La tensión de los músculos de la pared abdominal anterior se evalúa en. Síntomas de apendicitis: cambios en la pared abdominal anterior. Síndrome de hipertensión abdominal: estado del problema

La palpación del abdomen proporciona información sobre la localización de los órganos. cavidad abdominal, su forma, tamaño, textura y dolor.

Reglas para la palpación de la pared abdominal y los órganos abdominales:

El médico se sienta a la derecha del paciente en una silla junto a él (y no en la cama), frente al paciente, observando su reacción;

El paciente se acuesta en una cama dura (en una cama blanda, el torso se dobla, la pelvis cae, la relajación uniforme de los músculos es difícil). La cabeza, junto con los hombros, debe estar ligeramente levantada sobre la almohada. Las manos se ubican libremente a lo largo del cuerpo. Las piernas están extendidas o ligeramente dobladas en las articulaciones de la cadera y la rodilla con énfasis debajo de los pies o colocando un rodillo debajo de las rodillas;

Las manos del médico deben estar calientes para no provocar una contracción refleja de los abdominales, con las uñas cortadas. La mano del médico se coloca sobre el estómago con los dedos 2-3-4-5 ligeramente doblados (la base de la palma está por encima de la pared abdominal anterior, el pulgar no está involucrado en la palpación).

2. Palpación de la pared abdominal anterior.

Debería comenzar con superficial, indicativo palpación. El estudio comienza con la región ilíaca izquierda, luego se mueven a una sección simétrica de la región ilíaca derecha y se elevan gradualmente (2-3 cm), se palpan todas las partes del abdomen. Puede recorrer el abdomen en sentido contrario a las agujas del reloj, comenzando por la región ilíaca izquierda y terminando en la región ilíaca derecha. Después de eso, la palpación se lleva a cabo a lo largo de la línea media desde la región epigástrica hasta la región suprapúbica.

Con palpación superficial, se determina la tensión de la pared abdominal, su dolor en un área u otra, hígado o bazo muy agrandados, tumores grandes, divergencia de los músculos rectos abdominales, protuberancias herniarias y formaciones similares a tumores ubicadas superficialmente.

Por lo general, la mano que palpa no encuentra resistencia, la pared abdominal es blanda y flexible. En patología, se siente un aumento de la tensión, mientras que se distinguen la resistencia y la tensión muscular (defanse musculaire), que surgen de la contracción de los músculos abdominales como manifestación del reflejo visceromotor.

resistencia Se percibe como una ligera resistencia de la pared abdominal y ocurre solo durante la palpación, disminuye o desaparece cuando se distrae la atención del paciente y se acompaña de un ligero dolor. Se observa solo en áreas limitadas correspondientes a la ubicación del órgano afectado. Entonces, con una úlcera duodenal, se observa resistencia en la región epigástrica, con inflamación de la vesícula biliar, en el hipocondrio derecho.

protección muscular Se asocia con inflamación del peritoneo parietal y se caracteriza por una tensión pronunciada de la pared abdominal. Puede ser local (peritonitis limitada) o difusa, cuando se afecta todo el peritoneo ("abdomen en tabla"), y la palpación del abdomen es muy dolorosa.

2. Palpación profunda, deslizante, topográfica, metódica, desarrollado por V.P. Obraztsov y N. D. Strazhesko, le permite determinar la ubicación, el tamaño, la forma y la consistencia de los órganos abdominales. La esencia de la técnica radica en el hecho de que el médico hunde los dedos profundamente en el abdomen, tratando de presionar el órgano en estudio contra la pared posterior de la cavidad abdominal o el hueso para limitar su movilidad y obtener una sensación más clara. Durante la palpación, la mano derecha se coloca plana sobre la pared abdominal anterior, perpendicular al eje de la parte examinada del intestino o al borde del órgano. Se le pide al paciente que respire profundamente en el "vientre". Durante la inhalación, el médico, al mover la piel, gana un pliegue de piel (para no restringir el movimiento de la mano). Durante la exhalación, la mano se sumerge lentamente profundamente en la cavidad abdominal, sin dolor para el paciente, se acercan a la pared abdominal posterior. Se puede penetrar en la cavidad abdominal gradualmente en una serie de 3 a 5 respiraciones profundas. Después de eso, se deslizan los dedos a través del órgano en estudio. En el momento en que los dedos se deslizan del órgano surge una sensación que permite juzgar su localización, forma y consistencia.

Se realiza una palpación metódica profunda en estricto orden: primero se palpa el colon sigmoide, luego el ciego, el íleon terminal, el colon transverso, el colon ascendente y descendente, el estómago, el páncreas, el hígado, el bazo y los riñones.

Colon sigmoide palpado en la región ilíaca izquierda.

Primera forma. Cuatro dedos cerrados y ligeramente doblados de la mano derecha se colocan perpendiculares al eje del colon sigmoide, que se ubica oblicuamente en la región ilíaca izquierda, mientras que la base de la palma se ubica en la superficie externa del ilion. Durante la inhalación del paciente, se forma un pliegue de piel moviéndose hacia el ombligo (alejándose de uno mismo). Después de esto, durante la exhalación, se esfuerzan por sumergir las yemas de los dedos lo más profundamente posible en la cavidad abdominal para que se acerquen a su pared posterior. Luego, moviendo la mano de adentro hacia afuera y de arriba hacia abajo, deslizándose a lo largo de la pared abdominal posterior, "ruedan" a través del intestino. Es en este momento cuando se hace una impresión táctil de las características del segmento sondeado.

La segunda forma. Cuatro dedos cerrados y ligeramente doblados de la mano derecha se colocan perpendiculares al eje del colon sigmoide, con la base de la palma mirando hacia la línea media del abdomen. Durante la inhalación del paciente, se forma un pliegue de piel con un movimiento hacia sí mismo. Después de esto, durante la exhalación, las yemas de los dedos se sumergen en la cavidad abdominal hasta su pared posterior y, con una inhalación posterior, de alguna manera elevan el intestino hasta la cresta ilíaca.

El colon sigmoide es palpable en el 90-95% de los individuos sanos en forma de un cilindro liso y elástico del grosor de un pulgar.

En patología, el intestino espasmódico se puede sentir como denso, doloroso, a veces con gotas o bultos. Puede estar hinchado, retumbando. Con adherencias o cicatrices del mesenterio, el colon sigmoide puede perder movilidad.

Ciego. Cuando se palpa el ciego ubicado en la región ilíaca derecha, se usa la misma técnica que cuando se palpa el colon sigmoide, cambiando solo la dirección del movimiento de la mano examinadora. La palma se coloca en la superficie exterior del hueso ilíaco derecho y el pliegue se separa de sí mismo. El intestino se presiona contra la pared abdominal posterior y el ilion.

El ciego es normalmente palpable en el 79% de los casos en forma de un cilindro descendente liso, algo expansivo, con un diámetro de 3-5 cm, indoloro y móvil, que retumba cuando se presiona.

En patología, puede ser extremadamente móvil debido a la elongación congénita del mesenterio o inmóvil debido a la inflamación que lo rodea. La inflamación del ciego se acompaña de hinchazón, aumento de ruidos, aparición de dolor y compactación. Con tuberculosis y cáncer, se vuelve muy denso, lleno de baches.

Colon transverso. Al examinar el colon transverso, se utiliza la palpación bilateral. Las manos del médico se encuentran a ambos lados de los músculos rectos abdominales al nivel del ombligo, aunque es recomendable encontrar primero el borde inferior del estómago y retirarse de él 2-3 cm hacia abajo. Durante la inhalación, el pliegue se retira de uno mismo y los dedos se sumergen gradualmente en la cavidad abdominal mientras exhala. llegando hasta pared posterior cavidad abdominal, mientras inhalan se deslizan hacia abajo, tratando de sentir el intestino debajo de los dedos.

El colon transverso normal es palpable en más de la mitad de las personas sanas (en 60-70%), en forma de un cilindro blando de 3-5 cm de ancho, indoloro, que se desplaza fácilmente hacia arriba y hacia abajo.

En la colitis, el colon transverso se palpa firme, contraído y doloroso. Durante el proceso canceroso, se engrosa y forma bultos. Si hay un estrechamiento u obstrucción de la permeabilidad debajo de él, entonces el colon transverso permanece liso y elástico, pero aumenta de volumen, se peristaltiza y retumba con fuerza.

Colon ascendente. Para la palpación del colon ascendente, la mano izquierda se coloca debajo de la espalda baja y mano derecha colocado en el lado derecho del abdomen, mirando la base de la palma hacia afuera, los dedos, hacia el ombligo. Sincrónicamente con la respiración del paciente, recogen un pliegue de piel de sí mismos y sumergen la mano en la cavidad abdominal hasta que entra en contacto con la mano izquierda y, al inspirar, se deslizan en dirección lateral hasta que se produce una sensación de contacto con el intestino. .

La parte descendente del colon. Para la palpación de la parte descendente del colon, la mano izquierda se coloca debajo de la parte inferior de la espalda y la mano derecha se coloca en el abdomen lateral izquierdo, mirando la base de la palma hacia el ombligo, con los dedos hacia afuera. Sincrónicamente con la respiración del paciente, recogen un pliegue de piel de sí mismos y sumergen la mano en la cavidad abdominal hasta tocar la mano izquierda y, mientras inspiran, se deslizan en dirección medial (hacia el ombligo) hasta tener una sensación de contacto con el intestino. ocurre.

Estos segmentos del intestino son palpables en forma de cilindros elásticos e indoloros.

Estómago. La palpación del estómago es muy difícil. vicepresidente Obraztsov creía que una gran curvatura es palpable solo en el 50-60% de las personas, y una pequeña solo con un pronunciado prolapso del estómago. Puede palpar el estómago de pie y acostado.

Para palpar la curvatura mayor, es necesario encontrar el borde inferior del estómago, mediante palpación por percusión o percusión auscultatoria (ver sección "Percusión").

Palpación del estómago producidos en la región epigástrica o mesogástrica, dado que la curvatura mayor del estómago se define como un rodillo que descansa sobre la columna vertebral y a los lados de la misma. Por lo tanto, se palpa una gran curvatura del estómago a lo largo de la línea media y en ambos lados de la misma, al inhalar, desplazando la piel del abdomen hacia arriba, al exhalar, hundiendo la mano profundamente en la cavidad abdominal hacia la pared posterior del abdomen. Al inspirar, la gran curvatura del estómago se desliza por debajo de los dedos y da la sensación de un pliegue suave y delgado ubicado a ambos lados de la línea media, 3-4 cm por encima del ombligo. Cuando se baja el estómago, se encuentra debajo del ombligo.

Páncreas. La palpación del páncreas se realiza con el paciente tumbado previa limpieza intestinal con enema de limpieza y, si es posible, lavado gástrico. Un páncreas normal se puede palpar muy raramente (con prolapso severo, pared abdominal flácida). En estos casos, la glándula se palpa en forma de un cordón completamente inmóvil de 1-2 cm de espesor, ubicado horizontalmente en la pared abdominal posterior en la parte superior del abdomen.

La palpación del páncreas puede ser superficial y profunda. Con la palpación superficial, se pueden detectar una serie de síntomas de pancreatitis aguda. Este es un dolor pronunciado en el lado derecho y en las partes superiores del epigastrio, que a veces se extiende hacia la izquierda. El segundo día de enfermedad suele aparecer tensión muscular. A veces es posible identificar un sitio de dolor y tensión muscular correspondiente a la proyección del páncreas (síntoma de Kerte).

Con la palpación profunda según Obraztsov-Strazhesko, generalmente es posible palpar solo un páncreas agrandado y compactado. Para hacer esto, primero debe determinar el borde inferior del estómago, sobre el cual se encuentra el páncreas de 2 a 3 cm. Luego, al inhalar, recogen el pliegue de la piel hacia arriba, mientras exhalan, penetran profundamente en el abdomen hasta obtener una sensación de su densa pared posterior. Dejando los dedos en la misma posición durante la próxima respiración, producen un movimiento deslizante de arriba hacia abajo. Una forma objetiva de evaluar el estado del páncreas es determinar dos síntomas presionando puntos ubicados en la proyección de las partes de la glándula. Las bisectrices se dibujan visualmente en los dos cuadrantes superiores (desde el ombligo hasta el arco costal) y cada uno se divide en tres partes iguales.

En la unión del tercio inferior y medio de la bisectriz del cuadrante derecho o a lo largo de la bisectriz 5-7 cm hacia arriba desde el ombligo - punto Desjardins (V)(cirujano francés del siglo XX). El dolor en este punto ocurre con enfermedades. cabeza del páncreas.

En la unión de los tercios medio y superior de la bisectriz del cuadrante izquierdo - Punto de Mayo-Robson (G.)(cirujano inglés de los siglos XIX-XX). El dolor durante la palpación de este punto es un signo de la patología de la cola del páncreas.

Hígado. El estudio se lleva a cabo en la posición del paciente acostado boca arriba, la mano descansa sobre el pecho. En algunos casos (p. ej., ascitis, flatulencia), la palpación se realiza mejor en posición vertical. Al mismo tiempo, el paciente debe pararse, inclinarse un poco hacia adelante y respirar profundamente.

Se palpa el hígado modo bimanual. Para ello, la mano izquierda cubre el arco costal derecho (dos costillas inferiores), lo que limita la expansión del tórax durante la inspiración, contribuyendo a aumentar la amplitud del hígado en dirección vertical. La palma de la mano derecha a lo largo de la línea medioclavicular se coloca plana sobre la región ilíaca derecha, los dedos ligeramente doblados, en la misma línea, se colocan paralelos al borde determinado del hígado. Al inspirar, se dibuja un pliegue de piel sobre sí mismo, al exhalar, los dedos se sumergen profundamente en el abdomen, formando una especie de "bolsillo". Con una respiración profunda posterior (que el paciente toma a pedido del médico), el hígado, al bajar, se sale del "bolsillo", lo que permite determinar la posición, la consistencia y el dolor de su borde inferior. Si los dedos fijos durante el período de inhalación no se encuentran con el borde del hígado, entonces la mano debe avanzar gradualmente hacia el hipocondrio derecho, repitiendo la manipulación hasta que entre en contacto con el órgano. Si el borde del hígado se encuentra debajo del arco costal, no debe limitarse a su palpación solo a lo largo de la línea medioclavicular, es necesario rastrearlo hacia la derecha y hacia la izquierda en la medida de lo posible. En presencia de un hígado agrandado y compactado, su borde puede determinarse independientemente de las fases de la respiración.

Se evalúan las siguientes propiedades del borde del hígado:

- Localización en relación al arco costal. A persona saludable el borde del hígado se encuentra a lo largo del borde del arco costal.

- Consistencia y forma del filo. En una persona sana, el hígado tiene una textura blanda. Con estancamiento de sangre en el hígado o hepatitis, su borde permanece suave y puntiagudo. Con cirrosis, el borde se vuelve denso.

- Contornos de borde. Normalmente, el borde es parejo. En algunas enfermedades (tumor, cirrosis hepática en etapa terminal), el borde se vuelve irregular, festoneado.

Evaluado donde sea posible condición de la superficie del hígado(liso, plano o irregular) .

- Dolor del borde del hígado aparece con hepatitis, estancamiento en el hígado, cáncer, hepatosis grasa, colangitis aguda, ataque de colelitiasis, fenómenos de perihepatitis.

- Pulsación del hígado se puede observar con insuficiencia de la válvula tricúspide del corazón, insuficiencia cardíaca congestiva en la circulación sistémica.

En el caso de que el borde del hígado no se pueda sentir claramente, puede usar palpación entrecortada. Con las puntas de los dedos de la mano derecha semidoblados y plegados entre sí, se aplican golpes espasmódicos en la pared abdominal anterior, comenzando desde el borde del arco costal hacia abajo hasta que los dedos sientan la desaparición de la resistencia característica determinada por encima del hígado.

Evaluación de estado comienzo de la vesícula biliar con palpación del lugar de su proyección - Puntos Kerah(cirujano alemán siglo XIX-XX). Puede determinar la localización del punto Kerah de las siguientes maneras:

a) este es el lugar de intersección de la línea condicional dibujada a lo largo del borde derecho del músculo recto del abdomen con el arco costal (1 cm más abajo);

b) la intersección de la bisectriz del cuadrante superior derecho con el arco costal derecho (1 cm por debajo);

c) el lugar de intersección de la línea clavicular media derecha con el arco costal (1 cm por debajo);

d) se puede trazar una línea desde el ombligo hasta el inicio de la línea axilar anterior; su intersección con el arco costal (1 cm por debajo).

La presión normal en el punto Kerah es indolora. En las enfermedades de la vesícula biliar, el dolor se determina por palpación, que es especialmente pronunciado a tiempo. inhalación (síntoma de Ker).

Señales objetivas que apuntan a patología de la vesícula biliar e hígado, son los siguientes síntomas.

Síntoma Lepinay ( científico del siglo XIX) se considera positivo si hay dolor al tocar en el punto de Kerah indicado con el tercer dedo.

Síntoma Ortner(terapeuta austríaco) se considera positivo si, al golpear con el canto de la mano, primero el arco costal izquierdo y luego el derecho sobre el lado derecho se produce dolor, especialmente pronunciado durante la inhalación (durante la exhalación, el dolor puede estar ausente).

Síntoma Mussy(médico francés del siglo XIX) (= El síntoma de Georgievsky\u003d síntoma frénico) se considera positivo si se produce dolor cuando se presiona un dedo entre las piernas del músculo esternocleidomastoideo derecho (n. frénico).

Síntoma murphy(cirujano estadounidense de los siglos XIX-XX). La mano izquierda agarra el cuerpo en el área del flanco derecho y el hipocondrio derecho de modo que el pulgar quede ubicado en el punto Kera (para tamaños de torso grandes, puede colocar los dedos II-V de la mano izquierda en el frente costillas inferiores del pecho a la derecha). el bebe lo hace exhalación, y el pulgar inmediatamente se hunde más profundo. Después de eso, el niño hace aliento, y si durante la inspiración hay dolor en el punto de Kera - el síntoma de Murphy es positivo (hígado y vesícula biliar durante la inhalación, bajan y el pulgar impide este proceso, que en el caso de una patología de la vesícula biliar se manifestará como un síndrome de dolor).

Existe otra versión de la técnica: la palma de la mano derecha se coloca sobre la piel del abdomen debajo del arco costal derecho (similar a la palpación del borde del hígado colocando las falanges de los dedos en la proyección de la vesícula biliar En el futuro, el proceso es similar al descrito anteriormente.

Síntomas de boas(médico alemán de los siglos XIX-XX) varios:

La hiperestesia en la región lumbar es un signo de colecistitis;

Dolor con presión en la parte posterior a la derecha de la vértebra torácica VJII

Patología de la vesícula biliar;

Hay un síntoma de Boas, que indica la patología del estómago y el duodeno. Las apófisis transversas de las vértebras torácicas X-XII se presionan o golpean con el canto de la mano: la aparición de dolor a la izquierda de las apófisis espinosas es un signo de úlcera en la I curvatura menor del estómago, a la derecha de ellos - una úlcera del píloro o duodeno.

Bazo. El bazo se examina con el paciente en decúbito supino con los brazos y las piernas extendidos. Con la mano izquierda, colocando la palma en la región de las costillas izquierdas VII-X, el médico limita, si es posible, la movilidad del tórax. La palma de la mano derecha se coloca plana sobre el estómago, perpendicular al arco costal, de modo que el índice y dedos del medio se ubicaron aproximadamente en el punto de unión de la costilla X al arco costal. Durante la palpación, se utiliza la misma técnica que para la palpación del hígado. En la inspiración, se dibuja un pliegue de piel sobre sí mismo. Durante la exhalación, la mano se sumerge lentamente en el hipocondrio izquierdo y, dejando los dedos en su lugar, se le pide al paciente que respire profundamente. En este punto, surge una cierta sensación táctil.

Si el bazo no es palpable en la posición del paciente boca arriba, el estudio se realiza en la posición del lado derecho. Se le ofrece al paciente que coloque las manos debajo de la cabeza y doble la pierna izquierda en las articulaciones de la cadera y la rodilla, enderezando la derecha. El médico repite la palpación según la misma técnica.

En una persona sana, el bazo no es palpable. Aumentar el bazo se observa en forma aguda enfermedades infecciosas, enfermedades de la sangre, malaria, cirrosis hepática. En enfermedades infecciosas crónicas, enfermedades de la sangre, el bazo se vuelve denso, el borde conserva con mayor frecuencia una forma redondeada.

Riñones. Los riñones están situados en la pared abdominal posterior y están cubiertos por el arco costal, por lo que su palpación en una persona sana es sumamente difícil. En una persona sana, es posible palpar los riñones en caso de una fuerte pérdida de peso o un debilitamiento significativo de la presión abdominal.

Se realiza palpación renal. bimanualmente en dos posiciones del paciente, horizontal y vertical (según Botkin), siguiendo principios generales palpación profunda.

Palpación del riñón horizontal. Para la palpación del riñón derecho, la mano izquierda se coloca con la superficie palmar en la mitad derecha de la región lumbar inmediatamente debajo de la XII costilla. Los cuatro dedos de la mano derecha ligeramente doblados se colocan directamente debajo del arco costal hacia afuera desde el borde del músculo recto del abdomen. Con cada exhalación, el médico busca mover los dedos de la mano derecha hacia la pared posterior hasta sentir contacto con los dedos de la mano izquierda. Con la mano izquierda, el médico eleva la región lumbar hacia delante, acercando así el riñón a la mano derecha. Con la máxima convergencia de las manos, se le ofrece al paciente que respire muy profundamente con el estómago. En este momento, el riñón desciende, estando debajo de los dedos de la mano derecha, que realizan un movimiento deslizante hacia abajo, palpan el polo inferior del órgano, con menos frecuencia todo el riñón. La palpación se realiza paralela a la columna vertebral. El riñón es palpable en forma de una formación densa y elástica. Si el riñón se puede sostener entre las manos, se puede evaluar el grado de su desplazamiento.

Para la palpación del riñón izquierdo mano izquierda el médico se mueve debajo de la mitad izquierda de la espalda baja del paciente, la palpación se realiza con la mano derecha de acuerdo con el método descrito.

Método de palpación de los riñones. vertical fue propuesto por S.P. Botkin. El paciente está frente al médico, los músculos abdominales están relajados, el torso está ligeramente inclinado hacia adelante. El médico se sienta directamente frente al paciente. Se utiliza la misma técnica que en la posición supina.

En posición de pie, debido a la gravedad y a la presión del diafragma descendente, los riñones se vuelven más accesibles para la palpación, pero la palpación detallada es difícil debido a la tensión en la presión abdominal. Por lo tanto, la palpación de los riñones se realiza tanto en posición horizontal como vertical.

A veces, la palpación del riñón solo es posible gracias a un método especial: votación (método de Guyon). Los movimientos espasmódicos rítmicos de los dedos de la mano izquierda se suman a los métodos descritos anteriormente de palpación bimanual convencional. Se aplican golpes rápidos y cortos en la región lumbar en la esquina entre el arco costal y los músculos largos de la espalda, los dedos de la mano derecha sentirán las vibraciones del riñón.

Normalmente, los riñones no son palpables. La palpación de los riñones revela prolapso de los riñones (nefroptosis). La omisión de los riñones puede ser de diferente gravedad:

I grado: se prueba el polo inferior del riñón;

II grado: un riñón móvil, el riñón se palpa en su totalidad, pero no va más allá de la línea de la columna;

Grado III: riñón errante, el riñón es completamente palpable y se desplaza hacia la otra mitad de la cavidad abdominal (en relación con la columna).

agrandamiento del riñón encontrado en hidronefrosis, poliquistosis, tumores (hipernefroma).

Vejiga. Con una acumulación significativa de orina en vejiga, especialmente en personas con una pared abdominal delgada, la vejiga se palpa por encima del pubis en forma de una formación elástica fluctuante. Con un desbordamiento significativo, el borde superior de la vejiga puede palparse al nivel del ombligo.

A acumulación de líquido libre en la cavidad abdominal realizar palpación de votación (entrecortada) en posición supina. La mano izquierda se coloca plana sobre la superficie lateral de la pared abdominal y con los dedos de la mano derecha se aplican golpes bruscos a la pared abdominal desde el lado opuesto. Si hay líquido en la cavidad abdominal, las vibraciones del líquido y los órganos internos se transmiten a la otra mano ("síntoma de onda"). Si el asistente coloca el cepillo con un borde en el medio del abdomen, la transmisión de vibraciones se detiene.

Percusión abdominal

Este método se utiliza para determinar la sensibilidad de la pared abdominal, para identificar líquido libre en la cavidad abdominal, para establecer los límites de percusión del estómago, el hígado y el bazo.

Para determinar sensibilidad de la pared abdominal utiliza la percusión mendeliana. El dedo medio de la mano derecha se golpea bruscamente sobre los músculos rectos abdominales. En presencia de un proceso patológico en la cavidad abdominal (úlcera gástrica o duodenal, colitis ulcerosa etc.) el dolor ocurre en el sitio del impacto. La razón de esto es hipersensibilidad lámina parietal del peritoneo en un lugar correspondiente al órgano enfermo.

definición de percusión líquido libre en el abdomen llevado a cabo de la siguiente manera. En la posición del paciente acostado sobre tu espalda realizar una percusión tranquila desde el ombligo hacia las partes laterales del abdomen. Si hay líquido libre en la cavidad abdominal, en posición supina se desplaza hacia las secciones laterales del abdomen y, cuando se percusionan sobre ellas, en lugar de timpanitis, aparece un sonido sordo.

De pie la percusión se lleva a cabo a lo largo de las líneas media y media clavicular de arriba a abajo. En la posición vertical, el fluido y, en consecuencia, la zona de embotamiento se desplaza a la región suprapúbica y se ubica horizontalmente.

La cantidad mínima de líquido se detecta cuando aparece embotamiento entre el ombligo y el pubis en la posición rodilla-codo del paciente.

La cavidad abdominal puede contener liquido encapsulado con el desarrollo de peritonitis limitada con la formación de adherencias o quistes. Sobre el líquido encapsulado durante la percusión se determina un sonido sordo. A diferencia de la ascitis, un sonido sordo con líquido encapsulado no cambia su localización dependiendo del cambio de posición del cuerpo.

Percusión del estómago

Las condiciones para la percusión topográfica del estómago no son muy favorables. Usa una percusión tranquila.

La percusión del estómago comienza con línea media, percutiendo desde embotamiento hepático hasta la aparición de un sonido timpánico. Luego percusión en línea medioclavicular izquierda de arriba a abajo desde el sonido pulmonar claro hasta el tímpano. El cambio de tono de percusión corresponde al borde superior del estómago. percutiendo sobre arco costal izquierdo, de arriba a abajo definen el borde izquierdo del estómago. Normalmente se localiza a lo largo de la línea axilar anterior, el borde derecho del estómago normalmente no va más allá de la línea paraesternal derecha.

palpación por percusión. Se pide al paciente con el estómago vacío que beba un vaso de agua y se acuesta como de costumbre para la palpación de la cavidad abdominal. Para expulsar el aire de la parte superior del estómago y distribuirlo uniformemente sobre el líquido, se recomienda presionar el lado del codo de la mano izquierda sobre cofre en la región del proceso xifoides. Con cuatro dedos semidoblados de la mano derecha, se aplican golpes cortos en la línea media del abdomen, yendo de abajo hacia arriba. La aparición de ruido de salpicaduras corresponde al borde inferior del estómago. Normalmente, el borde inferior del estómago en los hombres está 3-4 cm por encima del ombligo, en las mujeres, 1-2 cm.

percusión auscultatoria. El método se basa en el hecho de que durante la percusión del estómago, debido a la resonancia, aparece un sonido más fuerte que en los intestinos. Se coloca un estetofonedoscopio en la región epigástrica y al mismo tiempo se realiza una percusión a lo largo de la pared abdominal anterior a la izquierda de la línea media de abajo hacia arriba hacia el estómago. La percusión se lleva a cabo en silencio, con un dedo. Apariencia Sonido alto Corresponde al borde inferior del estómago.

El mismo principio subyace en el método africación auscultatoria, solo en lugar de golpes de percusión, realice ligeros movimientos de rascado en la superficie de la piel.

Para determinar el borde inferior del estómago, puede usar el método sucusiones(sacudir). En este caso, el sonido de salpicadura se produce al sacudir la zona del estómago con cuatro dedos de la mano derecha doblados y separados. Para escuchar mejor el ruido de las salpicaduras, se le puede dar de beber al paciente 1 o 2 vasos de agua.

Debe tenerse en cuenta que en una persona sana, no se producen ruidos de salpicaduras con el estómago vacío y 7-8 horas después de comer.

En condiciones patológicas, el ruido de salpicaduras se escucha con el estómago vacío con estrechamiento del píloro o aumento de la secreción del estómago. La ausencia de ruido de salpicaduras 1-2 horas después de comer indica un aumento en la función motora del estómago y su vaciado acelerado.

Percusión intestinal

La percusión del intestino puede revelar un aumento del tono timpánico con flatulencia.

Puede haber embotamiento sobre el tumor del intestino o desbordamiento con contenido denso del intestino, si no hay departamentos entre esta sección del intestino y la pared abdominal anterior. tracto gastrointestinal, hinchado con gases.

Percusión del hígado

Primera forma. El método de percusión le permite determinar los límites, el tamaño y la configuración del hígado. La percusión determina los límites superior e inferior del hígado. Hay límites superiores de dos tipos de matidez hepática: matidez relativa, que da una idea del verdadero límite superior del hígado, y matidez absoluta, es decir, el borde superior del área de la superficie anterior del hígado, que está directamente adyacente al tórax y no está cubierto por los pulmones. En la práctica, se limitan a determinar solo los límites de la matidez absoluta del hígado, ya que la posición del límite superior de la matidez relativa del hígado no es constante y depende del tamaño y la forma del tórax, la altura de la cúpula derecha del diafragma. Además, el borde superior del hígado está muy oculto debajo de los pulmones, y es difícil determinar el límite superior de la embotamiento relativo del hígado. Finalmente, en casi todos los casos, el aumento del hígado se produce principalmente hacia abajo, a juzgar por la posición de su borde inferior.

El límite superior del embotamiento absoluto del hígado. Usa una percusión tranquila. Percusión de arriba hacia abajo a lo largo de líneas verticales, como para determinar los límites inferiores del pulmón derecho. Los bordes se encuentran por el contraste entre un sonido pulmonar claro y uno sordo del hígado. El borde encontrado está marcado con puntos en la piel a lo largo del borde superior del dedo del plesímetro a lo largo de cada línea vertical. Multa límite superior de matidez hepática absoluta ubicado a lo largo de la línea paraesternal derecha en el borde superior de la costilla VI, a lo largo de la línea medioclavicular derecha en la costilla VI y a lo largo de la línea axilar anterior derecha en la costilla VII, es decir, el límite superior de la matidez absoluta del hígado corresponde a la posición del borde inferior del pulmón derecho. De la misma manera, es posible establecer la posición del borde superior del hígado y detrás, sin embargo, generalmente se limitan a determinar solo a lo largo de las tres líneas indicadas.

Definición límite inferior de embotamiento absoluto del hígado presenta cierta dificultad por la proximidad de órganos huecos (estómago, intestinos), que dan timpanitis alta durante la percusión, ocultando el sonido hepático. Con esto en mente, debes usar la percusión más silenciosa, o mejor aún, usar la percusión directa con un dedo según el método de Obraztsov. La percusión del límite inferior del embotamiento absoluto del hígado según Obraztsov-Strazhesko comienza en la región de la mitad derecha del abdomen a lo largo de la línea axilar anterior derecha en la posición horizontal del paciente. El dedo-plesímetro se coloca paralelo a la posición prevista del borde inferior del hígado y a una distancia tal que se escuche un sonido timpánico cuando se aplica el golpe (por ejemplo, a la altura del ombligo o por debajo). Moviendo gradualmente el dedo del plesímetro hacia arriba, alcanzan el borde de la transición del sonido timpánico a absolutamente sordo. En este lugar, a lo largo de cada línea vertical (línea media clavicular derecha, línea paraesternal derecha, línea media anterior), y con un aumento significativo en el hígado y a lo largo de la línea paraesternal izquierda, se hace una marca en la piel, pero el borde inferior del dedo plesímetro

Al determinar el borde izquierdo de la matidez absoluta del hígado, el dedo-plesímetro se coloca perpendicular al borde del arco costal izquierdo al nivel de las costillas VIII-IX y se percute a la derecha directamente debajo del borde del arco costal para el punto de transición del sonido timpánico (en la región del espacio de Traube) a uno sordo.

Normalmente, el límite inferior de la embotamiento absoluto del hígado en la posición horizontal de un paciente con una forma normosténica del tórax pasa a lo largo de la línea axilar anterior derecha en la costilla X, a lo largo de la línea medioclavicular a lo largo del borde inferior de la arco costal derecho, a lo largo de la línea paraesternal derecha 2 cm por debajo del borde inferior de los arcos costales derechos, a lo largo de la línea media anterior a 3-6 cm del borde inferior del proceso xifoides, en el borde del tercio superior de la distancia desde el base del proceso xifoides al ombligo, no va a la línea media posterior a la izquierda. La posición del borde inferior del hígado y en la norma puede ser diferente según la forma del tórax, la constitución humana, pero esto se refleja principalmente solo en el nivel de su posición a lo largo de la línea media anterior. Entonces, con un tórax hiperesténico, el borde inferior del hígado se encuentra ligeramente por encima del nivel indicado, y con un tórax asténico, está más abajo, aproximadamente a la mitad de la base del proceso xifoides hasta el ombligo. El desplazamiento del borde inferior del hígado hacia abajo de 1 a 1,5 cm se observa en la posición vertical del paciente. Con un aumento en el hígado, el borde de la ubicación de su borde inferior se mide desde el borde del arco costal y el proceso xifoides; el borde del lóbulo izquierdo del hígado se determina a lo largo de la línea paraesternal derecha hacia abajo desde el borde del arco costal y hacia la izquierda de esta línea (a lo largo del arco costal).

Los datos obtenidos de la percusión del hígado permiten determinar la altura y las dimensiones de la matidez hepática. Para ello, las líneas verticales miden la distancia entre los dos puntos correspondientes de los límites superior e inferior del embotamiento absoluto del hígado. Esta altura es normalmente de 10 a 12 cm a lo largo de la línea axilar anterior derecha, de 9 a 11 cm a lo largo de la línea medioclavicular derecha y de 8 a 11 cm a lo largo de la línea paraesternal derecha (capa gruesa de músculos lumbares, riñones y páncreas), pero a veces Es posible en forma de tira de 4-6 cm de ancho. Esto evita la conclusión errónea de que el hígado está agrandado en los casos en que se baja y sale por debajo del arco costal derecho, y también se gira ligeramente alrededor de su eje anteriormente, luego la banda de sonido sordo detrás se vuelve más estrecha.

El segundo método (según Kurlov). Para evaluar el tamaño del hígado, M.G. Kurlov propuso medir la embotamiento hepático a lo largo de tres líneas.

Se realiza la primera medición. a lo largo de la línea medioclavicular derecha. En la línea clavicular media, el plesímetro de dedo se coloca paralelo al espacio intercostal, por encima del tejido pulmonar conocido, y se percute hacia abajo. El lugar de transición de un sonido pulmonar claro a uno sordo corresponde al borde superior del hígado. Habiendo marcado el borde del hígado a lo largo del borde superior del dedo, el dedo-plesímetro se desplaza hacia abajo (al nivel de la cresta ilíaca) y se percute hacia arriba a lo largo de la línea medioclavicular. El lugar de transición del sonido de percusión timpánica a sordo corresponde al borde inferior del hígado. El tamaño del hígado a lo largo de esta línea es normalmente de 9 a 10 cm.

En las siguientes dos mediciones, el punto superior de la matidez hepática se toma condicionalmente como la intersección de la perpendicular trazada desde el borde superior del hígado a lo largo de la línea media clavicular derecha hasta la línea media del cuerpo.

Al determinar el segundo tamaño del hígado, el dedo-plesímetro se coloca al nivel del ombligo (o por debajo) a lo largo de la línea media y la percusión hacia arriba desde la timpanitis hasta que el tono de la percusión se vuelve sordo. El segundo tamaño del hígado según Kurlov es de 8-9 cm.

Se determina el tercer tamaño del hígado. a lo largo del arco costal izquierdo. El plesímetro de dedo se coloca perpendicular al arco costal al nivel de las costillas VIII-IX y se percute hacia la derecha directamente debajo del borde del arco costal hasta el punto de transición del sonido timpánico (en la región del espacio de Traube) en un contundente. En una persona sana, este tamaño es de 7-8 cm.

Bordes del hígado según Kurlov. Las flechas indican la dirección de los movimientos de percusión o palpación.

AREAS TOPOGRAFICAS DEL ABDOMINAL

Por conveniencia de describir los cambios encontrados durante el estudio y la orientación en la ubicación de los órganos abdominales, la pared abdominal anterior se divide condicionalmente en regiones.

Dos líneas horizontales (la primera, conecta las décimas costillas, la segunda, las espinas ilíacas superiores) dividen la pared anterior del iris en 3 "pisos": regiones epigástricas, mesogástricas e hipogástricas.

Dos líneas verticales dibujadas a lo largo de los bordes exteriores de los músculos rectos abdominales y cruzando las líneas horizontales, la pared abdominal anterior se divide en 9 regiones (Fig. 95), y dentro de las cuales se ubican los órganos (Tabla 10).

Arroz. 95. Esquema de división condicional

abdomen en la zona: 1,2 - hipocondrio; 3,5 - flancos; 6,8 - ilíaca; 4 - umbilical; 7 - suprapúbico; 9 - epigástrico (en realidad epigástrico)

El estudio de la posición y propiedades físicas de los órganos abdominales y la pared abdominal anterior.

REGLAS DE PALPACIÓN ABDOMINAL

1. Es necesario cumplir las condiciones para la realización de un estudio objetivo y las reglas generales de palpación establecidas en el Capítulo 2.

2. La posición del paciente: acostado boca arriba, con los brazos a lo largo del cuerpo, el estómago está relajado, la respiración es uniforme, superficial.

PALPACIÓN ABDOMINAL SUPERFICIAL

Definición:

♦ tensión muscular de la pared abdominal anterior;

♦ áreas dolorosas;

♦ formaciones de hernias,

♦ tumores y órganos abdominales significativamente agrandados;

♦ divergencia de los músculos rectos abdominales.

Reglas para sostener

1. La mano derecha con los dedos II-V ligeramente doblados se coloca sobre el estómago del paciente y poco a poco (no más de 2-3 cm) se sumergen suavemente en la cavidad abdominal.

2. Es necesario seguir el procedimiento para realizar la palpación:
camino 1- palpación en sentido antihorario:

♦ primero palpar la región ilíaca izquierda,

♦ luego, subiendo gradualmente, el flanco izquierdo y el hipocondrio izquierdo,

♦ luego palpe la parte media del abdomen desde la región epigástrica hasta el pubis; camino 2 - palpación de partes simétricas de las partes laterales del abdomen de abajo hacia arriba, y luego la zona media de arriba hacia abajo.

Si el paciente se queja de dolor en la parte inferior del abdomen, la secuencia es diferente: la palpación comienza desde áreas más alejadas de la zona del dolor.

¡NÓTESE BIEN! Normalmente, con la palpación superficial, el abdomen es blando, indoloro. Las formaciones de hernias, defectos musculares, hinchazón están ausentes.

Evaluación de resultados

V Cambio en la expresión facial paciente (reacción de dolor) se observa en la palpación sobre foco patológico(apendicitis, exacerbación úlcera péptica, gastritis crónica, colecistitis, cólico biliar, enterocolitis, etc.);

V tensión muscular abdominal(resistencia de la pared abdominal a la presión de la mano que palpa) puede ser local y general:

♦ estrés local de la pared abdominal surge por encima del órgano, cuyo peritoneo está involucrado en el proceso patológico (peritonitis limitada con apendicitis aguda,
colecistitis);

♦ tensión en el abdomen(abdomen en forma de tabla) - un signo de peritonitis difusa con una úlcera perforada, apendicitis perforada, etc .;

V síntoma positivo de Shchetkin- bloomberg- un aumento agudo del dolor en el abdomen con una retirada repentina de la mano de la superficie del abdomen indica una limitación aguda
o peritonitis difusa.

PALPACIÓN PROFUNDA

Esta técnica se llama palpación metódica de deslizamiento profundo de los órganos abdominales según V. P. Obraztsov II N. B. Strazhesko (en honor a los autores que la desarrollaron).

♦ Examen de las propiedades de los órganos abdominales (consistencia, forma, tamaño, estado de la superficie, dolor);

♦ detección de formaciones patológicas.

Reglas y técnica

1. Enseñar al paciente a respirar.(pedir mientras inhala que levante la mano con el estómago, mientras exhala, la mano baja).

2. La palpación profunda se realiza en 4 recepciones, que hay que aprender:

1) instalación de dedos paralelos al eje del órgano en estudio;

2) la formación de un pliegue de piel (el pliegue de piel se recoge en la dirección opuesta a la dirección del movimiento posterior de la mano durante la palpación);

3) inmersión de los dedos en la cavidad abdominal durante la exhalación(de tal manera que presione el órgano en estudio contra la pared abdominal posterior);

4) deslizar los dedos a lo largo de la pared abdominal posterior perpendicular al eje longitudinal del órgano.

3. Es necesario recordar y sigue la secuencia realizando palpación profunda de los órganos abdominales:

1) colon sigmoide;

2) ciego con apéndice;

3) el segmento final del íleon;

4) colon ascendente;

5) colon descendente;

6) estómago (curvatura mayor, píloro);

7) colon transverso;

8) hígado, vesícula biliar;

9) páncreas;

10) bazo;

Contraindicaciones para realizar la palpación profunda

♦ Sangrado;

♦ síndrome de dolor intenso;

♦ rigidez de los músculos abdominales;

♦ proceso purulento en la cavidad abdominal.

La dificultad para realizar una palpación profunda es un aumento en el abdomen (ascitis, flatulencia, embarazo).

Arroz. 96 Palpación del colon sigmoide

1. Coloque los dedos de la mano que palpa en una posición doblada en la región ilíaca izquierda en el límite entre el tercio externo y medio de la línea trazada a través del ombligo y la espina ilíaca anterosuperior izquierda.

3. Sumerja su mano en la cavidad abdominal mientras exhala (durante varias exhalaciones).

4. Deslizarse en dirección a la espina ilíaca anterior superior izquierda (en sentido contrario a la recogida del pliegue cutáneo), rodando sobre el rodillo del colon sigmoide.

En una persona sana, el colon sigmoide es palpable en forma de un cilindro liso, moderadamente denso e indoloro, de 2 a 3 cm de espesor, no retumba a mano, se mezcla dentro de 3 a 5 cm.

Evaluación de resultados

V Densidad significativa, tuberosidad el colon sigmoide se observa en procesos ulcerosos, neoplasias;

V se observa engrosamiento del colon sigmoide con retraso en las heces, gases (típicos de la atonía intestinal);

V reducción de tamaño, ruidos, dolor, induración - con un proceso inflamatorio en el intestino;

V baja movilidad - durante los procesos de adhesión.

Palpación del ciego (arroz. 97)

1. Coloque los dedos de la mano que palpa en una posición doblada en la región ilíaca derecha en el límite entre el tercio externo y medio de la línea trazada desde el ombligo hasta la espina ilíaca anterosuperior derecha.

2. Recoger el pliegue de piel hacia el ombligo.

3. Sumerja la mano que palpa en la cavidad abdominal durante varias exhalaciones.

Deslice hacia la espina ilíaca anterosuperior derecha.

¡NÓTESE BIEN! En una persona sana, el ciego se palpa en forma de un cilindro indoloro de consistencia blanda y elástica, de dos dedos de grosor (3-5 cm), tiene movilidad moderada (2-3 cm), retumba ligeramente al palparlo.

Evaluación de resultados

V Dolor, ruidos fuertes, consistencia dura

V densidad "cartilaginosa", superficie irregular, baja movilidad - con cáncer, tuberculosis;

V aumento de diámetro, a veces densidad desigual- con tono reducido de las paredes intestinales, estreñimiento;

V reducción de diámetro- con espasmos provocados por el proceso inflamatorio.

PALPACIÓN DEL ASCENDENTE Y DEL DESCENSO COLON(fig. 98) (bimanual)

Arroz. 98. Palpación:

a- Colon ascendente b- colon descendente

1. Al palpar el colon ascendente, coloque los dedos de la mano que palpa en el flanco derecho a lo largo del borde del músculo recto del abdomen 3-5 cm por encima de la proyección del ciego. La mano izquierda se coloca debajo del flanco derecho.

2. Recoger el pliegue de piel hacia el ombligo.

3. Sumerja la mano que palpa en la cavidad abdominal durante varias exhalaciones hasta que toque la mano izquierda.

4. Deslice los dedos en dirección al flanco, rodando sobre la cresta del colon ascendente.

Durante la palpación del colon descendente se realizan etapas similares en la región del flanco izquierdo, centrándose en Colon sigmoide. La mano izquierda se lleva debajo del flanco izquierdo.
Del lado de la espalda.

¡NÓTESE BIEN! En una persona sana, las secciones ascendentes y descendentes del colon se palpan como un cilindro inactivo, liso e indoloro, de 2-3 o 5-6 cm de diámetro, denso o blando (dependiendo de la condición, espasmódicamente contraído o relajado), a veces retumbando a mano.

Evaluación de resultados

V Engrosamiento, ruidos, dolor- en el proceso inflamatorio;

V densidad, tuberosidad, baja movilidad- con procesos tumorales.

PALPACIÓN DE LA GRAN CURVATURA DEL ESTÓMAGO (Fig. 99a)

1. Coloque los dedos de la mano que palpa a 2-4 cm por encima del ombligo en la línea media.

2. Recoja el pliegue de piel hacia el xifoides del esternón.

3. Sumerja los dedos palpadores durante la exhalación en la cavidad abdominal.

Deslícese rápidamente hacia abajo para asumir mi mayor curvatura del estómago (hay una sensación de deslizarse por los escalones: duplicación de las paredes de la mayor curvatura del estómago).

OTROS MÉTODOS PARA DETERMINAR UN GRAN CURVATURA DEL ESTOMAGO

MÉTODO DE PALPARACIÓN PERCUTORAL (SUCUSIONES) (Fig. 996)

1. Coloque la mano izquierda con el borde cubital de la palma en la región epigástrica y presione para empujar el aire de la parte superior del estómago hacia la parte inferior.

2. Coloque los dedos doblados y separados de la mano derecha debajo del proceso xifoides. Haga golpes cortos y bruscos sobre el área del estómago en la dirección de arriba hacia abajo, sin quitar los dedos de la pared abdominal anterior. Si hay líquido en el estómago, aparece un ruido de salpicaduras.

3. El nivel en el que desaparece el ruido de chapoteo representa el límite de la curvatura mayor del estómago.

Arroz. 996. Determinación de la curvatura mayor del estómago por el método de sucusión

MÉTODO DE AFRICCIÓN AUSCULTATIVA (Fig. 99c)

Arroz. siglo 99 Determinación de la curvatura mayor del estómago por africación auscultatoria

1. Coloque el embudo del estetoscopio en el área del estómago debajo del proceso xifoides.

2. Haz movimientos de rascado con el dedo debajo del embudo
estetoscopio, moviéndose de arriba hacia abajo hasta que desaparezca el crujido.

3. La desaparición del susurro indicará el borde inferior del estómago.

En una persona sana, a la palpación, el estómago tiene una superficie lisa, indolora, de consistencia suave y elástica, a menudo retumbando a mano. La curvatura mayor es de 3-4 cm en hombres, 1-2 cm arriba del ombligo en mujeres, su movilidad es limitada.

Evaluación de resultados

V Dolor: común - con enfermedades inflamatorias, limitado - con úlceras, cáncer de estómago;

V superficie rugosa, textura densa- con tumores;

V "Ruido de salpicadura" con el estómago vacío o 6-1 horas después de comer, con espasmo o estenosis pilórica;

V desplazamiento del borde inferior hacia abajo- Expansión y prolapso del estómago.

Palpación del Colon Transverso(arroz. 100) (bilateral)

Arroz. 100. Palpación del colon transverso

2. Recoja el pliegue de piel hacia los arcos costales.

3. Sumerja los dedos palpadores de ambas manos en la profundidad de la cavidad abdominal durante varias exhalaciones.

4. Deslice los dedos hacia abajo en la dirección opuesta a la de levantar el pliegue de piel.

¡NÓTESE BIEN! En una persona sana, a la palpación, el colon transverso tiene la forma de un cilindro de densidad moderada. Su grosor es de 2-2,5 cm (en estado relajado de 5-6 cm). Se mueve hacia arriba y hacia abajo con facilidad, es indoloro, no gruñe.

La palpación superficial aproximada del abdomen revela:

1) local y general tension muscular prensa abdominal, incluyendo áreas de mayor resistencia de la pared abdominal anterior;

Figura 4.56. Esquema de percusión del abdomen en posición vertical (a) y horizontal (b) del paciente con aumento de tamaño de la vejiga en un paciente con adenoma de próstata y retención urinaria aguda.

1 - compresión de la uretra por la próstata con su adenoma; 2 - un aumento en el tamaño de la vejiga; 3 - zona de sonido sordo de percusión, que persiste tanto en la posición vertical como en la horizontal.

Figura 4.57. La posición del paciente y del médico durante la palpación del abdomen.

2) local y general dolor pared abdominal anterior;

3) divergencia de los músculos rectos abdomen, hernia
línea loy y anillo umbilical;

4) significativo agrandamiento de los órganos abdominales
perdido, superficial tumores etc.

La palma de la mano derecha el médico la pone plana sobre el estómago y hace una ligera presión en la pared abdominal con las puntas II, III , Dedos IV y V, obteniendo una idea táctil del grado Voltaje pared abdominal anterior (fig. 4.58).

La palpación según el método descrito generalmente comienza en la región ilíaca izquierda. (fig. 4.59). Luego se traslada la mano a la región ilíaca derecha y se vuelve a realizar la palpación, comparando el grado de tensión en los músculos de la pared abdominal. A continuación, la mano se mueve un poco más arriba (3-4 cm) y la palpación se lleva a cabo en áreas simétricas a la izquierda y a la derecha. Así, se palpa toda la pared abdominal anterior del abdomen, incluyendo la región epigástrica, la izquierda y hipocondrio derecho etc.

La secuencia de palpación aproximada superficial del abdomen (esquema).

Figura 4.58. El método de palpación aproximada superficial del abdomen: a - colocando la mano del médico; b - inmersión de los dedos profundamente en el abdomen y determinación del dolor y la tensión de los músculos de la pared abdominal; c - representación esquemática de la técnica de palpación y determinación de la tensión de los músculos abdominales.

Luego determine el grado divergencia de los músculos rectos abdomen y revelan la presencia de hernias de la línea blanca y del anillo umbilical. Para este semi dedos doblados la mano derecha se coloca a lo largo de la línea blanca del abdomen debajo del proceso xifoides y se le pide al paciente que levante la cabeza (arroz. 4.60). Como resultado de este movimiento, los músculos rectos del abdomen se tensan y, si hay una divergencia, las manos del examinador parecen hundirse profundamente en el abdomen.

Si es necesario, determine también síntoma Shchetkin -Bloomberg. Se identifica de la siguiente manera. Los dedos medio doblados de la mano derecha se sumergen gradualmente y muy lentamente en el abdomen en el área de interés para el médico. El paciente no debe experimentar dolor, o estos no deben ser intensos. Luego, los dedos de la mano se quitan repentinamente. Se produce un rápido enderezamiento de la pared abdominal anterior junto con el peritoneo parietal, lo que en pacientes con inflamación del peritoneo (peritonitis local o difusa) provoca un dolor agudo o al menos un aumento significativo del mismo.

Si es necesario, la palpación también se lleva a cabo en forma adicional. puntos de dolor(vea abajo).

La interpretación de los resultados de la palpación aproximada de la superficie del abdomen y la palpación en puntos de dolor adicionales se lleva a cabo de la siguiente manera.

Uno de los principales fenómenos patológicos detectados durante la palpación superficial aproximada del abdomen es tensión en la pared abdominal anterior(local o general, derramado). Tal

Arroz 4.60. Método para determinar la divergencia de los músculos rectos abdominales.

La palpación se realiza mientras se levanta la cabeza del paciente y se estiran las líneas rectas.

músculos abdominales.

tensión (defensa muscular, o defensa muscu-laire por autores franceses) es esencialmente una especie de reflejo visceromotor (Fig. 4.61), como resultado de lo cual aumenta el tono de los músculos de la pared abdominal. La tensión muscular puede deberse a dos motivos:

1) Irritación de los receptores de las membranas serosas de ciertos órganos de la cavidad abdominal y peritoneo visceral durante la transición a ellos del proceso inflamatorio y el desarrollo de la llamada perivisceritis. En estos casos, por ejemplo, en pacientes con úlcera péptica, colecistitis, duodenitis, colitis, etc., si bien no estamos hablando del desarrollo de peritonitis, la tensión muscular suele ser local, local y leve.

2) Irritación de los receptores del peritoneo parietal durante su inflamación (peritonitis difusa o local). En estos casos, la tensión, por regla general, está bien expresada.

Arroz 4.61. Aumento reflejo en el tono de los músculos de la pared abdominal con daño a los órganos internos.

1 - receptores de órganos internos;

2 - médula espinal; 3 - neurona motora;
4 - peritoneo; 5 - músculos de la parte anterior
pared abdominal.

Figura 4.62. Esquema que explica el mecanismo de aparición de zonas de hiperestesia de la piel en caso de daño a los órganos internos: un reflejo interoceptivo viscero-cutáneo (Según A.V. Korobkov y S.A. Chesnokova, 1986).

1 - procesos patológicos en
órganos abdominales;

2 - receptores internos
órganos;

3 - excitación persistente
segmentos médula espinal,

4 - receptores del dolor de la piel,

6 - ganglio simpático.

dolor detectado en el área de proyección de los órganos abdominales, siempre indica varios procesos patológicos en ellos. La hipersensibilidad cutánea también tiene valor diagnóstico. puntos de dolor, detectada fuera de la proyección del órgano. Hiperestesia de la piel, detectada tanto en el área de proyección del órgano afectado como más allá, así como reflejada

El dolor se asocia con una ubicación anatómica cercana de las vías aferentes de inervación de los órganos internos y la piel (fig. 4.62). El fortalecimiento de los impulsos aferentes del órgano afectado (1, 2) provoca una excitación persistente de los segmentos de la médula espinal (3) y una mayor sensibilidad de los receptores del dolor de la piel (4).

Figura 4.63. Tonos dolorosos y zonas de hiperestesia cutánea en enfermedades del estómago y duodeno. I - región epigástrica; 2 - zona piloroduodenal; 3 - punto del lado izquierdo del nervio frénico; 4 - Puntos Openhovsky.

Figura 4.64. Puntos de dolor y zonas de hiperestesia cutánea en enfermedades de las vías biliares y del hígado.

I - Zona de choferes; 2 - punto de la vesícula biliar (punto Kera); 3 - región epigástrica; 4 - área de los hombros; 5 -

punto del lado derecho del nervio frénico; 6 - puntos paravertebrales, 7 - punto del ángulo escapular.

En enfermedades del cuerpo del estómago. (fig. 4.63) el dolor de palpación generalmente se localiza en la región epigástrica (1), en la patología de la parte pilórica del estómago y el duodeno, en la región piloroduodenal (2) y en el punto del nervio frénico a la izquierda (síntoma del frénico del lado izquierdo ). Además, con la úlcera péptica del estómago y el duodeno, a menudo se detecta dolor al presionar o golpear a lo largo de las apófisis espinosas de las vértebras torácicas VII-XII (4) del punto Openhovsky.

Para enfermedades de las vías biliares y el hígado (fig. 4.64) el dolor se localiza en el hipocondrio derecho, en el epigastrio (3), en la punta de la vesícula biliar (2) y en la zona coledocopancreatoduodenal de Chauffard (1). Los puntos y áreas adicionales de hiperestesia de la piel en esta patología se encuentran en el área del hombro derecho (4), en el punto del nervio frénico a la derecha (5) (síntoma del frénico del lado derecho o síntoma de Mussy) , así como en los puntos paravertebrales a la derecha de los cuerpos VII -XI vértebras torácicas (6) y en la zona del ángulo de la escápula derecha (7).

Sobre el figura 4.65 las zonas de sensibilidad al dolor se muestran en caso de daño en la cabeza (1), el cuerpo (2) y la cola (3) del páncreas.

Cuando se afecta la cabeza del páncreas, el dolor se determina principalmente en la zona coledocopancreatoduodenal de Chauffard, así como en el hipocondrio derecho (1), con patología del cuerpo del páncreas - en la región epigástrica (2) y la cola - en la región del hipocondrio izquierdo y arco costal izquierdo (3).

Figura 4.65. Zonas de hiperestesia cutánea con afectación de la cabeza (1), el cuerpo (2) y la cola (3) del páncreas (según AL. Shelagurov).

Palpación metódica de deslizamiento profundo según V.P. Obraztsov y N.D. Strazhesko

La palpación metódica de deslizamiento profundo según V.P. Obraztsov y N.D. Strazhesko le permite tener una idea del tamaño, la consistencia, el dolor y otras propiedades de los órganos abdominales. La figura 4.66 muestra la secuencia de palpación de los órganos abdominales (según A.A. Shelagurov). La palpación metódica de deslizamiento profundo prevé la implementación obligatoria de los cuatro puntos principales de palpación.

Vamos a demostrarlos en el ejemplo de un profundo palpación del colon sigmoide(arroz. 4.67):

I momento de la palpación: ajuste de manos del doctor (fig.4.67
a). La mano derecha se coloca en el frente.
pared abdominal según topografía
órgano palpable.

Recuerda:

La mano se coloca sobre el área de proyección del órgano de manera que la palma palpable quede perpendicular al eje longitudinal del órgano palpable. Luego, la línea dibujada a través de las puntas de los dedos II-V será paralela a este eje.

II momento de palpación: formación de almacén de piel
ki (fig.4.67 b). Mientras inhala al paciente ligeramente
dedos curvos forman un pliegue de piel, cambio
tirando de la piel lejos de la dirección
deslizamiento posterior a lo largo del intestino (palpación).

Recuerda:

A la palpación del sigmoide, ciego, colon ascendente y descendente, la piel se desplaza hacia el ombligo, y a la palpación del colon transverso y la curvatura mayor del estómago, se desplaza hacia arriba.

III momento de palpación: inmersión de la mano
vientre (fig.4.67 en). Durante la exhalación del paciente,
donde los músculos de la pared abdominal anterior gradualmente
relájate, esfuérzate por sumergirte lo más profundo posible
perforar las yemas de los dedos profundamente en la cavidad abdominal, en
oportunidades, a su pared trasera.

IV momento de palpación (Fig. 4.67 d): deslizándose
órgano (palpación real). Al final de la exhalación
con un movimiento deslizante de la mano derecha perdonaré
inflan el órgano, presionándolo contra la pared del fondo
cavidad abdominal. En este momento conforman el táctil
nueva impresión sobre las características de lo palpable
Organo.

Recuerda:

En la palpación del sigmoide, el ciego, el colon ascendente y descendente, se deslizan (palpan) lejos del ombligo, y en la palpación del colon transverso y la curvatura mayor del estómago hacia abajo.

en la imagen 4.68 a, b muestra dos opciones para la ubicación de la mano del médico durante la palpación del colon sigmoide. En ambos casos, la piel se desplaza hacia el ombligo (II

Figura 4.66. La secuencia de palpación metódica de deslizamiento profundo del abdomen (según A.A. Shelagurov).

momento de palpación), y se realiza deslizamiento hacia el exterior (IV momento de palpación).

Es aún más conveniente palpar el colon sigmoide no con cuatro dedos, sino con el lado cubital de un solo dedo meñique. Pero en este caso, los cuatro momentos de palpación del colon sigmoide se realizan secuencialmente.

Palpación del ciego (fig. 4.69).

I momento de palpación: el doctor tiene la mano derecha
em en la región ilíaca derecha para que se corran
ki los dedos medio doblados eran 1/3 de la distancia
yaniya de la espina ilíaca anterior superior al ombligo.

II momento de palpación: durante la inhalación por movimiento
las manos del examinador hacia el ombligo
tu pliegue de piel.

III momento de palpación: durante la exhalación, usando
relajación de los músculos abdominales, tienden a
sumergir los dedos de la mano derecha lo más profundo posible en
la cavidad abdominal hasta llegar a su pared posterior.

IV momento de palpación: al final de la exhalación hacer
movimiento deslizante hacia la espina derecha
ilíaca anterior superior y recibir palpación
ideas sobre el ciego (fig.4.69 a)

Si los músculos de la pared abdominal anterior están tensos e impiden la palpación del ciego, puede utilizar el método propuesto por V.P. (fig.4.69 b).

Palpación del colon transverso. Antes de la palpación del colon transverso, es necesario determinar el borde inferior del estómago, ya que el colon transverso suele ubicarse 2-3 cm por debajo del estómago.

Existen tres métodos para la determinación preliminar del borde inferior del estómago.

1) Método de percusión (Fig. 4.70):ópera de percusión
la división del borde inferior del estómago se basa en el tiempo
la presencia de matices de sonido timpánico, detectable
recorren los intestinos y el estómago, que en la práctica
encuentra a menudo grandes dificultades. Percutí
ruyut el borde inferior del estómago, cambia gradualmente
moviendo el dedo del plesímetro de abajo hacia arriba hasta que quede claro
th cambio en la naturaleza del sonido timpánico.

2) método de auscultpercusión y ausculto-affric-
ciones (Fig. 4.71 y 4.72): se coloca un estetofonendoscopio
lista de la ubicación más probable del estómago
(generalmente en el epigastrio justo a la izquierda de la mitad anterior
línea larga), y con los dedos de la mano derecha aplicar
golpes silenciosos de percusión en la pared abdominal, vna
chale cerca del estetofonendoscopio, y luego gradualmente
alejándose de él. Mientras los golpes de percusión están en
precipitarse sobre la proyección del estómago, en stetofonendo
el osciloscopio puede escuchar un tono relativamente alto
(fig.4.72 a). Al percutir fuera de la zona de proyección
estómago, el sonido se debilita bruscamente o desaparece
(fig.4.72 b).

El método de ausculto-africación se basa en el mismo principio, pero en este caso, con un dedo de la mano derecha, se realizan ligeros movimientos sobre la piel en la circunferencia del estetofonendoscopio, que se escuchan en forma de un crujido distinto. Los movimientos de los dedos sobre la piel se alejan cada vez más del estetoscopio, y tan pronto como no se realizan sobre el estómago, el susurro se debilita o desaparece bruscamente.

A pesar de su simplicidad, estos dos métodos para determinar el borde inferior del estómago son muy imprecisos.

Figura 4.70. Determinación por percusión del borde inferior del estómago.

Figura 4.71. Determinación del borde inferior del estómago por auscultopercusión.

Figura 4.72. Esquema que explica el cambio en el volumen de los sonidos durante la auscultopercusión (a, b).

3) Método de detección de ruido de salpicaduras(palpación por percusión). Este método, propuesto por V.P. Ejemplar, - la forma más precisa de determinar preliminarmente el borde inferior del estómago (fig.4.73 y 4.74). Se le ofrece al paciente beber un vaso de agua. Después de eso, con los dedos de la mano derecha medio doblados y ligeramente separados, se aplican golpes bruscos en la región epigástrica, cayendo gradualmente hacia abajo. Cuando se sacuden las paredes del estómago, en cuya cavidad hay aire y líquido, se produce un sonido de chapoteo bastante fuerte, que desaparece tan pronto como se aplican los golpes por debajo del borde inferior del estómago. Para mejorar estos fenómenos sonoros, se coloca la mano izquierda sobre el tórax del paciente, captando la zona del proceso xifoides, como se muestra en la figura. 4.73. Una ligera presión con esta mano mueve el aire desde la parte superior del estómago hacia abajo hasta que entra en contacto con el líquido.

Después de una determinación preliminar del borde inferior del estómago, se realiza la palpación del colon transverso. (fig. 4.75).

I momento de la palpación: cuatro dedos doblados
mano derecha puesta verticalmente por 2 - 3 cm
por debajo del borde encontrado del estómago y 4 - 5 cm
a la derecha o a la izquierda de la línea media anterior
(para palpar, respectivamente, la derecha o la izquierda
aullando la mitad del colon transverso).

II momento de palpación: durante la inhalación corta la piel
levantate

III momento de palpación: durante la exhalación gradualmente
pero sumerja la mano profundamente en el abdomen. al mismo tiempo lejos
no siempre es posible llegar a la pared trasera y dar
gire el colon transverso hacia él.

IV momento de palpación: palpar al final de la espiración
mi mano se desliza hacia abajo y rueda
intestino.

También puede palpar el colon transverso con ambas manos (bilateralmente), como se muestra en la figura. 4.76. Sin embargo, este método no es tan conveniente como sondear el intestino con una mano.

Figura 4.74. Esquema explicativo de la aparición de ruido de chapoteo durante la palpación por percusión en la zona de proyección del estómago.

1 - estómago lleno de líquido y aire; 2 - dirección de los movimientos de la mano durante la palpación por percusión; 3 - Ruido de chapoteo a la palpación sobre la zona del estómago.

También debe recordarse que la posición del colon transverso en diferentes pacientes puede desviarse significativamente de los datos topográficos promedio. Por lo tanto, si el intestino no puede palparse la primera vez, su búsqueda debe continuarse palpando 2-3 cm más abajo.

Figura 4.75. Palpación del colon transverso con una mano.

Figura 4.76. Palpación del colon transverso con ambas manos.

Palpación del colon ascendente y descendente. Palpación del colon ascendente (fig.4.77 y 4.78) realizado según el método de V. Kh. Vasilenko con dos manos (bimanualmente).

I momento de palpación (Fig. 4.77 a): mano izquierda
(4) poner debajo del lumbar derecho
poder, y los dedos medio doblados de la mano derecha (3) en
flanco derecho del abdomen, perpendicular
Colon ascendente.

II momento de palpación (Fig. 4.77 b) al inhalar
la piel se traslada al ombligo.

III momento de palpación (Fig. 4.77 c): durante
ja, la mano derecha se sumerge profundamente en el abdomen, esforzándose
tocar con la mano izquierda.

IV momento de palpación (Fig. 4.77 d) al final del vencimiento
Deslice a lo largo del intestino hacia afuera (desde el ombligo), perpendi
cular al eje del intestino.

Del mismo modo, se palpa el colon descendente (Figura 4.79).

Figura 4.78. bimanual

palpación ascendente

colon por

V.Kh. Vasilenko.

Figura 4.79. Palpación bimanual del colon descendente según V. Kh. Vasilenko.

Figura 4.77. Palpación bimanual del colon ascendente según V. Kh. Vasilenko (esquema): a - colocación de las manos del médico; b- creación de un pliegue de piel; en - inmersión profunda en el abdomen; d - deslizamiento a lo largo del intestino (realmente palpación); 1 - colon ascendente; 2 - colon descendente; 3- mano derecha (palpando); 4 ~ mano izquierda; Pliegue de 5 pieles.

Figura 4.80. Palpación del estómago (esquema): a, b, c, d: una representación esquemática de cuatro momentos sucesivos de palpación. 1 - estómago; 2 - pliegue de piel.

Palpación del estómago. Curvatura mayor del estómago (Fig. 4.80 y 4.81) sonda después de una determinación preliminar de su límite inferior (ver arriba).

I momento de palpación(arroz. 4.80 a) dedos curvados
mano derecha colocada verticalmente al frente
su línea mediana a la altura de la anterior
borde inferior del estómago.

II momento de palpación (Fig. 4.80 b) al inhalar
la piel se empuja hacia arriba.

III momento de palpación(arroz. 4.80 c): durante
ha sumergir sus dedos profundamente en el abdomen, esforzándose por dos
tych de la pared abdominal posterior (aunque lo logra sí
fácil no siempre).

IV momento de palpación(arroz. 4. 80 g): al final de la exhalación
deslizarse por el estómago; mayor curvatura en
esto es palpable en forma de un denso, indoloro
nuez fina y lisa.

A veces se recomienda repetir la palpación de la curvatura mayor, colocando la mano derecha ligeramente a la izquierda de la línea media anterior en un ligero ángulo con la línea horizontal trazada a través del borde inferior del estómago encontrado previamente, como se muestra en la figura. 4.81 b.

Palpación portero. en la imagen 4.82 se muestra el diseño del portero, y en la figura 4.83 - la posición de las manos del médico al sondearlo.

I momento de la palpación: los dedos medio doblados de la mano derecha se colocan en el área de proyección del píloro, a la derecha de la línea media anterior y de forma oblicua (en un ángulo de 45 °), como se muestra en la Figura 4.83.

Figura 4.82. Esquema de ubicación del píloro y búsqueda del lugar de su proyección en la pared abdominal anterior (según A.A. Shelagurov). 1-estómago; 2- portero.

II momento de palpación: durante la inhalación, la piel se desplaza hacia arriba.

III momento de palpación: mientras exhala bien
la mano se sumerge profundamente en el abdomen.

IV momento de palpación: al final de la exhalación deslice a lo largo
al portero del libro.

Por lo general, el píloro es palpable en forma de un cilindro elástico, indoloro, ubicado oblicuamente, de 2 a 2,5 cm de tamaño.Su consistencia cambia periódicamente: se espesa o se relaja (con un período de 30 a 50 segundos). Debe recordarse esta importante propiedad del portero, ya que el portero, que se encuentra en un estado relajado, es incomparablemente más difícil de sondear. Durante la palpación del portero, a menudo se determina un chirrido peculiar (chirrido de ratón según V.P. Obraztsov).

Figura 4.83. Palpación del píloro.

La tabla 4.4 presenta las características clínicas de las diversas secciones de los intestinos y el estómago en la norma, y ​​en la tabla 4.5, la interpretación de los resultados de la palpación metódica de deslizamiento profundo según V.P. Obraztsov y N.D. Strazhesko.

PRESIÓN INTRAABDOMINAL- La presión, la incisión es hecha por los órganos y el líquido que se encuentran en la cavidad abdominal, sobre su fondo y las paredes. V. d. en diferentes lugares de la cavidad abdominal en cada momento puede ser diferente. En posición vertical, los indicadores de presión más altos se determinan a continuación, en la región hipogástrica. Hacia arriba, la presión disminuye: un poco por encima del ombligo, se vuelve igual a la presión atmosférica, aún más arriba, en la región epigástrica, se vuelve negativa. V. depende de la tensión de los músculos abdominales, la presión del diafragma, el grado de llenado fue - kish. la trayectoria, la presencia de los líquidos, los gases (p. ej., al neumoperitoneo), los neoplasmas en la cavidad abdominal, la posición del cuerpo. Entonces, Vd durante la respiración tranquila cambia poco: al inhalar, debido a la omisión del diafragma, aumenta en 1-2 mm Hg. Art., al exhalar disminuye. Con exhalaciones forzadas, acompañadas de tensión en los músculos abdominales, Vd puede aumentar simultáneamente. V. d. aumenta con la tos y el esfuerzo (con dificultad para defecar o levantar objetos pesados). Un aumento de V. puede ser la causa de la divergencia de los músculos rectos del abdomen, la formación de hernias, desplazamientos y prolapsos del útero; un aumento en V. d. puede ir acompañado de cambios reflejos en la presión arterial (AD Sokolov, 1975). En decúbito supino, y especialmente en posición rodilla-codo, la Vd disminuye y en la mayoría de los casos se vuelve negativa. Las mediciones de presión en órganos huecos (por ejemplo, en el recto, estómago, vejiga, etc.) dan una idea aproximada de V. d., ya que las paredes de estos órganos, al tener su propia tensión, pueden cambiar la indicadores de V. d En animales, la presión intravenosa puede medirse pinchando la pared abdominal con un trocar conectado a un manómetro. Tales mediciones de V. también se realizaron en personas con punciones terapéuticas. La evidencia de rayos X de la influencia de V. d. en la hemodinámica de los órganos intraabdominales fue obtenida por V. K. Abramov y V. I. Koledinov (1967), quienes, durante la flebografía hepática, usando un aumento en V. d., recibieron una clara contraste de vasos, llenando ramas 5-6 -th orden.

Bibliografía: Abramov V. K. y Koledinov V. I. Sobre la importancia de los cambios en la presión intraperitoneal e intrauterina durante la flebografía hepática, Vestn, rentgenol y radiol., No. 4, p. 39* 1967; Wagner K. E. Sobre el cambio en la presión intraabdominal bajo varias condiciones, Vrach, T. 9, No. 12, p. 223, N° 13, pág. 247, nº 14, pág. 264, 1888; Sokolov AD Sobre la participación de los receptores del peritoneo parietal y el corazón en los cambios reflejos de la presión arterial con un aumento de la presión intraperitoneal, Cardiología, T. 15, No. 8, pág. 135, 1975; Anatomía quirúrgica del abdomen, ed. A. N. Maksimenkova, L., 1972, bibliogr.; Schreiber J. Zur physikalischen Untersuchung der Osophagus und des Magens (mit besonderer Beriicksichtigung des intrachorakalen und intraabdominalen Drucks), Dtsch. Arco. klin Med., Bd 33, S. 425, 1883.

H. K. Vereshchagin.