Korak po korak upute za terapiju protiv šoka. Osnove antišok terapije i reanimacije u traumi. Liječnik recepcionar

Osnove antišok terapije i reanimacije u slučaju ozljeda

Liječenje traumatskog šoka i povezanih terminalnih stanja ponekad nije određeno toliko prisutnošću učinkovitih sredstava protiv šoka, koja su općenito dovoljna, koliko čestom potrebom pružanja pomoći žrtvama u iznimno teškim i neuobičajenim uvjetima (ulica, proizvodnja , stan itd.). Ipak, unatoč navedenom, uvijek treba nastojati da se antišok terapija i reanimacija provode na najvišoj suvremenoj razini. Za to je, prije svega, posebno važno odabrati takve mjere i sredstva koja će biti tehnički najpristupačnija i svojim djelovanjem na tijelo žrtve imati najbrži i najučinkovitiji učinak.
Prije svega, smatramo potrebnim zadržati se na nekim kontroverznim pitanjima vezanim uz problem liječenja traumatskog šoka. Tako se, naime, do danas vode rasprave o tome u kojoj mjeri treba individualizirati liječenje traumatskog šoka ovisno o mjestu i težini ozljede, kombinaciji ozljeda, dobi unesrećenog itd.
Već smo dijelom obradili ovakva pitanja, ali ipak smatramo korisnim još jednom naglasiti da metodološki nije posve ispravno govoriti o kombinaciji traumatskog šoka s različitim vrstama ozljeda. O takvoj situaciji moglo bi se govoriti samo kada bi se ozljede i traumatski šok razvijali neovisno jedan o drugome, odnosno bili potpuno neovisni. U stvarnosti, traumatski šok nije neovisna bolest, već samo jedna od najtežih varijanti tečaja. traumatska bolest. Ali budući da različiti mehanizmi i lokalizacija oštećenja nemaju iste kliničke manifestacije, taktička sposobnost manevriranja (dobro poznata individualizacija dijagnostičkih i medicinske mjere) svakako je potrebno.
Tako je, primjerice, kod cerebralnog šoka, uz konvencionalnu antišok terapiju, često indicirana ultrazvučna eholokacija, dekompresivna kraniotomija s pražnjenjem epi- i subduralnih hematoma, rasterećenje cerebrospinalnog tekućinskog sustava lumbalnom punkcijom, kraniocerebralna hipotermija i dr. . kirurške intervencije na mokraćni put, otklanjanje nedostatka volumena cirkulirajuće krvi, borba protiv sekundarne intestinalne disfunkcije itd. Kod kontuzija srca-EKG, terapija slična onoj kod infarkta miokarda. Kod akutnog gubitka krvi - određivanje količine izgubljene krvi, aktivna borba protiv anemije itd.
Što se tiče donošenja odgovarajuće taktičke odluke u svakom konkretnom slučaju, to postaje moguće tek nakon nekog relativno značajnog vremenskog razdoblja nakon početnog pregleda i na pozadini već provedenih reanimacijskih koristi. Treba napomenuti da je individualni princip liječenja idealan, ali u uvjetima antišok terapije i reanimacije, osobito u prvim satima prehospitalne faze, da ne govorimo o slučajevima masovnih ozljeda, nedostupan je. Dakle, kada se govori o mogućnosti individualnih terapijskih rješenja u traumatskom šoku i terminalnim stanjima, prije svega treba uzeti u obzir vrijeme proteklo od trenutka ozljede, mjesto događaja i taktičku situaciju. Dakle, u uvjetima pružanja pomoći brigade hitne pomoći medicinska pomoć, u izoliranim slučajevima traumatskog šoka, terapijska manevarska sposobnost je mnogo šira nego kod masovnih ozljeda i izraženog nedostatka snaga i sredstava medicinske skrbi. Ali čak i u prvom slučaju, na samom početku organizacije pomoći unesrećenom, praktički je nemoguće individualizirati terapiju, jer su za to potrebne dodatne dovoljno detaljne informacije, čije prikupljanje može zahtijevati veliko i potpuno neprihvatljivo ulaganje vremena. .
Na temelju navedenog, smatramo da pri započinjanju pružanja medicinske skrbi žrtvama u stanju traumatskog šoka treba dati prednost dobro poznatim standardiziranim terapijskim mjerama i već u pozadini intenzivnog liječenja koje je u tijeku izvršiti određene prilagodbe prema potrebi. informacija postane dostupna.
Budući da se težina šoka može odrediti klinički, određena standardizacija je fundamentalno moguća. ljekovitih proizvoda uzimajući u obzir fazu i težinu šoka.
Manje je teško individualizirati rješenje taktičkih i medicinska pitanja ovisno o dobi žrtava. Treba se samo sjetiti da djeca pojedinačne doze ljekovite tvari treba u skladu s tim smanjiti. U osoba starijih od 60 godina liječenje treba započeti s polovicom doze, a tek potom je, ako je potrebno, povećati.
Također je očito da je volumen antišok terapije određen lokalizacijom i prirodom raspoloživog anatomsko oštećenje i težinu šoka. Štoviše, vrijeme koje je prošlo od ozljede ili pojave šoka ne bi trebalo utjecati na volumen terapijskih mjera. Što se tiče učinkovitosti mjera protiv šoka, ona je nedvojbeno izravno povezana s količinom izgubljenog vremena, jer lagani šok uz neracionalno liječenje i gubitak vremena može prerasti u teški, a teški šok će zamijeniti agonija i klinička smrt. Stoga, što je bolesnik teži, to ga je teže izvući iz šoka, što je opasniji gubitak vremena - vjerojatniji je razvoj ne samo funkcionalnih, već i ireverzibilnih morfoloških promjena u vitalnim važni organi i sustavi.
Shematski dijagram liječenja refleksno-bolnog šoka prikazan je u tablici. deset.

Tablica 10. Glavna shema liječenja refleksno-bolnog šoka
Djelatnosti i sredstva	Erektilna faza šoka	Faza torpidnog šoka
		lagani šok	teški šok
1. Zaustavite krvarenje	Da	Da	Da
2. Imobilizacija	»	»	»
3. Lokalna anestezija i blokade novokaina	»	»	»
4. Zatvaranje rane aseptičnim zavojima	»	»	»
5. Lokalna hipotermija	»	»	»
6. Udisanje kisika	Neobavezno		»
7. Transfuzija krvi i nadomjestaka plazme	Samo s velikim gubitkom krvi
9. Glukoza - 40% otopina do 60 ml + inzulin 3-4 jedinice. intravenozno	Poželjno	Da	Da
10. Askorbinska kiselina 5% otopina 5 ml intravenski	Poželjno	Da	Da
11. Vitamini PP, B1, B6 1 ml intravenski	Isti	»	»
12. Cordiamin 2 ml intravenozno	Da	»	»
13. Efedrin 5% otopina 1 ml intravenski	Ne	Ne	»
14. Promedol 2% otopina 2 ml	Intramuskularno	Intravenozno
15. Dimedrol 2% otopina ili pipolfen 2,5% otopina 1 ml	Isti	»	»
16. Kalcijev klorid 10% otopina 10 ml intravenski	Ne	Da	Da
17. Hidrokortizon 25 mg ili Prednizolon 30 mg	»	»	»
18. Kirurški zahvati	Prema vitalnim indikacijama

Bilješka. Kod pružanja prve medicinske, samopomoći i uzajamne pomoći samo st. 1-5, 12 i 14.

Ispod je shematski dijagram liječenja torakalnog (pleuropulmonalnog) šoka

polusjedeći položaj
1. Oslobađanje vrata, prsa i trbuha od stežuće odjeće, omogućavanje pristupa svježi zrak
2. Zatvaranje rane aseptičnim zavojima
3. Kompleks lijekova: unutar 0,02 g oksilidina (0,3 g andaksina), 0,025 g promedola, 0,25 g analgina i 0,05 g difenhidramina.
4. Interkostalne i vagosimpatičke novokainske blokade
5. Punkcija ili drenaža pleuralnih šupljina s tenzijskim pneumotoraksom
6. Udisanje kisika
7. Intravenska primjena 60 ml 40% otopine glukoze + 3 jedinice. inzulin, 1 ml 1% otopine difenhidramina, 2 ml kordiamina, 2 ml 2% otopine promedola, 1 ml 0,1% otopine atropina, 1 ml vitamina PP, Bi, B6, 5 ml 5% otopine askorbinska kiselina, 10 ml 2,4% -tne otopine aminofilina, 10 ml 10% -tne otopine kalcijevog klorida.
8. Sanacija gornjeg dijela dišni put, na zatajenje disanja- traheostomija, umjetna ili potpomognuta ventilacija pluća
9. S progresivnim hemotoraksom i tenzijskim pneumotoraksom - torakotomija.
Bilješka

Osnovna shema liječenja cerebralnog šoka je sljedeća.
1. Strogo mirovanje u krevetu.
2. Dugotrajna kraniocerebralna hipotermija.
3. Oksilidin 0,02 g (andaksin 0,3 g), promedol 0,025 g, analgin 0,25 g i difenhidramin 0,05 g oralno (u odsutnosti svijesti može se primijeniti intramuskularno).
4. Subkutana injekcija kordiamina 2 ml, 10% otopine kofeina 1 ml.
5. a) Kod hipertenzivnog sindroma - intravenska primjena 10% otopine kalcijevog klorida 10 ml, 40% otopine glukoze 40-60 ml, 2,4% otopine aminofillina 5-10 ml, 10% otopine manitola do 300 ml, intramuskularna injekcija 25% otopina magnezijevog sulfata 5 ml, 1% otopina vikasola 1 ml. b) u slučaju hipotenzivnog sindroma intravenska primjena izotonične otopine natrijevog klorida i 5% otopine glukoze do 500-1000 ml, hidrokortizon 25 mg.
6. Spinalne punkcije - medicinsko-dijagnostičke.
7. U slučaju respiratornog zatajenja - traheostomija, umjetna ili potpomognuta ventilacija pluća.
8. Antibakterijska terapija- antibiotici širok raspon akcije.
9. Kirurško liječenje i revizija rana, dekompresivna kraniotomija, vađenje fragmenata kostiju, strana tijela itd.
Bilješka. Kod pružanja prve medicinske, samopomoći i uzajamne pomoći samo st. 1-3.

Kako organizirati i opremiti komoru protiv šoka u medicinskoj ustanovi

U prvim desetljećima 20. stoljeća vodeći uzrok smrti bolesnika s teškim traumama bio je prvenstveno traumatski šok. Nakon Drugoga svjetskog rata sudbinu bolesnika s politraumom uglavnom su određivale bolesti nastale kao posljedica šoka. Tijekom Korejskog rata prvenstveno se radilo o bubrežnom šoku, kasnije o šoku pluća ili sindromu respiratornog distresa kod odraslih, te konačno, danas, o zatajenju više organa. Ove promjene u uzrocima smrti od nesreća koje su se dogodile u proteklih 50 godina povezane su s napretkom medicine, prvenstveno s novim mogućnostima liječenja šoka, pa je stoga u klinikama naprednih zemalja glavni uzrok smrti insuficijencija pojedinih organa i sustava ili zatajenje više organa.

Analiza letaliteta pacijenata s politraumom pokazuje da su glavni uzroci smrti od ozljeda u domaćim zdravstvenim ustanovama i dalje šok i gubitak krvi, a mjere koje se poduzimaju učinkovito liječenješok, nedovoljno. Dio bolesnika mogao se spasiti da se u prvim satima nakon hospitalizacije pravovremenu dijagnozu i liječenje bolesnika.

Glavni uzroci smrtnosti uključuju: neadekvatna opremljenost antišok komore, loša obučenost i organizacija rada medicinsko osoblje isprva "zlatni sat" nakon hospitalizacije. Cowley je još 1971. izdvojio "zlatni sat u šoku" (Golden Hour in Shock) kao vremensko razdoblje potrebno za početne dijagnostičke i terapijske mjere. Inicijalnu dijagnozu, kao i stabilizaciju vitalnih znakova kao inicijalnu mjeru, treba učiniti unutar ovog sata kako bi se izbjeglo produljenje šoka, a time i kasnije komplikacije. To se može učiniti samo uz suradnju učinkovitog tima stručnjaka i uz mali utrošak vremena za liječenje, u dobro opremljenom antišok odjelu.

Anti-šok komore oduvijek bili obvezni sastavni dio napredna terenska medicina medicinske ustanove, što potvrđuje važnost ovih jedinica za uspješno liječenje traumatiziranih.

NA moderne klinike U naprednim zemljama organizacija rada antišok komora također ima veliku važnost (Vecei, 1992; H. Tscherne, 1997). Čak i u hitnim bolnicama koje pružaju danonoćnu hitnu medicinsku pomoć, protušok komore ne zadovoljavaju moderne zahtjeve za takve jedinice.

Neki naši stručnjaci smatraju da takve komore nisu potrebne, jer bolesnike u teškom stanju treba uputiti u operacijsku salu ili jedinicu intenzivnog liječenja, ali to isključuje tu mogućnost moderna dijagnostika, koja se u takvim slučajevima provodi primitivno, na razini osjetila dežurnog kirurga. Osim toga, na odjelu intenzivne njege uvijek ima puno teških bolesnika, a hospitalizacija drugog pacijenta tamo u stanju šoka ne dopušta osoblju da mu posveti maksimalnu pozornost.

U naprednim zemljama u svakoj traumatološkoj klinici (Unfallchirurgie) otvoren je antišok odjel za hospitalizirane u stanju šoka, čiji liječnici rješavaju sljedeće zadatke:

1. Očuvanje ili ponovno uspostavljanje vitalnih funkcija (kontrola kardiovaskularne aktivnosti, umjetno disanje, infuzijska i transfuzijska terapija).

2. Primarna dijagnoza (radiografija, CT skeniranje, sonografija, angiografija, laboratorijska dijagnostika).

3. Izvođenje operacija spašavanja života (intubacija, drenaža pleuralne šupljine, venesekcija, hitna torakotomija, traheostomija).

Treba imati na umu da se sve aktivnosti mogu provoditi istovremeno, što zauzvrat postavlja posebne zahtjeve za komoru protiv šoka. Na primjer, od 300 pacijenata liječenih na bečkoj klinici Unfallchiruigie 1995.-1998. prsa u antišok odjelu svih 300 pacijenata je podvrgnuto ultrazvuku, 259 - ultrazvuku, 227 - kompjutoriziranoj tomografiji lubanje, 120 - prsnog koša, 78 - zdjelice, 119 - abdomena, 58 kralježnice i 59 pacijenata. - angiografija.

U antišok odjelu naših zdravstvenih ustanova primarna dijagnostika, osim laboratorijske, nije moguća zbog nedostatka odgovarajuće opreme, stoga se za dijagnostičke studije teško bolesnik mora provesti kroz katove i prostorije u kojima se odvija njegov život. put može završiti. Kako bismo smanjili dnevnu smrtnost, također moramo poduzeti mjere za poboljšanje dijagnostike i liječenja pacijenata u "prvi zlatni sat u šoku" , što znači poboljšati opremljenost i organizaciju rada antišok komora.

Treba locirati komoru protiv šoka u blizini ulaza u bolnicu, u blizini mjesta prijave pacijenata i hitnog prijema, nedaleko od hitne operacijske sale. To osigurava trenutni početak liječenja i sprječava pacijenta da mora dugo putovati kroz bolnicu. Ovdje se u svakom trenutku mogu provesti reanimacijske mjere, po potrebi se pacijent može odvesti u obližnju operacijsku dvoranu, a zatim se ponovno može nastaviti s intenzivnom terapijom kako bi se stanje bolesnika stabiliziralo.

Antišok komora - ovo je središnja prostorija, koja se nadovezuje na prostorije za naprednu dijagnostiku (na primjer, rendgensko snimanje, kompjutorizirana tomografija) i za posebne tretmane.

Sama prostorija mora imati minimalnu površinu od 30 m2 i minimalnu visinu od 3 m, s tim da teško ozlijeđeni pacijent leži u sredini sobe na kolicima sa slobodnim rukama. To je potrebno kako bi ga nekoliko liječnika različitih specijalnosti moglo pregledati odjednom. Soba bi trebala biti dobro osvijetljena i imati neovisni sustav kontrole temperature ili grijaće elemente. Potrebno je osigurati prikladno skladištenje odjeće, dragocjenosti i bioloških materijala koji pripadaju pacijentu.

Materijali i oprema potrebni za različite postupke članova tima trebali bi biti otvoreno smješteni, dobro označeni i čuvani u neposrednoj blizini onih članova tima kojima bi mogli biti potrebni.

Optimalna opremljenost antišok komore

1. Rendgenski aparat, koji se može koristiti u bilo koje doba dana za provođenje studije, uključujući angiografiju i kateterembolizaciju. Rendgen se lako pomiče u svim ravninama i nakon upotrebe se iznosi u neradni položaj izvan zone djelovanja reanimatora kako ih ne bi ometao u radu. Budući da je potrebna i dijagnostika i hitna terapija, u osnovnu opremu spada i dovoljan broj zaštitnih pregača koje su uvijek pri ruci. Dok pomaže pacijentu, svaki član tima mora raditi u takvoj pregači. X-zrake za pacijenta s ozljedom prsnog koša trebaju biti snimljene unutar prvih 5 minuta; čak i prije dolaska pacijenta, na stolu u antišok odjelu gdje on ulazi treba ležati rendgenski film.

2. Mobilni ultrazvučni aparat je postavljen tako da se može dovesti do pacijenta. Za razliku od mnogih drugih europskih zemalja, u Njemačkoj veliki traumatološki centri provode ultrazvučne dijagnostičke preglede trauma. Prednost joj je što je ova dijagnostička metoda moguća u bilo kojem trenutku, čak i na antišok odjelu.

3. Ultrazvučna dijagnostika olakšava simultanu dijagnozu i ima prednost prije svega što je moguće ponoviti preglede u antišok odjelu i tijekom operacije.

4. Prijenosni uređaj za Doppler ehografiju na baterije. Doppler ehografija se koristi u svim slučajevima kada pacijent s politraumom nema puls. To može biti posljedica slabljenja pulsa kod hemoragičnog šoka ili oštećenja krvnih žila. Ako to ne predstavlja nedvosmislen signal, tada je potrebna angiografija.

5. Aparat za anesteziju i monitor.

6. Usisni sustav.

7. Hladnjak za lijekove i depo krvi koji treba sadržavati veliki broj očuvani eritrociti.

8. Termo kabinet za zagrijavanje otopina i krvi. Uvijek treba biti spremna dovoljna količina toplih otopina za infuzijsku terapiju, potreban broj sustava za transfuziju krvi i krvnih nadomjestaka. Termalni ormar, poput hladnjaka za pohranu lijekova, trebao bi se nalaziti u svakom antišok odjelu.

9. Kolica sa svim najvažnijim lijekovima i svime što je potrebno za intubaciju. Svi lijekovi i zavoj nalaze se u lako dostupnim sanducima u zaštitnoj ambalaži.

10. Stalak s kutijama za lijekove.

11. Radna svjetiljka.

12. Računalo treba biti u jedinici protiv šoka, budući da pacijenti s TBI trebaju periodične kontrolne studije mehaničke ventilacije. CT skener se može nalaziti u blizini antišok odjela, ali to otežava hitnu dijagnozu.

Mora se osigurati komora protiv šoka kisik, setovi sterilnih instrumenata za venesekciju, Bullau drenažu, punkciju vene subklavije, intubaciju, konikotomiju (traheotomiju), laparocentezu.

Za učinkovito liječenje šoka i prevenciju kasnih komplikacija potrebno je osposobiti osoblje traumatološkog tima za provedbu primarne dijagnostike i stabilizacije vitalnih funkcija unutar 1 sata.

Dežurni tim specijalista trebao bi dočekati teško ozlijeđenu osobu na ulazu u prijemni odjel U isto vrijeme, više liječnika i medicinskih sestara istovremeno radi s pacijentom, bez dupliranja, za što treba razraditi metodologiju pružanja pomoći do najsitnijih detalja.

Dakle, za smanjenje dnevne smrtnosti od ozljeda potrebno je otvoriti i suvremeno opremiti antišok odjele, sustavno osposobiti dežurne ekipe za prijem pacijenata s teškim popratnim ozljedama te ih prebaciti na horizontalnu razinu rada. H. Tscherne (1998.) preporuča ovakvu raspodjelu dužnosti dežurnih specijalista klinike Unfallchiruigie u Hannoveru prilikom prijema teško ozlijeđene osobe s ozljedom.

Koristan članak? Podijelite s prijateljima s društvenih mreža!

Prilikom proučavanja kaznenog predmeta koji je došao na sud na poseban način, sudac se savjetovao s kirurzima koji rade. Skrenuli su pozornost na činjenicu da količina i način primjene lijeka nisu utjecali na nastanak i razvoj anafilaktičkog šoka. Sudac je odbio udovoljiti zahtjevu optuženika i branitelja za donošenje presude bez održavanja suđenja i odredio razmatranje kaznenog predmeta na opći način. Tijekom sudske istrage imenovano je i provedeno komisijsko kompleksno forenzičko-medicinsko vještačenje u Moskvi uz sudjelovanje istaknutih stručnjaka i liječnika Rusije (3 doktora medicine, profesora, 2 doktora znanosti). Po završetku ispitivanja za ispitivanje vještaka, sudska rasprava održana je dva dana u Moskvi. Vještaci i sud su zaključili da smrt oštećenika nije nastupila kršenjem Uputa okrivljenika, kako je navedeno u prethodnim mišljenjima, već zbog izrazito visoke osjetljivosti organizma pacijenta.

P O S T A N O V L E N I E

o obustavi kaznenog postupka

Jekaterinburg (datum povlačenja)

Jekaterinburški garnizonski vojni sud pod predsjedanjem suca I.G. Shargorodskog, sa tajnicima Gubareva K.V. i Plankova N.A., uz sudjelovanje javnog tužitelja - pomoćnika vojnog tužitelja jekaterinburškog garnizona, bojnika pravde Sagdeeva S.M., optuženog B., branitelja Menshikova A.M., kao i žrtve M., nakon što su razmotrili kazneni predmet na otvorenoj raspravi predmet pod optužbom bojnika sanitetske službe vojne jedinice 00000 B. za počinjenje kaznenog djela iz 2. dijela čl. 293 Kaznenog zakona Ruske Federacije,

INST A N O V&L:

Prethodni istražni organi terete B. da je, kao rukovoditeljica sanitetske službe – voditeljica medicinskog centra vojne postrojbe 00000, prekršila zahtjeve uputa za uporabu antitetanusnog konjskog seruma, pročišćene koncentrirane tekućine, odobrene od strane glavnog državnog sanitarnog liječnika Ruska Federacija 27. kolovoza 2004. (u daljnjem tekstu Naputak), što je dovelo do smrti kapetana M. Prema optužnici koju je podigao B. kako bi hitna prevencija tetanusa bez obavljene pretrage oko 16 sati (datum povučen) u prostorijama povjerenog joj doma zdravlja intramuskularno ubrizgala 3000 IU navedenog seruma ugriženom psu M. Time je, prema tvrdnjama tužiteljstva, na temelju, među ostalim dokazima, zaključka povjerenstva vještaka 111 Glavnog državnog centra za forenzička i forenzička ispitivanja od (datum uklonjen), B. prekršio odredbe gore navedene upute, budući da davanje seruma nije prikazano M. kao serviseru, a prilikom primjene lijeka nije prethodno napravila intradermalni test. Kao posljedica primjene lijeka, kako je navedeno u optužnici, M. je razvio anafilaktički šok, popraćen akutnim kardiovaskularnim i respiratornim zatajenjem (na što ukazuje hemoragijski osip točkaste prirode, histomorfološke promjene u plućima, cijanoza lice i gornja polovica tijela, jaka akutna venska pletora unutarnji organi, tekućina, tamna krv u šupljinama srca i velikih krvnih žila, žarišni edem strome miokarda, cerebralni edem s pojedinačnim intrastemalnim krvarenjima), što je uzrokovalo smrt imenovane osobe, koja je nastupila u roku od nekoliko minuta.

Govoreći u raspravi na kraju sudske istrage, državna tužiteljica najavila je odbacivanje optužbe protiv B., navodeći nepostojanje corpus delicti u njezinim radnjama. Obrazlažući ovaj stav, tužitelj je istaknuo da zaključci sudskih vještaka o pridržavanju Uputa od strane B. i uzrocima smrti M., dobiveni tijekom istražnog i sudskog postupka, sadrže proturječja, kako unutarnja tako i relativna. jedno drugom. Ove kontradiktornosti, prema mišljenju državnog odvjetnika, odnose se na zaključke o potrebi primjene seruma u konkretnom slučaju i mogućnosti razvoja i nastupa smrtnih posljedica za M. ako B. ispuni upute Uputa. Osim toga, državni odvjetnik skrenuo je pozornost strankama i sudu da u konkretnom slučaju, kako smatra, nije utvrđen mehanizam nastanka reakcije koja se dogodila na uzimanje lijeka, što također ne dopušta nam zaključiti da je smrt M. utvrđeni redoslijed uzorka. Uočavajući proturječnosti u zaključcima povjerenstava vještaka, državni odvjetnik je naglasio da je sud odbio udovoljiti njegovom zahtjevu za ispitivanje vještaka Shmarova i Kostinova, kao i zahtjevu za imenovanje ponovljenog sveobuhvatnog sudsko-medicinskog vještačenja s uključivanje stručnjaka iz Istraživačkog instituta za epidemiologiju i mikrobiologiju nazvanu po N.F. Gamalei RAMS. Upravo postojanje značajnih proturječja, kako je tužitelj istaknuo u svom govoru, nije mu omogućilo da donese nesporan zaključak o krivnji B., što je dovelo do njegove odluke da odustane od optužbe zbog nedostatka corpus delicti.

Na kraju sudske istrage oštećeni M. nije se pojavio na sudu kako bi sudjelovao u raspravi.

Optuženi B. i branitelj Menshikov, ne dijeleći argumente javnog tužitelja u vezi s motivima za odustajanje od optužbi, izjavili su da je slučaj utvrdio nevino nanošenje smrti M., po njihovom mišljenju, u biti točno.

Nakon saslušanja stranaka, ispitavši dokaze prikupljene u predmetu, sud je došao do zaključka da je potrebno obustaviti kazneni predmet protiv B. u vezi s odbijanjem državnog odvjetnika od optužbe zbog nepostojanja corpus delicti. u radnjama okrivljenika.

Ukupnošću podataka sadržanih u iskazima opt. B., oštećene M., svjedoka L., T., S., O., te zdravstvene knjižice Kh. i M. sud je utvrdio da je oko 16 sati ( datum uklonjen) B., koji je bio načelnik sanitetske službe - načelnik medicinskog centra vojne postrojbe 00000 i bio na dužnosti tog dana, prišao je pripadnik iste postrojbe, satnik M., kojeg je nekoliko sati ranije ugrizao pas čuvar u skladišnom prostoru. Saznavši, prema M. i provjerom raspoloživog medicinske dokumentacije da bolesnik nije cijepljen protiv tetanusa, kao i da prethodno nije imao nikakve alergijske reakcije, B. mu je, u svrhu hitne specifične profilakse tetanusa, špricom intramuskularno ubrizgao u zadnjicu konja toksoid tetanusa pročišćeni koncentrirani. tekući serum u dozi od 3000 internacionalnih jedinica. Već u prvoj minuti nakon ubrizgavanja lijeka M. se jako znojio, izgubio svijest, a zatim je, unatoč mjerama antišok terapije koje je poduzeo B., preminuo.

Ove okolnosti potvrđuju sveukupnost navedenih dokaza, koji strankama nisu sporni i ne izazivaju sumnju u njihovu vjerodostojnost kod suda.

Utvrđujući uzroke M. smrti tijekom pretkrivičnog postupka, istražitelj je naložio Saveznoj državnoj ustanovi "111 Glavni državni centar za forenzička i forenzička ispitivanja" Ministarstva obrane Rusije da provede komisijski sudsko-medicinski pregled. Stručnu komisiju čine: liječnik sudsko-medicinski vještak Odjela za složena ispitivanja Odjela za forenzičko-medicinski pregled Centra Belyaev L.V., sudsko-medicinski vještak sudsko-histološkog odjela istog odjela Vasiliev V.V., voditelj inspekcije odjel - sudsko-medicinski stručni centar Shmarova L.A., kao i voditelj laboratorija toksoida i antitoksičnih lijekova FGUN GISK nazvan po L.A. Tarasevich Rospotrebnadzor Rusije Perelygina O.V. došao do zaključka o B. kršenju Uputa i nastupu M. smrti u vezi s uvođenjem seruma. U zaključku s datumom (datum povučen), vještaci su naveli da je lijek primijenjen M. bio prikladan za upotrebu konjski antitetanusni serum, pročišćena koncentrirana tekućina, uzrok smrti M. bio je anafilaktički šok nakon primjene seruma, popraćen akutnom kardiovaskularnom i respiratornom insuficijencijom. Vještaci su također zaključili da M., u skladu sa zahtjevima Uputa, kao vojnik nije imao potrebu za unošenjem seruma, te da u tom slučaju kod njega ne bi došlo do razvoja alergijska reakcija. Osim toga, vještaci su istaknuli da, suprotno istim uputama, B. nije prethodno otkrio kod M. prisutnost ili odsutnost alergijske reakcije na strani protein provođenjem testa intradermalnim uvođenjem u fleksornu površinu podlaktice. serum razrijeđen 1:100 u volumenu od 0,1 ml. Naknadne mjere protiv šoka koje je poduzeo B. komisija je općenito priznala kao ispravne, ukazujući samo na to da uvođenje adrenalina treba provesti odmah s početkom razvoja anafilaktičkog šoka. Utvrdivši da je M. osjetljiv na strane (konjske) bjelančevine, komisija nije mogla odgovoriti na pitanje u kojem bi se konkretno obliku ta osjetljivost očitovala kod navedenog bolesnika s intradermalnom primjenom seruma razrijeđenog 1:100, namijenjenog ispitivanju. Najvjerojatnije će, sugerirali su stručnjaci, reakcija na njegovo uvođenje biti pozitivna.

Što se tiče M. ozljeda uzrokovanih ugrizima pasa, takvo pitanje nije postavljeno vještacima na rješavanje u okviru pretkaznenog postupka i, sukladno tome, ovo povjerenstvo nije riješeno.

Stavivši navedeni zaključak kao temelj optužbe, istražitelj je sastavio optužnicu, uputio kazneni predmet tužitelju, koji je bez primjedbi usvojio zaključak i predmet dostavio sudu na meritorno razmatranje.

Odlučujući o zaprimljenom kaznenom predmetu, sudac je smatrao potrebnim izravnim ispitivanjem prikupljenih dokaza provjeriti osnovanost optužbe protiv B. te je u tom smislu odbio udovoljiti zahtjevu optuženika za donošenje presude bez suđenje. Razmatranje predmeta zakazano je općim redom. Razlog za to bile su okolnosti da su materijali slučaja sadržavali mišljenje niza stručnjaka koji su govorili da se kod M. mogla pojaviti alergijska reakcija tijekom izvođenja samog testa. Zato je (datum uklonjen) istražitelj vojnog istražnog odjela Nelyubin odbio otvoriti kazneni predmet. U međuvremenu, tijekom naknadnog pokretanja kaznenog postupka i njegove istrage, ovo mišljenje nije uzeto u obzir, prosudbe upućenih osoba ostavljene su bez odgovarajuće provjere i ocjene.

Tijekom sudske rasprave, B. je posvjedočio da je M., po dolasku u Dom zdravlja, ispričao za napad na njega nekoliko sati ranije pas čuvar. Nakon što je pregledala pacijentove rane, smatrala ih je primarno inficiranim. M. joj je rekao da nije cijepljen protiv tetanusa. Na temelju nedostatka dokumentiranih dokaza o informacijama o profilaksi tetanusa, kao i stavka 6. napomene uz Uputu, zaključila je da je hitna profilaksa tetanusa neophodna. Prema povijesti bolesti M. nikada nije imala alergijske reakcije zbog uzimanja brojnih lijekova. S tim u vezi, ubrizgala mu je intramuskularno (u stražnjicu) 3000 IU seruma bez prethodne pretrage. Nakon 30 sekundi M. se oblio "tučom" znoja, pritisnuo ruku na prsa u predjelu srca, otežano mu je disanje, izgubio je svijest i pao na kauč. Odmah je započela antišok terapiju, koja je bila neuspješna.

Načelnik odjela za gnojnu kirurgiju 354. okružne vojne kliničke bolnice Grigoriev N. N. sudjelovao je u postupku od strane suda kao specijalista. i glavni alergolog regije Sverdlovsk Lebedeva M.K. Grigoriev je pokazao da se ozljede lijeve podlaktice i ramena M., koje su nastale kao posljedica ugriza pasa, trebaju smatrati primarno inficiranim ranama, koje, u skladu sa stavkom 6. Upute, zahtijevaju hitnu profilaksu tetanusa. Osim toga, specijalisti su skrenuli pozornost suda na činjenicu da liječnik jedinice nije imao dokumentarne dokaze o cijepljenju toksoidom tetanusa koje je izvršio M. S tim u vezi, vjeruju stručnjaci, prikazano je uvođenje seruma M.

Osim toga, Lebedeva je na raspravi objasnila da suvremena medicinska iskustva pokazuju da pojava anafilaktičkog šoka ne ovisi o količini primijenjenog lijeka i načinu njegove primjene. Pojava anafilaktičkog šoka u vezi s uvođenjem stranog proteina ukazuje na visoku razinu ljudske senzibilizacije, a "okidač reakcije" nastaje kada se minimalna količina lijeka unese u tijelo, uključujući i izvođenje intradermalnog testa s pročišćenim konjskim serum razrijeđen 1:100 u količini od 0,1 ml, kako je propisano uputama. U predmetnom slučaju, prema Lebedevoj, postojala je visoka razina M. senzibilizacije, što je dovelo do razvoja anafilaktičkog šoka, koji se mogao dogoditi uvođenjem seruma u minimalnoj dozi u tijelo na bilo koji način.

S tim u vezi, branitelj je podnio prijedlog za određivanje sudsko-medicinskog vještačenja radi razjašnjavanja okolnosti važnih za pravilno rješavanje ovog predmeta.

Raspravivši pitanja koja su predložile stranke i uzevši u obzir mišljenje ovih vještaka, sud je smatrao potrebnim oblikovati vještačenje na sljedeći način:

Kakve je ozljede M. imao (datum uklonjen) do trenutka kada se bojnik sanitetske službe B. obratio za liječničku pomoć i koji je mehanizam njihovog nastanka;

Je li vojnik M. imao indikacije za hitnu specifičnu profilaksu tetanusa (davanje PSS-a), uzimajući u obzir nedostatak dokumentarnih dokaza o cijepljenju posljednjih godina, druge podatke iz povijesti bolesti (izjava M. da nije prethodno cijepljen, podaci medicinska knjiga) i stavak 6. napomene uz Upute za korištenje PSS-a, odobrene od strane GGSV Ruske Federacije 27. kolovoza 2004.;

Što određuje postupak za hitnu profilaksu tetanusa, je li B. poštivao ovaj postupak, a ako nije, koji je bio prekršaj;

Kada je nastupila smrt M. (koliko je prošlo nakon uvođenja PSS-a) i koji je uzrok smrti;

Što je bio uzrok anafilaktičkog šoka;

Postoji li uzročna veza između B. kršenja uputa za uvođenje PSS-a i smrti M.;

Kako treba procijeniti razinu senzibilizacije M. i kako je ta razina utjecala na pojavu anafilaktičkog šoka;

Je li moguć odgođeni razvoj anafilaktičkog šoka ili će on biti manifestacija drugih alergijskih reakcija (serumska bolest);

Koji su oblici anafilaktičkog šoka poznati znanosti i je li bio fulminantan u slučaju M.;

Utječu li doza i način primjene lijeka (PSS) na razvoj anafilaktičkog šoka ili na pojavu drugih alergijskih reakcija (serumska bolest);

Ako doza i način primjene PSS-a ne utječu na razvoj anafilaktičkog šoka, tada bi intradermalni test s pročišćenim konjskim serumom razrijeđenim 1:100 bio dovoljan za pojavu anafilaktičkog šoka u M., uzimajući u obzir razinu njegove senzibilizacija;

Što sprječava provedbu intradermalnih i potkožnih testova predviđenih uputama: razvoj anafilaktičkog šoka ili razvoj drugih alergijskih reakcija (serumska bolest);

Zahtijeva li uputa za uporabu PSS-a izmjene u pogledu postupka primjene lijeka, kao i potrebe da se pacijentu objasne moguće reakcije na uvođenje i dobije njegov pisani pristanak;

Mogao i trebao B. na temelju prikupljene anamneze (izjave M. o odsutnosti alergijskih reakcija u prošlosti, korištenje tijekom razdoblja njegovog promatranja, liječenja i prevencije drugih lijekova (za prevenciju hipertenzija, krpeljni encefalitis i drugi) za predviđanje pojave anafilaktičkog šoka pri korištenju PSS-a;

Je li B. izvršio potrebne radnje antišok terapije.

Takav zaključak (datum uklonjen) dalo je povjerenstvo stručnjaka u sljedećem sastavu: Kolkutina V.V. - voditelj Savezne državne ustanove "Glavni državni centar za forenzička i forenzička ispitivanja" Ministarstva obrane, glavni sudsko-medicinski istražitelj Ministarstva obrane Ruske Federacije, sudski medicinski stručnjak najviše kvalifikacijske kategorije, doktor medicinskih znanosti, profesor, Počasni liječnik Ruske Federacije, A. V. Kovaleva - liječnik savjetnik, sudski vještak Centra, sudski vještak najviše kvalifikacijske kategorije, doktor medicinskih znanosti, Rusakova T.I. – voditelj histološkog odjela Centra, forenzički stručnjak najviše kvalifikacijske kategorije, kandidat medicinskih znanosti, kao i Goryachkina L.A. - voditelj Odjela za kliničku alergologiju Ruske medicinske akademije za poslijediplomsko obrazovanje (RMAPO), glavni alergolog Ureda predsjednika Ruske Federacije, doktor medicinskih znanosti, profesor, alergolog-imunolog najviše kvalifikacijske kategorije, i Kostinov M.P. – voditeljica Laboratorija za vakcinoprevenciju i imunoterapiju alergijske bolesti Odjel za alergologiju Državne ustanove "Znanstveno-istraživački institut za cjepiva i serume nazvan I.I. Mechnikov RAMS, doktor medicinskih znanosti, profesor, počasni znanstvenik Ruske Federacije, alergolog-imunolog najviše kvalifikacijske kategorije.

Prema zaključcima ove komisije, u trenutku traženja liječničke pomoći, M. je imao sljedeće ozljede: ranu na vanjskoj (radijalnoj) površini i dva žarišna intradermalna krvarenja na stražnjoj (ekstenzornoj) površini srednje trećine kosti. lijeve podlaktice, rane i dvije ogrebotine na posterolateralnoj površini srednje trećine lijevog ramena. Te ozljede, prema ocjeni povjerenstva, mogu nastati udarom psećih zuba („ugrizi psa“), na što ukazuje broj i mjesto ozljeda, njihov međusobni položaj, morfološke karakteristike, oblik i veličina. Te su rane, zaključila je komisija, bile zaražene mikroflorom usne šupljine psa, kao i mikroflorom površine M. kože i njegove odjeće. Dakle, slijedi da su te rane prvenstveno bile inficirane.

Odgovarajući na pitanje što određuje postupak hitne prevencije tetanusa, Povjerenstvo je navelo da je takav postupak određen Uputama za uporabu antitetanusnog seruma protiv tetanusa konja, pročišćene koncentrirane tekućine, otopine za intramuskularnu i supkutanu primjenu, odobrene od strane načelnika Državni sanitarni liječnik Ruske Federacije 27. kolovoza 2004. br. 01 -11 / 27-04 (čije je kršenje Burda optužen), kao i Dodatak br. 6 Upute za hitna pomoć na akutne bolesti, ozljede, otrovanja: 2. dio, odobren 1993. godine od strane načelnika Glavne vojnomedicinske uprave.

Sukladno ovim uputama, M. je imao sljedeće indikacije za hitnu profilaksu tetanusa navedenim serumom: prisutnost ozljede s povredom integriteta koža, ova ozljeda je nastala kao posljedica ugriza pasa, nastale rane su bile inicijalno inficirane, M. je bio vojno lice, u njegovoj zdravstvenoj knjižici i očevidnicima zdravstvenog centra postrojbe nije bilo dokumentiranih dokaza o obavljenim cijepljenjima za njega cilj specifične profilakse tetanusa, u medicinski centar Dio nedostajućeg ljudskog imunoglobulina protiv tetanusa (HTI), koji se također koristi za hitnu specifičnu profilaksu tetanusa. Nije bilo kontraindikacija za uvođenje M. seruma.

Povjerenstvo je primijetilo da je B. tijekom hitne specifične profilakse tetanusa prekršio sljedeću proceduru davanja seruma propisanu Uputom:

Prije primjene seruma nije provela intradermalni test s pročišćenim konjskim serumom razrijeđenim 1:100 za otkrivanje osjetljivosti na strani protein i dala je cijelu dozu lijeka odjednom;

Uveo serum intramuskularno, a ne supkutano.

Povjerenstvo je kao uzrok smrti M. utvrdilo teški oblik alergijske reakcije neposrednog tipa - anafilaktički šok (T78.2 Anafilaktički šok, nespecificiran - prema Međunarodnoj statističkoj klasifikaciji bolesti i srodnih zdravstvenih problema, deseta revizija ICD-10). Anafilaktički šok razvio se kod M., vjeruje komisija, kao posljedica uzimanja antitetanusnog seruma, pročišćene koncentrirane tekućine, otopine za intramuskularnu i supkutanu primjenu, čije je komponente imao preosjetljivost u vrijeme parenteralne (intramuskularne) primjene. To je dovelo do pojave prvog tipa reakcije preosjetljivosti u M. - neposredne, anafilaktičke. Anafilaktički šok prošao je u M. u teškom generaliziranom obliku, na što ukazuju: tipična klinička slika njegove pojave i razvoja unutar prve minute nakon intramuskularne primjene seruma, morfološki makroskopski i mikroskopski znakovi brzog nastupa smrti i šoka, odsutnost leša tijekom sudskomedicinskog pregleda i histološkog pregleda njegovih unutarnjih organa radi utvrđivanja morfoloških znakova drugih bolesti, ozljeda i otrovanja koji bi mogli uzrokovati smrt. Na temelju toga, razina senzibilizacije M. na komponente seruma stručnjaci procjenjuju kao izuzetno visoku. Prema zapisima u medicinskoj knjižici, slika kliničke smrti razvila se kod M. u 16.15 (datum uklonjen), otprilike 5 minuta nakon unošenja seruma.

Budući da je M. imao izrazito visoku razinu senzibilizacije na komponente seruma, povjerenstvo je, temeljeći svoj zaključak na suvremenim znanstvenim i praktičnim medicinskim podacima, zaključilo da za pojavu teškog oblika generaliziranog ("munjevitog") anafilaktičkog šoka može biti dovoljno da mu se uvede 0,1 ml pročišćenog konjskog seruma razrijeđenog 1:100, namijenjenog, prema Uputama, za otkrivanje osjetljivosti na strani protein. Pritom, u konkretnom slučaju, smatrali su stručnjaci, ne bi bila važna ni količina ubrizgane droge (koja bi mogla biti i manja), ni način primjene (intradermalno, supkutano, intramuskularno).

Mjere antišok terapije, prema ocjeni komisije, B. provodi u količini propisanoj smjernicama.

Povjerenstvo nije izravno odgovorilo na pitanja o određivanju intradermalnih i supkutanih testova, potrebi prilagodbe Uputa, dobivanju informiranog pristanka pacijenta za davanje seruma te mogućnosti liječnika da predvidi pojavu alergijske reakcije kod M. , s obzirom na neke teorijske, druge organizacijske i treće hipotetske.

Uvidjevši kontradiktornosti dobivenih zaključaka, državni odvjetnik je podnio prijedlog za ispitivanje vještaka, što je sud i usvojio.

Ispitani na sudskoj raspravi, vještak Belyaev, koji je bio stručni organizator pregleda tijekom istražnog postupka, posvjedočio je da je, prema mišljenju skupine stručnjaka, čiji je član bio, sukladno Prilogu 1 (Shema za odabirom profilaktičkih sredstava tijekom hitne specifične profilakse tetanusa ) prema uputama M., uvođenje seruma nije indicirano, budući da je bio vojnik i morao je biti cijepljen prema standardima koji su na snazi ​​u trupama. Prema Belyaevu, nije bilo dokaza o infekciji rana M. bakterijama tetanusa u B. i, stoga, nije bilo potrebe za davanjem seruma pacijentu. B. neispunjavanje testa propisanog Uputom, prema Belyaeevu, bio je još jedan prekršaj, koji je, zajedno s prethodnim, doveo do smrti M. Belyaev također svjedoči da u navedenom nije bilo alergologa provizija. Tijekom pregleda, stručnjak Vasiliev izvršio je histološki dio studije, Perelygina je razjasnila kvalitetu preparata koji je koristio B., stručnjak Shmarov, kao i on, bavio se općim pitanjima studije i davanjem mišljenja. Na pitanje suda, zašto se u istraživačkom dijelu zaključka u zadnjem stupcu retka „U anamnezi nije bilo kontraindikacija za cijepljenje“ Sheme za izbor profilaktičkih sredstava pri hitnoj specifičnoj profilaksi tetanusa, nakon riječi “ne administrirati”, nalazi se broj “8” (link na odlomak bilješke uz Shemu), dok je broj “6” naznačen u samoj Uputi, stručnjak Belyaev nije mogao odgovoriti.

Stručnjaci Kovalev i Kolkutin (potonji, do trenutka kada je slučaj razmatrao sud, vodio je Saveznu državnu instituciju " Državni centar sudskomedicinsko vještačenje Federalne agencije za zdravstvo i socijalni razvoj) pokazalo je da se rane od ugriza pasa koje je imao M. trebaju smatrati primarno inficiranim, kako je navedeno u njihovom zaključku. U skladu s napomenom 6. Sheme, uvođenje seruma je indicirano za vojno osoblje s inficiranim ranama. Nije bilo dokumentiranih dokaza o cijepljenju protiv toksoida protiv tetanusa koje je izvršio M. Pacijent je sam obavijestio liječnika da nije primio takva cjepiva. S tim u vezi, navedeni vještaci smatraju da je B. pravilno odabrao sredstva hitne specifične profilakse tetanusa. Vezano uz postupak primjene B. seruma, vještaci su primijetili da je liječnik, bez prethodno provedene pretrage, prekršio zahtjeve Upute. U međuvremenu, na temelju procjene razine senzibilizacije M. na komponente seruma kao izuzetno visoke, što potvrđuje munjevita pojava i razvoj anafilaktičke reakcije, stručnjaci su zaključili da je za pojavu šoka u ovog bolesnika, za izvršenje uzorka bila je dovoljna manja količina lijeka od propisane.

Vještak Gorjačkina na sudu je pokazala da suvremena znanstvena i praktična iskustva pokazuju da ni način davanja lijeka, ni njegova količina, ne utječu na mogućnost anafilaktičkog šoka i oblik njegovog tijeka. Jedini čimbenik koji ima takav utjecaj je razina osjetljivosti tijela na komponente određenog lijeka. Razina M.-ove senzibilizacije na konjske bjelančevine, koje su ljudima strane, bila je izuzetno visoka. Međutim, to nije potvrđeno poviješću bolesti imenovanog bolesnika, a liječnik jedinice nije imao razloga vjerovati da M. ima kontraindikacije za davanje seruma. Kritizirajući redoslijed testa propisanog Uputom, Gorjačkina je pokazala da je intradermalni način primjene lijeka najalergičniji od svih mogućih, budući da se mastociti uključeni u imunološki odgovor na uvođenje stranog proteina nalaze upravo u tkiva ljudske kože. Davanje seruma razrijeđenog u omjeru 1:100 u volumenu od 0,1 ml propisanog uputama za izvođenje testa izuzetno je rizično. U slučaju M., ova količina lijeka bila je više nego dovoljna da izazove alergijsku reakciju.

Tijekom suđenja, javni tužitelj, pozivajući se na rad dat u posljednjem zaključku Emelyanov A.The. Anafilaktički šok: Priručnik za liječnike.-St. Petersburg, 2001.-24 str., više puta je skrenuo pažnju suda, stranaka i stručnjaka da u razvoju šoka mogu biti uključeni i neimuni mehanizmi, au ovom slučaju šok treba smatrati anafilaktoidnim. Anafilaktoidni šok, nastavio je tužitelj pozivajući se na Emelyanovljev rad, može se razviti već pri prvoj injekciji antigena. Njegov razvoj ovisi o njihovoj dozi, brzini i načinu primjene. Parenteralni (intramuskularni) način davanja lijeka za kojeg se odabrao B. najalergeniji je, što su vještaci u posljednjem mišljenju naveli, ustvrdila je državna tužiteljica. Slijedom toga, zaključio je tužitelj, intramuskularna primjena pune doze seruma (3000 IU) bez provođenja testa mogla bi izazvati smrtonosne posljedice - anafilaktoidni šok, koji se sprječava propisanim testom. Prema riječima istog državnog odvjetnika, vještaci koji su dali posljednje mišljenje nisu bili dovoljno kompetentni i nisu mogli odgovoriti na pitanje o mehanizmu šoka kod M.

Odgovarajući na pitanja javnog tužitelja, vještak Kovalev posvjedočio je da komisija nije utvrdila objektivne podatke koji bi svjedočili o smrti M. zbog razvoja anafilaktoidnog šoka. Smrt ovog pacijenta, prema Kovalevu, bila je posljedica razvoja anafilaktičkog šoka, što se odražava u zaključku danom uz njegovo sudjelovanje.

Upućujući profesoricu Emeljanov u red svojih najtalentiranijih učenika, vještakinja Gorjačkina je istaknula da se mišljenje koje je iznijelo tijekom njenog ispitivanja kod državnog odvjetnika temelji na nepotpunom razumijevanju sadržaja spomenutog rada i nedovoljnom razumijevanju prirode pojave. anafilaktičkog i anafilaktoidnog šoka. Anafilaktički i anafilaktoidni šok, nastavila je Gorjačkina, objedinjuju isto klinička slika tijek i opći način izlaska iz stanja opasnog po život. Mehanizam šoka u ova dva slučaja bitno je različit. Anafilaktički šok je prava alergijska reakcija, odnosno imunološki odgovor organizma na ubrizgani antigen. Kao odgovor na uvođenje alergena, u tijelu se stvaraju reagini koji su fiksirani na mastocite i bazofile koji se nalaze u tkivu ljudske kože (intradermalni put primjene smatra se alergenijim). To je osnova senzibilizacije. Kada se antigen ponovno uvede, on se veže na dvije molekule reagina, što dovodi do oslobađanja primarnih i sekundarnih medijatora iz mastocita i bazofila. Medijatori uzrokuju pad vaskularnog tonusa, kontrakciju glatkih mišića bronha, crijeva, povećanje vaskularne propusnosti, preraspodjelu krvi i kršenje njezine koagulacije. Gistami smanjuje koronarni protok krvi i ubrzava rad srca. Gorjačkina je naglasila da isti rad Emeljanova navodi da anafilaktički šok izazvan lijekovima ne ovisi o dozi lijeka. Izjavu Emelyanova da se anafilaktički šok najčešće i brže razvija parenteralnom primjenom lijekova, Gorjačkina je nazvala ispravnom, jer u medicini pod parenteralnom primjenom podrazumijeva se bilo koje ubrizgavanje tvari putem štrcaljke, a ne samo intramuskularno, kako smatra državni odvjetnik. Intradermalni put, istaknula je Gorjačkina, ocijenjen je kao najalergeniji. Anafilaktoidni šok, nastavila je Gorjačkina, sličan je (pseudo) odgovor koji po mehanizmu nastanka nema nikakve veze s alergijama. Takav se šok razvija s prvom primjenom lijeka. U ovom slučaju, ubrizgana tvar ne djeluje kao alergen, budući da u ljudskom tijelu nema protutijela na tu tvar. Lijek izravno djeluje na stanice i tkiva, aktivira ih, što dovodi do stanja opasnog po život. Za nastanak i razvoj anafilaktoidnog šoka bitna je doza lijeka.

Istodobno, Goryachkina je primijetila da je metoda izvođenja testa, predložena u Uputama, u prisutnosti antitijela koja odgovaraju alergenu u tijelu pacijenta, izuzetno opasna i, u slučaju M., dovela bi do tragičnim ishodom. U nedostatku antitijela u ljudskom organizmu, izvođenje testa ni na koji način neće spriječiti moguću pojavu anafilaktoidnog šoka, koji se ne može predvidjeti zbog izostanka pozitivne reakcije na ovaj test. Uz negativne rezultate testa, Uputa propisuje davanje glavne doze lijeka, koja u iznimno rijetkim slučajevima uzrokuje anafilaktoidnu reakciju.

U tijeku postupka, smatra sud, pomno su ispitani dokazi prikupljeni u predmetu (iskazi okrivljenika, oštećenika, svjedoka, isprave i mišljenja vještaka) koji u svojoj ukupnosti, uz pravilnu ocjenu, omogućuju sudu rješenje kazneni predmet koji se razmatra u meritumu. Sud nije vidio nikakvu potrebu udovoljiti zahtjevu državnog odvjetnika za ispitivanje vještaka Šmarova i Kostinova. Mišljenje ovih stručnjaka navedeno je u zaključcima koje su oni potpisali, a stav svakoga od njih shvaćen je nedvosmisleno. Inače, to je izjavio i sam državni odvjetnik, inzistirajući na ispitivanju ovih vještaka samo kako bi se utvrdilo zašto su ti vještaci došli do suprotnih zaključaka. U predmetu su ispitani vještaci-organizatori te je strankama i sudu dovoljno obrazložen stav svakog od povjerenstava.

Sud nije vidio nikakvu potrebu da udovolji zahtjevu državnog odvjetnika da imenuje ponovni pregled i povjeri ga Centru za forenzička ispitivanja Ministarstva pravosuđa Rusije uz uključivanje stručnjaka iz N.F. Gamaleya Ruske akademije medicinskih znanosti za sljedeći primitak odgovora na pitanja koja su već stavljena na rješavanje dviju komisija.

Ocjenjujući zaključke sudsko-medicinskih vještačenja, sud dolazi do sljedećih zaključaka.

U predmetu je nedvojbeno utvrđeno da je M. zatražio liječničku pomoć od B. zbog ugriza psa, s ranama na tijelu s narušavanjem cjelovitosti kože. Prema Uputi, hitna specifična profilaksa tetanusa provodi se, između ostalih indikacija, za ozljede s povredom kože i ugrize životinja. Prema napomeni uz tablicu 6 (Klasifikacija rana za njihovu diferencijaciju na potencijalno osjetljive na infekciju ("Inficirana" rana) i manje osjetljive na infekciju ("Neinficirana" rana) Dodatka br. 2 (Smjernice za specifičnu prevenciju tetanus) prema nalogu ministra zdravstva Ruske Federacije od 17. svibnja 1999., ugrizi su klasificirani kao "inficirane" rane br. 174. Stoga se Moskvinove rane trebaju smatrati primarno inficiranim, kao što su stručnjaci naveli u posljednjem izvješće. dio registara nije potvrdio M.-ovu prošlu profilaksu tetanusa. U tom pogledu, sud smatra, prilikom odabira sredstva za hitnu profilaksu tetanusa, B. se trebao voditi odjeljkom „Nema dokumentarnih dokaza o cijepljenju” Sheme koja je prilog Upute. alineja "In anam nije bilo kontraindikacija za cijepljenje" Sheme i napomene uz Shemu 6 vojnom osoblju s "inficiranim" ranama u nedostatku antitetanusnog humanog imunoglobulina (PSCHI) ubrizgava se pročišćeni koncentrirani tekući antitetanusni serum (PSS) u dozi od 3000 IU. PSCHI u vojnoj jedinici 00000, kao što se vidi iz materijala kaznenog predmeta i svjedočenja B., bio je odsutan i, kako proizlazi iz potvrde voditelja centra 1026 Državnog sanitarnog i epidemiološkog nadzora, prema prema standardima dopuštenja, samo je PSS isporučen navedenoj jedinici. Svjedok Kh., načelnik medicinske službe vojne postrojbe 00001, također je svjedočio o nedostatku PSCHI u podređenim postrojbama, uključujući vojnu postrojbu 00000.

Sud smatra da su vještaci Kolkutin, Kovaljov, Rusakova, Gorjačkina i Kostinov ispravno zaključili u svom mišljenju da je davanje M. seruma indicirano. Ulaz stručnjaka Belyaeva, Vasilieva, Perelygine i Shmarova o nepostojanju potrebe za uvođenjem M. seruma, koji se odražava u zaključku s datumom (datum uklonjen), sud smatra pogrešnim. Ispitivanje vještaka Belyaeva na sudskom zasjedanju pokazalo je da povjerenstvo koje je on sastavio nije smatralo M. rane "inficiranim", što je, prema sudu, u suprotnosti s gornjom regulativnom dokumentacijom i stavom druge komisije temeljenom na tim dokumente, kao i mišljenje specijalista Grigoriev i Lebedeva, koje je sud potpuno razdvojio. Štoviše, Povjerenstvo Belyaeev je u svom zaključku, pozivajući se na napomene uz Shemu uputa, za djecu mlađu od 6 godina navelo brojku "8", a ne "6", kako je navedeno u samoj Shemi, koja propisuje uvođenje PSCHI ili PSS vojnicima s "inficiranim" ranama, što bi samo po sebi moglo dovesti do pogrešnog razumijevanja dokumenta sa smjernicama i pogrešnog zaključka komisije.

S obzirom na navedeno, sud smatra da B. nije prekršio Upute o izboru M. sredstva za hitnu specifičnu profilaksu tetanusa.

Neprovođenje intradermalnih i supkutanih pretraga od strane B. prije uvođenja PSS u dozi od 3000 IU i primjene lijeka intramuskularno, a ne supkutano, doista nije u skladu s uputama Upute, kako je navedeno u zaključcima. oba stručna povjerenstva. Upravo je unošenje M. PSS u organizam u dozi od 3000 IU kod njega izazvalo razvoj anafilaktičkog šoka, kako je navedeno u oba zaključka, što je dovelo do smrti bolesnika.

U međuvremenu, na temelju zaključka vještaka Kolkutina, Kovalev Rusakova, Goryachkina i Kostinova, sud smatra da je u ovom konkretnom slučaju, s obzirom na izuzetno visoku razinu senzibilizacije M. na komponente lijeka, provođenje testa na propisani način Uputom ni na koji način ne bi spriječio smrtne posljedice za tijelo bolesnika i njegov život. Tragični ishod, smatra sud, predodredili su isključivo iznimno rijetki u populaciji individualne karakteristike organizam i odsutnost u arsenalu medicinskih radnika poznatih znanosti i praksi više od sigurno sredstvo prevencija opasnih infekcija.

Sud primjećuje da je u ovom predmetu, pod vodstvom Kolkutina, radila skupina stručnjaka visoko priznatih u znanstvenoj i medicinskoj zajednici, s dubokim poznavanjem posebnih grana medicine. Mišljenje koje je sastavilo ovo povjerenstvo temelji se na analizi suvremenih znanstvenih i praktičnih iskustava te je, prema ocjeni suda, dosljedno i logično. Upravo taj zaključak sud stavlja kao temelj ove odluke, a odbacuje zaključak prethodnog vještačkog povjerenstva.

Sud je utvrdio da ne postoji uzročna veza između kršenja Uputa koje je počinio B. (nepridržavanje testa i davanje seruma u dozi od 3000 IU intramuskularno, a ne supkutano) i pojave anafilaktičkog šoka kod M., što je dovelo do smrti potonjeg.

Ovakav zaključak suda ne poništava obrazloženje državnog odvjetnika o nedovoljnoj sofisticiranosti mehanizma razvoja šoka kod M.

U skladu s Međunarodnom statističkom klasifikacijom bolesti i srodnih zdravstvenih problema, deseta revizija ICD-10, nozološka skupina T78.2 Anafilaktički šok, nespecificiran, uključuje sinonime nozološke skupine: anafilaktički šok na lijekove, anafilaktoidna reakcija, anafilaktoidni šok, anafilaktički šok, anafilaktičke reakcije i anafilaktički šok. Na sudskom zasjedanju vještakinja Gorjačkina posvjedočila je da u slučaju M. preliminarno izvođenje testa nije moglo spriječiti terminalne posljedice za organizam navedenog pacijenta. Da je imao protutijela, smrt bi nastupila i da je pretraga obavljena redoslijedom propisanim Uputom. U nedostatku antitijela koja odgovaraju alergenu (konjski protein), test bi bio negativan, što ne sprječava davanje seruma u dozi od 3000 IU, što može izazvati anafilaktoidni šok.

Utvrđujući nepostojanje uzročne veze između povrede Uputa počinjene smrću B. i M., sud zaključuje da u radnjama okrivljenika nema sastava kaznenog djela. Vina B. nedostaje. Bez obzira na motive tužitelja za odustajanje od optužbe, sud smatra da kazneni postupak protiv B. treba obustaviti zbog odustajanja državnog odvjetnika od optužbe.

Vođeni dijelom 7. čl. 246, čl. 254. i čl. 256 Zakonika o kaznenom postupku Ruske Federacije, vojni sud

P O Š T A N O V I L:

Ukinuti kazneni predmet protiv B., optuženog za počinjenje kaznenog djela iz 2. dijela članka 293. Kaznenog zakona Ruske Federacije, na temelju stavka 2. dijela 1. čl. 24 Zakonika o kaznenom postupku Ruske Federacije, zbog nepostojanja korpusa delicti u djelu.

Priznati B. pravo na rehabilitaciju.

Mjera zabrane u odnosu na B. - mjera nenapuštanja mjesta i dolično ponašanje se ukida.

Po pravosnažnosti rješenja materijalni dokazi:

Kutija s ampulama - za prijenos u 1026 Državni centar za sanitarni i epidemiološki nadzor;

M. medicinsku knjižicu i upute za čuvanje uz slučaj;

- vratiti "mokru" arhivu 97 Državnom centru za forenzičko-medicinska i forenzička ispitivanja.

Troškovi postupka povezani s naknadom troškova za pojavljivanje žrtve M. na ročištu, u iznosu od (povučenih) rubalja, nadoknađuju se na teret saveznog proračuna.

Na ovu odluku može se uložiti žalba Okružnom vojnom sudu Ural putem Vojnog suda jekaterinburškog garnizona u roku od 10 dana od dana izdavanja.

Sudac Jekaterinburga

garnizonski vojni sud I.G. Šargorodski

Šok predstavlja značajnu prijetnju životu bolesnika, stoga njegovu prevenciju i liječenje treba započeti što je ranije moguće. Priroda samog oštećenja, čak i prije postavljanja dijagnoze šoka, može i treba potaknuti hitan početak mjera protiv šoka. U ovom se slučaju može usredotočiti na koncept kao što je "šokogena ozljeda" - ozljede koje s visokim stupnjem vjerojatnosti dovode do razvoja šoka. Tu spadaju npr. prostrijelne rane, otvorene i zatvorene ozljede natkoljenice, zdjelice, višestruke i kombinirane ozljede, probojne rane u prsni koš i trbušne šupljine, kontinuirano krvarenje, veliki gubitak krvi, opsežne opekline. U slučaju ozljede izazvane šokom potrebno je započeti s aktivnom antišok terapijom čak i ako u prvim satima nema izraženih kliničkih manifestacija šoka.

U mirnodopskim katastrofama, prema različitim procjenama, šok se razvija kod 15-20% žrtava, dok smrtnost može doseći 40%. Od većine uobičajeni uzroci, što dovodi do razvoja šoka, može se nazvati akutni gubitak krvi, zatajenje disanja, disfunkcija vitalnih organa. Oko 50% slučajeva šoka uzrokovano je kombinacijom dvaju ili više čimbenika. Međutim, svaka posebna hitna situacija donosi svoje prilagodbe ovim brojkama. Dakle, priroda oštećenja, učestalost i uzroci razvoja šoka značajno će se razlikovati, na primjer, tijekom požara, potresa ili rata.

Respiratorna insuficijencija se u određenoj mjeri razvija u 56% žrtava, au teškom stupnju - u 12%. S razvijenim sindromom respiratornih poremećaja, letalitet prelazi 50%.

Zbog niza čimbenika koji određuju razvoj i klinički tijek šoka, liječenje takvih žrtava treba biti usmjereno kako na uklanjanje utjecaja patogenih čimbenika na tijelo, tako i na ispravljanje poremećaja uzrokovanih njima. U nekim slučajevima kombinira se patogenetska i simptomatska terapija, na primjer, intravenske infuzije za kompenzaciju hipovolemije (patogenetska terapija) i uvođenje vazopresora kada krvni tlak padne ispod kritične razine (simptomatska terapija).

Održavanje srčane i respiratorne funkcije, u biti, zadatak je ne toliko mjera protiv šoka koliko mjera oživljavanja: nakon obnavljanja srčane i respiratorne aktivnosti, potrebno ju je održavati.

Za korekciju poremećene homeostaze u šoku potrebno je određeno vrijeme, dok kritičan pad krvnog tlaka i depresija disanja, karakteristična za dekompenzirani šok, mogu brzo dovesti do smrti. Terapija, koja je izravno usmjerena na održavanje disanja i srčane aktivnosti, budući da je zapravo simptomatska, omogućuje vam da kupite vrijeme za patogenetsko liječenje. U tu svrhu provode se injekcije vazopresora, kardiotonika (kada krvni tlak padne ispod kritične razine), respiratornih analeptika (kada je funkcija vanjskog disanja depresivna).

Potreba za korekcijom vaskularnog tonusa je zbog činjenice da je u velikoj mjeri određen ne samo minutnim volumenom srca i krvnim tlakom, već i distribucijom protoka krvi na periferiji, što značajno utječe na stupanj oksigenacije tkiva. Istodobno, bez kompenzacije hipovolemijskih poremećaja ne može se očekivati ​​dugoročni učinak primjene vazopresora. Unesite bilo koji medicinski preparati, aktivno utječući na vaskularni tonus, moguće je tek nakon obnove BCC-a! Neprihvatljivo je razmatrati uvođenje vazokonstriktora kao alternativu infuzijskim metodama za obnovu BCC-a. Dakle, primjena vazopresora (adrenalin, norepinefrin) opravdana je samo kada je krvarenje potpuno prestalo ili kritična razina smanjenja sistoličkog tlaka (manje od 60 mm Hg. Art.).

Uvođenje velikih doza glukokortikoida, osobito u prvim minutama liječenja, ima pozitivan inotropni učinak na srce, smanjuje grč bubrežnih žila i propusnost kapilara, smanjuje adhezivna svojstva. oblikovani elementi krvi, obnavlja smanjenu osmolarnost intra- i izvanstaničnih tekućinskih prostora. U istu skupinu treba uključiti mjere za normalizaciju funkcije vanjskog disanja: prevenciju i kontrolu asfiksije, nametanje okluzivnog zavoja u slučaju prodorne rane stijenke prsnog koša, evakuaciju zraka ili krvi iz pleuralne šupljine u slučaju masivni hemopneumotoraks.

Budući da zatajenje disanja obično prati hipokapnija, terapija kisikom se na prvi pogled čini dostatnom. na jednostavan način liječenje ovog stanja. Međutim, nije indiciran za sve vrste akutnog respiratornog zatajenja. Kisik je koristan samo kod hipoksije u kombinaciji s hiperkapnijom (prisutnost cijanoze). Po potrebi koristiti mehaničku ventilaciju uz odabir optimalnog volumena ventilacije i sastava plinske smjese.

U slučaju masovnog prijema žrtava, preporučljivo je koristiti jedinstveni pristup pružanju medicinske skrbi za šok, što će uštedjeti vrijeme i ne propustiti važni aspekti terapije u prvim satima nakon ozljede, au budućnosti može presudno utjecati na prognozu. Do danas, tzv skup mjera protiv šoka,čija je provedba obvezna u pružanju svih vrsta zdravstvene zaštite

Uklanjanje izravnog utjecaja šokogenog faktora. Ova skupina mjera uključuje oslobađanje unesrećenih iz ruševina, gašenje plamena, zaustavljanje udara električna struja i druge slične radnje za koje nije potrebno posebno obrazloženje i opravdanje njihove nužnosti.

Kod masivnih ozljeda i razaranja udova, krvotok se često ne uspije normalizirati sve dok se zgnječeni segment ne amputira, ne ukloni većina neživih tkiva i zaustavi krvarenje. S obzirom na ovu okolnost, u nekim slučajevima postavljaju se indikacije za amputaciju udova i nekrektomiju, bez obzira na prisutnost šoka, smatrajući ih elementom mjera protiv šoka.

Zaustaviti krvarenje.Nastavak krvarenja dovodi do prijeteće progresije hipovolemije, a ovaj nedostatak je nemoguće nadoknaditi bez potpune hemostaze. Pri pružanju svake vrste pomoći, u okviru raspoloživih mogućnosti, hemostatske mjere treba provesti što je moguće brže i potpunije. Bez toga, svaka antišok terapija ne može biti učinkovita.

Anestezija. Aferentni bolni impulsi jedna su od važnih karika u patogenezi šoka. Adekvatna anestezija, eliminirajući jedan od glavnih uzroka šoka, stvara preduvjete za uspješnu korekciju homeostaze u uznapredovalom šoku, a izvodi se u rani datumi nakon oštećenja - za njegovu prevenciju. Medicinska anestezija u prehospitalnom razdoblju u pravilu je ograničena na uvođenje narkotičkih analgetika i provedbu novokainskih blokada za prijelome, ali te radnje mora obaviti liječnik.

Imobilizacija ozljeda. Očuvanje pokretljivosti u području oštećenja dovodi do povećanja oba sindrom boli, te krvarenja iz oštećenih tkiva, što može izazvati šok ili pogoršati njegov tijek. Osim izravne fiksacije oštećenog područja, svrha imobilizacije je i pažljiv transport žrtava tijekom evakuacije. Takva imobilizacija praktički nema kontraindikacija. Zove se prijevoz, privremeni je i provodi se uz pomoć standardnih transportnih guma, au njihovoj odsutnosti - uz pomoć improviziranih sredstava.

Infuzijsko-transfuzijska terapija. Takva terapija je patogenetska i prednjači po važnosti u složeno liječenješok. Treba započeti što je ranije moguće i nastaviti sve dok pacijent potpuno ne izađe iz šoka.

Kako bi se nadoknadila hipovolemija, široko se koriste kristaloidne i koloidne otopine, kao i krvni sastojci. Međutim, suvremenu transfuziologiju karakterizira znanstveno utemeljena restrikcija transfuzije krvi. U stanjima dekompenzacije obično je potrebno kontrolirati acidobazno stanje krvi (pH i alkalnu rezervu), budući da se umjesto očekivane metaboličke acidoze u šoku često razvija metabolička alkaloza, osobito 6-8 sati nakon ozljede. U ovom slučaju, alkaloza se javlja češće, što se kasnije nadoknađuje manjak volumena cirkulirajuće krvi.

Radnje na mjestu događaja (Prva pomoć)

S pružanjem pomoći unesrećenima s po život opasnim smetnjama potrebno je krenuti što ranije, po mogućnosti i prije dolaska liječničke ekipe. Najvažnija uloga dodijeljena je prvom i primarnom Prva pomoć. Život žrtava uvelike ovisi o kompetentnom i pravodobnom postupanju neposredno nakon incidenta.

Uviđaj na mjestu događaja. Najprije je potrebno utvrditi je li se nešto uopće dogodilo, što se točno dogodilo, ima li žrtava, koliko ih ima i treba li im pomoć. U ovom se slučaju možete osloniti i na vlastita zapažanja i na informacije dobivene od očevidaca. Ne mogu se poduzeti daljnje radnje dok se ne odgovore na dva kritična pitanja.

1. "Što mi prijeti?" Ako je nemoguće započeti s pružanjem pomoći bez ozbiljnog rizika za sebe, tada treba usmjeriti napore na pozivanje profesionalnih spasitelja, a ne umrijeti zajedno sa žrtvom. Dakle, ne treba se penjati u vodu bez znanja plivanja, ulaziti u zapaljenu kuću bez odgovarajuće vještine i opreme itd.

Prijetnja vlastitoj sigurnosti može biti i opasnost od zaraze putem kontakta sa unesrećenim (prilikom mehaničke ventilacije, kontakta s njegovom krvlju i sl.), što također treba uzeti u obzir i, ako je moguće, izbjegavati. U prisustvu kutija prve pomoći ili drugih posebnih torbi, obavezna je uporaba gumenih rukavica, a za provođenje IVL- poseban uređaj koji eliminira takav rizik.

2. "Što prijeti žrtvi?" Ukoliko situacija u kojoj se nalazi unesrećeni ugrožava njegov život, potrebno ga je hitno transportirati izvan opasne zone.

Trenutačno djelovanje. Postoje dvije situacije koje zahtijevaju trenutnu akciju, bez koje žrtva može umrijeti u sljedećim minutama ili čak sekundama.

1. Kontinuirano obilno vanjsko krvarenje (pulsirajući mlaz ili lokva krvi koja se brzo širi). Ako se krvarenje nastavi, onda je žrtva još uvijek živa i svi bi trebali odmah raspoloživim sredstvima, privremeno zaustavite ovo krvarenje ( pritisak prstima, zavoj pod pritiskom, podveza).

2. Asfiksija. Žrtva se guši - lice mu je cijanotično, uzrujano, pokušava grčevito kratko disati, rukama se drži za grlo. U bilo kojem trenutku može doći do respiratornog i srčanog zastoja, potrebno je odmah eliminirati opstrukciju dišnog trakta (radnje u okviru paragrafa "A" abecede reanimacije P. Safara).

U obje ove situacije nisu potrebni posebni dodatni koraci za utvrđivanje znakova života. U drugim slučajevima provodi se početni pregled žrtve.

Primarni pregled: određivanje znakova života. Redoslijed radnji: prvo utvrđujemo svijest (poziv, pokret, odgovor). U odsutnosti svijesti disanje utvrđujemo znakovima: vidimo, čujemo, osjećamo disanje. Paralelno, kao pomoćnu tehniku, određujemo puls na karotidna arterija. U slučaju izostanka disanja, odmah pristupite kardiopulmonalnoj reanimaciji.

Obnova vitalnih funkcija.

Na temelju rezultata inicijalnog pregleda mogu se identificirati tri situacije.

1. Postoji svijest. Ako je unesrećeni pri svijesti, njegovo disanje i cirkulacija su uvijek očuvani, tako da je sigurno živ. Međutim, disanje može biti otežano, što je opasno po život.

Ne postoji opasnost od povlačenja jezika s razvojem asfiksije u prisutnosti svijesti, stoga nije potrebno dati žrtvi položaj za "oporavak". Treba mu dopustiti da zauzme najudobniji položaj. Ako ne postoji neposredna prijetnja životu žrtve, prvo trebate nazvati hitnu pomoć, a tek nakon toga prijeći na sekundarni pregled (identifikacija bilo kakve štete) i manipulacije protiv šoka.

Postupak pozivanja hitne pomoći nije tako jednostavan kao što se čini. Potrebno je jasno i brzo (ponekad je svaka minuta skupa) prenijeti informacije dispečeru sljedećim redoslijedom:

adresu (ili točnu lokaciju) incidenta;

broj žrtava (dvije žrtve ne mogu biti smještene u jedno vozilo hitne pomoći, pa je bolje napraviti pogrešku u njihovom broju u velikoj mjeri);

Dob (otprilike: beba, dijete, starac) i druge značajke (na primjer, kasna trudnoća)

što se dogodilo (samo bit događaja bez pokušaja utvrđivanja dijagnoze: pad s visine, udar auta, loše srce, gubitak svijesti, odjeća se zapalila itd.)

tko je zvao, kontakt telefon.

Nakon prijenosa informacija trebate odgovoriti na moguća razjašnjavajuća pitanja i ni u kojem slučaju ne prekidati komunikaciju dok dispečer ne kaže: "poziv prihvaćen". Dispečer vam također mora reći broj ekipe hitne pomoći poslane na poziv. Preporučljivo je zapisati ovaj broj, jer će vam u slučaju bilo kakvih nesporazuma omogućiti brzo detaljno obnavljanje svih razgovora s dispečerom i radnji brigade.

2. Nema svijesti, ima disanja i pulsa. Glavni zadatak je spriječiti razvoj mehaničke asfiksije zbog retrakcije jezika, istjecanja krvi ili povraćanja u dišne ​​putove. Stoga se žrtvi daje "restorativni" položaj, a ako postoje kontraindikacije (sumnja na prijelome zdjelice, kuka, kralježnice), drži mu se čeljust

Disanje i puls unesrećenih bez svijesti moraju se stalno kontrolirati!

3. Nema svijesti i daha. Nema veze ima li pulsa. Prisutnost pulsa sa sačuvanim disanjem (prilično kratkotrajno stanje) može se javiti kod začepljenja dišnih putova (asfiksije), te treba odmah poduzeti odgovarajuće mjere za njegovo uklanjanje. U svakom slučaju, izostanak disanja služi kao osnova za pokretanje kardiopulmonalne reanimacije u cijelosti prema jedinstvenom C-A-B algoritmu.

Čak i ako je razlog za početak oživljavanja bio zastoj disanja, u ciklusu oživljavanja uvijek postoji 30 otkucaja srca kojima prethode dva udisaja zraka u pluća.

Ako je kardiopulmonalna reanimacija uspješna, unesrećeni se, nakon sekundarnog pregleda i potrebnih mjera protiv šoka, postavlja u položaj za “oporavak” i stalno mu se prati puls i disanje.

Čak i uz uspješnu kardiopulmonalnu reanimaciju, srčani i respiratorni zastoj može ponovno nastupiti u bilo kojem trenutku.

Prekid kardiopulmonalne reanimacije prije dolaska posebno opremljene medicinske ekipe može biti samo zbog sljedećih razloga:

nešto prijeti vašoj osobnoj sigurnosti;

Žrtva je imala puls i spontano disanje;

Možda ćete biti zamijenjeni

Umorni ste i fizički nesposobni nastaviti učinkovitu manipulaciju.

Žrtva je živa sve dok joj zrak ulazi u pluća, a krv u krvne žile, tj. dok je kardiopulmonalna reanimacija u tijeku.

Sekundarni pregled i mjere protiv šoka. Sekundarni pregled provodi se kada žrtva ne zahtijeva reanimaciju. Nastavak kontrole svijesti, pulsa i disanja (barem jednom svakih 5 minuta), otkrivanje prisutnosti krvarenja (kada srčana aktivnost prestane, krvarenja neće biti, ali kada se uspostavi cirkulacija krvi, može doći do njega), mehaničkih i toplinskih lezija (rane, prijelomi, opekline, ozebline).

Treba imati na umu da se prva pomoć pruža bez postavljanja dijagnoze. Trebate se usredotočiti na prisutnost ili odsutnost svijesti, disanje i puls, otežano disanje i vidljiva oštećenja.

Tijekom sekundarnog pregleda također otkrivaju, ako je moguće, okolnosti incidenta, mehanizam ozljede, kao i pritužbe žrtve (ako je pri svijesti). Na temelju sekundarnog pregleda utvrđuje se potreba za provođenjem mjera antišok terapije (zaustavljanje krvarenja, anestezija, imobilizacija, kompenzacija hipovolemijskih poremećaja), kao i eventualne kontraindikacije da se unesrećenom koji je u nesvijesti da u položaj za “oporavak” ( ne možete se okrenuti na bok ako sumnjate na prijelome zdjelice, kukova, kralježnice). Sadržaj kompleksa mjera protiv šoka i tehnika izvođenja potrebnih manipulacija detaljno su opisani u Pogl. 5.

S razvojem šoka na pozadini hemodinamskih poremećaja i aktivacije mehanizma centralizacije cirkulacije krvi, kapilare kože postaju prazne i potkožno tkivo, termoregulacija je poremećena, pa je žrtva, čak i kada joj je dovoljno ugodno za zdrava osoba temperatura okoliš osjeća zimicu, hladnoću. Žrtvu umotajte u dostupne jakne, deke, dajte mu topli napitak (ako nema sumnje na oštećenje trbušnih organa).

Prilikom pružanja prve pomoći žrtvu je potrebno zagrijati.

Ako je unesrećeni pri svijesti, najučinkovitija kontrola njegovog stanja može se provesti održavanjem razgovora s njim. Žrtva će početi gubiti nit razgovora, njegov će govor postati zamršen i nedosljedan prije nego što bude moguće utvrditi kršenja pulsa i disanja. Osim toga, razgovor pomaže unesrećenom da skrene pozornost s tragične situacije u kojoj se našao, te se barem malo smiri, što je također iznimno važno kod pružanja prve pomoći.

Dakle, algoritam za pružanje prve pomoći žrtvama dosljedno uključuje:

Uviđaj mjesta događaja (utvrđivanje prisutnosti unesrećenih i stupnja opasnosti),

primarni pregled (određivanje znakova života)

sekundarni pregled (definicija očitih oštećenja i povreda).

Osnovne radnje prve pomoći koje treba poduzeti uključuju:

hitan prijevoz žrtve izvan opasne zone (ako je potrebno);

pozvati hitnu pomoć (što je prije moguće)

Prevencija asfiksije (u odsutnosti svijesti);

· kardiopulmonalna reanimacija prema CAB shemi (u nedostatku disanja)

Uviđaj: · što Vam prijeti? Što prijeti žrtvi?

Ako je potrebno - hitne radnje: uklanjanje asfiksije; Privremeno zaustavljanje masivnog vanjskog krvarenja

U slučaju opasnosti - hitan prijevoz izvan zone opasnosti

Primarni pregled (određivanje znakova života)

svijest je

Provjerite svijest

bez svijesti

Otvorite dišni put, provjerite disanje

dah je

bez disanja

Zovite hitnu pomoć

Sekundarni pregled, mjere protiv šoka

puls i disanje su se oporavili

Kardiopulmonalna reanimacija (5 ciklusa reanimacije)

puls i disanje se nisu oporavili

U odsutnosti svijesti - prevencija asfiksije: - dati položaj "oporavka"; Zabacite glavu unazad i gurnite bradu izbaciti donju čeljust

Ako ste sami- nakon 5 ciklusa reanimacije - pauza (ne više od 5 minuta!): Provjerite stanje unesrećenog; Zovite hitnu pomoć; Ako niste sami- samo provjeri status, a drugi će pozvati hitnu pomoć.

Pratiti stanje žrtve do dolaska liječnika

Nastavite s kardiopulmonalnom reanimacijom do dolaska liječnika

Opći algoritam radnji u pružanju prve pomoći žrtvama.

Prilikom pružanja svih vrsta skrbi u prehospitalnom razdoblju, potrebno je slijediti upravo ovaj algoritam djelovanja, bez obzira na liječničku kvalifikaciju, prilagođen činjenici da medicinski radnici zbog obučenosti i opremljenosti provode skup mjera protiv šoka u širem opsegu

	Primarni pregled - određivanje znakova života (puls, disanje)
Mjere reanimacije prema ASV sustavu:			Mjere protiv šoka
	obnova prohodnosti dišnih putova; Obnova disanja zatvorena masaža srca		Zaustavi krvarenje	Privremeno zaustavljanje vanjskog krvarenja
Anestezija	Za duže vrijeme izolacije piti 50-80 g razrijeđenog etil alkohol(ako nema znakova abdominalne traume)
			Imobilizacija	Autoimobilizacija; transportna imobilizacija improviziranim sredstvima
U odsutnosti svijesti - davanje žrtvi "restorativnog" položaja
		Kompenzacija hipovolemije	Alkalno piće u odsutnosti abdominalne traume

Reanimacija i mjere protiv šoka u prvoj pomoći.

Nakon provedbe mjera protiv šoka, žrtvu treba odvesti zdravstvena ustanova. Takav prijevoz treba provesti na najnježniji način.

Slične informacije.

Liječenje traumatskog šoka i povezanih terminalnih stanja ponekad nije određeno toliko dostupnošću učinkovitih sredstava protiv šoka, kojih je općenito dovoljno, koliko čestom potrebom pružanja pomoći žrtvama u iznimno teškim i neuobičajenim uvjetima (ulica, proizvodnja , stan itd.). Ipak, unatoč navedenom, uvijek treba nastojati da se antišok terapija i reanimacija provode na najvišoj suvremenoj razini. Za to je, prije svega, posebno važno odabrati takve mjere i sredstva koja će biti tehnički najpristupačnija i svojim djelovanjem na tijelo žrtve imati najbrži i najučinkovitiji učinak.

Prije svega, smatramo potrebnim zadržati se na nekim kontroverznim pitanjima vezanim uz problem liječenja traumatskog šoka. Tako se, naime, do danas vode rasprave o tome u kojoj mjeri treba individualizirati liječenje traumatskog šoka ovisno o mjestu i težini ozljede, kombinaciji ozljeda, dobi unesrećenog itd.

Već smo dijelom obradili ovakva pitanja, ali ipak smatramo korisnim još jednom naglasiti da metodološki nije posve ispravno govoriti o kombinaciji traumatskog šoka s različitim vrstama ozljeda. O takvoj situaciji moglo bi se govoriti samo ako su se ozljede i traumatski šok razvili neovisno jedno o drugome, odnosno bili potpuno neovisni. Zapravo, traumatski šok nije neovisna bolest, već samo jedna od najtežih varijanti tijeka traumatske bolesti. Ali budući da različiti mehanizmi i lokalizacija lezija imaju daleko od istih kliničkih manifestacija, nedvojbeno je potrebna taktička manevriranost (određena individualizacija dijagnostičkih i terapijskih mjera).

Tako je, primjerice, kod cerebralnog šoka, uz konvencionalnu antišok terapiju, često indicirana ultrazvučna eholokacija, dekompresivna kraniotomija s pražnjenjem epi- i subduralnih hematoma, rasterećenje cerebrospinalnog tekućinskog sustava lumbalnom punkcijom, kraniocerebralna hipotermija i dr. kirurški zahvati na urinarnom traktu, otklanjanje nedostatka volumena cirkulirajuće krvi, borba protiv sekundarne intestinalne disfunkcije itd. Kod kontuzija srca-EKG terapija slična onoj kod infarkta miokarda. Kod akutnog gubitka krvi - određivanje količine izgubljene krvi, aktivna borba protiv anemije itd.

Što se tiče donošenja odgovarajuće taktičke odluke u svakom konkretnom slučaju, to postaje moguće tek nakon nekog relativno značajnog vremenskog razdoblja nakon početnog pregleda i na pozadini već provedenih reanimacijskih koristi. Istodobno, treba napomenuti da je individualni princip liječenja idealan, ali u uvjetima antišok terapije i reanimacije, osobito u prvim satima u prehospitalnim fazama, da ne spominjemo slučajeve masovnih ozljeda, nedostupan je. Dakle, kada se govori o mogućnosti individualnih terapijskih rješenja u traumatskom šoku i terminalnim stanjima, prije svega treba uzeti u obzir vrijeme proteklo od trenutka ozljede, mjesto događaja i taktičku situaciju. Dakle, u uvjetima pružanja pomoći od strane tima hitne pomoći, u izoliranim slučajevima traumatskog šoka, terapijska manevarska sposobnost je mnogo šira nego u slučaju masovnih ozljeda i izraženog nedostatka snaga i sredstava medicinske skrbi. Ali čak i u prvom slučaju, na samom početku organizacije pomoći unesrećenom, praktički je nemoguće individualizirati terapiju, jer su za to potrebne dodatne dovoljno detaljne informacije, čije prikupljanje može zahtijevati veliko i potpuno neprihvatljivo ulaganje vremena. .

Na temelju navedenog, smatramo da pri započinjanju pružanja medicinske skrbi žrtvama u stanju traumatskog šoka treba dati prednost dobro poznatim standardiziranim terapijskim mjerama i već u pozadini intenzivnog liječenja koje je u tijeku izvršiti određene prilagodbe prema potrebi. informacija postane dostupna.

Budući da se težina šoka može odrediti klinički, određena standardizacija terapijskih sredstava, uzimajući u obzir fazu i težinu šoka, postaje fundamentalno moguća.

Lakše je individualizirati rješavanje taktičkih i medicinskih pitanja ovisno o dobi unesrećenih. Treba samo imati na umu da se kod djece pojedinačne doze ljekovitih tvari moraju smanjiti nekoliko puta. U osoba starijih od 60 godina liječenje treba započeti s polovicom doze, a tek potom je, ako je potrebno, povećati.

Također je očito da je volumen antišok terapije određen lokalizacijom i prirodom postojećih anatomskih lezija te težinom šoka. Štoviše, vrijeme koje je prošlo od ozljede ili pojave šoka ne bi trebalo utjecati na volumen terapijskih mjera. Što se tiče učinkovitosti mjera protiv šoka, ona je nedvojbeno izravno povezana s količinom izgubljenog vremena, jer lagani šok uz neracionalno liječenje i gubitak vremena može prerasti u teški, a teški šok će zamijeniti agonija i klinička smrt. Posljedično, što je pacijent teži, to ga je teže izvući iz šoka, što je opasniji gubitak vremena - vjerojatniji je razvoj ne samo funkcionalnih, već i nepovratnih morfoloških promjena u vitalnim organima i sustavima.

Shematski dijagram liječenja refleksno-bolnog šoka prikazan je u tablici 10.

Tablica 10. Glavna shema liječenja refleksno-bolnog šoka

Djelatnosti i sredstva	Erektilna faza šoka	Faza torpidnog šoka
		lagani šok	teški šok
1. Zaustavite krvarenje	Da	Da	Da
2. Imobilizacija	»	»	»
3. Lokalna anestezija i blokade novokaina	»	»	»
4. Zatvaranje rane aseptičnim zavojima	»	»	»
5. Lokalna hipotermija	»	»	»
6. Udisanje kisika	Neobavezno		»
7. Transfuzija krvi i nadomjestaka plazme	Samo s velikim gubitkom krvi
9. Glukoza - 40% otopina do 60 ml + inzulin 3-4 jedinice. intravenozno	Poželjno	Da	Da
10. Askorbinska kiselina 5% otopina 5 ml intravenski	Poželjno	Da	Da
11. Vitamini PP, B1, B6 1 ml intravenski	Isti	»	»
12. Cordiamin 2 ml intravenozno	Da	»	»
13. Efedrin 5% otopina 1 ml intravenski	Ne	Ne	»
14. Promedol 2% otopina 2 ml	Intramuskularno	Intravenozno
15. Dimedrol 2% otopina ili pipolfen 2,5% otopina 1 ml	Isti	»	»
16. Kalcijev klorid 10% otopina 10 ml intravenski	Ne	Da	Da
17. 25 mg ili prednizolon 30 mg	»	»	»
18. Kirurški zahvati	Prema vitalnim indikacijama

Bilješka. Kod pružanja prve medicinske, samopomoći i uzajamne pomoći samo st. 1-5, 12 i 14.

Ispod je shematski dijagram liječenja torakalnog (pleuropulmonalnog) šoka

polusjedeći položaj
1. Oslobađanje vrata, prsa i trbuha od stezne odjeće, omogućavanje pristupa svježem zraku
2. Zatvaranje rane aseptičnim zavojima
3. Kompleks lijekova: unutar 0,02 g oksilidina (0,3 g andaksina), 0,025 g promedola, 0,25 g analgina i 0,05 g difenhidramina.
4. Interkostalne i vagosimpatičke novokainske blokade
5. Punkcija ili drenaža pleuralnih šupljina s tenzijskim pneumotoraksom
6. Udisanje kisika
7. Intravenska primjena 60 ml 40% otopine glukoze + 3 jedinice. inzulin, 1 ml 1% otopine difenhidramina, 2 ml kordiamina, 2 ml 2% otopine promedola, 1 ml 0,1% otopine atropina, 1 ml vitamina PP, Bi, B6, 5 ml 5% otopine askorbinske kiseline, 10 ml 2 4% otopine aminofilina, 10 ml 10% otopine kalcijevog klorida.
8. Sanacija gornjih dišnih putova, u slučaju respiratornog zatajenja - traheostomija, umjetna ili potpomognuta ventilacija pluća
9. S progresivnim hemotoraksom i tenzijskim pneumotoraksom - torakotomija.

Bilješka

Osnovna shema liječenja cerebralnog šoka je sljedeća.
1. Strogo mirovanje u krevetu.
2. Dugotrajna kraniocerebralna hipotermija.
3. Oksilidin 0,02 g (andaksin 0,3 g), promedol 0,025 g, analgin 0,25 g i difenhidramin 0,05 g oralno (u odsutnosti svijesti može se primijeniti intramuskularno).
4. Subkutana injekcija kordiamina 2 ml, 10% otopine kofeina 1 ml.
5. a) Kod hipertenzivnog sindroma - intravenska primjena 10% otopine kalcijevog klorida 10 ml, 40% otopine glukoze 40-60 ml, 2,4% otopine aminofillina 5-10 ml, 10% otopine manitola do 300 ml, intramuskularna injekcija. 25% otopina magnezijevog sulfata 5 ml, 1% otopina vikasola 1 ml. b) u slučaju hipotenzivnog sindroma intravenska primjena izotonične otopine natrijevog klorida i 5% otopine glukoze do 500-1000 ml, hidrokortizon 25 mg.
6. Spinalne punkcije - medicinsko-dijagnostičke.
7. U slučaju respiratornog zatajenja - traheostomija, umjetna ili potpomognuta ventilacija pluća.
8. Antibakterijska terapija - antibiotici širokog spektra.
9. Kirurško liječenje i revizija rana, dekompresivna kraniotomija, vađenje fragmenata kostiju, stranih tijela i dr.

Bilješka. Kod pružanja prve medicinske, samopomoći i uzajamne pomoći samo st. 1-3.