Prokrvljenost kostiju. Prokrvljenost dugih kostiju Prokrvljenost kostiju

Prirodni uvjet za održavanje normalnog funkcioniranja kostiju je pravilna prokrvljenost i opskrba krvlju – arterijskom i venskom. Kao i svako drugo visoko razvijeno i diferencirano tkivo, koštano tkivo mora osigurati lokalni metabolizam općenito, a posebno mineralni metabolizam, kako bi održalo strukturnu anatomsku i fiziološku postojanost u reguliranoj lokalnoj opskrbi krvlju.

Samo pod tim uvjetom može se zamisliti normalna ravnoteža kalcija u kostima i pravilno djelovanje svih ostalih čimbenika o kojima još uvijek ovisi stalna vitalna obnova koštanog tkiva.

Poremećaji lokalnog krvotoka mogu se javiti u najširim kvantitativnim i kvalitativnim granicama. Nisu svi patološki procesi u koštanim žilama i svi mehanizmi koji remete urednu vitalnu aktivnost ovog tkiva trenutno razjašnjeni do stupnja koji nas zadovoljava. Najlošije je proučen značaj venske prokrvljenosti. Usko grlo osteopatologije je i naše nepoznavanje cirkulacije limfe.

Što se tiče arterijske cirkulacije u kosti, izuzetno važnu ulogu u patologija kostiju igra potpuni prekid arterijske opskrbe. Cijeni se samo u rendgenskom razdoblju osteopatologije. Potpuni prekid arterijska krv povlači za sobom nekrozu koštanog tkiva zajedno s koštanom srži - aseptična osteonekroza. Oblici lokalne aseptične osteonekroze vrlo su raznoliki i predmet su opsežnog poglavlja privatne kliničke radiodijagnostike o osteohondropatiji. Ali aseptična nekroza ima veliku simptomatsku važnost kod velikog broja ozljeda i svih vrsta bolesti kostiju i zglobova. Upravo rendgenski pregled ima izuzetnu i odlučujuću ulogu u intravitalnom prepoznavanju i cjelokupnom proučavanju aseptičke nekroze koštanog sustava. Konačno, septičke, upalne nekroze različite etiologije odavno su dobro poznate.

Smanjenje cirkulacije krvi, njegovo smanjenje, zamišljeno je kao rezultat sužavanja lumena opskrbnih arterija, privremenog i promjenjivog funkcionalnog, i trajnog i; često ireverzibilnog anatomskog karaktera. Sužavanje arterijskog korita nastaje kao posljedica djelomične tromboze i embolije, zadebljanja stijenki, mehaničke kompresije ili kompresije žile izvana, njezinog uvijanja, uvijanja itd. Usporeni lokalni protok krvi može se, međutim, pojaviti i kod normalan lumen opskrbe arterijske žile pa čak i uz proširenje njihovih praznina. Povećani protok krvi povezan je s konceptom aktivne hiperemije, kada se tkiva peru povećanom količinom arterijske krvi po jedinici vremena. Uz sve te patološke pojave, kost se u načelu ne razlikuje od drugih organa, kao što su, na primjer, mozak, srce, bubreg, jetra itd.

No, i ovdje nas prvenstveno zanima specifična funkcija kosti – stvaranje kosti. Nakon pažljivog istraživanja Lerichea i Polikara, danas se smatra čvrsto utvrđenim i općeprihvaćenim da je smanjenje opskrbe krvlju - anemija - čimbenik koji pospješuje stvaranje kosti u pozitivnom smjeru, tj. ograničenje lokalne opskrbe krvlju bilo koje prirode i podrijetla popraćeno je zbijanjem koštanog tkiva, njegovom dobiti, konsolidacijom, osteosklerozom. Jačanje lokalne prokrvljenosti - hiperemija - uzrok je resorpcije koštanog tkiva, njegovog gubitka, dekalcifikacije, razrjeđivanja, osteoporoze, štoviše, također bez obzira na prirodu ove hiperemije.

Na prvi pogled ove dalekosežne i za osteopatologiju iznimno važne generalizacije mogu izgledati nevjerojatne, nelogične, suprotne našima. opće ideje u normalnoj i patološkoj fiziologiji. Međutim, zapravo je tako. Objašnjenje prividne kontradikcije leži, vjerojatno, u činjenici da se faktor brzine protoka krvi ne uzima dovoljno u obzir, a možda i propusnost vaskularne stijenke kod anemije i hiperemije. Na temelju rentgenskih i kapilaroskopskih paralelnih promatranja osteoporoze kod ozlijeđenih leđne moždine i perifernih živaca, koje je napravio D. A. Fainshtein, možemo pretpostaviti da se osteoporoza ne razvija kao posljedica pojačane intraosealne cirkulacije, već je posljedica venska kongestija u koštanom tkivu. No, na ovaj ili onaj način, ostaje činjenica da je s neaktivnošću uda, s njegovom lokalnom imobilizacijom, bez obzira na uzrok imobilizacije, lokalna prokrvljenost kosti u određenoj mjeri povećana. Drugim riječima, s lokalnom traumom, akutnim i kroničnim upalnim procesima i dugim nizom najviše razne bolesti to je ono što dovodi do razrjeđivanja, do razvoja osteoporoze.

U patološkim uvjetima kortikalna tvar se lako „spužva“, a spužvasta se „kortikalizira“. Davne 1843. godine N. I. Pirogov u svom Cjelovitom tečaju primijenjene anatomije ljudsko tijelo” je napisao: “vanjski izgled svake kosti je ostvarena ideja o svrsi ove kosti.”

Godine 1870. Julius Wolff objavio je svoja tada senzacionalna zapažanja o unutarnjoj arhitektonici koštane tvari. Vuk je to pokazao kada normalnim uvjetima kost mijenja svoju funkciju, tada se i unutarnja struktura spužvaste tvari ponovno gradi prema novim mehaničkim zahtjevima. Wolf je vjerovao da su mehaničke sile "apsolutno dominantne" za strukturu kosti. Nadaleko su poznate izvanredne studije o funkcionalnoj strukturi kosti P. F. Lesgafta. Bio je uvjeren da je “poznavajući djelatnost pojedinih dijelova ljudskog tijela moguće odrediti njihov oblik i veličinu, i obrnuto - po obliku i veličini pojedinih dijelova organa utvrditi kakvoću i stupanj njihove aktivnosti”. kretanja.” Pogledi P. F. Lesgafta i Wolfa dobili su vrlo širok odjek u biologiji i medicini, uvršteni su u sve udžbenike, takozvani "zakoni transformacije kostiju" uzeti su kao temelj medicinskih ideja o struktura kostiju. I do danas, prema staroj tradiciji, mnogi još uvijek smatraju mehaničke sile glavnim i odlučujućim, gotovo jedinim faktorom koji objašnjava diferenciranu strukturu kosti. Drugi istraživači odbacuju učenja P. F. Lesgafta i Wolfa kao krajnje mehanicistička.

Ova situacija zahtijeva od nas da kritički razmotrimo teoriju transformacije kosti. Kako, sa stajališta dijalektičkog materijalizma, treba tretirati te "zakone transformacije"? Na ovo pitanje možemo ukratko odgovoriti sljedećim razmatranjima.

Prije svega, o kojim specifičnim mehaničkim silama ovdje govorimo? Koje sile djeluju na kosti? Te sile su kompresija (\'kompresija), istezanje, fleksija i ekstenzija (u fizičkom, ne u medicinskom smislu), kao i uvijanje (torzija). Na primjer, u proksimalnom femur- ovaj omiljeni model za analitički obračun mehaničkih čimbenika - kada osoba stoji, glava bedrene kosti doživljava kompresiju odozgo prema dolje, vrat podnosi fleksiju i ekstenziju, točnije kompresiju u inferomedijalnom i napetost u gornjem lateralnom dijelu, dok dijafiza je pod utjecajem kompresije i rotacije oko svoje duge osi, tj. uvijanja. Konačno, svi koštani elementi također su podvrgnuti vlačnoj sili zbog neprestanog djelovanja mišićne vuče (trakcije).

Prije svega, imaju li kosti doista Lesgaftovu "funkcionalnu strukturu", može li se doista reći riječima F. Engelsa da se u kostima "oblik i funkcija međusobno određuju?" Na ova pitanja treba odgovoriti jednoznačno – pozitivno. Unatoč nizu prigovora, ipak, "zakoni preobrazbe" anatomsko-fiziološki i kliničko-rentgenološki opravdavaju sebe. Činjenice govore u prilog njihovoj usklađenosti sa stvarnim stanjem stvari, s objektivnom znanstvenom istinom. Doista, svaka kost u normalnim i patološkim uvjetima stječe unutarnja struktura, koji odgovara ovim uvjetima njegove životne aktivnosti, njegovim fino diferenciranim fiziološkim funkcijama, njegovim usko specijaliziranim funkcionalnim svojstvima. Ploče spužvaste tvari smještene su točno tako da se u osnovi podudaraju s pravcima kompresije i istezanja, savijanja i uvijanja. Paralelne grede na maceriranoj kosti i njihove sjenke na rendgenskim snimkama ukazuju na prisutnost ravnina sila u odgovarajućim smjerovima koji karakteriziraju funkciju ove kosti. Koštani elementi u osnovi su neka vrsta izravnog izraza i utjelovljenja trajektorija mehaničkih sila, a cjelokupna arhitektonika koštanih trabekula jasan je pokazatelj najbližeg odnosa koji postoji između oblika i funkcije. Uz najmanju količinu čvrstog mineralnog gradivnog materijala, koštana tvar poprima najveća mehanička svojstva, čvrstoću i elastičnost, otpornost na pritisak i rastezanje, na savijanje i uvijanje.

Pritom je važno naglasiti da arhitektonika kosti izražava ne toliko potpornu, statičku funkciju pojedinih kostiju kostura, koliko ukupnost njegovih složenih motoričkih, motoričkih funkcija općenito i u svakoj kosti, pa čak i u svakom dijelu kosti posebno. Drugim riječima, položaj i smjer koštanih gredi postaje jasan ako također uzmemo u obzir vektore koji su vrlo složeni u snazi ​​i smjerovima, određeni trakcijom mišića i tetiva, ligamentarni aparat i drugi elementi koji karakteriziraju kostur kao višestruku vezu pogonski sustav. U tom smislu koncept koštanog skeleta kao pasivnog dijela motoričkog, lokomotornog aparata treba ozbiljno dopuniti.

Dakle, glavna pogreška Wolfa i svih onih koji su ga slijedili leži u njihovom pretjeranom precjenjivanju značaja mehaničkih čimbenika, u njihovoj jednostranoj interpretaciji. Još 1873. naš ruski autor S. Rubinsky odbacio je Wolfovu tvrdnju o postojanju geometrijske sličnosti u građi spužvaste kosti u svim životnim dobima i ukazao na pogrešnost Wolfova stajališta, "koji na kost gleda kao na anorgansko tijelo". Iako mehaničke sile igraju određenu ulogu u formiranju koštane strukture, nije potrebno spominjati da je nemoguće svesti cijelu tu strukturu samo na putanje sila, kao što proizlazi iz svega navedenog u ovom poglavlju - postoji još niz iznimnih važne točke, uz mehaničke, koji utječu na formiranje koštanog tkiva i njegovu strukturnu konstrukciju i koji se nikako ne mogu objasniti mehaničkim zakonima. Unatoč svom progresivnom značenju u razdoblju nastanka i propagande, ova su istraživanja svojom zadivljujućom uvjerljivošću, ipak objektivno zakašnjela, usporavala jedino ispravno cjelovito proučavanje cjelokupnog skupa faktora koji određuju osteogenezu. Autori koji neselektivno poriču mehaničke sile kao čimbenike u formiranju kosti trebaju istaknuti da je to netočno, neznanstveno, pojednostavljeno gledište. Pritom se naša filozofija ne protivi uzimanju u obzir u biologiji i medicini stvarno postojećih i djelujućih mehaničkih čimbenika, ali odbacuje mehanicističku metodu, mehanicistički svjetonazor.

Upravo su u rendgenskom studiju biološka znanost i medicina dobile iznimno bogatstvo učinkovita metoda intravitalno, te posthumno određivanje i proučavanje funkcionalne strukture elemenata koštanog skeleta. Kod živog bića to je proučavanje moguće iu evolucijsko-dinamičkom aspektu. Vrijednost ove metode ne može se precijeniti. Mehanički utjecaji utječu na osteogenezu, osobito tijekom restrukturiranja kostura i pojedinih kostiju, ovisno o radnim, profesionalnim, sportskim i drugim momentima u okviru fiziološke prilagodbe, ali nisu ništa manje izraženi u patološkim stanjima - s promjenom mehaničkih sila u slučajevi ankiloze zglobova, artrodeze, nepravilno srasli prijelomi, posljedice prostrijelnih rana, itd. Sve je to detaljno u nastavku.

Međutim, točnost i pouzdanost rezultata rendgenskog pregleda, kao i svake druge metode, ovisi o pravilnu upotrebu i tumačenja. S tim u vezi moramo dati nekoliko važnih napomena.

Prvo, studije brojnih autora, posebno Ya. L. Shika, pokazale su da takozvane koštane grede, trabekule, zapravo nisu nužno uvijek samo grede, tj. stupovi, cilindrični rogovi, već najvjerojatnije plošne formacije, ploče, spljoštene iza pozornice. Ove posljednje treba smatrati glavnim anatomskim i fiziološkim elementima spužvaste strukture kosti. Stoga je možda ispravnije koristiti termin "ploče" umjesto uobičajenog, pa čak i općeprihvaćenog naziva "grede". I sasvim u pravu ya ji. Shik i S. V. Grechishkin, kada ističu da rendgenski snimci spužvaste kosti reproduciraju u obliku karakterističnih pruga i linearnih sjena uglavnom one nakupine koštanih pločica koje se nalaze ortoroentgenogradno, tj. duž putanje X-zraka, s licima koja "stoje uz rub". Koštane ploče koje se nalaze u ravnini projekcije predstavljaju samo slabu prepreku rendgenskom zračenju i zbog toga se slabo razlikuju na slici.

Govoreći o rendgenskoj metodi proučavanja građe kostiju, s time u vezi, moramo još jednom naglasiti da je struktura kostiju na rendgenskoj snimci daleko od čistog morfološkog i anatomsko-fiziološkog pojma, već dobrim dijelom skiološki uvjetovana. Uzorak spužvaste kosti na rendgenskom snimku donekle je uvjetan pojam, budući da su radiografski u jednoj ravnini sažete brojne koštane ploče koje su zapravo smještene u samoj trodimenzionalnoj tjelesnoj kosti u više slojeva i ravnina. Rentgenska slika u velikoj mjeri ovisi ne samo i ne toliko o obliku i veličini, već o položaju strukturnih elemenata (Ya. L. Shik i S. V. Grechishkin). To znači da rendgenski pregled u određenoj mjeri iskrivljuje pravu morfologiju pojedinih kostiju i koštanih dijelova, ima svoje specifičnosti, a bezuvjetno poistovjećivanje rendgenske slike s anatomskom i fiziološkom znači temeljnu i praktičnu pogrešku.

Sklonost svim vrstama podražaja, osobito boli, ali ne samo boli (Lerish, V. V. Lebedenko i S. S. Bryusova). Već nad ovim činjenicama iz područja anatomije i fiziologije koštane inervacije - obiljem vrlo osjetljivih živčanih žica u koštanom tkivu - potrebno je razmisliti o tome, crtajući si opću sliku normalne i patološke fiziologije koštanog sustava. Upravo zato što je kostur najsloženiji sustav s mnogo različitih funkcija, kostur na cjelovit način provodi tako složen životni fenomen. ljudsko tijelo, što bi trebalo smatrati stvaranje kostiju, sav njegov rad i, prije svega, to stvaranje kosti ne može se dogoditi bez najvažnijeg utjecaja središnjeg živčani sustav.

Ali, nažalost, ideje o nervizmu još uvijek nisu mnogo prodrle u područje normalne osteologije i osteopatologije. Čak smo i kod F. Engelsa u njegovoj "Dijalektici prirode" pronašli briljantnu izjavu o važnosti živčanog sustava za kralješnjake: "Vertebrata. Njihova bitna značajka: grupiranje cijelog tijela oko živčanog sustava. To daje mogućnost za razvoj samosvijesti itd. Kod svih drugih životinja živčani je sustav nešto sekundarno, ovdje je on osnova cijeloga organizma; živčani sustav. . . preuzima u posjed cijelo tijelo i upravlja ga prema njegovim potrebama.” Napredni pogledi svjetiljki ruske medicine S. P. Botkina, I. M. Sechenova, I. P. Pavlova i njegove škole još nisu našli odgovarajući odraz i razvoj u ovom poglavlju medicine.

U međuvremenu, svakodnevna klinička opažanja uvijek su naše najistaknutije predstavnike kliničke misli navodila na uvjerenje da živčani sustav igra vrlo značajnu ulogu u etiologiji, patogenezi, simptomatologiji, tijeku, liječenju i ishodima koštano-zglobnih bolesti i ozljeda. Od kliničara, uglavnom kirurga, koji su veliku pozornost posvetili živčanom sustavu u patologiji kostiju, imena kao što su N. I. Pirogov, N. A. Veljaminov, V. I. Razumovsky, V. M. Bekhterev, N. N. Burdenko, M. M. Diterikhs, V. M. Mysh, A. L. Polenov, A. V. Vishnevsky, kao kao i T. P. Krasnobaev, P. G. Kornev, S. N. Davidenkov, M. O. Fridland, M. N. Shapiro, B. N. Tsypkin i drugi.

Ukažimo na pionirski eksperimentalni rad I. I. Kuzmina, koji je još 1882. godine uvjerljivo pokazao učinak transekcije živaca na procese sraštavanja prijeloma kostiju, kao i na izvanrednu doktorsku disertaciju V. I. Razumovskog, objavljenu 1884. godine. ovaj eksperimentalni rad, autor na temelju pomnih histoloških studija, došao je do zaključka da središnji živčani sustav utječe na prehranu koštanog tkiva; vjerovao je da se to događa posredstvom vazomotorike. Osobito su značajne zasluge G. I. Turnera, koji je u svojim brojnim člancima i svijetlim usmenim izlaganjima uvijek, već s novih, suvremenih pozicija, isticao ulogu živčanog čimbenika i najdosljednije provodio napredne ideje nervizma u klinici bolesti kostiju. S. A. Novotel’ny i D. A. Novozhilov ostali su njegovi sljedbenici.

Predstavnici teorijske eksperimentalne i kliničke medicine, kao i radiologije, međutim, donedavno su se u području nervizma u koštanoj patologiji ograničavali na proučavanje samo nekoliko, relativno uskih poglavlja i dijelova.

Osobito je velika pažnja posvećena poglavito zakonitostima simpatičke inervacije osteoartikularnog aparata, koja se provodi prvenstveno kroz krvne žile koje hrane koštanu tvar. O tome će biti više riječi na odgovarajućim mjestima u knjizi. Zanimljiva su nova opažanja o rezultatima kirurškog zahvata (poduzetog zbog bolesti debelog crijeva - Hirschsprungove bolesti) na lumbalnim simpatičkim ganglijima - nakon njihova uklanjanja, zbog privremenog povećanja vaskularizacije jednog ekstremiteta na operiranoj strani, besprijekornim radiološkim metodama mjerenja duljine ovog uda bilo je moguće utvrditi povećanje rasta [Fahey].

Mnogi radovi također su posvećeni teškom problemu trofizma i neurotrofičkih učinaka u odnosu na koštani sustav. Proučavanje trofičkog utjecaja živčanog sustava na unutarnje organe davne 1885. godine započeo je IP Pavlov.

Budući da pojmove "trofički", "trofička inervacija" različiti autori shvaćaju na različite načine, dopustit ćemo si da ovdje citiramo dobro poznatu definiciju samog I. P. Pavlova: "Po našem mišljenju, svaki organ je pod trostrukom živčanom kontrolom: funkcionalni, uzrokujući ili prekidajući njegovu funkcionalnu aktivnost (kontrakcija mišića, izlučivanje žlijezda itd.); vaskularni živci koji reguliraju grubu isporuku kemijskog materijala (i uklanjanje otpada) u obliku manje ili više protoka krvi u organ; i, konačno, trofičke živce, koji određuju, u interesu organizma kao cjeline, točnu veličinu konačne upotrebe ovog materijala od strane svakog organa.”

Opsežna literatura o pitanju trofizma neuralne kosti puna je kontradikcija, koje proizlaze ne samo iz nedovoljno precizne definicije samog pojma, već nesumnjivo i iz same biti kliničkih i eksperimentalnih opažanja. Istaknimo ovdje barem jedno pitanje o promjenama u tijeku cijeljenja prijeloma kostiju nakon transekcije živaca koji vode do oštećene kosti. Većina autora vjeruje da kršenje integriteta živaca uzrokuje povećanje obnove koštanog tkiva i razvoj formiranja kostiju, dok drugi tvrde da transekcija živaca uzrokuje atrofične procese i usporavanje konsolidacije. D. A. Novozhilov, na temelju jakih argumenata, smatra da općenito glavnu ulogu u procesima cijeljenja prijeloma imaju živčani čimbenici.

Iznimno su zanimljivi i za nas temeljno važni rezultati kliničkih i radioloških istraživanja A. P. Gushchina, izneseni u njegovoj disertaciji objavljenoj pod našim mentorstvom 1945. godine. A.P. Gushchin vrlo je jasno pokazao ogromnu količinu restrukturiranja kostiju koja se događa u kosturu kod osteoartikularne tuberkuloze izvan njega samog, pa čak i daleko od glavne lezije, u drugom ili u drugim udovima. Važno je da takve promjene, svojevrsna “generalizacija” patološki proces u koštanom sustavu s glavnom žarišnom lezijom javlja se ne samo kod tuberkuloze, već i kod drugih bolesti, međutim, u mnogo slabijoj mjeri. Autor je uspio, na temelju dodatnih eksperimentalnih rendgenskih studija, objasniti ove "odražene" promjene u cijeli organizam s pavlovljevskih pozicija nervoze. Ali bogate mogućnosti koje metoda kliničke, a osobito eksperimentalne radiologije krije u području proučavanja trofike koštanog sustava i uopće utjecaja živčanih čimbenika, daleko su od iskorištenja.

Poznate su vrlo značajne, duboke promjene u rastu i razvoju koštanog skeleta, posebice kostiju udova kao posljedica poliomijelitisa. Rentgenska slika ovog restrukturiranja, koja se sastoji od prilično karakterističnog sindroma atrofije kostiju, s tipičnim kršenjem oblika i strukture, dobro je proučena u SSSR-u (V. P. Gratsiansky, R. V. Goryainova, itd.). Postoje indikacije zaostajanja u rastu kostiju ekstremiteta, tj. skraćenja kostiju s jedne strane, kod djece s letargičnim encefalitisom u prošlosti [Gaunt (Gaunt)]. Keffey (Caffey) opisuje višestruke prijelome dugih kostiju, ponekad utvrđene samo radiografski, u dojenčadi nastale kao posljedica oštećenja mozga kroničnim krvarenjem ispod dure mater uslijed porođajne traume.

Od velikog su interesa i radovi 3. G. Movsesyana, koji je proučavao periferne dijelove kostura kod 110 pacijenata s vaskularne bolesti mozga i kod ovih bolesnika pronašao sekundarne neurotrofne promjene, uglavnom osteoporozu kostiju šaka i stopala. A. A. Bazhenova u istraživanju 56 pacijenata s trombozom grana srednjeg cerebralna arterija i razne posljedice te tromboze, rendgenski su otkrivene promjene na kostima kod 47 osoba. Ona govori o određenoj hemiosteoporozi, koja zahvaća sve kosti paralizirane polovice tijela, a intenzitet trofičkih promjena kostiju donekle je posljedica recepta patološkog procesa u središnjem živčanom sustavu i težine klinički tijek bolesti. Prema A. A. Bazhenovoj, zglobni poremećaji kao što je deformirajući osteoartritis također se razvijaju u ovim uvjetima.

Doktrina neurogenih osteoartropatija, uglavnom sa sifilisom središnjeg živčanog sustava, sa suhoćom, sasvim je zadovoljavajuće prikazana u modernoj kliničkoj rendgenskoj dijagnostici. leđna moždina kao i siringomijelija. Istina, mi nemjerljivo bolje poznajemo formalnu deskriptivnu praktičnu stranu stvari nego patogenezu i morfogenezu ovih teških lezija kostiju i uglavnom zglobova. Konačno, golemo kolektivno kliničko i radiološko iskustvo sudjelovanja u zbrinjavanju ranjenika i bolesnika koji su stradali tijekom velikih ratova novijeg doba, pokazalo je s vjerodostojnošću pokusa vrlo raznolike koštane poremećaje u ranama živčanog sustava – mozga, leđne moždine i perifernih živaca.

Ove zasebne kratke reference i činjenice ovdje su nam bile potrebne samo da bismo izvukli samo jedan zaključak: utjecaj živčanog sustava na metaboličke funkcije organa za kretanje, na njihov trofizam, stvarno postoji. Klinički, eksperimentalno i radiološki nepobitno je utvrđen utjecaj živčanog sustava na trofičke procese u kostima.

Nedovoljno proučeno poglavlje osteopatologije trenutno ostaje tako važno poglavlje kao što je uloga i značaj kortikalnih mehanizama za normalan i patološki život osteoartikularnog sustava. Zanimljiva je disertacija A. Yaroshevskog iz škole K. M. Bykova. A. Yaroshevsky je 1948. uspio eksperimentalno dokazati postojanje kortiko-visceralnih refleksa, koji preko interoreceptivnih živčanih naprava u koštanoj srži povezuju funkciju koštana srž s dahom krvni tlak i drugi zajedničke funkcije u cijelom organizmu. Koštana srž se, dakle, u tom odnosu prema središnjem živčanom sustavu u načelu doista ne razlikuje od takvog unutarnji organi, poput bubrega, jetre itd. A. Yaroshevsky smatra koštanu srž dugih cjevastih kostiju ne samo organom hematopoeze, već i organom s drugom funkcijom, naime kao snažno receptivno polje, odakle kroz u cerebralnom korteksu javljaju se kemo- i preso-receptorski refleksi. Sve međusobne veze cerebralnog korteksa i koštanog sustava još nisu otkrivene, sama funkcija formiranja kostiju u ovom aspektu još nije proučena, mehanizmi kortiko-visceralnih veza kostura još nisu dešifrirani. Još uvijek raspolažemo s premalo činjeničnog materijala. A klinička rendgenska dijagnostika na tom putu čini tek prve korake. Poteškoće koje predstavlja koštani sustav, makar samo zbog svoje "raštrkanosti" po cijelom tijelu u usporedbi s tako prostorno anatomski sklopljenim organima kao što su jetra, želudac, bubrezi, pluća, srce itd., jasne su bez daljnjeg objašnjenja. Pri tome se koštano tkivo svojom funkcijom stvaranja kosti i mnogim drugim funkcijama neposredno i neizravno približava koštanoj srži sa svojim brojnim funkcijama, osim krvotvorne.

Kosti imaju dva sloja: vanjski sloj je tvrd, gusto lameliran; unutarnji ima spužvastu strukturu. U unutarnjem sloju nalaze se uski tubuli u kojima su smještene krvne žile i živci. Površina kostiju prekrivena je gustom membranom - periostom (periostom). Građena je od vezivnog tkiva i sadrži veliki broj male krvne i limfne žile te živčana vlakna. Periost ima važnu ulogu u opskrbi kosti hranjivim tvarima, u njenom rastu, u obnovi koštanog tkiva kod prijeloma, napuknuća i drugih ozljeda (slika 15).

Prema građi kosti su cjevaste, spužvaste, ravne i etmoidne.

cjevaste kosti

Postoje dvije vrste cjevastih kostiju: duge cjevaste (kosti ramena, podlaktice, bedra, potkoljenice) i kratke cjevaste (kosti šake, stopala te prstiju ruku i nogu).

spužvaste kosti

Spužvaste kosti također postoje u dvije vrste: duge (rebra, prsa, ključne kosti) i kratke (kralješci, kosti šake i stopala).

plosnate kosti

Plosnate kosti su tjemena, zatiljna, facijalna, obje lopatice i zdjelične kosti.

Etmoidne kosti

Etmoidne kosti - maksilarna, čeone kosti, klinastu kost na bazi lubanje i etmoidnu kost.

jedna trećina kemijski sastav kosti se sastoje od organskih tvari - oseina (kolagena vlakna), ostatak predstavljaju anorganske tvari. U sastavu anorganskih tvari kostiju nalazi se većina elemenata periodnog sustava D. I. Mendelejeva. Najzastupljenije su soli fosfora koje čine 60%, soli kalcijevog karbonata zastupljene su u količini od 5,9%.

rast kostiju

Rast novorođenčeta je u prosjeku 50 cm.Do prve godine, on mjesečno dodaje 2 cm u visinu.Dužina njegovog tijela doseže 74-75 cm do kraja prve godine života.Tada rast usporava nešto i povećava se za 5-7 cm godišnje. U određenim razdobljima djetinjstva rast tijela se ubrzava. Na primjer, to se događa u razdobljima do 3, do 5-7, do 12-16 godina. Rast tijela nastavlja se do 20-25 godina.

Ljudski rast uglavnom je povezan s rastom dugih cjevastih kostiju i kostiju kralježničnog stupa.

Rast kostiju je složen proces. Zbog taloženja mineralnih tvari na vanjskoj hrskavičnoj površini kostiju dolazi do njihovog zbijanja – okoštavanja, a tijekom unutra- uništenje.

Svih 206 ljudskih kostiju međusobno su spojene dvjema vrstama veza: fiksnim (kontinuiranim) i pokretnim (diskontinuiranim).

Fiksni zglobovi kostiju

Primjer neprekinute povezanosti kostiju su spojevi kostiju lubanje, kralježnice i zdjelice. Oni su međusobno povezani uz pomoć ligamenata, hrskavice, koštanih šavova. Lubanja se sastoji od takvih zasebnih kostiju kao što su frontalna, parijetalna, temporalna, okcipitalna i druge, kako dijete raste, šavovi između njih prerastaju i lubanja se formira kao cjelina.

Ove kosti su nepokretne zbog svojih neprekidnih veza.

Pokretni zglobovi kostiju

U diskontinuirane ili mobilne veze ubrajaju se spojevi gornjeg i donjih ekstremiteta: rame, lakat, karpal, kuk, koljeno, skočni zglobovi te zglobovima šake i stopala. Kraj jedne od dviju kostiju koje se zglobljavaju pomoću zgloba je konveksan, gladak, a kraj druge kosti blago je konkavan. Zglob se sastoji od tri dijela: zglobne vreće, zglobnih površina kostiju i zglobne šupljine (slika 14).

Kosti imaju značajke koje ovise o dobi osobe. materijal sa stranice

U novorođenčeta lubanja se sastoji od nekoliko kostiju koje međusobno nisu povezane. Stoga se na krovu lubanje, između nezatvorenih, pojedinačnih kostiju, nalaze meki prostori koji se nazivaju fontanele (slika 16). U dobi od 3-4, 6-8 i 11-15 godina dolazi do posebno brzog rasta lubanje, koji se nastavlja do dobi od 20-25 godina.

Okoštavanje kralježaka je završeno u dobi od 17-25 godina. Osifikacija lopatice, ključne kosti, kostiju ramena, podlaktice nastavlja se do dobi od 20-25 godina, zgloba i metakarpusa - do 15-16, a prstiju - do 16-20 godina.

Nedostatak vitamina, posebno vitamina D, ili nedovoljna upotreba sunčeve zrake dovodi do kršenja izmjene kalcijevih i fosfornih soli, zbog čega se usporava proces osifikacije. Kao rezultat toga, razvija se bolest koja se naziva rahitis. Kod rahitisa kosti omekšavaju, postaju savitljive, pa može doći do krivljenja nogu, kralježnice, prsa i kostiju zdjelice. Takva kršenja negativno utječu na normalnu formaciju

U nekim slučajevima, uglavnom s prijelomima epimetafize, može doći do potpune obnove mikrocirkulacije u oštećenim područjima, što osigurava očuvanje staničnog sastava kosti i koštane srži, odnosno postoji potpuna primarna kompenzacija oslabljene opskrbe krvlju.

U tim slučajevima najviše povoljni uvjeti za nastanak i brzo širenje endostalne reparativne reakcije duž površine rane koštanih fragmenata. Istovremeno, postoje optimalni uvjeti za reparativnu tvorbu kosti, koja pri stvaranju stabilne fiksacije daje mogućnost formiranja primarne koštane fuzije u iznimno kratkom vremenu.

U drugim slučajevima preraspodjela krvotoka osigurava samo nepotpunu i odgođenu obnovu oslabljenog krvotoka u području isključene opskrbe krvlju, odnosno dolazi do nepotpune primarne kompenzacije poremećene opskrbe krvlju. Istodobno u jednom ili oba koštana fragmenta, kao posljedica cirkulacijske hipoksije, dolazi do ishemijskog oštećenja staničnih elemenata i promjene staničnog sastava koštane srži.

Sačuvane su stanice s najnižom razinom energetskog metabolizma. Obično se nepotpuna primarna kompenzacija opaža u dijafiznim dijelovima kosti u slučajevima potpunog uništenja vaskularnog sloja koštane srži u zoni prijeloma (osteotomija).

Normalna prokrvljenost kosti (a) i varijante njezinih poremećaja u slučaju prijeloma dijafize: potpuna primarna kompenzacija (b), nepotpuna primarna kompenzacija (c), dekompenzacija (d).

Najčešći poremećaji cirkulacije javljaju se u odraslih osoba, osobito kada je oštećeno glavno stablo glavne hranidbene arterije. U takvim slučajevima pogoršavaju se uvjeti za razvoj reparativne reakcije u ulomcima kosti i usporava se njezino širenje do krajeva ulomaka kosti.

To se objašnjava činjenicom da je u području oslabljene opskrbe krvlju, zbog cirkulatorne hipoksije, vrijeme početka proliferativne reakcije u koštanoj srži odgođeno za nekoliko dana, a zbog prevlasti diferencijacije fibroblasta staničnih elemenata skeletnog tkiva, povećava se produkcija fibroznog vezivnog tkiva, ali se znatno pogoršavaju uvjeti za reparativno stvaranje kosti.

U tom slučaju periostalna reakcija počinje kasnije, ali postaje sve raširenija i dulja. Stoga, s nepotpunom kompenzacijom poremećene opskrbe krvlju, endostalno-periostalna fuzija kostiju između krajeva fragmenata kostiju, čak iu uvjetima stabilne fiksacije, formira se 1-2 tjedna. kasnije nego uz punu naknadu.

"Transosealna osteosinteza u traumatologiji",
V.I.Stetsula, A.A.Devjatov

Crvena koštana srž je središnja vlast hematopoeze i imunogeneze. Sadrži glavni dio hematopoetskih matičnih stanica, razvoj stanica limfoidne i mijeloične serije. U crvenoj koštanoj srži odvija se univerzalna hematopoeza, tj. sve vrste mijeloične hematopoeze, početne faze limfoidna hematopoeza i, eventualno, diferencijacija B-limfocita neovisna o antigenu. Na temelju toga, crvena koštana srž može se pripisati organima imunološke zaštite.

Razvoj. Crvena koštana srž razvija se iz mezenhima, a retikularna stroma crvene koštane srži razvija se iz mezenhima tijela embrija, a hematopoetske matične stanice razvijaju se iz izvanembrionalnog mezenhima žumanjčane vrećice i tek tada naseljavaju retikularnu stromu. U embriogenezi, crvena koštana srž pojavljuje se u 2. mjesecu u ravnim kostima i kralješcima, u 4. mjesecu - u cjevastim kostima. U odraslih se nalazi u epifizama cjevastih kostiju, spužvastoj tvari pljosnatih kostiju.
Unatoč teritorijalnoj razjedinjenosti, koštana srž je funkcionalno povezana u jedan organ zahvaljujući staničnoj migraciji i regulacijskim mehanizmima. Masa crvene koštane srži je 1,3-3,7 kg (3-6% tjelesne težine).

Struktura. Stroma crvene koštane srži predstavljena je koštanim gredama i retikularnim tkivom. Retikularno tkivo sadrži mnoge krvne žile, uglavnom sinusoidne kapilare koje nemaju bazalnu membranu, ali sadrže pore u endotelu. Petlje retikularnog tkiva sadrže hematopoetske stanice različite faze diferencijacija – od stabljike do zrele (parenhima organa). Najveći broj matičnih stanica je u crvenoj koštanoj srži (5 × 106). Stanice u razvoju leže u otocima, koji su predstavljeni diferonima raznih krvnih stanica.

Hematopoetsko tkivo crvene koštane srži prožeto je sinusoidima perforiranog tipa. Između sinusoida u obliku niti nalazi se retikularna stroma, u čijim se petljama nalaze hematopoetske stanice.
Postoji određena lokalizacija različiti tipovi hematopoeza unutar vrpci: megakarioblasti i megakariociti (trombocitopoeza) nalaze se na periferiji vrpci u blizini sinusoida, granulocitopoeza se odvija u središtu vrpci. Hematopoeza je najintenzivnija u blizini endosteuma. Zreli kako oni sazrijevaju oblikovani elementi krv ulazi u sinusoide kroz pore bazalne membrane i razmake između endotelnih stanica.

Eritroblastični otočići obično se formiraju oko makrofaga koji se naziva hranidbena stanica. Hranidbena stanica hvata željezo koje ulazi u krv iz starih eritrocita koji su umrli u slezeni, te ga predaje novonastalim eritrocitima za sintezu hemoglobina.

Granulociti koji sazrijevaju formiraju granuloblastične otoke. Trombocitne stanice (megakarioblasti, pro- i megakariociti) leže uz sinusne kapilare. Kao što je gore navedeno, procesi megakariocita prodiru u kapilaru, trombociti se stalno odvajaju od njih.
Oko krvnih žila nalaze se male skupine limfocita i monocita.

Među stanicama koštane srži prevladavaju zrele i završne stanice (depozitna funkcija crvene koštane srži). Po potrebi ulaze u krv.

Normalno, samo zrele stanice ulaze u krvotok. Pretpostavlja se da se istodobno u njihovoj citolemi pojavljuju enzimi koji uništavaju glavnu tvar oko kapilara, što olakšava oslobađanje stanica u krv. Nezrele stanice nemaju te enzime. Drugi mogući mehanizam za odabir zrelih stanica je pojava u njima specifičnih receptora koji su u interakciji s endotelom kapilara. U nedostatku takvih receptora, interakcija s endotelom i otpuštanje stanica u krvotok su nemogući.

Uz crvenu, tu je i žuta (masna) koštana srž. Obično se nalazi u dijafizama cjevastih kostiju. Sastoji se od retikularnog tkiva, koje je na nekim mjestima zamijenjeno masnim tkivom. Hematopoetske stanice su odsutne. Žuta koštana srž svojevrsna je rezerva za crvenu koštanu srž.
Gubitkom krvi u nju se talože hematopoetski elementi i ona se pretvara u crvenu koštanu srž. Stoga se žuta i crvena srž mogu smatrati 2 funkcionalna stanja jedan hematopoetski organ.

Zaliha krvi. Crvena koštana srž opskrbljuje se krvlju iz dva izvora:

1) hranidbene arterije koje prolaze kroz kompaktnu supstancu kosti i raspadaju se u kapilare u samoj koštanoj srži;

2) perforantne arterije, koje odlaze od periosteuma, raspadaju se u arteriole i kapilare koje prolaze u osteonskim kanalima, a zatim se ulijevaju u sinuse crvene koštane srži.

Posljedično, crvena koštana srž je djelomično opskrbljena krvlju koja je bila u kontaktu s koštanim tkivom i obogaćena čimbenicima koji stimuliraju hematopoezu.

Arterije prodiru u šupljinu koštane srži i dijele se na 2 grane: distalnu i proksimalnu. Ove su grane spiralno uvijene oko središnje vene koštane srži. Arterije su podijeljene na arteriole, koje se razlikuju u malom promjeru (do 10 mikrona). Karakterizira ih odsutnost prekapilarnih sfinktera. Kapilare koštane srži dijele se na prave kapilare, koje nastaju dihotomnom podjelom arteriola, i sinusoidne kapilare, koje se nastavljaju na prave kapilare. Samo dio pravih kapilara prelazi u sinusne kapilare, dok drugi dio ulazi u Haversove kanale kosti i zatim, spajajući se, daje sukcesivno venule i vene. Prave kapilare koštane srži malo se razlikuju od kapilara drugih organa. Imaju kontinuirani endotelni sloj, bazalnu membranu i pericite. Ove kapilare imaju trofičku funkciju.

Sinusoidne kapilare uglavnom leže u blizini endosteuma i obavljaju funkciju selekcije zrelih krvnih stanica i njihovog otpuštanja u krvotok, a također sudjeluju u završnim fazama sazrijevanja krvnih stanica, djelujući na njih putem molekula stanične adhezije. Promjer sinusoidnih kapilara je od 100 do 500 mikrona. Na presjecima sinusoidne kapilare mogu imati vretenasti, ovalni ili šesterokutni oblik, obložene endotelom s izraženom fagocitnom aktivnošću. U endotelu se nalaze fenestre, koje pod funkcionalnim opterećenjem lako prelaze u prave pore. Bazalna membrana je ili odsutna ili je diskontinuirana. Brojni makrofagi usko su povezani s endotelom. Sinusoide se nastavljaju u venule, koje se pak ulijevaju u nemišićnu središnju venu. Karakteristična je prisutnost arteriolo-venularnih anastomoza, kroz koje se krv može ispuštati iz arteriola u venule, zaobilazeći sinusoidalne i prave kapilare. Anastomoze su važan čimbenik u regulaciji hematopoeze i homeostaze hematopoetskog sustava.

Inervacija. Aferentnu inervaciju crvene koštane srži provode mijelinizirana živčana vlakna formirana od dendrita pseudounipolarnih neurona spinalnih ganglija odgovarajućih segmenata, kao i kranijalnih živaca, s izuzetkom 1., 2. i 8. parovi.

Eferentnu inervaciju osigurava simpatički živčani sustav. Simpatička postganglijska živčana vlakna ulaze u koštanu srž zajedno s krvnim žilama, distribuirajući se u adventiciju arterija, arteriola i, u manjoj mjeri, vena. Također su blisko povezani s pravim kapilarama i sinusoidima. Činjenicu o izravnom prodiranju živčanih vlakana u retikularno tkivo ne podržavaju svi istraživači, no nedavno je dokazana prisutnost živčanih vlakana između hematopoetskih stanica, s kojima one tvore takozvane otvorene sinapse. U takvim sinapsama neurotransmiteri iz živčanog završetka slobodno teku u intersticij, a zatim, migrirajući u stanice, imaju regulatorni učinak na njih. Većina postganglijskih živčanih vlakana su adrenergička, ali neka su kolinergička. Neki istraživači priznaju mogućnost kolinergičke inervacije koštane srži zbog postganglijskih stanica koje potječu iz paraosalnih živčanih ganglija.

Izravna živčana regulacija hematopoeze još uvijek je upitna, unatoč otkriću otvorenih sinapsi. Stoga se vjeruje da živčani sustav ima trofički učinak na mijeloidno i retikularno tkivo, regulirajući opskrbu krvlju koštane srži. Desimpatizacija i mješovita denervacija koštane srži dovode do razaranja vaskularne stijenke i poremećaja hematopoeze. Stimulacija simpatično odjeljenje autonomni živčani sustav dovodi do povećanog oslobađanja krvnih stanica iz koštane srži u krvotok.

Regulacija hematopoeze. Molekularno genetski mehanizmi hematopoeze u načelu su isti kao i kod bilo kojeg proliferirajućeg sustava. Mogu se svesti na sljedeće procese: replikacija DNA, transkripcija, spajanje RNA (izrezivanje intronskih dijelova iz izvorne molekule RNA i spajanje preostalih dijelova), procesiranje RNA uz stvaranje specifične glasničke RNA, translacija - sinteza specifičnih proteina. .

Citološki mehanizmi hematopoeze uključuju procese stanične diobe, njihovu determinaciju, diferencijaciju, rast, programiranu smrt (apoptozu), međustanične i međutkivne interakcije pomoću molekula stanične adhezije itd.

Postoji nekoliko razina regulacije hematopoeze:

1) genom-nuklearna razina. U jezgri hematopoetskih stanica, u njihovom genomu, postoji razvojni program, čija provedba dovodi do stvaranja specifičnih krvnih stanica. U konačnici, svi ostali regulatorni mehanizmi vezani su za ovu razinu. Postojanje takozvanih transkripcijskih faktora, DNA-vezujućih proteina različitih obitelji, koji funkcioniraju s rani stadiji razvoj i regulacija ekspresije gena hematopoetskih stanica;

2) intracelularna razina se smanjuje na proizvodnju u citoplazmi hematopoetskih stanica posebnih okidačkih proteina koji utječu na genom tih stanica;

3) međustanična razina uključuje djelovanje halona, ​​hematopoetina, interleukina koje proizvode diferencirane krvne stanice ili stroma i koji utječu na diferencijaciju krvotvornih matičnih stanica;

4) razina organizma sastoji se u regulaciji hematopoeze integrirajućim sustavima tijela: živčanim, endokrinim, imunološkim, cirkulacijskim.

Treba naglasiti da ovi sustavi rade u bliskoj interakciji. Endokrina regulacija očituje se u stimulirajućem učinku na hematopoezu anaboličkih hormona(somatotropin, androgeni, inzulin, drugi faktori rasta). S druge strane, glukokortikoidi u visokim dozama mogu suprimirati hematopoezu, što se koristi u liječenju malignih lezija hematopoetskog sustava. Regulacija imuniteta provodi se na međustaničnoj razini, što se očituje stvaranjem stanica imunološki sustav(makrofagi, monociti, granulociti, limfociti i dr.) medijatori, hormoni imunološkog sustava, interleukini koji kontroliraju procese proliferacije, diferencijacije i apoptoze hematopoetskih stanica.

Uz regulacijske čimbenike proizvedene u samom tijelu, hematopoezu potiču i brojni egzogeni čimbenici koji dolaze s hranom. To su prvenstveno vitamini (B12, folna kiselina, kalijev orotat), koji su uključeni u biosintezu proteina, uključujući u hematopoetskim stanicama.

obilno opskrba krvi dugih kostiju potreban za održavanje visoke koncentracije djelomičnog kisika za normalnu funkciju koštanih stanica, provodi se uz pomoć opskrbnih arterija i vena, žila metafize i periosta. Promjer hranidbenih vena je manji od promjera odgovarajućih arterija, tj. dio krvi teče iz kosti uz drugu vaskularni sustav. Vjeruje se da se normalno oko dvije trećine kortikalnog sloja kosti opskrbljuje krvlju iz hranidbenih arterija. Žile periosta značajno doprinose opskrbi krvlju Haversovih sustava samo u određenim područjima kosti. Treba naglasiti da se značaj potonjeg tipa krvnih žila naglo povećava kod ozljeda, prijeloma i operacija koje uzrokuju duboka oštećenja opskrbnih arterija i vena. To se mora uzeti u obzir pri liječenju prijeloma i raznim ortopedskim zahvatima (Müller i sur., 1996.).

Mikrocirkulacijsko korito kosti usko je povezano s Haversovim sustavom koštanog tkiva i lokalizirano je unutar osteonskog kanala. Treba naglasiti da stvaranje punopravnih osteona počinje upravo stvaranjem krvne žile, jer. procesi proliferacije i diferencijacije osteoblasta u osteoklaste uz stvaranje koštanog matriksa i njegovu mineralizaciju nemogući su bez održavanja visokog parcijalnog tlaka kisika u tkivnoj tekućini i isporuke potrebnih hranjivih tvari. Ovaj se uvjet može ispuniti samo ako udaljenost od žile do osteoblasta ne prelazi 100–200 µm. Kapilare urastaju u kost koju resorbiraju osteoklasti. Zatim, u apikalnom dijelu žile, osteogeni prekursori proliferiraju i diferenciraju se u osteoblaste, koji tvore novi osteon. S tim u vezi, složenost strukture mreže krvnih žila kosti leži u činjenici da se ona tijekom života neprestano ažurira stvaranjem novih struktura i smrću (zbog osteolize) starih. Istovremeno, žile Haversovog sustava ostaju povezane s žilama koštane srži i periosta. Njegove arterije i venule, u pravilu, usmjerene su paralelno s osi kosti, mogu ići u obliku pojedinačnih kapilara ili tvoriti mrežu brojnih žila i živčanih vlakana. Veze (anastomoze) između paralelnih žila prolaze kroz takozvane Volkmannove kanale (Ham, Cormack, 1983; Omelyanchenko i sur., 1997).

(Omeljančenko i sur., 1997.)

Budući da krvne žile Haversovog sustava idu paralelno jedna s drugom, u slučaju traume, prijeloma, uvođenja klinova, čavala, ploča i žica, dolazi do poremećaja protoka krvi u području koje se nalazi između dvije najbliže intaktne anastomoze, što dovodi do razvoja nekroze tkiva i čestog pričvršćivanja zaraznih procesa.

A.V. Karpov, V.P. Shakhov
Sustavi vanjske fiksacije i regulacijski mehanizmi optimalne biomehanike