A humerus műtéti nyakának oszteoszintézise. Humerus törések. A humerus diaphysise. Fizikoterápia osteosynthesis után

A váll osteosynthesise olyan művelet, amely lehetővé teszi a gyorsabb felépülést a váll összetett törései után. A törött végtagot már az eljárást követő napon használhatja. Az oszteoszintézishez csapokat és lemezeket használnak. Ma biológiailag lebomló anyagokat használnak a műtéthez, amelyek végül feloldódnak a szervezetben.

Mikor és hol történik a műtét

Az osteosynthesis műveletét akkor hajtják végre, ha vontatással vagy vakolással nem lehet optimális eredményt elérni. A művelet során csavarokat és lemezeket használnak a töredékek rögzítésére.

Anatómiailag a váll a karnak az a része, amely a könyök felett van. Itt vannak sérülékeny területek, amelyek eltörhetnek, ha elesik, vagy becsípheti a vállát egy ajtó. A legsérülékenyebb terület a műtéti nyak. Ez egy részleg, amely a testület határán található.

A törések három részből állhatnak humerus:

• a humerus testében.

Az osteosynthesis műtétet az orvos dönti el, mennyire célszerű elvégezni. Egyes esetekben konzultál a beteg hozzátartozóival. Például a hozzátartozókkal való konzultáció szükséges, ha a beteg idős.

Az eljárás jellemzői

A csontdarabok elmozdulásával járó összetett törés esetén a csontok egyszerű rögzítése és a gipsz felhelyezése nem fog működni. Olyan kialakításra van szükség, amely rögzíti a töredékeket a kívánt helyzetben. Ellenkező esetben a töredékek helytelenül nőhetnek össze. Ilyen helyzetekben a csapok, lemezek és csavarok nélkülözhetetlenek. A lemez biztonságosan rögzíti a csont minden részét, és még egyszerű kézi műveletek elvégzését is lehetővé teszi a páciens számára. Ha gipszkötést alkalmaznak, akkor a kéznek pihenésre van szüksége. Tányér jelenlétében azonban már a műtétet követő napon fejleszteni kell a kezet.

A lemez a szerkezet feltételes neve. Lehet, hogy van különböző formák a törés természetétől függően. Gyakran háromdimenziós elemeket hoznak létre a páciens számára, amelyeknek ívelt részei vannak. A csont testében bekövetkező törések esetén a lemez egyenes lesz.

A lemezek mellett csapokat is használnak a csonttöredékek rögzítésére. A lemezek és a csapok nem egyszerűek különböző típusok csontrögzítésre szolgáló szerkezetek. A lemez beszerelésekor hosszanti bemetszést végeznek, hosszú heg marad a telepítés helyén. A csapot egy kis bemetszésen keresztül szerelik fel, a heg szinte láthatatlan.

A rögzítés azonban nem mindig megfelelő - a csap csak akkor telepíthető, ha a törés:

zárva;

• egyszerű.

Ebben az esetben a csontdaraboknak viszonylag közel kell lenniük. A tű bevezetését intraosseus osteosynthesisnek nevezik. A csap rúd alakú, lehetnek rajta lyukak vagy horgok, amelyek a töredékek rögzítéséhez szükségesek. A csap behelyezéséhez először egy kis lyukat készítenek, majd egy csatornát fúrnak a csontba. Az előkészített tűt behelyezzük a csatornába. A termék biokompatibilis anyagokból készül.

Az egyszerű és friss töréseknél a műveletet alatt végezzük helyi érzéstelenítés, minden más esetben az orvosok használják Általános érzéstelenítés. A tű beszerelése nem tart tovább 2 óránál.

rehabilitációs időszak

A csap felszerelése után rehabilitációs időszak kezdődik. A betegnek rendszeresen részt kell vennie az öltözködésben. Két hónapon belül a kötszert szigorúan steril körülmények között, a kórházban végezzük. Ebben az időszakban nem ajánlott otthon elvégezni - fennáll a fertőzés veszélye.

Ezenkívül az öltözködés során röntgenfelvételt készítenek, az orvos megvizsgálja az osteosynthesis eredményeit. A tornaterápiás szakember végtagfejlesztési órákat rendel a pácienshez. A terhelések szükségesek ahhoz, hogy a kéz megfelelően működjön. A fejlesztéshez speciális gyakorlatokat használnak.

Csapok eltávolítása

A hagyományos anyagokból készült oszlopokat körülbelül 8-10 hónap múlva távolítják el. Pontos kifejezés az orvos által beállított. Ha kihagyja ezt az időszakot, akkor a szerkezet csontszövettel benőhet. A csapot nem lehet bent hagyni - ez komplikációkkal fenyeget. Ha időben megérkezik, a csap felesleges sérülés nélkül eltávolítható. A szerkezet által hagyott lyuk elég gyorsan megnő. Az eltávolítás után nem maradnak hegek – a szerkezetet egy bemetszéssel távolítják el ott, ahol legutóbb volt.

Ma már speciális biológiailag lebomló anyagokat is használnak az oszteoszintézishez. Az ilyen csapokat nem kell eltávolítani - feloldódnak a csontüregben. További beavatkozás az eljárás során azzal modern anyagok nem szükséges.

Humerus Osteosynthesis Tool Set HWDA

• Distális célzás képerősítő cső nélkül – kevesebb sugárzás nagy célzási pontossággal
• Lyukak fúrása a vezetőn keresztül - nincs szükség röntgenvezérlésre
• Kényelmes vezetőkialakítás - egy oldalsó vezető a disztális és proximális furatok számára
• Ergonomikus szerszámok jól felszerelt tálcán.

A szerszámok egyszerű tisztítása.

A műtét indikációi és előkészítése

Javallatok:

• A humerus diaphysisének törései
• Töredékek stabilizálása a váll középső harmadában lévő keresztirányú és rövid ferde töréseknél (A és B típus)
• A felkarcsont szubkapitális törése (használjon rövid tűket)

A beteg helyzete a műtőasztalon, műtéti hozzáférés:

A pácienst fekvő helyzetbe kell helyezni, lehetővé téve, hogy a kar szabadon lógjon a test mentén, így a súlya miatt tapadás jön létre. A kéz rögzítéséhez a csap bevezetése során egy röntgen negatív mozgatható állványt használnak. Preoperatív repozíció nem szükséges, elég a vezetőrúd bevezetésével elvégezni. A bőrmetszés a deltoid izom felső harmadában történik, hogy ne sérüljön a hónalji ideg. Az izomrostokat a nagy gumó mediális szélén megnyomva vágja le az ízületi kapszulát a porc széle mentén, és nyissa meg a velőcsatornát.

A MŰVELET ELJÁRÁSA

1 A képerősítő cső vezérlése alatt egy 2,2 x 600 mm méretű vezetőrudat helyezünk a csontcsatornába, és a töredékeket visszahelyezzük. Ezzel egyidejűleg megmérik a rúd hosszát a csap méretének kiszámításához. A csap hosszát úgy kapjuk meg, hogy 60 cm-ből levonjuk a rúd kiálló részének hosszát.

2 A kiválasztott intramedulláris szegnek a pozicionáló proximális részéhez való csatlakoztatásához használjon kúpos menetes csavart, amelyet a pozícionálón keresztül a szögbe kell behelyezni. A csavart 10 mm-es villáskulccsal húzzuk meg, majd 14 mm-es villáskulccsal karimás anyával rögzítjük a pozicionálóhoz.

Ehhez egy 6 mm-es lágyrész védőt, egy 3,2 mm-es hüvelyt és egy 3,2 mm-es trokárt használnak, amelyeket a pozicionáló fogantyúján lévő bármely lyukba helyeznek. Ha a csap megfelelően van rögzítve, a trokár pontosan a csap furatának közepén helyezkedik el.

Ezután állítsa be a distalis váll hosszát a kiválasztott csap hossza alapján. Helyezze be a rögzítőcsavart a kívánt lyukba egy 2,5 mm-es bal oldali csavarhúzóval és húzza meg. A méretek a fogantyún lévő lézerrel maratott skáláról határozhatók meg. Egy rögzítő segítségével a vezetőeszköz távolabbi része a proximálishoz van rögzítve. A lágyrészvédőt a lyukba helyezzük, és sagittalis fogantyúval rögzítjük. A szögben lévő furat helyzetét a fúróhüvelyben lévő trokár segítségével ellenőrizzük. Távolítsa el a készülék távolabbi részét.

4 A tűt a proximális fogantyú segítségével helyezzük be a velőcsatornába. (Kalapács használata nélkül.) A bevezetés helyességét a képerősítő cső alatt ellenőrizzük. A kiválasztott beillesztési mélységet eléri, amint a pozícionáló vágása egy vonalba esik a csontban lévő furat szélével.

5 A frontális és sagittális síkban elhelyezett dupla pozicionáló gomb biztosítja a helyes rögzítést. A pozícionálón lévő furatok elhelyezkedésének megfelelően szikével bemetszést ejtenek a csonton, és a lágyrészvédőt és a fúróhüvelyt behelyezik a pozicionálóba. A 3,8 mm-es csavar becsavarásához egy lyukat fúrunk egy 3,2 mm-es fúróval.

6 A zárócsavarok szükséges hosszát a mérő határozza meg. A skála jelzései megfelelnek a csavar hosszának. A csavarokat a lágyrészvédőn keresztül kell behelyezni. pozicionáló fogantyúk. Ha a csap megfelelően van rögzítve, a trokár pontosan a csap furatának közepén helyezkedik el.

7 Az oszlop disztális csontban való rögzítéséhez csatlakoztassa újra a beállított disztális fogantyút a pozicionáló proximális részéhez, és csavarja be a rögzítőt. A végén kettéágazó burkolatot a nyél furatába helyezzük és a csonthoz továbbítjuk, majd enyhe koppintással rögzítjük a tokcsúcsokat a csontban, hogy a készülék távolabbi részét rögzítsük rajta.

A kettéágazó burkolat rögzítése a fogantyú sagittalis részének segítségével történik.

A hüvelyt és a trokárt a lágyrészvédőbe helyezzük, a csontot ütögetéssel központi pozícióba helyezzük, lyukakat fúrunk.

A csavarok hosszának és beszerelésének kiszámítása a fent említett módon történik.

8 A sagittális síkban történő rögzítés a fent említett módon történik, a hüvelyt a vezetőeszköz proximális részéhez rögzítve. A rögzítés befejezése után a lágyrészvédőt és a disztális fogantyút eltávolítják. Ezután fluoroszkópiát végeznek, hogy ellenőrizzék a csap helyzetét az anteroposterior vetületben. A vezetőeszköz proximális részét eltávolítják. A seb varrásakor az ízületi kapszulát gondosan helyre kell állítani. Ezután a bőrt varrják. A sebet megmossák és vákuumot alkalmaznak

Vállcsap:

• 3 különböző külső átmérő: 6,5mm, 7mm, 8mm
• 9 különböző hosszúság: 180-300mm 15mm-ben
• Elérhető rozsdamentes acélból, titánból és eloxált titánból (UK, USA)

Vállcsap:

Antegrád és retrográd telepítési mód

• Pontos pozíciórögzítés - az ujjak és a lágyrészek védőinek szoros rögzítésének lehetősége
• Csökkenti a műszer padlóra esésének kockázatát a lágyrészvédő és a hüvelyek rögzítése miatt
• Kényelmes, ergonomikus szerszámtálca
• Funkcionálisan jól átgondolt eszközök - garancia a manipulációk pontosságára

A műtét indikációi és előkészítése

Az antegrád és retrográd csapok alakja, szerkezete és mérettartománya miatt a csap mindkét irányból behelyezhető.

JAVASLATOK AZ INTRAOSZEUS OSTEOSZINTÉZIS BLOKKOLÁSÁRA

• a humerus testének zárt törései (2-5 szakasz);
• nyitott törések (1 és 2 fok) az egészséges lágyszövetekbe való behatolással;
• a kóros csontszerkezet meglévő vagy lehetséges törései;
• késleltetett csontfúzió, hamis ízületek

FIGYELEM

• Primer radiális idegbénulás esetén a zárt tű behelyezése nem javasolt.
• A teljes vagy megnyúlt elmozdulással járó hosszú ferde törések nem mindig javíthatók (az izom köztes helyzete miatt). Ha a műtéti kicsinyítés kezdetén kiderül, hogy a képerősítő vezérlése mellett nem hajtható végre, akkor két lehetőség kínálkozik: nyitott kicsinyítés vagy más megoldás (például lemez) keresése.
• Speciális indikációk az intraosseus osteosynthesis blokkolására collum chirurgicum töréseknél: egyéni elbírálás alapján (a törés jellege, az operáló sebész tapasztalata) alapuló ajánlások.
• Az intraosseus osteosynthesis gátlása bizonyos esetekben nem javasolt válltörés szeptikus szövődményekkel.

MŰVELETI MÓDSZEREK ÉS MŰTÉTEL ELŐTT

TERVEZÉS

Működési mód megválasztása

• Az antegrád módszer előnyei: a rögzítőcsavarok behelyezése a humerus fejébe könnyen elvégezhető egy vezető segítségével. Ebben az esetben a belépési pont (és ezzel a csap helyzete a fejben) pontosan meghatározható.
• Hátrányok: a csap csak egy síkban rögzíthető a fejben. Distális szabadkézi célzással van nagy kockázat a radiális ideg károsodása (nervus radialis).
• Az antegrád módszer 5-6 szakaszos törések esetén javasolt, mivel a disztális rész hajlamos iatrogén törésekre.
• A retrográd módszer előnyei: distalis blokkolással könnyebben elkerülhető a radiális ideg károsodása. A forgómandzsetta károsodásával kapcsolatos panaszok elkerülhetők (antegrád módszer).
• Az intraosseus osteosynthesis retrográd módszere nem javasolt, ha a collum chirurgicum törést más törésekkel kombinálják, különösen a felkarcsont nagyobb gumójának törésével, mivel ebben az esetben a tűt nem lehet biztosan beilleszteni a kívánt helyre.

Preoperatív tervezés

• Mindkét vetületben (anteroposterior és lateralis) készült röntgenfelvételek alapos vizsgálata után következtetést vonunk le a tervezett tűbevezetési hely és a törés között elmozdult repedés meglétére vagy hiányára (ez lehet a csavarvonal törés folytatása! ).

Ilyen repedés jelenlétében az intraosseus osteosynthesis blokkolása nem javasolt (különösen a retrográd műtéti módszer).

• Az intraosseus osteosynthesis gátlása szintén nem javasolt törékeny testalkatú betegeknek (különösen nőknek), ha röntgen látható, hogy az intramedulláris csatorna átmérője 8 mm-nél kisebb.
• Az intraosseus osteosynthesis blokkolása (különösen a retrográd módszer) bátran ajánlható, ha a műtő sebész vagy ápolónő végzettsége a műtő felszereltségét figyelembe véve lehetővé teszi az intraoperatív iatrogén sérülések (további törések) kezelését vagy a műtéti mód megváltoztatását szűk intramedulláris csatorna esete.

ANTEGRÁD MŰKÖDÉSI MÓDSZER

Beteg helyzete

Két lehetőség közül választhat:

• A "háton fekvő" pozíció, a kéz a radiolucens asztalon van.

A műtét során a teljes vállízületet képerősítővel le kell képezni.

A váll hajlított könyökkel a test mellett helyezkedik el, az alkar a testen támaszkodik. Ebben a helyzetben könnyű bejutni a belépési pontba, mert. míg az acromion hegye nem akadályozza a csűr mozgását.

• Pozíció "napozóágyon": félig fekvő helyzetben.

A beteg karja szabadon lóg a test mellett (súlyra), ami megkönnyíti az áthelyezést.

Ez a pozíció hasonlít egy kéz helyzetére egy radiolucens asztalon.

A műtéti helyre való hozzáférés megkönnyítése érdekében fordítsa el a beteg fejét ellenoldali irányba.

Szigetelés

A váll a midclavicularis vonal felé nyitott. A hónaljat sebészeti lepedő borítja, amely az egész testet lefedi. A kar vállrésze nyitott, az alkar és a kéz körkörösen elszigetelt a könyök alatt. Az intubált fej le van fedve.

Működési folyamat

1 Bőrmetszés készítése előtt egy képerősítő segítségével ellenőrizze, hogy a törés javítható, bezárható és igazítható-e.

Ha ez nem lehetséges, mérlegelni kell az oszteoszintézis egyéb módszereit.

Végezzen hosszanti bőrmetszést a deltoid izom rostjaival párhuzamosan, anterolaterálisan 2-3 cm-rel a felkarcsont nagyobb gumója felett. Ezután a rotátor mandzsetta rostjaival párhuzamosan készítsünk 1-1,5 cm-es bemetszést a nagyobb tuberculumban. Ebben az esetben a deltoid izom rostjait tompán levágjuk a rotátor mandzsetta síkja felett, és a kapszulát a nagy gumó tetejétől mediálisan helyezzük el.

A rotátor mandzsetta széleit 1-1 varratokkal felszedheti, ami megkönnyíti a nyitást és zárást. A trepanációt a nagy gümő szélétől mediálisan az ízületi porc elejének határán, egy csőrrel végezzük. Kétséges helyzetekben helyezze a csőr végét a tervezett belépési pontra, és ellenőrizze, hogy egy vonalban van-e a megfelelő tengelyrel.

2 A vállcsap hosszának meghatározása

Vezesse át a vezetőrudat (600x2,2 mm) a törésen, a képerősítő csőre hivatkozva. A művelet során a képerősítőt az anteroposterior vetületre kell felszerelni. Ellenőrizze a vezetőcsap helyzetét úgy, hogy mindkét irányba forgatja a kezét. Ha a behelyezés nehézkes, a megfelelő csipesszel 2-3 cm-re hajlított véggel helyezze be a vezetőcsapot.

A tű hosszát kivonással határozzuk meg. Distálisan a csap nem érheti el az intraosseus csatorna ívelt, elvékonyodó részét. Ellenkező esetben rövidebb oszlopot kell választani (el kell kerülni az iatrogén eredetű töréseket vagy az oszlop végének kiemelkedését a fejből).

Szükséges csaphossz: 600 mm mínusz a vezetőcsap fejből kiálló végének hossza.

3 A csap és a vezeték összeszerelése

Hogyan szereljünk be egy karimás anyát

Nyomja meg a kezével a vezető vállát, majd kissé forgassa el a karimás anya csapját balra (11 órás helyzetbe), és csúsztassa az anyát a csapra. Ez a Bezárás pozíció.

A szétszereléshez a karimaanyának az előző helyzetben kell lennie. Amikor a karimás anya csap lefelé van és kissé balra van (kb. 7 óra), a célzókar nyitott helyzetbe kerül. Ez a nyitott pozíció. Ebben a helyzetben a fúróvezetővel ellátott lágyrész-védő be van helyezve a vezető megfelelő furataiba.

A csap és a vezető összeszerelése

Csatlakoztassa a szükséges intraosseus szöget a vezetőhöz az alábbiak szerint:

• Helyezze be a bilincs-adaptert a csapba a fogantyún keresztül.
• Rögzítse a szerelvényt 10 mm-es csavarkulccsal.

A csap ívének mindig a vezető felé kell irányulnia.

FIGYELEM

A csap behajtása előtt feltétlenül ellenőrizze a megfelelő összeszerelést. Helyezze be a fúróagyat a lágyrész-védőbe, majd helyezze a célzókarba. Állítsa be a Bezárás pozíciót.

A fúróperselyen keresztül egy 3,2 mm-es trokár vagy csavarfúró van behelyezve. Ha az összeszerelés helyes, akkor a trokár (vagy fúró) a fúróperselyen keresztül behatol a csap furatába.

A fúróvezető a lágyszövetvédőhöz van csavarozva, hogy megakadályozza a fúróvezető kicsúszását.

4 A tű behelyezése az intramedulláris csatornába

Óvatosan tolja előre a csapot a vezetőcsap mentén. A forgó mozgást csak olyan esetekben szabad alkalmazni, amikor a csap előrehaladása blokkolva van. Ha szükséges, finoman ütögetheti kalapáccsal a meghajtófejet.

FIGYELEM

Ha a csap eltömődött, akkor vissza kell húzni, ki kell cserélni a vezetőrudat és a csapot D = 8 mm-es fúróval dörzsárazni. Ezután próbálja meg újra megadni az eredetileg kiválasztott tűt, vagy válasszon egy kisebb átmérőjű tűt. A köröm proximális (szögelt) végének behelyezése előtt határozza meg a végső forgási pozíciót, majd helyezze be a szöget a kívánt pozícióba. A csapvég mélységét a porcos felülethez viszonyítva 2 mm-es horony jelöli. Ha a fej körvonala alatt van, akkor a csap megfelelően van behelyezve.

5 Proximális blokkolás

• A blokkolás előtt képerősítővel ellenőrizze a köröm proximális és disztális helyzetét, valamint a törési rés szélességét. Ha az ellenőrzés eredménye megfelel a normának, akkor folytathatja a blokkolást.
• A csonton lévő lágy szövetekben szikével készítsen bevágást a jig furatainak megfelelően. Helyezze be a fúróvezetőt a lágyrészvédőbe, helyezze be a trokárt, és helyezze be őket együtt a vezető célzókarjába. Amikor a lágyrészvédő erősen hozzá van nyomva a csonthoz, rögzítse a szerelvényt. Állítsa be a Bezárás pozíciót.

Ez a módszer javítja a célzási pontosságot, és megakadályozza a fúróvezető kicsúszását. Finoman ütögesse meg a trokár tetejét kalapáccsal.

• Készítsen egy menetes furatot a 3,8 mm-es rögzítőcsavar számára egy 3,2 mm-es fúróval.

6 Hosszmérés

A csavar hosszát a lágyszövetvédőn keresztül mérjük. A vállfejbe szerelt rögzítőcsavarok nem hatolhatnak be a csuklófelületen.

A megfelelő hosszt a színjelzés határozza meg. A felső skála tizedes törteket és páros számokat, az alsó skála pedig az öt többszörösét tartalmazza. Tisztításhoz és sterilizáláshoz a hosszmérőt szét kell szerelni. Elég a horgot lenyomni, utána a mérő könnyen szétszedhető.

7 Distális blokkolás

A disztális blokkolást szabadkéz módszerrel végezzük. Mindenekelőtt lateromediális rögzítőcsavarokat kell felszerelni a szögre. A bőrmetszés és a szalagmetszés után válassza szét az izomrostokat. Ekkor nagyon fontos ellenőrizni (vizuálisan vagy tapintással), hogy a radiális ideg nincs-e a pozicionáló alatt, és hogy a pozicionáló közvetlenül a csontra helyezhető-e.

A csavarok célzásához és beillesztéséhez használjon radiolucens szabadkezes csavarpozícionálót, amelybe lágyszövetvédő van behelyezve. A művelet befejezése után rögzítse a csavart. A pozicionálót az EPO alá helyezik, és addig állítják a helyzetét, amíg a csap furata teljes körként meg nem jelenik.

Ezt követően enyhe kalapácsütésekkel korrigálja a lágyrészvédő helyzetét, és egy újabb ellenőrzés után helyezze bele a fúróperselyt és a trokárt (a fúró szilárdan rögzítve van a csonton). Távolítsa el a trokárt és fúrja át. Ezután távolítsa el a fúróvezetőt, mérje meg a csavar hosszát és helyezze be. Az elülső-hátul a tricepsz izmokon áthaladó sagittális zárhoz forgassa befelé a kart.

FIGYELEM

Az anterior - posterior irányú fúrásnál ügyeljen arra, hogy ne fúrjon át a kéregen az antecubitalis fossaig! Mivel a képerősítő cső anteroposterior vetületben van konfigurálva, ez lehetővé teszi az oldalsó lyukak észlelését. A szabadkézi módszerhez Kirschner drót vagy trokár helyezhető a vezetőbe. Ebben az esetben a disztális lyukakat is a képerősítő alá kell helyezni.

Posztoperatív kezelés

A rögzítőcsavarok behelyezése után a felkarcsontot elülső-hátul és oldalnézetben is meg kell vizsgálni. Ezután a fúró vezetőjét eltávolítják. A bemeneti lyukak mosása után szükség esetén egy vízelvezető csövet helyezünk a csap lumenébe. A sebzárás során ügyeljen az ízületi kapszula és a rotátorlemez javítására.

Ezen óvintézkedések kivételével elegendő a bőrvarratokat elvégezni.

RETROGRÁD SEBÉSZETI MÓDSZER

Beteg helyzete

– Hanyatt fekve. A kéz a kézi asztalon van; 45°-os szögben elrabolva, könyökbe hajlítva, kézzel pronálva. A könyök két összehajtott lapon nyugszik. A képerősítőt anteroposterior nézetben kell elhelyezni, mindkét irányt az Antegrade Osteosynthesis című részben leírtak szerint szabályozva.

Szigetelés

A váll a midclavicularis vonal felé nyitott. A hónaljat sebészeti lepedő borítja, amely az egész testet lefedi. A kar vállrésze nyitott, az alkar és a kéz körkörösen elszigetelt a könyök alatt.

Működési folyamat

1 A bőrmetszés elvégzése előtt a törés zárt repozícióját végezzük képerősítő vezérlése mellett. Az olecranon tetejétől proximálisan 6-8 cm hosszú bőrmetszést készítünk, majd elvágjuk a szalagot és kinyitjuk az intraosseus csatornát, miközben a tricepsz rostjait D3.2-es fúróval merőlegesen elválasztjuk a szélétől 2,5 cm-re. a fossa oleocrani cranialisa. Ezt követően a fúrót közelebb kell vinni a könyökhöz, és koponyairányban 30°-os szögben fúrni.

Adottnak kéne lennie Speciális figyelem hogy a pálya helye a humerussal szimmetrikusan helyezkedjen el. Bővítse ki a lyukat egy csőrrel és egy 9 mm-es dörzsárral, így ovális formát ad. A lyuk legalább 2,2-2,5 cm hosszú és körülbelül 1 cm széles legyen.

FIGYELEM

Jobb az ovális lyuk hosszát megnövelni, mint tévedésből a haskérget a lyukhoz fúrni. Javasoljuk, hogy az alsó fal mögött, a fossa olecrani közelében csúszdával mélyítsen, hogy a csap végén feszültség mentesüljön, és könnyen el tudja venni a kívánt pozíciót.

Nem lehet túl közel menni a fossa olecranihoz: a distalis végén az intramedulláris csatorna meg van hajlítva, ami megnehezíti a csap behelyezését.

2 A tű hosszának meghatározása

Vezesse át a vezetőrudat (600x2,2 mm) a törésen, a képerősítő csőre hivatkozva. A művelet során a képerősítőt az anteroposterior vetületre kell felszerelni. Ellenőrizze a vezetőrúd helyzetét úgy, hogy mindkét irányba forgatja a kezét. Ha a behelyezés nehézkes, a megfelelő csipesszel 2-3 cm-re hajlított véggel helyezze be a vezetőrudat.

A tű hosszát kivonással határozzuk meg. Szükséges oszlophossz: 600 mm mínusz a vezetőfejből kiálló végének hossza. A mérés másik módja: a hosszmérőt a páciens felkarjára helyezzük, míg a szükséges szárhosszt röntgen segítségével határozzuk meg.

3 A csap és a vezeték összeszerelése

A disztális reteszelés szabadkezes módszerrel történik, műtét előtt javasolt a pozicionáló célzókarjára karimás anyát szerelni.

Hogyan szereljünk be egy karimás anyát

• Nyomja meg a kezével a pozicionáló vállát, majd forgassa kissé balra a karimás anya csapját (11 órás helyzetbe), és csúsztassa rá az anyát a csapra.
• Zárt helyzet (Close). A szétszereléshez a karimaanyának az előző helyzetben kell lennie.

Amikor a karimás anya csap lefelé van és kissé balra van (kb. 7 óra), a célzókar nyitott helyzetbe kerül. Ez a nyitott pozíció.

Ebben a helyzetben a fúróvezetővel ellátott lágyrészvédő be van helyezve a megfelelő fúróvezető furatokba.

A csap és a pozicionáló összeszerelése

Csatlakoztassa a kívánt intramedulláris szöget a pozicionálóhoz az alábbiak szerint:

• Rögzítse a csapot az adapterrel a célbilincshez.
• Rögzítse a szerelvényt 10 mm-es csavarkulccsal. A csap ívének mindig a pozicionáló felé kell mutatnia.

FIGYELEM

A csap behelyezése előtt feltétlenül ellenőrizze a megfelelő összeszerelést. Helyezze be a fúróvezetőt a lágyrészvédőbe, majd helyezze a célkarba. Állítsa be a Bezárás pozíciót.

A fúróvezetőn keresztül egy 3,2 mm-es trokár vagy csavarfúró van behelyezve. Ha az összeszerelés megfelelő, a trokár (vagy fúró) a fúróvezetőn keresztül behatol az oszlopfuratba.

A fúróvezető a lágyszövetvédőhöz van csavarozva, hogy megakadályozza a fúróvezető kicsúszását.

4 A tű behelyezése az intramedulláris csatornába

• Ha az áthelyezés nehézkes, akkor a csap behelyezése egy vezetőcsap segítségével történik. Vezetőcsap nélküli szeg behelyezése zárt és jól elhelyezkedő keresztirányú vagy rövid ferde töréseknél lehetséges. Ha a csap előremozdítása nehézkes, akkor javasolt egy 8 mm-es dörzsárat használni, hogy az intramedulláris csatornát a törés helyére továbbítsák.
• A célzó váll segítségével a körmöt kézzel behelyezzük az intramedulláris csatornába. Ha szükséges, használja a meghajtófejet, rögzítse a fúróvezetőhöz.

Fontos:

A 6,5 mm-es csapok nincsenek kanülálva.

• Behelyezéskor fontos, hogy a célzókar a hátsó felület humerus. Csak axiális erő szükséges: kerülje a forgó mozgásokat. A forgó mozgások csak akkor alkalmazhatók, ha a csap elérte a véghelyzetét.
• Óvatosan vezesse a szöget a töréshez, ellenőrizze az újrapozíciót, majd nyomja a szöget a proximális részhez.

A fúrószalagon található jelölés segít a kívánt behelyezési mélység elérésében a csap helyzetének szabályozásával. A csap vége és a kezdőjel közötti távolság 2 mm.

A köröm disztális végének kissé ki kell állnia, és az egyik rögzítőcsavar csak a mediális corticalisban van rögzítve.

Elfogadható, hogy a csap proximális vége a humerus fej subchondralis részét 2 cm-rel közelítse.

5 Distális blokkolás

Képerősítő cső hiányában a két blokkoló lyuk célzása a célzókar segítségével történhet.

A fúrószárat a lágyrészvédőbe, majd a szövetszerelvényt a célkarba helyezzük. Mivel a műtéti terület nyitott, a lágyrészvédő és a fúrószár közvetlenül a csonthoz vagy a köröm kívánt helyére vihető.

Rögzítse a lágyrészvédőt, amint eléri a csontfelszínt.

Ez a módszer javítja a célzási pontosságot és megakadályozza a perselyek elcsúszását. Finoman ütögesse meg kalapáccsal a csont felszínén található trokár fejét. A 3,8 mm-es rögzítőcsavar menetes furata 3,2 mm-es fúróval készül.

Legyen óvatos a humerus fúrásakor, nehogy átfúrja.

6 Hosszmérés

• Távolítsa el a fúrórudat. A csavar hosszát a lágyszövetvédőn keresztül mérjük.
• Rögzítse a hosszmérő kampót a corticalishoz a hátoldalról, nyomja a mérleg hüvelyt a csonthoz, és határozza meg a csavar hosszát a színes jel alapján.

A hosszmérő sterilizálásához és tisztításához nyomja meg a kampót, és válassza le a készüléket.

7 Proximális blokkolás

A csapok célzására és beillesztésére egy radiolucens szabadkezes pozicionálót használnak.

• A szövetvédő fúróhüvellyel rögzíthető.

A lyukak lokalizálása és fúrása képerősítő cső segítségével történik. A pozicionálót a képerősítő cső alá helyezzük úgy, hogy a tűlyuk kör alakban jelenjen meg.

• Enyhén ütögesse meg kalapáccsal a hüvelyt, majd újabb ellenőrzés után helyezze be a trokárt, majd ütögesse újra (amíg a fúró szilárdan a csonton van). Távolítsa el a trokárt, majd fúrjon.
• Távolítsa el a fúrórudat, mérje meg a csavar hosszát és helyezze be. Ha két sagittális mellé szeretne elülső székrekedést telepíteni, akkor fordítsa el a kezét úgy, hogy a blokkoló lyuk a látómezőben legyen. Ezután blokkolja a fent leírt módszerek egyikével. A pozicionálóhoz trokár vagy Kirschner drót is rögzíthető a szabad kézi behelyezéshez. Ebben az esetben a lyukak a képerősítő cső alatt találhatók.

Posztoperatív kezelés

A disztális csavarok behelyezése után vizsgálja meg a humerust mind az anterior-posterior, mind a képerősítő cső oldalsó vetületében. Távolítsa el a pozicionálót.

A bemeneti nyílások átöblítése után, ha szükséges, helyezzen be egy leeresztő csövet a csap lumenébe. A seb zárása közben legyen óvatos a tricepsz rostjaival. Ezen óvintézkedések kivételével elegendő a bőrvarratokat elvégezni.

A vállcsap eltávolítása

A vállcsap eltávolításához először helyezze be a tűkihúzó csapját a csap proximális végébe. Ezután egy 2,5 mm-es csavarhúzóval távolítsa el a rögzítőcsavarokat a bőr alatti bemetszésekből. A csap eltávolítása könnyebb lesz, ha csavarrögzítőt rögzít a csavarhúzóhoz. Rögzítse a csap ütköztetőjét, és távolítsa el a csapot.

A legteljesebb válaszok a témával kapcsolatos kérdésekre: "Osteoszintézis vállízület".

SEBÉSZETI TECHNIKA

PROXIMÁLIS VÁLLALÁZ

Új háromdimenziós szabvány a váll oszteoszintézisében

• Optimális anatómiai felépítés
• Csökkenti a szubakromiális becsapódás kockázatát
• 3D subchondralis támogatás
• Könnyű lágyrész rögzítés

Egyszerűsített lágyrészrögzítés

• A ligatúra lyukak egyedi kialakítása lehetővé teszi a gumósság helyreállítását a humerus fejének rögzítése után
• A ligatúrák számára kialakított lyukak lehetővé teszik az ismételt befűzést a lágy szövetek erős rögzítéséhez

Útmutató technológia

• Előre telepített eldobható fúróvezetők
• Nincs szükség intraoperatív összeszerelésre, ami sok időt takarít meg
• A vezetékek színkóddal vannak ellátva a könnyű lemezazonosítás érdekében:
  piros - jobb
  mész – balra

A RENDSZER ALKOTÓ CÉLRA KÉSZÜLT:

A természetes anatómiai struktúrák helyreállításának elősegítése

• A lemezek körvonalai pontosan követik a proximális humerus komplex domborzatát
• A proximális válllemez újrapozícionáló sablonként működik, és segít a természetes anatómiai állapot helyreállításában.
• Különféle 4 mm-es szubkondrális csapszegek és csavarok támogatják a törések csökkentését.

A szubakromiális impingement minimalizálása

• A proximális válllemezt úgy tervezték, hogy körülbelül 3 cm-rel távolabb kerüljön a fő gumótól, hogy megakadályozzák a szubakromiális ütközést.
• Az anatómiailag kontúrozott alsó felület lehetővé teszi a humerus fej forgásának helyreállítását

A szerkezet szilárdságának és stabilitásának biztosítása

• A precíz, szögben elhelyezett csapok térbeli szubkondrális alátámasztást biztosítanak, hogy ellenálljanak a varus erőknek a teljes mozgástartományban
• A proximális és disztális zárható csavarok és csapok erős interfészt alkotnak a biztonságos és stabil kialakítás érdekében
• A tompa végű subchondralis támasztócsapok javítják a stabilitást, miközben megakadályozzák az ízületi felületen való áthatolást

Megjósolható és reprodukálható eredményeket kaphat

• A központi Kirschner vezetőcsap segít vizuálisan ellenőrizni a betét helyzetét
• A kézi fúrás tompa fúróval védelmet nyújt az ízületi felület perforációjával szemben
• Az előre dőlt csapok egyenletes távolságot biztosítanak a humerus fején belül

Működési séma készítése

• Hozzáférés: deltoid-mell
• Azonosítás: coracoid és acromialis folyamatok, a deltoid izom kötődése
• Hézag kialakítása a mellizom és a deltoid izmok között
• A bemetszés kiterjesztése a coracoid folyamattól distalisan

Beteg helyzete

• A szabványos Mayo állvány megkönnyíti a boncolást
• Tipp: A sebész döntése szerint a páciens strandszékben vagy hanyatt is ülhet.

Kezdeti röntgenvizsgálat

A törés vizsgálata fluoroszkópiával

• A képek szükségesek a belső és külső forgatás helyzetében, és néha a hónalj vetületében

Hozzáférés

• A hozzáférés egy 12-14 cm hosszú bemetszésen keresztül történik
• Az oldalsó észlelése és elmozdulása saphena véna fegyver
• A láthatóság biztosítása érdekében hasznos az automatikus visszahúzók használata.

Tipp: A hozzáféréshez 2,8 mm-es fúróra lehet szükség a lemez felszereléséhez

A mellizom boncolása és a bicepsz ín azonosítása

• Finoman tolja el a coracobrachialis izmot mediálisan
• Keressen egy rögzítési pontot mellkasizom a deltoid-mell tér alján
• Mobilizálja a mellinak proximális harmadát, hogy hozzáférjen a bicepszhez

A hozzáférés megszüntetése

Tisztítsa meg a szubakromiális teret, és mozgassa a proximális deltoid izmokat

Tipp: A felkarcsont fején lévő nagy tompa lenyomó használata megkönnyítheti a hozzáférést

A törési zóna sebészeti kezelése

• Az áthelyezés előtt távolítsa el az életképtelen szövetet a törés helyéről

A töredékek áthelyezése

A sebészi kezelést követően a töredékeket vontatás és közvetett hatások helyezik át.

A humerus oszteoszintézise olyan esetekben javasolt, amikor az inert szerkezet töredékeinek összekapcsolása műtéti beavatkozás nélkül lehetetlen. Ezt a jelenséget gyakran az izmok közbeiktatásával figyelik meg. A csontelemek rögzítéséhez szerkezeteket használnak, amelyek csapok, lemezek és csavarok. Felépülés után sebészeti beavatkozás hosszú és rehabilitációra szorul.

A humerus osteosynthesisének indikációi

A humerus törés műtétét ben végezzük nehéz esetek amikor a gipszkötések, sínek és rögzítő ortézisek használata nem elegendő. A csontszerkezet integritásának intraartikuláris megsértése, különösen a distalis metaepiphysisek, szintén sürgős sebészeti beavatkozást igényel. Elég gyakran a gyors szövetfúzióval kapcsolatos problémák kísérik a felkarcsont nyakának törését. A váll osteosynthesisének másodlagos okai a következők:

• a bőr csontdarabjai által okozott károsodás kockázata;
• lágy szövetek tömörítése;
• az idegvégződések megsértése;
• az erek károsodása;
• a töredékek helytelen csatlakoztatása;
• deformációs változások a fúzió után;
• a csont integritásának ismételt megsértése;
• hamis ízületek kialakulása;
• a csontszerkezet elhúzódó fúziója.

Hogyan történik?

A műtét során a töredékeket a csonton kívül lemezzel rögzítik.

A humerus osteosynthesiséhez a beteget behelyezik vízszintes helyzetben a műtőasztal oldalukkal felfelé. Ebben az esetben az érintett végtagot külön csúszóasztalra helyezzük. A retrográd oszteoszintézist általában általános vagy vezetési érzéstelenítéssel végzik. Folyamat végrehajtás előtt bőr fegyver, mellkasés a lapockák. Steril lepedők segítségével a végtag felemelkedik. A kar és a deltoid régió szabadon marad.

A bemetszés úgy történik, hogy a közepe áthaladjon magán a törésen. Diaphysealis töréseknél kötelező eltávolítani vállizomés az ideg visszahúzódik. A csonttöredékekhez való hozzáférés két irányban történik: hátsó és elülső. Csatlakozásuk után a lemezt egyenletesen felvisszük a csontszerkezet elemeire. Ezután csappal vagy csavarokkal rögzítjük. A műtét végén a szerkezetet izomrostok és ideg borítják. Az intramedulláris oszteoszintézist gyakrabban hajtják végre, és több ízületi vég csonttöréseihez használják. A töredékeket csavarokkal rögzítik, amelyek megakadályozzák elfordulásukat.

A váll osteosynthesise után a végtag immobilizálása megbízható rögzítéssel szükséges.

Mit raknak?

Lemez osteosynthesis

A lemez mérete és módosítása a törés helyétől és súlyosságától függ.

A kialakítást több módosításban mutatják be, a törés típusától és a humerusba való behatolástól függően. Ezért a lemez lehet ívelt vagy egyenes, ami teljes mértékben megfelel a csontszerkezet anatómiai szerkezetének. A rögzítés csavarokkal vagy csapokkal történik. Számuk a csont fiziológiai jellemzőitől függően változik. Időseknél a porozitás miatt csontszövet biztonságosabb rögzítés van telepítve. I. I. Litvinovnak köszönhetően egyre gyakrabban végeznek csont-osteoszintézist struktúra kialakításával. tudományos munkaés bebizonyította a technika biztonságosságát.

rögzítés

Enyhe esetekben végezzük, amikor egy csontdarab nem mozdul el messze a törés helyétől. Ugyanakkor a szöveti sérülések minimálisra csökkennek, és maga a végtag másnap terhelésnek lehet kitéve. Maga a csap egy hosszú rúd horoggal vagy lyukkal a végén, amely hozzájárul a biztonságos rögzítéshez. A kar csontvelő-területébe kerül, miközben a csontdarabokat természetes anatómiai helyzetükbe hozza.

Ellenjavallatok a végrehajtáshoz

A csontritkulás súlyos stádiumában sebészeti beavatkozást nem végeznek.

erőteljes fájdalom a válltörést sokkos állapot kísérheti, amelyben ez nem kívánatos műtéti beavatkozás. És a műtétet nem hajtják végre súlyos vérzéssel. Az osteosynthesis ellenjavallatai a következő kóros rendellenességek:

• törések kiterjedt lágyrészkárosodással;
• a szennyeződés behatolása a sebbe;
• fertőzés;
• beteg instabilitása;
• összetett vaszkuláris patológiák;
• súlyos csontritkulás;
• az ízületek egyidejű betegségei az aktív fázisban;
• gyermekkor;
• a csontsűrűség megsértése az életkorral összefüggő változások miatt.

A közelmúltban történt felkarcsont-törés rendkívül súlyos problémát jelentett a beteg számára. Egy ilyen töréssel a pácienst több hónapig megfosztották attól a lehetőségtől, hogy a mindennapi életben kiszolgálja magát, mert. Még az elemi háztartási munkát is nehéz egy kézzel elvégezni. Ezenkívül a pácienst masszív gipsz vagy műanyag kötés viselésére kényszerítették, ami megnehezíti a szokásos ruházati viseletet, a közlekedésben való utazást, higiéniai eljárások(Lehetetlen egyszerűen lezuhanyozni).

A képen a „régi” kezelési elvek szerint a felkarcsont törésére felhelyezett kötés példája látható. Nem nehéz elképzelni, hogyan érzi magát a páciens egy ilyen kötésben, tekintettel arra, hogy legalább 2 hónapig kell viselni.

A jelenlegi szakaszában a traumatológia fejlesztése, vannak olyan módszerek, amelyek lehetővé teszik pl hatékonyan segíti a beteget anélkül, hogy gipsz vagy műanyag kötés viselésével terhelné, a műtét utáni legközelebbi időben, szó szerint néhány napon belül állítsa vissza a normál életmódhoz.

Íme néhány klinikai példa a felkarcsont különböző részein törött betegek kezelésére.

Minden műtétet az Orthocenter szakemberei végeztek.

törések felső osztály váll (proximális humerus).

Az ilyen törések, ha nem kezelik megfelelően, súlyos mozgászavarokhoz vezethetnek a vállízületben, amikor a beteg egyszerűen nem tudja elérni a fejét a kezével. Sebészeti kezelés az ilyen törések nehézkesek, magasan képzett sebészek és a modern technikák. Ilyen körülmények között ma már elérhető a vállízület funkciójának szinte teljes helyreállítása.

Példák az Orthocenter specialisták gyakorlatából.

A humerus felső részének (műtéti nyakának) súlyos törése esetén szenvedő beteg.

Röntgen a műtét előtt.

A műtétet elvégeztük: a humerus fém osteosynthesisét modern poliaxiális LCP lemezzel.

A műtét után gipszkötést nem használtak, a vállízületben azonnal engedélyezték a teljes mozgásteret, az ízületek fejlődését. A beteg a műtét után néhány nappal munkába állhatott, a mindennapokban teljes mértékben eltartotta magát, normál ruhát viselt, i.e. röviddel a műtét után visszatért a normális életbe.

Eredmény 1 hónap után. műtét után. A végtag funkciója teljesen helyreáll.

A felkarcsont felső részének nagyon súlyos törése, a töredékek jelentős elmozdulásával járó beteg.

Röntgen a műtét előtt.

A műtétet elvégeztük: a humerus fém oszteoszintézise poliaxiális LCP lemezzel.

Eredmény 1,5 hónap után. műtét után.

A végtag egyáltalán nem különbözik az egészségestől, a műtét helyén lévő heg nem látható (kozmetikai varrat került felhelyezésre). A vállízület funkciója teljesen helyreállt.

Felső felkarcsont törött beteg.

Röntgen a műtét előtt.

A műtétet elvégezték: a humerus fém osteosynthesisét high-tech Targon rúddal.

A műtét után gipszkötést nem használtak, közvetlenül a műtét után megkezdődött a végtag ízületeinek és izomzatának testnevelése.

Eredmény 3 nappal a műtét után.

A varratokat még nem távolították el, duzzanat látható, zúzódások a végtagokon a törés után. A páciens már tud egyszerű háztartási munkát végezni, külső segítség nélkül kiszolgálja magát.

A váll középső részének törése (humerus diaphysis).

Korábban a műveletet egy nagy (15-20 cm-es) bemetszéssel végezték a lemez felszereléséhez. Ebben az esetben fennáll a radiális ideg károsodásának veszélye, amely a váll középső harmadában fut. radiális ideg rendkívül érzékeny az expozícióra, és néha oldalra tolva a lemez beszereléséhez több hónapig tartó blokkoláshoz vezet az impulzusok átvezetésében. A nagy bemetszés a posztoperatív seb elhúzódó gyógyulásához is vezet, kifejezve fájdalom szindróma, szükséges hosszú idő korlátozza a végtag terhelését.

Jelenleg a sebész megfelelő képzettsége és korszerű felszerelése mellett a műtétet kis bemetszések révén lehet elvégezni, amelyek a műtét után valamivel láthatatlanná válnak, minimális szöveti trauma és minimális szövődményveszély mellett.

A humerus középső részének aprított törésével szenvedő beteg.

A műtét után gipszkötést nem használtak, közvetlenül a műtét után megkezdődött a végtag ízületeinek és izomzatának testnevelése.

Eredmény 4 hónap után. műtét után.

Látható, hogy az izmok, az ízületek működése teljesen helyreállt.

Egy beteg, akinek a felkarcsont középső része eltört.

A műtétet elvégezték: a humerus fém oszteoszintézise retrográdan behelyezett rögzítőcsavarokkal ellátott rúddal.

Eredmény 2 hónap után. műtét után.

A végtagfunkció teljesen helyreállt.

A humerus alsó részének (condylusok) intraartikuláris törései károsodással könyökízület.

Az ilyen törések rendkívül nehezen kezelhetők, a könyökízület összetett anatómiai felépítése, általában a törés többszörösen aprított jellege, ezen a területen az alacsony csontsűrűség miatt, különösen a csontritkulás miatti idős betegeknél. Műtét utáni instabil rögzítés esetén gipszkötés szükséges, ami mozgáskorlátozások (kontraktúra) kialakulásához vezet a könyökízületben, előfordul, hogy a betegek soha nem tudnak teljes mozgásteret kialakítani. A könyökízület összetett ízületi felületének műtét utáni nem megfelelő helyreállításával arthrosis alakul ki, amelyet fájdalom és mozgáskorlátozás kísér.

Mert teljes felépülés végtagok törések után az ilyen típusú megköveteli a magas képzettség a sebész és a használata a modern műtéti módszerek.

Íme néhány klinikai példa személyes tapasztalat az Orthocenter szakemberei.

A humerus alsó részének (condylusok) súlyos intraartikuláris törése, a könyökízület súlyos károsodása.

Röntgen a műtét előtt.

Megtörtént a műtét: a humerus fém oszteoszintézise modern LCP lemezekkel, a könyökízület anatómiája teljesen helyreállt.

A műtét után gipszkötést nem használtak, azonnal engedélyezték a mozgások kialakulását a végtag ízületeiben. Eredmény 5 nappal a műtét után. A varratokat még nem távolították el, duzzanat látható, zúzódások a végtagokon a törés után. A jó végtagfunkció már látható.

Eredmény 3 hónap után. műtét után. A végtag funkciója teljesen helyreáll.

A felkarcsont alsó részének (condylusok) súlyos intraartikuláris törésében szenvedő beteg a könyökízület károsodásával.

Röntgen a műtét előtt.

A műtétet elvégezték: a humerus fém osteosynthesise LCP lemezekkel, a könyökízület anatómiája teljesen helyreállt. A műtét után gipszkötést nem használtak, azonnal engedélyezték a mozgások kialakulását a végtag ízületeiben.