Konzervativno liječenje suprakondilarne frakture

Liječenje fleksijski suprakondilarni prijelom ramena sastoji se u lokalnoj ili općoj anesteziji i zatvorenoj ručnoj repoziciji. Trakcija se izvodi duž uzdužne osi ekstremiteta, periferni fragment se pomiče posteriorno i medijalno. Repozicija se izvodi na ekstremitetu ispruženom u zglobu lakta. Nakon usporedbe fragmenata, podlaktica se savije pod kutom od 90-100° i fiksira Turner-ovom udlagom 6-8 tjedana, zatim se udlaga skine i ostavi još 3-4 tjedna.

Ekstenzijski prijelom. Nakon anestezije radi se ručna repozicija. Ud je savijen u zglobu lakta pod pravim kutom kako bi se opustili mišići i proizvela trakcija duž uzdužne osi. Periferni fragment je pomaknut prema naprijed i medijalno. Longuet se nanosi prema Turneru na ruku savijenu u zglobu lakta pod kutom od 60-70°. Izraditi kontrolnu radiografiju. Razdoblje imobilizacije je isto kao i kod prijeloma fleksije.

U slučaju neuspješne repozicije koristi se skeletna trakcija za olekranon na izlaznoj udlagi 3-4 tjedna. Zatim se nanosi gipsani zavoj. Treba imati na umu da tijekom razdoblja vučenja ud treba biti savijen u zglobu lakta pod kutom od 90-100 ° s prijelomom fleksije, pod kutom od 60-70 ° s prijelomom ekstenzora.

Umjesto skeletne trakcije za postupnu repoziciju i kasniju retenciju fragmenata, može se koristiti uređaj za vanjsku fiksaciju.

Kirurško liječenje prijeloma suprakondila

Kirurško liječenje suprakondilarnih prijeloma provodi se u slučajevima kada su svi pokušaji spajanja fragmenata bili neuspješni. Otvorena repozicija dovršava se pričvršćivanjem fragmenata pločicama, vijcima i drugim napravama. Sadrena udlaga se nanosi 6 tjedana, zatim se propisuje uklonjiva imobilizacija još 2-3 tjedna.

U izvanzglobne prijelome spadaju suprakondilarni prijelomi, u unutarzglobne prijelome ubrajaju se transkondilarni prijelomi, prijelomi oba kondila u obliku slova T i V, prijelomi jednog vanjskog ili unutarnjeg kondila te prijelomi vanjskog ili unutarnjeg epikondila.

Suprakondilarni prijelom humerusa

Suprakondilarni prijelom humerus javlja se u dva oblika: ekstenzor (ekstenzija) i fleksija (fleksija).

Najčešći prijelom ekstenzora nastaje pri padu na ispruženu ruku. Linija prijeloma je uvijek kosa i ide straga odozgo prema naprijed prema dolje. Periferni fragment je uvijek pomaknut prema straga.

Središnji fragment svojim donjim krajem strši u pregibu lakta i može vršiti pritisak na neurovaskularni snop. Prijelom fleksije nastaje kada padnete na savijeni lakat.

Javlja se rjeđe od prijeloma ekstenzora. Linija prijeloma je suprotna od prethodne, tj. ide odostraga odozdo prema naprijed i gore. Periferni fragment je pomaknut prema naprijed i prema gore, središnji fragment je pomaknut prema dolje i unatrag.

Dijagnoza prijeloma ekstenzora nije teška. Jasno se vidi ispupčenje lakta unazad, a iznad njega je primjetno uvlačenje. Postoji blaga izbočina u pregibu lakta, ovdje se palpira kraj središnjeg fragmenta.

Gledano sa strane, uočljiv je zavoj osi ramena iznad zgloba lakta s kutom otvorenim prema straga. Uz značajno oticanje i krvarenje, ovaj pomak nije tako jasno vidljiv. Zahvaćeni ekstremitet ima isti izgled kao kod stražnjeg iščašenja lakta. Obilježja prijeloma su:

1. Položaj olekranona i epikondila je ispravan, tj. kada je ruka ispružena, vrh olekranona i epikondila nalaze se na istoj liniji (Gueterova linija), kada su savijeni čine jednakokračni trokut (Gutherov trokut).
2. Pomak i angulacija lako se korigiraju povlačenjem podlaktice, ali se vraćaju odmah nakon prestanka trakcije.
3. Nema opružne brave.
4. Pri kretanju se osjeća krepitacija.

S prijelomom ekstenzora između donjeg kraja gornjeg ulomka i lakatna kost moguće oštećenje krvnih žila, na što ukazuje odsutnost pulsa u radijalna arterija. Posljedica toga može biti ishemijska kontraktura.

Dijagnoza prijeloma fleksije također nije teška. Vanjski izgled područja lakta razlikuje se od prethodnog oblika po tome što nema udubljenja iznad olekranona. Ovdje je obično lako otkriti abnormalnu pokretljivost i krepitaciju. Omjer Gutherovih poena također nije narušen.

Transkondilarni prijelom humerusa

Transkondilarni prijelomi su rijetki. Ovi su prijelomi često intraartikularni, tj. cijeli ulomak leži u zglobnoj šupljini.Frakturna linija ide poprečno od jednog kondila do drugog.

Simptomi transkondilarnog prijeloma ramena

Otok, značajna osjetljivost zglobova i ograničena pokretljivost. Ovi blagi simptomi slični su onima kod modrice. Dijagnoza se postavlja na temelju rendgenskih snimaka.

Prijelomi obaju kondila nadlaktične kosti nastaju djelovanjem velike sile (pad na lakat s velike visine, kolapsi u minama). U većini slučajeva prijelomna linija ide u T-V obrascu, pa postoji kombinacija transverzalne suprakondilarne frakture s prijelomima obaju kondila. Značajna oteklina i osjetljivost u području zgloba otežava postavljanje dijagnoze bez rendgenske snimke.

Prijelom lateralnog kondila ramena vrlo je čest, osobito u djece. Nastaje pri padu na lakat ili na ruku, kada se ozljeda prenosi na kondil duž radijusa. Prijelom uvijek prodire u zglobnu šupljinu. Ako postoji pomak, tada je fragment pomaknut prema van i prema gore.

Simptomi. Značajna oteklina i oštra bol s pritiskom na vanjski kondil. Omjer Gutherova tri boda je pokvaren, trokut je pogrešan. Kada se pomakne, primjećuje se krepitacija.

Otok otežava dijagnozu. Potonji se određuje rendgenskim snimkama u dva smjera.

Prijelomi medijalnog kondila humerusa su rijetki. Nastaje od izravnog udarca ili pri padu na savijeni lakat.

Simptomi. Otok i bol, uglavnom u području unutarnjeg kondila. Mogući su bočni pokreti, uglavnom u smjeru abdukcije. Udaljenost epikondila od olekranona, zbog pomaka ulomka, je povećana. Crepitus.

Prijelomi vanjskog epikondila nadlaktične kosti su rijetki, javljaju se s izravnom traumom i s iščašenjima. zglob lakta.

Prijelom unutarnjeg epikondila često se javlja u obliku odvajanja s prisilnom abdukcijom podlaktice; prijelom može biti uzrokovan i izravnim nasiljem. S prekomjernom ekstenzijom u laktu, medijalni ligament podnosi stres, a epikondil se otkine na svom mjestu. Ovaj prijelom često oštećuje lakatni živac.

Dijagnoza se postavlja na temelju lokalne otekline i osjetljivosti te promjene položaja tri Gutherove točke.

Liječenje prijeloma donjeg kraja nadlaktične kosti

Bolesnici s intraartikularnim prijelomima bez pomaka liječe se gipsom koji se postavlja od gornje trećine ramena do baze prstiju s laktom savijenim pod pravim kutom. Podlaktica je fiksirana u srednjem položaju između pronacije i supinacije. Nakon 3 tjedna uklanja se gips i propisuju se aktivni pokreti u zglobu lakta i fizioterapija. Sposobnost za rad se vraća unutar 4 do 5 tjedana.

Za ekstenzorne i fleksijske suprakondilarne prijelome, transkondilarne prijelome obaju kondila u obliku slova T i V s pomakom fragmenata koristi se skeletna trakcija na abdukcijskoj udlagi. Nakon anestezije mjesta prijeloma, iglom duljine 10 cm provučemo bazu olekranona, uz prethodno anesteziju ovog područja (10 ml 0,5% otopine novokaina).

Na istrošenu iglu za pletenje stavlja se poseban Kaplanov okov. Za luk je vezana uzica. Ruka se postavlja na izlaznu gumu. Istezanjem podlaktice ili okova rukama, uže se veže u napetom stanju za savijeni kraj gume.

Kod ekstenzornog suprakondilarnog prijeloma lakatnom zglobu se daje fleksioni položaj do kuta od 70°, a kod fleksionog ekstenzorni položaj do kuta od 110°, uz istovremenu pronaciju podlaktice. Kod intraartikularnih prijeloma lakatni zglob postavlja se pod kutom od 100-110°.

Dodijelite rane aktivne pokrete prstiju i ruke. Nakon 2-3 tjedna stavlja se gips za fiksiranje ruke u istom položaju. Nakon još 2-3 tjedna uklanja se gipsani zavoj. Razdoblje oporavka je unutar 2-3 mjeseca.

biološka aktivnost na krajevima fragmenata potpuno prestala (krajevi su im zaobljeni i sklerotizirani, medularni kanal zatvoren), prikazano je kirurška intervencija. Nakon što se oslobode krajevi ulomaka, ukloni ožiljno tkivo između njih, ekonomično osvježe rubovi i otvori kanal koštane srži, potrebno je oba ulomka približiti jedan drugome. Dobra fiksacija fragmenata postiže se uz pomoć kompresiono-distrakcionih uređaja. Ova metoda imobilizacije posebno je indicirana ako je moguće izbijanje latentne infekcije. Ako te opasnosti nema, stabilna osteosinteza može se izvesti pomoću debele metalne šipke. Njegova debljina treba odgovarati promjeru cijevi koštane srži kako bi se stvorila stabilna nepokretnost fragmenata. Stabilna fiksacija fragmenata postiže se pomoću Klimove, Vorontsov T-zrake i Kashtan-Antonove detorzijsko-kompresijske ploče. Nakon takve fiksacije fragmenata, autotransplantati uzeti iz tibija ili s krila karlična kost. Posljednjih godina koristimo koštane alografte smrznute na niskoj temperaturi ili kombiniramo autotransplantat s alograftom. Nakon operacije ruka se fiksira 3-5 mjeseci gipsanim torakobrahijalnim zavojem.

Prijelomi donjeg kraja nadlaktične kosti

Ova skupina uključuje prijelome koji se nalaze duž suprakondilarne linije humerusa, tj. u području donjeg trokutastog proširenja. Strogo govoreći, u suvremenoj međunarodnoj anatomskoj nomenklaturi ne koristi se pojam "kondili" nadlaktične kosti, već se koristi samo pojam "epikondili". Međutim, radi lakšeg razlikovanja pojedinih tipova prijeloma, za sada je svrsishodnije koristiti staru, poznatu terminologiju. Pojam "unutarnji kondil" označava unutarnji dio distalnog kraja nadlaktične kosti zajedno s blokom (trochlea humeri) i njegovom zglobnom površinom, a pojam "vanjski kondil" označava vanjski dio distalnog kraja nadlaktične kosti, uključujući capitulum humeri i njegova zglobna površina.površina. Pojam "unutarnji i vanjski epikondil" treba shvatiti samo kao velike unutarnje i manje vanjske izbočine smještene sa strane distalnog kraja nadlaktične kosti.

Prijelomi donjeg kraja nadlaktične kosti dijele se na izvanzglobne i unutarzglobne. Izvanzglobni - to su suprakondilarni prijelomi ekstenzora i fleksije, koji se nalaze malo iznad ili u razini spoja spužvaste kosti metafize u kortikalnu kost dijafize. Unutarzglobne uključuju: 1) transkondilarne frakture ekstenzora i fleksije i epifiziolizu ramena; 2) interkondilarni (u obliku slova T i Y) prijelomi ramena; 3) prijelomi vanjskog kondila; 4) prijelom unutarnjeg kondila; 5) prijelom capitate eminencija rame 6) prijelom i apofizioliza unutarnjeg epikondila ramena; 7) fraktura i apofizioliza vanjskog epikondila ramena. Svi ti prijelomi mogu biti bez pomaka i s pomakom fragmenata.

Prijelomi na donjem kraju nadlaktične kosti mogu biti ekstenzorni i fleksijski. Kod mnogih suprakondilarnih, transkondilarnih i interkondilarnih prijeloma donjeg kraja ramena, osim pomaka distalnog ulomka anteriorno ili posteriorno, često se susreće i lateralni, medijalni pomak i kutna devijacija distalnog ulomka prema van ili prema unutra. Intraartikularni prijelomi donjeg kraja nadlaktične kosti često se kombiniraju s prijelomima olekranona, koronoidnog procesa, glave radijusa, kao i s dislokacijama podlaktice.

Svi ti prijelomi često su praćeni teškim ozljedama mekih tkiva. To se češće opaža kod prijeloma i donje epifizeolize ekstenzorskog tipa. Hematom i edem mogu biti vrlo veliki i uzrokovati poremećaj venske, a ponekad i arterijske cirkulacije podlaktice. U trenutku ozljede, brahijalna arterija, ulnarni i srednji živci mogu biti nagnječeni, rastegnuti i, u vrlo rijetkim slučajevima, potrgani. Puls na radijalnoj arteriji ponekad je oslabljen ili potpuno odsutan. Češće su uganuća i modrice lakatni živac. U tom smislu, proučavanje pulsa na radijalnoj arteriji, kao i motoričke funkcije i osjetljivosti na podlaktici i šaci, moraju se poduzeti prije smanjenja fragmenta ili drugih medicinskih zahvata. Sam pomak fragmenata uzrok je vaskularnih poremećaja i edema, pa redukcija fragmenata u tim stanjima može poboljšati prokrvljenost uda. Dobra repozicija i uklanjanje angulacije ključni su za postizanje maksimalnog oporavka funkcije. Međutim, grube metode repozicije fragmenata općenito i kod ovih prijeloma posebno su neprihvatljive, jer su moguća oštećenja, modrice i kompresija krvnih žila i živaca, kao i stvaranje tromba u zoni prijeloma. Veliko oticanje lakta, podlaktice i šake, izostanak pulsa u radijalnoj arteriji, hladna, cijanotična šaka i bol zahtijevaju hitnu akciju jer se može razviti Volkmannova kontraktura. Ulnarni živac može biti ponovno zahvaćen mnogo godina nakon ozljede. Ponekad, zbog nekoštane fuzije fragmenata, nakon odvajanja epikondila u djetinjstvu, češće s cubitus valgusom, razvija se neuritis ulnarnog živca. Sve ovo treba imati na umu pri liječenju bolesnika s prijelomima donjeg kraja nadlaktične kosti.

Suprakondilarni prijelomi humerusa

Suprakondilarni prijelomi su češći od ostalih prijeloma donjeg dijela ramena, osobito u djece i adolescenata. Ovi su prijelomi, ako nema dodatnih pukotina koje prodiru u zglob lakta, periartikularni, iako kod njih često postoji krvarenje i reaktivni izljev u zglobu lakta. Suprakondilarne prijelome dijelimo na ekstenzorne i fleksijske.

Ekstenzijski suprakondilarni prijelomi ramena nastaju kao posljedica prekomjerne ekstenzije lakta pri padu na dlan ispružene i abducirane ruke. Nalaze se uglavnom kod djece. Ravnina prijeloma u većini slučajeva ima kosi smjer, prolazi odozdo i naprijed, prema natrag i prema gore. Mali periferni fragment zbog kontrakcije mišića tricepsa i pronatora povučen je unatrag, često prema van (cubitus valgus). Središnji ulomak nalazi se anteriorno i često medijalno od perifernog, a njegov donji kraj često je uvučen u mekih tkiva. Između fragmenata formira se kut, otvoren posteriorno i medijalno. Zbog takvog pomaka između donjeg kraja humerusa i ulne, krvne žile mogu biti povrijeđene. Ako se ulomci ne namjeste pravodobno, može doći do razvoja ishemijske kontrakture, uglavnom fleksora prstiju, zbog degeneracije i naboranosti mišića podlaktice.

Fleksijski suprakondilarni prijelom ramena povezan s padom i kontuzijom stražnja površina oštro savijenog lakta. Prijelomi fleksije u djece mnogo su rjeđi od; ekstenzor. Ravnina prijeloma je obrnuta od one opažene kod prijeloma ekstenzora, i usmjerena je odozdo i straga, sprijeda i: prema gore. Mali donji fragment pomaknut je sprijeda prema van (cubitus valgus) i prema gore. Gornji fragment je pomaknut posteriorno i medijalno od donjeg i naliježe donjim krajevima na tetivu mišića tricepsa. Ovakvim rasporedom fragmenata između njih

formira se kut, otvoren prema unutra i naprijed. Oštećenje mekih tkiva kod prijeloma fleksije manje je izraženo nego kod ekstenzornih.

Simptomi i prepoznavanje. Kod prijeloma ekstenzora u zglobu lakta obično postoji velika oteklina. Pri pregledu ramena sa strane, njegova os ispod odstupa prema nazad; “Dovraga s laktom na ekstenzornoj površini, vidi se retrakcija. U zavoju lakta utvrđuje se izbočina koja odgovara donjem kraju gornjeg fragmenta ramena. Na mjestu izbočine često postoji intradermalno ograničeno krvarenje. Anteriorno pomaknuti donji kraj gornjeg fragmenta može stisnuti ili oštetiti srednji živac i arteriju u savijanju lakta. Tijekom ispitivanja ove točke treba razjasniti. Oštećenje srednjeg živca karakterizira poremećaj osjetljivosti na dlanovoj površini I, II, III prsta, unutarnje polovice IV prsta i odgovarajućeg dijela šake. Poremećaji kretanja očituju se gubitkom sposobnosti pronacije podlaktice, suprotstavljanja prvom prstu (ovo se izražava u činjenici da meso prvog prsta ne može dodirivati ​​meso petog prsta), savijanja i ostatka prsta. prsti u interfalangealnim zglobovima. S oštećenjem medijalnog živca, fleksija ruke prati njezino odstupanje na ulnarnu stranu. Ako postoji kompresija arterije, puls na radijalnoj arteriji nije palpabilan ili je oslabljen.

Kod fleksionog suprakondilarnog prijeloma obično postoji velika oteklina u zglobu lakta; na donjem kraju ramena Oštra bol, ponekad se osjeti krckanje kostiju. Kraj gornjeg fragmenta palpira se na ekstenzornoj površini ramena. Retrakcija preko zgloba lakta, za razliku od prijeloma ekstenzora, izostaje. Os ramena ispod je odbačena prema naprijed. Fragmenti tvore kut otvoren sprijeda. Prilikom pokušaja pomicanja donjeg fragmenta, straga, on se vraća u svoj prethodni položaj i ponovno odstupa prema naprijed.

Veliki hematom u zglobu lakta obično otežava prepoznavanje. Ekstenzorni suprakondilarni prijelom treba razlikovati od stražnjeg iščašenja podlaktice, kod kojeg je stražnja kutna krivina u razini zgloba lakta, dok je: kao i kod prijeloma, smještena nešto više. U području prijeloma utvrđuje se krckanje kosti i abnormalna pokretljivost u anteroposteriornom i bočnom smjeru. Uzdužna os s suprakondilarnim prijelomom lako se poravnava savijanjem podlaktice u zglobu lakta; nasuprot tome, pokušaj da se na ovaj način poravna stražnja kutna zakrivljenost tijekom dislokacije ne postiže cilj, te se određuje karakterističan simptom otpor opruge. Oba epikondila i vrh olekranona kod suprakondilarnog prijeloma nalaze se uvijek u istoj frontalnoj ravnini, au slučaju dislokacije olekranon je posteriorno od njih. Pregled s prijelomom je mnogo bolniji nego s dislokacijom.

S prijelomom donjeg kraja ramena često se primjećuje kršenje linije i trokuta Günthera i identifikacijske oznake Marxa.

Normalno, kada su savijeni u zglobu lakta, vrh olekranona i oba epikondila ramena tvore jednakokračni trokut (Pantherov trokut), a linija koja povezuje oba epikondila nadlaktične kosti (Guntherova linija) prepolovljena je linijom koja odgovara duga os ramena i okomito na nju (znak Marx).

Za prepoznavanje prijeloma od velike je važnosti radiografija u anteroposteriornoj i bočnoj projekciji. Kod tumačenja rendgenskih snimaka lakatnog zgloba u djece mogu se susresti poteškoće. Treba napomenuti da se do dobi od 2 godine pojavljuje jezgra okoštavanja glavičaste eminencije, do 10-12 godina - jezgra okoštavanja olekranona i glave radijusa, što se može zamijeniti s fragmentima kosti. Jednako tako, u ovoj i kasnijoj dobi, postoje zone epifizne hrskavice u humerusu, ulni i radijusu; ponekad se pogrešno smatraju pukotinama kostiju. Za prepoznavanje prijeloma u djece preporuča se RTG snimanja obje ruke.

Liječenje . U slučaju suprakondilarnih prijeloma bez pomaka fragmenata, na ekstenzornu površinu ramena, podlaktice i šake postavlja se gipsana udlaga. Podlaktica je fiksirana u položaju savijena pod pravim kutom. Prethodno se mjesto prijeloma anestezira uvođenjem 20 ml 1% -tne otopine novokaina. Kod djece nakon 7-10 dana, a kod odraslih nakon 15-18 dana udlaga se skida i počinju neforsirani pokreti u zglobu lakta. Masaža zgloba lakta je kontraindicirana. Radna sposobnost odraslih obnavlja se kroz. 6-8 tjedana

Pomaknute suprakondilarne prijelome treba reducirati što je prije moguće. Uz spajanje prijeloma ekstenzora kondila ramena u pomaknutom položaju s kutom otvorenim prema stražnjoj strani, fleksija na normu u zglobu lakta ograničena je prema stupnju kutnog pomaka proksimalnog fragmenta; u isto vrijeme, proširenje je također donekle ograničeno. Što je veći stražnji kutni pomak, to je fleksija ograničenija. Nasuprot tome, kada fleksijski prijelom zacjeljuje u pomaknutom položaju s prednjim otvorenim kutom, ekstenzija je pretežno ograničena, iako je fleksija također donekle teška. Osim toga, često se opaža valgus ili varus zakrivljenost lakta.

i devijacija podlaktice i šake prema van i unutarnja strana u odnosu na os ramena. Ovi funkcionalni, anatomski poremećaji i kozmetički nedostaci mogu se spriječiti samo pravodobnom repozicijom i držanjem ulomaka u pravilnom položaju do sraštavanja. Što se prije izvrši redukcija, to lakše i bolje uspije.

Za anesteziju, 20 ml 1% otopine novokaina ubrizgava se u mjesto prijeloma s ekstenzorske površine ramena. Kod uzbuđenih bolesnika, kod djece, kao i kod pacijenata s visoko razvijenom muskulaturom, bolje je istovremenu redukciju izvoditi u anesteziji.

Istovremena redukcija ekstenzornog suprakondilarnog prijeloma s pomakom fragmenata izvodi se na sljedeći način (slika 56). Pomoćnik jednom rukom hvata pacijentovu podlakticu u donjem dijelu i području zgloba šake ili uzima ruku i proizvodi glatku i postupnu, bez naglih pokreta, trakciju duž osi ekstremiteta i u to vrijeme supinira pronatirana podlaktica. Protupotisak se stvara preko ramena. Dakle, os udova je poravnata, pomicanje fragmenata duž duljine je eliminirano, a meka tkiva koja su stegnuta između njih su oslobođena. Da bi namjestio donji fragment, koji je bio pomaknut straga i prema van tijekom prijeloma ekstenzora, kirurg stavlja jednu od svojih četkica na unutarnju-prednju površinu donjeg dijela gornjeg fragmenta i fiksira ga, a drugu ruku na stražnju površinu donjeg ulomka i pomiče ga prema naprijed i prema unutra. Kada je donji fragment pomaknut unazad

i unutar redukcija se izvodi u suprotnom smjeru. Kirurg stavlja jednu ruku na vanjsku prednju površinu donjeg dijela gornjeg fragmenta i fiksira ga, a drugu ruku na stražnju unutarnju površinu donjeg fragmenta i pomiče ga prema naprijed.

i vani. Istodobno, savijanje u zglobu lakta do kuta 60-70°. U ovom položaju na rame i podlakticu stavlja se longeto-cirkularni gipsani zavoj. Prethodno se u pregib lakta stavi jastučić vate. Podlaktica je fiksirana u prosječnom položaju između pronacije i supinacije. Nakon toga, odmah tu, dok anestezija ne prođe ili se pacijent ne probudi iz anestezije, radi se kontrolni rendgenski snimak. Ako repozicija ne uspije, treba ponovno pokušati redukciju. Pritom je važno napomenuti da su ponavljani pokušaji redukcije previše traumatični za tkiva i stoga štetni.

Nakon nanošenja gipsa, potrebno je u prvim satima i danima pratiti i provjeravati prokrvljenost uda pulsom na radijalnoj arteriji, promatrati boju kože (cijanoza, bljedilo), povećanje edema, oslabljena osjetljivost (puzanje, utrnulost), pomicanje prstiju itd. Pri najmanjoj sumnji na kršenje opskrbe krvlju ekstremiteta potrebno je rezati cijeli gipsani zavoj i razmaknuti njegove rubove.

Riža. 56. Simultana redukcija prijeloma suprakondilarnog ekstenzora: trakcija po dužini, pronacija podlaktice, uklanjanje bočnih pomaka, fleksija podlaktice.

U djece se nakon repozicije ekstenzornog suprakondilarnog prijeloma ramena ne smiju stavljati cirkularni gips. Dovoljno je staviti gipsanu udlagu na rame i podlakticu, savijenu u zglobu lakta pod kutom od 70-80°. Longuet se fiksira jednostavnim zavojem, a ruka se objesi na šal. U tim slučajevima također morate pratiti stanje ekstremiteta.

Od 2. dana počinju se pomicati u prstima i rameni zglob. Nakon 3-4 tjedna u odraslih, a u djece nakon 10-18 dana, gips se skida i počinju pokreti u zglobu lakta; funkcije zgloba u djece potpuno su obnovljene, u odraslih postoje određena ograničenja.

Masažu treba izbjegavati jer dovodi do myositis ossificans, viška kalusa koji sprječava kretanje zgloba lakta. Također ne treba raditi nasilne i forsirane pokrete, jer se time povećava njihova ograničenost. U to smo se više puta uvjerili iu takvim smo slučajevima 1020 dana stavljali gipsanu udlagu: fenomeni traumatske iritacije su se povukli, a nakon skidanja udlage postupno se povećavao opseg pokreta. S dobrom repozicijom i pravilnim liječenjem kod odraslih postoji samo blago ograničenje pokreta u laktu

zgloba, U djece je predviđanje bolje nego u odraslih ako se eliminira pomak periferije i lateralni pomak. Longueta se kod djece od 3-4 godine uklanja 7-10 dana i nakon toga se ruka objesi na šal. U starije djece, nakon 10-12 dana, udlaga se može skinuti još 5-8 dana; dok proizvodi pokrete u zglobu lakta. U roku od 2-3 mjeseca postoji određeno ograničenje pokreta. U budućnosti se u pravilu vraća funkcija udova. Do kirurško liječenje o neprilagođavanju fragmenata u djece, rijetko je potrebno pribjeći.

Istodobna redukcija fleksionog suprakondilarnog prijeloma s pomakom fragmenata izvodi se na sljedeći način (slika 57). Nakon lokalne ili opće anestezije, asistent jednom rukom hvata donji dio pacijentove podlaktice i područje zgloba šake ili uzima ruku i glatko, bez naglih pokreta, rasteže savijenu podlakticu duž osi, stalno je ispravljajući do potpunog istezanja. Istodobno se podlaktica postavlja u supinacijski položaj. Antitrakciju stvara rame. Dakle, os udova je poravnata, pomicanje fragmenata duž duljine je eliminirano i meka tkiva koja su povrijeđena između njih su oslobođena.

Kako bi se uklonio pomak donjeg fragmenta prema naprijed i prema van, asistent izvodi trakciju, kirurg stavlja jednu ruku na unutarnju-stražnju površinu ozlijeđenog ramena na razini donjeg kraja gornjeg fragmenta, a drugom rukom napreže pritisak na antero-vanjsku površinu donjeg fragmenta u posteriornom i medijalnom smjeru. U slučaju pomaka donjeg ulomka prema naprijed i prema unutra, bočni pomak se uklanja pritiskom na donji kraj gornjeg ulomka prema naprijed i prema van, a na donji ulomak pritiskom prema nazad i prema unutra. Reducirani ulomci se fiksiraju sadrenom udlagom nanesenom na ekstenzornu površinu ruke ispružene u zglobu lakta. U tom slučaju ruka ostaje u ispravljenom položaju, a podlaktica je fiksirana u supinaciji. Bijeli fragmenti nakon redukcije položaja fleksije u zglobu lakta pod kutom od 110°-140° se ne pomiču, ruka je u tom položaju fiksirana udlagom, jer se funkcija zgloba lakta brže i potpunije oporavlja nakon imobilizacija u savijenom, a ne u nesavijenom položaju.

Duga bi trebala pokrivati ​​ruku, počevši od gornjeg dijela ramena do metakarpofalangealnih zglobova za 2/3 njezina opsega. Superponirana udlaga previje se mokrim zavojem od gaze i napravi se kontrolna radiografija. Da bi se spriječilo oticanje, ruka bolesnika, koji ostaje u krevetu prva 2-3 dana, visi u okomitom položaju, a kasnije, kada bolesnik počne hodati, daje se visoki položaj na jastuku tijekom odmora i sna. Nakon 18-25 dana, a kod djece nakon 10-18 dana, udlaga se skida i počinju pokreti u zglobu lakta.

Skeletna trakcija kod suprakondilarnih, transkondilarnih i interkondilarnih prijeloma zaslužuje pozornost zbog svoje jednostavnosti i rezultata liječenja. Ovu metodu dobro podnose pacijenti svih dobnih skupina.

Riža. 57. Simultana redukcija prijeloma suprakondilarne fleksije: trakcija po dužini, supinacija podlaktice, uklanjanje bočnih pomaka, ekstenzija podlaktice.

Kod ekstenzornih i fleksionih suprakondilarnih prijeloma, transkondilarnih T i Y prijeloma oba kondila s pomakom, ako jednostupanjska repozicija ne uspije ili nije moguće reducirane ulomke zadržati gipsom, primjenjujemo i skeletnu trakciju na abdukciji. udlaga. Područje prijeloma se anestezira, ubrizgava se 20 ml 2% -tne otopine novokaina. Igla duljine 10 cm prolazi kroz bazu olekranona, prethodno anestezirajući to područje s 10 ml 0,5% otopine novokaina. Na iglu za pletenje stavlja se posebna mala Kaplan mašnica ili neki drugi. Za luk je vezana uzica. Ruka se postavlja na abduktornu udlagu, koja je ojačana kako je gore opisano. Uzica se veže za savijeni kraj gume nakon prethodnog ručnog vučenja lukom ili podlakticom (slika 58). Pod lakat se stavlja jastuk. Pritiskom na područje prijeloma izravnava se kutni pomak. Kod ekstenzornog suprakondilarnog prijeloma podlaktica je flektirana do 70°, a kod fleksionog prijeloma ekstenzirana je do 110°. Da biste to učinili, kod abdukcijske udlage dio namijenjen za podlakticu postavlja se pod odgovarajućim kutom u odnosu na rameni dio udlage. Podlaktica dobiva neutralni položaj (sredina između pronacije i supinacije) za prijelome ekstenzora i supinacija za prijelome fleksije. Stajanje fragmenata treba pratiti radiografski. Kod intraartikularnih prijeloma lakatnom zglobu se daje kut od 100-110 °. Skeletna trakcija se uklanja nakon 2-3 tjedna, aplicira se udlaga u obliku slova U na rame i dodatna udlaga na ekstenzornu površinu ramena i podlaktice.

Skeletna trakcija se može izvesti i uz pomoć trakcije (opterećenje 3-4 kg). Bolesnik leži u krevetu s pričvršćenim balkanskim okvirom; u ovom slučaju ponekad je preporučljivo primijeniti dodatnu korektivnu trakciju.

Riža. 58. Suprakondilarni prijelom ramena liječen na abdukcijskoj udlagi Kaplan bailom. Radiografija prije (a) i poslije (b) tretmana.

Od prvih dana pacijent treba aktivno pomicati prste i raditi pokrete unutra zglob šake. Nakon 2 tjedna, kada je već počelo spajanje fragmenata, stavlja se gipsani zavoj za fiksiranje ruke u opisanom položaju. Da biste to učinili, nametnite jednu udlagu u obliku slova U duž vanjske i unutarnje površine rame i drugu udlagu na ekstenzornoj površini ramena, lakta, ulnarnoj površini podlaktice i nadlanici. Longuets u odraslih

pojačan s dva sadrena zavoja. Zavoj mora biti dobro modeliran. Igla se uklanja i postavlja se udlaga za pražnjenje. U gips se uvijaju trake gaze ili se na nju lijepe trake ljepljivog gipsa s daskom i uzicom, koja se nakon povlačenja lakta veže za gornji zakrivljeni kraj abdukcijske udlage. Nakon tjedan dana, trakcija se uklanja. Pacijenti proizvode aktivne pokrete u ramenom zglobu 2-3 puta tijekom dana. Nakon 4 tjedna uklanja se abdukcijska udlaga i gips, propisuju se pokreti u zglobu lakta.

Unatoč činjenici da u nekim slučajevima anatomski odnosi nisu bili potpuno obnovljeni, a posebno je došlo do pomaka distalnog ulomka unatrag, funkcija u zglobu lakta postupno se vraća gotovo u potpunosti. Radno sposobni pacijenti postaju za 7-12 tjedana.

Metoda kompresije-distrakcije. Za to se mogu koristiti uređaji Ilizarov, Gudushauri itd. Volkov-Oganesyan zglobni uređaj ima određene prednosti. Iglama se prolazi preko ravnine prijeloma, kroz kondile i humerus. Uređaj osigurava dobru fiksaciju fragmenata i mogućnost postupnih pokreta u zglobu lakta. U svim napravama za repoziciju i imobilizaciju fragmenata mogu se koristiti žbice s potisnim jastučićima.

Operativno liječenje. Kod suprakondilarnih prijeloma koristi se samo u slučajevima kada repozicija opisanim metodama ne uspije, što obično ovisi o interpoziciji mišića. Na području prijeloma napravi se rez u uzdužnom smjeru po sredini donjeg dijela ekstenzorne površine ramena. Produžetak tetive mišića tricepsa i tkiva ispod se seciraju i stratificiraju u uzdužnom smjeru do kosti. Hematom se uklanja. Obično se fragmenti lako uspoređuju.

Ulomci se dobro fiksiraju s jednom ili dvije tanke igle koje se uvode punkcijom kože sa strane kirurške rane u kosom smjeru od donjeg prema gornjem ulomku kroz ravninu prijeloma. Krajevi igala ostaju iznad kože. Rana se slojevito čvrsto zašije i u područje prijeloma ubrizga se 200 000 jedinica penicilina. Zatim se nanosi gipsana udlaga koja fiksira zglob lakta pod pravim kutom. Igle se uklanjaju nakon 2-3 tjedna i počinju se pomicati u zglobu lakta.

U nekim slučajevima fiksacija ulomaka nakon kirurške repozicije može se izvesti s jednom ili dvije igle, intraosealno u smjeru uzdužne osi humerusa s podlakticom savijenom pod pravim kutom, kroz olekranon, zglobnu površinu blok u donji, a potom u gornji fragment. Kraj igle ostaje na površini kože u području uvođenja u olecranon. Zatim se nanosi gipsani zavoj. Igla se uklanja nakon 2-3 tjedna. Nismo primijetili nikakve disfunkcije zgloba lakta u vezi s iglom provučenom kroz zglob u budućnosti. Kod djece, u onim rijetkim slučajevima kada se poduzima operacija za fiksiranje fragmenata, dovoljno je izbušiti jednu ili dvije rupe u gornjem i donjem fragmentu i kroz njih provući debele niti od katguta; njihovi krajevi nakon redukcije fragmenata su vezani, rana je čvrsto zašivena u slojevima. U nekim slučajevima, igle za pletenje mogu se koristiti za fiksaciju. Potom se postavlja udlaga duž ekstenzorne površine ramena i podlaktice savijene pod pravim kutom i pronatirane.

Druge vrste metalnih fiksatora (pločice i vijci) mogu se koristiti kod odraslih. No, oni su grublji i, što je najvažnije, njihovo uklanjanje prati dodatna trauma u zglobu lakta, što može biti uzrokom razvoja periartikularnog osificirajućeg procesa i ograničenja pokreta u zglobu lakta, koji je tome tako podložan. .

Nakon operacije stavlja se gips ili udlaga 2-3 tjedna. Daljnji tretman se provodi kao što je gore opisano.

Transkondilarni i suprakondilarni prijelomi: Supra- i transkondilarni prijelomi humerusa toliko su česti i karakteristični za djetinjstvo da su ih A. A. Talyshinsky i Z. G. Dzhabiev (1959.), analogno prijelomima radijusa na tipičnom mjestu u odraslih, nazvali "prijelomima ramena na tipičnom mjestu". veća učestalost ovih ozljeda u određenoj dobi djece može se objasniti posebnim svojstvom bogata posudama rastuća kost, koja je u ovim godinama već izgubila elastičnost hrskavice, ali još nije stekla čvrstoću zrelog koštanog tkiva.

Doprinijeti nastanku prijeloma u ovom području stanjivanje u anteroposteriornom smjeru distalnog kraja nadlaktične kosti, savijen pod kutom, otvoren prema naprijed. Omjer transkondilarnih i suprakondilarnih prijeloma je 15:1. Transkondilarni prijelomi obično su unutarzglobni te stoga imaju ozbiljniju prognozu u usporedbi sa suprakondilarnim izvanzglobnim prijelomima. Druga Kocherova klasifikacija (1896.) podijelila je transkondilarne prijelome u dvije glavne skupine: ekstenzijske i fleksione. Ova je podjela čvrsto ukorijenjena u dosadašnjoj literaturi i traumatološkoj praksi.

Ekstenzijske frakture karakteriziraju pomicanje perifernog fragmenta posteriorno, za frakture fleksije - anteriorno. Ekstenzijski prijelomi češće nastaju pri padu na ispruženu ruku i to 15-20 puta češće (93% prema našim podacima) u odnosu na fleksione prijelome (7%), koji obično nastaju pri padu djeteta na savijeni lakatni zglob. U 83% bolesnika prijelomi su popraćeni pomakom fragmenata koji zahtijevaju repoziciju (tipični anteroposteriorni, pomaci, rotacijski kutni, rjeđe - bočni i duž duljine). Vrlo su važni pomaci perifernog ulomka oko uzdužne osi humerusa. praktična vrijednost. Distalna metaepifiza humerusa je proširena u transverzalnoj dimenziji, au anteroposteriornoj je oštro spljoštena i zavojita. Lako je zamisliti da čak i uz laganu međusobnu rotaciju fragmenata dolazi do značajnog neslaganja prijelomnih ravnina, stvarajući vrlo nestabilan položaj koštanih fragmenata.

Pod utjecajem ozljeda i neravnoteže mišića koja nastaje pri pomicanju fragmenata, os ekstremiteta ispod prijeloma lako odstupa u jednom ili drugom smjeru. Budući da su najčešći ekstenzioni prijelomi popraćeni unutarnjom rotacijom distalnog ulomka, refleksna aktivnost mišića i prije svega medijalnog dijela tricepsa, bicepsa i humerusa pridonosi pojavi sekundarnih pomaka, razvoj nepovoljnog varusnog deformiteta ekstremiteta. I nije slučajno što mnogi radovi daju značajne brojke za te nepovratne deformacije - 26-30%. Preostali pomak distalnog ulomka na medijalnu ili lateralnu stranu također može biti razlog razvoja lateralnih deformacija. Općenito je prihvaćeno mišljenje o najnepovoljnijim anatomskim i funkcionalnim posljedicama ovih deformacija. Nisu skloni spontanoj korekciji i podložni su pravodobnom upozorenju u ranim fazama liječenja. Ovim prijelomima između pomaknutih fragmenata, osim okolnih mišića, mogu biti povrijeđene velike žile i živci.

S medijalne strane, kod ekstenzijskih prijeloma, praćenih u većini slučajeva unutarnjom rotacijom perifernog ulomka, uvijek se određeni dio nalazi između ulomaka. mišić ramena. Mali dio ukočenih tkiva obično nema značajnu prepreku za repoziciju i srastanje fragmenata. Značajan dio ukočenog mišića stvara klinički i radiografski opipljive smetnje za zatvorenu usporedbu fragmenata. Ako zajedno s mišićem glavni neurovaskularni snop uđe u jaz između oštrih rubova fragmenata, razvija se najteža komplikacija - akutni ishemijski sindrom.

Klinička i radiološka simptomatologija i dijagnostika. Glavni klinički simptomi supra- i transkondilarni prijelomi humerusa u djece su izražena opsežna oteklina uzrokovana raširenim intra- i periartikularnim krvarenjem, područja cijanoze kože i potkožnog tkiva od traume do njihovih oštrih rubova fragmenata kostiju, oštro kršenje konfiguracije području zgloba lakta i nemogućnosti aktivnih pokreta zbog boli i raspadanja fragmenata. Pasivni pokreti u zglobu lakta obično traju, za razliku od drugih intraartikularnih prijeloma, koji su karakterizirani oštrim bolnim ograničenjem aktivnih i pasivnih pokreta. Obavezni atributi obavljanja kliničkog pregleda su usporedna provjera pulsacije radijalne arterije u oba smjera i prisutnost mogućih poremećaja inervacije šake i prstiju.

Točnu dijagnozu potvrđuje kršenje Marxove linije i očuvanje jednakokračnog trokuta Guthera, kao i rendgenski podaci koji daju ideju o mjestu prijeloma, prirodi ravnine prijeloma, vrsti i smjeru pomaka koštanih fragmenata. Ako se ploha prijeloma potpuno ili djelomično prati u razini epikondila u projekciji ulnarne, radijalne ili koronalne jame, takav se prijelom smatra transkondilarnim. Suprakondilarni prijelomi nalaze se iznad epikondilarne linije (NP Novachenko, 1965). Vrlo je važno potvrditi ili isključiti rotacijsku komponentu pomaka na rendgenskim snimkama i odrediti njezin smjer.

Dugoročna promatranja utvrdila su sljedeći obrazac: frakture ekstenzije (ekstenzije) popraćene su unutarnjom rotacijom distalnog fragmenta, a njegov pokazatelj je oštar medijalni rub središnjeg fragmenta koji strši naprijed u bočnoj projekciji. Prijelom fleksije (fleksije) u pravilu je popraćen vanjskom rotacijom distalnog fragmenta, a njegov radiološki znak je oštar medijalni rub središnjeg fragmenta koji strši posteriorno u istoj bočnoj projekciji. Može biti iznimaka i kontroverznih slučajeva, tada će odlučujuću riječ imati klinički podaci.

Prilikom odabira način liječenja transkondilarne i suprakondilarne frakture, potrebno je od samog početka kod ovog bolesnika staviti indikacije za jednu specifičnu metodu primarne redukcije, nastojeći spriječiti prijelaz s jedne vrste liječenja na drugu kod istog djeteta. Bolesnici s ovim prijelomima ugrubo se dijele u tri skupine.

Prvoj skupini uključuju bolesnike bez pomaka ili s blagim pomakom fragmenata koji ne zahtijevaju repoziciju. Liječenje se u takvim slučajevima provodi imobilizacijom uda dorzalnom udlagom i vješanjem savijene ručke djeteta po Blountu u trajanju od 2-3 tjedna. U djece s skošenim prijelomom, ali bez pomaka ulomaka, do kraja prvog tjedna potrebno je napraviti kontrolnu radiografiju u barem jednoj bočnoj projekciji radi eventualnog sekundarnog pomaka ulomaka nakon smirenja edema. Ako se to dogodi, ti se bolesnici hospitaliziraju i liječe trajnom skeletnom trakcijom. Zadovoljavajućim stajanjem ulomaka nakon navedenog vremena imobilizacije, udlaga se pretvara u skidivu i započinje fiziofunkcionalno razdoblje liječenja. Među našim pacijentima repozicija nije bila potrebna u 17,0% bolesnika u odnosu na svu djecu sa supra- i transkondilarnim prijelomima.

Drugoj skupini uključuju pacijente sa značajnim pomakom fragmenata s poprečnom ili poprečno nazubljenom plohom prijeloma. Metoda izbora kod njih je jednostupanjska zatvorena manualna redukcija nakon koje slijedi imobilizacija uda dubokom, dobro modeliranom gipsanom udlagom. Prilikom uspoređivanja fragmenata u ovoj kategoriji pacijenata, važno je slijediti određeni slijed u uklanjanju jedne ili druge vrste pomaka fragmenata. Ovisno o njihovoj kombinaciji odabire se plan repozicije za svakog bolesnika.

Međutim, u svim slučajevima obavezno je početno uklanjanje rotacijskog pomaka, zatim se uklanjaju bočni i uzdužni pomaci, a na kraju se uklanjaju anteroposteriorni i kutni pomaci. Posebna pažnja treba posvetiti potpunoj eliminaciji komponente rotacijskog pomaka. Bez prethodnog uklanjanja unutarnje ili vanjske rotacije distalnog ulomka, ne mogu se eliminirati druge vrste pomaka ulomaka. Kada je rotacija lijevo, primjećuje N. G. Damier, kraj proksimalnog fragmenta humerusa svojom poprečnom veličinom postavljen je u anteroposteriornom smjeru, tvoreći šiljastu izbočinu prema laktu, ozljeđujući okolna meka tkiva, uključujući krvne žile i živce.

Osim toga, kada se fragmenti spoje u takvom začaranom položaju, stvara se trajna prepreka potpunoj fleksiji u zglobu lakta. Repozicija fragmenata kosti kod ekstenzijskih prijeloma izvodi se u anesteziji na toaletnom stoliću u ležećem položaju djeteta. Pacijent mora biti dostupan sa svih strana. Kirurg i asist različite strane od bolesnika jedna nasuprot drugoj. Kirurg, koji se nalazi sa strane ozlijeđenog ekstremiteta, drži ga istom rukom za područje šake, drugu ruku stavlja na prednju površinu ramena iznad proksimalnog fragmenta. Lagano povlačenje ruke uda savijenog pod pravim kutom eliminira preklapanje fragmenata duž duljine uz istodobno uklanjanje rotacijskog pomaka. Zatim se ramenu daje okomiti položaj, a kirurg predaje podlakticu i ruku djeteta pomoćniku koji stoji na suprotnoj strani stola.

Pomoćnik jednom rukom drži ud za ruku, a drugom, smještenom duž volarne površine proksimalne podlaktice, stvara vuču duž osi ramena. Kirurg, ostajući sa strane ozlijeđenog ekstremiteta, pokriva područje prijeloma s obje ruke, zatvarajući prste u području lakta. Istodobno se uklanjaju bočni pomaci, fragmenti se drže u ovom položaju, sprječavajući njihovu ponovnu dislokaciju. S palčevima kirurg pritišće distalni dio ramena, eliminirajući stražnji pomak perifernog fragmenta. U ovoj točki, anteroposteriorna i komponenta kutnog pomaka obično se eliminiraju. Nakon kontrolne radiografije ekstremitet se fiksira dubokom gipsanom udlagom iz pojas za rame do baze prstiju pod kutom fleksije od 70-75 °, ako to nije spriječeno oteklinom u području zgloba lakta.

Posebna se pozornost posvećuje činjenici da podlaktica i šaka nisu supinirani, budući da uz preostali rotacijski pomak supinacija može pridonijeti razvoju varusne deformacije. Takvom metodičkom usporedbom i praćenjem redoslijeda uklanjanja pojedinih komponenti pomaka ulomaka ne dolazi do sekundarnih pomaka i ponovne repozicije u pravilu nisu potrebne. Klinička i rendgenska kontrola u lateralnoj i anteroposteriornoj projekciji sa savijenim zglobom lakta dovoljna je da se uvjeri u ispravnost usporedbe fragmenata.

Kod prijeloma fleksije tehnika istodobne repozicije fragmenata je nešto drugačija. Ozlijeđeni ekstremitet je u položaju ispruženom pod kutom od 15-20°. Za razliku od prijeloma ekstenzora, koji zahtijevaju značajan izravan utjecaj na fragmente kostiju. s prijelomima fleksije, mora se vježbati suzdržano rukovanje područjem prijeloma. Nalazeći se na strani ozljede na ramenom obruču pacijenta, kirurg pokriva područje prijeloma svim prstima obje ruke. U ovom slučaju palčevi su u pregibu lakta, gdje je najsigurnije mjesto projekcija tetive bicepsa ramena. Preostali prsti nalaze se na bočnim površinama lakatnog zgloba i zatvaraju se preko vrha olekranona.

Kirurg istovremeno izvodi i repoziciju i kontratrakciju, a asistent objema rukama drži pacijentovu podlakticu i šaku, povlačeći podlakticu po cijeloj dužini. Ovisno o stupnju pomaka fragmenata, postupci kirurga i asistenta su sljedeći. Ako ulomci nisu potpuno razdvojeni, već postoji samo prevelika devijacija distalnog ulomka prema naprijed i vanjska rotacija, kirurg svim prstima obje ruke izuzetno pazi da se flekcijski prijelom ne pretvori u ekstenzorni, što je vrlo lako učiniti, prvo eliminira komponentu vanjske rotacije. Zatim, držeći distalni fragment sa strane i straga, palčevi lagano ga pritišće od naprijed prema natrag, čime se eliminira prekomjerno odstupanje fragmenta prema naprijed. Pomoćnik lagano pijucka, drži podlakticu pod kutom od 20-30 °, au tom položaju nanosi se duboka stražnja gipsana udlaga od ramenog obruča do razine metakarpalnih glava. Rezultati repozicije kontroliraju se radiografijom u dvije projekcije.

Uz značajan pomak fragmenata s njihovim potpunim odvajanjem i elementima uzdužnog i bočnog ulaska, položaj ruku kirurga je isti. U početku se eliminiraju rotacijski i bočni pomaci, dajući podlaktici položaj pune pronacije. Tada pomoćnik savija podlakticu pod kutom manjim od ravnog i u tom položaju, pritiskajući dlanom proksimalnu podlakticu od naprijed prema natrag, izvodi trakciju duž duljine ramena, dok formira omjer fragmenti pod kutom otvoreni prema naprijed. Kirurg u ovom trenutku pomiče anteriorno devijaciju distalnog fragmenta palcima do razine frakturne ravnine proksimalnog fragmenta. Kada se distalni fragment pomakne unatrag, kirurg traži od asistenta da postupno savija podlakticu do kuta od 35-40 °. U tom položaju ud je fiksiran dubokom gipsanom udlagom. Podlaktica i šaka trebaju biti na sredini između supinacije i pronacije.

Tako se u slučaju ekstenzijskih prijeloma, za provedbu prijema kutnog zavoja, repozicija fragmenata izvodi u položaju umjerene ekstenzije podlaktice i završava njezinom fleksijom, a kod fleksijskih prijeloma ulomci se reponiraju u položaj umjerene ekstenzije podlaktice. položaj fleksije podlaktice, a završava njezinom ekstenzijom do kuta od 15-20° i imobilizacijom. Ako se kontrolnom radiografijom potvrdi ispravnost ulomaka, rokovi imobilizacije uda u ispruženom položaju su od dva do tri tjedna, ovisno o stupnju pomaka ulomaka, vremenu repozicije i dobi djeteta. . U slučaju nepotpune usporedbe fragmenata, prikazana je njihova konačna adaptacija dodatnim repozicioniranjem. U slučajevima kada se fragmenti ne uspoređuju ručnim metodama, pacijenti se hospitaliziraju radi liječenja u bolnici. Jednofaznu manualnu repoziciju koštanih fragmenata koristili smo u 26% bolesnika u odnosu na svu djecu s prijelomima ove lokalizacije. Bolesnici prve i druge skupine, u nedostatku popratnih težih ozljeda ili bilo kakvih komplikacija, liječe se ambulantno.

Treća klinička skupina su bolesnici sa značajnim pomakom fragmenata i izraženim skošenjem prijelomne ravnine, opsežnim intra- i periartikularnim krvarenjima ili nakon višestrukih neuspješnih manuelnih repozicija, s prijelomima kompliciranim neurološkim poremećajima i značajnom interpozicijom mišića, s kominutiranim prijelomima u obliku slova T i U. 1-2 tjedna i starije. Ovi bolesnici podliježu bolničkom liječenju, uglavnom trajnom skeletnom trakcijom.
Mali, ali stalno djelujući utezi postupno i bezbolno uklanjaju sve vrste pomaka fragmenata. Pruža mogućnost sukcesivnog rani datumi sprječavaju se aktivni pokreti u zglobu lakta, kontrakture i atrofija tkiva ekstremiteta, kao i sekundarni pomak fragmenata. Kod prijeloma s pretežno kosom prijelomnom plohom nije moguće zadržati reducirane ulomke i spriječiti njihov sekundarni pomak sadrenom udlagom. Kod opsežnih krvarenja, istovremena ručna redukcija je nepoželjna i u pravilu je neuspješna; kod neuroloških poremećaja i značajne interpozicije tkiva, energična ručna redukcija nije sigurna. U slučajevima uzdužnih i usitnjenih transkondilarnih prijeloma u obliku slova T i U, čak ni idealno usklađeni ulomci ne drže se sadrenom udlagom.

U nedostatku malih fragmenata između glavnih fragmenata, oni se uspješno liječe bez kirurškog zahvata pomoću trajnog sustava skeletne trakcije. Trakcija se provodi uz pomoć Marx-Pavlovich nosača ili Kirschner žice, koji se umeću u bazu olekranona. Primarno opterećenje od 2-2,5 kg postupno se dovodi do prosjeka od 3-5 kg. Ovisno o prisutnosti unutarnje ili vanjske rotacije distalnog ulomka uda, od samog početka daje se odgovarajući redukcijski položaj. U slučaju ekstenzijskih prijeloma s njihovom inherentnom unutarnjom rotacijom distalnog fragmenta, rame ozlijeđenog ekstremiteta postavlja se okomito. Podlaktica, savijena pod pravim kutom, ne zauzima poprečni, već kosi položaj iznad pacijenta pod kutom od oko 30 ° u odnosu na uzdužnu os tijela, okrenuta prema kraju glave kreveta četkom, što uravnotežuje djelovanje rotirajućih mišića.

Dodatna redukcijska bočna flanelska petlja primjenjuje se na distalni dio ramena i s opterećenjem do 1,5-2 kg djeluje na proksimalni fragment od naprijed prema natrag. Ljepljiva trakcija koja djeluje s istim opterećenjem duž osi podlaktice služi kao kontratrakcija. Podlaktica i šaka trebaju biti u položaju između supinacije i pronacije. S prijelomima fleksije s njihovom inherentnom vanjskom rotacijom perifernog fragmenta tijekom skeletne trakcije, pacijent je također na leđima, ali je rame u tim slučajevima uvučeno i postavljeno na klinasti niski jastuk.

Podlaktica u položaju ekstenzije do kuta od 20-30° se pronira kako bi se distalni ulomak nadlaktične kosti maknuo iz položaja vanjske rotacije. Glavno opterećenje od nosača ili igle za pletenje također je usmjereno duž osi ramena ili se odstupa nešto unatrag, dodatna reducirajuća flanelska petlja s opterećenjem do 1,5-2 kg, primijenjena na rame u donjoj trećini, u ovim slučajevima djeluje odostraga prema naprijed. Protutrakcija za glavno opterećenje u slučaju ekstenzijskih prijeloma je težina samog pacijenta, kontratrakcija u slučaju fleksionih prijeloma provodi se pomoću široke flanelske petlje postavljene na torzo pacijenta s opterećenjem postavljenim pojedinačno za svako dijete. Potisak je usmjeren kroz dva bloka u suprotnom smjeru u odnosu na ozlijeđeni ekstremitet.

Nakon uklanjanja pomaka fragmenata duž duljine podlaktice, daje se položaj fleksije pod kutom od 100-110 °. S jednom ili drugom varijantom sustava vuče, opterećenja se izgrađuju polako, postupno, a dodatne bočne redukcijske petlje, ako je potrebno, primjenjuju se tek nakon uklanjanja pomaka u duljini. Kontrolna radiografija se izvodi u prisustvu klinički znakovi usporedba fragmenata obično 2-3. dana nakon početka vuče. Nakon postizanja pravilnog položaja ulomaka, kako bi se izbjeglo njihovo prenaprezanje, opterećenja se također postupno smanjuju do vrijednosti koja uravnotežuje težinu uda.

Ovisno o dobi djece, trajanju ozljede, stupnju pomaka fragmenata i pravodobnosti njihove usporedbe, uvjeti skeletne vuče su u prosjeku 14-18 dana. Naknadno se može nadomjestiti ljepilom još 5-7 dana ili se istovremeno može staviti skidiva gipsana udlaga i otpustiti dijete na ambulantni nastavak fiziofunkcionalne terapije. Metoda trajne skeletne trakcije primijenjena je kod nas u 57,0% svih bolesnika sa supra- i transkondilarnim prijelomima.

Indikacije za operaciju ovih prijeloma vrlo su ograničene i mogu se pojaviti samo u slučajevima značajne interpozicije mišića koja se ne može ukloniti beskrvnim metodama, s trajnim neurološkim poremećajima koji nisu podložni konvencionalnoj kompleksnoj konzervativnoj terapiji, s kroničnim prijelomima s nepravilnim položajem ulomaka. . Od 13 359 pacijenata sa supra- i transkondilarnim prijelomima liječenih u bolnici, operirali smo 17. U njih 10 učinjena je otvorena repozicija fragmenata zbog teške interpozicije mišića, u 7 - neuroliza zbog popratnih perzistentnih neuroloških poremećaja. radijalni živac. Operacije pacijenata s interpozicijom mišića poduzete su u prvom tjednu nakon ozljede.

Nakon uklanjanja ozljede tkiva, fragmenti u transkondilarnim prijelomima uspoređeni su i fiksirani transosealno kosim žicama ili paralelnim žicama fiksiranim u Sivashovom luku, kod suprakondilarnih prijeloma - prema Greifensteineru. Kod tri bolesnika s teškom interpozicijom mišića neopravdano smo se suzdržali od operativnog zahvata, pa je zbog toga zabilježeno dugotrajno usporeno cijeljenje prijeloma. Neuroliza je provedena nakon spajanja koštanih fragmenata, nakon neuspješno paralelno provedenog mjesec dana, tijeka složenog liječenja lijekovima i fiziofunkcionalne terapije.

Mjesec dana nakon ozljede bez pozitivne neurološke dinamike smatra se optimalnim u takvim slučajevima za intervenciju na živcu. Daljnje čekanje, ponekad preporučeno u literaturi, neopravdano je zbog razvoja ireverzibilnih promjena u neurofibrilima. Već u drugom tjednu nakon operacije uočene su pozitivne promjene u dinamici neuroloških poremećaja. Izolacija djelomično oštećenog živca od rubnog izrastanja fibroznog i osteoidnog tkiva u razini sraslog prijeloma, eliminacija nastale konstrikcije živca i njegovo premještanje u zonu nepromijenjenih tkiva bili su dovoljni za manifestaciju. procesi oporavka. Iskustvo pokazuje da što se neuroliza kasnije izvodi, to su njeni rezultati nepovoljniji.

Značajke liječenja transkondilarnih prijeloma u obliku slova T i Y

Epimetafizarni transkondilarni usitnjeni prijelomi humerusa predstavljaju potpunu destrukciju kondila u nekoliko ravnina, praćenu opsežnim oštećenjem okolnih mekih tkiva i zonom intra- i periartikularnog krvarenja, te zahtijevaju dosta teško liječenje. Jednokratna zatvorena repozicija za ove prijelome je neprimjerena, jer je i nakon uspješne repozicije teško držati ulomke sadrenom longetom ili zavojem.

U pedijatrijskoj traumatološkoj praksi postoje dvije metode liječenja ovih složenih ozljeda. U nedostatku sitnih koštanih fragmenata između glavnih fragmenata, preferirana metoda liječenja je sustav trajne skeletne trakcije, koji se pokazao, prema iskustvima Zavoda. M. I. Sitenko, kao metoda izbora. Ako je uspoređivanje glavnih fragmenata onemogućeno slobodnim koštanim fragmentima koji su uklješteni između njih, prikazana je otvorena repozicija s fiksacijom svih fragmenata jednim od prihvatljivijih sredstava za ovog bolesnika (igle za pletenje, vijci, kompresijski fiksatori u obliku slova L). , posebne fiksacijske-zglobne naprave Volkov-Oganesyan, Ilizarov i dr.). Zbog činjenice da je u djetinjstvo usitnjeni prijelomi ove vrste su rijetkost, prednost se, u pravilu, daje konzervativnoj taktici liječenja. Uz pomoć posebnog olecranon traction sustava obično je moguće obnoviti os ramena i postići kontakt između fragmenata.

Uklanjanje pomaka duž duljine postiže se trakcijom duž osi ramena. Približavanje fragmenata podijeljenog kondila provodi se kontra bočnim flanelskim petljama različitih širina, od kojih je uža umetnuta u poprečne utore šire. Naslone se preko fragmenata koji su se raspršili na strane, djeluju identičnim opterećenjima od 1,5-2 kg u suprotnim bočnim smjerovima. Postoje pacijenti kod kojih same ove metode trakcije nisu dovoljne za potpunu adaptaciju fragmenata.
Posebno se to događa kod ustajalih prijeloma, u slučajevima prekomjernog oticanja u području lakta, kada se proksimalna razina prijeloma nalazi iznad mjesta pričvršćivanja bočnih ligamenata zgloba lakta. U ovom slučaju, vučna sila duž osi, umjesto približavanja, doprinosi odvajanju fragmenata na strane.

U takvim slučajevima, nastavljajući liječenje trakcijom, nakon eliminiranja preklapanja fragmenata po dužini u predjelu epikondila obaju disociranih fragmenata, u lokalnoj anesteziji postavlja se drugi steznik za lakat sa stražnje strane ramena. Istovremena ili postupna kompresija nosača za uzimanje dovodi do ravnomjernog približavanja fragmenata i njihovog čvrstog kontakta sa središnjim fragmentom nadlaktične kosti. Dostignuti položaj čeljusti se fiksira vijkom na dnu nosača. Ako nema poremećaja osi ramena u sagitalnoj ravnini, drugi steznik se ostavlja bez utega i nastavlja se trakcijski tretman s minimalnim utezima. Trajna skeletna trakcija transkondilarnih prijeloma nadlaktične kosti u obliku slova T i Y u djece, kombinacijom blagovremene repozicije, pouzdane retencije ulomaka i rane funkcionalne terapije, nedvojbeno je učinkovita funkcionalna metoda liječenja ovih složenih ozljeda.

Njegova prednost je jednostavnost, atraumatičnost, bezbolnost i sigurnost. Opasnost od sekundarnog pomaka fragmenata i razvoja ishemijskih procesa u tkivima, kao i kontraktura u zglobu lakta, koji se javljaju u liječenju ovih ozljeda kirurškom metodom, ovom se metodom poništava. Operacija ovih prijeloma kod djece je traumatična i nepoželjna. Takva osteosinteza naziva se "operacija očaja".

Moguće je spojiti i ojačati fragmente bifurkacijskog kondila otvorenim putem, ali kasnija stabilna fiksacija središnjeg fragmenta ostaje težak zadatak. Operacija ovih prijeloma može biti opravdana samo ako je u uzdužnoj pukotini prijeloma povrijeđena značajna veličina slobodnog koštanog fragmenta. O tome može odlučiti kirurg koji si to dopušta ranu funkciju zglob sa stabilnom fiksacijom, što je prihvatljivije za odrasle pacijente. Promatrali smo 86 bolesnika s transkondilarnim prijelomima u obliku slova T i Y, od kojih je 35 koristilo skeletnu trakciju s lateralnim petljama za repoziciju, a 51 je liječen s dva steznika za lakat prema opisanoj metodi.

Svi pacijenti su imali izvrsne i dobre rezultate. Ni u jednom slučaju nije bila potrebna operacija. U literaturi postoje izvješća o uporabi kompresijsko-distraktnih uređaja za suprakondilarne i transkondilarne prijelome u djece. Iskustvo raširene uporabe takvih uređaja s štetnim posljedicama ovih ozljeda omogućuje nam zaključiti da se kompresijsko-distrakcijska metoda liječenja može koristiti kao primarna metoda liječenja ovih složenih prijeloma kod starije djece.

Vraćanje funkcije zgloba u djece u trećem razdoblju bolje je započeti u prisutnosti kliničkih i radioloških znakova fuzije fragmenata kostiju. Preporuča se postupno prekinuti imobilizaciju, prvo povremeno skidanje udlage tijekom dana za terapeutske vježbe, a zatim još 3-4 dana, stavljajući je samo noću. Razvoj pokreta treba provoditi uglavnom aktivnim vježbama. Sustavne grupne vježbe vrlo su učinkovite u djetinjstvu. terapeutska gimnastika uz uključivanje uzbudljivih namjenskih vrsta igara koje znatno ubrzavaju proces rehabilitacije u odnosu na konvencionalne privatne lekcije. Prisilni pasivni razvoj pokreta u zglobu, koji djeci uzrokuje bol, obično donosi štetu, značajno produžujući vrijeme oporavka funkcije ozlijeđenog ekstremiteta.

Najčešće pogreške i nedostaci u dijagnostičkoj fazi su nedovoljna svijest o dobnoj anatomiji distalnog humerusa u djece, zanemarivanje rendgenske metode pregleda, kao i nepažljivo proučavanje i korištenje rendgenskih podataka. Među pogrešnim radnjama u medicinskoj taktici može se ukazati na pogrešno odabranu primarnu metodu liječenja, nametanje kružnih gipsanih zavoja, podcjenjivanje trajne skeletne trakcije i širenje indikacija za otvorenu redukciju fragmenata kod nekompliciranih prijeloma.

Najčešće komplikacije su: neurološki poremećaji i interpozicija mekih tkiva koji se javljaju i tijekom ozljeda i tijekom liječenja; heterotopni procesi okoštavanja i trajne kontrakture, obično povezane s višestrukim pretjerano traumatičnim zatvorenim repozicijama; ishemijske kontrakture od kompresije edematoznih tkiva cirkularnim gipsom ili uslijed refleksnog spazma brahijalne arterije ozlijeđene oštrim fragmentima kosti; bočne deformacije udova od priznate fuzije fragmenata kostiju u pogrešnom položaju, kao i gnojenje tkiva uzrokovano infekcijom iglama.

biološka aktivnost na krajevima fragmenata potpuno prestala (krajevi su im zaobljeni i sklerotizirani, medularni kanal zatvoren), indicirana je operacija. Nakon što se oslobode krajevi ulomaka, ukloni ožiljno tkivo između njih, ekonomično osvježe rubovi i otvori kanal koštane srži, potrebno je oba ulomka približiti jedan drugome. Dobra fiksacija fragmenata postiže se uz pomoć kompresiono-distrakcionih uređaja. Ova metoda imobilizacije posebno je indicirana ako je moguće izbijanje latentne infekcije. Ako te opasnosti nema, stabilna osteosinteza može se izvesti pomoću debele metalne šipke. Njegova debljina treba odgovarati promjeru cijevi koštane srži kako bi se stvorila stabilna nepokretnost fragmenata. Stabilna fiksacija fragmenata postiže se pomoću Klimove, Vorontsov T-zrake i Kashtan-Antonove detorzijsko-kompresijske ploče. Nakon takve fiksacije fragmenata, autotransplantati uzeti iz tibije ili iz krila iliuma postavljaju se subperiostalno sa strane u području prijeloma. Posljednjih godina koristimo koštane alografte smrznute na niskoj temperaturi ili kombiniramo autotransplantat s alograftom. Nakon operacije ruka se fiksira 3-5 mjeseci gipsanim torakobrahijalnim zavojem.

Prijelomi donjeg kraja nadlaktične kosti

Ova skupina uključuje prijelome koji se nalaze duž suprakondilarne linije humerusa, tj. u području donjeg trokutastog proširenja. Strogo govoreći, u suvremenoj međunarodnoj anatomskoj nomenklaturi ne koristi se pojam "kondili" nadlaktične kosti, već se koristi samo pojam "epikondili". Međutim, radi lakšeg razlikovanja pojedinih tipova prijeloma, za sada je svrsishodnije koristiti staru, poznatu terminologiju. Pojam "unutarnji kondil" označava unutarnji dio distalnog kraja nadlaktične kosti zajedno s blokom (trochlea humeri) i njegovom zglobnom površinom, a pojam "vanjski kondil" označava vanjski dio distalnog kraja nadlaktične kosti, uključujući capitulum humeri i njegova zglobna površina.površina. Pojam "unutarnji i vanjski epikondil" treba shvatiti samo kao velike unutarnje i manje vanjske izbočine smještene sa strane distalnog kraja nadlaktične kosti.

Prijelomi donjeg kraja nadlaktične kosti dijele se na izvanzglobne i unutarzglobne. Izvanzglobni - to su suprakondilarni prijelomi ekstenzora i fleksije, koji se nalaze malo iznad ili u razini spoja spužvaste kosti metafize u kortikalnu kost dijafize. Unutarzglobne uključuju: 1) transkondilarne frakture ekstenzora i fleksije i epifiziolizu ramena; 2) interkondilarni (u obliku slova T i Y) prijelomi ramena; 3) prijelomi vanjskog kondila; 4) prijelom unutarnjeg kondila; 5) prijelom glavičaste eminencije ramena; 6) prijelom i apofizioliza unutarnjeg epikondila ramena; 7) fraktura i apofizioliza vanjskog epikondila ramena. Svi ti prijelomi mogu biti bez pomaka i s pomakom fragmenata.

Prijelomi na donjem kraju nadlaktične kosti mogu biti ekstenzorni i fleksijski. Kod mnogih suprakondilarnih, transkondilarnih i interkondilarnih prijeloma donjeg kraja ramena, osim pomaka distalnog ulomka anteriorno ili posteriorno, često se susreće i lateralni, medijalni pomak i kutna devijacija distalnog ulomka prema van ili prema unutra. Intraartikularni prijelomi donjeg kraja nadlaktične kosti često se kombiniraju s prijelomima olekranona, koronoidnog procesa, glave radijusa, kao i s dislokacijama podlaktice.

Svi ti prijelomi često su praćeni teškim ozljedama mekih tkiva. To se češće opaža kod prijeloma i donje epifizeolize ekstenzorskog tipa. Hematom i edem mogu biti vrlo veliki i uzrokovati poremećaj venske, a ponekad i arterijske cirkulacije podlaktice. U trenutku ozljede, brahijalna arterija, ulnarni i srednji živci mogu biti nagnječeni, rastegnuti i, u vrlo rijetkim slučajevima, potrgani. Puls na radijalnoj arteriji ponekad je oslabljen ili potpuno odsutan. Češće dolazi do istezanja i modrica ulnarnog živca. U tom smislu, proučavanje pulsa na radijalnoj arteriji, kao i motorička funkcija i osjetljivost na podlaktici i šaci, moraju se uzeti prije nego što se fragment smanji ili drugi medicinski zahvati. Pomak fragmenata sam po sebi može uzrokovati vaskularne poremećaje i edeme. Stoga redukcija fragmenata u ovim uvjetima može poboljšati prokrvljenost uda. Dobra repozicija i uklanjanje kutnih zakrivljenosti važni su za postizanje maksimalnog oporavka funkcije.Međutim, grube metode smanjenja fragmenata općenito i kod ovih prijeloma posebno su neprihvatljive, jer oštećenja, modrice i kompresija krvnih žila i živaca, kao i stvaranje tromba na mjestu prijeloma.Veliki otok lakta, podlaktice , i ruke, odsutnost pulsa u radijalnoj arteriji, hladna, cijanotična ruka i bol zahtijevaju hitnu akciju jer se može razviti Volkmannova kontraktura. Ulnarni živac može biti sekundarno uključen u proces mnogo godina kasnije nakon t ravmas. Ponekad, zbog nekoštane fuzije fragmenata, nakon odvajanja epikondila u djetinjstvu, češće s cubitus valgusom, razvija se neuritis ulnarnog živca. Sve ovo treba imati na umu pri liječenju bolesnika s prijelomima donjeg kraja nadlaktične kosti.

Suprakondilarni prijelomi humerusa

Suprakondilarni prijelomi su češći od ostalih prijeloma donjeg dijela ramena, osobito u djece i adolescenata. Ovi su prijelomi, ako nema dodatnih pukotina koje prodiru u zglob lakta, periartikularni, iako kod njih često postoji krvarenje i reaktivni izljev u zglobu lakta. Suprakondilarne prijelome dijelimo na ekstenzorne i fleksijske.

Ekstenzijski suprakondilarni prijelomi ramena nastaju kao posljedica prekomjerne ekstenzije lakta pri padu na dlan ispružene i abducirane ruke. Nalaze se uglavnom kod djece. Ravnina prijeloma u većini slučajeva ima kosi smjer, prolazi odozdo i naprijed, prema natrag i prema gore. Mali periferni fragment zbog kontrakcije mišića tricepsa i pronatora povučen je unatrag, često prema van (cubitus valgus). Središnji fragment nalazi se anteriorno i često medijalno od perifernog, a njegov donji kraj često je uklopljen u meka tkiva. Između fragmenata formira se kut, otvoren posteriorno i medijalno. Zbog takvog pomaka između donjeg kraja humerusa i ulne, krvne žile mogu biti povrijeđene. Ako se ulomci ne namjeste pravodobno, može doći do razvoja ishemijske kontrakture, uglavnom fleksora prstiju, zbog degeneracije i naboranosti mišića podlaktice.

Fleksibilni suprakondilarni prijelom ramena povezan je s padom i modricama stražnje površine oštro savijenog lakta. Prijelomi fleksije u djece mnogo su rjeđi od; ekstenzor. Ravnina prijeloma je obrnuta od one opažene kod prijeloma ekstenzora, i usmjerena je odozdo i straga, sprijeda i: prema gore. Mali donji fragment pomaknut je sprijeda prema van (cubitus valgus) i prema gore. Gornji fragment je pomaknut posteriorno i medijalno od donjeg i naliježe donjim krajevima na tetivu mišića tricepsa. Ovakvim rasporedom fragmenata između njih

formira se kut, otvoren prema unutra i naprijed. Oštećenje mekih tkiva kod prijeloma fleksije manje je izraženo nego kod ekstenzornih.

Simptomi i prepoznavanje. Kod prijeloma ekstenzora u zglobu lakta obično postoji velika oteklina. Pri pregledu ramena sa strane, njegova os ispod odstupa prema nazad; “Dovraga s laktom na ekstenzornoj površini, vidi se retrakcija. U zavoju lakta utvrđuje se izbočina koja odgovara donjem kraju gornjeg fragmenta ramena. Na mjestu izbočine često postoji intradermalno ograničeno krvarenje. Anteriorno pomaknuti donji kraj gornjeg fragmenta može stisnuti ili oštetiti srednji živac i arteriju u savijanju lakta. Tijekom ispitivanja ove točke treba razjasniti. Oštećenje srednjeg živca karakterizira poremećaj osjetljivosti na dlanovoj površini I, II, III prsta, unutarnje polovice IV prsta i odgovarajućeg dijela šake. Poremećaji kretanja očituju se gubitkom sposobnosti pronacije podlaktice, suprotstavljanja prvom prstu (ovo se izražava u činjenici da meso prvog prsta ne može dodirivati ​​meso petog prsta), savijanja i ostatka prsta. prsti u interfalangealnim zglobovima. S oštećenjem medijalnog živca, fleksija ruke prati njezino odstupanje na ulnarnu stranu. Ako postoji kompresija arterije, puls na radijalnoj arteriji nije palpabilan ili je oslabljen.

Kod fleksionog suprakondilarnog prijeloma obično postoji velika oteklina u zglobu lakta; u donjem dijelu ramena postoji oštra bol, ponekad se osjeća krckanje kostiju. Kraj gornjeg fragmenta palpira se na ekstenzornoj površini ramena. Retrakcija preko zgloba lakta, za razliku od prijeloma ekstenzora, izostaje. Os ramena ispod je odbačena prema naprijed. Fragmenti tvore kut otvoren sprijeda. Prilikom pokušaja pomicanja donjeg fragmenta, straga, on se vraća u svoj prethodni položaj i ponovno odstupa prema naprijed.

Veliki hematom u zglobu lakta obično otežava prepoznavanje. Ekstenzorni suprakondilarni prijelom treba razlikovati od stražnjeg iščašenja podlaktice, kod kojeg je stražnja kutna krivina u razini zgloba lakta, dok je: kao i kod prijeloma, smještena nešto više. U području prijeloma utvrđuje se krckanje kosti i abnormalna pokretljivost u anteroposteriornom i bočnom smjeru. Uzdužna os s suprakondilarnim prijelomom lako se poravnava savijanjem podlaktice u zglobu lakta; nasuprot tome, pokušaj da se na ovaj način izjednači stražnja kutna zakrivljenost u iščašenju ne postiže cilj, te se utvrđuje karakterističan simptom opružnog otpora. Oba epikondila i vrh olekranona kod suprakondilarnog prijeloma nalaze se uvijek u istoj frontalnoj ravnini, au slučaju dislokacije olekranon je posteriorno od njih. Pregled s prijelomom je mnogo bolniji nego s dislokacijom.

S prijelomom donjeg kraja ramena često se primjećuje kršenje linije i trokuta Günthera i identifikacijske oznake Marxa.

Normalno, kada su savijeni u zglobu lakta, vrh olekranona i oba epikondila ramena tvore jednakokračni trokut (Pantherov trokut), a linija koja povezuje oba epikondila nadlaktične kosti (Guntherova linija) prepolovljena je linijom koja odgovara duga os ramena i okomito na nju (znak Marx).

Za prepoznavanje prijeloma od velike je važnosti radiografija u anteroposteriornoj i bočnoj projekciji. Kod tumačenja rendgenskih snimaka lakatnog zgloba u djece mogu se susresti poteškoće. Treba napomenuti da se do dobi od 2 godine pojavljuje jezgra okoštavanja glavičaste eminencije, do 10-12 godina - jezgra okoštavanja olekranona i glave radijusa, što se može zamijeniti s fragmentima kosti. Jednako tako, u ovoj i kasnijoj dobi, postoje zone epifizne hrskavice u humerusu, ulni i radijusu; ponekad se pogrešno smatraju pukotinama kostiju. Za prepoznavanje prijeloma u djece preporuča se RTG snimanja obje ruke.

Liječenje . U slučaju suprakondilarnih prijeloma bez pomaka fragmenata, na ekstenzornu površinu ramena, podlaktice i šake postavlja se gipsana udlaga. Podlaktica je fiksirana u položaju savijena pod pravim kutom. Prethodno se mjesto prijeloma anestezira uvođenjem 20 ml 1% -tne otopine novokaina. Kod djece nakon 7-10 dana, a kod odraslih nakon 15-18 dana udlaga se skida i počinju neforsirani pokreti u zglobu lakta. Masaža zgloba lakta je kontraindicirana. Radna sposobnost odraslih obnavlja se kroz. 6-8 tjedana

Pomaknute suprakondilarne prijelome treba reducirati što je prije moguće. Uz spajanje prijeloma ekstenzora kondila ramena u pomaknutom položaju s kutom otvorenim prema stražnjoj strani, fleksija na normu u zglobu lakta ograničena je prema stupnju kutnog pomaka proksimalnog fragmenta; u isto vrijeme, proširenje je također donekle ograničeno. Što je veći stražnji kutni pomak, to je fleksija ograničenija. Nasuprot tome, kada fleksijski prijelom zacjeljuje u pomaknutom položaju s prednjim otvorenim kutom, ekstenzija je pretežno ograničena, iako je fleksija također donekle teška. Osim toga, često se opaža valgus ili varus zakrivljenost lakta.

i devijacija podlaktice i šake na vanjsku i unutarnju stranu u odnosu na os ramena. Ovi funkcionalni, anatomski poremećaji i kozmetički nedostaci mogu se spriječiti samo pravodobnom repozicijom i držanjem ulomaka u pravilnom položaju do sraštavanja. Što se prije izvrši redukcija, to lakše i bolje uspije.

Za anesteziju, 20 ml 1% otopine novokaina ubrizgava se u mjesto prijeloma s ekstenzorske površine ramena. Kod uzbuđenih bolesnika, kod djece, kao i kod pacijenata s visoko razvijenom muskulaturom, bolje je istovremenu redukciju izvoditi u anesteziji.

Istovremena redukcija ekstenzornog suprakondilarnog prijeloma s pomakom fragmenata izvodi se na sljedeći način (slika 56). Pomoćnik jednom rukom hvata pacijentovu podlakticu u donjem dijelu i području zgloba šake ili uzima ruku i proizvodi glatku i postupnu, bez naglih pokreta, trakciju duž osi ekstremiteta i u to vrijeme supinira pronatirana podlaktica. Protupotisak se stvara preko ramena. Dakle, os udova je poravnata, pomicanje fragmenata duž duljine je eliminirano, a meka tkiva koja su stegnuta između njih su oslobođena. Da bi namjestio donji fragment, koji je bio pomaknut straga i prema van tijekom prijeloma ekstenzora, kirurg stavlja jednu od svojih četkica na unutarnju-prednju površinu donjeg dijela gornjeg fragmenta i fiksira ga, a drugu ruku na stražnju površinu donjeg ulomka i pomiče ga prema naprijed i prema unutra. Kada je donji fragment pomaknut unazad

i unutar redukcija se izvodi u suprotnom smjeru. Kirurg stavlja jednu ruku na vanjsku prednju površinu donjeg dijela gornjeg fragmenta i fiksira ga, a drugu ruku na stražnju unutarnju površinu donjeg fragmenta i pomiče ga prema naprijed.

i vani. Istodobno, savijanje u zglobu lakta do kuta 60-70°. U ovom položaju na rame i podlakticu stavlja se longeto-cirkularni gipsani zavoj. Prethodno se u pregib lakta stavi jastučić vate. Podlaktica je fiksirana u prosječnom položaju između pronacije i supinacije. Nakon toga, odmah tu, dok anestezija ne prođe ili se pacijent ne probudi iz anestezije, radi se kontrolni rendgenski snimak. Ako repozicija ne uspije, treba ponovno pokušati redukciju. Pritom je važno napomenuti da su ponavljani pokušaji redukcije previše traumatični za tkiva i stoga štetni.

Nakon nanošenja gipsa, potrebno je u prvim satima i danima pratiti i provjeravati prokrvljenost uda pulsom na radijalnoj arteriji, promatrati boju kože (cijanoza, bljedilo), povećanje edema, oslabljena osjetljivost (puzanje, utrnulost), pomicanje prstiju itd. Pri najmanjoj sumnji na kršenje opskrbe krvlju ekstremiteta potrebno je rezati cijeli gipsani zavoj i razmaknuti njegove rubove.

Riža. 56. Simultana redukcija prijeloma suprakondilarnog ekstenzora: trakcija po dužini, pronacija podlaktice, uklanjanje bočnih pomaka, fleksija podlaktice.

U djece se nakon repozicije ekstenzornog suprakondilarnog prijeloma ramena ne smiju stavljati cirkularni gips. Dovoljno je staviti gipsanu udlagu na rame i podlakticu, savijenu u zglobu lakta pod kutom od 70-80°. Longuet se fiksira jednostavnim zavojem, a ruka se objesi na šal. U tim slučajevima također morate pratiti stanje ekstremiteta.

Od 2. dana počinju se kretati u prstima i ramenom zglobu. Nakon 3-4 tjedna u odraslih, a u djece nakon 10-18 dana, gips se skida i počinju pokreti u zglobu lakta; funkcije zgloba u djece potpuno su obnovljene, u odraslih postoje određena ograničenja.

Masažu treba izbjegavati jer dovodi do myositis ossificans, viška kalusa koji sprječava kretanje zgloba lakta. Također ne treba raditi nasilne i forsirane pokrete, jer se time povećava njihova ograničenost. U to smo se više puta uvjerili iu takvim smo slučajevima 1020 dana stavljali gipsanu udlagu: fenomeni traumatske iritacije su se povukli, a nakon skidanja udlage postupno se povećavao opseg pokreta. S dobrom repozicijom i pravilnim liječenjem kod odraslih postoji samo blago ograničenje pokreta u laktu

zgloba, U djece je predviđanje bolje nego u odraslih ako se eliminira pomak periferije i lateralni pomak. Longueta se kod djece od 3-4 godine uklanja 7-10 dana i nakon toga se ruka objesi na šal. U starije djece, nakon 10-12 dana, udlaga se može skinuti još 5-8 dana; dok proizvodi pokrete u zglobu lakta. U roku od 2-3 mjeseca postoji određeno ograničenje pokreta. U budućnosti se u pravilu vraća funkcija udova. Kirurškom liječenju nenamještanja fragmenata u djece rijetko se mora pribjegavati.

Istodobna redukcija fleksionog suprakondilarnog prijeloma s pomakom fragmenata izvodi se na sljedeći način (slika 57). Nakon lokalne ili opće anestezije, asistent jednom rukom hvata donji dio pacijentove podlaktice i područje zgloba šake ili uzima ruku i glatko, bez naglih pokreta, rasteže savijenu podlakticu duž osi, stalno je ispravljajući do potpunog istezanja. Istodobno se podlaktica postavlja u supinacijski položaj. Antitrakciju stvara rame. Dakle, os udova je poravnata, pomicanje fragmenata duž duljine je eliminirano i meka tkiva koja su povrijeđena između njih su oslobođena.

Kako bi se uklonio pomak donjeg fragmenta prema naprijed i prema van, asistent izvodi trakciju, kirurg stavlja jednu ruku na unutarnju-stražnju površinu ozlijeđenog ramena na razini donjeg kraja gornjeg fragmenta, a drugom rukom napreže pritisak na antero-vanjsku površinu donjeg fragmenta u posteriornom i medijalnom smjeru. U slučaju pomaka donjeg ulomka prema naprijed i prema unutra, bočni pomak se uklanja pritiskom na donji kraj gornjeg ulomka prema naprijed i prema van, a na donji ulomak pritiskom prema nazad i prema unutra. Reducirani ulomci se fiksiraju sadrenom udlagom nanesenom na ekstenzornu površinu ruke ispružene u zglobu lakta. U tom slučaju ruka ostaje u ispravljenom položaju, a podlaktica je fiksirana u supinaciji. Bijeli fragmenti nakon redukcije položaja fleksije u zglobu lakta pod kutom od 110°-140° se ne pomiču, ruka je u tom položaju fiksirana udlagom, jer se funkcija zgloba lakta brže i potpunije oporavlja nakon imobilizacija u savijenom, a ne u nesavijenom položaju.

Duga bi trebala pokrivati ​​ruku, počevši od gornjeg dijela ramena do metakarpofalangealnih zglobova za 2/3 njezina opsega. Superponirana udlaga previje se mokrim zavojem od gaze i napravi se kontrolna radiografija. Da bi se spriječilo oticanje, ruka bolesnika, koji ostaje u krevetu prva 2-3 dana, visi u okomitom položaju, a kasnije, kada bolesnik počne hodati, daje joj se visoko na jastuku tijekom njegova odmor i san. Nakon 18-25 dana, a kod djece nakon 10-18 dana, udlaga se skida i počinju pokreti u zglobu lakta.

Skeletna trakcija kod suprakondilarnih, transkondilarnih i interkondilarnih prijeloma zaslužuje pozornost zbog svoje jednostavnosti i rezultata liječenja. Ovu metodu dobro podnose pacijenti svih dobnih skupina.

Riža. 57. Simultana redukcija prijeloma suprakondilarne fleksije: trakcija po dužini, supinacija podlaktice, uklanjanje bočnih pomaka, ekstenzija podlaktice.

Kod ekstenzornih i fleksionih suprakondilarnih prijeloma, transkondilarnih T i Y prijeloma oba kondila s pomakom, ako jednostupanjska repozicija ne uspije ili nije moguće reducirane ulomke zadržati gipsom, primjenjujemo i skeletnu trakciju na abdukciji. udlaga. Područje prijeloma se anestezira, ubrizgava se 20 ml 2% -tne otopine novokaina. Igla duljine 10 cm prolazi kroz bazu olekranona, prethodno anestezirajući to područje s 10 ml 0,5% otopine novokaina. Na iglu za pletenje stavlja se posebna mala Kaplan mašnica ili neki drugi. Za luk je vezana uzica. Ruka se postavlja na abduktornu udlagu, koja je ojačana kako je gore opisano. Uzica se veže za savijeni kraj gume nakon prethodnog ručnog vučenja lukom ili podlakticom (slika 58). Pod lakat se stavlja jastuk. Pritiskom na područje prijeloma izravnava se kutni pomak. Kod ekstenzornog suprakondilarnog prijeloma podlaktica je flektirana do 70°, a kod fleksionog prijeloma ekstenzirana je do 110°. Da biste to učinili, kod abdukcijske udlage dio namijenjen za podlakticu postavlja se pod odgovarajućim kutom u odnosu na rameni dio udlage. Podlaktica dobiva neutralni položaj (sredina između pronacije i supinacije) za prijelome ekstenzora i supinacija za prijelome fleksije. Stajanje fragmenata treba pratiti radiografski. Kod intraartikularnih prijeloma lakatnom zglobu se daje kut od 100-110 °. Skeletna trakcija se uklanja nakon 2-3 tjedna, aplicira se udlaga u obliku slova U na rame i dodatna udlaga na ekstenzornu površinu ramena i podlaktice.

Skeletna trakcija se može izvesti i uz pomoć trakcije (opterećenje 3-4 kg). Bolesnik leži u krevetu s pričvršćenim balkanskim okvirom; u ovom slučaju ponekad je preporučljivo primijeniti dodatnu korektivnu trakciju.

Riža. 58. Suprakondilarni prijelom ramena liječen na abdukcijskoj udlagi Kaplan bailom. Radiografija prije (a) i poslije (b) tretmana.

Od prvih dana pacijent treba aktivno pokretati prste i raditi pokrete u zglobu zgloba. Nakon 2 tjedna, kada je već počelo spajanje fragmenata, stavlja se gipsani zavoj za fiksiranje ruke u opisanom položaju. Da biste to učinili, jedna udlaga u obliku slova U postavlja se duž vanjske i unutarnje površine ramena, a druga udlaga se postavlja na ekstenzornu površinu ramena, lakat, lakatnu površinu podlaktice i stražnju stranu šake. Longuets u odraslih

pojačan s dva sadrena zavoja. Zavoj mora biti dobro modeliran. Igla se uklanja i postavlja se udlaga za pražnjenje. U gips se uvijaju trake gaze ili se na nju lijepe trake ljepljivog gipsa s daskom i uzicom, koja se nakon povlačenja lakta veže za gornji zakrivljeni kraj abdukcijske udlage. Nakon tjedan dana, trakcija se uklanja. Pacijenti proizvode aktivne pokrete u ramenom zglobu 2-3 puta tijekom dana. Nakon 4 tjedna uklanja se abdukcijska udlaga i gips, propisuju se pokreti u zglobu lakta.

Unatoč činjenici da u nekim slučajevima anatomski odnosi nisu bili potpuno obnovljeni, a posebno je došlo do pomaka distalnog ulomka unatrag, funkcija u zglobu lakta postupno se vraća gotovo u potpunosti. Radno sposobni pacijenti postaju za 7-12 tjedana.

Metoda kompresije-distrakcije. Za to se mogu koristiti uređaji Ilizarov, Gudushauri itd. Volkov-Oganesyan zglobni uređaj ima određene prednosti. Iglama se prolazi preko ravnine prijeloma, kroz kondile i humerus. Uređaj osigurava dobru fiksaciju fragmenata i mogućnost postupnih pokreta u zglobu lakta. U svim napravama za repoziciju i imobilizaciju fragmenata mogu se koristiti žbice s potisnim jastučićima.

Operativno liječenje. Kod suprakondilarnih prijeloma koristi se samo u slučajevima kada repozicija opisanim metodama ne uspije, što obično ovisi o interpoziciji mišića. Na području prijeloma napravi se rez u uzdužnom smjeru po sredini donjeg dijela ekstenzorne površine ramena. Produžetak tetive mišića tricepsa i tkiva ispod se seciraju i stratificiraju u uzdužnom smjeru do kosti. Hematom se uklanja. Obično se fragmenti lako uspoređuju.

Ulomci se dobro fiksiraju s jednom ili dvije tanke igle koje se uvode punkcijom kože sa strane kirurške rane u kosom smjeru od donjeg prema gornjem ulomku kroz ravninu prijeloma. Krajevi igala ostaju iznad kože. Rana se slojevito čvrsto zašije i u područje prijeloma ubrizga se 200 000 jedinica penicilina. Zatim se nanosi gipsana udlaga koja fiksira zglob lakta pod pravim kutom. Igle se uklanjaju nakon 2-3 tjedna i počinju se pomicati u zglobu lakta.

U nekim slučajevima fiksacija ulomaka nakon kirurške repozicije može se izvesti s jednom ili dvije igle, intraosealno u smjeru uzdužne osi humerusa s podlakticom savijenom pod pravim kutom, kroz olekranon, zglobnu površinu blok u donji, a potom u gornji fragment. Kraj igle ostaje na površini kože u području uvođenja u olecranon. Zatim se nanosi gipsani zavoj. Igla se uklanja nakon 2-3 tjedna. Nismo primijetili nikakve disfunkcije zgloba lakta u vezi s iglom provučenom kroz zglob u budućnosti. Kod djece, u onim rijetkim slučajevima kada se poduzima operacija za fiksiranje fragmenata, dovoljno je izbušiti jednu ili dvije rupe u gornjem i donjem fragmentu i kroz njih provući debele niti od katguta; njihovi krajevi nakon redukcije fragmenata su vezani, rana je čvrsto zašivena u slojevima. U nekim slučajevima, igle za pletenje mogu se koristiti za fiksaciju. Potom se postavlja udlaga duž ekstenzorne površine ramena i podlaktice savijene pod pravim kutom i pronatirane.

Druge vrste metalnih fiksatora (pločice i vijci) mogu se koristiti kod odraslih. No, oni su grublji i, što je najvažnije, njihovo uklanjanje prati dodatna trauma u zglobu lakta, što može biti uzrokom razvoja periartikularnog osificirajućeg procesa i ograničenja pokreta u zglobu lakta, koji je tome tako podložan. .

Nakon operacije stavlja se gips ili udlaga 2-3 tjedna. Daljnji tretman se provodi kao što je gore opisano.