Ozljeda pleksusa ramena. Suvremeni podaci o traumatskim ozljedama brahijalnog pleksusa. Klasifikacija. Uzroci ozljeda kod djece

4209 0

Visoka frekvencija ozljede brahijalnog pleksusa, njihovu težinu i potrebu vraćanja funkcije Gornji ud kao organa rada zahtijevaju razvoj najadekvatnijih programa fizikalne rehabilitacije i diferenciranih pristupa rehabilitacijskom liječenju ove skupine bolesnika.

Na temelju toga, provodeći sanacijske mjere, riješili smo sljedeće glavne zadatke:
. određivanje oblika, sredstava i metoda fizikalne rehabilitacije, uzimajući u obzir ozljedu (razdoblje) i težinu oštećenja brahijalnog pleksusa;
. određivanje kriterija za procjenu učinkovitosti rehabilitacije u svakoj fazi radi stalnog praćenja i korigiranja programa;
. definiranje kriterija za komparativnu ocjenu učinkovitosti razne metode rehabilitacija.

U rehabilitacijskom liječenju bolesnika razlikuju se tri glavna razdoblja:
. rani postoperativni;
. razdoblje aktivne postoperativne rehabilitacije;
. konačni.

Rehabilitacijske mjere u prva dva razdoblja fizikalne rehabilitacije bile su usmjerene na poticanje procesa regeneracije u oštećenim živcima, prevenciju komplikacija i funkcionalnih poremećaja povezanih s traumom, imobilizacijom, poboljšanje regionalne cirkulacije i metabolički procesi, opće stanje pacijenta. Za rješavanje ovih problema rehabilitacijske mjere u prvom razdoblju uključivale su segmentalno djelovanje na ozlijeđeni ekstremitet (masaža, fizioterapija, terapeutske vježbe) i djelovanje na zdravi simetrični ekstremitet u cilju razvoja refleksnih veza. U drugom periodu Posebna pažnja usmjerena na povećanje tonusa i snage mišića, što se postiglo pasivno-aktivnim i aktivnim pokretima, masažom i elektromiostimulacijom. U trećem razdoblju primarni zadatak bio je vratiti koordinaciju pokreta, domaćinske i proizvodne vještine. Fokus je bio na tjelesnom treningu, koji je uključivao individualne i grupne treninge. terapeutska gimnastika, ponovljeni tečajevi elektromiostimulacije, kućne vježbe, mehanička i radna terapija.

Po našem mišljenju, pri odabiru skupa vježbi treba voditi, osim oblikom oštećenja, težinom disfunkcije gornjeg ekstremiteta i općim stanjem pacijenta. To znači da je već na početku sanacijskih mjera potrebno predvidjeti njihovu učinkovitost. Prema istraživačima, pacijente treba podijeliti u dvije kategorije (Strafun, Tsymbalyuk, 1997).

U prvu kategoriju treba uvrstiti bolesnike s ozljedom brahijalnog pleksusa, sa znakovima paraliziranih mišića. Terapeutska gimnastika provodi se 4-5 puta dnevno s izmjeničnim aktivnim pokretima i opuštanjem mišića, opterećenjem i odmorom.

Motorički režim kod oštećenja brahijalnog pleksusa uključivao je tretman položajem, vježbe slanja impulsa, izometrijske vježbe, pasivnu gimnastiku, aktivno-pasivnu, aktivnu gimnastiku i masažu. Električna stimulacija također je klasificirana kao sredstvo pasivne gimnastike. U prvom razdoblju glavna pozornost bila je usmjerena na položajni tretman, koji je bio usmjeren na sprječavanje prenaprezanja paretičkih mišića, ligamenata i zglobova, kao i na stvaranje pravilnog fiziološkog položaja ozlijeđenog ekstremiteta.

Tretman položajem imao je svoje karakteristike na različitim razinama oštećenja. U slučaju pleksitisa gornjeg ramena, ruke su savijene u zglobu lakta i podlaktice, fiksirane potpornim zavojem s malom abdukcijom ramena.

Kod donjeg oblika oštećenja brahijalnog pleksusa postavljena je potporna udlaga ili udlaga. Prsti šake postavljeni su u poluispruženi položaj. Istodobno je pod prste u području metakarpofalangealnih zglobova stavljen valjak od pamučne gaze. Longeta je snimljena nekoliko puta tijekom dana, tijekom terapeutskih vježbi. U slučajevima potpunog oštećenja brahijalnog pleksusa gornjeg uda, dat je položaj uzimajući u obzir sve gore navedene točke za gornji i donji brahijalni pleksitis. 3-5 dana nakon kirurške obnove oštećenog živčanog pleksusa uključene su vježbe slanja impulsa (ideomotorika) koje su se provodile u sjedećem položaju uz maksimalnu koncentraciju bolesnika na te vježbe. Obično je pacijent izvodio 4-6 vježbi, koje su povremeno kombinirane s istodobnim izvođenjem aktivnih pokreta u simetričnim mišićima suprotne strane.

S gornjim oblikom oštećenja brahijalnog pleksusa, pacijent je zamoljen da mentalno napravi pokrete u ramenom zglobu; s nižim oblikom oštećenja brahijalnog pleksusa - u podlaktici, ruci, prstima. S potpunom lezijom, pacijent je pokušao mentalno napraviti pokrete u proksimalnim i distalnim mišićima ruke. Velika se važnost u prvom razdoblju pridavala izometrijskim kontrakcijama. U početku su se izometrijske vježbe izvodile na zdravoj ruci u trajanju od 7 do 12 s, zatim na oštećenoj. Vrijeme je postupno povećavano od 1-2 s do 5-7 s. Nakon učenja tehnike, pacijentu se preporučuje samostalno izvođenje izometrijskih kontrakcija, najmanje 8-10 puta dnevno.

U drugom razdoblju (10-24 dana nakon operacije), uz ideomotorne i izometrijske vježbe, naširoko su korištene pasivne terapijske vježbe, koje su bile usmjerene na obnovu mišićne funkcije. Istodobno, ciljane rehabilitacijske mjere značajno su utjecale na funkcionalno stanje uda i smanjile razdoblje privremene nesposobnosti. Ekonomski učinak rehabilitacijski tretman u ovoj kategoriji bolesnika izračunata je prema pokazateljima smanjenja vremena liječenja.

Drugu kategoriju prema težini patološkog procesa činile su osobe koje se po prirodi i težini funkcionalnih poremećaja i tjelesnih nedostataka mogu svrstati u kategoriju invalida. U tim slučajevima potrebna je metoda fizikalne rehabilitacije usmjerena na razvoj mehanizama kompenzacije i sekundarne prevencije invaliditeta.

Proučavanje dinamike biopotencijala mišića i živaca pokazalo je da rana ciljana ciljana programabilna električna neuromiostimulacija u kombinaciji s terapijskim vježbama odgađa razvoj atrofije, pridonosi ranoj pojavi voljnih pokreta, povećanju ekscitabilnosti, tonusa i bioelektrične aktivnosti mišića na strana ozljede. Ukupna bioelektrična aktivnost skeletni mišić ramena u post-imobilizacijskom razdoblju u ovih bolesnika bio je 2,6 puta veći nego u osoba s istom patologijom, ali nisu bile podvrgnute programabilnoj električnoj stimulaciji neuromuskularnog aparata.

Treba napomenuti da su se u procesu višekanalne programabilne električne stimulacije poboljšale funkcije drugih organa i sustava; psiho-emocionalno stanje žrtava, bioelektrična aktivnost srčanog mišića; smanjen krvni tlak i broj otkucaja srca. Bili su značajniji u kombinaciji s terapijskim vježbama.

Dakle, rezultati našeg istraživanja pokazuju da je metoda višekanalne programabilne električne stimulacije učinkovito sredstvo lokalnih i općih učinaka i može se široko koristiti u složenoj rehabilitaciji pacijenata s različitim bolestima i ozljedama.

Parkhotik I.I.

Zajedno sa selektivnim oštećenjem pojedinih živaca, izlazni. iz brahijalnog pleksusa često se opaža disfunkcija cijelog ili dijela ovog pleksusa.

U skladu s anatomskom strukturom, razlikuju se sljedeći kompleksi simptoma oštećenja primarnih i sekundarnih snopova brahijalnog pleksusa. Na patološki proces u supraklavikularnoj regiji zahvaćeni su primarni snopovi.

Sindrom lezija gornjeg primarnog snopa (CV - CVI) opaža se s patološko žarište nakon prolaska između skalenskih mišića, osobito na mjestu fiksacije na fasciju subklavijskog mišića. Projekcijski se to mjesto nalazi 2-3 cm iznad ključne kosti, otprilike širine prsta posteriorno od sternokleidomastoidnog mišića (Erbova supraklavikularna točka). U isto vrijeme, aksilarni živac, dugi živac prsa, prednji torakalni živci, subskapularni živac, dorzalni živac lopatice, mišićno-kožni i dio radijalnog živca.

Gornji ud u takvim slučajevima visi kao bič, bolesnik ga ne može aktivno podići, saviti u zglobu lakta, odvesti i okrenuti prema van, supinirati. Poremećena je funkcija brachioradialis mišića i supinatora (inervira ih CV - CVI, vlakna idu u sklopu radijalnog živca). Svi pokreti šake i prstiju su sačuvani.

Osjetljivost je poremećena na vanjskoj strani ramena i podlaktice u perifernom tipu. Pritisak na Erbovu supraklavikularnu točku je bolan.

Nakon 2-3 tjedna od početka razvoja paralize razvija se atrofija deltoidnih, supra- i subspinoznih mišića, kao i mišića fleksora ramena. Nestaju duboki refleksi - od bicepsa ramena i karporadijalnog.

Poraz gornjeg primarnog snopa brahijalnog pleksusa naziva se Duchenne-Erb paraliza. Ova vrsta paralize javlja se kod ozljeda (pad na gornji ekstremitet ispružen prema naprijed, kod dugotrajnog zabacivanja ruku iza glave tijekom operacije, nošenje ruksaka itd.), kod novorođenčadi tijekom patološkog poroda tehnikama poroda, nakon raznih infekcija, s alergijske reakcije o unošenju antirabičnih i drugih seruma.

Jedna od kliničkih varijanti ishemijske lezije gornjeg trupa brahijalnog pleksusa i njegovih grana je neuralgična amiotrofija ramenog obruča (Parsonage-Turnerov sindrom): u početku se javlja pojačana bol u području ramenog obruča, ramena i lopatice, a nakon nekoliko dana intenzitet boli jenjava, ali dolazi do duboke paralize proksimalnih dijelova šake. Nakon 2 tjedna otkrivaju se izrazite atrofije prednjeg seratusa, deltoida, paraskapularnog mišića, te djelomično bicepsa i tricepsa mišića ramena. Snaga mišića šake se ne mijenja. Umjerena ili blaga hipoestezija u području ramenog obruča i ramena (CV - CVI).

Sindrom oštećenja srednjeg primarnog snopa brahijalnog pleksusa (SVII) karakteriziraju poteškoće (ili nemogućnost) ekstenzije ramena, šake i prstiju. Međutim, mišići triceps brachii, extensor palca i abductor pollicis longus nisu potpuno paralizirani, jer im se približavaju vlakna ne samo iz CVII segmenta. leđna moždina, ali i iz segmenta CV i CVI. Funkcija brachioradialis mišića, kojeg inerviraju CV i CVI, je očuvana. Ovo je važna značajka kod razlikovanja oštećenja radijalnog živca i korijena brahijalnog pleksusa. S izoliranom lezijom spinalnog korijena ili primarnog snopa brahijalnog pleksusa, uz disfunkciju radijalnog živca, također je poremećena funkcija lateralnog korijena srednjeg živca. Stoga će biti uznemirena fleksija i abdukcija ruke na radijalnu stranu, pronacija podlaktice i opozicija palca.

Senzitivni poremećaji ograničeni su na usku traku hipestezije na stražnjoj površini podlaktice i vanjskoj površini nadlanice. Refleksi nestaju iz mišića tricepsa ramena i metakarpo-radijalnog.

Sindrom lezije primarnog snopa brahijalnog pleksusa (CVII - TI) manifestira se Dejerine-Klumpke paralizom. Isključuje se funkcija ulnarnih, kožnih unutarnjih živaca ramena i podlaktice, dijela srednjeg živca (medijalni korijen), što je popraćeno paralizom šake.

Za razliku od kombinirane lezije medijalnog i ulnarnog živca, očuvana je funkcija mišića koje inervira lateralni korijen medijalnog živca.

Također je nemoguće ili otežano ispružiti i abducirati palac zbog pareze kratkog ekstenzora palca i mišića koji abducira palac, inerviranog radijalnim živcem, jer ovi mišići primaju vlakna iz neurona smještenih u CVIII i TI segmentu. . Funkcija glavnih mišića opskrbljenih radijalnim živcem je očuvana u ovom sindromu.

Osjetljivost u gornjem ekstremitetu je oštećena unutra ramena, podlaktice i ruke prema radikularnom tipu.

Bol istovremeno remeti funkciju spojnih ogranaka koji idu do zvjezdastog čvora, zatim se razvija Claude Bernard-Hornerov sindrom (ptoza, mioza, enoftalmus, vazodilatacija bjeloočnice). Kada su ta simpatička vlakna nadražena, klinička slika je drugačija - proširenje zjenice i palpebralne fisure, egzoftalmus (Pourfure du Petit sindrom).

S razvojem procesa u subklavijskoj regiji mogu se formirati sljedeći sindromi oštećenja sekundarnih snopova brahijalnog pleksusa.

Sindrom lezija bočnog snopa brahijalnog pleksusa karakterizira oštećena funkcija mišićno-kožnog živca i gornje peteljke srednjeg živca.

Sindrom oštećenja stražnjeg snopa brahijalnog pleksusa očituje se isključivanjem funkcije radijalnih i aksilarnih živaca.

Sindrom lezija medijalnog snopa brahijalnog pleksusa izražava se disfunkcijom lakatni živac, srednji živac crus, medijalni kožni živac ruke i medijalni kožni živac podlaktice.

S porazom cijelog brahijalnog pleksusa (potpuna lezija), funkcija svih mišića pojasa gornjih ekstremiteta je oštećena. U ovom slučaju može se sačuvati samo sposobnost "sleganja ramenima" zbog funkcije trapeznog mišića, inerviranog pomoćnim živcem, stražnjim ograncima cervikalnih i torakalnih spinalnih živaca. Brahijalni pleksus zahvaćen je prostrijelnim ranama supraklavikularne i subklavialne regije, s prijelomom ključne kosti, rebra I, s dislokacijom humerusa, kompresijom aneurizmom subklavijske arterije, dodatnim cervikalnim rebrom, tumorom, itd. Ponekad je pleksus pogođen zbog njegovog prenaprezanja kada je gornji ud snažno uvučen, kada ga položite iza glave, s oštrim okretanjem glave u suprotnom smjeru, s traumom rođenja u novorođenčadi. Rjeđe se to događa s infekcijama, intoksikacijama, alergijskim reakcijama tijela. Najčešće je brahijalni pleksus zahvaćen spasticitetom prednjih i srednjih skalenskih mišića zbog iritativno-refleksnih manifestacija cervikalne osteohondroze - sindroma prednjeg skalenskog mišića (Naffzigerov sindrom).

U kliničkoj slici dominiraju tegobe na osjećaj težine i boli u vratu, deltoidnoj regiji, ramenu i duž ulnarnog ruba podlaktice, šake. Bol može biti umjerena, bolna ili izrazito oštra, sve do osjećaja "otkidanja" ruke. Obično se u početku bolovi javljaju noću, ali ubrzo se javljaju i danju. Pojačava se dubokim udahom, okretanjem glave u zdravom smjeru, oštrim pokretima gornjeg uda, osobito kada je abduciran (pri brijanju, pisanju, crtanju), vibracijama (rad s alatima za dizanje). Ponekad se bol širi u pazuh i prsa (kod boli na lijevoj strani često postoji sumnja na oštećenje koronarnih žila).

Postoje parestezije (trnci i obamrlost) duž ulnarnog ruba šake i podlaktice, hipoalgezija u ovom području. Određuje se slabost gornjeg ekstremiteta, osobito u distalnim dijelovima, hipotenzija i hipotrofija mišića hipotenara, a djelomično i tenara. U supraklavikularnoj regiji mogući su otok i otok, ponekad u obliku tumora (Kovtunovichev pseudotumor) zbog limfostaze. Bolna palpacija prednjeg skalenskog mišića. Česti vegetativno-vaskularni poremećaji u gornjem ekstremitetu, uz oscilografiju, smanjuje se amplituda arterijskih oscilacija, bljedilo ili obojenost, pastoznost tkiva, pad temperature kože, lomljivi nokti, osteoporoza kostiju šake itd. n. Arterijski tlak na gornjem ekstremitetu može se promijeniti pod utjecajem napetosti prednjeg skalenskog mišića (kada se glava pomakne na zdravu stranu).

Postoji nekoliko test-uzoraka za otkrivanje ovog fenomena: Eatonov test (okretanje glave subjekta prema zahvaćenoj ruci i istovremeni duboki udah dovodi do smanjenja krvni tlak na ovoj ruci; puls uključen radijalna arterija postaje mekša) Odeon-Coffey test (smanjenje visine pulsnog vala i pojava osjećaja puzanja u gornjim udovima s dubokim udisajem ispitanika u sjedećem položaju s dlanovima na zglobovima koljena i s blago ispravljenom glavom ); Tanozzijev test (ispitanik leži na leđima, glava mu pomalo pasivno odstupa i okreće se u smjeru suprotnom od gornjeg uda, na kojem se određuje puls, s pozitivnim testom smanjuje se); Edsonov test (smanjenje ili čak nestanak pulsnog vala i sniženje krvnog tlaka javlja se kod ispitanika dubokim udahom, podizanjem brade i okretanjem glave prema ekstremitetu na kojem se određuje puls).

Scalenusov sindrom često se razvija kod ljudi koji nose utege na ramenima (uključujući naprtnjače, vojnu opremu), kao i kod izravnih ozljeda mišića, s osteohondrozom i deformirajućom spondilartrozom cervikalne regije, tumorima kralježnice i leđne moždine, s tuberkulozom vrha pluća, s iritacijom freničnog živca zbog patologije unutarnji organi. Nasljedno-konstitucionalna obilježja kako samih mišića tako i kostura od nedvojbene su važnosti.

Diferencijalna dijagnoza scalenus sindroma mora se provesti s mnogim drugim bolnim stanjima, koja su također popraćena kompresijom i ishemijom živčanih formacija brahijalnog pleksusa ili iritacijom receptora pojasa gornjih ekstremiteta. U dijagnozi sindroma akcesornog cervikalnog rebra pomaže radiografija vratne kralježnice.

Pretjerana rotacija ramena i abdukcija prema van (npr. u hrvanju) mogu kompresirati subklavijalnu venu između ključne kosti i prednjeg skalusa.

Aktivna kontrakcija skalenskih mišića (naginjanje i okretanje glave) dovodi do smanjenja pulsnog vala na radijalnoj arteriji

Ista kompresija vene moguća je između 1. rebra i tetive subklavijskog mišića. U tom slučaju može doći do oštećenja unutarnje ljuske posude, nakon čega dolazi do tromboze vene. Razvija se perivaskularna fibroza. Sve je to bit Paget-Schretterovog sindroma. Kliničku sliku karakterizira edem i cijanoza gornjeg uda, bol u njemu, osobito nakon naglih pokreta. Venska hipertenzija prati i grč arterijske žile Gornji ud. Često se scalenus sindrom mora razlikovati od sindroma pectoralis minor.

Sindrom pectoralis minor nastaje kada je neurovaskularni snop u pazuhu kompresiran zbog patološki promijenjenog malog prsnog mišića zbog neuroosteofibroze kod cervikalne osteohondroze. U literaturi se naziva i Wright-Mendlovich hiperabdukcijski sindrom.

malaja prsni mišić počinje od II - V rebra i diže se koso prema van i prema gore, pričvršćujući se kratkom tetivom na korakoidni proces lopatice. Uz snažnu abdukciju ruke s okretanjem prema van (hiperabdukcija) i kada se gornji ud podigne visoko, neurovaskularni snop se čvrsto pritisne na rastegnuti prsni mišić i savija se kroz njega preko mjesta vezanja na korakoidni proces. Čestim ponavljanjem takvih pokreta koji se izvode uz napetost dolazi do istezanja, ozljeđivanja, sklerozacije malog prsnog mišića i može stisnuti debla brahijalnog pleksusa i arterije subklavije.

Kliničku sliku karakteriziraju bolovi u prsima s iradijacijom u rame, podlakticu i šaku, ponekad u lopatičnu regiju, parestezije u IV-V prstima šake.

Sljedeća tehnika je od dijagnostičke važnosti: ruka se povuče i stavi iza glave, nakon 30-40 sekundi javlja se bol u prsima i ramenima, parestezija na dlanovoj površini šake, blijeđenje i oticanje prstiju, slabljenje pulsacije na radijalnoj arteriji. Diferencijalna dijagnoza također je potrebno provesti sa Steinbrokkerovim brahijalnim sindromom i brahijalgijom u bolestima ramenog zgloba.

Steinbrockerov sindrom. ili sindrom "rame-ruka", karakteriziran nesnosnim žarećim bolovima u ramenu i šaci, refleksnom kontrakturom mišića ramena i zglobovi šake s izraženim vegetativno-trofičkim poremećajima, osobito u ruci. Koža šake je edematozna, glatka, sjajna, ponekad se javlja eritem na dlanu ili cijanoza šake i prstiju. S vremenom se pridružuje atrofija mišića, fleksijska kontraktura prstiju, osteoporoza šake (Sudekova atrofija) te nastaje djelomična ankiloza ramenog zgloba. Steinbrockerov sindrom uzrokovan je neurodistrofičnim poremećajima kod cervikalne osteohondroze, infarkta miokarda, ishemije trofičkih zona leđne moždine, kao i traume gornjih ekstremiteta i ramenog obruča.

Kod brahialgije zbog artroze ili artritisa ramenog zgloba i okolnih tkiva (periartroza), simptomi gubitka funkcije senzornih i motoričkih vlakana nisu otkriveni. Hipotrofija ramenog mišića moguća je zbog dugotrajnog štedenja gornjeg ekstremiteta. Glavni dijagnostički kriteriji su ograničenja pokretljivosti u ramenom zglobu, kako s aktivnim tako i s pasivnim pokretima, podaci rendgenskog pregleda zgloba.

Najčešće se sindrom scalenus anterior mora razlikovati od spondilogenih lezija donjih cervikalnih korijenova. Složenost problema leži u činjenici da i scalenus sindrom i cervikalni išijas najčešće imaju spondilogeno stanje. Skalane mišiće inerviraju vlakna CIII - CVII spinalnih živaca i, kod osteohondroze, gotovo svih cervikalnih intervertebralnih diskova rano uključeni u iritativno-refleksne poremećaje koji se javljaju s bolovima i spastičnostima ovih posebnih mišića. Spastični prednji mišić scalenus rasteže se kada se glava okrene na suprotnu (zdravu) stranu. U takvoj situaciji povećava se kompresija subklavijske arterije između ovog mišića i 1. rebra, što je popraćeno ponovnim ili naglim porastom odgovarajućeg kliničke manifestacije. Okretanje glave prema zahvaćenom mišiću ne uzrokuje ove simptome. Ako okret glave (sa ili bez opterećenja) na zahvaćenu stranu uzrokuje paresteziju i bol u dermatomu CVI-CVII, odlučujuća uloga skalenskog mišića je isključena. U takvim slučajevima parestezija i bol mogu se objasniti kompresijom CVI i CVII spinalnih živaca u blizini intervertebralnog foramena. Važan je i test s uvođenjem otopine novokaina (10-15 ml) u prednji ljestični mišić. Uz scalenus sindrom, bol i parestezija nestaju već 2-5 minuta nakon blokade, povećava se snaga u gornjim udovima, a temperatura kože raste. S radikularnim sindromom, klinički fenomeni traju nakon takve blokade.

Debla brahijalnog pleksusa mogu biti komprimirana ne samo prednjom skalenom i malim prsnim mišićem, već ponekad i skapularno-hioidnim mišićem. Tetivni most i njegova lateralna glava u subklavijskom području nalaze se iznad skalenskih mišića. Kod takvih bolesnika bolovi u predjelu ramena i vrata javljaju se kada se gornji ud abducira unatrag, a glava u suprotnom smjeru. Bol i parestezija se pogoršavaju pritiskom na područje hipertrofiranog bočnog abdomena skapularno-hioidnog mišića, što odgovara zoni srednjeg i prednjeg skalenskog mišića.

Zatvorena ozljeda brahijalnog pleksusa kod odraslih, najčešći je među mladim, aktivnim muškarcima koji se bave ekstremnim sportovima ili su ozlijeđeni u prometnoj nesreći pri velikoj brzini. Ova teška oštećenja često dovode do fizičkih ograničenja, psiholoških i socioekonomskih problema. Često, pri prvom pregledu pacijenta s politraumom, oštećenje brahijalnog pleksusa nije prepoznato u odnosu na druge po život opasne ozljede koje privlače pozornost liječnika.

Ali čak i u slučajevima kada ozljeda liječenje je u prošlosti odgođeno za kasnije razdoblje u nadi za spontani oporavak neke funkcije. Danas se takvo odgađanje ne može smatrati opravdanim, jer je utvrđeno da može ozbiljno ograničiti mogućnosti daljnjeg rekonstruktivnog zahvata.

Svaki kirurg djeluju u brahijalnom pleksusu, moraju jasno poznavati njegove anatomske i topografske značajke. Nerazumijevanje anatomije vrata, prednjeg dijela prsnog koša i aksile gdje se nalazi pleksus može pogoršati izvornu ozljedu ili uzrokovati bilo koju drugu tešku ozljedu.

Rame pleksus u većini slučajeva nastaje spajanjem prednjih ogranaka četiriju donjih vratnih spinalnih živaca (C5-C8) i prvog prsnog živca (T1). Spinalni živci polaze iz dorzalnih i ventralnih korijena koji se protežu iz leđne moždine. Dorzalni korijenovi su formirani od osjetnih filamenata koji izlaze iz spinalnog čvora dorzalnog korijena, koji se nalazi u intervertebralnom foramenu ili neposredno izvan njega. Ventralni korijeni sadrže motoričke niti. Dorzalni i ventralni korijeni spajaju se jedan s drugim prema van od čvora dorzalnog korijena, tvoreći spinalni živac.

Dura i arahnoidne moždane ovojnice pružaju se od leđne moždine do ventralnih i dorzalnih korijenova na izlazu iz leđne moždine. Osim toga, na razini C4-C7, spinalni živci su fiksirani za poprečne nastavake kralješaka jakim ligamentima vezivnog tkiva, kojih nema na razinama C8 i T1, što objašnjava veća učestalost odvajanja dvaju donjih korijena uključenih u formiranje brahijalnog pleksusa.

ispred ogranci spinalnih živaca kombiniraju se u tri debla: gornji (C5 i C6), srednji (C7) i donji (C8 i T1). Svako deblo je podijeljeno na prednje i stražnje grane. Neposredno distalno od ključne kosti, prednji dijelovi gornjeg i srednjeg trupa spajaju se u lateralni snop, a prednji dio donjeg trupa nastavlja se u medijalni snop. Stražnje grane sva tri debla tvore stražnji snop, koji se nalazi iza aksilarne arterije.

Za opis ozljeda Sljedeći izrazi se obično koriste za brahijalni pleksus: ruptura korijena, avulzija korijena, preganglionski, postganglionski, supraklavikularni i infraklavikularni. Pojam "supraklavikularna ozljeda" definira oštećenje spinalnih živaca, debla ili njihovih dijelova. Definicija "oštećenja subklavije" koristi se za označavanje poraza snopova i njihovih završnih grana. Ako je ozljeda popraćena avulzijom korijena od kralježnične moždine proksimalno do čvora dorzalnog korijena, tada se ozljeda klasificira kao "preganglijska" ili avulzija korijena.
« Postganglijsko oštećenje"podrazumijeva poraz struktura brahijalnog pleksusa, koji se nalazi nakon čvora stražnjeg korijena. Ova vrsta lezije često je posljedica rupture korijena.

S praktičnog gledišta, važno je razlikovati pre- ili postganglionske lezije. Do danas je izravno kirurško popravljanje preganglionskih lezija neučinkovito, pa treba razmotriti druge metode funkcionalne obnove. Naprotiv, korekcija postganglijskih lezija moguća je ugradnjom živčanog presatka.

Postoje karakteristične značajke povijesti i kliničku prezentaciju, koja pomaže u razlikovanju preganglijske od postganglijske ozljede. Hornerov sindrom, uključujući ptozu, miozu, bukalnu anhidrozu i enoftalmus, ukazuje na preganglionsku avulziju C8 i T1 korijena. Simptom ukazuje na preganglionsko odvajanje korijena C6 pterigoidna lopatica, budući da je serratus anterior pretežno inerviran dugim pektoralnim živcem, koji potječe iz prednjeg dijela C6 blizu intervertebralnog foramena.

Nemogućnost lijevanja lopatice do kralježnice ukazuje na disfunkciju romboidnih mišića zbog odvajanja korijena C5 i gubitka funkcije dorzalnog živca lopatice. Sposobnost adukcije lopatice može se ispitati traženjem od pacijenta da stavi ruke na kukove i pokuša spojiti laktove iza leđa.

Postganglionske rupture javljaju se na onim mjestima gdje su elementi fiksirani okolnim formacijama. Udžbeničko mjesto lokalizacije postganglijskog oštećenja je Erbova točka, gdje supraskapularni živac polazi od gornjeg trupa brahijalnog pleksusa. Ruptura spinalnog živca C5 obično se događa na mjestu gore opisanih vezivnotkivnih ligamenata koji fiksiraju živac na poprečne nastavake kralješaka.

Na ovoj razini paket posebno izdržljiva i anatomska značajka stvara preduvjete za moguću upotrebu korijena C5 kao neurotizera kada se otkidaju drugi korijeni. Druga točka fiksacije supraskapularnog živca je usjek lopatice, gdje se živac može oštetiti ozljedama koje uzrokuju pomicanje lopatice prema gore. Ozljeda ključne kosti može biti popraćena oštećenjem brahijalnog pleksusa na razini odjeljaka koji su na tom mjestu relativno neaktivni. Aksilarni živac je fiksiran i na svom ishodištu iz stražnjeg snopa i na svom prolazu kroz četverokutni foramen, i lako se ošteti na bilo kojoj od ovih razina.

Uz poboljšanje pomoćne metode dijagnostika postalo je moguće izvoditi operacije u ranom posttraumatskom razdoblju. Kada se ispravno protumače, metode istraživanja kao što su elektrodijagnostika, CT mijelografija i, ako je potrebno, MRI, povezane s kliničkim podacima, određuju potrebu kirurško liječenje za prihvatljiv funkcionalni oporavak.

Studija provođenja živaca i elektromiografija(EMG) glavne su metode koje dopunjuju podatke kliničkog pregleda bolesnika s ozljedom brahijalnog pleksusa. Svaka ozljeda živca, osim neuropraksije, inicira razvoj Wallerove degeneracije distalnog aksona s gubitkom njegove vodljivosti za 48-72 sata. Nedostaci EMG-a uključuju činjenicu da se tek 4-6 tjedana nakon ozljede počinju bilježiti fibrilacijski potencijali koji ukazuju na denervaciju mišića.

Studija živčanog provodljivost omogućuje prepoznavanje razine oštećenja (pre- ili postganglionske), koja se utvrđuje na temelju analize akcijskih potencijala osjetnog živca. Tu mogućnost pruža lokalizacija čvora dorzalnog korijena izvan leđne moždine. Kod otkidanja korijena bilježi se normalan akcijski potencijal, dok ruptura živca distalno od spinalnog ganglija dovodi do nestanka osjetnog potencijala. Ova informacija može biti jednako važna i prije operacije i tijekom operacije, kada se odlučuje o prikladnosti korijena za transplantaciju. U praksi, elektrodijagnostiku treba započeti 4-6 tjedana nakon ozljede.

Prilikom ocjenjivanja šteta brahijalnog pleksusa, također se koriste metode istraživanja kao što su CT i MRI. No, ako govorimo o traumi, onda CT mijelografija ostaje “zlatni standard” za dijagnosticiranje avulzije korijena. Kod kompresijskih ozljeda ili drugih netraumatskih pleksopatija prednost se daje MRI, iako metoda još uvijek pati od obilja motoričkih artefakata generiranih ritmičkim fluktuacijama u cerebrospinalnoj tekućini, tako da se avulzija korijena ne otkrije u svim slučajevima.

Iz ovoga proizlazi da je na temelju podataka MRI nije uvijek moguće planirati kirurška taktika. Rana CT mijelografija, vremenski usklađena s vremenom primarne elektrodijagnostike, pridonosi brzoj operaciji unutar dva do tri mjeseca nakon ozljede, a i ranije. Ako su podaci iz preliminarnih studija u skladu s klinički simptomi, tada se daljnja elektrodijagnostika može ponoviti nakon šest tjedana kako bi se procijenili znakovi reinervacije. Ovaj ponovni ispit također spada u rok od tri mjeseca u kojem ga je potrebno obaviti kirurška intervencija kada se pokaže.

Ozljede brahijalnog pleksusa i dalje biti ozbiljne ozljede u njihovim posljedicama. Međutim, napredak postignut u proteklih 20 godina značajno je poboljšao predviđanje potpunosti. funkcionalni ishodi. Od kirurških tehnika koriste se neuroliza, plastika živaca i neurotizacija.

Neuroliza je operativno oslobađanje živaca od cicatricijalnih priraslica. Kao samostalna intervencija, rijetko je konačan tretman za ozljedu brahijalnog pleksusa. Najčešće se zahvat provodi paralelno s rekonstruktivnom plastičnom kirurgijom ili neurotizacijom.

Prije nastavka na plastična rekonstrukcija ili neuroticizam, potrebno je odabrati funkcionalno najznačajnije denervirane mišiće. Naravno, najvažnije je ponovno uspostavljanje funkcije fleksije u zglobu lakta. Ostali prioritetni zadaci su reinervacija mišića uključenih u formiranje rotatorne manšete ramenog zgloba i stabilizacija lopatice. Postoje pozitivni rezultati neurotizacije radijalnog živca za vraćanje funkcija triceps mišića ramena.
Što se tiče srednji i lakatni živac, onda značajna obnova funkcija samo zahvaljujući njihovoj operativnoj rekonstrukciji ostaje, možda, nemoguć zadatak.

Oporavak funkcije transplantacijom živaca potrebni su odgovarajući izvori među kojima su C5 i C6 najdostupniji čak i kod totalnog oštećenja brahijalnog pleksusa. Transplantacija iz ovih izvora provodi se u slučaju poremećaja vodljivosti supraskapularnog živca i stražnjeg odjela gornjeg trunkula kako bi se otklonio mišićni disbalans ramenog zgloba, čija je stabilizacija jedan od gore navedenih prioritetnih zadataka. Ako postoji manjak odgovarajućih početnih živaca, vraćanje fleksije u laktu će zahtijevati daljnju intervenciju kroz repoziciju. Klasična opcija je pomicanje interkostalnog živca kako bi se ponovno inervirao muskulokutani živac.

Kretanjem interkostalni živac postignuti su sasvim zadovoljavajući funkcionalni rezultati. Međutim, ovaj klasični pristup treba dovesti u korelaciju s mogućnostima najnovije tehnike. Tu spadaju neuroplastika u kombinaciji s agresivnijim metodama neurotizacije, kada se završna grana spinalnog dijela akcesornog živca i frenični živac koriste kao živci neurotizeri, kao i neuroplastika u kombinaciji sa slobodnom transplantacijom funkcionalno očuvanog jednog ili oba tanka. mišiće bedra, revaskularizirane i reinervirane mikrokirurškim tehnikama.
Ove invazivne metode omogućio je uspješno vraćanje najjednostavnije funkcije ruke - funkcije hvatanja, koja se prije smatrala nemogućom.

Ova recenzija bila je posvećena zatvorena ozljeda brahijalnog pleksusa Međutim, nemoguće je ne dotaknuti temu penetrantnih ozljeda, čija je učestalost oko 10-20% svih ozljeda pleksusa. Ozljede su češće lokalizirane u subklavijalnoj regiji, a karakterizirane su selektivnijim gubitkom funkcije. Akutne penetrantne ozljede često su povezane s vaskularnom ozljedom, pa bi idealno bilo da se prvi pregled i liječenje povjeri stručnjaku koji poznaje problematiku vaskularne i neurokirurgije. U nedostatku potonjeg, posebna pomoć za vaskularne ozljede treba biti pružena s velikim oprezom kako bi se izbjegla ozljeda obližnjih živaca. Brahijalni pleksus bi trebao što je prije moguće pregledati specijalist za ozljede perifernih živaca.

Od svih pacijenata koji se neurologu žale na smanjenu pokretljivost ili osjetljivost gornjeg uda, gotovo 40% ima ozljedu brahijalnog pleksusa. Ova patologija zahtijeva brzu medicinsku intervenciju, jer je povezana sa živčanim strukturama. I oni se obnavljaju ne manje od šest mjeseci od početka rehabilitacije.

Stoga je vrijedno napomenuti ne samo razloge zbog kojih dolazi do ozljede, već i sve vrste simptoma s metodama liječenja. Prognoza za patologiju bit će povoljna, potrebno je samo odabrati osobni režim liječenja bolesti.

Uzroci, provocirajući čimbenici

Ozljeda brahijalnog pleksusa naziva se pleksopatija. Razlozi ove pojave:

• prostrijelne rane iznad i subklavijskih područja;
• prijelomi ključne kosti, prvog rebra, periostitis prvog rebra;
• ozljede zbog prenaprezanja pleksusa (uz brzu i snažnu abdukciju ruke unazad);
• traumatski utjecaj kada je ruka položena iza glave, a glava je okrenuta u suprotnom smjeru od ekstremiteta.

Ozljeda nastaje zbog istegnuća živčanih vlakana, puknuća ili kidanja trupa brahijalnog pleksusa.

Ovaj fenomen može dovesti do stalnog nošenja teških tereta na ramenima, kao i tumora, apscesa i hematoma supraklavikularnih i subklavijskih područja, aneurizme subklavijske arterije. Uzrok kompresije i ozljede subklavijskog pleksusa su dodatna cervikalna rebra - anomalija razvoja. Rjeđe su provocirajući čimbenici za kršenje integriteta brahijalnog pleksusa infektivni procesi:

• SARS, akutni tonzilitis;
• bruceloza;
• tuberkuloza;
• sifilis.

Uzroci ozljeda kod djece

Uzrok oštećenja brahijalnog pleksusa kod djece je porođajna ozljeda, kao i nedostatak dodatne mijelinske (vanjske) ovojnice živčanih vlakana. Tijekom poroda, nakon djetetove glave, kroz porođajni kanal prolaze ramena. Ovaj trenutak može biti popraćen pogrešnim radnjama opstetričara-ginekologa, što kasnije postaje uzrok pleksopatije i porodne traume.

Klinička slika

Simptomatologija patologije ovisi o mjestu suze, broju zahvaćenih struktura. Klinička slika očituje se na temelju klasifikacije oštećenja:

Kada je brahijalni pleksus poremećen, razvija se bol. Bol se javlja u 70% slučajeva, au 30% postaje kronična, dovodi do invaliditeta i zahtijeva kiruršku intervenciju.

Poremećaji osjetljivosti očituju se u obliku parestezije (osjećaj puzanja po ruci), slabih osjeta dodira, promjena temperature. Pacijenta može uznemiriti osjećaj pečenja u ruci.

Dijagnostika

Dijagnoza se postavlja na temelju kliničke slike patologije, kao i znakova kao što su oslabljena motorička aktivnost, duboki refleksi i osjetljivost perifernog tipa. Primjećuju se vegetativno-trofički poremećaji.

Nakon fizičkog pregleda, neuropatolog propisuje takve instrumentalne metode:

• Elektromiografija. Koristi se za procjenu akcijskog potencijala i odgovora mišića na električne impulse.
• MRI (magnetska rezonancija). Omogućuje prepoznavanje korijena brahijalnog pleksusa, kao i meningocele (kila leđne moždine) na mjestima gdje su korijeni otkinuti. Uz pomoć MRI moguće je otkriti stupanj atrofije dijelova leđne moždine na mjestima gdje su korijeni otrgnuti, kao i obratiti pažnju na strukturu kosti i mišića koje inervira brahijalni pleksus. Mogu atrofirati.
• kontrastna mijelografija. Metoda koja uključuje uvođenje radiokontaktne tekućine u spinalni kanal, procjenu mjesta odvajanja korijena brahijalnog pleksusa. Koristi se rjeđe od MRI zbog alergenosti kontrastnog sredstva.
• histaminski test. Bolesniku se ubrizgava 0,05 mililitara 0,1% otopine histamina u podlakticu na zahvaćenoj strani. U nedostatku ozljede brahijalnog pleksusa, nakon minute u bolesnika se pojavljuje crvenkasta papula promjera do 1,5 centimetra. Ako se papula uopće ne pojavi, tada su pacijentovi korijeni brahijalnog pleksusa oštećeni. Ako veličina papule prelazi 3 centimetra, tada je osim korijena brahijalnog pleksusa oštećen i spinalni ganglion ili dio leđne moždine.

Sve metode omogućuju točnu dijagnozu ozljede brahijalnog pleksusa i odabir najbolje metode liječenja za pacijenta.

Liječenje

Liječenje ovisi o temeljnom uzroku bolesti. Ako je brahijalni pleksus ozlijeđen vanjskim mehaničkim čimbenikom, tada se treba odlučiti za operativni zahvat kod ruptura vlakana, odn. ortopedsko liječenje sa suzama, istezanjem struktura. Za ruku je potreban fiksni položaj zavojem-maramom ili fiksirajućim zavojem (bez nanošenja gipsanih zavoja).

Vanjska kompresija brahijalnog pleksusa zahtijeva etiološko liječenje:

• kirurška intervencija za aneurizmu subklavijske arterije;
• liječenje zračenjem i kemoterapija za Pancoast rak;
• resekcija cervikalnog rebra zbog razvojnih anomalija;
• terapija lijekovima u infektivno-toksičnim procesima.

Trajanje liječenja ovisi o uzroku ozljede. U prosjeku, tijek terapije i rehabilitacije traje do 6 mjeseci s pukotinama ili uganućima brahijalnog pleksusa, do dvije godine s potpunim pucanjem vlakana.

Medicinska terapija

Terapija lijekovima koristi se samo u slučajevima popratnog neuritisa, kao i za ublažavanje boli. U slučaju neuritisa brahijalnog pleksusa, pacijentu se propisuju termalne procedure, kao i kortikosteroidi (prednizolon) u dozi od 1 miligrama po kilogramu tjelesne težine. U slučaju sindroma boli, blokade novokaina prema Višnevskom provode se u brahijalnom pleksusu s 0,25% ili 0,5% otopinom. Za ublažavanje boli dodatno se propisuju nesteroidni protuupalni lijekovi (diklofenak, nimesulid, celekoksib). Tijek liječenja i doziranje odabire liječnik.

Operacija

Optimalno razdoblje za kirurški zahvat je između 2 i 4 mjeseca nakon ozljede. Do ove točke je moguće konzervativno liječenje te spontana regeneracija oštećenih struktura brahijalnog pleksusa. 4 mjeseca nakon ozljede, učinkovitost operacije je smanjena zbog lošeg oporavka neživih tkiva.

Postoje apsolutne indikacije za operaciju:

• meningokela ( spinalna kila na mjestima odvajanja korijena);
• Hornerov sindrom (sužavanje učenika, izostavljanje kapka, izbočenje oka na oštećenoj strani);
• sindrom progresivne boli;
• vegetotrofni poremećaji;
• otvorene ozljede koje utječu na glavne žile (brahijalne arterije, subklavijska arterija).

Pristup području brahijalnog pleksusa može se dobiti kroz bočni trokut vrata ili kroz aksilarno područje. Tada dolazi do procesa neurolize ili dekompresije živaca brahijalnog pleksusa. Odvojeni dijelovi živaca moraju se osloboditi viška pritiska pomoću mišića, modificiranih cista. Ciste i izrasline na živčanom deblu se izrezuju i šivaju. Tada se otrgnuti dijelovi živaca moraju spojiti posebnim šavom. Ispravno poravnanje osigurat će brzu regeneraciju tkiva. Ako je razmak velik i krajevi se ne mogu spojiti, defekt živčanog vlakna može se zatvoriti autotransplantatom. Kao zamjenski materijal možete uzeti medijalne saphenous živce podlaktice.

Na kirurško liječenje sindroma boli, koristi se uništavanje "dolaznih vrata boli", naime dijelova živaca u blizini korijena kralježnice. To se radi uz pomoć električne ili ultrazvučne izloženosti.

Fizioterapija

Skup vježbi sastavlja se za dugo razdoblje - do dvije godine. Treninzi trebaju biti svakodnevni, a počinju pasivnim pokretima.

Glavni cilj je spriječiti atrofiju mišića i kontrakture zglobova.

Pacijent izvodi fleksiju, ekstenziju u zglobu lakta. Možda će biti potrebna dodatna restauracija rameni zglob, možete saznati više o vježbama. Za obnavljanje živčanih vlakana, pacijent mora mentalno izvoditi pokrete u svim zglobovima, posebno u rano razdoblje nakon operacije.

Tada je naglasak u terapiji vježbanjem izometrijske kontrakcije, odnosno promjena mišićnog tonusa bez promjene duljine vlakana (napetost mišića se izvodi bez pomicanja u prostoru). Vježbe se izvode najmanje 8 - 10 puta dnevno. Posebna se pažnja posvećuje fleksiji i ekstenzornoj aktivnosti prstiju. Potrebno je svakodnevno izvoditi aktivne pokrete sa svakim od njih, ako to ne uspije, morate mentalno saviti prste, gledajući ih.

Metode fizioterapije

Metode fizioterapije koriste se kao neovisna metoda liječenja ozljeda brahijalnog pleksusa, te u razdoblju oporavka nakon operacije. Fizioterapija također uključuje akupunktura ili akupunktura. Aktivno korišten masaža, balneoterapija, toplinski postupci. Niz toplinskih postupaka kod ozljeda brahijalnog pleksusa uključuje aplikacije soluxa, parafina i ozocerita.

Za učinkovitost liječenja potrebno je proći postupke u tečajevima, minimalni tečaj je 15 dana. Glavni cilj koji se želi postići uz pomoć fizioterapije je zaustaviti pojavu kontraktura u zglobovima, kao i vegetativno-trofičkih poremećaja, atrofije mišića i kožnih ulkusa.

Posljedice traume

Posljedice ozljede brahijalnog pleksusa ovise o stupnju rupture, kao io mjestu puknuća živčanih vlakana. Prognoza se smatra povoljnom za bolesnike s nepotpunim prekidom živčanih vlakana ili odvajanjem korijena iz leđne moždine. Ako je udaren gornji dio brahijalnog pleksusa, tada će se oporaviti brže od donjeg. To je zbog duljine vlakana, ona su kraća u gornjem dijelu pleksusa.

Ako postoji lezija korijena, odnosno njegovo odvajanje od živčanog čvora (gangliona) ili leđne moždine, tada pacijent ima osjetilni ili senzorni deficit. Ova pojava je također kronične boli su manje povoljni znakovi za potpuni oporavak. Ali kirurška intervencija omogućuje vraćanje funkcije udova za 90%. Više od polovice pacijenata imat će trajnu zaostalu slabost mišića dvije godine nakon ozljede.

Nedostatak liječenja patologije dovest će do atrofija mišićnih vlakana, kao i do vegetativno-distrofični poremećaji(pojava čira i staračke pjege na koži, ograničen opseg pokreta zglobova). Što se dulje patologija ne liječi, manja je vjerojatnost vraćanja funkcija uda i njegove izvedbe.

zaključke

Ozljeda brahijalnog pleksusa ili pleksopatija je bolest koja, ako se ne liječi, dovodi do invaliditeta. Potrebno je zapamtiti takve trenutke povezane s patologijom:

1. Ozljede brahijalnog pleksusa javljaju se kod novorođenčadi i odraslih. U 90% slučajeva su zatvoreni.
2. Ako je motorna i osjetna funkcija šake poremećena, treba posumnjati na pleksopatiju.
3. Bolni osjećaji se promatraju samo u 70% kliničkih slučajeva.
4. Maksimalno vrijeme za posjet liječniku potpuno izlječenje je 4 mjeseca. Tada je potpuno nemoguće vratiti živčane strukture.
5. Proces oporavka nakon ozljede može trajati do dvije godine s rezidualnim pojavama (ograničenje pokretljivosti gornjeg ekstremiteta).

Oštećenje pojedinih perifernih živacai živčanih pleksusa.

U dječjoj praksi, lezije živaca brahijalnog pleksusa, u pravilu, rezultat su patoloških rođenja.

Pleksus brachialis(brahijalni pleksus)

Brahijalni pleksus građen je od vlakana prednjih ogranaka 5., 6., 7., 8. vratnog, 1., 2. prsnog spinalnog živca. Od C5 i C6 spinalnih živaca formira se gornje stablo (truncus superior) brahijalnog pleksusa, srednje stablo (fruncus medius) nastavak je C7 spinalnog živca, a donje stablo (truncus inferior) nastaje iz fuzija C8 i TI-T2 spinalnih živaca. Navedena debla brahijalnog pleksusa nalaze se u supraklavikularnoj jami.

Poraz cijelog brahijalnog pleksusa uzrokuje mlohavu atrofičnu paralizu i anesteziju gornjeg ekstremiteta s gubitkom ekstenzorno-ulnarnih, fleksio-ulnarnih i karporadijalnih refleksa. S visokim lezijama pleksusa pridružuju se lezija skapularnih mišića i simptom Claude Bernard-Hornera.

Oštećenje C5-C6 spinalnih živaca ili gornjeg trupa brahijalnog pleksusa (Duchene-Erb paraliza) dovodi do gubitka funkcije aksilarnog (m. deltoideus), muskulokutanog (mm. biceps, brachialis) i samo djelomično radijalnog (mm. brachioradialis, supinator) živci . S radikularnom ili vrlo visokom lezijom gornjeg trupa, pridružuje se gubitak funkcije i skapularnih mišića (mm. Supraspinatus, infmspinatus, subscapularis, serratus anterior). Refleks fleksije i lakta blijedi, a možda su i karporadijalni refleksi oslabljeni.

Dakle, gornja paraliza karakterizirana je oštećenjem proksimalnog gornjeg ekstremiteta uz zadržavanje funkcije šake i prstiju. U ovom slučaju, zona anestezije je raspoređena prema radikularnom (C5-C6) tipu na vanjskoj površini ramena i podlaktice.

Poraz spinalnih živaca C8-T2 ili primarnog donjeg debla brahijalnog pleksusa (Dejerine-Klumpkeova paraliza) uzrokuje potpuni gubitak funkcija ulnarnih, unutarnjih kožnih živaca ramena i podlaktice i djelomično oštećenje srednjeg živca, svoju potkoljenicu.

Posljedica toga je distalna paraliza s primarnom lezijom i atrofijom malih mišića fleksora prstiju i šake, takozvana paraliza donjeg pleksusa. Uz visoku leziju prije odlaska rr. communicantes (simpatička vlakna koja idu do oka), pridružuje se Hornerov simptom. Osjetljivost je oštećena radikularnim (C8-T2) tipom na unutarnja površina ruke, podlaktice i ramena.

Poraz C7-spinalnog živca ili srednjeg trupa pleksusa uzrokuje značajan prolaps funkcija radijalnog živca i djelomično srednjeg živca.

Stabla brahijalnog pleksusa dalje se dijele na prednje i stražnje grane. Od prednjih grana gornjeg i srednjeg debla (C5, C6, C7) je vanjski snop (fasciculus lalemlis). Od prednjih grana donjeg trupa (C8, T2) formira se unutarnji snop (fasciculus medialis). Konačno, od svih stražnjih grana primarnih stabala (C5, C6, C7, C8, Tl, T2) formira se stražnji snop (fasciculus posterior). Nazivi greda su zbog njihovog položaja u odnosu na a. aksilaris.

Snopovi brahijalnog pleksusa nalaze se u subklavijskoj jami; tada tvore stvarne živce gornjeg uda: vanjski snop – n. musculocutaneus i natkoljenica n. mediani; stražnja greda - n. axillaris et n. radialis i unutarnji snop - n. ulnaris, potkoljenica n. mediani, nn. cutanei brachii et antebrachii medialis.

Poraz vanjskog snopa brahijalnog pleksusa uzrokuje potpunu disfunkciju n. musculocutanei, djelomično - n. mediani (vlakna natkoljenice, posebno m. pronator teres), i ograničeno - n. radialis (mm. brachioradialis, supinator).

Dakle, sličnost kliničke slike lezije gornjeg trupa brahijalnog pleksusa i lezije vanjskog snopa brahijalnog pleksusa leži u gubitku u oba slučaja funkcije mišićno-koštanog živca i ograničenom gubitku funkcija radijalnog.

Razlika je u činjenici da s porazom gornjeg trupa brahijalnog pleksusa ova kombinacija također uključuje gubitak funkcije n. axillaris, koji ne pati kada je zahvaćen vanjski snop brahijalnog pleksusa, ali u potonjem slučaju dolazi do djelomične lezije n. mediani.

Poraz unutarnjeg snopa brahijalnog pleksusa i poraz donjeg debla brahijalnog pleksusa daju sličnu kliničku sliku, tj. Kombinaciju lezije n. ulnaris, nn. cutanei brachii et antebrachii mediales i djelomična lezija i. mediani (njegova potkoljenica). Hornerov simptom u ovom slučaju, kao i kod distalnije lezije, nije opažen.

Poraz stražnjeg snopa brahijalnog pleksusa karakterizira kombinacija lezija n. axillaris et n. radialis (s izuzetkom očuvanog mm. brachioradialis, supinator). Sličnost s kliničkom slikom lezije srednjeg trupa brahijalnog pleksusa je isti gubitak funkcije n. radialis. Razlika je u tome što kada je srednje deblo oštećeno, funkcija n. axillaris je sačuvan, ali je umjesto toga djelomično prekinuta funkcija n. mediani, njegova natkoljenica.

Dakle, vlakna donjeg debla brahijalnog pleksusa prelaze u sastav unutarnjeg snopa, što određuje sličnost kliničke slike kada su oštećeni. N. radialis u svojoj glavnoj funkciji pati iu porazu srednjeg debla i stražnjeg snopa, ali u prvom slučaju (srednji deblo) - u kombinaciji s djelomičnom lezijom n. mediani, au drugom (stražnji snop) - s porazom n. aksilaris.

Funkcija br. axillaris ispada i s porazom gornjeg trupa i stražnjeg snopa zbog odgovarajućeg prijelaza njegovih vlakana.

Konačno, i. musculocutaneus pati na isti način s porazom gornjeg trupa i vanjskog snopa, ali u prvom slučaju (gornji trup) - u kombinaciji s, n. axillaris, a u drugom (donji snop) s parcijalnom lezijom n.mediani.

Živci koji potječu iz brahijalnog pleksusa.

1. aksilaris(aksilarni živac). Mješoviti živac sastoji se od vlakana spinalnih živaca C5, C6 i C7, koja prvo prolaze kao dio gornjeg trupa, a zatim stražnjeg snopa pleksusa.

S oštećenjem C5-C6 spinalnih živaca ili gornjeg trupa brahijalnog pleksusa (u supraklavikularnoj jami), kao što se opaža kod Erbove paralize, živac pati u kombinaciji s n. musculocutaneus.

S oštećenjem stražnjeg snopa (u subklavijskoj jami), funkcija n. axillaris je slomljen zajedno s n. radialis.

Motorna vlakna živca inerviraju m. deltoideus (et m. teres minor), osjetljiva - koža vanjske površine ramena (n. cutanei brachii lateralis).

S porazom n. axillaris, dolazi do atrofije deltoidnog mišića, nemogućnosti podizanja ramena u frontalnoj ravnini do vodoravne linije i poremećaja osjetljivosti na koži vanjske površine ramena.

1. musculocutaneus(mišićno-kožni živac). Živac je mješoviti, također se formira od vlakana C5-C6-C7 spinalnih živaca, prvo prolazeći kao dio gornjeg trupa, a zatim vanjski snop brahijalnog pleksusa.

S oštećenjem C5-S6 spinalnih živaca ili gornjeg trupa pleksusa (u supraklavikularnoj jami), kao što je slučaj s Duchenne-Erbovom paralizom, pati u kombinaciji s n. aksilaris.

S porazom vanjskog snopa (u subklavijskoj jami), gubitak funkcije n. musculocutaneus se opaža zajedno s djelomičnom lezijom I. mediani, njegova natkoljenica (slabljenje pronacije i palmarne fleksije šake).

Motorna vlakna živca inerviraju m. biceps brachii (kao i m. brachialis et m. coracobrachialis), a osjetljiva - koža vanjske (radijalne) površine podlaktice (n. cutanei anlebrachii lateralis).

S porazom n. musculocutanei, atrofija m. bicipitisa, refleks fleksije-lakta blijedi i fleksija podlaktice je znatno oslabljena (u pronacijskom položaju je potpuno nemoguća, jer se u supinacijskom položaju ili u sredini između njih fleksija u lakatnom zglobu može izvesti smanjenjem m. brachioradialis, inervira ga n. radialis.

Postoje poremećaji osjetljivosti na vanjskoj (radijalnoj) površini podlaktice.

1. radialis(radijalni živac). Mješoviti živac nastaje uglavnom iz vlakana C7-spinalnih živaca (djelomično iz C5, C6, C8 i T1), prolazeći prvo kao dio srednjeg debla, zatim stražnjeg snopa brahijalnog pleksusa.

Oštećenjem spinalnih živaca C7 ili srednjeg trupa dolazi do pada glavne funkcije živca (osim m.brachioradialis et m.supinator) u kombinaciji s djelomičnom lezijom n.mediani, njegove natkoljenice (slabljenje pronacije i dlana). fleksija šake)

Kod oštećenja stražnjeg snopa brahijalnog pleksusa, iste osnovne funkcije n. radialis, ali u kombinaciji s n. aksilaris.

Motorna vlakna n. radialis inervira ekstenzore podlaktice (m. triceps et m. anconeus), kista (mm. extensores carpi radialis et carpi ulnares) i prstiju (mm. extensores digitorum) supinator podlaktice (m. supinator), mišić koji abducira palac ( m. abductor pollicis longus) itd. brachioradialis koji sudjeluje u fleksiji podlaktice. Osjetljiva vlakna inerviraju kožu stražnje površine ramena (n. cutaneus brachii posterior), dorzalne površine podlaktice (n. cutaneus antebrachii dorsalis), radijalnu stranu dorzuma šake i djelomično I, II i ponekad. III prsti.

S visokom lezijom n. radialis u pazuhu, u gornjoj trećini ramena postoji paraliza ekstenzora podlaktice, šake, glavnih falangi prstiju, mišića koji uklanja palac supinatora; oslabljena fleksija podlaktice (m. brachioradialis). Refleks iz tetive m. tricepsa i karporadijalni refleks je nešto oslabljen (isključenjem kontrakcije m. brachioradialis). Osjetljivost opada na dorzalnoj površini ramena, podlaktice, dijelom šake i prstiju. Zona senzornih poremećaja na ruci često je značajno smanjena zbog preklapanja zone s inervacijom susjednih živaca. Zglobno-mišićni osjećaj nije zahvaćen. Na nižim razinama oštećenja, funkcija živca pati u ograničenoj mjeri, budući da su izlazne grane sačuvane iznad, što olakšava zadatke topičke dijagnoze.

Kod oštećenja živaca, koja su vrlo česta, u razini srednje trećine ramena, očuvana je funkcija ekstenzije podlaktice i ekstenzorno-lakatni refleks (m. triceps), a osjetljivost na ramenu nije poremećena.

S lezijom u donjoj trećini ramena funkcija m može biti očuvana. brachioradialis i osjetljivost na dorzalnoj površini podlaktice (n. cutaneus antebrachii dorsalis), budući da se odgovarajuće grane protežu od glavnog živčanog debla iznad, u srednjoj trećini ramena. Kod oštećenja živca na podlaktici, funkcija n. brachioradialis et i. cutanei antebrachii dorsalis uglavnom se zadržava; prolapsi su ograničeni na oštećenje ekstenzora šake i prstiju uz osjetne smetnje samo na šaci. Ako je oštećenje još niže, u srednjoj trećini podlaktice, gubitak motoričke funkcije može biti još ograničeniji, uz očuvanje ekstenzije šake može stradati samo ekstenzija glavnih falangi prstiju.

S oštećenjem radijalnog živca razvija se slabost ekstenzora šake, javlja se tipično padanje ili obješenje ruke.

Među brojnim opisima pretraga ili pretraga kojima se utvrđuju poremećaji kretanja kod lezija radijalnog živca mogu se istaknuti sljedeće:

1. Nemogućnost pružanja ruke i prstiju.
2. Nemogućnost abdukcije palca.
3. Pri razrjeđivanju ruku sklopljenih zajedno s ispravljenim prstima, prsti zahvaćene ruke nisu uvučeni, ali savijeni, takoreći, "klize" duž dlana zdrave, uvučene ruke.
4. ulnaris(ulnarni živac). Živac je mješoviti, sastoji se od vlakana spinalnih živaca C8-T1-T2, prvo prolazeći kao dio donjeg trupa, zatim unutarnjeg snopa brahijalnog pleksusa.

S oštećenjem spinalnih živaca C8-T1-T2 donjeg trupa i unutarnjeg snopa brahijalnog pleksusa, funkcija živca jednako trpi u kombinaciji s oštećenjem kožnih unutarnjih živaca ramena i podlaktice (nn. cutanei brachii et antebrachii posreduje) i djelomična disfunkcija n. medijant, njegovu potkoljenicu (slabljenje prstiju fleksora mišića tenora), što stvara kliničku sliku Dejerine-Klumpkeove paralize.

Motorna funkcija živca uglavnom se sastoji u palmarnoj fleksiji šake, fleksiji V, IV i dijelom III prsta (mm. lumbricales, flexor digitorum profundus, interossei, flexor digiti V), adukciji prstiju, širenju istih (mm. interossei) i dodavanje palca ( m.adductorpollicis); osim toga u produžetku srednje i završne falange prstiju (mm. lumbricales. interossei).

Što se tiče inervacije pokreta I i II prsta, funkcija ulnarnog živca povezana je s funkcijom medijanusa; prvi ima dominantan odnos prema funkciji V i IV, medijanus prema funkcija II i III prsta. Osjetljiva vlakna inerviraju kožu ulnarnog ruba šake, V i djelomično IV, rjeđe III prstiju.

Potpuna lezija ulnarnog živca uzrokuje slabljenje palmarne fleksije šake (fleksija je djelomično očuvana zbog m. flexor carpi radialis et m. palmaris od n. medianus), izostanak fleksije IV i V, te dijelom III prsta, nemogućnost privođenja i širenja prstiju, posebno V i IV, nemogućnost adukcije palca.

Površinska osjetljivost obično je oštećena na koži V i ulnarne polovice IV prstiju i odgovarajuće ulnarne površine šake.

Zglobno-mišićni osjećaj je uznemiren u malom prstu. Bol s oštećenjem lakatnog živca nije neuobičajena, obično se širi u mali prst. Moguća cijanoza, oslabljeno znojenje i smanjenje temperature kože na tom području, približno se podudara s mjestom osjetljivih poremećaja. Atrofija mišića ruke s porazom t. ulnaris su izraziti, vidljivo povlačenje međukoštanih prostora, osobito prvog, kao i oštro spljoštenje hipotenora.

Kao rezultat poraza mm. interossei et lumbricalis, ruka preuzima vile "pandžaste ptičje šape", uz hiperekstenziju glavnih falangi, uočava se fleksija srednje i terminalne falange, zbog čega prsti zauzimaju pandžasti položaj. To je posebno izraženo u odnosu na V i IV prst. Istovremeno, prsti su donekle razdvojeni, osobito IV i, uglavnom, V prsti su abducirani.

Njegove prve grane n. ulnaris zrači samo na podlaktici, pa je zahvaćen sve do zglob lakta a gornja podlaktica daje istu kliničku sliku.

Poraz u području srednje i donje trećine podlaktice ostavlja netaknutu inervaciju mm. flexor carpi ulnaris et flexor digitorum profundus, zbog čega ne trpi palmarna fleksija šake i fleksija završnih falangi V i IV prsta. Ali stupanj "kandže" četke je pojačan.

Da bi se utvrdili poremećaji kretanja koji se javljaju kada je lakatni živac oštećen, prilikom stiskanja ruke u šaku, postoje sljedeći glavni testovi:

1. Pri stiskanju ruke u šaku V i IV, dijelom III prsti se nedovoljno savijaju.
2. Savijanje završne falange petog prsta ili "grebanje" malim prstom po stolu s dlanom čvrsto uz njega nije izvedivo.
3. Adukcija prsta je nemoguća, posebno V i IV.
4. Test palca: pacijent rasteže traku papira, hvatajući je objema rukama između savijenog kažiprsta i ispravljenog palca; s oštećenjem ulnarnog živca i posljedično paralizom m. adductoris pollicis nije moguća adukcija palca i traka papira se ne drži ravno palac. U nastojanju da drži papir, pacijent savija krajnju falangu palca s m. flexor pollicis kojeg inervira medijalni živac.
5. medianus(srednji živac). Mješoviti živac formiran je od vlakana C5, C6, C7, C8 i T1-spinalnih živaca, koji prolaze uglavnom kao dio srednjeg i donjeg trupa brahijalnog pleksusa. U budućnosti, vlakna srednjeg živca prolaze u vanjskim i unutarnjim snopovima. Polazeći od vanjskog snopa natkoljenice n. mediani i iz unutarnjeg snopa, njegova potkoljenica se spajaju, tvoreći petlju srednjeg živca.

Oštećenjem C7-spinalnog živca ili srednjeg debla brahijalnog pleksusa djelomično trpi funkcija medijalnog živca, dolazi do slabljenja fleksije šake (m. flexor carpi radialis), pronacije (mm. . pronalores) u kombinaciji s lezijom radijalnog živca.

Gotovo isti gubitak funkcije n. mediani nastaje kada je oštećen vanjski snop brahijalnog pleksusa, u koji prolaze vlakna gornje živčane peteljke iz srednjeg debla, ali već u kombinaciji s lezijom mišićno-kožnog živca.

S oštećenjem spinalnih živaca C8-T1, donjeg debla i unutarnjeg snopa brahijalnog pleksusa (Dejerine-Klumpkeova paraliza), oni pate u kombinaciji s porazom n. ulnaris, n. cutanei brachii el anlebrachii medialis vlakna n. medianus, koji čine njegovu potkoljenicu (slabljenje mišića fleksora prstiju i tenora).

Motorička funkcija živca uglavnom se sastoji u pronaciji, u palmarnoj fleksiji šake zbog kontrakcije m. flexor carpi radialis el m. palmaris longus fleksija prstiju, uglavnom I, II i III (mm. lumbricales flexor digitorum sublimis el pmfundus, flexorpollicis), ekstenzija srednje i završne falange II i III prsta.

Osjetljiva vlakna i mediani inerviraju kožu palmarne površine I, II, III i radijalne polovice IV prstiju, dio dlana koji im odgovara, kao i kožu stražnjeg dijela završnih falangi ovih prstiju.

Kod oštećenja srednjeg živca dolazi do slabljenja pronacije, oslabljene palmarne fleksije šake (očuvane samo zahvaljujući m. flexor carpi ulnaris od n. ulnaris), fleksije I, II i III prsta i ekstenzije srednjih falangi šake. II i III prst (mm. lumbricalis, inlerossei) su poremećeni. Na ruci je poremećena površinska osjetljivost u zoni bez inervacije ulnarnog i radijalnog živca. Zglobno-mišićni osjećaj uvijek je poremećen u terminalnoj falangi kažiprsta, a često iu II prstima. Atrofija mišića kod lezija medijalnog živca najizraženija je u području tenara. Posljedično spljoštenje dlana i približavanje palca kažiprstu u jednoj ravnini stvara poseban položaj šake koji se naziva "majmun".

Bolovi kod oštećenja živca medijanusa, osobito djelomični, dosta su intenzivni i često poprimaju karakter kauzalnih. U potonjem slučaju položaj kista može postati bizaran. Vazomotorno-sekretorno-trofični poremećaji također su česti i karakteristični za oštećenje srednjeg živca: koža, posebno I, II i III prstiju, postaje plavkasta ili blijeda; nokti postaju "tupi", lomljivi i isprugani; postoji atrofija kože, stanjivanje prstiju (osobito II i III), poremećaji znojenja, hiperkeratoza, hipertrihoza, ulceracije itd. Ovi poremećaji, kao i bol, izraženiji su s djelomičnim, a ne potpunim oštećenjem n. medianus.

Njegove prve grane n. medianus, kao n. ulnaris, daje samo na podlaktici, tako da je klinička slika s visokom lezijom svuda od aksilarne jame do gornje divizije podlaktica je ista.

S porazom n. mediani u srednjoj trećini podlaktice, u kojoj se grane pružaju do mm. pronator leres, flexor carpi radialis, palmaris longus flexor sublimis, funkcije pronacije, palmarne fleksije šake i fleksije srednjih falangi nisu zahvaćene. S lezijama nižih živaca, funkcija fleksije završnih falangi I, II i III prstiju također može biti očuvana.

Glavni testovi za utvrđivanje poremećaja kretanja koji se javljaju kod oštećenja živca medijanusa su sljedeći:

1. Pri stiskanju ruke i šake I, II i dijelom III prsti se ne savijaju
2. Fleksija završnih falangi velikog i kažiprst nemoguće poput grebanja kažiprst na stolu s kistom tijesno uz njega.
3. Kod pokušaja palca bolesnik ne može savijenim palcem držati traku papira i držat će je adukcijom ispravljenim palcem (mm. adductor policis sa sačuvane n. ulnaris).
4. kutaneus brachii medialis(kutani unutarnji živac ramena). Senzorni živac, čija vlakna proizlaze iz C8, T1, dijelom iz T2-spinalnih živaca i prolaze prvo kao dio donjeg trupa, zatim unutarnjeg snopa brahijalnog pleksusa i inerviraju kožu unutarnje površine ramena. Kada je oštećen, postoje kršenja osjetljivosti i boli u području ramena.
5. cntaneus antibrachii medialis(kožni unutarnji živac podlaktice). Osjetljivi živac. Inervira kožu unutarnje površine podlaktice. Formira se od C8-T2 spinalnih živaca.

Kod oštećenja živca dolazi do poremećaja osjetljivosti, a moguće i bolova u području podlaktice.

Izolirane lezije ovih živaca su rijetke. Njihov poraz češće je uključen u kliničku sliku oštećenja donjeg trupa ili unutarnjih snopova brahijalnog pleksusa ili se promatra u kombinaciji s lezijama drugih živaca udova.

Glavni problem koji se mora riješiti kako bi se odabrao odgovarajući tretman je što točnije i što ranije odrediti stupanj oštećenja.

Indikacije za neurokirurške operacije su klinički znakovi teške gornje i totalne paralize, Hornerov sindrom, relaksacija dijafragme, izostanak oporavka motoričkih i senzornih funkcija gornjeg uda u dojenčadi.Najoptimalnija dob bolesnika za neurokirurške operacije je prva godina života .
Za operacije brahijalnog pleksusa koriste se poprečni supraklavikularni pristup i njegove modifikacije, kao i transklavikularni.
Metode izbora za neurokirurške operacije su vanjska i unutarnja neuroliza, plastika i šivanje živaca, neurotizacija

Usporedba skupina djece liječene samo konzervativno i uz primjenu neurokirurgije pokazala je da potonji značajno poboljšava ishode.