvarenja. S tim u vezi, u bolesnika s aktivnim krvarenjem preporučuje se održavanje ciljnog BPsysta. manje od 100 mmHg Učinkovitost ovog pristupa potvrđena je i nizom drugih studija (R.P. Dutton i sur., 2012.), iako je to još uvijek predmet rasprave. Smjernice za podnošljivu hipotenziju uključene su u doktrinu američke vojne medicine (T.J. Hodgetts et al., 2007.) i u 8. izdanje Advanced Trauma Life Support (ATLS, 2008.). Podnošljiva hipotenzija je kontraindicirana kod TBI zbog potrebe održavanja cerebralnog perfuzijskog tlaka.

Strategija hemostatske reanimacije usmjerena je na brzo i aktivno liječenje akutne posttraumatske koagulopatije i prepoznata je kao važan čimbenik u poboljšanju ishoda terapije (E. Kirkman i sur., 2008.). Uključuje korištenje svježe smrznute plazme, trombocita, krioprecipitata, fibrinogena, rekombinantnog faktora VIIa, traneksaminske kiseline, koncentrata protrombinskog kompleksa, nadoknadu nedostatka kalcija. Za kontrolu stanja sustava hemostaze nije dovoljno koristiti samo javno dostupne dijagnostičke testove (protrombinsko vrijeme, aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme) zbog njihove niske osjetljivosti i dugotrajnosti dobivanja rezultata, već se koristi metoda tromboelastografije "uz krevet". preporučeno.

Odluka o potrebi masivne transfuzije krvi temelji se na kliničkoj procjeni (vizualno masivno krvarenje; obostrane proksimalne traumatske amputacije ekstremiteta; krvarenje u trupu i jednostrana proksimalna traumatska amputacija), kao i prisutnosti takvih klinički znakovi, kao smanjenje tjelesne temperature ispod 35 ° C, BPsyst. manje od 90 mm Hg i laboratorijske promjene (INR > 1,5; nedostatak baze (BE > -6); hemoglobin< 110 г/л). При этом необходимо отметить, что лабораторные данные не являются обязательным требованием для активации протокола массивной трансфузии (J. Mark et al., 2011). В случае использования протокола массивной гемотрансфузии рекомендуется соблюдение соотношения свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы 1: 1, которое способствует снижению летальности (M.A. Borgman, 2007; J.C. Duchesne et al., 2008), а также трансфузия тромбоцитов в соотношении 1: 1 с препаратами крови (O.L. Gunter et al., 2008; J.B. Holcomb et al., 2008) или по крайней мере одной дозы тромбоцитов на каждые пять доз эритроцитарной массы. Не рекомендуют применение эритроцитарной массы со сроком хранения более двух недель, так как это связано с увеличением частоты инфекционных осложнений и полиорганной недостаточности.

Korekcija metaboličke acidoze zahtijeva uspostavljanje normalne perfuzije organa i samo povremeno korištenje puferskih otopina (Boyd J.H. i sur., 2008.).

Kirurška kontrola oštećenja je važna komponenta antišok terapija i uključuje prioritetno uspostavljanje normalnih fizioloških parametara, a ne anatomskog integriteta: zaustavljanje krvarenja, primarna kirurška obrada rana, sprječavanje kompartment sindroma, primarna (često ekstrafokalna) metalna osteosinteza prijeloma kostiju. Restorativne i rekonstruktivne operacije provode se nakon uspostave normalnih fizioloških parametara bolesnika (Shapiro M.B. i sur., 2000.).

Dakle, formiranje i kontinuirani razvoj strategije „kontrole oštećenja” tijekom intenzivne njege pacijenata s politraumom omogućuje utjecaj na komponente „smrtonosne trijade” i temelj je za poboljšanje ishoda liječenja i povećanje preživljenja pacijenata kako u miru tako i tijekom vojnih operacija. (Holcomb J.B., 2007.; Jansen J.O. i sur., 2009.).